Indikacije podvezivanja vanjske karotidne arterije. Ligacija vanjske karotidne arterije zbog nazalnih krvarenja. Koji su uzroci stenoze?

Indikacije:

Povreda arterije ili njenih glavnih grana.

Traumatska aneurizma.

Preliminarni stadijum za uklanjanje malignih tumora maksilofacijalne oblasti (gornja vilica, donja vilica, jezik), uklanjanje metastaza u limfnim čvorovima vrata (Kreil operacija), nekih benignih tumora (arterijski kavernozni hemangiomi čeljusti i mekih tkiva maksilofacijalne oblasti, ogromni adamantinomi donjih čeljusti koji rastu u duboke bočne dijelove lica).

Položaj pacijenta: na leđima sa jastukom postavljenim ispod ramena. Glava je zabačena unazad i lagano okrenuta u suprotnom smjeru.

Anestezija– infiltraciona anestezija sa 0,5% rastvorom novokaina sa adrenalinom, opšta anestezija.

Faze operacije:

Rez se pravi duž prednje ivice sternokleidomastoidnog mišića od nivoa ugla mandibule do nivoa tiroidne hrskavice.

Disekcija kože, potkožnog tkiva i potkožnog mišića.

Ligacija i presjek ili retrakcija vanjske jugularne vene koja leži ispod platizme u gornjem dijelu rane.

Otvaranje prednjeg zida vagine sternokleidomastoidnog mišića pomoću žljebljene sonde, oslobađajući njen prednji rub. Nakon toga, mišić se tupom kukom izvlači prema van. Stražnji zid vagine je urezan. Za orijentaciju, prstom se osjeti pulsiranje karotidne arterije.

Disekcija vlakna i fascije koja pokriva krvne žile, izolacija zajedničke vene lica koja se nalazi iznad karotidne arterije s venskim stablima koji se ulijevaju u nju. Vena je vezana i ukrštena.

Detekcija bifurkacije i vanjske karotidne arterije koja se odvaja od nje na nivou tiroidne hrskavice. Vanjska karotidna arterija se prepoznaje po žilama koje se iz nje granaju. Iz unutrašnje karotidne arterije ne izlaze nikakvi krvni sudovi.

Odvajanje arterije od unutrašnje jugularne vene i vagusnog živca. Arterija je vezana između gornje tiroidne i jezične arterije. Debela svilena ligatura sa Duchamp iglom pažljivo se uvodi ispod arterije sa strane vene, ostavljajući vagusni nerv po strani.

Prilikom podvezivanja arterije, pouzdanije je primijeniti 2 ligature na svaki kraj (posebno na središnji kraj).

INFEKTIVNE I ZAPALJENE KOMPLIKACIJE

U slučaju prijeloma čeljusti bez vatrenog oružja, treba razlikovati tri vrste infektivnih i upalnih komplikacija: nagnojavanje mekih tkiva, gnojenje koštane rane, traumatski osteomijelitis.

Suppuracija mekih tkiva. Prisutnost bogate mreže krvnih žila i nerava u predjelu vilice i ovojnici perimaksilarnog mišića određuje njihova česta oštećenja kod prostrijelnih i nestreljanih prijeloma. Zbog toga su prijelomi vilice praćeni modricama, rupturom mekih tkiva, što uzrokuje krvarenje. Usljed infekcije hematoma dolazi do nagnojevanja mekog tkiva. Kasnim dolaskom žrtava u medicinske ustanove i neadekvatnom terapijom nastaju apscesi i flegmoni perimaksilarnih tkiva.

Kliničku sliku supuracije mekih tkiva karakterizira akutni početak, ispoljavanje lokalnih i općih simptoma upale (intenzivna bol, infiltracija i oteklina maksilarnog tkiva, hiperemija kože, povišena tjelesna temperatura, leukocitoza, povećana ESR itd.)

Ako se ne liječi na vrijeme, gnojenje mekih tkiva može biti faktor predispozicije za razvoj traumatskog osteomijelitisa.

Suppuracija koštane rane- upalni proces lokaliziran samo u području primarnog oštećenja kosti, lako se uklanja dreniranjem gnojnog žarišta. Kada se koštana rana gnoji, glavni znak traumatskog osteomijelitisa je odsutan - ne dolazi do nekroze kosti i stvaranja sekvestra. Trajanje ovog perioda je 7-10 dana.

Kada se koštana rana gnoji, obično se javlja ograničeni upalni proces u području prijeloma. Sluzokoža alveolarnog nastavka je često oštećena, infiltrirana, otečena i formira se subperiostalni apsces. Često se javlja oticanje perimaksilarnog tkiva. Vađenje zuba iz pukotine, izrada reza na mjestu najveće infiltracije tkiva, osiguravajući dobru drenažu koštane rane, obično dovodi do abortivnog toka upalnog procesa.

Uz nepravodobnu i nedovoljno aktivnu terapiju, supuracija koštane rane može se pretvoriti u traumatski osteomijelitis.

Traumatski osteomijelitis- gnojno-nekrotični proces u području oštećenja čeljusti, praćen nekrozom kostiju sa stvaranjem sekvestracije i regeneracijom koštanog tkiva.

Traumatski osteomijelitis se često razvija postupno, bez izražene akutne faze, ako mu ne prethodi supuracija mekih tkiva. Ova karakteristika tijeka bolesti uzrokovana je mogućnošću slobodnog izljeva iz rane i gnojnog eksudata iz područja oštećenja kosti.

U početku, kliničke manifestacije mogu biti iste kao kod supuracije koštane rane, ali kasnije u području kirurškog reza, utičnice izvađenog zuba ili u drugim dijelovima kože ili sluznice, uporna fistula je formiran, podržan gnojno-nekrotičnim procesom u kosti i nije sklon samoizlječenju. Često gnojni iscjedak traje mnogo mjeseci nakon oštećenja vilice.

Veliki značaj pridaje se radiografiji u dijagnostici traumatskog osteomijelitisa čeljusti. Već u 3. sedmici nakon prijeloma vilice formiraju se ograničena žarišta destrukcije koštanog tkiva i mala sekvestracija. Ponovljena radiografija nam omogućava da otkrijemo povećanje ne samo gnojno-nekrotičnih, već i reparativnih procesa u kosti.

Na osnovu kliničkih i radioloških podataka razlikuju se tri oblika kroničnog traumatskog osteomijelitisa donje čeljusti:

fokalni gnojno-destruktivni proces u kosti tijekom konsolidacije fragmenata;

fokalni gnojno-destruktivni proces rane površine kosti bez konsolidacije fragmenata;

difuzni gnojno-destruktivni proces u kosti sa stvaranjem velikih sekvestara, bez znakova fuzije fragmenata.

Prevencija komplikacija je:

u blagovremenom i pravilnom pružanju medicinske pomoći pacijentu. U slučaju prijeloma vilice, nakon repozicije koštanih fragmenata, neophodna je pravovremena, pouzdana i dovoljno dugotrajna imobilizacija vilice;

u odlučivanju o “sudbini” zuba koji se nalazi u pukotini i hirurškoj sanaciji usne šupljine. U tom slučaju, moraju se ukloniti sa linije loma;

svi zubi sa komplikovanim karijesom i marginalnim parodontitisom;

iščašeni i slomljeni zubi;

zubi i zubni pupoljci koji ometaju repoziciju koštanih fragmenata.

Svi zubi preostali u liniji loma (neoštećeni zubi) se provjeravaju na vitalnost pulpe. Po potrebi se trepaniraju i pune (obično jednokorijenske) ili uklanjaju. Nakon uklanjanja zuba iz linije prijeloma, u nedostatku gnojne upale, rupu treba čvrsto zašiti;

u pažljivoj oralnoj nezi (oralna higijena). U tu svrhu, nakon svakog obroka, pacijent treba koristiti čačkalice, a zatim isprati ili navodnjavati usnu šupljinu antiseptičkim otopinama;

u propisivanju antiinflamatorne (antibakterijske) terapije. Važno je samo da ne zamjenjuje ostale gore navedene metode sprječavanja upale;

u provođenju čitavog niza mjera usmjerenih na ubrzanje regeneracije koštanog tkiva (fizioterapija, terapeutske vježbe, uravnotežena prehrana, vitaminska terapija, rano funkcionalno opterećenje, imunoterapija).

Traumatski sinusitis maksilarnog sinusa razvija se kod zigomatsko-maksilarnih fraktura, prostrijelnih rana gornje čeljusti u slučajevima kada početno kirurško liječenje ne uključuje reviziju sinusa s naknadnim uklanjanjem stranih tijela, fragmenata kostiju, hematoma iz njega uz obavezno nametanje anastomoze u donju nosni prolaz.

Salivarne fistule nastaju kod povreda pljuvačnih žlijezda i njihovih kanala bez vatrenog oružja i vatrenog oružja. Postoje potpune i nepotpune pljuvačne fistule.

Ankiloza– uporna redukcija čeljusti uzrokovana fuzijom površine glave donje vilice sa zglobnom šupljinom temporalne kosti. Prema vrsti tkiva koje stvara ankilozu razlikuju se fibrozno i ​​koštano. Bolest se najčešće javlja u djetinjstvu. Ali kao rezultat prostrijelnih rana maksilofacijalnog područja može nastati fibrozna ankiloza (zglobna kontraktura). Liječenje je hirurško.

Perzistentna kontraktura žvačnih mišića mora se razlikovati od nestabilnih kontraktura, koje se pravilnije nazivaju "konstrikcija čeljusti", koja se javlja kada su žvačni mišići uključeni u upalni proces. Kontrakture žvačnih mišića također se dijele na ekstraartikularne i zglobne, koje treba razlikovati od ankiloze donje čeljusti. Liječenje kontraktura je obično hirurško.

Ispod lažni zglob treba shvatiti kao neujedinjeni prijelom s upornom patološkom pokretljivošću fragmenata. Lažni zglob nastaje kod nesavršene repozicije i imobilizacije fragmenata donje čeljusti u slučajevima interpozicije mekih tkiva, donjeg alveolarnog živca, te kod pojave traumatskog osteomijelitisa sa opsežnom sekvestracijom koštanog tkiva. Pseudartroza se posebno često javlja kod prostrijelnih fraktura donje čeljusti sa ekstenzivnom destrukcijom koštanog tkiva i prostrijelnim osteomijelitisom. Liječenje pseudartroze donje vilice je hirurško. U slučajevima velikih defekta koštanog tkiva koristi se koštano presađivanje.

Kod nazalnih krvarenja podvezivanje vanjske karotidne arterije treba izvoditi samo u slučajevima kada krvarenje nije locirano u gornjim dijelovima nosa, odnosno kada krvarenje nije povezano s ozljedom ili rupturom prednjeg i stražnjeg dijela nosa. etmoidne arterije koje primaju krv iz unutrašnje karotidne arterije.

Na to morate obratiti pažnju, jer ligacija vanjske karotidne arterije s takvom lokalizacijom izvora krvarenja neće smanjiti, već naprotiv, povećati krvarenje. Istovremeno, vrlo je teško, čak iu takvoj situaciji, preporučiti podvezivanje zajedničke ili unutrašnje karotidne arterije radi postizanja hemostatskog efekta. Ova hirurška intervencija, za razliku od podvezivanja vanjske karotidne arterije, predstavlja veliku opasnost po život. Kada se protok kroz ove arterije zaustavi, stopa smrtnosti je vrlo visoka.

U praktičnoj otorinolaringologiji, podvezivanje unutrašnjih i zajedničkih karotidnih arterija je potrebno izuzetno rijetko, uglavnom prilikom hirurških intervencija na vratu, što najčešće rezultira ekscizijom bočnog tkiva vrata sa metastazama karcinoma larinksa, ždrijela i gornje vilice, posebno u slučajevima kada je postoperativno razdoblje komplicirano gnojenje, opsežna nekroza tkiva i arozija se pojavljuje u području bifurkacije, zajedničkog ili unutrašnjeg stabla karotidne arterije.

U našem 35 godina praktičnog rada, samo jednom smo morali da pribegnemo podvezivanju zajedničke karotidne arterije kod pacijenta sa neonkološkom patologijom.

Ovo je opažanje rekurentnih krvarenja iz nosa sa karotidno-kavernoznom aneurizmom sa njenim prolapsom u glavni sinus. Ligacija glavne žile je izvršena kako je planirano nakon prethodne angiografije, na osnovu koje je bilo moguće utvrditi dovoljan funkcionalni kapacitet anastomoza, a istovremeno prisustvo takvih anastomoza nije omogućilo postizanje željenog rezultata; recidivi krvarenja su se i dalje javljali. To je primoralo pacijenta da bude prebačen kod neurohirurga, koji su klisirali intrakranijalni segment unutrašnje karotidne arterije sa obe strane aneurizme.

Metodološke karakteristike izvođenja ove operacije, kao što je već spomenuto, trebale bi uključiti potrebu podvezivanja žile s obje strane arozivne rupe, ispod i iznad i, ako je moguće, izvan zone suppurationa.

U velikoj većini slučajeva takvu manipulaciju je moguće izvesti odozdo, ali odozgo je, nažalost, vrlo rijetko zbog gnojnog topljenja tkiva ili visoke lokacije defekta na zidu žile. U takvim slučajevima deblo žile, koje nije zatvoreno za infekciju, postupno trombozira i na kraju, čak i u situaciji kada klinički, odmah nakon intervencije, nije uočen poremećaj cerebralne cirkulacije, postepeno se razvija, a pacijenti umiru.

"Krvarenje i tromboza u otorinolaringološkim bolestima",
G.A.Feigin, B.I.Kuznik

Mnogi ljudi imaju problema s vidom, a sve više preferiramo kontaktna sočiva nego obične naočale. Meka kontaktna sočiva pružaju udobno nošenje, ne ograničavaju aktivan život i savršeno rješavaju probleme s vidom. U prodavnici http://www.my-linza.ru/ nudi vam se veliki izbor visokokvalitetnih kontaktnih i toniranih sočiva, kao i pribora za pravilno skladištenje. Naši kvalifikovani stručnjaci...

Uz sve navedeno, tokom i nakon operacije na larinksu i hipofarinksu, nastojimo otkriti sve krvareće sudove, uključujući i male. Vidite - Zaustavljanje krvarenja iz larinksa Dijatermokoaguliramo i podvezujemo samo one sudove koji se nalaze u površinskim slojevima hirurške rane (koža, potkožno masno tkivo), a ostalo šijemo i tek nakon toga...

Tehnika posteriorne tamponade je dobro poznata i data je u svim udžbenicima i priručnicima iz otorinolaringologije. Njegova glavna suština se svodi na sljedeće. Tampon se priprema od gaze, čvrsto presavijene u nekoliko slojeva i prepolovljena debelim svilenim koncem presavijenim poprečno, kao bala. Krajevi niti dovoljne dužine se ne odrežu, već služe za umetanje tampona u nazofarinks i…

Ligacija zajedničke karotidne arterije
(a. carotis communis)

Indikacija je najčešće povreda ovih sudova, kao i posledice povrede - aneurizma karotidnih sudova. Najbolje mjesto za otkrivanje sva tri karotidna suda je karotidni trokut (trigonum caroticum).Rez se radi duž prednje ivice sternokleidomastilnog mišića. Rezuju se koža, potkožno tkivo, površinska fascija sa potkožnim mišićem i druga fascija vrata. Mišić je abduktan prema van (slika 57). Vlakno i ovojnica neurovaskularnog snopa, koji je formiran od parijetalnog sloja četvrte fascije, tupo su oljušteni. Posuda se izoluje i ispod nje se stavlja ligatura pomoću Deschampsove igle, a zatim ligira. Mora se imati na umu da je izvan zajedničke karotidne arterije unutrašnja jugularna vena (v. jugularis interna), a između žila i posteriorno od njih je vagusni nerv (n. vagus).
Ligacija vanjskih i unutrašnjih karotidnih arterija
(aa. carotis externa et interna)

Za ovu operaciju koristi se isti rez kao i za podvezivanje zajedničke karotidne arterije (slika 57), samo ispružen prema gore od hioidne kosti. Ako kukama razdvojimo rubove gornje polovice rane i trasiramo trup karotidne arterije prema gore, tada se u nivou zareza tiroidne hrskavice (incisura rhyreoidea) nalazimo na mjestu podjele. Potonji je obično prekriven prilično debelom dubokom venom lica (v. faciei profunda). Ako leži točno na mjestu podjele, onda da bi se u potpunosti otkrila oba stabla karotidne arterije, mora se podvezati na dva mjesta i prerezati između ligatura. Od mjesta podjele zajedničke karotidne arterije, vanjska karotidna arterija je usmjerena prema unutra i prema naprijed. Najbolje se prepoznaje po tome što odmah nakon diobe daje nekoliko grana prema unutra. Unutrašnja karotidna arterija ide duboko i u početku leži malo prema van od vanjske karotidne arterije. Ovdje, neposredno iznad mjesta podjele, mogu se vezati oba debla, a ovdje, kada su otkrivena, mora se prerezati zajednička vagina.
Ligacija zajedničke, unutrašnje i vanjske karotidne arterije izvodi se ne bliže od 1 cm od mjesta bifurkacije.
Unatoč činjenici da ligacija zajedničkih i unutarnjih karotidnih arterija daje veliki broj komplikacija, ligacija krvnih žila se još uvijek koristi za zaustavljanje krvarenja.

Rice. 57. Izlaganje zajedničkih i vanjskih karotidnih arterija.
1 - hipoglosalni nerv; 2 - vagusni nerv; 3 - unutrašnja jugularna vena; 4 - duboka jugularna vena; 5 - silazna grana hipoglosalnog živca; 6 - sternokleidomastoidni mišić; 7 - omohioidni mišić; 8 - zajednička karotidna arterija; 9 - štitna žlijezda; 10 - vanjska karotidna arterija; 11 - gornja tiroidna arterija; 12 - jezični nerv; 13 - digastrični mišić.
Ligacija lingvalne arterije
(a. lingualis).

Opipaju se veći rog hioidne kosti i donji rub vodoravne grane donje čeljusti i paralelno se napravi blago konveksan rez, najmanje jedan poprečni prst ispod ruba vilice i ispod većeg roga hioidnu kost. Nakon seciranja kože i potkožnog mišića vrata, vanjska jugularna vena postaje vidljiva u stražnjem kutu rane. Dno rane zategnuto kukama čini submandibularna žlijezda, koja je još uvijek prekrivena cervikalnom fascijom. Nakon seciranja cervikalne fascije, žlijezda se izoluje duž cijelog donjeg obima i povlači prema gore tako da se izvodni kanal koji ide u dubinu čvrsto rasteže. Digastrični mišić i njegovo vezivanje tetive za hioidnu kost sada su jasno vidljivi. Ovdje je pričvršćen i stilohioidni mišić (m. stylohyoideus), koji ide zajedno sa stražnjim trbuhom digastričnog mišića. U prednjem uglu rane rastegnut je milohioidni mišić (m. mylohyoideus), koji ide od podjezične kosti do donje čeljusti, koji posebno jasno strši ako zahvatite podjezičnu kost između trbuha digastričnog mišića. tanku oštru kuku i povucite je prema dolje. Tada se vrlo jasno otkriva hipoglosalni nerv (n. hypoglossus), koji ide približno paralelno sa hioidnom kosti. Ovaj nerv leži direktno na hyoglossus mišiću (m. hyoglossus), čija uzdužna vlakna služe kao podloga za nerv koji tu prolazi.
Unutar opisanog dubokog trougla vrata, vlakna hyoglossus mišića se tupo razdvoje sa dvije anatomske pincete i ispod njega se nađe poprečno protećena arterija i podveže (sl. 58).

Rice. 58. Izlaganje lingvalne arterije.
1 - potkožni mišić vrata; 2 - milohioidni mišić 3 - milohioidni mišić; 4 - jezična arterija; 5 - digastrični mišić; 6 - jezična vena; 7 - hipoglosalni nerv; 8 - submandibularna pljuvačna žlijezda.

480 rub. | 150 UAH | $7,5 ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Disertacija - 480 RUR, dostava 10 minuta, non-stop, sedam dana u nedelji i praznicima

240 rub. | 75 UAH | 3,75 dolara ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Sažetak - 240 rubalja, dostava 1-3 sata, od 10-19 (moskovsko vrijeme), osim nedjelje

Gamilovskaja Julija Vladimirovna. Klinički i funkcionalni aspekti vezivanja vanjske karotidne arterije za tumore orofaringealne zone: disertacija... Kandidat medicinskih nauka: 14.00.14 / Gamilovskaya Yulia Vladimirovna; [Mjesto odbrane: Savezna državna ustanova "Naučni i klinički centar otorinolaringologije"] - Moskva, 2009. - 98 str.: ilustr.

Uvod

Poglavlje 1. Klinički aspekti ligacije vanjske karotidne arterije (pregled literature) 9

1.1 Operacija - podvezivanje vanjske karotidne arterije u klinici, indikacije za to 9

1.2 Neželjeni efekti vezivanja vanjske karotidne arterije 18

1.3 Sažetak 28

Poglavlje 2. Karakteristike kliničkih opservacija, metode liječenja i pregleda bolesnika 29

2.1 Opće karakteristike pacijenata 29

2.2 Karakteristike mjera liječenja 36

2.2.1 Priroda i tehnika hirurške intervencije kod karcinoma orofarinksa sa podvezivanjem vanjske karotidne arterije 36

2.2.2 Priroda i tehnika hirurške intervencije kod karcinoma orofarinksa bez vezivanja vanjske karotidne arterije 38

2.3 Metode pregleda pacijenata 39

Poglavlje 3. Liječenje pacijenata sa karcinomom orofaringealne regije podvezivanjem vanjske karotidne arterije kao faza radikalne operacije 52

Poglavlje 4. Neposredni kratkoročni i dugoročni rezultati liječenja bolesnika s karcinomom orofaringealne regije sa intraoperativnom podvezivanjem vanjske karotidne arterije i bez podvezivanja 78

Literatura 101

Uvod u rad

Maligni tumori u predelu glave i vrata čine oko 20% ukupne strukture incidencije raka. Uprkos nedavnom napretku u dijagnostici tumora glave i vrata i sprovođenju mjera usmjerenih na identifikaciju početnih stadijuma malignih tumora, uključujući i vanjske lokalizacije, 70-80% pacijenata se prima na poseban tretman u stadijumima III - IV bolesti. U ovom slučaju, liječenje je kombinovano ili složeno po prirodi i operacija je njegova glavna faza [Paches A.I., 2000; Shah J., 2003].

Jedna od čestih faza hirurškog lečenja ovakvih pacijenata je podvezivanje vanjske karotidne arterije kako bi se smanjio gubitak krvi tokom operacije i smanjio rizik od krvarenja u postoperativnom periodu. Međutim, postoji i stanovište prema kojem nema potrebe za podvezivanjem ove žile prilikom radikalnog uklanjanja tumora orofaringealne zone, jer se krvarenje može kontrolisati podvezivanjem sudova u rani [Gremilov V.A., 1962; Wacker A.V., 1965; Khodzhaev V.G., 1978; 1983, 1997, 2000; Prokofjev V.E., 2004; Lyubaev V.L., 2006; Ampil F. L. et al., 2001; Shah J., 2003].

U palijativnom liječenju pacijenata sa uznapredovalim tumorima orofaringealne zone, podvezivanje vanjske karotidne arterije se koristi za sprječavanje krvarenja iz tumora koji se raspada tokom zračenja ili kemoterapije [Zimont D.I., 1953; Ogoltsova E.S., 1984; Kozlova A.V., 1971; Aleksandrov N.M., 1998; Sokolenko S.M., 2003].

Međutim, postoje kontradiktornosti u pogledu mogućeg efekta ligacije vanjske karotidne arterije na stanje mozga. Mnogi autori poriču ulogu vanjske karotidne arterije u

5 dotok krvi u mozak i stoga vjeruju da je moguće neustrašivo podvezati ovu arteriju čak i sa 2 strane [Kozlova A.V., 1971; Prokofjev V.E., Lebedev S.N., 2004; Martis S, 1978]. Međutim, drugi istraživači naglašavaju značajnu ulogu vanjske karotidne arterije u opskrbi mozga krvlju, koja se očito povećava sa okluzijom unutrašnje karotidne arterije [Stepanov O.P., 2006; Dykhes N.A. et al., 2005; Mclntyre K.E. et al, 1985; Feam S J. et al., 2000].

Mišljenje kliničara je dvosmisleno o mogućem efektu ligacije vanjske karotidne arterije na organ vida. Neki autori ne pridaju značaj ulozi vanjske karotidne arterije u opskrbi krvlju organa vida [Mayat G.E., 1968; Anzola G.P. et al., 2000]. U isto vrijeme, drugi, na osnovu anatomskih podataka, naglašavaju značajnu ulogu ove žile u opskrbi krvlju orbitalnih tkiva [Kuntsevich G.I., 1992; Stepanov O.P., 2006; Mclntyre K.E. et al., 1985; Feam S.J. et al., 2000].

Pitanje vremena obnavljanja opskrbe krvlju duž distalnog segmenta ECA iznad mjesta ligacije također ostaje relevantno. Prema Umrikhina Z.A., uz bilateralnu ligaciju ECA, obnavljanje opskrbe krvlju tkiva događa se za 30-45 dana. Prema Wacker A.V., jednostranom ligacijom ECA, dotok krvi u tkiva se obnavlja za 5-7 dana, sa bilateralnom ligacijom za 15-18 dana. Međutim, ove studije su provedene na malom kliničkom materijalu i korištenjem prilično subjektivnih metoda. Stoga smatramo potrebnim procijeniti mogućnost obnavljanja protoka krvi duž ECA koristeći moderne metode vizualizacije krvotoka u žilama. U dostupnoj literaturi nismo pronašli izvještaje o proučavanju moguće rekanalizacije kroz dio ECA vezan sa dvije ligature u neposrednom i dugoročnom postoperativnom periodu [Umrikhina Z.A., 1963; Wacker A.V., 1965; Shotemore Sh.Sh. et al., 2001].

U literaturi koja nam je dostupna postoje različita gledišta o uticaju ligacije vanjske karotidne arterije na regionalnu

metastaze. Dakle, prema Gessenu E.N., Kozlova V.A., sa podvezivanjem ECA, regionalne metastaze se rjeđe uočavaju. Prema drugim autorima, ligacija ovog suda, naprotiv, potiče regionalne metastaze [Gremilov V.A., 1962; Duditskaya T.K., 1984; Centillo V.G., 1998]. Potonji to argumentiraju traumatizacijom puteva limfne drenaže prilikom pristupa za podvezivanje ECA i pojavom implantacijskih metastaza u području intervencije. S obzirom na navedeno i različita mišljenja istraživača o pitanju zacjeljivanja postoperativnih rana i udaljenih metastaza, hitno je potrebno razjasniti niz podataka o ovom pitanju.

Cilj: Procjena efikasnosti podvezivanja vanjske karotidne arterije kod pacijenata sa karcinomom orofaringeusa.

Ciljevi istraživanja:

Proučiti moguće promjene na mozgu prema ultrazvuku, transkranijalnoj dupleks doplerografiji, elektroencefalografiji, u proučavanju neurološkog statusa i na organu vida statičnom kvantitativnom perimetrijom kod pacijenata koji su podvrgnuti podvezivanju vanjske karotidne arterije.

Procijeniti mogući učinak podvezivanja vanjske karotidne arterije na stupanj intraoperativnog gubitka krvi kod pacijenata sa karcinomom orofaringeusa.

Proučiti mogući učinak podvezivanja vanjske karotidne arterije na zacjeljivanje postoperativnih rana i učestalost postoperativnih komplikacija.

4. Proučiti učinak ECA ligacije na nastavak rasta
i recidiv primarnog tumora, regionalne i udaljene metastaze u
pacijenata sa karcinomom orofaringeusa u neposrednom i dugom roku
nakon hirurškog tretmana.

7
5. Proučiti izvodljivost ligacije NA A kod pacijenata

karcinoma orofarinksa kada se planira radikalno liječenje.

Naučna novina: Po prvi put je modernim tehnikama sveobuhvatno proučavan učinak podvezivanja vanjske karotidne arterije na funkcionalno stanje mozga i organa vida.

Dopler ultrazvučnom tehnikom procijenjena je mogućnost obnavljanja protoka krvi duž distalnog segmenta ECA iznad mjesta ligacije.

Po prvi put je određen uticaj ECA ligacije na stepen intraoperativnog gubitka krvi, izračunat primenom formule za određivanje zapremine cirkulišuće ​​krvi tokom operacija karcinoma orofarinksa i usne duplje.

Ispitivan je učinak podvezivanja vanjske karotidne arterije na zacjeljivanje postoperativnih rana u usnoj šupljini i orofarinksu, kao i na recidiv, regionalne i udaljene metastaze kod pacijenata sa karcinomom orofaringeusa.

Procijenjena je izvodljivost podvezivanja vanjske karotidne arterije kod pacijenata sa karcinomom orofaringeusa tokom radikalnog liječenja.

Odredbe za odbranu: 1) Ligacija vanjske karotidne arterije pogoršava funkcionalno stanje mozga i organa vida, zabilježeno EEG očitanjima, statičkom kvantitativnom perimetrijom i u proučavanju neurološkog statusa kod pacijenata operisanih od karcinoma orofaringealnog karcinoma, bez uticaja na onkološke rezultate liječenja .

3) Izvođenje preventivnog podvezivanja vanjske karotidne arterije ne smanjuje intraoperativni gubitak krvi pri izvođenju radikalne operacije kod pacijenata sa karcinomom orofaringeusa.

Praktični značaj: Odbijanje preventivnog podvezivanja vanjske karotidne arterije kod pacijenata koji su podvrgnuti radikalnim operacijama raka orofarinksa i usne šupljine može poboljšati

8 funkcionalnih rezultata liječenja ove kategorije pacijenata bez promjene onkoloških rezultata i smanjenja trajanja hirurške intervencije.

Implementacija rezultata: Rezultati studije sprovedeni su u klinici Jaroslavskog onkološkog centra „Glava i vrat“ na bazi Jaroslavske regionalne kliničke onkološke bolnice, Odeljenja za otorinolaringologiju Jaroslavske državne medicinske akademije. Materijali disertacije se koriste u obrazovnom procesu prilikom izvođenja praktične nastave, seminara, držanja predavanja na Katedri za otorinolaringologiju Jaroslavske državne medicinske akademije, izvođenja kurseva usavršavanja za otorinolaringologe i onkologe.

Rad je obavljen na Katedri za otorinolaringologiju (rukovodilac - doktor medicinskih nauka, profesor A.L. Klochikhin), naučni rukovodioci - doktor medicinskih nauka, profesor A.L. Klochikhin., doktor medicinskih nauka, profesor E.I. Trofimov.

Operacija - podvezivanje vanjske karotidne arterije u klinici, indikacije za to

U otorinolaringologiji i kirurgiji glave i vrata, ligacija vanjske karotidne arterije ostaje relevantna do danas u različitim kliničkim situacijama. Metodu podvezivanja aferentnih žila u terapeutske svrhe kod pacijenata sa rakom predložio je 1880. SP. Kolomnin. Također je više puta koristio bilateralnu ligaciju vanjske karotidne arterije za tumore koji se ne mogu ukloniti. N.A.Velyaminov (1881) je prijavio 33 slučaja jednostranog podvezivanja zajedničke karotidne arterije za inoperabilne maligne tumore gornje vilice, donje vilice, jezika i parotidne pljuvačne žlijezde. Kod ovih pacijenata, vaskularna ligacija je korištena za atrofiju tumora i smanjenje boli [Hessen E.N., 1964; Gračev S.A., 1998].

A.G. Bogaevsky (1911) je objavio 13 vlastitih zapažanja bilateralne ligacije vanjskih karotidnih arterija, napravljenih tokom 17 godina. On navodi da ova intervencija daje dobar rezultat, privremeno odlaže rast tumora. U narednim godinama niz autora: Rotenberg G.A., Eiber S.M., Karpov A.I., Zimont D.I., Kozlova A.V., i drugi, izvodili su ligacije vanjskih karotidnih arterija za maligne neoplazme maksilofacijalne oblasti. Od tog vremena indikacije za podvezivanje vanjske karotidne arterije ostaju praktički nepromijenjene, odnosno smanjenje dotoka krvi u tumor, za radikalno ili palijativno liječenje [Zimont D.I., 1957; Schwartz B.A., 1961; Kozlova A.V. et al., 1979; Paches A.I., 1983; Sokolenko SM., 2003; Jian D., et al., 2004].

U običnoj ORL praksi ova intervencija je obično hitna. Oni pribjegavaju podvezivanju vanjske karotidne arterije kao posljednjoj nuždi ako je konzervativna terapija neefikasna za teška krvarenja iz nosa. U ovom slučaju, često je potrebno podvezati ove žile s obje strane [Mayat B.C. et al., 1968; Šuster M.A., 1989; Bobrov V.M., 1997; Pogosov B.S. et al., 2000; Yin N.T., 1994; Waldron J., Stafford N., 1992; .Rudert H., Maune S., 1997].

U operaciji nosne šupljine i paranazalnih sinusa može doći do jakog krvarenja, koje obično potiče iz grana pterygopalatine arterije. Takve komplikacije mogu nastati kada se koriste moderne endoskopske tehnike. U ovom slučaju, hemostaza se provodi koagulacijom ili klipingom žile. Razvijene su metode za endoskopski pristup pterygopalatinskoj arteriji kroz nosnu šupljinu širenjem zone foramena sphenopalatinum [Piskunov G.Z et al., 2003; Srinivasan V. et al., 2000; Umapathy N.5 et al., 2005].

Međutim, ovaj pristup je tehnički složen i teško ga je implementirati. Stoga, ako su nedjelotvorni, pribjegavaju ligaciji unutrašnje maksilarne arterije u retromaksilarnom prostoru ili embolizaciji ove žile. Ova tehnika nije rutinska, pa hirurzi moraju podvezati vanjsku karotidnu arteriju. Uočeno je da je učestalost ponavljanja krvarenja iz nosa manja u grupi pacijenata koji su podvrgnuti transmaksilarnom klipingu unutrašnje maksilarne arterije nego u grupi pacijenata koji su podvrgnuti podvezivanju vanjske karotidne arterije [Ermolaev I.I., 1978; Spafford P., Durham J.S., 1992; Rudert E.L., Maune S., 1997; Daniilidis I. et al., 1996; Umapathy N., et al., 2005].

U hirurgiji faringealnih bolesti relevantan je problem postoperativnog krvarenja. U slučaju nezaustavljivog krvarenja tokom i/ili nakon tonzilektomije, u pojedinim slučajevima potrebno je pribjeći podvezivanju vanjske karotidne arterije kada druge metode zaustavljanja krvarenja, kao što su podvezivanje krvareće žile u rani, šivanje nepčanih lukova , su neefikasni. U ovom slučaju, glavni izvori krvarenja su grane uzlaznih ždrijelnih, jezičnih i unutarnjih maksilarnih arterija. Učestalost krvarenja opasnog po život tokom takvih operacija može doseći 0,09 - 2% [Bobrov V.M., 1997; Windfuhr J.P., Sesterhenn K., 2001].

Istovremeno, nije isključena mogućnost atipične opskrbe krvlju u tonzilarnoj zoni, odnosno porijeklo uzlazne faringealne arterije iz zajedničke ili čak unutrašnje karotidne arterije. S tim u vezi, kod podvezivanja vanjske karotidne arterije, neki autori u ovoj situaciji preporučuju pažljivu mobilizaciju zone bifurkacije zajedničke karotidne arterije kako bi se identifikovale takve anomalije. Uz odgovarajuće tehničke mogućnosti, preporučljivo je provesti selektivnu arteriografiju s embolizacijom krvnog suda koji služi kao izvor krvarenja [Shuster M.A. et al., 1990; Windfuhr J.P., 2002; Hofman R., et al. 2005].

Čak i uz tako uobičajenu operaciju kao što je adenotomija, može postojati potreba za podvezivanjem vanjske karotidne arterije kao jedinog načina da se zaustavi krvarenje iz nazofarinksa opasno po život. U ovom slučaju, izvor krvarenja su, u pravilu, grane uzlazne faringealne arterije, koje prolaze u bočnim dijelovima nazofarinksa [Bobrov V.M., 1997; Volkov A.G., 2002; Windfuhr J.P., 2002].

U maksilofacijalnoj kirurgiji, podvezivanje vanjske karotidne arterije koristi se u slučajevima teških, najčešće prostrijelnih, ozljeda lica, praćenih masivnim krvarenjem iz zgnječenih tkiva, kada je podvezivanje žila u rani neučinkovito. U slučaju povrede parotidne regije i masivnog krvarenja iz grana vanjske karotidne arterije, preporučuje se podvezivanje ovog suda u cijelosti zbog opasnosti od revizije parotidne regije i ozljede facijalnog živca [Mayat V.S., 1968; Kramer F.J. et al., 2004].

Ponekad se prilikom izvođenja osteotomije gornje ili donje čeljusti u različitim kliničkim situacijama postavlja pitanje podvezivanja vanjske karotidne arterije zbog masivnog krvarenja i nemogućnosti podvezivanja žila u rani, a glavni izvor krvarenja postaje unutrašnja maksilarna arterija i njene grane [Khodzhaev V.G., 1978; Pogosov B.S., 1984; Epstein Ya.3., 1989; De Santis V., et al., 2004].

Ova operacija se također široko koristi u angiohirurgiji. Ligacija vanjske karotidne arterije postaje neophodna prilikom operacija aneurizme grana ili glavnog stabla vanjske karotidne arterije. Ova patološka stanja nastaju kao posljedica raznih bolesti vaskularnog zida, kako infektivne prirode, tako i kao posljedica ozljeda organa vrata. U literaturi se opisuju slučajevi tumora trupa karotidne arterije, kao što je hemodektom, čije liječenje često zahtijeva podvezivanje vanjske karotidne arterije [Paches A.I., 1997; Papavassilliou V., et al., 2000; Regli L., Meyer F.B., 1994; Liapis C, et al., 1995; Matticari S., et al., 1995; Defraigne J.O., et al., 1997; Fathi M., et al., 1997; Gama., et al., 2005].

Nuspojave ligacije vanjske karotidne arterije

Ideja o preventivnom podvezivanju glavne žile na vratu prilikom uklanjanja tumora orofaringealne regije je anatomski opravdana, jer gotovo sve arterije koje opskrbljuju tumor ove lokacije potiču iz trupa ili grana vanjske karotidne arterije. Dakle, hirurg, nakon što je izvršio podvezivanje ove žile, naglo pogoršava dotok krvi u operisano područje i stvara uslove za bekrvno uklanjanje tumora [Loit A.A., Kayukov A.V., 2002; Roen J.V. et al., 2003; Krmpotić-Nemanić J. et al., 1989].

Međutim, opskrba krvlju ovog tumora uključuje opsežne anastomoze sa žilama suprotne strane, tako da jednostrano podvezivanje može biti neučinkovito. S druge strane, prisustvo opsežnih anastomoza može uzrokovati kompenzatorno povećanje pritiska u sistemu unutrašnje karotidne arterije, što zauzvrat dovodi do pojačanog krvarenja, posebno pri uklanjanju tumora gornje vilice i nazofarinksa [Epstein Ya.3., 1989. ; Nikitin Yu.M., 1995; 2005; Zhang Z.Y., 1993].

Također je važno da ligacija vanjske karotidne arterije u djetinjstvu može dovesti do tako ozbiljnih komplikacija kao što je formiranje nazopalatinskih fistula u postoperativnom razdoblju. To je zbog poremećene ishrane tkiva orofarinksa i usne šupljine [Daikhes N.A. et al., 2005].

Osim toga, u literaturi se opisuju slučajevi razvoja ishemijskih cerebralnih cista nakon podvezivanja vanjske karotidne arterije. Kako bi se smanjio rizik od razvoja ove komplikacije, kao i minimizirao gubitak krvi kod ove kategorije pacijenata, prije operacije se radi dijagnostička karotidna angiografija uz endovaskularnu okluziju žila koje opskrbljuju tumor iz vanjske karotidne arterije. Ova tehnika omogućava smanjenje intraoperativnog gubitka krvi u prosjeku 2 puta [Chumakov F.I., 1990; Logosov V.S., 1999; Dykhes N.A. et al., 2005; Merkulov O.M., 2007; Paškova S., 2007].

Budući da je jedina alternativa vezivanju vanjske karotidne arterije u smanjenju gubitka krvi tijekom operacije uklanjanja juvenilnog angiofibroma nazofarinksa, selektivna embolizacija tumorskih žila može, međutim, imati niz negativnih aspekata. Među njima treba istaknuti takozvanu pristupačnost metode. Budući da je metoda visoke tehnologije, ova manipulacija se ne izvodi rutinski u svim odjelima koji se bave liječenjem tumora glave i vrata. Osim toga, u literaturi se opisuju slučajevi fatalne embolizacije arterija koje hrane tumor zbog protoka embolije iz vanjskog karotidnog sistema u unutrašnju karotidnu arteriju. Ovi negativni aspekti superselektivne embolizacije tumorskih žila ostavljaju liječnicima pravo da koriste operaciju podvezivanja vanjske karotidne arterije u operaciji juvenilnog angiofibroma nazofarinksa i baze lubanje [Daikhes N.A. et al., 2005; Abdulkerimov Kh.T. et al., 2007; Akulich I.I. et al., 2007; Melnikov M.N., 2007; Panin V.I., 2007].

Pitanje vremena za obnavljanje opskrbe krvlju duž distalnog segmenta ECA iznad mjesta ligacije putem kolaterala također ostaje relevantno. Prema Umrikhina Z.A. uz bilateralnu ligaciju ECA, obnavljanje opskrbe tkiva krvlju dolazi nakon 30-45 dana. Prema Vacker A.V. s jednostranom podvezivanjem ECA, dotok krvi u tkiva se obnavlja za 5-7 dana, s bilateralnom ligacijom za 15-18 dana. Međutim, ove studije su sprovedene na malom kliničkom materijalu (12 pacijenata) termometrijom kože na različitim, simetričnim tačkama lica i merenjem krvnog pritiska u distalnom segmentu ECA iznad primenjene ligature kod 13 pacijenata koji su podvrgnuti kanulaciji vanjske karotidne arterije u svrhu intraarterijske infuzije lijekova za kemoterapiju. Stoga su ove studije provedene na maloj grupi pacijenata koristeći, s naše tačke gledišta, subjektivne metode istraživanja. Stoga smatramo potrebnim procijeniti mogućnost obnavljanja protoka krvi duž ECA koristeći moderne metode vizualizacije krvotoka u žilama. U dostupnoj literaturi nismo pronašli izvještaje o studijama moguće rekanalizacije kroz područje ECA vezanog sa dva neresorptivna ligatura u neposrednom i dugotrajnom postoperativnom periodu.

Pitanje uticaja ligacije vanjske karotidne arterije na incidencu regionalnih metastaza kod pacijenata sa karcinomom orofaringeusa ostaje kontroverzno. Prema Gessenu E.N. kod primjene podvezivanja vanjske karotidne arterije prije početka liječenja zračenjem, manja je vjerovatnoća da će doći do metastaza tumora u limfne čvorove vrata [Hessen E.N., 1964].

Međutim, postoji suprotno gledište prema kojem operacije na glavnom neurovaskularnom snopu vrata dovode do traume regionalnih puteva limfne drenaže. To doprinosi razvoju metastaza u limfnim čvorovima vrata. Nismo pronašli rezultate istraživanja o uticaju podvezivanja vanjske karotidne arterije na zarastanje postoperativne rane i na udaljene metastaze, pa smatramo da je potrebno analizirati ovo pitanje [Gremilov V.A., 1982; Duditskaya T.K., 1984; Tsentilo V.G., 2005].

Mnogi pacijenti s karcinomom orofarinksa i usne šupljine podvrgavaju se opsežnoj operaciji, što rezultira gubitkom govora, nemogućnošću prirodnog hranjenja i izobličenjem lica. . U ovom slučaju postoji potreba za rekonstruktivnom plastičnom hirurgijom kako bi se osigurala normalna kvaliteta života. Plastična kirurgija defekata izvodi se korištenjem oba režnja s aksijalnim dovodom krvi i pomoću tkivnog bloka s mikrovaskularnim vezama. Međutim, u takvoj situaciji, ukoliko je neophodna transplantacija autotransplantata na mikroanastomoze i prethodno izvršena ligacija vanjske karotidne arterije, korištenje facijalne i/ili površinske temporalne arterije kao žile primatelja postaje nemoguće. Upotreba zajedničke karotidne arterije i unutrašnje jugularne vene u tu svrhu je tehnički otežana zbog procesa stvaranja ožiljaka u području prethodne operacije [Nerobeev A.I., Plotnikov N.A., 1997; Belousov A.E., 1998; Chisov V.I., Reshetov I.V., Kravcov S.A., 2000; Polyakov A.P., 2002; Stepanov CO., Ratushnaya V.V., 2006 Schusterman M.A., 1992].

Priroda i tehnika hirurške intervencije kod karcinoma orofarinksa sa podvezivanjem vanjske karotidne arterije

Metode pregleda pacijenata

Uprkos napretku savremene nauke, većina pacijenata sa karcinomom orofarinksa i usne duplje prima se na poseban tretman u uznapredovalim stadijumima bolesti. U ovom slučaju, najvažnija faza liječenja pacijenata je operacija, koja se sastoji od radikalnog uklanjanja tumora unutar zdravog tkiva. S obzirom na intenzivnu prokrvljenost orofarinksa i usne šupljine, opravdano je preventivno podvezivanje vanjske karotidne arterije.

Mora se naglasiti da su sve operacije obavljene u opštoj anesteziji. Operacija je u ovom slučaju započela ligacijom vanjske karotidne arterije koja je izvedena na klasičan način. Na bočnoj površini vrata napravljen je rez kože od ugla donje vilice duž prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića 6-7 cm prema dolje. Zatim je secirana platima, mobiliziran je prednji rub sternokleidomastoidnog mišića i otkriven je neurovaskularni snop vrata čiji su elementi diferencirani. U ovom slučaju, ako je to tehnički bilo potrebno, vena lica je ligirana, otkrivajući zonu bifurkacije zajedničke karotidne arterije. Vanjska karotidna arterija je ligirana sa dvije poliesterske ligature iznad ishodišta gornje tiroidne arterije. Zatim je rana na vratu slojevito šivana. Zatim smo pristupili operaciji primarne lezije. Na ovaj način je operisano 6 osoba (18,7%).

Ako pacijenti imaju klinički detektivne metastaze ili ako se sumnja na tumorske metastaze u regionalnim limfnim kolektorima vrata, prva faza je bila cervikalna limfadenektomija u obliku Crailove operacije ili ovojno-fascijalne ekscizije limfnih čvorova i tkiva vrata. Pristup je napravljen kroz rez na koži po Kocheru ili “S”-o6pa3HO, uzimajući u obzir mogući operativni zahvat na primarnoj leziji. U ovom slučaju, limfni čvorovi i tkivo vrata su uklonjeni en bloc, otkrivajući neurovaskularni snop vrata. Vanjska karotidna arterija je zatim ligirana na isti način kao što je gore opisano. Ovu sekvencu hirurških zahvata uradili smo kod 18 bolesnih pacijenata (56,3%).

Nakon faze ligacije vanjske karotidne arterije, operacija je urađena na primarnom žarištu, odnosno orofarinksu i/ili usnoj šupljini. Tumor je uklonjen električnim nožem. Prilikom ekscizije organa u blizini tumora, operacija je kombinirana. Uključivanje fragmenata donje čeljusti u preparat je izvršeno ako je postojala sumnja na tumorsku invaziju potonjeg. U ovom slučaju, piljenje grana donje čeljusti obavljeno je Jigl turpijom i brzim svrdlom. Ova operacija je urađena u 9 slučajeva (28,1%).

U jednom slučaju, radi pristupa orofarinksu, urađena je srednja mandibulotomija sa glosotomijom, nakon čega je uslijedila rekonstrukcija defekta stražnjeg zida ždrijela slobodnim autodermalnim graftom i restauracija kontinuiteta donje čeljusti titanijumskim mini pločama. Za pristup korijenu jezika, pterigomaksilarnom i retromolarnom području, u jednom kliničkom slučaju urađena je i srednja mandibulotomija sa restauracijom donje vilice pomoću titanijumskih rekonstrukcijskih ploča.

Tumori koji su se proširili na alveolarni nastavak gornje vilice uklonjeni su elektrohirurškim putem. Ovaj operativni zahvat urađen je kod 4 pacijenta (12,5%).

Defekti koji su nastali nakon kombiniranih operacija zahtijevali su rekonstrukciju koja se provodila pomicanjem muskulokutanih ili muskulofascijalnih režnjeva. Najčešće korišćeni muskulokutani režanj iz velikog prsnog mišića na osnovu a.thoracoacromialisa (pektoralnog režnja). Ova operacija je urađena kod 5 pacijenata (15,6%). U jednom slučaju za zatvaranje defekta na dnu usne šupljine upotrijebljen je režanj iz mišića jezika zdrave strane. Takođe, u jednoj opservaciji, koristili smo muskulokutani režanj baziran na infrahioidnim mišićima, vaskularizovan a.thyroidea superior i inerviran ansa cervicalis n.hypoglossi. Kod jednog pacijenta korišten je miokutani režanj uključujući sternokleidomastoidni mišić.

Najpogodnije je izložiti arteriju iznad njenog ukrštanja sa m.omohyoideusom, tj. u trigonum caroticum. Duž prednje ivice m.sternocleidomastoideusa pravi se rez dužine 6 cm, tako da njegov početak odgovara gornjoj ivici tiroidne hrskavice. Seciraju se koža, potkožno tkivo, prva fascija sa m.platizmom, a druga fascija. Ogoljen je prednji rub m.sternocleidomastoideusa.

Tupim instrumentom (Kocher sonda, zatvorene Cooper makaze) mišić se uklanja iz vagine i tupom kukom pomiče prema van. U donjem uglu rane postaje vidljiv m.omohyoideus koji formira ugao sa sternokleidomastalnim mišićem. Simetrala ugla obično odgovara toku zajedničke karotidne arterije, a ovojnicu žile treba preseći duž nje kako se ne bi oštetila unutrašnja jugularna vena. Prije otvaranja vagine često se u dubini rane može vidjeti ramus superior ansae cervicalis, koji se nalazi na vrhu vagine i koso prelazi arteriju. Ovu granu nerva treba pomeriti medijalno pre incizije vagine. Vagusni nerv leži lateralno i nešto iza karotidne arterije. Potonji se pažljivo izolira i zavije ligaturom, koja se dovodi sa strane vene. Prilikom izolacije arterije potrebno je paziti da se instrumentima ne ozlijedi n.vagus. Da bi se došlo do loma inervacionog uređaja karotidne arterije i spriječilo grč kolaterala koji nastaje nakon podvezivanja zajedničke karotidne arterije, potrebno je postaviti dvije ligature na žilu i preći arteriju između njih. Gornja ligatura se postavlja na udaljenosti od 1,0-1,5 cm prema dolje od bifurkacije, donja – još 1,5 cm niže. Osim toga, P. A. Herzen preporučuje poboljšanje cerebralne cirkulacije nakon oblačenja a. carotis communis, istovremeno podvezati unutrašnju jugularnu venu (Oppelova metoda).

Kolateralna cirkulacija nakon ligacije zajedničke karotidne arterije razvija se zbog anastomoza koje postoje između:

1. Sistemi desne i lijeve vanjske karotidne arterije (preko aa.faciales, temporalis superficiales, occipitales, thyreoidea superiores)

2. Sistemi desne i lijeve unutrašnje karotidne arterije kroz Willisov krug

3. Sistemi subklavijske i vanjske karotidne arterije na strani operacije (anastomoze između a.cervicalis profunda i a.occipitalis, a.vertebralis i a.occipitalis)

4. Grane subklavijskih i unutrašnjih karotidnih arterija na bazi mozga (Vilisov krug)

5. Grane a.ophthalmica (od a.carotis interna) i a.carotis externa na strani operacije.

Komplikacije, uočene nakon podvezivanja zajedničke karotidne arterije, svode se na gubitak funkcije pojedinih dijelova mozga, ovisno o omekšavanju odgovarajućih područja u njemu i dajući mu visoku stopu mortaliteta ako je podvezivanje zajedničke karotidne arterije izvršio zbog povrede. Poremećaji cerebralne cirkulacije zavise uglavnom od nedovoljno brzog razvoja kolaterala u krugu Willisovog sistema.

Tehnika i anatomske osnove gornje i donje traheostome. Greške, opasnosti i komplikacije u različitim fazama operacije. Alati.

Instrumenti, pored uobičajenih, uključuju: jednokraku kuku, malu tupu kuku, trahealni dilatator, duple traheotomske kanile koje se sastoje od vanjske i unutrašnje cijevi

Komplikacije tokom traheotomije najčešće zavise od grešaka napravljenih tokom operacije:

1. Rez izvan srednje linije može oštetiti jugularne vene, a ponekad i karotidnu arteriju.
2. Nedovoljno zaustavljanje krvarenja prije otvaranja dušnika može dovesti do dotoka krvi u bronhije i asfiksije; Krv koja ulazi u respiratorni trakt može uzrokovati tešku aspiracijsku upalu pluća. Vazdušna embolija zbog oštećenja jugularnih vena.
3. Dužina trahealnog reza treba da odgovara što je moguće bliže prečniku kanile. Ako je rez nedovoljan, trahealna hrskavica koja leži iznad može se pritisnuti u njen lumen. Preveliki rez u prvim danima nakon operacije može uzrokovati potkožni emfizem.
4. Prije umetanja kanile, potrebno je osigurati da je sluznica dušnika secirana i da je njen lumen otvoren. U suprotnom, možete greškom umetnuti kanilu u submukozno tkivo; sluzokoža će se potisnuti u lumen i povećati gušenje.

Gornja traheotomija. Rez se pravi od sredine hrskavice štitaste žlezde do 5 cm, tačno duž srednje linije. Secira se koža sa potkožnim tkivom i površinskom fascijom. V.mediana colli pronađena u ovom slučaju (ne uvijek) je skrenuta u stranu ili je izrezana između dvije ligature. Zatim traže "bijelu liniju vrata", koja je listovi druge i treće fascije spojeni duž srednje linije i označavaju prazninu između mišića. Ovi listovi se režu uz žljebljenu sondu, nakon čega se otkrivaju mm.sternohyoidei i sternothyreoidei desne i lijeve polovice vrata. Širenjem mišića određuje se krikoidna hrskavica i donji isthmus štitaste žlijezde (ne brkati mm. cricothyreoidei, koji ide od krikoidne hrskavice do tiroidne hrskavice, sa isthmusom!). List četvrte fascije, koji fiksira prevlaku za krikoidnu hrskavicu u poprečnom pravcu, secira se, nakon čega se tupim instrumentom (Kocherova sonda, Buyalsky lopatica, zatvorene Cooperove makaze) odvaja prevlaka, zajedno sa fascije koja ga pokriva iza, od dušnika i tupo gurnuta nadole, otkrivajući tako gornje prstenove dušnika. Nakon što je pažljivo zaustavio krvarenje, operater fiksira larinks kako bi zaustavio njegove konvulzivne pokrete i olakšao disekciju dušnika u srednjoj liniji. U tu svrhu, luk krikoidne hrskavice ili jedan od njenih ligamenata (lig. cricotracheale ili lig. sricothyreoideum) probuši se kukom sa jednim zubom; Koristeći kuku, operater ili njegov pomoćnik povlače larinks i dušnik prema gore. Uzimajući šiljasti skalpel u desnu ruku sa oštricom prema gore, operater stavlja kažiprst ili srednji prst na stranu oštrice i, ne dosežući vrh noža za 1 cm (kako ne bi oštetio stražnji zid noža). dušnik), secira 2 - 3 gornje trahealne hrskavice, usmjeravajući nož od prevlake prema larinksu. Nakon što zrak uđe u dušnik, disanje nakratko prestaje (apneja), a zatim se obično javlja oštar kašalj, tokom kojeg se iz dušnika izbacuje sluz i, u prisustvu lobarne upale, film.

Kada kašalj prestane, u trahealnu šupljinu se ubacuje dilatator i, držeći ga u tom položaju jednom rukom, drugom se ubacuje kanila, postavljajući njen preklop u sagitalnu ravninu. Dilatator se uklanja, kanila se rotira tako da se štitnik nalazi u frontalnoj ravni i pomera prema dole. Na kožu se stavlja nekoliko šavova. Ispod kanile se stavlja mali jastučić od gaze, a zatim se kanila fiksira tako što se dvije trake gaze pričvrste na njene uši i vežu na stražnjoj strani vrata pacijenta.

Donja traheotomija. Rez se pravi striktno duž srednje linije od krikoidne hrskavice do sternualnog zareza. Secira se koža sa potkožnim tkivom i površinskom fascijom. V. mediana colli je otklonjena prema van ili ukrštena između ligatura. Druga fascija se odvaja i penetrira u spatium interaroneuroticum suprasternale. Tupim odvajanjem vlakna i pomicanjem arcus venosus juguli prema dolje, secira se treća fascija i otkrivaju se mišići (mm. sternohyoidei sternothyreoide). Razdvojeći ih, zatim režu parietalni sloj četvrte fascije duž žljebljene sonde i prodiru u spatium pretracheale, u čijem vlaknu nailaze na venski pleksus, a ponekad i na a. thyroididea ima. Žile se podvezuju i presijeku, a u gornjem uglu rane se otkriva isthmus štitaste žlijezde, koji nakon seciranja fascije na njenom donjem rubu treba gurnuti prema gore. Traheja se oslobađa od četvrte fascije koja ga pokriva i 3. - 4. (5.) ili 4. - 5. (6.) (a ponekad i donje, u zavisnosti od slučaja) hrskavice dušnika se seciraju; skalpel se drži kao za gornju traheotomiju, i usmjerava se od sternuma prema prevlaci, kako se ne bi oštetio truncus brachiosephalicus (isthmus treba zaštititi tupom kukom). Daljnje tehnike se ne razlikuju od onih koje kod niže traheotomije, kako bi se izbjeglo ispadanje kratke kanile (tu se dušnik nalazi duboko), obično je potrebno koristiti nešto dužu kanilu.

Dalja njega se sastoji od povremenog skidanja i čišćenja unutrašnje cijevi. Završno uklanjanje kanile (dekanulacija) vrši se u različito vrijeme. Prije konačnog vađenja cijevi, trebate osigurati da pacijent može normalno disati (provjerite zatvaranjem otvora kanile). Nakon uklanjanja kanile, trahealna rana se brzo granulira i zatvara.

66. Hirurška anatomija jednjaka. Topografsko-anatomska osnova i tehnika njenog izlaganja u cervikalnoj regiji.

Postoje tri dijela jednjaka: cervikalni, torakalni i abdominalni. Na samom početku jednjaka dolazi do suženja. Drugo suženo mjesto je na nivou bifurkacije dušnika. Treće - prilikom prolaska kroz dijafragmu. Jednjak je fiksiran samo u početnom dijelu iu području dijafragme.

Početak jednjaka nalazi se na nivou krikoidne hrskavice, koja odgovara donjem rubu tijela VI vratnog pršljena. Početak jednjaka nalazi se iza krikoidne hrskavice. Duž dalje dužine cervikalnog dijela ispred jednjaka leži dušnik. Čak i unutar vrata, jednjak odstupa ulijevo od srednje linije, formirajući sa trahejom žlijeb sulcus tracheooesophageus, u kojem se nalaze lijevi povratni živac i limfni čvorovi. S desne strane, istoimeni živac leži iza dušnika, uz bočnu površinu jednjaka. Sa stražnje strane, jednjak je uz kičmu sa dugim vratnim mišićima koji se nalaze na njemu; oni su odvojeni petom fascijom. Labavo tkivo zadnjeg jednjaka ispunjava prostor između 4. i 5. fascije, nastavlja se prema gore u retrofaringealno tkivo, a prema dolje u tkivo stražnjeg medijastinuma.

Operacija Obično počinju otkrivanjem jednjaka, a zatim se, ovisno o prirodi oštećenja, izvode različite tehnike: disekcija i šivanje jednjaka, primjena fistule jednjaka, drenaža periezofagealnog tkiva.

Tehnika operacije. Rez se radi duž unutrašnje ivice lijevog sternokleidomastoidnog mišića, od sternualnog zareza do gornje ivice tiroidne hrskavice. Koža je raščlanjena potkožnim tkivom, površinskom fascijom i potkožnim mišićem vrata, pri čemu ispod potonje leže grane prednje jugularne vene, a često i vanjske jugularne vene. Secira se prednji zid vagine sternokleidomastalnog mišića, nakon čega se mišići izoluju od fascije i pomiču prema van. Zatim se secira stražnji zid vagine zajedno sa trećom fascijom i parijetalnim slojem četvrte, medijalno od žile. Mišić zajedno sa žilama pažljivo se pomiče prema van. Lijevi režanj štitaste žlijezde je zajedno sa dušnikom i mišićima koji leže ispred dušnika (mm. sternohyoideus, sternothyreoideus) otklonjen prema unutra. M. omahyoideus se seče kako bi se omogućio bolji pristup. Prije nego što pređete mišić, zašijte ga na dva mjesta i nemojte rezati ligature između kojih će se mišić preseći. U budućnosti se krajevi mišića mogu povezati pomoću ovih ligatura.

Prevertebralna fascija se otvara tako da donja tiroidna arterija prvo prolazi ispod nje, a zatim iznad nje. Potonji je izoliran, vezan s dvije ligature i ukršten između njih. Tupim odvajanjem lista 4. fascije na lijevom rubu dušnika ulaze u tkivo sulcus tracheooesophageus, u koje prolazi lijevi povratni nerv. Trudeći se da ga ne oštete, pažljivo odmiču tkivo i pronalaze jednjak između dušnika i kičme.

Ako je jednjak otkriven zbog ozljede, obično se ne postavljaju šavovi na organ, već se u donji kraj rane jednjaka ubacuje želučana sonda, a u gornji tampon. U jednjak se unose turunde sa rastvorom antibiotika, a po potrebi i drenažna cijev. Kožna rana se zatvara sa nekoliko šavova ili ostavlja otvorena. Time se osigurava ishrana pacijenta i evakuacija tečnosti iz rane. Nakon toga, sonda umetnuta kroz ranu jednjaka zamjenjuje se sondom koja se provlači kroz nos. Granulacije rastu oko sonde, a zid jednjaka se obnavlja. Ako je došlo do potpune poprečne disekcije jednjaka i divergencije njegovih krajeva, tada se donji kraj jednjaka zašije u ranu kože, a tampon se umetne u gornji kraj.

Kada je jednjak izložen uklanjanju stranog tijela iz njegovog lumena, zid organa se šije s dvije ligature koje ne zahvataju njegovu sluznicu. Nakon što se dno rane pokrije salvetama kako sadržaj jednjaka ne bi dospio u okolno tkivo, prvo se između ligatura u uzdužnom smjeru presiječe mišićna obloga jednjaka, a zatim i sluznica. Ako je zid jednjaka na mjestu izbočenja stranog tijela oštro promijenjen, secira se u susjednom području. Strano tijelo se pažljivo uklanja prstima ili instrumentima.

Nakon uklanjanja stranog tijela, sloj po sloj se postavljaju šavovi na zid jednjaka i turunde navlažene otopinom antibiotika ostavljaju se u periezofagealnom tkivu nekoliko dana. Pacijent se hrani pomoću sonde umetnute kroz nos.

Topografska anatomija prednje-gornje regije grudnog koša. Fascija, ćelijski prostori i načini širenja gnojnih procesa. Sastav i topografija glavnog neurovaskularnog snopa. Principi drenaže subpektoralnih prostora.

Granice torakalne regije:

Gornja - donja ivica klavikule

Donja ivica trećeg rebra

Medijalno - ivica grudne kosti

Lateralno - prednji rub deltoidnog mišića

Slojevi:

Koža je tanka, pokretna, naborana; dodaci kože: znojne žlezde, žlezde lojnice, folikuli dlake. Inervaciju provode grane supraklavikularnih živaca (grane cervikalnog pleksusa), kožne grane prvog i trećeg interkostalnog živca.

Potkožno tkivo je slabo izraženo, sadrži dobro izraženu vensku mrežu (vv.perforantes), arterije koje hrane kožu (aa.perforantes) i supraklavikularne nerve iz cervikalnog pleksusa, kao i prednje i lateralne grane interkostalnih nerava. .

Površinska fascija sadrži m.platysma vlakna

Uža fascija grudnog koša predstavljena je tankom pločom, koja bočno prelazi u aksilarnu fasciju, a na vrhu se spaja sa površinskim slojem prave fascije vrata. Fascija prekriva veliki prsni mišić, serratus anterior mišić. Spuštajući se, sopstvena fascija grudnog koša prelazi u sopstvenu fasciju abdomena.

Veliki prsni mišić predstavlja prvi mišićni sloj. Sljedeći sloj je duboka fascija grudnog koša, ili klavipektoralna fascija (pričvršćena za korakoidni nastavku lopatice, ključne kosti i gornjih rebara), koja čini vaginu za subklavijske i male mišiće prsnog koša (drugi sloj mišića), vaginu za aksilarne žile i stabla brahijalnog pleksusa. U području klavikule i korakoidnog nastavka predstavljen je gustom pločom, koja se na donjem rubu velikog prsnog mišića spaja sa fascijom grudnog koša.

U regionu postoje dva ćelijska prostora. Prostor površinskog subpektoralnog tkiva nalazi se između velikog prsnog mišića i klavipektoralne fascije, najizraženije je na ključnoj kosti i komunicira sa tkivom aksile. Duboki subpektoralni ćelijski prostor nalazi se između stražnje površine malog prsnog mišića i dubokog sloja klavipektoralne fascije.

Arterije, vene i nervi. Arterije su predstavljene granama lateralne torakalne, interkostalne, unutrašnje torakalne i torakoakromijalne arterije, koje prate istoimene vene. Mišiće inerviraju grane iz lateralnog i medijalnog prsnog živca i mišićne grane brahijalnog pleksusa.

Žile i nervi prolaze okomito duž vanjske površine prednjeg mišića serratusa. Vasa thoracica, lateralia prolaze najprije, duž lateralne ivice malog pectoralis minor mišića, posteriorno od njih (1,5-2,0 cm) - m.thoracicus longus (inervira serratus anterior mišić), još više pozadi - n.thoracodorsalis (do vastus dorsi mišića) i vasa thoracodorsalia. Terminalne grane a. thoracica lateralis prolaze duž donjeg ruba velikog prsnog mišića. N.thoracicus longus je u gornjem dijelu prekriven velikim prsnim mišićem, au donjem dijelu se nalazi uz mišić vastus dorsi. N. Thoracodorsalis i istoimene žile prekrivene su mišićem vastus dorsi.