Principi liječenja trovanja lijekovima. Opći principi liječenja akutnog trovanja. Klasifikacija akutnih trovanja

Akutno trovanje je opasno stanje uzrokovano otrovima i praćeno poremećajem funkcionisanja organa i sistema. Akutni je iznenadni oblik intoksikacije, kada se brzo pojačavaju simptomi kratko vrijeme nakon što toksin uđe u tijelo. To se najčešće dešava zbog nemara, rjeđe zbog nepredviđenih (hitnih) situacija.

Prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti (ICD 10), svakoj akutnoj intoksikaciji dodjeljuje se vlastiti kod ovisno o izvornom toksinu.

Klasifikacija akutnih trovanja

Akutno trovanje može izazvati bilo koji otrov (hemijski spoj, toksini koje proizvode bakterije, itd.) koji na ovaj ili onaj način prodire u ljudsko tijelo, narušavajući strukturu i funkcije organa. Istovremeno, stepen akutne intoksikacije varira u zavisnosti od niza faktora (količine otrova i vremena njegovog zadržavanja u organizmu, starosti otrovanog, imuniteta itd.).

S tim u vezi, razvijena je klasifikacija akutnih trovanja:

• domaćinstvo (alkohol, droge, itd.);
• poljoprivredni (đubriva i preparati za suzbijanje štetočina);
• ekološki (zagađenje okoliša otrovima kao rezultat njihovog ispuštanja u atmosferu i vodena tijela);
• zračenje (akcidente u nuklearnim elektranama i njihove posljedice);
• industrijski (nezgode, kršenja sigurnosti);
• transport (eksplozije rezervoara sa kiselinama i drugim hemikalijama i jedinjenjima);
• hemijska ratna sredstva (gasni napadi, hemijsko oružje, itd.);
• medicinski (zbog greške medicinskog osoblja, trovanja lijekovima zbog predoziranja ili neopravdane upotrebe);
• biološki (prirodni otrovi biljaka i životinja);
• hrana (loš kvalitet ili kontaminirani proizvodi);
• djeca (kućna hemija, loša hrana, lijekovi i sl. zbog nemara odraslih).

Postoji još jedna klasifikacija akutnih trovanja:

• po poreklu (tj. šta je izazvalo trovanje - hemikalije, prirodni otrovi, bakterijski toksini itd.);
• po lokaciji (domaći ili industrijski);
• prema dejstvu na organizam (na šta je otrova delovao - na nervni sistem, krv, jetru ili bubrege itd.).

Uzroci i putevi trovanja

Otrovi mogu ući u organizam udisanjem, oralno, potkožno (putem injekcija) ili kroz kožu.

Do akutnog trovanja dolazi iz sljedećih razloga:

• upotreba supstanci opasnih po zdravlje i život slučajno (nepažnjom) ili namjerno (samoubistvo, zločin);
• loša ekologija (kada živite u zagađenim područjima, a posebno u megagradima);
• nepažnja u rukovanju opasnim materijama na poslu ili kod kuće;
• nepažnja u pitanjima ishrane (odnosi se na pripremu hrane, skladištenje i mesta kupovine).

Uzroci akutne intoksikacije su gotovo uvijek obična ljudska nepažnja, neznanje ili nepažnja. Izuzetak su vanredne situacije koje se ponekad ne mogu predvidjeti i spriječiti - industrijski udesi koji nastaju spontano i iznenada.

Klinički sindromi

Akutno trovanje uvijek uzrokuje niz sindroma koji imaju svoje karakteristike i uzrokuju razvoj popratnih bolesti.

Dispeptic

Ovaj sindrom kod akutne intoksikacije indiciran je gastrointestinalnim poremećajima:

• mučnina sa povraćanjem;
• proljev ili, obrnuto, zatvor;
• bolovi različitih vrsta u abdomenu;
• opekotine sluznice probavnih organa;
• stranih mirisa iz usta (u slučaju trovanja cijanidom, arsenom, etrom ili alkoholom).

Ove znakove akutnog trovanja uzrokuju toksini koji su ušli u organizam – teški metali, loša hrana, hemikalije itd.

Dispeptički sindrom u akutnoj intoksikaciji prati niz bolesti: peritonitis zbog opstrukcije crijeva, jetrene, bubrežne ili crijevne kolike, infarkt miokarda, akutna insuficijencija nadbubrežne žlijezde, ginekološke bolesti. Tome se mogu dodati i zarazne bolesti (šarlah, lobarna upala pluća, meningitis) i ozbiljna oštećenja oralne sluznice.

Cerebral

Simptomi moždanog sindroma bit će potpuno drugačiji:

• iznenadno zamućenje vida, ponekad bez očiglednog razloga;
• pretjerana ekscitacija i delirij (u slučaju akutnog trovanja alkoholom, atropinom, kokainom);
• histerija, delirij (zarazno trovanje);
• konvulzije (strihnin, trovanje hranom);
• atrofija očnih mišića (botulizam);
• sljepoća (metanol, kinin);
• proširene zjenice (kokain, skopolamin, atropin);
• suženje zenica (morfijum, pilokarpin).

Teži simptomi moždanog sindroma uključuju gubitak svijesti i komu. Gubitak svijesti kod akutnog trovanja može uzrokovati apopleksiju, epilepsiju, encefalopatiju, cerebralnu emboliju, meningitis, tifus i komu (dijabetičku, eklamptičnu, uremičnu i dr.).

Kardiovaskularni (sa respiratornim poremećajima)

Ovaj sindrom je gotovo uvijek prisutan tokom teške, po život opasnog stadijuma akutnog trovanja. Izgleda ovako:

• cijanoza i toksična methemoglobinemija (anilin i njegovi derivati);
• tahikardija (belladonna);
• bradikardija (morfijum);
• aritmija (digitalis);
• oticanje glotisa (hemijske pare).

Pročitajte također: Trovanje kod dojilja

U slučaju teškog trovanja razvija se akutna kardiovaskularna insuficijencija koja može izazvati infarkt miokarda, srčani blok, plućnu emboliju ili kolaps.

Bubrežno-hepatična

Pod uticajem određenih otrova (Bertholometa soli, arsena i dr.), ovaj sindrom se može razviti kao sekundarni.

Kod akutnog trovanja, bubrežna disfunkcija uzrokuje anuriju i akutni nefritis. Problemi s jetrom dovest će do nekroze njenih tkiva i žutice. Ovisno o otrovu, oba organa mogu biti zahvaćena istovremeno.

Cholinergic

Ovo je složena pojava koja se sastoji od nekoliko sindroma - neurološkog, nikotinskog i muskarinskog. Simptomi ovdje izgledaju ovako:

• tahikardija, povišen krvni pritisak (manifestuje se prvi);
• slabost mišića;
• urinarna inkontinencija;
• preuzbuđenje, anksioznost.

Ovo može biti praćeno otežanim disanjem, pojačanom peristaltikom, smanjenim otkucajem srca i pojačanom salivacijom.

Kolinergički sindrom nastaje kao posljedica akutne intoksikacije nikotinom, otrovnim gljivama (žabokrečina, muhari), insekticidima, određenim lijekovima (na primjer, za glaukom) i organofosfatima.

Simpatomimetik

Sindrom nastaje kao rezultat aktivacije simpatičkog nervnog sistema otrovane osobe i praćen je sljedećim simptomima:

• stanje uzbuđenja (na samom početku);
• povećanje temperature;
• krvni pritisak skoči;
• proširene zjenice;
• suha koža uz znojenje;
• tahikardija;
• konvulzije.

Razvoj ovog sindroma uzrokuje akutna intoksikacija amfetaminom, kokainom, kodeinom, efedrinom i alfa-agonistima.

Simpatolitičko

Ovaj sindrom je jedan od najtežih. Prati ga:

• smanjenje pritiska;
• rijetki otkucaji srca;
• suženje zjenica;
• slaba peristaltika;
• stanje zapanjujuće.

U teškoj fazi akutne intoksikacije moguća je koma. Sindrom nastaje kao posljedica trovanja alkoholom i lijekovima (barbiturati, tablete za spavanje, klonidin).

Simptomi i dijagnoza

Često znaci trovanja jednim otrovom podsjećaju na intoksikaciju drugim, što znatno otežava dijagnozu.

Ali općenito se na trovanje može posumnjati na osnovu sljedećih simptoma:

• mučnina s povraćanjem, poremećaji stolice, bol u trbuhu;
• glavobolja, konvulzije, vrtoglavica, tinitus, gubitak svijesti;
• promjena boje kože, otok, opekotine;
• zimica, groznica, slabost, bljedilo;
• vlažnost ili suvoća kože, njeno crvenilo;
• oštećenje respiratornog sistema, stenoza larinksa, plućni edem, kratak dah;
• zatajenje jetre ili bubrega, anurija, krvarenje;
• obilan hladan znoj, pojačano lučenje pljuvačke, suženje ili proširenje zjenica;
• halucinacije, promjene pritiska;
• poremećaji srčanog ritma, kolaps.

Ovo nisu svi simptomi, ali su češći od ostalih i izraženiji su u slučaju trovanja. Klinička slika će uvijek ovisiti o toksinu. Stoga, da biste odredili otrov, prvo morate pokušati saznati šta je žrtva uzimala (jela, pila), u kakvom okruženju i koliko je dugo bila tamo neposredno prije trovanja. Samo liječnik može precizno utvrditi uzrok nakon laboratorijskih pretraga.

Da biste to učinili, pacijent će hitno podvrgnuti dijagnozi akutnog trovanja, s ciljem identifikacije otrovnih tvari:

• biohemijski test krvi;
• ekspresne metode za proučavanje sastava bioloških tečnosti organizma i identifikaciju toksina (krv, urin, povraćanje, cerebrospinalna tečnost itd.);
• analiza stolice.

Dodatne metode - EKG, EEG, radiografija, ultrazvuk - također se široko koriste u dijagnozi akutne intoksikacije. Ponekad se dovode specijalisti - kirurzi, psihijatri, otorinolaringolozi, neurolozi - da postave dijagnozu i odluče kako liječiti pacijenta.

Kada pozvati hitnu pomoć

Kada se osoba iznenada razboli, potrebno je otkriti šta je to moglo uzrokovati. Ako je stanje izazvano razvojem trovanja, kod prvih alarmantnih znakova potrebno je hitno pozvati hitnu pomoć.

Na primjer, po život opasna bolest botulizam će se manifestirati na sljedeći način:

• zamagljen vid, proširene zjenice;
• otežano gutanje i disanje;
• slinjenje sa suvom oralnom sluznicom;
• sve veća slabost mišića, blijeda koža;
• paraliza;
• nejasan govor, sputani izrazi lica;
• pojačano povraćanje i proljev (ali ovaj simptom može izostati).

Karakteristično za botulizam je progresija simptoma odozgo prema dolje: prvo su zahvaćene oči, zatim larinks, respiratorni organi i tako dalje. Ako ne pozovete hitnu pomoć na vrijeme, osoba će umrijeti.

Također je potrebno hitno pozvati ljekara u slučaju akutnog trovanja:

• alkohol;
• lijekovi;
• hemikalije;
• pečurke.

U ovako teškim slučajevima od brzine poziva i dolaska medicinske ekipe zavisi ne samo zdravlje, već često i život žrtve.

Prva pomoć

Osnovni princip pružanja hitne pomoći u slučaju akutnog trovanja je „što je brže moguće“. Opijanje se brzo širi, pa se posljedice mogu spriječiti samo ako brzo djelujete.

Da biste pomogli žrtvi teškog trovanja, morate učiniti sljedeće.

• U idealnom slučaju, isperite želudac kroz sondu, ali kod kuće to nije uvijek moguće, pa pacijentu samo treba dati 1-1,5 litara vode nekoliko puta i izazvati povraćanje. Ako se ispiranje provodi kalijum permanganatom, procijedite ga kroz 4-slojnu gazu kako biste izbjegli gutanje neotopljenih kristala i opekotine želučane sluznice.
• Dajte sorbent četiri puta u roku od sat vremena (aktivni ugljen, polisorb, enterosgel).
• Otrovanom dajte da pije malo po malo, ali često (ako to onemogućava jako povraćanje, razblažite malu kašiku soli u litru vode, jer se slana voda lakše pije).
• Prvog dana nakon akutnog trovanja ne dozvolite pacijentu da jede (možete samo piti);
• Osigurajte mir tako što ćete pacijenta staviti na bok (na leđima može se ugušiti povraćanjem).

U postupku pružanja hitne prve pomoći kod akutnog trovanja unesenim hemikalijama zabranjeno je ispiranje želuca i izazivanje povraćanja. Ponovljeni prolazak kaustičnih supstanci s povraćanjem kroz opečeni jednjak opet će uzrokovati opekotinu sluznice.

Liječenje trovanja

Nakon dijagnoze akutnog trovanja, pacijentu će biti pružena medicinska pomoć. Glavni cilj je uklanjanje toksina i sprječavanje komplikacija za sve tjelesne sisteme:

• ispiranje želuca kroz sondu;
• antidot terapija;
• obnavljanje crijevne flore;
• diuretici za uklanjanje otrova iz urina;
• laksativi;
• kapi s uvođenjem otopine glukoze i drugih lijekova u venu;
• normalizacija aktivnosti enzima;
• klistir s primjenom lijekova;
• u teškim slučajevima - pročišćavanje krvi i plazme, mehanička ventilacija, terapija kisikom.

Pomoć kod akutnog trovanja sastoji se od sljedećih mjera:

1 - sprečavanje apsorpcije otrova u krv;

2 - ubrzanje uklanjanja otrova iz tijela;

3 - terapija antidotom (neutralizacija otrova);

4 - simptomatska terapija.

Sprečavanje apsorpcije otrova u krv. Otrov treba isprati sa površine kože i sluzokože sa dosta hladne vode ili izotonične otopine natrijum hlorida.

Ako otrov uđe unutra, izazvati povraćanje (ako nema štetnog djelovanja na želučanu sluznicu) ili isprati želudac. Povraćanje je uzrokovano mehaničkom iritacijom korijena jezika ili gutanjem 2-3 čaše toplog rastvora kuhinjske soli (2-3 kašičice na čašu vode). Ispiranje želuca se vrši pomoću guste sonde sa vodom na sobnoj temperaturi dok voda od ispiranja ne postane bistra. U slučaju trovanja određenim otrovima (npr. morfijumom), koji se nakon apsorpcije u krv oslobađaju kroz mukozne membrane želuca, ispiranje se mora obaviti svakih 4-6 sati. Zatim se kroz sondu daje fiziološki laksativ (natrijum sulfat ili magnezijum sulfat) - 20-30 g po dozi, ispere se s dvije čaše vode. Laksativi se ne koriste kod trovanja kiselinama i alkalijama, jer potiču kretanje ovih supstanci kroz probavni trakt, što može dovesti do oštećenja sluzokože

Za smanjenje apsorpcije otrova iz gastrointestinalnog trakta koriste se i adsorbenti: 30-40 g aktivnog ugljena u 1-2 čaše vode. Za ispiranje želuca koristi se i 0,5% rastvor tanina ili 0,05%-0,1% rastvor kalijum permanganata.

Za ubrzanje uklanjanja otrova iz organizma Nakon što se apsorbiraju u krv, koriste se različite metode.

1- Metoda prisilne diureze sastoji se u činjenici da se u venu žrtve ubrizgava značajna količina (do 2,5 litara) izotonične otopine natrijevog klorida, a zatim aktivni diuretik - furosemid ili manitol. Istovremeno se značajno povećava diureza i stimulira izlučivanje otrova mokraćom.

2-Hemodijaliza izvedeno spajanjem aparata za “vještački bubreg”.

3-Peritonealna dijaliza– ispiranje trbušne šupljine specijalnim rastvorima dijalizata. Ubacuju se kroz kateter koji se ubacuje fistulom u prednji trbušni zid.

4-Hemosorpcija– metoda uklanjanja otrova iz krvi pomoću sorpcionih kolona napunjenih posebnim vrstama aktivnog ugljena. Kada krv prolazi kroz ove kolone, otrovi se adsorbiraju na aktivnom uglju, a pročišćena krv se vraća u venu.

5-Plazmafereza– uklanjanje krvne plazme sa toksičnim supstancama koje se nalaze u njoj, nakon čega slijedi njena zamjena krvlju donatora ili otopinama koje zamjenjuju plazmu.

Antidot terapija sastoji se u neutralisanju ili slabljenju dejstva otrova uz pomoć antidota (antidota) ili funkcionalnih antagonista. Aktivni ugljen je univerzalni protuotrov. Ima sposobnost da inaktivira supstance različitih hemijskih struktura.

Glavni antidoti i antagonisti

Soli teških metala – unitiol, tetacin-kalcijum

alkaloidi – kalijum permanganat

morfijum – nalokson

M-holinomimetici – atropin

M-antiholinergici – neostigmin

FOS – izonitrozin, dipiroksim

cijanidi - metilensko plavo

Simptomatično I patogenetsku terapiju akutno trovanje se provodi ovisno o mehanizmima toksičnog djelovanja lijeka i glavnim simptomima intoksikacije. Dakle, u slučaju respiratorne depresije daju se analeptici ili se pribjegava terapiji kisikom. U slučaju akutnog zatajenja srca koristi se strofantin ili korglikon, u slučaju vaskularnog kolapsa - adrenalin ili mezaton. Za jake bolove propisuju se narkotički analgetici, za konvulzije - antipsihotici ili sredstva za smirenje, za anafilaktički šok - adrenalin, glukokortikoidi ili antihistaminici itd.

Opći principi hitnog liječenja akutnog trovanja

Hitna terapija akutnog trovanja provodi se dosljedno i sveobuhvatno u tri područja:

1. Zaustavljanje daljeg unosa otrova u organizam i njegovo uklanjanje iz organizma – aktivna detoksikacija;

2. Upotreba specifičnih antidota (antidota) koji smanjuju ili eliminišu toksično dejstvo otrova na organizam – antidot terapija;

3. Simptomatska terapija usmjerena na suzbijanje glavnih patoloških sindroma:

Obnavljanje i održavanje vitalnih funkcija organizma (kardiovaskularni, respiratorni sistem);

Obnavljanje i održavanje postojanosti unutrašnjeg okruženja organizma (CBS, ravnoteža vode i soli, vitamini, hormoni);

Uklanjanje određenih sindroma uzrokovanih otrovom (konvulzivni, bol, psihomotorna agitacija, itd.).

1) Uklanjanje znakova ARF-a ako su prisutni.

2) Uklanjanje znakova OSHF-a, ako su prisutni.

3) Uklanjanje neapsorbovanog otrova.

4) Uklanjanje apsorbovanog otrova.

5) Uvođenje antidota, ako su dostupni, za datu toksičnu supstancu.

6) Nespecifična detoksikacija.

7) Simptomatska terapija.

ALGORITAM ZA PRUŽANJE HITNE POMOĆI U SLUČAJU TROVANJA u prehospitalnoj fazi:

1) Osigurati normalizaciju disanja (prohodnost gornjih disajnih puteva) i hemodinamike (po potrebi sprovesti osnovnu plućno-srčanu i cerebralnu reanimaciju).

2) Zaustavite dalje unošenje otrova u organizam:

a) U slučaju inhalacionog trovanja, žrtvu ukloniti iz kontaminirane atmosfere.

b) U slučaju oralnog trovanja isprati želudac i dati enterosorbente.

c) Za nanošenje na kožu: isprati zahvaćeno područje kože vodom (T ne više od 18*C).

3) Sprovesti terapiju antidotom.

Prilikom ispiranja želuca ili ispiranja otrova sa kože koristite vodu temperature ne više od 18*C, nemojte vršiti reakciju neutralizacije otrova u želucu. Prisustvo krvi tokom ispiranja želuca nije kontraindikacija za ispiranje. U nedostatku kontraindikacija, preporučljivo je izazvati povraćanje. Kao emetik koristite toplu otopinu kuhinjske soli 1-2 žlice. kašike na 1 čašu vode. Spontano ili izazvano povraćanje ne isključuje naknadno ispiranje želuca kroz sondu.

Izazivanje povraćanja je kontraindikovano kada:

Nesvjesno stanje žrtve;

Trovanje jakim kiselinama, alkalijama, benzinom, terpentinom;

Trovanje kardiotoksičnim otrovima (opasnost od bradikardije);

Aritmije.

U slučaju trovanja benzinom, kerozinom, fenolom uvesti vazelin ili ricinusovo ulje u želudac prije pranja.

U slučaju trovanja kauterizirajućim otrovima, prije ispiranja želuca dati piti biljno ulje, podmazati sondu uljem cijelom dužinom i dati anesteziju.

Nakon završenog ispiranja želuca, uvesti suspenziju aktivnog ugljena kroz sondu (kontraindicirano u slučaju trovanja kiselinama i alkalijama).

Kontraindikacije za ispiranje želuca sa sondom:

Konvulzivni sindrom, dekompenzacija disanja i cirkulacije krvi (ispiranje želuca treba privremeno odgoditi dok se stanje ne stabilizuje);

Trovanje otrovima koji kauteriziraju ili oštećuju sluznicu jednjaka i želuca, ako je prošlo više od 2 sata - postoji opasnost od perforacije).

4) položaj pacijenta - u zavisnosti od nivoa svesti.

5) sprovođenje infuzione terapije fiziološkim rastvorom 250-500 ml, pulsna oksimetrija.

6) terapija kiseonikom 4-6 l/min.

7) simptomatska terapija.

8) Hospitalizirati pacijenta u odjelu intenzivne nege.

1. Zaustavljanje dotoka otrova u tijelo pacijenta.

2. Ubrzano uklanjanje otrova iz organizma, upotreba antidot terapije, terapijskih metoda detoksikacije.

3. Simptomatska terapija koja ima za cilj korekciju vitalnih funkcija organizma.

Liječenje je etiotropne prirode.

Metode terapije detoksikacije (prema E.A. Luzhnikovu)

I. Metode stimulisanja prirodnih procesa čišćenja organizma. A. Stimulacija izlučivanja

Čišćenje gastrointestinalnog trakta:

emetici (apomorfin, ipekak),

ispiranje želuca (jednostavno, na sondu),

ispiranje crijeva (ispiranje cijevi 500 ml/kg - 30 l, klistir),

laksativi (sol, ulje, biljni), farmakološka stimulacija crijevnog motiliteta (KCI + pituitrin, serotonin adipat).

Forsirana diureza:

opterećenje vodom i elektrolitom (oralno, parenteralno), osmotska diureza (urea, manitol, sorbitol), saluretička diureza (Lasix).

Terapijska hiperventilacija pluća.

B. Stimulacija biotransformacije

Regulacija enzimske funkcije hepatocita:

enzimska indukcija (ziksorin, fenobarbital),

enzimska inhibicija (hloramfenikol, cimetidin).

Terapijska hiper- ili hipotermija (pirogena).

Hiperbarična oksigenacija.

B. Stimulacija aktivnosti imunološkog sistema krvi, Ultraljubičasta fiziohemoterapija.

Farmakološka korekcija (taktivin, mijelopid).

II. Antidot (farmakološka) detoksikacija. Hemijski antidoti (toksikotropni): kontaktno djelovanje,

parenteralno djelovanje.

Biohemijski antidoti (toksikokinetički). Farmakološki antagonisti (simptomatski). Antitoksična imunoterapija.

III. Metode umjetne fizičke i kemijske detoksikacije. aferetički:

lijekovi za zamjenu plazme (hemodeza),

hemafereza (zamjena krvi),

plazmafereza,

limffereza, perfuzija limfnog sistema.

Dijaliza i filtracija.

Ekstrakorporalne metode:

hemo- (plazma-, limfo-) dijaliza,

ultrafiltracija,

hemofiltracija,

hemode filtracija.

Intrakorporalne metode:

peritonealna dijaliza,

crevna dijaliza.

Sorptivno.

Ekstrakorporalne metode:

hemo- (plazma-, limfo-) sorpcija,

aplikativna sorpcija,

biosorpcija (slezena), alogene ćelije jetre.

Intrakorporalne metode: enterosorpcija. Fizio- i kemohemoterapija: ultraljubičasto zračenje krvi, lasersko zračenje krvi,

magnetno liječenje krvi,

elektrohemijska oksidacija krvi (natrijum hipohlorit), ozonska hemoterapija.

U slučaju oralnog trovanja, obavezne i hitne mjere

Rješenje je ispiranje želuca kroz sondu, bez obzira na vrijeme koje je prošlo od trenutka intoksikacije. Pacijenti sa oštećenom svijesti/neprikladnim ponašanjem moraju biti sigurno vezani; Kod pacijenata sa poremećenim faringealnim refleksima i onih u komatoznom stanju, prvo se radi trahealna intubacija.

U slučaju trovanja tečnostima za kauterizaciju, ispiranje želuca kroz sondu je obavezno u prvim satima nakon uzimanja otrova. Prisustvo krvi u vodi za ispiranje nije kontraindikacija za ovu proceduru. U tim slučajevima, sonda se obilno podmazuje vazelinom prije umetanja, a 1 ml 1% otopine promedola ili omnopona se ubrizgava subkutano.

Neutralizacija kiseline u želucu alkalnom otopinom je neučinkovita, a upotreba natrijevog bikarbonata u tu svrhu značajno pogoršava stanje pacijenta zbog značajnog širenja želuca nastalim ugljičnim dioksidom. U slučaju trovanja otrovom za kauterizaciju, laksativi se ne daju, biljno ulje se daje oralno 4-5 puta dnevno.

U slučaju trovanja kristalima KMnO 4, ispiranje želuca se provodi po istoj shemi. Za čišćenje sluzokože usana, usne duplje i jezika koristite 1% rastvor askorbinske kiseline.

U slučaju trovanja benzinom, kerozinom i drugim naftnim derivatima, prije ispiranja potrebno je ubrizgati 100-150 ml vazelinskog ulja u želudac, a zatim isprati prema uobičajenoj shemi.

Kod teških oblika trovanja kod bolesnika koji su bez svijesti (trovanja organofosfatnim insekticidima, tabletama za spavanje i sl.), ispiranje želuca se vrši više puta, 2-3 puta prvog dana nakon trovanja, jer zbog naglog usporavanja resorpcije u komatozno stanje u gastrointestinalnom traktu - značajna količina toksične tvari može se taložiti u crijevnom traktu svojom reapsorpcijom.

Nakon ispiranja, magnezijum sulfat se može primijeniti u želudac kao laksativ, ili u slučaju trovanja tvarima topivim u mastima, 100 ml vazelina. Također je potrebno očistiti crijeva sifonskim klistirima. U slučaju trovanja otrovima za kauterizaciju, ove mjere su kontraindicirane.

Kontraindicirano je davanje emetika i izazivanje povraćanja iritacijom stražnjeg zida ždrijela kod bolesnika u stuporoznom i nesvjesnom stanju, kao i u slučajevima trovanja otrovima za kauterizaciju. Za adsorpciju toksičnih tvari u gastrointestinalnom traktu oralno prije i nakon ispiranja želuca koristi se aktivni ugljen s vodom u obliku kaše (enterosorpcija).

Za ugrize zmija, potkožno ili intramuskularno ubrizgavanje toksičnih doza lijekova, hladno se koristi lokalno 6-8 sati. Također je indicirano uvođenje 0,1% otopine adrenalina na mjesto injekcije i kružna blokada novokainom iznad mjesta ulaska toksina.

U slučaju trovanja preko kože, bolesnika se mora osloboditi odjeće, a kožu temeljito oprati toplom vodom i sapunom.

U slučaju trovanja kroz konjunktivu, oči se ispiru laganim mlazom tople vode pomoću šprica od 20 grama. Zatim se u konjunktivnu vrećicu ubrizgava 1% rastvor novokaina ili 0,5% rastvor dikaina sa adrenalin hidrohloridom (1:1000).

U slučaju inhalacionog trovanja, unesrećenog prije svega treba izvaditi iz zahvaćene atmosfere, položiti ga, osigurati prohodnost dišnih puteva, osloboditi ga ograničavajuće odjeće i dati mu inhalaciju kisika. Liječenje ovisi o tvari koja je izazvala trovanje. Osoblje koje radi u zahvaćenom području mora imati ličnu zaštitnu opremu.

Kada otrovne tvari uđu u rektum, on se ispere klistirom za čišćenje.

Za uklanjanje toksičnih tvari iz krvotoka najčešće se koristi metoda prisilne diureze, koja se sastoji od provođenja vodenog opterećenja nakon čega slijedi davanje osmotskih diuretika ili saluretika. Metoda je indikovana kod većine trovanja otrovima rastvorljivim u vodi, kada se eliminišu prvenstveno putem bubrega.

Prva faza prisilne diureze je hemodilucija (razrjeđivanje krvi), dizajnirana da smanji koncentraciju toksične tvari, i alkalizacija, pod čijim uvjetima se povećava brzina prijelaza toksičnih tvari iz tkiva u krv. U tu svrhu se vrši punkcija i kateterizacija vene po Seldingeru. Koriste se hemodilutanti kratkog djelovanja (0,9% izotonični rastvor natrijum hlorida; Ringerov rastvor, kao i drugi rastvori elektrolita ili mešavine elektrolita, 5,10% rastvori glukoze). Druga faza je davanje diuretika za stimulaciju diureze. Klasično, osmotski diuretici kao što su urea i manitol se koriste kao diuretici. Međutim, Lasix je sada postao vodeći lijek. Primjenjuje se u dozi od 40 mg nakon primjene 150 -200 ml otopina za infuziju. Prilikom upotrebe Lasixa uočavaju se značajni gubici elektrolita, pa se tretman mora provoditi pod strogom kontrolom ravnoteže vode i elektrolita. Prilikom provođenja prisilne diureze potrebno je stalno praćenje volumena ubrizganih otopina i izlučenog urina. Prilikom odabira otopina za infuziju

kreacije bi to trebale ZAPAMTITI. da je za neke otrove (posebno za organofosforna jedinjenja) alkalizacija nepoželjna, jer se u alkalnoj sredini intenzivnije odvija proces "smrtonosne sinteze", odnosno stvaranje produkata toksičnijih od izvorne supstance.

Metoda prisilne diureze je kontraindicirana u slučajevima intoksikacije komplicirane akutnim i kroničnim kardiovaskularnim zatajenjem (perzistentni kolaps), kao iu slučajevima poremećene funkcije bubrega.

Hemodijaliza aparatom za veštački bubreg je efikasna metoda lečenja akutnog trovanja dijaliznim supstancama (barbiturati, salicilati, metil alkohol i dr.), posebno u ranom periodu intoksikacije kako bi se ubrzalo uklanjanje toksičnih materija iz organizma.

Hemodijalizu kod trovanja solima teških metala i arsenom treba provoditi u kombinaciji sa specifičnom terapijom (intravenska primjena 5% otopine unitiola u vrijeme dijalize), što omogućava prevenciju razvoja akutnog zatajenja bubrega.

Hemodijaliza (hemofiltracija, hemodijafiltracija) ima široku primjenu u liječenju akutnog zatajenja bubrega uzrokovanog nefrotoksičnim otrovima.

Kontraindikacija za primjenu hemodijalize je kardiovaskularno zatajenje (kolaps, toksični šok).

Peritonealna dijaliza se koristi za ubrzavanje uklanjanja iz organizma toksičnih supstanci koje imaju sposobnost da se talože u masnim tkivima ili se čvrsto vežu za proteine ​​plazme.

Operacija peritonealne dijalize je moguća u svakoj hirurškoj bolnici. Peritonealna dijaliza se provodi povremeno nakon što se posebna fistula ušije u trbušni zid. Tečnost za dijalizu se ubrizgava u trbušnu šupljinu kroz fistulu pomoću polietilenskog katetera. Količina tekućine potrebna za jedno ispiranje trbušne šupljine ovisi o dobi djeteta.

Posebnost ove metode je u mogućnosti njezine primjene čak iu slučajevima akutnog kardiovaskularnog zatajenja, što je povoljno razlikuje od drugih metoda ubrzanog uklanjanja toksičnih tvari iz tijela.

Hemosorpcijska detoksikacija perfuzijom krvi pacijenta kroz specijalnu kolonu sa sorbentom je najefikasnija metoda uklanjanja niza toksičnih tvari iz tijela. Metoda se koristi u specijalizovanoj bolnici.

Operacija zamjene krvi primatelja krvlju davaoca indikovana je kod akutnog trovanja određenim kemikalijama koje uzrokuju toksična oštećenja krvi - stvaranje methemoglobina (anilina), dugotrajno smanjenje aktivnosti holinesteraze (organofosforni insekticidi), masivna hemoliza (arsenik). vodonik), kao i za teška trovanja lijekovima (amitriptilin, belloid, ferociron) i biljnim otrovima (blijeda žabokrečina) itd.

Za nadoknadu krvi koristi se pojedinačna Rh kompatibilna krv davaoca iz jedne grupe. Pozitivan učinak se opaža nakon zamjene 25% bcc. Optimalna zamjena je 100% bcc.

U prosjeku, BCC = 70-75 ml/kg tjelesne težine.

Za uklanjanje krvi iz žrtve vrši se punkcija i kateterizacija jugularne ili subklavijske vene. Određeni dio krvi se uklanja (ne više od 3% bcc odjednom) i zauzvrat se unosi ista količina krvi davaoca. Stopa zamjene nije veća od 25 - 30% bcc na sat. Heparin se daje intravenozno. Kada se koristi krv donora koja sadrži natrijum citrat, 10 ml rastvora natrijevog bikarbonata i 1 ml 10% rastvora kalcijum glukonata injektira se intravenozno na svakih 100 ml transfuzirane krvi. Nakon operacije potrebno je pratiti ravnotežu elektrolita u krvi, a sutradan - kompletnu analizu urina i kompletnu krvnu sliku.

Operacija je kontraindicirana u slučaju kardiovaskularne insuficijencije.

Detoksikaciona plazmafereza je osmišljena za uklanjanje toksičnih supstanci iz krvne plazme i uključuje ekstrakciju krvne plazme pacijenta i zamjenu je odgovarajućim otopinama (albumin, poliamin, hemodez, otopine elektrolita itd.) ili vraćanje u organizam nakon pročišćavanja različitim metodama (filtracija , sorpcija). Prednosti plazmafereze uključuju odsustvo štetnih učinaka na hemodinamiku.

Predavanje br. 34.

Osnovni principi liječenja akutnog trovanja lijekovima.

Terapijske mjere usmjerene na zaustavljanje djelovanja toksičnih supstanci i njihovo uklanjanje iz organizma u toksikogenoj fazi akutnog trovanja dijele se u sljedeće grupe: metode pojačavanja prirodnih procesa čišćenja, metode umjetne detoksikacije i metode detoksikacije antidota.

Osnovne metode detoksikacije organizma.

1. Metode za poboljšanje prirodne detoksikacije organizma:

Ispiranje želuca;

Purgation;

Forsirana diureza;

Terapijska hiperventilacija.

2. Metode vještačke detoksikacije organizma

· intrakorporalno:

Peritonealna dijaliza;

Intestinal Dialysis;

Gastrointestinalna sorpcija.

· vantjelesno:

Hemodijaliza;

Hemosorpcija;

plazmasorpcija;

Limforeja i limfosorpcija;

Zamjena krvi;

Plazmafereza.

3. Metode detoksikacije antidota:

· hemijski antidoti:

Kontakt akcija;

Parenteralno djelovanje;

· biohemijski:

Farmakološki antagonisti.

Metode za poboljšanje prirodne detoksikacije organizma.

Čišćenje gastrointestinalnog trakta. Pojava povraćanja kod nekih vrsta akutnog trovanja može se smatrati zaštitnom reakcijom organizma usmjerenom na eliminaciju otrovne tvari. Ovaj proces prirodne detoksikacije organizma može se veštački pojačati upotrebom emetika, kao i ispiranjem želuca kroz sondu. Nijedna od ovih metoda nije naišla na ozbiljne primjedbe u slučajevima oralnog trovanja od davnina. Međutim, postoje situacije koje predstavljaju poznata ograničenja u metodama hitnog čišćenja želuca.

U slučaju trovanja tečnostima za kauterizaciju, spontano ili umjetno izazvano povraćanje je nepoželjno, jer ponovljeni prolazak kiseline ili lužine kroz jednjak može povećati stupanj njegove opekline. Postoji još jedna opasnost, a to je povećana vjerovatnoća aspiracije tekućine za kauterizaciju i razvoja teške opekotine respiratornog trakta. U stanju kome značajno se povećava mogućnost aspiracije želudačnog sadržaja tokom povraćanja.

Ove komplikacije se mogu izbjeći ispiranjem želuca. U komatoznim stanjima nakon intubacije traheje potrebno je izvršiti ispiranje želuca, čime se u potpunosti sprečava aspiracija povraćanja. Opasnost od umetanja sonde za ispiranje želuca u slučaju trovanja tečnostima za kauterizaciju je jako preuveličana.

U nekim slučajevima se od ispiranja želuca odustaje ako je prošlo dosta vremena od uzimanja otrova. Međutim, ako želudac nije ispran, tada se na obdukciji, čak i dugo vremena nakon trovanja (2-3 dana), u crijevima nalazi značajna količina otrova. U slučaju teškog trovanja narkotičkim otrovima, kada su bolesnici u nesvijesti nekoliko dana, preporučuje se ispiranje želuca svakih 4-6 sati.Potreba za ovim zahvatom se objašnjava ponovnim ulaskom otrovne tvari u želudac iz crijeva kao rezultat reverzne peristaltike i pareze pylorusa.

Vrijednost metode je vrlo velika, posebno u liječenju akutnog oralnog trovanja visokotoksičnim spojevima kao što su klorirani ugljovodonici (CHC). U slučaju teškog trovanja ovim lijekovima, praktički nema kontraindikacija za hitno ispiranje želuca metodom sonde i treba ga ponavljati svaka 3-4 sata dok se želudac potpuno ne očisti od otrova. Potonje se može utvrditi uz pomoć sekvencijalne laboratorijske hemijske analize tečnosti za pranje. U slučaju trovanja hipnoticima, ako je intubacija traheje u prehospitalnoj fazi iz bilo kojeg razloga nemoguća, ispiranje želuca treba odgoditi do bolnice, gdje se mogu obaviti obje mjere.

Nakon ispiranja želuca, preporučuje se oralno davanje različitih adsorbenata ili laksativa kako bi se ubrzao prolaz toksične tvari kroz gastrointestinalni trakt. Nema temeljnih zamjerki na korištenje sorbenata, aktivni ugljen (50-80 g) se obično koristi zajedno s vodom (100-150 ml) u obliku tekuće suspenzije. Bilo koje druge lijekove ne treba koristiti zajedno s drvenim ugljem, jer će se međusobno apsorbirati i inaktivirati. Upotreba laksativa je često upitna jer ne djeluju dovoljno brzo da spriječe apsorpciju većeg dijela otrova. Osim toga, u slučaju trovanja opojnim drogama, zbog značajnog smanjenja motiliteta crijeva, laksativi ne daju željeni rezultat. Povoljnije je koristiti vazelinsko ulje (100-150 ml) kao laksativ, koje se ne apsorbira u crijevima i aktivno veže otrovne tvari topljive u mastima, kao što je dihloretan.

Dakle, upotreba laksativa nema samostalnu vrijednost kao metoda ubrzane detoksikacije organizma.

Pouzdaniji način čišćenja crijeva od toksičnih tvari je ispiranje direktnim sondiranjem i primjena posebnih otopina (ispiranje crijeva). Ovaj postupak se može koristiti kao početni korak za naknadnu crijevnu dijalizu. Ovom metodom detoksikacije crijevna sluznica igra ulogu prirodne membrane za dijalizu. Predložene su mnoge metode dijalize kroz probavni trakt, uključujući želučanu dijalizu (kontinuirano ispiranje želuca kroz cijev s dva lumena), dijalizu kroz rektum, itd.

Metoda prisilne diureze . 1948. danski liječnik Olsson je predložio metodu liječenja akutnog trovanja hipnoticima primjenom velikih količina izotoničnih otopina intravenozno istovremeno sa živinim diureticima. Došlo je do povećanja diureze na 5 litara dnevno i smanjenja trajanja kome. Metoda je postala široko rasprostranjena u kliničkoj praksi od kasnih 50-ih godina. Alkalinizacija krvi također povećava oslobađanje barbiturata iz tijela. Lagani pomak pH arterijske krvi na alkalnu stranu povećava sadržaj barbiturata u plazmi i blago smanjuje njihovu koncentraciju u tkivima. Ove pojave uzrokovane su jonizacijom molekula barbiturata, što uzrokuje smanjenje njihove permeabilnosti kroz ćelijske membrane prema zakonu “nejonske difuzije”. U kliničkoj praksi, alkalinizacija urina se stvara intravenskom primjenom natrijum bikarbonata, natrijevog laktata ili trisamina.

Terapeutski učinak opterećenja vodom i alkalizacije urina kod teških trovanja značajno je smanjen zbog nedovoljne diureze zbog povećanog lučenja antidiuretskog hormona, hipovolemije i hipotenzije. Dodatna primjena diuretika, aktivnijih i sigurnijih od žive, potrebna je za smanjenje reapsorpcije, odnosno pospješivanje bržeg prolaska filtrata kroz nefron i time povećanje diureze i eliminacije toksičnih tvari iz organizma. Ovim ciljevima najbolje služe osmotski diuretici.

Efikasnost diuretičkog efekta lijeka furosemida (Lasix), koji spada u grupu saluretika i koji se koristi u dozi od 100-150 mg, uporediva je s učinkom osmotskih diuretika, međutim, uz njegovu ponovljenu primjenu, značajnija je mogući su gubici elektrolita, posebno kalijuma.

Metoda prisilne diureze je prilično univerzalan način za ubrzavanje eliminacije različitih toksičnih tvari koje se izlučuju iz tijela urinom. Međutim, djelotvornost diuretske terapije je smanjena zbog snažne povezanosti mnogih kemikalija s proteinima i lipidima u krvi.

Bilo koja metoda prisilne diureze uključuje tri glavne faze:

Preliminarno opterećenje vodom,

Brza primjena diuretika,

Zamjenska infuzija otopina elektrolita.

Posebnost metode je da se pri upotrebi iste doze diuretika postiže veća brzina diureze (do 20-30 ml/min) zbog intenzivnijeg davanja tečnosti u periodu najveće koncentracije diuretika u krv.

Velika brzina i veliki volumen forsirane diureze, koji dostiže 10-20 litara urina dnevno, predstavljaju potencijalnu opasnost od brzog „ispiranja“ elektrolita plazme iz tijela.

Treba napomenuti da striktno obračunavanje ubrizgane i izlučene tečnosti, određivanje hematokrita i centralnog venskog pritiska omogućavaju laku kontrolu ravnoteže vode u telu tokom tretmana, uprkos visokoj stopi diureze. Komplikacije metode prisilne diureze (prekomjerna hidratacija, hipokalemija, hipokloremija) povezane su samo s kršenjem tehnike njegove uporabe. Kod dugotrajne upotrebe (više od 2 dana), kako bi se izbjegao tromboflebitis punktirane ili kateterizirane žile, preporučuje se korištenje subklavijske vene.

Metoda forsirane diureze je kontraindicirana u slučajevima intoksikacije komplikovane akutnim kardiovaskularnim zatajenjem (trajni kolaps, poremećaji cirkulacije II-III stepena), kao i u slučajevima poremećene funkcije bubrega (oligurija, azotemija, povišen kreatinin u krvi), tj. povezan sa malim volumenom filtracije. Kod pacijenata starijih od 50 godina, efikasnost metode prisilne diureze je značajno smanjena iz istog razloga.

Metode poboljšanja prirodnih procesa detoksikacije tijela uključuju terapijsku hiperventilaciju, koja može biti uzrokovana udisanjem karbogena ili povezivanjem pacijenta na aparat za umjetno disanje. Metoda se smatra efikasnom kod akutnog trovanja toksičnim supstancama, koje se u velikoj mjeri uklanjaju iz tijela kroz pluća.

U kliničkim uslovima dokazana je efikasnost ove metode detoksikacije kod akutnog trovanja ugljen-disulfidom (do 70% se oslobađa kroz pluća), hlorisanim ugljovodonicima i ugljen-monoksidom. Međutim, njegova upotreba je značajno ograničena činjenicom da je dugotrajna hiperventilacija nemoguća zbog razvoja poremećaja u plinskom sastavu krvi (hipokapnija) i acidobazne ravnoteže (respiratorna alkaloza).

Metode vještačke detoksikacije organizma.

Među metodama vještačke detoksikacije organizma mogu se izdvojiti tri fundamentalna fenomena na kojima se zasnivaju: dijaliza, sorpcija i zamjena.

Dijaliza (od grčkog dijaliza - razlaganje, odvajanje) - uklanjanje supstanci male molekulske težine iz rastvora koloidnih i visokomolekularnih supstanci, zasnovano na svojstvu polupropusnih membrana da propuštaju supstance male molekulske težine i ione koji po veličini odgovaraju njihovim porama (do 50 nm) i zadržavaju koloidne čestice i makromolekule. Tekućina koja se dijalizira mora biti odvojena od čistog otapala (rastvora za dijalizu) odgovarajućom membranom, kroz koju male molekule i ioni difundiraju prema zakonima opće difuzije u otapalo i, ako se mijenja dovoljno često, gotovo u potpunosti uklonjen iz dijalizirane tečnosti.

Kao polupropusne membrane koriste se prirodne membrane (serozne membrane) i umjetne sintetičke membrane (celofan, kuprofan itd.). Sposobnost različitih supstanci da prodru kroz pore ovih membrana naziva se dijalizabilnost.

Sorpcija (od latinskog sorbeo - apsorbirati) - apsorpcija molekula plinova, para ili otopina površinom čvrste ili tekućine. Tijelo na čijoj površini dolazi do sorpcije naziva se adsorbent (sorbent), a adsorbirane tvari nazivaju se adsorbent (adsorbat).

U osnovi, opaža se fizička adsorpcija, u kojoj molekuli adsorbatne tvari zadržavaju svoju strukturu. Tokom hemijske adsorpcije nastaje novo hemijsko jedinjenje na površini. Adsorpcija se javlja pod uticajem različitih sila: van der Waalsovih, vodikovih, jonskih, helatnih. Vrsta nastale veze i njena energija određuju konstantu disocijacije cijelog kompleksa.

Glavni proces adsorpcije u krvnoj plazmi provode van der Waalsove sile, kojima nedostaje specifičnosti. Dakle, proteini koji imaju najveću ukupnu površinu od ukupne interfazne površine imaju najveća sorpcijska svojstva - 8200 μm 2 u 1 μm 3 krvi.

Postoje biološki, biljni i umjetni sorbenti. Gotovo isključivi monopol u procesima biološke sorpcije pripada albuminu.

Zamjena - proces zamjene biološke tekućine koja sadrži toksične tvari drugom sličnom biološkom tekućinom ili umjetnom sredinom u cilju uklanjanja toksičnih tvari iz tijela.

Najrasprostranjenije je puštanje krvi, poznato od pamtivijeka kao sredstvo za smanjenje koncentracije toksičnih tvari u tijelu, nakon čega slijedi nadoknada izgubljenog volumena krvlju donatora (operacija zamjene krvi). Posljednjih godina povećano je zanimanje za uklanjanje limfe iz tijela radi detoksikacije (limforeja), nakon čega slijedi primjena otopina elektrolita i proteina kako bi se zamijenili njihovi neizbježni gubici.

Među mnogim metodama ekstra-bubrežnog čišćenja organizma peritonealna dijaliza smatra se najjednostavnijim i najpristupačnijim. Gunter je još 1924. godine dokazao mogućnost uklanjanja otrovnih tvari iz krvi pranjem trbušne šupljine. Ubrzo je metoda primijenjena u klinici. Međutim, opasnost od razvoja peritonitisa, koju su primijetili mnogi istraživači, dugo je sprečavala široku upotrebu ove metode detoksikacije organizma.

Postoje dvije vrste peritonealne dijalize - kontinuirana i intermitentna. Mehanizmi difuzijske razmjene u obje metode su isti, razlikuju se samo u tehnici izvođenja. Kontinuirana dijaliza se provodi kroz dva katetera umetnuta u trbušnu šupljinu. Tečnost se ubrizgava kroz jedan kateter i uklanja kroz drugi. Intermitentna metoda uključuje periodično punjenje trbušne šupljine posebnom otopinom od oko 2 litre, koja se uklanja nakon izlaganja. Metoda dijalize zasniva se na činjenici da peritoneum ima prilično veliku površinu (oko 20.000 cm 2), koja je polupropusna membrana.

Najveći klirens toksičnih supstanci postiže se u hipertonskim rastvorima dijalizata (350-850 mOsm/l) zbog ultrafiltracije koju stvaraju sa smjerom toka tekućine (5-15 ml/min) prema peritonealnoj šupljini („osmotska zamka” ). Prema histološkim podacima, ove hipertonične otopine ne dovode do hidropije peritoneuma i ne remete procese mikrocirkulacije koji se u njemu odvijaju.

U slučaju trovanja barbituratima i drugim toksičnim supstancama koje imaju svojstva kiselina, optimalno rješenje je hipertonični rastvor dijalizata (350-850 mOsm/l) sa alkalnim pH (7,5-8,4).

Za uklanjanje hlorpromazina i drugih toksičnih supstanci koje imaju svojstva slabe baze iz organizma, bolje je koristiti rastvore dijalizata sa povećanim osmotskim pritiskom (350-750 mOsm/l) na blago kiselom pH (7,1-7,25), koji takođe stvara efekat "jonskih zamki".

Kada se albumin doda otopini za dijalizu, klirens barbiturata i hlorpromazina raste proporcionalno koeficijentima vezivanja ovih supstanci za proteine ​​krvi. To se događa zbog stvaranja velikih molekularnih proteinskih kompleksa. Efekat takve "molekularne zamke" nastaje kada se u trbušnu šupljinu unesu uljne otopine koje vežu otrove rastvorljive u mastima (lipidna dijaliza).

U kliničkoj praksi peritonealna dijaliza se provodi kao hitna mjera detoksikacije kod bilo koje vrste akutnog „egzogenog“ trovanja, ako se dobije pouzdana laboratorijska potvrda o prisutnosti toksične koncentracije neke kemijske tvari u tijelu.

Hemodijaliza , koja se provodi u ranoj toksikogeni fazi akutnog trovanja s ciljem uklanjanja toksičnih supstanci koje su izazvale trovanje iz organizma, naziva se „rana hemodijaliza“. Njegova djelotvornost je prije svega posljedica sposobnosti toksične tvari da slobodno prođe iz krvi kroz pore celofanske membrane dijalizatora u dijalizatnu tekućinu.

Trenutno se rana hemodijaliza široko koristi kod teških trovanja barbituratima, spojevima teških metala, dihloretanom, metil alkoholom, etilen glikolom, FOS, kininom i nizom drugih toksičnih tvari. U ovom slučaju uočava se značajno smanjenje koncentracije toksičnih tvari u krvi, koje premašuje konzervativnu terapiju, i poboljšanje kliničkog stanja pacijenata. Time se sprječava razvoj mnogih ozbiljnih komplikacija koje su najčešći uzrok smrti.

Možete koristiti dijalizatore za jednokratnu upotrebu koji zahtijevaju minimalno vrijeme za pripremu za rad (skoro za vrijeme šivanja u arteriovenskom šantu takvi uređaji su uvijek spremni za rad).

Uređaj se povezuje kod pacijenata sa akutnim trovanjem arterijsko-venskom metodom pomoću prethodno ušivenog arteriovenskog šanta u donjoj trećini jedne od podlaktica.

Kontraindikacija za ranu hemodijalizu sa ovim aparatima za „umjetni bubreg“ je uporan pad krvnog tlaka ispod 80-90 mmHg. Art.

U kliničkoj praksi operacija rane hemodijalize se najviše koristi kod trovanja barbituratima: za 1 sat hemodijalize iz organizma se oslobađa ista količina barbiturata koliko se samostalno izlučuje urinom za 25-30 sati.

70-ih godina razvijena je još jedna obećavajuća metoda ekstrakorporalne umjetne detoksikacije - adsorpcija strane krvne supstance na površinu čvrste faze. Ova metoda je poput umjetnog analoga i dodatka procesu adsorpcije toksičnih tvari, koji se javlja na makromolekulama tijela. Jonske izmjenjivače (jonski izmjenjivači) i aktivni ugalj našli su praktičnu primjenu.

Površina adsorbenata je vrlo velika, u pravilu dostižući 1000 cm 2 /g. Stepen sorpcije određuju dva faktora: polarizabilnost molekula i njegove geometrijske karakteristike.

Metodu hemosorpcije za lečenje trovanja koristili su u klinici grčki lekari Yatsidisidr 1965. godine. Oni su pokazali da su kolone punjene aktivnim ugljenom apsorbovale značajnu količinu barbiturata tokom perfuzije krvi, što je omogućilo izvođenje pacijenata iz komatoznog stanja. . Kao nepovoljan učinak hemosorpcije zabilježeno je smanjenje broja trombocita, pojačano krvarenje, zimica s hipertermijom i pad krvnog tlaka u prvim minutama od početka operacije.

U našoj zemlji je takođe sproveden niz eksperimentalnih studija za proučavanje sorpcionih svojstava, selekcije i selektivne sinteze domaćih vrsta aktivnog uglja. Najoptimalnije zahtjeve zadovoljavaju granulirani ugljici marki SKT-6a i IGI sa posebnim premazom s proteinima krvi samog pacijenta, koji se radi neposredno prije operacije, kao i sintetički sorbent SKN.

Operacija hemosorpcije se izvodi pomoću detoksifikatora različitih dizajna, a to je prijenosni mobilni uređaj sa krvnom pumpom i setom kolona kapaciteta od 50 do 300 cm 3 (Sl. 16). Uređaj je povezan sa krvotokom pacijenta preko arteriovenskog šanta. Učinkovitost operacije procjenjuje se dinamikom kliničkog stanja pacijenta i podacima laboratorijskih toksikoloških studija.

Metoda detoksikacijske hemosorpcije ima niz prednosti u odnosu na metode hemo- i peritonealne dijalize. To je prvenstveno tehnička jednostavnost implementacije i velika brzina detoksikacije. Osim toga, bitna prednost metode je njena nespecifičnost, odnosno mogućnost efikasne primjene u slučaju trovanja lijekovima koji se slabo ili praktično ne dijalizuju u aparatu za umjetni bubreg (barbiturati kratkog djelovanja, fenotiazini, benzdiazepini itd.). ).

Za akutna trovanja od 40-ih godina, na inicijativu prof. O. S. Glozman (Alma-Ata) je počeo da se široko koristi operacija zamjene krvi (BRO). Bila je to prva metoda aktivne umjetne detoksikacije u širokoj kliničkoj praksi. Utvrđeno je da je za potpunu zamjenu krvi primatelja krvlju davaoca potrebno 10-15 litara, odnosno količina koja je 2-3 puta veća od volumena cirkulirajuće krvi, budući da se dio transfuzirane krvi stalno uklanja iz organizma. tokom istovremenog puštanja krvi. S obzirom na poteškoće u dobijanju velike količine krvi potrebne za operaciju i opasnost od imunološkog konflikta, u kliničkoj praksi OZK se koristi u znatno manjim količinama (1500-2500 ml). Kada se otrovna tvar distribuira u ekstracelularnom sektoru tijela (14 l), OZK, proveden u takvoj zapremini, može ukloniti najviše 10-15% otrova, a kada se distribuira po cijelom vodnom sektoru (42 l) - ne više od 5-7%.

Za OBC se koristi jednogrupna, Rh kompatibilna donorska ili kadaverična (fibrinolizna) krv različitih perioda skladištenja u granicama utvrđenim uputstvima. U klinici se OZK koristio kod pacijenata s teškim trovanjem otrovnim tvarima više od 30 vrsta. Operacija se izvodi simultano metodom kontinuiranog mlaza pomoću veno-venskih ili veno-arterijskih puteva kroz vaskularnu kateterizaciju.

Komplikacije OCH uključuju privremenu hipotenziju, posttransfuzijske reakcije i umjerenu anemiju u postoperativnom periodu. Komplikacije tokom operacije u velikoj mjeri su određene kliničkim stanjem pacijenata u vrijeme operacije. U nedostatku izraženih hemodinamskih početnih poremećaja i tehnički ispravno izvedene operacije, nivo krvnog pritiska ostaje stabilan. Tehničke greške (disproporcije u zapremini ubrizgane i izvađene krvi) dovode do privremenih fluktuacija krvnog pritiska u rasponu od 15-20 mmHg. Art. i može se lako ispraviti vraćanjem poremećene ravnoteže. Teški hemodinamski poremećaji uočeni su tokom akutnog zastoja srca kod pacijenata sa egzotoksičnim šokom.

Reakcije nakon transfuzije (drzavica, urtikarijalni osip, hipertermija) češće se uočavaju tokom transfuzije dugotrajno pohranjene krvi (više od 10 dana), što odgovara periodu visoke reaktogenosti sačuvane krvi. Uzrok anemije je vjerovatno sindrom homologne krvi imunobiološke prirode, koji je povezan s transfuzijom krvi od različitih davalaca.

Preporučljivo je razlikovati apsolutne indikacije za operaciju OZC, kada se procjenjuje kao patogenetski tretman i ima prednosti u odnosu na druge metode, i relativne indikacije, koje mogu biti diktirane specifičnim uslovima kada je nemoguće koristiti efikasnije metode detoksikacije (hemodijaliza, peritonealna dijaliza).

Apsolutna indikacija za OZK je trovanje supstancama koje imaju direktan toksični učinak na krv, izazivajući tešku methemoglobinemiju, povećavajući masivnu hemolizu (anilin, nitrobenzen, nitriti, arsenov vodonik) i promjene u enzimskoj aktivnosti krvi (BER). Značajne prednosti OZK-a su komparativna jednostavnost metode, koja ne zahtijeva posebnu opremu, te mogućnost primjene u bilo kojem bolničkom okruženju. Kontraindikacije za primjenu OZK su teški hemodinamski poremećaji (kolaps, plućni edem), kao i komplicirane srčane mane, tromboflebitis dubokih vena ekstremiteta.

Jedna od novih metoda umjetne detoksikacije organizma, koja je nedavno uvedena u kliničku praksu, je mogućnost uklanjanja velikih količina limfe iz organizma uz naknadnu nadoknadu gubitka ekstracelularne tekućine – detoksikaciju. limforeja . Limfa se uklanja kateterizacijom torakalnog limfnog kanala u vratu (limfna drenaža). Nadoknada gubitka limfe, koji u nekim slučajevima dostiže 3-5 litara dnevno, provodi se intravenskom primjenom odgovarajuće količine otopina koje zamjenjuju plazmu. Rezultati primjene ove metode u slučaju trovanja tabletama za spavanje nemaju prednosti u odnosu na druge metode ubrzane detoksikacije organizma (forsirana diureza, hemodijaliza i sl.), budući da se u relativno maloj količini limfe prima dnevno (1000 -2700 ml) ne više od 5-7% ukupne količine otrovnih supstanci rastvorenih ukupno zapremine tečnosti u organizmu (42 l), što približno odgovara stopi prirodne detoksikacije organizma u ovoj patologiji. Intenzivniji odliv limfe obično se ne može postići zbog nestabilnosti hemodinamskih parametara, niskog nivoa centralnog venskog pritiska i kardiovaskularne insuficijencije. Postoji mogućnost ponovnog unošenja limfe, pročišćene od toksičnih supstanci, u organizam dijalizom aparatom za “vještački bubreg” ili metodom limfosorpcije. Ovo može biti korisno za kompenzaciju mogućeg gubitka proteina, lipida i elektrolita.

Stoga je klinička učinkovitost metode detoksikacije limforeje ograničena na mali volumen limfe uklonjene iz tijela. Metoda još nema samostalan klinički značaj za hitnu detoksikaciju kod akutnog egzogenog trovanja, ali se može koristiti u kombinaciji s drugim metodama, posebno ako je moguće obezbijediti „limfodijalizu“ ili „limfosorpciju“. Više obećavajuća je primjena ove metode za endotoksikozu koja prati akutno hepatičko-bubrežno zatajenje.

Najefikasnije u uklanjanju većine toksičnih supstanci su hirurške metode umjetne detoksikacije (operacije hemo- i peritonealne dijalize, detoksikacijska hemosorpcija aktivnim ugljenom). Glavna prepreka uspješnoj primjeni ovih metoda je razvoj egzotoksičnog šoka, koji postavlja niz dodatnih uvjeta za metodu detoksikacije. Ova stanja zahtevaju sveobuhvatno razmatranje mogućnosti svake hirurške metode u smislu količine dobijenog klirensa i uticaja (pozitivnog ili negativnog) na hemodinamske parametre.

Metode ekstrakorporalnog pročišćavanja krvi karakteriziraju najuočljivije smanjenje krvnog tlaka na početku operacije zbog povećanja ukupnog volumena krvotoka i intenzivne preraspodjele krvi, koja se javlja prema vrsti „centralizacije“ krvi. cirkulaciju sa kretanjem krvi u mali krug.

Antidot detoksikacija.

Već na prijelazu iz 18. u 19. stoljeće razvoj hemije i biologije omogućio je da se u medicinske svrhe ponudi niz hemijskih preparata, čiji je protuotrovni učinak bio povezan s neutralizacijom toksičnih tvari iz anorganskog niza (kiselina). , alkalije, oksidi itd.) reakcijom hemijske neutralizacije i pretvaranjem u nerastvorljive soli, a organske supstance (alkaloidi, proteinski toksini i dr.) - procesom adsorpcije na biljnom uglju.

Terapeutska efikasnost ovih metoda bila je strogo ograničena mogućnošću uticaja na toksičnu supstancu koja se nalazi u gastrointestinalnom traktu. Tek relativno nedavno, prije 20-30 godina, postalo je moguće koristiti nove biokemijske antidote koji mogu djelovati na toksične tvari prisutne u unutarnjem okruženju tijela: u krvi, parenhimskim organima itd.

Detaljno proučavanje procesa toksikokinetike hemijskih supstanci u organizmu, puteva njihovih biohemijskih transformacija i implementacije toksičnih efekata sada nam omogućava da realnije procenimo mogućnosti antidotne terapije i utvrdimo njen značaj u različitim periodima akutnih bolesti. hemijska etiologija.

1. Antidotna terapija ostaje efikasna samo u ranoj toksikogeni fazi akutnog trovanja, čije trajanje varira i zavisi od toksično-kinetičkih karakteristika date toksične supstance. Najduže trajanje ove faze, a samim tim i trajanje terapije antidotom, uočava se u slučaju trovanja jedinjenjima teških metala (8-12 dana), a najkraće – kada je tijelo izloženo visoko toksičnim i brzo metaboliziranim jedinjenjima (cijanidi, hlorisani ugljovodonici, itd.).

2. Antidotna terapija je vrlo specifična i stoga se može koristiti samo ako postoji pouzdana klinička i laboratorijska dijagnoza ove vrste akutne intoksikacije. U suprotnom, ako se protuotrov pogrešno primijeni u velikoj dozi, može doći do njegovog toksičnog djelovanja na tijelo.

3. Efikasnost terapije antidotom je značajno smanjena u terminalnoj fazi akutnog trovanja sa razvojem teških poremećaja cirkulatornog sistema i razmene gasova, što zahteva istovremeno sprovođenje neophodnih mera reanimacije.

4. Antidotna terapija ima značajnu ulogu u prevenciji ireverzibilnih stanja kod akutnog trovanja, ali nema terapeutski efekat tokom njihovog razvoja, posebno u somatogenoj fazi bolesti.

Među brojnim lijekovima koje su u različito vrijeme i različiti autori predlagali kao specifični antidoti (antidoti) za akutna trovanja raznim otrovnim tvarima, mogu se izdvojiti 4 glavne grupe.

1. Droge,utječu na fizičko-hemijsko stanje toksične tvari u gastrointestinalnom traktu (kemijski antidoti kontaktnog djelovanja). Brojni hemijski protuotrovi danas su praktički izgubili na značaju zbog nagle promjene u “nomenklaturi” kemijskih supstanci koje uzrokuju trovanje i značajne konkurencije metodama za ubrzanu evakuaciju otrova iz želuca ispiranjem kroz gastričnu sondu. Ispiranje želuca je najjednostavniji, uvijek dostupan i pouzdan način za smanjenje resorpcije toksičnih tvari oralnim putem. Primjena aktivnog ugljena interno kao nespecifičnog sorbenta zadržava svoju važnost, od čega 1 g apsorbira do 800 mg morfija, 700 mg barbitala, 300-350 mg drugih barbiturata i alkohola. Općenito, ova metoda liječenja trovanja trenutno je klasificirana kao grupa metoda umjetne detoksikacije pod nazivom "gastrointestinalna sorpcija".

2. Lekovi koji imaju specifično fizičko i hemijsko dejstvo na toksične supstance u humoralnom okruženju organizma (hemijski antidoti parenteralnog dejstva). Ovi lijekovi uključuju jedinjenja tiola (unitiol, mekaptid), koja se koriste za liječenje akutnog trovanja jedinjenjima teških metala i arsena, te helirajuća sredstva (EDTA soli, tetacin), koja se koriste za stvaranje netoksičnih jedinjenja (kelata) u tijelu sa solima određeni metali (olovo, kobalt, kadmijum, itd.).

3. Lijekovi koji pružaju blagotvorne promjene u metabolizmu toksičnih supstanci u organizmu ili smjeru biohemijskih reakcija u kojima učestvuju. Ovi lijekovi ne utječu na fizičko-hemijsko stanje same toksične tvari. Ova najopsežnija grupa naziva se "biohemijski antidoti", među kojima trenutno najveću kliničku upotrebu imaju reaktivatori holinesteraze (oksimi) - za trovanje FOS-om, metilensko plavo - za trovanje stvaraocima methemoglobina, etil alkohol - za trovanje metil alkoholom i etilen glikol, nalorfin - za trovanje preparatima opijuma, antioksidansi - za trovanje tetrahloridom ugljenika.

4. Lijekovi koji imaju terapeutski učinak zbog farmakološkog antagonizma sa djelovanjem toksičnih supstanci na iste funkcionalne sisteme organizma (farmakološki antidoti). U kliničkoj toksikologiji, najčešće korišteni farmakološki antagonizam je između atropina i acetilholina u slučaju trovanja FOS-om, između prozerina i pahikarpina, kalijevog hlorida i srčanih glikozida. To omogućuje ublažavanje mnogih opasnih simptoma trovanja ovim lijekovima, ali rijetko dovodi do eliminacije cjelokupne kliničke slike intoksikacije, jer je ovaj antagonizam obično nepotpun. Osim toga, lijekovi farmakološki antagonisti, zbog svog kompetitivnog djelovanja, moraju se koristiti u dovoljno velikim dozama da premaše koncentraciju toksične tvari u tijelu.

Biohemijski i farmakološki antidoti ne menjaju fizičko-hemijsko stanje toksične supstance i ne dolaze u kontakt sa njom. Međutim, specifična priroda njihovog patogenetskog terapijskog djelovanja približava ih grupi kemijskih antidota, što im omogućava da se koriste u kompleksu koji se naziva „specifična antidotna terapija“.

Aplikacija metode detoksikacije za kronične trovanje ima svoje karakteristične karakteristike, koje ovise o specifičnim uvjetima za nastanak kroničnih bolesti u ovoj patologiji.

Prvo, budući da kod kroničnog trovanja obično dolazi do taloženja toksičnih tvari, odnosno do njihove jake povezanosti s organskim ili neorganskim strukturama stanica i tkiva, njihovo uklanjanje iz organizma je izuzetno teško. Istovremeno, najčešće metode ubrzanog čišćenja organizma, kao što su hemodijaliza i hemosorpcija, pokazuju se neučinkovitima.

Drugo, glavno mjesto u liječenju kroničnog trovanja zauzima primjena lijekova koji djeluju na ksenobiotik koji ulazi u tijelo i produkte njegovog metabolizma, odnosno svojevrsna kemoterapija, koja kao glavni cilj ima toksični agens. njegov uticaj. U okviru ove terapije treba razlikovati dvije glavne grupe: specifična antidotna sredstva za detoksikaciju i lijekove za nespecifičnu, patogenetsku i simptomatsku terapiju.

U prvu grupu spadaju kompleksna jedinjenja - soli aminoalkilpolikarboksilnih kiselina (tetacin i pentacin), efikasne protiv trovanja olovom, manganom, niklom, kadmijumom i soli aminoalkilpolifosfonskih kiselina (fosficin i pentafoscin), ubrzavaju eliminaciju urana, olovom i olovom. . Osim toga, ditioli (unitiol, sukcimer, penicilamin) pokazuju svoja zaštitna svojstva protiv kroničnog trovanja živom, arsenom, olovom i kadmijem.

Djelovanje svih kompleksnih spojeva ima mnogo zajedničkog, vezano za njihovu selektivnu sposobnost da keliraju (hvataju) i uklanjaju mnoge toksične metale i metaloide vezane u urinu. Da bi se to postiglo, koriste se dugo (1-2 mjeseca) u ponovljenim tečajevima, što dovodi do smanjenja sadržaja ovih tvari u tijelu i, kao rezultat, simptoma trovanja.

U drugu grupu spadaju brojni lijekovi koji se široko koriste za opću terapiju detoksikacije raznih bolesti. Dakle, tretmani askorbinskom kiselinom smanjuju ispoljavanje toksičnih efekata određenih metala - olova, hroma, vanadija; B vitamini sa glukozom - hlorisani ugljovodonici itd. U slučaju intoksikacije manganom sa sindromom parkinsonizma, uspešno se koristi L-dopa, usled čega se povećava stvaranje norepinefrina kod pacijenata, poboljšava tonus mišića, hod, govor.

Karakteristika kliničke upotrebe ovih lijekova je potreba za njihovom dugotrajnom primjenom u ponovljenim tečajevima.