Sindrom policističnih jajnika. Sindrom policističnih jajnika (PCOS). klinika (simptomi), dijagnoza i liječenje PCa Klinička slika sindroma policističnih jajnika

), kora nadbubrežne žlijezde (hipersekrecija adrenalnih androgena), hipotalamus i hipofiza.

Nomenklatura Drugi nazivi za ovaj sindrom su: policistična bolest jajnika (netočno, jer se ovo stanje karakterizira ne kao bolest, poseban nosološki oblik, već kao klinički sindrom, čiji uzroci mogu biti različiti); funkcionalni hiperandrogenizam jajnika (ili funkcionalni hiperandrogenizam jajnika); hiperandrogena kronična anovulacija; dismetabolički sindrom jajnika; sindrom policističnih jajnika; sindrom policističnih jajnika. Definicije Postoje dvije definicije sindroma policističnih jajnika koje se najčešće koriste u kliničkoj praksi. Prva definicija razvijena je prošle godine konsenzusom stručne komisije koju je formirao američki nacionalni institut za zdravlje (NIH). Prema ovoj definiciji, pacijentkinji treba dijagnosticirati sindrom policističnih jajnika ako istovremeno ima: Simptomi prekomerne aktivnosti ili prekomernog lučenja androgena (klinički i/ili biohemijski); Oligoovulacija ili anovulacija Druga definicija formulisana je prošle godine konsenzusom evropskih stručnjaka formiranih u Roterdamu. Prema ovoj definiciji, dijagnoza se postavlja ako pacijent ima bilo koja dva od sljedeća tri znaka istovremeno: Simptomi prekomerne aktivnosti ili prekomernog lučenja androgena (klinički ili biohemijski); Oligoovulacija ili anovulacija; Policistični jajnici sa ultrazvučnim pregledom trbušnih organa i ako se isključe drugi uzroci koji mogu uzrokovati policistične jajnike. Roterdamska definicija je mnogo šira i uključuje značajno više pacijenata u grupi koja boluje od ovog sindroma. Konkretno, uključuje pacijente bez kliničkih ili biohemijskih dokaza o višku androgena (budući da su bilo koja dva od tri znaka obavezna, a ne sva tri), dok je u američkoj definiciji višak lučenja ili prekomjerna aktivnost androgena preduvjet za dijagnozu policistične bolesti. sindrom jajnika. Kritičari Roterdamske definicije tvrde da se nalazi pacijenata sa viškom androgena ne mogu nužno ekstrapolirati na pacijente bez simptoma viška androgena. Simptomi Uobičajeni simptomi sindroma policističnih jajnika su sljedeći: Oligomenoreja, amenoreja - neredovna, rijetka menstruacija ili potpuni izostanak menstruacije; one menstruacije koje se pojave mogu biti patološki oskudne ili, naprotiv, pretjerano obilne, kao i bolne; Neplodnost, obično rezultat hronične anovulacije ili oligoovulacije (potpuni izostanak ovulacije ili ovulacije se ne dešava u svakom ciklusu); Povišeni nivoi androgena u krvi (muških hormona), posebno slobodnih frakcija testosterona, androstendiona i dehidroepiandrosteron sulfata, što uzrokuje hirzutizam, a ponekad i maskulinizaciju; Centralna gojaznost je gojaznost u obliku pauka ili jabuke muškog tipa, u kojoj je najveći deo masnog tkiva koncentrisan u donjem delu stomaka i trbušnoj duplji; Androgena alopecija (značajna muška ćelavost ili gubitak kose sa povlačenjem kose na bočnim stranama čela, iznad linije čela, na tjemenu, nastaje zbog hormonske neravnoteže); Akantoza (tamne pigmentne mrlje na koži, od svijetlo bež do tamno smeđe ili crne); Akrohordoni (kožni nabori) - mali nabori i bore kože; Strije (strije) na koži abdomena, obično kao posljedica brzog debljanja; Dugi periodi simptoma sličnih simptomima predmenstrualnog sindroma (otok, promjene raspoloženja, bol u donjem dijelu trbuha, donjem dijelu leđa, bol ili oticanje mliječnih žlijezda); Noćna apneja - zaustavljanje disanja tokom spavanja, što dovodi do čestih buđenja pacijenta noću; Depresija, disforija (razdražljivost, nervoza, agresivnost), često pospanost, letargija, apatija, tegobe na „maglu u glavi“. Višestruke ciste jajnika. Sonografski, mogu se pojaviti kao „biserna ogrlica“, skup bjelkastih vezikula ili „kožica voća“ raštrkanih po tkivu jajnika; Uvećani jajnici, obično 1,5 do 3 puta veći od normalnih, kao rezultat više malih cista; Zadebljana, glatka, biserno bijela vanjska površina (kapsula) jajnika; Zadebljani, hiperplastični endometrij uterusa kao rezultat hroničnog viška estrogena, neuravnotežen adekvatnim uticajem progesterona; Hronični bol u donjem dijelu trbuha ili donjem dijelu leđa, u zdjeličnoj regiji, vjerovatno zbog kompresije karličnih organa uvećanim jajnicima ili zbog hipersekrecije prostaglandina u jajnicima i endometriju; Tačan uzrok kronične boli kod PCOS-a nije poznat; Povišeni nivoi LH ili povećan odnos LH/FSH: kada se meri 3. dana menstrualnog ciklusa, odnos LH/FSH je veći od 1:1; Smanjeni nivoi globulina koji vezuje polne steroide; Hiperinzulinemija (povećan nivo insulina u krvi natašte), poremećena tolerancija glukoze, znaci tkivne insulinske rezistencije kada se testira metodom šećerne krive. Zdravstveni rizici i komplikacije Žene sa PCOS-om su pod povećanim rizikom od razvoja sljedećih komplikacija: Hiperplazija endometrija i karcinom endometrijuma zbog izostanka ili neredovnosti menstruacije i „nagomilavanja“ endometrijuma koji se ne ljušti, kao i zbog izostanka ili insuficijencije progesteronskih efekata, što dovodi do produžene hiperstimulacije ćelija endometrijuma neuravnoteženih progesteronom sa povećanim nivoom estrogena; Inzulinska rezistencija i dijabetes melitus tipa 2; Tromboza, tromboembolija, tromboflebitis zbog povećanog zgrušavanja krvi; Dislipidemija (poremećaji metabolizma holesterola i triglicerida sa mogućim razvojem vaskularne ateroskleroze); Kardiovaskularne bolesti, infarkt miokarda, moždani udar. Podaci brojnih istraživača ukazuju da žene sa sindromom policističnih jajnika imaju povećan rizik od pobačaja ili prijevremenog porođaja, te pobačaja. Osim toga, mnoge žene s ovim sindromom ne mogu zatrudnjeti ili imaju poteškoća sa začećem zbog neredovnih menstrualnih ciklusa i izostanka ili rijetke ovulacije. Međutim, uz pravilan tretman, ove žene mogu normalno začeti, nositi i roditi zdravo dijete. Epidemiologija Iako ultrazvučni pregled trbušne šupljine otkriva policistične jajnike kod čak 20% žena reproduktivne dobi (uključujući i one koje nemaju nikakve tegobe), samo 5-10% žena reproduktivne dobi pokazuje kliničke znakove koji omogućavaju dijagnozu. sindroma policističnih jajnika. Sindrom policističnih jajnika podjednako je čest u različitim etničkim grupama. To je najčešći hormonski poremećaj kod žena u reproduktivnoj dobi i jedan od vodećih uzroka ženske neplodnosti. Etiologija i patogeneza Tačni razlozi za nastanak sindroma su nepoznati, ali se veliki značaj pridaje patološkom smanjenju inzulinske osjetljivosti perifernih tkiva, posebno masnog i mišićnog tkiva (razvoj njihove inzulinske rezistencije) uz održavanje inzulinske osjetljivosti tkiva jajnika. Moguća je i situacija patološki povećane insulinske osetljivosti tkiva jajnika uz održavanje normalne insulinske osetljivosti perifernih tkiva. U prvom slučaju, kao posljedica insulinske rezistencije organizma, dolazi do kompenzatorne hipersekrecije inzulina, što dovodi do razvoja hiperinzulinemije. A patološki povišen nivo insulina u krvi dovodi do hiperstimulacije jajnika i pojačanog lučenja androgena i estrogena od strane jajnika i poremećene ovulacije, budući da jajnici zadržavaju normalnu osetljivost na insulin. U drugom slučaju, nivo insulina u krvi je normalan, ali je odgovor jajnika na stimulaciju normalnim nivoom insulina patološki povećan, što dovodi do istog rezultata - hipersekrecije androgena i estrogena od strane jajnika i poremećene ovulacije. . Patološka tkivna insulinska rezistencija, hiperinzulinemija i hipersekrecija insulina kod sindroma policističnih jajnika često su (ali ne uvek) posledica pretilosti ili prekomerne telesne težine. Istovremeno, ove pojave same po sebi mogu dovesti do pretilosti, budući da su učinci inzulina povećanje apetita, povećanje taloženja masti i smanjenje njegove mobilizacije. U patogenezi sindroma policističnih jajnika, značaj se pridaje i poremećajima u regulatornim hipotalamo-hipofiznim uticajima: prekomernom lučenju LH, abnormalno povećanom omjeru LH/FSH, povećanom “opioidergičnom” i smanjenom dopaminergičkom tonusu u hipotalamo-hipofiznom sistemu. Stanje se može pogoršati i teže liječiti u prisustvu istovremene hiperprolaktinemije, subkliničke ili klinički značajne insuficijencije štitnjače. Takve kombinacije se kod ovih žena javljaju mnogo češće nego u općoj populaciji, što može ukazivati ​​na poliendokrinu ili polietiološku prirodu Stein-Leventhalovog sindroma. Neki istraživači pridaju značaj povećanom nivou prostaglandina i drugih inflamatornih medijatora u tekalnom tkivu jajnika i u folikularnoj tečnosti kod pacijenata sa sindromom policističnih jajnika i smatraju da je „hladna“, aseptična upala tkiva jajnika koja se javlja za nepoznato. razlozi mogu igrati ulogu u patogenezi sindroma policističnih jajnika, upalne bolesti ženskog genitalnog područja ili autoimuni mehanizmi. Poznato je da unošenje prostaglandina E1 u jajnik ili u žilu koja ga opskrbljuje uzrokuje značajno povećanje lučenja androgena i estrogena tekalnim tkivom jajnika kod laboratorijskih pacova. Tretman Priča Povijesno gledano, prvi pokušaji liječenja sindroma policističnih jajnika sastojali su se od hirurške intervencije – dekapsulacije jajnika ili njihove djelomične resekcije uz uklanjanje tkiva koje je najviše zahvaćeno cistozom, ili ekscizije ležišta jajnika (ovarijalna klinasta resekcija), ili pažljivog korištenja. dijatermije (zagrevanja) jajnika. U nizu slučajeva takve operacije su dovele do uspjeha i omogućile vraćanje plodnosti žene, kao i postizanje naglog smanjenja lučenja androgena od strane jajnika, normalizaciju menstrualnog ciklusa itd. Međutim, hirurška intervencija nije uvijek moguće i nije uvijek vodilo do uspjeha. Osim toga, moguće su komplikacije, poput stvaranja adhezija. Stoga su stručnjaci tražili konzervativne, nekirurške metode za liječenje sindroma policističnih jajnika. Tradicionalno konzervativno liječenje sastojalo se od propisivanja antiandrogena, estrogena, progestina s antiandrogenom aktivnošću ili njihove kombinacije (na primjer, u obliku kontracepcijskih pilula kao što je Diane-35). Takav tretman je obično normalizovao menstrualni ciklus, ali je bio nedovoljno efikasan protiv kožnih manifestacija (akne, koža lojnica, alopecija zavisna od androgena), nije povratio ovulaciju i plodnost, niti je otklonio uzroke sindroma policističnih jajnika (poremećeno lučenje insulina i insulina). osjetljivost tkiva, funkcije osovine hipotalamus-hipofiza itd.). Osim toga, liječenje estrogenima, progestinima i antiandrogenima često je bilo praćeno daljnjim povećanjem tjelesne težine kod pacijenata, pogoršavanjem postojećih problema s metabolizmom ugljikohidrata i štitnjače, hiperprolaktinemijom i depresijom. Sljedeći pokušaj poboljšanja metoda liječenja sindroma policističnih jajnika učinjen je pojavom antiestrogenih lijekova - clostilbegita (klomifen citrat) i tamoksifena - u arsenalu liječnika. Upotreba klomifen citrata ili tamoksifena u sredini ciklusa omogućila je uspješno induciranje ovulacije u otprilike 30% slučajeva, vraćanje plodnosti žene i postizanje stabilnog ovulatornog menstrualnog ciklusa bez upotrebe egzogenih hormona (estrogeni, progestini i antiandrogeni) . Međutim, djelotvornost clostilbegita i tamoksifena protiv drugih simptoma sindroma policističnih jajnika, posebno manifestacija hiperandrogenizma, bila je ograničena. Efikasnost kombinovane terapije (estrogeni i progestini ili antiandrogeni tokom ciklusa, klostilbegit ili tamoksifen sredinom ciklusa) pokazala se većom, ali i nedovoljnom. Pokušaji poboljšanja učinkovitosti liječenja žena sa sindromom policističnih jajnika korekcijom autentično postojećih ili sumnjivih popratnih endokrinih poremećaja (korekcija istovremene hiperprolaktinemije bromokriptinom, istovremene subkliničke insuficijencije štitnjače uz propisivanje tireoidnih hormona, supresija hormona tiroidne žlezde i supresija gland-renzea propisivanjem malih doza deksametazona) bili su djelimično uspješni, ali uspjeh je bio individualan i nedovoljno konstantan i predvidljiv. Prave promjene u djelotvornosti liječenja sindroma policističnih jajnika dogodile su se kada se moglo dublje prodreti u razumijevanje patogeneze sindroma policističnih jajnika i kada su primarni značaj u razvoju ovog stanja počeli pridavati hipersekreciji inzulina i patološkom tkivu. insulinska rezistencija sa očuvanom insulinskom osetljivošću jajnika. Od tog vremena, za liječenje sindroma policističnih jajnika, lijekovi koji normaliziraju osjetljivost tkiva na inzulin i smanjuju lučenje inzulina - metformin, glitazoni (pioglitazon, rosiglitazon) postali su u širokoj primjeni kao lijekovi prve linije. Ovaj pristup se pokazao vrlo uspješnim – kod 80% žena sa sindromom policističnih jajnika na monoterapiji metforminom ili jednim od glitazona spontano je obnovljena ovulacija, normaliziran je menstrualni ciklus, smanjeno lučenje androgena iz jajnika i simptomi hiperandrogenizma su nestali ili smanjeni, tjelesna težina je smanjena, metabolizam ugljikohidrata je normaliziran, a psihičko stanje se poboljšalo. Većina ovih žena tada je mogla nositi i rađati zdravu djecu. Još veću uspješnost, veću od 90%, dala je kombinovana terapija - kombinacija metformina ili glitazona sa ranije poznatim metodama (estrogeni, antiandrogeni i progestini, i/ili sa antiestrogenima u sredini ciklusa i/ili, eventualno, korekcija pratećih poremećaja lučenja prolaktina, hormona štitnjače, adrenalnih androgena). Uvođenje ovakvog kombiniranog pristupa liječenju sindroma policističnih jajnika u praksu ginekologa-endokrinologa omogućilo je gotovo potpuno eliminaciju, osim rijetkih multirezistentnih slučajeva, potrebe za kirurškom intervencijom sindroma policističnih jajnika, a također i čine potrebu za indukcijom ovulacije gonadotropinima i umjetnom oplodnjom mnogo rjeđim kod žena sa sindromom policističnih jajnika. Trenutno stanje problema Danas su lijekovi prve linije za liječenje sindroma policističnih jajnika metformin i glitazoni (pioglitazon, rosiglitazon). Po potrebi im se mogu dodati antiandrogeni lijekovi (

Sindrom policističnih jajnika(sklerocistična bolest jajnika, sindrom policističnih jajnika) karakterizira stanje kronične oligoovulacije i/ili anovulacije, koje se manifestuje oligomenorejom i/ili amenorejom, hipertrihozom, neplodnošću i gojaznošću. Statistički podaci. Sindrom se nalazi kod 3-7% žena u reproduktivnom dobu.

Šifra prema međunarodnoj klasifikaciji bolesti ICD-10:

• E28.2

Etiologija. Centralna patologija uzrokovana povećanim lučenjem luliberina, LH i androgena.
Genetski aspekti. Insuficijencija 17 -  - hidroksisteroid dehidrogenaze (EC 1.1.1.62, testikularni oblik - EC 1.1.1.63 i EC 1.1.1.64) - porodični oblik bolesti policističnih jajnika (takođe poremećaji seksualne diferencijacije u vidu muške pseudoginegije* 264300, ]) . Identifikacija genskih defekata i specifičnog kliničkog oblika je teška.
Patogeneza. Glavna veza je povećanje sadržaja androgena u krvi.
. Pretpostavlja se da je glavni poremećaj lokaliziran u hipotalamo-hipofiznom sistemu (konstantna, a ne ciklična hiperprodukcija LH) ili da dolazi do prekomjernog lučenja androgena u jajnicima. Uočena su odstupanja u sintezi androgena u nadbubrežnim žlijezdama, što može biti okidač; postoje izvještaji o nestanku sindroma policističnih jajnika nakon uklanjanja adenoma nadbubrežne žlijezde koji luči androgen. Povećani nivoi androstenediona (pretvorenog u masnom i drugim tkivima u estron) i drugih androgena sprječavaju sazrijevanje folikula, što rezultira anovulacijom.. nivoi cirkulišućeg estrona dovode do toga da hipofiza luči višak LH i smanjuje stvaranje FSH... Povećan nivo LH izaziva hiperplaziju teka - i stromalnih ćelija jajnika, kao i dodatno pojačanu proizvodnju androgena... A smanjen nivo dodatnog FSH sprečava sazrevanje folikula.
. Gojaznost povećava već povišene nivoe polnih steroida kako smanjenjem globulina koji vezuje polne hormone, što povećava slobodni testosteron, tako i povećanjem konverzije androstendiona u estron.
. Prestanak razvoja folikula dovodi do povećanja jajnika, zadebljanja kapsule i pojave višestrukih malih folikularnih cista.

Patomorfologija. Jajnici imaju karakterističan izgled - glatku zadebljanu kapsulu biserne boje sa više malih cista (formiranih od atretičkih folikula), jasno vidljivih na presjeku. Tunica albuginea jajnika je zadebljana.
Klinička slika. Oni ističu. Primarna bolest policističnih jajnika je bolest policističnih jajnika. sekundarni sindrom policističnih jajnika - sindrom policističnih jajnika.
. Primarni sindrom policističnih jajnika.. Neplodnost i menstrualne nepravilnosti (amenoreja ili oligomenoreja) kao posljedica hronične anovulacije.. Rijetko krvarenje zbog produžene i neciklične estrogenske stimulacije endometrijuma.. Hiperplastični procesi u endometrijumu (25% bolesnica) , povećan rizik od razvoja karcinoma endometrijuma. Bilateralno povećanje jajnika 2-6 puta u odnosu na normu.
. Sekundarni sindrom policističnih jajnika.. Pojačana masnoća kože, akne i hirzutizam zbog viška androgena.. Znakovi prave virilizacije (produbljivanje glasa, povećanje klitorisa). Menstrualni ciklus je poremećen tipom oligomenoreje, anovulacije često se javljaju i insuficijencija lutealne faze ciklusa. Trudnoća se javlja retko, često se završava ranim pobačajem.
. Gojaznost se javlja kod 40% pacijenata, bez obzira na vrstu policistične bolesti.
Laboratorijsko istraživanje. Povećan odnos LH/FSH (2 ili više puta). Sadržaj LH je obično povećan, FSH je na donjoj granici normale. Često je povećan sadržaj testosterona i androstendiona u krvi. Rjeđe je uočen povećan sadržaj androgena, uglavnom nadbubrežnog porijekla (dehidroepiandrosteron i dehidroepiandrosteron sulfat). Koncentracija estrona u krvi je obično visoka, estradiol je u granicama normale.
Specijalne studije— Ultrazvuk karličnih organa otkriva uvećane jajnike sa brojnim malim folikularnim cistama.

Tretman

LIJEČENJE
Ciljevi. Smanjenje težine simptoma hiperandrogenemije. Obnavljanje ovulacije i plodnosti.
Smanjenje težine manifestacija hiperandrogenemije. Oralni kontraceptivi sa antiandrogenim svojstvima (etinil estradiol + ciproteron, etinil estradiol + dienogest). GC lijekovi, na primjer deksametazon 0,5 mg noću (pošto se vrhunac oslobađanja ACTH javlja u ranim jutarnjim satima). Spironolakton 100 mg 1-2 puta dnevno - smanjuje sintezu androgena u jajnicima i nadbubrežnim žlijezdama i inhibira vezivanje androgena za receptore u folikulima dlake i drugim ciljevima. Efekti hormonske terapije na neželjeni rast dlaka na licu i tijelu rijetko se brzo razvijaju - poboljšanje se uočava tek nakon 3-6 mjeseci. Često je potrebno i umjetno uklanjanje dlaka: brijanje, elektroliza, kemijsko uklanjanje dlaka.
Obnavljanje ovulacije i plodnosti. Klomifen 50 mg 1-2 puta dnevno od 5 do 9 dana od početka menstrualnog ciklusa izazvan progesteronom, blokirajući vezivanje estrogena za receptore u ciljnim ćelijama (hipotalamus i hipofiza), stimuliše stvaranje LH i FSH i sazrevanje folikula i ovulacija. Menotropini 75-150 IU/dan IM dnevno dok se nivo estrogena u krvi ne poveća i ultrazvukom se potvrdi sazrevanje folikula u jajnicima. 24-48 sati nakon završetka injekcija lijeka, hGT se zatim primjenjuje za stimulaciju ovulacije u dozi od 1500-3000 U/dan IM tokom 3 dana. Zbog rizika od hiperstimulacije jajnika i višeplodnih trudnoća, takva terapija se provodi samo ako su drugi pristupi nedjelotvorni. Za hroničnu anovulaciju i abnormalno menstrualno krvarenje, koristite progestin (na primjer, medroksiprogesteron 10 mg 10 dana svakih 1-3 mjeseca) ili cikličku terapiju estrogen-progestin (prekinite upornu proliferaciju endometrija).

ICD-10. E28.2 Sindrom policističnih jajnika

Bilješka. Stein-Leventhal sindrom (#184700, sindrom policističnih jajnika sa hiperandrogenemijom, polimorfizam lokusa CYP11A, ; heterogen). Višestruke ciste jajnika, stromalna hiperplazija i teka ćelije u atretičnim folikulima; povećana aktivnost 5 - reduktaze jetre; obično se manifestuje kao hirzutizam, gojaznost, menstrualne nepravilnosti, neplodnost i povećanje jajnika.

Sindrom policističnih jajnika (PCOS) je patologija strukture i funkcije jajnika, koju karakterizira hiperandrogenizam jajnika s poremećenom menstrualnom i generativnom funkcijom.

SINONIMI SINDROMA POLICISTIČNIH JAJNIKA

Bolest policističnih jajnika, primarni policistični jajnici, Stein-Leventhal sindrom, skleropolicistični jajnici.

ICD-10 KOD E28.2 Sindrom policističnih jajnika.

EPIDEMIOLOGIJA SINDROMA POLICISTIČNIH JAJNIKA

Incidencija PCOS je oko 11% kod žena reproduktivne dobi, u strukturi endokrinog neplodnosti dostiže 70%, a kod žena sa hirzutizmom PCOS se otkriva u 65-70% slučajeva.

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA SINDROMA POLICISTIČNIH JAJNIKA

Etiopatogeneza PCOS-a nije u potpunosti proučena, uprkos velikom broju predloženih teorija. Međutim, većina istraživača PCOS smatra heterogenom bolešću, nasljedno određenom, koju karakteriziraju menstrualne nepravilnosti, kronična anovulacija, hiperandrogenizam, povećanje veličine jajnika i karakteristike njihove morfološke strukture: bilateralno povećanje veličine jajnika za 2-6 puta, hiperplazija strome i teka ćelija, mnogo cističnih atretičnih folikula prečnika 5-8 mm, zadebljanje kapsule jajnika.

Kardinalni znak PCOS-a- hiperandrogenizam jajnika. Sumirajući dostupni naučni rad o ovom problemu, mogu se utvrditi sljedeći mehanizmi patogeneze.

Kršenje gonadotropne funkcije. Era sinteze i upotrebe GnRH 80-ih godina. pružio ne samo priliku za induciranje ovulacije, već i dublje proučavanje uloge poremećaja gonadotropne funkcije u patogenezi PCOS-a. Pretpostavili smo primarni poremećaj cirkoralnog ritma oslobađanja GnRH iz puberteta kao uzrok PCOS-a, vjerovatno genetski determiniran. Važna uloga se pripisuje faktorima okoline (stres) koji remete neuroendokrinu kontrolu u regulaciji lučenja GnRH, što rezultira povećanjem bazalnog nivoa sinteze LH i relativnim smanjenjem proizvodnje FSH. Poznato je da je period puberteta kritičan u životu djevojčice, na čijoj pozadini genetski i okolišni faktori doprinose ispoljavanju različitih neuroendokrinih sindroma.

Kao rezultat pretjerane stimulacije LH povećava se proizvodnja androgena u theca stanicama, formira se cistična atrezija folikula s hiperplazijom theca stanica i strome, ne dolazi do selekcije i razvoja dominantnog folikula. Kao rezultat relativnog nedostatka FSH, neophodnog za sintezu citokroma P450, koji aktivira enzime za metabolizam androgena u estrogene, dolazi do nakupljanja androgena i nedostatka estradiola. Mehanizmom negativne povratne sprege, smanjenje nivoa estradiola stimuliše sintezu LH, što je drugi faktor za povećanje bazalnih nivoa LH. Osim toga, estrogeni (uglavnom estron), sintetizirani ekstragonadalno iz testosterona u velikim količinama, povećavaju osjetljivost stanica hipofize na GnRH, što doprinosi kroničnoj hipersekreciji LH. Prekomjerna proizvodnja androgena dovodi do atrezije folikula, hiperplazije strome theca stanica i tunica albuginea. Pored toga, povišene koncentracije androgena su u pozitivnoj korelaciji sa nivoima inhibina B, koji potiskuju lučenje FSH.

S druge strane, povećanje sekrecije GnRH možda nije primarno, već sekundarno kao odgovor na prekomjernu proizvodnju androgena i smanjenje sinteze estradiola u jajnicima. U ovom slučaju, hiperandrogenizam jajnika je rezultat kršenja autoparakrine regulacije rasta i sazrijevanja folikula, kao i disregulacije citokroma P450c17. Kao rezultat ovih poremećaja, smanjena je sinteza estradiola, koji stimulira lučenje GnRH putem povratnog mehanizma. Hiperandrogenizam jajnika se opaža kod pacijenata sa normalnim nivoom gonadotropina. U ovom slučaju se pokazuje hiperreakcija teka ćelija policističnih jajnika na normalne nivoe LH.

Inzulinska rezistencija i hiperinzulinemija. Kombinacija hiperandrogenizma i insulinske rezistencije kod PCOS-a prvi put je objavljena 1980. godine, što je potaknulo hipotezu da gojaznost i hiperinzulinemija moraju igrati glavnu ulogu u patogenezi PCOS-a kod pacijenata sa insulinskom rezistencijom. Međutim, hiperinzulinemija se također opaža kod pacijenata s normalnom tjelesnom težinom i PCOS-om. Dakle, gojaznost doprinosi, ali nije među glavnim faktorima u razvoju insulinske rezistencije kod PCOS-a. Incidencija insulinske rezistencije je 35-60%. Patogenetski mehanizmi inzulinske rezistencije nisu u potpunosti poznati, multifaktorski su i kod velike većine pacijenata sa PCOS-om nisu uzrokovani defektom inzulinskog receptora, već poremećajima na receptorskom i postreceptorskom nivou transdukcije inzulina. signal u ćeliju.

Normalno, insulin se veže za transmembranski insulinski receptor, aktivirajući nekoliko procesa, posebno autofosforilaciju tirozina i sekvencijalne reakcije transporta glukoze u ćeliju. Kao rezultat kaskadnih mehanizama koji se javljaju, pokreće se transport glukoze u ćeliju posredovan inzulinom. Važnu ulogu u formiranju insulinske rezistencije igra genetski uslovljen poremećaj tirozin kinaznog puta fosforilacije inzulinskog receptora. Fosforilacija serina receptora inhibira aktivnost tirozin kinaze inzulinskog receptora. Kod pacijenata sa PCOS, inhibicija transdukcije inzulinskog signala u ćeliju je dokazana kao rezultat prevalencije fosforilacije serina. Isti mehanizmi pojačavaju aktivnost citokroma P450c17, koji je ključan u sintezi androgena u jajnicima i nadbubrežnim žlijezdama.

Hiperandrogenizam igra određenu ulogu u perifernoj inzulinskoj rezistenciji, budući da androgeni mijenjaju strukturu mišićnog tkiva ka prevlasti mišićnih vlakana tipa II, koja su manje osjetljiva na inzulin. Istodobna gojaznost, često visceralna, kod otprilike 50% pacijenata pogoršava postojeće poremećaje osjetljivosti na inzulin, proizvodeći sinergistički učinak.

Normalno, nije inzulin, već faktor rasta I sličan insulinu koji igra važnu ulogu u steroidogenezi. Ali djelovanje inzulina u koncentracijama iznad normalnih ostvaruje se ne samo preko inzulinskih receptora, već i preko receptora faktora rasta I nalik insulinu. Inzulin i insulinu sličan faktor rasta I pojačavaju LH zavisnu sintezu androgena u theca ćelijama i stromi i stimulišu višak lučenja LH. Inzulin također povećava aktivnost citokroma P450c17, čime se povećava proizvodnja androgena jajnika i nadbubrežne žlijezde. Hiperandrogenizam se također potiče povećanjem koncentracije slobodnog biološki aktivnog testosterona zbog smanjenja stvaranja SHBG u jetri. Pokazalo se da inzulin reguliše proizvodnju SHBG. Kod hiperinzulinemije, sinteza SHBG-a se smanjuje, što dovodi do povećanja koncentracije slobodnih frakcija i testosterona i estradiola. Osim toga, inzulin potiskuje proizvodnju proteina koji vežu faktor rasta I koji je sličan inzulinu, povećavajući njihovu biološku aktivnost i, posljedično, sintezu androgena u jajnicima.

Uloga gojaznosti svodi se na ekstragonadnu sintezu testosterona i estrona. Ovaj proces je autonomne prirode i ne zavisi od gonadotropne stimulacije. Estron, sintetiziran u masnom tkivu, zatvara “začarani krug” u patogenezi nastanka PCOS-a, povećavajući osjetljivost hipofize na GnRH.

Faktori jajnika. Nedavne studije objašnjavaju hiperprodukciju androgena genetski uslovljenom disregulacijom citokroma P450c17, ključnog enzima u sintezi androgena u jajnicima i nadbubrežnim žlijezdama. Aktivnost ovog citokroma regulirana je istim mehanizmima koji su uključeni u aktivaciju inzulinskog receptora, tj. Postoji genetska determinanta hiperandrogenizma jajnika, nadbubrežne žlezde i insulinske rezistencije. Pokazalo se da je kod pacijenata sa PCOS-om povećana koncentracija inhibitora apoptoze u krvi, tj. proces atrezije folikula koji perzistira je smanjen.

Poznato je da oko 50% pacijenata sa PCOS-om ima adrenalni hiperandrogenizam. Mehanizmi povećane proizvodnje DHEAS-a kod normalnih i gojaznih osoba su različiti. Kod pacijenata sa normalnom tjelesnom težinom (oko 30%) postoji genetski uvjetovana disregulacija citokroma P450c17, što dovodi do povećane proizvodnje adrenalnih i ovarijalnih androgena kroz jedan mehanizam. Kod pretilih pacijenata, aktivacija androgene funkcije nadbubrežne žlijezde uzrokovana je prekomjernom proizvodnjom kortikoliberina i, shodno tome, ACTH, stoga se povećava sinteza ne samo DHEAS-a, već i kortizola.

Na osnovu analize rezultata brojnih studija, možemo predložiti dve opcije za patogenezu PCOS kod pacijenata sa normalnom telesnom težinom i kod pacijenata rezistentnih na insulin (Sl. 181, 182). Na genetske uzroke hiperandrogenizma nadbubrežne žlijezde i jajnika kod bolesnica s normalnom tjelesnom masom ukazuju podaci iz anamneze i kliničke slike, budući da učestalost ranijih bolesti nije veća nego u populaciji, a osim poremećaja menstrualne i generativne funkcije , pacijentima ništa ne smeta. Dok kod gojaznih pacijenata postoji povećana incidencija ARVI i brojni diencefalni simptomi, što ukazuje na centralnu, hipotalamičnu genezu formiranja PCOS-a – kršenje neuroendokrine kontrole lučenja GnRH.

Patogeneza PCOS-a kod pacijenata rezistentnih na insulin prikazana je na sledeći način (Slika 18-2). Pubertet karakterizira inzulinska rezistencija zbog povećane proizvodnje hormona rasta. Inzulin je važan mitogeni hormon, potreban je u povećanim koncentracijama tokom puberteta za normalan fizički razvoj i sazrijevanje organa i tkiva reproduktivnog sistema. Kao što je već napomenuto, ovo je kritičan period u životu kada se može manifestirati bilo koja genetski određena patologija, posebno pod utjecajem različitih faktora okoline.

Rice. 18-1. Patogeneza PCOS-a u bolesnika s normalnom tjelesnom težinom.

18-2. Patogeneza PCOS-a kod pacijenata rezistentnih na inzulin.

Dakle, patogeneza PCOS-a je multifaktorska, sa učešćem ovarijalnih, nadbubrežnih i ekstraovarijalnih faktora u patološkom procesu i ima različite mehanizme kod pacijenata sa normalnom telesnom težinom, gojaznošću i insulinskom rezistencijom.

KLINIČKA SLIKA SINDROMA POLICISTIČNIH JAJNIKA

Klinička slika PCOS-a karakteriziraju menstrualne nepravilnosti, primarna neplodnost, višak dlaka, akne. Posljednjih godina sve su češće žene s normalnom tjelesnom težinom i blagim androgen-ovisnim dermatopatijama, tzv. anhidrovane pacijentice (oko 50%). Menarha je pravovremena - 12-13 godina. Poremećaji menstrualnog ciklusa iz perioda menarhe – tip oligomenoreje kod velike većine žena (70%), rjeđe disfunkcionalna krvarenja iz materice (7-9%). Sekundarna amenoreja (do 30%) javlja se kod neliječenih žena starijih od 30 godina sa pratećom gojaznošću, a kod pacijenata sa normalnom tjelesnom težinom uočava se u vrijeme menarhe i ne ovisi o trajanju anovulacije.

DIJAGNOSTIKA SINDROMA POLICISTIČNIH JAJNIKA

Trenutno je većina istraživača prihvatila dijagnostičke kriterije predložene na Rotterdamskom konsenzusu 2004. godine: oligomenoreja i/ili anovulacija, hiperandrogenizam (kliničke i/ili biohemijske manifestacije), ehografski znaci policističnih jajnika. Prisustvo dva od tri ova znaka dijagnostikuje PCOS kada se isključe drugi uzroci nastanka PCOS-a.

ANAMNEZA

U anamnezi pacijenata sa normalnom tjelesnom masom, učestalost prethodnih bolesti nije veća nego u populaciji; s gojaznošću - visoka učestalost neuroinfekcija, ekstragenitalna patologija, porodična anamneza dijabetes melitusa koji ne ovisi o inzulinu, pretilost, arterijska hipertenzija.

FIZIČKA ISTRAGA

Na fizikalnom pregledu, morfotip je ženski, sa viškom tjelesne težine većina pacijenata ima visceralni tip distribucije masnog tkiva; težina hirzutizma kreće se od blagog do izraženog. Indeks tjelesne mase se utvrđuje: prekomjerna težina se smatra kada je indeks tjelesne mase veći od 26 kg/m2, a gojaznost se smatra kada je indeks tjelesne mase veći od 30 kg/m2. Ovisno o prirodi distribucije masnog tkiva, gojaznost može biti ženskog tipa, ili ginoidna (ravnomjerna raspodjela masnog tkiva), ili muškog tipa (centralna, kušingoidna, androidna, visceralna) sa dominantnim taloženjem masnog tkiva u ramenom pojasu, prednji trbušni zid i mezenterijum unutrašnjih organa. Visceralna gojaznost je često praćena insulinskom rezistencijom i primećuje se kod 80% pacijenata sa PCOS-om i prekomernom težinom. Preporučuje se određivanje ne samo indeksa tjelesne mase, već i omjera obima struka i kukova. Ovaj indeks karakterizira vrstu gojaznosti i rizik od metaboličkih poremećaja. Odnos obima struka i kukova veći od 0,85 odgovara visceralnom tipu, a manji od 0,85 odgovara ženskom tipu gojaznosti.

Klinička manifestacija inzulinske rezistencije je prisustvo „akantoza nigroida”: područja hiperpigmentacije kože u područjima trenja (prepone, aksilarno područje, itd.). Prilikom palpacije mliječnih žlijezda kod većine pacijenata utvrđuju se znakovi fibrocistične mastopatije. Prilikom ginekološkog pregleda otkrivaju se uvećani jajnici kod pacijenata sa normalnom tjelesnom težinom.

LABORATORIJSKA ISTRAŽIVANJA

Prilikom proučavanja nivoa hormona u krvi većina pacijenata ima povećanu koncentraciju LH, testosterona, 17-OP, povećanje omjera LH/FSH za više od 2,5; u 50-55% opažanja - smanjenje koncentracije SHBG-a, povećanje koncentracije DHEAS-a, kod 25% pacijenata - povećanje koncentracije prolaktina. Osetljiva metoda za dijagnosticiranje hiperandrogenizma je određivanje indeksa slobodnog androgena, koji se izračunava pomoću sljedeće formule:

Indeks slobodnog androgena = ukupni T x 100 / SHBG

Značajno povećanje nivoa 17-OP i DHEAS zahteva prvo eliminaciju CAH. U tu svrhu se u savremenoj kliničkoj praksi koristi ACTH test. Povećanje nivoa 17OP i DHEAS (više od 8-10 puta) kao odgovor na davanje ACTH ukazuje na CAH, koji je uzrokovan genetski uslovljenim nedostatkom enzima 21hidroksilaze.

Učešće jajnika i nadbubrežnih žlijezda u sintezi testosterona je približno isto - po 30%. Stoga, povećane koncentracije testosterona ne mogu razlikovati hiperandrogenizam nadbubrežne žlijezde i jajnika. S tim u vezi, u svrhu diferencijalne dijagnoze, liječnicima se može preporučiti određivanje u krvnoj plazmi DHEAS-a, glavnog markera nadbubrežnog hiperandrogenizma, prije i poslije testa deksametazonom. Studija 17 kortikosteroida i steroidnog profila urina nije baš informativna, jer odražava metabolizam svih androgena i ne može precizno identificirati njihov izvor čak ni nakon testa s deksametazonom.

Dijagnoza metaboličkih poremećaja prvenstveno je usmjerena na identifikaciju inzulinske rezistencije pomoću oralnog testa tolerancije na glukozu. Istovremeno se u krvi određuju bazalni i stimulirani unos 75 g glukoze, razine inzulina i glukoze. Ako se nakon 2 sata razina glukoze u krvi vrati na prvobitne vrijednosti, ali inzulina nema, to ukazuje na inzulinsku rezistenciju. Ako se nakon 2 sata poveća razina ne samo inzulina, već i glukoze, to ukazuje na poremećenu toleranciju glukoze. Istovremeno dolazi do povećanja bazalne koncentracije inzulina. U sljedećoj fazi metaboličkih poremećaja razvija se dijabetes melitus neovisan o inzulinu, koji se dijagnosticira povećanjem bazalnih koncentracija glukoze i inzulina. Međutim, test tolerancije na glukozu se ne preporučuje.

Glavni klinički i biohemijski kriteriji za inzulinsku rezistenciju: visceralna gojaznost, akantoza nigroidna, hiperinzulinemija stimulirana glukozom, nivo inzulina natašte 12,2 mIU/l ili više, HOMA indeks više od 2,5 (inzulin natašte x glukoza natašte / 22,5).

INSTRUMENTALNO ISTRAŽIVANJE

Najvažnija metoda u dijagnostici PCOS-a je ehoskopska slika policističnih jajnika.

Ehoskopski kriterijumi za policistične jajnike:

• zapremina jajnika više od 8 cm3;
• povećanje područja hiperehoične strome;
• broj anehogenih folikula promjera do 10 mm je najmanje deset;
• povećan protok krvi i obilna vaskularna mreža u stromi (sa doplerometrijom).

Za razliku od ehoskopske slike multifolikularnih jajnika, karakteristične za rani pubertet, hipogonadotropnu amenoreju, sindrom rezistentnog jajnika, specifična manifestacija multifolikularnih jajnika na ultrazvuku je mali broj folikula prečnika oko 10 mm, koji se nalaze u celom jajniku između jednog jajnika. mala količina strome sa slabim eho signalom, a volumen jajnika ne prelazi 8 cm3.

Prema ehografskim i endoskopskim pregledima identificirana su dva tipa policističnih jajnika u zavisnosti od lokacije folikula u odnosu na stromu: tip I policistični jajnici - difuzni - i tip II - periferna lokacija folikula u odnosu na hiperehogenu stromu. . Tip I češće se opaža kod pacijenata sa normalnom tjelesnom težinom, oskudnim hirzutizmom, rezistentnim na klomifen, visokom incidencom sekundarne amenoreje i OHSS-a. Policistični jajnici tipa II (klasični), svima dobro poznati, češće se otkrivaju kod pretilih pacijenata. Upravo kod pacijentica sa policističnim jajnicima tipa I u anamnezi je bilo trudnoća koje su završavale spontanim pobačajem u ranim fazama. Prema funkcionalnim dijagnostičkim testovima, periodično se testiraju njihovi ovulatorni ciklusi sa NLF, dok se vizuelnim pregledom tokom laparoskopije otkrivaju tekalne luteinske ciste prečnika 10-20 mm, slične luteinizacijskom sindromu neovuliranog folikula. U isto vrijeme, jajnici su velike veličine, kapsula jajnika je tanka, ali glatka bez stigmi, što ukazuje na anovulaciju. Ova klinička i morfološka varijanta PCOS (normalna tjelesna težina, oskudan hirzutizam, visoka učestalost sekundarne amenoreje, tip I policistični jajnici) postaje sve češća. Među ovim pacijentima primećuju se „ovulirajući policistični jajnici” (otprilike 9-11%). Često se laparoskopijom otkriva OHSS bez prethodne upotrebe stimulansa ovulacije u obliku tekalnih luteinskih cista, ponekad višekomornih, ukupne veličine od 5 do 10 cm u prečniku. Ova takozvana endogena hiperstimulacija zbog utjecaja vlastitih gonadotropina, čiji nivo može biti normalan, javlja se kod otprilike 11-14% pacijenata s policističnim jajnicima tipa I. Ova činjenica ukazuje na hiperreakciju theca ćelija na normalne koncentracije LH.

Biopsija endometrija je indicirana za žene s acikličnim krvarenjem zbog visoke prevalencije hiperplastičnih procesa endometrija. Sada nema sumnje da su žene sa PCOS-om pod visokim rizikom od razvoja raka endometrijuma. Otežavajući faktori uključuju metaboličke poremećaje i trajanje anovulacije.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA SINDROMA POLICISTIČNIH JAJNIKA

Diferencijalna dijagnoza se provodi kod pacijenata sa normalnom tjelesnom masom sa CAH, a u slučaju gojaznosti - sa sekundarnim policističnim jajnicima kod pacijenata sa metaboličkim sindromom (Tabela 18-1, 18-2). Kao što se vidi iz prikazanih podataka, tokom formiranja sekundarnih policističnih jajnika, hormonska i ehografska slika se ne razlikuje od one kod PCOS-a sa gojaznošću. Samo na osnovu anamneze (prisustvo perioda redovne menstruacije, trudnoće, porođaja, sekundarnih poremećaja menstrualne i generativne funkcije na pozadini povećanja telesne težine) može se razlikovati PCOS sa gojaznošću od sekundarnih policističnih jajnika. Smatramo da je to važno za praktičare, budući da će trajanje hronične hiperandrogene anovulacije biti značajno duže kod pacijenata sa PCOS-om (sa menarhom) i gojaznošću, što će, prije svega, uticati na efikasnost različitih metoda stimulacije ovulacije.

Tabela 18-1. Diferencijalni dijagnostički kriteriji za CDN i PCOS sa normalnom tjelesnom težinom

Tabela 18-2. Diferencijalni dijagnostički kriterijumi za sekundarni PCOS na pozadini MS i PCOS sa gojaznošću

LIJEČENJE SINDROMA POLICISTIČNIH JAJNIKA

CILJEVI LIJEČENJA

Liječenje pacijenata sa PCOS je usmjereno na:

• normalizacija tjelesne težine i metabolički poremećaji;
• obnavljanje ovulatornih menstrualnih ciklusa;
• obnavljanje generativne funkcije;
• eliminacija hiperplastičnih procesa endometrija;
• eliminacija kliničkih manifestacija hiperandrogenizma - hirzutizam, akne.

LIJEČENJE SINDROMA POLICISTIČNIH JAJNIKA LJEKOM

Bez obzira na konačni cilj liječenja, prva faza zahtijeva normalizaciju tjelesne težine i korekciju metaboličkih poremećaja. Složena metabolička terapija, uključujući principe racionalne prehrane i lijekova, detaljno je opisana u odjeljku „Metabolički sindrom“.

Kod pacijenata sa normalnom tjelesnom masom otpornim na inzulin preporučuje se liječenje metforminom, lijekom iz klase bigvanida, u stadijumu I. Metformin dovodi do smanjenja periferne inzulinske rezistencije, poboljšavajući iskorištenje glukoze u jetri, mišićima i masnom tkivu. Lijek se propisuje u dozi od 1000-1500 mg dnevno pod kontrolom testa tolerancije glukoze. Trajanje terapije je 3-6 mjeseci, uključujući u pozadini stimulacije ovulacije.

Stimulacija ovulacije provodi se kod pacijenata koji planiraju trudnoću nakon normalizacije metaboličkih poremećaja. U prvoj fazi indukcije ovulacije koristi se klomifen citrat. Treba napomenuti da dugo korišćena metoda stimulacije ovulacije propisivanjem estrogenskih progestogenih lekova, zasnovana na rebound efektu nakon njihovog povlačenja, nije izgubila na popularnosti. Klomifen citrat pripada sintetičkim antiestrogenima - klasi selektivnih modulatora ER. Njegov mehanizam djelovanja zasniva se na blokadi ER na svim nivoima reproduktivnog sistema. Nakon prestanka uzimanja klomifen citrata, povećava se lučenje GnRH putem povratnog mehanizma, koji normalizira oslobađanje LH i FSH i, shodno tome, folikulogenezu jajnika. Klomifen citrat se propisuje od 5. do 9. dana menstrualnog ciklusa, 50-100 mg dnevno. Ako nema efekta pri propisivanju 100 mg, onda je dalje povećanje doze klomifen citrata neprikladno. Ako nema ovulacije pri maksimalnoj dozi 3 mjeseca, pacijentkinja se može smatrati rezistentnom na klomifen citrat. Kriterijum za procenu efikasnosti stimulacije ovulacije je obnavljanje redovnih menstrualnih ciklusa sa hipertermičnom bazalnom temperaturom u trajanju od 12-14 dana, nivo progesterona u sredini druge faze ciklusa je 15 ng/ml ili više, kao i kao potvrda ovulacije pojedinačnim testom koji određuje preovulatorni vrh LH u urinu.

Hiperinzulinemija smanjuje efikasnost stimulacije ovulacije, pa se pacijentima rezistentnim na inzulin sa PCOS-om propisuje klomifen citrat uz uzimanje metformina, što povećava učestalost ovulacije i trudnoće u odnosu na monoterapiju klomifen citratom. Trajanje hiperandrogene anovulacije (više od 10 godina), starost preko 28 godina također može doprinijeti rezistenciji na klomifen citrat. Mogu se razlikovati sljedeći kriteriji rezistencije na klomifen: starost preko 30 godina, indeks tjelesne mase >25, zapremina jajnika >10 cm3, nivo LH >15 IU/l, nivo estradiola<150 пмоль/л.

Kombinirani režimi liječenja klomifen citratom. Prepisivanje ovulatorne doze od 10.000 IU hCG može povećati vjerovatnoću trudnoće u odsustvu odgovora na samo klomifen citrat. U tom slučaju neophodan je ultrazvučni nadzor rastućeg folikula, hCG se daje kada je prečnik dominantnog folikula najmanje 18 mm, nakon čega se nakon 34-36 sati konstatuje ovulacija.Takođe, radi se ultrazvučni nadzor radi procene stanja endometrijuma, čija debljina mora biti najmanje 6 mm, u suprotnom je poremećen proces implantacije. Zbog antiestrogenog dejstva klomifen citrata može doći do nedovoljne napetosti cervikalne sluzi u predovulatornom periodu i smanjenja proliferativnih procesa u endometrijumu. Stoga je učinak klomifen citrata u odnosu na indukciju ovulacije veći nego na početku trudnoće. Za liječenje ovih neželjenih dejstava preporučuje se prepisivanje prirodnih estrogena - estradiola u dozi od 2-4 mg od 9. do 14. dana ciklusa. Za NLF možete povećati dozu klomifen citrata ili prepisati gestagene u drugoj fazi ciklusa od 16. do 25. dana. U ovom slučaju su poželjniji prirodni preparati progesterona (didrogesteron 20 mg dnevno ili progesteron 200 mg dnevno).

Kombinovana terapija klomifen citratom i gonadotropinima je efikasnija. Klomifen citrat se propisuje u dozi od 100 mg od 2.-3. do 6.-7. dana ciklusa, zatim 5., 7., 9., 11., 13. dana daje se rekombinantni FSH u dozi od 50-150 IU dnevno pod ultrazvučnom kontrolom folikulogena. . Ako je prečnik preovulatornog folikula najmanje 18 mm, daje se 10.000 IU hCG. Druga faza može biti podržana davanjem gestagena (didrogesteron, progesteron). U nedostatku trudnoće u pozadini ovulatornih ciklusa, indicirana je laparoskopija kako bi se isključili peritonealni faktori neplodnosti. Posljednjih godina, GnRH antagonisti su korišteni za postizanje povratnog efekta nakon povlačenja (po analogiji sa estrogenskim progestogenim lijekovima). Ali na pozadini antagonista GnRH dolazi do izraženije supresije gonadotropne funkcije, stoga je učinak u stimulaciji ovulacije nakon prekida uzimanja veći nego nakon estrogenskih progestogenih lijekova. Preporučuje se 4-6 injekcija antagonista GnRH. Ovu metodu stimulacije ovulacije poželjno je preporučiti mladim pacijentima normalne tjelesne težine sa policističnim jajnicima tipa I kako bi se izbjegao razvoj OHSS-a.

U drugoj fazi stimulacije ovulacije pacijentima rezistentnim na klomifen sa PCOS-om koji planiraju trudnoću, propisuju se gonadotropini. Najnovija generacija lijekova stvorena je korištenjem temeljno novih tehnologija. Jedan od prvih bio je rekombinantni preparat čistog FSH - Puregon ©, njegovog analoga - GonalF ©, uz čiju upotrebu postoji manji rizik od razvoja OHSS-a. Prilikom propisivanja gonadotropina, pacijentkinju treba informisati o riziku od višeplodne trudnoće, mogućem razvoju OHSS-a, kao i o visokoj cijeni liječenja. U tom smislu, liječenje treba provoditi samo nakon isključivanja patologije maternice i jajovoda, muškog faktora neplodnosti. Postoji mnogo režima liječenja gonadotropinima (detaljno su opisani u relevantnim priručnicima). Glavni princip liječenja gonadotropinima je striktno praćenje transvaginalnog ultrazvuka kako bi se brzo zaustavila stimulacija kako bi se spriječio razvoj OHSS-a. Upotreba GnRH antagonista u protokolima stimulacije ovulacije kod pacijenata sa PCOS-om se sve više koristi jer suzbija vrhove viška lučenja LH, što poboljšava kvalitet oocita i smanjuje rizik od razvoja OHSS-a.

HIRURSKO LIJEČENJE SINDROMA POLICISTIČNIH JAJNIKA

Hirurška metoda stimulacije ovulacije laparoskopskim pristupom najpopularnija je među ženama otpornim na klomifen sa PCOS-om zbog pristupačne cijene liječenja. Osim toga, prednosti laparoskopije uključuju odsustvo rizika od OHSS-a, pojavu višeplodnih trudnoća i mogućnost eliminacije često udruženog peritonealnog faktora neplodnosti. Osim klinaste resekcije, laparoskopija nudi cauterizaciju jajnika različitim energijama (termalnom, električnom, laserskom), koja se zasniva na destrukciji strome. Izostanak ovulacije tokom 2-3 ciklusa zahtijeva dodatnu primjenu klomifen citrata, a kod pacijenata rezistentnih na inzulin i metformina, koji povećava stopu trudnoće. U pravilu, trudnoća nastupa u roku od 6-12 mjeseci, a zatim se učestalost trudnoće smanjuje.

Izbor hirurške stimulacije ovulacije zavisi od vrste i zapremine policističnih jajnika i trajanja anovulacije. Ukoliko dođe do značajnog povećanja volumena policističnih jajnika, bez obzira na vrstu, preporučuje se klinasta resekcija. Uz neznatno povećanje volumena policističnih jajnika, endokoagulacija strome može se izvesti tipom demedulacije. Ova se taktika temelji na patogenetskim mehanizmima kirurške stimulacije ovulacije - provodi se maksimalno uklanjanje (ili uništavanje) strome policističnih jajnika koji luče androgene, kao rezultat toga, smanjuje se ekstragonadalna sinteza estrona iz testosterona, a osjetljivost hipofiza na GnRH je normalizirana.

FOLLOW-UP

Uprkos prilično visokoj ukupnoj efikasnosti različitih metoda stimulacije ovulacije (75-80%) u obnavljanju ovulacije i plodnosti kod pacijenata sa PCOS-om, većina praktičara primećuje povratak simptoma. Relaps se uglavnom javlja kod pacijenata koji su svoju generativnu funkciju postigli konzervativnim metodama liječenja, kao i nakon kauterizacije policističnih jajnika. Stoga je nakon porođaja potrebno spriječiti recidiv PCOS-a, kao i rizik od razvoja hiperplastičnih procesa endometrija i dugoročnih posljedica inzulinske rezistencije – kardiovaskularne bolesti, inzulinski nezavisan dijabetes melitus. U tu svrhu preporučljivo je propisivati ​​COC, po mogućnosti monofazne (Yarina ©, Zhanin ©, Marvelon ©, Diane © i dr.), a kod gojaznih pacijentica preporučuje se uvođenje intravaginalnog hormonskog oslobađajućeg sistema NuvaRing ©, uz čijom upotrebom nema debljanja. Ako se COC slabo podnose, gestageni se mogu preporučiti u drugoj fazi ciklusa.

Liječenje hiperplastičnih procesa endometrijuma. Kada se otkrije hiperplazija endometrija, potvrđena histološkim pregledom, u prvoj fazi se provodi terapija estrogenskim stagenima, gestagenima ili antagonistima GnRH, a u slučaju pretilosti poželjni su gestageni. Hormonska terapija hiperplastičnih procesa endometrija osigurava središnji i lokalni mehanizam djelovanja lijeka, koji se sastoji u supresiji gonadotropne funkcije hipofize, što inhibira folikulogenezu i, kao posljedicu, smanjuje endogenu sintezu steroida; Lokalni učinak hormonskih lijekova doprinosi atrofičnim procesima endometrija. Hormonsko liječenje hiperplazije endometrija u inzulinsko rezistentnih pacijenata s PCOS provodi se u pozadini metaboličke terapije. Bez korekcije metaboličkih poremećaja (hiperinzulinemija, hiperglikemija, dislipidemija), recidiv je prirodan, što je povezano sa ulogom masnog tkiva u steroidogenezi, kao i hiperinzulinemija u pogoršanju postojećih endokrinih poremećaja kod PCOS.

Za regulaciju menstrualnog ciklusa i liječenje dermatopatija zavisnih od androgena preporučuju se COC s antiandrogenim djelovanjem. Produženi režim uzimanja COC je efikasniji u smanjenju hirzutizma, jer se tokom sedmodnevne pauze obnavlja gonadotropna funkcija hipofize, a samim tim i sinteza androgena.

BIBLIOGRAFIJA
Gevorkyan M.A., Manukhin I.B. et al. // Problemi reprodukcije. - 2004. - br. 3. - str. 20.
Manukhin I.B., Gevorkyan M.A., Kushlinsky N.E. // Porodništvo i ginekologija. - 2001. - br. 6. - Str. 33–36.
Manukhin I.B., Gevorkyan M.A., Kushlinsky N.E. Sindrom policističnih jajnika. - M., 2004. - 240 str.
Manukhin I.B., Tumilovich L.G., Gevorkyan M.A. Klinička predavanja iz ginekološke endokrinologije. - M., 2006.
Nazarenko T.A. Sindrom policističnih jajnika. - M., 2005. - S. 100–138.
Azziz R., Bradley E.L., Potter H.D., Boots L.R. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1995. - Vol. 80. - P. 400–405.
Bachmann G.A. //Am. J. Obstet. Gynecol. - 1998. - Vol. 179, N 6. - P. S87–89.
Barnes R.B. // J. Endocrinol. Invest. - 1998. - Vol. 21. - P. 567–579.
Ciampelli M., Guido M. et al. // Fertil. Steril. - 2000. - Vol. 73, N 4. - P. 712–716.
De Leo V., Ia Marca A., Orvieto R. et al. // J. Clin Endocrinol Metab. - 2000. - Vol. 85. - P. 1598–1600.
Kelstimur F., Sahin Y. // Fertil Steril. - 1998. - Vol. 69. - P. 66–69.
Kolodziejczyk B., Duleba A.J. et al. // Fert. Steril. - 2000. - Vol. 73, N 6. - P. 1149–1154.
Rosenfield R. Sindrom bočnih policističnih jajnika. - 2001. - Str. 51–61.
Tsilchorozidou T., Overton C., Conway G. // Clin. Endokrinol (Oxf). - 2004. - Vol. 60. - P. 1–17.

Sindrom policističnih jajnika je multifaktorska heterogena patologija koju karakteriziraju menstrualne nepravilnosti, kronična anovulacija, hiperandrogenizam, cistične promjene jajnika i neplodnost. Sindrom policističnih jajnika karakterizira blaga gojaznost, neredovne menstruacije ili amenoreja, te simptomi viška androgena (hirzutizam, akne). Obično jajnici sadrže mnogo cista. Dijagnoza se zasniva na testovima na trudnoću, nivoima hormona i skriningu kako bi se isključio virilizirajući tumor. Liječenje je simptomatsko.

, , , , , ,

Kod po ICD-10

E28.2 Sindrom policističnih jajnika

Uzroci sindroma policističnih jajnika

Sindrom policističnih jajnika je česta endokrina patologija reproduktivnog sistema, koja se javlja kod 5-10% pacijenata; karakterizira prisustvo anovulacije i višak androgena nepoznate etiologije. Jajnici mogu biti normalne veličine ili uvećani, sa glatkom, zadebljanom kapsulom. U pravilu, jajnici sadrže mnogo malih folikularnih četkica veličine 26 mm; Ponekad se pronađu velike ciste koje sadrže atretične ćelije. Dolazi do povećanja nivoa estrogena, što dovodi do povećanog rizika od razvoja hiperplazije endometrijuma i, na kraju, raka endometrijuma. Često dolazi do povećanja nivoa androgena, što povećava rizik od razvoja metaboličkog sindroma i hirzutizma.

Patogeneza

Žene sa sindromom policističnih jajnika (PCOS) imaju abnormalnosti u metabolizmu androgena i estrogena i poremećenu sintezu androgena. Bolest je praćena visokim serumskim koncentracijama androgenih hormona kao što su testosteron, androstendion, dehidroepiandrosteron sulfat i (DHEA-S). Međutim, ponekad se mogu otkriti normalni nivoi androgena.

PCOS je također povezan s inzulinskom rezistencijom, hiperinzulinemijom i gojaznošću. Hiperinzulinemija takođe može dovesti do supresije sinteze SHBG, što zauzvrat može povećati znake androgenosti.

Osim toga, inzulinska rezistencija kod sindroma policističnih jajnika povezana je s adiponektinom, hormonom koji luče adipociti koji regulira metabolizam lipida i razinu glukoze u krvi.

Povišene razine androgena praćene su povećanjem stimulativnog djelovanja luteinizirajućeg hormona (LH) koji luči prednja hipofiza, što dovodi do povećanja protoka stanica jajnika. Ove ćelije, zauzvrat, povećavaju sintezu androgena (testosteron, androstendion). Zbog smanjenog nivoa folikulostimulirajućeg hormona (FSH) u odnosu na LH, ćelije granuloze jajnika nisu u stanju da aromatiziraju androgene u estrogene, što dovodi do smanjenja nivoa estrogena i naknadne anovulacije.

Neki dokazi sugeriraju da pacijenti imaju funkcionalni poremećaj citokroma P450c17, 17-hidroksilaze koja inhibira biosintezu androgena.

Sindrom policističnih jajnika je genetski heterogeni sindrom. Studije članova porodice sa PCOS-om pružaju dokaze autosomno dominantnog nasljeđivanja. Nedavno je potvrđena genetska veza između PCOS-a i gojaznosti. Varijanta gena FTO (rs9939609, koji predisponira na opštu gojaznost) je značajno povezana sa sklonošću razvoju PCOS-a. Identifikovani su polimorfizmi u 2p16 lokusu (2p16.3, 2p21 i 9q33.3) koji su povezani sa policističnim sindrom jajnika, kao i gen koji kodira luteinizirajući hormon (LH) i receptor humanog korionskog gonadotropina (HCG).

, , , , , ,

Simptomi sindroma policističnih jajnika

Simptomi sindroma policističnih jajnika pojavljuju se tokom puberteta i vremenom se smanjuju. Prisustvo redovne menstruacije neko vrijeme nakon menarhe isključuje dijagnozu sindroma policističnih jajnika. Pregled obično otkriva prisustvo obilne cervikalne sluzi (ovo odražava visok nivo estrogena). Na dijagnozu sindroma policističnih jajnika može se posumnjati ako žena ima najmanje dva tipična simptoma (umjerena gojaznost, hirzutizam, neredovne menstruacije ili amenoreja).

Najčešća kombinacija sljedećih kliničkih simptoma je:

• menstrualne nepravilnosti (oligomenoreja, disfunkcionalno krvarenje iz materice, sekundarna amenoreja);
• anovulacija;
• neplodnost;
• hirzutizam;
• poremećaji metabolizma masti (gojaznost i metabolički sindrom);
• dijabetes;
• sindrom opstruktivne apneje u snu.

Dijagnoza sindroma policističnih jajnika

Dijagnoza se zasniva na isključenju trudnoće (test trudnoće), kao i na proučavanju estradiola, FSH, TSH i prolaktina u krvnom serumu. Dijagnoza se potvrđuje ultrazvukom, koji otkriva više od 10 folikula u jajniku; folikuli se obično nalaze na periferiji i podsjećaju na niz bisera. Ako se uoče folikuli jajnika i hirzutizam, potrebno je odrediti nivoe testosterona i DHEAS-a. Patološki nivoi se procjenjuju kao kod amenoreje.

, , , , , , ,

Anamneza i fizički pregled

Pažljivim prikupljanjem anamneze utvrđuju se nasljedni faktori za razvoj sindroma policističnih jajnika. Tokom pregleda izračunava se indeks tjelesne mase i omjer obima struka i kukova (normalno ≤ 0,8) kako bi se dijagnosticirala prekomjerna težina i gojaznost.

Sindrom policističnih jajnika karakterizira polimorfizam kliničkih i laboratorijskih znakova.

, , ,

Posebne metode za dijagnosticiranje sindroma policističnih jajnika

Hormonska studija se mora provesti 3.-5. dana reakcije nalik na menstruaciju: u krvi se utvrđuje nivo LH, FSH, prolaktina, testosterona, adrenalnih androgena - DHEAS, 17-hidroksiprogesterona. Sindrom policističnih jajnika karakteriše visok LH/FSH indeks - > 2,5–3 (zbog povećanog nivoa LH) i hiperandrogenizam.

Kako bi se razjasnio izvor hiperandrogenizma, radi se ACTH test za diferencijalnu dijagnozu sa hiperandrogenizmom uzrokovanom mutacijom gena koji kodira enzim 21-hidroksilazu u nadbubrežnim žlijezdama (dijagnoza izbrisanih i latentnih oblika adrenogenitalnog sindroma). Tehnika: u 9 sati vadi se krv iz ulnarne vene, zatim se intramuskularno ubrizgava 1 mg lijeka synacthen-depo, a nakon 9 sati ponovo se vadi krv. U oba dijela krvi određuje se koncentracija kortizola i 17-hidroksiprogesterona, a zatim se izračunava koeficijent pomoću posebne formule, čije vrijednosti ne bi smjele prelaziti 0,069. U tim slučajevima, test je negativan i žena (ili muškarac) nije nosilac mutacije gena 21-hidroksilaze.

Provodi se test sa difeninom radi identifikacije centralnih oblika sindroma policističnih jajnika i mogućnosti liječenja lijekovima neurotransmiterskog djelovanja. Tehnika ispitivanja: početna koncentracija LH i testosterona se određuje u krvi, zatim se uzima difenin po 1 tableta 3 puta dnevno tokom 3 dana, nakon čega se ponovo utvrđuje koncentracija istih hormona u krvi. Test se smatra pozitivnim ako se smanje nivoi LH i testosterona.

• Ultrazvuk genitalnih organa otkriva uvećane jajnike (10 cm 3 ili više), mnogo folikula promjera do 9 mm, zadebljanje strome jajnika, zadebljanje kapsule.

• Osim toga, ako se sumnja na inzulinsku rezistenciju, provodi se test tolerancije na glukozu kako bi se odredio inzulin i razina glukoze prije i nakon vježbanja.
• Ako se sumnja na adrenalno porijeklo sindroma policističnih jajnika, preporučuje se genetsko savjetovanje i HLA genotipizacija.
• Histerosalpingografija.
• Laparoskopija.
• Procjena plodnosti sperme supružnika.

U novembru 2015., Američko udruženje kliničkih endokrinologa (AACE), Američki koledž za endokrinologiju (ACE) i Društvo za višak androgena i PCOS (AES) objavili su nove smjernice za dijagnosticiranje PCOS-a. Ove preporuke su:

1. Dijagnostički kriteriji za PCOS moraju uključivati ​​jedan od sljedeća tri kriterija: kroničnu anovulaciju, klinički hiperandrogenizam i sindrom policističnih jajnika.
2. Pored kliničkih nalaza, treba odrediti serumske nivoe 17-hidroksiprogesterona i anti-Mullerovog hormona da bi se dijagnosticirao PCOS.
3. Nivoi slobodnog testosterona su osjetljiviji za otkrivanje viška androgena od nivoa ukupnog testosterona.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza se provodi s drugim bolestima kod kojih se također opažaju menstrualne nepravilnosti, hiperandrogenizam i neplodnost: adrenogenitalni sindrom, tumori nadbubrežnih žlijezda i jajnika, Itsenko-Cushingov sindrom.

, , , , , ,

Liječenje sindroma policističnih jajnika

Ženama koje imaju anovulatorne menstrualne cikluse (neredovne menstruacije u anamnezi i bez znakova proizvodnje progesterona), u nedostatku hirzutizma i nespremnosti da zatrudne, propisuje se povremeni progestin (na primjer, medroksiprogesteron 5-10 mg oralno jednom dnevno tokom 10 dana). 14 dana svakog meseca tokom 12 meseci) ili oralne kontraceptive za smanjenje rizika od hiperplazije endometrijuma i raka i smanjenje nivoa cirkulišućih androgena.

Za žene koje imaju sindrom policističnih jajnika sa anovulacijskim ciklusima, hirzutizmom i koje ne planiraju trudnoću, liječenje je usmjereno na smanjenje hirzutizma i regulaciju nivoa testosterona i DHEAS u serumu. Žene koje žele da zatrudne se podvrgavaju lečenju neplodnosti.

Liječenje neplodnosti sa sindromom policističnih jajnika provodi se u 2 faze:

• 1. faza - pripremna;
• Faza 2 - stimulacija ovulacije.

Terapija u pripremnoj fazi ovisi o kliničkom i patogenetskom obliku sindroma policističnih jajnika.

• Za sindrom policističnih jajnika i pretilost indikovano je propisivanje lijekova koji pomažu u smanjenju inzulinske rezistencije: lijek izbora, metformin, primjenjuje se oralno u dozi od 500 mg 3 puta dnevno tijekom 3-6 mjeseci.
• Kod ovarijalnog oblika sindroma policističnih jajnika i visokog nivoa LH koriste se lijekovi koji pomažu u smanjenju osjetljivosti hipotalamus-hipofiznog sistema dok se funkcija jajnika potpuno ne potisne (nivo estradiola u krvnom serumu
• buserelin sprej, 150 mcg u svaku nozdrvu 3 puta dnevno od 21. ili 2. dana menstrualnog ciklusa, kurs 1-3 mjeseca, ili
• Buserelin depo IM 3,75 mg 1 put svakih 28 dana od 21. ili 2. dana menstrualnog ciklusa, kurs 1-3 mjeseca ili
• leuprorelin supkutano 3,75 mg jednom svakih 28 dana od 21. ili 2. dana menstrualnog ciklusa, kurs 1-3 mjeseca ili
• triptorelin supkutano 3,75 mg jednom u 28 dana ili 0,1 mg jednom dnevno od 21. ili 2. dana menstrualnog ciklusa, kurs 1-3 mjeseca.

Nije bitno koji dan (21. ili 2.) menstrualnog ciklusa prepisati agoniste GnRH, međutim, prepisivanje od 21. dana je poželjno, jer se u ovom slučaju ciste na jajnicima ne formiraju. Kada se propisuje od 2. dana ciklusa, faza aktivacije koja prethodi fazi supresije u mehanizmu djelovanja agonista GnRH poklapa se sa folikularnom fazom ciklusa i može uzrokovati stvaranje cista na jajnicima.

Alternativni lijekovi:

• etinil estradiol/dienogest oralno 30 mcg/2 mg 1 put dnevno od 5. do 25. dana menstrualnog ciklusa, kurs 3-6 mjeseci ili
• etinil estradiol/ciproteron acetat oralno 35 mcg/2 mg 1 put dnevno od 5. do 25. dana menstrualnog ciklusa, kurs 3-6 meseci.
• Kod nadbubrežnog oblika sindroma policističnih jajnika indicirana je primjena glukokortikoidnih lijekova:
  • deksametazon oralno 0,25-1 mg jednom dnevno, kurs 3-6 mjeseci, ili
  • metilprednizolon oralno 2-8 mg jednom dnevno, kurs 3-6 mjeseci, ili
  • prednizolon oralno 2,5-10 mg jednom dnevno, kurs 3-6 meseci.
• U centralnom obliku sindroma policističnih jajnika koriste se antikonvulzivi:
  • difenin 1 tableta oralno 1-2 puta dnevno;
  • karbamazepin 100 mg oralno 2 puta dnevno, kurs 3-6 meseci.

U 2. fazi dolazi do stimulacije ovulacije.

Izbor lijekova i raspored njihove primjene određuju se uzimajući u obzir kliničke i laboratorijske podatke. Tokom indukcije ovulacije provodi se pažljiv ultrazvuk i hormonsko praćenje stimuliranog ciklusa.

Neprihvatljivo je izazivati ​​ovulaciju bilo kojim lijekovima bez ultrazvučnog nadzora. Nije preporučljivo započeti indukciju ovulacije u prisustvu cističnih formacija u jajnicima prečnika > 15 mm i debljine endometrijuma > 5 mm.

Indukcija ovulacije klomifenom je indikovana za kratkoročnu anamnezu kod mladih žena sa dovoljnim nivoom estrogena (serumski estradiol 15 IU/l).

Klomifen se propisuje oralno 100 mg 1 put dnevno od 5. do 9. dana menstrualnog ciklusa u isto doba dana.

Kontrolni ultrazvuk se radi 10. dana ciklusa, procjenjuje se prečnik dominantnog folikula i debljina endometrijuma. Pregledi se provode svaki drugi dan, u periovulatornom periodu - svakodnevno. Nije važan dan ciklusa, već veličina vodećeg folikula: ako je njegov promjer veći od 16 mm, ultrazvuk se mora izvoditi svakodnevno dok veličina ne dostigne 20 mm.

Alternativni režimi liječenja (sa izraženim antiestrogenim efektom):

• klomifen oralno 100 mg 1 put dnevno od 5. do 9. dana menstrualnog ciklusa u isto doba dana +
• etinil estradiol (EE) oralno 50 mcg 2 puta dnevno od 10. do 15. dana menstrualnog ciklusa ili
• estradiol oralno 2 mg 2 puta dnevno od 10. do 15. dana menstrualnog ciklusa.

• klomifen 100 mg oralno 1 put dnevno od 3. do 7. dana menstrualnog ciklusa u isto doba dana +
• menotropini intramuskularno 75-150 IU 1 put dnevno u isto vrijeme od 7. do 8. dana menstrualnog ciklusa ili
• folitropin alfa IM 75–150 IU 1 put dnevno u isto vrijeme od 7. do 8. dana menstrualnog ciklusa.

Indukcija ovulacije klomifen citratom nije indicirana u sljedećim situacijama:

• sa hipoestrogenizmom (nivo estradiola u krvnom serumu
• nakon preliminarne pripreme s GnRH agonistima (kao rezultat smanjenja osjetljivosti hipotalamus-hipofizno-jajničkog sistema, razvija se hipoestrogenizam);
• kod žena poodmakle reproduktivne dobi, sa dugom istorijom bolesti i visokim nivoom LH u krvnom serumu (> 15 IU/l). Nije preporučljivo povećavati dozu klomifena na 150 mg/dan uz ponovljene kurseve stimulacije, jer se povećava negativni periferni antiestrogeni učinak.

Stimulacija ovulacije gonadotropinima je indikovana u odsustvu adekvatne folikulogeneze nakon stimulacije klomifenom, u prisustvu izraženog perifernog antiestrogenog efekta i nedovoljne zasićenosti estrogenom. Može se izvoditi i kod mladih pacijenata i u kasnoj reproduktivnoj dobi.

Lijekovi po izboru:

• menotropini intramuskularno 150–225 IU 1 put dnevno od 3.–5. dana menstrualnog ciklusa u isto vrijeme, kurs 7–15 dana ili
• urofolitropin IM 150–225 IU 1 put dnevno od 3.–5. dana menstrualnog ciklusa u isto vreme, kurs 7–15 dana.

• folitropin alfa IM 100–150 IU 1 put dnevno od 3.–5. dana menstrualnog ciklusa u isto vrijeme, kurs 7–15 dana Indukcija ovulacije gonadotropinima pomoću GnRH analoga indikovana je u prisustvu sindroma policističnih jajnika sa visok nivo LH u serumu (> 15 IU/l).

Lijekovi po izboru:

• buserelin u obliku spreja od 150 mcg u svaku nozdrvu 3 puta dnevno od 21. dana menstrualnog ciklusa ili
• buserelin depo IM 3,75 mg jednom 21. dana menstrualnog ciklusa;
• leuprorelin s.c. 3,75 mg jednom 21. dana menstrualnog ciklusa;
• triptorelin supkutano 3,75 mg jednom 21. dana menstrualnog ciklusa ili 0,1 mg jednom dnevno od 21. dana menstrualnog ciklusa +
• menotropini intramuskularno 225-300 IU 1 put dnevno od 2. do 3. dana sljedećeg menstrualnog ciklusa u isto vrijeme.

Alternativni lijekovi (ako postoji visok rizik od razvoja sindroma hiperstimulacije jajnika):

• menotropini intramuskularno 150-225 IU 1 put dnevno od 2. do 3. dana menstrualnog ciklusa u isto vrijeme ili
• folitropin alfa IM 150–225 IU 1 put dnevno od 2. do 3. dana menstrualnog ciklusa u isto vrijeme +
• ganirelix subkutano 0,25 mg 1 put dnevno, počevši od 5.-7. dana upotrebe gonadotropina (kada dominantni folikul dostigne veličinu od 13-14 mm);
• cetrorelix subkutano 0,25 mg 1 put dnevno, počevši od 5-7 dana upotrebe gonadotropina (kada dominantni folikul dostigne veličinu od 13-14 mm).

Indukcija ovulacije kod pacijenata kasne reproduktivne dobi(sa slabim odgovorom jajnika na gonadotropne lijekove).

Lijekovi po izboru:

• menotropini intramuskularno 225 IU 1 put dnevno od 3. do 5. dana menstrualnog ciklusa u isto vrijeme +
• triptorelin subkutano 0,1 mg 1 put dnevno od 2. dana menstrualnog ciklusa.

Alternativni lijekovi:

• triptorelin subkutano 0,1 mg 1 put dnevno od 2. dana menstrualnog ciklusa +
• folitropin alfa IM 200–225 IU 1 put dnevno od 3. do 5. dana menstrualnog ciklusa u isto vrijeme.

U svim režimima koji koriste gonadotropine, adekvatnost doze ovih potonjih procjenjuje se dinamikom rasta folikula (normalno 2 mm/dan). Ako folikuli rastu sporo, doza se povećava za 75 IU; ako folikuli rastu prebrzo, doza se smanjuje za 75 IU.

U svim režimima, u prisustvu zrelog folikula veličine 18-20 mm i debljine endometrijuma od najmanje 8 mm, terapija se prekida i humani korionski gonadotropin se propisuje intramuskularno u dozi od 10.000 jedinica jednokratno.

Nakon što je ovulacija potvrđena, podržava se lutealna faza ciklusa.

Lijekovi po izboru:

• didrogesteron 10 mg oralno 1-3 puta dnevno, kurs 10-12 dana ili
• progesteron oralno 100 mg 2-3 puta dnevno, ili u vaginu 100 mg 2-3 puta dnevno, ili intramuskularno 250 mg 1 put dnevno, kurs 10-12 dana. Alternativni lijek (ako nema simptoma hiperstimulacije jajnika):
• humani korionski gonadotropin intramuskularno 1500-2500 jedinica jednom dnevno 3,5 i 7 dana lutealne faze.

Ostali lijekovi koji se koriste u liječenju PCOS-a:

• Antiandrogeni (npr. spironolakton, leuprolid, finasterid).
• Antihiperglikemijski lijekovi (npr. metformin, inzulin).
• Selektivni modulatori estrogenskih receptora (na primjer, klomifen citrat).
• Lijekovi za liječenje akni (npr. benzoil peroksid, tretinoin krema (0,02-0,1%)/gel (0,01-0,1%)/rastvor (0,05%), adapalen krema (0,1%) / gel (0,1%, 0,3%) / rastvor (0,1%), eritromicin 2%, klindamicin 1%, natrijum sulfetamid 10%).

Nuspojave liječenja

Kod primjene klomifena, većina pacijenata razvija periferni antiestrogeni učinak, koji se sastoji od zaostajanja u rastu endometrija od rasta folikula i smanjenja količine cervikalne sluzi. Kod primjene gonadotropina, posebno humanog menopauzalnog gonadotropina (menotropina), moguć je razvoj sindroma hiperstimulacije jajnika (OHSS), a kod primjene rekombinantnog FSH (folitropin alfa) rizik od sindroma hiperstimulacije jajnika je manji. Kada se koriste režimi koji uključuju GnRH agoniste (triptorelin, buserelin, leuprorelin), povećava se rizik od razvoja sindroma hiperstimulacije jajnika, a primjena GnRH agonista može uzrokovati simptome nedostatka estrogena – valunge, suhu kožu i sluzokože.

Prognoza

Učinkovitost liječenja neplodnosti kod sindroma policističnih jajnika ovisi o kliničkim i hormonskim karakteristikama toka bolesti, dobi žene, adekvatnosti pripremne terapije i pravilnom odabiru režima indukcije ovulacije.

Kod 30% mladih žena sa kratkom istorijom bolesti moguće je postići trudnoću nakon pripremnog tretmana bez indukcije ovulacije.

Efikasnost stimulacije ovulacije klomifenom ne prelazi 30% po ženi; 40% pacijenata sa sindromom policističnih jajnika je rezistentno na klomifen.

Upotreba menotropina i urofolitropina omogućava postizanje trudnoće kod 45-50% žena, međutim, ovi lijekovi povećavaju rizik od razvoja sindroma hiperstimulacije jajnika.

Sindrom policističnih jajnika je ginekološka bolest u kombinaciji sa disfunkcijom endokrinog sistema. Nedostatak punopravnog dominantnog folikula izaziva probleme sa začećem. U pozadini PCOS-a često se razvija pretilost, žene se žale na neredovnu menstruaciju, pojavu akni i pretjerani rast kose.

Šta učiniti ako se dijagnosticira sindrom policističnih jajnika? Koji tretmani su efikasni? Koje mjere vam pomažu da zatrudnite sa PCOS-om? Odgovori su u članku.

Sindrom policističnih jajnika: šta je to?

Kod sindroma policističnih jajnika pojavljuje se mnogo malih, nerazvijenih folikula. Broj mjehurića može doseći desetak ili više. U nedostatku punopravnog dominantnog folikula, dolazi do poremećaja u procesu ovulacije, jaje ne sazrijeva, a pravilnost ciklusa je poremećena.

Kod pacijenata sa PCOS-om zbog anovulacije, liječnici dijagnosticiraju primarnu neplodnost. Provođenje pune hormonske terapije i stimulacija ovulacije u mnogim slučajevima omogućava vam da vratite nivo plodnosti, povećavajući šanse za potpuno začeće i trudnoću.

Često se razvija amenoreja (izostanak mjesečnog krvarenja) ili oligomenoreja (oskudna, rijetka menstruacija). Ponekad je krvarenje zbog odbacivanja endometrijalnog tkiva praćeno jakim bolom, a volumen krvi je znatno veći od normalnog.

Uzroci smetnji i nelagode: dugotrajni uticaj estrogena na unutrašnji sloj materice i anovulacija. U kombinaciji sa smanjenjem razine moguć je razvoj hiperplastičnih procesa, što ponekad dovodi do patološkog krvarenja iz maternice. U nedostatku liječenja i nepažnji na simptome PCOS-a dolazi do negativnog djelovanja na matericu i dodatke tokom dužeg perioda, što može uzrokovati maligni proces.

Sindrom policističnih jajnika ICD kod - 10 - E28.2.

Razlozi za razvoj patologije

PCOS se razvija uz teške poremećaje endokrinog sistema. Patološki proces se razvija kada dođe do kvara u radu jajnika, hipofize i nadbubrežne žlijezde.

S progresijom kronične autoimune patologije, nivoi ženskih polnih hormona primjetno se smanjuju: proizvodnja progesterona je veća od normalne. javlja se u pozadini prekomjerne sinteze i, koju proizvodi hipofiza.

Bilješka! Autoimuna patologija je urođena, hormonalni poremećaji u razvoju fetusa često su povezani s lošom ishranom majke. Uz oskudnu prehranu, rastućem tijelu nedostaju mnoge važne tvari, bez kojih je nemoguće potpuno formiranje endokrinog i reproduktivnog sistema u ženskom embriju.

Prvi znaci i simptomi

Prva menstruacija kod djevojčica se javlja u pravo vrijeme - od 12 do 13 godina, ali ciklus se ne uspostavlja dugo vremena. Oskudne menstruacije ili izostanak krvarenja tokom šest mjeseci ukazuje na ovulaciju. U pubertetu je uočljiva pretjerana dlakavost, često se pojavljuju akne, a pregledom se vidi obostrano povećanje veličine jajnika. Karakteristična karakteristika je ujednačeno nakupljanje masti u različitim dijelovima tijela, što dovodi do povećanja tjelesne težine, ponekad 10-20% iznad normalne.

Dishormonalni poremećaji mogu se identificirati ne samo tijekom ginekološkog ultrazvuka i rezultata krvnog testa na hormone, već i vanjskim manifestacijama. Sa PCOS-om, žena često dobija višak kilograma, a hirzutizam povećava psiho-emocionalnu nelagodu. Kako starite, akne često nestaju, ali pretilost i rast kose zbog viška testosterona ostaju. Ponekad nivo muških hormona nije mnogo veći od normalnog, a manifestacije hirzutizma su minimalne.

Specifični simptomi sindroma policističnih jajnika:

• menstrualne nepravilnosti;
• izostanak ili rijetka pojava ovulacije;
• primarna neplodnost;
• gojaznost, razvoj predijabetesa;
• povećan nivo holesterola u krvi;
• stanjivanje kose ili aktivni rast na tijelu;
• akne;
• Prilikom pregleda doktor konstatuje pojavu višestrukih cista i uvećanih jajnika.

Dijagnostika

Prisustvo PCOS-a kod žena može se potvrditi na osnovu sveobuhvatnog pregleda, na osnovu kombinacije ehoskopskih i kliničkih simptoma. Prilikom postavljanja dijagnoze, osnova je produženi izostanak ovulacije u kombinaciji sa visokim nivoom testosterona i sindromima hiperandrogenizma.

Pri bimanualnom pregledu, upareni organi su gusti i veći nego inače. Višestruke ciste u tijelu jajnika u nedostatku zrelog dominantnog folikula karakterističan su znak policistične bolesti („poli“ znači „mnogo“).

Obavezno uradite hormonske testove: važno je znati nivo progesterona, estrogena, testosterona, LH. Često su estrogeni praktički normalni, a vrijednosti androgena su blago povišene, što smanjuje dijagnostičku vrijednost krvnog testa ako se sumnja na PCOS. Ne možete odbiti testove: pri odabiru hormonskih lijekova morate vidjeti pokazatelje glavnih regulatora koji utječu na stanje reproduktivnog i reproduktivnog sistema.

U teškim slučajevima propisuje se laparoskopija jajnika za dubinski pregled zahvaćenih organa. Ako je potrebno, doktor radi biopsiju tkiva radi istraživanja.

Ciljevi i glavni pravci terapije

Ciljevi liječenja sindroma policističnih jajnika:

• obnavljanje menstrualnog ciklusa;
• smanjiti negativne simptome koji pogoršavaju izgled i zdravlje žene;
• postići ovulaciju ako žena planira trudnoću;
• štite zidove maternice od prekomjernog nakupljanja ćelija endometrija koje nisu odbačene tokom menstruacije, a koje nisu nastupile na vrijeme;
• stabilizirati težinu;
• spriječiti dugoročne komplikacije uzrokovane PCOS-om.

Idite na adresu i saznajte o razlozima razvoja ooforitisa jajnika i karakteristikama liječenja bolesti.

Glavne metode terapije:

• uzimanje kombiniranih oralnih kontraceptiva za stabilizaciju menstrualne funkcije. U zavisnosti od nivoa testosterona, ginekolog bira optimalnu vrstu COC: Jazz, Janine, Diane 35, Yarina, Marvelon;
• Da bi se postigla trudnoća, stimuliše se ovulacija. Postoji nekoliko shema, ali najefikasnija i najtraženija je kombinacija lijeka Clomiphene u prvoj fazi ciklusa i 10 dana u lutealnoj (drugoj) fazi. Hiperstimulacija jajnika zahteva striktno pridržavanje režima uzimanja lekova, pravovremeno testiranje i test ovulacije po preporuci lekara;
• Korekcija dijete je bitan element liječenja. Ako imate policistične jajnike, morate stabilizirati svoju težinu na nivoima koji su optimalni za vašu visinu, godine i tip tijela. Ne možete gladovati, pridržavati se strogih dijeta, niti jesti samo povrće ili heljdu. Neuravnotežena prehrana povećava hormonske fluktuacije, što ometa proces liječenja. Ne treba jesti šećer, dimljeno meso, pecivo, masnu hranu, potrebno je ograničiti sol i začine. Korisno je jesti pet do šest puta tokom dana, piti do jedan i pol do dva litra vode za održavanje ravnoteže vode;
• Korisne su kupke s eliksirom od bora, biljnim infuzijama, morskom soli;
• Kako vam je lekar propisao, potrebno je da uzimate kompleks vitamina: tokoferol, askorbinsku kiselinu, riboflavin, biotin, cijanokobalamin. Vitaminoterapija je potrebna za stimulaciju metaboličkih procesa, normalizaciju sinteze progesterona, jačanje imunološkog sistema i poboljšanje stanja krvnih žila;
• Hirurško liječenje s uklanjanjem više cista provodi se kada je efikasnost konzervativne terapije niska. Endoskopska kirurgija je niskotraumatična, rezultat nakon zahvata u većini slučajeva je pozitivan - vjerojatnost trudnoće u pozadini sazrijevanja punopravnog folikula povećava se nekoliko puta.

Moguće posljedice

U pozadini dugotrajnih poremećaja u radu reproduktivnog i endokrinog sistema, potvrđen je povećan rizik od negativnih procesa u različitim dijelovima tijela. Što više pažnje žena posvećuje svom zdravlju, to je manja vjerojatnost komplikacija, ali se razvoj patologija ne može u potpunosti isključiti: arterijska hipertenzija, hiperplazija endometrija, onkopatologija maternice i privjesaka.

Sindrom policističnih jajnika i trudnoća

Da li je moguće zatrudnjeti sa sindromom policističnih jajnika? Neki „specijalisti“ daju netačne informacije u svojim materijalima: kod PCOS-a se neizbježno razvija neplodnost, a vjerovatnoća zatrudnjenja je izuzetno niska. Nakon čitanja takvih članaka, žene s dijagnozom sindroma policističnih jajnika paniče, očajavaju i postaju depresivne. Nervno preopterećenje, uzimanje tableta za smirenje i depresivno raspoloženje uzrokuju još aktivnije hormonske fluktuacije, što ne pomaže u obnavljanju sposobnosti začeća.

Reproduktivni doktori preporučuju ženama sa PCOS-om da ne očajavaju i odu u kliniku sa savremenom dijagnostičkom opremom i kvalifikovanim osobljem. Da biste postigli dugo očekivanu trudnoću, morat ćete proći terapiju lijekovima ili se podvrgnuti endoskopskoj operaciji za uklanjanje više cista. Da bi se postigao pozitivan rezultat, mora proći vrijeme: najčešće do začeća dolazi šest mjeseci do godinu dana nakon početka liječenja, ponekad terapija traje duže. U nekim slučajevima moguće je stabilizirati menstrualni ciklus u kraćem vremenskom periodu ako se ovulacija javlja periodično.

Ženi će trebati strpljenje i tačnost u crtanju grafikona bazalne temperature. Važno je uzimati antiandrogene COC striktno prema rasporedu.

Za stimulaciju jajnika, u kojima mora sazrijeti punopravno jaje, u određene dane žena prima hormonske injekcije (horionski gonadotropin). Pod uticajem regulatora u jajniku se formira zdrav folikul koji puca i omogućava oslobađanje pripremljene jajne ćelije. U tom periodu morate uraditi test ovulacije kako biste potvrdili optimalan period za začeće. Seksualni odnos je neophodan (takođe sledećeg dana) da sperma prodre u zrelo jaje.

Prije stimulacije jajnika potrebno je proći test na prohodnost jajovoda (postupak se zove histerosalpinografija); važan je slobodan prolaz iz jajnika u šupljinu maternice. Muškarac mora imati spermogram da potvrdi dovoljan broj pokretnih i zdravih spermatozoida. Ako su ispunjeni uslovi i nema prepreka ili patoloških promjena u ejakulatu i jajovodima, može se izvršiti hiperstimulacija jajnika.

Ako jajnici ne reaguju na standardnu ​​dozu, reproduktor povećava dozu klomifena ili, kada nivo dostigne 200 mg, propisuje lekove iz druge grupe. Važno je pratiti ultrazvukom kako bi se osiguralo da nema pretjerane stimulacije jajnika.

Pozitivan rezultat u liječenju neplodnosti zbog PCOS-a postiže se “bušenjem” jajnika - laparoskopskom operacijom tokom koje hirurg uklanja dio zadebljale kapsule s višestrukim cistama, oslobađajući prolaz za folikul. Nakon operacije smanjuje se proizvodnja testosterona, čiji višak često otežava trudnoću. Nakon laparoskopije jajnika, trudnoća može nastupiti već u sljedećem punom menstrualnom ciklusu. U većini slučajeva do začeća dolazi u roku od godinu dana nakon operacije jajnika.

Nakon trudnoće, žena sa PCOS-om je pod medicinskim nadzorom. Važno je pratiti nivo hormona kako biste izbjegli spontani pobačaj, gestacijski dijabetes i druge komplikacije.

Prevencija

Oštećenje endokrinog sistema često se javlja u pozadini genetske predispozicije i endokrinih patologija. Autoimuna bolest nastaje ako stanice ženskog fetusa ne primaju dovoljno hranjivih tvari i hormona, bez kojih je nemoguće pravilno formiranje endokrinog i reproduktivnog sistema. Razlozi: loša ishrana u trudnoći, uticaj visokih doza zračenja, uzimanje jakih lekova trudnice, hormonska neravnoteža tokom trudnoće, endokrine bolesti.

Rizik od sindroma policističnih jajnika može se smanjiti kvalitetnim pregledom prilikom planiranja trudnoće. Ako postoje abnormalnosti u funkcionisanju endokrinog sistema, potrebno je da prođete terapiju pod vodstvom iskusnog liječnika. Važno je smanjiti utjecaj kroničnih patologija i osigurati pravilnu prehranu tokom trudnoće.

Više informacija o karakteristikama ishrane i ishrane tokom lečenja sindroma policističnih jajnika možete pronaći u sledećem videu: