Metode pregleda u ginekologiji. Kliničke metode i instrumentalna dijagnostika u ginekologiji Metode istraživanja u ginekologiji
DRŽAVNA OBRAZOVNA USTANOVA VISOKOG STRUČNOG OBRAZOVANJA
DRŽAVNA MEDICINSKA AKADEMIJA OMSK
FEDERALNA AGENCIJA ZA ZDRAVSTVO I SOCIJALNI RAZVOJ
METODOLOŠKA RAZVOJA
Za praktičnu nastavu sa učenicima na ciklusu "akušerstvo i ginekologija"
PREDMET: « METODE PREGLEDA U GINEKOLOGIJI. DEONTOLOGIJA U MEDICINI"
1. TEMA ČASA: Metode pregleda u ginekologiji. Deontologija u medicini
2. OBLIK ORGANIZACIJE OBRAZOVNO-OBRAZOVNOG PROCESA:
Praktična lekcija.
3. ZNAČAJ TEME:
Potrebno je naučiti studente kako da sakupe anamnezu od ginekoloških pacijentica i kako da obave ginekološki pregled. Upoznavanje sa savremenim metodama pregleda u ginekologiji kao što su laparoskopija, histeoresektoskopija, proširena kolposkopija i druge metode koje se koriste u ambulantnim i bolničkim uslovima.
4. CILJ UČENJA:
Upoznavanje studenata sa metodama pregleda u ginekologiji
5. MJESTO ODRŽAVANJA ČASA:
Sala za obuku, ORiPM, ginekološko odjeljenje
6. OPREMA ZA ČAS
1. dijapozitivi, film
2. Fantom.
3. Ambulantna kartona ginekoloških bolesnica
4. Tabele.
7. Pitanja koja se proučavaju u srodnim disciplinama
Katedra za medicinsku biologiju sa osnovama genetike
8. TRAJANJE ČASA
Organizacioni dio - 10 minuta.
Kontrola početnog nivoa znanja - 25 minuta.
Teorijsko razumijevanje problema - 100 minuta.
Zadaci za savladavanje teme lekcije - 25 minuta.
Zaključak - 20 minuta.
Pitanja za pripremu:
1. Zbirka anamneze
2. Objektivno istraživanje:
a) opšti pregled
b) pregled unutrašnjih organa
3.Specijalni ginekološki pregled:
a) pregled u retrovizorima
b) bimanualni pregled
4. Metode ambulantnog pregleda ginekoloških bolesnica
5.Savremene metode istraživanja u ginekologiji
a) laparoskopija
b) dijagnostička histeroskopija, histeoresektoskopija
c) eho - GSSG
d) proširena kolposkopija
Anamneza i pregled ginekoloških bolesnica
Šema za prikupljanje anamneze ginekoloških bolesnica:
glavne žalbe;
dodatne žalbe;
prethodne bolesti;
menstrualne i reproduktivne funkcije, kontracepcija;
ginekološke bolesti i genitalne operacije;
porodična historija;
način života, ishrana, loše navike, uslovi rada i života;
istorija sadašnje bolesti.
Pregledom se utvrđuje tip tijela:
žensko;
muškarac (visok, široka ramena, dugačak torzo, uska karlica);
evnuhoid (visok, uska ramena, uska karlica, duge noge, kratak torzo).
Značajna odstupanja u tipu tijela daju ideju o karakteristikama puberteta. Tako se kod hiperandrogenizma u pubertetu formira muški ili muški tip tijela, a kod insuficijencije hormonske funkcije jajnika, tip tijela poprima evnuhoidne karakteristike.
Fenotipske karakteristike: displazija i dismorfija (mikro- i retrognatija, lučno nepce, širok ravan nosni most, nisko postavljene uši, nizak rast, kratak vrat sa kožnim naborima, bačvasta prsa i dr.), karakteristične za različite kliničke oblike poremećaja razvoj spolnih žlijezda.
Rast kose i stanje kože: pretjerani rast dlačica, stanje kože (pojačana masnoća, akne, folikulitis, povećana poroznost), strije, njihova boja, broj i lokacija.
Stanje mlečnih žlezda: veličina, hipoplazija, hipertrofija, simetrija, promjene na koži. Kod pacijenta u stojećem i ležećem položaju vrši se uzastopna palpacija vanjskog i unutrašnjeg kvadranta žlijezde. Potrebno je napomenuti odsustvo ili prisustvo iscjetka iz bradavica, njegovu boju, konzistenciju i karakter. Smeđi iscjedak iz bradavica ili krv ukazuje na mogući maligni proces ili papilarne izrasline u mliječnim kanalima; tečni prozirni ili zelenkasti iscjedak karakterističan je za cistične promjene u žlijezdi. Pojava mlijeka ili kolostruma pri pritisku na areolu u kombinaciji s amenorejom ili oligomenoreom omogućava nam postavljanje dijagnoze galaktoreje-amenoreje - jednog od oblika hipotalamusa poremećaja reproduktivne funkcije. U ovoj situaciji, također je potrebno isključiti adenom hipofize koji luči prolaktin.
Čvorovi u mliječnim žlijezdama, utvrđeni palpacijom, služe kao indikacija za ultrazvuk mliječnih žlijezda i mamografiju.
Određivanje tjelesne dužine i težine potrebno za izračunavanje indeksa tjelesne mase (BMI) - omjer tjelesne težine i kvadrata tjelesne dužine:
BMI = Tjelesna težina (kg) / Dužina tijela² (m)
Normalan BMI žene u reproduktivnom dobu je 20-26. BMI iznad 40 (odgovara stepenu gojaznosti IV) ukazuje na veliku vjerovatnoću metaboličkih poremećaja.
Ako imate prekomjernu težinu, morate saznati kada je pretilost počela: od djetinjstva, u pubertetu, nakon početka seksualne aktivnosti, nakon pobačaja ili porođaja.
Pregled abdomena izvodi se sa pacijentom koji leži na leđima. Palpacijom se utvrđuje veličina pojedinih organa, isključuje se ascites, nadutost i formacije koje zauzimaju prostor. Palpacija počinje određivanjem položaja, konzistencije i oblika ruba jetre. Veličina jetre se određuje perkusijom. Zatim se preostali trbušni organi palpiraju u smjeru kazaljke na satu. Nakon toga se vrši auskultacija abdomena. Primjećuje se peristaltika crijeva.
Palpacijom se utvrđuje stanje trbušnog zida (tonus, mišićna zaštita, dijastaza mišića rectus abdominis), bolna područja, prisustvo tumora i infiltrata u trbušnoj šupljini.
Pregled abdomena može dati vrlo vrijedne informacije. Stoga, ako se kod pacijenta sa karličnom masom utvrdi da ima masu u epigastričnoj ili umbilikalnoj regiji, treba isključiti karcinom jajnika sa metastazama u veći omentum.
Ginekološki pregled izvodi se na ginekološkoj stolici. Noge pacijenta leže na podupiračima, stražnjica na rubu stolice. U ovom položaju možete pregledati vulvu i lako umetnuti spekulum u vaginu.
Pregled spoljašnjih genitalija: stanje i veličina malih i velikih usana; stanje sluzokože (sočnost, boja, stanje cervikalne sluzi); veličina klitorisa; razvoj kose; stanje perineuma; prisutnost patoloških procesa (upale, tumori, ulceracije, kondilomi, fistule, ožiljci). Hipoplazija malih i velikih usana, bljedilo i suvoća vaginalne sluznice ukazuju na hipoestrogenizam. Sočnost i cijanoza sluznice vulve, obilna prozirna sekrecija znaci su hiperestrogenizma. Hipoplazija malih usana, povećanje glave klitorisa, povećanje udaljenosti između baze klitorisa i vanjskog otvora uretre (više od 2 cm) u kombinaciji s hipertrihozom ukazuju na kongenitalni adrenogenitalni sindrom. Obratite pažnju i na zjapanje genitalnog proreza; Nakon što su zamolili ženu da gurne, utvrđuju da li je došlo do prolapsa ili prolapsa zidova vagine i materice.
Pregled vagine i cerviksa u spekulumima provodi se za žene koje su seksualno aktivne. Pravovremeno prepoznavanje raka grlića materice, erozija, polipa i drugih bolesti povezanih sa prekanceroznim stanjima moguće je samo uz pomoć ogledala. Posebna se pažnja poklanja vaginalnim svodovima, jer se tu često nalaze formacije koje zauzimaju prostor i genitalne bradavice. Prilikom pregleda u spekulumu uzimaju se brisevi na floru, citološki pregled, a moguća je i biopsija prostorno zauzimajućih formacija grlića materice i vagine.
Bimanual studija se provodi nakon uklanjanja ogledala. Kažiprst i srednji prst jedne ruke u rukavici (obično desne) umetnuti su u vaginu. Druga ruka (obično lijeva) postavljena je na prednji trbušni zid. Desnom rukom se palpiraju zidovi vagine, njen forniks i cerviks, uočavaju se formacije koje zauzimaju prostor i anatomske promjene. Zatim, pažljivo uvodeći prste u stražnji vaginalni forniks, pomaknite maternicu naprijed i prema gore i palpirajte je drugom rukom kroz prednji trbušni zid. Uočava se položaj, veličina, oblik, pokretljivost, konzistencija i pokretljivost materice, a pažnja se poklanja formacijama koje zauzimaju prostor.
Rektovaginalni pregled obavezno u postmenopauzi, kao iu svim slučajevima kada je potrebno razjasniti stanje dodataka maternice. Neki autori predlažu da se radi kod svih žena starijih od 40 godina kako bi se isključile popratne bolesti rektuma. Prilikom rektalnog pregleda utvrđuje se tonus analnih sfinktera i stanje mišića dna zdjelice, a isključuju se formacije koje zauzimaju prostor: unutrašnji hemoroidi, tumori.
Posebne metode za proučavanje ginekoloških bolesnica
Funkcionalni dijagnostički testovi
Funkcionalni dijagnostički testovi koji se koriste za utvrđivanje funkcionalnog stanja reproduktivnog sistema još uvijek nisu izgubili na vrijednosti.
Simptom "zenice". omogućava nam da procenimo proizvodnju estrogena od strane jajnika. Kod dvofaznog menstrualnog ciklusa, vanjski otvor cervikalnog kanala počinje da se širi od 5. dana ciklusa, dostižući maksimum u vrijeme ovulacije. U drugoj fazi ciklusa počinje postepeno zatvaranje spoljašnjeg uterusa, a u njegovom lumenu nema sluzi.
Simptom uganuća cervikalna sluz nam takođe omogućava da procenimo proizvodnju estrogena od strane jajnika. Maksimalno rastezanje mukozne niti iz cervikalnog kanala javlja se u vrijeme ovulacije i dostiže 10-12 cm.
kariopiknotički indeks (KPI)- odnos keratinizirajućih i srednjih ćelija tokom mikroskopskog pregleda razmaza iz stražnjeg vaginalnog forniksa. Tokom ovulatornog menstrualnog ciklusa, CPI je: u prvoj fazi 25-30%, tokom ovulacije - 60-80%, u sredini druge faze - 25-30%.
Bazalna temperatura(temperatura u rektumu) zavisi od faze menstrualnog ciklusa. Tokom ovulacionog ciklusa sa potpunom prvom i drugom fazom, bazalna temperatura raste za 0,5 °C odmah nakon ovulacije i ostaje na ovom nivou 12-14 dana. Porast temperature je posledica uticaja progesterona na centar termoregulacije (slika 1.3). Ako je druga faza ciklusa nedovoljna, hipertermična faza traje kraće od 8-10 dana, postepeno raste ili periodično pada ispod 37°C. Tokom anovulacije, temperaturna kriva ostaje monofazna (slika 1.4).
Rice. 1.3
Rice. 1.4
Histološki pregled struganja endometrija ostaje precizna metoda za procjenu funkcije jajnika. Sekretorni endometrijum, uklonjen tokom kiretaže materice 2-3 dana pre početka menstruacije, sa tačnošću od 90% ukazuje da je došlo do ovulacije.
Biopsija tkiva i citološki pregled
Biopsija- intravitalno uklanjanje malog volumena tkiva za mikroskopski pregled u dijagnostičke svrhe. U ginekologiji se koriste eksciziona (ekscizija komada tkiva), ciljana (pod vizualnom kontrolom pomoću kolposkopa ili histeroskopa) i punkciona biopsija.
Biopsija se najčešće radi ako se sumnja na maligni tumor grlića materice, spoljašnjih genitalija, vagine i sl. Citološka dijagnoza. Ćelije dobijene iz brisa grlića materice, punktata (formacije karlične mase, tečnosti iz retrouterinog prostora) ili aspirata iz šupljine materice se podvrgavaju citološkom pregledu. Patološki proces dijagnosticira se morfološkim karakteristikama ćelija, kvantitativnim odnosom pojedinih ćelijskih grupa i lokacijom ćelijskih elemenata u preparatu.
Citološke studije su skrining metoda za masovne preventivne preglede ženske populacije, prvenstveno u visoko rizičnim grupama.
Određivanje hormona i njihovih metabolita
U ginekološkoj praksi se u krvnoj plazmi određuju proteini (lutropin - LH, folitropin - FSH, prolaktin - Prl itd.) i steroidni hormoni (estradiol, progesteron, testosteron, kortizol itd.). U urinu se određuju metaboliti androgena (17-ketosteroidi - 17-KS) i pregnandiola, metabolita progesterona hormona žutog tijela.
Posljednjih godina, prilikom pregleda žena s manifestacijama hiperandrogenizma i provođenja hormonskih testova, umjesto određivanja 17-CS u urinu, sadržaj dehidroepiandrosterona (DEA) i njegovog sulfata (DEA-S) i 17-hidroksiprogesterona (17-OPN) - prekursori testosterona i kortizola, odnosno sam testosteron. Određivanje pregnandiola je također ustupilo mjesto proučavanju progesterona u krvi.
Funkcionalni testovi. Jedno određivanje hormona i njihovih metabolita u krvi i urinu nije previše informativno; ove studije su kombinovane sa funkcionalnim testovima, što omogućava razjašnjavanje funkcionalnog stanja različitih delova reproduktivnog sistema i određivanje rezervnih sposobnosti hipotalamusa. , hipofize, nadbubrežne žlijezde, jajnika i endometrijuma.
Test sa gestagenima određuje stepen nedostatka estrogena i progesterona kod bolesti praćenih amenorejom. Intramuskularno ubrizgati 1 ml 1% (10 mg) uljnog rastvora progesterona dnevno tokom 6-8 dana ili 1 ml 2,5% (25 mg) uljnog rastvora progesterona svaki drugi dan (ukupno 3 injekcije) ili 2 ml 12,5% (250 mg) uljni rastvor 17-hidroksiprogesteron kapronata (17-OPK) istovremeno. Pojava reakcije nalik na menstruaciju 2-4 dana nakon prestanka uzimanja progesterona ili 10-14 dana nakon primjene 17-OPK ukazuje na umjereni nedostatak estrogena i značajan nedostatak gestagena. Negativan test može značiti duboki nedostatak estrogena ili organske promjene u endometriju (intrauterine sinehije).
Test sa estrogenima i gestagenima provodi se radi isključivanja (potvrđivanja) bolesti ili oštećenja endometrijuma (uterini oblik amenoreje) i utvrđivanja stepena nedostatka estrogena. 1 ml 0,1% (10 hiljada jedinica) otopine folikulinskog ulja se injicira intramuskularno dnevno tijekom 7 dana. Injekcije se mogu zamijeniti oralnim etinilestradiolom (mikrofolinom) u dozi od 0,1 mg (2 tablete) dnevno tokom 7 dana. Zatim se daje progesteron u dozama naznačenim za test sa gestagenima. 2-4, odnosno 10-14 dana nakon primjene progesterona, odnosno 17-OPK, trebala bi početi reakcija nalik na menstruaciju. Odsustvo takve reakcije ukazuje na duboke organske promjene u endometrijumu (oštećenje, bolest). Pozitivan rezultat ukazuje na izraženi nedostatak endogenih estrogena, a ne na patologiju endometrija.
Test sa deksametazonom provedeno radi utvrđivanja uzroka hiperandrogenizma kod žena sa znacima virilizacije, prvenstveno radi isključivanja tumora jajnika.
Test se temelji na sposobnosti deksametazona (kao i svih glukokortikosteroida) da potisne oslobađanje ACTH od strane prednje hipofize, zbog čega se inhibira stvaranje i oslobađanje androgena u nadbubrežnim žlijezdama.
Mali deksametazon test: deksametazon 0,5 mg svakih 6 sati (2 mg/dan) tokom 3 dana, ukupna doza 6 mg. 2 dana prije uzimanja lijeka i sljedeći dan nakon njegovog prestanka, utvrđuje se sadržaj testosterona, 17-OPN i DHEA u krvnoj plazmi. Ako to nije moguće, utvrđuje se sadržaj 17-KS u dnevnom urinu. Kada se ovi pokazatelji smanje za više od 50-75% u odnosu na početne, test se smatra pozitivnim, što ukazuje na adrenalno porijeklo androgena; smanjenje od 30-25% znači porijeklo androgena iz jajnika.
Ako je test negativan, radi se veliki deksametazon test, uzimajući deksametazon 2 mg (4 tablete od 0,05 mg) svakih 6 sati tokom 3 dana. (ukupna doza 24 mg). Studija se prati na isti način kao i sa malim deksametazonskim testom. Negativan rezultat testa - izostanak smanjenja razine androgena u krvi ili urinu - ukazuje na virilizirajući tumor nadbubrežne žlijezde.
Funkcionalni testovi za određivanje stepena disfunkcije hipotalamo-hipofiznog sistema. Testovi se provode pri normalnim ili smanjenim razinama gonadotropina u krvi.
Test sa klomifenom provodi se za bolesti s kroničnom anovulacijom na pozadini oligomenoreje ili amenoreje. Test počinje nakon reakcije nalik na menstruaciju uzrokovanu uzimanjem estrogena i progesterona. Od 5. do 9. dana od početka reakcije nalik na menstruaciju, propisuje se klomifen u dozi od 100 mg dnevno (2 tablete od 50 mg). Rezultat testa se prati ili određivanjem gonadotropina i estradiola u krvnoj plazmi prije početka studije i 5-6 dana nakon završetka uzimanja lijeka, ili bazalnom temperaturom i pojavom ili izostankom menstruacije. reakcija 25-30 dana nakon uzimanja klomifena.
Pozitivan test (povećan nivo gonadotropina i estradiola, dvofazna bazalna temperatura) ukazuje na očuvanu funkcionalnu aktivnost hipotalamusa, hipofize i jajnika.
Negativan test (bez povećanja koncentracije estradiola, gonadotropina u krvnoj plazmi, monofazna bazalna temperatura) ukazuje na kršenje funkcionalne osjetljivosti hipofizne zone hipotalamusa na oslobađanje luliberina i hipofize na oslobađanje gonadotropina .
Test sa luliberinom obavljen s negativnim testom s klomifenom. 100 mcg sintetičkog analoga luliberina se daje intravenozno. Prije početka primjene lijeka i 15, 30, 60 i 120 minuta nakon primjene, uzima se krv iz ulnarne vene kroz trajni kateter za određivanje sadržaja LH. Uz pozitivan test, do 60. minute sadržaj LH raste do nivoa koji odgovara ovulaciji, što ukazuje na očuvanu funkciju prednjeg režnja hipofize i disfunkciju hipotalamičkih struktura.
Instrumentalne metode za proučavanje ginekoloških bolesnica
Endoskopske metode
Kolposkopija- detaljan pregled vaginalnog dela grlića materice, zidova vagine i vulve kroz sistem optičkih sočiva sa uvećanjem od 6-28 puta. Prilikom kolposkopije utvrđuje se oblik, veličina vrata i vanjskog ždrijela, boja, reljef sluzokože, granica skvamoznog epitela koji prekriva vrat i stupasti epitel cervikalnog kanala.
Prilikom produžene kolposkopije, prije pregleda, cerviks se tretira 3% otopinom octene kiseline, što uzrokuje kratkotrajno oticanje epitela, oticanje stanica stiloidnog sloja, kontrakciju subepitelnih žila i smanjenje krvi. snabdevanje. Nakon detaljnog pregleda, radi se Schillerov test - vrat se maže 3% Lugolove otopine. Jod boji ćelije zdravog skvamoznog epitela grlića maternice u tamno smeđu boju; istanjene (atrofične) i patološki promenjene ćelije sa displazijom epitela grlića materice nisu obojene. Na taj način se identifikuju područja patološki izmijenjenog epitela i određuju područja za biopsiju grlića materice.
Kolpomikroskopija- intravitalni histološki pregled vaginalnog dijela grlića materice. Proizvodi se kontrastnim fluorescentnim kolpomikroskopom ili Hamou kolpomikroskopom (vrsta histeroskopa).
Histeroskopija- pregled optičkim sistemom unutrašnje površine materice. Histeroskopija može biti dijagnostička ili hirurška. Dijagnostička histeroskopija je trenutno metoda izbora za dijagnosticiranje svih vrsta intrauterine patologije.
Indikacije za dijagnostičku histeroskopiju:
poremećaji menstrualnog ciklusa u različitim periodima života žene (juvenilni, reproduktivni, perimenopauzni);
krvarenje u postmenopauzi;
sumnja na fibroide materice,
adenomioza,
karcinom endometrijuma,
abnormalnosti materice,
intrauterine sinehije,
zadržani ostaci oplođenog jajeta,
strano tijelo u šupljini materice,
perforacija zida materice;
pojašnjenje lokacije intrauterinog kontraceptivnog uređaja ili njegovih fragmenata;
neplodnost;
pobačaj;
kontrolni pregled šupljine materice nakon operacija na maternici, hidatidiformnog mladeža, korionepitelioma;
procjenu efikasnosti hormonske terapije i praćenje njene primjene;
komplikovan tok postporođajnog perioda.
Kontraindikacije za histeroskopiju isto kao i za bilo koju intrauterinu intervenciju: opće zarazne bolesti (gripa, tonzilitis, upala pluća, akutni tromboflebitis, pijelonefritis, itd.); akutne upalne bolesti genitalnih organa; III-IV stepen čistoće vagine; teško stanje pacijenta sa bolestima kardiovaskularnog sistema i parenhimskih organa (jetra, bubrezi); trudnoća (traži se); cervikalna stenoza; uznapredovali rak grlića materice; obilno krvarenje iz materice.
Nakon vizualnog utvrđivanja prirode intrauterine patologije, dijagnostička histeroskopija može pristupiti operaciji ili odmah ili odgođeno ako je potrebna preliminarna priprema.
Prema složenosti, histeroskopske operacije se dijele na jednostavne i složene.
Jednostavne operacije: uklanjanje malih polipa, odvajanje tankih sinehija, uklanjanje spirale slobodno locirane u šupljini maternice, malih submukoznih miomatoznih čvorova na dršci, tankog intrauterinog septuma, sterilizacija jajovoda, uklanjanje hiperplastične sluznice maternice, ostataka placentnog tkiva i oplođene gg .
Složene operacije: uklanjanje velikih parijetalnih fibroznih polipa endometrija, disekcija gustih fibroznih i fibromuskularnih sinehija, disekcija širokog intrauterinog septuma, miomektomija, resekcija (ablacija) endometrija, uklanjanje stranih tijela ugrađenih u zid maternice, falloposcopy
Moguće komplikacije dijagnostička i operativna histeroskopija:
anesteziološki;
komplikacije uzrokovane okruženjem za širenje šupljine maternice (preopterećenje vaskularnog kreveta tekućinom, srčana aritmija zbog metaboličke acidoze, plinska embolija);
vazdušna embolija;
hirurški (perforacija materice, krvarenje).
Komplikacije histeroskopije mogu se minimizirati pridržavanjem svih pravila za rad sa opremom i aparatima, tehnikama manipulacije i operacijama.
Laparoskopija- pregled trbušnih organa endoskopom ubačenim kroz prednji trbušni zid. Laparoskopija se u ginekologiji koristi kako u dijagnostičke svrhe tako i za hiruršku intervenciju.
Indikacije za elektivnu laparoskopiju:
neplodnost (tubalno-peritonealna);
sindrom policističnih jajnika;
tumori i tumorske formacije jajnika;
fibroidi materice;
genitalna endometrioza;
malformacije unutrašnjih genitalnih organa;
bol u donjem dijelu abdomena nepoznate etiologije;
prolaps i prolaps maternice i vagine;
stresna urinarna inkontinencija;
sterilizacija.
Indikacije za hitnu laparoskopiju:
ektopična trudnoća;
apopleksija jajnika;
akutne upalne bolesti dodataka maternice;
sumnja na torziju noge ili rupturu tumorske formacije ili tumora jajnika, kao i torziju subseroznog mioma;
diferencijalna dijagnoza akutne hirurške i ginekološke patologije.
Apsolutne kontraindikacije za laparoskopiju:
hemoragijski šok;
bolesti kardiovaskularnog i respiratornog sistema u fazi dekompenzacije;
neispravljiva koagulopatija;
bolesti za koje je Trendelenburgov položaj neprihvatljiv (posljedice ozljede mozga, cerebralno vaskularno oštećenje, klizna hijatalna kila itd.);
akutno i kronično zatajenje jetre i bubrega;
karcinom jajnika i jajovoda (sa izuzetkom laparoskopskog praćenja tokom hemoterapije ili terapije zračenjem).
Relativne kontraindikacije za laparoskopiju:
polivalentna alergija;
difuzni peritonitis;
izražen adhezivni proces nakon operacija na abdominalnim i karličnim organima;
kasna trudnoća (više od 16-18 sedmica);
veliki fibroidi materice (više od 16 nedelja trudnoće);
velika veličina pravog tumora jajnika (promjer veći od 14 cm);
sumnja na maligne neoplazme priraslica materice.
Kontraindikacije za planirane laparoskopske intervencije:
akutne zarazne i prehladne bolesti koje postoje ili su pretrpjele prije manje od 4 sedmice;
subakutna upala dodataka maternice;
III-IV stepen čistoće vagine;
neadekvatan pregled i liječenje para u vrijeme predloženog endoskopskog pregleda zbog neplodnosti.
Komplikacije laparoskopije mogu biti:
1) anesteziološki
2) vezano za obavljanje manipulacija:
Perforacija trbušnih organa Veress iglom;
Emfizem omentuma, potkožnog i retroperitonealnog tkiva;
Gasna embolija;
Medijastinalni emfizem;
Povreda velikih krvnih sudova;
Oštećenje gastrointestinalnog trakta i mokraćnog sistema sa naknadnim razvojem peritonitisa.
Učestalost i struktura komplikacija vezani su za kvalifikaciju hirurga i prirodu izvedenih intervencija.
Prevencija komplikacija u laparoskopskoj ginekologiji: pažljivo razmatranje apsolutnih i relativnih kontraindikacija; iskustvo hirurga endoskopista koje odgovara složenosti hirurške intervencije.
Ultrasonografija
Ultrazvučni pregled (ultrazvuk) je neinvazivna instrumentalna metoda istraživanja koja se koristi u ginekologiji za dijagnosticiranje bolesti i tumora maternice, privjesaka, te utvrđivanje abnormalnosti u razvoju maternice. Najnoviji modeli ultrazvučnih uređaja omogućavaju praćenje rasta folikula, ovulacije, snimanje debljine endometrija i otkrivanje njegove hiperplazije i polipa. Ultrazvukom su utvrđene normalne veličine materice i jajnika kod žena, djevojčica i djevojčica.
U ginekologiji ultrazvuk se izvodi pomoću abdominalnih i vaginalnih senzora. Korištenje vaginalnih senzora omogućuje vam da dobijete informativnije podatke o stanju endometrija, miometrija i strukturi jajnika.
Rentgenske metode istraživanja
Histerosalpingografija koristi se za utvrđivanje prohodnosti jajovoda, identifikaciju anatomskih promjena u šupljini maternice, adhezija u maternici i u području zdjelice. Koriste se kontrastna sredstva rastvorljiva u vodi (Verotrast, Urotrast, Verotrast itd.). Preporučljivo je provesti studiju 5-7 dana menstrualnog ciklusa, čime se smanjuje učestalost lažno negativnih rezultata.
rendgenski pregled lubanja se široko koristi u dijagnostici neuroendokrinih bolesti. Rendgenski pregled oblika, veličine i kontura sela turcica - koštanog ležišta hipofize - koristi se za dijagnosticiranje tumora hipofize. Znakovi tumora hipofize: osteoporoza ili stanjivanje zidova sela turcica, simptom dvostrukih kontura. Ako se na osnovu rendgenskih podataka posumnja na tumor hipofize, radi se kompjuterska tomografija lubanje.
Kompjuterska tomografija (CT)- varijanta rendgenskog pregleda, koja omogućava dobijanje uzdužne slike proučavanog područja, presjeka u sagitalnoj i frontalnoj ili u bilo kojoj ravnini. CT daje potpunu prostornu predstavu organa koji se proučava, patološkog fokusa i kvantitativne informacije o gustoći određenog sloja, omogućavajući na taj način prosuditi prirodu lezije. Dobijene slike struktura se ne preklapaju jedna s drugom, a CT omogućava razlikovanje slike tkiva i organa prema koeficijentu gustoće. Minimalna veličina patološkog fokusa utvrđena CT je 0,5-1 cm.
U ginekologiji, CT nije dobio tako široku upotrebu kao u neuropatologiji i neurohirurgiji. CT regije sela ostaje glavna metoda za diferencijalnu dijagnozu funkcionalne hiperprolaktinemije i adenoma hipofize koji luči prolaktin.
Magnetna rezonanca (MRI)- informativnija dijagnostička metoda u ginekologiji od CT. Trenutno se koristi za diferencijalnu dijagnozu patoloških formacija u zdjelici s upitnim ultrazvučnim podacima.
Citogenetske studije
Citogenetske studije provode genetičari. Indikacije: različiti oblici odsutnosti i zastoja u seksualnom razvoju, abnormalni razvoj genitalnih organa, primarna amenoreja, ponavljajući kratkotrajni pobačaji, neplodnost, poremećaj strukture vanjskih genitalija.
Patološka stanja reproduktivnog sistema mogu biti uzrokovana hromozomskim abnormalnostima, mutacijama gena i nasljednom predispozicijom za bolest.
Markeri hromozomskih abnormalnosti su višestruke, često izbrisane, somatske razvojne anomalije i displazije, kao i promene u količini X-hromatina (polnog hromatina). Spolni hromatin se utvrđuje u jezgrama površinskih epitelnih ćelija u struganju sluznice unutrašnje površine obraza. Da bi se otkrile hromozomske abnormalnosti, Y-hromatin se takođe može odrediti u ćelijama bukalne sluznice. S Y hromozomom u kariotipu, Y kromatin se nalazi u gotovo svim ćelijskim jezgrama. Određivanje spolnog hromatina koristi se kao skrining test. Konačna dijagnoza hromozomskih abnormalnosti može se postaviti samo na osnovu određivanja kariotipa.
Indikacije za ispitivanje kariotipa su, prije svega, odstupanja u količini polnog hromatina, nizak rast, višestruke, često izbrisane somatske razvojne anomalije i displazije, kao i malformacije u porodičnoj anamnezi, višestruki deformiteti ili spontani pobačaji u ranoj trudnoći.
Određivanje kariotipa neizostavan je dio pregleda bolesnika s disgenezom gonada. Otkrivanje Y hromozoma ili njegovog dijela ukazuje na prisustvo elemenata testisa tkiva u disgenetskoj gonadi i samim tim na visok rizik (do 30%) od malignog rasta.
Abdominalna punkcija kroz stražnji vaginalni forniks
Punkcija trbušne šupljine kroz stražnji vaginalni forniks (slika 1.7) se izvodi u bolnici u slučajevima kada je potrebno utvrditi prisustvo ili odsustvo slobodne tekućine (krv, serozni eksudat, gnoj) u karličnoj šupljini.
Aspiraciona biopsija
Radi se aspiraciona biopsija kako bi se dobilo tkivo za mikroskopski pregled. Njegova suština leži u činjenici da se sadržaj isisava iz šupljine maternice pomoću vrha koji se stavlja na špric ili poseban instrument "Pipel".
Pregledi dece sa ginekološkim oboljenjima
Pregledi djece sa ginekološkim oboljenjima u mnogome se razlikuju od pregleda odraslih žena, kako po psihološkom pristupu tako i po metodologiji.
Većina djece, posebno one koja prvi put odlaze kod ginekologa, doživljava određenu anksioznost, strah, nelagodu i neugodnost u vezi sa predstojećim pregledom. Prilikom susreta sa djevojkom i njenom rodbinom, čak i prije početka pregleda, ljekar mora uspostaviti psihološki kontakt, umiriti i pridobiti djevojčinu naklonost i povjerenje. Bolje je obaviti preliminarni razgovor s majkom u odsustvu djeteta, dati majci priliku da razgovara o razvoju bolesti kod svoje kćeri, a zatim joj postaviti dodatna pitanja, a zatim i djevojčici.
Opšti pregled djevojčica vrši se prema metodologiji usvojenoj u pedijatriji. Pregled počinje razjašnjavanjem pritužbi, anamneze i bolesti. Potrebno je obratiti pažnju na godine starosti, zdravlje roditelja, tok trudnoće i porođaja kod majke djevojčice koja se pregleda, te pažljivo utvrditi bolesti koje je dijete patilo u neonatalnom periodu, ranom i kasnijem uzrastu. Pitaju se za opštu reakciju tijela djevojčice na ranije preležene bolesti (temperatura, san, apetit, ponašanje itd.). Ovo može dati neki uvid u reaktivnost tijela. Saznaju i uslove života, ishranu, dnevnu rutinu, ponašanje u timu, odnose sa vršnjacima.
Zatim se treba detaljno zadržati na periodu formiranja menstrualne funkcije djevojčice, kako bi saznali prirodu vaginalnog iscjetka koji nije povezan s menstruacijom.
Objektivni pregled djevojčice sa ginekološkom bolešću treba započeti određivanjem glavnih pokazatelja fizičkog razvoja u skladu s godinama (visina, tjelesna težina, obim grudnog koša, dimenzije karlice), zatim se vrši opći pregled organa i sistema, stepen spolnog razvoja, stanje kože, karakter se primjećuje rast dlake, razvoj potkožnog masnog tkiva i mliječnih žlijezda.
Poseban pregled uključuje procjenu razvoja sekundarnih polnih karakteristika; pregled, palpacija i perkusija abdomena, ako se sumnja na trudnoću - auskultacija otkucaja srca ploda; pregled spoljašnjih genitalija, himena i anusa; vaginoskopija; rektalno-abdominalni pregled. Ako se sumnja na strano tijelo vagine, prvo se radi rektalno-abdominalni pregled, a zatim vaginoskopija.
Neposredno prije pregleda djevojčica mora isprazniti crijeva (klistir za čišćenje) i mjehur. Mlade djevojčice (do 3 godine) pregledavaju se na stolu za presvlačenje, starije djevojčice - na dječjoj ginekološkoj stolici sa posebnim uređajem koji vam omogućava da promijenite njegovu dubinu. Prilikom pregleda djevojčica u ambulantnim uslovima, kao i prilikom inicijalnog pregleda u bolnicama, mora biti prisutna majka ili neko od najbližih rođaka.
Prilikom pregleda vanjskih genitalija procjenjuje se priroda rasta dlake (za ženski tip - horizontalna linija kose; za muški tip - u obliku trokuta s prijelazom na linea alba i unutrašnje površine bedara), struktura klitorisa, velikih i malih usana, himena, njihove boje, boje sluznice vaginalnog otvora, iscjedak iz genitalnog trakta. Klitoris u obliku penisa u kombinaciji sa rastom kose muškog uzorka u djetinjstvu ukazuje na kongenitalni androgenitalni sindrom; rast klitorisa u pubertetu ukazuje na nepotpuni oblik feminizacije testisa ili vilizirajući tumor gonada. Sočan himen, otok vulve, malih usana i njihova ružičasta boja u bilo kojoj dobi (djetinjstvo ili pubertet) ukazuju na hiperestrogenizam. Kod hipoestrogenizma postoji nerazvijenost vanjskih genitalija, sluznica vulve je tanka, blijeda i suha. Kod hiperandrogenizma u pubertetu bilježi se hiperpigmentacija velikih i malih usana, rast dlaka muškog tipa i blago povećanje klitorisa.
Vaginoskopija- pregled vagine i grlića materice optičkim aparatom - kombinovanim uretroskopom i dječjim vaginalnim spekulumom sa iluminatorima. Vaginoskopija se radi kod djevojčica bilo koje dobi i omogućava utvrđivanje stanja vaginalne sluznice, veličine, oblika grlića maternice i vanjskog ždrijela, prisutnosti i težine simptoma "zenice", patoloških procesa u grliću maternice i vagini. , strana tijela i razvojne mane.
Vaginoskopija za djevojčice u "neutralnom" periodu izvodi se kombiniranim uretroskopom pomoću cilindričnih cijevi različitih promjera sa obturatorom. Tokom puberteta, pregled vagine i grlića materice vrši se pomoću dječjih vaginalnih spekuluma sa svjetlima. Izbor uretroskopa i pedijatrijskog vaginalnog spekuluma zavisi od starosti deteta i strukture himena.
Dvoručni rektalno-abdominalni pregled Daju se svim djevojkama sa ginekološkim oboljenjima. Bimanualni pregled male djece treba obaviti malim prstom, kod starijih djevojčica - kažiprstom ili srednjim prstom koji je zaštićen vrhom prsta podmazan vazelinom. Prst se ubacuje kada se pacijent napreže.
Rektalnim pregledom utvrđuje se stanje vagine: strano tijelo, tumori, nakupljanje krvi, a bimanualnim pregledom utvrđuje se stanje materice, dodataka, vlakana i susjednih organa. Prilikom palpacije maternice ispituje se njen položaj, pokretljivost, bol, omjer veličina grlića maternice i tijela te težina ugla između njih.
Tako kod seksualnog infantilizma kod djevojčica ugao između grlića materice i maternice nije izražen, maternica se nalazi visoko u karlici, odnos veličina grlića materice i tijela materice je 1:1. Kod sindroma gonadne disgeneze, umjesto materice, duž srednje linije se palpira vrpca nalik na kolut. Jednostrano povećanje jajnika, posebno uoči menstruacije, zahtijeva obavezan ponovni pregled nakon završetka menstruacije.
Rektalno-abdominalni pregled radi se pod anestezijom kod djece mlađe od 3-4 godine sa povredama genitalija i kod starijih djevojčica ako se sumnja na tumor u karlici.
Prilikom pregleda djevojčica posebno se pažljivo promatra asepsa i antisepsa zbog visoke osjetljivosti dječjih genitalija na infekciju. Nakon obavljenog vanjskog i unutrašnjeg pregleda, vanjske genitalije i vagina se tretiraju otopinom furatsilina (1:5000). Ako je koža vulve iritirana, namažite je streptocidnom mašću ili sterilnim vazelinom.
Ovisno o prirodi bolesti, koriste se sljedeće dodatne metode istraživanja.
Funkcionalne dijagnostičke metode i hormonske studije(gore opisano) indicirane su za pacijente s juvenilnim krvarenjem, sa patologijom puberteta i sumnjom na hormonski aktivne tumore jajnika.
Sondiranje vagine i maternične šupljine koristi se za dijagnosticiranje razvojnih mana, stranih tijela, ako se sumnja na hemato- ili piometru.
Odvojena dijagnostička kiretaža sluzokože tijela materice sa histeroskopijom indicirano kako za zaustavljanje krvarenja iz maternice, tako iu dijagnostičke svrhe u slučajevima oskudnog, produženog krvarenja kod pacijenata s trajanjem bolesti duže od 2 godine i u slučajevima neučinkovitosti simptomatske i hormonske terapije. Dijagnostička kiretaža se izvodi pod kratkotrajnom maskom ili intravenskom anestezijom. Cerviks je izložen u dječjim spekulumima sa sistemom rasvjete. Cervikalni kanal se proširuje do Hegar broj 8-9, a endometrijum se istruže malom kiretom broj 2.4. Uz pravilnu dijagnostičku kiretažu, integritet himena nije oštećen.
Endoskopske metode (histeroskopija, laparoskopija) ne razlikuju se od onih kod odraslih.
Ultrazvučni pregled (ultrazvuk) unutrašnjih genitalnih organa. Posljednjih godina ultrazvuk karlice je zbog svoje sigurnosti, bezbolnosti i mogućnosti dijagnostičkog promatranja dobio široku primjenu u praktičnoj ginekologiji kod djece i adolescenata. Ultrazvuk vam omogućava dijagnosticiranje genitalnih malformacija, tumora jajnika i drugih ginekoloških bolesti.
Kod djevojčica, maternica se ultrazvukom normalno vizualizira kao gusta formacija s višestrukim linearnim i tačkastim eho strukturama, u obliku izduženog jajolika i smještena u centru male karlice iza mjehura. Prosječna dužina materice kod djece od 2 do 9 godina je 3,1 cm; od 9 do 11 godina - 4 cm; od 11 do 14 godina - 5,1 cm Kod djevojčica starijih od 14 godina dužina materice je u prosjeku 6,5 cm.
Jajnici kod zdravih djevojčica mlađih od 8 godina nalaze se na granici ulaza u malu karlicu i tek na kraju prve faze puberteta spuštaju se dublje u malu karlicu, uz njene zidove, i vizualiziraju se kao elipsoidne formacije sa delikatnijom strukturom od maternice. Zapremina jajnika kod djece uzrasta od 2 do 9 godina je u prosjeku 1,69 cm3, od 9 do 13 godina - 3,87 cm3, kod djevojčica preko 13 godina - 6,46 cm3.
Rentgenske i radiokontrastne metode istraživanja
U pedijatrijskoj ginekologiji, kao i kod odraslih, koristi se rendgenski pregled lobanje i izuzetno rijetko (prema strogim indikacijama) - histerosalpingografija pomoću posebnog malog dječjeg vrha za sumnju na genitalnu tuberkulozu ili abnormalni razvoj genitalnih organa kod djevojčica preko 14-15 godina.
Od velikog značaja za dijagnostiku ginekoloških bolesti je rendgenski pregled šaka radi utvrđivanja koštane starosti, nakon čega slijedi poređenje sa podacima iz pasoša. Posebne tabele ukazuju na vrijeme i redoslijed pojave okoštavanja i sinostoza između metafiza i epifiza dugih cjevastih kostiju, ovisno o dobi.
Ova metoda ispitivanja omogućava nam da identifikujemo patologiju okoštavanja - kršenja njegove brzine i redoslijeda, na koje utječu hormonski utjecaji, kao i faktori naslijeđa i ishrane.
U dječjoj ginekologiji, kao i kod odraslih, za diferencijalnu dijagnozu koriste se kompjuterska tomografija i magnetna rezonanca. Kod male djece i pacijenata s različitim mentalnim poremećajima, studije se provode uz obaveznu anesteziju (medikamentozno spavanje nakon roditeljske primjene lijekova).
Za izvođenje histerosalpingografije, histeroskopije, dijagnostičke kiretaže i laparoskopije, CTE i MRI potrebno je pribaviti saglasnost roditelja pacijenta, o čemu treba uneti odgovarajući upis u anamnezu.
Pored navedenih metoda ispitivanja, citogenetsko istraživanje (određivanje spolnog hromatina i, ako je indicirano, kariotipa) ima široku primjenu za dijagnosticiranje niza ginekoloških bolesti. Indiciran je za poremećaje somato-seksualnog razvoja (poremećaj polne diferencijacije, zakašnjeli polni razvoj i sl.).
Bakterioskopski pregled iscjedak iz genitalnog trakta se radi nakon pregleda genitalija. Kod svih djevojčica se pregleda vaginalni iscjedak, a u zavisnosti od prirode bolesti (npr. ako se sumnja na gonoreju ili trihomonijazu) ispituje se iscjedak iz susjednih organa (uretra, rektum). Materijal se uzima žljebljenom sondom ili gumenim kateterom. Prije umetanja instrumenta, vatom navlaženom toplom izotoničnom otopinom natrijum hlorida obrišite vaginalni otvor, vanjski otvor uretre i analno područje. Instrumenti za uzimanje materijala se ubacuju u mokraćnu cijev do dubine od približno 0,5 cm, u rektum - do dubine od oko 2-3 cm i u vaginu - ako je moguće do stražnjeg forniksa. Rezultati studije se procjenjuju uzimajući u obzir godine djevojčice.
Pošaljite svoj dobar rad u bazu znanja je jednostavno. Koristite obrazac ispod
Studenti, postdiplomci, mladi naučnici koji koriste bazu znanja u svom studiranju i radu biće vam veoma zahvalni.
Objavljeno na http://www.allbest.ru/
MINISTARSTVOZDRAVLJEIRKUTSKPODRUČJA
REGIONALNA DRŽAVNA OBRAZOVNA BUDŽETSKA USTANOVA SREDNJEG STRUČNOG OBRAZOVANJA STATEMEDICINSKICOLLEGEBRATSKA
SAŽETAK
specijalnost "medicinska sestra"
ontema„MetodeistraživanjaVginekologija"
Završeno:
učenik grupe SD 11B
F.R. Yarenko
Provjereno:
Učitelju
V.T. Vdovichenko
Bratsk, 2014
ginekologija- nastava, nauka o ženi (od grčkog gyne - žena, logos - poučavanje), koja proučava anatomske i fiziološke karakteristike ženskog reproduktivnog sistema i njegovih bolesti, dijagnostičke metode, liječenje i prevenciju.
Pregled ginekoloških pacijentica sastoji se od ankete i objektivnog pregleda. Dijagnoza i liječenje ginekoloških bolesti nemoguće je bez temeljnog prikupljanja i procjene podataka iz anamneze, koja se dijeli na opće i specijalne ginekološke. Objektivni pregled uključuje i opće i posebne ginekološke metode pregleda.
Prikupljanje anamneze počinje razjašnjavanjem pasoških podataka (posebna pažnja se poklanja starosti pacijenta), pritužbi pacijenta i utvrđivanjem mogućnosti nasljednih bolesti kod bliskih srodnika. Starost pacijentice je važna zbog činjenice da su različite ginekološke bolesti karakteristične za određenu dob.
Trenutno je prihvaćena sljedeća starosna periodizacija:
1. Period novorođenčeta (1-10 dana).
2. Period djetinjstva (do 8 godina)
3. Pubertet (8-18 godina) koji se dijeli na faze:
· predpubertet (7-9 godina)
Pubertet (10-18 godina)
4. Reproduktivni period (18-45 godina)
5. Perimenopauzalni (menopauzalni) period (45-55 godina)
Premenopauza (od 45 godina do zadnje menstruacije)
Menopauza (1 godina nakon zadnje menstruacije)
6. Postmenopauza (nakon menopauze do kraja života)
Racionalno shemazbirkamedicinska istorija predstavljeno ovako:
1. Podaci iz pasoša (ime i prezime, pol, godine, mjesto stanovanja, mjesto rada, pozicija).
2. Uslovi života.
3. Povezane žalbe.
4. Bolesti u prošlosti: dječje bolesti, somatske, infektivne (uključujući i Botkinovu bolest), ozljede, nasljedstvo, alergijska anamneza, transfuzije krvi, bolesti muža.
5. Način života, ishrana, loše navike, uslovi rada i života.
6. Specijalna akušerska i ginekološka anamneza:
1) priroda menstrualnih, seksualnih, reproduktivnih, sekretornih funkcija;
2) prethodne ginekološke bolesti i operacije genitalija;
3) prethodne urogenitalne i venerične bolesti,
7. Istorijat sadašnje bolesti.
Ginekološkistudija- skup metoda za proučavanje ženskog reproduktivnog sistema, koji je podijeljen na osnovne, koje su obavezne za pregled svih pacijenata, i dodatne, tj. prema indikacijama iu zavisnosti od pretpostavljene dijagnoze.
Basicmetode
1. Inspekcijaoutdoorseksualnoorgani Izvodi se nakon pražnjenja mjehura i po mogućnosti crijeva, pri čemu pacijentkinja leži na ginekološkoj stolici na leđima sa savijenim nogama u koljenima i zglobovima kuka. Studija se provodi korištenjem gumenih rukavica za jednokratnu upotrebu. Skreće se pažnja na prirodu i stepen rasta dlačica, veličinu malih i velikih usana, prisustvo patoloških procesa - čireva, otoka, hipertrofija, fistula, ožiljaka, proširenih vena itd. Širenjem usana palcem i kažiprstom lijeve ruke, pregledavaju se predvorje vagine, vanjski otvor uretre, parauretralni prolazi, himen i izvodni kanali velikih vestibularnih žlijezda, te iscjedak. Klitoris se pregleda, utvrđuje njegov oblik i veličina.
2. InspekcijaWithuz pomoćogledala prethodi vaginalnom pregledu i prati se uzimanje brisa za bakterioskopski i citološki pregled. Vaginalne špekule mogu biti cilindrične, presavijene ili u obliku kašike. Nakon otkrivanja cerviksa, pregledavaju njegov oblik, prisustvo ožiljaka, čireva, polipa, fistula, stanje zidova vagine itd.
3. Interni studija- dijele se na vaginalne (jednoručne), bimanualne (vaginalno-abdominalne ili dvoručne), rektalne i rektovaginalne. Vaginalni pregled se vrši drugim i trećim prstom desne ruke. Prvo morate lijevom rukom raširiti velike i male usne, zatim trećim prstom desne ruke povući stražnju komisuru vagine prema dolje i zatim pažljivo umetnuti drugi prst. U ovom slučaju, palac je usmjeren na simfizu (bez dodirivanja klitorisa), prstenjak i mali prst su pritisnuti na dlan, a stražnja strana njihovih glavnih falanga počiva na perineumu. Procjenjuje se stanje vagine, volumen, naboranost, rastegljivost, prisutnost patoloških procesa, svodovi rodnice, područje velikih vestibularnih žlijezda, uretra i dio cerviksa.
Prilikom vaginalno-abdominalnog ili bimanualnog (dvoručnog) pregleda utvrđuje se stanje materice, privjesaka, ligamenata, zdjeličnog peritoneuma i tkiva, kao i susjednih organa. Prilikom palpacije maternice utvrđuje se njen položaj, veličina, oblik, konzistencija i pokretljivost. Za pregled privjesaka pomaknite prste unutrašnje šake na lijevi bočni forniks, dok istovremeno pomjerite vanjsku ruku u lijevu ingvinalno-zračnu regiju, a na isti način se pregledavaju i desni dodaci. Obično se cijevi i jajnici obično ne palpiraju.
Rektalni i rektovaginalni pregled se koristi kod djevojčica, žena sa vaginalnom stenozom ili atrezijom, ili za dobivanje dodatnih informacija. Ova studija pomaže pri palpiranju stražnje površine maternice, tumora i infiltrata u retrouterinom prostoru.
TO dodatnometodeistraživanja vezati:
Bakterioskopskistudija omogućava vam da uspostavite vrstu mikrobnog faktora u vagini, cervikalnom kanalu i uretri. Patološki sekret - leukoreja može biti manifestacija bolesti u različitim dijelovima genitalnih organa. Postoje leukoreje jajovoda, maternice ili tela (endometritis, početni stadijum karcinoma endometrijuma), cervikalne (endocervicitis, erozije, polipi itd.).
Citološkistudija je jedna od najvažnijih dijagnostičkih metoda (onkocitologija), koja omogućava identifikaciju patoloških promjena u stanicama. Materijal se dobija sa površine grlića materice, cervikalnog kanala, iz šupljine materice, pleuralne i trbušne šupljine pomoću lopatice, cervikalne citočetkice, aspiracijom sadržaja šupljine materice ili tumora, trbušne duplje, a takođe i metodom razmaza otisaka prstiju.
Instrumentalmetodeistraživanja
Probiranjematerice provodi se radi utvrđivanja prohodnosti cervikalnog kanala, dužine maternice, deformacije šupljine maternice i razvojnih anomalija, prisutnosti tumora. Koristi se prije kiretaže šupljine materice ili amputacije grlića materice.
Odvojenodijagnostičkistruganje sluzokože tijela maternice i cervikalnog kanala ima široku primjenu u slučajevima sumnje na maligni tumor, polipozu endometrija, krvarenje iz maternice nepoznate etiologije.
Metodologija: u aseptičnim uslovima, spekulum u obliku kašike se ubacuje u vaginu i pinceta se stavlja na prednju usnu grlića materice. Prvo se sluzokoža cervikalnog kanala sastruže malom kiretom bez ekspanzije i struganje se stavi u 10% rastvor formaldehida. Zatim se sondira maternična šupljina, utvrđuje se dužina materice i njen položaj. Hegar dilatatorima se širi cervikalni kanal i sastruga sluznica materice kiretom od fundusa do cervikalnog kanala, pažljivo se ostružu uglovi materice.Struganje se takođe stavlja u 10% rastvor formaldehida i oba struganja se šalju u laboratoriju na histološki pregled.
Biopsija koristi se za patološke procese cerviksa, vagine ili vanjskih genitalija. Izvodi se nakon kolposkopskog pregleda grlića materice.
Metodologija: u aseptičnim uvjetima, cerviks se otkriva, pincete se primjenjuju na obje strane područja koje treba ukloniti, a patološko područje se izrezuje između njih skalpelom. Biopsija se može uzeti konhotomom, ili dijatermoekcizijom, ili uz pomoć CO 2 lasera ili radionoža. Dobijeni materijal u 10% otopini formaldehida šalje se na histološki pregled.
Endoskopskimetode
Kolposkopija- pregled grlića materice i zidova vagine sa povećanjem od 10-30 puta ili više. To omogućava identifikaciju ranih oblika prekanceroznih stanja i odabir područja najpogodnije za biopsiju. Ako imate foto prilog, moguće je dokumentirati otkrivene promjene. Izdvaja jednostavnokolposkopija, one. pregled cerviksa sa određivanjem reljefa sluzokože, ivice skvamoznog epitela koji prekriva cerviks i stubastog epitela cervikalnog kanala.
Proširenokolposkopija, kada se pregled provodi nakon tretiranja grlića maternice 3% otopinom octene kiseline, što uzrokuje kratkotrajno oticanje epitela, oticanje ćelija spinoznog sloja i smanjenje opskrbe krvlju. Djelovanje sirćetne kiseline traje 4 minute. Nakon pregleda cerviksa kolposkopom, radi se Schillerov test - cerviks se podmazuje 3% Lugolove otopine. Jod koji se nalazi u otopini boji glikogen u stanicama zdravog, nepromijenjenog skvamoznog epitela cerviksa u tamno smeđu boju, dok su patološki izmijenjene stanice siromašne glikogenom i ne boje se.
Kolpomikroskopija- intravitalni histološki pregled vaginalnog dijela grlića materice. Prije pregleda, cerviks se boji 0,1% otopinom hematoksilina, a cijev kontrastnog fluorescentnog kolposkopa se dovodi direktno do cerviksa. U nepromijenjenom vratu ćelije skvamoznog epitela imaju poligonalni oblik, jasne granice, ćelijska jezgra su obojena ljubičasto, citoplazma je plava, subepitelne žile su ujednačene, ravne, ležište im nije prošireno.
Histeroskopija- pregled zidova šupljine materice pomoću optičkih sistema. Trenutno je histeroskopija u kombinaciji sa histološkim pregledom zlatni standard u dijagnosticiranju stanja endometrijuma.
Vrsteprovokacija
1. Hemijska provokacija - podmazivanje uretre do dubine od 1-2 cm sa 1-2% rastvorom srebrnog nitrata, donjeg rektuma do dubine od 4 cm sa 1% Lugolove rastvorom u glicerinu.
2. Provokacija lijekom - intramuskularna primjena gonovaccine koja sadrži 500 miliona mikrobnih tijela (mt), ili gonovaccine istovremeno sa pirogenalom (200 µg).
3. Termalna provokacija - dijatermija se izvodi svakodnevno 3 dana uzastopno po 30,40,50 minuta. Ili iduktotermiju 3 dana u trajanju od 15-20 minuta.
4. Biološke metode provokacije - to uključuje fiziološki menstrualni ciklus kod žena. Analiza je zakazana za 4-5 dana ciklusa.
Metodologijauzimanjerazmazati
ginekološka biopsija kolposkopija materice
Prilikom uzimanja materijala medicinska sestra treba imati na umu potrebu poštivanja pravila asepse i antisepse. Za uzimanje mrlja koriste se samo sterilni instrumenti (isti instrument se ne može koristiti za uzimanje mrlja sa različitih mjesta). Brisovi se uzimaju prije ginekološkog pregleda pacijentkinje, kao i prije vaginalnih medicinskih zahvata.
Bris se uzima od žene u ležećem položaju na ginekološkoj stolici. Prije svega uzimaju se brisevi iz uretre, a za to se lagano masira prst umetnut u vaginu. Prvi dio iscjetka iz uretre treba ukloniti vatom, a zatim umetnuti u mokraćnu cijev (na dubinu ne više od 1,5-2 cm) vrh pincete ili posebne žlice (Volkmann). Materijal iz uretre se dobija laganim struganjem i nanosi se u obliku kruga na dva stakla sa oznakom U.
Objavljeno na Allbest.ru
...Slični dokumenti
Pregledi djevojčica sa raznim ginekološkim oboljenjima. Algoritmi za opšte i posebne preglede djevojčica. Pregled spoljašnjih genitalija. Bakterioskopski i bakteriološki pregled. Instrumentalne metode istraživanja.
prezentacija, dodano 31.03.2016
Pritužbe i istorija endometrioidne ciste jajnika. Studije pacijentovog respiratornog sistema, probavnog sistema, mokraćnog sistema i endokrinog sistema. Pregled spoljašnjih genitalija, bimanualni pregled materice, dijagnoza, vrsta lečenja.
istorija bolesti, dodato 07.06.2011
Koncept instrumentalnih metoda istraživanja. Njihova podjela na radiološke, endoskopske, radioizotopske, ultrazvučne i funkcionalne. Priprema pacijenta za pregled; indikacije; oprema; redosled radnji, tehnika izvođenja.
prezentacija, dodano 06.03.2012
Suština i klasifikacija instrumentalnih metoda istraživanja: rendgenske, endoskopske, radioizotopske, ultrazvučne i funkcionalne. Osobine, uslovi i mogućnosti njihove upotrebe u gastroenterologiji i analiza dobijenih rezultata.
prezentacija, dodano 05.03.2015
Frakcijska intubacija želuca. Intraventrikularna pH-metrija. Bakteriološke, histološke, molekularne metode za proučavanje želuca. Duodenalna intubacija, elektrogastrografija, ultrazvučni pregled gastrointestinalnog trakta.
prezentacija, dodano 15.10.2017
Karakteristike faza istraživanja respiratornih organa: uzimanje anamneze, pregled, palpacija, perkusija, auskultacija, laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja. Dijagnostičke metode za respiratorne bolesti. Primjer zaključka.
prezentacija, dodano 18.02.2015
Rentgenske, endoskopske, radioizotopske, ultrazvučne i funkcionalne metode istraživanja. Upotreba različitih kontrastnih sredstava za različite ljudske organe. Redoslijed radnji za različite metode istraživanja pacijenata.
prezentacija, dodano 11.07.2013
Uzroci, tok, dijagnoza i liječenje bolesti probavnog sistema. Lokalizacija boli kod bolesti jetre i žučnih puteva. Pomoć kod žučnih kolika, povraćanja. Ispiranje želuca, duodenalna intubacija. Endoskopske metode istraživanja.
sažetak, dodan 23.12.2013
Anamneza života i funkcija trudnice, tok trudnoće. Akušerski pregled: spoljašnji pregled i pregled spoljašnjih genitalija. Laboratorijske pretrage i ultrazvuk. Plan vođenja porođaja, njegov klinički tok. Dnevnik postporođajnog perioda.
istorija bolesti, dodato 25.07.2010
Teorijske osnove za proučavanje ginekoloških briseva. Uloga masovnih ginekoloških pregleda u otkrivanju displazije i ranog raka grlića materice. Karakteristike nespecifičnih i specifičnih fokalnih procesa vagine, cerviksa i šupljine materice.
3. Opće i posebne metode za proučavanje ginekoloških bolesnica.
Uobičajene metode istraživanja uključuju:
1. Eksterni ginekološki pregled- pri pregledu spoljašnjih genitalija, stepen i priroda dlake (ženski ili muški tip), razvoj malih i velikih usana, stanje međice, prisustvo patoloških procesa (upale, tumori, ulceracije, kondilomi, patološki iscjedak) uzimaju se u obzir. Obratite pažnju na zjapanje genitalne fisure, da li postoji prolaps ili prolaps vagine i materice (sa naprezanjem), patološko stanje u predjelu anusa (varikozni čvorovi, pukotine, kondilomi, iscjedak krvi i gnoja iz rektuma). Pregledava se vulva i ulaz u vaginu, uzimajući u obzir njihovu boju, prirodu sekreta, prisustvo patoloških procesa (upale, ciste, ulceracije), stanje vanjskog otvora uretre i izvodnih kanala. Bartolinove žlezde, himen.
2. Pregled ginekološkim spekulumom- vrši se nakon pregleda spoljašnjih genitalija. Umetanjem spekuluma u vaginu, pregledava se sluznica vagine i grlića materice. Istovremeno se obraća pažnja na boju sluznice, prirodu sekreta, veličinu i oblik grlića materice, stanje vanjskog ždrijela, prisutnost patoloških procesa u području grlića materice. i vagine (upale, traume, ulceracije, fistule).
Tehnika pregleda grlića materice vaginalnim spekulumom: lijevom rukom odvajaju se velike i male usne, ulaz u vaginu je široko otkriven, zatim se ubacuje stražnji spekulum (u obliku kašike) prema smjeru vagine (sprijeda odozgo - straga prema dolje), stražnje ogledalo se nalazi na stražnjem zidu vagine I blago gura perineum unazad; zatim se paralelno s njim ubacuje prednji spekulum (koristi se ravan lift) kojim se prednji zid vagine podiže prema gore. Ako je potrebno povećati pristup grliću maternice, u bočne svodove vagine se umeću plosnati spekulum. Za pregled, pored ogledala u obliku kašike (Simpson) i ravnih liftova, koriste se i lisnata ogledala (cilindrična, Cusco), koja se u zatvorenom obliku ubacuju u svod rodnice, zatim se otvaraju zalisci i cerviks postaje dostupan za inspekcija; Zidovi vagine se postupno pregledavaju, uklanjajući spekulum iz vagine.
3. Vaginalni pregled- utvrditi stanje karličnog dna, palpirati područje gdje se nalaze Bartholin žlijezde i palpirati uretru sa prednjeg zida vagine. Utvrđuje se stanje vagine: volumen, naboranost sluznice, rastegljivost, prisustvo patoloških procesa (infiltrati, ožiljci, stenoze, tumori, malformacije). Identificiraju se karakteristike vaginalnog svoda (dubina, pokretljivost, bol). Zatim se ispituje vaginalni dio cerviksa: veličina (hipertrofija, hiperplazija), oblik (konusni, cilindrični, deformirani ožiljcima, tumorima, kondilomima), površina (glatka, kvrgava), konzistencija (normalna, omekšana, gusta) , položaj u odnosu na osovinu zdjelice (usmjeren naprijed, stražnji, lijevo, desno), stanje vanjskog ždrijela (zatvoren ili otvoren, okruglog oblika, poprečni prorez, zjapi), pokretljivost vrata (previše mobilan, nepokretan, ograničena pokretljivost), primećuje se prisustvo ruptura.
4. Dvoručni (vaginalno-abdominalni, bimanualni) pregled- glavna metoda za prepoznavanje bolesti materice, privjesaka, zdjeličnog peritoneuma i vlakana. Izvršite nakon uklanjanja retrovizora. Kažiprst i srednji prst jedne ruke u rukavici umetnuti su u vaginu, druga ruka je postavljena na prednji trbušni zid. Prvo se pregleda maternica, a palpacijom se utvrđuje njen položaj, veličina, oblik, konzistencija, pokretljivost i bol. Nakon završenog pregleda materice, pregledavaju se dodaci. Prsti vanjske i unutrašnje ruke postupno se pomiču od uglova maternice do bočnih zidova. Normalne cijevi se obično ne palpiraju, zdravi jajnici se mogu pronaći uz dovoljno iskustva ispitivača, određuju se na strani maternice u obliku malih duguljastih formacija. Nepromijenjeni ligamenti maternice se obično ne identificiraju; kod upale i tumora mogu se palpirati okrugli, glavni i uterosakralni ligamenti. Zatim se identifikuju patološki procesi u području zdjeličnog peritoneuma i tkiva (infiltrati, ožiljci, adhezije).
Tehnika vaginalnog i bimanualnog (vaginalno-trbušnog zida, dvoručnim) pregleda: srednji prst desne ruke se ubacuje u vaginu, čime se međica lagano povlači unazad, zatim se ubacuje kažiprst desne ruke i oba prsta se pomeraju duž ose vagine do zaustavljanja (sa prednje strane odozgo prema dolje i nazad), s palcem usmjerenim na simfizu, a mali prst i prstenjak su pritisnuti na dlan, stražnja strana njihovih glavnih falanga naslonjena je na međicu. Palpira se područje karličnog dna, područje gdje se nalaze Bartholinove žlijezde, palpira se uretra, utvrđuje se stanje vagine, pregledava vaginalni dio cerviksa. Zatim se prelazi na dvoručni pregled, za koji se lijeva ruka postavlja iznad pubisa. Desna ruka se pomjera na prednji forniks, lagano potiskujući cerviks prema nazad. Tijelo materice se palpira prstima obje ruke. Nakon što su završili pregled maternice, počinju pregledavati dodatke. Prsti se postupno pomiču od uglova maternice do bočnih zidova zdjelice: prsti desne ruke se pomjeraju u odgovarajući posterolateralni luk, a lijeve ruke u ilijačnu regiju. Pomičući ruke jedna prema drugoj dok se ne dodirnu u sakroilijakalnom zglobu, pomiješajte ih naprijed i ponovite takve pokrete dva ili tri puta dok se ne pregleda područje od ugla materice do bočne stijenke zdjelice.
5. Rektalni (rektalni) i rektalno-abdominalni pregledi - koristi se kod djevojčica i mladih žena, sa atrezijom, aplazijom, vaginalnom stenozom; pored bimanualnog pregleda na tumore genitalnih organa, na upalne bolesti, kod iscjedaka iz rektuma, fistule, pukotine, ogrebotine i sl. Pregled se vrši 2. prstom desne ruke koji se mora podmazan vazelinom. Prilikom pregleda, grlić materice, uterosakralni ligamenti i karlično tkivo se lako dohvate i palpiraju. Tijelo materice i dodaci se pregledaju vanjskom rukom (rektalno-abdominalni pregled).
6. Rekto-vaginalni pregled - koristi se u prisustvu patoloških procesa u zidu vagine, rektuma i okolnom tkivu. Kažiprst se ubacuje u vaginu, srednji prst u rektum. U tom slučaju lako se utvrđuju infiltrati, tumori i druge promjene.
Posebne metode
Funkcionalni dijagnostički testovi koriste se za određivanje aktivnosti jajnika i karakterizaciju zasićenosti tijela estrogenom:
I. Ispitivanje cervikalne sluzi- metoda se zasniva na činjenici da su tokom normalnog menstrualnog ciklusa fizikalno-hemijska svojstva sluzi podložna promjenama: u vrijeme ovulacije povećava se njena količina i smanjuje viskozitet pod utjecajem određenih enzima sluzi, čija se aktivnost povećava za ovog perioda.
1. Simptom "zenice"- proširenje vanjskog ždrijela sluzi iz cervikalnog kanala. Simptom je povezan s promjenom količine sluzi ovisno o hormonskoj zasićenosti tijela. Simptom postaje pozitivan od 5-7 dana ciklusa. Procjenjuje se pomoću sistema od tri tačke: 1 bod (+): prisustvo male tamne mrlje (rana folikularna faza); 2 boda (++): 0,2-0,25 cm (srednja folikularna faza); 3 boda (+++): 0,3-0,35 cm (ovulacija). Nakon ovulacije, simptom "zenice" postepeno slabi i nestaje do 20-23 dana menstrualnog ciklusa.
2. Simptom paprati- kristalizacija cervikalne sluzi pod uticajem estrogena. Procjenjuje se sistemom od tri tačke: 1 bod (+) - pojava malih kristala (rana folikularna faza, sa blagim lučenjem estrogena); 2 boda (++) - jasan kristalni uzorak (srednja folikularna faza sa umjerenim lučenjem estrogena); 3 boda (+++) - snažno izražena kristalizacija u obliku lista (maksimalna proizvodnja estrogena tokom ovulacije). Simptom je negativan u lutealnoj fazi ciklusa.
3. Simptom napetosti “cervikalne sluzi”.- rastezanje sluzi više od 6 cm pincetom ubačenom u cervikalni kanal. Sluz se razvlači u nit čija se dužina mjeri u centimetrima. Test se ocenjuje korišćenjem sistema od tri tačke: 1 bod (+) - dužina konca do 6 cm (niska estrogenska stimulacija); 2 boda (++) - 8-10 cm (umjerena estrogenska stimulacija); 3 boda (+++) - 15-20cm (maksimalna proizvodnja estrogena). Tokom lutealne faze ciklusa, napetost sluzi se smanjuje.
II. Kolpocitološka studija ćelijskog sastava vaginalni razmazi - na osnovu cikličkih promjena u vaginalnom epitelu.
1. Reakcija vaginalnog razmaza:
a - u brisu se određuju bazalne, parabazalne ćelije, leukociti - izražen nedostatak estrogena;
b - parabazalne ćelije i pojedinačne intermedijarne ćelije u brisu - teška hipofunkcija jajnika;
c - srednje ćelije i pojedinačne površinske ćelije u brisu - umerena hipofunkcija jajnika (prisutna u normalnom menstrualnom ciklusu u folikularnoj i lutealnoj fazi, sa izuzetkom periovulatornog perioda);
d - u brisu su površinske ćelije, pojedinačne intermedijarne, među površinskim su ćelije sa naboranim jezgrima - dobra zasićenost estrogenom, utvrđena u periovulatornom periodu.
2. Indeks sazrevanja- postotak površinskih, srednjih i parabazalnih ćelija. Zapisan je u obliku tri broja, od kojih je prvi postotak parabazalnih ćelija, drugi je srednji, a treći su površinske ćelije. 0/20/80 - periovulatorni period, maksimalni nivo estrogena i površinskih ćelija; 0/70/30 - rana folikularna faza.
3. Karyopyknotic index (KPI)- postotak površinskih ćelija sa piknotičkim jezgrama u odnosu na ćelije sa vezikularnim (nepiknotičnim) jezgrama. CPI na početku folikularne faze je 25-30% do trenutka ovulacije - 60-70%, u lutealnoj fazi se smanjuje na 25%.
III. Merenje bazalne temperature- test se zasniva na hipertermičnom dejstvu progesterona. Potonji ima direktan učinak na termoregulacijski centar smješten u hipotalamusu. Dakle, sa povećanjem lučenja progesterona u drugoj polovini normalnog menstrualnog ciklusa dolazi do povećanja bazalne temperature za 0,4-0,8 0 C. U folikularnoj fazi bazalna temperatura je ispod 37 0 C, period ovulacije opada. do 36,2 0 - 36,3 0 C , nakon ovulacije raste na 37,1 0 - 37,3 0 C, rijetko do 37,6 0 C i ostaje na niskom nivou u lutealnoj fazi (najmanje 10-12 dana), neposredno prije menstruacije opada na originalne brojke. Bazalna temperatura se može koristiti za procjenu trajanja faza ciklusa, njihovu korisnost i prisutnost ili odsustvo ovulacije.
IV. Histološki pregled struganja endometrijuma. Metoda se zasniva na pojavi karakterističnih promena u endometrijumu pod uticajem steroidnih hormona jajnika. Estrogeni uzrokuju proliferaciju, a progesteron uzrokuje sekretorne transformacije.
Normalno, u fazi sekrecije, žlijezde su proširene, imaju polipozni oblik, a vidljiv je kompaktan i spužvast sloj. Citoplazma u ćelijama žljezdanog epitela je svijetla, jezgro je blijedo. U lumenu žlijezda je vidljiv sekret. Uz hipofunkciju žutog tijela, žlijezde su slabo vijugave, sa uskim lumenima. Tokom anovulacijskog menstrualnog ciklusa, endometrijalne žlijezde su uske ili blago proširene, ravne ili uvijene. Žljezdani epitel je cilindričan, visok, jezgra su velika, smještena bazalno ili na različitim nivoima. Atrofični endometrijum karakterizira prevlast strome, ponekad su vidljive pojedinačne žlijezde. Struganje je izuzetno oskudno
V. Test krvi. Zasnovan je na činjenici da se sastav formiranih elemenata mijenja u skladu s fazama menstrualnog ciklusa. Tokom kasne folikularne faze povećava se broj leukocita, trombocita i crvenih krvnih zrnaca. Do početka menstruacije količina ovih elemenata je minimalna. Metoda je manje pouzdana zbog velikih individualnih fluktuacija.
VI. Kožni alergijski test. Temelji se na pojavi alergijske reakcije kao odgovoru na primjenu hormonskih lijekova (estrogeni, progesteron). Na mjestu primjene hormonskih lijekova formira se papula, čija se veličina povećava s povećanjem razine estrogena ili progesterona. U tom slučaju, istovremeno s povećanjem veličine papule, javlja se lokalna alergijska reakcija: crvenilo papule, svrbež. Ako je ciklus anovulacijski, nema promjene u papuli zbog uvođenja estrogena. Promjena papule nakon primjene progesterona u periodu očekivane maksimalne funkcije žutog tijela (kasna lutealna faza) ukazuje da je došlo do ovulacije i zadovoljavajuće funkcije žutog tijela. Test se provodi tokom nekoliko menstrualnih ciklusa.
Hormonski funkcionalni testovi koriste se za topikalnu i diferencijalnu dijagnostiku endokrinih bolesti kako horizontalno (jajnici-nadbubrežne žlijezde-tiroidna žlijezda) tako i vertikalno (materica - jajnici - hipofiza - hipotolamus - neurotransmiterski mehanizmi).
a) test sa progesteronom- koristi se za amenoreju bilo koje etiologije kako bi se isključio uteralni oblik; Smatra se pozitivnim ako 2-4 dana nakon 6-8 dana intramuskularne primjene progesterona ili 8-10 dana nakon jednokratne primjene oksiprogesteron kapronata, pacijentkinja razvije reakciju sličnu menstruaciji. Pozitivan test isključuje uteralni oblik amenoreje i ukazuje na nedostatak progesterona. Negativan test može biti zbog amenoreje materice ili nedostatka estrogena.
b) test sa estrogenima i progesteronom- provodi se radi isključivanja (potvrđivanja) uteralnih ili ovarijalnih oblika amenoreje. Pacijentu se daje jedan od estrogenih lijekova intramuskularno (estradiol benzoat, folikulin) ili oralno (etinil estradiol) 10-14 dana, zatim progesteron kao u testu sa progesteronom. Pojava reakcije nalik na menstruaciju ukazuje na izražen nedostatak endogenih estrogena, negativan rezultat ukazuje na uterini oblik amenoreje.
c) test sa deksametazonom- koristi se za određivanje prirode hiperandrogenizma kod žena sa znacima virilizacije, na osnovu inhibicije lučenja ACTH. Prije i poslije uzorka određuje se sadržaj 17-KS. Smanjenje nivoa 17-KS nakon testa za 50-75% ukazuje na adrenalni izvor androgena (test pozitivan), za 25-30% - na porijeklo androgena iz jajnika (test negativan).
d) test sa klomifenom- indicirano za bolesti praćene anovulacijom, često u pozadini oligo- ili amenoreje. Test se radi nakon menstruacije ili reakcije slične menstruaciji. Klomifen citrat se propisuje od 5 do 9 dana od početka reakcije nalik na menstruaciju, njegovo djelovanje se osjeća kroz hipotalamus. Negativan test klomifenom (bez povećanja koncentracije estradiola, gonadotropina u krvnoj plazmi, monofazna bazalna temperatura, izostanak reakcije nalik na menstruaciju) ukazuje na hipotalamo-hipofizni poremećaj.
e) test sa luliberinom- obavljeno s negativnim testom s klomifenom. 100 mg sintetičkog analoga luliberina se daje intravenozno. Prije početka primjene lijeka i 15, 30, 60 i 120 minuta nakon primjene, uzima se krv iz ulnarne vene kroz trajni kateter za određivanje sadržaja LH. Uz pozitivan test, do 60. minute sadržaj LH raste do nivoa koji odgovara ovulaciji, što ukazuje na očuvanu funkciju prednjeg režnja hipofize i disfunkciju hipotalamičkih struktura.
At uzimanje anamneze Kod ginekoloških pacijenata obratiti pažnju na:
Dob;
Porodična historija;
Način života, ishrana, loše navike, uslovi rada i života;
Prethodne bolesti;
Menstrualne i reproduktivne funkcije, priroda kontracepcije;
Ginekološke bolesti i genitalne operacije;
Istorija sadašnje bolesti.
Prilikom prikupljanja anamneze posebnu pažnju treba obratiti pritužbe pacijenata. Glavne tegobe ginekoloških pacijentica su bol, leukoreja, krvarenje iz genitalnog trakta, neplodnost i pobačaj. Prvo saznaju vrijeme prve menstruacije (menarhe), da li je menstruacija počela odmah ili nakon nekog vremena, koliko traje i koliki je gubitak krvi, ritam pojave menstruacije. Zatim pojašnjavaju da li se menstruacija promijenila nakon početka seksualne aktivnosti (coitarche), porođaja, abortusa, kako se menstruacija javlja tokom sadašnje bolesti, kada je bila zadnja menstruacija i koje su njene karakteristike.
Svi brojni poremećaji menstrualne funkcije mogu se podijeliti na amenoreju i hipomenstrualni sindrom, menoragiju, metroragiju i algodismenoreju.
Amenoreja - izostanak menstruacije; primećeno pre puberteta, tokom trudnoće i dojenja. Ove vrste amenoreje su fiziološki fenomen. Patološka amenoreja nastaje nakon uspostavljanja menstrualnog ciklusa u vezi sa opštim i ginekološkim oboljenjima različitog porekla.
Hipomenstrualni sindrom izražava se u smanjenju (hipomenoreja), skraćivanju (oligomenoreja) i usporavanju (opsomenoreja) menstruacije. Obično se ovaj sindrom javlja kod istih bolesti kao i patološka amenoreja.
Menoragija - krvarenje povezano s menstrualnim ciklusom. Menoragija se javlja ciklično i manifestuje se povećanim gubitkom krvi tokom menstruacije (hipermenoreja), dužim trajanjem menstrualnog krvarenja (polimenoreja) i poremećajem njegovog ritma (projomenoreja). Relativno često se ovi poremećaji kombinuju. Pojava menoragije može ovisiti kako o smanjenju kontraktilnosti maternice zbog razvoja upalnih procesa (endo- i miometritis), tumora (mioma maternice), tako i o disfunkciji jajnika koja je povezana s nepravilnim sazrijevanjem folikula, žutog tijela ili izostankom ovulacije. .
Metrorrhagia - aciklična krvarenja iz maternice, koja nisu povezana s menstrualnim ciklusom i najčešće se javljaju s različitim poremećajima funkcije jajnika zbog poremećaja procesa ovulacije (disfunkcionalno krvarenje iz maternice), sa submukoznim fibroidima maternice, karcinomom tijela i grlića maternice, hormonalno aktivnim tumorima jajnika i nekim drugim bolesti.
Menometroragija - krvarenje u obliku obilnih menstruacija, koje se nastavlja tokom međumenstrualnog perioda.
algodismenoreja - bolna menstruacija. Bol obično prati početak menstrualnog krvarenja i rjeđi je tokom menstruacije. Bolna menstruacija je posljedica nerazvijenosti genitalnih organa (infantilizam), nepravilnog položaja materice, prisustva endometrioze, upalnih bolesti unutrašnjih genitalnih organa itd.
Patološki iscjedak iz genitalija naziva se bjelji. Leukoreja može biti i simptom ginekoloških bolesti i manifestacija patoloških procesa koji nisu povezani s reproduktivnim sistemom. Leukoreja može biti oskudna, umjerena, obilna. Mogu biti mliječne, žućkaste, zelene, žutozelene, sive, “prljave” (pomiješane s krvlju) boje. Konzistencija leukoreje može biti gusta, viskozna, kremasta, pjenasta i sirasta. Važno je obratiti pažnju na miris iscjetka: on može izostati, može biti izražen, oštar i neprijatan. Pacijentica se pita da li se količina iscjedka povećava u određenim periodima menstrualnog ciklusa (posebno u vezi s menstruacijom), da li je iscjedak povezan sa spolnim odnosom ili promjenom partnera, ne pojavljuje se
ili kontaktno krvarenje nakon seksualnog odnosa, kao i pod utjecajem provocirajućih faktora (nakon stolice, dizanja utega).
Ocjena reproduktivnu (reproduktivnu) funkciju pacijentkinja vam omogućava da dobijete podatke o njenom ginekološkom stanju ili bolesti.
Važno je saznati:
U kojoj godini seksualne aktivnosti iu kojoj dobi je nastupila prva trudnoća?
Koliko je ukupno trudnoća bilo i kako su tekle, da li je bilo hidatiformnih mladeža, vanmaterničnih trudnoća i drugih komplikacija;
Koliko je bilo porođaja i kada, da li je bilo komplikacija tokom porođaja i u postporođajnom periodu, ako ih je bilo, kakve, da li je pružena hirurška pomoć;
Koliko je bilo pobačaja (vještačkih u bolnici, iz medicinskih razloga, vanbolničkih, spontanih) i kada, da li je bilo komplikacija tokom pobačaja ili u periodu nakon pobačaja, kakvo liječenje je pruženo;
Kada je bila zadnja trudnoća i kako je pacijentkinja liječena.
Prilikom pregleda utvrđuju se sljedeće karakteristike.
Tip tijela: žensko, muško (visok, dugačak torzo, široka ramena, uska karlica), evnuhoid (visok, uska ramena, uska karlica, duge noge, kratak torzo).
Fenotipske karakteristike: retrognatija, lučno nepce, širok ravan nosni most, nisko postavljene uši, nizak rast, kratak vrat sa kožnim naborima, bačvasta prsa itd.
Rast kose i stanje kože.
Stanje mlečnih žlezda. Procjena dojki je obavezna komponenta u radu akušera-ginekologa. Mliječne žlijezde se pregledaju u dva položaja: 1. - žena stoji, ruke joj vise uz tijelo; 2. - podiže ruke i stavlja ih na glavu. Prilikom pregleda procjenjuje se: veličina mliječnih žlijezda, njihove konture, simetrija, stanje kože (boja, prisustvo otoka, ulceracija), stanje bradavice i areole (veličina, lokacija, oblik, iscjedak iz bradavice ili ulceracija). Iscjedak iz bradavice može biti vodenast, serozan, hemoragičan, gnojan, mliječan. Hemoragični iscjedak je karakterističan za intraduktalni papilom, gnojni - za mastitis, mliječni - za hiperprolaktinemiju različitog porijekla. Ako postoji iscjedak, potrebno je napraviti otisak mrlje na stakalcu.
Rendgenska mamografija je najčešća i vrlo informativna metoda za pregled mliječnih žlijezda. U prvoj fazi menstrualnog ciklusa preporučljivo je napraviti preglednu mamografiju. Aplikacija
Metoda je kontraindicirana za žene mlađe od 35 godina, kao i za vrijeme trudnoće i dojenja.
Za diferencijalnu dijagnozu niza bolesti mliječnih žlijezda koristi se i umjetni kontrast - duktografija. Ova metoda se koristi za dijagnosticiranje intraduktalnih promjena. Indikacija za dukografiju je prisustvo krvavog iscjetka iz bradavice.
Za proučavanje mladih žena ultrazvučni pregled (US) je najinformativniji. Dodatak koji obećava ovome je Dopler ultrazvuk. Ultrazvuk u kombinaciji sa kolor dopler mapiranjem (CDC) omogućava identifikaciju tumorskih žila. Trenutno se kompjuterska tomografija (CT) i magnetna rezonanca (MRI) također koriste za dijagnosticiranje bolesti dojke.
Određivanje tjelesne dužine i težine potrebno za izračunavanje indeksa tjelesne mase (BMI).
BMI = Tjelesna težina (kg) / Dužina tijela (m 2 ).
Normalan BMI žene u reproduktivnom dobu je 20-26 kg/m2. Indeks veći od 40 kg/m2 (što odgovara stepenu gojaznosti IV) ukazuje na veliku vjerovatnoću metaboličkih poremećaja.
Ako imate prekomjernu težinu, morate saznati kada je pretilost počela: od djetinjstva, u pubertetu, nakon početka seksualne aktivnosti, nakon pobačaja ili porođaja.
Pregled abdomena može pružiti vrlo vrijedne informacije. Izvodi se tako da pacijent leži na leđima. Prilikom pregleda abdomena obratite pažnju na njegovu veličinu, konfiguraciju, otok, simetriju i učešće u činu disanja. Ako je potrebno, obim trbuha se mjeri centimetarskom trakom.
Palpacija trbušni zid je od velike praktične važnosti, posebno za identifikaciju patoloških neoplazmi. Napetost prednjeg trbušnog zida je važan simptom peritonealne iritacije; uočeno kod akutne upale materničnih dodataka, karličnog i difuznog peritonitisa.
Percussion nadopunjuje palpaciju i pomaže u određivanju granica pojedinih organa, kontura tumora i prisutnosti slobodne tekućine u trbušnoj šupljini.
Auskultacija abdomen je od velike dijagnostičke vrijednosti nakon transekcije (dijagnoza pareze crijeva).
Ginekološki pregled izvodi se na ginekološkoj stolici. Noge pacijenta leže na podupiračima, stražnjica na rubu stolice. U ovom položaju možete pregledati vulvu i lako umetnuti spekulum u vaginu.
Normalnim (tipičnim) položajem genitalnih organa smatra se njihov položaj kod zdrave, polno zrele, netrudne žene i žene koja ne doji, koja je u uspravnom položaju, sa ispražnjenim mjehurom i rektumom. Normalno, fundus maternice je okrenut prema gore i ne strši iznad ravni ulaza u karlicu, područje vanjskog ždrijela materice nalazi se u nivou kičmene ravni, vaginalnog dijela cerviksa
Maternica je smještena prema dolje i pozadi. Tijelo i cerviks formiraju tupi ugao, otvoreni naprijed (položaj anteverzio I anteflexio). Dno mokraćnog mjehura je uz prednji zid materice u području isthmusa, uretra je u kontaktu sa prednjim zidom vagine u svojoj srednjoj i donjoj trećini. Rektum se nalazi iza vagine i povezan je s njom labavim vlaknom. Gornji dio stražnjeg zida vagine (posterior fornix) prekriven je peritoneumom rektouterinog prostora.
Normalan položaj ženskih genitalnih organa osiguravaju:
Vlastiti ton genitalnih organa;
Odnos između unutrašnjih organa i koordinirane aktivnosti dijafragme, trbušnog zida i karličnog dna;
Ligamentni aparat maternice (suspenzorni, fiksirajući i potporni).
Vlastiti ton genitalnih organa zavisi od pravilnog funkcionisanja svih sistema organizma. Smanjenje tonusa može biti povezano sa smanjenjem nivoa polnih hormona, poremećajem funkcionalnog stanja nervnog sistema i promenama u vezi sa godinama.
Odnosi između unutrašnjih organa(crijevo, omentum, parenhimski i genitalni organi) formiraju jedan kompleks kao rezultat njihovog direktnog međusobnog kontakta. Intraabdominalni pritisak se reguliše kooperativnom funkcijom dijafragme, prednjeg trbušnog zida i karličnog dna.
Aparat za vješanje sastoji se od okruglih i širokih ligamenata materice, samog ligamenta i suspenzornog ligamenta jajnika. Ligamenti osiguravaju srednji položaj fundusa materice i njegov fiziološki prednji nagib.
TO uređaj za fiksiranje uključuju uterosakralne, uterovezikalne i veziko-pubične ligamente. Uređaj za fiksiranje osigurava središnji položaj maternice i čini gotovo nemogućim njeno pomicanje u stranu, nazad i naprijed. Budući da se ligamentni aparat u njenom donjem dijelu odvaja od maternice, mogući su fiziološki nagibi maternice u različitim smjerovima (ležeći položaj, puna bešika, itd.).
Aparat za podršku Predstavljen je uglavnom mišićima dna karlice (donji, srednji i gornji slojevi), kao i vezikovaginalnim, rektovaginalnim septama i gustim vezivnim tkivom koji se nalazi na bočnim zidovima vagine. Donji sloj mišića dna zdjelice sastoji se od vanjskog rektalnog sfinktera, bulbokavernoznog, išikavernoznog i površinskih transverzalnih perinealnih mišića. Srednji sloj mišića predstavljen je urogenitalnom dijafragmom, vanjskim uretralnim sfinkterom i dubokim poprečnim mišićem koji podiže anus.
Pregled spoljašnjih genitalija: stanje i veličina malih i velikih usana; stanje sluzokože ("sočnost", suvoća, boja, stanje cervikalne sluzi); veličina klitorisa; stepen i priroda razvoja kose; stanje perineuma; patološki procesi (upale, tumori, ulceracije, kondilomi, fistule, ožiljci).
Obratite pažnju i na zjapanje genitalnog proreza; Nakon što su zamolili ženu da gurne, utvrđuju da li je došlo do prolapsa ili prolapsa zidova vagine i materice.
Pregled vagine i cerviksa u spekulumima(Sl. 1.1) se provodi za žene koje su seksualno aktivne. Pravovremeno prepoznavanje bolesti grlića maternice, erozija, polipa i drugih patologija moguće je samo uz pomoć ogledala. Prilikom pregleda u spekulumu uzimaju se brisevi na mikrofloru za citološki pregled, moguća je i biopsija patoloških formacija cerviksa i vagine.
Bimanualni (dvoručni vaginalno-abdominalni) pregled izvršeno nakon uklanjanja retrovizora. Kažiprst i srednji prst jedne ruke u rukavici (obično desne) umetnuti su u vaginu. Druga ruka (obično lijeva) postavljena je na prednji trbušni zid. Desnom rukom se palpiraju zidovi vagine, njen forniks i cerviks, utvrđuju se formacije koje zauzimaju prostor i anatomske promjene. Zatim, pažljivo uvodeći prste u stražnji vaginalni forniks, pomaknite maternicu naprijed i prema gore i palpirajte je drugom rukom kroz prednji trbušni zid. Primećuje se položaj, veličina, oblik, konzistencija, osetljivost i pokretljivost materice, a pažnja se poklanja formacijama koje zauzimaju prostor (slika 1.2).
Rektovaginalni pregled obavezno u postmenopauzi, kao i ako je potrebno razjasniti stanje dodataka maternice. Neki autori predlažu da se radi kod svih žena starijih od 40 godina kako bi se isključile popratne bolesti rektuma. Prilikom rektalnog pregleda utvrđuje se tonus analnih sfinktera i stanje mišića dna zdjelice, formacija koje zauzimaju prostor (unutrašnji hemoroidi, tumor).
Posebne metode istraživanja
Funkcionalni dijagnostički testovi
Funkcionalni dijagnostički testovi koji se koriste za utvrđivanje funkcionalnog stanja reproduktivnog sistema još uvijek nisu izgubili na vrijednosti. Koristeći funkcionalne dijagnostičke testove, može se indirektno suditi o prirodi menstrualnog ciklusa.
Simptom "zenice" odražava lučenje sluzi od strane žlezda grlića materice pod uticajem estrogena. U predovulacijskim danima povećava se lučenje sluzi, vanjski otvor cervikalnog kanala se blago otvara i, gledano u ogledalu, podsjeća na zjenicu. U skladu sa promjerom sluzi vidljive u vratu (1-2-3 mm), težina simptoma "zenice" određuje se kao +, ++, +++. U periodu ovulacije simptom "zenice" je +++, pod uticajem progesterona, do poslednjeg dana menstrualnog ciklusa je +, a zatim nestaje.
Simptom istezanja cervikalne sluzi povezan je s njegovim karakterom koji se mijenja pod utjecajem estrogena. Rastezljivost sluzi se utvrđuje pomoću pincete, kojom se uzima kap sluzi iz cervikalnog kanala i, gurajući čeljusti, vidi se za koliko milimetara se sluz rasteže. Maksimalno rastezanje niti - 12 mm - javlja se u periodu najveće koncentracije estrogena, što odgovara ovulaciji.
Kariopiknotički indeks (KPI) - omjer keratinizirajućih i srednjih stanica u mikroskopskom pregledu razmaza iz stražnjeg vaginalnog forniksa. Tokom ovulatornog menstrualnog ciklusa, uočavaju se fluktuacije CPI: u 1. fazi - 25-30%, tokom ovulacije - 60-80%, u sredini 2. faze - 25-30%.
Bazalna temperatura - test se zasniva na hipertermičnom dejstvu progesterona na termoregulacioni centar hipotalamusa. Tokom ovulatornog ciklusa, temperaturna kriva ima dvije faze. Kod pune 1. i 2. faze, bazalna temperatura raste za 0,5 °C odmah nakon ovulacije i ostaje na ovom nivou 12-14 dana. Ako je 2. faza ciklusa nedovoljna, hipertermična faza traje manje od 10-8 dana, temperatura raste stepenasto ili periodično pada ispod 37 °C. Kod različitih tipova anovulacije, temperaturna kriva ostaje monofazna (sl. 1.3, 1.4).
Indikatori funkcionalnih dijagnostičkih testova tokom ovulatornog ciklusa dati su u tabeli. 1.1.
Indikatori funkcionalnih dijagnostičkih testova tokom ovulatornog menstrualnog ciklusa
Bazalna (rektalna) temperatura tokom normalnog dvofaznog menstrualnog ciklusa
Bazalna (rektalna) temperatura tokom 1-faznog (anovulacijskog) menstrualnog ciklusa
Precizna metoda za procjenu funkcije jajnika je histološki pregled struganja endometrija. Sekretorne promjene u endometriju, uklonjene kiretažom sluznice materice 2-3 dana prije početka menstruacije, ukazuju sa tačnošću od 90% da je došlo do ovulacije.
Laboratorijska dijagnostika uzročnika upalnih bolesti genitalnih organa
Ova dijagnoza je predstavljena bakterioskopskim, bakteriološkim, kulturološkim, serološkim i molekularno biološkim metodama. Bakterioskopski (mikroskopski) pregled na osnovu mikroskopije obojenih ili nativnih razmaza uzetih iz stražnjeg vaginalnog svoda, cervikalnog kanala, uretre i, ako je indicirano, iz rektuma
crijeva. Prije uzimanja brisa ne preporučuje se ispiranje ili ubrizgavanje lijekova u vaginu. Materijal za istraživanje uzima se pomoću Volkmannove kašike, a nanosi se u tankom ravnom sloju na dva staklena stakalca. Nakon sušenja, jedan bris se boji metiltioninijum hloridom (metilen plavo ♠), a drugi bojom po Gramu. Mikroskopija nativnog razmaza se radi prije nego se osuši. Procjenjuje se prisustvo epitela u preparatima, broj leukocita, eritrocita, morfotip bakterija (koki, kokobacili, laktobacili), prisustvo diplokoka lociranih ekstra i intracelularno.
U skladu sa rezultatima studije razlikuju se četiri stepena čistoće razmaza:
I stepen - otkriveni su pojedinačni leukociti u vidnom polju, štapićasta flora (laktobacili);
II stepen - 10-15 leukocita u vidnom polju, izolovani koki se nalaze na pozadini štapićaste flore;
III stepen - 30-40 leukocita u vidnom polju, malo laktobacila, preovlađuju kokice;
IV stepen - odsutan je veliki broj leukocita, laktobacila, mikroflora je predstavljena raznim mikroorganizmima; mogu biti gonokoki, trihomonasi.
Razmazi III i IV stepena čistoće smatraju se patološkim.
Serološke studije zasnivaju se na reakciji antigen-antitijelo i pružaju indirektne indikacije infekcije. Serološke dijagnostičke metode uključuju određivanje nivoa specifičnih imunoglobulina različitih klasa (IgA, IgG, IgM) u krvnom serumu pomoću enzimskog imunosorbentnog testa (ELISA). Direktne (DIF) i indirektne (NPIF) reakcije imunofluorescencije koriste se za identifikaciju patogena pomoću fluorescentne mikroskopije. U praksi se serološke metode koriste za dijagnosticiranje infekcija kao što su toksoplazmoza, ospice, rubeola, zaušnjaci, genitalni herpes, sifilis, hepatitis B i C, urogenitalne i klamidijske infekcije.
Molekularno biološke metode omogućavaju identifikaciju mikroorganizma po prisutnosti specifičnih dijelova DNK. Od različitih DNK dijagnostičkih opcija, najraširenija metoda je lančana reakcija polimerazom (PCR), koja omogućava identifikaciju različitih infektivnih agenasa.
Bakteriološka dijagnostika temelji se na identifikaciji mikroorganizama uzgojenih na umjetnim hranjivim podlogama. Materijal za istraživanje uzima se iz patološkog žarišta (cervikalni kanal, uretra, trbušna šupljina, površina rane) bakteriološkom petljom ili sterilnim brisom i prenosi se u hranjivi medij. Nakon formiranja kolonija, identifikuju se mikroorganizmi i procjenjuje njihova osjetljivost na antibiotike i antibakterijske lijekove.
Biopsija tkiva i citološki pregled
Biopsija- intravitalno uklanjanje malog volumena tkiva za mikroskopski pregled u dijagnostičke svrhe. U ginekologiji se koristi eksciziona biopsija (izrezivanje komada tkiva) (slika 1.5), ciljana biopsija - pod vizualnom kontrolom proširene kolposkopije ili histeroskopa i punkciona biopsija.
Najčešće se biopsija radi ako se sumnja na maligni tumor grlića materice, spoljašnjih genitalija, vagine i sl.
Citološka dijagnoza.Ćelije u brisevima grlića materice, punktatu (karlične mase, tečnost iz retrouterinog prostora) ili aspiratu iz uterine šupljine se podvrgavaju citološkom pregledu. Patološki proces se prepoznaje po morfološkim karakteristikama ćelija, kvantitativnom odnosu pojedinih grupa ćelija i rasporedu ćelijskih elemenata u preparatu.
Citološki pregled je skrining metoda za masovne preventivne preglede žena u grupama sa povećanim rizikom za razvoj karcinoma.
Citološki pregled brisa grlića materice pod mikroskopom se koristi kao skrining metoda, ali je nedovoljna osjetljivost (60-70%). Postoje različiti sistemi za procjenu njegovih rezultata.
U Rusiji se često koristi deskriptivni zaključak. Najčešće se koristi Papaniko-lau sistem (Papa test). Razlikuju se sljedeće klase citoloških promjena:
I - normalna citološka slika;
II - upalne, reaktivne promjene u epitelnim stanicama;
III - atipija pojedinačnih epitelnih ćelija (sumnja na displaziju);
IV - pojedinačne ćelije sa znacima maligniteta (sumnja na rak);
V - kompleksi ćelija sa znacima maligniteta (rak grlića materice).
Određivanje hormona i njihovih metabolita
U ginekološkoj praksi u krvnoj plazmi se određuju proteinski hormoni: lutropin (luteinizirajući hormon - LH), folitropin (folikulostimulirajući hormon - FSH), prolaktin (PRL) itd.; steroidni hormoni (estradiol, progesteron, testosteron, kortizol, itd.); u urinu - izlučivanje metabolita androgena (17-ketosteroida - 17-KS) i pregnan-diola - metabolita progesterona hormona žutog tijela.
Poslednjih godina, prilikom pregleda žena sa manifestacijama hiperandrogenizma, ispituju se nivoi androgena i hormona nadbubrežne žlezde; njihovi prekursori u krvnoj plazmi i metaboliti u urinu - testosteroni, kortizol, dehidroepiandrosteron (DHEA) i njegov sulfat (DHEA-S), 17-hidroksiprogesteron (17-OPN), 17-CS. Određivanje pregnandiola ustupilo je mjesto proučavanju nivoa progesterona u krvi.
Funkcionalni testovi
Jedno određivanje hormona i njihovih metabolita u krvi i urinu nije baš informativno; Ove studije su kombinovane sa funkcionalnim testovima, što omogućava razjašnjavanje interakcije različitih delova reproduktivnog sistema i utvrđivanje rezervnih sposobnosti hipotalamusa, hipofize, nadbubrežnih žlezda, jajnika i endometrijuma.
Test sa estrogenima i gestagenima provodi se radi isključivanja (potvrđivanja) bolesti ili oštećenja endometrijuma (uterini oblik amenoreje) i utvrđivanja stepena nedostatka estrogena. Intramuskularne injekcije etinil estradiola (Microfollin ♠) se daju u dozi od 0,1 mg (2 tablete od 0,05 mg) dnevno tokom 7 dana. Zatim se daje progesteron u dozama naznačenim za test sa gestagenima. 2-4, odnosno 10-14 dana nakon primjene progesterona ili GPC-a, trebala bi početi reakcija nalik na menstruaciju. Negativan rezultat (bez reakcije) ukazuje na duboke organske promjene u endometriju (oštećenje, bolest); pozitivan (početak reakcije nalik na menstruaciju) - na izražen nedostatak endogenih estrogena.
Test sa deksametazonom provedeno kako bi se utvrdio uzrok hiperandrogenizma kod žena s kliničkim manifestacijama virilizacije. Ako postoje znaci virilizacije, prvo je potrebno isključiti tumor jajnika.
Test s deksametazonom temelji se na njegovoj sposobnosti (kao i svi glukokortikosteroidni lijekovi) da potisne oslobađanje adrenokortikotropnog hormona (ACTH) od strane prednje hipofize, zbog čega se inhibira stvaranje i oslobađanje androgena u nadbubrežnim žlijezdama.
Mali deksametazonski test: deksametazon 0,5 mg svakih 6 sati (2 mg/dan) tokom 3 dana, ukupna doza - 6 mg. 2 dana prije uzimanja lijeka i dan nakon njegovog prestanka, određuju se nivoi testosterona, 17-OHP i DHEA u krvnoj plazmi. Ako to nije moguće, utvrđuje se sadržaj 17-KS u dnevnom urinu. Ako se ovi pokazatelji smanje za više od 50-75% u odnosu na početne, uzorak se smatra pozitivnim, što ukazuje na nadbubrežno porijeklo
androgeni; smanjenje nakon testa za manje od 30-25% ukazuje na porijeklo androgena iz jajnika.
Ako je test negativan, veći deksametazon test: uzimanje 2 mg deksametazona (4 tablete od 0,05 mg) svakih 6 sati (8 mg/dan) tokom 3 dana (ukupna doza - 24 mg). Kontrola je ista kao kod malog deksametazonskog testa. Negativan rezultat testa - nema smanjenja androgena u krvi ili urinu - ukazuje na virilizirajući tumor nadbubrežne žlijezde.
Funkcionalni testovi za određivanje stepena disfunkcije hipotalamo-hipofiznog sistema. Testovi se provode pri normalnim ili smanjenim razinama gonadotropina u krvi.
Test sa klomifenom koristi se za bolesti praćene kroničnom anovulacijom na pozadini oligomenoreje ili amenoreje. Test počinje nakon reakcije nalik na menstruaciju uzrokovanu uzimanjem estrogena i progesterona. Od 5. do 9. dana od početka reakcije nalik na menstruaciju, propisuje se klomifen u dozi od 100 mg/dan (2 tablete od 50 mg). Informativni sadržaj testa kontroliše se određivanjem nivoa gonadotropina i estradiola u krvnoj plazmi pre testa i 5-6 dana nakon prestanka uzimanja leka, odnosno bazalnom temperaturom i pojavom ili izostankom menstruacije. -slična reakcija 25-30 dana nakon uzimanja klomifena.
Nakon prikupljanja anamneze započinju objektivni pregled pacijenta. Provodi se opća objektivna studija kako bi se dobila potpuna slika stanja svih organa i sistema ženskog tijela.
Opći objektivni pregled
Objektivno ispitivanje počinje općim pregledom. U tom slučaju važno je obratiti pažnju na boju kože i sluzokože (bljedilo, cijanoza, žutica, pigmentacija), prisustvo edema, prisilni položaj, usklađenost opšteg izgleda sa životnom dobi pacijenta, prekomerno ili nedovoljno rast kose, visina i tjelesna težina, konstitucijske karakteristike, gojaznost ili iscrpljenost. Blijeda koža je karakteristična za bolesti praćene gubitkom krvi (fibroidi, jajovodna trudnoća). Za maligne neoplazme tipični su mršavljenje i bled ten. Kod poremećaja menstrualne funkcije endokrine etiologije mogući su pretjerani rast dlaka i gojaznost. Treba obratiti pažnju na patološke osip na koži i krvarenja. Visina i građa karakterišu konstituciju pacijentkinje.Kod ginekoloških bolesnica treba razlikovati infantilne, interspolne i astenične tipove, čije prisustvo može biti povezano sa poremećenim polnim razvojem i polnom diferencijacijom.
Infantilni tip karakterizira kratak ili, obrnuto, visok rast, nerazvijenost mliječnih žlijezda i vanjskih genitalija, slab rast kose i uska karlica. Kod infantilizma postoji nerazvijenost cjelokupnog reproduktivnog sistema, što je povezano s poremećajima menstrualnih i reproduktivnih funkcija.
Astenični tip karakterizira visok rast, uski grudni koš, smanjen tonus mišića i slabost sistema vezivnog tkiva, posebno ligamentnog aparata. Stoga se kod takvih žena često javlja nenormalan položaj materice (pregibi, prolapsi), bolne menstruacije, zatvor i smanjena radna sposobnost.
Interspolni tip se javlja uz nedovoljnu spolnu diferencijaciju, odlikuje se snažnom tjelesnom građom, koja podsjeća na muškarca, i prekomjernom dlakavosti muškog tipa u kombinaciji sa hipoplazijom (nerazvijenošću) genitalnih organa, što se manifestuje neplodnošću i menstrualnim poremećajem.
Pregled mliječnih žlijezda (pregled, palpacija) provodi se kako bi se identificirali patološki procesi u njima. Ova studija je obavezna i kod preventivnih pregleda zdravih žena. Važno je utvrditi prisustvo i prirodu iscjetka iz bradavica, povezanost ovog simptoma sa prethodnom trudnoćom, menstrualnim nepravilnostima i sl. Sakralna tekućina koja se ispušta iz bradavica može ukazivati na tumorski proces u mliječnoj žlijezdi. Takvom pacijentu je potreban dodatni pregled.
Ispituje se i područje dostupnih limfnih čvorova (ingvinalnih, aksilarnih). Njihovo povećanje ponekad može biti povezano s metastazama malignog tumora ženskih genitalnih organa i mliječnih žlijezda.
Prilikom pregleda respiratornog, cirkulatornog, probavnog i mokraćnog sistema vrši se inspekcija, perkusija, palpacija i auskultacija. Otkrivanje uobičajenih bolesti pomoći će razjasniti etiologiju ginekološke bolesti. Na primjer, kod plućne tuberkuloze ili druge lokalizacije može se posumnjati na tuberkulozu dodataka maternice. Promjene u učestalosti, pulsnoj napetosti i smanjenom krvnom tlaku mogu pratiti ginekološka oboljenja praćena akutnim gubitkom krvi i šokom.
Pregled trbušnih organa često pomaže u otkrivanju ginekološke bolesti. Suh i obložen jezik može biti znak intoksikacije zbog upalnih procesa materničnih dodataka. Prilikom pregleda abdomena pažnja se obraća na prisustvo postoperativnih ožiljaka, veličinu i oblik abdomena i njegovo učešće u činu disanja. Povećani abdomen je moguć kao posljedica pretilosti, nadimanja (s upalom peritoneuma, prekinutom tubalnom trudnoćom), ascitesa (s tumorima). Kod ascitesa je trbuh spljošten („žablji trbuh”), a kod tumora je njegov oblik jajastog, sfernog ili nepravilnog oblika u skladu s oblikom tumora.
Površnom palpacijom abdomena utvrđuje se napetost mišića trbušne stijenke (uz upalu privjesaka maternice), difuzna ili lokalna bol (s upalom privjesaka maternice, torzijom ciste, tubalnom trudnoćom).
Pozitivan Shchetkin-Blumbergov simptom karakterističan je za širenje upale dodataka maternice na peritoneum, a također se opaža kada krv teče u trbušnu šupljinu tijekom poremećene tubalne trudnoće. Dubokom palpacijom utvrđuje se prisutnost tumora ili infiltrata, njihova lokacija, veličina, konzistencija, pokretljivost i bol. Infiltrati (upalni, maligni) obično nemaju jasne granice i neaktivni su. Benigni tumori i ciste su jasno oblikovane i pokretne. Važno je utvrditi odakle dolazi tumor. Ako se razvio iz karličnih organa, donji pol mu se nalazi u maloj zdjelici i nedostupan je palpaciji, a slobodna zakrivljenost tumora usmjerena je prema gore. Kod tumora koji izlazi iz gornjeg abdomena, donji pol se nalazi iznad pubisa, zakrivljenost je usmjerena prema dolje. Površina tumora može biti glatka (unilokularni tumor jajnika, pojedinačni fibroidni čvor) ili kvrgava (rak, višestruki fibroidi). Pri perkusiji abdomena utvrđuje se prisustvo nadutosti (visoki timpanitis), tečnosti u trbušnoj duplji sa zatupljenošću na kosim mestima sa pomeranjem granica pri promeni položaja tela.Ukoliko se otkrije tumor ili infiltrat perkusijom se utvrđuju njihove granice. U slučaju tumora ili zapaljenja karličnog tkiva, granice palpacije i perkusije treba da se poklapaju, a kod upalnih infiltrata u trbušnoj duplji, granice palpacije su obično šire od perkusionih.
Auskultacija abdomena je važna i u dijagnostici ginekoloških bolesti, a posebno kod provođenja diferencijalne dijagnoze tumora i trudnoće (čuju se otkucaji srca ploda). S pelvioperitonitisom, peritonitisom, postoperativnom parezom crijeva, crijevni motilitet je spor ili odsutan. Kada se pojavi intestinalni volvulus, moguća je nasilna peristaltika. Proučavanje nervnog sistema je ograničeno na utvrđivanje adekvatnosti pacijentovog ponašanja i njene orijentacije u vremenu i prostoru. Bitno je prisustvo povećane razdražljivosti, plačljivosti i poremećaja spavanja, što često prati ginekološka oboljenja, posebno ona sa hroničnim tokom. Ako je potrebno, obratite se neurologu koji obavlja poseban neurološki pregled.
Svaki identificirani simptom mora se procijeniti u kombinaciji s ostalima.
Nakon općeg objektivnog pregleda pacijentkinje, donosi se zaključak o njenom opštem stanju, postavlja se dijagnoza popratnih bolesti i razjašnjava pretpostavljena ginekološka dijagnoza.
Ginekološki pregled
Ginekološki pregled je skup metoda za proučavanje ženskog reproduktivnog sistema. Metode ginekološkog pregleda mogu se podijeliti na osnovne, koje se bezuspješno koriste u pregledu svih pacijentica, i dodatne, koje se primjenjuju prema indikacijama, u zavisnosti od pretpostavljene dijagnoze.
Glavne metode obuhvataju: 1) pregled spoljašnjih genitalija; 2) pregled pomoću ogledala; 3) vaginalni pregled: jednoručni i dvoručni (vaginalno-abdominalni), po indikacijama - rektalni i rektovaginalni.
Da bi se razjasnila dijagnoza (ako je indicirano), koriste se dodatne metode istraživanja.
To uključuje:
- kolposkopija;
- citološki pregled;
- bakterioskopski pregled;
- sondiranje materice;
- pregled pomoću pincete;
- odvojena dijagnostička kiretaža sluzokože cerviksa i sluznice tijela maternice;
- biopsija, uključujući aspiraciju;
- abdominalna punkcija;
- Rendgenske metode (histerosalpinografija, plinska i bikontrastna rendgenska pelvigrafija, limfografija, venografija);
- endoskopske metode (kuldoskopija, laparoskopija, histeroskopija);
- proučavanje funkcije jajovoda (pertubacija, hidrotubacija);
- proučavanje funkcije jajnika (funkcionalni dijagnostički testovi, proučavanje nivoa hormona, hormonski testovi), uključujući dijagnostičku kiretažu sluznice tijela maternice;
- ultrazvuk;
- pregled susednih organa (kateterizacija bešike, hromocistoskopija, sigmoidoskopija, kolonoskopija, irigoskopija, fluoroskopija želuca i creva).
Pregled spoljašnjih genitalija. Ginekološki pregled pacijentice se vrši nakon pražnjenja mokraćne bešike (ako je nemoguće samostalno mokriti, urin se uklanja kateterom) i najbolje nakon defekacije tako da pacijentkinja leži na ginekološkoj stolici na leđima savijenih nogu u koljena i zglobova kuka. Pregled se obavlja sterilnim gumenim rukavicama, po mogućnosti jednokratnim.
Prilikom pregleda spoljašnjih genitalija obratite pažnju na prirodu i stepen rasta dlačica, razvoj malih i velikih usana. Rast kose po muškom uzorku (do pupka) može ukazivati na tumor ili disfunkciju jajnika. Hipoplazija labija je tipična za nerazvijenost reproduktivnog sistema. Zjapećenje genitalne fisure karakteristično je za prolaps i prolaps zidova vagine i materice, a kod naprezanja je izraženije. Pregledom se utvrđuje prisustvo patoloških procesa: čirevi (rak, sifilis), otekline i hiperemija, kondilomi, fistule, ožiljci, proširene vene, pukotine u anusu, iscjedak iz vagine ili rektuma. Širenje malih usana prstima lijeve ruke, pregledajte predvorje vagine i vanjski otvor uretre i parauretralne prolaze koji se nalaze ovdje, himen i izvodne kanale velikih vestibularnih žlijezda. Za gonoreju ili nespecifične upalne procese karakteristični su prisutnost patološke leukoreje (gnoj), hiperemična područja sluznice. Utvrđuje se stanje himena (njegov integritet, oblik rupe).
Pregled pomoću ogledala. Pregled treba obaviti prije vaginalnog pregleda, jer potonji može promijeniti sliku patološkog procesa (uništenje tumora ili polipa cerviksa itd.). Osim toga, prilikom pregleda uzimaju se brisevi pomoću ogledala za bakterioskopski i citološki pregled, što je poželjno uraditi prije vaginalnog pregleda. Pacijentice koje nisu bile seksualno aktivne obično se ne pregledavaju pomoću ogledala, s izuzetkom posebnih indikacija, na primjer, potrebe za pregledom grlića maternice kod djevojčica sa juvenilnim krvarenjem (u pedijatrijskoj praksi koriste se dječji ginekološki spekulum). Postoji nekoliko modela vaginalnog spekuluma: cilindrični, savijeni i u obliku kašike.
Ogledala se sterilišu u skladu sa pravilima za pripremu metalnih instrumenata. Korištena ogledala se peru četkom pod tekućom vodom, a zatim steriliziraju u suhoj pećnici, autoklavu ili kuhanjem u 1% otopini natrijum bikarbonata 12-15 minuta. Spekuluma u obliku kašike pažljivo se umetnu duž zadnjeg zida vagine, nakon što se lijevom rukom rašire male usne i dovedu do zadnjeg vaginalnog forniksa. Zatim se drugom rukom uvodi lift koji podiže prednji zid vagine (Sl. 11)
Nakon otkrivanja grlića materice, oni ga pregledaju, karakterišu njegov oblik, prisustvo ožiljaka, čireva, polipa, fistula, tragova od pinceta itd. Konični cerviks sa šiljastim ždrelom nalazi se kod nerođenih žena. Cikatricijalna deformacija ukazuje na rupture tokom porođaja. Hipertrofija cerviksa može ukazivati na hroničnu upalu.
Ždrijelo u obliku proreza uočava se kod žena koje su rodile. Obratite pažnju na lokaciju ždrijela. Njegov položaj sa strane (ekscentričan) može ukazivati na tumor grlića materice sa rastom u njegovu debljinu (karcinom), a može biti i znak cervikalne trudnoće. Trudnoću karakteriše cijanoza grlića materice.
U vanjskom ždrijelu mogu postojati polipi i tumori (rak, submukozni fibroidi). Potrebno je napomenuti prirodu iscjetka (gnojni, krvavi). Prilikom uklanjanja spekuluma potrebno je pregledati zidove vagine kako bi se isključile patološke promjene (fistule, hiperemija).
Interno istraživanje. Interni pregled se dijeli na jednoručni vaginalni, dvomanualni vaginalni (vaginalno-abdominalni), rektalni i rektovaginalni. Vaginalni pregled se vrši II i III prstima desne ruke, koji se ubacuju u vaginu uzastopno (prvo III, zatim II), prethodno raširivši male usne lijevom rukom. Tokom studije palpira se područje velikih vestibularnih žlijezda (prstima I i II), uretra (prstom II kroz prednji zid vagine) i utvrđuje se stanje mišića dna zdjelice. Utvrđuje se stanje vagine: volumen, naboranost i rastegljivost, prisustvo patoloških procesa (tumori, ožiljci, suženja). Pregledavaju se vaginalni svodovi. Stražnji luk je obično najdublji; bočni lukovi su obično simetrični. Nadvisivanje, spljoštenje lukova može ukazivati na prisustvo krvi, infiltrata ili tumora u trbušnoj šupljini ili karličnom tkivu. Prilikom pregleda vaginalnog dijela cerviksa utvrđuje se njegov oblik, konzistencija, stepen pokretljivosti i osjetljivosti pri pomicanju, oblik vanjskog ždrijela, prohodnost cervikalnog kanala i prisutnost patoloških formacija (tumora).
Omekšavanje cerviksa može biti karakteristično za trudnoću, stvrdnjavanje može biti karakteristično za upalu ili tumore. Nepokretnost cerviksa se uočava kada je okolno tkivo oštećeno tumorom ili upalnim infiltratom, prekomjerna pokretljivost grlića materice se uočava kada se maternica prolapsira. Bol pri pomicanju grlića materice karakterističan je za upalu materničnih dodataka i zdjeličnog peritoneuma, te za prekinutu tubalnu trudnoću. Vanjski ždrijelo može biti blago otvoren kada postoji cicatricijalna deformacija grlića materice, kao i kada je pobačaj započeo ili nije potpun.
Maternica se sekvencijalno palpira, određujući njen položaj (nagib, savijanje, pomicanje duž horizontalne i vertikalne ose), veličinu (normalnu, manje ili više od normalnog), oblik (normalan, sferičan, nepravilan), konzistenciju (normalan, omekšan, gusta) ), pokretljivost (normalna, ograničena, odsutna, prekomjerna). Zavoji i pomaci maternice najčešće su uzrokovani patološkim procesima izvan nje, odnosno tumorima jajnika, susjednih organa i adhezijama. Oblik i veličina maternice se mijenjaju zbog trudnoće, tumora materice i nakupljanja krvi i gnoja u njenoj šupljini. Smanjena veličina maternice ukazuje na njenu nerazvijenost. Kvrgava površina maternice i gusta konzistencija karakteristični su za miome maternice. Pokretljivost maternice može biti ograničena zbog tumora ili upalnih infiltrata u periuterinom tkivu, te adhezija u zdjelici. Prekomjerna pokretljivost materice najčešće je povezana sa prisustvom tečnosti u trbušnoj duplji (krv, ascites, eksudat).
Zatim se palpiraju privjesci maternice, pri čemu se prsti unutrašnje (desne) ruke pomjeraju ulijevo, a zatim u desni bočni forniks, a vanjska (lijeva) ruka se pomjera u odgovarajuću ingvinalno-ilijačnu regiju. Obično se cijevi i jajnici ne mogu opipati.
Ako se u području privjesaka identificiraju tumorske formacije, potrebno je okarakterizirati njihovu veličinu, oblik, konzistenciju, veličinu, površinu, pokretljivost i osjetljivost. Kada se identifikuju jasno definisane, zaobljene formacije nalik tumoru, može se pretpostaviti prisustvo ciste ili tumora. Kvrgavost, gusta konzistencija i ograničena pokretljivost karakteristični su za maligne tumore.
Tjestasta konzistencija tumorske formacije karakteristična je za tubalnu trudnoću, posebno u prisustvu hematoma u ili oko jajovoda.
Patološki procesi u karličnom tkivu određuju se u obliku gustih, nepokretnih infiltrata, često pomjerajući maternicu u suprotnom smjeru.
Dvoručnim pregledom mogu se palpirati uterosakralni ligamenti, posebno ako su zahvaćeni endometriozom.
Rektalni i rektovaginalni pregledi koriste se kod djevojčica, kod pacijenata sa vaginalnom stenozom ili atrezijom, ili za pojašnjavanje dijagnoze radi dobivanja dodatnih informacija, na primjer, u slučaju raka grlića materice kako bi se utvrdio opseg procesa u zdjelično tkivo ili rektalno zida, kod endometrioze i upalnih procesa. Rektalni pregled se radi ako postoji sumnja na rektalno oboljenje u slučaju ispuštanja gnoja ili krvi.
Rektalni pregled se vrši jednim prstom, pri čemu se utvrđuje stanje ampule rektuma, grlića materice, uterosakralnih ligamenata i karličnog tkiva.
Prilikom rektovaginalnog pregleda, drugi prst se ubacuje u vaginu, a treći prst u rektum u prisustvu patološkog procesa u rektovaginalnom septumu, zidu vagine ili crijevu (endometrioza, rak maternice). Eksternom rukom (rektoabdominalni pregled) palpira se tijelo materice i dodaci (Sl. 13).
Slični članci
-
Japanski. Verzija. Odakle Japanci? Jezička potvrda nove hipoteze
Japanci nisu starosjedioci Japana 19. oktobar 2017. Svi znaju da Amerikanci nisu, baš kao i danas. Da li ste znali da Japanci nisu autohtono stanovništvo Japana?Ko je onda živeo na ovim mestima pre njih?Ljudi su ovde živeli pre njih...
-
Zadaci za igru savijaju uzorak
Natalya Miroyan Majstorska klasa na temu "Tehnologija igre "B.P. Nikitinove kocke" kao uslov za razvoj" [Zbornik radova majstorske klase: Svrha: upoznati učesnike majstorske klase sa praksom korištenja obrazovnih igara B. P. Nikitina u radu sa...
-
Lično iskustvo: kako sam radio kao profesor engleskog jezika u privatnoj školi u Vijetnamu
(VOVworld) - Redakcija stranog radija „Glas Vijetnama“ je prošle nedelje primila mnogo pisama i telefonskih poziva od slušalaca radija iz celog sveta. Prošle sedmice se desio veoma važan događaj: školarci i studenti...
-
O lisici - da li je lisica zaista tako lukava?
Završni test br. 1 (ruski jezik) blok A 1. Subjekt i predikat su: A. Dijelovi govora B. Sporedni članovi rečenice B. Glavni članovi rečenice D. Homogeni članovi rečenice 2. Pronađite prideve: A. Olovka B. Podebljano... .
-
Kako pronaći postotak pravila razlomaka
Postotak je jedan od zanimljivih i često korištenih alata u praksi. Procenti se djelimično ili u potpunosti koriste u bilo kojoj nauci, u bilo kojem poslu, pa čak i u svakodnevnoj komunikaciji. Osoba koja je dobra u procentima stvara...
-
Tekstovi za ponavljanje svih oblika glagola u kojima slova nedostaju samo u riječima s naizmjeničnim samoglasnikom u korijenu
Osnovne tehnike i metode za proučavanje pravopisa na temu “Prilozi” u 7. razredu. Pripremio V.V.Vechernova, nastavnik ruskog jezika i književnosti, Opštinska obrazovna ustanova Srednja škola br. 1, Gelendžik, Krasnodarska teritorija 2006. Proučavanje priloga je jedna od složenih tema...