Oštećenje povratnog živca. X-XII parovi kranijalnih nerava. Kako se manifestira disfunkcija larinksa?

N. recurrens - rekurentni nerv - je grana vagusnog nerva, uglavnom motornog, inervira mišiće glasnih žica. Kada se prekrši, uočavaju se fenomeni afonije - gubitak glasa zbog paralize jedne od glasnih žica. Položaj desnog i lijevog povratnog živca je nešto drugačiji.

Lijevi povratni nerv polazi od nerva vagusa na nivou luka aorte i odmah se savija oko ovog luka sprijeda prema stražnjem dijelu, a nalazi se na njegovom donjem, stražnjem polukrugu, zatim se nerv uzdiže i leži u žlijebu između dušnika i dušnika lijevi rub jednjaka - sulcus oesophagotrachealis sinister.

Kod aneurizma aorte uočava se kompresija lijevog povratnog živca aneurizmalnom vrećicom i gubitak njegove provodljivosti.

Desni povratni nerv polazi nešto više od lijevog na nivou desne subklavijske arterije, također ga savija sprijeda prema natrag i, kao i lijevi povratni nerv, nalazi se u desnom jednjačno-trahealnom žlijebu, sulcus oesophagotrachealis dexter.

Rekurentni živac je blizu stražnje površine lateralnih režnjeva štitaste žlijezde. Stoga je kod izvođenja strumektomije potrebna posebna pažnja pri izolaciji tumora kako se ne bi oštetio n. ponavljaju i ne dobijaju poremećaje glasovne funkcije.

Na svom putu n. recurrens daje grane:

1. Ramicardici inferiores - donje srčane grane - spuštaju se i ulaze u srčani pleksus.

2. Rami oesophagei - grane jednjaka - polaze u predjelu sulcus oesophagotrachealis i ulaze u bočnu površinu jednjaka.

3. Rami tracheales - trahealne grane - takođe nastaju u predelu sulcus oesophagotrachealis i granaju se u zidu dušnika.

4. N. laryngeus inferior - donji laringealni nerv - završna grana povratnog živca, leži medijalno od lateralnog režnja štitaste žlezde i na nivou krikoidne hrskavice se deli na dve grane - prednju i zadnju. Prednji inervira m. vocalis. (m. thyreoarytaenoideus interims), m. thyreoarytaenoideus externus, m. cricoarytaenoideus lateralis, itd.

Zadnja grana inervira m. cricoarytaenoideus posterior.

Topografija subklavijske arterije.

Subklavijska arterija, a. subclavia, desno polazi od inominirane arterije, a. anonyma, a lijevo - od luka aorte, arcus aortae, uslovno se dijeli na tri segmenta.

Prvi segment od početka arterije do interskalenske fisure.

Drugi segment arterije unutar interskalenske fisure.

Treći segment je na izlazu iz interskalenske pukotine na vanjsku ivicu prvog rebra, gdje već počinje a. axillaris.

Srednji segment leži na prvom rebru, na kojem ostaje otisak od arterije - žlijeb subklavijske arterije, sulcus a. subclaviae.

Generalno, arterija ima oblik luka. U prvom segmentu je usmjeren prema gore, u drugom leži horizontalno, au trećem prati koso prema dolje.

A. subclavia proizvodi pet grana: tri u prvom segmentu i po jednu u drugom i trećem segmentu.

Ogranci prvog segmenta:

1. A. vertebralis - vertebralna arterija - nastaje debelim trupom iz gornjeg polukruga subklavijske arterije, ide gore unutar trigonum scalenovertebrale i ide u foramen transversarium VI vratnog pršljena.

2. Truncus thyreocervicalis – tirocervikalno deblo – pruža se od prednjeg polukruga a. subklavija je bočna od prethodne i ubrzo se dijeli na svoje terminalne grane:

aa. thyreoidea inferior - donja tiroidna arterija - ide gore, prelazi m. scalenus anterior i, prolazeći iza zajedničke karotidne arterije, približava se stražnjoj površini lateralnog režnja štitaste žlijezde, gdje ulazi sa svojim granama, rami glandulares;

b) a. cervicalis ascendens - uzlazna cervikalna arterija - ide prema gore, nalazi se prema van od n. phrenicus-i iza v. jugularis interna, i dopire do baze lubanje;

c) a. cervicalis superficialis - površinska cervikalna arterija - teče u poprečnom smjeru iznad ključne kosti unutar fossa supraclavicularis, ležeći na skalanskim mišićima i brahijalnom pleksusu;

d) a. transversa scapulae - poprečna arterija lopatice - teče u poprečnom smjeru duž ključne kosti i, dostižući incisura scapulae, širi se preko lig. transversum scapulae i grane unutar m. infraspinatus.

3. A. mammaria interna - unutrašnja mliječna arterija - polazi od donjeg polukruga subklavijske arterije i usmjerena je iza subklavijske vene prema dolje kako bi opskrbila mliječnu žlijezdu krvlju.

Ogranci drugog segmenta:

4. Truncus costocervicalis - kostocervikalno deblo - polazi od zadnjeg polukruga subklavijske arterije, ide prema gore i ubrzo se dijeli na svoje terminalne grane:

aa. cervicalis profunda - duboka cervikalna arterija - ide unazad i prodire između 1. rebra i poprečnog nastavka 7. vratnog pršljena do stražnjeg dijela vrata, gdje se grana unutar mišića koji se ovdje nalaze;

b) a. intercostalis suprema - gornja interkostalna arterija - ide oko vrata prvog rebra i ide do prvog interkostalnog prostora, koji opskrbljuje krvlju. Često stvara granu za drugi međurebarni prostor.

Ogranci trećeg segmenta:

5. A. transversa colli - poprečna arterija vrata - polazi od gornjeg polukruga subklavijske arterije, prodire između trupova brahijalnog pleksusa, ide poprečno iznad ključne kosti i na svom vanjskom kraju se dijeli na svoje dvije terminalne grane:

a) ramus ascendens - uzlazna grana - ide gore duž mišića koji podiže lopaticu, m. levator scapulae;

b) ramus descendens - silazna grana - spušta se duž vertebralnog ruba lopatice, margo vertebralis scapulae, između romboidnog i stražnjeg gornjeg serratusa mišića i grana kako u romboidnim mišićima tako iu m. supraspinatus. Važan je za razvoj kružne cirkulacije u gornjem ekstremitetu.

Članak će vam reći što je povratni nerv, koja je njegova funkcija, znakovi njegovog oštećenja i bolesti praćene njegovom disfunkcijom.

Laringealni živac igra važnu ulogu u životu svake osobe, jer inervira mišiće larinksa, čime sudjeluje u proizvodnji zvuka. Dalje, pogledajmo njegove karakteristike.

Laringealni živac je grana X para kranijalnih živaca. Sadrži i motorna i senzorna vlakna. Njegovo ime je vagusni nerv, koji daje grane srcu, grkljanima i glasnom aparatu sisara, kao i drugim visceralnim jedinicama tijela.

Naziv "rekurentni" u potpunosti karakterizira njegov tok u ljudskom tijelu nakon napuštanja lobanje. Na svakoj strani vrata nalazi se po jedna grana nerva vagusa, ali je njihov put sličan. Zanimljivo je da, napuštajući kranijalnu šupljinu, povratni živac prvo ide do grudnog koša, gdje, zaobilazeći velike arterije, stvara petlju oko njih, a tek onda se vraća na vrat, u larinks.

Nekima se ova ruta može činiti besmislenom jer nema nikakvu funkciju dok se ne vrati u larinks. Zapravo, ovaj živac je najbolji dokaz ljudske evolucije (više detalja u videu).

Pokazalo se da kod riba ovaj živac inervira posljednja tri para škrga, prolazeći do njih ispod odgovarajućih škržnih arterija. Ova ruta je za njih sasvim prirodna i najkraća. Tokom evolucije, sisari su dobili vrat, koji je ranije bio odsutan u ribama, a tijelo je dobilo velike veličine.

Ovaj faktor je doprineo i produžavanju krvnih sudova i nervnih stabala, te pojavi, na prvi pogled, nelogičnim putevima. Možda dodatnih nekoliko centimetara petlje ovog živca kod ljudi nema funkcionalni značaj, ali je od velike vrijednosti za naučnike.

Pažnja! Baš kao što kod osobe ovaj nerv traje dodatnih deset centimetara, kod žirafe isti nerv traje dodatnih četiri metra.

Funkcionalni značaj

Osim samih motornih vlakana, kao dio povratnog živca, koji ide do mišića larinksa, pružajući funkciju stvaranja glasa, također daje grane jednjaku, dušniku i srcu. Ove grane obezbeđuju inervaciju sluzokože i mišićne membrane jednjaka i dušnika, respektivno.

Gornji i donji laringealni nervi vrše mješovitu inervaciju srca kroz formiranje nervnih pleksusa. Potonji uključuje senzorna i parasimpatička vlakna.

Klinički značaj

Važnost ovog živca posebno se osjeća kada se izgubi njegova funkcija.

Kada bi se ovo moglo dogoditi:

1. Intraoperativno oštećenje živca. U ovom slučaju najvažnije su hirurške intervencije na štitnoj i paratiroidnoj žlijezdi, kao i na vaskularnom snopu. Blizina topografske lokacije ovih organa unutrašnjeg lučenja i položaja laringealnih nerava predisponira povećan rizik od njihovog oštećenja.
2. Maligni proces. Oštećenje živca duž njegove dužine metastazama ili samim tumorom tokom njegovog rasta može nastati, na primjer, u štitnoj žlijezdi.
3. Patologija srca. Neki defekti, praćeni značajnim povećanjem srčanih komora, posebno atrija, mogu uzrokovati patologiju kao što je paraliza laringealnog živca. Takve srčane mane uključuju tetralogiju Fallot-a i tešku mitralnu stenozu.
4. Infektivni proces. U tom slučaju dolazi do neuralgije gornjeg laringealnog živca, odnosno neuritisa. Najčešća etiologija su virusi.
5. Ostali uzroci mehaničke kompresije. To uključuje hematom nastao tokom ozljede, kao i upalni infiltrat u predjelu vrata. Hipertrofija ili hiperplazija tkiva štitnjače čest je uzrok, posebno u područjima gdje je nedostatak joda endemičan.

Simptomi

Rekurentna paraliza laringealnog živca ima niz simptoma:

• poremećena respiratorna funkcija nastaje zbog nepokretnosti jednog ili oba glasnica, što dovodi do smanjenja lumena dišnih puteva u odnosu na ljudske potrebe;
• promuklost, koja može imati različite stupnjeve manifestacije;
• udah koji odjekuje iz daljine;
• afonija (može nastati kao posljedica bilateralnog procesa).

Svi gore navedeni kriteriji mogu se okarakterizirati konceptom „simptoma rekurentnog laringealnog živca“.

Dakle, parezom laringealnog živca zahvaćene su sve tri funkcije larinksa - respiratorna, zvučna i zaštitna. Cijena glasa je najuočljivija kada se izgubi.

Bitan! Laringealna paraliza je složeno stanje koje je jedan od uzroka stenoze gornjih disajnih puteva zbog poremećaja motoričke funkcije larinksa u vidu oštećenja ili potpunog izostanka voljnih pokreta mišića.

Pažljivo prikupljena istorija života i bolesti od strane lekara omogućiće vam da posumnjate na tačnu dijagnozu. Na koje je faktore iz vaše biografije važno obratiti pažnju prilikom konsultacije sa doktorom kako biste sami pomogli u postavljanju tačne dijagnoze:

• da li su hirurške intervencije na organima vrata izvršene nedavno ili ranije (može doći do oštećenja laringealnog živca tokom operacija na vratu);
• stopa pojave simptoma;
• Vama poznate patologije kardiovaskularnog sistema, prisustvo šumova u srcu koje je prethodno dijagnostikovao lekar;
• simptomi koji upućuju na vjerojatni onkološki proces larinksa - bol koji zrači u uho, nelagoda pri gutanju, sve do disfagije itd.

Dijagnostika

Kao što je gore navedeno, prilikom postavljanja dijagnoze, liječnik prima oko 80% informacija iz ankete pacijenta - njegove pritužbe, povijest života. Na primjer, osoba koja dugo radi u fabrici boja i boja ima povećan rizik od oštećenja laringealnog živca zbog malignog tumora larinksa.

U prisustvu inspiratorne dispneje (komplikovano disanje tokom udisaja) i promuklosti, laringoskopija je važna dijagnostička tehnika. Uz njegovu pomoć možete vidjeti stvarne glasne žice i lumen glotisa, te neoplazme u ovom području, ako ih ima.

Između ostalog, vizualizacija nepokretne glasnice u jednostranom procesu će pokazati na kojoj strani je disfunkcija – da li je došlo do pareze lijevog povratnog laringealnog živca ili desnog.

Da bi se potvrdio osnovni uzrok, koriste se metode kao što su CT i MRI. Dodatne metode istraživanja pomažu u razjašnjavanju preliminarne dijagnoze procesa čiji je rast kompliciran iritacijom vagusa ili rekurentnog laringealnog živca.

Pažnja! Ako pacijent ima teži stepen respiratorne insuficijencije, prvo mu se pruža neophodna terapijska podrška, a tek onda, nakon normalizacije stanja, vrše se pregledi.

Za potpunu diferencijalnu dijagnozu koristi se radiografija grudnog koša u dvije projekcije i laboratorijski testovi - klinički i biohemijski testovi krvi u prvoj fazi. Pareza povratnog laringealnog živca i liječenje ovog stanja zahtijevaju isključenje svih drugih mogućih uzroka.

Metode liječenja

Nesumnjivo, prvo pravilo učinkovite terapije je etiotropno liječenje, odnosno usmjereno specifično na patologiju, u kombinaciji s patogenetskim liječenjem. Izuzetak su stanja kao što je akutna bilateralna pareza povratnog laringealnog živca, koja se moraju odmah liječiti.

Stanja koja ugrožavaju život i zdravlje pacijenta uvijek zahtijevaju hitnu akciju. Često, u nedostatku simptoma akutne respiratorne insuficijencije, konzervativno liječenje može biti propisano nakon pareze rekurentnih laringealnih živaca zbog prethodno urađene strumektomije. Ali u ovom slučaju, sve je prilično individualno.

Liječenje nakon pareze rekurentnih laringealnih živaca i njegova prognoza ovisi o tome da li je pareza privremena ili trajna. U većini slučajeva, uz privremenu disfunkciju ovih nerava, propisuje se antibiotska terapija širokog spektra i glukokortikosteroidi u malim dozama.

Bitan! Upute za ove lijekove će vas obavijestiti o mogućim kontraindikacijama za njihovu upotrebu. Obavezno ga pročitajte.

U zaključku, važno je reći da pojava iznenadne promuklosti uvijek zahtijeva provjeru. Ponekad uzrok može biti banalan virusni faringitis, ali ponekad ovaj simptom može biti rani znak ozbiljnog procesa.

Slabost unutrašnjih mišića larinksa povezana s kršenjem njihove inervacije. Jednostrana neuropatska pareza larinksa praćena je promuklošću i poremećenom glasovnom funkcijom. Bilateralna neuropatska pareza larinksa dovodi do teških poremećaja disanja s razvojem hipoksije i može uzrokovati gušenje. Dijagnostičke mjere za neuropatsku parezu larinksa uključuju rendgenski pregled larinksa, jednjaka i organa grudnog koša; CT larinksa i medijastinuma; MRI i CT mozga; Ultrazvuk srca i štitne žlezde. Liječenje neuropatske pareze larinksa sastoji se od eliminacije faktora koji je izazvao oštećenje živaca koji inerviraju larinks, korištenjem neuroprotektora i izvođenja fonpedskih i vokalnih vježbi u periodu oporavka.

Opće informacije

Unutrašnji mišići larinksa inervirani su granama vagusnog živca. Prednji krikotiroidni mišić inervira gornji laringealni nerv, preostali mišići larinksa su povratni nervi. Razne ozljede ili patološka stanja vagusnog živca i njegovih grana dovode do razvoja periferne neuropatske pareze larinksa. Kada je oštećeno jezgro vagusnog živca u moždanom deblu ili višim putevima i kortikalnim centrima, dolazi do centralne neuropatske pareze larinksa.

Neuropatska pareza larinksa je najčešći tip pareze larinksa. Može biti povezano sa patologijom larinksa, raznim bolestima nervnog sistema i patološkim procesima u grudnoj šupljini. Dakle, ne samo otorinolaringologija, već i neurologija i torakalna hirurgija uključeni su u pregled i liječenje pacijenata sa neuropatskom parezom larinksa.

Uzroci neuropatske pareze larinksa

Periferna neuropatska pareza larinksa najčešće je uzrokovana patologijom desnog i lijevog rekurentnog živca. Velika dužina povratnog živca, njegov ulazak u larinks iz torakalne šupljine i kontakt sa mnogim anatomskim strukturama pružaju široke mogućnosti za oštećenje živca u njegovim različitim dijelovima. Lijevi povratni nerv se savija oko luka aorte i može biti komprimiran njegovom aneurizmom. Desni povratni nerv prolazi na vrhu desnog pluća i može biti komprimiran pleuralnim adhezijama u ovom području. Uzroci oštećenja povratnih nerava sa razvojem neuropatske pareze larinksa mogu biti i: traume larinksa, pleuritis, perikarditis, tumori pleure i perikarda, limfadenitis, tumori i medijastinalne ciste, povećanje štitne žlijezde ( s difuznom toksičnom strumom, autoimunim tiroiditisom, bolestima uzrokovanim nedostatkom joda, tumorima), karcinomom štitnjače, benignim tumorima, divertikulama i karcinomom jednjaka, tumorima i uvećanim cervikalnim limfnim čvorovima.

Periferna neuropatska pareza larinksa može biti toksičnog porijekla i nastati kao posljedica toksičnog neuritisa povratnih nerava u slučaju trovanja arsenom, alkoholom, olovom, nikotinom itd. Može se razviti kod dijabetes melitusa, kao posljedica intoksikacije. kod određenih infekcija, na primjer, kod difterije, tifusa ili tifusne groznice, tuberkuloze. Pojava neuropatske pareze larinksa može se uočiti kada je povratni nerv oštećen tokom operacija na štitnoj žlijezdi: tireoidektomija, hemitiroidektomija, subtotalna resekcija.

Centralna neuropatska pareza larinksa može se uočiti sa oštećenjem moždanog debla (bulbarna paraliza), što se opaža kod tumora, neurosifilisa, poliomijelitisa, botulizma, siringomijelije, teške cerebralne ateroskleroze, krvarenja u moždanom deblu tokom hemoragijskog moždanog udara. Također, neuropatska pareza larinksa centralnog porijekla uočena je u patološkim procesima koji zahvaćaju odgovarajuće puteve i moždanu koru. Kortikalna neuropatska pareza larinksa javlja se kod tumora mozga, hemoragičnog i ishemijskog moždanog udara, te teške traumatske ozljede mozga. Treba napomenuti da je kortikalna neuropatska pareza larinksa uvijek bilateralne prirode, zbog nepotpunog ukrštanja nervnih puteva prije njihovog ulaska u moždano deblo.

Simptomi neuropatske pareze larinksa

Smanjena pokretljivost glasnih žica sa neuropatskom parezom larinksa dovodi do poremećaja u formiranju glasa (fonacije) i respiratorne funkcije. Neuropatsku parezu larinksa karakterizira uzastopno zahvaćanje unutrašnjih mišića larinksa u patološki proces: prvo je poremećena funkcija stražnjeg kriko-aritenoidnog mišića, koji je odgovoran za proširenje glotisa i otmicu glasnica, zatim slabost. i razvija se paraliza aduktora larinksa, koji normalno sužavaju larinks i spajaju glasne žice. Ovaj fenomen se zove Rosenbach-Semon zakon. U skladu s tim, kod neuropatske pareze larinksa, zbog očuvane performanse aduktora na početku bolesti, glasnica na zahvaćenoj strani zauzima srednji položaj, nakon nekog vremena dolazi do povećanja slabosti aduktora i glasne žice se pomeraju u srednji položaj.

Unilateralna neuropatska laringealna pareza na početku karakterizira očuvanje fonacije zbog spajanja zdrave glasnice sa ligamentom koji zauzima srednji položaj oboljele strane. Disanje također ostaje normalno. Poteškoće se mogu otkriti samo uz značajan fizički napor. Daljnji razvoj neuropatske pareze larinksa praćen je zahvaćanjem laringealnih aduktora i međupoložaja glasnice, zbog čega se glotis ne zatvara u potpunosti tokom fonacije. Pojavljuje se promuklost. Nakon nekoliko mjeseci kod pacijenata s neuropatskom parezom larinksa razvija se kompenzatorna hiperadukcija glasnice na zdravoj strani i ona počinje čvršće pristajati uz paretični ligament. Kao rezultat, dolazi do obnavljanja normalnog zvuka glasa, ali poremećaji glasovne funkcije kod pacijenata s neuropatskom parezom larinksa perzistiraju.

Bilateralna neuropatska pareza larinksa u početnom periodu praćena je teškim respiratornim poremećajima, uključujući i asfiksiju. To je zbog činjenice da obje glasne žice zauzimaju središnji položaj i mogu se potpuno zatvoriti, sprječavajući prolazak zraka u dišne ​​puteve. Klinički, bilateralna neuropatska pareza larinksa manifestuje se rijetkim šumnim disanjem sa povlačenjem supraklavikularne jame, epigastrijuma i interkostalnog prostora pri udisaju i protruzijom pri izdisaju. Bolesnik sa bilateralnom neuropatskom parezom larinksa je u prisilnom položaju, često sjedi, oslonjen rukama na rub sofe. Njegov izraz lica odražava ekstremni strah, koža mu je cijanotične boje. Čak i manji fizički napor uzrokuje naglo pogoršanje stanja. Nakon 2-3 dana od početka kliničkih manifestacija neuropatske pareze larinksa, glasne žice zauzimaju srednji položaj i između njih se stvara jaz. Respiratorna funkcija se poboljšava, ali svaka fizička aktivnost dovodi do simptoma hipoksije.

Dijagnoza neuropatske pareze larinksa

Svrha dijagnosticiranja neuropatske pareze larinksa nije samo postavljanje dijagnoze, već i utvrđivanje uzroka pareze. U tu svrhu pacijent se šalje na konsultacije

Oštećenje povratnog živca uzrokuje vrlo tipično oboljenje larinksa - takozvano gušenje sa zviždanjem, ili paralizu larinksa (Hemiplegia laringis).

Bolest je češća kod konja, rjeđa kod goveda, a vrlo rijetka kod pasa.

Najčešće obolijevaju kastrirane životinje (71%), ždrebad (20%) i kobile (8-10%) rjeđe. U većini slučajeva oboljevaju konji od 3 do 6 godina, rjeđe stariji.

U pravilu (oko 95%) zahvaćen je lijevi povratni nerv i shodno tome nastaje paraliza lijeve strane (hemiplegija). Bilateralna recidivirajuća paraliza nerva se naziva diplegija.

Povratni nerv prolazi u predelu grane kranijalnog laringealnog živca i u trupu vagusnog živca, odvajajući se od njega u torakalnoj šupljini. Lijevi povratni nerv se savija oko luka aorte s lijeve i pozadi, prelazeći na njegovu desnu površinu, a desni nerv se savija oko subklavijske arterije s desne i pozadi. Duž donje površine dušnika duž karotidne arterije, povratni živac ide u suprotnom smjeru od larinksa, gdje ulazi ispod krikoidno-tiroidnog mišića, granajući se u njemu, nazvan kaudalni laringealni živac (A.F. Klimov).

Etiologija. Postinfektivna priroda bolesti je prilično jasno utvrđena. Kliničko iskustvo nas uvjerava u postojanje direktne veze između paralize povratnog živca i bolesti sa astmom, kroničnim infektivnim bronhitisom i tonzilitisom, bolestima razmnožavanja i gripom.

Utvrđen je značaj toksina u nastanku degenerativnih promjena na vagusnom živcu i njegovim granama.

Od značajnog kliničkog interesa su studije koje utvrđuju ulogu aneurizme luka aorte koja komprimira lijevo stablo rekurentnog živca. U takvim slučajevima, lijevi povratni nerv postaje ravan zbog pritiska zida aorte koja stalno pulsira.

Broj nervnih snopova u nervu je smanjen, deblo je gusto, sivkastocrvene boje i ne može se istegnuti kao desni, jer je spljoštenije i slabije (Lurs).

Uloga nasljedne predispozicije u nastanku paralize nije u potpunosti razjašnjena. Međutim, smatra se da je to važno i da ga treba uzeti u obzir u konjogojstvu. Neki autori čak imaju tendenciju da hemiplegiju i diplegiju larinksa smatraju posljedicom porodične patologije (Weiss, 1937; Scheper, 1939).

Rasa također igra poznatu ulogu u nastanku bolesti. Belgijski doktor Nave (1940) je utvrdio da se atrofija laringealnih mišića javlja kod teških konja u 50% slučajeva, kod rasnih i polukrvnih engleskih konja u 12,5%, a kod malih rasa samo u 6,5% slučajeva.

Postoje zapažanja praktičara o pojavi paralize povratnog živca zbog tumora štitne žlijezde, a ekstirpacija štitaste žlijezde je doprinijela oporavku, iako u malom procentu slučajeva (Dornis). Od 24 operirana konja, Vermeulen i drugi su izliječili samo tri, četiri su pokazala određeno poboljšanje, a 17 životinja se nije oporavilo.

Indirektni uzroci pomaka i kompresije povratnog živca s lijeve i desne strane mogu biti povećani limfni čvorovi u torakalnom otvoru i na ušću aorte i dušnika, prošireni jednjak, apscesi na vratu itd.

Patogeneza. Patološki proces može se razviti drugačije. Otrovi koji zbog trovanja ulaze u centre vagusnog živca djeluju na motorna jezgra produžene moždine. Budući da se povratni nerv sastoji od senzornih i motornih vlakana, u početnom, latentnom periodu bolesti gotovo uvijek dolazi do povećanja osjetljivosti efektorskih vlakana, zbog čega se brzo razvija paraliza laringealnih mišića. Na početku bolesti uvijek nestaje funkcija mišića koji proširuju larinks, što je praćeno pojavom stenoznih zvukova pri udisanju. Kasnije se gubi funkcija svih mišića inerviranih povratnim živcem (sa izuzetkom prstenastog štitnjače). Ako je povratni živac paraliziran, tada inervacija mišića potpuno nestaje i, što je najvažnije, podizanje aritenoidne hrskavice postaje nemoguće. Prilikom udisanja, potonji se spušta (pada) u šupljinu larinksa, a zračni val, udarajući u hrskavicu, uzrokuje prilično glasnu buku u obliku zvižduka ili zviždanja.

S atrofijom i degeneracijom povratnog živca zbog njegove kompresije aneurizmom luka aorte, mehanizam patološkog procesa je sljedeći. Poremećaj inervacije larinksa utječe prvenstveno na promjenu kretanja glasnice na strani zahvaćenog živca. Postaju spori i nekompletni (mlahava paraliza), a zatim se aktivno kretanje potpuno zaustavlja, zbog čega se aritenoidna hrskavica, držana napetošću aritenoidnog mišića, uvlači zajedno sa glasnicom u lumen larinksa prilikom udisanja. i postaje, takoreći, ventil. Prilikom izdisaja, kao rezultat slabljenja tona glasnica i usisnog djelovanja zraka, širi se bočni (Morganijev) džep, a to zauzvrat doprinosi još značajnijem pomaku glasnice u bočnom smjeru. pa čak i promjena cijelog oblika grkljana ako se bolest razvije kod mlade životinje.

Suženje larinksa tokom inspiracije, koje je također olakšano kontra-napetošću suprotne glasnice i odgovarajućih mišića, naglo je pogoršano pojačanim kretanjem životinje. Uz obostrano oštećenje živca, inspiratorni šumovi dostižu svoj najveći obim.

Česta oštećenja lijevog nervnog stabla treba objasniti činjenicom da se on savija oko luka aorte odostraga, a desni prati tok subklavijske arterije.

Vjeruje se da su upala i degeneracija uzrokovane činjenicom da se lijevi povratni živac savija na zidu aorte tako da se, kao rezultat jake pulsacije pri oštrom hodu, postupno komprimira, te se razvija ishemija i upalni proces u nervna vlakna (Martin, 1932). Stalno klizanje živca po zidu aorte uzrokuje prvo njenu upalu, a zatim degeneraciju i paralizu. Opisane promjene nisu nađene u torakalnom dijelu povratnog živca i u desnom nervnom stablu (Thomassen, 1941).

Patohistološke studije pokazao značajne promjene u mišićima larinksa. Blijedožute su boje, spljoštene i atrofirane uglavnom na denerviranoj strani. Otkriva se asimetrija larinksa i stanjivanje povratnog živca.

Histološkim pregledom dijelova nerava koji se nalaze u blizini luka aorte utvrđene su degenerativno-atrofične promjene u pojedinim vlaknima. Takva degenerirana nervna vlakna mogu se naći i u području gdje živac graniči sa lukom aorte, što treba objasniti fenomenom Wallerove degeneracije.

U slučaju zviždanja, koje nastaje kao posljedica trovanja, zahvaćen je ne samo povratni nerv, već i motoričke grane facijalnog, okulomotornog i abducensnog živca (IV par). Vermeulen je istovremeno uočio paralizu lica, ptozu i suženje nazalnog otvora na zahvaćenoj strani. Oštećenje lijevog povratnog živca uzrokuje suženje glotisa, praćeno promuklošću i poremećenom fonacijom, ali nema zvižduka. Sa obostranim oštećenjem zbog retrakcije i aritenoidnih hrskavica i glasnih žica, konj zviždi (Yu. N. Davydov).

Ako se paraliza javi kao posljedica zarazne bolesti životinje, onda se znaci stenoze larinksa obično javljaju 5-6 mjeseci ili više nakon bolesti. U slučaju trovanja bradom (laterizam), u ventralnim rogovima kičmene moždine i jezgrima vagusnog živca utvrđena je degeneracija ganglijskih ćelija. Nakon prevladavanja bolesti parenja otkrivena je atrofija nervnih vlakana, proliferacija nervne strome i fenomen infiltracije sitnih ćelija.

Klinička slika. Karakteristični zvuci stenoze larinksa jasno se čuju samo kada se životinja kreće. Na početku pokreta obično se ne čuju šumovi, primetna je samo inspiratorna otežano disanje. Postepeno, kako se vrijeme rada povećava, pojavljuje se piskanje ili urlanje. Obično se pojačava i dostiže određeni maksimum u visini i tonu. Stoga je u njemačkoj literaturi bolest nazvana Reren, što znači duvati. S oštrim hodom, zviždanje i zviždanje se pojačavaju, a disanje postaje toliko teško da životinja može pasti.

Razvijaju se i prateći fenomeni: cijanoza sluzokože, „utor za paljenje“, plućni emfizem.

Istovremeno sa zvukom stenoze, konji razvijaju inspiratornu dispneju sa značajnim proširenjem nazalnih otvora i grudnog koša uz postepeni razvoj znakova gušenja. Nakon što životinja prestane, otežano disanje prestaje, a nakon 3-5 minuta se vraća normalno disanje. Slučajevi povremenog laringealnog zvižduka su rijetki.

Kod jednostrane lezije opaža se opuštanje jedne glasne žice (obično lijeve), koja se pri udisanju snažno uvlači u larinks. Glotis je asimetričan, jer mu je lijeva polovina uža od desne, a aritenoidna hrskavica visi prema dolje. Vrh epiglotisa je pomjeren na lijevu stranu, pa se mijenja konfiguracija ulaza u larinks. Nakon operacije, položaj ligamenta se vraća.

Kod bilateralne rekurentne paralize nerva, glotis postaje prorez, što uzrokuje dodirivanje glasnica pri udisanju. Ako inače glasne žice simetrično mijenjaju svoj oblik tijekom udisaja i izdisaja, tada se paralizirana strana može lako odrediti po promjeni oblika glasnica i aritenoidne hrskavice.

Kod pasa, bilateralnu paralizu karakteriše suženje glotisa i drhtanje glasnih žica tokom inspiracije (Gratzl, 1939).

Prognoza. U uznapredovalim slučajevima prognoza je nepovoljna, jer se zahvaćeni nervi kasnije regeneriraju nego što nastaju degenerativno-atrofični fenomeni laringealnih mišića i dolazi do promjene njegovog oblika, što onemogućuje normalnu ventilaciju pluća. Kod postinfektivne paralize konja (gripa, gripa) oporavak je moguć za 2-3 mjeseca. Laringealna paraliza koja se razvija kod životinja oboljelih od kuge ponekad nestaje nakon oporavka.

Toksično oštećenje rekurentnog živca koje se javlja nakon konzumacije leće (laterizam) rijetko se uočava kao izolirana bolest, češće se primjećuju simptomi laringostenoze, slabost zdjeličnih udova i nesiguran hod. Moguće je značajno povećanje broja otkucaja srca, što je povezano s oštećenjem jezgara vagusnog živca.

Dijagnoza. Bolest larinksa može se dijagnosticirati laringoskopskim pregledom ili pregledom kod malih životinja. Rinolaringoskop se uvodi duž donjeg prolaza, osvjetljava se ulaz u larinks, a o prirodi patoloških promjena sudi se prema lokaciji aritenoidnih hrskavica. glasne žice. L. Tarasevich je preporučio upotrebu gumene cijevi od 20 mm. Ubacuje se u traheju duž donjeg nosnog prolaza. Ako su aritenoidne hrskavice postavljene normalno, kada udišete, one se zatvaraju i komprimiraju cijev. Istovremeno se čuju karakteristični zvuci kliktanja. Ako je zahvaćen larinks, osjeća se samo otežano disanje.

Važni podaci se mogu dobiti palpacijom larinksa. Pritiskom prsta na lijevu aritenoidnu hrskavicu i fiksiranjem larinksa suprotnom rukom, možete čuti stenozujuće zvukove pri udisanju. Međutim, ako istovremeno pritisnete desnu aritenoidnu hrskavicu, možete izazvati zatvaranje glotisa i znakove gušenja.

U praksi je često moguće dijagnosticirati laringealnu hemiplegiju pojavom inspiratornog laringealnog zviždaljka, koji se pojačava kada se konj brže kreće.

U diferencijalu treba uzeti u obzir stenozu gornjeg dijela nosa, koja ponekad izaziva zviždanje pri udisanju. Osim toga, polipi i tumori nazalnih prolaza mogu uzrokovati sužavanje nosnih prolaza.

Privremeni znaci stenoze larinksa mogu uzrokovati kataralnu upalu larinksa, edem i faringitis. Lako ih je prepoznati kada se uzme u obzir anamneza, po brzom razvoju i značajnoj bolnosti pri palpaciji larinksa.

Tretman. Široku hiruršku metodu liječenja predložio je još 1865. godine K. Gunther, a poboljšali su je Williams (1906) i Eberlein (1912). Hiruršku tehniku ​​detaljno opisuje I. I. Magda u udžbeniku “Operativna hirurgija domaćih životinja” (1963). Svrha kirurškog uklanjanja lateralne komore je da granulacijsko tkivo formirano na mjestu operacije, pretvarajući se u ožiljak, čvrsto fiksira glasnicu na unutarnjem bočnom zidu larinksa, čime se osigurava slobodno kretanje zraka. Najveći klinički učinak poludijelova je nakon uklanjanja obje lateralne komore. Da bi se pojačao učinak ekstirpacije, preporučuje se dodatno šivanje glasnice sa rubom sluznice ekstirpirane glasnice katgutom (I. I. Magda).

Operacija je efikasna kod 75% životinja. Međutim, ima konja (25%) sa relativno malim džepovima, što dijelom objašnjava negativne rezultate uočene nakon operacije (B. M. Olivekov).

Moguća je ponovna pojava stenoze. Nastaju zbog činjenice da ožiljno tkivo na mjestu uklonjene lateralne komore privlači zdravu glasnicu. Da se to ne bi dogodilo, preporučuje se istovremeno uklanjanje ventrikula izrezivanjem srednjih dijelova obje glasne žice kako bi se postigla pouzdana i potpuna fiksacija (Coco, 1939).

S.V. Ivanov (1954, 1967) promijenio je hiruršku tehniku. Na osnovu činjenice da postojeće metode Williamsa i Eberleina uzrokuju veliku traumu larinksa, budući da su krikoidno-trahealni ligament i prvi prstenovi dušnika ukrštani, a zahtijevaju i traheotomiju, a zacjeljivanje traje jako dugo, on predložio uklanjanje laringealnih vrećica kroz fenestrirani izrez u rombičnoj ploči hrskavice štitne žlijezde. Bočna laringealna vrećica se priprema tupo pomoću dvije pincete za prste. Džep se izvlači u izrez na prozoru i odreže ili porubi. Rana se napudra bijelim streptocidom, a na rubove joj se stavljaju šavovi. Traheotomija se ne radi. Pristup larinksu se ostvaruje kroz središnji rez tkiva u području larinksa. Lokalna anestezija. Larinks se anestezira blokiranjem kranijalnog laringealnog živca s 2% otopinom novokaina. Ova metoda je testirana na 30 konja sa eksperimentalnom disekcijom povratnog živca i, prema zapažanjima autora, ima prednosti u odnosu na druge metode.

U akutnim slučajevima bolesti, kada postoji razlog da se pretpostavi potencijal za regeneraciju povratnog živca, preporučuje se upotreba vitamina B 1 (aneurin) i B 12 (kobalamin). Životinju treba osloboditi dosadnog rada. Opasnost od gušenja može se otkloniti zatvaranjem jedne nozdrve ili, u nekim slučajevima, traheotomijom.

Kako bi se stvorili uslovi za obnavljanje rekurentnog živca, predložene su metode neuroplastičnosti; Tako su MacDonald i drugi autori implantirali periferno trup paraliziranog povratnog živca konja u vagusni nerv. Prema Tagi, u četiri od pet slučajeva zabilježen je oporavak. Serafini i Ufreduzi su transplantirali presječeno periferno stablo povratnog živca kod psa u vagus i hipoglosalne živce.

Ako pronađete grešku, označite dio teksta i kliknite Ctrl+Enter.

Povratni nerv larinksa, na latinskom ─ n. laryngeus recurrens je jedna od grana cervikalnog vagusnog nerva, pri čemu se u njegovom glavnom stablu uočava ishodište na desnoj strani u nivou arterije koja se nalazi subklavijski (a. subclavia). Sa lijeve ivice ─ na nivou luka aorte. Prilikom savijanja oko ovih žila sprijeda prema stražnjoj strani, povratni laringealni živac usmjerava se prema gore prema žlijebu koji se nalazi između dušnika i jednjaka, a terminalne grane dopiru do laringealne regije. Celom svojom dužinom laringealni nerv je podeljen na sledeće grane:

• grane dušnika koje vode do prednje površine dušnika, koje se nalaze ispod. Na svom putu čine dio veza sa simpatičkim granama i idu do dušnika;
• grane jednjaka koje ga inerviraju;
• donji nerv larinksa. Rekurentni laringealni nerv je krajnja grana ovog živca. Duž svog puta, donji živac je podijeljen na grane koje se nalaze ispred i iza:
• Tiroidni, krikoaritenoidni, tireoepiglotični, vokalni i ariepiglotični mišići inervirani su prednjom granom;
• stražnji se sastoji od senzornih vlakana koja ulaze u sluznicu larinksa ispod glotisa i motornih vlakana. Posljednji koji se inerviraju su poprečni aritenoidni i krikoaritenoidni mišići.

Kako se manifestira disfunkcija larinksa?

Kada su oštećeni vagusni nerv i njegove grane sa jezgrima, to dovodi do pareze laringealnog povratnog živca. Ova pareza se češće opaža i uzrokovana je patološkim procesom koji se javlja u larinksu, oštećenjem NS-a i torakalnom patologijom. A ako se interkostalna neuralgija može liječiti kod kuće, onda je s laringealnim živcem sve nešto složenije.

Uzrok

Pareza laringealne zone često je uzrokovana patološkim procesom s parezom lijevog povratnog živca i desnog. Velika dužina n. laryngeus recurrens, njegov ulazak u laringealnu zonu od šupljine do grudnog koša, kontakt sa brojnim strukturnim komponentama u anatomiji dovodi do rizika od uništenja nervnog tkiva u njegovim različitim zonama. Lijevi dio rekurentnih nervnih završetaka vrši zaokruživanje luka aorte, doprinosi njihovoj kompresiji. A njihov desni dio ide blizu gornjeg režnja pluća koji se nalazi s desne strane i može biti komprimiran adhezijama pleure u ovom području. Pareza i druga oštećenja ovog laringealnog živca nastaju iz sljedećih razloga:

• povreda laringealne regije;
• upala pleure, neoplazme u pleuri;
• upala perikarda;
• onkološka patologija;
• upala limfnih čvorova;
• cistične neoplazme u medijastinalnoj regiji;
• patologija štitne žlijezde, jednjaka.

Pareza larinksa je moguća i kod toksičnih oštećenja, n. Laryngeus recurrens se upali, oštećenje ovog živca je toksične prirode pri raznim intoksikacijama.

Može se razviti i zbog dijabetes melitusa i zarazne patologije. Neuropatska pareza larinksa nastaje kao rezultat kirurške intervencije na štitnoj žlijezdi s njenim potpunim ili djelomičnim uklanjanjem. Parezu laringealnog područja mogu uzrokovati i:

• sindrom koji utječe na kranijalne živce;
• sifilis, polio lezije NS;
• klostridijalne bakterije;
• formiranje šupljina u leđnoj moždini;
• vaskularna ateroskleroza mozga;
• moždani udari;
• traumatske ozljede mozga.

Pareza laringealnog živca obično se javlja s obje strane zbog činjenice da se neuroputevi ukrštaju prije ulaska u područje moždanog debla.

Simptomi

Oštećenje povratnog živca rezultira različitim simptomima. Glasne žice postaju manje pokretne, a pareza larinksa također remeti formiranje glasa i funkciju disanja. Pareza larinksa konzistentno zahvaća unutrašnja mišićna vlakna larinksa u destruktivno stanje: prvo, krikoaritenoidni mišić, koji širi glotis i otima glasne nabore, postaje disfunkcionalan, zatim aduktorska miofibera, koja sužavaju larinks (larinks) i smanjuju ligamentni laringealni aparat, postaju slabi i paralizirani. Glasnica (ligamenta vocalia) u zahvaćenom području nalazi se u sredini, a zatim, kada su aduktori oslabljeni, njena lokacija postaje srednja. U početku, pareza larinksa ne ometa proizvodnju glasa zbog susedne nezahvaćene glasnice na ligament, koja se nalazi u sredini zahvaćenog područja. Respiratorna funkcija još nije poremećena tokom fizičkog preopterećenja. Zatim pareza larinksa napreduje do faze u kojoj se glotis ne zatvara u potpunosti tokom formiranja glasa, a glas osobe postaje promukao. Mjesecima kasnije, kod bolesnika sa parezom larinksa, tok bolesti je kompenzatorni sa formiranjem hiperaduktivnog glasnog nabora u normalnoj zoni, sa njegovim čvrstim prianjanjem na ligament koji ima parezu. Kao rezultat toga, normalan glas se vraća, ali osoba neće moći pjevati. Kada se pareza javi na obje strane, u prvoj fazi disanje je disfunkcionalno i može se razviti asfiksija. To se događa zbog srednjeg položaja obje glasne žice, kada se zatvore, zrak nailazi na prepreku na svom putu. Klinička slika je izražena retkim disanjem, šumom i povlačenjem jamica koje se nalaze iznad ključne kosti, epigastrične regije i područja između rebara pri udisanju, a pri izdisaju strše. Položaj tijela pacijenta je usiljen, često sjedi s rukama oslonjenim na rub namještaja, jako je uplašen, koža mu je plavkasta. Minimalna fizička aktivnost dovodi do lošeg zdravlja. Nakon nekoliko dana, ligamenta vocalia se locira između formiranja fisura i normalizacije disanja. Međutim, tokom fizičkog rada javlja se hipoksija.

Dijagnoza

Svrha dijagnostičkih mjera neuropatske pareze larinksa je i postavljanje dijagnoze i razlozi za njen nastanak. Pacijentu su potrebne sljedeće konsultacije:

• otorinolaringološki;
• neurološki;
• neurohirurški;
• endokrinološki;
• hirurški

Pacijent sa ovom patologijom mora biti detaljno pregledan. Ovo je izvodljivo zahvaljujući sljedećim istraživačkim aktivnostima:

• izvođenje kompjuterske tomografije;
• rendgenski, mikrolaringoskopski pregled laringealne zone;
• dijagnostika glasovnih funkcija stroboskopskim, elektroglotografskim, fonetografskim studijama, kao i određivanje vremena maksimalne proizvodnje glasa;
• elektromiografski pregled mišićnih vlakana larinksa.

Da bi se isključio uzrok patologije larinksa kod bolesti u grudnom košu, radi se rendgenski pregled grudnog koša, kompjuterska tomografija medijastinalne regije, ultrazvučna kardiološka dijagnostika i radiografija jednjaka. Takođe je potrebno uraditi ultrazvučni pregled štitaste žlezde. Za TBI neophodna je magnetna rezonanca mozga. Laringealna pareza razlikuje se od miopatološke i funkcionalne, a treba je razlikovati i od upale ili ozljede aritenokrikoidnog zgloba, lažnih sapi, krupa difterije, bronhoastmatičnih napada i kongenitalnog zviždanja.

Kako liječiti?

Ako pacijent ima parezu ili paralizu larinksa, tada su mjere liječenja usmjerene na uklanjanje osnovne patologije i uzroka koji je uzrokovao ovaj problem. Na primjer, ako je pareza nastala zbog zamora glasa, onda morate uzeti godišnji odmor od takvog posla. U slučaju upale, lekar će propisati nesteroidne antiinflamatorne lekove. Kod ozljede nervnog vlakna preporučuje se primjena termičkih postupaka. Intoksikacija s infektivnom prirodom bolesti liječi se, odnosno detoksikacijskom terapijom uz liječenje zarazne patologije. Da bi se uklonio psihogeni uzrok bolesti, preporučuje se propisivanje sedativa i psihoterapijskih konzultacija.

Dobre rezultate daju fizioterapeutske procedure koje koriste elektroforezu, akupunkturu, vježbe glasa i disanja.

U nekim situacijama, na primjer, kada dođe do paralize larinksa s obje strane, indikovana je kirurška traheotomija, u kojoj se režu koža i područje larinksa, ubacuje posebna cijev, šije se mjesto reza i cijev se fiksira na cervikalna regija. U slučaju jednostrane paralize larinksa, laringealna regija se reinervira tireoplastičkom ili implantološkom hirurškom metodom. Vježbe disanja uključuju:

• duvanje i udisanje sporim tempom;
• puhanje uz pomoć harmonike;
• nadujte obraze, polako ispuštajte zrak kroz otvor;
• gimnastiku za formiranje dugog daha i mnoge druge.

Također će biti korisne gimnastičke vježbe na mišićima vrata, vokalna gimnastika uz nadzor odgovarajućeg specijaliste, koja se sastoji u ispravljanju verbalnog i slogovnog izgovora.