Nakon operacije Lihtenštajna. Tehnika sanacije kile u Lihtenštajnu. Metode hirurškog uklanjanja kile: tenziona i netenziona hernioplastika

Uklanjanje kile je prilično uobičajena operacija. Zove se hernioplastika i može biti tenziona ili nenapetostna. Najpoznatija metoda za uklanjanje ingvinalne kile danas je predložena još 70-ih godina 20. stoljeća. Ovo je plastika bez napetosti prema Lihtenštajnu. Operacija se izvodi prilično jednostavnom metodom i ne zahtijeva posebnu pripremu. Za zatvaranje hernijalnog otvora koristi se posebna mrežasta endoproteza.

Kada pribjeći Lichtenstein tehnici

Sanacija kile Lichtenstein plastičnom operacijom izvodi se za hernije ingvinalnog kanala. Ova metoda se danas smatra univerzalnom, međutim, kao i svaka hirurška intervencija, ova operacija se ne može uvijek izvesti.

Ograničenja i kontraindikacije

• Loše zgrušavanje krvi
• opstrukcija crijeva,
• Simptomi akutnog abdomena nepoznatog porekla,
• Ozbiljne kardiovaskularne patologije.

Takve operacije se izvode prema planu. Ako je potrebna hitna intervencija, prvo se radi druga vrsta operacije, a naknadno, u najkraćem mogućem roku, radi se sanacija Lichtenstein kile. Apsolutna kontraindikacija može biti nisko zgrušavanje krvi, kada su bilo kakve operacije praktično nemoguće. Prisustvo teškog zatajenja srca ili drugih srčanih bolesti može biti prepreka za operaciju. U takvim slučajevima trebate usporediti moguće rizike i odabrati opciju koja je najmanje opasna za pacijenta. Operacija i anestezija negativno utiču na stanje srca i njegovu aktivnost, što može dovesti do značajnog pogoršanja opšteg stanja pacijenta.

Prednosti i mane metode

Kao i svaka druga metoda liječenja, popravak Lichtenstein ingvinalne kile ima i prednosti i nedostatke koje se moraju uzeti u obzir pri odabiru kirurške opcije. Moraju se uzeti u obzir karakteristike organizma pojedinačnog pacijenta, kako bi se izbjegle neželjene posljedice.

Prednosti plastične hirurgije u Lihtenštajnu

• Nizak rizik od postoperativnih komplikacija (3-5%),
• Brza rehabilitacija.

Nedostaci operacije

• Rizik od oštećenja ingvinalnih nerava,
• Mogućnost cicatricijalnih promjena i poremećenog dotoka krvi u testis,
• Vjerojatnost disekcije kružnog ligamenta maternice, što dovodi do njegovih patologija,
• Rizik od infekcije hirurške rane.

Kako se operacija izvodi?

Lichtenstein operacija ingvinalne kile je takozvani zlatni standard za hernioplastiku bez napetosti. Izvodi se pomoću mrežastog implantata, koji jača oslabljeno tkivo u području hernijalnog otvora. Na taj način je moguće zatvoriti jaz u tkivu kroz koji hernijalna vreća ispada.

Tehnika plastike Lichtenstein uključuje upotrebu endoproteze u obliku dijela mreže od polimera ili kompozitnih materijala. Najsavremeniji implantati se djelomično ili potpuno otapaju u tijelu neko vrijeme nakon ugradnje. Njihov sastav je takav da utiču na okolna tkiva i stimulišu njihova regenerativna svojstva. U većini slučajeva, konačnim rezultatom operacije može se smatrati jačanje tkiva u području bivše kile i odsutnost recidiva.

Faze intervencije

Za ovu vrstu hirurškog tretmana nije potrebna posebna priprema. Shema hernioplastike je prilično jednostavna i ne zahtijeva pažljivu pripremu. Može se izvesti u općoj anesteziji, ali se najčešće koristi spinalna anestezija. Ova metoda ublažavanja bolova je najnježnija i prilično učinkovita. Omogućava pacijentu da ne osjeća bol tokom operacije, a rizici i negativni utjecaji su minimalni.

Lichtenstein procedura uključuje mali rez na koži u području prepona. Zatim kirurg secira aponeurozu vanjskog kosog mišića, koji je odvojen od sjemene vrpce. Hernijalna vreća se izoluje i postavlja na prirodno mjesto duboko u trbušnoj šupljini. To se može učiniti bez dodatnog napora za male ili srednje kile. Kada je kila velika, uobičajeno oslobađanje hernijalne vrećice može biti traumatično, pa su potrebne dodatne manipulacije. U slučaju ingvinalno-skrotalne kile potrebno je zašiti hernijalnu vreću u bazi, previti je i djelomično ekscizirati. Nakon što se vrećica ukloni, hirurg pregleda ingvinalne i femoralne kanale kako bi utvrdio prisutnost drugih patologija.

Sljedeća faza je plastična operacija hernijalnog otvora, odnosno postavljanje mrežice. Da biste to učinili, izrezuje se zakrpa potrebne veličine. Za ingvinalne kile, prosječna veličina gotovog dijela implantata je otprilike 6X10 cm.Konci istog sastava koriste se za pričvršćivanje mrežice. Fiksacija implantata počinje od pubičnog tuberkula. Ako je sve učinjeno efikasno i ispravno sa hvatanjem gornjeg pubičnog ligamenta, onda je svaka plastična operacija ingvinalnog kanala po Lichtensteinu, u pravilu, uspješna. Zatim se vrši fiksacija na ingvinalni ligament i na stranu dubokog ingvinalnog prstena. Da bi se prošla sperma, pravi se mali rez na mrežici.

Važan pokazatelj kvalitetne fiksacije implantata je naboranost mrežice nakon završetka rada. To znači da se plastika izvodi bez napetosti, što pruža dobru potporu tkivu.

Posljednja faza je šivanje aponeuroze i izvođenje kozmetičkog šava.

Šta se dešava nakon operacije

Mrežica postavljena tokom operacije raste sa granulacionim tkivom i čvrsto se drži aponeurozom, služeći kao potpora za unutrašnje organe. Potpuno urastanje mrežice traje 3-6 sedmica. U prve dvije sedmice potrebno je ograničenje fizičke aktivnosti i aktivnosti, a za to vrijeme pacijent mora biti pod nadzorom hirurga. Otprilike od treće sedmice možete se vratiti normalnom životu, nakon što ste se prethodno dogovorili o opterećenju sa svojim ljekarom.

hernioplastika proteze Lihtenštajnska kila

Rez kože i potkožnog tkiva dužine 8-10 cm u potpunosti odgovara onom kod tradicionalne hernioplastike lokalnim tkivima. Aponevroza vanjskog kosog mišića oslobađa se masnog tkiva samo duž linije disekcije. Nema potrebe da ga naširoko naglašavate kao kada pravite duplikat. Nakon otvaranja aponeuroze škarama i secirajućim tuperom, izoliraju se ingvinalni ligament, rub unutarnjih kosih i poprečnih mišića za 2 - 3 cm, rub ovojnice mišića rektusa i pubični tuberkul. Prstom birate prostor ispod aponeuroze gore duž reza za naknadno postavljanje mrežaste proteze.

Kod direktne ingvinalne kile, hernijalna vreća se ne otvara nakon oslobađanja, već tone u trbušnu šupljinu. Transversalis fascija preko nje je zašivena jednim ili dva resorptivna šava.

Kod indirektne kile otvara se vaginalna membrana spermatične vrpce. Mala hernijalna kesa se izoluje do grlića materice, otvara se i šije u predelu grlića materice. Kod velikih kosih i ingvinalno-skrotalnih kila ponekad je uputnije prvo izolirati vrat hernijalne vrećice, zašiti ga i previti, a zatim potpuno ukloniti vrećicu. Po našem mišljenju, izolaciju hernijalne vrećice ne bi trebalo raditi tuperom, koji povređuje tkivo, već isključivo makazama i pincetom sa koagulacijom malih krvnih žila. To vam omogućava da atraumatski uklonite vrećicu bilo koje veličine. Smatramo da je neprikladno ostavljati dio vrećice u skrotumu, posebno kod mladih i zrelih pacijenata. Nakon uklanjanja vrećice, obnavljamo vaginalnu membranu sjemene vrpce.

Tek nakon obrade hernijalne vrećice, obilazimo spermatičnu vrpcu disektorom i uzimamo je na držač. Ne vidimo potrebu da se ova faza izvodi prije izolacije vrećice, kao što to čini autor tehnike, i smatramo je traumatičnijom. Tada se spermatična vrpca naglo oslobađa od svoje veze s podložnim tkivima duž cijele dužine rane. Također smatramo da je nepotrebno djelomično prelaziti mišić levator testisa.

Kod kosih ingvinalnih kila, kada je unutrašnji ingvinalni prsten značajno proširen ili postoji hernija sa ispravljenim kanalom, sužavamo unutrašnji ingvinalni prsten sa nekoliko šavova na poprečnoj fasciji.

Za plastičnu hirurgiju koristimo polipropilensku mrežicu Ethicon (UK) [Ethicon (Velika Britanija)] dimenzija 8-13 cm ili nešto uže za mali ingvinalni prostor. Na medijalnom kraju mrežice uglovi su zaobljeni, sa bočnog kraja je napravljen uzdužni rez približno 23 puta dužine proteze tako da se na vrhu (23) nalazi široka grana, a na dnu uska ( 13). Na kraju reza se napravi okrugla rupa prečnika do 1 cm za spermatsku vrpcu.

Pripremljena proteza se postavlja ispod spermatične vrpce i fiksira kontinuiranim šavom od prolena, prvo na piramidalni mišićni omotač do pubičnog tuberkula, zatim do pubičnog tuberkula, bez hvatanja periosta. Da bi se spriječili recidivi, važno je da se proteza fiksira na ove formacije ne od ruba do ruba, već da se postavi na njih 1 - 1,5 cm iznad linije šava.

Nakon toga, spermatična vrpca se prenosi prema gore i ista ligatura se koristi za fiksiranje mrežice za Cooper ligament i ingvinalni ligament do nivoa blago lateralno od unutrašnjeg ingvinalnog prstena. Jačanje područja formiranja femoralnih kila ovom tehnikom preporučljivo je izvesti u svakom slučaju. Da biste to učinili, nakon zašivanja proteze na pubični tuberkul sa sljedećim jednim ili dva šava, mrežica se zašije na Cooperov ligament sa pregibom od približno 1 cm njegovog donjeg ruba prema unutra, a zatim dalje do ingvinalnog ligamenta. Savijanje mreže razlikuje opisanu tehniku ​​od originalne koju je predložio Lichtenstein. Vjerujemo da ova tehnika omogućava potpunije zatvaranje područja potencijalnog formiranja femoralne kile.

Zatim se gornji rub mrežice učvršćuje preko unutrašnjih kosih i poprečnih mišića sa 3 do 4 odvojena prolenska šava. U tom slučaju, rub mreže trebao bi biti smješten približno 2 cm iznad donjeg ruba mišića. Potrebno je osigurati da živci koji prolaze kroz ovo područje ne padnu u šav.

Nakon toga, široka grana proteze se postavlja preko uske tako da se sjemena vrpca postavlja u za nju pripremljenu rupu i učvršćuje se prolenskim šavom.

Otvor za spermatsku vrpcu ne treba suziti na više od 1 cm u prečniku. Obje grane proteze, jedna na drugu, uvučene su ispod aponeuroze vanjskog kosog mišića u prethodno formirani prostor.

Aponevroza vanjskog kosog mišića šiva se od ruba do ruba bez napetosti. Promjer vanjskog ingvinalnog prstena koji se razvija nije bitan.

Prednosti Sanacija kile plastičnom operacijom ingvinalnog kanala po Lichtenstein metodi su:

· recidiv hernije je uočen kod samo 3% pacijenata koji su podvrgnuti sanaciji kile plastičnom polimernom mrežicom

· brz oporavak

Nizak stepen nelagodnosti nakon operacije

Operacija se može izvesti u lokalnoj anesteziji

Nedostaci sanacija kile plastičnom operacijom ingvinalnog kanala po Lichtenstein metodi:

Veće kile zahtijevaju više šavova, što povećava rizik od oštećenja živaca

Operacija može trajati od 60 do 80 minuta

Sanacija kile prema Lihtenštajnu je efikasan način za uklanjanje ingvinalnih kila koje se javljaju i kod dece i kod odraslih. Za zatvaranje hernijalnog otvora koriste se umjetni implantati koji jačaju oslabljena tkiva i ubrzavaju proces oporavka.

Prednosti metode

Glavne prednosti hernioplastike prema Lihtenštajnu:

1. Nizak rizik od razvoja postoperativnih komplikacija. Teški tok rehabilitacijskog perioda bilježi se u 2-4% slučajeva, a kod ostalih pacijenata operacija se odvija bez posljedica.
2. Manji intenzitet bola koji se javlja nakon sanacije kile.
3. Smanjenje trajanja perioda oporavka. Osoba se vraća svom normalnom načinu života u roku od 8 sedmica nakon intervencije.
4. Mala vjerojatnost ponovnog formiranja hernijalnog otvora i pojave neugodnih senzacija u kasnom postoperativnom periodu.
5. Mogućnost izvođenja hernioplastike u lokalnoj anesteziji. Ovo je posebno važno za pacijente kod kojih je opća anestezija kontraindicirana.
6. Lakoća izvođenja u poređenju s drugim tehnikama popravke kile.

Simptomi abdominalne kile, uzroci i liječenje

Živite zdravo! Hernija se razlikuje od kile. (20.10.2016.)

Inguinalna kila. Šta je to

Indikacije i kontraindikacije

Operacija je indicirana za bilo koju vrstu ingvinalne kile. Kontraindikacije za intervenciju:

1. Individualna netolerancija na anesteziju koja se koristi tokom operacije.
2. Velike kile koje zahvaćaju nervne završetke koji mogu biti oštećeni tokom operacije.
3. Krvne bolesti. Svaka operacija je kontraindicirana za osobe s problemima zgrušavanja krvi, kao što je hemofilija. Nijedan lijek ne može zaustaviti krvarenje, što uvelike povećava rizik od smrti od gubitka krvi.
4. Hronična srčana ili respiratorna insuficijencija. Operacija povećava opterećenje srca, što pogoršava težinu bolesti.
5. Zadavljena kila. Prilikom izvođenja hernioplastike metodom Lichtenstein, kirurg nema priliku provesti potpuni pregled prolapsiranih organa.
6. Pojava simptoma akutnog abdomena nepoznatog porijekla. U tom slučaju je indiciran dodatni pregled usmjeren na identifikaciju popratnih patologija.
7. Akutna opstrukcija crijeva.
8. Nedavne hirurške intervencije na karličnim organima. Izvođenje popravka kile povećava opterećenje na ovom dijelu tijela koje nije imalo vremena da se oporavi.

Priprema za operaciju

Priprema za operaciju uključuje sljedeće korake:

1. Pregled pacijenata. Uključuje opće pretrage krvi i urina, ispitivanje krvi na skrivene infekcije i koagulaciju, ultrazvuk hernialnog sadržaja i trbušne šupljine, EKG i fluorografiju. Pomaže u određivanju opsega nadolazeće operacije, identificiranju indikacija i kontraindikacija.
2. Konsultacije sa anesteziologom. U ovoj fazi odabire se vrsta anestezije i utvrđuje prisutnost alergijskih reakcija na lijekove protiv bolova.
3. Pridržavanje posebne dijete. Iz prehrane je potrebno isključiti namirnice koje usporavaju pokretljivost crijeva i imaju nadražujuće djelovanje - masnu, prženu i začinjenu hranu, brašno i konditorske proizvode, alkohol.
4. Prestanite sa uzimanjem određenih lijekova. 2 sedmice prije operacije prekinuti liječenje antikoagulansima koji povećavaju rizik od hematoma.
5. Odbijanje jela 12 sati prije operacije.
6. Purgation. U tu svrhu koriste se klistir ili laksativni čepići.
7. Priprema hirurškog polja. Pacijent uklanja dlačice u području prepona, obavlja potrebne higijenske postupke i oblači čisto donje rublje.
8. Previjanje donjih ekstremiteta. Izvodi se na dan operacije radi prevencije venske tromboze.

Tehnika

Postupak za izvođenje hirurške intervencije uključuje sljedeće korake:

1. Primjena epiduralne ili opće anestezije.
2. Pravljenje reza na koži. Hirurška rana je duga 5 cm i leži u pubičnoj kosti paralelno sa ingvinalnim ligamentom.
3. Disekcija osnovnih tkiva. Hirurg presijeca potkožno tkivo, fasciju i vanjski kosi mišić sloj po sloj i vanjski otvor ingvinalnog kanala. Rub mišića je odvojen od sjemene vrpce, koju hvata držač.
4. Odvajanje hernijalnog sadržaja i njegovo ispitivanje. U ovoj fazi utvrđuje se održivost prolapsiranih organa.
5. Povratak organa u trbušnu šupljinu.
6. Primjena eksplantata (mreža koja pokriva hernijalni otvor). Prvi šav učvršćuje mrežicu za periosteum pubične kosti; sljedeći korak je šivanje donjeg ruba implantata na ingvinalni ligament. Završni šav osigurava rub mreže iza sjemene vrpce.
7. Šivanje kosog mišića, nanošenje kozmetičkog šava na kožu. Ugradnja drenaže kako bi se osigurao odliv upalne tekućine.

Živite zdravo! Kako se pripremiti za operaciju. (12.09.2016.)

Živite zdravo! Tri testa prije operacije. (23.09.2016.)

Tri vrste anestezije. Živite zdravo! (14.10.2016.)

Moguće komplikacije

Nakon operacije izvedene Lichtenstein metodom mogu se razviti sljedeće komplikacije:

1. Smanjena osjetljivost u području prepona. Hirurška intervencija ima visok rizik od oštećenja nervnih završetaka odgovornih za inervaciju karličnih organa.
2. Ožiljci tkiva locirani u području gdje spermatična vrpca prolazi kroz implantirani implantat. Potiče lošu cirkulaciju u testisu, što dovodi do atrofije i gubitka endokrine funkcije.
3. Oštećenje okruglog ligamenta materice kod žena. Prati ga prolaps organa čiji su glavni simptomi vaginalno krvarenje, problemi s mokrenjem i jaka bol.
4. Infekcija hirurške rane. Kod bakterijskih infekcija uočava se gnojenje i upala okolnih tkiva. U tom slučaju pacijentu se daju antibakterijski lijekovi.
5. Ponavljanje kile.

Rehabilitacija

Tokom perioda oporavka provode se sljedeće aktivnosti:

1. Primjena lijekova protiv bolova i antibakterijskih lijekova.
2. Ograničavanje fizičke aktivnosti. Prvih sedmica nakon operacije ne treba nositi teške predmete, saginjati se ili praviti nagle pokrete. Međutim, izvođenje jednostavnih vježbi u ovom periodu je korisno. Hodanje je dozvoljeno sljedeći dan nakon intervencije. Možete sjesti najranije za mjesec dana.
3. Nositi zavoj. Uređaj drži implantat u ispravnom položaju i sprečava prolaps organa. Čvrsti zavoj se nosi 2-4 mjeseca.
4. Pridržavanje posebne dijete. Prvih dana nakon operacije jedu tekuću i polutečnu hranu. Zatim se u prehranu uvode namirnice koje potiču brzi oporavak tijela - svježe povrće i voće, meso, mliječni proizvodi, riba.
5. Spa tretman. Sanatoriji pružaju odgovarajuću njegu pacijentima koji su bili podvrgnuti operaciji.

Hernioplastika je hirurška metoda za uklanjanje kila. Može se zategnuti, a ova metoda je dobra za novoformirane i male izbočine. I može biti bez napetosti; ovo je invazivan način uklanjanja kile pomoću mrežastih implantata. Jedna od često korištenih metoda za popravku kile bez napetosti je Lichtenstein plastika. Operacija se izvodi kod ingvinalnih kila i ne zahtijeva posebnu pripremu pacijenta.

Inguinalna kila: definicija, opis

Protruzija organa trbušne šupljine izvan granica njihove anatomske lokacije kroz ingvinalni kanal naziva se ingvinalna kila. U hirurškoj gastroenterologiji, od svih patoloških izbočina abdomena, oko 80% su ingvinalne kile. Muškarci su mnogo podložniji ovoj bolesti od žena.

Kila se sastoji od elemenata, od kojih svaki ima svoje ime.

• Hernialna vreća je područje usko povezano sa zidom potrbušnice, koje izlazi kroz slaba mjesta u seroznoj membrani koja prekriva zidove trbušne šupljine.
• Hernialni otvori su defektna mjesta u trbušnom zidu kroz koja viri hernijalna vreća sa svojim sadržajem.
• Hernialni sadržaj su obično pokretni organi trbušne šupljine.
• Ljuska od kile. Za direktnu ingvinalnu kilu - poprečna fascija, za kosu - membrana spermatične vrpce ili okrugli ligament maternice.

Izbočine se klasificiraju prema anatomskim karakteristikama i dijele se na ravne, kose i kombinirane. Za ingvinalne kile, ICD 10 kod je K40. Ova klasa uključuje sve vrste izbočenja organa kroz izduženi razmak u donjem trbušnom zidu.

Hirurške metode liječenja ingvinalne kile

Glavna i radikalna metoda liječenja kile je operacija. Upotreba zavoja je sumnjiva mjera i koristi se samo ako se operacija ne može izvesti.

Poželjno je da operacija bude krajnje jednostavna i pristupačna, niskotraumatična i pouzdana. Manipulacija uključuje hirurško uklanjanje i sanaciju oštećenja trbušnog zida. Rekonstrukcija integriteta trbušne stijenke i zatvaranje hernijalne ozljede može se izvršiti aponeurozom (vlastito tkivo) ili nebiološkim graftom.

Najefikasnija je primjena invazivne metode bez napetosti pomoću mrežaste proteze. Hernialni otvor je sa unutrašnje strane ojačan polipropilenskom mrežicom koja služi kao okvir i prepreka ponovnom ekstruziji organa. U hirurgiji postoji nekoliko metoda izvođenja operacije: prema Shouldiceu, Bassiniju, prema Trabuccu. Plastična hirurgija po Lihtenštajnu je najpoželjnija u hirurškoj gastroenterologiji. Ova metoda kirurške intervencije značajno smanjuje rizik od ponovnog pojavljivanja ingvinalne kile i može se koristiti kako u djetinjstvu tako iu starijoj dobi.

Lichtenstein metoda: suština operacije

Poželjnija je hernioplastika bez napetosti, jer je rizik od ponovne kile minimalan. Hernioplastika po Lichtensteinu koristi se ne samo za ingvinalne kile, već i za kile trbušne stijenke (pupčane) i protruzije trbušnih organa ispod kože.

Sam proces se može podijeliti u dvije glavne faze. Na početku operacije, kirurg otvara hernialnu vreću, ispituje njen sadržaj na prisustvo fekalnih kamenaca, žučnih kamenaca i procjenjuje vjerovatnoću upale. Ako nema komplikacija, vraća se u trbušnu šupljinu. Završna faza operacije, koja je ujedno i glavna, je plastična operacija hernijalnog otvora pomoću kompozitne mreže. Vjerojatnost recidiva ovisi o tome koliko je profesionalno izvedena plastična operacija. Za razliku od drugih metoda, ova metoda ne uključuje rezanje mišića. Implantat se šije na aponeurozu koja se nalazi ispod mišića.

Indikacije i kontraindikacije

Sanacija kile po Lichtensteinu propisana je svima koji imaju patološko izbočenje peritonealnih organa u područje ingvinalnog kanala. Liječnici snažno preporučuju korištenje ove metode ako je tok bolesti kompliciran sljedećim faktorima.

• Rekurentne ingvinalne kile. Pogotovo ako se izbočina pojavi kao rezultat pogrešno odabrane metode hernioplastike.
• Velika vjerovatnoća nekroze kada je hernijalna vreća komprimirana (zadavljena hernija).
• Netolerancija na prethodno ugrađene implantate.
• Opasnost od rupture hernijalne vrećice.

Upotreba Lichtenstein plastične kirurgije nije moguća ako postoje određene indikacije.

• Individualna netolerancija na sintetičke implantate.
• Nedavne operacije na abdominalnim ili reproduktivnim organima.
• Bolesti krvi: poremećaji koagulacije, leukemija.
• Kardiovaskularne bolesti.
• Hronične respiratorne bolesti.
• Patologije u akutnoj fazi.
• Prisutnost malignih tumora u trbušnoj šupljini.
• Veoma stara.
• Neoperativno stanje.
• Odbijanje pacijenta da se podvrgne operaciji.

Kako se po Lihtenštajnu izvodi sanacija kile?

Hernioplastika se može izvesti tradicionalno ili laparoskopom.

Djeca starija od sedam godina koja imaju kilu trbušnog zida liječe se laparoskopskom hernioplastikom prema Lichtensteinu. Na stomaku u predjelu pupka rade se tri mala reza od 1-2 cm u koje se ubacuju trokari i laparoskop sa kamerom. Kamera reflektuje tok operacije na monitoru, a kroz cevčice (trokare) se u šupljinu ubacuje instrument uz pomoć kojeg se izvode svi stadijumi, kao i kod tradicionalne intervencije. Ova operacija ima niz prednosti. Mali rezovi smanjuju gubitak krvi tokom procesa i osiguravaju brz oporavak, što je posebno važno u djetinjstvu.

Faze hernioplastike

Operacija se izvodi u spinalnoj anesteziji ili općoj anesteziji. U predjelu pubičnog tuberkula, paralelno sa ingvinalnim ligamentom, pravi se rez dužine 5 cm.

Hirurg postepeno presijeca parenteralno tkivo, membranu vezivnog tkiva, vanjski kosi mišić do površinskog kanala. Aponevroza se odvaja od sjemene vrpce i hvata držačem. Hernija se izoluje, pregleda i vraća u trbušnu duplju.

Mjeri se mreža i u donjoj polovici se napravi uzdužni rez. Implantat se šije kontinuiranim šavom od pubičnog tuberkula do unutrašnjeg prstena. Postavljaju se odvojeni šavovi kako bi se mreža učvrstila za unutrašnji kosi mišić. Manipulacija se izvodi s posebnom pažnjom, trudeći se da se ne dodiruju iliohipokranijalni i ilioingvinalni živci.

Ekstremni rep mreže, nastao kao rezultat rezanja, položen je i učvršćen jednim isprekidanim šavom. Operacija se završava šivanjem široke tetivne ploče vanjskog kosog mišića preko implantata potkožnim šavovima.

Rehabilitacija

Sve ingvinalne kile imaju isti ICD 10 kod, a postoperativne mjere su slične za sve hirurške intervencije nakon tretmana ispupčenja.

Nakon hernioplastike pruža se kratka medicinska njega. Uključuje aktivnu drenažu, davanje lijekova protiv bolova i procjenu stanja operisanog organa. Ako nema komplikacija, pacijent se otpušta nakon nekoliko dana. Nakon operacije ingvinalne kile rehabilitacija teče brzo i bez komplikacija, uz poštovanje medicinskih preporuka. Obično su kako slijedi:

• ograničenje, ili još bolje, isključenje fizičke aktivnosti na 2 sedmice;
• Preporučljivo je nositi zavoj 2 mjeseca;
• dijeta.

Komplikacije

To uključuje:

• smanjena osjetljivost u donjem dijelu trbuha;
• postoji velika vjerojatnost zatvora (ako je operacija izvedena na kili trbušnog zida);
• prolaps maternice, praćen jakim bolom (može se pojaviti kada se preseče kružni ligament maternice);
• dehiscencija šava praćena recidivom kile;
• netočna ili netočna fiksacija sintetičke mreže s njenom naknadnom migracijom;
• unutrašnji hematomi.

Općenito, operacija ide dobro, sa stopom mortaliteta manjom od 0,1% svih slučajeva.

Prednosti i nedostaci metode

Reparacija Lichtenstein kile ima niz prednosti u odnosu na druge operacije.

• Šansa za recidiv je skoro nula.
• Komplikacije se javljaju kod samo 5% pacijenata i u većini slučajeva su povezane s nepoštovanjem preporuka u postoperativnom periodu.
• Kompozitne mrežice su izrađene od visokokvalitetnih materijala, njihovo odbacivanje od strane tijela je rijetko.
• Kratak period rehabilitacije, posebno ako je operacija izvedena laparoskopom. Mogućnost da se vratite normalnom životu za 7-8 sedmica.
• Operacija se može izvoditi od sedme godine.

Lichtenstein metoda, kao i svaka druga, ima svoje nedostatke:

• stvaranje ožiljaka u blizini spermatične vrpce može dovesti do poremećene cirkulacije krvi u tkivima testisa i, kao posljedicu, do njegove atrofije;
• infekcija rane: iako se doktori trude da održe sterilitet, statistika pokazuje da je pojava infekcije tokom operacije uočena kod 2% pacijenata;
• postoji velika vjerovatnoća oštećenja senzornih nerava koji se nalaze u blizini ingvinalnog ligamenta, što može dovesti do poremećaja inervacije.

Prilikom dijagnosticiranja ingvinalne kile važno je ne odgađati kirurško liječenje. Visokokvalitetna plastična hirurgija po Lihtenštajnu omogućiće vam da izbegnete komplikacije i recidive i vratite se svom uobičajenom ritmu života.

Nedostatak ove tehnike je jak bolni sindrom koji nastaje šivanjem duboke fascije i mišića i kompresijom nervnih stabala. Nakon sanacije kile prema C.B. McVay pacijenti mogu početi raditi ne ranije od 3-4 sedmice.

Uvođenje višeslojnih plastičnih metoda smanjilo je broj recidiva, posebno kod operacija složenih i rekurentnih kila. Nedostatak ovih metoda je složenost hirurške tehnike i njena traumatična priroda, što onemogućava njihovu široku primjenu.

Zajednički nedostatak svih autoplastičnih metoda liječenja ingvinalnih kila je zategnutost tkiva kojima se zatvara defekt, što dovodi do poremećaja mikrocirkulacije i razvoja trofičkih poremećaja u njima. To postaje glavni razlog za recidiv.

Sanacija ingvinalnih kila mesh alograftom (Lichtenstein metoda, metoda umetanja, Stopp metoda)

Kao što je navedeno, 60-ih godina XX veka. Polimerni materijali su se počeli koristiti u operaciji kile. Međutim, zbog velikog broja komplikacija pri korištenju najlonskih, najlonskih i dakronskih alografta (nagnojavanje rana, formiranje seroma, upalnih infiltrata, hematoma, fistula), ove tehnike se neko vrijeme nisu koristile. F.C. Usher (1959) je bio jedan od prvih koji je razvio fundamentalno novi plastični materijal na bazi polipropilenske mreže. Ove mrežice (Marlex mesh, Bard, USA), kada se koriste kao plastični materijal, za razliku od najlona i najlona, ​​nisu odbačene i nisu izazvale ozbiljne komplikacije. Američki hirurg I.L. Lichtenstein (1986) je razvio i testirao metodu za liječenje ingvinalnih kila zasnovanu na upotrebi mrežastih alografta napravljenih od polipropilena. Za razliku od

metode E. Bassini, E.E. Shouldice, C.B. McVay, plastična operacija ingvinalnih kila metodom Lichtenstein izvodi se bez napetosti na tkivima (aponeuroze, mišići, ligamenti) šivanjem mrežastog grafta u hernijski defekt. Eksperimentalno i klinički je dokazano da u odsustvu napetosti tkiva na njima ne dolazi do ishemijskih i degenerativnih promjena, čime se sprječava nastanak recidivnih kila. Polipropilenske mrežice su obično bile fiksirane na način da ojačaju stražnji zid ingvinalnog kanala. Brzo rastuće granulaciono tkivo, polipropilenska mrežica postaje sastavni deo trbušnog zida i pouzdano sprečava razvoj kile. Trenutno, plastika sa polimernim materijalima doživljava preporod (I.L. Lichtenstein, 1989; L.M. Nyhus, 1995; R. Stoppa, 1995; P. Amid, 2000).

Važan aspekt operacije ingvinalne kile je ekonomski aspekt: ​​vrijeme kada pacijent izgubi sposobnost za rad nakon operacije, vrijeme koje provodi u bolnici, cijena operacije i anestezije. Dakle, period potpune socijalne i radne rehabilitacije nakon autoplastike ingvinalne kile iznosi 4-6 mjeseci. Godine 1966. američki kirurg Lichtenstein prvi je skrenuo pažnju na važnost perioda postoperativnog invaliditeta. Postepeno su uvedeni i legalizovani novi kriterijumi za procenu efikasnosti sanacije ingvinalne kile ne samo po odsustvu recidiva u određenom vremenskom periodu, već i po vremenu postoperativnog invaliditeta, jačini postoperativnog bolnog sindroma i oticanju spermatične moždine. .

Od 1984. godine Klinika Lihtenštajn počela je da izvodi hirurške intervencije koristeći novu tehniku ​​pod nazivom “slobodna napetost”. Ključna točka ove metode bila je primjena aloplastike. Sredinom 90-ih godina ova tehnika je počela da se uvodi u razne klinike širom svijeta (A.I. Gilbert,

1992; A.G. Shulman, 1992; R.E. Stopa, 1993; G.E. Wantz, 1993; Kingsnorth, 1994). Trenutno su objavljeni podaci više od 70 hirurga koji su izvršili 22.300 operacija Lichtenstein metodom.

Prema literaturi i našem iskustvu, može se tvrditi da je Lichtenstein metoda postala jedna od modernih optimalnih metoda za liječenje ingvinalnih kila (P.K. Amid, 1999; I.M. Rutkov, 1999; G.E. Wantz et al., 1999; V.V. Grubnik i dr. al., 1999). Njegove glavne prednosti: jednostavnost, niska cijena, dobri trenutni i dugoročni rezultati.

Tehnika sanacije ingvinalne kile po Lichtensteinu.

Operacija se obično izvodi u lokalnoj anesteziji. Rez kože se pravi od pubičnog tuberkula bočno, paralelno sa ingvinalnim ligamentom. Zbog činjenice da kod izvođenja operacije po Lichtenstein tehnici nema potrebe za širokom disekcijom mišića i poprečne fascije, rez kože ne prelazi 5-6 cm. Nakon reza kože i disekcije potkožnog tkiva masno tkivo, otvara se aponeuroza vanjskog kosog trbušnog mišića i vanjski prsten ingvinalnog kanala. Gornji sloj aponeuroze vanjskog kosog trbušnog mišića mobiliziran je od donjeg unutrašnjeg kosog trbušnog mišića za 3–4 cm (Sl. 81). Dovoljna mobilizacija vanjske kose aponeuroze je dvojako važna jer omogućava vizualnu identifikaciju iliohipogastričnog živca i stvara veliki prostor za implantaciju mrežastog alografta. Sjemenjak se tada mobilizira, izbjegavajući moguće oštećenje krvnih sudova i nerava. Ako je hernija kosa, tada se među elementima spermatične vrpce nalazi hernijalna vrećica. Ako je hernijalna vreća mala, nakon izolacije se uranja u trbušnu šupljinu. Za ingvinalno-skrotalne kile, hernijalna vreća se šije

baze, zavijene i izrezane. U slučaju direktnih hernija invaginira se u trbušnu šupljinu. Kod velikih ingvinoskrotalnih kila, potpuno odvajanje hernijalne vrećice od elemenata spermatične vrpce je prilično traumatično, u nekim slučajevima zahtijeva uklanjanje testisa u ranu, praćeno oštećenjem krvnih žila spermatične vrpce, što dovodi do ishemijskog orhitisa. i atrofija testisa u budućnosti. Stoga u ovakvim slučajevima brojni autori (G.E. Wantz, 1992, 1999; P.K. Amid, 1999) predlažu da se hernijalna vreća ne izoluje u potpunosti, već da se ukršta i ligira na nivou unutrašnjeg prstena ingvinalnog kanala. Da bi se spriječila hidrokela testisa, prednji zid hernijalne vrećice se djelomično izrezuje, a distalni dio hernijalne vrećice se ostavlja in situ. Nakon izolacije hernijalne vrećice, pažljivo se pregleda ingvinalni kanal, a kroz Borgosov prostor se pregleda femoralni kanal na prisustvo femoralnih kila.

Za sanaciju hernijalnog otvora većina autora koristi polipropilensku mrežicu. Iz mreže se izrezuje krpica određenog oblika (sl. 82) dimenzija 6 x 12 cm. Neki autori (P.K. Amid, 1999; Kark, Kurzer, 1999) smatraju da alograft ne bi trebao biti manji od 8–10 x 16 cm.

Uzimajući vrpcu prema gore, zaobljeni kraj mrežice fiksira se monofilamentnim koncem za pubični tuberkul (na gornji stidni ligament) (vidi sliku 82). Ovo je odlučujući trenutak koji osigurava pouzdanost sve plastike. Smatramo da je obavezno hvatanje gornjeg pubičnog ligamenta sa prva 2-3 šava kako bi se spriječio razvoj femoralne kile. Mrežica se fiksira na ingvinalni ligament sa 4-5 prekinutih šavova ili kontinuiranim šavom. Posljednji šav na ingvinalnom ligamentu treba biti lociran lateralno od unutrašnjeg ingvinalnog prstena.

Duž spoljne ivice mrežice, paralelno sa ingvinalnim ligamentom se pravi rez, koji formira dva kraja: širok (2/3) na vrhu i

uži (1/3) na dnu (Sl. 83). Gornji, široki kraj prelazi preko spermatične vrpce, ukršta se i nalazi se na vrhu uskog (Sl. 84). Tako spermatična vrpca prolazi kroz prozor u mreži (Sl. 85). Oba kraja mreže su ušivena isprekidanim šavovima. „Prozor” u mrežici treba da ima prečnik od oko 1 cm. Zatim se superomedijalni rub mrežice fiksira sa 4-5 isprekidanih šavova za unutrašnje kose i poprečne trbušne mišiće i za rectus omotač (vidi sliku 84, 85). Važan kriterij za kvalitetu plastične kirurgije je naboranost mrežice nakon završetka faze njene fiksacije, što osigurava plastičnu kirurgiju bez napetosti. Ukrštanjem dva kraja mreže kako bi se formirao „prozor“ stvara se konfiguracija slična prirodnoj koju formira transversalis fascia, koja se normalno smatra odgovornom za integritet unutrašnjeg prstena. Višak mreže duž bočne ivice se obrezuje, ostavljajući najmanje 5-7 cm mreže iza unutrašnjeg prstena. Ostatak se dovodi pod aponeurozu vanjskog kosog mišića, koji se zatim šije preko pupčane vrpce neresorptivnim šavom od kraja do kraja bez napetosti. Nakon što mrežica preraste u granulaciono tkivo, intraabdominalni pritisak se ravnomerno raspoređuje po celoj površini mrežice. Aponeuroza vanjskog kosog mišića čvrsto drži mrežicu na mjestu, djelujući kao vanjski oslonac kada se poveća intraabdominalni pritisak.

Bard je predložio poseban dizajn mrežastog grafta koji uvelike pojednostavljuje operaciju korištenjem Lichtenstein tehnike. Graft je izrađen od monofilamentne polipropilenske mreže i sastoji se od unutrašnjeg okruglog oblika malog promjera i vanjskog elipsoidnog sloja velikih dimenzija zavarenog na njega (Sl. 86). Plastična operacija pomoću takvog grafta izvodi se na sljedeći način: donja mrežasta ploča grafta

umetnuta u unutrašnji prsten ingvinalnog kanala i ispravljena u preperitonealno tkivo. Vanjska ploča je fiksirana za gornje stidne i ingvinalne ligamente i mišiće. Izvođenje hernioplastike ovim mrežastim alograftom je značajno pojednostavljeno i ne traje više od 15-20 minuta.

Za male kose ingvinalne kile, Lichtenstein je predložio jačanje unutrašnjeg prstena ingvinalnog kanala uvođenjem mreže umotane u „valjak“ (Sl. 87). Ova tehnika je prvo predložena za sanaciju femoralnih kila, a zatim se počela koristiti za ingvinalne kile. Valjani mesh graft (u američkoj literaturi ova tehnika se zove „čep”) fiksira se sa nekoliko šavova u ingvinalnom kanalu, sprečavajući izlazak kile (Sl. 88). Istraživanja su pokazala da se u ljudskom tijelu veličina umotanog mrežastog grafta može smanjiti i do 75%. Potonje može uzrokovati migraciju grafta s formiranjem rekurentne kile. Opisane su i ozbiljne komplikacije kao što je perforacija mjehura ili crijeva kao rezultat migracije transplantata (P.K. Amid, 1997). Stoga Bard trenutno proizvodi posebne mrežaste kalemove u obliku piramide ili loptice (Sl. 89). Vrh takvog transplantata se ubacuje u hernialni kanal, a latice baze su fiksirane na zidove ingvinalnog kanala s nekoliko šavova. Odozgo je područje ingvinalnog kanala dodatno prekriveno listom mrežastog grafta. Sličnu operaciju naširoko koriste i promoviraju američki kirurzi: Ira M. Rutkov i Alan W. Robbins (1993, 1999), koji su izvršili više od 2000 popravaka kile tehnikom „čepa“. Uprkos činjenici da autori navode odlične trenutne i dugoročne rezultate ovakvih operacija, jedan broj hirurga (P.K. Amid, 1999; S.E. Stock,

1995, 1999; G.E. Wantz, 1999) smatraju da je tehnika “čepa” preporučljiva za male femoralne i kose ingvinalne kile. Čak ni najnoviji dizajn brendiranih mrežastih graftova u obliku loptica nije bez nedostataka: kada vezivno tkivo raste, loptica se smanjuje

I njegov prečnik se smanjuje za 10–15% (P.K. Amid et al., 1997), što može biti razlog migracije ovih potonjih i razvoja recidivnih kila. Stoga se tehnika sanacije ingvinalne kile primjenom mrežastih transplantata u obliku loptica („čepova“) trenutno ne koristi široko.

Nakon operacije, pacijenti se stavljaju na operisano područje sa ledenom oblogom na 1-2 sata i daju mu analgetike, a nakon 6-8 sati im se dozvoljava da ustaju i hodaju. Pacijenti se po pravilu otpuštaju 6-12 sati nakon operacije. U prva 4 dana nakon operacije pacijentima se propisuju nenarkotični analgetici (analgin, baralgin, tramadol, paracetamol). Treba napomenuti da je nakon hernioplastike po Lichtensteinu bolni sindrom značajno manje izražen nego nakon klasične herniotomije po metodi Bassini, Shouldice, McVey, Girard. To je zbog činjenice da nema napetosti tkiva, konstantne napetosti mišića i ligamenata u području prepona. Mrežasti graft brzo prerasta u granulaciono tkivo; njegovo potpuno urastanje se dešava u roku od 3-6 nedelja. nakon operacije. Stoga pacijente treba savjetovati da ograniče fizičku aktivnost u prve 2 sedmice. Već od 3. sedmice pacijenti mogu početi sa aktivnim fizičkim radom i sportom.

Neophodan je nadzor hirurga u prvih 10-14 dana nakon operacije radi ranog otkrivanja postoperativnih komplikacija (hematomi, seromi u zoni operacije, supuracija postoperativne rane). Tokom ovog perioda treba obratiti posebnu pažnju

stanje testisa, prisustvo edema skrotuma, otkrivanje ishemijskog orhitisa i, kao posledica, atrofija testisa. Za proučavanje dugoročnih rezultata hirurških intervencija, pacijente treba pregledati kirurg nakon 3, 6, 12 mjeseci. nakon operacije, kao i dugoročno (3 godine, 5 godina ili više). Prilikom dugoročnog pregleda, posebna pažnja se poklanja prisutnosti relapsa, jačini bolnog sindroma (hronični bol u preponama, bolovi pri fizičkoj aktivnosti, mokrenju, zračeći bol duž nerava, bol pri mokrenju), kao i pojava kile (ingvinalne, femoralne) na suprotnoj strani. Temeljito proučavanje neposrednih i dugoročnih rezultata omogućava nam objektivnu procjenu učinkovitosti različitih vrsta hernioplastike.

Rezultati hernioplastike Lichtenstein metodom.

Lichtenstein tehnika se trenutno široko koristi u klinikama u SAD-u i zapadnoj Europi. Rezultati ove metode najtemeljnije su proučavani na Institutu za herniologiju, koji je stvorio sam Lihtenštajn. Lihtenštajnov učenik P.K. Amid je na prvom međunarodnom kongresu o ambulantnoj hirurgiji (Venecija, 1999.) izvijestio rezultate 5.000 hernioplastika po Lichtenstein metodi urađenih u posljednjih 10 godina. Starost operisanih pacijenata bila je od 19 do 86 godina. Kose ingvinalne kile imalo je 44% pacijenata, direktne ingvinalne kile 43,1%, direktne i kose ingvinalne kile 12,5%, a kombinaciju ingvinalne i femoralne kile 5,8%. 27% pacijenata je operisano zbog obostranih ingvinalnih kila. 22% je imalo višak kilograma. Gotovo svi pacijenti (98,7%) operisani su u lokalnoj anesteziji. Prosečno trajanje operacije je 30–45 minuta; 99% pacijenata je operisano ambulantno i otpušteno je 3-6 sati nakon operacije.

Proučavajući neposredne i dugoročne rezultate Lichtenstein operacija kod 5000 pacijenata, P.K. Amid (1999) primijetio je vrlo nizak postotak postoperativnih komplikacija - ne prelazi 1-2%. Rekurentne kile su uočene samo kod 4 (0,08%) pacijenata. Analiza ovih slučajeva pokazala je da je kod 3 pacijenta došlo do relapsa zbog upotrebe mrežica male veličine, kod 1 – kao rezultat loše fiksacije grafta. P.K. Amid ukazuje na potrebu korištenja mreža dovoljne veličine (trebaju preklapati Hesselbachov trokut za 3-4 cm). Mora se imati na umu da prema nedavnim studijama (A.G. Shulman, 1995; P.K. Amid, 1997), kada mrežasti transplantat raste sa vezivnim tkivom, veličina transplantata se smanjuje za približno 20%. Drugi važan faktor uspjeha operacije je pažljiva fiksacija mrežice za gornje pubične i ingvinalne ligamente, kao i za mišiće u području unutrašnjeg ingvinalnog prstena. Kada je mrežasti graft pravilno postavljen, intraabdominalni pritisak ga pritiska na prednji trbušni zid i na taj način obezbeđuje dodatnu fiksaciju. Ako veličina mreže nije dovoljno velika i loše je fiksirana, tada se u ranom postoperativnom razdoblju može pomaknuti, uviti se u "valjak", što će neizbježno dovesti do razvoja recidiva. Uz pravilnu tehničku izvedbu hernioplastike metodom Lichtenstein, u pravilu se ne primjećuju recidivi.

Od 1994. do 2000. godine u našoj klinici operisana su 282 pacijenta (263 muškarca i 19 žena) zbog ingvinalnih kila. Kod 74 pacijenta urađena je obostrana hernioplastika. 74 pacijenta su operisana zbog rekurentnih kila (tabela 4). Starost pacijenata kretala se od 16 do 86 godina; prosječna starost je 42,2 godine.

Tabela 4. Priroda izvedenih hirurških intervencija

Pacijenti sa	Po Lichtenstein metodi		Autoplastične metode
	Jednostrano	Dvostrano	Jednostrano	Dvostrano
Primarni
Ponavljajuće

Urađeno je ukupno 356 popravki kila, od čega 209 metodom Lichtenstein, 147 autoplastičnim metodama (prema Bassini, Girard-Kimbarovsky, Postemski, McVay). 175 pacijenata (62%) imalo je prateće patologije: koronarne arterijske bolesti sa različitim stepenom zatajenja cirkulacije, hipertenziju, proširene vene donjih ekstremiteta, hronične nespecifične bolesti pluća, gojaznost i bolesti urinarnog trakta.

Pacijenti sa hernijama nisu podvrgnuti posebnoj preoperativnoj pripremi. Većina pacijenata je stigla u kliniku na dan operacije. Metoda anestezije odabrana je ovisno o veličini hernijalne izbočine, općem stanju pacijenta, prisutnosti popratne patologije i potrebi za istovremenim hirurškim zahvatima. Operacija je urađena u lokalnoj anesteziji kod 220.220 pacijenata (78%), u spinalnoj anesteziji - 14, u opštoj anesteziji - 48.

Prema gore navedenoj Lichtenstein metodi, operisana su 163 pacijenta. Tokom 43 hirurške intervencije plastični “flaster” je dopunjen upotrebom “umetka” – “čepa” (vidi sl. 89), koji je predstavljao loptu od mreže, veličine 5 x 2 cm. je umetnut u prošireni unutrašnji ingvinalni prsten i fiksiran na poprečnu fasciju sa 4-5 prekinutih šavova. Zatim je izvedena plastična operacija prema gore opisanoj metodi.