II. Glavni pokazatelji rada zdravstvenih ustanova

III. Analiza rezultata psihološke analize 1. i 2. perioda aktivnosti dovela je do sljedećeg razumijevanja generalizovane strukture stanja psihološke spremnosti.

IV. Prioritetne oblasti djelovanja Vlade Republike Karelije za period do 2017

IV. Savremene metode za sintezu neorganskih materijala sa datom strukturom

Metode za snimanje kontraktilne aktivnosti maternice podijeljene su u sljedeće grupe:

1. palpatorna procjena kontrakcija mišića materice (subjektivna)

2. eksterna tokografija;

3. interna tokografija (kontakt);
4.elektrohiterografija (elektrotokografija);
5.reogsterografija (reotokografija);

6.cervikodilaktometrija - određivanje stepena cervikalne dilatacije tokom porođaja

7. radiotelemetrija intrauterinog pritiska (radiotelemetrijska interna tokografija).

Napetost materice tokom kontrakcija tokom porođaja određuje se palpacionim senzacijama lekara, dok se vreme početka i kraja kontrakcije (trajanje kontrakcije ili guranja) i interval između kontrakcija beleže pomoću štoperice. Intenzitet kontrakcije i tonus materice određuju se subjektivno. Napetost materice tokom kontrakcija lekar oseća neko vreme nakon njenog početka, tako da je trajanje kontrakcije utvrđeno palpacijom mnogo manje od pravog trajanja kontrakcije materice.

Eksterna tokografija (kao i sve gore navedene hardverske metode za procjenu kontraktilne aktivnosti maternice) je objektivna metoda. Eksterna tokografija omogućava dobivanje informacija o koordinaciji kontrakcija maternice. Najtačnije informacije daje trokanalni histerograf. Uređaj vam omogućava da dobijete grafički snimak kontrakcija maternice. Matematičkim proračunom podataka grafičke slike procjenjuje se rad različitih dijelova materice.

Interna tokografija je intrauterina metoda za snimanje kontraktilne aktivnosti materice. Postoje različite metode interne histerografije: intraamnijalna, ekstraamnijalna, intervilozna, intramiometrijska, ovisno o lokaciji osjetljivog senzora. Ova metoda vam omogućava da precizno odredite količinu intrauterinog pritiska za vrijeme i izvan kontrakcija maternice, njihovo trajanje, intervale između njih itd.

Elektrohisterografija vam omogućava snimanje električnih biopotencijala maternice i izvodi se sa površine trbušnog zida, površine maternice ili direktno iz debljine miometrijuma.

Metoda reohisterografije temelji se na snimanju fluktuacija otpora tkiva maternice koje se nalazi između elektroda na koje se dovodi visokofrekventna naizmjenična struja. Elektrode se fiksiraju na prednji trbušni zid u područjima projekcije uglova maternice ili iznad pubisa i na sakrumu.

Cervikodilaktometrija vam omogućava da snimite stepen dilatacije grlića materice. Tehnika uključuje pričvršćivanje piezoelektričnih kristala pomoću posebnih stezaljki na cerviks i snimanje na osnovu promjena u vremenu prolaska signala između dva piezoelektrična kristala.

Kontraktilnu aktivnost materice tokom porođaja karakteriše tonus materice, intenzitet (snaga) kontrakcija materice, trajanje kontrakcija materice, interval između kontrakcija, ritam i učestalost.

Ton materica se povećava kako trudovi napreduju i normalno je 8 – 12 mmHg. U drugoj fazi porođaja, tonus materice dostiže 20-24 mmHg, au trećoj se smanjuje na 8-10 mmHg.

Intenzitet kontrakcije materice u 1. porođaju su 30 – 50 mmHg, u drugom – 90 – 100 mmHg.

Trajanje Kontrakcije materice se takođe povećavaju kako trudovi napreduju. Tokom fiziološkog porođaja u 1. stadijumu, prosječno trajanje kontrakcija kreće se od 60 do 100 sekundi, u 2. stadijumu porođaja prosječno trajanje guranja je 90 sekundi.

Interval između kontrakcija se smanjuje kako trudovi napreduju. Dakle, u 1. fazi porođaja u prosjeku iznosi 60 sekundi (tokom aktivne faze porođaja), au 2. fazi - 40 sekundi. Normalno, 3-4,5 kontrakcija treba da se desi za 10 minuta.

Aktivnost materice tokom porođaja se procjenjuje u jedinicama Montevideo (EM). Normalno, aktivnost maternice se povećava sa 150 na 300 IU kako trudovi napreduju.

| | | |

Za objektivnu procjenu kontraktilne aktivnosti materice u trudnoći, utvrđivanje početka porođaja, utvrđivanje anomalija porođaja tokom porođaja i procjenu efikasnosti njihovog liječenja, snimanje kontraktilne aktivnosti maternice u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom periodu, a Predložen je veliki broj metoda za njihovu registraciju, koje se mogu podijeliti na eksternu i unutrašnju histerografiju (tokografiju).

Eksterna histerografija. Po prvi put eksternu histerografiju pomoću Mareyeve kapsule fiksirane na prednji trbušni zid koristio je M. Schaffer 1896. godine. Kasnije je SM koristio pneumatske senzore. Becker (1938), I.I. Yakovlev (1961), M.Ya. Martynshina (1961), ali je ova metoda napuštena zbog tehničke nesavršenosti. Tada su počeli koristiti naprednije elektromehaničke, indukcijske, fotometrijske [Vishnevsky A.A. 1962] senzori.

Pokazalo se da su mjerači naprezanja najnapredniji [Shminke G.A., 1969; Persianinov L.S. et al., 1969; Khasin A.Z., Kondratiev G.L., 1969; Reynolds S.R. et al, 1954; OkatomiT., 1970, itd.].

Svi moderni kardiotokografi opremljeni su osjetljivim senzorima za mjerenje naprezanja.

Višekanalna eksterna histerografija postala je rasprostranjena u našoj zemlji, omogućavajući nam informacije o kontraktilnoj aktivnosti materice u njenim različitim dijelovima, kako u normalnom tako iu patološkom stanju. Metoda je jednostavna, neinvazivna i omogućava procjenu mjesta i početka vala kontrakcije, smjera i brzine njegovog širenja, koordinacije kontrakcija različitih dijelova materice, te omogućava snimanje trajanja, magnitudu, prirodu kontrakcija i interval između njih. Za procjenu efikasnosti rada A.Z. Khasin je predložio formulu

gde je E efikasnost rada, P je pritisak određen amplitudom talasa prema kalibracionom signalu, g/cm2; r je trajanje kontrakcije, s; t - vrijeme jednako 10 minuta.

Korištenjem unakrsne korelacijske linije, koja se povlači od mjesta nastanka vala kontrakcije u fundusu materice desno, okomito prema dolje, moguće je odrediti razliku t (u sekundama) u vremenu nastanka talas kontrakcije u drugim delovima materice u odnosu na početak talasa u fundusu desno. Moguće je izračunati korelativnu zavisnost efikasnosti kontrakcija različitih delova materice od efikasnosti kontrakcije njenog fundusa.

Nedostatak eksterne histerografije je što na očitavanje aparata utiču debljina potkožnog masnog sloja, napetost kože, pomicanje materice i njena rotacija tokom kontrakcija, mjesto pričvršćivanja posteljice, ograničeno ponašanje porodilje, i nedovoljan sadržaj informacija u periodu poslije porođaja.

Interna histerografija (topografija). Unutrašnjom tokografijom (senzor se nalazi u šupljini materice) intrauterini pritisak se bilježi izvana i tokom kontrakcija, što posredno, ali prilično precizno, omogućava procjenu karakteristika kontraktilne aktivnosti maternice.

On je prvi koristio intrauterinu tokografiju 1871. F. Schatz, koji je u materničnu šupljinu ubacio balon od gutaperče prečnika 3 cm i napravio snimke. Nakon toga su se pojavila mnoga istraživanja usmjerena na poboljšanje unutrašnje histerografije.

Za snimanje intrauterinog pritiska, najčešće korištena metoda je intraamnijalno umetanje otvorenog katetera kroz cervikalni kanal. Rjeđe su se baloni različitih promjera unosili u šupljinu maternice radi tokografije. Ekstraamnijalno postavljanje otvorenog katetera i balona trenutno se praktično ne koristi zbog nedovoljne točnosti i opasnosti metode.

Posebno su značajne fundamentalne studije R. Caldeyro-Barcia et al. (1950). koje su za proučavanje kontraktilne aktivnosti materice transabdominalne

Rice. 4. Višekanalna interna histerografija (šema).

U materničnu šupljinu uveden je otvoreni kateter, a u miometrijum različitih dijelova maternice (fundus, tijelo, donji segment) mikrobaloni kapaciteta 0,02 ml. To je omogućilo autorima da detaljno prouče izgled i širenje vala kontrakcije, tonus materice, amplitudu i trajanje kontrakcija, interval između kontrakcija itd. Oni su bili u mogućnosti da naučno potvrde koncepte „trostrukog silaznog gradijenta ” i “dominantni fundus materice” (slika 4), identifikuju različite oblike neusklađenosti porođaja, predlažu metod za procjenu aktivnosti materice u jedinicama Montevideo. Zbog svoje opasnosti i nefiziološke prirode, ova metoda registracije nije postala rasprostranjena u praktičnom akušerstvu, iako je njena naučna vrijednost ogromna.

Svi savremeni strani kardiotokografi, osim eksternog senzora, imaju uređaje za snimanje intrauterinog pritiska.

Intrauterini (amnionski) pritisak je rezultat kontraktilne aktivnosti različitih dijelova maternice, a evidentiranje njegove vrijednosti omogućava suđenje aktivnosti organa u cjelini. Prisustvo dobre koordinacije između različitih dijelova materice dokazuje činjenica da tokom kontrakcija materice krivulja snimanja amnionskog tlaka ima pravilan sinusni oblik. Sinhrono opuštanje svih dijelova materice tokom normalnog porođaja dovodi do postepenog smanjenja amnionskog tlaka do nivoa normalnog tonusa izvan kontrakcija.

Kada je porođaj nekoordiniran, histerografska kriva poprima nepravilan oblik tokom povećanja ili smanjenja pritiska, ili tokom svih kontrakcija. Kada je porođaj slab, kontrakcije su rijetke, niskog intenziteta i trajanja.

Metode interne tokografije su povoljnije u odnosu na eksterne histerografske metode, jer se mogu koristiti za dobijanje pouzdanih podataka tokom i van kontrakcija u određenim mjernim jedinicama (mm Hg), kao i preciznijeg opisa trajanja kontrakcija tokom vremena. Međutim, ove metode imaju neke nedostatke (prisilno pozicioniranje porodilje, rizik od infekcije i preranog otvaranja membrana).

Među metodama interne tokografije, vrlo obećavajuća je radiotelemetrija.

Radiotelemetrijsku metodu za proučavanje kontraktilne aktivnosti materice prvi je koristio 1960. godine C.W. Smyth i H.S. Wolff. Godine 1970. M. Neuman et al. prijavili su uspješnu upotrebu radiotelemetrije za snimanje kontrakcija materice i otkucaja srca fetusa. U našoj zemlji radiotelemetriju za proučavanje kontraktilne aktivnosti materice 1966. godine počeo je proučavati S.N. Davidov, koristeći za tu svrhu domaću instalaciju „Kapsula“.

Suština metode je da se minijaturna radio stanica ubacuje u šupljinu maternice (po mogućnosti intraamnijalno), prenoseći signale na daljinu. Preko antene koja se nalazi pored trudnice ili na prednjem trbušnom zidu, radio prijemnik prima signale, pretvara i snima u obliku krivina na uređaju za snimanje. Upis se može izvršiti u tri faze porođaja. Minijaturni tranzistorski odašiljač koji radi na frekvenciji od 1,8-2 MHz, zapremine 1,5 cm3, sposoban je da pruži kontinuirane informacije o intrauterinom pritisku tokom 72 sata (vrijeme rada elementa koji hrani radio kapsulu).

U inostranstvu trenutno postoje rad-telemetrijske instalacije koje omogućavaju istovremeno snimanje kontraktilne aktivnosti materice i srčane aktivnosti fetusa. U ovom slučaju, signali se detektuju na udaljenosti do 50 m.

Odsustvo direktne veze između radio predajnika i uređaja za prijem i snimanje obezbeđuje najviše fizioloških uslova tokom studije, ne ograničava slobodu kretanja i ne oseća ga porodilja. Nisu otkriveni štetni efekti na fetus ili majku. Nedostaci metode uključuju njenu invazivnost.

Za proučavanje kontraktilne aktivnosti maternice u trećoj fazi porođaja, kardiotokografi i radiotelemetrijski uređaji mogu se koristiti za snimanje intraplacentalnog (intrauterinog) pritiska kada se igla ubada u sudove pupčane vrpce. Prilikom snimanja intraplacentalnog pritiska može se suditi o tonusu materice nakon rođenja djeteta, o intenzitetu kontrakcija prije i nakon odvajanja posteljice, o trajanju kontrakcija i intervalima između njih, odrediti trenutak odvajanja posteljice, predvidjeti mogućnost krvarenja i sprovesti njegovu prevenciju.

Metode elektrohisterografije i reografije nisu korištene u porođaju.

U sadašnjoj fazi razvoja akušerske nauke, najinformativniji su kardiotokografi (Corometrics, Hewlett Packard, Sonicaid, Toitu, OTE Biomedica, BMT-9141), koji omogućavaju snimanje kontraktilne aktivnosti materice pomoću eksterne (odnosno interna) metoda.histerografija pomoću osjetljivih senzora za mjerenje naprezanja i sinhrono snimanje srčane aktivnosti fetusa pomoću eksternih ili vaginalnih elektroda opremljenih Dopler snimačima sa autokorelacijom.

Kvantitativna procjena podataka kardiotokograma predstavlja određenu poteškoću. U tu svrhu su u nekim zemljama (Japan, SAD, Njemačka) već razvijeni programi kompjuterske procjene za intrapartalnu kardiotokografiju (CTG).

Strana 8 od 43

Poglavlje 2
RADIO TELEMETRIJA INTRAUTERINOG PRITISKA I METODE ANALIZE KONTRAKTIVNE AKTIVNOSTI MATERICE TOKOM POROĐAJA. UTERINE CYCLE. KLASIFIKACIJA UGOVORA
METODA ZA BILJEŽENJE INTRAUTERINOG PRITISKA POROĐAJA KORIŠTENJEM RADIOTELEMETRIJSKIH SISTEMA
Radiotelemetrijski sistem „Kapsula“ uključuje uređaj za prijem, analizu i snimanje (PARU), dizajniran za prijem radio signala koje emituju mikrominijaturni radio predajnici koji se nazivaju radio kapsule, radio pilule ili endoradiosonde. Cilindrično zatvoreno kućište radio kapsule dužine 11-20 mm i prečnika 8 mm sadrži mikrosenzor za pritisak, pH ili temperaturu, tranzistorski generator visokofrekventnih elektromagnetnih oscilacija i mikrominijaturni izvor napajanja koji obezbeđuje neprekidan rad. kapsule 72-100 sati Radio kapsula emituje radio signale čija frekvencija varira u zavisnosti od fiziološkog parametra. Za mjerenje tlaka u šupljini materice kreirana je posebna modifikacija senzora radiokapsule, koja omogućava mjerenja u rasponu od 0-26,6 kPa (0-200 mm Hg). pH radio kapsula vam omogućava da izmjerite pH u vagini ili amnionskoj tekućini u rasponu od 1-9,0. Temperaturna radio kapsula omogućava kontinuirana mjerenja u rasponu od 34-42°C. Signali radio kapsule se primaju na udaljenosti do 1 m pomoću antene, koja se nalazi pored porodilje. Promjene fizioloških parametara se snimaju na pokretnom magnetofonu.
Registracija AMD-a u prvoj i drugoj fazi porođaja vrši se na sljedeći način.

Rice. 5. Radiotelemetrijska registracija intrauterinog pritiska u prvom, drugom i trećem porođaju (šema).

Nakon tretmana u trajanju od 5 minuta u 96% etil alkoholu, kapsula se tokom internog akušerskog pregleda unosi u šupljinu materice iznad pojasa kontakta prezentovanog dijela sa ulazom u karlicu sa cijelom amnionskom vrećicom.
u mokraćnoj bešici - ekstraamnijalno, kada se vode probijaju - intraamnijalno (slika 5).
Registracija SDM u poslijeporođajnom periodu vrši se pomoću iste kapsule metodom zasnovanom na metodi mjerenja venskog intraplacentarnog tlaka prema Moir-u [M. Ya. Blok, 1969]. Odmah nakon rođenja bebe, kapsula se stavlja u polietilensku cijev napunjenu 5% otopinom natrijum citrata, a završava se iglom sa stezaljkom. Nakon presecanja pupčane vrpce, igla se ubacuje u venu pupčane vrpce. Uređaj se fiksira stezaljkom na pupčanu vrpcu. Nakon rođenja posteljice, vrši se konačna kalibracija radiokapsule, čime se završava proučavanje SDM u I, II i III fazi porođaja (slika 6).

Pod pojmom "maternični ciklus" podrazumijevamo fazu kontrakcije i naknadni interval ili fazu funkcionalnog "mirovanja" materice između kontrakcija do početka sljedeće kontrakcije. Faza kontrakcije se, zauzvrat, sastoji od perioda kontrakcije, ili "sistole", od početka kontrakcije do "vršne" amplitude i perioda opuštanja, ili "dijastole", od "vrha" do početka funkcionalne faze „mirovanja“ (slika 7) .
U procesu analize tokograma javljaju se značajne poteškoće kada se pokušava precizno podijeliti ciklus maternice na fazu kontrakcije i fazu opuštanja. Ovo se posebno odnosi na tokograme neusklađenog SDM-a. Razlog za poteškoće je odsustvo u većini slučajeva jasnih grafičkih znakova početka i kraja kontrakcije. N. Alarez i R. Ca1deyro-Barcia su općenito vjerovali da intervale između kontrakcija ne treba određivati, jer jedna kontrakcija materice postepeno prelazi u drugu.
Pokušaji da se identifikuju kontrakcije po tačkama oštrije promene uglova „krivulje“ na početku i kraju kontrakcije, koje su preduzeli A. Krapohl i sar. (1970), s naše tačke gledišta, nisu dovoljno potkrijepljeni, jer promjena ugla ne zavisi samo od karakteristika kontrakcija materice, već i od brzine kretanja mehanizma trake uređaja za snimanje, kao i kao na promjene u vertikalnim skalama kalibracijskih grafikona.
Proučavajući grafikone višesatnih snimaka AMD tokom porođaja, došli smo do zaključka da je potrebno metodološki jasno razlikovati fazu kontrakcije i fazu funkcionalnog „mirovanja“ materice, odnosno interval između kontrakcija, na karte AMD-a, dvije glavne komponente MC-a. U tu svrhu smo primijenili metodu praga. Presjek horizontalne linije sa "krivuljom" ciklusa materice na nivou viška ("praga") minimalnog intrauterinog pritiska u intervalima između kontrakcija za 0,266 kPa (2 mm Hg) omogućava vam da odvojite kontrakciju od period funkcionalnog „mirovanja“ materice (vidi sliku 7).

Rice. 7. Parametri uterinog ciklusa (objašnjenja u tekstu). A-I faza porođaja; B -II period.

Odabir vrijednosti od 0,266 kPa (2 mm Hg) povezan je sa našim brojnim određivanjem amplituda manjih kratkotrajnih kolebanja pritiska između kontrakcija, kao i sporijih promjena u “tonusu” materice. Klinički razlog za ovu metodološku konvenciju, koja omogućava precizno i ​​ujednačeno određivanje trajanja kontrakcija i intervala između njih tokom porođaja, jeste da u granicama povećanja intrauterinog pritiska na 0,266 kPa (2 mm Hg) u poređenju sa minimalni nivo Između kontrakcija, porodilja ne osjeća bol. Palpacijom se ne otkrivaju promjene u napetosti mišića maternice, a elektrofonokardiografija fetusa ne otkriva promjene u srčanoj aktivnosti.

Porodilice obično ulaze u porodilište tokom dilatacionog perioda. Svaka od njih u rukama ima karticu za razmjenu na kojoj se nalaze svi podaci o njenom zdravstvenom stanju i rezultatima pregleda tokom cijele trudnoće. Po prijemu u porodilište, porodilja prolazi kroz prostoriju za sanitarni pregled, gdje se nakon mjerenja tjelesne temperature i krvnog pritiska (BP) popunjava pasoški dio istorije porođaja. Zatim, pacijent se podvrgava sanitarnom tretmanu (brijanje dlaka na perineumu, klistir, tuširanje). Nakon toga, oblačeći sterilnu posteljinu i ogrtač, odlazi u prenatalni odjel. Ako je amnionska vrećica netaknuta, kontrakcije nisu jako jake, ili ako je glava fetusa fiksirana na ulazu u karlicu, porođajnici je dozvoljeno da stoji i hoda. Bolje je ležati na boku, što sprečava razvoj „sindroma kompresije donje genitalne vene“. Da bi se ubrzao porođaj, porođajnici se preporučuje da leži na strani gdje se nalazi stražnji dio fetalne glave.

Tokom porođaja, pacijentkinja se ne hrani, jer se u svakom trenutku može postaviti pitanje davanja anestezije (intravenska anestezija, intubacija, umjetna ventilacija). Njega porodilje u prvoj fazi porođaja sastoji se od pranja vanjskih genitalija svakih 6 sati i, osim toga, nakon defekacije i prije vaginalnog pregleda. U tu svrhu koristite 0,5% rastvor kalijum permanganata u prokuhanoj vodi. Porodica mora imati individualnu posudu za krevet, koja se nakon svake upotrebe temeljito dezinficira.

U periodu proširenja grlića materice potrebno je pažljivo praćenje opšteg stanja porodilje, prirode porođaja, stanja materice, proširenja grlića materice, napredovanja glave.

Praćenje opšteg stanja porodilje. Prilikom procjene stanja porodilje utvrđuje se njeno dobro stanje (stepen boli, prisustvo vrtoglavice, glavobolje, smetnje vida itd.), slušaju se srčani tonovi porodilje, puls sistematski se ispituje i meri krvni pritisak. Također je potrebno pratiti mokrenje i pražnjenje rektuma. Prepunjenost mokraćne bešike i rektuma onemogućava normalan tok perioda otvaranja i izbacivanja, te oslobađanje posteljice. Prepuna mokraćne bešike može nastati usled njene atonije i nedostatka nagona za mokrenjem, kao i usled pritiskanja mokraćne cevi na pubičnu simfizu od strane fetalne glave. Kako bi se to izbjeglo, porodilja se traži da sama mokri svaka 2-3 sata; ako je samostalno mokrenje nemoguće, onda pribjegavajte kateterizaciji. U periodu dilatacije grlića materice vrši se anestezija.

Procjena kontraktilnosti materice. Tokom kliničke procene porođaja, pažnju treba obratiti na kontraktilnost materice. Karakterizira ga tonus materice, interval između kontrakcija, ritam i učestalost. Palpacijom je teško procijeniti intenzitet kontrakcija i tonus maternice. Napetost materice tokom kontrakcije tokom kontrakcije utvrđuje se palpacionim senzacijama lekara tek neko vreme nakon početka kontrakcije, a trudnica počinje da oseća kontrakciju i kasnije. Kada se palpacijom utvrdi trajanje kontrakcija, njihovo pravo trajanje se pokazuje kraćim, a veličina intervala između njih se povećava. Objektivnija procjena kontraktilne aktivnosti maternice može se napraviti histerografijom, reografijom ili radiotelemetrijom.

Višekanalna vanjska histerografija vam omogućava da dobijete informacije o kontraktilnoj aktivnosti maternice u njenim različitim dijelovima.

Za preciznije kvantitativno mjerenje sile kontrakcije maternice koristi se interna histerografija (zatim graf i u) - određivanje tlaka u šupljini maternice pomoću posebnih senzora umetnutih u nju. Intrauterini pritisak indirektno, ali prilično precizno, omogućava procjenu kako intenziteta (ili jačine) kontrakcija maternice tokom kontrakcija tako i stepena opuštanja mišića maternice između kontrakcija.

Kod svih vrsta snimanja kontraktilne aktivnosti materice u prvom i drugom periodu, na krivulji se bilježe valovi određene amplitude i trajanja koji odgovaraju kontrakcijama materice.

Tonus materice, određen histerografijom, povećava se kako proces porođaja napreduje i normalno je 8-12 mm Hg.

Intenzitet kontrakcija se povećava kako trudovi napreduju. Normalno, u prvom periodu kreće se od 30 do 50 mm Hg. Trajanje kontrakcija u prvoj fazi porođaja povećava se sa 60 na 100 sekundi kako napreduju.

Interval između kontrakcija se smanjuje kako porođaj napreduje i iznosi 60 sekundi. Normalno, 4-4,5 kontrakcija se javlja za 10 minuta.

Za procjenu aktivnosti maternice predložene su mnoge metode zasnovane na složenoj matematičkoj procjeni trajanja kontrakcija, njihovog intenziteta i učestalosti u određenom vremenskom periodu (obično 10 minuta). Najrasprostranjenija procjena aktivnosti materice je u jedinicama Montevideo (EM). Montevideo jedinice su proizvod intenziteta kontrakcija i učestalosti kontrakcija materice za 10 minuta. Normalno, aktivnost maternice se povećava kako porođaj napreduje i iznosi 150-300 IU. Za procjenu kontraktilne aktivnosti materice koriste se i aleksandrijske jedinice (vrijednost jedinice Montevideo pomnožena sa trajanjem kontrakcije).

Da biste procijenili kontraktilnu aktivnost maternice, možete koristiti kompjutersku tehnologiju, koja omogućava dobivanje stalnih informacija o kontraktilnoj aktivnosti maternice, uzimajući u obzir mnoge njene parametre. U ovom slučaju moguće je procijeniti odstupanja u prirodi porođaja i izvršiti odgovarajuću korekciju uz kompjutersku kontrolu.

Za procjenu toka porođajnog procesa, E. Friedman (1955) je predložio provođenje partografije (partus - porođaj), tj. grafički prikaz napredovanja porođaja, koji se zasniva na brzini cervikalne dilatacije. Ovo takođe uzima u obzir napredovanje prezentovanog dela fetusa (glava, karlični kraj) duž porođajnog kanala.

Održavanje partograma ili grafikona intenzivnog posmatranja omogućava vam da utvrdite da li porođaj napreduje ispravno ili ne (slika 5.20). U tom slučaju potrebno je uzeti u obzir da li se radi o prvom porođaju ili ponovljenom. Porast partografske krive ukazuje na efikasnost rada: što je uspon strmiji, to je porođaj efikasniji. Brzina cervikalne dilatacije ovisi o kontraktilnosti miometrijuma, otpornosti cerviksa i njihovoj kombinaciji.

Stanje materice i fetusa u njoj može se utvrditi eksternim akušerskim pregledom. Sprovodi se sistematski i uzastopno, unose u anamnezu porođaja najmanje svaka 4 sata.Okrugli ligamenti materice tokom fiziološkog porođaja su napregnuti ravnomerno sa obe strane. Tokom fiziološkog porođaja, kontrakcijski prsten se definira kao slabo izražen poprečni žlijeb. Na osnovu visine kontrakcionog prstena iznad pubisa simfize može se grubo suditi o stepenu dilatacije cerviksa (Schatz-Unterbergerov znak). Kako se cerviks otvara, kontrakcijski prsten se pomiče sve više i više iznad simfize pubisa: kada prsten stoji 2 prsta iznad pubisne simfize, ždrijelo je otvoreno za 4 cm, kada stoji na 3 prsta, ždrijelo je otvoreno približno 6 cm, visina stajanja je 4-5 prstiju iznad pubične simfize odgovara punom otvaranju uterusa.

Jedna od važnih tačaka u vođenju porođaja je praćenje stanja fetusa. Promatranje otkucaja srca fetusa u periodu dilatacije sa neoštećenom plodovnom kesom vrši se svakih 15-20 minuta, a nakon oslobađanja plodove vode - svakih 5-10 minuta. Potrebno je izvršiti ne samo auskultaciju, već i brojanje otkucaja srca fetusa. Tokom auskultacije obratite pažnju na frekvenciju, ritam i zvučnost srčanih tonova. Normalno, broj otkucaja srca je 140±10 u minuti kada se auskultira.

Primipara

Multiparous

Na osnovu mesta najboljeg slušanja otkucaja srca fetusa može se pretpostaviti položaj, prezentacija fetusa, višeplodna trudnoća, kao i ekstenzorna verzija prikaza glave fetusa.

Metoda praćenja srčane aktivnosti fetusa tokom porođaja postala je široko rasprostranjena.

Upotreba intrapartalne kardiotokografije (CTG) je jedna od dijagnostičkih procedura koja omogućava praćenje stanja fetusa i kontraktilne aktivnosti maternice tokom porođaja. Evaluacija kardiotokograma tokom porođaja ima neke karakteristike koje se razlikuju od antenatalne CTG. Za provođenje studije, vanjski ultrazvučni senzor se montira na prednji trbušni zid majke u području najbolje čujnosti srčanih tonova fetusa. Senzor za mjerenje naprezanja za snimanje kontraktilne aktivnosti maternice ojačan je u području njenog fundusa. U normalnom stanju fetusa, bazalni ritam njegovog otkucaja srca ostaje u granicama normale i kod cefalične prezentacije u prosjeku iznosi 120-160 u minuti. Tokom normalnog porođaja, bez obzira na prezentaciju fetusa, amplituda oscilacija fetalnog otkucaja srca varira i iznosi 6-10 u minuti, a njihova učestalost je do 6 u minuti. Prisustvo ubrzanja na kardiotokogramu tokom porođaja je najpovoljniji znak koji ukazuje na normalno stanje fetusa (slika 5.21). Kod nekompliciranog porođaja i fiziološkog stanja fetusa, bilježe se ubrzanja kao odgovor na kontrakcije. Amplituda ubrzanja je 15-25 u minuti.

Nije uvijek moguće dobiti sveobuhvatne informacije o napretku porođaja i dilataciji grlića materice samo pomoću vanjskih tehnika. Ove informacije mogu se dobiti vaginalnim pregledom trudnice. Vaginalni pregled u prvoj fazi porođaja radi se pri prvom pregledu porodilje, nakon rupture plodove vode, ili ako se pojave komplikacije kod majke ili fetusa. Prvo se pregledaju spoljašnji genitalije (varikozni čvorovi, ožiljci, itd.) i međica (visina, stare rascjepe itd.). Prilikom vaginalnog pregleda utvrđuje se stanje mišića dna zdjelice (elastična, mlohava), vagine (široka, uska, prisutnost ožiljaka, septa), grlića materice. Stepen zaglađenosti grlića materice (skraćen, zaglađen), da li je počelo otvaranje ždrela i stepen dilatacije (u centimetrima), stanje ivica ždrela (debele, tanke, meke ili krute), Primjećuje se prisustvo tkiva placente, petlje pupčane vrpce ili mali dio fetusa unutar ždrijela. Ako je amnionska vrećica netaknuta, utvrđuje se stepen njene napetosti tokom kontrakcija i pauza. Prekomjerna napetost čak i tokom pauze ukazuje na polihidramnion, spljoštenost ukazuje na oligohidramnion, a mlohavost ukazuje na slabost porođaja. Određuje se prezentacijski dio fetusa i identifikacijske tačke na njemu. U slučaju cefalične prezentacije palpiraju se šavovi i fontanele i na osnovu njihovog odnosa prema ravnima i dimenzijama zdjelice sudi se o položaju, prezentaciji, inserciji (sinklitički ili asinklitički), prisutnosti fleksije (mala fontanela ispod karlice). veliki) ili produžetak (velika fontanela ispod male, čelo, lice).

Ako se prezentni dio nalazi visoko iznad ulaza u karlicu i nije dovoljno dostupan za prste koji se nalaze u vagini, onda se u takvim slučajevima drugom rukom ispitivača pritiska kroz trbušni zid na prezentni dio, približavajući ga ulazu u malu karlicu i na taj način ga čini dostupnim za preglede kroz vaginu. Ako je prepoznavanje identifikacionih tačaka na prezentacionom delu otežano (veliki porođajni tumor, jaka konfiguracija glave, nedostaci u razvoju) ili je prezentacija nejasna, obaviti pregled „polu rukom“ (četiri prsta) ili celom rukom, podmazan sterilnim vazelinom.

Prilikom vaginalnog pregleda, osim identifikacije tačaka glave, otkrivaju karakteristike koštane baze porođajnog kanala, ispituju površinu zidova male karlice (na deformacije, egzostoze itd.).

Na osnovu vaginalnog pregleda utvrđuje se odnos glave prema ravnima karlice.

Razlikuju se sljedeći položaji glave: iznad ulaza u karlicu, mali ili veliki segment na ulazu u karlicu; u širokom ili uskom dijelu karlične šupljine, na izlazu zdjelice.

Glava koja se nalazi iznad karličnog ulaza (slika 5.22) je pokretna, slobodno se kreće guranjem (balotom) ili je pritisnuta uz ulaz karlice. Prilikom vaginalnog pregleda, glava ne ometa palpaciju inominiranih linija karlice, promontorija (ako je dostupan), unutrašnje površine sakruma i pubične simfize.

Glava fetusa, mali segment na ulazu u karlicu (Sl. 5.23), je nepomična, najvećim delom se nalazi iznad ulaza u karlicu, manji segment glave je ispod ravni ulaza u karlicu . Kada se koristi četvrta metoda vanjskog akušerskog pregleda, krajevi prstiju se konvergiraju, a baze dlanova se razilaze. Prilikom vaginalnog pregleda sakralna šupljina je slobodna, rtu možete „prići“ samo savijenim prstom (ako je rt dostupan). Unutrašnja površina simfize pubisa je dostupna za istraživanje.

Glava fetusa sa velikim segmentom na ulazu u malu karlicu (slika 5.24) znači da se ravan koja prolazi kroz veliki segment glave poklapa sa ravninom ulaza u malu karlicu. Prilikom eksternog akušerskog pregleda obavljenog pri četvrtoj posjeti, dlanovi su ili paralelni ili krajevi prstiju razilaze. Vaginalnim pregledom se otkriva da glava prekriva gornju trećinu simfize pubis i sakruma, rt je nedostupan, a ishijalne bodlje se lako palpiraju.

Ako se glava nalazi u širokom dijelu karlice (slika 5.25), tada se ravnina koja prolazi kroz veliki segment glave poklapa sa ravninom širokog dijela karlice. Prilikom vaginalnog pregleda utvrđuje se da je najveći obim glave u ravni najšireg dela karlične šupljine, dve trećine unutrašnje površine simfize pubisa i gornju polovinu sakralne šupljine zauzimaju glava. GU i V sakralni pršljenovi i ishijalne bodlje se mogu lako palpirati, tj. određuju se identifikacione tačke uskog dela karlične šupljine.

Ako se glava nalazi u uskom dijelu male karlice (slika 5.26), tada se ravnina velikog segmenta glave poklapa sa ravninom uskog dijela karlice. Glava iznad ulaza u karlicu ne može se palpirati. Vaginalnim pregledom se otkriva da su gornje dvije trećine sakralne šupljine i cijela unutrašnja površina pubične simfize prekrivene glavicom fetusa, a ishijalne bodlje su teško dostupne.

Glava je na izlaznom otvoru karlice - ravan velikog segmenta glave fetusa nalazi se na izlazu karlice. Sakralna šupljina je u potpunosti ispunjena glavom, ishijalne bodlje nisu definisane (sl. 5.27).

Američka škola definiše odnos prezentiranog dijela fetusa prema ravnima male karlice tokom njegovog kretanja duž porođajnog kanala, koristeći koncept „nivoa“ male karlice. Razlikuju se sljedeći nivoi:

1) ravan koja prolazi kroz ishijalne bodlje - nivo 0;

2) ravni koje prolaze 1, 2 i 3 cm iznad nivoa 0 označavaju se kao nivoi - 1, -2, -3;

3) ravni koje se nalaze 1, 2 i 3 cm ispod nivoa 0 označavaju se kao nivoi +1, +2, +3. Na nivou +3, prezentirani dio se nalazi na perineumu.

Volumen na ulazu u karlicu.

Period objavljivanja

Počinje prvim redovnim kontrakcijama, a završava se potpunim otvaranjem vanjskog uterusa.

Tokom kontrakcija u mišićima materice dešava se sljedeće:

1). Kontrakcija je kontrakcija mišićnih vlakana.

2). Povlačenje je njihovo pomeranje paralelno jedno s drugim. U intervalima između kontrakcija ovaj pomak se održava. To uzrokuje istezanje donjeg segmenta materice i otvaranje vanjskog osa materice.

3). Kontrakcioni mišići zida maternice povlače kružne mišiće u stranu i nagore – dolazi do distrakcije grlića materice.

Sa svakom kontrakcijom, mišići materice pritišću sadržaj oplođenog jajeta, povećava se intrauterini pritisak i plodna voda (odnosno „fetalna bešika“) juri u donji segment materice i prodire u unutrašnje zrno, delujući kao hidraulični klin.

S razvojem jakih kontrakcija počinje se pojavljivati ​​granica između steženog gornjeg segmenta maternice i istezajućih donjih segmenata maternice - granični prsten.

Obično je jasno indikovana nakon pražnjenja amnionske tečnosti.

Otvaranje ždrijela se događa postepeno - otprilike 1 cm na sat. Dilatacija od 10-12 cm se smatra završenom.

Mjesto gdje je silazna glava fetusa prekrivena zidovima donjeg segmenta materice naziva se kontaktni pojas. On dijeli amnionsku tekućinu na prednju (uklonjena nakon rupture membrane) i stražnju.

Pravovremeno ispuštanje vode - ako se javlja kada je grlo potpuno prošireno. Ako se dogodio prije potpunog otvaranja grla, onda se smatra ranim, ako prije početka porođaja - preuranjenim, a ako nakon potpunog otvaranja grla - kasnim.

Intenzitet kontrakcija se povećava kako porođaj napreduje i normalno se u prvom periodu kreće od 30 do 50 mmHg. Art. U drugoj fazi porođaja intenzitet kontrakcija maternice se smanjuje, ali zbog dodavanja kontrakcija prugasto-prugastih mišića (guranja) dostiže 90-100 mm Hg. Art. Neposredno nakon rođenja djeteta, snaga kontrakcija maternice naglo se povećava, intrauterini tlak raste na 70-80 mm Hg. Art., i intramiometrijski - do 250-300 mm Hg, što doprinosi odvajanju posteljice.

Trajanje kontrakcija u prvoj fazi porođaja povećava se sa 60 na 100 s kako napreduju, au drugoj fazi iznosi otprilike 90 s.

Interval između kontrakcija se smanjuje kako porođaj napreduje i iznosi oko 60 s u prvoj fazi porođaja, a oko 40 s u drugoj. Normalno, 4-4,5 kontrakcija se javlja za 10 minuta.

Dodano: 03.09.2015 | Pregledi: 1381 | Kršenje autorskih prava

| | | | | | | | | | | | | | | | | 18 | | | | | |

Znakovi biološke spremnosti organizma za porođaj

Fiziološki tok porođaja moguć je samo u prisustvu formirane generičke dominante. Formiranje generičke dominante može se suditi na osnovu promjena u bioelektričnoj aktivnosti mozga kod trudnica i porodilja. Prilikom normalnog porođaja u dominantni proces uključuje se čitava moždana kora uz nastanak velikog broja međuhemisfernih veza. Od velike važnosti za nastanak porođaja i njegovu pravilnu regulaciju na pozadini opće pripreme ženskog tijela za porođaj je spremnost grlića maternice i donjeg segmenta, kao i osjetljivost miometrija na djelovanje kontraktilnih tvari. Fetus i njegov hipofizno-nadbubrežni sistem igraju važnu ulogu u razvoju porođaja. Spremnost ženskog tijela za porođaj određena je brojnim znakovima, čija pojava ukazuje na mogućnost spontanog početka porođaja u bliskoj budućnosti ili omogućava da se računa na pozitivan učinak od upotrebe lijekova za poticanje porođaja. Stanje spremnosti za porođaj najjasnije se očituje promjenama u reproduktivnom sistemu žene, posebno u maternici. Za dijagnosticiranje promjena koje nastaju kada je tijelo žene spremno za porođaj, najčešće se koriste sljedeći testovi: određivanje „zrelosti” grlića materice, oksitocinski test, nestresni test, test dojke, test zasnovan na mjerenju otpor cerviksa na električnu struju, citološki pregled vaginalnih razmaza itd.

Savremene metode snimanja kontraktilne aktivnosti maternice

2. Savremene metode snimanja kontraktilne aktivnosti

Za objektivnu procjenu kontraktilne aktivnosti materice u trudnoći, utvrđivanje početka porođaja, utvrđivanje anomalija porođaja tokom porođaja i procjenu efikasnosti njihovog liječenja, snimanje kontraktilne aktivnosti maternice u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom periodu, a Predložen je veliki broj metoda za njihovo objektivno snimanje, koje se uslovno mogu podijeliti na eksternu i unutrašnju histerografiju (tokografiju).

Višekanalna eksterna histerografija postala je rasprostranjena u našoj zemlji, omogućavajući nam informacije o kontraktilnoj aktivnosti materice u njenim različitim dijelovima, kako u normalnom tako iu patološkom stanju. Metoda je jednostavna, neinvazivna i omogućava procjenu mjesta i početka vala kontrakcije, smjera i brzine njegovog širenja, koordinacije kontrakcija različitih dijelova materice, te omogućava snimanje trajanja, magnitudu, prirodu kontrakcija i interval između njih. Nedostatak eksterne histerografije je što na očitavanje aparata utiču debljina potkožnog masnog sloja, napetost kože, pomicanje materice i njena rotacija tokom kontrakcija, mjesto pričvršćivanja posteljice, ograničeno ponašanje porodilje, i nedovoljan sadržaj informacija u periodu poslije porođaja.

Interna histerografija (tokografija). Unutrašnjom tokografijom (senzor se nalazi u šupljini materice) intrauterini pritisak se bilježi izvana i tokom kontrakcija, što posredno, ali prilično precizno, omogućava procjenu karakteristika kontraktilne aktivnosti maternice. Metode interne tokografije su povoljnije u odnosu na metode eksterne histerografije, jer se mogu koristiti za dobijanje pouzdanih podataka tokom i izvan kontrakcija u određenim mjernim jedinicama (mm Hg). Među metodama interne tokografije, radiotelemetrija je vrlo obećavajuća.

3. Etiologija i klasifikacija porođajnih anomalija

Uzroke i faktore koji određuju i doprinose nastanku SDM poremećaja poželjno je razlikovati prema vremenu njihovog razvoja (pojave) prije trudnoće, tokom nje i tokom porođaja. Takvi faktori prije trudnoće uključuju: ekstragenitalne bolesti somatske i infektivne prirode, neuroendokrinu patologiju i bolesti genitalnih organa, pogoršane pokazatelje reproduktivne funkcije (mrtvorođenčad, krvarenje pri porođaju, pobačaji itd.), biološke i konstitucijske (starost do 18 i nakon 30 godina, dužina tijela 150 cm ili manje, uska karlica), profesionalne opasnosti, svakodnevne poteškoće i loše navike. U trudnoći se povećava broj uzroka i faktora: toksikoze i druge vrste patologije trudnoće, anomalije u razvoju ploda i posteljice, nepravilna umetanja glave i položaja fetusa, karlična prezentacija, prerano pucanje plodove vode, polihidramnio i višestruki fetusi, veliki i džinovski fetusi. Konačno, tokom porođajnog procesa mogu se pojaviti razlozi koji dovode do poremećaja ili pogoršanja postojeće patologije SDM: dug preliminarni period, početak porođaja sa nedovoljnom „zrelošću“ grlića materice, patologija odvajanja placente, neispravan i nerazuman upotreba farmakoloških sredstava i druge intervencije.

Osnova patogeneze SDM poremećaja je nesklad između viših dijelova centralnog nervnog sistema i subkortikalnih struktura, endokrinih žlijezda i materice, koji se često javlja kod nedovoljne biološke spremnosti za porođaj, poremećaja steroidogeneze i prostaglandinogeneze, sa patološkim morfološkim promjene na maternici, sa različitim poremećajima neuroendokrinog sistema.

Klasifikacija.

I. Patološki preliminarni period.

II. Slabost porođaja:

1. primarni;

2. sekundarni;

3. slabost guranja: primarno, sekundarno

III. Preterano jak porođaj (preterana aktivnost materice).

IV. Diskoordinirani trudovi:

1. nekoordinacija;

2. hipertonus donjeg segmenta materice (reverzibilni gradijent);

3. konvulzivne kontrakcije (tetanija materice);

4. cirkularna distonija (kontrakcioni prsten).

4. Patološki preliminarni period

Patološki preliminarni period je svojevrsna zaštitna reakcija organizma trudnice na razvoj redovnog porođaja u nedostatku spremnosti za porođaj i prije svega maternice. Zaštitna reakcija tijela trudnice manifestira se u obliku neusklađene kontraktilne aktivnosti maternice i usmjerena je na sazrijevanje grlića maternice i njegovo otvaranje.

Klinika patološkog preliminarnog perioda:

1) grčeviti bolovi nepravilne učestalosti, trajanja i intenziteta u donjem delu stomaka, u sakrumu i lumbalnom delu, koji traju duže od 6 sati;

2) ženi su poremećeni san i budnost, umorna je i iscrpljena;

3) tokom spoljašnjeg pregleda: tonus materice je povećan, posebno u predelu donjeg segmenta, delovi fetusa su slabo palpirani;

4) vaginalni pregled: povećan tonus mišića karličnog dna, suženje vagine, „nezreo“ grlić materice. Unatoč dugotrajnoj grčevitim bolovima, nema strukturnih promjena na grliću maternice i ne dolazi do njegovog širenja.

Trajanje patološkog preliminarnog perioda je od 6 sati do 24-48 sati. S dugim preliminarnim razdobljem, psihoemocionalni status trudnice je poremećen, javlja se umor i uočavaju se znakovi intrauterine fetalne hipoksije.

Dijagnoza se zasniva na:

1) anamneza;

2) eksterni akušerski pregled;

3) vaginalni pregled;

4) podaci histerografije (kontrakcije različite jačine i trajanja se snimaju u nejednakim intervalima);

5) citološki pregled vaginalnog brisa (otkriva se citotip I ili II, što ukazuje na nedovoljnu zasićenost estrogenom).

Liječenje je indicirano za donošenu trudnoću s trajanjem preliminarnog perioda dužeg od 6 sati. Izbor metode lečenja zavisi od psihoemocionalnog statusa trudnice, stepena umora, stanja porođajnog kanala i stanja fetusa.

1. Ako preliminarni period traje do 6 sati, postoji „zreo“ grlić materice i glava je fiksirana na ulazu u karlicu, bez obzira na integritet plodove vode, liječenje treba započeti elektroanalgezijom ili seansom akupunkture. Ponekad se preporučuje terapijska elektroanalgezija, odnosno 1,0 ml prije sesije. 2% rastvor promedola ili 2,0 ml. 2,5% rastvor pipolfena ili 1,0 ml. 1% rastvor difenhidramina intramuskularno. Paralelno se daju estrogeni hormoni (estradiol dipropionat 0,1% - 30.000 jedinica ili folikulin 20.000 jedinica).

2. Ako preliminarni period traje do 6 sati, a grlić materice nije dovoljno „zreo“, preporučuje se Seduxen ili Relanium 10 mg intramuskularno ili intravenozno, polako po 20 ml. fiziološki rastvor. Istovremeno, liječenje usmjereno na sazrijevanje grlića materice: estrogeni, antispazmodici.

3. Tokom dužeg preliminarnog perioda (10-12 sati), kada se nepravilan bol nastavi nakon primjene Seduxena, potrebno je ponovo uvesti 10 mg. seduksen + 2,0 ml. 2% rastvor promedola + 2,0 ml. 2,5% rastvor pipolfena; nakon 30 minuta primjenjuje se natrijum hidroksibutirat (GHB) u obliku 20% otopine od 20-30 ml (brzinom od 60-65 mg na 1 kg težine žene) intravenozno zajedno sa 20 ml. 40% rastvor glukoze.

4. Ako preliminarni period traje više od 12 sati i jak umor, ženi treba odmah dati medikamentozni san i odmor (GHB u kombinaciji sa promedolom, seduxenom i pipolfenom), kao i 0,5 mg atropina). Ponekad (kako bi se ublažile bolne, neusklađene kontrakcije) liječenje u patološkom preliminarnom razdoblju počinje primjenom parthusistena od 10 ml. (1 amp.) + 250 ml. fizički rastvor, intravenozno kap po 2-3 sata. Ako u roku od 1 dana nije moguće ublažiti bolne kontrakcije kod žene, postići poboljšanje stanja porođajnog kanala, onda za žene sa donošenom trudnoćom, „nezreli“ grlić materice, OGA, veliki fetus, karlična prezentacija, anomalije u razvoju genitalnih organa, ekstragenitalna patologija, kao i kod trudnica starijih od 30 godina indiciran je kirurški porođaj carskim rezom. Carski rez je obavezan kada se na pozadini dugog preliminarnog perioda pojavljuju znakovi intrauterine fetalne hipoksije.

Zaštita životne sredine je planski sistem državnih mjera usmjerenih na očuvanje i zaštitu životne sredine, njeno racionalno i opravdano korištenje i obnavljanje izgubljenih prirodnih resursa. CJSC "Niva" Muromskog okruga Vladimirske oblasti ima 5 objekata za stoku. Objekti se nalaze na udaljenosti od 500 - 600 metara od najbližeg naseljenog mjesta - ...

Izdaje vitamin D kod kuće ili ga daje u ordinaciji, radi Sulkovich test po preporuci lekara, organizuje testiranje kvarca za decu; - zajedno sa lokalnim pedijatrom i lokalnom medicinskom sestrom vrši individualnu pripremu djece za prijem u predškolsku ustanovu; - obučava područne medicinske sestre o preventivnom radu sa djecom, tehnikama masaže, gimnastici, ...

Uzroci porođaja: Najvažniju ulogu imaju neurohumoralni i hormonalni sistemi kako majčinog organizma tako i fetoplacentarnog kompleksa.Krajem trudnoće i početkom porođaja žena doživljava dominaciju inhibicijskih procesa u korteksu velikog mozga i povećanje ekscitabilnosti subkortikalnih struktura (hipotalamus-hipofizni sistem, kompleks limbičkih struktura, prvenstveno amigdaloidna jezgra i kičmena moždina). Intenziviraju se spinalni refleksi, povećava se refleksna i mišićna ekscitabilnost materice. Hormonski faktori igraju važnu ulogu u razvoju porođaja. U posljednje 2 sedmice. Tokom trudnoće, a posebno prije porođaja, nivoi estrogena se povećavaju, a nivoi progesterona smanjuju. Tokom trudnoće, progesteron inhibira spontanu aktivnost materice. Smanjenje njegove proizvodnje prije porođaja će poremetiti ovaj mehanizam i potaknuti aktivaciju miometrijuma.Estrogeni preko sistema nukleinskih kiselina aktiviraju sintezu kontraktilnog proteina materice (aktomiozin), pojačavaju sintezu kateholamina, aktiviraju holinergički sistem, inhibiraju aktivnost oksitocinaze i monoamin oksidaze, koje uništavaju serotonin i kateholamine. Promjenom propusnosti stanične membrane na jone kalcija, kalija i natrijuma, oni mijenjaju omjer elektrolita u mišićima maternice. Pod uticajem estrogena povećava se broj jona kalijuma unutar ćelije (K+:Na+=5:3), menja se potencijal membrane mirovanja i povećava osetljivost ćelija miometrijuma na iritaciju. Dakle, ne izazivajući kontrakcije miometrija, estrogeni izgleda senzibiliziraju matericu na supstance tonomotornog djelovanja.U modernom vremenu je općenito prihvaćeno da prostaglandini (PGE2, PG2a, čija se sinteza u deciduu i amnionskoj membrani značajno povećava). ključnu ulogu u započinjanju porođaja.prije porođaja.Čita se da biosintezu prostaglandina aktiviraju steroidni hormoni.Prostaglandini induciraju porođaj tako što izazivaju depolarizaciju membrana ćelija miometrija i potiču oslobađanje vezanog kalcija, što rezultira kontrakcijom mišić materice.Osim toga, prostaglandini stimuliraju lučenje oksitocina u stražnjem režnju hipofize kod majke i fetusa i uzrokuju destrukciju progesterona.Oksitocin pobuđuje adrenergičke receptore smještene u tijelu materice i inhibira p-adrenergičke receptore povećava ekscitabilnost ćelijskih membrana, potiskuje aktivnost holinesteraze i podstiče nakupljanje acetilholina (ACh).ACh i oksitocin, potencirajući međusobno djelovanje, izazivaju kontrakcije materice. Međutim, postoje informacije o beznačajnom učinku oksitocina (ili njegovom odsustvu) na indukciju porođaja. Povećanje sinteze oksitocina je od velikog značaja za kontraktilnost materice tokom porođaja.Takođe od velike važnosti u pokretanju kontrakcije aktivnosti materice je serotonin, adrenalin, norepinefrin, histamin) i kininski sistem.Određena uloga u pokretanju porođaja pripada epifizi, koja proizvodi melanotonin. Izlučivanje melanotonina naglo se smanjuje dan prije rođenja. Nizak nivo melanotonina stimuliše povećanje proizvodnje oksitotičkih supstanci i serotonina, a smanjuje se inhibitorno dejstvo melanotonina na motoričku funkciju materice.Važna uloga u razvoju porođaja. Act. pripada fetoplacentnom kompleksu.U razvoju, kao iu regulaciji porođaja, značajnu ulogu ima hipofizno-nadbubrežni sistem fetusa. Pod uticajem aktivacije fetalnog hipotalamo-hipofiznog sistema prije početka porođaja, povećava se oslobađanje ACTH iz prednje hipofize fetusa, što stimulira sintezu dehidroepiandrosterona (DHEA) u fetalnim nadbubrežnim žlijezdama. DHEA ulazi u fetalnu jetru, gdje se hidroksilira i stvara se 16-DHEA. Potonji ulazi u placentu kroz žile pupčane vrpce i tamo se pretvara u estriol. Estrogeni se sintetiziraju i direktno u nadbubrežnim žlijezdama fetusa i u njegovoj jetri, au nadbubrežnim žlijezdama se sintetiziraju 1,5-2 puta više nego u placenti.Prije početka porođaja, pod uticajem neurohumoralnih promjena u materici , aktivnost α-adrenergičkih receptora dominira. U ćelijama miometrija smanjuje se membranski potencijal, povećava se njihova ekscitabilnost, povećava se spontana aktivnost i povećava osjetljivost na kontraktilne tvari. Dolazi do akumulacije energetskih supstanci (glikogen, fosfokreatinin, aktomiozin, glutation) i elektrolita (kalcijum, magnezijum, natrijum, kalijum) koji obezbeđuju kontrakciju miometrijuma. Kada se membranski potencijal smanji, sve ćelije miometrija mogu da generišu ekscitaciju, ali u materici postoji grupa ćelija u kojoj prvo nastaje ovo uzbuđenje, a zatim se širi na celu matericu. Radi se o tzv. pejsmejkeru (pejsmejkeru) koji se nalazi u fundusu materice, bliže desnom jajovodnom uglu.Ceo kompleks nervnih, neurohumoralnih i endokrinih promena koje se dešavaju u organizmu pre porođaja čini tzv. porođaj dominantan, što određuje početak i pravilan tok porođaja. metode registracije rođenja rade: 1. Interna histerografija (tokografija). Unutrašnjom tokografijom (senzor se nalazi u šupljini materice) intrauterini pritisak se bilježi izvana i tokom kontrakcija, što posredno, ali prilično precizno, omogućava procjenu karakteristika kontraktilne aktivnosti maternice. Među metodama interne tokografije, radiotelemetrija je veoma obećavajuća.2. višekanalna eksterna histerografija, koja vam omogućava da dobijete informacije o kontraktilnoj aktivnosti maternice u njenim različitim dijelovima, kako normalno tako i u patologiji. Metoda je jednostavna, neinvazivna i omogućava procjenu mjesta i početka vala kontrakcije, smjera i brzine njegovog širenja, koordinacije kontrakcija različitih dijelova materice, te omogućava snimanje trajanja, magnitudu, prirodu kontrakcija i interval između njih. Korištenjem unakrsne korelacijske linije, koja se povlači od mjesta nastanka vala kontrakcije u fundusu materice desno, okomito prema dolje, moguće je odrediti razliku t (u sekundama) u vremenu nastanka talas kontrakcije u drugim delovima materice u odnosu na početak talasa u fundusu desno. Moguće je izračunati korelativnu zavisnost efikasnosti kontrakcija različitih delova materice od efikasnosti kontrakcije njenog fundusa. Nedostatak eksterne histerografije je što na očitavanje aparata utiču debljina potkožnog masnog sloja, napetost kože, pomicanje materice i njena rotacija tokom kontrakcija, mjesto pričvršćivanja posteljice, ograničeno ponašanje porodilje, i nedovoljan sadržaj informacija u periodu poslije porođaja.

47. Lažne kontrakcije Kliničke karakteristike. Lažne kontrakcije (Braxton-Hicks kontrakcije). - nepravilne kontrakcije materice, praćene bolnim osjećajima, ali ne uzrokuju strukturne promjene na grliću materice (dilatacija grlića materice). Nedugo prije porođaja, buduće majke počinju osjećati takozvane lažne ili trening kontrakcije. Kontrakcije su kratkotrajne, pola minute do 2 minute, kontrakcije mišića materice, koje trudnica osjeća kao povećanje tonusa materice. Trenažne kontrakcije se javljaju nakon 20. sedmice trudnoće.Povećan tonus materice se javlja dosta često tokom dana.Učestalost lažnih kontrakcija se povećava sa povećanjem trudnoće, ali trenažne kontrakcije nisu redovne i njihovo trajanje često ne prelazi 2 minuta;klinika: na kratko kada se stomak napne, stvrdne, pretvori u kamen, skupi se, pa otpusti.Lažne kontrakcije pripremaju matericu i grlić materice za predstojeći porođaj. Trening kontrakcije neposredno prije porođaja pomažu omekšavanju i skraćivanju grlića maternice. Da biste smanjili učestalost lažnih kontrakcija i njihovu bol, morate se pridržavati sljedećih preporuka: Lažne kontrakcije se češće javljaju kada se trudnica bavi čak i laganom fizičkom aktivnošću. Ako trenažne kontrakcije izazivaju jaku nelagodu, preporučljivo je leći ili obrnuto, ustati i lagano prošetati, u svakom slučaju promijeniti aktivnost, popiti čašu vode, istuširati se toplom vodom. Nemojte dugo stajati na nogama; ako je moguće, sjedite i odmorite se. Osigurajte sebi pravilan odmor i adekvatan san. Ali ne biste trebali ležati cijeli dan. Pojava i intenziviranje trenažnih kontrakcija može biti uzrokovano dizanjem malih utega. Ranu pojavu lažnih kontrakcija, koje mogu dovesti do prijevremenog porođaja, olakšavaju pušenje, pijenje alkohola i određenih lijekova. Ne idi na dijetu. Oštar porast fizičke aktivnosti može izazvati pojavu i intenziviranje lažnih kontrakcija. Ograničite unos kofeina.

48.Prva faza porođaja Klinika Trajanje Akušerske taktike Dilatacijski period počinje prvom redovnom kontrakcijom i završava se potpunim otvaranjem ždrijela maternice. kontrakcije - To su periodične, nevoljne kontrakcije materice. Tokom kontrakcije, mišićna vlakna se kontrahuju (kontrakcija) i pomiču jedno u odnosu na drugo (retrakcija). U intervalima između kontrakcija održava se pomicanje vlakana. S naknadnim kontrakcijama maternice, povlačenje mišićnih vlakana se povećava, što rezultira zadebljanjem zida maternice. Osim toga, retrakcija uzrokuje istezanje donjeg segmenta, brisanje grlića materice i otvaranje vanjskog zrna. Dilataciju cerviksa također olakšava kretanje amnionske tekućine prema cervikalnom kanalu. Kada se intrauterini pritisak poveća, amnionska tečnost juri ka unutrašnjoj šupljini. Pod pritiskom plodove vode, donji pol oplođenog jajašca se odlijepi od zidova materice i prodire u unutrašnje os cervikalnog kanala. Ovaj dio membrane donjeg pola oplođenog jajeta, koji zajedno s plodovom vodom prodire u cervikalni kanal, naziva se amnionska vrećica. Donji segment materice je relativno tankih zidova. S razvojem redovitih kontrakcija počinje se pojavljivati ​​granica između zadebljanog gornjeg dijela maternice i tanjivog donjeg segmenta tankih zidova. Ova granica se naziva kontrakcijski prsten. Donji segment materice zatvara prisutni dio fetusa u gust prsten, formirajući unutrašnju zonu kontakta. U tom slučaju se formira vanjska zona kontakta između donjeg segmenta maternice i koštanog prstena. Zbog prisutnosti kontaktnih zona, vode se dijele na prednje i stražnje. Zaglađivanje i proširenje grlića maternice kod prvorotkinja i višerotkinja događa se različito. Kod novorođenčadi se otvara unutrašnje zrno, grlić materice se skraćuje i zaglađuje, a ivice maternice se povlače u stranu. Kod višeporodnih žena otvaranje unutrašnjeg i vanjskog ždrijela se događa istovremeno i paralelno sa skraćivanjem grlića materice. Kada se otvor maternice potpuno ili skoro potpuno otvori, dolazi do pucanja membrana. Ponekad dolazi do prijevremenog pucanja membrana. Ako su membrane previše guste, membrane pucaju nakon potpunog proširenja ždrijela. Prva faza porođaja se deli na 3 perioda na osnovu trajanja, učestalosti i intenziteta kontrakcija: 1. faza (latentna) počinje redovnim kontrakcijama i nastavlja se sve dok zice maternice ne budu proširene za 4 cm. Traje od 5 sati kod višerotkinja do 6,5 sati kod prvorotkinja. Brzina cervikalne dilatacije je 0,35 cm na sat. 2. faza (aktivna) karakteriše povećana radna aktivnost. Traje 1,5-3 sata Otvor ždrela materice je od 4 do 8 cm Brzina dilatacije grlića materice je 1,5-2 cm na sat kod prvorotkinja, 2-2,5 cm na sat kod višeporođaja. 3 faza karakteriše izvesno usporavanje. Traje 1-2 sata i završava se potpunom dilatacijom grlića materice. Brzina otvaranja je 1-1,5 cm na sat.

49. Druga faza porođaja. Klinika Trajanje Akušerske taktike. Potpuna dilatacija grlića materice ukazuje na to da je počela druga faza porođaja – period izbacivanja. Znatno je kraća od prve menstruacije: kod prvorotkinje traje 1-2 sata, kod višeporođaja od 15 minuta do 1 sat. Do početka perioda izbacivanja plodova voda je već iscurila (plodovnjak je ili sam puknuo, ili je doktor uradio amniotomiju radi koordinacije porođaja). Glava pritišće nervne pleksuse i žena prvo počinje da ima vrlo česte i jake kontrakcije, a zatim im se pridružuje potiskivanje – kontrakcija mišića trbušnog i karličnog dna. Što je beba bliže izlazu, to je jači pritisak na mišiće, pokušaji su aktivniji. Od trenutka kada počne guranje do samog rođenja bebe, normalno ne prođe više od 20-25 minuta. Druga faza porođaja odvija se u porođajnoj sali. Pored porodilje su babica, akušer-ginekolog i pedijatar. Porodilica se stavlja na poseban porodiljski krevet sa podignutim naslonom, rukohvatima i osloncima za noge. Pri guranju se savija naprijed tako da joj koljena budu uz pazuhe. Istovremeno, njena stopala počivaju na graničnicima, a rukama se drži za posebne rukohvate. Kada se kontrakcija približi, dišite duboko, udahnite i izdahnite u potpunosti. Tokom jedne kontrakcije potrebno je pritisnuti 3 puta. Mišići karličnog dna i lica trebaju biti što je moguće opušteniji. Ako lice pocrveni, a oči se zatvore ili ispupče, to ukazuje da napori nisu usmjereni u pravom smjeru. Morate gurati s naglaskom na rektumu, odnosno kao u toaletu sa zatvorom. Na početku potiska morate duboko udahnuti, zadržati dah što je više moguće, a zatim vrlo polako izdahnuti kroz zube, spuštajući dijafragmu prema dolje. Ne prekidajte svoje napore zbog stida tokom mokrenja, to se dešava svakoj porodilji. Mnoge žene primjećuju da kada dobro guraju tokom kontrakcija, ne osjećaju bol, naprotiv, osjećaju olakšanje i oslobađanje. Izvan kontrakcije, potrebno je da se opustite što je više moguće, dišite duboko, ali mirno, čuvajući snagu za sljedeći pokušaj. Između guranja, doktor osluškuje otkucaje srca bebe pomoću akušerskog stetoskopa, ako nije priključen CTG senzor.Pod uticajem guranja fetus se postepeno rađa kroz porođajni kanal. Glava mu mijenja oblik, prilagođavajući se obliku porođajnog kanala, dok se kosti lubanje preklapaju jedna s drugom. Kada se glava spusti do karličnog dna, javlja se bol od pritiska glave na živce, a javlja se i želja da se glava izbaci iz porođajnog kanala. U ovom trenutku perineum trudnice viri, rasteže se, pri guranju se iz genitalnog proreza pojavljuje donji pol glave, a izvan guranja glava ponovo nestaje. I tako se nekoliko puta ovaj proces zove rezanje glave. Nakon nekog vremena, glava fetusa na kraju pokušaja nije skrivena iza genitalnog proreza - glava je izbila. Nakon erupcije, bebina glava se savija, postepeno izlazi ispod materice, a čelo i lice se rađaju kroz genitalni prorez. Kada se rodi, glava se okreće prema ženinom butu. Sljedećim guranjem rađaju se bebina ramena i trup.

50. Treća faza porođaja. Klinika Trajanje Akušerske taktike Do Na kraju perioda izbacivanja fetusa počinje najkraći, treći period, kada posteljica, koju čine posteljica, pupčana vrpca i membrane, mora otići. Ovaj period traje do 30 minuta i praćen je manjim krvarenjem. Aktivno vođenje trećeg perioda. Primjena oksitocina (10 IU IM) ili drugog lijeka koji uzrokuje kontrakcije materice u prvoj minuti nakon rođenja djeteta. Kontrolirano povlačenje pupčane vrpce uz istovremenu primjenu kontrapritiska na matericu. Masaža materice nakon porođaja posteljice

51. Koncept segmenata glave fetusa: B U akušerstvu je prihvaćena uvjetna podjela glave na velike i male segmente. Veliki segment glave fetusa naziva se njegov najveći obim kojim prolazi kroz ravan karlice. U zavisnosti od vrste cefalične prezentacije fetusa, razlikuje se najveći obim glave, kojim fetus prolazi kroz ravni male karlice. Sa okcipitalnom prezentacijom (savijen položaj glave), njen veliki segment je krug u ravni male kose veličine; s prednjom cefaličnom prezentacijom (umjereno proširenje glave) - krug u ravnini ravne veličine; s frontalnim prikazom (izraženo proširenje glave) - u ravnini velike kose veličine; sa facijalnom prezentacijom (maksimalno proširenje glave) - u ravnini vertikalne dimenzije. Mali segment glave Svaki prečnik koji je manji od velikog naziva se.Na telu fetusa razlikuju se sledeće dimenzije: poprečna veličina ramena; jednak 12 cm, obim 35 cm, poprečna veličina zadnjice; jednak 9-9,5 cm, obim 27-28 cm.

52. Adaptacija fetusa tokom porođaja.Izmjena gasova i karakteristike fetalne homeostaze tokom porođaja. Prilikom porođaja dijete doživljava sve veću hipoksiju u vrijeme kontrakcija, veliki fizički napor (bolni stres) pri izbacivanju iz majčine utrobe, prolasku kroz porođajni kanal. Reakcije koje odražavaju proces prilagođavanja (adaptacije) na porođaj i nove uslove života nazivaju se tranzicionim (graničnim, prolaznim, fiziološkim) stanjima novorođenčadi. Ova stanja karakteriše činjenica da se pojavljuju tokom porođaja ili nakon rođenja, a zatim nestaju. Nazivaju se graničnim ne samo zato što se javljaju na granici dva životna perioda (intrauterini i ekstrauterini), već i zato što su obično fiziološki za novorođenčad, pod određenim uslovima (prvenstveno u zavisnosti od gestacijske dobi pri rođenju, karakteristika intrauterini period i porođaj, uslovi životne sredine nakon rođenja, nega, hranjenje, prisustvo bolesti kod deteta) mogu poprimiti patološka obeležja. Termin "homeostaza" označava relativnu dinamičku konstantnost unutrašnje sredine i stabilnost osnovnih fizioloških funkcija.

53. Vođenje porođaja prema preporukama SZO i doktorske medicine.*Prisustvo porođaju od strane rodbine po izboru žene i besplatne posjete u postporođajnom periodu.*Zdravo novorođenče je kod majke.*Rutinsko brijanje pubisa i upotreba klistira prije porođaja nisu opravdani.*Ženama ne treba nuditi pozicija litotomije za porođaj kao jedina opcija.*Odbijanje rutinske epiziotomije * Izbjegavanje rutinske upotrebe lijekova protiv bolova tokom porođaja

54. Partogram njegova svrha Principi namjene. Partogram je najjednostavniji ali najefikasniji način grafičkog upravljanja porođajem.Svrha partograma je tačan odraz dinamike porođajnog procesa sa obaveznim opisom stanja majke i fetusa.Najvažnije komponente partogrami su: * Grafički prikaz dinamike cervikalne dilatacije; *Napredak prezentnog dela ploda *Grafički prikaz najizraženijih kriterijuma za stanje majke, ploda i tok porođaja - Ps, krvni pritisak, tjelesna temperatura, konfiguracija glave, otkucaji srca fetusa. Multicentrične studije SZO imaju dokazana superiorna efikasnost partograma u odnosu na rutinsko snimanje u istoriji porođaja.Uvod u partogram.Partogram je zapis svih zapažanja stanja žene tokom dinamike porođaja. Karakteristika partograma je dinamika cervikalne dilatacije, utvrđena na osnovu vaginalnog pregleda. Prve oznake cervikalne dilatacije u aktivnoj fazi porođaja se prave duž linije budnosti. U idealnoj situaciji, porođaj se odvija duž linije budnosti. Monitoring je u toku, ali nije potrebno ništa poduzeti. Ako porođaj napreduje sporije (slabost porođaja ili drugi razlozi), tada će se ova kriva pomjeriti u smjeru linije djelovanja ili izvan nje, tada treba razmotriti odgovarajuću intervenciju. Značaj ovih linija je u tome što stručnjacima pomažu da prepoznaju odstupanja u toku porođaja ranije nego što bi to bio slučaj sa samo verbalnim opisom.U toku fiziološkog toka porođajnog procesa, grafička slika se fiksira duž linije budnosti. Sprovode se opservacija i psihološka podrška porodilje, ali se ne provode korektivne radnje medicinske ili instrumentalne prirode.

55.Metode ublažavanja bolova tokom porođaja.Uticaj lijekova protiv bolova na fetus. Postoje dvije metode ublažavanja porođajnih bolova: 1 Parenteralna (intravenozna ili intramuskularna) primjena lijekova protiv bolova; 2 Epiduralna anestezija za porođaj Za parenteralnu primjenu tableta protiv bolova moraju postojati dva važna uslova - prvo, prisustvo dobrog porođaja, i drugo, otvaranje grlića materice za 3-5 centimetara. U slučaju jakih bolova, u pravilu, za sve porodilje, akušer-ginekolog koristi intramuskularnu primjenu bilo kojeg lijeka iz grupe antispazmodika (baralgin, papaverin, no-shpa, itd.) za ublažavanje bolova tokom porođaja, i ako je njihov analgetski učinak nedovoljan, dodaje narkotički analgetik promedol. Ako se jačina boli ne smanji, poziva se anesteziolog da pomogne u ublažavanju boli tijekom porođaja, koji intravenozno daje jaki narkotički analgetik, fentanil, a ponekad, ako je potrebno, kombinira njegovu primjenu s nekim sedativnim lijekom (na primjer, diazepamom). . Kako se lijekovi koji se koriste za parenteralnu metodu analgezije porođaja unose u sistemski krvotok majke, prodiru i u krvotok fetusa, uzrokujući privremenu depresiju njegovog nervnog sistema i, što je najvažnije, doprinose respiratornoj depresiji fetusa. novorođenčeta nakon rođenja.. Iako su svi ovi negativni efekti privremeni, ponekad mogu izazvati ozbiljne komplikacije kod novorođenčeta. Nefarmakološke metode ublažavanja boli: Tehnike opuštanja (biti u vodi (kupka, tuš) Dodir i masaža (hladni ili topli oblog); Protivpritisak (hipnoza, koncentracija na zvučne podražaje (muzika).

Metode za procjenu kontraktilnosti materice.

1. 
   ^ Prva faza rada: tok i upravljanje. Partograf.

Porođaj- složen fiziološki proces u kojem se fetus sa svim svojim embrionalnim formacijama izbacuje iz šupljine maternice kroz prirodni porođajni kanal.

^ Fiziološki ili terminski porod javljaju se na 266-294 dana ili 38-42 sedmice trudnoće (u prosjeku 280 dana).

Prijevremeno rođenje Porođaj se smatra između 154 i 265 dana, odnosno od 22 do 38 sedmice trudnoće.

Porođaj nakon 294 dana ili 42 sedmice trudnoće i rođenje djeteta sa znacima prezrelosti naziva se sa zakašnjenjem.

Prosjek trajanje normalnog porođaja kod prvorotkinja je do 18 sati (11-12 sati prema E.A. Chernukhi), u višerotkinja je do 10-12 sati (7-8 sati prema E.A. Chernukhi). Patološki - trudovi u trajanju od 18 sati ili više; brzi porod - od 4 do 6 sati kod prvorotkinja i od 2 do 4 sata kod višerotkinja; brzi porod - manje od 4 sata kod prvorotkinja i manje od 2 sata kod višerotkinja.

Pristup porođaju se sudi po prisustvu preteče rada(vidi pitanje “Preteče porođaja”).

Može postojati između prethodnika i početka porođaja preliminarni period(vidi pitanje “Preliminarni period”).

Od momenta početka porođaja pa do kraja porođaja, žena se zove porodilja.

Razvoj i tok rada olakšavaju generičke snage za izbacivanje: kontrakcije i guranje.

Kontrakcije– periodično ponavljane kontrakcije glatkih mišića maternice, koji su glavna radna snaga zbog koje se otvara grlić materice, neophodne su za potiskivanje fetusa i posteljice iz šupljine materice. Kontrakcije se javljaju nehotice, redovno, sa pauzama. Porodilica ih ne može kontrolisati. Do normalnog procesa kontrakcije materice dolazi silazni trostruki gradijent:

1 - kontrakcija počinje u području fundusa i uglova jajovoda materice, najjača je;

2 - tijelo materice se slabije skuplja;

3 - donji segment materice se kontrahuje vrlo slabo.

Kontrakcija maternice se postepeno povećava, dostiže vrhunac, zatim se smanjuje i prelazi u pauzu.

Kontraktilnu aktivnost materice tokom porođaja karakterišu tonus, snaga, trajanje, interval, ritam i učestalost kontrakcija. Na početku porođaja svaka kontrakcija traje 35-40 sekundi, pred kraj - u prosjeku 1 minut. Pauze na početku porođaja traju 10-15 minuta, postepeno se skraćuju na 1-2 minute. Tonus materice je u prosjeku 8-12 mm Hg, intenzitet kontrakcija je 30-50 mm Hg. Obično se za 10 minuta bilježi 4-4,5 kontrakcija.

Kontrakcije se lako prepoznaju pregledom materice rukom. Međutim, kontrakcije se ne javljaju samo tokom porođaja, već se javljaju i tokom trudnoće i u postporođajnom periodu. Za snimanje kontraktilne aktivnosti maternice obično se koriste metode eksterne histerografije ili interne tokografije u različitim modifikacijama.

Pokušaji - istovremena kontrakcija prugastih trbušnih mišića i dijafragme s maternicom. Nastaju refleksno, ali ih porodilja može regulisati, odnosno guranje se može zaustaviti. Prilikom guranja dolazi do povećanja intraabdominalnog tlaka istovremeno s povećanjem intrauterinog tlaka (kontrakcija), pa sadržaj maternice juri na stranu najmanjeg otpora, odnosno na malu karlicu. Pokušaji su prisutni samo u II i III fazi porođaja.

^ Periodi porođaja.

Razlikovati tri faze porođaja:

I - period otvaranja;

II - period izgnanstva;

III - period sukcesije.

1. Period objavljivanja- od trenutka početka porođaja do potpunog otvaranja grlića materice. Ovo je najduži period porođaja: 12-14 sati za prvorotkinje i 8-10 sati za višerotkinje. Za to vreme dolazi do postepenog zaglađivanja grlića materice, i otvaranja spoljašnjeg ždrela cervikalnog kanala do 10-12 cm.Ovaj proces se dešava pod uticajem radne snage. Tokom kontrakcija u mišićima tijela materice se događa sljedeće:

A) kontrakcija mišićnih vlakana - kontrakcija;

b) pomicanje kontrahiranih mišićnih vlakana, promjena njihovog relativnog položaja - povlačenje;

C) povlačenjem kružnih (kružnih) mišića grlića materice u stranu i prema gore kontrakcijom mišićnih vlakana tijela materice - ometanje cerviksa.

Dilataciju grlića materice olakšava kretanje amnionske tečnosti pod pritiskom kontrakcija prema cervikalnom kanalu. Donji pol oplođenog jajeta se odvaja od zidova materice i ugrađuje se u unutrašnji os cerviksa. Ovaj dio membrane donjeg pola jajne stanice, koji zajedno s plodovom vodom prodire u cervikalni kanal, naziva se amnionska vrećica. Tokom kontrakcija, amnionska kesa se rasteže i klinove u cervikalni kanal, šireći ga. Amnionska vrećica pomaže širenju cervikalnog kanala iznutra, zaglađuje grlić materice i otvara vanjski os materice.

Kod novorođenih majki prvo se otvara unutrašnji os cerviksa; zatim se cervikalni kanal postupno širi, koji poprima oblik lijevka, sužavajući se prema dolje; Kako se kanal širi, cerviks se skraćuje, a zatim se potpuno izravnava. Nakon toga, rubovi vanjskog ždrijela postaju istegnuti i istanjeni, te se počinje otvarati. Kod višeporodnih žena, procesi otvaranja i zaglađivanja grlića materice odvijaju se istovremeno, a vanjsko zrno otvara se gotovo istovremeno s otvaranjem unutrašnjeg osa cerviksa. Period dilatacije kod višeporođaja je stoga kraći.

Istovremeno sa širenjem cerviksa, prisutni dio fetusa počinje se kretati duž porođajnog kanala. Normalna stopa spuštanja glave kada je cerviks proširen za 8-9 cm je 1 cm/sat kod prvorotkinja i 2 cm/sat kod višeporođajki. napredovanje se procjenjuje korištenjem koštanih orijentira karlice, pri čemu se tačka 0 uzima kao linija koja prolazi kroz ishijalne bodlje. Znak “-” označava položaj glave iznad linije išijalnih bodlji, znak “+” označava položaj glave ispod ove linije:

(-4) – glava visoko iznad karličnog ulaza

(-3) – glava iznad karličnog ulaza

(-2) – glava je pritisnuta na ulaz karlice

(-1) – glava je mali segment na ulazu u karlicu

(0) – glava sa velikim segmentom na ulazu u karlicu

(+1) – glava u širokom dijelu karlice

(+2) – glava u uskom dijelu karlice

(+3) – glava na dnu karlice

(+4) – glava je usađena ili izbijena.

Kroz otvoreni ždrijelo otkriva se amnionska vrećica koja se zateže tokom kontrakcija. Njegova napetost se povećava od trenutka formiranja kontaktni pojasevi - najveći obim glave umetnut u karličnu šupljinu, koja je čvrsto prekrivena mekim tkivima porođajnog kanala. Kontaktna zona dijeli amnionsku tekućinu na prednju i stražnju. Puknuće membrana, praćeno iznenadnim pucanjem ili polaganim curenjem plodove vode, može se dogoditi u bilo kojem trenutku bez ikakvog upozorenja. Obično se ruptura membrane javlja na kraju perioda otvaranja. Postoji nekoliko opcija ispuštanje amnionske tečnosti:

A) prerano - prije početka porođaja (20-30%);

B) rano - kada je porođaj prisutan, ali materica nije u potpunosti proširena;

C) blagovremeno – dolazi do potpune dilatacije materice, membrane pucaju tokom kontrakcija (60%);

D) kasno - do kraja ekspulzijskog perioda, odnosno kada dođe do potpune dilatacije i kada je amnionska vrećica intaktna; Ako se amnionska vrećica ne otvori, fetus se rađa “u vrećici”. Ovo ne bi trebalo dozvoliti zbog opasnosti od aspiracije plodove vode od strane fetusa. Plodnu vodu u takvim slučajevima treba otvoriti na početku druge faze porođaja.

Tokom perioda otvaranja, postoje tri uzastopne faze:

a) latentna faza– vremenski period od početka porođaja do pojave strukturnih promjena na grliću materice i otvaranja ždrela materice za 3-4 cm Trajanje faze je u prosjeku 5 sati, stopa otvaranja je 0,35 cm /sat.

b) aktivna faza– karakterizira otvaranje ždrijela do 8 cm, brzina otvaranja je 1,5-2 cm/sat kod prvorotkinja i 2-2,5 cm/sat kod višeporođaja. Trajanje faze je 3-4 sata.

c) faza usporavanja– karakteriše niža brzina otvaranja – 1-1,5 cm/sat, otvaranje do 12 cm Trajanje – 40 minuta – 1,5 sat.

^ Upravljanje porođajem tokom dilatacije.

Kod nas se porođaj najčešće obavlja u bolnici. Porođaj vodi ljekar.

1. U prenatalnoj sobi se razjašnjavaju anamnestički podaci, vrši se dodatni pregled porodilje i detaljan akušerski pregled (eksterni akušerski pregled i vaginalni pregled), obavezno se utvrđuje krvna grupa i Rh faktor, te urin i ispituje se morfološka slika krvi. Podaci se unose u istoriju rođenja.

2. Porodilica se stavlja u krevet, pušta se da hoda dok su joj tekućine još netaknute i glava fetusa je pritisnuta, ako je glavica pokretna, porodilja se preporučuje da leži.

3. Tokom perioda otkrivanja, trebali biste pratiti:

Pratiti stanje porodilje, njen puls, krvni pritisak (na obe ruke);

Pratite stanje fetusa: ako je amnionska vrećica netaknuta, osluškujte otkucaje srca svakih 15-20 minuta, a ako su vodenice iscurile - svakih 5-10 minuta. Normalno, broj otkucaja srca je 120-140 (do 160) otkucaja u minuti; nakon kontrakcije, otkucaji srca se usporavaju na 100-110 otkucaja. za 1 minut, ali nakon 10-15 sekundi. se obnavlja. Najinformativnija metoda praćenja stanja fetusa i prirode porođaja je praćenje rada srca.

Odnos prezentnog dijela prema ulazu u malu karlicu (pritisnut, pokretljiv, u karličnoj šupljini, brzina napredovanja);

Priroda porođaja: pravilnost, količina, trajanje, jačina kontrakcija. Priroda rada može se odrediti računanjem Montevideo jedinica (EM):

EM = broj kontrakcija u 10 minuta. x trajanje borbe,

Normalno, Montevideo jedinica je 150-300 jedinica; 300 jedinica - pretjerano jak rad.

^ Za registraciju radne djelatnosti možete koristiti:

A) klinička registracija kontraktilne aktivnosti materice - brojanje broja kontrakcija palpacijom abdomena,

B) eksterna histerografija (koristeći Morayovu kapsulu, koja se naizmenično postavlja na fundus, tijelo i donji segment materice, kako bi se snimio trostruki silazni gradijent);

C) interna histerografija ili radiotelemetrijska metoda (koristeći Capsule aparat, kapsula se može umetnuti u šupljinu materice kako bi se snimio ukupni pritisak u materničkoj šupljini: maksimalni pritisak u šupljini materice je normalno 50-60 mm Hg, minimalni je 10 mm Hg. Art.). Posljednje dvije metode koriste se uglavnom u naučne svrhe;

D) partogram - grafički prikaz napredovanja porođaja, koji se zasniva na brzini cervikalne dilatacije. Očekuje se i napredovanje prezentovanog dela fetusa duž porođajnog kanala. Održavanje partograma vam omogućava da utvrdite da li porođaj napreduje ispravno ili ne. Pri tome se uzima u obzir da li se radi o prvom rođenju ili ne. Porast partogramske krive ukazuje na efikasnost porođaja: što je porast strmiji, to je porođaj efikasniji.

Stanje amnionske vrećice, priroda plodove vode;

Za funkciju mokraćnog mjehura porodilje: svaka 2-3 sata žena mora mokriti, po potrebi se vrši kateterizacija mjehura;

Za pražnjenje crijeva: porođajnoj ženi se daje klistir za čišćenje po prijemu u porodilište i svakih 12-15 sati ako nije rodila;

Pridržavajte se pravila higijene: tretman vanjskih genitalija treba provoditi svakih 5-6 sati, a nakon mokrenja i defekacije.

4. Vaginalni pregled se mora uraditi dva puta - kada žena uđe i kada izađe amnionska tečnost; dodatni vaginalni pregledi mogu se obaviti ako je potrebno razjasniti dinamiku cervikalne dilatacije, ako se stanje fetusa pogorša, u rađaonici i drugim indikacijama.

5. Ishrana žena: hrana treba da bude lako svarljiva - žele, čorba, griz kaša, mlečni proizvodi, slatki čaj.

6. U periodu dilatacije koristi se porođajna anestezija - proširenje grlića materice treba da bude 3-4 cm ili više.

1. 
   ^ Savremene metode ublažavanja porođajnih bolova.

Bol- osebujno psihofiziološko stanje osobe koje nastaje kao rezultat izloženosti superjakim ili destruktivnim nadražajima koji uzrokuju organske ili funkcionalne poremećaje u organizmu. Prema A.P. Nikolaev, direktno razlozi iritacija interoreceptora materice, porođajnog kanala i pojava porođajnih bolova su sljedeći faktori:

1) proširenje grlića materice;

2) kontrakcija materice i napetost ligamenata materice parijetalnog peritoneuma;

3) iritacija periosta unutrašnje površine sakruma zbog napetosti uterosakralnih ligamenata i mehaničke kompresije ovog područja tokom prolaska fetusa;

4) prekomerna kontrakcija materice kao šupljeg organa u prisustvu relativnih prepreka za njeno pražnjenje, otpor mišića karličnog dna, posebno kod anatomskog suženja veličine karlice;

5) kompresija i istezanje krvnih sudova pri kontrakcijama materice, koji predstavljaju veoma razgranatu arterijsku i vensku mrežu i imaju visoko osetljive baro- i mehanoreceptore;

6) promjene u hemiji tkiva, posebno nakupljanje nedovoljno oksidiranih produkata metabolizma tkiva nastalih tokom produžene kontrakcije materice i privremene ishemije materice.

^ Prilikom ublažavanja boli tokom porođaja, moraju se uzeti u obzir sljedeće točke:

1) lekovi koji se koriste moraju imati strogo selektivno analgetsko dejstvo, bez izraženog narkotičnog dejstva;

2) kombinacija analgetika sa antispazmodicima je prihvatljiva u cilju skraćivanja trajanja porođaja, posebno njegovog prvog stadijuma;

3) povećanje trajanja analgetičkog efekta treba postići kombinovanom upotrebom farmakoloških sredstava koja mogu potencirati i međusobno produžiti dejstvo na osnovu kombinacije malih doza;

4) primenjena metoda ublažavanja bolova ne treba da inhibira porođaj i da negativno utiče na fetus i novorođenče;

5) metoda mora biti upravljiva i dostupna pod bilo kojim uslovima.

^ Glavni zadatak - ovo je postizanje analgezije uz održavanje svijesti za aktivno svjesno učešće porođajne žene u porođaju.

Ublažavanje bolova tokom fizioloških i patoloških porođaja.

Za ublažavanje bolova tokom porođaja koriste se:

A) metode koje nisu lijekovi:

Metode koje smanjuju bolne podražaje: fiziopsihoprofilaksa, sloboda kretanja porodilje, podrška medicinskog osoblja i partnera pri porođaju, abdominalna dekompresija;

Metode koje aktiviraju periferne receptore: vanjska toplota i hladnoća, hidroterapija, masaža, akupunktura, akupresura, transkutana električna neurostimulacija, vodeni blok;

Metode koje blokiraju bolne impulse: fiksacija i distrakcija, elektroanalgezija, hipnoza, muzička i audio analgezija, homeopatija, herbolizam.

B) medicinske metode ublažavanja porođajnih bolova: neinhalaciona anestezija, inhalaciona anestezija, regionalna i lokalna anestezija.

^ Metode liječenja koje nisu lijekovi.

Psihoprofilaksa. Njegov cilj je ukloniti psihogenu komponentu porođajne boli, eliminirati ideju o njenoj neizbježnosti, opresivnom osjećaju straha; doprinose stvaranju novog shvatanja porođaja kao povoljnog fiziološkog procesa u kojem bol nije neophodan. Utjecaj na koru velikog mozga tokom psihoprofilaktičke pripreme pomaže u smanjenju boli.

Važna psihološka tačka - prisustvo muža ili druga osoba bliska porodilji tokom porođaja, ako postoji obostrani pristanak. Korisno je da se trudnica unaprijed sastane sa ljekarom i babom koji će prisustvovati porođaju.

^ Metode koje aktiviraju periferne receptore: hidroterapija (tople kupke), akupunktura i akupresura, transkutana električna neurostimulacija itd. Pod uticajem tople kupke Aktiviraju se temperaturni i taktilni receptori kože, što inhibira prijenos impulsa u korteks. Hidroterapija smanjuje bol, pruža opuštanje, smanjuje fiziološku napetost i pritisak na trbušne mišiće, omogućava efikasnije kontrakcije materice, poboljšava oksigenaciju. Nedostaci metode porođaja pod vodom uključuju poteškoće u osiguravanju asepse, praćenju prirode kontraktilne aktivnosti maternice i fetusa, trenutka pražnjenja amnionske tekućine itd. Dodirujte i masirajte- stimulišu kožne receptore, povećavaju neuralnu aktivnost hijalinskih vlakana. Ovi podražaji se prenose brže od bolnih. Akcija "bombardiranja" centralnog nervnog sistema smanjuje bol. Akupunktura blokira senzorne i emocionalne komponente bola, ali mehanizam nije dovoljno jasan. Akupunktura i akupresura pomažu u ublažavanju bolova tijekom kontrakcija, normaliziraju trudove i nemaju negativan učinak na fetus. Ova metoda ograničava motoričku aktivnost trudnice i zahtijeva pažljivo praćenje, te je stoga sesija vremenski ograničena. Transkutana električna stimulacija nerava pomoću uređaja "Delta-101" - ovo je upotreba jednokanalnog električnog stimulatora koji stvara asimetrične bipolarne impulse. Frekvencija ponavljanja impulsa 3-0-120 Hz, struja 10-60 MA, trajanje impulsa 0,5-0,8 ms. Postupak nema negativan uticaj na kontraktilnu funkciju materice, srčanu aktivnost fetusa, kao ni na stanje novorođenčeta. Postoji pozitivno iskustvo korištenja vodeni blok- da biste to učinili, 0,1 ml sterilne vode se intradermalno ubrizgava u četiri točke u području ruba sakruma ili blizu njega, nakon čega se u roku od 2 sata primjećuje smanjenje boli. Odvraćajući pažnju porodilja (muzika, televizija), audio analgezija se takođe smatra efikasnom – tj. upotreba buke („šum mora“, „šum padajućeg talasa“) itd.

^ Medicinske metode za ublažavanje bolova tokom porođaja.

Prilikom propisivanja lijekova za ublažavanje porođajnih bolova, treba imati na umu da ne postoji nijedan sedativ, hipnotik ili analgetik koji ne prodire u placentu. Stoga, za ublažavanje boli tokom porođaja, potrebno je pažljivo odabrati lijekove i njihove kombinacije, uzimajući u obzir stanje određene porođajne žene i fetusa. Također je važno uzeti u obzir vrijeme (period porođaja) primjene lijeka. Propisivanje lijekova protiv bolova vrši se kada se cerviks proširi za 3-4 cm, a prekida se 2-3 sata prije očekivanog vremena porođaja. Maksimalna bol se javlja kada je cerviks proširen za 9-10 cm, ali se u tom periodu ne mogu koristiti svi lijekovi zbog njihovog djelovanja na fetus nakon rođenja. Treba voditi računa o stepenu zrelosti fetusa, jer je poznato da kada je jetra fetusa i novorođenčeta nezrela, trajanje delovanja narkotičnih supstanci se značajno produžava.

^ Za porođajnu anesteziju važe sljedeći zahtjevi:

Uklanjanje negativnih emocija, straha;

Pruža dobar analgetski učinak;

Nema inhibitornog efekta na trudove;

Potpuna sigurnost metode anestezije za majku i fetus;

Očuvanje svijesti porodilje, promoviranje njenog aktivnog učešća u činu porođaja;

Nema štetnih efekata na laktaciju i postporođajni period;

Jednostavnost i pristupačnost za porodilišta bilo koje vrste.

^ Redoslijed radnji za ublažavanje bolova tokom porođaja:

1. na početku porođaja (latentna faza porođaja, proširenje grlića materice 3-4 cm) uz relativno manje bolne kontrakcije za ublažavanje napetosti i straha, upotreba sredstava za smirenje (trioksazin 0,3-0,6 g ili elenijum 0,01-0,015 g, seduksen 0,01 g, itd.);

2. sa razvojem redovnog porođaja i pojavom jakih bolnih kontrakcija indikovana je kombinovana ili samostalna upotreba inhalacionih ili neinhalacionih analgetika u kombinaciji sa sedativima ili antispazmodicima. Kod porodilja koje se lako sugerišu moguće je koristiti nemedikamentne metode ublažavanja boli;

3. ako su ove metode porođajne anestezije neefikasne ili u prisustvu ekstragenitalne patologije, gestoze, neusklađenog porođaja, preporučljivo je koristiti dugotrajnu epiduralnu anesteziju.

Za ublažavanje porođajnih bolova koriste se neinhalacijski anestetici, inhalacijski anestetici i regionalna anestezija.

^ Neinhalacijski anestetici. Uglavnom se koriste: promedol, morfin, moradol, analgin, tramal, natrijum hidroksibutirat (GHB) itd.

Promedol propisati 2% - 1,0 intramuskularno. Djelovanje počinje 10-20 minuta nakon primjene i traje 2 sata.Može se koristiti sa drugim lijekovima (seduxen i dr.). Nakon primjene promedola, uočava se monotonija srčanog ritma fetusa, a trudovi se nastavljaju. Na kraju perioda otvaranja i tokom perioda izbacivanja, primena promedola je kontraindikovana zbog moguće narkotičke depresije fetusa.

Moradol, čija je analgetska aktivnost 5 puta veća od morfija u dozi od 0,025-0,03 mg/kg tjelesne težine porođajne žene, visoko je aktivno sredstvo za ublažavanje bolova kod spontanog porođaja. Analgetski i sedativni efekti kod intramuskularnog načina primjene pojavljuju se nakon 15 minuta, kod intravenske primjene - nakon 5 minuta, s maksimalnom manifestacijom nakon 30-45 minuta. Trajanje djelovanja je u prosjeku 2 sata.Moradol nema negativan uticaj na cirkulatornu funkciju porodilje, puls, minutni volumen i udarni volumen. Nakon primjene Moradola uočava se monotonija srčanog ritma fetusa, a trudovi se nastavljaju.

Tramal za ublažavanje bolova tokom porođaja koristi se u dozi od 50 do 100 mg intramuskularno, a može se ponoviti nakon 4 sata. Porod se ne potiskuje, ponekad se opaža depresija kod novorođenčadi i povraćanje kod trudnica.

U praksi se često koristi kombinacija lijekovi protiv bolova, sedativi i antispazmodici.

1) promedol 2% -1,0 + difenhidramin 1% -2,0 + no-spa 2% -2,0

2) promedol 2% -1,0 + seduksen 1,0 + papaverin hidrohlorid 2% -2,0

3) moradol 2 mg + seduksen 10 mg + no-spa 40 mg.

4) tramal 100 mg + difenhidramin 20 mg + no-spa 40 mg.

Nakon primjene ovih kombinacija lijekova, uočava se monotonija srčanog ritma fetusa, a trudovi se nastavljaju.

U akušerskoj praksi pribjegavaju terapijska akušerska anestezija. Indikacije: umor tokom porođaja, produženi porođaj, nekoordinacija porođaja, patološki preliminarni period, gestoza. Nanesite 20% natrijum aksibutirata. Primjenjuje se intravenozno polako u obliku 20% otopine brzinom od 50-65 mg/kg, 5-20 minuta nakon premedikacije (2% otopina promedola (1 ml) sa 2,5% 1 ml pipolfena intramuskularno). GHB je kontraindiciran kod teških oblika gestoze, bradikardije i arterijske hipertenzije.

^ Inhalacijski anestetici: dušikov oksid, trihloretilen, halotan, trilen, fluorotan, pentoran, itd. Inhalacijski anestetici prodiru u placentu. Stepen fetalne depresije ovisi o inhaliranoj koncentraciji i trajanju inhalacije anestetika.

^ Dušikov oksid propisano u prvoj fazi porođaja, tokom uspostavljenog porođaja i kada je grlić materice proširen za 4-5 cm.Smešu gasova porodilja udiše pre i tokom cele kontrakcije. Smjesa sadrži 40-60% dušikovog oksida i 60-40% kisika. U slučaju cijanoze, mučnine, povraćanja, udisanje azotnog oksida prestaje, disanje se vrši čistim kiseonikom.

Trilene ima izraženiji analgetski efekat. Optimalna opcija za njegovu upotrebu za ublažavanje boli tokom porođaja je periodično udisanje u koncentraciji ne većoj od 1,5 vol.%.

^ Regionalna anestezija. Dugotrajna periduralna (epiduralna) anestezija ima niz prednosti, koje uključuju visoku efikasnost ublažavanja bolova, jednostavnost korištenih instrumenata, sposobnost očuvanja svijesti pacijenta, prisutnost simpatičke blokade koja poboljšava opskrbu maternice i bubrega krvlju, odsutnost depresivnog učinka na trudove i stanje majke i fetusa.

Anatomsko-fiziološka osnova VAD-a je blokada provodnika iz nervnih pleksusa koji prolaze u sklopu aferentnih puteva i ulaze u kičmenu moždinu na nivou XI, XII torakalnog i I lumbalnog, kao i II-IV sakralnih pršljenova.

Indikacije: jaka bol tijekom porođaja (nedostatak učinka drugih metoda ublažavanja boli); neusklađenost rada; cervikalna distocija; hipertenzija tokom porođaja i gestoze, kod trudnica koje boluju od teških bolesti srca i respiratornog sistema, visoke kratkovidnosti.

Kontraindikacije: infekcija na mestu uboda, krvarenje, neurološka oboljenja, broj trombocita ispod 100 hiljada, upotreba antikoagulansa, šok, prisustvo ožiljka na materici.

DPA izvodi samo anesteziolog.

Komplikacije: glavobolja, bol u leđima, hipoplazija arterija, respiratorna insuficijencija, disfunkcija mjehura, vestibularni poremećaji.

1. 
   Druga faza rada: tok i upravljanje. Principi zaštite perineuma.

^ 2. Period izgnanstva - počinje od trenutka potpunog otvaranja grlića materice i završava se rođenjem fetusa. Njegovo trajanje kod prvorotkinja je u prosjeku 2 sata, kod višerotkinja - 1 sat. Početak II perioda možete odrediti:

A) tokom vaginalnog pregleda - potpuno otvaranje grlića materice;

B) duž kontrakcijskog prstena - nalazi se 8-10 cm iznad pubisa;

C) prema visini fundusa materice pri kontrakcijama - fundus materice dopire do ksifoidnog nastavka;

D) na početku aktivnosti guranja - žena počinje stenjati i gurati.

Nakon što se amnionska tečnost oslobodi, kontrakcije se povlače; nakon 10-15 minuta mišići maternice se prilagođavaju smanjenom volumenu i kontrakcije se nastavljaju, intenziviraju i pridružuju se guranjem, koje se javlja svaka 2-3 minute. i traje 1 minut; zatim pokušaji postaju češći (nakon 1-2 minuta) i intenziviraju se. Pod uticajem guranja dolazi do „formiranja“ fetusa: kičma fetusa se ispravlja, prekrižene ruke su čvršće pritisnute uz telo, ramena se podižu do glave i ceo gornji kraj fetusa poprima cilindrični oblik. , što takođe doprinosi izbacivanju fetusa iz šupljine materice. Glava fetusa se spušta u karlicu i kroz njenu šupljinu prolazi do izlaznog otvora. Kako se glava fetusa približava izlaznoj ravni karlične šupljine, perineum počinje da se izboči, genitalni prorez se otvara, a anus se širi i zjapi. Na visini jednog od pokušaja, donji dio glave počinje izlaziti iz genitalnog proreza, u čijem se središtu nalazi žičana točka glave. Tokom pauze između pokušaja, glava nestaje iza genitalnog proreza, a kada se dogodi sljedeći pokušaj, pojavljuje se ponovo. Ovaj fenomen se zove sečenje po glavi i obično se poklapa sa krajem drugog trenutka biomehanizma porođaja. Kada se glava pomeri prema izlazu iz male karlice tako da se nakon završetka napora ne sakrije iza genitalnog proreza, govore o erupcija glave, što se poklapa sa trećim momentom biomehanizma porođaja. Rodni kanal se toliko širi da se iz genitalnog proreza prvo rađa glava, zatim ramena i tijelo fetusa. Zadnje vode se izlivaju.

Skup pokreta koje izvodi fetus dok prolazi kroz karlicu i meke dijelove porođajnog kanala naziva se biomehanizam porođaja.

Položaj glave fetusa u odnosu na ravni karlice

^ Položaj glave	Podaci eksternog istraživanja	Podaci vaginalnog pregleda
Glava je iznad ulaza u karlicu	Glava se kreće, odnosno lako se pomera u stranu. Između glave i gornje ivice horizontalnih grana stidnih kostiju možete slobodno postaviti prste obje ruke	Zdjelična šupljina je potpuno slobodna (može se opipati gornji rub simfize, inominacije, sakralnu šupljinu i doći do promontorija ako je dostupan). Donji pol glave je teško dostupan. Šav u obliku strelice je obično u poprečnom smjeru
Glava je pritisnuta na ulaz u karlicu (ili ima ograničenu pokretljivost)	Glava je lišena slobodnih pokreta, može se samo teško pomicati prema gore. Možete staviti prste ispod glave, brišući posljednje	Karlična šupljina ostaje slobodna. Mali dio glave prošao je ravninu ulaza u malu karlicu. Donji pol glave se palpira; kada se pritisne pomiče se prema gore
Glava je fiksirana malim segmentom na ulazu u karlicu	Najveći dio glave nalazi se iznad ravni ulaza u karlicu. Prsti ruku koje istražuju razilaze se na glavi	Glava i područje male fontanela su lako dostupni. Sakralna šupljina je slobodna, ali je rt prekriven glavom. Kada se karlica suzi, do rta se može doći savijenim prstima. Neimenovane linije su djelimično zauzete glavom. Gornji rub pubičnog zgloba prekriven je glavom
Glava je fiksirana velikim segmentom na ulazu u karlicu (glava je u širokom delu karlične šupljine)	Manji dio glave se palpira iznad ulaza u karlicu. Prsti ruku koje istražuju lako se spajaju. Prema Piskačeku, glava može biti teško dostupna	Gornji dio sakralne šupljine (2/3) čini glava. Sa pozadi, zadnji sakralni pršljenovi, sakrokokcigealni zglob i trtica su dostupni prstima koji ispituju. Sa strane se nalaze išijalne bodlje. Ispred - donji rub pubisa i njegova unutrašnja površina približno do sredine. Donji pol glave nalazi se na interspinalnoj ravni.
Glava u najširem dijelu karlične šupljine	Glava je u karličnoj šupljini, njen neznatan dio je određen odozgo	Glava zauzima 2/3 pubične simfize i gornju polovinu unutrašnje površine sakruma. Ishijalne bodlje, IV i V sakralni pršljenovi i trtica su dostupni za pregled. Glava je savijena, šav u obliku strelice je u jednoj od kosih veličina
Glava u uskom dijelu karlične šupljine	Glava iznad ravni ulaza u malu karlicu nije identifikovana. Palpira se cervikalno-brahijalna regija fetusa. Glava je lako dostupna Piskáčeku	Cela sakralna šupljina je ispunjena glavom. Njegov donji pol nalazi se na nivou vrha sakruma ili ispod. Simfiza (osim donjeg ruba) i ishijalne bodlje ne mogu se palpirati
Glava na dnu karlice (u ravni izlaska iz karlice)	Glava iznad ulaza u karlicu nije definisana, lako je dostupna prema Piskačeku	Kokcigealni pršljenovi i donji rub simfize teško se palpiraju. Tokom guranja, koža glave je vidljiva u genitalnom prorezu

^ Vođenje porođaja u periodu izgnanstva.

U drugoj fazi porođaja potrebno je pojačati praćenje stanja majke i fetusa, jer pod povećanim opterećenjem funkcionišu nervni, kardiovaskularni, mišićni sistemi, respiratorni organi i drugi organi i sistemi. Produženim periodom izbacivanja, snažnim i čestim guranjem može doći do poremećaja uteroplacentalne cirkulacije i razvoja fetalne asfiksije.

^ U periodu izgnanstva potrebno je:

1. Pažljivo posmatrati opšte stanje porodilje, boju kože i vidljivih sluzokoža, raspitati se o njenom zdravlju (prisustvo glavobolje, vrtoglavice, smetnji vida i drugih simptoma ukazuje na pogoršanje stanja žene u trudovi, koji mogu predstavljati opasnost za život žene i fetusa), izbrojati puls, izmjeriti krvni pritisak na obje ruke.

2. Posmatrajte prirodu porođaja (jačina, trajanje, učestalost guranja) i stanje materice. Palpacijom se utvrđuje stepen kontrakcije materice i njeno opuštanje van kontrakcija, napetost okruglih ligamenata, visina stajanja i priroda kontrakcijskog prstena, stanje donjeg segmenta materice.

3. Pratiti napredovanje prezentovanog dela duž porođajnog kanala, koristeći treću i četvrtu metodu eksternog akušerskog pregleda, kao i vaginalni pregled (radi razjašnjenja položaja glave). Dugotrajno stajanje glave u jednoj ravni karlice ukazuje na pojavu nekih prepreka za izbacivanje ploda ili slabljenje porođaja i može dovesti do kompresije mekih tkiva porođajnog kanala i mokraćne bešike, praćene lošom cirkulacijom i mokrenjem. zadržavanje.

4. Slušajte fetalne srčane tonove nakon svakog guranja i kontrakcije, brojite otkucaje srca svakih 10-15 minuta.

5. Pratite stanje spoljašnjih genitalija kako biste sprečili rupturu perineuma. Perinealni jaz je 7-10%. Znakovi opasnosti od rupture perineuma su:

Cijanotična perineum kao rezultat kompresije venskog sistema;

Oticanje vanjskih genitalija;

Shiny crotch;

Blijedilo i stanjivanje međice kao rezultat dodavanja kompresije arterija.

Ukoliko postoji opasnost od rupture međice, potrebno je izvršiti disekciju međice (perineo- ili epiziotomija).

6. Pratite prirodu vaginalnog iscjetka: krvavi iscjedak može ukazivati ​​na početnu abrupciju placente ili oštećenje mekih tkiva porođajnog kanala; primjesa mekonija tokom cefalične prezentacije znak je fetalne asfiksije; gnojni vaginalni iscjedak ukazuje na prisutnost upalnog procesa.

7. Porođaj se obavlja na posebnom krevetu (Rahmanovljev krevet), u položaju porodilje na leđima. Do kraja perioda izbacivanja ženine noge su savijene u zglobovima kuka i koljena, uzglavlje kreveta je podignuto, što olakšava guranje i olakšava prolazak prezentovanog dijela fetusa kroz porođajni kanal.

8. Kada treba obaviti akušersku njegu perinealna zaštita, pod kojima moraju biti ispunjeni sljedeći uslovi:

1 - spora erupcija glave - tokom kontrakcije, od žene se traži da ne gura, već jednostavno da duboko diše, mora se gurnuti izvan kontrakcije;

2 - erupcija glave najmanje veličine za ovu vrstu prezentacije (u slučaju prednjeg tipa okcipitalne prezentacije - mala kosa veličina) - pritisak na glavu vrši se nadole lijevom rukom koja se nalazi na pubisu do tačka fiksacije se približava pubisu;

3 - istezanje cijelog vulvarnog prstena - vulvarni prsten je zategnut odozgo prema dolje;

4 - pravilno uklanjanje ramena - eruptirano prednje rame se fiksira za stidni luk u predjelu fetalnog humerusa, zatim se međica pažljivo odstranjuje sa stražnjeg ramena i izvlači stražnje rame i ručka, zatim prednji.

Rođenjem fetusa završava se druga faza porođaja.

Porodice obično se primaju u porodilište tokom perioda dilatacije. Svaka od njih u rukama ima karticu za razmjenu na kojoj se nalaze svi podaci o njenom zdravstvenom stanju i rezultatima pregleda tokom cijele trudnoće. Po prijemu u porodilište, porodilja prolazi kroz prostoriju za sanitarni pregled, gdje se nakon mjerenja tjelesne temperature i krvnog pritiska (BP) popunjava pasoški dio istorije porođaja. Zatim, pacijent se podvrgava sanitarnom tretmanu (brijanje dlaka na perineumu, klistir, tuširanje). Nakon toga, oblačeći sterilnu posteljinu i ogrtač, odlazi u prenatalni odjel. Ako je amnionska vrećica netaknuta, kontrakcije nisu jako jake, ili ako je glava fetusa fiksirana na ulazu u karlicu, porođajnici je dozvoljeno da stoji i hoda. Bolje je ležati na boku, što sprečava razvoj „sindroma kompresije donje genitalne vene“. Da bi se ubrzao porođaj, porođajnici se preporučuje da leži na strani gdje se nalazi stražnji dio fetalne glave.

Tokom porođaja, pacijentkinja se ne hrani, jer se u svakom trenutku može postaviti pitanje davanja anestezije ( intravenska anestezija, intubacija, umjetna ventilacija). Briga za porodilju u prvoj fazi porođaja sastoji se od pranja vanjskih genitalija svakih 6 sati i, osim toga, nakon defekacije i prije vaginalnog pregleda. U tu svrhu koristite 0,5% rastvor kalijum permanganata u prokuhanoj vodi. Porodica mora imati individualnu posudu za krevet, koja se nakon svake upotrebe temeljito dezinficira.

U periodu proširenja grlića materice potrebno je pažljivo praćenje opšteg stanja porodilje, prirode porođaja, stanja materice, proširenja grlića materice, napredovanja glave.

Praćenje opšteg stanja porodilje. Prilikom procjene stanja porodilje utvrđuje se njeno dobro stanje (stepen boli, prisustvo vrtoglavice, glavobolje, smetnje vida itd.), slušaju se srčani tonovi porodilje, puls sistematski se ispituje i meri krvni pritisak. Također je potrebno pratiti mokrenje i pražnjenje rektuma. Prepunjenost mokraćne bešike i rektuma onemogućava normalan tok perioda otvaranja i izbacivanja, te oslobađanje posteljice. Prepuna mokraćne bešike može nastati usled njene atonije i nedostatka nagona za mokrenjem, kao i usled pritiskanja mokraćne cevi na pubičnu simfizu od strane fetalne glave. Kako bi se to izbjeglo, porodilja se traži da sama mokri svaka 2-3 sata; ako je samostalno mokrenje nemoguće, onda pribjegavajte kateterizaciji. U periodu dilatacije grlića materice vrši se anestezija.

Procjena kontraktilnosti materice. Tokom kliničke procene porođaja, pažnju treba obratiti na kontraktilnost materice. Karakterizira ga tonus materice, interval između kontrakcija, ritam i učestalost. Palpacijom je teško procijeniti intenzitet kontrakcija i tonus maternice. Napetost materice tokom kontrakcije tokom kontrakcije utvrđuje se palpacionim senzacijama lekara tek neko vreme nakon početka kontrakcije, a trudnica počinje da oseća kontrakciju i kasnije. Kada se palpacijom utvrdi trajanje kontrakcija, njihovo pravo trajanje se pokazuje kraćim, a veličina intervala između njih se povećava. Objektivnija procjena kontraktilne aktivnosti maternice može se napraviti histerografijom, reografijom ili radiotelemetrijom.

Višekanalna vanjska histerografija vam omogućava da dobijete informacije o kontraktilnoj aktivnosti maternice u njenim različitim dijelovima.

Za preciznije kvantitativno mjerenje sile kontrakcije materice koristi se interna histerografija (do grafa i yu) - određivanje tlaka u šupljini maternice pomoću posebnih senzora umetnutih u nju. Intrauterini pritisak indirektno, ali prilično precizno, omogućava procjenu kako intenziteta (ili jačine) kontrakcija maternice tokom kontrakcija tako i stepena opuštanja mišića maternice između kontrakcija.

Kod svih vrsta snimanja kontraktilne aktivnosti materice u prvom i drugom periodu, na krivulji se bilježe valovi određene amplitude i trajanja koji odgovaraju kontrakcijama materice.

tonus materice, utvrđen histerografijom, povećava se kako proces porođaja napreduje i normalno iznosi 8-12 mm Hg.

Intenzitet kontrakcija povećava kako trudovi napreduju. Normalno, u prvom periodu kreće se od 30 do 50 mm Hg. Trajanje kontrakcija u prvoj fazi porođaja povećava se sa 60 na 100 sekundi kako napreduju.

Interval između kontrakcija kako porođaj napreduje, smanjuje se i iznosi 60 s. Normalno, 4-4,5 kontrakcija se javlja za 10 minuta.

Za procjena aktivnosti materice Predložene su mnoge metode na osnovu složene matematičke procjene trajanja kontrakcija, njihovog intenziteta i učestalosti u određenom vremenskom periodu (obično 10 minuta). Najrasprostranjenija procjena aktivnosti materice je u jedinicama Montevideo (EM). Montevideo jedinice su proizvod intenziteta kontrakcija i učestalosti kontrakcija materice za 10 minuta. Normalno, aktivnost maternice se povećava kako porođaj napreduje i iznosi 150-300 IU. Za procjenu kontraktilne aktivnosti materice koriste se i aleksandrijske jedinice (vrijednost jedinice Montevideo pomnožena sa trajanjem kontrakcije).

Za procjena kontraktilnosti materice Možete koristiti kompjutersku tehnologiju koja vam omogućava da dobijete stalne informacije o kontraktilnoj aktivnosti maternice, uzimajući u obzir mnoge njene parametre. U ovom slučaju moguće je procijeniti odstupanja u prirodi porođaja i izvršiti odgovarajuću korekciju uz kompjutersku kontrolu.

Za procjena toka porođajnog procesa E. Friedman (1955) je predložio provođenje partografije (partus - porođaj), tj. grafički prikaz napredovanja porođaja, koji se zasniva na brzini cervikalne dilatacije. Ovo takođe uzima u obzir napredovanje prezentovanog dela fetusa (glava, karlični kraj) duž porođajnog kanala.

Održavanje partografa ili kartice intenzivnog posmatranja vam omogućavaju da utvrdite da li porođaj napreduje ispravno ili ne (slika 5.20). U tom slučaju potrebno je uzeti u obzir da li se radi o prvom porođaju ili ponovljenom. Porast partografske krive ukazuje na efikasnost rada: što je uspon strmiji, to je porođaj efikasniji. Brzina cervikalne dilatacije ovisi o kontraktilnosti miometrijuma, otpornosti cerviksa i njihovoj kombinaciji.

Stanje materice i fetusa u njoj može se odreditieksterni akušerski pregled. Sprovodi se sistematski i uzastopno, unose u anamnezu porođaja najmanje svaka 4 sata.Okrugli ligamenti materice tokom fiziološkog porođaja su napregnuti ravnomerno sa obe strane. Tokom fiziološkog porođaja, kontrakcijski prsten se definira kao slabo izražen poprečni žlijeb. Na osnovu visine kontrakcionog prstena iznad pubisa simfize može se grubo suditi o stepenu dilatacije cerviksa (Schatz-Unterbergerov znak). Kako se cerviks otvara, kontrakcijski prsten se pomiče sve više i više iznad simfize pubisa: kada prsten stoji 2 prsta iznad pubisne simfize, ždrijelo je otvoreno za 4 cm, kada stoji na 3 prsta, ždrijelo je otvoreno približno 6 cm, visina stajanja je 4-5 prstiju iznad pubične simfize odgovara punom otvaranju uterusa.

Jedna od važnih tačaka u vođenju porođaja je praćenje stanja fetusa. Promatranje otkucaja srca fetusa u periodu dilatacije sa neoštećenom plodovnom kesom vrši se svakih 15-20 minuta, a nakon oslobađanja plodove vode - svakih 5-10 minuta. Potrebno je izvršiti ne samo auskultaciju, već i brojanje otkucaja srca fetusa. Tokom auskultacije obratite pažnju na frekvenciju, ritam i zvučnost srčanih tonova. Normalno, broj otkucaja srca je 140±10 u minuti kada se auskultira.

Na osnovu mesta najboljeg slušanja otkucaja srca fetusa može se pretpostaviti položaj, prezentacija fetusa, višeplodna trudnoća, kao i ekstenzorna verzija prikaza glave fetusa.

Metoda praćenja srčane aktivnosti fetusa tokom porođaja postala je široko rasprostranjena.

Aplikacija intrapartalna kardiotokografija (CTG) je jedna od dijagnostičkih procedura koja omogućava praćenje stanja fetusa i kontraktilne aktivnosti maternice tokom porođaja. Evaluacija kardiotokograma tokom porođaja ima neke karakteristike koje se razlikuju od antenatalne CTG. Za provođenje studije, vanjski ultrazvučni senzor se montira na prednji trbušni zid majke u području najbolje čujnosti srčanih tonova fetusa. Senzor za mjerenje naprezanja za snimanje kontraktilne aktivnosti maternice ojačan je u području njenog fundusa. U normalnom stanju fetusa, bazalni ritam njegovog otkucaja srca ostaje u granicama normale i kod cefalične prezentacije u prosjeku iznosi 120-160 u minuti. Tokom normalnog porođaja, bez obzira na prezentaciju fetusa, amplituda oscilacija fetalnog otkucaja srca varira i iznosi 6-10 u minuti, a njihova učestalost je do 6 u minuti. Prisustvo ubrzanja na kardiotokogramu tokom porođaja je najpovoljniji znak koji ukazuje na normalno stanje fetusa (slika 5.21). Kod nekompliciranog porođaja i fiziološkog stanja fetusa, bilježe se ubrzanja kao odgovor na kontrakcije. Amplituda ubrzanja je 15-25 u minuti.

Nije uvijek moguće dobiti sveobuhvatne informacije o napretku porođaja i dilataciji grlića materice samo pomoću vanjskih tehnika. Ove informacije mogu se dobiti vaginalnim pregledom trudnice. Vaginalni pregled u prvoj fazi porođaja radi se pri prvom pregledu porodilje, nakon rupture plodove vode, ili ako se pojave komplikacije kod majke ili fetusa. Prvo se pregledaju spoljašnji genitalije (varikozni čvorovi, ožiljci, itd.) i međica (visina, stare rascjepe itd.). Prilikom vaginalnog pregleda utvrđuje se stanje mišića dna zdjelice (elastična, mlohava), vagine (široka, uska, prisutnost ožiljaka, septa), grlića materice. Stepen zaglađenosti grlića materice (skraćen, zaglađen), da li je počelo otvaranje ždrela i stepen dilatacije (u centimetrima), stanje ivica ždrela (debele, tanke, meke ili krute), Primjećuje se prisustvo tkiva placente, petlje pupčane vrpce ili mali dio fetusa unutar ždrijela. Ako je amnionska vrećica netaknuta, utvrđuje se stepen njene napetosti tokom kontrakcija i pauza. Prekomjerna napetost čak i tokom pauze ukazuje na polihidramnion, spljoštenost ukazuje na oligohidramnion, a mlohavost ukazuje na slabost porođaja. Određuje se prezentacijski dio fetusa i identifikacijske tačke na njemu. U slučaju cefalične prezentacije palpiraju se šavovi i fontanele i na osnovu njihovog odnosa prema ravnima i dimenzijama zdjelice sudi se o položaju, prezentaciji, inserciji (sinklitički ili asinklitički), prisutnosti fleksije (mala fontanela ispod karlice). veliki) ili produžetak (velika fontanela ispod male, čelo, lice).

Ako se prezentni dio nalazi visoko iznad ulaza u karlicu i nije dovoljno dostupan za prste koji se nalaze u vagini, onda se u takvim slučajevima drugom rukom ispitivača pritiska kroz trbušni zid na prezentni dio, približavajući ga ulazu u malu karlicu i na taj način ga čini dostupnim za preglede kroz vaginu. Ako je prepoznavanje identifikacionih tačaka na prezentacionom delu otežano (veliki porođajni tumor, jaka konfiguracija glave, nedostaci u razvoju) ili je prezentacija nejasna, obaviti pregled „polu rukom“ (četiri prsta) ili celom rukom, podmazan sterilnim vazelinom.

Prilikom vaginalnog pregleda, osim identifikacije tačaka glave, otkrivaju karakteristike koštane baze porođajnog kanala, ispituju površinu zidova male karlice (na deformacije, egzostoze itd.).

Na osnovu vaginalnog pregleda utvrđuje se odnos glave prema ravnima karlice.

Razlikuju se sljedeći položaji glave: iznad ulaza u karlicu, mali ili veliki segment na ulazu u karlicu; u širokom ili uskom dijelu karlične šupljine, na izlazu zdjelice.

Glava, koja se nalazi iznad karličnog ulaza, je pokretna, slobodno se kreće prilikom guranja (balota) ili je pritisnuta uz karlični ulaz. Prilikom vaginalnog pregleda, glava ne ometa palpaciju inominiranih linija karlice, promontorija (ako je dostupan), unutrašnje površine sakruma i pubične simfize.

Glava fetusa je nepomična u malom segmentu na ulazu u karlicu, veći deo se nalazi iznad ulaza u karlicu, manji segment glave je ispod ravni ulaza u karlicu. Kada se koristi četvrta metoda vanjskog akušerskog pregleda, krajevi prstiju se konvergiraju, a baze dlanova se razilaze. Prilikom vaginalnog pregleda sakralna šupljina je slobodna, rtu možete „prići“ samo savijenim prstom (ako je rt dostupan). Unutrašnja površina simfize pubisa je dostupna za istraživanje.

Glava fetusa sa velikim segmentom na ulazu u malu karlicu znači da se ravnina koja prolazi kroz veliki segment glave poklapa sa ravninom ulaza u malu karlicu. Prilikom eksternog akušerskog pregleda obavljenog pri četvrtoj posjeti, dlanovi su ili paralelni ili krajevi prstiju razilaze. Vaginalnim pregledom se otkriva da glava prekriva gornju trećinu simfize pubis i sakruma, rt je nedostupan, a ishijalne bodlje se lako palpiraju.

Ako se glava nalazi u širokom dijelu male karlice, tada se ravnina koja prolazi kroz veliki segment glave poklapa sa ravninom širokog dijela karlice. Prilikom vaginalnog pregleda utvrđuje se da je najveći obim glave u ravni najšireg dela karlične šupljine, dve trećine unutrašnje površine simfize pubisa i gornju polovinu sakralne šupljine zauzimaju glava. Lako se palpiraju IV i V sakralni pršljenovi i ishijalne bodlje, tj. određuju se identifikacione tačke uskog dela karlične šupljine.

Ako se glava nalazi u uskom dijelu male karlice, tada se ravnina velikog segmenta glave poklapa sa ravninom uskog dijela karlice. Glava iznad ulaza u karlicu ne može se palpirati. Vaginalnim pregledom se otkriva da su gornje dvije trećine sakralne šupljine i cijela unutrašnja površina pubične simfize prekrivene glavicom fetusa, a ishijalne bodlje su teško dostupne.

Glava je na izlaznom otvoru karlice - ravan velikog segmenta glave fetusa nalazi se na izlazu karlice. Sakralna šupljina je u potpunosti ispunjena glavom, ishijalne bodlje nisu definisane.

Američka škola definiše odnos prezentiranog dijela fetusa prema ravnima male karlice tokom njegovog kretanja duž porođajnog kanala, koristeći koncept „nivoa“ male karlice. Razlikuju se sljedeći nivoi:

1) avion prolaz kroz ishijalne bodlje - nivo 0;

2) avion, prolazeći 1, 2 i 3 cm iznad nivoa 0, označeni su kao nivoi - 1, -2, -3;

3) avion, koji se nalaze 1, 2 i 3 cm ispod nivoa 0, označeni su kao nivoi +1, +2, +3. Na nivou +3, prezentirani dio se nalazi na perineumu.

Osim lokacije glavice, tokom vaginalnog pregleda utvrđuje se i priroda vaginalnog iscjetka - količina, boja, miris (nakon vađenja prstiju iz vagine).

Presudni trenutak porođaja - rupture membrana i ruptura amnionske tečnosti. To zahtijeva posebnu pažnju. Normalno, amnionska tečnost je lagana ili blago zamućena zbog prisustva lubrikanta nalik siru, vellus dlake i fetalne epiderme. Tokom fiziološkog porođaja, vode ne bi trebalo da sadrže krv ili mekonijum. Primjena mekonija u amnionskoj tekućini obično ukazuje na početak hipoksije fetusa, primjesa krvi ukazuje na rupturu rubova ždrijela, abrupciju placente i druge patološke procese.

Nakon studije postavlja se dijagnoza koja se navodi sljedećim redoslijedom: gestacijska dob, varijanta prezentacije, položaj, vrsta, period porođaja, komplikacije trudnoće, porođaja, stanje fetusa, ekstragenitalne bolesti (ako se pojave). Nakon postavljanja dijagnoze, izrađuje se plan vođenja porođaja, uzimajući u obzir varijantu prezentacije, položaj fetusa itd.

Tokom perioda objavljivanja se primjenjuje ublažavanje porođajnih bolova .

Da li su informacije nepotpune? Probaj Google pretraga .

26. Savremene metode snimanja kontraktilne aktivnosti materice i metode utvrđivanja poremećaja vitalnih funkcija fetusa.

A. Metode za snimanje kontraktilne aktivnosti materice:

Eksterna histerografija(pneumatski, hidraulički, mehanički i fotoelektrični uređaji sa senzorima mehaničke aktivnosti).

Interna histerografija(radio telemetrija, balonometrija sa senzorima za snimanje intrauterinog pritiska).

Elektrohisterografija(posredno i direktno).

U ovom slučaju se ocjenjuju sljedeće indikatori:

1. Tonus materice je normalno 8-10 mmHg. i povećava se kako se proces rađanja razvija; u drugom periodu se povećava 2 puta u odnosu na prvi, u trećem se smanjuje na početni nivo.

2. Intenzitet kontrakcija raste kako porođaj napreduje i normalno se u prvom periodu kreće od 30 do 50 mm Hg, u drugom se smanjuje, ali uzimajući u obzir dodavanje kontrakcija prugasto-prugastih mišića (guranje) dostiže 90 -100 mmHg. Neposredno nakon rođenja fetusa, volumen maternice se smanjuje, a snaga njezinih kontrakcija naglo raste: intrauterini tlak raste na 70-80 mmHg, intramiometrijski tlak na 250-300, što doprinosi odvajanju posteljice.

3. Trajanje kontrakcija se povećava kako trudovi napreduju: u periodu I od 60 do 100 sekundi, u periodu II iznosi 90 sekundi.

4. Interval između kontrakcija tokom razvoja porođaja smanjuje se sa 10-15 minuta na početku porođaja, na 60 sekundi na kraju prvog perioda, u drugom periodu - oko 40 sekundi. Normalno se javlja 3-5 kontrakcija za 10 minuta.

5. Aktivnost materice – utvrđuje se na osnovu složene matematičke procjene trajanja kontrakcija, njihovog intenziteta i učestalosti u određenom vremenskom periodu (obično 10 minuta). Najraširenija procjena je u jedinicama Montevidea (EM). Normalno, aktivnost materice se povećava kako porođaj napreduje i kreće se od 150-300 IU.

Normalna kontrakcija materice tokom porođaja prati tip „trostrukog gradijenta nadole“, sa talasom koji se širi od vrha do dna sa smanjenjem snage i trajanja.

Tokom fiziološkog porođaja dominira fundus, što se objašnjava debljinom miometrijuma i akumulacijom kontraktilnog proteina aktomiozina. Porod je najefikasniji kada je fundus dominantan, manje kada je tijelo dominantno, a neefikasno je kada je dominantan donji segment.

B. Metode za određivanje stanja fetusa:

Kardiotokografija:

1. 
   analiza srčane aktivnosti: registracija promjena u intervalima između pojedinih ciklusa, istovremene kontrakcije materice i fetalnih pokreta, vodeća metoda za procjenu stanja fetusa u antenatalnom periodu. Tokom trudnoće - indirektna CTG - određivanje bazalnog ritma (prosječna vrijednost za 10 minuta). Vrste BR varijabilnosti – monotona sa malom amplitudom; blago valovito; valovit; slano. CTG sistem bodovanja: N- 8-10 bodova, početni znaci gubitka fetalne tečnosti – 5-7; teški prekršaji – ispod 4;
2. 
   procjena reaktivnosti fetusa (promjene u srčanoj aktivnosti kao odgovor na funkcionalne testove): nestresni test (CVS reakcija kao odgovor na njegove pokrete), oksitocinski test (stres) - kao odgovor na kontrakcije maternice; stimulacija bradavica, zvučna stimulacija, atropinski test.

Indirektna kardiografija: nakon 32 sedmice postavljaju se elektrode na prednji trbušni zid trudnice uz istovremeni EKG majke (razlika majčinih kompleksa). Direktan CG: direktno iz glave fetusa tokom porođaja kada se cervikalna šupljina otvara od 3 cm - određivanje brzine otkucaja srca, prirode ritma, veličine i trajanja ventrikularnog kompleksa i njegovog oblika (N-120-160 u minuti) .

Fonokardiogram– mikrofon na mjestu najboljeg slušanja srčanih tonova. FCG + EKG – izračunavanje trajanja faza srčanog ciklusa.

Ehografija (ultrazvuk)– dinamičko praćenje fetusa; utvrđivanje trudnoće i procjena njenog razvoja u ranim fazama; procjena vitalne aktivnosti embrija (kor-tonovi, motorna aktivnost); stanje posteljice (lokalizacija, debljina, struktura).

Biofizički profil fetusa– procjena funkcionalnog stanja fetusa. Parametri: respiratorni pokreti fetusa, motorička aktivnost, fetalni tonus, zapremina amnionske tečnosti, stepen zrelosti placente. Kriterijumi ocjenjivanja: N – 12-8 bodova; upitno stanje fetusa i mogućnost komplikacija – 7-6; teška intrauterina hipoksija i visok rizik od komplikacija.

Dopler protok krvi u sistemu majka-placenta-fetus - informativan, neinvazivan, siguran tokom cijele trudnoće. Kvalitativna analiza krivulja brzine krvne struje (sistolni omjer, indeks pulsacije, indeks rezistencije) – procjena težine fetalnih hemodinamskih poremećaja. Dopler ehokardiografija - dijagnostika kongenitalnih malformacija. Color Doppler mapiranje – dijagnoza vaskularne patologije (retroplacentarni krvotok, vaskularni poremećaji posteljice, upletenost pupčane vrpce, defekti vrećice) – rana dijagnoza akušerskih komplikacija sa formiranjem placentne insuficijencije.

Ultrazvučno određivanje količine amnionske tečnosti: oligohidramnion, polihidramnion prema indeksu plodove vode. Amnioskopija – transcervikalni pregled donjeg pola amnionske vrećice (hronična hipoksija, postmaterijalna, izoserološka nekompatibilnost krvi majke i djeteta.

Amniocenteza– uzimanje plodove vode za biološke, hormonske, imunološke, citološke i genetske studije (stanje fetusa, stepen zrelosti).
1. Kliničke i farmakološke karakteristike supstanci koje se koriste u regulaciji rada

U vezi s dominantnom radnjom razlikuju se sljedeće: grupe supstanci koje simuliraju miometrijum:

• 
  sredstva koja povećavaju ritmičke kontrakcije i tonus miometrija;
• 
  lijekovi koji prvenstveno povećavaju tonus miometrija.

Period objavljivanja

Počinje prvim redovnim kontrakcijama, a završava se potpunim otvaranjem vanjskog uterusa.

Tokom kontrakcija u mišićima materice dešava se sljedeće:

1). Kontrakcija je kontrakcija mišićnih vlakana.

2). Povlačenje je njihovo pomeranje paralelno jedno s drugim. U intervalima između kontrakcija ovaj pomak se održava. To uzrokuje istezanje donjeg segmenta materice i otvaranje vanjskog osa materice.

3). Kontrakcioni mišići zida maternice povlače kružne mišiće u stranu i nagore – dolazi do distrakcije grlića materice.

Sa svakom kontrakcijom, mišići materice pritišću sadržaj oplođenog jajeta, povećava se intrauterini pritisak i plodna voda (odnosno „fetalna bešika“) juri u donji segment materice i prodire u unutrašnje zrno, delujući kao hidraulični klin.

S razvojem jakih kontrakcija počinje se pojavljivati ​​granica između steženog gornjeg segmenta maternice i istezajućih donjih segmenata maternice - granični prsten.

Obično je jasno indikovana nakon pražnjenja amnionske tečnosti.

Otvaranje ždrijela se događa postepeno - otprilike 1 cm na sat. Dilatacija od 10-12 cm se smatra završenom.

Mjesto gdje je silazna glava fetusa prekrivena zidovima donjeg segmenta materice naziva se kontaktni pojas. On dijeli amnionsku tekućinu na prednju (uklonjena nakon rupture membrane) i stražnju.

Pravovremeno ispuštanje vode - ako se javlja kada je grlo potpuno prošireno. Ako se dogodio prije potpunog otvaranja grla, onda se smatra ranim, ako prije početka porođaja - preuranjenim, a ako nakon potpunog otvaranja grla - kasnim.

Intenzitet kontrakcija se povećava kako porođaj napreduje i normalno se u prvom periodu kreće od 30 do 50 mmHg. Art. U drugoj fazi porođaja intenzitet kontrakcija maternice se smanjuje, ali zbog dodavanja kontrakcija prugasto-prugastih mišića (guranja) dostiže 90-100 mm Hg. Art. Neposredno nakon rođenja djeteta, snaga kontrakcija maternice naglo se povećava, intrauterini tlak raste na 70-80 mm Hg. Art., i intramiometrijski - do 250-300 mm Hg, što doprinosi odvajanju posteljice.

Trajanje kontrakcija u prvoj fazi porođaja povećava se sa 60 na 100 s kako napreduju, au drugoj fazi iznosi otprilike 90 s.

Interval između kontrakcija se smanjuje kako porođaj napreduje i iznosi oko 60 s u prvoj fazi porođaja, a oko 40 s u drugoj. Normalno, 4-4,5 kontrakcija se javlja za 10 minuta.

Dodano: 03.09.2015 | Pregledi: 1382 | Kršenje autorskih prava

| | | | | | | | | | | | | | | | | 18 | | | | | |

Porođaj je složen biološki proces koji rezultira izbacivanjem oplođenog jajašca iz maternice kroz prirodni porođajni kanal nakon što fetus dostigne zrelost. Fiziološko rođenje nastaju 280. dana trudnoće, počevši od prvog dana posljednje menstruacije.

Porođaj- ovo je refleksni čin koji nastaje zbog interakcije svih sistema tijela majke i fetusa. još uvijek nedovoljno proučeni. Stoga se potraga i gomilanje činjeničnog materijala za proučavanje uzroka rada nastavlja do danas.

Kao prvo, porođaj nastaju u prisustvu formiranog generički dominantan . U njegovom formiranju učestvuju nervni centri i izvršni organi. To je kao prvi talas dirigentske palice, koji ceo orkestar čeka, nakon čega svi instrumenti počinju da zvuče skladno i skladno. „Instrumenti“ ovog kompleksnog „orkestra“ su: nervni centri i izvršni organi, polni hormoni koji utiču na različite formacije centralnog i perifernog nervnog sistema i receptori materice koji percipiraju iritacije iz jajne ćelije. Još 1-1,5 tjedana prije početka porođaja, električna aktivnost mozga značajno se povećava.

Oplođeno jaje iritira receptore materice, što preko složenog sistema hormonalnih, nervnih i humoralnih faktora izaziva povećanje tonusa materice. Materica počinje da se skuplja. Intrauterini pritisak i veličina fetusa takođe utiču na kontraktilnu funkciju materice. Neki hormoni (oksitocin, na primjer) se akumuliraju tokom trudnoće tako da u određenom trenutku, kada dostignu potrebnu količinu, učestvuju u pokretanju procesa porođaja. Iako je vrijedno reći da svi hormoni tijela u većoj ili manjoj mjeri učestvuju u ovom procesu.

Nastupu porođaja prethode predznaci porođaja i preliminarni period.

Preteče porođaja - ovo su simptomi koji se javljaju mjesec ili dvije sedmice prije rođenja. Tu spadaju: pomeranje težišta tela trudnice napred, ramena i glava su uvučeni (“ponosni hod”), prolaps fundusa materice usled pritiskanja prezentovanog dela fetusa na ulaz u karlicu (kod prvorođenih majki to se događa mjesec dana prije porođaja), smanjenje količine vode u plodnoj vodi; uklanjanje "sluznog" čepa iz cervikalnog kanala; nema povećanja telesne težine u poslednje dve nedelje ili smanjenja telesne težine na 800 g; povećan tonus materice ili pojava nepravilnih grčeva u donjem dijelu trbuha itd.

Preliminarni period traje ne duže od 6-8 sati (do 12 sati). Javlja se neposredno prije porođaja i izražava se u nepravilnim bezbolnim kontrakcijama materice, koje postepeno prelaze u redovne kontrakcije. Preliminarni period odgovara vremenu formiranja generičke dominante u korteksu velikog mozga i praćen je biološkim „zrenjem“ grlića materice. Cerviks omekšava, zauzima centralni položaj duž ose karlice i naglo se skraćuje. U maternici se formira pejsmejker. Njegovu funkciju obavlja grupa nervnih ganglijskih ćelija, koja se najčešće nalazi bliže desnom tubalnom kutu maternice.

Regular kontrakcije ukazuju da je porođaj počeo. Od početka porođaja do njegovog kraja, trudnica se naziva porodiljom, a nakon porođaja naziva se puerperom. Radni čin se sastoji od interakcije sila izbacivanja (kontrakcije, guranja), porođajnog kanala i objekta porođaja – fetusa. Proces porođaja nastaje uglavnom zbog kontraktilne aktivnosti maternice - kontrakcija.

Kontrakcije- To su nevoljne ritmičke kontrakcije materice. Nakon toga, istovremeno s nevoljnim kontrakcijama materice, dolazi do ritmičkih (dobrovoljnih) kontrakcija trbušne štampe - pokušaji.

Kontrakcije karakteriziraju trajanje, učestalost, snaga i bol. Na početku porođaja kontrakcija traje 5-10 sekundi, a na kraju porođaja dostiže 60 sekundi ili više. Pauze između kontrakcija na početku porođaja su 15-20 minuta, a pred kraj se njihov interval postepeno smanjuje na 2-3 minute. Tonus i jačina kontrakcija maternice određuju se palpacijom: ruka se postavlja na dno maternice i štopericom se utvrđuje vrijeme od početka jedne do početka druge kontrakcije maternice.

Moderne metode snimanja porođaja (histerograf, monitor) omogućavaju dobijanje preciznijih podataka o intenzitetu kontrakcija maternice.

Interval od početka jedne kontrakcije do početka druge se naziva uteralni ciklus. Postoje 3 faze njegovog razvoja: početak i povećanje kontrakcije maternice; maksimalni tonus miometrija; opuštanje mišićne napetosti. Metode eksterne i unutrašnje histerografije tokom nekomplikovanog porođaja omogućile su utvrđivanje fizioloških parametara kontrakcija maternice. Kontraktilna aktivnost materice karakteriziraju karakteristike - trostruki silazni gradijent i dominantno fundus maternice. Kontrakcija maternice počinje u području jednog od uglova jajovoda, gdje se nalazi „pejsmejker” (pejsmejker mišićne aktivnosti miometrijuma u obliku ganglija autonomnog nervnog sistema) i odatle se postepeno širi. dole do donjeg segmenta materice (prvi gradijent); istovremeno se smanjuje snaga i trajanje kontrakcije (drugi i treći gradijent). Najjače i najduže kontrakcije materice uočavaju se u fundusu materice (fundus dominantan).

Drugi je reciprocitet, tj. odnos između kontrakcija tijela materice i njenih donjih dijelova: kontrakcija tijela materice potiče istezanje donjeg segmenta i povećanje stepena dilatacije grlića materice. U fiziološkim uslovima, desna i lijeva polovina materice se kontrahiraju istovremeno i koordinirano tokom kontrakcija - horizontalna koordinacija kontrakcija. Trostruki silazni gradijent, dominanta fundusa materice i reciprocitet nazivaju se vertikalna koordinacija kontrakcija.

Tokom svake kontrakcije u mišićnom zidu maternice dolazi do simultane kontrakcije svakog mišićnog vlakna i svakog mišićnog sloja - kontrakcija, i pomjeranja mišićnih vlakana i slojeva jednih u odnosu na druge - retrakcija. Tokom pauze, kontrakcija je potpuno eliminisana, a retrakcija je delimično eliminisana. Kao rezultat kontrakcije i retrakcije miometrijuma dolazi do pomicanja mišića sa prevlake na tijelo materice (distrakcija - istezanje) i formiranje i stanjivanje donjeg segmenta materice, zaglađivanje grlića materice, otvaranje grlića materice kanala, čvrsto prianjanje oplođenog jajeta sa zidovima materice i izbacivanje oplođenog jajeta.

Pri nekompliciranom porođaju svi mehanizmi rade jasno i skladno, rezultat njihovog rada je početak porođaja i sam porođaj.

Dijagnoza porođajnih anomalija može se provesti analizom kliničkih simptoma ili korištenjem grafičkog prikaza otvora ždrijela maternice tijekom porođaja u obliku partograma. Drugi način za poboljšanje dijagnoze porođaja je proučavanje kontraktilne aktivnosti maternice objektivnim metodama: eksternom i unutrašnjom histerografijom. Svojevremeno su eksterni histerografi s pneumatskim senzorima postali široko rasprostranjeni, međutim, histerografi koji koriste mjerače naprezanja su napredniji, jer su jednostavniji za korištenje i bez inercije.

Metoda interne histerografije na osnovu snimanja intrauterinog pritiska (IUP). Davne 1870. godine domaći naučnik N.F. Tolochinov predložio je manometar postavljen u cilindrično vaginalno spekulum. Manometar je spojen na fetalnu bešiku i mjerio intrauterini pritisak.

Transcervikalnu metodu za snimanje intrauterinog pritiska polietilenskim kateterom predložili su Williams i Stallworthy (1982). Postalo je rasprostranjeno kako kod nas tako i u inostranstvu.

Jedna od opcija za internu histerografiju je metoda radiotelemetrije, čija je suština da se u materničnu šupljinu ubaci minijaturna radio stanica koja registruje intrauterini pritisak, pretvarajući ga u radio talase, snimljene u obliku krivulja na posebnom aparatu. .

Razvijen je aparat i metoda za dvokanalnu internu histerografiju. Registracija intrauterinog pritiska kroz dva kanala postala je moguća zbog otkrića do sada nepoznate veze između samoregulacije materice tokom porođaja. Prilikom kontrakcija u donjem segmentu maternice formira se zona povećanog intrauterinog pritiska zbog nastanka funkcionalne hidrodinamičke šupljine ograničene donjim segmentom maternice, glavom i ramenom fetusa.

Od interesa su studije kontraktilne aktivnosti maternice (UCA) uz istovremeno snimanje intrauterinog pritiska i eksterne histerografije. Kontrakcije maternice počinju prije povećanja intrauterinog tlaka. Štaviše, u prvoj fazi porođaja, povećanje intrauterinog pritiska se javlja kasnije od kontrakcija svih delova materice, u proseku za 9,4 ± 1,5 s.

Komparativna analiza metoda vanjske i unutrašnje histerografije pokazala je da potonja ima niz prednosti, jer vam omogućava snimanje bazalnog (glavnog) tonusa maternice, što je posebno važno u dijagnozi hipo- i hiperdinamičkih tipova. kontraktilne aktivnosti materice.

Glavna poteškoća u dijagnosticiranju poremećaja kontraktilnosti maternice je određivanje najinformativnijih pokazatelja. Brojni istraživači preporučuju analizu kontraktilne aktivnosti maternice pomoću 15-20 parametara. Međutim, analiza ovih pokazatelja zahtijeva dosta vremena i korištenje računara.

Da bi se kvantificirala kontraktilna aktivnost materice prema eksternoj i unutrašnjoj histerografiji, neki istraživači su predložili različite metode: matematičku analizu histerograma, procjenu efikasnosti porođajne aktivnosti pulsnim pritiskom, odnosno proizvodom prosječne vrijednosti pritiska i vrijeme njenog djelovanja, jedinice Montevidea, aleksandrijske jedinice, aktivna planimetrijska jedinica itd.

Višekanalna eksterna histerografija. Za detaljnije proučavanje kontraktilne aktivnosti maternice tijekom porođaja koristi se višekanalna vanjska histerografija. Korištena je petokanalna histerografija sa senzorima koji se nalaze u području fundusa i tijela maternice s desne i lijeve strane do donjeg segmenta maternice u srednjoj liniji. Nakon toga je razvijen elektronski histerograf sa mehanofotoelektronskim pretvaračem. Posljednjih godina dizajniran je trokanalni dinamometar sa snimanjem tinte - DU-3. Uređaj koristi moderne senzore za mjerenje naprezanja. Uređaj je pouzdan u radu i prenosiv.

Analiza histerograma:

• vanjski histerogram u većoj mjeri ukazuje na dinamiku volumena maternice i njene membrane na mjestu senzora nego na veličinu napetosti membrane maternice;
• U maternici tokom porođaja mogu se jasno razlikovati 3 hidrodinamička sistema:
  • šupljina i sluznica tijela materice;
  • šupljina i školjka donjeg segmenta;
  • šupljina vaskularnih depoa materice, koji utiču na amplitudu spoljašnjih i unutrašnjih histerograma;
• patološke porođajne kontrakcije se razlikuju od fizioloških ne toliko po apsolutnoj vrijednosti napetosti miometrijuma tokom njegove kontrakcije, koliko po narušavanju redoslijeda promjena volumena različitih dijelova maternice, što dovodi do poremećaja mehanizma za pretvaranje energije izometrijske napetosti miometrijuma u vanjski rad za promjenu tkiva cerviksa;
• Budući da eksterni i unutrašnji histerogrami imaju fundamentalno različitu fizičku prirodu, upotreba istih metoda njihove analize i interpretacije je netačna u odnosu na osnovne fizičke zakone koji funkcionišu u kontrakciji materice tokom porođaja.

Unatoč prisutnosti kontradiktornih podataka o kontraktilnoj aktivnosti maternice, daljnje proučavanje kvalitativnih i kvantitativnih karakteristika kontraktilne aktivnosti maternice pomoći će da se identificiraju takvi informativni pokazatelji njenih poremećaja koji se mogu koristiti za njegovu dijagnozu.

WITH skraćenica Aktivnost materice tokom porođaja karakteriše tonus, intenzitet (jačina) kontrakcija, njeno trajanje, interval između kontrakcija i ritam.

Za procjenu kontraktilne aktivnosti maternice tijekom porođaja koristi se konvencionalna kontrola palpacije i objektivno snimanje kontrakcija maternice pomoću posebne opreme.

Kontrolom palpacije rukom koja se nalazi u predjelu gornjih dijelova maternice procjenjuje se trajanje, jačina i učestalost kontrakcija. Da biste dobili predstavu o koordinaciji kontrakcija desne i lijeve polovice maternice, potrebno je objema rukama istovremeno palpirati ove dijelove maternice. Palpacijom fundusa, tijela i donjeg segmenta materice moguće je utvrditi intenzivnije i produžene kontrakcije fundusa i tijela materice u odnosu na donji segment.

Među objektivnim metodama za snimanje kontraktilne aktivnosti maternice razlikuju se metode vanjske i unutrašnje histerografije (tokografije).

Eksterna histerografija(tokografija) se može izvesti pomoću senzora za snimanje mehaničke aktivnosti (pneumatski, hidraulički, mehanički i fotoelektrični uređaji) i pomoću električnih senzora (indirektna elektrohisterografija sa prednjeg trbušnog zida, reohisterografija). Ove metode su aseptične i sigurne. Međutim, na pokazatelje eksterne histerografije utiču debljina potkožnog masnog tkiva, napetost mišića prednjeg trbušnog zida i pravilna primena senzora.

Interna histerografija(tokografija) se provodi pomoću senzora za snimanje pritiska (radiotelemetrija, balonometrija, mjerenje tlaka u žilama pupčane vrpce u trećem porođaju, itd.), pomoću električnih senzora. Da biste pratili dinamiku cervikalne dilatacije, možete pratiti pomoću cervikodilatometrije.

Interna histerografija se radi transcervikalno i transabdominalno. Internom histerografijom dobijaju se precizniji podaci o ukupnom pritisku u materničkoj šupljini, na osnovu kojih se sudi o tonusu materice i prirodi kontrakcija. Međutim, pri korištenju ovih metoda postoji opasnost od infekcije i otvaranja amnionske vrećice. Tokom eksterne i unutrašnje histerografije porodilja treba da bude u prinudnom položaju.

Radiotelemetrijska metoda ima niz prednosti u odnosu na druge metode, jer se kontrakcije snimaju na daljinu putem radio komunikacije, čime se porodilji osigurava sloboda ponašanja. Minijaturna radio stanica se ubacuje u materničnu šupljinu kroz cervikalni kanal (ekstra-amnijalno - sa intaktnom tečnošću, intraamnijalno - sa ispuštenom vodom) (Sl. 53).

U praktičnom akušerstvu, metoda vanjske histerografije postala je najrasprostranjenija zbog svoje jednostavnosti upotrebe i dovoljne točnosti rezultata. Interna radio telemetrija, koja se češće koristi u naučne svrhe, takođe ima svoje pristalice.

Za procjenu aktivnosti materice najčešće se koriste Montevideo jedinice (EM) koje su predložili N. Alvares i R. Caldeyro-Barcia (1952). EM se određuje množenjem jačine kontrakcija materice (u mm Hg) sa brojem kontrakcija u 10 minuta.

Kontraktilnu aktivnost maternice (UCA) tokom porođaja karakteriziraju sljedeći glavni pokazatelji: ton, jačina (intenzitet) kontrakcija, njeno trajanje, interval između kontrakcija, ritam i učestalost kontrakcija i prisutnost pokušaja u drugoj fazi porođaja.

Promene intrauterinog pritiska tokom porođaja: 6-8 mm Hg. čl - u prvoj fazi porođaja; 20-25 mm Hg. čl - u II periodu; u trećem periodu tonus materice naglo opada i gotovo je jednak tonusu materice na početku prve faze porođaja.

Aktivnost maternice se povećava kako porođaj napreduje sa 120-150 na 200-250 IU.

Kontrakcija na početku prve menstruacije pri normalnom toku porođaja traje 60-90 s, na kraju prve 100-120 s, a u periodu izbacivanja oko 90 s. Ne treba zaboraviti da je trajanje kontrakcije određeno palpacijom otprilike upola duže nego kod hardverskog mjerenja, budući da je palpacija manje osjetljiva metoda. Interval između kontrakcija se postepeno smanjuje i iznosi oko 60 s u prvoj fazi porođaja, 35-40 s na kraju druge faze.

Rice. 53. Šematski prikaz metode radiotelemetrijske registracije

intrauterini pritisak (a) i grafički prikaz odnosa između

klinički podaci i rezultati snimanja intrauterinog pritiska (b)

Snaga kontrakcija se povećava u prvoj fazi porođaja od 30 do 50 mm Hg. Art. U drugoj fazi porođaja jačina kontrakcija se donekle smanjuje, ali zbog dodavanja guranja dostiže 90-100 mm Hg. Art.
Za procjenu kontraktilne aktivnosti maternice koristi se koeficijent asimetrije. Njegovo smanjenje je praćeno povećanjem snage kontrakcija maternice. Ovaj koeficijent se određuje na dva načina: 1) odnos trajanja faze kontrakcije i trajanja faze relaksacije; 2) odnos trajanja faze kontrakcije i trajanja kontrakcije. Koeficijent asimetrije u prvoj fazi porođaja je 0,4-0,45, au drugoj fazi - 0,35.
Istraživanje kontraktilne aktivnosti materice u trećem periodu pokazalo je da se materica nastavlja ritmično kontrahirati, ali je učestalost kontrakcija manja nego u

II faza porođaja, a njihov intenzitet je znatno veći. U periodu poslije porođaja, prema radiotelemetriji, razlikuju se 3 faze: I faza počinje nakon rođenja fetusa i nastavlja se do pojave prvih kliničkih i radiotelemetrijskih znakova odvajanja placente; II faza počinje pojavom prvih znakova odvajanja posteljice i nastavlja se sve dok se potpuno ne odvoji od zidova maternice;

Faza III - od potpunog odvajanja posteljice do rođenja posteljice. Tonus materice prije odvajanja posteljice gotovo je jednak tonusu materice u prvoj fazi porođaja, a nakon odvajanja posteljice se povećava skoro 2 puta. Intenzitet kontrakcija u trećoj fazi porođaja je mnogo veći nego u prvom i drugom periodu. Radiotelemetrijska metoda omogućava predviđanje volumena gubitka krvi u postporođajnom i ranom postporođajnom periodu. Uz povećanje tonusa maternice u postnatalnom periodu, gubitak krvi će biti minimalan, a sa smanjenjem tonusa gubitak krvi naglo se povećava.Glavni parametri kontraktilne aktivnosti maternice prikazani su u tabeli. 10.

Tabela 10

Glavni parametri kontraktilne aktivnosti maternice u različitim periodima fiziološkog porođaja

Eksterna histerografija (pneumatski, hidraulički, mehanički i fotoelektrični uređaji sa senzorima mehaničke aktivnosti).

Interna histerografija (radiotelemetrija, balonometrija sa senzorima za snimanje intrauterinog pritiska).

Elektrohisterografija (indirektna i direktna).

Procjenjuju se sljedeći pokazatelji:

1. Tonus materice je normalno 8-10 mmHg. i povećava se kako se proces rađanja razvija; u drugom periodu se povećava 2 puta u odnosu na prvi, u trećem se smanjuje na početni nivo.

2. Intenzitet kontrakcija raste kako porođaj napreduje i normalno se u prvom periodu kreće od 30 do 50 mm Hg, u drugom se smanjuje, ali uzimajući u obzir dodavanje kontrakcija prugasto-prugastih mišića (guranje) dostiže 90 -100 mmHg. Neposredno nakon rođenja fetusa, volumen maternice se smanjuje, a snaga njezinih kontrakcija naglo raste: intrauterini tlak raste na 70-80 mmHg, intramiometrijski tlak na 250-300, što doprinosi odvajanju posteljice.

3. Trajanje kontrakcija se povećava kako trudovi napreduju: u periodu I od 60 do 100 sekundi, u periodu II iznosi 90 sekundi.

4. Interval između kontrakcija tokom razvoja porođaja smanjuje se sa 10-15 minuta na početku porođaja, na 60 sekundi na kraju prvog perioda, u drugom periodu - oko 40 sekundi. Normalno se javlja 3-5 kontrakcija za 10 minuta.

5. Aktivnost materice – utvrđuje se na osnovu složene matematičke procjene trajanja kontrakcija, njihovog intenziteta i učestalosti u određenom vremenskom periodu (obično 10 minuta). Najraširenija procjena je u jedinicama Montevidea (EM). Normalno, aktivnost materice se povećava kako porođaj napreduje i kreće se od 150-300 IU.

Normalna kontrakcija materice tokom porođaja prati tip „trostrukog gradijenta nadole“, sa talasom koji se širi od vrha do dna sa smanjenjem snage i trajanja.

Tokom fiziološkog porođaja dominira fundus, što se objašnjava debljinom miometrijuma i akumulacijom kontraktilnog proteina aktomiozina. Porod je najefikasniji kada je fundus dominantan, manje kada je tijelo dominantno, a neefikasno je kada je dominantan donji segment.

B. Metode za određivanje stanja fetusa. kardiotokografija - 1 . analiza srčane aktivnosti: registracija promjena u intervalima između pojedinih ciklusa, istovremene kontrakcije materice i fetalnih pokreta, vodeća metoda za procjenu stanja fetusa u antenatalnom periodu. Tokom trudnoće - indirektna CTG - određivanje bazalnog ritma (prosječna vrijednost za 10 minuta). Vrste BR varijabilnosti – monotona sa malom amplitudom; blago valovito; valovit; slano. CTG sistem bodovanja: N- 8-10 bodova, početni znaci gubitka fetalne tečnosti – 5-7; teški prekršaji – ispod 4; 2 procjena reaktivnosti fetusa (promjene srčane aktivnosti kao odgovor na funkcionalne testove): ne-stres test (reakcija kardiovaskularnog sistema kao odgovor na njegove pokrete), oksitocinski test (stres) - kao odgovor na kontrakcije maternice; stimulacija bradavica, zvučna stimulacija, atropinski test.

Indirektna kardiografija: nakon 32 sedmice, elektrode na prednjem trbušnom zidu trudnice uz istovremeni EKG majke (razlika majčinih kompleksa). Direktan CG: direktno iz glave fetusa tokom porođaja kada se cervikalna šupljina otvara od 3 cm - određivanje brzine otkucaja srca, prirode ritma, veličine i trajanja ventrikularnog kompleksa i njegovog oblika (N-120-160 u minuti) .

Fonokardiogram - mikrofon na mjestu najboljeg slušanja srčanih tonova. FCG + EKG – izračunavanje trajanja faza srčanog ciklusa.

Ehografija (ultrazvuk) – dinamičko praćenje fetusa; utvrđivanje trudnoće i procjena njenog razvoja u ranim fazama; procjena vitalne aktivnosti embrija (kor-tonovi, motorna aktivnost); stanje posteljice (lokalizacija, debljina, struktura).

Biofizički profil fetusa - procjena funkcionalnog stanja fetusa. Parametri: respiratorni pokreti fetusa, motorička aktivnost, fetalni tonus, zapremina amnionske tečnosti, stepen zrelosti placente. Kriterijumi ocjenjivanja: N – 12-8 bodova; upitno stanje fetusa i mogućnost komplikacija – 7-6; teška intrauterina hipoksija i visok rizik od komplikacija.

Doplersko praćenje krvotoka sistema majka-placenta-fetus je informativno, neinvazivno, bezbedno tokom cele trudnoće. Kvalitativna analiza krivulja brzine krvne struje (sistolni omjer, indeks pulsacije, indeks rezistencije) – procjena težine fetalnih hemodinamskih poremećaja. Dopler ehokardiografija - dijagnostika kongenitalnih malformacija. Color Doppler mapiranje – dijagnoza vaskularne patologije (retroplacentarni krvotok, vaskularni poremećaji posteljice, upletenost pupčane vrpce, defekti vrećice) – rana dijagnoza akušerskih komplikacija sa formiranjem placentne insuficijencije.

Ultrazvučno određivanje količine amnionske tečnosti: oligohidramnion, polihidramnion prema indeksu plodove vode. Amnioskopija – transcervikalni pregled donjeg pola amnionske vrećice (hronična hipoksija, postmaterijalna, izoserološka nekompatibilnost krvi majke i djeteta.

Amniocenteza - uzimanje plodove vode za biološke, hormonalne, imunološke, citološke i genetske studije (stanje fetusa, stepen zrelosti).

Porodilice obično ulaze u porodilište tokom dilatacionog perioda. Svaka od njih u rukama ima karticu za razmjenu na kojoj se nalaze svi podaci o njenom zdravstvenom stanju i rezultatima pregleda tokom cijele trudnoće. Po prijemu u porodilište, porodilja prolazi kroz prostoriju za sanitarni pregled, gdje se nakon mjerenja tjelesne temperature i krvnog pritiska (BP) popunjava pasoški dio istorije porođaja. Zatim, pacijent se podvrgava sanitarnom tretmanu (brijanje dlaka na perineumu, klistir, tuširanje). Nakon toga, oblačeći sterilnu posteljinu i ogrtač, odlazi u prenatalni odjel. Ako je amnionska vrećica netaknuta, kontrakcije nisu jako jake, ili ako je glava fetusa fiksirana na ulazu u karlicu, porođajnici je dozvoljeno da stoji i hoda. Bolje je ležati na boku, što sprečava razvoj „sindroma kompresije donje genitalne vene“. Da bi se ubrzao porođaj, porođajnici se preporučuje da leži na strani gdje se nalazi stražnji dio fetalne glave.

Tokom porođaja, pacijentkinja se ne hrani, jer se u svakom trenutku može postaviti pitanje davanja anestezije (intravenska anestezija, intubacija, umjetna ventilacija). Njega porodilje u prvoj fazi porođaja sastoji se od pranja vanjskih genitalija svakih 6 sati i, osim toga, nakon defekacije i prije vaginalnog pregleda. U tu svrhu koristite 0,5% rastvor kalijum permanganata u prokuhanoj vodi. Porodica mora imati individualnu posudu za krevet, koja se nakon svake upotrebe temeljito dezinficira.

U periodu proširenja grlića materice potrebno je pažljivo praćenje opšteg stanja porodilje, prirode porođaja, stanja materice, proširenja grlića materice, napredovanja glave.

Praćenje opšteg stanja porodilje. Prilikom procjene stanja porodilje utvrđuje se njeno dobro stanje (stepen boli, prisustvo vrtoglavice, glavobolje, smetnje vida itd.), slušaju se srčani tonovi porodilje, puls sistematski se ispituje i meri krvni pritisak. Također je potrebno pratiti mokrenje i pražnjenje rektuma. Prepunjenost mokraćne bešike i rektuma onemogućava normalan tok perioda otvaranja i izbacivanja, te oslobađanje posteljice. Prepuna mokraćne bešike može nastati usled njene atonije i nedostatka nagona za mokrenjem, kao i usled pritiskanja mokraćne cevi na pubičnu simfizu od strane fetalne glave. Kako bi se to izbjeglo, porodilja se traži da sama mokri svaka 2-3 sata; ako je samostalno mokrenje nemoguće, onda pribjegavajte kateterizaciji. U periodu dilatacije grlića materice vrši se anestezija.

Procjena kontraktilnosti materice. Tokom kliničke procene porođaja, pažnju treba obratiti na kontraktilnost materice. Karakterizira ga tonus materice, interval između kontrakcija, ritam i učestalost. Palpacijom je teško procijeniti intenzitet kontrakcija i tonus maternice. Napetost materice tokom kontrakcije tokom kontrakcije utvrđuje se palpacionim senzacijama lekara tek neko vreme nakon početka kontrakcije, a trudnica počinje da oseća kontrakciju i kasnije. Kada se palpacijom utvrdi trajanje kontrakcija, njihovo pravo trajanje se pokazuje kraćim, a veličina intervala između njih se povećava. Objektivnija procjena kontraktilne aktivnosti maternice može se napraviti histerografijom, reografijom ili radiotelemetrijom.

Višekanalna vanjska histerografija vam omogućava da dobijete informacije o kontraktilnoj aktivnosti maternice u njenim različitim dijelovima.

Za preciznije kvantitativno mjerenje sile kontrakcije maternice koristi se interna histerografija (zatim graf i u) - određivanje tlaka u šupljini maternice pomoću posebnih senzora umetnutih u nju. Intrauterini pritisak indirektno, ali prilično precizno, omogućava procjenu kako intenziteta (ili jačine) kontrakcija maternice tokom kontrakcija tako i stepena opuštanja mišića maternice između kontrakcija.

Kod svih vrsta snimanja kontraktilne aktivnosti materice u prvom i drugom periodu, na krivulji se bilježe valovi određene amplitude i trajanja koji odgovaraju kontrakcijama materice.

Tonus materice, određen histerografijom, povećava se kako proces porođaja napreduje i normalno je 8-12 mm Hg.

Intenzitet kontrakcija se povećava kako trudovi napreduju. Normalno, u prvom periodu kreće se od 30 do 50 mm Hg. Trajanje kontrakcija u prvoj fazi porođaja povećava se sa 60 na 100 sekundi kako napreduju.

Interval između kontrakcija se smanjuje kako porođaj napreduje i iznosi 60 sekundi. Normalno, 4-4,5 kontrakcija se javlja za 10 minuta.

Za procjenu aktivnosti maternice predložene su mnoge metode zasnovane na složenoj matematičkoj procjeni trajanja kontrakcija, njihovog intenziteta i učestalosti u određenom vremenskom periodu (obično 10 minuta). Najrasprostranjenija procjena aktivnosti materice je u jedinicama Montevideo (EM). Montevideo jedinice su proizvod intenziteta kontrakcija i učestalosti kontrakcija materice za 10 minuta. Normalno, aktivnost maternice se povećava kako porođaj napreduje i iznosi 150-300 IU. Za procjenu kontraktilne aktivnosti materice koriste se i aleksandrijske jedinice (vrijednost jedinice Montevideo pomnožena sa trajanjem kontrakcije).

Da biste procijenili kontraktilnu aktivnost maternice, možete koristiti kompjutersku tehnologiju, koja omogućava dobivanje stalnih informacija o kontraktilnoj aktivnosti maternice, uzimajući u obzir mnoge njene parametre. U ovom slučaju moguće je procijeniti odstupanja u prirodi porođaja i izvršiti odgovarajuću korekciju uz kompjutersku kontrolu.

Za procjenu toka porođajnog procesa, E. Friedman (1955) je predložio provođenje partografije (partus - porođaj), tj. grafički prikaz napredovanja porođaja, koji se zasniva na brzini cervikalne dilatacije. Ovo takođe uzima u obzir napredovanje prezentovanog dela fetusa (glava, karlični kraj) duž porođajnog kanala.

Održavanje partograma ili grafikona intenzivnog posmatranja omogućava vam da utvrdite da li porođaj napreduje ispravno ili ne (slika 5.20). U tom slučaju potrebno je uzeti u obzir da li se radi o prvom porođaju ili ponovljenom. Porast partografske krive ukazuje na efikasnost rada: što je uspon strmiji, to je porođaj efikasniji. Brzina cervikalne dilatacije ovisi o kontraktilnosti miometrijuma, otpornosti cerviksa i njihovoj kombinaciji.

Stanje materice i fetusa u njoj može se utvrditi eksternim akušerskim pregledom. Sprovodi se sistematski i uzastopno, unose u anamnezu porođaja najmanje svaka 4 sata.Okrugli ligamenti materice tokom fiziološkog porođaja su napregnuti ravnomerno sa obe strane. Tokom fiziološkog porođaja, kontrakcijski prsten se definira kao slabo izražen poprečni žlijeb. Na osnovu visine kontrakcionog prstena iznad pubisa simfize može se grubo suditi o stepenu dilatacije cerviksa (Schatz-Unterbergerov znak). Kako se cerviks otvara, kontrakcijski prsten se pomiče sve više i više iznad simfize pubisa: kada prsten stoji 2 prsta iznad pubisne simfize, ždrijelo je otvoreno za 4 cm, kada stoji na 3 prsta, ždrijelo je otvoreno približno 6 cm, visina stajanja je 4-5 prstiju iznad pubične simfize odgovara punom otvaranju uterusa.

Jedna od važnih tačaka u vođenju porođaja je praćenje stanja fetusa. Promatranje otkucaja srca fetusa u periodu dilatacije sa neoštećenom plodovnom kesom vrši se svakih 15-20 minuta, a nakon oslobađanja plodove vode - svakih 5-10 minuta. Potrebno je izvršiti ne samo auskultaciju, već i brojanje otkucaja srca fetusa. Tokom auskultacije obratite pažnju na frekvenciju, ritam i zvučnost srčanih tonova. Normalno, broj otkucaja srca je 140±10 u minuti kada se auskultira.

Primipara

Multiparous

Na osnovu mesta najboljeg slušanja otkucaja srca fetusa može se pretpostaviti položaj, prezentacija fetusa, višeplodna trudnoća, kao i ekstenzorna verzija prikaza glave fetusa.

Metoda praćenja srčane aktivnosti fetusa tokom porođaja postala je široko rasprostranjena.

Upotreba intrapartalne kardiotokografije (CTG) je jedna od dijagnostičkih procedura koja omogućava praćenje stanja fetusa i kontraktilne aktivnosti maternice tokom porođaja. Evaluacija kardiotokograma tokom porođaja ima neke karakteristike koje se razlikuju od antenatalne CTG. Za provođenje studije, vanjski ultrazvučni senzor se montira na prednji trbušni zid majke u području najbolje čujnosti srčanih tonova fetusa. Senzor za mjerenje naprezanja za snimanje kontraktilne aktivnosti maternice ojačan je u području njenog fundusa. U normalnom stanju fetusa, bazalni ritam njegovog otkucaja srca ostaje u granicama normale i kod cefalične prezentacije u prosjeku iznosi 120-160 u minuti. Tokom normalnog porođaja, bez obzira na prezentaciju fetusa, amplituda oscilacija fetalnog otkucaja srca varira i iznosi 6-10 u minuti, a njihova učestalost je do 6 u minuti. Prisustvo ubrzanja na kardiotokogramu tokom porođaja je najpovoljniji znak koji ukazuje na normalno stanje fetusa (slika 5.21). Kod nekompliciranog porođaja i fiziološkog stanja fetusa, bilježe se ubrzanja kao odgovor na kontrakcije. Amplituda ubrzanja je 15-25 u minuti.

Nije uvijek moguće dobiti sveobuhvatne informacije o napretku porođaja i dilataciji grlića materice samo pomoću vanjskih tehnika. Ove informacije mogu se dobiti vaginalnim pregledom trudnice. Vaginalni pregled u prvoj fazi porođaja radi se pri prvom pregledu porodilje, nakon rupture plodove vode, ili ako se pojave komplikacije kod majke ili fetusa. Prvo se pregledaju spoljašnji genitalije (varikozni čvorovi, ožiljci, itd.) i međica (visina, stare rascjepe itd.). Prilikom vaginalnog pregleda utvrđuje se stanje mišića dna zdjelice (elastična, mlohava), vagine (široka, uska, prisutnost ožiljaka, septa), grlića materice. Stepen zaglađenosti grlića materice (skraćen, zaglađen), da li je počelo otvaranje ždrela i stepen dilatacije (u centimetrima), stanje ivica ždrela (debele, tanke, meke ili krute), Primjećuje se prisustvo tkiva placente, petlje pupčane vrpce ili mali dio fetusa unutar ždrijela. Ako je amnionska vrećica netaknuta, utvrđuje se stepen njene napetosti tokom kontrakcija i pauza. Prekomjerna napetost čak i tokom pauze ukazuje na polihidramnion, spljoštenost ukazuje na oligohidramnion, a mlohavost ukazuje na slabost porođaja. Određuje se prezentacijski dio fetusa i identifikacijske tačke na njemu. U slučaju cefalične prezentacije palpiraju se šavovi i fontanele i na osnovu njihovog odnosa prema ravnima i dimenzijama zdjelice sudi se o položaju, prezentaciji, inserciji (sinklitički ili asinklitički), prisutnosti fleksije (mala fontanela ispod karlice). veliki) ili produžetak (velika fontanela ispod male, čelo, lice).

Ako se prezentni dio nalazi visoko iznad ulaza u karlicu i nije dovoljno dostupan za prste koji se nalaze u vagini, onda se u takvim slučajevima drugom rukom ispitivača pritiska kroz trbušni zid na prezentni dio, približavajući ga ulazu u malu karlicu i na taj način ga čini dostupnim za preglede kroz vaginu. Ako je prepoznavanje identifikacionih tačaka na prezentacionom delu otežano (veliki porođajni tumor, jaka konfiguracija glave, nedostaci u razvoju) ili je prezentacija nejasna, obaviti pregled „polu rukom“ (četiri prsta) ili celom rukom, podmazan sterilnim vazelinom.

Prilikom vaginalnog pregleda, osim identifikacije tačaka glave, otkrivaju karakteristike koštane baze porođajnog kanala, ispituju površinu zidova male karlice (na deformacije, egzostoze itd.).

Na osnovu vaginalnog pregleda utvrđuje se odnos glave prema ravnima karlice.

Razlikuju se sljedeći položaji glave: iznad ulaza u karlicu, mali ili veliki segment na ulazu u karlicu; u širokom ili uskom dijelu karlične šupljine, na izlazu zdjelice.

Glava koja se nalazi iznad karličnog ulaza (slika 5.22) je pokretna, slobodno se kreće guranjem (balotom) ili je pritisnuta uz ulaz karlice. Prilikom vaginalnog pregleda, glava ne ometa palpaciju inominiranih linija karlice, promontorija (ako je dostupan), unutrašnje površine sakruma i pubične simfize.

Glava fetusa, mali segment na ulazu u karlicu (Sl. 5.23), je nepomična, najvećim delom se nalazi iznad ulaza u karlicu, manji segment glave je ispod ravni ulaza u karlicu . Kada se koristi četvrta metoda vanjskog akušerskog pregleda, krajevi prstiju se konvergiraju, a baze dlanova se razilaze. Prilikom vaginalnog pregleda sakralna šupljina je slobodna, rtu možete „prići“ samo savijenim prstom (ako je rt dostupan). Unutrašnja površina simfize pubisa je dostupna za istraživanje.

Glava fetusa sa velikim segmentom na ulazu u malu karlicu (slika 5.24) znači da se ravan koja prolazi kroz veliki segment glave poklapa sa ravninom ulaza u malu karlicu. Prilikom eksternog akušerskog pregleda obavljenog pri četvrtoj posjeti, dlanovi su ili paralelni ili krajevi prstiju razilaze. Vaginalnim pregledom se otkriva da glava prekriva gornju trećinu simfize pubis i sakruma, rt je nedostupan, a ishijalne bodlje se lako palpiraju.

Ako se glava nalazi u širokom dijelu karlice (slika 5.25), tada se ravnina koja prolazi kroz veliki segment glave poklapa sa ravninom širokog dijela karlice. Prilikom vaginalnog pregleda utvrđuje se da je najveći obim glave u ravni najšireg dela karlične šupljine, dve trećine unutrašnje površine simfize pubisa i gornju polovinu sakralne šupljine zauzimaju glava. GU i V sakralni pršljenovi i ishijalne bodlje se mogu lako palpirati, tj. određuju se identifikacione tačke uskog dela karlične šupljine.

Ako se glava nalazi u uskom dijelu male karlice (slika 5.26), tada se ravnina velikog segmenta glave poklapa sa ravninom uskog dijela karlice. Glava iznad ulaza u karlicu ne može se palpirati. Vaginalnim pregledom se otkriva da su gornje dvije trećine sakralne šupljine i cijela unutrašnja površina pubične simfize prekrivene glavicom fetusa, a ishijalne bodlje su teško dostupne.

Glava je na izlaznom otvoru karlice - ravan velikog segmenta glave fetusa nalazi se na izlazu karlice. Sakralna šupljina je u potpunosti ispunjena glavom, ishijalne bodlje nisu definisane (sl. 5.27).

Američka škola definiše odnos prezentiranog dijela fetusa prema ravnima male karlice tokom njegovog kretanja duž porođajnog kanala, koristeći koncept „nivoa“ male karlice. Razlikuju se sljedeći nivoi:

1) ravan koja prolazi kroz ishijalne bodlje - nivo 0;

2) ravni koje prolaze 1, 2 i 3 cm iznad nivoa 0 označavaju se kao nivoi - 1, -2, -3;

3) ravni koje se nalaze 1, 2 i 3 cm ispod nivoa 0 označavaju se kao nivoi +1, +2, +3. Na nivou +3, prezentirani dio se nalazi na perineumu.

Volumen na ulazu u karlicu.