Komplikacije drenaže pleuralne šupljine. Dijagnostika, taktika. Indikacije i tehnika izvođenja torakocenteze i drenaže pleuralne šupljine Trajanje drenaže u pleuralnoj šupljini

1

Drenaža pleuralne šupljine jedna je od neophodnih metoda liječenja hirurških oboljenja torakalne šupljine. Postavljanje intrapleuralnog drena često je prvi i glavni korak u liječenju pneumotoraksa, hemotoraksa i pleuralnog izljeva. Greške i sistematske zablude u takvom liječenju često koštaju života pacijenta, stoga je, kako bi se poboljšali rezultati liječenja i kvaliteta života pacijenata, potrebno provesti nova istraživanja, proučiti respiratornu mehaniku pacijenta sa hirurškom patologijom grudnog koša. organa i ugrađene pleuralne drenaže. Povijest drenaže pleuralne šupljine općenito odražava povijest cjelokupne kirurgije, budući da su otkrića u jednom području kirurgije neraskidivo povezana s proširenjem razumijevanja problema u drugom području, posebno u torakalnoj kirurgiji. U domaćoj literaturi praktički nema publikacija posvećenih drenaži pleuralne šupljine u istorijskom aspektu. Ovaj članak govori o glavnim vrstama drenaže pleuralne šupljine, opisanim u prošlosti i sadašnjosti, te kako su nastajale tijekom vremena.

drenaža

pleuralna šupljina

torakostomija

torakocenteza

1. Dvadeset i šest godina iskustva sa modifikovanim Eloesser preklopom / V.H. Thourani // Ann. Thorac. Surg. – 2003. – God. 76, br. 2. – P. 401-405.

2. Sistemi drenaže grudnog koša u upotrebi / C. Zisis // Annals of Translational Medicine. - 2015. – Vol. 3. - 43 str.

3. Botianu P.V. Torakomioplastika u liječenju empijema: trenutne indikacije, osnovni principi i rezultati / P.V. Botianu, M. Botianu // Plućna medicina. - 2012. - Vol. 2012. doi:10.1155/2012/418514.

4. Monaghan S.F. Torakostomija tubusa: borba za „standard njege“ / S.F. Monaghan, K.G. Labud // Ann. Thorac. Surg. – 2008. – God. 86, br. 6. – P. 2019-2022.

5. Mohammed H.M. Njega prsne cijevi kod kritično bolesnih pacijenata: sveobuhvatan pregled // Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis. - 2015. - Vol. 64, br. 4. - P. 849-855.

6. Grudne cijevi: Općenito / F. Venuta // Klinike za torakalnu kirurgiju. - 2017. - Vol. 27. - P. 1-5.

7. Sistemi i metode drenaže grudnog koša. US 20130110057 A SAD: A 61 M1 /0019 / Croteau J.; podnosilac prijave i patentirani James Croteau; objavljeno 28.01.2011.; objavljeno 05.02.2013.

8. Heimlich ventil i pneumotoraks / A. Gogakos // Annals of Translational Medicine. – 2015. – God. 3, br. 4. – Str. 54.

9. Lai S.M. Ambulantno liječenje primarnog spontanog pneumotoraksa korištenjem drenaže grudnog koša malog otvora s Heimlich ventilom: iskustvo hitne pomoći u Singapuru / S.M. Lai, A.K. Tee // European Journal of Emergency Medicine. – 2012. – God. 19, br. 6. – str. 400–404.

10. Narasimhan A. Ponovno otkrivanje Heimlich ventila: Staro vino u novoj boci / A. Narasimhan, S. Ayyanathan, R. Krishnamoorthy // Lung India. - 2017. – God. 34, br. 1. - P. 70-72.

11. Joshi J.M. Ambulantna drenaža prsnog koša // Indian J. Chest Dis. Allied Sci. – 2009. – God. 51, br. 4. – P. 225-231.

12. Prvo iskustvo sa prvim digitalnim drenažnim sistemom na svijetu. Prednosti snimanja curenja zraka sa grafičkim prikazom / L. Dernevik // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. – Vol. 31, br. 2. – P. 209-213.

13. Da li upotreba digitalnih sistema za drenažu grudnog koša smanjuje upalu pleure i volumen pleuralnog izljeva nakon onkološke plućne resekcije? - Prospektivno randomizirano ispitivanje / M. De Waele // Journal of Thoracic Disease. - 2017. - Vol 10. - P. 1598-1606.

14. Digitalni i pametni sistemi za drenažu grudnog koša za praćenje curenja vazduha: Rođenje nove ere? /R.J. Cerfolio // Klinike za torakalnu hirurgiju. - 2010. - Vol. 20. - P. 413–420.

15. Ambulantni torakalni hirurški program kod 300 pacijenata: klinički rezultati i ekonomski utjecaj / L. Molins // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. - Vol. 29, br. 3. - P. 271-275.

Liječenje kirurških oboljenja grudnog koša nemoguće je zamisliti bez intrapleuralne drenaže. Postavljanje intrapleuralnog drena često je prvi i glavni korak u liječenju pneumotoraksa, hemotoraksa i sindroma pleuralnog izljeva. Ova naizgled jednostavna manipulacija, istovremeno, zahtijeva ispravnu primjenu hirurške tehnike i stvaranje operativnog pristupa koji je adekvatan postojećoj patologiji i anatomiji pojedinačnog pacijenta. Unatoč činjenici da se danas ova vještina smatra jednom od najčešće izvođenih zahvata kod kirurga, pitanja vezana za tehniku ​​ugradnje i vođenje pacijenata sa pleuralnom drenažom u postoperativnom periodu i dalje su kontroverzna. Međutim, greške i sistematske greške pri postavljanju drenaže u pleuralnu šupljinu i njenom zbrinjavanju u postoperativnom periodu često koštaju života pacijenta. Stoga je još uvijek relevantno utvrditi zahtjeve dizajna za drenažu i metodu za uklanjanje eksudata, stvaranje vakuuma u zatvorenom drenažnom sistemu i pleuralnoj šupljini, što zauzvrat čini neophodnim provođenje novih istraživanja, proučavanje respiratorne mehanike pacijenta. sa hirurškom patologijom grudnih organa i ugrađenom pleuralnom drenažom.

Uvjetno možemo podijeliti vrste drenaže pleuralne šupljine prema metodama stvaranja uvjeta za odljev tekućine i zraka: otvoreni, ventil, pasivno-gravitacijski pomoću „vodene brave“, aspiracija sa stvaranjem aktivne aspiracije i kombinirana .

Najraniji poznati naučni opis upotrebe drenaže pleuralne šupljine u liječenju hirurških oboljenja grudnih organa pripada Hipokratu. To je opisano u njegovim spisima o liječenju "empijema". Hipokrat je u tu svrhu predložio korištenje limenih cijevi, ne samo za odljev, već i za pranje šupljine zagrijanim vinom i uljem.

Čini se da otvoreni način dreniranja pleuralne šupljine ima, uglavnom, istorijski značaj. Međutim, do danas, torakostomija i pleurostomija ostaju jedna od uspješnih opcija za etapno hirurško liječenje gnojnih bolesti sa očuvanjem organa. Dugo vremena je torakostomija bila jedina metoda liječenja neproširivih pluća. Prvi opis drenaže pleuralne šupljine stvaranjem otvora u grudnom košu daje Mitchell u Medicini u krstaškim ratovima tokom prvih krstaških ratova. Za evakuaciju gnoja iz pleuralne šupljine nakon ozljede grudnog koša, korištena je torakocenteza pomoću koplja bez ugradnje drenažne cijevi u kanal rane. Trenutno se otvorena drenaža pleuralne šupljine nalazi u ograničenom obliku pleurostomije metodom Eloesser (1935), u modifikaciji od Symbasa (1970), i pleurostomije prema Clagettu (1971). U ovom slučaju važno je uočiti razliku u terminologiji u domaćoj i zapadnoj medicinskoj literaturi. „Pleurostoma” ili „torakostoma” najčešće u shvaćanju domaćih hirurga predstavlja ono što se na zapadu naziva torakostomijom otvorenog prozora, odnosno formiranje prilično široke nefiziološke komunikacije između okoline i pleuralne ili rezidualne šupljine kroz zid grudnog koša. sa resekcijom jednog ili više rebara za formiranje pristupa šupljini u svrhu sanitacije. Pleurostomija ili torakostomija uključuje hirurški pristup pleuralnoj šupljini u svrhu njene sanitacije. U našem vremenu razvoja visokotehnološke medicinske skrbi, odnosno pojave mehaničke ventilacije, fibrinolitika za intrakavitarnu primjenu i minimalno invazivnih intervencija (videotorakoskopija), formiranje pleurostomije ima uski raspon indikacija: kronični pleuralni empiem sa ili bez prisustvo bronhopleuralnih poruka u odsustvu efikasnosti zatvorene drenaže u slučaju insuficijencije fizioloških rezervi pacijenta za radikalnu hiruršku intervenciju u okviru dekortikacije, resekcije pluća, pleurektomije.

Boerhaave je 1873. predložio uklanjanje eksudata punkcijom pleuralne šupljine kroz interkostalni prostor debelom šupljom iglom. Uspješno ga je izveo kod prodornih rana u grudima.

Prvu mogućnost primjene principa water-seal opisao je Playfair 1873. godine, koji ga je uspješno koristio u liječenju akutnog pleuralnog empijema kod djeteta primjenom transtorakalne instalacije drenaže u pleuralnu šupljinu. Suština vodene brave je da se cijev od pacijenta (proksimalna) spušta u posudu kroz zatvoreni poklopac s jedne strane skoro do dna posude, dok postoji dodatna cijev (distalna) koja prolazi kroz poklopac. , ali ne dopire do dna, već se jedva proteže od poklopca. Na dnu posude nalazi se mala količina aseptičnog bezalkoholnog rastvora (3-5 cm iznad dna), proksimalna cijev svojim krajem je ispod površine tečnosti. Odvodnja se vrši pod utjecajem gravitacije, tako da posuda s vodenom bravom uvijek treba biti smještena ispod sanduka u odnosu na horizont. Po zakonu komunikacionih sudova, tečnost iz gornje žile (pleuralne šupljine) će teći u donju (posudu sa vodenom bravom). Kada se u pleuralnoj šupljini pojavi pozitivan pritisak (npr. pri kašljanju, prisilnom izdisanju), zrak izlazi kroz distalnu cijev, a pri udisanju (povećanje vakuuma u pleuralnoj šupljini) zrak se ne može vratiti unutra zbog sile privlačenja. , koji ne dozvoljava rastvoru da vrati vazduh.

Godine 1875. Gotthard Bülau ne samo da je uveo u praksu još uvijek korištenu metodu dreniranja pleuralne šupljine vodenom bravom, već je skrenuo pažnju i na veliku opasnost od respiratornih komplikacija povezanih s drenažom pleuralnog empijema u obliku otvorenog pneumotoraksa, iako većina kirurga tog vremena povezivala je visok mortalitet s ovom bolešću s manifestacijama infektivnog procesa u samim plućima. Dokazao je djelotvornost aktivne aspiracije patološkog sadržaja iz pleuralne šupljine za proširenje pluća kako bi se obnovila njegova funkcija i prije otkrića rendgenskih zraka i raširene rendgenske dijagnostike.

Tokom epidemije gripa 1918. godine, učestalost komplikacija pneumonije u vidu rekurentnih eksudativnih pleuritisa i akutnog pleuralnog empijema značajno se povećala. Glavna metoda liječenja ovih komplikacija u to vrijeme ostala je kirurška resekcija rebra uz ugradnju pleuralne drenaže bez upotrebe vodene brave i aktivne aspiracije (slika 1). Ovo je nesumnjivo dovelo do visokog mortaliteta, pri čemu se smrt često javlja unutar prvih 30 minuta nakon otvaranja pristupa (do 30%). Razlog tome je nerazumijevanje respiratorne mehanike, odnosno šta se dešava u pleuralnoj šupljini u normalnim uslovima i patologiji.

Uglavnom, principi liječenja empijema pleure tokom ove epidemije malo su se razlikovali od onih koji su korišteni krajem 19. stoljeća. No, vrijedno je napomenuti da ako je ranije uspješno kirurško liječenje kroničnog pleuralnog empijema bilo posljedica formirane ljuske visceralne pleure i priraslica sa zidom grudnog koša, koje nisu dopuštale kolaps pluća, onda je 1918. empiem na pozadini pneumonija se brzo razvijala tokom nekoliko dana i bila je akutna, a priraslice jednostavno nisu imale vremena da se formiraju. S tim u vezi, početkom 1918. godine u Sjedinjenim Državama stvorena je hirurška komisija za liječenje empijema pleure (Empyema Commission). Rezultat njenog rada bio je potkrepljenje potrebe da se spriječi ulazak atmosferskog zraka u pleuralnu šupljinu i održavanje vakuuma u njoj. Graham, američki kirurg, član ove komisije, prvi je identificirao i potkrijepio vezu između mortaliteta pacijenata s dreniranim pleuralnim empiemom i aktivnosti adhezivnog procesa u pleuralnoj šupljini. Povezao je veće preživljavanje pacijenata s empijemom uzrokovanim pneumokokom u odnosu na pacijente s istom bolešću uzrokovanom hemolitičkim streptokokom. U prvom slučaju, pleuralne adhezije se formiraju ranije, što sprječava kolaps pluća tijekom drenaže pleuralne šupljine i naknadnu kompresiju gornje šuplje vene i smanjenje disajnog volumena, što dovodi do smrti. U ovom slučaju, upotreba aktivne aspiracije svedena je na upotrebu konvencionalne šprice. Ipak, kao rezultat rada ove komisije, mortalitet nakon drenaže smanjen je sa 30% na 4,3%.

Rice. 1. Drenaža pleuralne šupljine za empiem za vrijeme epidemije gripe 1918. (materijal komisije za liječenje empijema pleure)

Upotreba zatvorene drenaže pleuralne šupljine, kao i upotreba aktivne aspiracije u postoperativnom periodu nakon resekcionih operacija na plućima, uvedena je zahvaljujući Lilienthalu i Brunnu 1929. godine.

Vrijedi napomenuti da metoda korištenja vodene brave za drenažu pleuralne šupljine i aspiraciju nije bila široko korištena za liječenje prodornih rana i zatvorenih ozljeda grudnog koša, što nije dovelo do smanjenja smrtnosti među žrtvama i ranjenima tokom svjetski ratovi. Tako je i za vrijeme Drugog svjetskog rata i Korejskog rata, u većini slučajeva kod prostrijelnih rana grudnog koša, korišteno uklanjanje krvi i zraka iz pleuralne šupljine torakocentezom kroz iglu uz pomoć aspiracije. Dakle, jedan pacijent bi mogao napraviti 60 pleuralnih punkcija za 2 mjeseca! . Drenaža ugradnjom intrapleuralne drenažne cijevi sa vodenim zatvaračem nastavila se koristiti samo kod formiranja pleuralnog empijema nakon dodavanja sekundarne infekcije na mjestu ozljede pluća ili unošenja stranog tijela.

Zatvorena drenaža pleuralne šupljine silikonskom cevastom drenažom i zatvorenim usisnim sistemom za povrede grudnih organa postala je rutinska praksa tek od kasnih 50-ih godina 20. veka. Tako je Maloney u studiji o konzervativnom liječenju hemotoraksa (traumatskog i postoperativnog) dokazao da torakocenteza sa ugradnjom katetera prečnika 13-14 Fr u pleuralnu šupljinu daje rezultate uporedive sa hirurškom dekortikacijom pluća.

S vremenom su se pristupi korištenju vodene brave u drenaži pleuralne šupljine promijenili. Ako je Bülau predložio korištenje samo jedne staklene boce, kombinirajući vodenu bravu i posudu za sakupljanje eksudata, kasnije su se pojavili dvo- i trokomponentni sistemi (slika 2). Razlog tome bio je razvoj anesteziologije i stvaranje efikasnih ventilatora koji omogućavaju izvođenje resekcionih operacija na plućima, nakon čega, kao što je poznato, postoji velika vjerovatnoća produženog oslobađanja zraka, te pojave mjehurića. je moguće i sadržaj posude se baca direktno u izvor vakuuma, nakon čega je moguće ispuštanje sadržaja van sistema, što samo po sebi može dovesti do eliminacije vodene brave. Sistem sa dve limenke sastoji se od dve staklene ili plastične posude povezane u seriju na drenažu pleuralnog sistema, jedna na drugu i na vakuumski izvor, ako postoji. U ovom slučaju, prva tegla nakon drenaže je prazna i neophodna je za sakupljanje eksudata, a druga posuda već sadrži vodeni zatvarač. Sistem sa tri posude je predstavio Deknatel 1967. godine i ima dodatnu konzervu (na distalnom kraju sistema) koja je neophodna za kontrolu vakuuma. To se radi na sljedeći način: tegla također ima proksimalni kraj koji je cijev spojen na teglu sa vodenom bravom, a distalni kraj povezan sa izvorom vakuuma; osim toga, u zatvorenom poklopcu se nalazi još jedna čvrsta staklena ili plastična cijev , spuštene jednim krajem gotovo do dna posude, dok su druge otvorene prema atmosferi. Na dnu posude takođe postoji tečnost, ali njen nivo se može kontrolisati kroz srednju gustu cev; kako se zapremina tečnosti u posudi povećava, nivo vakuuma u sistemu se shodno tome smanjuje. Nedostaci svih ovih sistema su njihova stroga zavisnost od gravitacije. Takav sistem se ne može samo podići iznad nivoa grudnog koša, već i nagnuti, što nesumnjivo ograničava pokretljivost pacijenta. Uz masivno pražnjenje zraka, fenomen "mjehurića" ima prilično glasan zvuk, što je vrlo neugodno za pacijente i sprječava ih da se odmaraju.

Rice. 2. Sistemi za drenažu pleuralne šupljine sa vodenom bravom:

A - jednokomponentni, B - dvokomponentni, C - trokomponentni

Da bi se uklonili ovi nedostaci, trokomponentni sistem se trenutno proizvodi u tijelu jednog uređaja, što je nesumnjivo zgodno, ali povećava cijenu ovog uređaja. Takav uređaj je, na primjer, Atrium (Oasis, SAD). U ovom slučaju, prva („proksimalna žila“) ima pravokutni oblik, stoji na uskoj strani i podijeljena je na 4 komore koje međusobno komuniciraju u gornjem dijelu. Druga komora (vodena brava) je u donjem dijelu povezana s prvom sa distalnog kraja i, kao iu klasičnoj verziji, zahtijeva punjenje tekućinom. Treća komora („distalna“) po strukturi je slična klasičnoj verziji, nalazi se iznad druge i također zahtijeva punjenje tekućinom. Sve kamere su smještene u jednom prozirnom kućištu, što olakšava određivanje volumena uklonjenog eksudata i prisutnosti ispuštanja zraka.

Trenutno je aktuelna upotreba sistema za tzv. suvu drenažu pleuralne šupljine (suha sukcija), kao što je Pleur-evac (Sahara, SAD). U ovom slučaju, umjesto vodene brave na liniji nakon montažne posude, postoji jednosmjerni ventil koji se otvara prema izvoru ili atmosferi, čime se sprječava ulazak zraka natrag u pleuralnu šupljinu. Takav uređaj manje ovisi o gravitaciji, jer nema potrebe da ga stalno držite u okomitom položaju kako biste izbjegli "prskanje" vodene brave.

Kod “suhe aspiracije” moguće su i modifikacije načina aspiracije, kao što su one predstavljene u Croteau patentu. Aspirator radi na dva načina. Prvi način rada je konstantan nivo vakuuma, podesiv po potrebi na određenu vrijednost u različitim kliničkim situacijama. Drugi način rada, s većim nivoom vakuuma, počinje raditi kada se pritisak promijeni između distalnog i proksimalnog dijela drenažne cijevi, u kojem su dva senzora pritiska ugrađena, na primjer, za više od 20 mm vode. Art. (ovaj parametar je podesiv). Ovo pomaže u uklanjanju opstrukcije drenaže i poboljšanju njene funkcije u budućnosti. Također, ovom metodom opisani aspirator je sposoban samostalno brojati frekvenciju respiratornih pokreta i dati signal (uključujući audio signal) medicinskom osoblju ako se ona značajno promijeni. Nedostatak ove metode je nepostojanje povezanosti sa činom disanja, što može uzrokovati pogrešno određivanje hitne situacije kada se plućno krilo usisava pri punom širenju tokom inspiracije.

Jedna od najjednostavnijih metoda za dreniranje pleuralne šupljine je metoda Heimlich ventila koristeći njegov izum (Heilmich ventil ili flutter ventil), patentiran 1965. godine. Ovaj uređaj je gumeni ventil zatvoren u cilindričnoj posudi koja ima dva izlaza: na spoljni kraj grudnog koša i na okolinu ili kontejner (Sl. 3). Gumeni cilindrični ventil se postavlja na proksimalni kraj "od drena". Prilikom udisanja, gumeni ventil se urušava usled usisavanja kroz drenažu, sprečavajući da vazduh otiče nazad u pleuralnu šupljinu. Kada izdišete, zrak iz pleuralne šupljine izlazi zbog pritiska koji stvaraju respiratorni mišići na grudnu šupljinu i otvaranja latica ventila. Prednosti ove metode su jednostavnost upotrebe, mogućnost upotrebe u prehospitalnom stadijumu, pokretljivost ranjenog pacijenta, mogućnost upotrebe i uz produženo ispuštanje vazduha, mogućnost upotrebe bez posude za tečnost za spontani pneumotoraks, dok distalni kraj uređaja uvijek se može pričvrstiti na kontejner. Uređaj se može racionalno koristiti kao prilika za ambulantno liječenje torakalnih bolesnika. Prema Lai, u slučaju spontanog pneumotoraksa u slučaju ekspanzije pluća nakon ugradnje drenažne cijevi malog prečnika (8 Fr) sa Heimlich ventilom, pacijenti mogu biti otpušteni na ambulantno liječenje pod dinamičkim nadzorom 24-72 sata nakon procedura. Ograničena upotreba Heimlich ventila povezana je s nemogućnošću evakuacije tekućine u većim količinama nego tijekom drenaže spontanog pneumotoraksa, te teškoćom uzimanja u obzir volumena zraka i izlučivanja eksudata. Jedini nedostatak koji može dovesti do smrti uz korištenje Heimlich ventila je razvoj tenzijskog pneumotoraksa kada se zalistak nepravilno ugradi u pleuralnu drenažu sa distalnim krajem, zbog čega svaki proizvod ima posebnu oznaku.

Rice. 3. Heimlich ventil

Unatoč ovim nedostacima, Heimlich ventil se i dalje koristi u praktičnoj medicini ne samo za drenažu pneumotoraksa, već čak i za liječenje empijema pleure, kod kojeg eksudacija dnevno može doseći volumen do 400-500 ml. U takvim slučajevima koristi se Pneumostat uređaj (Atrium, SAD) koji je Heimlich ventil povezan sa proksimalne strane na pleuralnu drenažu, a sa distalne strane na malu prozirnu posudu koja ima otvor za dreniranje tečnosti.

Jedna od opcija za odliv i sakupljanje eksudata iz pleuralne šupljine su lepršave vrećice sa ventilom koji se otvara prema vrećici kontejnera, čime se sprečava izbacivanje sadržaja nazad u drenažu. Prednost u ovom slučaju je praktičnost pakiranja kontejnera, što je od velikog značaja za ambulantno liječenje i mobilnost pacijenata. Međutim, ove vrećice nisu primjenjive u slučajevima kada pacijent treba održavati konstantan negativan tlak iznad fiziološkog modula u pleuralnoj šupljini, uključujući i kada se zrak oslobađa i sa viskoznim eksudatom, poput gnoja.

Lang et al. proveo meta-analizu studija koje su upoređivale rezultate tretmana nakon resekcije plućnih grupa uz aktivnu aspiraciju i bez nje, pokazalo je da rutinska upotreba aspiracije u postoperativnom periodu nema prednosti u odnosu na gravitaciju, osim u slučajevima kada se ispuštanje zraka kroz drenaža se održava duže od 24 sata, a sa neproširivim plućima duže od 3 dana.

Neproširiva pluća, nesumnjivo, u većini slučajeva zahtijevaju duže liječenje nego tijekom normalnih reparativnih procesa u pleuralnoj šupljini iu postoperativnom periodu. Liječenje ovakvih pacijenata je skupo, jer je, osim liječenja lijekovima, potrebno stalno praćenje drenažnog sistema i dinamičko rendgensko praćenje, što često zahtijeva liječenje u specijaliziranoj bolnici i uzrokuje dugotrajnu invalidnost. Upotreba naprednih tehnologija u oblasti praćenja pleuralne šupljine omogućava predviđanje, pravovremenu dijagnostiku i prevenciju mnogih postoperativnih komplikacija.

Snimanje podataka o dinamici procesa drenaže pleuralne šupljine na digitalne medije je jedan od prvih koji je ponudio Dernevik. DigiVent drenažni sistem koji je proučavao uključuje dva senzora (pritisak i protok), što omogućava snimanje količine ispuštanja, zapremine ispuštenog vazduha kroz drenažu, a takođe beleži podatke o promenama vakuuma koje postavlja operater sistema. Rano otkrivanje masivnog pražnjenja vazduha, prema autoru, doprinosi pravovremenoj odluci lekara da promeni taktiku vođenja pacijenta, skrati vreme za preduzimanje korektivnih mera lečenja i, shodno tome, poboljša kvalitet života i mogućnost ranog otpuštanja. pacijenta iz bolnice. Kvantitativno određivanje curenja zraka nam omogućava da odredimo dinamiku procesa, što je također važno u promjeni taktike upravljanja takvim pacijentima. Metaanaliza šest multicentričnih studija koje je proveo Cerfolio, u kojima su pacijenti nakon plućne resekcije podijeljeni u dvije grupe sa analognim i digitalnim drenažnim sistemima, potvrđuje efikasnost potonjeg, budući da je u ispitivanim grupama drenaža uklonjena ranije u postoperativnom periodu. .

Vrijedi napomenuti da sami digitalni uređaji, svojom sposobnošću da dinamički mijenjaju vakuum primijenjen na pleuralnu šupljinu, unatoč ranom otkrivanju oslobađanja zraka, nisu u stanju značajno utjecati na upalni proces u pleuri i ne mogu smanjiti ili povećati eksudaciju. . Ovo je opisano u studiji De Waelea u kojoj je upoređivao dvije grupe pacijenata koji su bili podvrgnuti plućnoj resekciji zbog raka pluća. U prvoj grupi postoperativni period je uključivao korištenje “analognog” atrijumskog drenažnog sistema, u drugoj grupi - Thopaz digitalnog drenažnog sistema (Medela, SAD). Nije bilo značajnih razlika između grupa u obimu i postojanosti eksudacije u postoperativnom periodu, dok je u grupi sa digitalnim aparatom postojalo značajno manje pražnjenja vazduha.

Trenutno, najčešće korišteni digitalni uređaji su Atmos, Atrium i Thopaz, koji također određuju promjene intrapleuralnog tlaka i kvantitativnog oslobađanja zraka. Upotreba ovih uređaja omogućava bezbedne kliničke studije sa analizom pleuralne manometrije, što se takođe može smatrati prednošću korišćenja ovakve tehnike.

Ambulantna torakalna hirurgija se aktivno razvija u mnogim medicinskim centrima širom svijeta. Trenutno je tehnički postalo moguće voditi torakalne pacijente s drenažom pleuralne šupljine uz pouzdano praćenje procesa koji se odvijaju u pleuralnoj šupljini, uključujući uzimanje u obzir pražnjenja, volumena ispuštanja zraka i tlaka u pleuralnoj šupljini. Tako, u studiji Laureana Molinsa i sur. Učestvovalo je 300 ambulantnih pacijenata koji su podvrgnuti različitim endohirurškim intervencijama (biopsija pluća, medijastinoskopija, bilateralna simpatektomija). U studiji su korišteni uređaji za drenažu pleuralne šupljine s digitalnom kontrolom, što je omogućilo ranije predviđanje mogućih komplikacija i razvoj potrebne taktike.

Stoga, uprkos značajnim poboljšanjima u tehnologiji, hirurškim instrumentima i razumijevanju fiziologije i patologije respiratornog sistema, upotreba pleuralne drenaže za evakuaciju patološkog sadržaja ostaje glavni način zbrinjavanja torakalnih hirurških pacijenata. Međutim, evolucija razumijevanja potrebe za drenažom i njenim metodama omogućava otkrivanje karakteristika fiziologije i patofiziologije pleure i pluća, što omogućava pravovremeno reagiranje na promjene u ovim organima i promjenu medicinske taktike. . Bez sumnje, nove tehnologije i medicina zasnovana na dokazima omogućavaju preciznije formulisanje dijagnoze i indikacija za drenažu. Upotreba digitalnih drenažnih sistema u ambulantnoj hirurgiji smanjit će troškove liječenja, pouzdano odrediti dinamiku rekonstrukcije pleure i ubrzati donošenje prave odluke. Istovremeno, i dalje je aktuelno proučavanje intrapleuralnog pritiska i njegovih promena, kao i zavisnosti promene sastava eksudata u dinamici bolesti, što otvara širok prostor za dalja istraživanja u torakalnoj hirurgiji.

Bibliografska veza

Khasanov A.R. DRENAŽA PLEURALNE ŠUPLJINE. PROŠLOST I SADAŠNOST // Savremeni problemi nauke i obrazovanja. – 2017. – br. 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27332 (datum pristupa: 12.12.2019.). Predstavljamo Vam časopise koje izdaje izdavačka kuća "Akademija prirodnih nauka"

Slika 20

Indikacije: otvoreni i zalistak pneumotoraks, srednji i veliki hemotoraks, hemopneumotoraks.

Za uklanjanje pneumotoraksa u 2. interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije u pleuralnu šupljinu se kroz trokar (pleuralna drenaža prema Petrovu) uvodi elastična cijev promjera 0,5-1 cm. Distalni kraj drenažne cijevi uronjen je u antiseptički rastvor ili se aktivna aspiracija izvodi u vakuumu od 30-40 mm. rt. Art. Kriterij za ispravnu ugradnju drenaže je oslobađanje mjehurića zraka kroz cijev.

Glavne greške koje se javljaju prilikom ugradnje pleuralne drenaže prema Petrovu:

1) drenažna cijev je umetnuta u pleuralnu šupljinu na veliku dubinu.U tom slučaju se cijev savija, savija i ne obavlja funkciju drenaže. Da biste to izbjegli, potrebno je umetnuti drenažnu cijev na dubinu od 2-3 cm od posljednje rupe.

Na cijevi ne bi trebalo biti mnogo bočnih rupa - 1-2. Ako je doktoru teško odrediti dubinu uvođenja drenaže, potrebno je staviti oznaku na drenažnu cijev.

2) neadekvatna fiksacija drenažne cijevi. Drenaža u potpunosti izlazi iz pleuralne šupljine ili ispada djelomično. U potonjoj situaciji, bočni otvori završavaju u potkožnom tkivu s razvojem potkožnog emfizema. Ako je bočni otvor iznad kože, atmosferski zrak se usisava u pleuralnu šupljinu. sa pojavom kolapsa pluća. Drenažna cijev mora biti pričvršćena za kožu grudnog koša sa dvije svilene niti na svakoj ivici rane.

Ako je ligatura na drenažnoj cijevi previše čvrsto zategnuta, postaje komprimirana sve dok se lumen potpuno ne komprimira. Potrebno je odrezati ligaturu i ponovo učvrstiti drenažnu cijev. Kod otvorenog pneumotoraksa, zid grudnog koša mora biti zapečaćen prije umetanja grudne cijevi.

Sljedećeg dana nakon postavljanja drenaže radi se kontrolni rendgenski snimak.

rendgenski snimak (grafikon) grudnog koša. Kada je pluća potpuno proširena i nema prolaza zraka kroz pleuralnu drenažu, 4. dan se uklanja drenažna cijev. U tom slučaju potrebna je rendgenska kontrola. Ne postoje jasni kriterijumi za trajanje drenaže pleuralne šupljine za pneumotoraks. Drenaža se mora održavati sve dok se pluća potpuno ne prošire. U slučaju patologije plućnog tkiva, to odlaže 2-3 sedmice.

U slučaju teškog konzervativnog tenzionog pneumotoraksa, indikovana je torakotomija.

Drenaža pleuralne šupljine za hemotoraks.

Glavni cilj: pravovremeno i adekvatno uklanjanje krvi iz pleuralne šupljine i širenje pluća. Da biste to učinili, instalirajte pleuralnu drenažu prema Bulau.

Tehnika: u lokalnoj anesteziji skalpelom se radi punkcija mekog tkiva u 7-8 interkostalnom prostoru duž srednje aksilarne linije, fokusirajući se na gornju ivicu ispod rebra. Drenažna cijev promjera 1-1,5 cm sa nekoliko bočnih otvora ubacuje se u pleuralnu šupljinu pomoću pincete ili trokara prečnika većeg od 1,5 cm. Cjevčica se fiksira na rubove kožne rane sa dva šava. . Donji kraj epruvete sa ventilom spušta se u bocu sa antiseptikom ili u vakuum sistem za aktivnu aspiraciju.

Krv iz pleuralne šupljine mora se uzeti za reinfuziju.

Greške prilikom ugradnje pleuralne drenaže po Bulau:

1) koristite cijev prečnika manjeg od 8 mm za drenažu. Tanka drenažna cijev se začepi krvnim ugrušcima i ne funkcionira;

2) upotreba mekih gumenih cijevi za drenažu. Takve cijevi su deformirane i komprimirane ligaturom i tkivom zida grudnog koša. Moraju se koristiti silikonske i PVC cijevi.

3) ostavljanje kraja drenažne cijevi predugačko u pleuralnoj šupljini. Proksimalni kraj cijevi nalazi se u gornjim dijelovima pleuralne šupljine i ne drenira donje dijelove u kojima se nalazi krv. Potrebno je zategnuti drenažnu cijev nekoliko cm.

4) greške u fiksiranju drenažne cijevi na kožu (detaljno opisano u dijelu za pneumotoraks).

Drenaža pleuralne šupljine indikovana je samo kod umjerenog i velikog hemotoraksa. Za mali hemotoraks vrši se pleuralna punkcija.

Nakon ugradnje pleuralne drenaže po Bulau, potrebno je dinamičko praćenje.

Istovremeno se određuje količina krvi koja se oslobađa kroz drenažu i određuju se daljnje taktike liječenja. Glavni zadatak doktora je da utvrdi: da li se intrapleuralno krvarenje nastavlja ili je prestalo? Za dijagnosticiranje intrapleuralnog krvarenja u toku koriste se: klinika, količina krvi kroz pleuralnu drenažu, Ruvilois-Gregoire test. intenzivan protok krvi kroz drenažu, koja brzo koagulira, na pozadini kliničke anemije. Prisustvo kontinuiranog intrapleuralnog krvarenja je indikacija za torakotomiju. Ako je krvarenje prestalo, sljedeći dan nakon ugradnje pleuralne drenaže radi se kontrolni rendgenski snimak grudnog koša. Drenažna cijev se uklanja najranije 4 dana, kada su pluća potpuno proširena i nema iscjetka kroz drenažu.

Prisustvo pneumotoraksa i umjerenog hemotoraksa indikacija je za dvostruku drenažu pleuralne šupljine (u 2. i 7. interkostalnom prostoru).

Uklanjanje drenaže iz pleuralne šupljine Jastučić od gaze dimenzija 10 x 10 cm ili salveta presavijena u više slojeva obilno se navlaži s jedne strane vazelinskom mastom ili gelom (A). Skinite zavoj i uklonite šavove. Jednom rukom čvrsto pritisnite jastučić na mjesto izlaza za drenažu, a drugom rukom uhvatite drenažu (B). Dok pacijent izvodi Valsalvin manevar, drenažna cijev se brzo, ali bez trzaja, uklanja bez prestanka pritiska na jastučić. Na kraju postupka, jastučić se fiksira ljepljivom trakom (B). Ako je drenažna cijev bila u pleuralnoj šupljini duže od 48 sati, zrak može ući kroz kanal rane. U tom slučaju povećajte količinu vazelinske masti i nanesite zatvoreni zavoj (od neporoznog materijala) preko jastučića. Zavoj se ne skida sve dok kanal rane ne zacijeli. Nemojte štipati niti uklanjati odvode koji su nedavno doveli zrak. To može dovesti do tenzijskog pneumotoraksa opasnog po život. Ako kroz drenažu protiče velika količina krvi, drenažna cijev se mora stegnuti i pacijent se prebaciti u operacijsku salu.

Odvodni sistem sa tri kante.( Vrhunski crtež) Boca je preko cijevi spojena na centraliziranu vakuumsku distribuciju; zrak slobodno struji kroz cijev u ovu bocu. Količina podtlaka u boci A regulirana je dužinom podvodnog dijela cijevi b (u ovom slučaju 20 cm). Dakle, boca A služi za regulaciju podtlaka, koji se prenosi kroz cijev do boce B kroz cijev do boce B. Boca B služi kao vodeni zatvarač. Vazduh može ući u njega iz boce B kroz cev samo savladavanjem otpora kolone tečnosti od dva centimetra. Boca B je dizajnirana za prikupljanje tečnosti aspirirane iz pleuralne šupljine. Negativni pritisak, pod čijim uticajem tečnost iz pleuralne šupljine ulazi u bocu kroz cev, u ovom slučaju je 18 cm vode. Art. Ovaj pritisak je obično dovoljan da osigura efikasnu drenažu. Sistem sa tri limenke omogućava održavanje negativnog pritiska u pleuralnoj šupljini na konstantnom nivou, bez obzira na količinu ispuštanja kroz drenažu. Ako se vazduh odvoji iz pleuralne šupljine kroz drenažu, u bočici se pojavljuju mjehurići. ( Donja slika) Princip drenažnog sistema sa tri kante je osnova mnogih komercijalno dostupnih aspiratora (npr. Plevrevac, Toradrain). U ovim uređajima, sve tri "boce" su kombinovane u jedan blok, čiji delovi, označeni slovima A, BiV, odgovaraju bocama A, BiV na gornjoj slici

Savremeni pristupi liječenju spontanog pneumotoraksa i spontanog medijastinalnog emfizema

A.N. Pogodina, O.V. Voskresensky, E.B. Nikolaeva, T.G. Barmina, V.V. Parshin

Spontani nespecifični pneumotoraks (SNP) i spontani pneumomedijastinum (spontani medijastinalni emfizem - SES) različite su manifestacije u suštini jednog patološkog stanja povezanog sa povećanim intraalveolarnim pritiskom. Kao rezultat toga, vazduh iz alveola tokom SES-a prodire u pleuralnu šupljinu ili, tokom SES-a, u intersticijski prostor, odakle se širi paravazalno ili peribronhijalno u medijastinum. Iz medijastinuma zrak se može kretati u potkožno tkivo i međumišićne prostore vrata i lica, u perikardijalnu šupljinu, pleuralnu i trbušnu šupljinu, retroperitonealni prostor, u skrotum i bedra.

U velikoj većini slučajeva (više od 80%), SNP i SES se razvijaju kod muškaraca starosti 20-40 godina. Posljednjih decenija postoji trend ka stalnom porastu incidencije SNP-a, čija se učestalost povećala na 7 slučajeva na 100 hiljada ljudi godišnje kod muškaraca i na 1,2 slučaja kod žena. Spontani medijastinalni emfizem je rijetko stanje: njegova učestalost ne prelazi

1 slučaj na 12.850 poziva. Učestalost SES-a kod hospitaliziranih pacijenata varira od 1:3500 do 1:45000. Međutim, svaki slučaj otkrivanja pneumomedijastinuma kod pacijenata postavlja mnoga pitanja od praktičara o taktici liječenja.

Etiologija SNP i SES

Glavni uzrok SNP i SES su bulozne promjene na plućima (slika 1), koje se zasnivaju na mehanizmima lokalne bronhijalne opstrukcije. Drugi česti uzroci su bronhijalna astma, hronična opstruktivna bolest pluća (KOPB), emfizem, bronhospazam, kongenitalne cistične formacije pluća i upalne respiratorne bolesti. Velika većina autora bronhijalnu astmu smatra faktorom koji predisponira nastanak SES-a.

Bulozni plućni emfizem čini 55 do 98% svih slučajeva SNP-a. Teški funkcionalni poremećaji kod pacijenata sa KOPB-om se objašnjavaju ne samo generalizovanom opstrukcijom disajnih puteva, već i kompresijom susednih delova pluća bulama. Dobro je poznato da napredovanje HOBP povećava rizik od razvoja SES.

Oštar porast intrapulmonalnog pritiska, kao glavnog uzroka SNP i SES, najčešće se javlja kada je disanje zadržano i mišići grudnog koša su napeti. To je moguće pri fizičkom radu ili sportu, uz prisilnu ventilaciju kod ronilaca i ronilaca nakon uspona, psihički stres, kašalj, ponovljeno povraćanje, pušenje ili ubrizgavanje droga, otežan porođaj,

Alla Nikolaevna Pogodina - profesor, vodeći naučnik. naučnim saradnici Zavod za urgentnu torakoabdominalnu hirurgiju Istraživački institut za urgentnu medicinu im. N.V. Sklifosovsky. Oleg Vyacheslavovich Voskresensky - Ph.D. med. nauke, umetnost. naučnim saradnici Zavod za urgentnu torakoabdominalnu hirurgiju Istraživački institut za urgentnu medicinu im. N.V. Sklifosovsky.

Elena Borisovna Nikolaeva - Dr. med. nauka, hirurg, odeljenje za urgentnu torakoabdominalnu hirurgiju, Istraživački institut za urgentnu medicinu im. N.V. Sklifosovsky. Tatyana Gennadievna Barmina - Dr. med. nauke, umetnost. naučnim saradnici Zavod za magnetnu rezonancu i kompjutersku tomografiju Istraživačkog instituta za urgentnu medicinu im. N.V. Sklifosovsky.

Valerij Vladimirovič Paršin - ml. naučnim saradnici Katedra za torakalnu hirurgiju, Ruski naučni centar za hirurgiju, Ruska akademija medicinskih nauka.

Rice. 1. CT grudnog koša, aksijalni presjek. Bilateralne bulozne lezije pluća, emfizem mekih tkiva zida grudnog koša (strelice).

Rice. 2. Rendgen grudnog koša, direktna projekcija. Desnostrani totalni spontani pneumotoraks.

Rice. 3. CT grudnog koša, aksijalni presjek. Cista desnog pluća i bula lijevog pluća (strelice).

dok ste u avionu ili u komori pod pritiskom. Rijetko se javlja spontani pneumotoraks kod tumora pluća, eozinofilne infiltracije pluća, sarkoidoze, bronhiektazije, silikoze, liječenja glukokortikosteroidima i dijabetičke acidoze.

Dijagnostika SNP i SES

Dijagnoza se zasniva na metodama istraživanja zračenja.

Radiografija grudnog koša je glavna metoda za otkrivanje nakupljanja plinova u pleuralnoj šupljini (slika 2) i medijastinumu. Međutim, s izraženim adhezivnim procesom u pleuralnoj šupljini, prisilnim položajem pacijentovog tijela (ležeći), kao i s masivnim emfizemom mekih tkiva zida grudnog koša, javljaju se značajne poteškoće u potvrđivanju dijagnoze.

Kompjuterizovana tomografija (CT) značajno je proširila dijagnostičke mogućnosti SNS i SES, omogućavajući nam da otkrijemo ne samo prisustvo zraka u pleuralnoj šupljini i medijastinumu, već i njegovu lokaciju, izračunamo njen volumen, a također dijagnosticiramo patologiju pluća - bulozne bolesti , plućni emfizem, pleuralne adhezije (sl. 3, 4).

Dodatne metode istraživanja uključuju ezofagoskopiju, traheobronhoskopiju i elektrokardiografiju.

Da bi se isključila takva opasna stanja kao što je ruptura šupljih organa (ždrijelo, jednjak, želudac), provodi se rendgenska kontrastna studija s kontrastnim sredstvom topljivim u vodi ili suspenzijom barij sulfata.

Liječenje SNP-a

Pristup odabiru metode liječenja za SSP varira od najkonzervativnije (pleuralna punkcija) do superradikalne (totalna kostalna pleurektomija i bilateralna profilaktička plućna resekcija).

Drenaža pleuralne šupljine je najčešće korištena metoda liječenja novonastalih bolesti

Postoje značajne kontroverze u vezi sa upotrebom različitih metoda pleurodeze: upotrebom talka, maslinovog ulja, 40% rastvora glukoze, hipertonične otopine natrijum hlorida, plazma antibakterijskog lepka, akromicina, tetraciklin hidrohlorida i morfociklina, 4% rastvora natrijum bikarbonata. Kod primjene različitih vrsta pleurodeze (naslijepo kroz drenažu ili pod vizualnom kontrolom tokom torakoskopije), incidenca recidiva SSP je 4,9-6,6%.

Više od 10% pacijenata sa SSP zahtijeva široku torakotomiju u kombinaciji s različitim vrstama resekcija pluća. U ovom slučaju postoperativne komplikacije se javljaju u 25-30% slučajeva, a stopa relapsa doseže 47-50%. Ukupna stopa mortaliteta nakon torakotomije, prema stranim i domaćim klinikama, iznosi 3-4%, a kod pacijenata sa pridruženim hroničnim oboljenjima respiratornog i cirkulatornog sistema dostiže 5%. Otvorene torakotomske operacije su najčešće

Rice. 4. CT grudnog koša, aksijalni presjek. Bilateralne bulozne lezije pluća, spontani emfizem medijastinuma, emfizem mekih tkiva zida grudnog koša (strelice).

efikasna, ali ima dosta nedostataka: velika trauma, jak postoperativni bolni sindrom, visok rizik od teških intra- i postoperativnih komplikacija, loš kozmetički učinak i potreba za dugotrajnom rehabilitacijom pacijenata (2 mjeseca ili više).

U liječenju SSP se sve više koristi videotorakoskopija (VTS), koja omogućava ne samo pregled pleuralne šupljine i dijagnosticiranje patologije pluća, već i izvođenje prilično opsežnih kirurških intervencija - atipičnih i anatomskih resekcija pluća, pleurodeze itd. Minimalno invazivne tehnike zatvaranja manjeg defekta u plućima i adhezije pleuralne šupljine u području najčešće lokalizacije bula postale su široko rasprostranjene. Međutim, broj recidiva SNP nakon takvih operacija dostiže 15%.

Unatoč očiglednim prednostima endovideotorakalne kirurgije, i dalje se raspravlja o mnogim pitanjima dijagnostičkih i terapijskih taktika za SSP. Indikacije za VTS i vrijeme njegove primjene nisu jasno definirane, ne postoji konsenzus o obimu i djelotvornosti VTS operacija, kao ni o preporučljivosti izvođenja pleurodeze na različite načine kako bi se spriječili recidivi.

Liječenje SES-a

Glavni pristup u liječenju SES-a je konzervativni pristup: mirovanje u krevetu, terapija kisikom, antibakterijska i protuupalna terapija u cilju prevencije medijastinitisa, korekcija bronho-opstruktivnog sindroma, suzbijanje refleksa kašlja.

Hiruršku pomoć zahtijeva, prema različitim izvorima, 1-5% pacijenata. Progresijom emfizema i pojavom zategnutog pneumomedijastinuma dolazi do kompresije glavnih vena medijastinuma uz poremećenu srčanu aktivnost i disanje, što zahtijeva hitnu dekompresiju. U tu svrhu predloženi su: gornja medijastinotomija sa drenažom medijastinuma i naknadnom aspiracijom, drenaža medijastinuma subksifoidnim pristupom kod dojenčadi, suprasternalna punkcija medijastinuma i sternotomija, punkcija supraklavikularnih područja i traheostomija. Ako su ove intervencije neučinkovite, potrebna je hitna transpleuralna široka medijastinotomija.

Vlastiti podaci

Na liječenju u Istraživačkom institutu za urgentnu medicinu po imenu. N.V. Sklifosovsky od 1992. do 2010. godine bilo je 615 pacijenata sa spontanim pneumotoraksom i 117 sa spontanim medijastinalnim emfizemom.

U dijagnostici SSP i SES-a, kao i njihovih komplikacija, korišten je kompleks dijagnostičkih metoda - zračenje, endoskopska i laboratorijska. Glavna dijagnostička metoda bila je radiografija grudnog koša, koja je rađena kod svih pacijenata. Kod pacijenata sa identifikovanim medijastinalnim emfizemom urađen je rendgenski kontrast

Rice. 5. Rendgen grudnog koša, direktna projekcija. Lijevostrani spontani pneumotoraks (strelice).

detaljan pregled ždrijela i jednjaka kako bi se isključilo njihovo oštećenje, kao i endoskopski pregled dušnika. Urađena je kompjuterska tomografija grudnog koša za procjenu pluća, medijastinuma i pleuralnih šupljina, međutim pouzdane informacije o stanju plućnog parenhima bilo je moguće dobiti tek nakon eliminacije pneumotoraksa i proširenja pluća. Ultrazvučni pregled pleuralnih šupljina i zida grudnog koša urađen je u komplikovanom toku SSP.

Spontani pneumotoraks

Među pacijentima sa spontanim pneumotoraksom 88% su bili muškarci, 12% žene, a 91% pacijenata je bilo radno sposobne dobi.

Vrijeme od pojave bolesti do prijema u bolnicu kretalo se od 2 sata do 18 dana.

Spontani pneumotoraks se razvio na pozadini bulozne plućne bolesti kod 154 bolesnika (25%), emfizema kod 18 (2,9%), pneumonije kod 14 (2,3%) i cistične plućne hipoplazije kod 13 (2,1%). ), bronhijalne astme - u 7 (1,1%). Sa hemopneumotoraksom je primljeno 13 pacijenata, sa pleuritisom 7, sa gnojnim traheobronhitisom 6 i sa apscesom pluća 3. U 1 slučaju uočeno je krvarenje u plućnu cistu.

Primarni SNP se javio kod 571 pacijenta. Nakon toga, njih 59 se vratilo na kliniku sa rekurentnim pneumotoraksom. Osim toga, u institut su primljena 44 pacijenta sa rekurentnim pneumotoraksom, koji su prethodno liječeni u drugim bolnicama, gdje im je urađena drenaža pleuralne šupljine. Tako je grupu pacijenata sa rekurentnim SNP činilo 103 pacijenta.

Prema podacima rendgenskog snimka grudnog koša (Sl. 5), po prijemu, 364 pacijenta (59,2%) imalo je desnostrani SNP, levostrani - kod 241 (39,2%), bilateralni - u

Rice. 6. CT grudnog koša, aksijalni presjek. Bulozna lezija desnog pluća, desnostrani spontani pneumotoraks (strelice).

10 (1,6%). Mali pneumotoraks dijagnosticiran je kod 77 pacijenata (12,5%), srednji - kod 219 (35,6%), veliki - kod 104 (16,8%), ukupni pneumotoraks - kod 205 (33,3%). U bilateralnom SNP-u uočena je kombinacija pneumotoraksa srednjeg i malog volumena (4 pacijenta), srednjeg i srednjeg (3), malog i velikog (3).

Kompjuterizovana tomografija grudnog koša urađena je kod 210 pacijenata, dok je bulozna plućna bolest otkrivena kod 154, što je činilo 73% pregledanih pacijenata (Sl. 6).

Primarni SNP

Liječenje primarnog SNP obavljeno je kod 571 bolesnika. Minimalni muralni pneumotoraks nije zahtijevao hiruršku intervenciju; Konzervativno liječenje u trajanju od 2-5 dana dovelo je do resorpcije zraka u

11 pacijenata (2% pacijenata sa primarnim SNP). Prilikom prijema u institut, 68 pacijenata sa malim pneumotoraksom je podvrgnuto punkciji pleuralne šupljine, pri čemu je pneumotoraks eliminisan kod njih 56. Svi ostali pacijenti sa primarnim SSP, kao i oni sa neefikasnom pleuralnom punkcijom, podvrgnuti su drenaži pleuralne šupljine (504 posmatranja).

Drenaža pleuralne šupljine u slučaju SSP izvršena je u drugom interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije, nakon čega je uslijedilo povezivanje na aspiracijski sistem sa vakuumom od 30-60 cm vode. Art. Dvostruka drenaža je korištena za brzo i ravnomjerno širenje pluća i sastojala se od ugradnje dvije silikonske drenažne cijevi u pleuralnu šupljinu: jednolumenske - u drugom interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije i dvolumena (TMMC 8 mm) - u pleuralnoj šupljini. šesti-sedmi interkostalni prostor duž srednje aksilarne linije. Obje cijevi su spojene na usisni sistem, čime je osigurana ekspanzija pluća, a kod 77 pacijenata bilo je potrebno uraditi pleurodezu. Kada su se pluća proširila i postojao je uporni nedostatak protoka zraka iz pleuralne šupljine tokom 48 sati, drenažne cijevi su stezane još 24 sata, a zatim uklonjene nakon rendgenske kontrole. Drenaža pleuralne šupljine obavljena je kod 282 pacijenta sa jednom drenažnom cevčicom, a kod 222 sa dve drenažne cevi.

urađen je kod 38 pacijenata zbog perzistentnog pneumotoraksa uz prisustvo bronhopleuralne fistule.

Nakon drenaže pleuralne šupljine zbog kontinuiranog protoka zraka, 105 pacijenata je dodatno liječeno hemijskom pleurodezom tetraciklin hidrohloridom (32 pacijenta) ili 4% rastvorom natrijum bikarbonata (73 pacijenta). Metoda je bila efikasna kod 100 pacijenata (95%). Kod preostalih pacijenata sa neefikasnom pleurodezom urađena je videotorakoskopija (3 slučaja) ili torakotomija (2 slučaja) radi otklanjanja pneumotoraksa.

Tako je u primarnom SNP-u glavna metoda hirurškog lečenja bila drenaža pleuralne šupljine, izvedena kod 2/3 pacijenata (18% sa pleurodezom). Komplikacije su zabilježene kod 38 pacijenata (7,9%). Neposredno prilikom drenaže pleuralne šupljine u 2 slučaja došlo je do krvarenja iz oštećene interkostalne arterije, što je zahtijevalo hitnu torakotomiju i ligaciju oštećene arterije; kod trećeg bolesnika oštećenje interkostalne arterije rezultiralo je subpleuralnim hematomom čije je liječenje bilo konzervativno. Eksudativni pleuritis javio se kod 16 pacijenata (3,3%), empiem pleure - kod 6, flegmona zida grudnog koša - kod 1, apsces pluća - kod 2, pneumotoraks - kod 10. Umrla su 3 pacijenta, koji su rođeni u izuzetno teškom stanju sa znacima pneumonija i apscesna upala pluća zbog KOPB-a.

Zbog neefikasnosti drenaže pleuralne šupljine i pleurodeze, kao i zbog nastalih komplikacija, hirurško je liječeno 89 pacijenata sa primarnim SNP (15,6%). Izvodio je: VTS (65 pacijenata), torakotomiju (13), VTS sa konverzijom u torakotomiju (2), kombinaciju intervencija (9).

Ponavljanje pneumotoraksa

103 pacijenta su primljena sa rekurentnim pneumotoraksom; Od toga je 59 pacijenata sa prvom epizodom SSP prethodno liječeno u Istraživačkom institutu za urgentnu medicinu po imenu. N.V. Sklifosovski, 44 - u drugim bolnicama. Tako je kod naših pacijenata stopa relapsa SNP iznosila 10,3%. Od ovih 59 ponovo primljenih pacijenata, 46 osoba je hospitalizovano sa jednim relapsom SES-a, 11 sa dva i 2 sa tri.

Prilikom prvog relapsa SSP-a urađena je drenaža pleuralne šupljine kod 23 od 46 pacijenata, od kojih je 12 imalo pleurodezu radi obliteracije pleuralne šupljine. U preostalim slučajevima urađena je hirurška intervencija: VTS - kod 14 pacijenata (i kod njih 5 druga intervencija je urađena na suprotnoj strani), torakotomija - u 5, kombinacija oba - kod 4. Kod 5 pacijenata sa ponovljenim VTS sa obostranim oštećenjem pluća, obim primarne intervencije za VTS se sastojao od resekcije segmenta (3 slučaja) i koagulacije bula (2); u slučaju relapsa na suprotnoj strani urađena je atipična resekcija pluća i pleurektomija (4), pleurektomija i pleurodestrukcija (1).

Zbog drugog relapsa SSP operisano je 4 od 11 pacijenata. Kod jednog pacijenta urađena je obostrana videotorakoskopija, kod drugog torakotomija, a kod dva kombinacija oba (ukupno 7 operacija).

Kod trećeg relapsa SSP (2 bolesnika) urađena je samo drenaža pleuralne šupljine.

Analiza hirurških intervencija

Operisano je ukupno 110 pacijenata sa SSP (17,9%), podvrgnuti su 128 hirurških intervencija (u 10 slučajeva - torakotomija i VTS na jednoj ili obe strane, u 8 slučajeva - dve torakoskopije).

Kod 96 pacijenata urađene su 104 video-asistirane torakoskopske intervencije, od toga kod 7 pacijenata - obostrano, a kod 1 pacijenta - dva puta na istoj pleuralnoj šupljini. Urađena je resekcija pluća kod 62 pacijenta, koagulacija, šivanje, šivanje bula - 24, pleurektomija - 5, lobektomija - 2.

Komplikacije nakon VTS su se razvile u 11 slučajeva (10,6% od broja intervencija). Krvarenje iz interkostalne arterije sa formiranjem koaguliranog hemotoraksa i pleuralnog empijema (1 slučaj) zahtijevalo je video-potpomognutu mini-torakotomiju, dekortikaciju pluća i pleurektomiju. Kod 1 bolesnika formirana je rigidna zračna šupljina koja je eliminirana ponovljenim VTS, pleurektomijom i dekortikacijom. Kod 5 pacijenata sa pleuritisom potrebna je dodatna drenaža pleuralne šupljine kako bi se otklonila komplikacija. Ponavljanje pneumotoraksa nakon VTS koagulacije bule javilo se kod 1 pacijenta; dodatna drenaža pleuralne šupljine dovela je do izlječenja. Kod 1 bolesnika nakon VTS-a i pleurodeze u postoperativnom periodu nastao je empiem pleure, za koji je urađena torakotomija, sanacija pleuralne šupljine, dekortikacija i marginalna resekcija pluća. Još 1 pacijent koji je podvrgnut VTS, koagulaciji bula i subtotalnoj pleurektomiji je u postoperativnom periodu dijagnosticiran perikarditis, čije je liječenje bilo konzervativno.

Stopa recidiva SSP nakon svih VTS operacija iznosila je 1,9% (2 pacijenta). U jednom slučaju rekurentni pneumotoraks je riješen drenažom pleuralne šupljine, u drugom je bio posljedica kronične upale nakon pleurodeze i otklonjen je torakotomijom.

Torakotomija je urađena kod 21 pacijenta. Kod 1 bolesnika sa primarnim SSP i velikim hemotoraksom zbog rupture pleuropulmonalnog ligamenta urađena je drenaža pleuralne šupljine i zbog krvarenja u toku hitna torakotomija, šivanje rupture pluća, sanitacija i drenaža pleuralne šupljine. Kod 2 bolesnika potrebna je torakotomija zbog krvarenja iz oštećene interkostalne arterije. Lobektomija je urađena kod 5 pacijenata, resekcija pluća kod 8, a bilobektomija kod 1.

Komplikacije nakon torakotomije zabilježene su kod 2 pacijenta. Jedan pacijent je operisan zbog intrapleuralnog

lokalno krvarenje iz žila zida prsnog koša i formiranje ograničenog pleuralnog empijema; Urađena mu je marginalna resekcija pluća, šivanje bula, hemostaza i pleurodeza. U drugom slučaju došlo je do supuracije torakotomske rane.

Konverzija VTS-a u torakotomiju bila je potrebna kod 3 pacijenta (2 sa primarnim SNP, 1 sa rekurentnim SNP). Zbog neekspanzije pluća u 1 slučaju je urađena pleurektomija i dekortikacija, au 2 slučaja zbog empijema pleure izvršena je sanacija šupljine empijema dekortikacijom. Stopa prelaska na otvorenu operaciju bila je 3%. U 9 ​​slučajeva urađena je video-asistirana mini-torakotomija.

Ukupna incidencija postoperativnih komplikacija bila je 10%. Nije bilo slučajeva postoperativnog mortaliteta kod pacijenata sa SSP.

Spontani medijastinalni emfizem

Od 117 pacijenata sa SES-om, 87 (74%) su bili muškarci, a 30 (26%) žene. Tim Hitne pomoći isporučio je 35 pacijenata (30%), 18 (15%) je samostalno otišlo u ambulantu, a 56 (48%) je prebačeno iz drugih zdravstvenih ustanova. Kod 8 pacijenata (7%) SES se javio tokom lečenja u institutu. Vrijeme od pojave bolesti do prijema u bolnicu kretalo se od 2 sata do 4 dana.

Glavne pritužbe pacijenata pri prijemu bile su: bol različite lokalizacije - u 82%, promuklost - u 33%, otežano disanje - u 31%, kašalj - u 13%.

Pojava SES-a povezana je sa povećanjem intratorakalnog pritiska: tokom kašlja - kod 52 pacijenta (44%), tokom fizičke aktivnosti - kod 25 (21%), povraćanja - kod 13 (11%), nakon endoskopskog pregleda jednjaka ili dušnik - u 14 (12%), u ranom postoperativnom periodu nakon intervencije na trbušnim organima - u 7 (6%). Po 2 slučaja povezana su s porođajem, umetanjem sonde u želudac i nezavisnim pokušajima da se eliminira opstrukcija jednjaka.

41 pacijent (35%) je imao opterećenu plućnu anamnezu. Osnovne bolesti kod pacijenata sa SES-om najčešće su bile: bronhijalna astma (u 13%), hronični bronhitis (u 11%) i bulozni emfizem (u 5%).

Kod 12 bolesnika (10,3%) SES je bio praćen razvojem spontanog pneumotoraksa, a kod 5 obostranih.

Gotovo svi pacijenti (97%) imali su emfizem mekih tkiva vrata, 45 (38,5%) zida grudnog koša, 25 (21,4%) lica, 3 pacijenta trbušnog zida, 2 pacijenta skrotuma i Kod 1 pacijenta proširila se na meka tkiva donjih ekstremiteta.

Povećanje tjelesne temperature u prvih nekoliko dana do subfebrilnih nivoa zabilježeno je kod polovine pacijenata. Hipertermija iznad 38°C, povezana sa pratećim bolestima ili komplikacijama gnojno-upalne prirode, javila se kod 16% pacijenata. Promjene u laboratorijskim pretragama bile su nespecifične

Rice. 7. Rendgen grudnog koša, direktna projekcija. Spontani medijastinalni emfizem (strelice).

Rice. 8. CT grudnog koša, aksijalni presjek. Spontani emfizem medijastinuma, emfizem mekih tkiva zida grudnog koša (strelice).

Rice. 9. Rendgen grudnog koša, direktna projekcija. Spontani emfizem medijastinuma, teški emfizem mekih tkiva zida grudnog koša (u toku lečenja) (strelica).

karaktera (leukocitoza i povećan udio trakastih neutrofila kod 28% pacijenata).

Prva faza dijagnoze kod svih pacijenata bila je radiografija grudnog koša, na kojoj je kod 80% pacijenata utvrđeno prisustvo pneumomedijastinuma (prisustvo trake gasa paralelne sa senkom srca, spljoštenost dijafragme) (Sl. 7. ). Poteškoće u identifikaciji medijastinalnog emfizema povezane su s masivnim emfizemom mekih tkiva zida grudnog koša, kao i sa neznatnom količinom zraka u medijastinumu kod pacijenata koji su primljeni dan ili više od početka bolesti. Emfizem mekih tkiva vrata potvrđen je RTG kod 97% pacijenata, a zida grudnog koša kod 37%. Osim toga, obična radiografija trbušne šupljine otkrila je emfizem prednjeg trbušnog zida u 2 slučaja;

2 slučaja - retroperitonealni emfizem.

Kompjuterizirana tomografija grudnog koša urađena je kod 41 pacijenta (35%), što je omogućilo dijagnosticiranje medijastinalnog emfizema, procjenu njegove prevalencije, prisutnost pneumotoraksa i adhezija u pleuralnim šupljinama, kao i prirodu promjena na plućima ( Slika 8). Bulozne promjene na plućima otkrivene su kod 9 pacijenata.

Najvažnije pitanje u dijagnostici SES-a je isključiti oštećenje šupljih organa. Da bi se isključila ruptura ždrijela i jednjaka, rađen je rendgenski kontrast (kod 87% pacijenata) ili endoskopski (u 13%) pregled, a za procjenu stanja dušnika - traheobronhoskopija (u 9%). Oštećenje ovih organa je isključeno.

Konzervativna terapija za SES uključivala je mirovanje u krevetu, antiinflamatorne lekove i lekove protiv bolova, supresiju refleksa kašlja i bila je efikasna kod 100 pacijenata (86%).

Porast medijastinalnog emfizema kod 12 pacijenata postao je indikacija za punkciju ćelijskih prostora vrata (kod 8 pacijenata) ili drenažu medijastinuma (kod 4). Kada je SES kombinovan sa pneumotoraksom (kod 5 pacijenata), drenirana je jedna ili obe pleuralne šupljine. Osim toga, kada se emfizem proširio na meka tkiva, tretman punkcije se sastojao od ugradnje debelih igala (slika 9), koje su omogućile eliminaciju pneumomedijastinuma, izbjegavajući drenažu medijastinuma. Lečenje u bolnici je trajalo 7-10 dana.

Od 117 pacijenata sa SES-om, umrlo je 2 (1,7%): od pneumonije i plućnog zatajenja srca u pozadini teške kronične plućne patologije i od pneumonije i alkoholne polivisceropatije.

Zaključak

Spontani pneumotoraks i spontani medijastinalni emfizem javljaju se uglavnom kod mladih ljudi. Vodeći predisponirajući faktori u osnovi njihovog razvoja su bulozna plućna bolest, KOPB, bronhijalna astma, naglo povećanje intraalveolarnog pritiska povezano s kašljem, povraćanjem ili fizičkim stresom.

Priroda i opseg oštećenja pluća kod spontanog pneumotoraksa, o čemu ovisi obim hirurške intervencije, najpreciznije se može odrediti kompjuterskom tomografijom. Racionalne hirurške taktike pomoću video-potpomognutih torakoskopskih intervencija mogu smanjiti broj recidiva SSP, smanjiti broj komplikacija i mortalitet, a također skratiti vrijeme rehabilitacije pacijenata.

Nisu pronađeni patognomonični simptomi spontanog medijastinalnog emfizema. Za provjeru dijagnoze potrebno je isključiti oštećenje respiratornog trakta, ždrijela i jednjaka. Metoda izbora za liječenje SES-a kod većine pacijenata ostaje konzervativna. Indikacije za drenažu medijastinuma i pleuralnih šupljina su povećani medijastinalni emfizem i dijagnosticiran pneumotoraks.

Abakumov M.M., Abrosimov V.A. // Hirurgija. 1993. br. 2. P. 34. Abakumov M.M., Pogodina A.N. // Vestn. hir. 1979. br. 2. str. 59. Bisenkov L.N. i drugi // Torakalna hirurgija: Vodič za doktore / Ed. L.N. Bisenkova. Sankt Peterburg, 2004. str. 499-514.

Vysotsky A.G. Bulozni emfizem. Donjeck, 2007. Dibirov M.D., Rabidzhanov M.M. // Endoskop. hir. 2007. br. 4. str. 16. Ishchenko B.I. i dr. Radijaciona dijagnostika za torakalne hirurge: Vodič za lekare. Sankt Peterburg, 2001.

Kobelevskaya N.V. Nespecifični spontani pneumotoraks: klinička slika, dijagnoza, liječenje: sažetak. dis. ...cand. med. Sci. M., 2002.

Lishenko V.V. // Hitna hirurgija dojke / Ed. L.N. Bisenkova i dr., Sankt Peterburg, 1995, str. 57-73.

Lukomsky G.I. i drugi // Grudn. i srčani sud. hir. 1991. br. 4. P. 107. Martynyuk V.A., Shipulin P.P. Hitna videotorakoskopija u liječenju spontanog pneumotoraksa. Nove tehnologije u hirurgiji i ginekologiji: sub. naučnim radi Sankt Peterburg, 1999. str. 50-52.

Moshchin S.A. Optimizacija hirurške taktike za lečenje spontanog pneumotoraksa: Dis. ...cand. med. Sci. Voronjež, 2009. Perelman M.I. // 50 predavanja o hirurgiji / Ed. V.S. Savelyeva. M., 2003. str. 48-50.

Platov I.I., Moiseev V.S. // Problem tuberkuloza. 1998. br. 5. str. 61.

Porkhanov V.A. Torakoskopska i video-kontrolisana hirurgija pluća, pleure i medijastinuma: Sažetak diplomskog rada. dis. ... doc. med. Sci. M., 1997.

Savelyev V.P. Racionalna hirurška taktika u liječenju spontanog pneumotoraksa: Sažetak disertacije. dis. . dr.sc. med. Sci. Saratov, 2002.

Yablonsky P.K. i drugi // Vestn. hir. 2005. T. 164. br. 5. str. 11.

Abolnik I. et al. // Prsa. 1991. V. 100. P 93.

Al-Qudah A. // J. Korean Med. Sci. 1999. V. 14. br. 2. P 147.

Caceres M. et al. //Ann. Thorac. Surg. 2008. V. 86. br. 3. P 962. Freixinet J. et al. // Respira. Med. 2005. V. 99. br. 9. P 1160.

Fukuda Y et al. //Am. J. Respira. Crit. Care Med. 1994. V. 149. P 1022. Gerazounis M. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. V. 126. br. 3. str. 774.

Koullias G.J. et al. //EUR. J. Cardiothorac. Surg. 2004. V. 25. br. 5. str. 852.

Macia I. et al. //EUR. J. Cardiothorac. Surg. 2007. V. 31. br. 6. P 1110. Massard G. et al. //Ann. Thorac. Surg. 1998. V. 66. br. 2. P 592.

Yellin A. et al. // Thorax. 1983. V. 38. br. 5. P 383. 4

Pretplata se nastavlja na časopis "Medicina" - periodično obrazovno izdanje Ruskog državnog medicinskog univerziteta

Časopis je uvršten na Listu vodećih recenziranih naučnih časopisa i publikacija u kojima se objavljuju glavni naučni rezultati disertacija za akademske titule doktora i kandidata nauka. Pretplata se može izdati u bilo kojoj pošti u Rusiji i ZND.Časopis izlazi 4 puta godišnje. Cijena šestomjesečne pretplate prema katalogu agencije Rospechat iznosi 60 rubalja, za jedno izdanje - 30 rubalja.

Pretplatnički indeks 20832

Nastavlja se pretplata na naučno-praktičan časopis „Atmosfera“. Nervne bolesti"

Pretplata se može izdati u bilo kojoj pošti u Rusiji i ZND.Časopis izlazi 4 puta godišnje. Cijena šestomjesečne pretplate prema katalogu agencije Rospechat iznosi 80 rubalja, za jedno izdanje - 40 rubalja.

Indeks pretplate 81610

Iako je uvod torakostomska cijev može biti spasonosna i često relativno jednostavna procedura, ne treba je shvatiti olako jer se ukupna objavljena stopa komplikacija približava 25%. Važni faktori u određivanju incidencije komplikacija uključivali su hitnost umetanja, lokaciju cijevi i nivo iskustva kirurga.

Frekvencija komplikacije takođe značajno zavisi od obuke specijaliste. U jednoj studiji, stope komplikacija su bile čak 33% kada je cijevi postavljalo prehospitalno osoblje, 13% kada su drenažu obavili ljekari hitne pomoći i 6% kada su zahvat izveli kirurzi. Stoga je jasno da bi hirurzi trebali biti aktivno uključeni u podučavanje nehirurga pravilnoj tehnici za umetanje grudnog cijevi i prepoznavanje komplikacija.
U studiji koja koristi podatke CT malpozicija grudnog koša uočena je kod 26% pacijenata.

Bez obzira koliko bismo željeli da instalaciju smatramo idealnom torakostomska cijev, ne treba zaboraviti da je uvođenje „slijepa” procedura, koja se često izvodi u daleko od idealne situacije. Stoga nisu iznenađujući nalazi iz nekoliko studija koji ukazuju na to da je uspješno umetanje cijevi povezano s iskustvom.

Visoka učestalost netačnih lokacija drenažne cijevi doprinosi nemogućnosti evakuacije sadržaja iz pleuralne šupljine, kao i postojanju curenja zraka. Osim toga, rani CT je ponekad od pomoći kada postoji sumnja u adekvatnost drenaže grudnog koša ili uzrok stalnog curenja zraka. Carillo et al, koristeći torakoskopiju, izvijestili su o visokoj incidenci curenja zraka koja zahtijevaju hiruršku intervenciju.

Video prikazuje tehniku ​​dreniranja pleuralne šupljine - torakostomiju

Čak grudne cijevi pravilno postavljeni, ne bi trebalo da dovode do lažnog osećaja sigurnosti u pogledu razvoja napetosti. Fibrinski čepovi mogu zatvoriti cijevi koje su bile na mjestu nekoliko dana i omogućiti razvoj odgođenog pneumotoraksa.

Dakle, bilo ko pacijent uz grudni koš, ako se razviju znaci respiratorne disfunkcije (hipoksija ili smanjen volumen pluća), treba posumnjati na rekurentni pneumotoraks uz odgovarajuće zaključke.

Kad god se otkrije novo curenje vazduha, ili grudna cijev ne pomaže širenju pluća, postoji nekoliko mogućih uzroka koje treba razmotriti. Svi priključci od cijevi do aspiratora su provjereni. Posljednju rupu u cijevi treba provjeriti kako biste bili sigurni da je još uvijek u grudnoj šupljini.

Ovo je uobičajeno uzrok curenja vazduha, ali je rijedak uzrok velikog pneumotoraksa. Odmah nakon postavljanja, epruveta se može "obraditi" i napredovati na kratku udaljenost, ali pošto je koža na mestu ulaska u epruvetu kolonizovana, pomeranje cevi nije mudro. Nepravilno postavljanje cijevi u glavnu šupljinu također može dovesti do nedovoljne ekspanzije pluća, a nepažljivo umetanje cijevi u plućni parenhim čest je uzrok stalnog curenja zraka.

Prema našem iskustvu, CT skeniranje grudnog koša pokazalo se neprocjenjivim u dijagnostici takvih slučajeva, a ako se pronađe intraparenhimska lokacija, epruvetu treba ukloniti i umetnuti novu cijev na drugu lokaciju. Grudne cijevi se također često zatvaraju tokom vremena, a takve cijevi se često mogu ukloniti bez zamjene jer su u svakom slučaju bile nefunkcionalne.

Drugi spontani pneumotoraks (J93.1)

Torakalna hirurgija, hirurgija

opće informacije

Kratki opis

definicija:

Spontani pneumotoraks (SP) je sindrom koji karakterizira nakupljanje zraka u pleuralnoj šupljini, a nije povezan s ozljedom pluća ili medicinskom manipulacijom.

Kod ICD 10: J93.1

Prevencija:
Indukcija pleurodeze, odnosno stvaranje adhezija u pleuralnoj šupljini, smanjuje rizik od ponovnog pneumotoraksa [A].
Prestanak pušenja smanjuje i rizik od razvoja pneumotoraksa i rizik od njegovog ponovnog pojavljivanja [ C].

projekcija:
Skrining nije primjenjiv za primarni pneumotoraks.
Za sekundarno - ima za cilj prepoznavanje bolesti koje izazivaju razvoj spontanog pneumotoraksa.

Klasifikacija

Klasifikacije

Tabela 1. Klasifikacija spontanog pneumotoraksa

Po etiologiji:
1. Primarni je pneumotoraks koji se javlja bez očitih uzroka kod prethodno zdravih osoba.	Uzrokuje primarni bulozni plućni emfizem
	Uzrokovan primarnim difuznim plućnim emfizemom
	Uzrokovana avulzijom pleuralne komisure
2. Sekundarni- pneumotoraks koji se javlja u pozadini postojeće progresivne plućne patologije.	Uzrokovana bolešću respiratornog trakta (vidi tabelu 2)
	Uzrokovana intersticijskom bolešću pluća (vidi tabelu 2)
	Uzrokovana sistemskom bolešću (vidi tabelu 2)
	Katamenijalni (rekurentni SP povezan s menstruacijom i javlja se unutar 24 sata prije njihovog početka ili u naredna 72 sata)
	Za ARDS kod pacijenata na mehaničkoj ventilaciji
Po učestalosti edukacije:	Prva epizoda
	Relaps
Po mehanizmu:	Zatvoreno
	Ventil
Prema stepenu kolapsa pluća:	Apikalna (do 1/6 volumena - traka zraka koja se nalazi u kupoli pleuralne šupljine iznad ključne kosti)
	Mala (do 1/3 volumena - traka zraka ne više od 2 cm parakostalno)
	Srednje (do ½ zapremine - vazdušna traka 2-4 cm parakostalno)
	Veliki (preko ½ zapremine - vazdušna traka više od 4 cm parakostalno)
	Ukupno (pluća potpuno kolabirana)
	Ograničeno (sa adhezijama u pleuralnoj šupljini)
Na strani:	Jednostrano (desno, lijevo)
	Bilateralno
	Pneumotoraks jednog pluća
Za komplikacije:	Nekomplikovano
	Napeto
	Respiratorna insuficijencija
	Emfizem mekog tkiva
	Pneumomedijastinum
	Hemopneumotoraks
	Hidropneumotoraks
	Piopneumotoraks
	Čvrsto

Tabela 2. Najčešći uzroci sekundarnog pneumotoraksa

Bilješka: Nakupljanje zraka u pleuralnoj šupljini uzrokovano rupturom šupljina destrukcije plućnog tkiva (kod tuberkuloze, apscesne pneumonije i karcinoma šupljine pluća) ne treba klasificirati kao sekundarni pneumotoraks, jer se u tim slučajevima razvija akutni empiem pleure.

Dijagnostika

dijagnostika:

Dijagnoza SP se zasniva na kliničkim manifestacijama bolesti, objektivnim i podacima radiološkog pregleda.

U kliničkoj slici glavno mjesto zauzimaju: bol u grudima na strani pneumotoraksa, često zračeći u rame, otežano disanje, suhi kašalj.

Rijetke tegobe - obično se javljaju u komplikovanim oblicima SP. Kod pneumomedijastinuma i potkožnog emfizema javljaju se promjene u tembru glasa, otežano gutanje, povećanje veličine vrata i grudnog koša. Kod hemopneumotoraksa do izražaja dolaze manifestacije akutnog gubitka krvi: slabost, vrtoglavica, ortostatski kolaps. Lupanje srca i osjećaj zastoja u srcu (aritmija) karakteristični su za tenzioni pneumotoraks. Kasne komplikacije pneumotoraksa (pleuritis, empiem) dovode do pojave simptoma intoksikacije i groznice.

Kod sekundarnog SP, čak i ako je malog volumena, izraženiji su klinički simptomi, za razliku od primarnog SP [D].

Objektivnim pregledom uočava se zaostajanje u disanju polovine grudnog koša, ponekad proširenje međurebarnih prostora, bubni ton tokom perkusije, slabljenje disanja i slabljenje vokalnog tremora na strani pneumotoraksa.

Kod tenzionog pneumotoraksa kliničke manifestacije su izraženije [D].

Obavezno je napraviti rendgenske snimke u frontalnoj i bočnoj projekciji tokom inspiracije, koje su dovoljne za postavljanje dijagnoze pneumotoraksa [A]. U sumnjivim slučajevima potrebno je napraviti dodatnu ekspiratornu fotografiju u direktnoj projekciji.

Glavni radiološki simptomi SP-a su:

• odsustvo plućnog uzorka u perifernim dijelovima odgovarajućeg hemitoraksa;
• vizualizacija ocrtanog ruba kolapsiranog pluća;

Kod teškog kolapsa pluća mogu se otkriti dodatni radiološki simptomi:

• senka kolapsa pluća;
• simptom dubokih brazda (kod ležećih pacijenata);
• medijastinalni pomak;
• promena položaja dijafragme.

Prilikom procjene rendgenskih snimaka potrebno je zapamtiti mogućnost ograničenog pneumotoraksa, koji u pravilu ima apikalnu, paramedijastinalnu ili supradijafragmatičnu lokalizaciju. U ovim slučajevima potrebno je uraditi inspiratornu i ekspiratornu radiografiju, čije poređenje daje potpunu informaciju o prisustvu ograničenog pneumotoraksa.
Važan zadatak rendgenskog pregleda je procjena stanja plućnog parenhima, kako zahvaćenog, tako i suprotnog pluća.

Prilikom procjene radiografije, pneumotoraks treba razlikovati od gigantskih bula, destruktivnih procesa u plućima i dislokacije šupljih organa iz trbušne šupljine u pleuralnu šupljinu.

Prije dreniranja pleuralne šupljine potrebno je uraditi radiografiju u 2 projekcije ili polipozicijsku fluoroskopiju kako bi se odredila optimalna tačka drenaže [D].

Spiralna kompjuterizovana tomografija (SCT) grudnog koša igra glavnu ulogu u određivanju uzroka pneumotoraksa i diferencijalnoj dijagnozi SP sa drugim patologijama. SCT treba uraditi nakon drenaže pleuralne šupljine i maksimalnog mogućeg širenja pluća. Kod SCT-a se procjenjuju sljedeći znaci: prisustvo ili odsustvo promjena u plućnom parenhima, kao što su infiltracija, diseminirani proces, intersticijske promjene; jednostrane ili bilateralne bulozne promjene; difuzni emfizem.
Pokazatelji laboratorijskih pretraga u slučajevima nekomplikovanog spontanog pneumotoraksa u pravilu se ne mijenjaju.

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

tretman:
Sve bolesnike s pneumotoraksom hitno treba hospitalizirati u torakalnim hirurškim bolnicama, a ako je nemoguće, u hitnim hirurškim bolnicama.

Ciljevi liječenja spontanog pneumotoraksa:

• proširenje pluća;
• prestanak protoka zraka u pleuralnu šupljinu;
• prevencija relapsa bolesti;

Osnovne tačke za određivanje hirurške taktike kod pneumotoraksa su: prisustvo respiratornih i, u većoj meri, hemodinamskih poremećaja, učestalost formiranja, stepen kolapsa pluća i etiologija pneumotoraksa. U svim slučajevima potrebno je prije operacije razjasniti prirodu promjena na plućnom parenhima svim mogućim metodama, najbolje SCT.
Hitna hirurška pomoć kod spontanog pneumotoraksa treba da bude usmerena, pre svega, na dekompresiju pleuralne šupljine i prevenciju respiratornih i cirkulatornih poremećaja, a tek onda na izvođenje radikalne operacije.
Tenzijski pneumotoraks nastaje u slučajevima kada defekt pluća funkcioniše kao zalistak, dok povećanje intrapleuralnog pritiska dovodi do totalnog kolapsa pluća, progresivnog smanjenja alveolarne ventilacije na zahvaćenoj strani, a zatim i na zdravoj strani, izraženoj ranžiranje krvotoka, kao i pomak medijastinuma na zdravu stranu, što dovodi do smanjenja udarnog volumena cirkulacije do ekstraperikardijalne tamponade srca.

Metode liječenja spontanog pneumotoraksa:

• konzervativno - dinamičko posmatranje;
• pleuralna punkcija;
• drenaža pleuralne šupljine;
• hemijska pleurodeza kroz pleuralnu drenažu;
• hirurška intervencija.

1. Dinamičko posmatranje
Konzervativno liječenje uključuje kliničko i radiološko praćenje, u kombinaciji sa zaštitnim režimom, ublažavanjem bolova, terapijom kisikom i, ako je indicirano, preventivnom antibakterijskom terapijom.
Opservacija, kao metoda izbora, preporučuje se za male, nenapregnute primarne SP koje se javljaju bez respiratorne insuficijencije [ B].
Za mali apikalni ili ograničeni pneumotoraks, rizik od pleuralne punkcije premašuje njegovu terapeutsku vrijednost [ D]. Vazduh iz pleuralne šupljine se resorbuje brzinom od oko 1,25% zapremine hemitoraksa za 24 sata, a udisanje kiseonika povećava brzinu resorpcije vazduha iz pleuralne šupljine za 4 puta.

2. Pleuralna punkcija
Indicirano za pacijente mlađe od 50 godina sa prvom epizodom spontanog pneumotoraksa sa zapreminom od 15 - 30% bez teške dispneje. Punkcija se izvodi pomoću igle ili, po mogućnosti, tankog stajlet katetera. Tipično mjesto za punkciju je 2. interkostalni prostor duž srednjeklavikularne linije ili 3. - 4. interkostalni prostor duž midaksilarne linije, međutim, tačku punkcije treba odrediti tek nakon polipozicijskog rendgenskog pregleda, što omogućava razjašnjavanje lokalizacija adhezija i najveće akumulacije zraka. Važno je zapamtiti da ako je prva punkcija neefikasna, ponovljeni pokušaji aspiracije su uspješni u ne više od jedne trećine slučajeva [B].
Ako se pluća ne proširi nakon pleuralne punkcije, preporučuje se drenaža pleuralne šupljine. [A].

3. Drenaža pleuralne šupljine
Drenaža pleuralne šupljine je indikovana kada je pleuralna punkcija neefikasna; sa velikim SP, sa sekundarnim SP, kod pacijenata sa respiratornom insuficijencijom i kod pacijenata starijih od 50 godina [B].
Drenažu treba postaviti na mjestu odabranom na osnovu rezultata rendgenskog pregleda. U nedostatku adhezija, drenaža se vrši u 3. - 4. interkostalnom prostoru duž srednje aksilarne linije ili u 2. interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije.
Najčešći načini drenaže pleuralne šupljine kod pneumotoraksa su stajlet i trokar. Odvodnju možete postaviti i kroz žicu vodilicu (Seldingerova tehnika) ili pomoću stezaljke. Postupak dreniranja pleuralne šupljine izvodi se u aseptičnim uvjetima u svlačionici ili operacionoj sali.
Drenaža se ubacuje na dubinu od 2 - 3 cm od posljednje rupe (preduboko umetanje cijevi neće joj omogućiti da adekvatno funkcionira, a lokacija rupa u mekim tkivima može dovesti do razvoja tkivnog emfizema) i sigurno je fiksiran kožnim šavovima. Odmah nakon drenaže, drenaža se spušta na dno tegle sa antiseptičkim rastvorom (Bulau drenaža) i zatim se spaja na pleuroaspirator. Pleuralna šupljina se izvodi aktivnom aspiracijom uz individualnu selekciju vakuuma do prestanka ispuštanja zraka. Treba uzeti u obzir da se kod produženog kolapsa pluća prije hospitalizacije povećava rizik od razvoja reperfuzijskog plućnog edema nakon njegovog širenja. [D].

Dijagnostička torakoskopija (DT), izvedena tokom drenaže.
Ukoliko je nemoguće hitno uraditi SCT, kako bi se utvrdio uzrok pneumotoraksa i odredila dalja taktika, preporučljivo je uraditi dijagnostičku torakoskopiju tokom drenaže. Treba uzeti u obzir da DT ne pruža potpunu priliku za identifikaciju intrapulmonalnih promjena.
Operacija se izvodi u lokalnoj anesteziji na strani pneumotoraksa, pri čemu pacijent leži na zdravoj strani. Lokacija za ugradnju torakoporta odabire se na osnovu rezultata rendgenskog pregleda. Kod pacijenata sa potpunim kolapsom pluća, torakoport se ugrađuje u 4. ili 5. interkostalni prostor duž srednje aksilarne linije.
Uzastopno se pregleda pleuralna šupljina (prisustvo eksudata, krvi, adhezija), pregledaju se pluća (mjehurići, bule, fibroza, infiltrativne, fokalne promjene), a kod žena se posebno procjenjuje dijafragma (ožiljci, niz defekta, pigmentne mrlje). ). Makroskopske promene u plućnom parenhimu i pleuralnoj šupljini identifikovane tokom DT treba proceniti prema klasifikaciji Vanderschuren R. (1981) i Boutin C. (1991).

Klasifikacija morfoloških tipova otkrivenih u pleuralnoj šupljini i plućnom parenhima kod pacijenata sa spontanim pneumotoraksom
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
Tip I - odsustvo vizualne patologije.
Tip II - prisustvo pleuralnih adhezija u odsustvu promjena u plućnom parenhima.
Tip III - male subpleuralne bule manje od 2 cm u prečniku.
Tip IV - velike bule, prečnika više od 2 cm.

Operacija se završava dreniranjem pleuralne šupljine. Pleuralna šupljina se održava pod aktivnom aspiracijom sve dok ne prestane ispuštanje zraka. Aktivna aspiracija s vakuumom od 10-20 cm vodenog stupca smatra se optimalnom. [ B]. Međutim, najkorisnija je aspiracija s minimalnim vakuumom pri kojem se pluća potpuno šire. Metoda izbora optimalnog vakuuma je sljedeća: pod kontrolom fluoroskopije smanjujemo vakum na nivo kada pluća počinje da kolabira, nakon čega vakuum povećavamo za 3 - 5 cm vode. Art. Kada se postigne potpuna ekspanzija pluća, nema prolaza vazduha 24 sata i unos tečnosti je manji od 100-150 ml, drenaža se uklanja. Ne postoji tačno vrijeme za uklanjanje drenaže; aspiraciju treba izvoditi dok se pluća potpuno ne prošire. Svakodnevno se radi rendgensko praćenje širenja pluća. Ako dotok zraka iz pleuralne šupljine prestane u roku od 12 sati, drenaža se zatvara na 24 sata, a zatim se radi rendgenski snimak. Ako pluća ostane proširena, drenaža se uklanja. Sljedeći dan nakon uklanjanja drenaže potrebno je uraditi kontrolni rendgenski snimak grudnog koša kako bi se potvrdila eliminacija pneumotoraksa.
Ako se, uprkos drenaži, pluća ne šire i protok vazduha kroz drenažu traje duže od 3 dana, indikovano je hitno hirurško lečenje.

4. Hemijska pleurodeza
Hemijska pleurodeza je postupak u kojem se tvari unose u pleuralnu šupljinu, što dovodi do aseptične upale i stvaranja adhezija između visceralnog i parijetalnog sloja pleure, što dovodi do obliteracije pleuralne šupljine.
Kemijska pleurodeza se koristi kada je iz nekog razloga nemoguće izvesti radikalnu operaciju. [B].
Najmoćnije sklerozirajuće sredstvo je talk; njegovo unošenje u pleuralnu šupljinu rijetko je praćeno razvojem respiratornog distres sindroma i empijema pleure. [ A] . Istraživanja 35 godina rezultata upotrebe hemijski čistog talka bez azbesta dokazala su da nije kancerogen [ A]. Tehnika pleurodeze talkom je prilično radno intenzivna i zahtijeva prskanje 3-5 grama talka pomoću posebnog raspršivača koji se uvodi kroz trokar prije dreniranja pleuralne šupljine.
Važno je zapamtiti da talk ne uzrokuje adhezivni proces, već granulomatoznu upalu, zbog čega se parenhim zone plašta pluća spaja s dubokim slojevima zida grudnog koša, što uzrokuje velike poteškoće za naknadnu hiruršku intervenciju. . Stoga indikacije za pleurodezu talkom trebaju biti strogo ograničene samo na one slučajeve (senilna dob, teške prateće bolesti) kada je vjerojatnost da će biti potrebna naknadna operacija u obliteriranoj pleuralnoj šupljini minimalna.
Sljedeći najefikasniji lijekovi za pleurodezu su antibiotici tetraciklinske grupe (doksiciklin) i bleomicin. Doksiciklin treba primijeniti u dozi od 20 - 40 mg/kg, ako je potrebno, postupak se može ponoviti sljedeći dan. Bleomicin se primjenjuje u dozi od 100 mg prvog dana i, ako je potrebno, pleurodeza bleomicina 200 mg se ponavlja sljedećih dana. Zbog jačine bola tokom pleurodeze tetraciklinom i bleomicinom, potrebno je ove lijekove razrijediti u 2% lidokaina i obavezno izvršiti premedikaciju narkotičkim analgeticima [WITH]. Nakon drenaže, lijek se primjenjuje kroz drenažu, koja se steže 1 - 2 sata, ili se, uz stalno oslobađanje zraka, provodi pasivna aspiracija po Bulauu. Za to vrijeme pacijent mora stalno mijenjati položaj tijela kako bi se otopina ravnomjerno rasporedila po cijeloj površini pleure.
Kada pluća nisu proširena, hemijska pleurodeza kroz pleuralnu drenažu je neefikasna, jer se slojevi pleure ne dodiruju i ne stvaraju se adhezije. Osim toga, u ovoj situaciji povećava se rizik od razvoja empijema pleure.
Unatoč činjenici da se u kliničkoj praksi koriste i druge tvari: otopina natrijum bikarbonata, povidon jod, etil alkohol, 40% otopina glukoze itd., Treba imati na umu da nema dokaza o djelotvornosti ovih lijekova.

5. Upotreba endobronhalnih zalistaka i obturatora
Ako se ispuštanje zraka nastavi i nije moguće proširiti pluća, jedna od metoda je bronhoskopija s ugradnjom endobronhalnog ventila ili obturatora. Ventil se ugrađuje na 10-14 dana pomoću krutog bronhoskopa u anesteziji i fiberoptičkog bronhoskopa u lokalnoj anesteziji.
U većini slučajeva, ventil ili obturator omogućavaju da se defekt zatvori i dovode do širenja pluća.

6. Hirurško liječenje

Indikacije i kontraindikacije
Indikacije za hitnu i hitnu operaciju:
1. hemopneumotoraks;
2. tenzioni pneumotoraks sa neefikasnom drenažom.
3. kontinuirano oslobađanje vazduha kada je nemoguće proširiti pluća
4. kontinuirano oslobađanje zraka duže od 72 sata s proširenim plućima

Indikacije za planirano hirurško liječenje:
1. rekurentni, uključujući kontralateralni pneumotoraks;
2. bilateralni pneumotoraks;
3. prva epizoda pneumotoraksa kada se otkriju bule ili adhezije (II-IV tip promjena prema Vanderschuren R. i Boutin C.);
4. pneumotoraks ovisan o endometriozi;
5. sumnja na sekundarni pneumotoraks. Operacija je terapijske i dijagnostičke prirode;
6. stručne i socijalne indikacije - pacijenti čiji je posao ili hobi povezan sa promjenom pritiska u respiratornom traktu (piloti, padobranci, ronioci i muzičari koji sviraju duvačke instrumente).
7. rigidni pneumotoraks

Osnovni principi hirurškog lečenja spontanog pneumotoraksa
Hirurška taktika za spontani pneumotoraks je sljedeća. Nakon fizikalnog i polipozicionog rendgenskog pregleda, koji omogućava procjenu stepena kolapsa pluća, prisutnosti adhezija, tečnosti i medijastinalnog pomaka, potrebno je uraditi punkciju ili drenažu pleuralne šupljine.
Kod prve epizode pneumotoraksa moguć je pokušaj konzervativnog liječenja - punkcija ili drenaža pleuralne šupljine. Ako je tretman efikasan, potrebno je uraditi SCT, a ako se otkriju bule, emfizem i intersticijalne bolesti pluća, preporučiti elektivnu operaciju. Ukoliko nema promjena na plućnom parenhima koje su podložne kirurškom liječenju, onda se možemo ograničiti na konzervativno liječenje, uz preporuku da se pacijent pridržava režima fizičke aktivnosti i SCT praćenja jednom godišnje. Ako drenaža ne dovede do ekspanzije pluća i protok zraka kroz drenaže traje 72 sata, indikovana je hitna operacija.

Ako se pneumotoraks ponovi indicirana je operacija, međutim uvijek je poželjno prvo izvršiti drenažu pleuralne šupljine, postići ekspanziju pluća, zatim napraviti CT, procijeniti stanje plućnog tkiva, obraćajući posebnu pažnju na znakove difuznog emfizema, HOBP, intersticijske bolesti i procesi razaranja plućnog tkiva; i izvršite operaciju prema planu. Preferirani pristup je torakoskopski. Izuzetak ostaju rijetki slučajevi kompliciranog pneumotoraksa (nastavak masivnog intrapleuralnog krvarenja, fiksni kolaps pluća), netolerancije na ventilaciju jednim plućima.
Hirurške tehnike za hirurško liječenje pneumotoraksa mogu se podijeliti u tri faze:
revizija,
operacija na modificiranom području pluća,
obliteracija pleuralne šupljine.

Revizijska tehnika za spontani pneumotoraks
Torakoskopski pregled omogućuje ne samo vizualizaciju promjena u plućnom tkivu karakteristične za određenu bolest, već i, ako je potrebno, pribavljanje biopsijskog materijala za morfološko provjeru dijagnoze. Za procjenu težine emfizematoznih promjena u parenhima, najpoželjnije je koristiti klasifikaciju R. Vanderschuren. Temeljnom procjenom težine emfizematoznih promjena moguće je predvidjeti rizik od ponovnog pneumotoraksa i donijeti informiranu odluku o vrsti operacije čiji je cilj obliteracija pleuralne šupljine.
Uspeh operacije u najvećoj meri zavisi od toga da li je pronađen i eliminisan izvor dovoda vazduha. Učestalo mišljenje da je torakotomijom lakše otkriti izvor ulaska zraka samo je djelimično tačno. Prema brojnim studijama, izvor ulaska zraka ne može se otkriti u 6-8% slučajeva spontanog pneumotoraksa.
U pravilu, ovi slučajevi su povezani s ulaskom zraka kroz mikropore nepuknute bule ili se javljaju kada se otkine tanka pleuralna adhezija.
Da biste otkrili izvor ulaska zraka, savjetuje se sljedeća tehnika. U pleuralnu šupljinu uliti 250 - 300 ml sterilnog rastvora. Hirurg endoskopskim retraktorom pritiska sve sumnjiva područja jedno po jedno, uranjajući ih u tečnost. Anesteziolog povezuje otvoreni bronhijalni kanal endotrahealne cijevi sa Ambu vrećicom i, na naredbu kirurga, malo udahne. U pravilu, uz detaljan sekvencijalni pregled pluća, moguće je otkriti izvor ulaska zraka. Čim vidite lanac mjehurića koji se diže s površine pluća, trebate, pažljivo manipulirajući retraktorom, okrenuti pluća tako da izvor usisnog zraka bude što bliže površini sterilne otopine. Bez vađenja pluća ispod tekućine, potrebno je uhvatiti njegov defekt atraumatskom stezaljkom i osigurati da je dotok zraka prestao. Nakon toga se drenira pleuralna šupljina i počinje šivanje defekta ili resekcija pluća. Ako se, uprkos detaljnoj inspekciji, nije mogao otkriti izvor ulaska zraka, potrebno je ne samo eliminirati postojeće intaktne bule i mjehuriće, već i, bez greške, stvoriti uvjete za obliteraciju pleuralne šupljine - izvršiti pleurodezu. ili endoskopska parijetalna pleurektomija.

Plućna faza operacije
Operacija izbora je resekcija izmijenjenog područja pluća (marginalnog, klinastog), koja se izvodi endoskopskim spajalicama koje osiguravaju formiranje pouzdanog hermetički zatvorenog mehaničkog šava.
U nekim slučajevima mogu se izvršiti sljedeće intervencije:
1. Elektrokoagulacija mjehurića
2. Otvaranje i šivanje bula
3. Plikacija bula bez otvaranja
4. Anatomska resekcija pluća

Za mjehuriće se može obaviti elektrokoagulacija, defekt pluća se može zašiti ili se pluća može resecirati unutar zdravog tkiva. Elektrokoagulacija mjehurića je najjednostavniji i, uz pažljivo pridržavanje tehnike, pouzdan rad. Prije koagulacije površine mjehurića potrebno je pažljivo koagulirati njegovu podlogu. Nakon koagulacije donjeg plućnog tkiva, počinje koagulacija samog mjehurića, a treba nastojati da se zid mjehurića „zavari“ za osnovno plućno tkivo, koristeći za to način beskontaktne koagulacije. Podvezivanje pomoću Raederove petlje, koje zagovaraju mnogi autori, treba smatrati rizičnim, jer ligatura može skliznuti tokom reekspanzije pluća. Šivanje uređajem EndoStitch ili ručnim endoskopskim šavom je mnogo pouzdanije. Šav se mora postaviti 0,5 cm ispod osnove mjehurića i plućno tkivo se vezati s obje strane, nakon čega se mjehur može koagulirati ili odrezati.
Za bule treba izvršiti endoskopsko šivanje osnovnog parenhima ili resekciju pluća endostaplerom. Koagulacija bula se ne može koristiti. Ako jedna bula pukne veličine ne veće od 3 cm, plućno tkivo koje podupire bulu može se zašiti ručnim šavom ili uređajem EndoStitch. U prisustvu višestrukih bula ili mjehurića lokaliziranih u jednom režnju pluća, ako su pojedinačne gigantske bule rupturirane, atipična resekcija pluća treba izvesti unutar zdravog tkiva pomoću endoskopske klamerice. Češće je kod bula potrebno izvršiti marginalnu resekciju, rjeđe - klinastu. Kod klinaste resekcije 1. i 2. segmenta potrebno je što je moguće više mobilizirati interlobarni žlijeb i izvršiti resekciju uzastopnim nanošenjem spajalice od korijena do periferije pluća duž granice zdravih tkiva.
Indikacije za endoskopsku lobektomiju kod pacijenata sa SP su izuzetno ograničene, treba je izvesti kod cistične hipoplazije plućnog režnja. Ova operacija je tehnički mnogo teža i može se preporučiti samo hirurzima sa velikim iskustvom u torakoskopskoj hirurgiji. Da biste olakšali endoskopsku lobektomiju, možete otvoriti ciste endoskopskim makazama sa koagulacijom prije nego što pređete na tretman elemenata režnja korijena. Nakon otvaranja ciste, režanj se kolabira, pružajući optimalne uslove za manipulaciju u korenu pluća. Endoskopska izolacija lobarne arterije i vene, kao i u tradicionalnoj hirurgiji, mora se izvesti u skladu sa „zlatnim pravilom Overholda“, pri čemu se prvo tretira vidljivi prednji, zatim bočni i tek onda zadnji zid krvnog suda. Lakše je zašiti odabrane lobarne žile pomoću uređaja EndoGIA II Universal ili Echelon Flex s bijelom kasetom. U ovom slučaju, tehnički je lakše staviti ga ispod posude „naopako“, tj. ne kaseta, već tanji spojni dio uređaja prema dolje. Bronhus treba zašiti i preći pomoću klamerice sa plavom ili zelenom kasetom. Uklanjanje plućnog režnja iz pleuralne šupljine s cističnom hipoplazijom, u pravilu, ne uzrokuje poteškoće i može se izvesti produženom injekcijom trokara.
Endoskopska anatomska resekcija pluća je tehnički složena i zahtijeva veliki broj skupih potrošnih materijala. Video-potpomognuta lobektomija iz mini-pristupa nema ove nedostatke, a tok postoperativnog perioda se ne razlikuje od endoskopske lobektomije.
Tehniku ​​izvođenja video-potpomognute lobektomije detaljno je razvio i u kliničku praksu uveo T.J. Kirby. Tehnika je sljedeća. Optički sistem se uvodi u 7-8 interkostalni prostor duž prednje aksilarne linije i vrši se detaljan vizuelni pregled pluća. Sljedeći torakoport se postavlja u 8-9 interkostalni prostor duž stražnje aksilarne linije. Režanj je izoliran od adhezija i plućni ligament je uništen. Zatim se određuje interkostalni prostor, najpogodniji za manipulacije na korijenu režnja, a duž njega se izvodi minitorakotomija dužine 4-5 cm kroz koju se prolaze standardni kirurški instrumenti - škare, plućna stezaljka i disektori. Ukrštanje krvnih žila vrši se aparatom UDO-38, uz obavezno dodatno podvezivanje središnjeg batrljka žile. Bronhus se pažljivo izoluje od okolnog tkiva i limfnih čvorova, zatim se šije aparatom UDO-38 i transektira.
Posebne tehničke poteškoće predstavlja pneumotoraks uzrokovan difuznim plućnim emfizemom. Pokušaji jednostavnog zašivanja rupture emfizematoznog plućnog tkiva su u pravilu uzaludni, jer svaki šav postaje novi i vrlo jak izvor ulaska zraka. U tom smislu, prednost treba dati modernim mašinama za šivanje koje koriste kasete sa brtvama - ili šavove pomoću brtvi.
I sintetički materijali, na primjer, Gore-Tex, i slobodni preklopi od biološkog tkiva, na primjer, pleuralni preklop, mogu se koristiti kao brtva. Dobri rezultati se postižu ojačavanjem šava nanošenjem Tahocomb ploča ili BioGlue ljepila.

Obliteracija pleuralne šupljine
U Smjernicama Britanskog društva torakalnih hirurga, 2010. [ A] Sumirani su rezultati studija 1. i 2. nivoa dokaza, na osnovu kojih je zaključeno da je plućna resekcija u kombinaciji sa pleurektomijom tehnika koja obezbeđuje najmanji procenat relapsa (~ 1%). Torakoskopska resekcija i pleurektomija su po učestalosti recidiva usporedive s otvorenom operacijom, ali su poželjnije u smislu boli, trajanja rehabilitacije i hospitalizacije, te obnavljanja vanjske respiratorne funkcije.

Metode obliteracije pleuralne šupljine
Hemijska pleurodeza tokom torakoskopije izvodi se primjenom sklerozirajućeg sredstva - talka, otopine tetraciklina ili bleomicina - na parijetalnu pleuru. Prednosti pleurodeze pod kontrolom torakoskopa su mogućnost tretiranja cijele površine pleure sklerozirajućim sredstvom i bezbolnost zahvata.
Mehanička pleurodeza se može izvesti pomoću specijalnih torakoskopskih instrumenata za abraziju pleure ili, u jednostavnijoj i efikasnijoj verziji, komadima steriliziranog metalnog sunđera koji se u svakodnevnom životu koristi za pranje posuđa. Mehanička pleurodeza, koja se izvodi brisanjem pleure tuferima, neučinkovita je zbog njihovog brzog vlaženja i ne može se preporučiti za upotrebu.
Fizikalne metode pleurodeze također daju dobre rezultate, jednostavne su i vrlo pouzdane. Među njima treba istaknuti liječenje parijetalne pleure elektrokoagulacijom - u ovom slučaju je preporučljivije koristiti koagulaciju kroz kuglicu gaze navlaženu fiziološkom otopinom; Ovu metodu pleurodeze karakterizira veća površina utjecaja na pleuru s manjom dubinom prodiranja struje. Najprikladnije i najefikasnije metode fizičke pleurodeze su uništavanje parijetalne pleure pomoću koagulatora argon plazme ili ultrazvučnog generatora.
Radikalna operacija obliteracije pleuralne šupljine je endoskopska pleurektomija. Ovu operaciju treba izvesti prema sljedećoj proceduri. Pomoću duge igle, fiziološki rastvor se ubrizgava subpleuralno u interkostalne prostore od vrha pluća do nivoa zadnjeg sinusa. Duž kičme na nivou kostovertebralnih zglobova, parijetalna pleura se secira cijelom dužinom pomoću elektrohirurške kuke. Zatim se pleura secira duž najnižeg interkostalnog prostora na nivou zadnjeg freničnog sinusa. Ugao pleuralnog režnja se uhvati stezaljkom, a pleuralni režanj se odlepi sa zida grudnog koša. Ovako odvojena pleura se odsiječe makazama i odstranjuje kroz torakoport. Hemostaza se provodi pomoću kuglaste elektrode. Preliminarna hidraulička priprema pleure čini operaciju lakšom i sigurnijom.

Značajke hirurške taktike pneumotoraksa u bolesnika s ekstragenitalnom endometriozom
Kod žena sa SP, uzrok bolesti može biti ekstragenitalna endometrioza, koja uključuje endometrijalne implantate na dijafragmi, parijetalnoj i visceralnoj pleuri, kao iu plućnom tkivu. Prilikom operacije, ukoliko se otkrije oštećenje dijafragme (fenestracija i/ili implantacija endometrijuma), preporučuje se resekcija njenog tetivnog dijela ili šivanje defekta, plikacija dijafragme ili plastična operacija sintetičkom polipropilenskom mrežicom, dopunjenom rebrenom pleurektomijom. Većina autora [ B] smatraju neophodnim provođenje hormonske terapije (danazol ili gonadotropin-oslobađajući hormon), čija je svrha suzbijanje menstrualne funkcije i sprječavanje ponovnog pojave pneumotoraksa nakon operacije.

Postoperativno liječenje nekompliciranih slučajeva
1. Pleuralna šupljina se drenira sa dva drena prečnika 6-8 mm. U ranom postoperativnom periodu indikovana je aktivna aspiracija zraka iz pleuralne šupljine uz vakuum od 20-40 cm vode. Art.
2. Za kontrolu širenja pluća radi se dinamički rendgenski pregled.
3. Kriterijumi za mogućnost uklanjanja pleuralne drenaže su: potpuna ekspanzija pluća prema rendgenskom pregledu, odsustvo vazduha i eksudata kroz drenažu u roku od 24 sata.
4. Otpust u nekomplikovanom postoperativnom periodu moguć je jedan dan nakon uklanjanja pleuralne drenaže, uz obavezno rendgensko praćenje prije otpusta.

Taktika pregleda i liječenja pacijenata sa SP u zavisnosti od kategorije zdravstvene ustanove.

1. Organizacija dijagnostičke i terapijske njege u prehospitalnoj fazi:
1. Svaki bol u grudima zahteva ciljano isključivanje spontanog pneumotoraksa uz pomoć radiografije organa grudnog koša u dve projekcije, a ukoliko je ova studija nemoguća, pacijent se mora odmah uputiti u hiruršku bolnicu.
2. U slučajevima tenzionog pneumotoraksa, dekompresija pleuralne šupljine indikovana je punkcijom ili drenažom na strani pneumotoraksa u 2. interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije.

2. Dijagnostičko-terapijske taktike u nespecijaliziranoj hirurškoj bolnici.
Zadatak dijagnostičke faze u hirurškoj bolnici je razjasniti dijagnozu i odrediti daljnje taktike liječenja. Posebnu pažnju treba posvetiti identifikaciji pacijenata sa komplikovanim oblicima spontanog pneumotoraksa.

1. Laboratorijsko istraživanje:
Opća analiza krvi i urina, krvna grupa i Rh faktor.
2. Istraživanje hardvera:
- obavezno uraditi rendgenski snimak grudnog koša u dvije projekcije (frontalna i lateralna projekcija sa strane sumnjivog pneumotoraksa);
- EKG.
3. Utvrđena dijagnoza spontanog pneumotoraksa je indikacija za drenažu.
4. Preporučuje se aktivna aspiracija zraka iz pleuralne šupljine uz vakuum od 20-40 cm vode. Art.
5. Komplikovani spontani pneumotoraks (sa znacima kontinuiranog intrapleuralnog krvarenja, tenzioni pneumotoraks na pozadini drenirane pleuralne šupljine) je indikacija za hitnu operaciju torakotomskim pristupom. Nakon otklanjanja komplikacija obavezna je obliteracija pleuralne šupljine.

7. Nemogućnost izvođenja SCT ili dijagnostičke torakoskopije, rekurentni pneumotoraks, otkrivanje sekundarnih promjena u plućnom tkivu, kontinuirano oslobađanje zraka i/ili neekspanzija pluća 3-4 dana, kao i prisustvo kasnih komplikacija (empiem pleure, uporni kolaps pluća) su indikacije za konsultaciju torakalnog hirurga, upućivanje ili transfer pacijenta u specijalizovanu bolnicu.
8. Ne preporučuje se izvođenje hirurške intervencije protiv relapsa kod pacijenata sa nekomplikovanim spontanim pneumotoraksom u nespecijalizovanoj hirurškoj bolnici.

3. Dijagnostičko-terapijske taktike u specijaliziranoj (torakalnoj) bolnici.

1. Laboratorijsko istraživanje.
- opšta analiza krvi i urina, biohemijski test krvi (ukupni proteini, šećer u krvi, protrombin), krvna grupa i Rh faktor.
2. Istraživanje hardvera:
- SCT je obavezan, ako nije moguć, rendgenski snimak grudnog koša u dvije projekcije (frontalna i lateralna projekcija sa strane sumnjivog pneumotoraksa) ili polipozicijska fluoroskopija;
- EKG.
3. Ukoliko je pacijent sa spontanim pneumotoraksom prebačen iz druge bolnice sa već dreniranom pleuralnom šupljinom, potrebno je procijeniti adekvatnost drenažne funkcije. Ukoliko pleuralna drenaža ne funkcioniše adekvatno, preporučljivo je uraditi dijagnostičku torakoskopiju i ponovnu drenažu pleuralne šupljine. Ako drenaža funkcioniše adekvatno, ponovna drenaža nije potrebna, a odluka o potrebi antirelapsne operacije donosi se na osnovu podataka pregleda.
4. Pleuralna šupljina se drenira, a preporuča se aktivna aspiracija zraka iz pleuralne šupljine uz vakuum od 20-40 cm vode. Art.
5. Komplikovani spontani pneumotoraks (sa znacima kontinuiranog intrapleuralnog krvarenja, tenzioni pneumotoraks na pozadini drenirane pleuralne šupljine) je indikacija za hitnu operaciju. Nakon otklanjanja komplikacija potrebna je indukcija pleurodeze.
6. Kriterijumi za uklanjanje pleuralne drenaže su: potpuna ekspanzija pluća prema rendgenskom pregledu, bez protoka vazduha kroz drenažu u roku od 24 sata i bez ispuštanja kroz pleuralnu drenažu.

Greške i poteškoće u liječenju SP:

Greške i poteškoće odvodnje:
1. Drenažna cijev se uvlači duboko u pleuralnu šupljinu i savija se, zbog čega ne može evakuirati nagomilani zrak i ispraviti pluća.
2. Nepouzdana fiksacija drenaže, pri čemu ona djelimično ili potpuno izlazi iz pleuralne šupljine.
3. U pozadini aktivne aspiracije, opstaje masivno pražnjenje zraka i povećava se respiratorna insuficijencija. Operacija je indikovana.

Liječenje dugotrajnog postoperativnog perioda:
Nakon otpusta iz bolnice, pacijent treba da izbegava fizičku aktivnost 4 nedelje.
Tokom 1. mjeseca pacijentu treba savjetovati da izbjegava promjene barometarskog tlaka (skakanje padobranom, ronjenje, putovanje avionom).
Pacijentu treba savjetovati da prestane pušiti.
Indicirano je praćenje pulmologa i pregled funkcije vanjskog disanja nakon 3 mjeseca.

Prognoza:
Smrtnost od pneumotoraksa je niska, a češće se opaža kod sekundarnog pneumotoraksa. Kod pacijenata zaraženih HIV-om, bolnički mortalitet zbog razvoja pneumotoraksa iznosi 25%. Smrtnost pacijenata sa cističnom fibrozom sa jednostranim pneumotoraksom je 4%, sa bilateralnim pneumotoraksom - 25%. Kod pacijenata sa HOBP, kada se razvije pneumotoraks, rizik od smrti se povećava 3,5 puta i iznosi 5%.

zaključak:
Stoga je hirurško liječenje spontanog pneumotoraksa složen i višestruki problem. Često iskusni hirurzi spontani pneumotoraks nazivaju torakalnim apendicitisom, što implicira da je ovo najjednostavnija operacija koja se izvodi kod plućnih bolesti. Ova definicija je dvostruko istinita - kao što apendektomija može biti i najjednostavnija i jedna od najsloženijih operacija u abdominalnoj kirurgiji, isto tako banalni pneumotoraks može stvoriti teške probleme koje se mogu prevladati tijekom naizgled jednostavne operacije.
Opisana hirurška taktika, zasnovana na analizi rezultata niza vodećih klinika za torakalnu hirurgiju i bogatom kolektivnom iskustvu u izvođenju operacija, kako u vrlo jednostavnim tako i u vrlo složenim slučajevima pneumotoraksa, omogućava da torakoskopska hirurgija bude jednostavna i pouzdana. , te značajno smanjiti broj komplikacija i recidiva.

Informacije

Izvori i literatura

1. Kliničke preporuke Ruskog društva hirurga
   1. 1. Bisenkov L.N. Torakalna hirurgija. Vodič za doktore. – Sankt Peterburg: ELBI-SPb, 2004. – 927 str. 2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Smirnov V.M., Egorov V.I. Nova metoda neoperativne pleurodeze kod pacijenata sa spontanim pneumotoraksom // Vestn.khir. - 1990. - br. 5. - P.151-153. 3. Porkhanov V.A., Mova V.S. Torakoskopija u liječenju buloznog plućnog emfizema kompliciranog pneumotoraksom // Grudni koš i srce. vaskularna hirurgija. - 1996. - br. 5. - str. 47-49. 4. Pichurov A.A., Orzheshkovsky O.V., Petrunkin A.M. et al. Spontani pneumotoraks - analiza 1489 slučajeva // Vetn. Operacija nazvana po I.I.Grekova. – 2013. – Svezak 172. – Str. 82-88. 5. Perelman M.I. Aktualni problemi torakalne kirurgije // Annals of Surgery.-1997.-No.3.-P.9-16. 6. Seagal E.I., Zhestkov K.G., Burmistrov M.V., Pikin O.V. Torakoskopska hirurgija. “Kuća knjige”, Moskva, 2012.- 351 str. 7. Filatova A.S., Grinberg L.M. Spontani pneumotoraks - etiopatogeneza, patomorfologija (pregled literature) // Ural. med. časopis - 2008. - br. 13. - Str. 82-88. 8. Chuchalin A.G. pulmologija. Nacionalno vodstvo. Kratko izdanje. GEOTAR-Mediji. 2013. 800s. 9. Yablonsky P.K., Atyukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. Izbor taktike liječenja i mogućnost predviđanja relapsa kod pacijenata s prvom epizodom spontanog pneumotoraksa // Medicina XXI vijek - 2005. - Br. 1. – P.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontani pneumotoraks: usporedba jednostavne drenaže, pleurodeze talkom i tetraciklinske pleurodeze // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- Br. 8.- P. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E., et al. Liječenje spontanog pneumotoraksa: Delphi konsenzusna izjava američkog koledža liječnika za prsa // Chest. - 2001. - Vol. 119. - br. 2. - P. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktična torakoskopija / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag - 1991. - 107 str. 13. Smjernica za pleuralnu bolest Britanskog torakalnog društva, 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, avg.- supl. 2.- 18 –31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., et al. Usporedba dvije metode za procjenu veličine pneumotoraksa na rendgenskom snimku prsnog koša // Respir. Med. – 2006. – God. 100. – P. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodeza naspram pleurektomije u slučaju primarnog spontanog pneumotoraksa // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- vol. 20, N 3.- P. 558-562. 16. Ikeda M. Bilateralna simultana torakotomija za jednostrani spontani pneumotoraks, s posebnim osvrtom na operativnu indikaciju koja se razmatra iz kontralateralne stope pojavljivanja // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- br. 3.- P.277 - 282. 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. et al. Liječenje spontanog pneumotoraksa: smjernice za pleuralnu bolest British Thoracic Society 2010 // Thorax. – 2010. - Vol. 65. - Suppl. 2. – P. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H., et al. Eksperimentalni plućni edem nakon reekspanzije pneumotoraksa // Am. Rev. Respira. Dis. – 1973. – Vol. 108. – P. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Ručna aspiracija u odnosu na drenažu grudnog koša u prvim epizodama primarnog spontanog pneumotoraksa: multicentrična, prospektivna, randomizirana pilot studija // Am. J. Respira. Crit. Care. Med. - 2002. - Vol. 165. - br. 9. - P. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pneumotoraks // European Respiratory Monograph. - 2002. - Vol. 07. - br. 22. - P. 279-296. 21. Pearson F.G. Torakalna hirurgija. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900c. 22. Rivas J. J., López M. F. J., López-Rodó L. M. et al. Smjernice za dijagnozu i liječenje spontanog pneumotoraksa / Španjolsko društvo za pulmologiju i torakalnu kirurgiju // Arch. Bronconeumol. - 2008. - Vol. 44. - br. 8. - str. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontani pneumotoraks // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - br. 12. - P. 868-874. 24. Shields T.W. Opća torakalna hirurgija. - New York: Williams@Wilkins, 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho i dr. Učinak torakoskopske pleurodeze kod primarnog spontanog pneumotoraksa: apikalna parijetalna pleurektomija naspram pleuralne abrazije // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- vol. 45, N 5.- P. 316-319.

Informacije

Radna grupa za izradu teksta kliničkih preporuka:

Prof. K.G.Zhestkov, vanredni profesor B.G.Barsky (Odeljenje za torakalnu hirurgiju, Ruska medicinska akademija za poslediplomsko obrazovanje, Moskva), dr. M.A. Atyukov (Centar za intenzivnu pulmologiju i torakalnu hirurgiju, Sankt Peterburg Državna budžetska zdravstvena ustanova „GMPB br. 2“, Sankt Peterburg).

Sastav stručne komisije: Prof. A.L. Akopov (Sankt Peterburg), prof. E.A. Korymasov (Samara), prof. V.D.Parshin (Moskva), dopisni član. RAMS, prof. V.A. Porkhanov (Krasnodar), prof. E.I.Sigal (Kazan), prof. A.Yu Razumovsky (Moskva), prof. P.K. Yablonski (Sankt Peterburg), prof. Stephen Cassivi (Rochester, SAD), akademik Ruske akademije medicinskih nauka, prof. Gilbert Massard (Strazbur, Francuska), prof. Enrico Ruffini (Torino, Italija), prof. Gonzalo Varela (Salamanka, Španija)

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.