Stečeni deformiteti nakon poliomijelitisa (prema ICD-10)

Stečeni deformiteti nakon poliomijelitisa (prema ICD-10)

Etiologija poliomijelitisa. Poliomijelitis (infantilna spinalna paraliza, epidemijska infantilna paraliza, Heine-Medinova bolest) je zarazna epidemijska bolest s dominantnom lezijom prednjih rogova kičmene moždine. Bolest je prvi opisao 1840. godine njemački ortoped J. Heine, a 50 godina kasnije (1890.) švedski doktor O. Medin sugerirao je infektivnu prirodu bolesti.

Najčešće obolijevaju djeca od 2-3 godine, vrlo rijetko - starija djeca i odrasli.

Uzročnik je virus. Ulazna kapija su usta, probavni trakt. Virus ulazi u larinks kroz usta, zatim iz nazofarinksa kroz preoptičku zonu u prednji dio baze lubanje do hipotalamusa, zatim u kičmenu moždinu. Pod uticajem polio virusa razvijaju se teške morfološke promene u mekim membranama mozga, u srednjem mozgu, paracentralnom girusu, IV ventrikulu i u prednjim rogovima kičmene moždine. Predisponirajući faktori za nastanak bolesti su zarazne bolesti kao što su boginje, veliki kašalj, upala krajnika itd., nedostatak vitamina A i C, endokrini poremećaji itd.

U kliničkoj slici bolesti poliomijelitis se deli na četiri stadijuma: 1) početni, ili preparalitički; 2) paralitički; 3) restorativni; 4) faza rezidualnih efekata. U prodromalnom periodu primjećuju se opća slabost, letargija, nedostatak apetita i gastrointestinalna disfunkcija. Ova faza je vrlo kratkog vijeka. Uglavnom, bolesna djeca iznenada dožive nagli porast tjelesne temperature, glavobolju, nesvjestice i gastrointestinalnu disfunkciju. Nakon 1-2 dana dolazi do poboljšanja, nakon čega dolazi do drugog vrhunca porasta temperature sa meningealnim simptomima. Trećeg do četvrtog dana javlja se rasprostranjena paraliza, uključujući paralizu respiratornih mišića.

Postoje tri oblika bolesti: 1) abortivni, kada nema paralize, već samo glavobolja, ukočenost vrata, mučnina i povraćanje; 2) neurotični oblik sa slikom abortivnog oblika, ali sa pojavom parestezije i anestezije; 3) spinalni oblik sa višestrukom paralizom.

U fazi oporavka od poliomijelitisa dolazi do obrnutog razvoja paralize (obično u periodu od 1 do 2 godine). Stadij rezidualnih efekata, ili rezidualni period poliomijelitisa, karakteriziraju različite deformacije gornjih, donjih ekstremiteta i kralježnice kao rezultat gubitka funkcije jedne ili druge mišićne grupe. Paralizovani ekstremitet je hladan na dodir, nešto kraći od drugog, mišići su atrofirani, elastičnost tetiva je izgubljena, a ligamenti su istegnuti. Poremećaj funkcije ekstremiteta povezan je sa ozbiljnošću oštećenja neuromišićnog sistema, u zglobovima

razvijaju se kontrakture i deformacije, kosti udova postaju tanje, a u njima se otkriva osteoporoza.

Prevencija deformiteta kod dječje paralize je od posebnog značaja.

Principi liječenja posljedica poliomijelitisa. Postoje dvije metode liječenja posljedica dječje paralize: neoperativni i kirurški. Neoperativne metode uključuju lijekove, fizioterapiju, funkcionalno i ortopedsko liječenje. Liječenje lijekovima uključuje upotrebu vitamina B (B 1, B 6, B 12), proserina, dibazola; fizioterapeutske - opće kupke, topli oblozi, faradizacija paraliziranih mišića, elektroforeza kalijum jodida, novokain itd., akupunktura; funkcionalna metoda liječenja - vježbanje, masaža (akupresura, klasična, suha, podvodna); ortopedsko - pravilno pozicioniranje pacijenata radi prevencije kontraktura, postavljanje gipsanih i plastičnih udlaga, upotreba krevetića, ortopedskih pomagala, udlaga, steznika.

Među hirurškim metodama su operacije mekih tkiva (najčešće plastične operacije tetiva i mišića), kostiju ekstremiteta, često osteotomije (artrorizomi, artrodeze) i kičme (spondilodeza).

Značajke liječenja deformiteta nastalih zbog poliomijelitisa. paralitička skolioza - posljedica raširenog oštećenja kičmene moždine - javlja se u akutnom stadijumu bolesti, ali češće tokom prve godine perioda oporavka, kao rezultat gubitka funkcije pojedinih mišićnih grupa. Da bi se spriječilo napredovanje deformiteta, preporučuje se pravilan položaj u krevetu u akutnoj fazi, fiziobalneoterapija, terapija vježbanjem i obavezno nošenje korzeta u periodu oporavka i zaostatka. Klinički se češće utvrđuje jedan veliki luk zakrivljenosti na strani zahvaćenih mišića (longus dorsi, interspinozni, intertransverzalni, interkostalni, iliokostalni, kosi trbušni mišići itd.). Postoji torzija tijela pršljenova, asimetrija njihovog rasta, obalna grba je često ravna, a postoji i distorzija zdjelice kao posljedica neravnomjernog oštećenja mišića ilijačne i glutealne regije.

Rani tretman za prevenciju deformiteta uključuje terapiju vježbanjem, fizikalnu terapiju i stalno nošenje korzeta od udlage. Kada deformitet napreduje, posebno kao rezultat brzog rasta djeteta, poželjna je hirurška intervencija - stražnja spinalna fuzija prema V. D. Chaklinu.

Nakon operacije dijete se stavlja u gipsani krevetac, u kojem ostaje do 1 godine. Nakon toga se izrađuje korzet od ušivene kože.

Paralitički deformiteti zgloba kuka. Najčešće se uočava djelomično oštećenje mišića glutealne regije kada se bolest razvila u ranom djetinjstvu, a dijete nije liječeno. Najčešće su fleksiono-abdukcijske kontrakture zgloba kuka (Sl. 322) i paralitička dislokacija kuka.

Ovaj deformitet nastaje kombinacijom paralize mišića abduktora i aduktora natkoljenice, kada dijete ne može da se penje uz stepenice, naglo hoda

Rice. 322. Fleksiono-adukciona kontraktura lijevog kuka

Rice. 323. Shema operacije T. S. Zatsepina za paralitičnu dislokaciju kuka

teško. Ako je to popraćeno parezom mišića leđa i trbuha, dolazi do distorzije zdjelice, a opće liječenje je teško.

Tretman takvi pacijenti su izuzetno teški. Prvi korak je da pokušate ispraviti kontrakture pomoću etabliranih gipsanih zavoja. Popravke se vrše svakih 10-12 dana. Ako u roku od 2 mjeseca. Kontrakture (obično fleksija) se ne eliminišu, tada je neophodna operacija mekog tkiva kao što je produženje rectus femorisa u obliku slova Z. Ako nema efekta, neophodna je osteotomija femura.

Kod paralitičke dislokacije kuka dolazi do deformacije proksimalnog kraja femura (povećana anteverzija bedrene kosti i povećan ugao vratno-osovine) zajedno sa spljoštenjem acetabuluma i neravnotežom mišića koji drže glavu bedrene kosti u utičnici. Neoperativne metode liječenja su u ovim slučajevima neefikasne. Od mnogih metoda kirurškog liječenja najčešće se koristi otvorena redukcija glave femura plastičnom operacijom i fiksiranje glave šivanjem na okrugli ligament prema T. S. Zatsepinu, nakon čega slijedi rekonstrukcija krova acetabuluma (Sl. 323).

Najbolji rezultat hirurške intervencije daje artrodeza zgloba kuka, ali, prvo, ovo je operacija sakaćenja, a drugo, ne izvodi se kod djece mlađe od 14-15 godina.

Paralitički deformiteti kolenskog zgloba nastaju kao rezultat paralize mišića koji ga okružuju. Najčešći deformitet je fleksijska kontraktura kolenskog zgloba u kombinaciji sa paralizom mišića zdjelice.

zglob kuka. Uz uznapredovalu fleksijsku kontrakturu zgloba koljena, udruženi su valgus devijacija tibije i stražnja subluksacija. Razlog tome je pareza kvadricepsa femoris mišića i skraćivanje iliotibijalne trake. Uz istovremeni razvoj kontrakture skočnog zgloba, invaliditet djeteta se pogoršava.

Tretman od ovih deformiteta mogu biti neoperativni ili operativni.

Kod male djece, kontraktura zgloba koljena se eliminira pomoću etabliranih gipsanih zavoja. Kod starije djece liječenje se kombinira sa trakcijom, uvijanjem i gipsom. Neuspjeh neoperativnog liječenja je indikacija za operaciju. Ako su ekstenzori kuka paralizirani i nema deformacije koljenskog zgloba, radi se plastična operacija mišića - transplantacija fleksora tibije na prednju površinu tibije. Ali važan uslov mora biti dobra funkcija pregibača potkoljenice. Transplantacija tibijalnih fleksora (biceps femoris, semitendinosus) na patelu sa fiksacijom na patelarni ligament prikazana je na Sl. 324.

Operacija kosti je indikovana kod teških deformiteta (kontraktura u zglobu koljena, fleksija manja od 135°). Obično je to subkondilarna osteotomija prema Repki, prema K. D. Kochevu (Sl. 325) ili operacija metaplazije prema R. R. Vredenu (Sl. 326). Nakon operacije nanosi se imobilizacija gipsom do potpune konsolidacije.

Nakon toga, pacijenti moraju stalno nositi ortopedski uređaj bez brave kako bi se spriječilo napredovanje deformiteta.

Rice. 324. Transplantacija tibijalnih fleksora na patelu: a - pričvršćivanje tetiva po Krasnovu; b - pričvršćivanje tetiva pomoću lavsan trake prema I. A. Movshovichu

Rice. 325. Shema operacije prema K. D. Kochevu - suprakondilarna osteotomija femura

Rice. 326. Shema operacije metaplazije prema R. R. Vredenu

Paralitički deformiteti stopala javljaju se kod više od 60% ljudi koji su imali dječju paralizu.

Paralitičko klupko stopalo nastaje nakon poliomijelitisa kao posljedica paralize lateralne grupe pronatora i ekstenzora stopala. Kod hodanja takvi pacijenti opterećuju vanjski rub stopala, gdje se utvrđuje kalus kože. Kod teške klupske noge, unutrašnje meko tkivo stopala

Gornja površina je skraćena i zadebljana. Talusna kost je deformisana.

U početku se deformitet ekvinovarusa liječi neoperativno postavljanjem gipsanih gipsa od vrhova prstiju do gornje trećine noge. Tada dijete treba stalno nositi ortopedske cipele s formiranjem uzdužnog luka stopala, podižući vanjski rub u cipelama s dvostranim tvrdim gornjim dijelom i visokom tvrdom petom.

Hirurške intervencije izvode se na mekim tkivima uz transplantaciju prednjeg ili stražnjeg tibijalnog mišića na vanjski rub stopala (u koštani kanal metatarzalnih kostiju) i istovremeno produženje petne tetive u obliku slova Z. Druga vrsta operacije uključuje kombiniranu metodu - kombinaciju subtalarne trozglobne artrodeze stopala s transplantacijom prednjeg ili stražnjeg tibijalnog mišića na vanjski rub stopala. Treća metoda za teški deformitet je polumjesečasta resekcija srednjeg dijela stopala prema M. I. Kusliku.

Paralitički hallux valgus razvija se s paralizom tibijalnih mišića (prednji i stražnji) i očuvanjem funkcije peronealnih mišića (Sl. 327, a).

Rice. 327. Paralitički deformiteti: a - paralitičko valgus stopalo; b - paralitična peta stopala; c - paralitička rotaciona kontraktura ramena; d - paralitička adukciona kontraktura ramena

Obično se neoperativno liječenje ovog patološkog stanja inicijalno provodi etapam redressing gipsa. Nakon ispravljanja deformiteta potrebno je nositi posebne ortopedske cipele, a noću koristiti udlagu.

Jedna od operacija koja se koristi je transplantacija peroneus longus mišića na unutrašnju ivicu stopala prema R.R. Vredenu.

U slučaju težeg deformiteta stopala, izvodi se ekstraartikularna subtalarna artrodeza po Griceu i Ruhmanu u kombinaciji sa produžavanjem kalkanealne tetive i stavljanjem peroneus longus mišića u koštani kanal skafoide.

Paralitičko konjsko stopalo - deformitet koji nastaje paralizom svih mišića potkoljenice, osim potkoljenice.

Mala djeca se liječe etapama gipsa; kod starije djece - hirurško liječenje. Sastoji se od doziranog produžavanja kalkanealne tetive ili tenodeze prema R.R. Vredenu (šivanje stopala na tri tačke - pričvrsne tačke prednjeg mišića tibialisa, mišića peroneus longus i područja kalkanealne tetive). Nakon toga, pacijent mora stalno nositi ortopedske cipele.

Paralitična peta stopala razvija se kao rezultat paralize mišića lista (Sl. 327, b). Kako dijete raste, ovaj deformitet brzo napreduje i dolazi do značajnih promjena u talusu i kalkaneusu.

Ako je u početnim fazama kalkanealnog deformiteta stopala indikovano neoperativno liječenje u vidu etapne prevlake gipsa, onda u slučaju težeg deformiteta - kirurško liječenje koje se sastoji od skraćivanja kalkanealne tetive i transplantacije peroneus longus mišića u kanal kalkaneusa.

U slučaju teškog deformiteta kod djece starije od 8 godina, radi se klinasta resekcija kalkaneusa. Nakon toga dijete mora nositi ortopedske cipele.

Paralitički deformiteti gornjih udova su izuzetno retke u poređenju sa donjim ekstremitetima. Najviše stradaju mišići gornjeg ramenog pojasa, od kojih najčešće deltoidni mišić, zbog čega pacijent ne može podići i pomjeriti ruku prema van i nazad (Sl. 327, c, d).

Kada se izgubi funkcija biceps brachii mišića, nema aktivne fleksijske funkcije u zglobu lakta; kada se izgubi funkcija mišića triceps brachii, aktivna ekstenzija u zglobu lakta je poremećena. Kod paralize mišića podlaktice i šake nastaju fleksijske kontrakture radiometakarpalnog zgloba i prstiju.

Neoperativno liječenje deformiteta gornjih ekstremiteta provodi se slično kao i liječenje deformiteta donjih ekstremiteta.

Pacijentima se prikazuje aktivna i pasivna terapija vježbanjem, fizikalna terapija, masaža, te obavezno nošenje ortopedskih proizvoda za održavanje ekstremiteta u prosjeku.

fiziološki položaj. Prilikom hirurških intervencija, kao i na donjim ekstremitetima, vrše se transpozicije tetiva i mišića i zglobne rodeze.

RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Arhiva - Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2010 (Naredba br. 239)

opće informacije

Kratki opis

Protokol"Posljedice dječje paralize"

Kod MKB-10: B91

Klasifikacija

Klasifikacija akutnog poliomijelitisa

A.80. Akutna polio.

A80.0 Akutni paralitički poliomijelitis povezan sa virusom vakcine.

A 80.1. Akutni paralitički poliomijelitis uzrokovan divljim uvezenim poliovirusom (tip I, II, III).

A80.2. Akutni paralitički poliomijelitis uzrokovan divljim lokalnim (endemskim) virusom dječje paralize (tip I, II, III).

A 80.3 Akutni paralitički poliomijelitis druge neutvrđene etiologije.

A80.4 Akutni neparalitički poliomijelitis.

Klasifikacija kliničkih oblika akutnog poliomijelitisa

Klinički oblik

Faza razvoja virusa

Neprividno, bez ikakvih kliničkih manifestacija (nosivost virusa)

Meningealni (serozni meningitis)

Reprodukcija virusa u crijevima

Penetracija virusa u centralni nervni sistem sa inflamatornom reakcijom moždanih ovojnica. Ne isključuje subklinička oštećenja motornih neurona

Penetracija virusa u centralni nervni sistem sa oštećenjem motornih neurona u sivoj materiji moždanog stabla i kičmene moždine

Klinički oblici akutnog poliomijelitisa

Klinički oblik

Nivo oštećenja CNS-a

Cervikalna, torakalna, lumbalna kičmena moždina

Jezgra motoričkih nerava smještena u moždanom stablu (III, IV, VI, VII, IX, XI, XII parovi)

Izolovana lezija jezgra facijalnog živca (VII par) u području Varolijevog mosta

4. Mješoviti oblici (bulbo-spinalni, ponto-spinalni)

Oštećenje jezgra kranijalnih nerava i kičmene moždine

Tok paralitičkih oblika akutnog poliomijelitisa podijeljen je u 4 perioda:

1. Preparalitički - od početka bolesti do pojave prvih znakova oštećenja motoričke sfere i traje od nekoliko sati do 2-3 dana.

2. Paralitički - od trenutka pojave pareze i paralize do pojave prvih znakova početka obnavljanja poremećenih funkcija.

3. Restorativni - traje od 6 mjeseci do 1 godine.

4. Rezidualni - period uporne pareze i paralize.

Dijagnostika

Dijagnostički kriterijumi

Pritužbe i anamneza: za slabost udova, ograničenja aktivnih i pasivnih pokreta, poremećaj hoda i povijest akutne dječje paralize.

fizikalni pregledi: neurološki status - flakcidne pareze i paralize imaju asimetričan "mozaični" raspored, pretežno proksimalni, osjetljivi; Nema karličnih poremećaja ili piramidalnih simptoma. Trofički poremećaji su izraženi samo atrofijom mišića bez ugrožavanja integriteta tkiva. Donji udovi su češće zahvaćeni, uz usporavanje rasta zahvaćenog ekstremiteta, osteoporozu i deformitete kostiju.

Laboratorijsko istraživanje: uzorci krvi za serološke studije, opće pretrage krvi i urina.

Instrumentalne studije:

1. Elektromiografija. Pomoću EMG-a se bilježe bioelektrični potencijali koji nastaju na periferiji neuromuskularnog sustava. Oštećenje motornih ćelija u prednjim rogovima kičmene moždine izraženo je prvenstveno jasnim promenama ritma. To je zbog činjenice da se zahvaćeni motorni neuroni pobuđuju istovremeno (sinhrono), što dovodi do smanjenja potencijalnih oscilacija. Postoji jasna veza između težine oštećenja mišića i promjena na elektromiogramu. EMG teško zahvaćenih mišića karakterizira "bioelektrična tišina".

Ako se potencijali pojave u paraliziranom mišiću, razlikuju se po vrlo maloj amplitudi (20-50 μV) i vrlo rijetkom ritmu (6-10 Hz). S parezom umjerene težine, usporavanje ritma ostaje, ali se napon oscilacija povećava. Kod vrlo subkliničke pareze moguće je otkriti usporavanje ritma, karakteristično za patologiju prednjeg roga, samo kod 40-50% pacijenata. Istovremeno, hvata se uglavnom tokom lagane toničke napetosti. Pri maksimalnom naponu, EMG može izgledati normalno. EMG studija nam omogućava da razjasnimo temu procesa centralnog nervnog sistema, ali ne i njegovu etiologiju.

2. Rendgen ekstremiteta za isključivanje dislokacija, subluksacija, osteoporoze.

3. Magnetna rezonanca kičmene moždine - znaci atrofičnog procesa u prednjim rogovima kičmene moždine.

Indikacije za specijalističke konsultacije:

1. Ortoped - radi rješavanja pitanja hirurškog liječenja (otklanjanje kontraktura, produžavanje udova).

2. Protetičar - da obezbedi ortopedske mere - protetike, ortopedske cipele, udlage, udlage za zahvaćene udove.

3. Doktor fizikalne terapije - da propisuje individualne fizikalne terapije i ortopedske tretmane.

4. Fizioterapeut - da propisuje fizioterapeutske procedure.

Minimalni pregled prilikom upućivanja u bolnicu:

1. Opšti test krvi.

2. Opća analiza urina.

3. Izmet na jajima crva.

Osnovne dijagnostičke mjere:

1. Opšti test krvi.

2. Opća analiza urina.

3. Elektromiografija mišića paretičnih udova.

4. Neurološki pregled.

5. Konsultacije sa ortopedom.

6. Konsultacije sa protetičarom.

Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:

1. MRI kičmene moždine.

2. Ultrazvuk trbušnih organa.

3. Rendgen ekstremiteta.

5. Ultrazvuk trbušnih organa.

Diferencijalna dijagnoza

Bolest

Vrućica

Klinički simptomi

Liquor

Exodus

Flakcidne pareze i paralize, bez senzornih poremećaja, bez karličnih poremećaja, bez piramidalnih znakova i trofičkih (prostornih) poremećaja

Upalne promjene poput seroznog meningitisa

Progresija, bez recidiva. Tipični su rezidualni efekti u vidu mlohave pareze i atrofije mišića.

Flakcidne pareze i paralize, simetrične, sa senzornim poremećajima neurotičnog tipa

Često oporavak. Mogući rezidualni efekti

Spastična ili mlohava pareza u zavisnosti od stepena lezije, karličnih i trofičkih poremećaja (rane od ležanja), poremećaja osetljivosti konduktivnog tipa

Često rezidualni efekti

Akutni poliomijelitis druge etiologije

Flakcidna pareza je blaga i u bilo kojoj grupi mišića. Može biti ozbiljno

Obično normalno. Može doći do upalnih promjena

Češće se oporavak ili rezidualni efekti javljaju u roku od 2 mjeseca od bolesti; mogu postojati izraženi rezidualni efekti

Taktike lečenja: specifičan tretman, tj. Ne postoje lijekovi koji blokiraju virus dječje paralize; liječenje je simptomatsko.

Cilj tretmana: poboljšanje motoričke aktivnosti, povećanje mišićne snage i opsega aktivnih pokreta, prevencija komplikacija (kontrakture, atrofije), sticanje vještina samopomoći, socijalna adaptacija.

Tretman bez lijekova

1. Terapeutska vježba zauzima jedno od vodećih mjesta u liječenju pacijenata sa paralitičkim oblicima dječje paralize. Mora se započeti u ranom periodu oporavka, odnosno odmah nakon pojave prvih znakova kretanja u zahvaćenim mišićima. Osnovni cilj terapijskih vježbi u ranom periodu oporavka je uvježbavanje osnovnih parametara motoričkog sistema, koji se sastoji od postepenog i mjerenog povećanja snage mišićne kontrakcije i amplitude. U ovoj fazi liječenja pacijentu je potrebna pomoć u ovladavanju jednostavnim pokretima, a potom i elementima izgubljene složene motoričke vještine. Kod pacijenata sa dubokom parezom sa mišićnom snagom unutar 1-0 bodova, uz tretman položajem, koriste se pasivne i pasivno-aktivne vježbe s prijelazom na aktivne vježbe.

2. Stimulirajuća masaža zahvaćenih udova i leđnih mišića.

3. Konduktivna pedagogija.

4. Fizioterapija - magnetna terapija, bioptron, UHF na zahvaćene segmente kičmene moždine, elektrostimulacija paretičnih mišića pulsnom strujom, aplikacije ozokerita ili parafina na području paretičnih mišića, zglobova; elektroforeza galantamina, proserina prema Vermeuleu.

6. Ortopedska prevencija paretičnih udova udlagama, udlagama, valjcima, vrećama s pijeskom, razvoj kontraktura.

Tretman lijekovima

Stimulantna terapija: antiholinesterazni lijekovi - prozerin, galantamin. Prozerin se propisuje oralno ili parenteralno, intramuskularno. Prepisuje se oralno za malu djecu (do 3 godine) po 0,001 po godini života, 2 puta dnevno. Starijoj djeci prozerin se propisuje u dozi koja odgovara uzrastu. Intramuskularno, dojenčadi se daje 0,1-0,2 ml 0,05% rastvora proserina jednom dnevno i doza istog rastvora se povećava u skladu sa uzrastom deteta, dodajući 0,1 ml po godini života. Djeci starijoj od 12 godina propisuju se doze kao i za odrasle - 1 ml.

Galantamin u 0,25% otopini daje se supkutano jednom dnevno djeci mlađoj od 2 godine - 0,1-0,2 ml, 3-5 godina - 0,2-0,4 ml, 7-9 godina - 0,3-0,8 ml. Starijim pacijentima se daje 5% rastvor galantamina, 1 ml. Tok tretmana stimulansima je 3-4 sedmice, ali se kasnije ti kursevi ponavljaju.

Vitaminoterapija: askorbinska kiselina u dnevnoj dozi od 0,1 g po kg tjelesne težine za djecu mlađu od 1 godine i do 1 g dnevno za stariju djecu. Dnevna doza je podijeljena u 4 doze. B vitamini - B1, B6, B12, potonji je uključen u sintezu nukleinskih kiselina, koja je poremećena virusnim oštećenjem motornih neurona. Vitamini B1, B6, B12 se daju intramuskularno u dozama specifičnim za uzrast tokom 2-3 nedelje.

Posljednjih godina u liječenju dječje paralize koriste se anabolički steroidi (nerabol, retabolil, metandrostenalon), čija se primjena može započeti već u ranom periodu oporavka. Tokom prve godine bolesti daju se 2-3 kratke (20-25 dana) kursa metandrostanalona u razmaku od najmanje 40 dana ili retabolila 5% - 0,5-1 mg/kg, intramuskularno, svakih 10-14 dana , 4-6 injekcija.

Liječenje lijekovima koji djeluju na vaskularni sistem, poboljšavaju reološka svojstva krvi i mikrocirkulaciju, provodi se u obliku uzastopnih kurseva, svaki u trajanju od 2-3 sedmice. Koriste se u dozama specifičnim za dob - ksantinol nikotinat (teonikol), trental, cavinton, tanakan.

Dibazol ima antispazmodični, vazodilatacijski, stimulativni učinak na kičmenu moždinu. Doziranje - 0,001 po godini života kod mlađe djece mlađe od 3 godine, kod starije djece se koristi u dozi koja je specifična za uzrast. Liječenje se nastavlja 3-4 sedmice, indikovani su ponovljeni kursevi liječenja.

Lijekovi koji poboljšavaju metabolizam: Cerebrolysin, Actovegin, piracetam, pyritinol, ginkgo biloba.

Metabolički agensi - folna kiselina, aevit, kalijum orotat.

Preventivne radnje:

- prevencija kontraktura, atrofija, istegnuća mišića, retrakcije tetiva, deformiteta skeleta - skolioza, subluksacija i dislokacija zglobova, ekvinovarusni deformitet stopala;

— prevencija virusnih i bakterijskih infekcija.

Dalje upravljanje:

— nastavak redovnih časova terapije vježbanjem;

— ortopedska prevencija paretičnih udova tokom spavanja, ortopedske cipele, udlage, udlage;

- nakon 6 mjeseci indicirano je sanatorijsko-odmaralište - klimatoterapija (sunčanje, ultraljubičasto zračenje), morske kupke, radonske kupke;

— provođenje ponovljenih kurseva masaže.

Spisak esencijalnih lekova:

— Actovegin, ampule 80 mg, 2 ml

— askorbinska kiselina, tablete 0,05

— vinpocetin (Cavinton), tablete 5 mg

— galantamin 0,25%, 1 ml

— dibazol, tablete 0,02, 0,005

- metilandrostenediol (metandrostenolon), tablete 0,025

— piridoksin hidrohlorid (vitamin B6), ampule 5%, 1 ml

— prozerin, ampule 0,05%, 1 ml

— tiamin bromid (vitamin B1), ampule 5%, 1 ml

— folna kiselina, tablete 0,001

— cijanokobalamin (vitamin B12), ampule 200 i 500 mcg

Dodatni lijekovi:

— neuromidin, tablete 20 mg

— oksibral, ampule 2 ml

— kalijum orotat, tablete 0,5

— pentoksifilin (trental), tablete 0,1

— piracetam, ampule 5 ml, 20%

- retabolil, ampule 1 ml, 5% (50 mg)

— tanakan, tablete 40 mg

— Cerebrolizin, ampule 1 ml

Indikatori efikasnosti tretmana:

1. Povećanje obima aktivnih i pasivnih pokreta, tonusa mišića u zahvaćenim udovima.

2. Povećana snaga mišića.

3. Poboljšanje trofizma paretičnih mišića i motoričkih funkcija.

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju (planirana): pareza, paraliza, poremećaj hoda, slabost udova, kontrakture.

bolesti.medelement.com

POLIOMIJELITIS (ICD-10 kod - A80

Poliomijelitis je akutna zarazna bolest uzrokovana tri vrste poliovirusa, sa velikom varijabilnosti u kliničkim manifestacijama, od abortivnih do paralitičkih oblika.

Postoje poliomijelitisi bez oštećenja nervnog sistema - inaparentni i abortivni oblici; sa oštećenjem nervnog sistema - neparalitički (meningealni oblik) i paralitički poliomijelitis. Poliomijelitis sa oštećenjem nervnog sistema naziva se tipičnim, bez oštećenja nervnog sistema - atipičnim. Zauzvrat, paralitički poliomijelitis, ovisno o lokalizaciji procesa, može se javiti u spinalnom, bulbarnom, pontinskom, encefalitičkom obliku, kao iu obliku mješovitih oblika: bulbarno-spinalni, ponto-spinalni, bulboponto-spinalni. Najtipičniji oblik paralitičkog poliomijelitisa je spinalni sa mlohavim paralizom mišića udova, trupa, vrata i dijafragme.

Poliomijelitis počinje akutno porastom tjelesne temperature, pojavom simptoma intoksikacije (glavobolja, adinamija, povraćanje, letargija, pospanost, poremećaj sna, gubitak apetita) i manjim kataralnim pojavama (curenje iz nosa, traheitis, hiperemija sluznice orofarinksa). Često se od prvih dana javljaju bolovi u trbuhu, ponekad proljev ili zatvor. Autonomni poremećaji se javljaju u vidu znojenja (posebno glave), sniženog krvnog pritiska, ubrzanog rada srca, ružičastog dermografizma i hiperestezije kože. Sindrom boli nije praćen poremećajem osjetljivosti. Bol se češće osjeća u onim udovima gdje kasnije dolazi do paralize. Zbog bolova pacijent zauzima prisilne položaje: prisilna lordoza, zabacivanje glave unazad. Simptom tronošca je tipičan: kada sedi, dete se oslanja na krevet sa položenim rukama. Često postoje pozitivni meningealni simptomi: ukočenost vrata, simptomi Kernig, Brudzinski, Lasegue, grčevi mišića, drhtanje nogu ili ruku, trzanje mišića, nemir, nistagmus.

Prilikom spinalne punkcije tečnost ističe pod povećanim pritiskom, prozirna, visoka citoza zbog limfocita sa normalnim ili blago povećanim sadržajem proteina (disocijacija ćelija-protein).

Dijagnoza dječje paralize uvelike je pojednostavljena ako pacijent razvije mlohavu paralizu.

Najčešće su zahvaćeni mišići nogu, rjeđe mišići ruku, vrata i trupa. U zahvaćenom području tonus mišića je smanjen (hipotonija, atonija), tetivni refleksi su odsutni (zaustavljanje).

Rice. 2. Atrofija neurona u prednjim rogovima kičmene moždine. Histološka slika

fleksija). Koristeći elektromiografiju, otkriva se smanjenje ekscitabilnosti, osjetljivost je očuvana. Zahvaćeni udovi postaju hladni, bledi i cijanotični.

Dežurni oblik se manifestira oštećenjem jezgre facijalnog živca s parezom mišića lica. Postoji asimetrija lica, glatkoća nazolabijalnog nabora, povlačenje usta na zdravu stranu i nepotpuno zatvaranje očnih kapaka.

Kod bulbarne forme otkrivaju se nistagmus, otežano gutanje, gušenje, prodiranje tekuće hrane u nos, disanje s mjehurićima, nemogućnost gutanja hrane, pa čak i pljuvačke (bulbarna paraliza), poremećena fonacija zbog oštećenja mišića larinksa i ligamenata. Govor je nejasan, dizartričan, dijete govori šapatom, promuklim, prigušenim glasom (laringealna paraliza). Ponekad se pojavljuju znaci oštećenja respiratornog i vazomotornog centra.

Kod encefalitičnog oblika javlja se gubitak svijesti, konvulzije, poremećaj govora, drhtanje ruku, nistagmus, meningealni simptomi, katalepsija, vestibularni poremećaji i fokalni simptomi.

Za laboratorijsku potvrdu ostaju važne metode otkrivanja poliovirusa u brisevima nazofarinksa, fecesu, kao iu krvi i likvoru.

Od seroloških metoda, dijagnostički značaj ima detekcija specifičnih antitela klase 1§M ELISA-om ili povećanje titra antitela u dinamici bolesti pomoću RSK, RM itd.

Za razliku od poliomijelitisa, kod Coxsackie infekcije u preparalitičkom periodu mogu se javiti i drugi manifestni znaci bolesti: herpangina, ubrizgavanje krvnih sudova sklere, produžena groznica, mijalgija, osip, itd. Bolni sindrom se rijetko opaža. Pareze i paralize brzo prolaze i ne ostavljaju ozbiljne posljedice.

U rijetkim slučajevima poliomijelitis se mora razlikovati od neuritisa facijalnog živca druge virusne etiologije, kao i od difterijskog polineuritisa, kongenitalne mijastenije i drugih bolesti.

Rice. 5. Oblik kičme, glatkoća nabora desno Sl. 6. Pareza desne noge

Meningealni oblik poliomijelitisa razlikuje se od seroznog meningitisa sa Coxsackie i ECHO infekcijama, sa infekcijom zaušnjacima itd. Za dijagnozu je ključno otkrivanje drugih simptoma karakterističnih za ove bolesti: povećanje pljuvačnih žlijezda sa zaušnjacima, herpangina, mijalgija i druge manifestacije kod enterovirusa. infekcija.

U svim slučajevima, diferencijalna dijagnoza mora uzeti u obzir cjelokupni skup kliničkih i epidemioloških podataka, kao i rezultate laboratorijskih pretraga.

Kriterijumi za dijagnosticiranje poliomijelitisa uzrokovanog vakcinacijom su sljedeći: bolest počinje od 4. do 30. dana nakon uzimanja žive vakcine (za one koji su imali kontakt sa vakcinisanim osobama taj period se produžava na 60 dana), mlohava pareza ili paraliza se razvija bez gubitka osjetljivosti sa rezidualnim efektima nakon 2 mjeseca bolesti, nema progresije bolesti, izoliran je vakcinalni soj virusa poliomijelitisa i ne manje od četiri puta povećanje tip-specifičnih antitijela na njega. Tok dječje paralize uzrokovane vakcinacijom je povoljan.

Ne postoji specifičan tretman za akutnu polio.

U preparalitičkom periodu, u periodu sve veće paralize, neophodan je odmor. Indicirano je korištenje lijekova protiv bolova i dehidracije, termalne procedure i propisivanje simptomatske terapije. U ranom periodu oporavka indicirano je liječenje medijatorima antiholinesteraze: neostigmin metil sulfat (prozerin), galantamin i dr., kao i propisivanje vitamina B, cerebrolizina, kratkih kurseva anaboličkih steroida i fizioterapeutskih procedura. Jedno od glavnih područja liječenja dječje paralize je prevencija kontraktura (pravilan položaj), masaža i terapija vježbanjem. U periodu rezidualnih efekata dolaze do izražaja ortopedske mjere i protetika, a po indikacijama i hirurško liječenje.

Pacijenta s akutnom poliomijelitisom ili sumnjom na nju treba hospitalizirati. Kontakt osobe se prate 3 sedmice.

Aktivna imunizacija je kritična. Korišćen i uživo i
inaktivirane vakcine. Sljedeće vakcine su registrovane i odobrene za upotrebu u Rusiji:

Vakcina (živa) oralna polio, tipovi 1, 2, 3 (Rusija);

Inaktivirani Imovax Polio (Sanofi Pasteur, Francuska);

Pentaxim - poliomijelitis-difterija-tetanus-pertusis i infekcije uzrokovane Haetoprus terrigenae (acelularnim).

Vakcinacije protiv dječje paralize počinju sa 3 mjeseca starosti i sprovode se prema šemi: 3; 4.5; 6 mjeseci sa revakcinacijom sa 18 i 20 mjeseci, te sa 14 godina. Za prevenciju poliomijelitisa povezanog s cjepivom, djeci u prvoj godini života preporučuje se cijepljenje inaktiviranom vakcinom po istoj shemi ili kombinovano cijepljenje: prve dvije doze se daju inaktiviranom vakcinom, a sljedeće one sa živim.

Zahvaljujući masovnoj vakcinaciji širom Rusije, od 1997. godine nije izolovan niti jedan divlji soj poliovirusa, što je bila osnova da Evropski biro SZO potvrdi da je naša zemlja pobedila polio.

Klasa 1 ICD-10 (B85-B94)

B85-B89. Pedikuloza, akarijaza i druge infestacije

B85. Pedikuloza i ftirioza

• B85.0. Pedikuloza uzrokovana Pediculus humanus capitis
• B85.1. Pedikuloza uzrokovana Pediculus humanus corporis
• B85.2. Pedikuloza, nespecificirana
• B85.3. Ftirioza
• B85.4. Mješovite vaške

• B87.0. Kožna mijaza
• B87.1. Mijaza rane
• B87.2. Očna mijaza
• B87.3. Nazofaringealna mijaza
• B87.4. Aurikularna mijaza
• B87.8. Mijaza druge lokalizacije
• B87.9. Mijaza, nespecificirana

B88. Druge infestacije

• B88.0. Još jedna askarijaza
• B88.1. Tungijaza (infestacija tropskim pješčanim buvama)
• B88.2. Druge infestacije artropoda
• B88.3. Eksterna hirudinoza
• B88.8. Druge specificirane infestacije
• B88.9. Infestacija nespecificirana

B90. Posljedice tuberkuloze

• B90.0. Dugoročne posledice tuberkuloze centralnog nervnog sistema
• B90.1. Dugoročne posljedice tuberkuloze genitourinarnih organa
• B90.2. Dugoročne posljedice tuberkuloze kostiju i zglobova
• B90.8. Dugoročne posljedice tuberkuloze drugih navedenih organa
• B90.9. Dugoročne posljedice respiratorne tuberkuloze i nespecificirane tuberkuloze

B91. Posljedice dječje paralize

B92. Posljedice gube

Stečeni deformiteti nakon poliomijelitisa (prema ICD-10)

Etiologija poliomijelitisa. Poliomijelitis (infantilna spinalna paraliza, epidemijska infantilna paraliza, Heine-Medinova bolest) je zarazna epidemijska bolest s dominantnom lezijom prednjih rogova kičmene moždine. Bolest je prvi opisao 1840. godine njemački ortoped J. Heine, a 50 godina kasnije (1890.) švedski doktor O. Medin sugerirao je infektivnu prirodu bolesti.

Najčešće obolijevaju djeca od 2-3 godine, vrlo rijetko - starija djeca i odrasli.

Uzročnik je virus. Ulazna kapija su usta, probavni trakt. Virus ulazi u larinks kroz usta, zatim iz nazofarinksa kroz preoptičku zonu u prednji dio baze lubanje do hipotalamusa, zatim u kičmenu moždinu. Pod uticajem polio virusa razvijaju se teške morfološke promene u mekim membranama mozga, u srednjem mozgu, paracentralnom girusu, IV ventrikulu i u prednjim rogovima kičmene moždine. Predisponirajući faktori za nastanak bolesti su zarazne bolesti kao što su boginje, veliki kašalj, upala krajnika itd., nedostatak vitamina A i C, endokrini poremećaji itd.

U kliničkoj slici bolesti poliomijelitis se deli na četiri stadijuma: 1) početni, ili preparalitički; 2) paralitički; 3) restorativni; 4) faza rezidualnih efekata. U prodromalnom periodu primjećuju se opća slabost, letargija, nedostatak apetita i gastrointestinalna disfunkcija. Ova faza je vrlo kratkog vijeka. Uglavnom, bolesna djeca iznenada dožive nagli porast tjelesne temperature, glavobolju, nesvjestice i gastrointestinalnu disfunkciju. Nakon 1-2 dana dolazi do poboljšanja, nakon čega dolazi do drugog vrhunca porasta temperature sa meningealnim simptomima. Trećeg do četvrtog dana javlja se rasprostranjena paraliza, uključujući paralizu respiratornih mišića.

Postoje tri oblika bolesti: 1) abortivni, kada nema paralize, već samo glavobolja, ukočenost vrata, mučnina i povraćanje; 2) neurotični oblik sa slikom abortivnog oblika, ali sa pojavom parestezije i anestezije; 3) spinalni oblik sa višestrukom paralizom.

U fazi oporavka od poliomijelitisa dolazi do obrnutog razvoja paralize (obično u periodu od 1 do 2 godine). Stadij rezidualnih efekata, ili rezidualni period poliomijelitisa, karakteriziraju različite deformacije gornjih, donjih ekstremiteta i kralježnice kao rezultat gubitka funkcije jedne ili druge mišićne grupe. Paralizovani ekstremitet je hladan na dodir, nešto kraći od drugog, mišići su atrofirani, elastičnost tetiva je izgubljena, a ligamenti su istegnuti. Poremećaj funkcije ekstremiteta povezan je sa ozbiljnošću oštećenja neuromišićnog sistema, u zglobovima

razvijaju se kontrakture i deformacije, kosti udova postaju tanje, a u njima se otkriva osteoporoza.

Prevencija deformiteta kod dječje paralize je od posebnog značaja.

Principi liječenja posljedica poliomijelitisa. Postoje dvije metode liječenja posljedica dječje paralize: neoperativni i kirurški. Neoperativne metode uključuju lijekove, fizioterapiju, funkcionalno i ortopedsko liječenje. Liječenje lijekovima uključuje upotrebu vitamina B (B 1, B 6, B 12), proserina, dibazola; fizioterapeutske - opće kupke, topli oblozi, faradizacija paraliziranih mišića, elektroforeza kalijum jodida, novokain itd., akupunktura; funkcionalna metoda liječenja - vježbanje, masaža (akupresura, klasična, suha, podvodna); ortopedsko - pravilno pozicioniranje pacijenata radi prevencije kontraktura, postavljanje gipsanih i plastičnih udlaga, upotreba krevetića, ortopedskih pomagala, udlaga, steznika.

Među hirurškim metodama su operacije mekih tkiva (najčešće plastične operacije tetiva i mišića), kostiju ekstremiteta, često osteotomije (artrorizomi, artrodeze) i kičme (spondilodeza).

Značajke liječenja deformiteta nastalih zbog poliomijelitisa. paralitička skolioza - posljedica raširenog oštećenja kičmene moždine - javlja se u akutnom stadijumu bolesti, ali češće tokom prve godine perioda oporavka, kao rezultat gubitka funkcije pojedinih mišićnih grupa. Da bi se spriječilo napredovanje deformiteta, preporučuje se pravilan položaj u krevetu u akutnoj fazi, fiziobalneoterapija, terapija vježbanjem i obavezno nošenje korzeta u periodu oporavka i zaostatka. Klinički se češće utvrđuje jedan veliki luk zakrivljenosti na strani zahvaćenih mišića (longus dorsi, interspinozni, intertransverzalni, interkostalni, iliokostalni, kosi trbušni mišići itd.). Postoji torzija tijela pršljenova, asimetrija njihovog rasta, obalna grba je često ravna, a postoji i distorzija zdjelice kao posljedica neravnomjernog oštećenja mišića ilijačne i glutealne regije.

Rani tretman za prevenciju deformiteta uključuje terapiju vježbanjem, fizikalnu terapiju i stalno nošenje korzeta od udlage. Kada deformitet napreduje, posebno kao rezultat brzog rasta djeteta, poželjna je hirurška intervencija - stražnja spinalna fuzija prema V. D. Chaklinu.

Nakon operacije dijete se stavlja u gipsani krevetac, u kojem ostaje do 1 godine. Nakon toga se izrađuje korzet od ušivene kože.

Paralitički deformiteti zgloba kuka. Najčešće se uočava djelomično oštećenje mišića glutealne regije kada se bolest razvila u ranom djetinjstvu, a dijete nije liječeno. Najčešće su fleksiono-abdukcijske kontrakture zgloba kuka (Sl. 322) i paralitička dislokacija kuka.

Ovaj deformitet nastaje kombinacijom paralize mišića abduktora i aduktora natkoljenice, kada dijete ne može da se penje uz stepenice, naglo hoda

Rice. 322. Fleksiono-adukciona kontraktura lijevog kuka

Rice. 323. Shema operacije T. S. Zatsepina za paralitičnu dislokaciju kuka

teško. Ako je to popraćeno parezom mišića leđa i trbuha, dolazi do distorzije zdjelice, a opće liječenje je teško.

Tretman takvi pacijenti su izuzetno teški. Prvi korak je da pokušate ispraviti kontrakture pomoću etabliranih gipsanih zavoja. Popravke se vrše svakih 10-12 dana. Ako u roku od 2 mjeseca. Kontrakture (obično fleksija) se ne eliminišu, tada je neophodna operacija mekog tkiva kao što je produženje rectus femorisa u obliku slova Z. Ako nema efekta, neophodna je osteotomija femura.

Kod paralitičke dislokacije kuka dolazi do deformacije proksimalnog kraja femura (povećana anteverzija bedrene kosti i povećan ugao vratno-osovine) zajedno sa spljoštenjem acetabuluma i neravnotežom mišića koji drže glavu bedrene kosti u utičnici. Neoperativne metode liječenja su u ovim slučajevima neefikasne. Od mnogih metoda kirurškog liječenja najčešće se koristi otvorena redukcija glave femura plastičnom operacijom i fiksiranje glave šivanjem na okrugli ligament prema T. S. Zatsepinu, nakon čega slijedi rekonstrukcija krova acetabuluma (Sl. 323).

Najbolji rezultat hirurške intervencije daje artrodeza zgloba kuka, ali, prvo, ovo je operacija sakaćenja, a drugo, ne izvodi se kod djece mlađe od 14-15 godina.

Paralitički deformiteti kolenskog zgloba nastaju kao rezultat paralize mišića koji ga okružuju. Najčešći deformitet je fleksijska kontraktura kolenskog zgloba u kombinaciji sa paralizom mišića zdjelice.

zglob kuka. Uz uznapredovalu fleksijsku kontrakturu zgloba koljena, udruženi su valgus devijacija tibije i stražnja subluksacija. Razlog tome je pareza kvadricepsa femoris mišića i skraćivanje iliotibijalne trake. Uz istovremeni razvoj kontrakture skočnog zgloba, invaliditet djeteta se pogoršava.

Tretman od ovih deformiteta mogu biti neoperativni ili operativni.

Kod male djece, kontraktura zgloba koljena se eliminira pomoću etabliranih gipsanih zavoja. Kod starije djece liječenje se kombinira sa trakcijom, uvijanjem i gipsom. Neuspjeh neoperativnog liječenja je indikacija za operaciju. Ako su ekstenzori kuka paralizirani i nema deformacije koljenskog zgloba, radi se plastična operacija mišića - transplantacija fleksora tibije na prednju površinu tibije. Ali važan uslov mora biti dobra funkcija pregibača potkoljenice. Transplantacija tibijalnih fleksora (biceps femoris, semitendinosus) na patelu sa fiksacijom na patelarni ligament prikazana je na Sl. 324.

Operacija kosti je indikovana kod teških deformiteta (kontraktura u zglobu koljena, fleksija manja od 135°). Obično je to subkondilarna osteotomija prema Repki, prema K. D. Kochevu (Sl. 325) ili operacija metaplazije prema R. R. Vredenu (Sl. 326). Nakon operacije nanosi se imobilizacija gipsom do potpune konsolidacije.

Nakon toga, pacijenti moraju stalno nositi ortopedski uređaj bez brave kako bi se spriječilo napredovanje deformiteta.

Rice. 324. Transplantacija tibijalnih fleksora na patelu: a — pričvršćivanje tetiva po Krasnovu; b - pričvršćivanje tetiva pomoću lavsan trake prema I. A. Movshovichu

Rice. 325. Shema operacije prema K. D. Kochevu - suprakondilarna osteotomija femura

Rice. 326. Shema operacije metaplazije prema R. R. Vredenu

Paralitički deformiteti stopala javljaju se kod više od 60% ljudi koji su imali dječju paralizu.

Paralitičko klupko stopalo nastaje nakon poliomijelitisa kao posljedica paralize lateralne grupe pronatora i ekstenzora stopala. Kod hodanja takvi pacijenti opterećuju vanjski rub stopala, gdje se utvrđuje kalus kože. Kod teške klupske noge, unutrašnje meko tkivo stopala

Gornja površina je skraćena i zadebljana. Talusna kost je deformisana.

U početku se deformitet ekvinovarusa liječi neoperativno postavljanjem gipsanih gipsa od vrhova prstiju do gornje trećine noge. Tada dijete treba stalno nositi ortopedske cipele s formiranjem uzdužnog luka stopala, podižući vanjski rub u cipelama s dvostranim tvrdim gornjim dijelom i visokom tvrdom petom.

Hirurške intervencije izvode se na mekim tkivima uz transplantaciju prednjeg ili stražnjeg tibijalnog mišića na vanjski rub stopala (u koštani kanal metatarzalnih kostiju) i istovremeno produženje petne tetive u obliku slova Z. Druga vrsta operacije uključuje kombiniranu metodu - kombinaciju subtalarne trozglobne artrodeze stopala s transplantacijom prednjeg ili stražnjeg tibijalnog mišića na vanjski rub stopala. Treća metoda za teški deformitet je polumjesečasta resekcija srednjeg dijela stopala prema M. I. Kusliku.

Paralitički hallux valgus razvija se s paralizom tibijalnih mišića (prednji i stražnji) i očuvanjem funkcije peronealnih mišića (Sl. 327, a).

Rice. 327. Paralitički deformiteti: a — paralitičko valgus stopalo; b — paralitičko kalkanealno stopalo; c — paralitička rotaciona kontraktura ramena; d — paralitička adukciona kontraktura ramena

Obično se neoperativno liječenje ovog patološkog stanja inicijalno provodi etapam redressing gipsa. Nakon ispravljanja deformiteta potrebno je nositi posebne ortopedske cipele, a noću koristiti udlagu.

Jedna od operacija koja se koristi je transplantacija peroneus longus mišića na unutrašnju ivicu stopala prema R.R. Vredenu.

U slučaju težeg deformiteta stopala, izvodi se ekstraartikularna subtalarna artrodeza po Griceu i Ruhmanu u kombinaciji sa produžavanjem kalkanealne tetive i stavljanjem peroneus longus mišića u koštani kanal skafoide.

Paralitičko konjsko stopalo - deformitet koji nastaje paralizom svih mišića potkoljenice, osim potkoljenice.

Mala djeca se liječe etapama gipsa; kod starije djece - hirurško liječenje. Sastoji se od doziranog produžavanja kalkanealne tetive ili tenodeze prema R.R. Wredenu (šivanje stopala na tri tačke - pričvrsne tačke prednjeg mišića tibialisa, peroneus longus mišića i područja kalkanealne tetive). Nakon toga, pacijent mora stalno nositi ortopedske cipele.

Paralitična peta stopala razvija se kao rezultat paralize mišića lista (Sl. 327, b). Kako dijete raste, ovaj deformitet brzo napreduje i dolazi do značajnih promjena u talusu i kalkaneusu.

Ako je u početnim fazama kalkanealnog deformiteta stopala indikovano neoperativno liječenje u vidu etapne prevlake gipsa, onda u slučaju težeg deformiteta - kirurško liječenje koje se sastoji od skraćivanja kalkanealne tetive i transplantacije peroneus longus mišića u kanal kalkaneusa.

U slučaju teškog deformiteta kod djece starije od 8 godina, radi se klinasta resekcija kalkaneusa. Nakon toga dijete mora nositi ortopedske cipele.

Paralitički deformiteti gornjih udova su izuzetno retke u poređenju sa donjim ekstremitetima. Najviše stradaju mišići gornjeg ramenog pojasa, od kojih najčešće deltoidni mišić, zbog čega pacijent ne može podići i pomjeriti ruku prema van i nazad (Sl. 327, c, d).

Kada se izgubi funkcija biceps brachii mišića, nema aktivne fleksijske funkcije u zglobu lakta; kada se izgubi funkcija mišića triceps brachii, aktivna ekstenzija u zglobu lakta je poremećena. Kod paralize mišića podlaktice i šake nastaju fleksijske kontrakture radiometakarpalnog zgloba i prstiju.

Neoperativno liječenje deformiteta gornjih ekstremiteta provodi se slično kao i liječenje deformiteta donjih ekstremiteta.

Pacijentima se prikazuje aktivna i pasivna terapija vježbanjem, fizikalna terapija, masaža, te obavezno nošenje ortopedskih proizvoda za održavanje ekstremiteta u prosjeku.

fiziološki položaj. Prilikom hirurških intervencija, kao i na donjim ekstremitetima, vrše se transpozicije tetiva i mišića i zglobne rodeze.

Postoje 4 vrste reakcija na polio virus:
*razvijanje imuniteta u odsustvu simptoma bolesti (subklinička ili tiha infekcija);
*simptomi u stadijumu viremije, koji su po prirodi opšte umerene infekcije bez uključivanja nervnog sistema u proces (abortivni slučajevi);
*prisustvo povišene temperature, glavobolje i malaksalosti kod mnogih pacijenata (do 75% tokom epidemije); Mogu postojati meningealni fenomeni, pleocitoza u cerebrospinalnoj tečnosti. Paraliza se ne razvija;
*razvoj paralize (u rijetkim slučajevima).
U subkliničkom obliku nema simptoma. U abortivnom obliku, manifestacije se ne razlikuju od bilo koje opće infekcije. Serološki testovi su pozitivni i virus se može izolirati. Kod preostalih pacijenata moguće je razlikovati dva stadijuma kliničke slike: preparalitički i paralitički.
Preparalitička faza. Tokom ove faze razlikuju se dvije faze. U prvoj fazi se uočavaju groznica, malaksalost, glavobolja, pospanost ili nesanica, znojenje, začepljenost ždrijela i gastrointestinalni poremećaji (anoreksija, povraćanje, dijareja). Ova faza “manje bolesti” traje 1-2 dana. Ponekad ga prati privremeno poboljšanje sa padom temperature za 48 sati, ili bolest prelazi u drugu fazu – „veliku bolest“, u kojoj je glavobolja izraženija i praćena bolovima u leđima, udovima, i povećan umor mišića. Simptomi su slični drugim oblicima virusnog meningitisa. U nedostatku paralize, pacijent se oporavlja. U cerebrospinalnoj tečnosti pritisak je povećan, pleocitoza (50-250 u 1 μl). U početku postoje i polimorfonuklearne ćelije i limfociti, ali nakon 1. sedmice postoje samo limfociti. Nivo proteina i globulina se umjereno povećava. Nivo glukoze je normalan. Tokom 2. sedmice povećava se nivo proteina u likvoru. Preparalitička faza traje 1-2 sedmice.
Paralitička faza. Oblik kičme. Razvoju paralize prethode izražene fascikulacije. Primjećuje se bol u udovima i povećana osjetljivost mišića na pritisak. Paraliza može biti široko rasprostranjena ili lokalizirana. U težim slučajevima pokreti su nemogući, osim kod vrlo slabih (u vratu, trupu, udovima). U lakšim slučajevima, pažnja se skreće na asimetriju paralize: mišići mogu biti ozbiljno zahvaćeni na jednoj strani tijela, a pošteđeni s druge strane. Tipično, paraliza dostiže maksimum tokom prva 24 sata, rjeđe bolest napreduje. Kod “uzlazne” varijante, paraliza iz nogu se širi prema gore i prijeti životu zbog dodatnog respiratornog distresa. Postoje i silazne varijante razvoja paralize. Potrebno je pratiti funkciju interkostalnih mišića i dijafragme. Test za identifikaciju respiratorne pareze je glasno brojanje u jednom dahu. Ako pacijent ne može da broji do 12-15, postoji teška respiratorna insuficijencija i potrebno je izmjeriti volumen forsiranog disanja kako bi se utvrdila potreba za potpomognutim disanjem.
Poboljšanje obično počinje do kraja 1. sedmice od početka paralize. Kao i kod drugih perifernih motornih neurona, dolazi do gubitka ili smanjenja dubokih i kožnih refleksa. Nema poremećaja osjetljivosti, rijetko je poremećena funkcija sfinktera karličnih organa.
Matična forma (polioencefalitis). Uočava se paraliza mišića lica, jezika, ždrijela, larinksa i, rjeđe, ekstraokularnih mišića. Mogući su vrtoglavica i nistagmus. Postoji velika opasnost od uključivanja vitalnih centara (respiratornih, kardiovaskularnih) u proces. Vrlo je važno razlikovati respiratorne poremećaje zbog nakupljanja pljuvačke i sluzi pri paralizi mišića ždrijela od prave paralize respiratornih mišića.

RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Arhiva - Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2010 (Naredba br. 239)

Posljedice dječje paralize (B91)

opće informacije

Kratki opis

Polio- bolest uzrokovana polivirusom koja zahvaća motorne neurone prednjih rogova kičmene moždine, motorna jezgra kranijalnih živaca i membrane mozga s razvojem mlohave pareze i paralize. Akutni poliomijelitis je zarazna bolest virusne etiologije koju karakteriziraju različiti klinički oblici - od abortivnih do paralitičkih. Trenutno, akutni poliomijelitis nije registrovan u našoj zemlji. Slučajevi povezani s vakcinom su izuzetno rijetki; prema WHO-u, 1993. godine, identificirana su 3 slučaja bolesti na 10.000.000 doza vakcine.

Protokol"Posljedice dječje paralize"

Kod MKB-10: B91

Klasifikacija

Klasifikacija akutnog poliomijelitisa

A.80. Akutna polio.

A80.0 Akutni paralitički poliomijelitis povezan sa virusom vakcine.

A 80.1. Akutni paralitički poliomijelitis uzrokovan divljim uvezenim poliovirusom (tip I, II, III).

A80.2. Akutni paralitički poliomijelitis uzrokovan divljim lokalnim (endemskim) virusom dječje paralize (tip I, II, III).

A 80.3 Akutni paralitički poliomijelitis druge neutvrđene etiologije.

A80.4 Akutni neparalitički poliomijelitis.

Klasifikacija kliničkih oblika akutnog poliomijelitisa

Klinički oblik	Faza razvoja virusa
Neprividno, bez ikakvih kliničkih manifestacija (nosivost virusa) Neuspelo Meningealni (serozni meningitis) Paralitički	Reprodukcija virusa u crijevima Viremija Penetracija virusa u centralni nervni sistem sa inflamatornom reakcijom moždanih ovojnica. Ne isključuje subklinička oštećenja motornih neurona Penetracija virusa u centralni nervni sistem sa oštećenjem motornih neurona u sivoj materiji moždanog stabla i kičmene moždine

Klinički oblici akutnog poliomijelitisa

Klinički oblik	Nivo oštećenja CNS-a
1. Kičma	Cervikalna, torakalna, lumbalna kičmena moždina
2. Bulbar	Jezgra motoričkih nerava smještena u moždanom stablu (III, IV, VI, VII, IX, XI, XII parovi)
3. Pontina	Izolovana lezija jezgra facijalnog živca (VII par) u području Varolijevog mosta
4. Mješoviti oblici (bulbo-spinalni, ponto-spinalni)	Oštećenje jezgra kranijalnih nerava i kičmene moždine

Tok paralitičkih oblika akutnog poliomijelitisa podijeljen je u 4 perioda:

1. Preparalitički - od početka bolesti do pojave prvih znakova oštećenja motoričke sfere i traje od nekoliko sati do 2-3 dana.

2. Paralitički - od trenutka pojave pareze i paralize do pojave prvih znakova početka obnavljanja poremećenih funkcija.

3. Restorativni - traje od 6 mjeseci do 1 godine.

4. Rezidualni - period uporne pareze i paralize.

Dijagnostika

Dijagnostički kriterijumi

Pritužbe i anamneza: za slabost udova, ograničenja aktivnih i pasivnih pokreta, poremećaj hoda i povijest akutne dječje paralize.

fizikalni pregledi: neurološki status - flakcidne pareze i paralize imaju asimetričan "mozaični" raspored, pretežno proksimalni, osjetljivi; Nema karličnih poremećaja ili piramidalnih simptoma. Trofički poremećaji su izraženi samo atrofijom mišića bez ugrožavanja integriteta tkiva. Donji udovi su češće zahvaćeni, uz usporavanje rasta zahvaćenog ekstremiteta, osteoporozu i deformitete kostiju.

Laboratorijsko istraživanje: uzorci krvi za serološke studije, opće pretrage krvi i urina.

Instrumentalne studije:

1. Elektromiografija. Pomoću EMG-a se bilježe bioelektrični potencijali koji nastaju na periferiji neuromuskularnog sustava. Oštećenje motornih ćelija u prednjim rogovima kičmene moždine izraženo je prvenstveno jasnim promenama ritma. To je zbog činjenice da se zahvaćeni motorni neuroni pobuđuju istovremeno (sinhrono), što dovodi do smanjenja potencijalnih oscilacija. Postoji jasna veza između težine oštećenja mišića i promjena na elektromiogramu. EMG teško zahvaćenih mišića karakterizira "bioelektrična tišina".

Ako se potencijali pojave u paraliziranom mišiću, razlikuju se po vrlo maloj amplitudi (20-50 μV) i vrlo rijetkom ritmu (6-10 Hz). S parezom umjerene težine, usporavanje ritma ostaje, ali se napon oscilacija povećava. Kod vrlo subkliničke pareze moguće je otkriti usporavanje ritma, karakteristično za patologiju prednjeg roga, samo kod 40-50% pacijenata. Istovremeno, hvata se uglavnom tokom lagane toničke napetosti. Pri maksimalnom naponu, EMG može izgledati normalno. EMG studija nam omogućava da razjasnimo temu procesa centralnog nervnog sistema, ali ne i njegovu etiologiju.

2. Rendgen ekstremiteta za isključivanje dislokacija, subluksacija, osteoporoze.

3. Magnetna rezonanca kičmene moždine - znaci atrofičnog procesa u prednjim rogovima kičmene moždine.

Indikacije za specijalističke konsultacije:

1. Ortoped - radi rješavanja pitanja hirurškog liječenja (otklanjanje kontraktura, produžavanje udova).

2. Protetičar - pruža ortopedske mjere - protetike, ortopedske cipele, udlage, udlage za zahvaćene udove.

3. Doktor fizikalne terapije - da propisuje individualne fizikalne terapije i ortopedske tretmane.

4. Fizioterapeut - da propisuje fizioterapeutske procedure.

Minimalni pregled prilikom upućivanja u bolnicu:

1. Opšti test krvi.

2. Opća analiza urina.

3. Izmet na jajima crva.

Osnovne dijagnostičke mjere:

1. Opšti test krvi.

2. Opća analiza urina.

3. Elektromiografija mišića paretičnih udova.

4. Neurološki pregled.

5. Konsultacije sa ortopedom.

6. Konsultacije sa protetičarom.

Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:

1. MRI kičmene moždine.

2. Ultrazvuk trbušnih organa.

3. Rendgen ekstremiteta.

4. Oculist.

5. Ultrazvuk trbušnih organa.

6. Pedijatar.

Diferencijalna dijagnoza

Bolest	Vrućica	Klinički simptomi	Liquor	Exodus
Polio	Tipično	Flakcidne pareze i paralize, bez senzornih poremećaja, bez karličnih poremećaja, bez piramidalnih znakova i trofičkih (prostornih) poremećaja	Upalne promjene poput seroznog meningitisa	Progresija, bez recidiva. Tipični su rezidualni efekti u vidu mlohave pareze i atrofije mišića.
Polyradiculoneuropathy	Nema	Flakcidne pareze i paralize, simetrične, sa senzornim poremećajima neurotičnog tipa	Disocijacija proteina	Često oporavak. Mogući rezidualni efekti
Akutni mijelitis	Češće izraženo	Spastična ili mlohava pareza u zavisnosti od stepena lezije, karličnih i trofičkih poremećaja (rane od ležanja), poremećaja osetljivosti konduktivnog tipa	Upalne promjene	Često rezidualni efekti
Akutni poliomijelitis druge etiologije	Uglavnom odsutan	Flakcidna pareza je blaga i u bilo kojoj grupi mišića. Može biti ozbiljno	Obično normalno. Može doći do upalnih promjena	Češće se oporavak ili rezidualni efekti javljaju u roku od 2 mjeseca od bolesti; mogu postojati izraženi rezidualni efekti

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Taktike lečenja: specifičan tretman, tj. Ne postoje lijekovi koji blokiraju virus dječje paralize; liječenje je simptomatsko.

Cilj tretmana: poboljšanje motoričke aktivnosti, povećanje mišićne snage i opsega aktivnih pokreta, prevencija komplikacija (kontrakture, atrofije), sticanje vještina samopomoći, socijalna adaptacija.

Tretman bez lijekova

1. Terapeutska vježba zauzima jedno od vodećih mjesta u liječenju pacijenata sa paralitičkim oblicima dječje paralize. Mora se započeti u ranom periodu oporavka, odnosno odmah nakon pojave prvih znakova kretanja u zahvaćenim mišićima. Osnovni zadatak terapijskih vježbi u ranom periodu oporavka je uvježbavanje osnovnih parametara motoričkog sistema, koji se sastoji od postepenog i mjerenog povećanja snage mišićne kontrakcije i amplitude. U ovoj fazi liječenja pacijentu je potrebna pomoć u ovladavanju jednostavnim pokretima, a potom i elementima izgubljene složene motoričke vještine. Kod pacijenata sa dubokom parezom sa mišićnom snagom unutar 1-0 bodova, uz tretman položajem, koriste se pasivne i pasivno-aktivne vježbe s prijelazom na aktivne vježbe.

2. Stimulirajuća masaža zahvaćenih udova i leđnih mišića.

3. Konduktivna pedagogija.

4. Fizioterapija - magnetna terapija, bioptron, UHF na zahvaćene segmente kičmene moždine, elektrostimulacija paretičnih mišića pulsnom strujom, aplikacije ozokerita ili parafina na području paretičnih mišića, zglobova; elektroforeza galantamina, proserina prema Vermeuleu.

5. Akupunktura.

6. Ortopedska prevencija paretičnih udova udlagama, udlagama, valjcima, vrećama s pijeskom, razvoj kontraktura.

Tretman lijekovima

Stimulantna terapija: antiholinesterazni lijekovi - prozerin, galantamin. Prozerin se propisuje oralno ili parenteralno, intramuskularno. Prepisuje se oralno za malu djecu (do 3 godine) po 0,001 po godini života, 2 puta dnevno. Starijoj djeci prozerin se propisuje u dozi koja odgovara uzrastu. Intramuskularno, dojenčadi se daje 0,1-0,2 ml 0,05% rastvora proserina jednom dnevno i doza istog rastvora se povećava u skladu sa uzrastom deteta, dodajući 0,1 ml po godini života. Djeci starijoj od 12 godina propisuju se doze kao i za odrasle - 1 ml.

Galantamin u 0,25% otopini daje se supkutano jednom dnevno djeci mlađoj od 2 godine - 0,1-0,2 ml, 3-5 godina - 0,2-0,4 ml, 7-9 godina - 0,3-0,8 ml. Starijim pacijentima se daje 5% rastvor galantamina, 1 ml. Tok tretmana stimulansima je 3-4 sedmice, ali se kasnije ti kursevi ponavljaju.

Vitaminoterapija: askorbinska kiselina u dnevnoj dozi od 0,1 g po kg tjelesne težine za djecu mlađu od 1 godine i do 1 g dnevno za stariju djecu. Dnevna doza je podijeljena u 4 doze. B vitamini - B1, B6, B12, potonji je uključen u sintezu nukleinskih kiselina, koja je poremećena virusnim oštećenjem motornih neurona. Vitamini B1, B6, B12 se daju intramuskularno u dozama specifičnim za uzrast tokom 2-3 nedelje.

Posljednjih godina u liječenju dječje paralize koriste se anabolički steroidi (nerabol, retabolil, metandrostenalon), čija se primjena može započeti već u ranom periodu oporavka. Tokom prve godine bolesti daju se 2-3 kratke (20-25 dana) kursa metandrostanalona u razmaku od najmanje 40 dana ili retabolila 5% - 0,5-1 mg/kg, intramuskularno, svakih 10-14 dana , 4-6 injekcija.

Liječenje lijekovima koji djeluju na vaskularni sistem, poboljšavaju reološka svojstva krvi i mikrocirkulaciju, provodi se u obliku uzastopnih kurseva, svaki u trajanju od 2-3 sedmice. Koriste se u dozama specifičnim za dob - ksantinol nikotinat (teonikol), trental, cavinton, tanakan.

Dibazol ima antispazmodični, vazodilatacijski, stimulativni učinak na kičmenu moždinu. Doziranje - 0,001 po godini života kod mlađe djece mlađe od 3 godine, kod starije djece se koristi u dozi koja je specifična za uzrast. Liječenje se nastavlja 3-4 sedmice, indikovani su ponovljeni kursevi liječenja.

Lijekovi koji poboljšavaju metabolizam: Cerebrolysin, Actovegin, piracetam, pyritinol, ginkgo biloba.

Metabolički agensi - folna kiselina, aevit, kalijum orotat.

Preventivne radnje:

Prevencija kontraktura, atrofija, istegnuća mišića, retrakcije tetiva, deformiteta skeleta - skolioza, subluksacija i dislokacija zglobova, ekvinovarusni deformitet stopala;

Prevencija virusnih i bakterijskih infekcija.

Dalje upravljanje:

Nastavak redovnih časova terapije vježbanjem;

Ortopedska prevencija paretičnih udova za vrijeme spavanja, ortopedske cipele, udlage, udlage;

Nakon 6 mjeseci indicirano je sanatorijsko-odmaralište - klimatoterapija (sunčanje, ultraljubičasto zračenje), morske kupke, radonske kupke;

Sprovođenje ponovljenih kurseva masaže.

Spisak esencijalnih lekova:

Aevit, kapsule

Actovegin, ampule 80 mg, 2 ml

Askorbinska kiselina, tablete 0,05

Vinpocetin (Cavinton), tablete 5 mg

Galantamin 0,25%, 1 ml

Dibazol, tablete 0,02, 0,005

Metilandrostenediol (metandrostenolon), tablete 0,025

Piridoksin hidrohlorid (vitamin B6), ampule 5%, 1 ml

Prozerin, ampule 0,05%, 1 ml

Tiamin bromid (vitamin B1), ampule 5%, 1 ml

Folna kiselina, tablete 0,001

Cijanokobalamin (vitamin B12), ampule 200 i 500 mcg

Dodatni lijekovi:

ksantinolonikotinat (teonikol)

Neuromidin, tablete 20 mg

Neuromultivitis, tablete

Neurobex, tablete

Oksibral, ampule 2 ml

Kalijum orotat, tablete 0,5

Pentoksifilin (trental), tablete 0,1

Piracetam, ampule 5 ml, 20%

Retabolil, ampule 1 ml, 5% (50 mg)

Tanakan, tablete 40 mg

Cerebrolysin, ampule 1 ml

Indikatori efikasnosti tretmana:

1. Povećanje obima aktivnih i pasivnih pokreta, tonusa mišića u zahvaćenim udovima.

2. Povećana snaga mišića.

3. Poboljšanje trofizma paretičnih mišića i motoričkih funkcija.

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju (planirana): pareza, paraliza, poremećaj hoda, slabost udova, kontrakture.

Informacije

Izvori i literatura

1. Protokoli za dijagnostiku i liječenje bolesti Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan (Naredba br. 239 od 07.04.2010.)
   1. "Klinika, dijagnostika i liječenje akutne dječje paralize." Smjernice. Moskva 1998 L.O. Badalyan "Dječija neurologija". Moskva. D.R. Shtulman Neurology. Moskva 2005 Dijagnostika i lečenje bolesti nervnog sistema kod dece. Uredio V.P. Zykova. Moskva 2006

Informacije

Spisak programera:

№	Developer	Mjesto rada	Naziv posla
	Kadyrzhanova Galiya Baekenovna		Šef odjela
	Serova Tatjana Konstantinovna	RDKB "Aksai", psihoneurološko odeljenje br.1	Šef odjela
	Mukhambetova Gulnara Amerzaevna	KazNMU, Odsjek za nervne bolesti	Asistent, kandidat medicinskih nauka
	Balbaeva Ayim Sergazievna	RDKB "Aksai", psihoneurološko odeljenje br.3	neuropatolog

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.