Uklanjanje krvnih ugrušaka (trombektomija) može biti zasebna vrsta liječenja, ali češće je sastavni dio. Tromboza krvnih žila može nastati kao rezultat njenog sužavanja ili širenja, a fragment tromba može se donijeti iz drugih arterija ili srca. Trombotične mase u lumenu krvnih sudova blokiraju protok krvi i uzrokuju zatajenje cirkulacije, što može dovesti do gangrene organa ili ekstremiteta. Moderna vaskularna kirurgija ima niz tehnologija koje omogućavaju uklanjanje trombotičnih masa iz krvnih žila.

Tehnologije za uklanjanje krvnih ugrušaka u Inovativnom vaskularnom centru

Naša klinika koristi kako tradicionalne tehnologije tako i minimalno invazivne moderne metode za uklanjanje krvnih ugrušaka.

• Trombektomija Fogartyjevim kateterom je tradicionalna metoda uklanjanja krvnih ugrušaka iz arterije pomoću balon sonde. Princip je da se sonda u presavijenom stanju provuče kroz tromb, nakon čega slijedi naduvavanje balona i izvlačenje zajedno sa trombotičnim masama.
• Rotarex je tehnologija za uklanjanje kroničnih krvnih ugrušaka iz arterija. Princip se zasniva na cijepanju krvnih ugrušaka pomoću posebne glave sonde koja se okreće velikom brzinom i njenom istovremenom usisu pomoću posebnog spiralnog mehanizma (predstavljenog u filmu). Tehnologija otvara neograničene mogućnosti za liječenje teške vaskularne patologije bez rezova.
• Aspirex je slična tehnologija za uklanjanje svježih krvnih ugrušaka iz arterija i vena. Pogodan za najtanje krvne žile, ne oštećuje venske zaliske. Posebna spiralna sukcija atraumatski uklanja sve krvne ugruške iz žile ako razdoblje tromboze ne prelazi 2 tjedna.

Indikacije za trombektomiju

• Akutna arterijska embolija - začepljenje arterije krvnim ugruškom donesenim sa drugih mjesta. Najčešći postupak je otvorena embolektomija sa Fogarty sondom kroz pristup ispod ili iznad blokade.
• Arterijska tromboza na pozadini aterosklerotskih plakova (aterotromboza). U ovom slučaju je opasno koristiti Fogarty sondu, jer se zid arterije može srušiti. Rotarex vam omogućava da uklonite trombotične mase iz arterije zahvaćene aterosklerozom bez oštećenja vaskularnog zida. Osim toga, meki aterosklerotski plakovi su odsječeni. Nakon uklanjanja tromba neophodna je angioplastika i stentiranje zahvaćenih arterija.
• Uklanjanje krvnih ugrušaka sa vaskularnih proteza. Može se izvoditi iz otvorenih pristupa korištenjem različitih modifikacija Fogartyjevih katetera. Najčešće se krvni ugrušci uklanjaju iz velikih vaskularnih proteza (aorto-femoralnih) kao dio ponovljenih operacija.
• Uklanjanje krvnih ugrušaka iz prethodno postavljenih stentova. Tromboza stenta često zahtijeva ponovljene intervencije. Nije moguće koristiti Fogarty balon za uklanjanje krvnih ugrušaka iz stentiranih područja arterija, jer će puknuti o stent ili oštetiti arterijski zid. Za takve tromboze mnogo je efikasnije i sigurnije koristiti Rotarex tehnologiju.

Priprema za uklanjanje krvnog ugruška

U slučaju akutne tromboze potrebno je izvršiti operaciju uklanjanja krvnih ugrušaka prema hitnim indikacijama kako bi se ud spasio. Hitnost operacije zavisi od stepena zatajenja cirkulacije i trajanja bolesti. Priprema za takvu intervenciju je minimalna.

• Opća analiza krvi i urina
• Biohemijski test krvi (urea, kreatinin, elektroliti)
• Ehokardiografija - za identifikaciju uzroka tromboze
• Ultrazvuk arterija zahvaćenog ekstremiteta i moguće aneurizme.
• Ugradnja urinarnog katetera
• Ugradnja intravenskog katetera
• Klistir za čišćenje
• Brijanje hirurških pristupnih mjesta

Anestezija tokom operacije

Izbor metode anestezije zavisi od očekivanog obima intervencije i opšteg stanja pacijenta. Kod operacija na arterijama nogu najčešće koristimo epiduralnu anesteziju, a ponekad se za trombektomiju koristi lokalna anestezija.

Ako je potrebno ukloniti krvni ugrušak iz aorte ili ilijačnih arterija, ili se očekuje povećanje volumena operacije, onda možemo koristiti opću anesteziju.

Proces uklanjanja krvnih ugrušaka iz arterije

Uklanjanje krvnih ugrušaka pomoću Fogarty sonde

Otvorena trombektomija pomoću Fogarty sonde se izvodi kroz rez. Rez se obično radi ispod mjesta trombotske blokade arterije, jer je uklanjanje krvnih ugrušaka lakše kroz protok krvi. Ako pacijent ima trombozu aorte ili ilijačnih arterija u abdomenu, onda se rez radi u području prepona; ako je tromboza u poplitealnoj arteriji, pristup se vrši na potkoljenici ili stopalu. Nakon izolacije i procjene stanja arterije, na njoj se pravi rez od 3-5 mm u koji se u komprimiranom stanju ubacuje Fogarty balon sonda. Za bolju elastičnost u sondu je ugrađen metalni provodnik koji se uklanja nakon prolaska sonde iznad krvnog ugruška. Na sondu je pričvršćen špric kroz koji se balon naduvava. Nakon toga, hirurg uklanja napuhani balon, koji potiskuje trombotične mase prema prerezanoj arteriji. Pritisak krvi iznad ugruška pomaže procesu uklanjanja ugruška. Nakon uklanjanja ugruška, postupak se ponavlja kako bi se osiguralo potpuno uklanjanje. Na arteriju se postavljaju vaskularne stezaljke, a rupa u njoj se šije vaskularnim šavom. Nakon toga, rana se šije sloj po sloj.

Ova jednostavna operacija dobro pomaže kod akutnog začepljenja intaktnih arterija tromboembolijom (krvni ugrušak donesen iz srca ili iz većih arterija), međutim, ako dođe do tromboze arterija zahvaćenih aterosklerozom, tada trombektomija Fogartyjevom sondom postaje nemoguća ili čak opasna, budući da se sonda lako lomi na oštrim rubovima aterosklerotičnih plakova ili se može zakačiti za plak i pokidati ga. Stoga za takve slučajeve koristimo druge metode uklanjanja krvnih ugrušaka.

Uklanjanje krvnih ugrušaka Rotarex Straube sondom

Rotarex Straube sonda vam omogućava da očistite arteriju od krvnih ugrušaka bez pribjegavanja kirurškom rezu, kroz punkciju arterije. Istovremeno, ova sonda ne oštećuje zidove arterije, pažljivo uklanja trombotične mase i oslobađa lumen žile. Princip rada je da se ugrušak drobi rotirajućom glavom sonde i usisava njegove čestice u lumen sonde i uklanjaju se iz lumena žile u posebnu vrećicu. Primjena Rotarex Straubea moguća je čak iu slučajevima kronične tromboze zbog aterosklerotskih i dijabetičkih arterijskih lezija. Rotarex Straube sonda čisti krvne ugruške iz krvne žile, ali ne uklanja aterosklerotične plakove, stoga se radi obnavljanja lumena krvnih žila po potrebi izvode angioplastika i stentiranje suženih arterija noge. Zahvat Rotarex Straube endovaskularne trombektomije izvodi se bez rezova, samo kroz punkciju zida arterije, stoga je glavna metoda ublažavanja boli lokalna anestezija. Trombektomija sondom je neophodna kod uklanjanja krvnih ugrušaka iz crijevnih arterija s mezenteričnom trombozom. S obzirom na teško opšte stanje pacijenata sa ovom patologijom i teškoće u pristupu mezenteričnim arterijama, trombektomija sondom iz početnih delova gornje mezenterične arterije je poželjna metoda za obnavljanje cirkulacije krvi u crevima.

Moguće komplikacije tokom trombektomije

Kod upotrebe Fogarty sonde moguće su sljedeće komplikacije:

• Ruptura unutrašnjeg zida arterije sa njenom disekcijom i sekundarnom trombozom
• Otkidanje glave sonde i ostavljanje u lumenu arterije
• Perforacija izmijenjenog zida arterije sondom sa unutrašnjim krvarenjem
• Komplikacije povezane s pristupom (hematom, nakupljanje limfe, gnojenje rane)

Takve komplikacije su prilično rijetke. Njihova učestalost se smanjuje kako se kliničko iskustvo s trombektomijama gomila. Ovakve komplikacije u našoj klinici nismo uočili u proteklih pet godina.

Komplikacije Rotarex trombektomije:

• Disekcija arterijskog zida zbog grubog prolaska sonde
• Prijenos komada krvnih ugrušaka u male arterije ispod mjesta tromboze
• Formiranje hematoma duž arterije

Takve komplikacije se obično identifikuju tokom operacije i obično se odmah ispravljaju.

Prognoza nakon trombektomije

Arterijska tromboza je komplikacija raznih bolesti. To znači da je uklanjanje krvnog ugruška (trombektomija) intervencija koja eliminira komplikacije. Dakle, prognoza nakon liječenja ovisi o otklanjanju uzroka tromboze. Ako se radi o trombozi koja je povezana sa sužavanjem arterija, tada obnavljanje lumena angioplastikom i stentiranjem eliminira uzroke tromboze i pruža dobru dugoročnu prognozu. Ako je tromboza ili tromboembolija povezana s bolestima drugih arterija ili srca, tada je liječenje ovih bolesti neophodno kako bi se spriječile ponovljene epizode prijenosa krvnih ugrušaka.

Posmatranje nakon tretmana

Nakon uklanjanja krvnih ugrušaka i otklanjanja uzroka njihovog nastanka, pacijent mora biti pod nadzorom vaskularnog kirurga. Dok je u bolnici, hirurg procenjuje cirkulatornu kompenzaciju i brzinu protoka krvi pomoću Dopler ultrazvuka.

Nakon otpusta, pacijentu se propisuje antitrombotička terapija, ovisno o uzrocima tromboze. To mogu biti lijekovi kao što su Plavix, varfarin, aspirin.

Mjesec dana nakon otpusta potrebno je provesti kontrolni dupleks ultrazvučni pregled arterija kako bi se procijenilo stanje obnovljenih segmenata i cirkulatorna kompenzacija. Također je potrebno ehokardiografijom procijeniti moguće izvore tromboembolije (srčane šupljine, aorta).

Nakon toga, pacijent mora ponoviti ultrazvučne preglede i podvrgnuti se testovima zgrušavanja krvi (APTT, TV, agregacija trombocita) dva puta godišnje.

Akutna arterijska opstrukcija je opasna jer se razvija za nekoliko minuta, a kolaterali nemaju vremena da se uključe u obilazni protok krvi. Rezultirajući arterio-arterijski refleks također igra značajnu ulogu. Svim takvim pacijentima treba pružiti hitnu specijalizovanu njegu.

Akutnu arterijsku opstrukciju mogu uzrokovati tri razloga - embolija, tromboza ili arterijski spazam.

U liječenju akutne arterijske opstrukcije uslijed embolije koristi se embolektomija: 1) Direktna embolektomija. Pristup se koristi za otkrivanje žile na mjestu embolije. Eferentni i aferentni kraj žile se stegnu, nakon čega se potonji secira direktno iznad embolusa (obično se embolije zadržavaju na račvama arterija, na mjestima gdje žila mijenja lumen ili smjer). Postepenim uklanjanjem podveza sa aduktorskog dijela žile, embol se „rađa“ kroz arteriotomijsku ranu. Ova metoda nije uvijek moguća, jer je teško postaviti topikalnu dijagnozu sa apsolutnom sigurnošću, a mjesto embolije može biti nedostupno.

2) Indirektna embolektomija. Može biti ortogradna (kada se kateter ubacuje duž krvotoka) i retrogradna (kada je umetnuta protiv krvotoka).

Prema P.P. Vreden (1897). P.P. Vreden je izvršio indirektnu embolektomiju umetanjem katetera na embolijsko mjesto radi aspiracije trombotičnih masa. Ego, međutim, nije baš ugodan.

Prema Fogartyju. Fogarty je predložio poseban kateter za embolektomiju - tanku elastičnu cijev sa šiljastim slijepim krajem i balonom za napuhavanje na kraju. Kateter se ubacuje u lumen žile, prolazi kroz embolus, nakon čega se balon napuhava. Pažljivo uklonite kateter zajedno sa embolom.

Članak je pripremio i uredio: hirurg

Video:

zdravo:

Povezani članci:

1. Laparoskopija za dinamičku opstrukciju creva usled intoksikacije, bolesti centralnog nervnog sistema, traume, uklj.
2. Hirurško liječenje bolesnika sa akutnom arterijskom opstrukcijom provodi se samo u specijaliziranim odjelima vaskularne hirurgije...
3. Diferencijalna dijagnoza crijevne opstrukcije se provodi sa akutnim pankreatitisom, akutnim holecistitisom, perforiranim ulkusom, bubrežnom kolikom, davljenjem...
4. U nekim slučajevima potrebno je razlikovati bubrežnu koliku od opstrukcije crijeva.
5. Patogeneza akutne opstrukcije crijeva je složena i nedovoljno razjašnjena, što potvrđuje postojanje više od 20...
6. Liječenje akutne opstrukcije crijeva razlikuje se u zavisnosti od oblika crijevne opstrukcije i vremena njenog razvoja...

Prema registru MAPPET (Strategije upravljanja i prognoza kod pacijenata sa plućnom embolijom), 40% pacijenata sa PE koji su primali fibrinolitičku terapiju imalo je najmanje jednu relativnu kontraindikaciju. Oko trećine pacijenata sa masivnom plućnom embolijom ima apsolutne kontraindikacije za fibrinolitičku terapiju. U ICOPER registru, od 304 pacijenta koji su primali trombolitičku terapiju, 66 (21,7%) je imalo veliko krvarenje, a 9 (3%) intrakranijalno krvarenje. Ovi podaci su doprinijeli oživljavanju hirurških metoda korekcije.

Trenutno je kirurška embolektomija metoda liječenja pacijenata s masivnom plućnom embolijom kada je trombolitička terapija neučinkovita i postoje kontraindikacije.

Trenutno se koristi nekoliko tehnika za embolektomiju iz plućnih arterija. Embolektomija u uslovima privremene okluzije šuplje vene ne zahteva složenu tehničku podršku, a u hitnim slučajevima može je uspešno obaviti iskusni opšti hirurg. Jedna od najopasnijih faza takve intervencije je uvođenje u anesteziju, kada se mogu javiti bradikardija, hipotenzija i asistola. Nažalost, ovakvu operaciju prati vrlo visoka stopa smrtnosti.

Embolektomija se takođe izvodi u uslovima veštačke cirkulacije, transsternalnim pristupom. Pomoćna venoarterijska perfuzija se izvodi u prvoj fazi operacije (prije uvođenja u anesteziju) kaniliranjem femoralnih sudova. Umjetna cirkulacija može značajno zaštititi sigurnost embolektomije kod pacijenata s teškim hemodinamskim poremećajima. Ipak, smrtnost nakon ovakvih intervencija dostiže od 20 do 50%.

Operacija na srcu koji kuca bez stezanja aorte, uz ekstrakciju samo vidljivog tromba iz glavnih grana plućne arterije, smanjila je smrtnost na 11%.

Perkutana embolektomija, fragmentacija katetera i trombektomija

Alternativna metoda liječenja u ovom slučaju je perkutana kateterska trombektomija.

Idealan kateter za perkutanu trombektomiju za plućnu emboliju treba da ima sledeća svojstva:

1) visoka manevarska sposobnost, koja će omogućiti brz prolaz kroz desnu stranu srca sa naknadnim postavljanjem u glavne plućne arterije;

2) visoka efikasnost u uklanjanju okluzivnog tromba iz glavnih plućnih arterija, što će brzo poboljšati hemodinamiku, eliminisati zatajenje RV i kardiogeni šok;

3) visoka sigurnost, koja se sastoji u odsustvu štetnog djelovanja na strukture srca ili plućnih arterija.

Trenutno je razvijen niz različitih katetera za liječenje plućne embolije. Neki su dizajnirani za ekstrakciju, drugi za fragmentaciju, a treći za aspiraciju tromba.

Većina danas dostupnih katetera ne uklanja u potpunosti ugrušak, već ga razbija na “krhotine” koje migriraju u manje grane plućnih arterija. Poprečni presjek perifernih žila plućne cirkulacije približno je dvostruko veći od presjeka glavnih plućnih arterija. Dakle, preraspodjela velikog centralnog tromba u distalne žile može brzo poboljšati hemodinamiku uz značajno povećanje ukupnog plućnog krvotoka i poboljšanje funkcije desne komore.

Prvi kateter razvijen za liječenje masivne PE bio je Greenfield kateter. Dizajniran je za uklanjanje neorganiziranih "svježih" krvnih ugrušaka ručno pomoću velike šprice.

Ostali mehanički uređaji za trombektomiju u lobarnim i segmentnim granama plućnih arterija proučavani su u malim kliničkim studijama. Visoko efikasan uređaj za mehaničku katetersku trombektomiju za masivnu plućnu emboliju je uređaj Aspirex. Glavni dio katetera je zaštićena spirala koja se vrti velikom brzinom, kroz otvor u obliku slova L na čijem vrhu dolazi do aspiracije, maceracije i uklanjanja ugruška. Mehanička fragmentacija tromba balon angioplastikom, koja se provodi istovremeno sa farmakološkom trombolizom (urokinaza 80-100 hiljada IU/sat tokom 8-24 sata) kod pacijenata sa masivnom plućnom embolijom, pokazala se prilično efikasnom. U nekim slučajevima koristi se i stentiranje plućnih arterija. Prilikom izvođenja kateterskih zahvata, a posebno kateter trombektomije, mogu se razviti brojne komplikacije koje uključuju perforaciju ili disekciju centralnih žila i zidova srca, perikardijalnu hemotamponadu, plućno krvarenje i embolizaciju krvnih žila u sistemskoj cirkulaciji. Kako bi se smanjio rizik od perforacije ili disekcije, trombektomiju treba izvesti samo u glavnim i lobarnim plućnim arterijama, a ne u segmentnim arterijama. Postupak treba prekinuti kada se postigne adekvatan hemodinamski efekat, bez obzira na rezultate angiografije.

GLAVA 13 NEKROZE (DERTIFIKACIJE)

GLAVA 13 NEKROZE (DERTIFIKACIJE)

U zdravom ljudskom organizmu stalno dolazi do odumiranja i regeneracije ćelija: ćelije epiderme i epitela gornjih disajnih puteva se ljušte, krvne ćelije se uništavaju, a njihovo mesto zauzimaju novonastale ćelije, dok funkcije organa nisu. pogođeni.

Takvi procesi su normalni za tijelo i doprinose njegovom stalnom obnavljanju. Međutim, nekroza tkiva, a ponekad i čitavih organa, može biti patološke prirode i značajno narušiti funkciju organa i sistema.

Nekroza je odumiranje tkiva, cijelih organa ili njihovih dijelova u živom organizmu.

Razlozi za razvoj nekroze mogu biti različiti. Prema etiologiji, sve nekroze se dijele u dvije velike grupe: direktne i indirektne.

Direktna nekrozanastaju direktno u području utjecaja bilo kojeg vanjskog faktora. Smrt ćelije može biti uzrokovana mehaničkom silom i izražena je u različitom stepenu kako u zatvorenim (prelomi, dislokacije, rupture, itd.) tako iu otvorenim (rane) povredama.

Nekroza može nastati kod opekotina pod uticajem fizičkog (visoka temperatura, električna struja, energija zračenja) ili hemijskog (kiselina ili lužina) faktora na organizam. Smrt stanica i tkiva tijela uslijed djelovanja patogenih mikroorganizama jedna je od komponenti gnojnih bolesti i komplikacija.

Direktna nekroza koja nastaje pod uticajem navedenih faktora je vrlo osebujna i detaljno je obrađena u odgovarajućim poglavljima udžbenika.

Ovo poglavlje se fokusira na razmatranje pitanja etiologije i patogeneze, kliničke slike i liječenja indirektna nekroza. S obzirom na vodeći značaj u razvoju indirektne nekroze vaskularnog faktora, oni se inače nazivaju cirkulatorni.

Etiologija i patogeneza cirkulatorne nekroze

Pojava cirkulatorne (indirektne) nekroze povezana je sa poremećajem ishrane ćelija i tkiva u živom organizmu. Za njihov razvoj

tia ne zahtijeva direktan vanjski utjecaj na određeno područje tijela, nekroza se javlja kao sama od sebe, zbog unutrašnjih razloga.

Klasifikacija

Glavni razlozi za razvoj cirkulatorne nekroze:

Poremećaj arterijske prohodnosti;

Kršenje venskog odljeva;

Kršenje mikrocirkulacije;

Poremećaj cirkulacije limfe;

Kršenje inervacije.

Ovi uzroci se mogu javiti akutno ili postupno zbog progresije kroničnih bolesti.

U nekim slučajevima, nekroza se razvija i zbog poremećaja sistemske hemodinamike. Opisan je razvoj trofičnih ulkusa (jedna od vrsta nekroze) na nogama s arterijskom hipertenzijom.

Akutna i kronična arterijska opstrukcija

Poremećaj arterijskog krvotoka najčešći je uzrok razvoja cirkulatorne nekroze, jer nedostatak kisika i hranjivih tvari koji brzo dospiju u tkiva uzrokuje smrt stanica. Arterijska opstrukcija može nastati akutno i postepeno se razvijati.

Akutna arterijska opstrukcija

Akutni poremećaj opskrbe arterijskom krvlju najopasniji je zbog razvoja masivne nekroze tkiva. U tom slučaju se javlja jak bol u ekstremitetu koji se teško kontrolira; koža dobija mramornu boju (bleda sa plavkastim mrljama) i postaje hladna; Često se javljaju ishemijska mišićna kontraktura, senzorni poremećaji i parestezije. Pacijenti su prisiljeni spustiti ud prema dolje, što zbog blagog povećanja protoka krvi pomaže u smanjenju boli.

Najpoznatija klasifikacija faza akutne ishemije koju je predložio V.S. Savelyev.

Faza funkcionalnog oštećenja nastavlja se nekoliko sati. Karakterizira ga oštar bol, bljedilo i hladnoća ekstremiteta.

tee. Nema senzornih poremećaja niti izraženog ograničenja pokreta. Kada se protok krvi obnovi, funkcija se potpuno normalizira.

Faza organske promjene. Trajanje ishemije je do 12-24 sata.Opisanu sliku prate poremećaji taktilne i bolne osjetljivosti i ograničenje pokreta zbog mišićne kontrakture. Obnavljanje protoka krvi omogućava spasavanje ekstremiteta, ali postoji ograničena funkcija.

Nekrotični stadijum obično se javlja unutar 24-48 sati.Razvija se slika nekroze ekstremiteta, počevši od njegovih najudaljenijih dijelova (od vrhova prstiju, od stopala). Obnavljanje protoka krvi u nekim slučajevima samo smanjuje zonu nekroze u razvoju.

U fazama 1 i 2 potrebno je obnoviti protok krvi, što će pomoći u uklanjanju ishemije i preokrenuti razvoj simptoma. U 3. fazi dolazi do nepovratnih promjena i ugrožen je život pacijenta, stoga su glavne metode liječenja nekrektomija i amputacija.

Stepen razvoja ishemije kod akutnog poremećaja arterijskog krvotoka u velikoj je meri povezan sa razvojem kolaterala kod pacijenta u ovoj oblasti.

U dijagnostičkom smislu određivanje pulsiranja perifernih arterija je izuzetno važno. Njegov nedostatak na određenom nivou omogućava nam da postavimo topikalnu dijagnozu oštećenja krvnih žila.

Da bi se potvrdila dijagnoza i razjasnila priroda, lokalizacija i opseg oštećenja krvnih žila, koriste se posebne metode istraživanja: reovazografija, doplerografija i angiografija.

Glavni uzroci akutnih poremećaja arterijske cirkulacije:

Oštećenje glavnog plovila;

tromboza;

Embolija.

Oštećenje velikog plovila

U slučaju ozljede arterija može biti ukrštena, stisnuta fragmentima kosti i može se formirati pulsirajući hematom koji komprimira glavnu žilu. U tom slučaju prestaje se otkrivati ​​pulsiranje arterije distalno od zone oštećenja i razvija se karakteristična klinička slika akutne ishemije. Treba napomenuti da kod svake ozljede postoji izražen sindrom boli i promjena boje kože u području ozljede, što može otežati dijagnozu poremećaja cirkulacije. S tim u vezi, potrebno je odrediti perifernu pulsaciju

rične arterije pri pregledu žrtve traume i, ako je potrebno, korištenje posebnih dijagnostičkih metoda.

Traumatske ozljede arterija uslovno mogu uključivati ​​stavljanje podveza na ekstremitet na duži vremenski period, kao i slučajnu intraoperativnu ligaciju arterije. Na primjer, prilikom vađenja žučne kese umjesto cistične arterije može se podvezati abnormalno locirana hepatična arterija, što može uzrokovati razvoj nekroze u jetri i dovesti do smrti pacijenta.

Glavne metode obnavljanja protoka krvi kroz oštećenu glavnu arteriju su nanošenje vaskularnog šava, protetika ili premosnica oštećene žile.

Tromboza

Zatvaranje glavne arterije trombom obično se javlja u pozadini prethodnog oštećenja vaskularnog zida zbog kronične vaskularne bolesti, kao i uz povećanje viskoznosti i koagulabilnosti krvi.

Kliničkom slikom dominiraju klasični simptomi akutne ishemije. Treba napomenuti da su u nekim slučajevima umjereno izraženi; simptomi su izglađeni. To se objašnjava činjenicom da su se kao rezultat prethodnog kroničnog oštećenja glavne arterije, kolaterali razvijali prilično aktivno. Ozbiljnost kliničkih manifestacija i priroda nekroze zavise od nivoa tromboze i njenog obima.

Obnavljanje krvotoka tijekom tromboze provodi se intimotrombektomijom ili bajpasom. Što se ranije operacija izvrši, to je manja vjerovatnoća razvoja i opsega nekroze.

Embolija

Embolija je začepljenje krvnog suda uzrokovano krvnim ugruškom, rjeđe zrakom ili masnoćom.

U zavisnosti od lokacije embolije, razlikuju se plućna embolija i embolija arterija sistemske cirkulacije (karotidne, femoralne, mezenterične itd.).

Uzroci plućne embolije su tromboflebitis vena sistemske cirkulacije, najčešće vena donjih ekstremiteta i karlice.

Tromboembolija arterija sistemske cirkulacije javlja se kod srčanih oboljenja (septički endokarditis, mitralna stenoza).

zalistak, atrijalna fibrilacija itd.), kao i kod ateroskleroze aorte i njenih grana.

Zračna embolija je posljedica kršenja pravila infuzione terapije, kada zrak ulazi u krvne žile pacijenta. Moguća je i pojava kada su vratne vene oštećene (slabo kolabiraju, a zrak može ući u njih pri udisanju pod negativnim pritiskom).

Postoje tipična mjesta tromboembolije. Embolus se gotovo uvijek zaglavi na mjestu bifurkacije ili suženja žile. Tipične lokalizacije embolusa u brahijalnoj arteriji: prostor između skalenskih mišića, porijeklo duboke brahijalne arterije, mjesto podjele na radijalnu i ulnarnu arteriju; u žilama donjih ekstremiteta - bifurkacija trbušne aorte, na mjestu podjele ilijačne arterije na vanjsku i unutrašnju, na mjestu nastanka duboke femoralne arterije, na izlazu femoralne arterije iz mišićnog prostora mišića abduktora, na mjestu podjele na prednju i stražnju tibijalnu arteriju.

Klinička slika tromboembolije sastoji se od iznenadne pojave simptoma akutne ishemije. Ozbiljnost simptoma, kao i učestalost razvoja opsežne nekroze, veća je nego kod tromboze. To je zbog činjenice da u većini slučajeva embolije blokiraju nepromijenjene glavne arterije, što dovodi do trenutnog prestanka snažnog normalnog protoka krvi, a kolaterali obično još nisu razvijeni.

Metoda liječenja je embolektomija (osim ekstremne ishemije), a u slučaju prethodnih vaskularnih oštećenja rekonstruktivna operacija.

Postoje direktne i indirektne embolektomije.

At ravno embolektomijom, radi se rez na području gdje se nalazi embolus, otvara se arterija, embolus se mehanički uklanja i stavlja vaskularni šav. Trenutno je direktna embolektomija ustupila mjesto indirektnoj (Fogertyjeva operacija).

Prednosti indirektno embolektomija:

Nema potrebe da se tačno zna lokacija embolusa;

Operacija se izvodi sa najpogodnijih mjesta za pristup (i u proksimalnom i u distalnom smjeru);

Arterija se secira u intaktnoj zoni, što smanjuje rizik od tromboze.

Za izvođenje indirektne embolektomije koristi se Fogartyjev kateter - kateter sa posebnim gumenim balonom na kraju.

Nakon što je napravljen tipičan pristup odgovarajućoj glavnoj arteriji, ova se otvara i Fogartyjev kateter se ubacuje u njen lumen (Sl. 13-1).

Rice. 13-1.Indirektna embolektomija Fogartyjevim kateterom: a - Fogartyjev kateter; b - uklanjanje embolusa u proksimalnom i distalnom smjeru

Kateter se napreduje izvan područja gdje se nalazi tromb, balon se napuhuje pomoću šprice s inertnom otopinom i kateter se izvlači, uklanjajući embolus u arteriji i obnavljajući protok krvi.

Hronična arterijska opstrukcija

Postupno smanjenje promjera arterije (stenoza) do potpune blokade razvija se kod tzv. obliterirajućih bolesti. Najčešći među njima obliterirajuća ateroskleroza I obliterirajući endarteritis.

Obliterirajuće bolesti zahvaćaju različite magistralne žile (karotidne, koronarne, mezenterične, bubrežne arterije), ali u hirurgiji je od posebnog značaja oštećenje žila donjih ekstremiteta, koje najčešće uzrokuje razvoj nekroze.

Klinička slika

Glavni simptom u kliničkoj slici obliteracijskih bolesti s razvojem kronične ishemije ekstremiteta je simptom intermitentna klaudikacija: pri hodu se javlja jak bol u mišićima potkoljenice, koji tjera pacijenta da stane, dok se bol smiruje i može ponovo hodati, a onda se situacija ponavlja.

Ozbiljnost simptoma intermitentne klaudikacije ukazuje na dubinu poremećaja u dotoku krvi u ekstremitete i određuje stupanj kronične ishemije:

I stepen - bol se javlja nakon 500 m hoda;

II stepen - nakon 200 m hoda;

III stepen - nakon hodanja manje od 50 m i u mirovanju;

IV stepen - pojava žarišta nekroze.

Tipične su pritužbe pacijenata na hladna stopala i noge i parestezije.

Najvažniji predisponirajući faktor za nastanak obliterirajućih bolesti krvnih žila donjih ekstremiteta je pušenje (!).

Objektivni pregled otkriva hipotrofiju ekstremiteta; gubitak kose; ud je bled i hladan na dodir. Kod IV stepena ishemije dolazi do nekroze (trofični ulkusi, gangrena). Tipična je lokalizacija nekroze na prstima (posebno na distalnim falangama) i u području pete. To je zbog najveće udaljenosti ovih zona od srca, što stvara najgore uslove za opskrbu krvlju.

Za topikalnu dijagnostiku vaskularnih lezija potrebno je odrediti pulsiranje velikih krvnih žila, doplerografiju i angiografiju.

Kliničke razlike između obliterirajuće ateroskleroze i endarteritisa

Unatoč činjenici da i obliterirajuća ateroskleroza i obliterirajući endarteritis uzrokuju razvoj kronične ishemije ekstremiteta, oni imaju niz značajnih razlika. Glavne karakteristike kliničkog toka bolesti prikazane su u tabeli. 13-1.

Tabela 13.1.Kliničke razlike između obliterirajuće ateroskleroze i obliterirajućeg endarteritisa

Metode liječenja kronične arterijske opstrukcije dijele se na konzervativne i kirurške.

Konzervativni tretman

Provodi se sveobuhvatan tretman. Uzimajući u obzir karakteristike bolesti, indikacije i kontraindikacije, koriste se sljedeći lijekovi i metode:

Antispazmodici (drotaverin, nikotinska kiselina);

Antikoagulansi (natrijum heparin, fenindion);

Angioprotektori (pentoksifilin);

Preparati prostaglandina E (alprostadil);

Lijekovi koji povećavaju otpornost tkiva na hipoksiju;

Fizioterapeutski efekti na lumbalne simpatičke ganglije.

Operacija

Lumbalna simpatektomija prekida simpatičku inervaciju, smanjujući spastičnu kontrakciju žila donjih ekstremiteta i pospješuje otvaranje kolaterala. Poboljšan protok krvi

neradikalna, što ovu metodu čini bliskom konzervativnom liječenju bolesti.

Intimotrombektomija (endarterektomija) - uklanjanje aterosklerotskog plaka s trombotičnim masama zajedno sa intimom žila. Koristi se za lokalno suženje žile zbog patološkog procesa. Postoje otvorena i poluzatvorena intimotrombektomija (Sl. 13-2).

Rice. 13-2.Intimotrobektomija po Dos Santosu: a - otvorena; b - poluzatvorena (pomoću petlje i disobliterotoma)

Protetika i ranžiranje. Zahvaćeno područje žile zamjenjuje se protezom (protezom) ili iznad i ispod mjesta stenoze u žili

Rice. 13-3.Femoropoplitealni bajpas sa autovenskom venom

Rice. 13-4.Aortofemoralna bifurkacijska premosnica sa sintetičkom protezom

ušiva se šant čime se stvaraju uslovi za kružni tok krvi (ranžiranje). Kao proteze često se koriste autovene (velika safena vena bedra pacijenta) ili sintetičke proteze od lavsana, velura itd. (Sl. 13-3 i 13-4). U nekim slučajevima se koristi alograft iz žila pupčane vrpce. Za zaobilaženje krvnih žila srednjeg i malog kalibra koristi se tehnika premosnice „bypass in situ“ (umjesto zahvaćene arterije, protok krvi se „dopušta“ kroz venu koja se nalazi ovdje u suprotnom smjeru pomoću proksimalnih i distalnih anastomoza s odgovarajućim arterijama , prethodno uništivši ventile vena posebnim stripperom).

Metode endovaskularne hirurgije zasnivaju se na uvođenju specijalnih katetera i instrumenata u lumen arterije, koji omogućavaju, pod rendgenskom kontrolom, dilataciju stenotičnog preseka arterije (posebnim kateterom sa balonom na kraj), laserska rekanalizacija (aterosklerotski plak se „izgara“ laserskim snopom) i ugradnja osebujnog okvira krvnih sudova (stenta).

Kršenje venskog odliva

Poremećaj venskog odliva, kao i dotok arterijske krvi, pogoršava uslove života ćelija i tkiva, ali su posledice ovih poremećaja donekle jedinstvene.

Razlike u nekrozi u kršenju

venski odliv i dotok arterijske krvi

Ako je venski odliv poremećen, kliničke manifestacije se javljaju sporije, prevladavaju otok i cijanoza kože. U odsustvu upale, sindrom boli je umjeren. bo-

Tipičniji je razvoj malih površinskih nekroza (trofični ulkusi), dok se kod poremećaja dotoka arterijske krvi često javlja opsežna nekroza i gangrena ekstremiteta (mogući su i trofični ulkusi). Kod venske patologije ne dolazi do razvoja gangrene bez dodavanja infekcije.

Istovremeno, kada je poremećen venski odliv dolazi do izraženih trofičkih poremećaja kože i potkožnog tkiva: karakteristično je zbijanje tkiva (induracija), koje dobijaju smeđu boju (pigmentacija).

Karakteristična je lokalizacija nekroze. Kod arterijske insuficijencije nekroza tkiva obično počinje od vrhova prstiju i pete, odnosno na mjestima najudaljenijim od srca. U slučaju venske insuficijencije, zbog strukturnih karakteristika venskog korita donjih ekstremiteta, najlošiji uslovi za tkiva stvaraju se u predjelu medijalnog skočnog zgloba i u donjoj trećini noge, gdje najčešće nastaju trofični ulkusi. .

Poremećaji venskog odljeva mogu biti akutni ili kronični.

Akutno kršenje venskog odljeva

Akutni poremećaj venskog odljeva može biti uzrokovan akutnim tromboflebitisom, trombozom i oštećenjem glavnih vena.

Za razvoj nekroze važno je oštećenje dubokih vena donjih ekstremiteta. Oštećenje površinskih vena je opasno samo kao izvor tromboembolije.

Klinička slika

Akutna duboka venska tromboza manifestuje se iznenadnom pojavom umjerenog bolnog bola u ekstremitetu, pojačanog pokretom, kao i progresivnim otokom i cijanozom kože. Površinske vene su jasno oblikovane i ispupčene. Prilikom palpacije javlja se oštar bol duž neurovaskularnog snopa.

Slični simptomi, s izuzetkom boli i bolova, javljaju se kada su duboke vene oštećene (komprimirane). Očigledna klinička slika obično ne zahtijeva korištenje posebnih dijagnostičkih metoda. Dijagnoza se može potvrditi pomoću Dopler studije.

Kod akutnih poremećaja venskog odliva, nekroza se obično javlja u dugotrajnom periodu i predstavlja je trofičnim ulkusima. Ekstenzivna nekroza u akutnom periodu je rijetka.

Tretman

Akutni poremećaj venskog odliva liječi se konzervativno korištenjem sljedećih lijekova:

Dezagreganti (acetilsalicilna kiselina, dipiridamol, pentoksifilin);

Antikoagulansi (heparin natrijum, enoksaparin natrijum, fenindion);

Metode i preparati za poboljšanje reoloških svojstava krvi (UVR i lasersko zračenje autologne krvi, dekstran [molekulska masa 30.000-40.000]);

Protuupalni lijekovi (diklofenak, ketoprofen, naproksen itd.);

Indikacije za hiruršku intervenciju javljaju se kod tromboflebitisa površinskih vena u sljedećim slučajevima:

Uzlazni tromboflebitis s rizikom od prelaska procesa u duboke vene i razvoja tromboembolije - ligacija i presjek vene se izvodi proksimalno;

Formiranje apscesa - otvaraju se apscesi ili se trombozirane vene izrezuju zajedno sa okolnim tkivom.

Hronični poremećaj venskog odliva

Od kroničnih venskih bolesti, dvije su od primarnog značaja u nastanku nekroze: varikozne i posttrombotičke bolesti donjih ekstremiteta.

Proširene vene

Klinička slika. Najkarakterističnija manifestacija su proširene vene safene vene: vene su u vertikalnom položaju pacijenta ispupčene, napete su i imaju vijugav karakter. Pacijenti se žale na kozmetički nedostatak, kao i osjećaj težine u udovima pred kraj dana, te grčeve noću. Bolest obično napreduje sporo. Usporavanje protoka krvi u proširenim venama doprinosi razvoju trofičkih poremećaja. Postupno se pojavljuju edem, cijanoza, induracija tkiva i pigmentacija kože.

Trofički poremećaji su najizraženiji u donjoj trećini noge, u predjelu medijalnog malleolusa, gdje se naknadno javlja žarište nekroze - trofični ulkus.

Za određivanje taktike liječenja koriste se posebni testovi (marširanje, testovi dvostrukog zavoja, itd.), Kao i dodatne metode.

Vrste istraživanja (reovazografija, doplerografija, rendgenska kontrastna venografija).

Operacija. Radi se flebektomija - uklanjanje proširenih vena, pri čemu se obično uklanja glavno stablo velike vene safene, a nesposobne komunikacione vene ligiraju. Ako su zalisci dubokih vena nesposobni, njihova ekstravazalna korekcija se provodi pomoću posebnih zavojnica.

Sklerozirajuća terapija. Specijalne supstance (lauromakrogol 400) se ubrizgavaju u proširene vene, izazivajući trombozu i sklerozirajući proces sa potpunom obliteracijom vene.

Konzervativni tretman ne leči bolest, ali sprečava njeno napredovanje. Osnovne metode: nošenje elastičnih zavoja, korištenje angioprotektora i venotonika (diosmin + hesperidin, trokserutin).

Posttrombotska bolest

Klinička slika. Posttrombotska bolest obično počinje akutnom dubokom venskom trombozom. Kao rezultat ovog procesa, poremećen je odljev kroz duboke vene, što je praćeno oticanjem ekstremiteta, osjećajem težine u njemu i cijanozom. Trofički poremećaji se postepeno javljaju i napreduju: induracija i pigmentacija kože u donjoj trećini noge, zatim nastaju trofični ulkusi. Moguća je pojava sekundarnih proširenih vena vena safene, koje nose glavni teret osiguravanja odljeva krvi. Nakon toga se može obnoviti prohodnost dubokih vena (faza rekanalizacije).

Opstrukcija prohodnosti dubokih vena otkriva se klinički, kao i doplerografijom i rendgenskom kontrastnom venografijom.

Konzervativni tretman - glavna metoda. Jednom svakih 5-6 mjeseci pacijenti prolaze kroz vaskularnu terapiju:

Dezagreganti (acetilsalicilna kiselina, dipiridamol, pentoksifilin);

Antikoagulansi (fenindion);

Metode i preparati za poboljšanje reoloških svojstava krvi (UVR i lasersko zračenje autologne krvi, dekstran [molekulska masa 30.000-40.000]);

Angioprotektori i venotonici (diosmin + hesperidin, trokserutin).

Operacija. U slučaju potpune blokade vena ileofemoralnog segmenta, kirurške intervencije se koriste za obnavljanje venskog odljeva iz ekstremiteta. Najčešća operacija je

tion Palma: na zdravom ekstremitetu postoji v. saphena magna, odrezana u donjoj trećini bedra uz zadržavanje usta; odsječeni distalni kraj vene nosi se iznad maternice na suprotnu stranu i anastomozira sa dubokom venom bedra ispod mjesta blokade. Dakle, odliv iz bolesnog ekstremiteta duž raseljenih v. saphena magna provodi kroz duboke vene zdravog ekstremiteta.

Vraćanje prohodnosti vena hirurškom rekanalizacijom (slično rekanalizaciji arterija) se obično ne izvodi, što je povezano sa velikom učestalošću tromboze, kao i rizikom od oštećenja tankog venskog zida.

Poremećaj mikrocirkulacije

Poremećena mikrocirkulacija takođe može dovesti do razvoja nekroze. Glavne bolesti koje uzrokuju poremećaje mikrocirkulacije su: dijabetes melitus (dijabetičko stopalo), sistemski vaskulitis, čirevi od proleža.

Dijabetičko stopalo

Kod dijabetes melitusa postepeno se razvija angiopatija, izražena uglavnom u arteriolosklerozi. Poraz je sistemski. Zahvaćene su žile mrežnjače, bubrega itd., ali za nastanak nekroze od primarnog je značaja oštećenje žila donjih ekstremiteta, posebno stopala. U ovom slučaju, uz angiopatiju, razvija se dijabetička polineuropatija, što dovodi do smanjenja osjetljivosti, poremećenog imunološkog statusa sa smanjenjem otpornosti na infekciju i usporavanja reparativnih procesa.

Navedene promjene u kompleksu dobile su poseban naziv „dijabetičko stopalo“. Karakteristika dijabetičkog stopala je kombinacija infektivnog početka i upale s mikrocirkulacijskom nekrozom, smanjenim imunološkim i reparativnim procesima.

Takve pacijente je vrlo teško liječiti. Potrebna je aktivna hirurška taktika (nekrektomija, otvaranje gnojnih curenja), antibakterijska terapija, korekcija koncentracije glukoze u krvi i poremećaja mikrocirkulacije.

Sistemski vaskulitis

Sistemski vaskulitis je heterogena grupa bolesti kod kojih se javlja patološki proces karakteriziran upalom.

slabljenje i nekroza vaskularnog zida, što dovodi do ishemijskih promjena u organima i tkivima.

Vaskulitis uključuje periarteritis nodosa i Henoch-Schönlein bolest. Liječenje ovih bolesti je individualno, kompleksnim režimima primjenom hormonskih lijekova, citostatika, imunomodulatora i drugih lijekova.

Prokletnice

Kod rana nastaje razvoj nekroze zbog poremećene mikrocirkulacije zbog produžene kompresije tkiva. Dijagnoza, prevencija i liječenje dekubitusa su razmotreni u Poglavlju 9. Osim toga, treba napomenuti da se čirevi od proleža razvijaju ne samo kada pacijent ostaje u krevetu duže vrijeme. Nekroza zida traheje tokom produžene intubacije, nekroza sluzokože jednjaka i želuca iz nazogastrične sonde, nekroza zida creva tokom dužeg zadržavanja drenaže u trbušnoj duplji obično se nazivaju i proležaninama, s obzirom na mehanizam njihovog razvoja. . Prevencija rana ove vrste je rano uklanjanje drenaža, korištenje cijevi od inertnih mekih materijala.

Poremećaj limfne cirkulacije

Glavna bolest kod koje je poremećena cirkulacija limfe je limfedem. Kod limfedema, zbog različitih etioloških faktora, poremećen je odliv limfe iz organa (najčešće iz donjih ekstremiteta). To dovodi do pojave edema, nakupljanja kiselih mukopolisaharida u koži i potkožnom tkivu i razvoja masivne fibroze.

Završna faza limfedema je fibroedem (elefantijaza) ekstremiteta. U ovom slučaju, ekstremitet je naglo povećan u veličini zbog fibroze kože i potkožnog tkiva, koža je zadebljana, često s mnogo pukotina i proliferacije papila, područja kože vise u obliku neke vrste pregače. Na toj pozadini moguće je stvaranje površinske nekroze (trofični ulkusi) s obilnom limforejom. U ranim fazama limfedema, nekroza se ne stvara.

Poremećaj inervacije

Trofička funkcija nerava je manje važna za normalno funkcioniranje tkiva od opskrbe krvlju, ali u isto vrijeme poremećaj inervacije može dovesti do razvoja površinske nekroze - neurotrofičnih ulkusa.

Karakteristika neurotrofičnih ulkusa je oštra inhibicija reparativnih procesa. To je najvećim dijelom posljedica činjenice da je teško eliminirati ili barem smanjiti utjecaj etiološkog faktora (poremećena inervacija).

Neurotrofični ulkusi mogu nastati zbog oštećenja i bolesti kičmene moždine (povreda kičme, siringomijelija), oštećenja perifernih nerava.

Glavne vrste nekroze

Sve gore navedene bolesti dovode do razvoja nekroze. Ali same vrste nekroze su različite, što ima značajan utjecaj na taktiku liječenja.

Suva i mokra nekroza

U osnovi je važno podijeliti sve nekroze na suhe i vlažne.

Suva (koagulativna) nekroza karakterizirano postupnim sušenjem mrtvih tkiva sa smanjenjem njihovog volumena (mumifikacija) i stvaranjem jasne linije razgraničenja koja razdvaja mrtva tkiva od normalnih, održivih. U ovom slučaju ne dolazi do infekcije, a upalna reakcija praktički izostaje. Opća reakcija tijela nije izražena, nema znakova intoksikacije.

Vlažna (kolikvacijska) nekroza karakteriše razvoj edema, upale, povećanje volumena organa, dok je izražena hiperemija oko žarišta nekrotičnog tkiva, pojavljuju se plikovi sa bistrom ili hemoragičnom tečnošću, te oticanje mutnog eksudata iz defekta kože. Ne postoji jasna granica između zahvaćenog i intaktnog tkiva: upala i edem se šire izvan nekrotičnog tkiva na znatnu udaljenost. Tipičan je dodatak gnojne infekcije. Kod vlažne nekroze razvija se teška intoksikacija (visoka temperatura, zimica, tahikardija, otežano disanje, glavobolja, slabost, obilno znojenje, promjene u krvnim pretragama upalne i toksične prirode), što, kako proces napreduje, može dovesti do disfunkcije organa i smrti pacijenta. Razlike između suhe i vlažne nekroze prikazane su u tabeli. 13-2.

Dakle, suha nekroza teče povoljnije, ograničena je na manji volumen mrtvog tkiva i predstavlja značajno manju prijetnju životu pacijenta. U kojim slučajevima se razvija suha, a u kojim vlažna nekroza?

Tabela 13-2.Glavne razlike između suhe i vlažne nekroze

Suha nekroza obično nastaje kada je poremećena opskrba krvlju malog, ograničenog područja tkiva, što se ne događa odmah, već postupno. Češće se suha nekroza razvija kod pacijenata sa slabom ishranom, kada praktički nema masnog tkiva bogatog vodom. Za nastanak suhe nekroze potrebno je da na ovom području nema patogenih mikroorganizama, kako pacijent nema prateće bolesti koje značajno pogoršavaju imunološke reakcije i reparativne procese.

Za razliku od suhe nekroze, razvoj vlažne nekroze potiče:

Akutni početak procesa (oštećenje glavne žile, tromboza, embolija);

Ishemija velikog volumena tkiva (na primjer, tromboza femoralne arterije);

Ekspresija u zahvaćenom području tkiva bogata tekućinom (masno tkivo, mišići);

Povezivanje infekcije;

Popratne bolesti (stanja imunodeficijencije, dijabetes melitus, žarišta infekcije u tijelu, insuficijencija cirkulacijskog sistema itd.).

Gangrena

Gangrena je određena vrsta nekroze, koju karakteriše karakterističan izgled i obim oštećenja, u čijoj je patogenezi značajan vaskularni faktor.

Karakterističan izgled tkanina je njihova crna ili sivo-zelena boja. Ova promjena boje je posljedica raspadanja hemoglobina u kontaktu sa zrakom. Stoga se gangrena može razviti samo u organima koji imaju komunikaciju sa vanjskom okolinom, zrakom (udovi, crijeva, slijepo crijevo, pluća, žučna kesa, mliječna žlijezda). Iz tog razloga nema gangrene mozga, jetre ili pankreasa. Žarišta nekroze u ovim organima izgledaju potpuno drugačije.

Tabela 13-3.Razlike između trofičnih ulkusa i rana

Oštećenje cijelog organa ili većeg dijela. Moguća je pojava gangrene prsta, stopala, ekstremiteta, žučne kese, pluća itd. Istovremeno, ne može biti gangrene ograničenog dijela tijela, dorzuma prsta itd.

U patogenezi nekroze vaskularni faktor je od primarnog značaja. Njegov uticaj se može osetiti kako na početku razvoja nekroze (ishemijska gangrena), tako i u kasnijoj fazi (poremećeno snabdevanje krvlju i mikrocirkulacija u toku gnojne upale). Kao i sve vrste nekroze, gangrena može biti suha ili mokra.

Trofični ulkus

Trofični ulkus je površinski defekt integumentarnog tkiva sa mogućim oštećenjem dubljih tkiva, koji nema tendenciju zarastanja.

Trofični ulkusi obično nastaju zbog kroničnih poremećaja cirkulacije i inervacije krvi. Prema etiologiji razlikuju se aterosklerotski, venski i neurotrofični ulkusi.

S obzirom na to da kod trofičnog ulkusa, kao i kod rane, postoji defekt u integumentarnim tkivima, važno je utvrditi njihove međusobne razlike (Tablica 13-3).

Ranu karakteriše kratak period postojanja i menja se u skladu sa fazama procesa rane. Obično se proces izlječenja završi za 6-8 sedmica. Ako se to ne dogodi, tada se reparativni procesi naglo usporavaju, a počevši od drugog mjeseca postojanja, svaki defekt u integumentarnom tkivu obično se naziva trofični ulkus.

U središtu trofičkih poremećaja uvijek se nalazi trofični ulkus, prekriven mlohavim granulacijama, na čijoj površini se nalazi fibrin, nekrotično tkivo i patogena mikroflora.

Fistule

Fistula je patološki prolaz u tkivima koji povezuje organ, prirodnu ili patološku šupljinu sa vanjskom okolinom, ili organe (šupljine) međusobno.

Trakt fistule je obično obložen epitelom ili granulacijama.

Ako trakt fistule komunicira s vanjskim okruženjem, fistula se naziva vanjska; ako povezuje unutrašnje organe ili šupljine – unutrašnje. Fistule mogu biti urođene i stečene, mogu se formirati samostalno, zbog toka patološkog procesa (fistule sa osteomijelitisom, ligaturne fistule, fistule između žučne kese i želuca tokom dugotrajnog upalnog procesa), ili mogu nastati veštački (gastrostoma za ishranu u slučaju opekotina jednjaka, kolostoma za crevnu opstrukciju).

Navedeni primjeri pokazuju koliko fistule mogu biti različite. Njihove karakteristike, metode dijagnoze i liječenja odnose se na proučavanje bolesti odgovarajućih organa i predmet su privatne hirurgije.

Opći principi liječenja

Za nekrozu se provodi lokalni i opći tretman. Istovremeno, postoje fundamentalne razlike u taktici i metodama liječenja suhe i vlažne nekroze.

Liječenje suhe nekroze

Liječenje suhe nekroze usmjereno je na smanjenje površine mrtvog tkiva i maksimalno očuvanje organa (udova).

Lokalni tretman

Ciljevi lokalnog liječenja suhe nekroze su prvenstveno sprječavanje razvoja infekcije i isušivanje tkiva. Da biste to učinili, tretirajte kožu oko nekroze antisepticima i koristite obloge s etil alkoholom, bornom kiselinom ili klorheksidinom. Zonu nekroze moguće je tretirati 1% alkoholnom otopinom briljantno zelene boje ili 5% otopinom kalijevog permanganata.

Nakon formiranja jasne demarkacione linije (obično nakon 2-3 sedmice) radi se nekrektomija (resekcija falange, amputacija prsta,

stopalo), a linija incizije treba da prolazi u zoni nepromijenjenih tkiva, ali što bliže liniji razgraničenja.

Opšti tretman

Za suhu nekrozu, opći tretman je prvenstveno etiotropne prirode, usmjeren je na osnovnu bolest koja je uzrokovala razvoj nekroze. Ovaj tretman omogućava ograničavanje područja nekroze na minimalni volumen tkiva. Treba preduzeti najefikasnije mere. Ako je moguće obnoviti opskrbu krvlju intimotrombektomijom ili bajpas operacijom, to treba učiniti. Osim toga, provodi se konzervativna terapija usmjerena na poboljšanje cirkulacije krvi u zahvaćenom organu (liječenje kroničnih arterijskih bolesti, poremećaja venskog odljeva i mikrocirkulacije).

Antibiotska terapija je od velikog značaja za prevenciju infektivnih komplikacija.

Liječenje vlažne nekroze

Mokra nekroza, praćena razvojem infekcije i teškom intoksikacijom, predstavlja neposrednu prijetnju životu pacijenta. Stoga, kada se razviju, potrebno je radikalnije i energičnije liječenje.

U ranoj fazi, cilj liječenja je pokušati pretvoriti vlažnu nekrozu u suhu. Ako se ne može postići željeni rezultat ili je proces otišao predaleko, glavni zadatak postaje radikalno uklanjanje nekrotičnog dijela organa (uda) unutar očigledno zdravog tkiva (visoka amputacija).

Liječenje u ranim fazama Lokalni tretman

Za transformaciju vlažne nekroze u suhu nekrozu koristi se lokalno ispiranje rane antiseptikom (3% otopina vodikovog peroksida), otvaranje curenja i džepova, dreniranje i zavoji antiseptičkim otopinama (borna kiselina, klorheksidin, nitrofural). Imobilizacija zahvaćenog ekstremiteta je obavezna. Koža je tretirana antisepticima sa efektom tamnjenja (96% alkohola, briljantno zelena).

Opšti tretman

U općem liječenju, glavna stvar je provesti snažnu antibakterijsku terapiju, uključujući intraarterijsku primjenu antibiotika. Uzimajući u obzir prisustvo intoksikacije, provodi se terapija detoksikacije, korekcija funkcije organa i sistema, kao i kompleks vaskularne terapije.

Operacija

Obično je potrebno 1-2 dana da se mokra nekroza pokuša pretvoriti u suhu, iako se u svakom slučaju o pitanju odlučuje pojedinačno. Ako se tijekom liječenja smanji oteklina, povuče upala, smanji intoksikacija, a ne poveća se količina nekrotičnog tkiva, može se nastaviti konzervativno liječenje. Ako je nakon nekoliko sati (ili jednog dana) jasno da nema efekta od tretmana, napreduju upalne promjene, širi se nekroza, a intoksikacija se povećava, tada pacijenta treba operirati jer je to jedini način. da mu spase život.

U slučajevima kada je pacijent primljen u bolnicu sa vlažnom gangrenom ekstremiteta, teškom upalom i teškom intoksikacijom, nema potrebe da se mokra nekroza pretvara u suhu nekrozu; potrebno je provesti kratkotrajnu preoperativnu pripremu (infuziona terapija za 2 sata) i pacijenta treba operisati prema hitnim indikacijama.

Za vlažnu nekrozu, hirurško liječenje se sastoji od uklanjanja nekrotičnog tkiva unutar očigledno zdravog, nepromijenjenog tkiva. Za razliku od suhe nekroze, s obzirom na veću težinu upalnog procesa i dodatak infekcije, u većini slučajeva se radi visoka amputacija. Tako, u slučaju vlažne nekroze stopala, na primjer, kada se hiperemija i edem prošire na gornju trećinu noge (prilično česta situacija), treba izvršiti amputaciju na butini, najbolje na nivou srednje trećine. Ovakav visok stepen amputacije nastaje zbog činjenice da se patogeni mikroorganizmi nalaze u tkivima čak i iznad vidljive granice upalnog procesa. Kada se amputacija izvodi u blizini zone nekroze, velika je vjerovatnoća da će se razviti teške postoperativne komplikacije iz batrljka (progresija infektivnog procesa, supuracija rane, razvoj nekroze), što će značajno pogoršati opće stanje pacijenta i prognozu za njegov oporavak. . U nekim slučajevima potrebno je ponoviti još veću amputaciju.

Liječenje trofičnih ulkusa

Liječenje trofičnih ulkusa, najčešće vrste nekroze, zbog karakteristika ovog patološkog stanja zahtijeva dodatno razmatranje.

Za trofične čireve koristi se lokalni i opći tretman.

Lokalni tretman

U lokalnom liječenju trofičnog ulkusa, kirurg se suočava s tri zadatka: borba protiv infekcije, čišćenje čira od nekrotičnog tkiva i zatvaranje defekta.

Borba protiv infekcije

Borba protiv infekcije provodi se svakodnevnim oblogama, u kojima se koža oko čira tretira alkoholom ili alkoholnom tinkturom joda, sama površina ulceracije se ispere 3% otopinom vodikovog peroksida i stavljaju zavoji antiseptičkim rastvorom. (3% rastvor borne kiseline, vodeni rastvor hlorheksidina, nitrofural).

Čišćenje nekrotičnog tkiva

Za čišćenje površine ulkusa od nekrotičnog tkiva tokom previjanja, pored tretmana površine ulkusa raznim antisepticima, koriste se nekrektomija i proteolitički enzimi (kimotripsin). Moguća je lokalna upotreba sorbenata. Fizioterapija (elektroforeza sa enzimima, sinusoidne modulirane struje, magnetna terapija, tretman kvarcom) uspješno nadopunjuje tretman.

Posebnost trofičnih ulkusa je da se obloge od masti ne smiju koristiti ni u jednoj fazi liječenja!

Zatvaranje defekta

Nakon čišćenja površine ulkusa i uništavanja patogene mikroflore, treba pokušati zatvoriti defekt rane. Kod malih ulkusa ovaj proces prolazi sam od sebe, nakon čišćenja čira povećava se rast granulacija i pojavljuje se rubna epitelizacija. U tom slučaju, svakodnevne obloge treba nastaviti korištenjem mokro-suhih obloga s antisepticima. U slučajevima kada defekt postane mali (manje od 1 cm u prečniku) i površan, moguće je preći na tretiranje 1% alkohola

otopinom briljantne zelene ili 5% otopinom kalijevog permanganata, uzrokujući stvaranje kraste ispod koje će naknadno doći do epitelizacije. Epitelizacija se također potiče upotrebom gela (iruksol).

Za zatvaranje čira nakon čišćenja, u nekim slučajevima se može koristiti besplatno presađivanje kože ili ekscizija čira sa lokalnim presađivanjem tkiva. Međutim, ove mjere treba provesti nakon ciljanog djelovanja na uzrok čira.

Djelotvoran za liječenje venskih (ali ne aterosklerotičnih!) trofičnih ulkusa kompresijska terapija. Kompresijska terapija trofičnih ulkusa odnosi se na nanošenje cink-želatinskog zavoja na ekstremitet, za što se koriste različite modifikacije Unna paste. Rp.: Zinci oxydati

Želatina ana 100.0

Glicerini 600.0

Aqua destil. 200.0

M.f. pasta

Način nanošenja zavoja. Pacijent se postavlja na stol, donji ekstremitet se podiže, nakon čega se zagrijana pasta nanosi četkom od baze prstiju do gornje trećine noge (uključujući područje trofičnog ulkusa). Nakon toga nanosi se sloj zavoja od gaze. Zatim ponovo nanesite sloj paste četkom, zasićujući njime zavoj. Na ovaj način se nanose ukupno 3-4 sloja obloge.

Zavoj se ne skida 1-2 mjeseca. Nakon njegovog uklanjanja, epiteliziraju se gotovo svi trofični ulkusi veličine do 5 cm s prethodno očišćenom ulceroznom površinom.

Kompresijska terapija značajno povećava mogućnost zatvaranja čira, ali ne na duži period. Metoda ne dopušta pacijentu da se izliječi od trofičkih poremećaja, jer ne eliminira uzrok bolesti.

Opšti tretman

Općenito liječenje trofičnih ulkusa prvenstveno je usmjereno na uzrok njihovog razvoja i sastoji se od različitih metoda poboljšanja cirkulacije krvi. U ovom slučaju koriste se i konzervativne i kirurške metode. Na primjer, u prisustvu trofičnog ulkusa zbog proširenih vena, u nekim slučajevima, nakon čišćenja čira i suzbijanja infekcije, radi se flebektomija (uklanjanje proširenih vena).

Sankt Peterburg: Lan, 1999. - 672 str.
ISBN 5-8114-0129-9
Skinuti(direktan link) : obshaahirurg1999.djvu Prethodni 1 .. 228 > .. >> Sljedeći
U zavisnosti od lokacije embolije, plućna embolija se deli na plućnu emboliju i tromboemboliju arterija sistemske cirkulacije (karotidne, femoralne, mezenterične itd.).
Uzroci plućne embolije su tromboflebitis i flebotromboza vena sistemske cirkulacije, najčešće vena donjih ekstremiteta i karlice.
Trombembolizam arterija sistemske cirkulacije javlja se kod bolesti srca (septički endokarditis, stenoza mitralne valvule, fibrilacija atrija i dr.), kao i kod ateroskleroze aorte i njenih grana.
Zračna embolija je posljedica kršenja pravila infuzione terapije, kada zrak ulazi u krvne žile pacijenta. Njegova pojava je moguća i kada su vratne vene oštećene (slabo kolabiraju, a pri udisanju pod negativnim pritiskom zrak može ući u njih).
Poglavlje 13. Nekroza (smrt)
555
Postoje tipična mjesta tromboembolije. Embolus se gotovo uvijek zaglavi na mjestu bifurkacije ili suženja žile. Tipične lokacije embolusa u brahijalnoj arteriji su: prostor između skalenskih mišića, ishodište duboke brahijalne arterije, mjesto podjele na radijalnu i ulnarnu arteriju. U žilama donjih ekstremiteta - bifurkacija trbušne aorte, na mjestu podjele ilijačne arterije na vanjsku i unutrašnju, na mjestu nastanka duboke femoralne arterije, na izlazu femoralne arterije iz mišićnog prostora mišića abduktora, na mjestu podjele na prednju i stražnju tibijalnu arteriju.
Klinička slika tromboembolije sastoji se od iznenadne pojave simptoma akutne ishemije. Štoviše, težina simptoma, kao i učestalost razvoja opsežne nekroze, veća je nego kod tromboze. To je zbog činjenice da u većini slučajeva embolije blokiraju netaknute glavne arterije, što dovodi do naglog prestanka snažnog normalnog protoka krvi, dok kolaterali obično još nisu razvijeni.
Metoda liječenja je embolektomija (osim ekstremne ishemije), a u slučaju prethodnih vaskularnih oštećenja rekonstruktivna operacija. Postoje direktne i indirektne embolektomije.
Kod direktne embolektomije pravi se rez na području gdje se nalazi embolus, otvara se arterija, embolus se mehanički uklanja i postavlja vaskularni šav. Trenutno je direktna embolektomija ustupila mjesto indirektnoj embolektomiji (Fogartyjeva operacija).
Prednosti indirektne embolektomije:
¦ Nema potrebe da znate tačno lokaciju embolusa i idite do njega.
¦ Izvodi se sa najpogodnijih mjesta za pristup (i u proksimalnom i u distalnom smjeru).
¦ Disekcija arterije se izvodi u intaktnoj zoni, čime se smanjuje rizik od tromboze.
Za izvođenje indirektne embolektomije koristi se Fogartyjev kateter - kateter sa posebnim gumenim balonom na kraju.
Nakon postizanja tipičnog pristupa odgovarajućoj glavnoj arteriji, ova se otvara i Fogartyjev kateter se ubacuje u njen lumen (slika 13.1).
Kateter se napreduje izvan područja gdje se nalazi tromb, balon se napuhava pomoću šprica sa inertnim rastvorom i sonda se izvlači, uklanjajući embolus u arteriji i vraćajući protok krvi.
A
b 1 i ja
\\
Rice. 13.1
Indirektna embolektomija sa kateterom
Fogarty
a - Fogartyjev kateter; b - uklanjanje embolusa u proksimalnom i distalnom smjeru
556
opšta hirurgija
(2) HRONIČNI ARTERIJALNI POREMEĆAJI
Postupno smanjenje promjera arterije (stenoza) do potpune blokade razvija se kod tzv. obliterirajućih bolesti. Najčešći od njih su obliterirajuća ateroskleroza i obliterirajući endarteritis.
Obliterirajuće bolesti u principu zahvaćaju različite magistralne žile (karotidne, koronarne, mezenterične, bubrežne arterije itd.), ali u hirurgiji je od posebnog značaja oštećenje žila donjih ekstremiteta, koje najčešće uzrokuje razvoj nekroze.
a) Klinička slika obliterirajućih bolesti sudova donjih ekstremiteta
Glavni simptom u kliničkoj slici obliteracijskih bolesti s razvojem kronične ishemije ekstremiteta je simptom intermitentne klaudikacije: pri hodu se javlja jak bol u mišićima potkoljenice, koji tjera pacijenta da stane, a bol jenjava i može hodati. opet, onda se situacija ponavlja.
Ozbiljnost simptoma intermitentne klaudikacije ukazuje na dubinu poremećaja u dotoku krvi u ekstremitete i određuje stupanj ishemije:
/ stepen - pojava bola nakon 500 m hoda;
// stepen - nakon 200 m hoda;
/// stepen - nakon hodanja manje od 50 m i u mirovanju;
IV stepen - pojava žarišta nekroze.
Tipične su pritužbe pacijenata na hladna stopala i noge i parestezije.
Najvažniji predisponirajući faktor za nastanak obliterirajućih bolesti krvnih žila donjih ekstremiteta je pušenje (!)
Objektivni pregled otkriva gubitak udova, smanjen rast dlaka, ud je blijed i hladan na dodir.
Kod 4 stepena ishemije dolazi do nekroze (trofični ulkusi, gangrena). Karakteristična je lokalizacija nekroze na prstima (posebno na distalnim falangama) i u području pete. To je zbog najveće udaljenosti ovih zona od srca, što stvara najgore uslove za njihovo snabdijevanje krvlju.