Lipofilni beta blokatori. Farmakoterapija beta-blokatorima. Interakcije lijekova sa β-blokatorima

BB su grupa farmakoloških lijekova, kada se unesu u ljudsko tijelo, blokiraju beta-adrenergičke receptore.

Beta adrenergički receptori se dijele u tri podtipa:

beta1-adrenergičke receptore, koji se nalaze u srcu i preko kojih se posreduju stimulativni efekti kateholamina na aktivnost srčane pumpe: pojačan sinusni ritam, poboljšana intrakardijalna provodljivost, povećana ekscitabilnost miokarda, povećana kontraktilnost miokarda (pozitivni krono-, dromo -, batmo-, inotropni efekti);

beta2-adrenergički receptori, koji se nalaze uglavnom u bronhima, glatkim mišićnim ćelijama vaskularnog zida, skeletnim mišićima i u gušterači; kada su stimulisani, ostvaruju se bronho- i vazodilatatorni efekti, opuštanje glatkih mišića i lučenje insulina;

beta3-adrenergički receptori, lokalizovani prvenstveno na membranama adipocita, uključeni su u termogenezu i lipolizu.

Ideja o korištenju beta-blokatora kao kardioprotektora pripada Englezu J. W. Blacku, koji je 1988. godine, zajedno sa svojim saradnicima, tvorcima beta-blokatora, dobio Nobelovu nagradu. Nobelov komitet smatra da je klinički značaj ovih lijekova "najveći napredak u borbi protiv srčanih bolesti od otkrića digitalisa prije 200 godina".

Klasifikacija

Lijekovi iz grupe beta-blokatora razlikuju se po prisutnosti ili odsustvu kardioselektivnosti, intrinzičnoj simpatičkoj aktivnosti, membranostabilizirajućim, vazodilatacijskim svojstvima, rastvorljivosti u lipidima i vodi, učinku na agregaciju trombocita, kao i po trajanju djelovanja.

Trenutno, kliničari identificiraju tri generacije lijekova s ​​učinkom beta-blokiranja.

I generacija- neselektivni beta1- i beta2-adrenergički blokatori (propranolol, nadolol), koji uz negativno ino-, krono- i dromotropno djelovanje imaju sposobnost povećanja tonusa glatkih mišića bronha, vaskularnog zida i miometrija, što značajno ograničava njihovu upotrebu u kliničkoj praksi.

II generacija- kardioselektivni beta1-adrenergički blokatori (metoprolol, bisoprolol), zbog svoje visoke selektivnosti za beta1-adrenergičke receptore miokarda, imaju povoljniju podnošljivost uz dugotrajnu primjenu i uvjerljivu bazu dokaza za dugoročnu prognozu života u liječenju hipertenzije, ishemijske bolesti srca i zatajenja srca.

Droge III generacija- celiprolol, bucindolol, karvedilol imaju dodatna vazodilatirajuća svojstva zbog blokade alfa-adrenergičkih receptora, bez intrinzične simpatomimetičke aktivnosti.

Table. Klasifikacija beta-blokatora.

	1. β 1 ,β 2 -AB (nekardioselektivno)		·anaprilin (propranolol)
	2. β 1 -AB (kardioselektivni)		bisoprolol metoprolol
	3. AB sa vazodilatacijskim svojstvima	β 1 ,α 1 -AB	labetalol carvediol
		β 1 -AB (aktivacija proizvodnje NO)	nebivolol
		kombinacija blokade α2-adrenergički receptori i stimulacija β 2 -adrenergički receptori	celiprolol
	4. AB sa unutrašnjom simpatomimetičkom aktivnošću	neselektivni (β 1,β 2)	pindalol
		selektivno (β 1)	acebutalol talinolol epanolol

Efekti

Sposobnost blokiranja djelovanja medijatora na beta1-adrenergičke receptore miokarda i slabljenje učinka kateholamina na membransku adenilat ciklazu kardiomiocita uz smanjenje stvaranja cikličkog adenozin monofosfata (cAMP) određuju glavne kardioterapijske učinke beta -blokatori.

Anti-ishemijski efekat beta blokatora se objašnjava smanjenjem potrebe miokarda za kiseonikom zbog smanjenja srčane frekvencije (HR) i snage srčanih kontrakcija koje se javljaju kada su beta-adrenergički receptori miokarda blokirani.

Beta blokatori istovremeno poboljšavaju perfuziju miokarda smanjenjem krajnjeg dijastolnog pritiska leve komore (LV) i povećanjem gradijenta pritiska koji određuje koronarnu perfuziju tokom dijastole, čije trajanje se povećava kao rezultat sporijeg srčanog ritma.

Antiaritmički djelovanje beta blokatora, na osnovu njihove sposobnosti da smanje adrenergički efekat na srce, dovodi do:

smanjenje broja otkucaja srca (negativni kronotropni efekat);

smanjena automatizacija sinusnog čvora, AV veze i His-Purkinje sistema (negativan badmotropni efekat);

smanjenje trajanja akcionog potencijala i refraktornog perioda u His-Purkinje sistemu (skraćuje se QT interval);

usporava provodljivost u AV spoju i povećava trajanje efektivnog refraktornog perioda AV spoja, produžava PQ interval (negativni dromotropni efekat).

Beta-blokatori povećavaju prag za pojavu ventrikularne fibrilacije kod pacijenata sa akutnim IM i mogu se smatrati sredstvom za prevenciju fatalnih aritmija u akutnom periodu IM.

Hipotenzivna akcija beta blokatori nastaju zbog:

smanjenje učestalosti i jačine srčanih kontrakcija (negativni krono- i inotropni efekti), što sveukupno dovodi do smanjenja minutnog volumena srca (MCO);

smanjena sekrecija i smanjena koncentracija renina u plazmi;

restrukturiranje baroreceptorskih mehanizama luka aorte i karotidnog sinusa;

centralna depresija simpatičkog tonusa;

blokada postsinaptičkih perifernih beta-adrenergičkih receptora u venskom vaskularnom krevetu, sa smanjenjem protoka krvi u desnoj strani srca i smanjenjem MOS-a;

kompetitivni antagonizam sa kateholaminima za vezivanje receptora;

povećan nivo prostaglandina u krvi.

Učinak na beta2-adrenergičke receptore određuje značajan dio nuspojava i kontraindikacija za njihovu primjenu (bronhospazam, suženje perifernih žila). Karakteristika kardioselektivnih beta-blokatora u odnosu na neselektivne je njihov veći afinitet za beta1-receptore srca nego za beta2-adrenergičke receptore. Stoga, kada se koriste u malim i srednjim dozama, ovi lijekovi imaju manje izražen učinak na glatke mišiće bronha i perifernih arterija. Treba uzeti u obzir da stepen kardioselektivnosti varira među različitim lijekovima. Indeks ci/beta1 do ci/beta2, koji karakteriše stepen kardioselektivnosti, je 1,8:1 za neselektivni propranolol, 1:35 za atenolol i betaksolol, 1:20 za metoprolol, 1:75 za bisoprolol. Međutim, treba imati na umu da je selektivnost ovisna o dozi; ona se smanjuje s povećanjem doze lijeka.

U skladu sa klinički značajnim farmakokinetičkim svojstvima beta-blokatora, lijekovi su podijeljeni u 3 grupe (vidi tabelu)

Table. Osobine metabolizma beta blokatora.

* lipofilnost povećava prodiranje kroz krvno-moždanu barijeru; kada su centralni beta-1 receptori blokirani, povećava se tonus vagusa, što je važno u mehanizmu antifibrilacijskog djelovanja. Postoje dokazi (Kendall M.J. et al., 1995) da je smanjenje rizika od iznenadne smrti izraženije kada se koriste lipofilni beta-blokatori.

Indikacije:

IHD (MI, snokardija)

Tahiaritmije

Disecirajuća aneurizma

Krvarenje iz proširenih vena jednjaka (prevencija ciroze jetre - propranolol)

glaukom (timolol)

Hipertireoza (propranolol)

migrena (propranolol)

Odvikavanje od alkohola (propranolol)

Pravila za propisivanje β-AB:

započeti terapiju malim dozama;

povećavajte dozu ne češće nego u intervalima od 2 sedmice;

provoditi liječenje maksimalnom podnošljivom dozom;

1-2 sedmice nakon početka liječenja i 1-2 sedmice nakon završetka titracije doze, potrebno je praćenje biohemijskih parametara krvi.

Ako se tijekom uzimanja beta-blokatora pojavi niz simptoma, slijedite sljedeće preporuke:

ako se simptomi srčane insuficijencije pojačaju, dozu β-blokatora treba prepoloviti;

u prisustvu umora i/ili bradikardije, smanjiti dozu β-blokatora;

ako dođe do ozbiljnog pogoršanja zdravlja, smanjite dozu β-blokatora za pola ili prekinite liječenje;

pri otkucaju srca< 50 уд./мин следует снизить дозу β-адреноблокатора вдвое; при значительном снижении ЧСС лечение прекратить;

ako se broj otkucaja srca smanji, potrebno je preispitati doze drugih lijekova koji pomažu u usporavanju otkucaja srca;

u prisustvu bradikardije potrebno je pravovremeno pratiti EKG radi ranog otkrivanja srčanog bloka.

Nuspojave Svi β-blokatori se dijele na srčane (bradikardija, arterijska hipotenzija, razvoj atrioventrikularnog bloka) i ekstrakardijalne (vrtoglavica, depresija, noćne more, nesanica, oštećenje pamćenja, umor, hiperglikemija, hiperlipidemija, slabost mišića, smanjena potencija).

Stimulacija β2-adrenergičkih receptora dovodi do pojačane glikogenolize u jetri i skeletnim mišićima, glukoneogeneze i oslobađanja inzulina. Stoga korištenje neselektivnih β-blokatora može biti praćeno povećanjem glikemije i pojavom inzulinske rezistencije. Istovremeno, u slučajevima dijabetes melitusa tipa 1, neselektivni β-blokatori povećavaju rizik od „skrivene hipoglikemije“, budući da nakon primjene inzulina inhibiraju povratak razine glikemije na normalu. Još opasnija je sposobnost ovih lijekova da izazovu paradoksalnu hipertenzivnu reakciju, koja može biti praćena refleksnom bradikardijom. Takve promjene u hemodinamskom statusu povezane su sa značajnim povećanjem nivoa adrenalina zbog hipoglikemije.

Drugi problem koji se može pojaviti u slučaju dugotrajne primjene neselektivnih β-blokatora je kršenje metabolizma lipida, posebno povećanje koncentracije lipoproteina vrlo niske gustine, triglicerida i smanjenje sadržaja antioksidansa. -aterogeni holesterol lipoproteina visoke gustine. Ove promjene vjerovatno su rezultat slabljenja djelovanja lipoprotein lipaze, koja je normalno odgovorna za metabolizam endogenih triglicerida. Stimulacija deblokiranih α-adrenergičkih receptora na pozadini blokade β1 i β2-adrenergičkih receptora dovodi do inhibicije lipoprotein lipaze, dok upotreba selektivnih β-blokatora omogućava prevenciju ovih poremećaja metabolizma lipida. Treba napomenuti da je blagotvorno djelovanje β-AB kao kardioprotektivnih sredstava (na primjer, nakon akutnog infarkta miokarda) mnogo jače i važnije od posljedica štetnog djelovanja ovih lijekova na metabolizam lipida.

Kontraindikacije

Apsolutne kontraindikacije za β-blokatori su bradikardija (< 50–55 уд./мин), синдром слабости синусового узла, АВ-блокада II–III степени, гипотензия, острая сосудистая недостаточность, шок, тяжелая бронхиальная астма. Хронические обструктивные заболевания легких в стадии ремиссии, компенсированные заболевания периферических артерий в начальных стадиях, депрессия, гиперлипидемия, АГ у спортсменов и сексуально активных юношей могут быть относительными противопоказаниями для применения β-АБ. Если существует необходимость их назначения по показаниям, предпочтительно назначать малые дозы высокоселективных β-АБ.

Antagonistikalcijum(AK) - velika grupa lijekova različite hemijske strukture, čija je zajednička osobina sposobnost smanjenja protoka jona kalcijum u vaskularne glatke mišićne ćelije i kardiomiocite, interakcijom sa sporom kalcijum kanali (L-tip) ćelijskih membrana. Kao rezultat toga, glatki mišići arteriola se opuštaju, krvni tlak i ukupni periferni vaskularni otpor se smanjuju, snaga i učestalost srčanih kontrakcija se smanjuje, a atrioventrikularna (AV) provodljivost se usporava.

AK klasifikacija:

Generacija		Derivati ​​dihidropiridina (atrerija>srce)	Derivati ​​fenilalkilamina (atreria<сердце)	Derivati ​​benzotiazepina (atreria=srce)
I generacija (lijekovi kratkog djelovanja)		Nifedipin (Farmadipin, Corinfar)	Verapamil(Izoptin, Lekoptin, Finoptin)	Diltiazem
II generacija(retard forme)	lek. obrasci)	NifedipinS.R. NikardipinS.R. FelodipinS.R.	VerapamilS.R.	Diltiazem SR
	IIb aktivan supstance)	Isradipin Nisoldipin Nimodipin Nivaldipin Nitrendipin
IIIgeneracije(samo u grupi derivata dihidropiridina)		Amlodipin(Norvasc, Emlodin, Duactin, Normodipin, Amlo, Stamlo, Amlovas, Amlovask, Amlodak, Amlong, Amlopin, Tenox, itd.); Levorotirajući amlodipin - Azomex Lacidipin(Lazipil), Lerkanidipin(Lerkamen) Kombinirani lijekovi: Ekvator, Gipril A (amlodipin + lizinopril) Tenochek(amlodipin + atenolol)

Napomena: SR i ER su lijekovi sa produženim oslobađanjem

Glavni farmakološki efekti kalcijevih antagonista:

Hipotenzivno dejstvo (tipično za derivate dihidropiridina, fenilalkilamina, benzotiazepina)

Antianginalno (tipično za derivate dihidropiridina, fenilalkilamina, benzotiazepina)

Antiaritmički učinak (karakteristično za lijekove verapamil i diltiazem).

Lijekovi koji pripadaju različitim grupama razlikuju se po ozbiljnosti njihovog djelovanja na srce i periferne žile. Dakle, dihidropiridinski AK u većoj mjeri djeluju na krvne žile, te stoga imaju izraženiji hipotenzivni učinak, a praktično nemaju utjecaja na provodljivost srca i njegovu kontraktilnu funkciju. Verapamil ima visok afinitet za kalcijum kanala srca, zbog čega smanjuje snagu i učestalost srčanih kontrakcija, pogoršava AV provodljivost, a slabije djeluje na krvne žile, pa je njegovo hipotenzivno djelovanje manje izraženo od dihidropiridinskih AK. Diltiazem podjednako utiče na srce i krvne sudove. Budući da verapamil i diltiazem imaju određenu sličnost jedni s drugima, oni su uvjetno grupirani u podgrupu nedihidropiridinskih AA. Unutar svake grupe AK-a, kratkodjelujući lijekovi i produženo droge.

Trenutno, AK su jedna od glavnih klasa lijekova koji se mogu koristiti za početni tretman hipertenzije. Prema uporednim studijama (ALLHAT, VALUE), produženi AA pokazao je hipotenzivni efekat jednak antihipertenzivnoj aktivnosti ACE inhibitora, antagonista receptora angiotenzina II, diuretika i β-blokatora. Maksimalno smanjenje krvnog tlaka pri uzimanju AA opaženo je kod hipertenzije s niskim sadržajem renina, ovisno o volumenu. AK, u poređenju sa antihipertenzivima drugih klasa (ACE inhibitori, diuretici i β-blokatori), ne samo da imaju podjednak hipotenzivni efekat, već i podjednako smanjuju učestalost „velikih kardiovaskularnih komplikacija“ - infarkta miokarda, moždanog udara i kardiovaskularnog mortaliteta. . Hipertrofija miokarda lijeve komore (LV) je nezavisan faktor rizika za hipertenziju. AK smanjuju hipertrofiju LV i poboljšavaju njegovu dijastoličku funkciju, posebno kod pacijenata sa hipertenzijom i koronarnom bolešću. Važan aspekt organoprotektivnog efekta AA je prevencija ili usporavanje vaskularnog remodeliranja (smanjuje se krutost vaskularnog zida, poboljšava se vazodilatacija zavisna od endotela zbog povećane proizvodnje NO).

Poseban pristup je potreban u liječenju hipertenzije kod pacijenata sa šećernom bolešću (DM), jer kod njih postoji posebno visok rizik od kardiovaskularnih komplikacija. Kada se kombinuju hipertenzija i dijabetes, optimalni antihipertenziv ne samo da treba da obezbedi postizanje ciljnih vrednosti krvnog pritiska, već i da ima izražena organoprotektivna svojstva i da bude metabolički neutralan. Dihidropiridin AA dugog djelovanja (felodipin, amlodipin i dr.), uz ACE inhibitore i ARB, su lijekovi izbora za liječenje hipertenzije kod pacijenata sa dijabetesom, jer ne samo da efikasno snižavaju krvni tlak, već imaju i izraženo organoprotektivno djelovanje. svojstva, uključujući nefroprotektivni učinak (smanjuju težinu mikroalbuminurije, usporavaju napredovanje dijabetičke nefropatije), a također su metabolički neutralni. Kod većine pacijenata sa hipertenzijom i dijabetesom ciljna razina krvnog tlaka može se postići samo kombinacijom antihipertenzivnih lijekova. Najracionalnije u ovoj kliničkoj situaciji su kombinacije AK ​​sa ACE inhibitorima ili ARB. Sada je uvjerljivo pokazano (ASCOT-BPLA) da upotreba lijekova sa povoljnim metaboličkim djelovanjem ili metabolički neutralnih za liječenje hipertenzije smanjuje rizik od razvoja dijabetesa za 30% u odnosu na druge antihipertenzivne lijekove (tiazidni diuretici, β-blokatori ). Rezultati ovih studija ogledaju se u Evropskim kliničkim smjernicama za liječenje hipertenzije. Stoga se pri liječenju hipertenzije kod pacijenata s visokim rizikom od razvoja dijabetesa (porodična anamneza dijabetesa, gojaznost, poremećena tolerancija glukoze) preporučuje upotreba lijekova sa povoljnim metaboličkim profilom (npr. dugodjelujući AA, ACE inhibitori ili ARB).

Indikacije:

IHD (angina)

Hipertenzija kod starijih pacijenata

Sistolna hipertenzija

Hipertenzija i bolest perifernih arterija

Hipertenzija i ateroskleroza karotidnih arterija

AH na pozadini HOBP i BR.Astma

• Hipertenzija kod trudnica

  Hipertenzija i supraventrikularna tahikardija*

  Hipertenzija i migrena*

Kontraindikacije:

AV blok II-III stepen*

* - samo za nedihidropiridinske AK

Relativne kontraindikacije:

* - samo za nedihidropiridinske AK

Efikasne kombinacije

Većina multicentričnih studija je pokazala da se kod 70% pacijenata s hipertenzijom mora propisati kombinacija dva ili tri antihipertenzivna lijeka kako bi se postigao ciljni nivo krvnog tlaka. Među kombinacijama dva lijeka, sljedeći se smatraju efikasnim i sigurnim:

ACE inhibitor + diuretik,

BAB + diuretik,

AA + diuretik,

sartani + diuretik,

sartani + ACEI + diuretik

AK + ACEI,

Ispod hipertenzivna kriza razumiju sve slučajeve naglog i značajnog povećanja krvnog tlaka, praćenog pojavom ili pogoršanjem postojećih cerebralnih, srčanih ili općih vegetativnih simptoma, brzim napredovanjem disfunkcije vitalnih organa.

Kriterijumi za hipertenzivnu krizu:

relativno iznenadni početak;

individualno visok porast krvnog pritiska;

pojava ili intenziviranje tegoba srčane, cerebralne ili opće vegetativne prirode.

U SAD-u i Europi je široko rasprostranjena klinička klasifikacija koja je jednostavna za odabir taktike vođenja pacijenata, u kojoj se hipertenzivne krize dijele na komplicirane i nekomplicirane.

Komplikovane hipertenzivne krize karakteriziraju akutno ili progresivno oštećenje ciljnog organa (TOD), predstavljaju direktnu prijetnju životu pacijenta i zahtijevaju trenutno, u roku od 1 sata, smanjenje krvnog tlaka.

Nekomplikovane hipertenzivne krize, nema znakova akutnog ili progresivnog POM-a, predstavljaju potencijalnu prijetnju po život pacijenta i zahtijevaju brzo, u roku od nekoliko sati, smanjenje krvnog tlaka.

Liječenje hipertenzivnih kriza

U liječenju hipertenzivnih kriza potrebno je riješiti sljedeće probleme:

Ublažavanje povišenog krvnog pritiska. U tom slučaju potrebno je odrediti stupanj hitnosti početka liječenja, odabrati lijek i način njegove primjene, uspostaviti potrebnu brzinu sniženja krvnog tlaka i odrediti razinu dopuštenog smanjenja krvnog tlaka.

Osiguravanje adekvatnog praćenja stanja pacijenta u periodu snižavanja krvnog pritiska. Neophodno je pravovremeno dijagnosticirati komplikacije ili pretjerano smanjenje krvnog tlaka.

Konsolidacija postignutog efekta. U tu svrhu obično se propisuje isti lijek koji je korišten za snižavanje krvnog tlaka, a ako to nije moguće prepisuju se i drugi antihipertenzivi. Vrijeme je određeno mehanizmom i trajanjem djelovanja odabranih lijekova.

Liječenje komplikacija i pratećih bolesti.

Odabir optimalne doze lijekova za tretman održavanja.

Sprovođenje preventivnih mjera za sprječavanje kriza.

Antihipertenzivni lijekovi.

Antihipotenzivi su grupa lijekova koji se koriste za vraćanje niskog krvnog tlaka u normalu. Akutni pad krvnog pritiska (kolaps, šok) može biti posljedica gubitka krvi, ozljede, trovanja, zaraznih bolesti, zatajenja srca, dehidracije itd. Osim toga, kronična arterijska hipotenzija može se javiti i kao samostalna bolest. Za uklanjanje arterijske hipotenzije koriste se sljedeći lijekovi:

povećanje volumena cirkulirajuće krvi - plazma ekspanderi, slane otopine;

vazokonstriktori (kofein, kordiamin, alfa-adrenergički agonisti, glukokortikoidi, mineralkortikoidi, angiotenzinamid);

poboljšanje mikrocirkulacije tkiva i otklanjanje hipoksije - blokatori ganglija, α-blokatori;

neglikozidni kardiotonici (dobutamin, dopamin);

sredstva koja imaju tonik na centralni nervni sistem - tinkture limunske trave, ginsenga, zamanikhe, aralije; ekstrakti Eleutherococcus i Rhodiola rosea.

Lijekovi koji se koriste za nekomplicirane hipertenzivne krize

Droge	Doze i metoda Uvode	akcije	Nuspojave
Captopril	12,5-25 mg oralno ili sublingvalno	Nakon 30 min.	Ortostatska hipotenzija.
Klonidin	0,075-0,15 mg oralno ili 0,01% rastvor 0,5-2 ml IM ili IV	Nakon 10-60 min.	Suva usta, pospanost. Kontraindicirano kod pacijenata sa AV blokom ili bradikardijom.
Propranolol	20 - 80 mg oralno	Nakon 30-60 minuta.	Bradikardija, bronhokonstrikcija.
	1% - 4-5 ml IV 0,5% - 8-10 ml IV	Nakon 10-30 minuta.	Efikasniji u kombinaciji s drugim antihipertenzivnim lijekovima.
Nifedipin	5-10 mg oralno ili sublingvalno	Nakon 10-30 minuta.	Glavobolja, tahikardija, crvenilo, moguć razvoj angine pektoris.
Droperidol	0,25% rastvor 1 ml IM ili IV	Nakon 10-20 minuta.	Ekstrapiramidni poremećaji.

Parenteralna terapija za komplicirane hipertenzivne krize

Ime droge	Način primjene, doza	Početak akcije	Trajanje akcije	Bilješka
Klonidin	IV 0,5-1,0 ml 0,01% rastvora ili IM 0,5-2,0 ml 0,01%	Nakon 5-15 minuta.		Nepoželjno za moždani udar. Može se razviti bradikardija.
Nitroglicerin	IV kap 50-200 mcg/min.	Nakon 2-5 minuta.		Posebno indicirano za akutnu srčanu insuficijenciju, MI.
Enalapril	IV 1,25-5 mg	Nakon 15-30 minuta.		Efikasan kod akutnog zatajenja LV.
Nimodipin		Nakon 10-20 minuta.		Za subarahnoidalna krvarenja.
Furosemid	IV bolus 40-200 mg	Nakon 5-30 min.		Uglavnom kod hipertenzivnih kriza sa akutnim zatajenjem srca ili bubrega.
Propranolol	0,1% rastvor 3-5 ml u 20 ml fiziološkog rastvora	Nakon 5-20 minuta.		Bradikardija, AV blok, bronhospazam.
Magnezijum sulfat	IV bolus 25% rastvor	Nakon 30-40 minuta.		Za konvulzije, eklampsiju.

Naziv lijeka, njegovi sinonimi, uvjeti skladištenja i postupak izdavanja u ljekarnama	Oblik oslobađanja (sastav), količina lijeka u pakovanju	Način primjene, prosječne terapijske doze
klonidin (klonidin) (Lista B)	Tablete od 0,000075 i 0,00015 N.50	1 tableta 2-4 puta dnevno
	Ampule 0,01% rastvor 1 ml N.10	Pod kožu (u mišić) 0,5-1,5 ml U venu polako 0,5-1,5 ml sa 10-20 ml 0,9% rastvora natrijum hlorida do 3-4 puta dnevno (u bolničkim uslovima)
Moksonidin (Physiotens) (Lista B)	Tablete 0,001	1 tableta 1 put dnevno
metildopa (dopegit) (Lista B)	Tablete od 0,25 i 0,5	1 tableta 2-3 puta dnevno
rezerpin (raucedil)	Tablete 0,00025	1 tableta 2-4 puta dnevno nakon jela
(Lista B)	Ampule 0,25% rastvor 1 ml N.10	U mišić (u venu polako) 1 ml
prazosin (mini press) (Lista B)	Tablete 0,001 i 0,005 N.50	½-5 tableta 2-3 puta dnevno
atenolol (tenormin) (Lista B)	Tablete 0,025; 0,05 i 0,1 N.50, 100	½-1 tableta 1 put dnevno
Bisoprolol (Lista B)	Tablete od 0,005 i 0,001	1 tableta 1 put dnevno
Nifedipin (fenigidin, Corinfar) (Lista B)	Tablete (kapsule, dražeje) 0,01 i 0,02	1-2 tablete (kapsule, dražeje) 3 puta dnevno
Natrijum nitroprusid Sodium nitroprussidum (Lista B)	Ampule od 0,05 suve materije N.5	500 ml 5% rastvora glukoze kapne u venu
kaptopril (kapoten) (Lista B)	Tablete od 0,025 i 0,05	½-1 tableta 2-4 puta dnevno prije jela
Magnezijum sulfat Magnesii sulfas	Ampule 25% rastvor 5-10 ml N.10	U mišić (u venu polako) 5-20 ml
"adelfan" (Lista B)	Zvanični tableti	½-1 tableta 1-3 puta dnevno (poslije jela)
"Brinerdin" (Lista B)	Službene dražeje	1 tableta 1 put dnevno (ujutro)

28900 0

Blokatori β-adrenergičkih receptora ili β-blokatori su grupa lijekova koji mogu reverzibilno blokirati β-adrenergičke receptore. Koriste se u kliničkoj praksi od ranih 60-ih godina 20. stoljeća za liječenje koronarnih arterijskih bolesti i srčanih aritmija; kasnije su počeli da se koriste za lečenje hipertenzije, a potom i za lečenje srčane insuficijencije. Značaj β-blokatora za sekundarnu prevenciju bolesti kardiovaskularnog sistema pokazao se toliko visokim da su 1988. godine naučnici koji su učestvovali u stvaranju ove grupe lijekova dobili Nobelovu nagradu. Posljednjih godina, nakon dobivanja rezultata nekoliko velikih kontroliranih kliničkih ispitivanja i metaanaliza, opseg primjene β-blokatora se donekle suzio, prvenstveno zbog njihove manje aktivne primjene kao lijekova za primarnu prevenciju u bolesnika s hipertenzijom.

Mehanizam djelovanja

Mehanizam djelovanja β-blokatora je prilično složen, nije u potpunosti shvaćen, značajno se razlikuje između različitih lijekova i sastoji se u sprječavanju kardiotoksičnog djelovanja kateholamina, smanjenju srčane frekvencije, kontraktilnosti miokarda i krvnog tlaka, što dovodi do smanjenja potrebe miokarda za kisikom. . Poboljšana perfuzija ishemijskog miokarda uz primjenu β-blokatora također je posljedica produženja dijastole i „obrnute koronarne krađe“ zbog povećanja vaskularnog otpora u neishemiziranim područjima miokarda.

Farmakokinetika

Svi β-blokatori su sposobni da blokiraju β-adrenergičke receptore. Međutim, postoje razlike između ovih lijekova (Tabela 1). Dijele se ovisno o selektivnosti djelovanja na β-adrenergičke receptore različitih tipova, prisutnosti unutrašnje simpatomimetičke aktivnosti, rastvorljivosti u mastima, sposobnosti metabolizma u jetri i trajanju djelovanja.

Tabela 1

Glavna svojstva β-blokatora koji se koriste u klinici

Droga	Prisustvo β1-selektivnosti	Prisustvo intrinzične simpatomimetičke aktivnosti	Prisustvo vazodilatacijskih svojstava	T1/2
Atenolol Betaksolol Bisoprolol Carvedilol Metoprolol Nadolol Nebivolol Pindolol Proxodolol Propranolol Sotalol Talinolol Timolol Esmolol	Da Da Da br Da br Da br Nema podataka br br Da br Da	br br br br br br br Da br br Da Da br br	br br br Da br br Da br Da br br br br br	6-9 sati 16-22 h 7-15 h 6 sati 3-7 h 10-24 h 10 sati 2-4 sata Nema podataka 2-5 sati 7-15 h 6 sati 2-4 sata 9 min

Grupe β-blokatora u zavisnosti od selektivnosti delovanja. Postoje dva glavna tipa β-adrenergičkih receptora: β1- i β2-adrenergički receptori.

• Neselektivno. U istoj mjeri djeluju na oba tipa β-adrenergičkih receptora (propranolol).
• Selektivno . U većoj mjeri djeluju na β1-adrenergičke receptore (metoprolol, atenolol, itd.).

Selektivnost djelovanja β-blokatora može biti izražena u različitom stupnju, gotovo uvijek se smanjuje ili čak nestaje s povećanjem doze.

Grupe β-blokatora u zavisnosti od prisustva unutrašnje simpatomimetičke aktivnosti i blokade drugih tipova receptora. Postoje β-blokatori sa i bez unutrašnje simpatomimetičke aktivnosti, sa α1-blokatorskom aktivnošću i sposobnošću stvaranja dušikovog oksida.

• β-blokatori sa intrinzičnom simpatomimetičkom aktivnošću. Oni istovremeno mogu imati stimulativni efekat na simpatički nervni sistem. Ranije se ovo svojstvo smatralo korisnim za smanjenje inhibitornog efekta lijekova na kardiovaskularni sistem. Međutim, prisustvo unutrašnje simpatomimetičke aktivnosti pogoršava prognozu bolesti.
• β-blokatori bez intrinzične simpatomimetičke aktivnosti. Ozbiljnost blokade β1-adrenergičkih receptora je u osnovi blagotvornog djelovanja lijekova na prognozu bolesti.

Rezultati kliničkih studija su potvrdili da su β1-blokatori sa intrinzičnom simpatomimetičkom aktivnošću mnogo manje efikasni od β-blokatora bez njih, a trenutno se lijekovi prve grupe rijetko koriste.

• β-adrenergički blokatori sa α1-adrenergičkom blokatorskom aktivnošću. Zbog ovog novog efekta, lijekovi imaju dodatni vazodilatatorni učinak (karvedilol).
• β-blokatori koji mogu proizvoditi dušikov oksid (nebivolol).

Grupe β-blokatora u zavisnosti od rastvorljivosti masti

• Lipofilni (metoprolol, propranolol, bisoprolol, karvedilol).
• Hidrofilna (timolol, sotalol, atenolol).

Ranije su povučene paralele između ovih svojstava β-adrenergičkih lokatora i njihove efikasnosti, kao i sposobnosti da imaju nuspojave prvenstveno na centralni nervni sistem. Međutim, prema rezultatima nedavnih studija, posebno meta-analizi opservacijskih podataka na 35.000 pacijenata koji su nakon IM primali β-blokatore, nije utvrđena veza između sposobnosti određenog lijeka da se otapa u mastima i izazove nuspojave.

Grupe β-blokatora u zavisnosti od metabolizma u jetri

• β-blokatori koji se metaboliziraju u jetri. Karakterizira ih takozvani efekat prvog prolaza.
• β-blokatori koji se ne metaboliziraju u jetri. Izlučuju se iz organizma nepromijenjene putem bubrega.

Ova svojstva lijekova praktično nemaju klinički značajan učinak.

Grupe β-blokatora ovisno o trajanju djelovanja. Indirektno se može suditi po poluživotu (ni u kom slučaju se poluživot ne smije smatrati jednakim trajanju djelovanja lijeka!). U skladu s tim, razlikuju se lijekovi dugog, srednjeg i kratkog djelovanja.

• β-blokatori dugog djelovanja. Takvi lijekovi se mogu uzimati jednom dnevno (nadolol, bisoprolol, betaksolol). Za neke β-blokatore (prvenstveno metoprolol) stvoreni su posebni oblici doziranja koji mogu značajno produžiti njihovo djelovanje i pružiti ujednačeniji učinak.

U početku je predložen dugodjelujući oblik metoprolol tartrata (tzv. metoprolol SA) s trajanjem djelovanja od oko 24 sata.Takvi oblici doziranja sadrže metoprolol tartarat u obliku nerastvorljivog matriksa (METO-IM) ili u oblik hidrofilne matrice (METO-NM). Ovi oblici doziranja metoprolol tartarata s produženim oslobađanjem dostupni su u Rusiji (na primjer, egilok retard).

Kako bi efekat metoprolola bio još ujednačeniji, predložen je poseban oblik doziranja sa odloženim oslobađanjem (metoprolol CR/ZOK; engleski kontrolisano oslobađanje/nulti red kinetike, odnosno lek sa kontrolisanim otpuštanjem sa kinetikom nultog reda), u koji je metoprolol korišten u obliku sukcinata.

Farmakokinetičke studije su pokazale da se nakon uzimanja 1 tablete metoprolola CR/ZOK 100 mg ujednačena koncentracija metoprolola u krvi održava na nivou od 100 nmol/l najmanje 24 sata, što je značajno manje od vršne koncentracije lijeka nakon uzimanja redovnih tableta (nakon uzimanja obične tablete metoprolola vršna koncentracija dostiže 600 nmol/l), ali je dovoljna za stvaranje maksimalnog efekta blokade β-adrenergičkih receptora. Istovremeno, izostanak oštrih vrhova povećanja koncentracije metoprolola nakon uzimanja doznog oblika s produženim oslobađanjem osigurava bolju podnošljivost lijeka i sprječava niz neželjenih dejstava.

• β-blokatori srednjeg trajanja. Efekat običnih tableta metoprolol tartrata traje od 8 do 10 sati, pa se moraju prepisivati ​​2 ili čak 3 puta dnevno.
• β-blokatori kratkog djelovanja. Najkraće djelujući lijekovi uključuju esmolol. Njegov antianginalni i antihipertenzivni učinak traje samo 10-20 minuta nakon prestanka infuzije.

Martsevich S.Yu., Tolpygina S.N.

Beta blokatori

Adrenergički blokatori igraju važnu ulogu u liječenju srčanih i vaskularnih bolesti. Riječ je o lijekovima koji inhibiraju rad adrenergičkih receptora, što pomaže u sprječavanju sužavanja venskih stijenki, snižavaju visoki krvni tlak i normaliziraju srčani ritam.

Adrenergički blokatori se koriste za liječenje srčanih i vaskularnih bolesti

Šta su adrenergički blokatori?

Adrenergički blokatori (adrenolitici)– grupa lekova koji utiču na adrenergičke impulse u vaskularnim zidovima i tkivima srca, reagujući na adrenalin i norepinefrin. Njihov mehanizam djelovanja je da blokiraju upravo ove adrenergičke receptore, zbog čega se postiže terapeutski učinak neophodan za srčane patologije:

• krvni pritisak se smanjuje;
• lumen u krvnim žilama se širi;
• šećer u krvi se smanjuje;

Adrenolitici proizvode suprotan učinak od adrenalina i norepinefrina, odnosno njihovi su antagonisti. To vam omogućava da spriječite kritične razine tlaka u hipertenziji i pogoršanje srčanih patologija (aritmija, ateroskleroza, hipertenzija, ishemija, srčani udar, zatajenje, defekti).

Klasifikacija adrenolitičkih lijekova

Receptori koji se nalaze u krvnim sudovima i glatkim mišićima srca dijele se na alfa 1, alfa 2 i beta 1, beta 2.

Ovisno o tome koje adrenergičke impulse treba blokirati, postoje 3 glavne grupe adrenergičkih lijekova:

• alfa blokatori;
• beta blokatori;
• alfa-beta blokatori.

Svaka grupa inhibira samo one manifestacije koje nastaju kao rezultat rada specifičnih receptora (beta, alfa ili istovremeno alfa-beta).

Alfa adrenergički blokatori

Alfa blokatori mogu biti 3 vrste:

• lijekovi koji blokiraju alfa-1 receptore;
• lijekovi koji utiču na alfa-2 impulse;
• kombinirani lijekovi koji istovremeno blokiraju alfa-1,2 impulse.

Glavne grupe alfa-blokatora

Farmakologija grupa lijekova (uglavnom alfa-1 blokatori) - povećanje lumena u venama, arterijama i kapilarama.

Ovo omogućava:

• smanjuju otpornost vaskularnih zidova;
• smanjiti pritisak;
• minimizirajte opterećenje srca i olakšajte njegov rad;
• smanjiti stepen zadebljanja zidova lijeve komore;
• normalizirati masnoću;
• stabilizira metabolizam ugljikohidrata (povećava osjetljivost na inzulin, normalizira šećer u plazmi).

Blokatori alfa-2 receptora su manje efikasni u liječenju srčanih patologija, jer imaju slab terapeutski učinak. Dobro su se dokazali u urologiji. Takvi se lijekovi često propisuju za probleme sa seksualnom funkcijom kod muškaraca.

Tabela “Lista najboljih alfa adrenergičkih blokatora”

Ime	Indikacije	Kontraindikacije	Nuspojave
Alfa1 blokatori Prazosin	Za hipertenziju, zatajenje srca sa hipertrofijom miokarda, za prostatitis	Alergijske reakcije na bilo koju od komponenti lijeka; period gestacije i dojenja; ozbiljni poremećaji u funkciji jetre; hipotenzija; bradikardija; teške srčane mane (aortna stenoza)	Poremećaji srčanog ritma; nelagodnost u grudima s lijeve strane; otežano disanje, kratak dah; pojava oticanja ruku i nogu; pad pritiska na kritične nivoe
Alfuzosin
Urapidil
Alfa-2 blokatori Yohimbine	Impotencija kod muškaraca		Povećanje pritiska; razdražljivost, povećana aktivnost i razdražljivost; problemi s mokrenjem (smanjena količina proizvedene tekućine i učestalost mokrenja)
Alfa1,2 blokatori Nicergoline	Za uklanjanje komplikacija nakon moždanog udara Poremećaji perifernog krvotoka (dijabetička mikroangiopatija, akrocijanoza) Patološki procesi u mekim tkivima ruku i nogu (ulcerozni procesi zbog nekroze ćelija, kao rezultat tromboflebitisa, uznapredovala ateroskleroza		Poremećaj spavanja; povećana količina proizvedenog znoja; stalni osjećaj hladnoće u nogama i rukama; grozničavo stanje (povišena temperatura);
fentolamin
Proroksan

Među alfa adrenergičkim blokatorima nove generacije, Tamsulozin je veoma efikasan. Koristi se kod prostatitisa, jer efikasno smanjuje tonus mekih tkiva prostate, normalizuje odliv mokraće i smanjuje neprijatne simptome kod benignih lezija prostate.

Lijek dobro podnosi tijelo, ali su moguće nuspojave:

• povraćanje, dijareja;
• vrtoglavica, migrena;
• ubrzan rad srca, bol u grudima;
• alergijski osip, curenje iz nosa.

Tamsulozin se ne preporučuje za upotrebu u slučaju individualne netolerancije na komponente lijeka, niskog krvnog tlaka, kao i u slučajevima teških bolesti bubrega i jetre.

Beta blokatori

Farmakologija lijekova iz grupe beta blokatora je da ometaju stimulaciju beta1 ili beta1,2 impulsa adrenalinom. Ovo djelovanje inhibira povećanje srčanih kontrakcija i inhibira veliko povećanje krvi, a također sprječava naglo širenje lumena bronha.

Svi beta blokatori su podijeljeni u 2 podgrupe - selektivni (kardioselektivni, antagonisti beta-1 receptora) i neselektivni (blokiraju adrenalin u dva smjera odjednom - beta-1 i beta-2 impulse).

Mehanizam djelovanja beta blokatora

Upotreba kardioselektivnih lijekova u liječenju srčanih patologija omogućava postizanje sljedećeg terapeutskog učinka:

• nivo otkucaja srca se smanjuje (rizik od tahikardije je minimiziran);
• učestalost napada angine je smanjena, neugodni simptomi bolesti su izglađeni;
• povećava se otpornost srčanog sistema na emocionalni, mentalni i fizički stres.

Uzimanje beta blokatora može normalizirati opće stanje bolesnika koji boluje od srčanih oboljenja, kao i smanjiti rizik od hipoglikemije kod dijabetičara, te spriječiti jak bronhospazam kod astmatičara.

Neselektivni adrenergički blokatori smanjuju ukupni vaskularni otpor perifernog krvotoka i utiču na tonus zidova, što doprinosi:

• smanjen broj otkucaja srca;
• normalizacija pritiska (za hipertenziju);
• smanjenje kontraktilne aktivnosti miokarda i povećanje otpornosti na hipoksiju;
• sprečavanje aritmije smanjenjem ekscitabilnosti u provodnom sistemu srca;
• izbjegavanje akutnih poremećaja cirkulacije krvi u mozgu.

Upotreba neselektivnih beta blokatora omogućava zaustavljanje razvoja krvnih ugrušaka u krvnim žilama i smanjenje vjerojatnosti srčanog udara povećanjem otpornosti tijela na vanjske podražaje (fizičke i emocionalne). Osim toga, takvi lijekovi povećavaju tonus maternice, crijeva, jednjaka i djeluju opuštajuće na mjehur (opuštaju sfinkter).

Tabela “Lista najefikasnijih lijekova koji blokiraju djelovanje adrenalina na beta impulse”

Ime		Indikacije	Kontraindikacije	Nuspojave
Neselektivni beta-1, -2 adrenergički blokatori
Karvedilol (kombinovani lijek nove generacije)	Zadebljanje zidova lijeve komore. Angina pektoris. Tahikardija (sinusna). Nekontrolisano drhtanje ruku (maloletna bolest). Prilikom hirurških intervencija u ginekologiji kako bi se spriječio veliki gubitak krvi.		Alergija na bilo koju komponentu lijeka. Bradikardija. Hipotenzija. Slabost sinusnog čvora. Bronhijalna astma. Trudnoća i dojenje.		Letargija, glavobolja, nesvjestica, zamagljen vid, kratak dah, ozbiljno smanjenje krvnog tlaka, abnormalni srčani ritam, rizik od srčanog zastoja.
metipranolol
Nadolol
Najnoviji selektivni beta blokatori
Metoprolol	Ishemija VSD (vegeto-vaskularna distonija). Otklanjanje posljedica srčanog udara i sprječavanje ponovne nekroze srčanog mišića. Hipertenzija. Kao dio liječenja tireotoksikoze. Prolaps mitralnog zaliska. Napadi migrene.		Bradikardija (sinus, teški oblik). Pritisak ispod 100 mm Hg. Art. (hipotenzija). Poremećaj perifernog krvotoka. Period gestacije i dojenje. Netolerancija na komponente lijeka.		Gubitak energije, vrtoglavica, pospanost, poremećaj sna, osjećaj depresije
Besoprolol
Binelol

Osim sintetičkih beta-blokatora, postoje i prirodne zamjene. Pasiflora se smatra najefikasnijom. Lijek je prirodni relaksant mišićnog tkiva, dobar lijek protiv bolova i umirenje za pacijente s poremećajima spavanja i povećanom anksioznošću i razdražljivošću.

Sve lijekove mora odabrati liječnik, uzimajući u obzir individualne karakteristike tijela pacijenta i težinu bolesti. Nekontrolirana upotreba blokatora arene može pogoršati stanje pacijenta, čak i dovesti do srčanog zastoja.

Alfa-beta blokatori

Lijekovi ove grupe djeluju istovremeno na sve vrste receptora u zidovima krvnih sudova, srcu i mekim tkivima drugih organa.

Upotreba takvih lijekova omogućava postizanje visokog terapeutskog učinka u liječenju teških poremećaja srca i krvnih žila:

• pad tlaka (arterijski i intraokularni);
• metabolizam lipida je normaliziran;
• poboljšava se kontraktilnost srca (smanjuje se veličina organa, poboljšava se njegov ritam, ublažava se stanje bolesnika sa zatajenjem srca ili defektima).

Uzimanje kombinovanih adrenolitika ne utiče na protok krvi u bubrezima i ne povećava vaskularni otpor u perifernom sistemu.

Hibridni alfa-beta blokatori

Lijekovi nove generacije su karvedilol, labetalol i metiloksadiazol.

Prepisuju se za stanja kao što su:

• hipertenzija;
• aritmija;
• glaukom (otvoreni ugao);
• urođene i stečene srčane mane;
• hronična srčana disfunkcija.

Osim kontraindikacija koje imaju sve grupe adrenergičkih lijekova, alfa-beta blokatore ne smiju koristiti inzulinski zavisni dijabetičari, pacijenti sa opstruktivnom plućnom bolešću, kao ni osobe koje pate od ulceracija na dvanaestopalačnom crijevu.

Među nuspojavama koje izazivaju lijekovi iz podgrupe su:

• blokada srčanih impulsa ili ozbiljne abnormalnosti u njihovom provođenju;
• poremećaji u perifernom krvotoku;
• promjene u krvnoj slici naviše (povišeni bilirubin, glukoza, kolesterol);
• smanjenje broja bijelih krvnih zrnaca u plazmi (leukocita) i ćelija bez jezgre (trombocita);
• pojava nečistoća krvi u urinu.

Pri korištenju alfa-beta blokatora smanjuje se broj leukocita u krvi

Da biste spriječili negativne reakcije ili ih maksimalno smanjili, potrebno je pridržavati se doze i trajanja terapije. Adrenergički blokatori su ozbiljni lijekovi, čija nekontrolirana upotreba može dovesti do ozbiljnih posljedica.

Svi adrenergički blokatori su srčani lijekovi koji imaju za cilj normalizaciju stanja osobe nakon teške bolesti. Pomažu u blokiranju pojačanog djelovanja adrenalina i norepinefrina na srčane receptore, što olakšava funkcionisanje glavnog organa, stabilizira cirkulaciju krvi i povećava otpornost na vanjske iritanse. Adrenalitici se koriste i u urologiji za liječenje hiperplazije prostate, u ginekologiji za sprječavanje velikih gubitaka krvi i poboljšanje cirkulacije krvi u karličnim organima.

Zašto je savremena kardiologija nezamisliva bez ove grupe lijekova?

Savely Barger (MOSKVA),

kardiolog, kandidat medicinskih nauka. 1980-ih bio je jedan od prvih naučnika u SSSR-u koji je razvio tehniku ​​dijagnostičkog transezofagealnog pejsinga. Autor priručnika iz kardiologije i elektrokardiografije. Autor je nekoliko popularnih knjiga posvećenih različitim problemima moderne medicine.

Sa sigurnošću se može reći da su beta blokatori lijekovi prve linije za liječenje mnogih bolesti kardiovaskularnog sistema.

Evo nekoliko kliničkih primjera.

Pacijent B., 60 godina, Prije 4 godine sam doživio akutni infarkt miokarda. Trenutno ga muče karakteristični kompresivni bolovi iza grudne kosti pri laganom fizičkom naporu (uz spor ritam hoda bez boli može hodati najviše 1000 metara). Uz ostale lijekove, ujutro i uveče prima bisoprolol 5 mg.

Pacijent R., 35 godina. Na terminu se žali na stalne glavobolje u zatiljnoj regiji. Krvni pritisak 180/105 mm Hg. Art. Liječenje bisoprololom provodi se u dnevnoj dozi od 5 mg.

Pacijent L., 42 godine, žalio se na smetnje u radu srca, osećaj „bledenja“ srca. Prilikom svakodnevnog snimanja EKG dijagnostikovane su česte ventrikularne ekstrasistole i epizode „džogova“ ventrikularne tahikardije. Liječenje: sotalol 40 mg dva puta dnevno.

Pacijent S., 57 godina, zabrinutost zbog nedostatka zraka u mirovanju, napada srčane astme, smanjene performanse, otoka u donjim ekstremitetima, pogoršanja u večernjim satima. Ultrazvučnim pregledom srca utvrđena je dijastolna disfunkcija lijeve komore. Terapija: metoprolol 100 mg dva puta dnevno.

Kod tako različitih pacijenata: koronarna bolest srca, hipertenzija, paroksizmalna ventrikularna tahikardija, srčana insuficijencija - liječenje lijekovima provodi se lijekovima iste klase - beta-blokatorima.

Beta-adrenergički receptori i mehanizmi djelovanja beta blokatora

Postoje beta 1-adrenergički receptori, locirani uglavnom u srcu, crijevima, tkivu bubrega, masnom tkivu i u ograničenoj mjeri u bronhima. Beta 2 adrenergički receptori se nalaze u glatkim mišićima krvnih sudova i bronhija, u gastrointestinalnom traktu, u pankreasu i u ograničenoj meri u srcu i koronarnim sudovima. Nijedno tkivo ne sadrži isključivo beta 1 ili beta 2 adrenergičke receptore. U srcu je odnos beta 1 i beta 2 adrenergičkih receptora približno 7:3.

Tabela 1. Glavne indikacije za upotrebu beta-blokatora

Mehanizam djelovanja beta blokatora zasniva se na njihovoj strukturi, sličnoj kateholaminima. Beta blokatori djeluju kao kompetitivni antagonisti kateholamina (adrenalina i norepinefrina). Terapeutski učinak ovisi o omjeru koncentracije lijeka i kateholamina u krvi.

Blokada beta 1-adrenergičkih receptora dovodi do smanjenja brzine otkucaja srca, kontraktilnosti i brzine kontrakcije srčanog mišića, dok se potreba miokarda za kiseonikom smanjuje.

• Beta blokatori izazivaju depresiju 4. faze dijastoličke depolarizacije ćelija srčanog provodnog sistema, što određuje njihov antiaritmički efekat. Beta blokatori smanjuju protok impulsa kroz atrioventrikularni čvor i smanjuju brzinu impulsa.
• Beta blokatori smanjuju aktivnost renin-angiotenzin sistema smanjujući oslobađanje renina iz jukstaglomerularnih ćelija.
• Beta blokatori utiču na simpatičku aktivnost vazokonstriktornih nerava. Propisivanje beta blokatora bez intrinzične simpatomimetičke aktivnosti dovodi do smanjenja minutnog volumena srca, povećava se periferni otpor, ali se vraća u normalu dugotrajnom primjenom.
• Beta blokatori inhibiraju apoptozu kardiomiocita izazvanu kateholaminom.
• Beta blokatori stimulišu endotelni sistem arginin/nitroksid u endotelnim ćelijama, odnosno pokreću glavni biohemijski mehanizam za proširenje vaskularnih kapilara.
• Beta blokatori blokiraju neke kalcijumske kanale u ćelijama i smanjuju nivoe kalcijuma u ćelijama srčanog mišića. To je vjerovatno zbog smanjenja snage srčanih kontrakcija i negativnog inotropnog efekta.

Nekardiološke indikacije za upotrebu beta blokatora

• anksioznih stanja
• delirijum delirijum
• jukstaglomerularna hiperplazija
• insulinom
• glaukom
• migrena (prevencija napada)
• narkolepsija
• tireotoksikoza (liječenje poremećaja ritma)
• portalna hipertenzija

Tabela 2. Svojstva beta-blokatora: korisni i neželjeni efekti, kontraindikacije

Klinička farmakologija

Liječenje beta blokatorima mora se provoditi u efikasnim terapijskim dozama; doza lijeka se titrira kada se postigne ciljni broj otkucaja srca u rasponu od 50-60 min -1.

Na primjer, kada se hipertenzija liječi beta blokatorom, sistolički krvni tlak ostaje na 150-160 mmHg. Art. Ako se u isto vrijeme broj otkucaja srca ne smanji manje od 70 min -1. , ne treba razmišljati o neefikasnosti beta blokatora i njegovoj zamjeni, već o povećanju dnevne doze dok broj otkucaja srca ne dostigne 60 min -1. .

Povećanje trajanja PQ intervala na elektrokardiogramu i razvoj AV bloka prvog stepena prilikom uzimanja beta blokatora ne mogu poslužiti kao razlog za njegov prekid. Međutim, razvoj AV bloka II i III stepena, posebno u kombinaciji sa razvojem sinkope (Morgagni-Adams-Stokesov sindrom), služi kao apsolutna osnova za ukidanje beta blokatora.

Kardioprotektivni učinak beta blokatora je tipičniji za lipofilne lijekove nego za hidrofilne. Važna je sposobnost lipofilnih beta blokatora da se akumuliraju u tkivima i povećaju aktivnost vagusa. Lipofilni beta blokatori bolje prodiru kroz krvno-moždanu barijeru i mogu imati veće nuspojave na CNS.

Randomiziranim kliničkim ispitivanjima utvrđene su kardioprotektivne doze beta blokatora, odnosno doze kojima se statistički značajno smanjuje rizik od smrti od srčanih uzroka, smanjuje se incidenca srčanih komplikacija (infarkt miokarda, teške aritmije) i produžava životni vijek. Kardioprotektivne doze mogu se razlikovati od onih kojima se postiže kontrola hipertenzije i angine. Ako je moguće, beta blokatore treba propisati u kardioprotektivnoj dozi koja je veća od prosječne terapijske doze.

Također treba uzeti u obzir da nisu svi beta blokatori pokazali kardioprotektivne efekte u randomiziranim studijama; samo lipofilni metoprolol, propranolol, timolol i amfifilni bisoprolol i karvediol mogu produžiti životni vijek.

Povećanje doze beta blokatora iznad kardioprotektivne doze je neopravdano, jer ne dovodi do pozitivnog rezultata, povećavajući rizik od nuspojava.

Hronična opstruktivna bolest pluća i bronhijalna astma

Dok beta blokatori izazivaju bronhospazam, beta agonisti (kao što je beta 2 agonist salbutamol) mogu izazvati napad angine. Primjena selektivnih beta blokatora pomaže: kardioselektivnim beta 1 blokatorima bisoprololu i metoprololu kod pacijenata sa koronarnom bolešću ili hipertenzijom u kombinaciji s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću (KOPB) i bronhijalnom astmom. U ovom slučaju potrebno je uzeti u obzir funkciju vanjskog disanja (ERF). Kod pacijenata sa blagim oštećenjem respiratorne funkcije (forsirani ekspiratorni volumen veći od 1,5 l) prihvatljiva je primjena kardioselektivnih beta blokatora.

U slučaju umjerenog i teškog kroničnog bronhitisa i bronhijalne astme, treba se suzdržati od propisivanja beta blokatora, uključujući i kardioselektivne.

Prilikom odabira taktike liječenja bolesnika s hipertenzijom, anginom pektoris ili srčanom insuficijencijom u kombinaciji s KOPB-om, prioritet je liječenje kardiovaskularne patologije. U tom slučaju potrebno je individualno procijeniti da li se funkcionalno stanje bronhopulmonalnog sistema može zanemariti i obrnuto - ublažiti bronhospazam beta-adrenergičkim agonistima.

Dijabetes

Pri liječenju bolesnika sa šećernom bolešću koji uzimaju beta blokatore treba biti spreman na češći razvoj hipoglikemijskih stanja, dok se klinički simptomi hipoglikemije mijenjaju. Beta blokatori značajno uklanjaju simptome hipoglikemije: tahikardiju, tremor, glad. Inzulinski ovisan dijabetes sa tendencijom hipoglikemije je relativna kontraindikacija za primjenu beta blokatora.

Periferne vaskularne bolesti

Ako se beta blokatori koriste za perifernu vaskularnu patologiju, tada su kardioselektivni atenolol i metoprolol sigurniji.

Atenolol ne pogoršava tok perifernih vaskularnih bolesti, dok kaptopril povećava učestalost amputacija.

Međutim, periferne vaskularne bolesti, uključujući Raynaudovu bolest, uključene su u relativne kontraindikacije za propisivanje beta blokatora.

Otkazivanje Srca

Dok se beta blokatori široko koriste u liječenju srčane insuficijencije, ne bi se trebali propisivati ​​za zatajenje srca IV klase s dekompenzacijom. Teška kardiomegalija je kontraindikacija za beta blokatore. Beta blokatori se ne preporučuju za frakcije izbacivanja manje od 20%.

Srčani blokovi i aritmije

Bradikardija sa otkucajima srca manjim od 60 min -1 (početni broj otkucaja srca prije propisivanja lijekova), atrioventrikularni blok, posebno drugog stepena ili više, kontraindikacija su za primjenu beta blokatora.

Lično iskustvo

Vjerovatno je da svaki ljekar ima svoj vlastiti farmakoterapijski formular, koji odražava njegovo lično kliničko iskustvo s lijekovima, preferencije i negativne stavove. Uspješnost upotrebe lijeka kod prvih jedan do tri do deset pacijenata osigurava dugogodišnju ovisnost liječnika o njemu, a literaturni podaci učvršćuju mišljenje o njegovoj djelotvornosti. Evo liste nekih modernih beta blokatora sa kojima imam iskustva u kliničkoj upotrebi.

Propranolol

Prvi od beta blokatora koji sam počeo da koristim u svojoj praksi. Čini se da je sredinom 70-ih godina prošlog vijeka propranolol bio gotovo jedini beta blokator na svijetu i svakako jedini u SSSR-u. Lijek je i dalje jedan od najčešće propisivanih beta blokatora i ima više indikacija za upotrebu u odnosu na druge beta blokatore. Međutim, ne mogu smatrati njegovu upotrebu trenutno opravdanom, jer drugi beta blokatori imaju mnogo manje izražene nuspojave.

Propranolol se može preporučiti u kompleksnom liječenju koronarne bolesti srca, a efikasan je i u snižavanju krvnog tlaka kod hipertenzije. Prilikom propisivanja propranolola postoji rizik od razvoja ortostatskog kolapsa. Propranolol se propisuje s oprezom kod zatajenja srca; ako je ejekciona frakcija manja od 35%, lijek je kontraindiciran.

Prema mojim zapažanjima, propranolol je efikasan u liječenju prolapsa mitralne valvule: doza od 20-40 mg dnevno je dovoljna da prolaps zalistaka (obično prednjeg) nestane ili se značajno smanji od trećeg ili četvrtog stepena na prvu ili nulu.

Bisoprolol

Kardioprotektivni efekat beta blokatora postiže se u dozi koja obezbeđuje broj otkucaja srca od 50-60 u minuti.

Visoko selektivan beta 1 blokator za koji se pokazalo da smanjuje smrtnost od infarkta miokarda za 32%. Doza od 10 mg bisoprolola je ekvivalentna 100 mg atenolola, lijek se propisuje u dnevnoj dozi od 5 do 20 mg. Bisoprolol se sa sigurnošću može propisati za kombinaciju hipertenzije (smanjuje arterijsku hipertenziju), koronarne bolesti srca (smanjuje potrebu miokarda za kiseonikom, smanjuje učestalost napada angine) i zatajenja srca (smanjuje naknadno opterećenje).

Metoprolol

Lijek pripada beta 1‑kardioselektivnim beta blokatorima. Kod pacijenata sa KOPB-om, metoprolol u dozama do 150 mg/dan izaziva manje izražen bronhospazam u poređenju sa ekvivalentnim dozama neselektivnih beta blokatora. Bronhospazam prilikom uzimanja metoprolola efikasno ublažavaju beta2-adrenergički agonisti.

Metoprolol efikasno smanjuje učestalost ventrikularne tahikardije kod akutnog infarkta miokarda i ima izražen kardioprotektivni efekat, smanjujući stopu mortaliteta srčanih pacijenata u randomiziranim studijama za 36%.

Trenutno se beta-blokatori trebaju smatrati lijekovima prve linije u liječenju koronarne bolesti srca, hipertenzije i zatajenja srca. Odlična kompatibilnost beta blokatora sa diureticima, blokatorima kalcijumskih kanala i ACE inhibitorima nesumnjivo je dodatni argument prilikom njihovog propisivanja.

Arterijska hipertenzija zahtijeva obavezno liječenje lijekovima. Neprestano se razvijaju novi lijekovi kako bi se krvni tlak vratio u normalu i spriječile opasne posljedice kao što su moždani i srčani udar. Pogledajmo pobliže što su alfa i beta blokatori - popis lijekova, indikacija i kontraindikacija za upotrebu.

Adrenolitici su lijekovi koji imaju jedno farmakološko djelovanje – sposobnost neutralizacije adrenalinskih receptora srca i krvnih žila. Oni isključuju receptore koji normalno reaguju na norepinefrin i adrenalin. Učinci adrenolitika su suprotni od noradrenalina i adrenalina i karakteriziraju ih smanjenje tlaka, proširenje krvnih žila i sužavanje lumena bronha, te smanjenje glukoze u krvi. Lijekovi djeluju na receptore koji se nalaze u srcu i zidovima krvnih sudova.

Alfa-blokatori imaju dilatacijski učinak na krvne sudove organa, posebno kože, sluzokože, bubrega i crijeva. Zbog toga se javlja antihipertenzivni učinak, smanjenje perifernog vaskularnog otpora, poboljšanje protoka krvi i opskrbe krvlju perifernih tkiva.

Pogledajmo šta su beta blokatori. Ovo je grupa lijekova koji se vezuju za beta-adrenergičke receptore i blokiraju djelovanje kateholamina (noradrenalina i adrenalina) na njih. Smatraju se glavnim lijekovima u liječenju esencijalne arterijske hipertenzije i visokog krvnog tlaka. U tu svrhu se koriste od 60-ih godina 20. vijeka.

Mehanizam djelovanja se izražava u sposobnosti blokiranja beta adrenergičkih receptora srca i drugih tkiva. Javljaju se sljedeći efekti:

Beta blokatori imaju ne samo hipotenzivni učinak, već i niz drugih svojstava:

• Antiaritmijska aktivnost zbog inhibicije djelovanja kateholamina, smanjenja brzine impulsa u području atrioventrikularnog septuma i usporavanja sinusnog ritma;
• Antianginalna aktivnost. Beta-1 adrenergički receptori krvnih sudova i miokarda su blokirani. Zbog toga se smanjuje broj otkucaja srca, kontraktilnost miokarda i krvni pritisak, produžava se trajanje dijastole i poboljšava koronarni protok krvi. Općenito, smanjuje se potreba srca za kisikom, povećava se tolerancija na fizički stres, smanjuju se periodi ishemije, a smanjuje se učestalost anginoznih napada kod pacijenata s postinfarktnom anginom i anginom napora;
• Antitrombocitna sposobnost. Agregacija trombocita se usporava, stimulira se sinteza prostaciklina, smanjuje se viskozitet krvi;
• Antioksidativna aktivnost. Postoji inhibicija slobodnih masnih kiselina koje su uzrokovane kateholaminima. Smanjuje se potreba za kisikom za daljnji metabolizam;
• Dotok venske krvi u srce i volumen cirkulirajuće plazme se smanjuje;
• Smanjuje se lučenje inzulina zbog inhibicije glikogenolize;
• Postoji sedativni efekat, povećava se kontraktilnost materice tokom trudnoće.

Indikacije za upotrebu

Alfa-1 blokatori se propisuju za sljedeće patologije:

Alfa 1,2 blokatori se koriste za sledeća stanja:

• patologija cerebralne cirkulacije;
• migrena;
• demencija, koja je uzrokovana vaskularnom komponentom;
• patologija periferne cirkulacije;
• problemi s mokrenjem zbog neurogene bešike;
• dijabetička angiopatija;
• distrofične bolesti rožnice;
• vrtoglavica i patologije funkcioniranja vestibularnog aparata povezane s vaskularnim faktorom;
• optička neuropatija povezana s ishemijom;
• hipertrofija prostate.

Važno: Alfa-2 blokatori se propisuju samo za liječenje impotencije kod muškaraca.

Neselektivni beta-1,2 blokatori se koriste u liječenju sljedećih patologija:

• arterijski;
• povećan intraokularni pritisak;
• migrena (preventivne svrhe);
• hipertrofična kardiomiopatija;
• srčani udar;
• sinusna tahikardija;
• tremor;
• bigeminija, supraventrikularna i ventrikularna aritmija, trigeminija (preventivne svrhe);
• angina pektoris;
• prolaps mitralne valvule.

Selektivni beta-1 blokatori se također nazivaju kardioselektivnim zbog njihovog učinka na srce, a manje na krvni tlak i krvne žile. Prepisuju se u sledećim uslovima:

Alfa-beta blokatori se propisuju u sljedećim slučajevima:

• aritmija;
• stabilna angina;
• CHF (kombinovani tretman);
• visok krvni pritisak;
• glaukom (kapi za oči);
• hipertenzivna kriza.

Klasifikacija lijekova

Postoje četiri tipa adrenergičkih receptora u zidovima krvnih sudova (alfa 1 i 2, beta 1 i 2). Lijekovi iz grupe adrenergičkih blokatora mogu blokirati različite tipove receptora (na primjer, samo beta-1 adrenergičke receptore). Lijekovi su podijeljeni u grupe ovisno o gašenju određenih vrsta ovih receptora:

Alfa blokatori:

• alfa-1 blokatori (silodozin, terazosin, prazosin, alfuzosin, urapidil, tamsulozin, doksazosin);
• alfa-2 blokatori (johimbin);
• alfa-1,2-blokatori (dihidroergotamin, dihidroergotoksin, fentolamin, nicergolin, dihidroergokristin, proroksan, alfa-dihidroergokriptin).

Beta blokatori se dijele u sljedeće grupe:

• neselektivni adrenergički blokatori (timolol, metipranolol, sotalol, pindolol, nadolol, bopindolol, oksprenolol, propranolol);
• selektivni (kardioselektivni) adrenergički blokatori (acebutolol, esmolol, nebivolol, bisoprolol, betaksolol, atenolol, talinolol, esatenolol, celiprolol, metoprolol).

Lista alfa-beta adrenergičkih blokatora (oni uključuju alfa i beta adrenergičke receptore u isto vrijeme):

• labetalol;
• proxodolol;
• carvedilol.

Napomena: Klasifikacija prikazuje nazive aktivnih supstanci koje su dio lijekova određene grupe blokatora.

Beta blokatori također dolaze sa ili bez intrinzične simpatomimetičke aktivnosti. Ova klasifikacija se smatra pomoćnom, jer je koriste stručnjaci za odabir potrebnog lijeka.

Lista droga

Uobičajeni nazivi za alfa-1 blokatore:

• Alfuzosin;
• Dalfaz;
• Artesin;
• Zoxon;
• Urocard;
• Prazosin;
• Urorek;
• Miktosin;
• tamsulozin;
• Cornam;
• Ebrantil.

Alfa-2 blokatori:

• Yohimbine;
• Yohimbine hydrochloride.

Alfa-1,2-blokatori:

• Redergin;
• Ditamine;
• Nicergoline;
• piroksan;
• fentolamin.

• Atenol;
• Atenova;
• Atenolan;
• Betacard;
• Tenormin;
• Sectral;
• Betoftan;
• Xonephus;
• Optibetol;
• Bisogamma;
• Bisoprolol;
• Concor;
• Tirez;
• Betalok;
• Serdol;
• Binelol;
• Cordanum;
• Breviblock.

Neselektivni beta blokatori:

• Sandorm;
• Trimepranol;
• Visken;
• Inderal;
• Obzidan;
• Darob;
• Sotalol;
• Glaumol;
• timol;
• Timoptic.

Alfa-beta blokatori:

• Proxodolol;
• Albetor;
• Bagodilol;
• Carvenal;
• Credex;
• Labetol;
• Abetol.

Nuspojave

Uobičajene nuspojave uzimanja adrenergičkih blokatora:

Nuspojave od uzimanja alfa-1 blokatora:

• oteklina;
• ozbiljno smanjenje pritiska;
• aritmija i tahikardija;
• dispneja;
• curenje iz nosa;
• suva usta;
• bol u predelu grudnog koša;
• smanjen libido;
• bol tokom erekcije;
• urinarna inkontinencija.

Nuspojave pri korišćenju blokatora alfa-2 receptora:

• povećanje pritiska;
• anksioznost, pretjerana razdražljivost, razdražljivost i fizička aktivnost;
• tremor;
• smanjena učestalost mokrenja i količina tečnosti.

Nuspojave alfa-1 i -2 blokatora:

• smanjen apetit;
• problemi sa spavanjem;
• prekomjerno znojenje;
• hladnoća ruku i stopala;
• povećana kiselost u želucu.

Uobičajene nuspojave beta blokatora:

Neselektivni beta blokatori mogu uzrokovati sljedeća stanja:

• patologije vida (zamagljivanje, osjećaj da je strano tijelo ušlo u oko, plačljivost, dvostruki vid, peckanje);
• srčana ishemija;
• kolitis;
• kašalj s mogućim napadima gušenja;
• oštar pad pritiska;
• impotencija;
• nesvjestica;
• curenje iz nosa;
• povećanje mokraćne kiseline, kalija i triglicerida u krvi.

Alfa-beta blokatori imaju sljedeće nuspojave:

• smanjenje broja trombocita i leukocita u krvi;
• stvaranje krvi u urinu;
• povećan holesterol, šećer i bilirubin;
• patologije provođenja srčanih impulsa, koje ponekad dovode do blokade;
• pogoršana periferna cirkulacija.

Interakcija s drugim lijekovima

Sljedeći lijekovi imaju povoljnu kompatibilnost sa alfa blokatorima:

Povoljna kombinacija beta blokatora sa drugim lijekovima:

1. Kombinacija sa nitratima je uspješna, posebno ako pacijent pati ne samo od hipertenzije, već i od koronarne bolesti srca. Hipotenzivni efekat je pojačan, bradikardija se izravnava tahikardijom, koja je uzrokovana nitratima.
2. Kombinacija sa diureticima. Efekti diuretika su pojačani i produženi zbog inhibicije otpuštanja renina iz bubrega beta blokatorima.
3. ACE inhibitori i blokatori angiotenzinskih receptora. Ako postoje aritmije rezistentne na lijekove, možete pažljivo kombinirati upotrebu s kinidinom i prokainamidom.
4. Blokatori kalcijumskih kanala grupe dihidropiridina (kordafen, nikirdipin, fenigidin). Možete ga kombinirati s oprezom iu malim dozama.

Opasne kombinacije:

1. Blokatori kalcijumskih kanala koji pripadaju grupi verapamila (izoptin, galopamil, finoptin). Smanjuje se učestalost i snaga srčanih kontrakcija, pogoršava se atrioventrikularna provodljivost, povećava se hipotenzija, bradikardija, akutno zatajenje lijeve klijetke i atrioventrikularni blok.
2. Simpatolitici - oktadin, rezerpin i lijekovi koji ga sadrže (rauvazan, slanirdin, adelfan, raunatin, cristepin, trirezid). Dolazi do naglog slabljenja simpatičkih utjecaja na miokard, a mogu nastati i povezane komplikacije.
3. Srčani glikozidi, direktni M-holinomimetici, antiholinesterazni lijekovi i triciklički antidepresivi. Povećava se vjerovatnoća blokade, bradijaritmije i srčanog zastoja.
4. Antidepresivi-MAO inhibitori. Postoji mogućnost hipertenzivne krize.
5. Tipični i atipični beta-agonisti i antihistaminici. Ovi lijekovi su oslabljeni kada se koriste zajedno s beta blokatorima.
6. Inzulin i lijekovi za snižavanje šećera. Hipoglikemijski efekat se povećava.
7. Salicilati i butadion. Dolazi do slabljenja protuupalnog efekta;
8. Indirektni antikoagulansi. Antitrombotički efekat je oslabljen.

Kontraindikacije za uzimanje alfa-1 blokatora:

Kontraindikacije za uzimanje alfa-1,2 blokatora:

• arterijska hipotenzija;
• akutno krvarenje;
• laktacija;
• trudnoća;
• infarkt miokarda koji se dogodio prije manje od tri mjeseca;
• organske lezije srca;
• ateroskleroza perifernih žila u teškom obliku.

Kontraindikacije za alfa-2 blokatore:

• prekomjerna osjetljivost na komponente lijeka;
• teške patologije funkcionisanja bubrega ili jetre;
• skokovi krvnog pritiska;
• nekontrolisana hipertenzija ili hipotenzija.

Opće kontraindikacije za uzimanje neselektivnih i selektivnih beta blokatora:

• prekomjerna osjetljivost na komponente lijeka;
• kardiogeni šok;
• sinoatrijalni blok;
• slabost sinusnog čvora;
• hipotenzija (krvni pritisak manji od 100 mm);
• akutno zatajenje srca;
• atrioventrikularni blok drugog ili trećeg stepena;
• bradikardija (puls manji od 55 otkucaja/min.);
• CHF u fazi dekompenzacije;

Kontraindikacije za uzimanje neselektivnih beta blokatora:

• bronhijalna astma;
• obliterirajuće vaskularne bolesti;
• Prinzmetalova angina.

Selektivni beta blokatori:

• laktacija;
• trudnoća;
• patologija periferne cirkulacije.

Hipertenzivni bolesnici trebaju koristiti lijekove o kojima se raspravlja striktno prema uputama i u dozi koju je propisao ljekar. Samoliječenje može biti opasno. Prilikom prve pojave nuspojava treba odmah kontaktirati medicinsku ustanovu.

Imate još pitanja? Pitajte ih u komentarima! Na njih će odgovoriti kardiolog.