Mikrobni koloidni ožiljak. Posljedice termičkih i hemijskih opekotina, promrzlina, rana. Tok i prognoza
Uključuje: stanja koja zahtijevaju opservaciju, hospitalizaciju ili drugu akušersku skrb za majku, ili carski rez prije početka porođaja
Isključuje: navedena stanja sa opstrukcijom porođaja (O65.5)
- dupla materica
- bicornuate uterus
Medicinska nega za majku za:
- polip tijela materice
- fibroid materice
Isključuje: njegu majke za tumore grlića materice (O34.4)
Medicinska nega za majku sa ožiljkom od prethodnog carskog reza
Isključuje: vaginalni porođaj nakon prethodnog carskog reza NOS (O75.7)
Šivanje cerviksa kružnim šavom sa ili bez spominjanja cervikalne insuficijencije
Širodkar šav sa ili bez spominjanja cervikalne insuficijencije
Medicinska nega za majku za:
- cervikalni polip
- prethodne operacije grlića materice
- striktura i stenoza cerviksa
- tumori grlića materice
Pružanje medicinske njege majci za:
- davljenja trudne materice
- prolaps trudničke materice
- retroverzija trudne materice
Medicinska nega za majku za:
- prethodne vaginalne operacije
- gust himen
- vaginalni septum
- vaginalna stenoza (stečena) (kongenitalna)
- vaginalna striktura
- vaginalni tumori
Isključuje: medicinska njega majke za vaginalne proširene vene tokom trudnoće (O22.1)
Medicinska nega za majku za:
- fibroza perineuma
- prethodne operacije na perineumu i vulvi
- rigidni perineum
- tumori vulve
Isključuje: medicinska njega majke za proširene vene perineuma i vulve tokom trudnoće (O22.1)
Medicinska nega za majku za:
- cistocela
- plastična hirurgija karličnog dna (i istorija bolesti)
- opušten stomak
- rectocele
- kruto karlično dno
U Rusiji Međunarodna klasifikacija bolesti 10. revizija ( ICD-10) je usvojen kao jedinstveni normativni dokument za evidentiranje morbiditeta, razloga posjeta stanovništva zdravstvenim ustanovama svih odjela i uzroka smrti.
ICD-10 uveden u zdravstvenu praksu širom Ruske Federacije 1999. godine naredbom Ministarstva zdravlja Rusije od 27. maja 1997. godine. br. 170
Izdanje nove revizije (ICD-11) planira SZO 2022.
Izvor: mkb-10.com
Postoperativni ožiljak na maternici koji zahtijeva medicinsku skrb za majku
Definicija i opće informacije [uredi]
Ožiljak (ožiljci) je gusta formacija koja se sastoji od hijaliniziranog vezivnog tkiva bogatog kolagenim vlaknima, koja nastaje reparativnom regeneracijom tkiva kada je narušen njegov integritet.
Ožiljak maternice je područje maternice na kojem su rađene prethodne hirurške intervencije (carski rez, miomektomija, rekonstruktivna plastična hirurgija)
Prema različitim autorima, 12-16% trudnica ima ožiljak na maternici nakon carskog reza, a svaki treći abdominalni porod se naknadno ponavlja. Prevalencija carskog reza u Ruskoj Federaciji u posljednjih 30 godina (od 1980. godine) porasla je 3 puta i iznosi 22-23%. Povećava se broj trudnica sa ožiljkom na maternici nakon miomektomije. Ako se izvodi laparoskopskim ili laparotomskim pristupom uz prisustvo intersticijalne komponente, također se formira ožiljak. Incidencija neuspjelih ožiljaka nakon miomektomije dostiže 21,3%.
Uspešan ožiljak na materici.
Nesposoban ožiljak na materici.
a) Lokalizacija ožiljka na materici nakon carskog reza:
- u donjem segmentu materice;
— dijelom u donjem segmentu, dijelom u tijelu (nakon istmičko-korporalnog reza na maternici);
b) Ožiljak na materici nakon miomektomije prije i tokom trudnoće:
- bez otvaranja šupljine materice;
- sa otvaranjem šupljine materice;
— ožiljak na maternici nakon uklanjanja subserozno-intersticijalnog čvora;
- ožiljak na maternici nakon uklanjanja cervikalnih fibroida.
c) Ožiljak na materici nakon perforacije materice [tokom intrauterinih intervencija (abortus, histeroskopija)].
d) Ožiljak na materici nakon vanmaterične trudnoće, koji se nalazi u intersticijskom dijelu jajovoda, u grliću materice nakon uklanjanja cervikalne trudnoće.
e) Ožiljak na maternici nakon rekonstruktivne plastične hirurgije (Strassmannova operacija, uklanjanje rudimentarnog roga materice, plastična operacija isthmusa zbog nekompetentnog ožiljka na maternici nakon carskog reza).
Ožiljak na maternici nastaje kao rezultat carskog reza, nakon miomektomije, perforacije maternice, tubektomije. Ožiljci su biološki mehanizam za zacjeljivanje oštećenog tkiva. Izlječenje diseciranog zida materice može se dogoditi i restitucijom (potpuna regeneracija) i zamjenom (nepotpuna). Uz potpunu regeneraciju, zacjeljivanje rana dolazi zbog glatkih mišićnih ćelija (miocita), sa supstitucijom - zbog snopova grubog vlaknastog vezivnog tkiva, često hijaliniziranog.
Postoperativni ožiljak na maternici koji zahtijeva medicinsku skrb za majku: Dijagnoza[uredi]
Informativne metode za dijagnosticiranje stanja ožiljka na maternici kod netrudnice su histerografija, ili još bolje, histeroskopija, ultrazvučni pregled (ultrazvuk).
Histerografija izvodi se 7-8 dana menstrualnog ciklusa, ali ne ranije od 6 mjeseci nakon operacije u frontalnoj i bočnoj projekciji. Metoda vam omogućava da proučavate promjene na unutrašnjoj površini postoperativnog ožiljka na maternici. Na neuspjeh postoperativnog ožiljka ukazuje: promjena položaja maternice u zdjelici (značajno pomicanje maternice prema naprijed, nazubljene i istanjene konture unutrašnje površine materice u području predviđenog ožiljka, „niše“ i nedostaci u njenom ispunjavanju).
Histeroskopija Izvodi se 4-5 dana menstrualnog ciklusa, kada je funkcionalni sloj endometrijuma potpuno odbačen, a ispod tankog bazalnog sloja vidljivo je podložno tkivo. Neuspjeh ožiljka obično je indiciran lokalnim povlačenjem ili zadebljanjem u području ožiljka. Bjelkasta boja ožiljnog tkiva i odsustvo krvnih žila ukazuju na izraženu prevlast komponente vezivnog tkiva, a retrakcije ukazuju na stanjivanje miometrijuma kao rezultat neadekvatne regeneracije. Nevizuelizirani ožiljak maternice i ožiljak u kojem prevladava mišićno tkivo ukazuju na njegovu anatomsku i morfološku korisnost.
Ultrasonografija. Ehoskopski znaci zatajenja ožiljka maternice uključuju: neravnu konturu duž zadnjeg zida pune bešike, stanjivanje miometrijuma, diskontinuitet kontura ožiljka, značajan broj eho-gustih inkluzija (vezivno tkivo). Kod dvodimenzionalnog ultrazvuka patološke promjene u području ožiljka maternice otkrivaju se mnogo rjeđe nego kod histeroskopije (56% odnosno 85%). Ali s pojavom Doppler metode i 3D rekonstrukcije, sadržaj informacija ultrazvuka za procjenu stanja ožiljka maternice značajno se povećao, jer je postalo moguće procijeniti hemodinamiku ožiljka (razvoj vaskularne mreže). Rezultati dodatnih metoda za dijagnosticiranje stanja ožiljka maternice izvan trudnoće unose se u ambulantni karton i uzimaju u obzir pri odlučivanju o mogućnosti planiranja sljedeće trudnoće.
Ukoliko u fazi planiranja trudnoće postoji nekompetentan ožiljak na maternici, kako bi se spriječilo njegovo pucanje u narednoj trudnoći, indikovana je rekonstruktivna operacija - plastična operacija prevlake maternice koju u ginekološkoj bolnici izvodi visoko kvalifikovano lice. ginekološki hirurg koji koristi laparotomski ili laparoskopski pristup.
Pažljiv odabir trudnica za spontani porođaj.
Pažljivo kardiotokografsko i ultrazvučno praćenje tokom spontanog porođaja.
Adekvatno ublažavanje boli tokom spontanog porođaja.
Ekscizija nesposobnog ožiljka na materici tokom ponovljenog carskog reza.
Postoperativni ožiljak na maternici koji zahtijeva medicinsku skrb za majku: liječenje[uredi]
Liječenje trudnica s ožiljkom na maternici nakon carskog reza
Detaljna medicinska istorija, uključujući informacije o prethodnom carskom rezu na osnovu izvoda iz akušerske bolnice.
Informacije o studijama ožiljaka na maternici koje su sprovedene van i tokom trudnoće.
Paritet: da li je bilo spontanog porođaja prije operacije; broj trudnoća između operacije i stvarne trudnoće, kako su završile (abortus, pobačaj, trudnoća koja nije u razvoju).
Prisustvo žive djece, da li je bilo mrtvorođenih i umrlih djece nakon ranijih rođenja.
b) Fizički pregled
Palpacijski pregled ožiljka na prednjem trbušnom zidu i na maternici; mjerenje veličine karlice i procijenjene težine fetusa; procjena stanja porođajnog kanala i spremnosti organizma za porođaj u 38-39 sedmici gestacije.
c) Instrumentalne metode istraživanja
Ultrazvuk fetusa dopler ultrazvukom žila pupčane vrpce, aorte, srednje moždane arterije fetusa i placente, počevši od kraja drugog tromjesečja trudnoće.
Srčani monitoring fetusa.
Ultrazvuk ožiljka materice svakih 7-10 dana nakon 37. nedelje trudnoće.
Taktike upravljanja trudnicama sa značajnim ožiljkom na maternici ne razlikuju se od općeprihvaćenih.
Ultrazvuk se mora obaviti što je prije moguće. Glavna svrha ove studije je da se utvrdi mjesto pričvršćivanja oplođene jajne stanice u matericu. Ako se nalazi u području prevlake na prednjem zidu materice (u području ožiljka nakon carskog reza u donjem segmentu maternice), s medicinskog stajališta, preporučljivo je prekinuti trudnoća, koja se izvodi pomoću vakuum aspiratora; budući da proteolitička svojstva horiona, kako trudnoća napreduje, mogu dovesti do inferiornosti čak i kod bogatog ožiljka materice, do previjanja posteljice i urastanja posteljice u ožiljak i do rupture materice. Pitanje održavanja ili prekida trudnoće je u nadležnosti same žene. U slučaju nekomplikovane trudnoće i prisustva ožiljka na materici, sledeći sveobuhvatni pregled se radi u 37-38 nedelja gestacije u bolnici u kojoj se očekuje porođaj (akušerske bolnice III nivoa).
Porođaj trudnica sa ožiljkom na materici nakon carskog reza
Pitanje načina porođaja se mora dogovoriti sa trudnicom. Zadatak akušera je da joj detaljno objasni sve prednosti i rizike kako ponovljenog carskog reza tako i spontanog porođaja. Konačnu odluku donosi sama žena u obliku pismenog informiranog pristanka na jedan od načina porođaja. U nedostatku apsolutnih indikacija za planirani carski rez, prednost treba dati porođaju kroz porođajni kanal i njegovom spontanom početku.
Provođenje porođaja prirodnim porođajnim kanalom je dozvoljeno ako su ispunjeni brojni uvjeti:
- jedna anamneza carskog reza sa poprečnim rezom na materici u donjem segmentu;
— odsustvo ekstragenitalnih bolesti i opstetričkih komplikacija koje su bile indikacije za prvu operaciju;
— prisutnost snažnog ožiljka na maternici (prema rezultatima kliničkih i instrumentalnih studija);
- lokalizacija posteljice izvan ožiljka na materici;
- cefaličnu prezentaciju fetusa;
— podudarnost veličine majčine karlice i glave fetusa;
— dostupnost uslova za hitan porođaj carskim rezom: visoko kvalifikovano medicinsko osoblje; mogućnost izvođenja hitnog carskog reza najkasnije 15 minuta nakon donošenja odluke o operaciji.
Indikacije za ponovljeni abdominalni porođaj u prisustvu ožiljka na maternici nakon carskog reza:
— ožiljak na maternici nakon tjelesnog carskog reza;
— nekompetentan ožiljak na maternici prema kliničkim i ehoskopskim znacima;
— ožiljak na maternici nakon operacije isthmusa;
- placenta previa u ožiljku;
- dva ili više ožiljaka na maternici nakon carskog reza u donjem segmentu materice;
Prilikom ponovljenog carskog reza preduvjet je ekscizija nesposobnog ožiljka na maternici, što značajno smanjuje rizik od komplikacija u narednim trudnoćama.
Liječenje porođaja kod žena s ožiljkom na maternici nakon miomektomije
Prilikom odabira načina porođaja kod žena s ožiljkom na maternici nakon miomektomije, od presudne su važnosti priroda, volumen i način (laparotomija ili laparoskopski) operacije. Rizik od rupture materice duž ožiljka nakon miomektomije tokom spontanog porođaja određen je dubinom tumora u miometriju.
Indikacije za carski rez nakon miomektomije izvan trudnoće:
— ožiljak na maternici nakon uklanjanja intersticijskih ili subserozno-intersticijskih čvorova koji se nalaze na stražnjem zidu maternice;
— ožiljak na maternici nakon uklanjanja cervikalnih fibroida;
— ožiljak na maternici nakon uklanjanja intraligamentarnih fibroida;
— ožiljci na maternici nakon uklanjanja nekoliko velikih intersticijalno-subseroznih čvorova;
- komplikovana akušerska anamneza;
- karlična prezentacija fetusa;
— FPI (fetoplacentalna insuficijencija);
- starost majke koja je prvi put rodila je preko 30 godina;
— ožiljak nakon miomektomije izvedene laparoskopskim pristupom.
Kada trudnice sa ožiljkom na maternici nakon miomektomije rađaju van trudnoće i nema indikacija za carski rez, poželjniji je spontani porođaj.
Ožiljak na maternici nakon miomektomije urađene tokom trudnoće indikacija je za carski rez.
Porođaj trudnica s ožiljkom na maternici nakon rekonstruktivne plastične operacije, perforacije maternice i vanmaterične trudnoće
Indikacije za carski rez:
— ožiljak na maternici nakon metroplastike (Strassmannova operacija, uklanjanje rudimentarnog roga maternice sa otvaranjem šupljine materice, plastična operacija isthmusa zbog nesposobnog ožiljka na maternici nakon carskog reza);
— ožiljak nakon perforacije maternice, koji se nalazi u području prevlake duž stražnjeg zida;
- ožiljak nakon uklanjanja cervikalne trudnoće, trudnoća u rudimentarnom rogu materice ili patrljak prethodno uklonjene cijevi.
Nakon vaginalnog porođaja s ožiljkom maternice, potrebno je provesti kontrolni ručni pregled zidova šupljine maternice.
Prevencija zatajenja ožiljaka materice
Stvaranje optimalnih uslova za formiranje zdravog ožiljka na maternici tokom operacija na materici: šivanje reza na materici odvojenim mišićno-mišićnim šavovima ili kontinuirani šav (ali ne obrnuto) sintetičkim upijajućim nitima (Vicryl, Monopril, itd.).
Prevencija, pravovremena dijagnoza i adekvatan tretman postoperativnih komplikacija.
Objektivna procjena stanja ožiljka maternice prije trudnoće.
Izvor: wikimed.pro
Porođaj sa ožiljkom na materici, ICD kod 10
Ožiljak (cicatrix) je gusta formacija koja se sastoji od hijaliniziranog vezivnog tkiva bogatog kolagenim vlaknima, koja nastaje regeneracijom tkiva kada je narušen njegov integritet.
Ožiljak maternice je područje maternice na kojem su rađene kirurške intervencije [carski rez (CS)], miomektomija, rekonstruktivna plastična kirurgija).
Treba napomenuti da koncept "ožiljka maternice nakon carskog reza", usvojen u našoj zemlji, nije u potpunosti uspješan, jer se često ožiljak ne otkrije tokom ponovljene operacije. Strani autori najčešće koriste termine „prethodni carski rez“ i „prethodna miomektomija“.
ICD-10 KOD
O34.2 Postoperativni ožiljak materice koji zahtijeva medicinsku njegu majke.
O75.7 Vaginalni porođaj nakon prethodnog carskog reza.
O71.0 Ruptura materice prije početka porođaja.
O71.1 Ruptura materice tokom porođaja.
O71.7 Akušerski hematom karlice.
O71.8 Druge specificirane akušerske povrede.
O71.9 Akušerska trauma, nespecificirana.
Prema različitim autorima, ožiljak na maternici nakon carskog reza uočava se kod 4-8% trudnica, a oko 35% abdominalnih porođaja u populaciji se ponavlja. Prevalencija carskog reza u Rusiji je tokom posljednje decenije porasla 3 puta i iznosi 16%, a prema stranim autorima, oko 20% svih porođaja u razvijenim zemljama završava se carskim rezom.
Ne postoje statistički pokazatelji o broju trudnica s ožiljkom na maternici nakon miomektomije i rekonstruktivne plastične hirurgije, ali trenutno, zbog razvoja mioma materice u ranijoj životnoj dobi, ubrzan rast tumora kod žena reproduktivnog godine i svojom velikom veličinom, koja sprečava nastanak i trudnoću trudnoće, miomektomija je uključena u kompleks pripreme za začeće. Kada žene sa fibroidima materice zatrudne, akušeri i ginekolozi također rade miomektomiju češće nego prije 10-15 godina. Dakle, broj trudnica sa ožiljkom na maternici nakon miomektomije u stalnom je porastu.
Razlikuju se imućni i nesposobni ožiljci na maternici. Postoji i klasifikacija ovisno o uzroku ožiljka na maternici.
·Ožiljak na materici nakon carskog reza.
- U donjem segmentu materice.
— Telesni ožiljak na materici.
— Isthmičko-tjelesni ožiljak na materici.
·Ožiljak materice nakon konzervativne miomektomije prije i tokom trudnoće.
- Bez otvaranja šupljine materice.
- Sa otvaranjem šupljine materice.
— Ožiljak na maternici nakon uklanjanja subserozno-intersticijalnog čvora.
— Ožiljak na maternici nakon uklanjanja intraligamentarnih fibroida.
· Ožiljak na materici nakon perforacije materice [tokom intrauterinih intervencija (abortus, histeroskopija)].
· Ožiljak na materici nakon vanmaterične trudnoće, lociran u intersticijskom dijelu jajovoda, na mjestu gdje rudimentarni rog materice komunicira sa glavnom šupljinom materice, u grliću materice nakon uklanjanja cervikalne trudnoće.
· Ožiljak na maternici nakon rekonstruktivne plastične hirurgije (Strassmannova operacija, uklanjanje rudimentarnog roga materice).
Ožiljak na maternici nastaje nakon carskog reza, konzervativne miomektomije, perforacije materice, tubektomije itd.
Ožiljci su biološki mehanizam za zacjeljivanje oštećenog tkiva. Izlječenje diseciranog zida materice može se dogoditi i restitucijom (potpuna regeneracija) i zamjenom (nepotpuna regeneracija). Uz punu regeneraciju, zacjeljivanje rana dolazi zahvaljujući glatkim mišićnim stanicama (miocitima), uz zamjenu - snopovi grubog vlaknastog vezivnog tkiva, često hijaliniziranog.
KLINIČKA SLIKA RUPTURE UTERICE PO OŽILJKU
Rupture maternice zbog distrofičnih promjena u miometriju ili prisutnosti ožiljnog tkiva javljaju se bez izražene kliničke slike (pogrešno nazvane „asimptomatsko“). Unatoč izbrisanoj i neizraženoj prirodi bolesti, simptomi postoje i moraju se znati.
Ako postoji postoperativni ožiljak na maternici, rupture mogu nastati i tokom trudnoće i tokom porođaja.
Prema kliničkom toku razlikuju se isti stadijumi kao i kod mehaničkih - prijeteće, početne i završene rupture maternice.
Simptomi rupture materice duž ožiljka tokom trudnoće
Simptomi prijeteće rupture maternice duž ožiljka tokom trudnoće uzrokovani su refleksnom iritacijom zida materice u području širenja ožiljnog tkiva:
·mučnina;
·povraćati;
bol:
- u epigastričnoj regiji s naknadnom lokalizacijom u donjem dijelu trbuha, ponekad više desno (simuliraju simptome upala slijepog crijeva),
- u lumbalnoj regiji (simuliraju bubrežnu koliku);
bol, ponekad lokalna, u predjelu postoperativnog ožiljka tokom palpacije, gdje se može osjetiti
produbljivanje
Simptomi početka rupture materice duž ožiljka tokom trudnoće određuju se prisustvom hematoma u zidu materice zbog pojave rascjepa u njenom zidu i krvnim žilama. Simptomi prijeteće rupture uključuju:
·hipertonus materice;
znakovi akutne fetalne hipoksije;
Moguće krvarenje iz genitalnog trakta.
Simptomi završene rupture materice u trudnoći: do kliničke slike prijeteće i
Kada počnu rupture, povezani su simptomi boli i hemoragijskog šoka:
opšte stanje i dobrobit se pogoršavaju;
javljaju se slabost i vrtoglavica, koji u početku mogu biti refleksnog porijekla, a kasnije
biti uzrokovano gubitkom krvi;
· očigledni simptomi abdominalnog krvarenja i hemoragijskog šoka - tahikardija, hipotenzija, bljedilo kože.
Ako dođe do rupture ožiljnog tkiva bez velikog broja krvnih žila, krvarenje u trbušnu šupljinu može biti umjereno ili neznatno. U takvim slučajevima do izražaja dolaze simptomi povezani s akutnom fetalnom hipoksijom.
Puknuće materice duž ožiljka tokom porođaja
Pukotine materice duž ožiljka tokom porođaja nastaju u prisustvu postoperativnih ožiljaka na materici ili distrofičnih promjena na njoj, kod višeporođaja.
Prijeteća ruptura materice tokom porođaja karakteriziraju sljedeći simptomi:
·mučnina;
·povraćati;
epigastrični bol;
· razne varijante poremećaja kontraktilne aktivnosti materice - nekoordinacija ili slabost porođaja, posebno nakon rupture plodove vode;
· bolne kontrakcije koje ne odgovaraju njihovoj snazi;
· nemirno ponašanje porodilje, u kombinaciji sa slabim porođajem;
Odloženo napredovanje fetusa kada je cerviks potpuno proširen.
Kada ruptura materice počne duž ožiljka u prvoj fazi porođaja zbog prisustva hematoma u zidu materice, pojavljuje se sljedeće:
stalna, neopuštajuća napetost materice (hipertonus);
Bol pri palpaciji u području donjeg segmenta ili u području predviđenog ožiljka, ako postoji;
znakovi fetalne hipoksije;
· krvavi iscjedak iz genitalnog trakta.
· kod većine porodilja vremenski interval od pojave simptoma početka rupture do trenutka
ono što se dogodilo se broji u minutima.
Klinička slika završene rupture maternice duž ožiljka je slična onoj uočenoj tijekom trudnoće - uglavnom su to znaci hemoragijskog šoka i antenatalne smrti fetusa.
Vaginalni pregled karakterizira identifikacija visoko stojeće pomične glave, prethodno pritisnute ili čvrsto stajaće na ulazu u karlicu.
Ako se ruptura maternice duž ožiljka dogodi u drugoj fazi porođaja, tada simptomi nisu jasno izraženi:
slabi, ali bolni pokušaji, koji postepeno slabe dok ne prestanu;
bol u donjem dijelu trbuha, sakrumu;
· krvavi iscjedak iz vagine;
Akutna fetalna hipoksija sa mogućom fetalnom smrću.
Ponekad se ruptura materice duž ožiljka javlja pri posljednjem pokušaju. U isto vrijeme, dijagnosticiranje jaza može biti vrlo teško. Dijete se rodi spontano, živo, bez gušenja. Posteljica se sama odvaja, rađa se posteljica, a tek naknadno se postepeno pojačavaju simptomi povezani s hemoragičnim šokom, naizgled „nerazumnom“ hipotenzijom, a ponekad i epigastričnim bolom. Dijagnoza se može razjasniti samo ručnim pregledom maternice ili laparoskopijom.
Nepotpuna ruptura materice može se dogoditi u bilo kojoj fazi porođaja.
Dijagnoza komplikacija u trudnoći kod žena sa ožiljkom na maternici zasniva se na pažljivom prikupljanju medicinske anamneze, fizičkog pregleda i laboratorijskih podataka.
Temeljno prikupljanje anamneze treba da obuhvati pribavljanje informacija o prethodnom carskom rezu (indikacije), vremenu CS, prisutnosti spontanih porođaja prije i nakon operacije, broju trudnoća između operacije i tekuće trudnoće, njihovim rezultatima (abortus, pobačaj, trudnoća koja se ne razvija), o prisustvu žive djece, slučajevima mrtvorođenosti i smrti djece nakon ranijih porođaja, o toku tekuće trudnoće.
Treba palpirati ožiljak na prednjem trbušnom zidu i maternici, izmjeriti veličinu karlice i odrediti procijenjenu težinu fetusa. U 38-39 sedmici gestacije procjenjuje se spremnost tijela trudnice za porođaj.
·Opća analiza krvi.
·Opća analiza urina.
·Biohemijski test krvi (određivanje koncentracije ukupnog proteina, albumina, uree, kreatinina, rezidualnog azota, glukoze, elektrolita, direktnog i indirektnog bilirubina, aktivnosti alanin aminotransferaze, aspartat aminotransferaze i alkalne fosfataze).
·Koagulogram, hemostaziogram.
· Hormonski status FPC (koncentracija placentnog laktogena, progesterona, estriola, kortizola) i procena sadržaja a-fetoproteina.
· Ultrazvuk fetusa sa doplerskom analizom sudova pupčane vrpce, fetalne aorte, fetalne srednje moždane arterije i placente indiciran je od kraja drugog trimestra trudnoće.
·Kardiomonitoring stanja fetusa.
· Ultrazvuk ožiljka materice svakih 7-10 dana.
DIJAGNOSTIKA OŽILJKA MATERICE VAN TRUDNOĆE
Sve žene koje imaju ožiljak na materici nakon carskog reza treba da budu registrovane na dispanzeru odmah po otpustu iz bolnice. Osnovna svrha kliničkog posmatranja je rana dijagnoza i liječenje kasnih komplikacija operacije (genitalne fistule, tuboovarijalne formacije) i prevencija trudnoće u prvoj godini nakon operacije. Tokom dojenja, u svrhu hormonske kontracepcije, koristi se linestrenol (gestogen) koji nema negativan uticaj na novorođenče. Nakon završetka laktacije propisuju se estrogenski gestageni kontraceptivi.
U kompleksu mjera za pripremu za sljedeću trudnoću, procjena stanja ožiljka maternice igra važnu ulogu. Histerografija, histeroskopija i ultrazvučni pregled (UZ) smatraju se informativnim metodama za određivanje stanja ožiljka maternice kod netrudnice.
Histerografija se radi 7. ili 8. dana menstrualnog ciklusa (ali ne ranije od 6 mjeseci nakon operacije) u frontalnoj i lateralnoj projekciji. Pomoću ove metode možete proučavati promjene na unutrašnjoj površini postoperativnog ožiljka na maternici. Identificiraju se sljedeći znakovi nekompetentnog postoperativnog ožiljka: promjena položaja maternice u zdjelici (značajno pomicanje maternice prema naprijed), nazubljene i istanjene konture unutrašnje površine maternice u području predviđenog ožiljka, „niše“ i nedostaci punjenja.
Histeroskopija se radi 4. ili 5. dana menstrualnog ciklusa, kada je funkcionalni sloj endometrijuma potpuno odstranjen, a tkivo ispod je vidljivo kroz tanki bazalni sloj. Ako ožiljak ne uspije, obično se primjećuje povlačenje ili zadebljanje u području ožiljka. Bjelkasta boja ožiljnog tkiva i odsustvo krvnih žila ukazuju na izraženu prevlast komponente vezivnog tkiva, a retrakcije ukazuju na stanjivanje miometrijuma kao rezultat neadekvatne regeneracije. Prognoza za trudnoću i vaginalni porođaj je kontroverzna. Nevizuelizirani ožiljak maternice i ožiljak u kojem prevladava mišićno tkivo služe kao znak njegove anatomske i morfološke korisnosti. Ove žene mogu zatrudnjeti 1-2 godine nakon operacije.
Ultrazvučni znaci oštećenja ožiljka maternice uključuju neravnu konturu duž zadnjeg zida pune bešike, stanjivanje miometrijuma, diskontinuitet kontura ožiljaka i značajnu količinu hiperehogenih inkluzija (vezivno tkivo). Kod dvodimenzionalnog ultrazvuka patološke promjene u području ožiljka maternice otkrivaju se mnogo rjeđe nego kod histeroskopije (u 56 odnosno 85% slučajeva). Međutim, zahvaljujući dopler mjerenjima i trodimenzionalnoj rekonstrukciji, koja se može koristiti za procjenu hemodinamike u ožiljku (razvoj vaskularne mreže), sadržaj informacija ultrazvučne procjene stanja ožiljka maternice značajno je povećan.
Rezultati dodatnih metoda za dijagnosticiranje stanja ožiljka na maternici izvan trudnoće unose se u ambulantnu karticu i uzimaju se u obzir pri odlučivanju o mogućnosti planiranja sljedeće trudnoće.
Neophodna je diferencijalna dijagnoza između stvarne opasnosti od pobačaja i prisustva nekompetentnog ožiljka na maternici (tabela 52-6). Također je potrebno provesti diferencijalnu dijagnozu akutnog upala slijepog crijeva i bubrežne kolike. Dijagnoza se razjašnjava u bolničkom okruženju na osnovu kliničkih simptoma, ultrazvučnih podataka i učinka terapije. Ako na maternici postoji nesposoban ožiljak, trudnica treba da bude u bolnici do porođaja. U tom slučaju svakodnevno se vrši klinička procjena stanja trudnice, ploda i ožiljka maternice. Ultrazvuk se ponavlja svake sedmice. Kada se klinički ili ultrazvučni simptomi insuficijencije ožiljka maternice pojačaju, hirurški porođaj je indiciran iz zdravstvenih razloga majke, bez obzira na gestacijsku dob.
Tabela 52-6. Diferencijalna dijagnoza prijetećeg pobačaja i otkazivanje ožiljka maternice nakon carskog reza u donjem segmentu materice
INDIKACIJE ZA KONSULTACIJE SA DRUGIM SPECIJALISTIMA
Konsultacija sa anesteziologom je indicirana ako je potrebna anestezija za hirurški porođaj ili u svrhu ublažavanja bolova tokom porođaja.
·Trudnoća 32 sedmice. Prezentacija glave fetusa. Nesposoban ožiljak na materici nakon carskog reza 2002. Vodice trudnoće. Anemija prvog stepena.
·Trudnoća 38 sedmica. Prezentacija glave fetusa. Ožiljak na materici nakon carskog reza 2006. Insuficijencija placente. ZRP I stepen. Kombinirana gestoza umjerene težine 8 bodova na pozadini arterijske hipertenzije.
·Trudnoća 37 sedmica. Ožiljci na maternici nakon miomektomije i manjeg carskog reza 2000. godine. Starija primigravida.
·Trudnoća 36 sedmica. Karlična prezentacija fetusa. Ožiljak na maternici nakon tjelesnog carskog reza 1999. Anemija.
KOMPLIKACIJE GESTACIJE U PRISUSTVU OŽILJKA MATERICE
Tok trudnoće u prisustvu ožiljka na maternici nakon carskog reza ima niz kliničkih karakteristika. Kod ovih bolesnica češće se konstatuje nizak položaj ili prezentacija posteljice, prava rotacija posteljice, abnormalan položaj fetusa, a kada se posteljica lokalizuje u predjelu ožiljka na maternici često se razvija PN. .
Jedna od najčešćih komplikacija gestacijskog procesa kod trudnica s ožiljkom na maternici je prijetnja prekidom trudnoće. Simptomi prijetećeg pobačaja u prvom trimestru trudnoće nemaju etiološku vezu sa prisustvom ožiljka na maternici. Konzervaciona terapija se propisuje prema utvrđenoj dijagnozi (nedovoljna sinteza progesterona, hiperandrogenizam, APS i dr.). Moguće je i ambulantno liječenje, ali ako nema efekta neophodna je hospitalizacija radi razjašnjenja dijagnoze i korekcije terapije. Ako se otkrije istmičko-cervikalna insuficijencija, hirurška korekcija ove patologije u ovoj skupini pacijenata nije indicirana, jer prisutnost ožiljka na maternici u kombinaciji s prijetnjom pobačaja može dovesti do rupture maternice duž ožiljka. Liječenje ove komplikacije uključuje antispazmodičnu terapiju, primjenu magnezijevog sulfata, mirovanje u krevetu i korištenje vaginalnog pesara za rasterećenje. Liječenje drugih komplikacija trudnoće kod žena s operiranom maternicom ne razlikuje se suštinski od općeprihvaćenog.
LEČENJE TRUDNICA SA OŽILJKOM MATERICE
Tokom trudnoće (u prvom tromjesečju) provodi se opći pregled, a po potrebi i konsultacije sa srodnim specijalistima. Potreban je ultrazvuk, čija je glavna svrha da se utvrdi mjesto pričvršćenja oplođenog jajašca u maternici. Ako se nalazi u predjelu prevlake na prednjem zidu materice (u području ožiljka nakon carskog reza u donjem segmentu materice), preporučljivo je prekinuti trudnoću, što se izvodi pomoću vakuumski aspirator. Ova taktika je zbog činjenice da proteolitička svojstva horiona, kako trudnoća napreduje, mogu dovesti do inferiornosti čak i bogatog ožiljka na maternici i njenog rupture, a ishod ove trudnoće je samo ponovni carski rez. Međutim, u ovom slučaju ne postoje apsolutne kontraindikacije za produženje trudnoće, a o pitanju prekida trudnoće odlučuje sama žena. Sljedeći skrining pregled, uključujući ultrazvuk i proučavanje hormonskog statusa fetoplacentarnog kompleksa (FPC), provodi se u 20-22 nedjelji trudnoće, a svrha mu je dijagnosticiranje malformacija fetusa, usklađenost njegove veličine sa gestacijskom dobi, znakovi placentne insuficijencije (PI), posebno sa lokacijom placente u području ožiljaka. Za liječenje PN-a indikovana je hospitalizacija. U slučaju nekomplikovanog toka trudnoće i značajnog ožiljka na materici, sledeći sveobuhvatni pregled se radi u 37-38 nedelja gestacije u bolnici, gde se očekuje porođaj trudnice.
Tijekom porođaja nužno se koriste antispazmodični, sedativni i antihipoksični lijekovi, lijekovi koji poboljšavaju uteroplacentarni protok krvi.
POROĐAJ TRUDNICA SA OŽILJKOM MATERICE
Porođaj trudnica sa ožiljkom na materici nakon carskog reza
Većina akušera ima osnovni postulat prilikom porođaja trudnice s ožiljkom na maternici nakon carskog reza: jedan carski rez je uvijek carski rez. Međutim, i kod nas i u inostranstvu, dokazano je da je kod 50-80% trudnica sa operisanom maternicom porođaj kroz porođajni kanal ne samo moguć, već i poželjan. Rizik od ponovnog carskog reza, posebno za majku, veći je od rizika od spontanog porođaja.
Spontani porod kod trudnica sa ožiljkom na maternici nakon carskog reza
Provođenje porođaja kroz prirodni porođajni kanal u prisustvu ožiljka na maternici nakon carskog reza dopušteno je ako su ispunjeni brojni uvjeti.
· Jedna anamneza carskog reza sa poprečnim rezom na materici u donjem segmentu.
· Odsustvo ekstragenitalnih bolesti i akušerskih komplikacija koje su bile indikacije za prvu operaciju.
· Konzistentnost ožiljka maternice (prema rezultatima kliničkih i instrumentalnih studija).
· Lokalizacija posteljice izvan ožiljka materice.
· Prezentacija glave fetusa.
· Podudarnost između veličina majčine karlice i glave fetusa.
· Raspoloživost uslova za hitan porođaj carskim rezom (visoko kvalifikovano medicinsko osoblje, mogućnost da se hitni carski rez izvrši najkasnije 15 minuta nakon donošenja odluke o operaciji).
Pitanje načina porođaja se mora dogovoriti sa trudnicom. Akušer bi joj trebao detaljno objasniti sve prednosti i rizike kako ponovnog carskog reza tako i vaginalnog porođaja. Konačnu odluku mora donijeti sama žena u obliku pismenog informiranog pristanka na jedan od načina porođaja. U nedostatku apsolutnih indikacija za planirani carski rez, prednost treba dati porođaju kroz porođajni kanal, a ako počne spontano.
Porođaj u prisustvu ožiljka na maternici, u pravilu, teče prema standardnom mehanizmu karakterističnom za prvorotkinje ili višerotkinje. Najčešće komplikacije porođaja kod žena sa ožiljkom na maternici su prerano pucanje plodove vode, anomalije porođaja (što treba smatrati prijetnjom rupture materice), klinička nesklad između veličine zdjelice majke i glave fetusa (zbog češća lokacija glave fetusa nego u populaciji).pozadi pogled), pojava znakova prijeteće rupture materice. U toku porođaja neophodno je kontinuirano srčano praćenje stanja ploda, uz kliničku procenu prirode porođaja i stanja ožiljka materice. Porođaj treba obaviti sa raspoređenom operacionom salom, sa priključenim sistemom za infuziju. Uz kliničku (palpatornu) procjenu stanja ožiljka materice pri spontanom porođaju, može se koristiti i ultrazvuk, koji pored procjene stanja ožiljka materice u prvoj fazi porođaja, pojašnjava izgled i položaj ploda. fetus, položaj glave fetusa u odnosu na ravni zdjelice majke, te radi cervikometriju (ultrazvučna registracija otvora ždrijela maternice), čime se smanjuje broj vaginalnih pregleda, što je korisno u smislu prevencije infektivnih komplikacija kod porodilja sa velikom vjerovatnoćom hirurškog porođaja.
Oslobađanje od porođaja kod žena s ožiljkom na maternici provodi se prema općeprihvaćenim pravilima, uključujući primjenu epiduralne analgezije. Metoda anestezije tijekom porođaja ovisi o prirodi ekstragenitalne ili druge opstetričke patologije.
Ožiljak na maternici nakon carskog reza ne smatra se kontraindikacijom za korištenje drugih opstetričkih i anestetičkih pomagala tijekom porođaja, kao što su indukcija porođaja ili stimulacija porođaja. Ako je druga faza porođaja produžena ili je počela hipoksija fetusa, porođaj se mora ubrzati seciranjem međice. U slučaju akutne fetalne hipoksije i glave smještene u uskom dijelu karlične šupljine, porođaj se može završiti primjenom akušerskih klešta ili vakuum ekstraktora.
Ručni pregled maternice odmah nakon porođaja smatra se obaveznim u nedostatku ultrazvučnog navođenja.
Simptomi rupture maternice mogu se pojaviti dosta vremena nakon porođaja, pa je preporučljivo ponoviti ultrazvuk 2 sata nakon rođenja kako bi se dijagnosticirali disecirajući retrovezikalni hematomi, koji su rezultat nedijagnosticirane rupture maternice.
Indikacije za carski rez u prisustvu ožiljka na maternici nakon carskog reza:
· Ožiljak materice nakon carskog reza.
· Nesposoban ožiljak na materici prema kliničkim i ultrazvučnim znacima.
· Placenta previa.
· Dva ili više ožiljaka na materici nakon carskog reza.
· Kategorično odbijanje žene da se porodi kroz porođajni kanal.
Liječenje porođaja kod žena s ožiljkom na maternici nakon miomektomije
Prilikom odabira načina porođaja kod žena s ožiljkom na maternici nakon miomektomije, priroda i obim operacije su od odlučujućeg značaja. Incidencija neuspjelih ožiljaka nakon miomektomije dostiže 21,3%. Rizik od rupture maternice duž ožiljka nakon miomektomije tokom spontanog porođaja ovisi o dubini tumora u miometriju (intersticijski, subserozno-intersticijski, subserozni ili submukozni fibroidi) prije operacije, hirurškoj tehnici i lokaciji ožiljka na materice. Indikacije za hirurški porođaj su apsolutne i relativne. Apsolutne indikacije za carski rez nakon miomektomije izvan trudnoće su date u nastavku.
·Ožiljak na maternici nakon uklanjanja intersticijalnog ili subserozno-intersticijalnog čvora koji se nalazi na stražnjem zidu materice.
·Ožiljak na maternici nakon uklanjanja intraligamentarnih fibroida.
· Ožiljci na maternici nakon uklanjanja nekoliko velikih intersticijskih subseroznih čvorova.
Kod porođaja trudnice s ožiljkom na maternici nakon miomektomije van trudnoće i ne postoje apsolutne indikacije za carski rez, poželjno je porođaj vaginalno. U prisustvu opterećene akušerske anamneze, trudnoće nakon termina, karlične prezentacije fetusa, PN i starosti primigravida preko 30 godina, indikacije za carski rez nakon miomektomije su proširene.
Ožiljak na maternici nakon miomektomije urađene tokom trudnoće indikacija je za carski rez.
Liječenje porođaja kod žena s ožiljkom na maternici nakon rekonstruktivne plastične operacije
·Nakon metroplastike, prednost treba dati carskom rezu kako bi se spriječile povrede majke prilikom spontanog porođaja.
·Nakon uklanjanja rudimentarnog roga materice bez otvaranja glavne šupljine, moguć je porođaj kroz prirodni porođajni kanal.
Liječenje porođaja kod žena s ožiljkom na maternici nakon perforacije materice
Porođaj nakon perforacije maternice tokom intrauterinih intervencija je složen i odgovoran zadatak. Lokacija perforacije u odnosu na zidove materice je od velike važnosti. Položaj ožiljka u prevlaci i duž zadnjeg zida maternice smatra se prognostički nepovoljnim. Prilikom zbrinjavanja ovakvih porođaja moguće su rupture maternice, hipotonična krvarenja i patologija odvajanja placente, posebno kod žena sa komplikovanim tokom same operacije i postoperativnog perioda.
Opstetrička prognoza je povoljnija u slučajevima kada se ožiljak nalazi duž prednjeg zida materice, a operacija je bila ograničena samo na šivanje perforacije bez dodatne disekcije zida materice. U nedostatku kompliciranih okolnosti moguć je porođaj kroz porođajni kanal, nakon čega slijedi kontrolni ručni pregled zidova maternične šupljine.
Liječenje porođaja kod žena s ožiljkom na maternici nakon vanmaterične trudnoće
Izbor metode porođaja nakon vanmaterične trudnoće ovisi o opsegu operacije i dobi žene. Indikacije za carski rez su hirurške intervencije na cervikalnu trudnoću, trudnoću u rudimentarnom rogu maternice (ako je spojena sa glavnom šupljinom), intersticijskom dijelu jajovoda ili batrljku ranije odstranjenog jajovoda.
PREDVIĐANJE I PREVENCIJA GESTACIONIH KOMPLIKACIJA
Trudnice s ožiljkom na maternici smatraju se rizičnom grupom za razvoj sljedećih opstetričkih i perinatalnih komplikacija: spontani pobačaj, ruptura materice duž ožiljka, prijevremeni porod, prijevremeni porođaj, PN, hipoksija i intrauterina smrt fetusa, porođajna trauma majke i fetusa, visoka smrtnost majki i perinatalnog mortaliteta. Za prevenciju ovih komplikacija potrebno je pažljivo kliničko praćenje trudnice, pravovremeno otkrivanje komplikacija i njihovo liječenje u multidisciplinarnim akušerskim bolnicama. Prevencija komplikacija zasniva se na širokoj promociji pripreme prije začeća za žene sa ožiljkom na maternici, što uključuje sljedeće aktivnosti.
·Informisanje o rizicima povezanim sa prisustvom ožiljka materice.
— Rizik za majku: ruptura materice duž ožiljka, krvarenje, smrtnost majke, gnojno-septičke komplikacije; pobačaj.
— Rizik za fetus i novorođenče: nedonoščad, porođajne traume, neonatalne komplikacije različite težine.
· Dijagnoza i liječenje pratećih ginekoloških i ekstragenitalnih bolesti prije trudnoće.
· Pregled na spolno prenosive infekcije (SPI) i saniranje žarišta infekcije.
LIJEČENJE KOMPLIKACIJA TOKOM DJECE I POSLIJEPOROĐAJNOG PERIODA
Najozbiljnija komplikacija tokom porođaja je ruptura materice duž ožiljka. Prilikom zbrinjavanja vaginalnog porođaja kod žena sa ožiljkom na maternici, prednost treba dati preteranoj dijagnozi rupture materice, a ne potcenjivanju tako ozbiljne komplikacije. Smatra se da je izuzetno teško procijeniti prve simptome početka rupture materice na osnovu ožiljka. Dijagnoza rupture materice vrši se uzimajući u obzir kliničku sliku: bol u epigastričnoj regiji, mučnina, povraćanje, tahikardija, lokalni bol, iscjedak krvi iz genitalnog trakta, šok itd. Znakovi pogoršanja stanja fetusa, Slabljenje kontraktilne aktivnosti maternice može biti simptom početne rupture, a često i prvi. Dodatne dijagnostičke metode (ultrazvuk, tokokardiografija) su od neprocjenjive važnosti tokom porođaja.
Pravi se razlika između potpune rupture i nepotpune rupture materice (disekcija, širenje ožiljaka), kada peritoneum ostaje netaknut. Taktika rupture materice je hitan carski rez. Obim hirurške intervencije zavisi od stepena povrede: u slučaju rupture maternice samo u predelu ožiljka nakon uklanjanja ploda, ožiljak se ekscizira i maternica se šije, a u slučaju rupture materice komplikovano formiranjem intraligamentarnih hematoma se ekstirpira. U narednim trudnoćama indiciran je hirurški porođaj.
Indikacije za carski rez tokom porođaja su proširene u slučaju negativne dinamike fetalnog stanja, pojave kliničkih znakova predstojeće rupture maternice i odsustva uslova za pažljiv spontani završetak porođaja.
PREVENCIJA RUPTURE UTERUS OŽILJKOM
Prevencija rupture materice duž ožiljka uključuje sljedeće mjere.
· Stvaranje optimalnih uslova za formiranje zdravog ožiljka na materici prilikom prvog carskog reza (rez na maternici po Derfleru) i drugih operacija na materici: šivanje reza na materici odvojenim mišićno-mišićnim šavovima sintetičkim upijajućim šavom niti (vikril, monopril, itd.) .
·Predviđanje, prevencija, pravovremena dijagnoza i adekvatan tretman postoperativnih komplikacija.
·Objektivna procjena stanja ožiljka materice prije trudnoće i tokom gestacije.
·Skrining pregled tokom trudnoće.
·Pažljiv odabir trudnica za vaginalni porođaj.
·Pažljivo kardiotokografsko i ultrazvučno praćenje tokom spontanog porođaja.
·Odgovarajuće ublažavanje bolova tokom spontanog porođaja.
· Pravovremena dijagnoza prijeteće i/ili početne rupture materice.
RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2014
Bolest kože i potkožnog tkiva uzrokovana zračenjem, nespecificirana (L59.9), Keloidni ožiljak (L91.0), Komplikacija operacije i medicinske intervencije, nespecificirana (T88.9), Otvorena rana na glavi, nespecificirana (S01.9), Otvorena rana drugog i nespecificiranog dijela abdomena (S31.8), Otvorena rana drugog i nespecificiranog dijela ramenog pojasa (S41.8), Otvorena rana drugog i nespecificiranog dijela karličnog pojasa (S71.8), Otvorena rana nespecificiranog dijela grudnog koša (S21.9), Otvorena rana na nespecificiranoj podlaktici (S51.9), Otvorena rana nespecificiranog vrata (S11.9), Avulzija vlasišta (S08.0), Posljedice drugih specificiranih ozljeda gornji ekstremitet (T92.8), Posljedice drugih specificiranih povreda glave (T90.8), Posljedice drugih specificiranih povreda donjeg ekstremiteta (T93.8), Posljedice drugih specificiranih povreda vrata i trupa (T91.8) , Posljedice komplikacija hirurških i terapijskih intervencija, nesvrstanih na drugom mjestu (T98.3), Posljedice termičkih i hemijskih opekotina i promrzlina (T95), Stanja ožiljaka i fibroze kože (L90.5), Celulitis trupa (L03. 3), Hronični čir na koži, neklasifikovan na drugom mestu (L98.4), Čir donjih ekstremiteta, koji nije klasifikovan u drugim odjeljcima (L97)
Combustiology
opće informacije
Kratki opis
Preporučeno
Stručno veće Republičkog državnog preduzeća pri Republičkom izložbenom centru „Republički centar za razvoj zdravstva“
Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Republike Kazahstan
od 12.12.2014.godine, protokol br.9
Posljedice termičkih opekotina, promrzlina i rana je kompleks simptoma anatomskih i morfoloških promjena u zahvaćenim dijelovima tijela i okolnih tkiva koje ograničavaju kvalitetu života i uzrokuju funkcionalne poremećaje.
Glavni ishodi gore navedenih stanja su ožiljci, dugotrajno nezacjeljujuće rane, rane, kontrakture i trofični ulkusi.
Ožiljak- ovo je struktura vezivnog tkiva koja nastaje na mjestu oštećenja kože raznim traumatskim faktorima radi održavanja homeostaze organizma.
Deformiteti ožiljaka- stanje s ograničenim ožiljcima, ožiljnim masama lokaliziranim na glavi, trupu, vratu, udovima bez ograničenja pokreta, što dovodi do estetskih i fizičkih neugodnosti i ograničenja.
Kontraktura- ovo je trajno ograničenje pokreta zgloba uzrokovano promjenama u okolnim tkivima pod utjecajem različitih fizičkih faktora, pri čemu se ekstremitet ne može potpuno savijati ili ispravljati u jednom ili više zglobova.
Rana- ovo je oštećenje tkiva ili organa, praćeno narušavanjem integriteta kože i ispod njih.
Dugotrajna rana koja ne zacjeljuje- rana koja ne zacijeli u periodu koji je normalan za rane ove vrste ili lokacije. U praksi se dugotrajnom (kroničnom) ranom smatra ranom koja postoji duže od 4 sedmice bez znakova aktivnog zacjeljivanja (izuzetak su opsežni defekti rane sa znacima aktivnog zarastanja).
Trofični ulkus- defekt u integumentarnom tkivu sa malom tendencijom zarastanja, sa tendencijom recidiva, koji je nastao na pozadini poremećene reaktivnosti usled spoljašnjih ili unutrašnjih uticaja, koji svojim intenzitetom prevazilaze adaptivne sposobnosti organizma. Trofični čir je rana koja ne zacjeljuje duže od 6 sedmica.
I. UVODNI DIO
Naziv protokola: Posljedice termičkih i hemijskih opekotina, promrzlina, rana.
Šifra protokola:
ICD-10 kod(ovi):
T90.8 Posljedice drugih specificiranih povreda glave
T91.8 Posljedica drugih navedenih povreda vrata i trupa
T92.8 Posljedica drugih specificiranih ozljeda gornjeg ekstremiteta
T93.8 Posljedica drugih navedenih ozljeda donjih ekstremiteta
T 95 Posljedice termičkih i hemijskih opekotina i promrzlina
T95.0 Posljedice termičkih i hemijskih opekotina i promrzlina glave i vrata
T95.1 Posljedice termičkih i hemijskih opekotina i promrzlina trupa
T95.2 Posljedice termičkih i hemijskih opekotina i promrzlina gornjeg ekstremiteta
T95.3 Posljedice termičkih i hemijskih opekotina i promrzlina donjeg ekstremiteta
T95.4 Posljedice termičkih i hemijskih opekotina, klasificirane samo prema površini zahvaćenog područja tijela
T95.8 Posljedice drugih specificiranih termičkih i hemijskih opekotina i promrzlina
T95.9 Posljedice nespecificiranih termičkih i hemijskih opekotina i promrzlina
L03.3 Celulitis trupa
L91.0 Keloidni ožiljak
L59.9 Bolesti kože i potkožnog tkiva povezane sa zračenjem
L57.9 Promjene na koži uzrokovane kroničnim izlaganjem nejonizujućem zračenju, nespecificirano
L59.9 Bolest kože i potkožnog tkiva povezana sa zračenjem, nespecificirana
L90.5 Stanja ožiljaka i fibroza kože
L97 Čir donjih ekstremiteta, neklasifikovan na drugom mestu
L98.4 Hronični čir na koži, neklasifikovan na drugom mestu
S 01.9 Otvorena rana na glavi, nespecificirana
S 08.0 Avulzija vlasišta
S 11.9 Otvorena rana na vratu, nespecificirana
S 21.9 Otvorena rana grudnog koša, nespecificirana
S 31.8 Otvorena rana drugog i nespecificiranog dijela abdomena
S 41.8 Otvorena rana drugog i nespecificiranog dijela ramenog pojasa i ramena
S 51.9 Otvorena rana nespecificiranog dijela podlaktice
S 71.8 Otvorena rana drugog i nespecificiranog dijela karličnog pojasa
T88.9 Komplikacije hirurških i terapijskih intervencija, nespecificirane.
T98.3 Posljedice komplikacija hirurških i terapijskih intervencija, koje nisu klasificirane na drugom mjestu.
Skraćenice koje se koriste u protokolu:
ALT - Alanin aminotransferaza
AST - Aspartat aminotransferaza
HIV - virus ljudske imunodeficijencije
ELISA - enzimski imunotest
NSAIL - nesteroidni protuupalni lijekovi
CBC - kompletna krvna slika
OAM - opšta analiza urina
Ultrazvuk - ultrazvučni pregled
UHF terapija - ultravisokofrekventna terapija
EKG - elektrokardiogram
ECHOKS - transtorakalna kardioskopija
Datum izrade protokola: godina 2014.
Korisnici protokola: kombustiolozi, ortopedi traumatolozi, hirurzi.
Klasifikacija
Klinička klasifikacija
Ožiljci klasifikovan prema sledećim kriterijumima:
po porijeklu:
Post-burn;
Posttraumatski.
Po obrascu rasta:
Atrofična;
Normotrophic;
Hipertrofična;
Keloidi.
Rane podijeljeni ovisno o porijeklu, dubini i obimu rane.
Vrste rana:
Mechanical;
Traumatic;
Thermal;
Hemijski.
Postoje tri glavne vrste rana:
Operacije;
Random;
Vatreno oružje.
Slučajne i prostrelne rane Ovisno o predmetu ranjavanja i mehanizmu ozljede, dijele se na:
Chipped;
Cut;
Isjeckan;
Modrica;
Crushed;
Torn;
Bitten;
Vatreno oružje;
Poisoned;
Kombinirano;
Prodire i ne prodire u tjelesne šupljine. [7]
Kontrakture klasificira se ovisno o vrsti tkiva koje je uzrokovalo bolest. Kontrakture se prvenstveno klasifikuju prema stepenu ograničenja pokreta u oštećenom zglobu.
Nakon opekotina najčešće se javljaju ožiljke kože (dermatogene). Prema težini, kontrakture nakon opekotina dijele se na stupnjeve:
I stepen (blaga kontraktura) - ograničenje ekstenzije, fleksije, abdukcije kreće se od 1 do 30 stepeni;
II stepen (umjerena kontraktura) - granica od 31 stepen do 60 stepeni;
III stepen (teška ili teška kontraktura) - ograničenje pokreta više od 60 stepeni.
Klasifikacija trofičnih ulkusa prema etiologiji:
Post-traumatic;
ishemijski;
Neurotrophic;
Lymphatic;
Vascular;
Infectious;
Tumor.
Trofični ulkusi se klasificiraju prema dubini:
I stepen - površinski čir (erozija) unutar dermisa;
II stepen - čir koji dopire do potkožnog tkiva;
III stepen - čir koji prodire u fasciju ili subfascijalne strukture (mišiće, tetive, ligamente, kosti), u šupljinu zglobne kapsule ili zgloba.
Klasifikacija trofičnih ulkusa prema zahvaćenom području:
Mala, do 5 cm2 površine;
Srednje - od 5 do 20 cm2;
Ekstenzivna (gigantska) - preko 50 cm2.
Dijagnostika
II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE
Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera
Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se obavljaju ambulantno:
Dodatni dijagnostički pregledi koji se obavljaju ambulantno:
Koagulogram (određivanje vremena zgrušavanja, trajanja krvarenja).
Minimalna lista pregleda koje se moraju obaviti prilikom upućivanja na planiranu hospitalizaciju:
Koagulogram krvi (određivanje vremena zgrušavanja, trajanja krvarenja);
Određivanje krvne grupe
Određivanje Rh faktora;
Bakterijska kultura iz rana (ako je indicirano).
Rendgen prema indikacijama (zahvaćeno područje);
Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se sprovode na nivou bolnice: Prema indikacijama, po otpuštanju, kontrolni testovi:
Dodatni dijagnostički pregledi koji se provode na nivou bolnice:
Biohemijski test krvi (glukoza, ukupni bilirubin, alanin aminotransferaza, aspartat aminotransferaza, urea, kreatinin, ukupni proteini);
Bakterijska kultura iz rana prema indikacijama;
Dijagnostičke mjere sprovedene u fazi hitne pomoći: nisu sprovedene.
Dijagnostički kriterijumi
Žalbe: Za prisutnost posttraumatskih ožiljaka ili ožiljaka od opekotina s funkcionalnim poremećajima, bolom ili izazivanjem estetske nelagode. Za prisutnost rana različitog porijekla, njihovu bol, ograničenje pokreta u zglobovima.
Anamneza: Povijest traume, promrzlina ili opekotina, kao i pratećih bolesti koje su uzrokovale patološke promjene u tkivima.
Pregled:
Ako ima rana njihovo porijeklo (posttraumatsko, nakon opekotina), starost rane, priroda ivica (glatke, poderane, zgnječene, žuljevite), njihova dužina i veličina, dubina, dno rane, pokretljivost ivica i opisana je adhezija na okolna tkiva.
U prisustvu granulacija opisano:
karakter;
Prisutnost i priroda pražnjenja.
Prilikom opisivanja kontraktura njihovo porijeklo je naznačeno:
Post-burn;
Posttraumatski.
Lokalizacija, stepen i priroda promjena na koži (opis ožiljaka, ako ih ima, boja, gustoća, obrazac rasta - normotrofični - bez izdizanja iznad okolnih tkiva, hipertrofični - koji se izdižu iznad okolnih tkiva), priroda ograničenja pokreta , fleksija, ekstenzija i stepen ograničenja pokreta [ 8]
Prilikom opisivanja ožiljaka naznačiti ih:
Lokalizacija;
Porijeklo;
Prevalencija;
Karakter, mobilnost;
Prisutnost upalne reakcije;
Područja ulceracije.
Laboratorijsko istraživanje:
UAC(kod dugotrajnih rana koje ne zacjeljuju, trofičnih ulkusa, posebno velikih): umjereno smanjenje hemoglobina, povećanje ESR, eozinofilija,
Koagulogram: povećanje nivoa fibrinogena na 6 g/l.
Hemija krvi: hipoproteinemija.
Indikacije za konsultacije sa specijalistima:
Konsultacije sa neurohirurgom ili neurologom u prisustvu neurološkog deficita zbog progresije osnovne ili prateće bolesti.
Konsultacije s kirurgom u slučaju pogoršanja prateće patologije.
Konsultacije sa angiohirurgom zbog pratećih vaskularnih oštećenja.
Konsultacije sa urologom u prisustvu prateće urološke patologije.
Konsultacija sa terapeutom u prisustvu prateće somatske patologije.
Konsultacije sa endokrinologom u prisustvu pratećih endokrinoloških oboljenja.
Konsultacije sa onkologom radi isključivanja raka.
Konsultacija sa ftizijatrom radi isključivanja tuberkulozne etiologije bolesti.
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza kontraktura
Tabela 1 Diferencijalna dijagnoza kontraktura
|
Potpiši |
Kontraktura nakon opekotina | Posttraumatska kontraktura | Kongenitalna kontraktura |
| Anamneza | opekotine | Posttraumatske rane, frakture, oštećenja tetiva i mišića | Kongenitalne malformacije (cerebralna paraliza, amnionske trake, itd.) |
| Priroda kože | Prisustvo ožiljaka | Obicno | Obicno |
| Prije koliko vremena se pojavila kontraktura? | Nakon 3-6 mjeseci. nakon opekotine | Za 1-2 mjeseca. nakon povrede | Od rođenja |
| Rendgen slika | Slika artroze, hipotrofije kostiju | Slika osteoartritisa, nepravilno zaraslog preloma, suženja i homogenog zatamnjenja zglobnog prostora | Nerazvijenost zglobnih elemenata |
tabela 2 Diferencijalna dijagnoza rana i patološki promijenjenih tkiva
|
Potpiši |
Ožiljci | Dugotrajno nezacjeljujuće granulirajuće rane | Trofični ulkusi |
| Priroda kože | Gusta, hiperpigmentirana, sa tendencijom rasta | Prisutnost patoloških granulacija bez tendencije zatvaranja defekta rane | Ljepljiv za osnovna tkiva, sa žuljevitim rubovima i tendencijom ponavljanja |
| Trajanje pojave rana | Neposredno nakon fizičkog izlaganja u periodu od 3 do 12 mjeseci bez prisustva površine rane ili sa ograničenim područjima ulceracije | Od 3 sedmice ili više nakon ozljede | Dugo vremena bez prisustva traumatskog agensa |
Liječenje u inostranstvu
Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD
Dobijte savjete o medicinskom turizmu
Tretman
Ciljevi tretmana:
Povećan opseg pokreta u oštećenim zglobovima;
Uklanjanje estetskih nedostataka;
Vraćanje integriteta kože.
Taktike liječenja
Tretman bez lijekova
Dijeta - 15 stol.
Opšti režim, u postoperativnom periodu - krevet.
Tretman lijekovima
Tabela 1. Lijekovi koji se koriste u liječenju posljedica opekotina, promrzlina i rana različite etiologije(osim anesteziološke podrške)
Ožiljci i kontrakture nakon opekotina
|
№ |
Lijek, oblici oslobađanja | Doziranje | Trajanje upotrebe |
| Lokalni anestetici: | |||
| 1 | Prokain | 0,25%, 0,5%, 1%, 2%. Ne više od 1 grama. | 1 put po prijemu pacijenta u bolnicu ili prilikom kontaktiranja ambulante |
| Antibiotici | |||
| 2 |
Cefuroksim Ili Cefazolin Ili amoksicilin/klavulanat Ili ampicilin/sulbaktam |
1,5 g IV 3g IV |
1 put 30-60 minuta prije reza kože; moguća dodatna administracija tokom dana |
| Opioidni analgetici | |||
| 3 |
Tramadol rastvor za injekcije 100 mg/2 ml 2 ml u ampulama 50 mg u kapsulama, tabletama Metamizol natrijum 50% |
50-100 mg. IV, kroz usta. maksimalna dnevna doza 400 mg. 50% - 2,0 intramuskularno do 3 puta |
1-3 dana. |
| Antiseptička rješenja | |||
| 4 | Povidon-jod | Boca 1 litar | 10 - 15 dana |
| 5 | Chlorhexedine | Boca 500 ml | 10 - 15 dana |
| 6 | Vodikov peroksid | Boca 500 ml | 10 - 15 dana |
| Obloge | |||
| 7 | Gaza, zavoji od gaze | metara | 10 - 15 dana |
| 8 | Medicinski zavoji | PC. | 10 - 15 dana |
| 9 | Elastični zavoji | PC. | 10 - 15 dana |
Lijekovi za rane, trofične čireve, opsežne rane nakon opekotina i defekte rana
|
№ |
Naziv lijeka (međunarodni naziv) | Količina | Trajanje upotrebe |
| Antibiotici | |||
| 1 |
Cefuroksim, prašak za rastvor za injekcije 750 mg, 1500 mg Amoksicilin/klavulanat, prašak za rastvor za injekcije 1,2g |
5-7 dana | |
| Analgetici | |||
| 2 | Tramadol rastvor za injekcije 100 mg/2 ml 2 ml u ampulama 50 mg u kapsulama, tabletama | 50-100 mg. intravenozno, kroz usta. maksimalna dnevna doza 400 mg. | 1-3 dana |
| 3 | Metamizol natrijum 50% | 50% - 2,0 intramuskularno do 3 puta | 1-3 dana |
| 4 | 1500 - 2000 cm/2 | ||
| 5 | Hidrogel premazi | 1500 - 2000 cm/2 | |
| 6 | 1500 - 2000 cm/2 | ||
| 7 | Alogeni fibroblasti | 30 ml sa brojem ćelija od najmanje 5.000.000 | |
| 8 | 1500 - 1700 cm/2 | ||
| Masti | |||
| 9 | Vazelin, mast za vanjsku upotrebu | 500 gr. | |
| 10 | Srebrni sulfadiazin, krema, mast za vanjsku upotrebu 1% | 250 - 500 gr. | |
| 11 | Kombinovane masti rastvorljive u vodi: hloramfenikol/metiluracil, mast za spoljnu upotrebu | 250 - 500 gr. | |
| Antiseptička rješenja | |||
| 12 | Povidon-jod | 500 ml | |
| 13 | Chlorhexedine | 500 ml | |
| 14 | Vodikov peroksid | 250 ml | |
| Obloge | |||
| 15 | Gaza, zavoji od gaze | 15 metara | |
| 16 | Medicinski zavoji | 5 komada | |
| 17 | Elastični zavoji | 5 komada | |
| Infuziona terapija | |||
| 18 | rastvor natrijum hlorida 0,9% | Boca ml. | |
| 19 | rastvor glukoze 5% | Boca ml. | |
| 20 | SZP | ml | |
| 21 | Masa crvenih krvnih zrnaca | ml | |
| 22 | Sintetički koloidni preparati | ml | |
Terapija od droge koja se provodi ambulantno:
Za ožiljke i kontrakture nakon opekotina. Ekstrakt crnog luka tečni, natrijum heparin, alantoin, gel za spoljnu upotrebu
Za trofične čireve
Antibiotici: Strogo prema indikacijama, pod kontrolom bakterijske kulture iz rane.
Antiagregacijski agensi
Pentoksifilin - rastvor za injekcije 2% - 5 ml, tablete 100 mg.
Lečenje od droge na stacionarnom nivou:
Ožiljak kontrakture i deformiteti
antibiotici:
Cefuroksim, prašak za rastvor za injekcije 750 mg, 1500 mg
Cefazolin, prašak za rastvor za injekcije 1000 mg
Amoksicilin/klavulanat, prašak za rastvor za injekcije 1,2g,
Ampicilin/sulbaktam, prašak za rastvor za injekcije 1,5g - 3g
Ciprofloksacin, rastvor za infuziju 200 mg/100 ml
Ofloksacin, rastvor za infuziju 200 mg/100 ml
Gentamicin, rastvor za injekciju 80 mg/2 ml
Amikacin, prašak za rastvor za injekcije 0,5 g
Spisak dodatnih lekova(manja od 100% vjerovatnoća primjene).
Nesteroidni protuupalni lijekovi:
Ketoprofen - rastvor za injekciju u ampulama od 100 mg.
Diklofenak rastvor za IM, IV primenu 25 mg/ml
Ketorolac otopina za intravensku, intramuskularnu primjenu 30 mg/ml
Metamizol natrijum 50% - 2,0 i/m
Heparini niske molekularne težine
Oblik za oslobađanje nadroparina kalcijuma u špricu 0,3 ml, 0,4 ml, 0,6
Enoksaparin rastvor za injekciju u špricu 0,2 ml, 0,4 ml, 0,6 ml
Rješenja za infuzionu terapiju
Natrijum hlorid - izotonični rastvor natrijum hlorida 400ml.
Dekstroza - glukoza 5% rastvor 400ml.
Antiagregacijski agensi
Pentoksifilin - rastvor za injekcije 2% - 5ml.
Acetilsalicilna kiselina tablete 100 mg
Lečenje od droge u hitnoj fazi: nije obezbeđeno, planirana je hospitalizacija.
Ostale vrste tretmana:
Kompresijska terapija;
Balneološki tretman (aplikacije sumporovodikom, radon);
Mehanoterapija;
Ozonoterapija;
Magnetoterapija;
Primjena uređaja za imobilizaciju (udlage, meki zavoji, gips, kružni gips, proteza, ortoza) u ranim fazama nakon operacije.
Ostale vrste liječenja koje se obavljaju na ambulantnoj osnovi:
Magnetoterapija;
Kompresijska terapija;
Balneološki tretman;
Mehanoterapija.
Ostale vrste usluga koje se pružaju na stacionarnom nivou:
Hiperbarična oksigenacija.
Ostale vrste liječenja koje se pružaju u hitnoj fazi: nije sprovedeno, planirana je hospitalizacija.
Hirurška intervencija:
U nedostatku pozitivne dinamike glavnih hirurških intervencija, ili kao dodatak njima, moguća je transplantacija kultiviranih alogenih ili autolognih ćelija kože, kao i upotreba biorazgradivih zavoja [2]
Hirurška intervencija ambulantno: nije izvedena.
Hirurška intervencija se obavlja u stacionarnom okruženju
Za post-opeklinske, posttraumatske ožiljke i kontrakture:
Plastična kirurgija s lokalnim tkivima; u prisustvu linearnih ožiljaka, kontraktura sa formiranim „jedrolikim ožiljcima“, u prisustvu ograničenih defekta kože.
Plastična kirurgija s preklopima na pedikulu za hranjenje; U prisustvu ožiljaka, defekta tkiva u predjelu velikih zglobova, kada su izložene tetive i koštane strukture, u slučaju defekta tkiva na rukama i na potpornim površinama stopala, radi rekonstrukcije defekta u glave, vrata, trupa i karlice.
Besplatna plastična kirurgija s režnjama na vaskularnim anastomozama; U prisustvu ožiljaka, defekta tkiva u predjelu velikih zglobova, kada su koštane strukture izložene po dužini, u slučaju defekta tkiva na šakama i na potpornim površinama stopala, u svrhu rekonstrukcije defekta u glave, trupa i karlice.
Plastični poklopci s aksijalnim dovodom krvi; U prisustvu defekta tkiva sa izlaganjem zglobova, koštanih struktura, defektima potpornih površina (šake, stopala).
Kombinirano presađivanje kože; U prisustvu ožiljaka ili defekta tkiva u predjelu velikih zglobova, kada su izložene tetive i koštane strukture, u slučaju defekta tkiva na rukama i na potpornim površinama stopala, u svrhu rekonstrukcije defekta u glave, vrata, trupa i karlice.
Plastična kirurgija s estenzijskim režnjevima (kroz korištenje endoekspandera); U prisustvu opsežnih cicatricialnih lezija kože.
Upotreba vanjskih uređaja za fiksiranje; U prisustvu fraktura kostiju, artrogenih kontraktura, korekcija dužine ili oblika koštanih struktura.
Transplantacija ili premještanje mišića i tetiva; Ako postoje defekti duž mišića ili tetiva.
Endoprotetika malih zglobova. Kada su zglobne komponente uništene i druge metode liječenja nisu bile uspješne.
Dugotrajno nezacjeljivi čirevi i ožiljci:
Besplatna autodermoplastika; u prisustvu ograničenih ili opsežnih oštećenja kože.
Hirurško liječenje granulirajućih rana: u prisustvu patološki izmijenjenih tkiva.
Alotransplantacija kože; u prisustvu opsežnih oštećenja kože, opsežnih čireva različitog porijekla.
Ksenotransplantacija u prisustvu ograničenih ili ekstenzivnih defekta kože, u svrhu preoperativne pripreme.
Transplantacija kultiviranih ćelija kože u prisustvu ekstenzivnih kožnih defekata, ekstenzivnih čireva različitog porijekla.
Kombinovana transplantacija i upotreba faktora rasta u prisustvu ekstenzivnih defekta kože, ekstenzivnih čireva različitog porekla.
Plastična hirurgija sa lokalnim tkivima: u prisustvu ograničenih defekta kože.
Plastična hirurgija sa preklopima pedikula: U prisustvu ožiljaka ili defekta tkiva u predelu velikih zglobova, kada su tetive i koštane strukture izložene po dužini, u slučaju defekta tkiva na rukama i na potpornim površinama stopala , u svrhu rekonstrukcije defekta u području glave, vrata, trupa i karlice.
Preventivne radnje:
Sanacija rezidualnih rana i ožiljaka;
Smanjenje površine ožiljka;
Odsutnost upalnih procesa u rani;
Za rane i trofične čireve:
Zacjeljivanje defekta rane;
Vraćanje integriteta kože
Lijekovi (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju
| Alantoin |
| Alogeni fibroblasti |
| Amikacin |
| Amoksicilin |
| ampicilin |
| Acetilsalicilna kiselina |
| Biotehnološki zavoji za rane (bezcelarni materijal ili materijal koji sadrži žive ćelije) (ksentransplantacija) |
| vazelin |
| Vodikov peroksid |
| Gentamicin |
| Heparin natrijum |
| Hidrogel premazi |
| Dekstroza |
| Diklofenak |
| Ketoprofen |
| Ketorolac |
| Klavulanska kiselina |
| Ekstrakt lukovice luka (Allii cepae squamae ekstrakt) |
| Metamizol natrijum (Metamizol) |
| metiluracil (dioksometiltetrahidropirimidin) |
| Nadroparin kalcijum |
| Natrijum hlorida |
| Ofloksacin |
| Pentoksifilin |
| Sveže smrznuta plazma |
| Filmski kolagenski premazi |
| Povidon - jod |
| Prokain |
| Sintetičke obloge za rane (pjenasti poliuretan, kombinirani) |
| Sulbaktam |
| Sulfadiazin srebrna sol |
| Tramadol |
| kloramfenikol |
| hlorheksidin |
| Cefazolin |
| Cefuroksim |
| Ciprofloksacin |
| Enoksaparin natrijum |
| Masa crvenih krvnih zrnaca |
Grupe lijekova prema ATC-u koji se koriste u liječenju
Hospitalizacija
Indikacije za hospitalizaciju, sa naznakom vrste hospitalizacije.
Hitna hospitalizacija: Ne.
Planirana hospitalizacija: Prihvatljivi su pacijenti koji su pretrpjeli promrzline, termalne opekotine različitog porijekla sa dugotrajnim ranama ili trofičnim ulkusima, ožiljcima, kontrakturama.
Informacije
Izvori i literatura
- Zapisnici sa sastanaka Stručnog saveta RCHR Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2014.
- 1. Yudenich V.V., Grishkevich V.M. Smjernice za rehabilitaciju opečenih pacijenata, Moskva medicina, 1986. 2.S. Kh. Kichemasov, Yu. R. Skvortsov Presađivanje kože sa klapnama sa aksijalnim dovodom krvi za opekotine i promrzline. Sankt Peterburg 2012 3.G. Chaby, P. Senet, M. Veneau, P. Martel, JC Guillaume, S. Meaume i dr. Oblozi za liječenje akutnih i kroničnih rana. Sistematski pregled. Arhiv za dermatologiju, 143 (2007), str. 1297-1304 4.D.A. Hudson, A. Renshaw. Algoritam za oslobađanje opekotina kontraktura ekstremiteta/ Burns, 32. (2006), pp. 663–668 5.N.M. Ertaş, H. Borman, M. Deniz, M. Haberal. Dvostruko suprotstavljeno pravougaono napredovanje izdužuje liniju napetosti koliko i Z-plastika: eksperimentalna studija u ingvinalnom dijelu pacova. Burns, 34 (2008), str. 114–118 6 T. Lin, S. Lee, C. Lai, S. Lin. Liječenje kontraktura ožiljaka od opekotina u pazuhu korištenjem suprotne Y-V plastike. Burns, 31 (2005), str. 894–900 7 Suk Joon Oh, Yoojeong Kim. Kombinovani AlloDerm® i tanki presađivanje kože za liječenje kontrakture gornjeg ekstremiteta nakon opekotina s dispigmentiranim ožiljkom. Časopis za plastičnu, rekonstruktivnu i estetsku hirurgiju. Tom 64, broj 2, februar 2011, stranice 229–233. 8 Michel H.E. Hermans. Metode očuvanja alografta i njihov (nedostatak) utjecaja na kliničke rezultate kod opekotina djelomične debljine // Opekline, svezak 37. - 2011., str. - 873–881. 9 J. Leon-Villapalos, M. Eldardiri, P. Dziewulski. Upotreba alografta kože umrlog donora u njezi opekotina // Banka ćelija ćelija, 11 (1). - 2010, str. - 99–104. 10 Michel H.E. Hermans, M.D. Ksenografti svinja vs. (krioprezervirani) alografti u liječenju opekotina djelomične debljine: postoji li klinička razlika? Burns, sveska 40, broj 3, maj 2014., str. 408–415. 11 Alekseev A. A., Tyurnikov Yu. I. Primena biološkog zavoja „Xenoderm“ u lečenju opekotina. // Combustiology. - 2007. - Br. 32 - 33. - http://www.burn.ru/ 12 Ryu Yoshida, Patrick Vavken, Martha M. Murray. Decelularizacija tkiva goveđeg prednjeg ukrštenog ligamenta minimizira imunogene reakcije na alfa-gal epitope mononuklearnih ćelija ljudske periferne krvi. // Koljeno, svezak 19, broj 5, oktobar 2012, str. 672–675. 13 Celine Auxenfansb, 1, Veronique Menetb, 1, Zulma Catherinea, Hristo Shipkov. Kultivirani autologni keratinociti u liječenju velikih i dubokih opekotina: retrospektivna studija tijekom 15 godina. Burns, dostupno na mreži 2. jula 2014. 14 J.R. Hanft, M.S. Surprenant. Liječenje kroničnih čireva na stopalu kod dijabetičara liječenih dermisom dobivenim od ljudskih fibroblasta. J Foot Ankle Surg, 41 (2002), str. 291. 15 Steven T Boyce, Principi i prakse za liječenje kožnih rana kultiviranim nadomjescima kože. Američki časopis za hirurgiju. Sveska 183, broj 4, april 2002, strane 445–456. 16 Mitryashov K.V., Terekhov S.M., Remizova L.G., Usov V.V., Obydeinikova T.N. Procjena djelotvornosti upotrebe epidermalnog faktora rasta kože u liječenju opekotina u „vlažnom okruženju“. Elektronski časopis - Kombustiologija. 2011, br. 45.
Informacije
III. ORGANIZACIJSKI ASPEKTI IMPLEMENTACIJE PROTOKOLA
Spisak programera protokola sa kvalifikacionim informacijama:
1. Abugaliev Kabylbek Rizabekovich - AD "Nacionalni naučni centar za onkologiju i transplantologiju", glavni specijalista odeljenja za rekonstruktivnu plastičnu hirurgiju i kombustiologiju, kandidat medicinskih nauka, glavni slobodni specijalista za kombustiologiju Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Republike Kazahstana
2. Mokrenko Vasilij Nikolajevič - Državno javno preduzeće pri RVC „Regionalni centar za traumatologiju i ortopediju po imenu profesora Kh.Zh. Makazhanova" odeljenja za zdravstvo regije Karaganda, šef odjela za opekotine
3. Khudaibergenova Mahira Seidualievna - JSC Nacionalni naučni centar za onkologiju i transplantologiju, glavni stručnjak klinički farmakolog odeljenja za ispitivanje kvaliteta medicinskih usluga
Otkrivanje da nema sukoba interesa: br.
Recenzenti:
Sultanaliev Tokan Anarbekovich - savetnik glavnog hirurga JSC Nacionalnog naučnog centra za onkologiju i transplantologiju, doktor medicinskih nauka, prof.
Naznaka uslova za razmatranje protokola: Pregled protokola nakon 3 godine i/ili kada nove metode dijagnostike/liječenja sa višim nivoom dokaza postanu dostupne.
Priloženi fajlovi
Pažnja!
- Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
- Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
- O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
- MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
- Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.
Infiltracija nakon operacije jedna je od najčešćih komplikacija nakon operacije. Može se razviti nakon bilo koje operacije - ako su vam uklonili slijepo crijevo, herniju ili čak samo dali injekciju.
Stoga je važno pažljivo pratiti svoje stanje nakon operacije. Takvu komplikaciju je prilično jednostavno izliječiti ako se dijagnosticira na vrijeme. Ali ako odgodite, može se razviti u apsces, a to je već ispunjeno probijanjem apscesa i trovanjem krvi.
Šta je to?
Sam pojam je spoj dvije latinske riječi: in - "u" i filtratus - "napregnut". Liječnici ovu riječ nazivaju patološkim procesom kada se čestice stanica (uključujući krvne stanice), sama krv i limfa nakupljaju unutar tkiva ili bilo kojeg organa. Izvana izgleda kao gusta formacija, ali jednostavno tumor.
Postoje 2 glavna oblika ovog fenomena - upalni (ovo je obično komplikacija nakon operacije) i tumor. Unutar druge formacije nije nevina krv i limfa, već tumorske ćelije, a vrlo često i ćelije raka. Ponekad liječnici infiltracijom nazivaju područje na tijelu gdje se ubrizgavaju anestetik, antibiotik ili druge supstance tokom tretmana. Ovaj tip se naziva "hirurški".
Upalni proces može započeti i prije operacije. Posebno se često dijagnosticira infiltrat slijepog crijeva, koji se razvija gotovo paralelno s upalom slijepog crijeva. Javlja se čak i češće od komplikacija nakon operacije slijepog crijeva. Druga "popularna" opcija je tumor u ustima djece, uzrok je fibrozni pulpitis.
Sorte
Upalni infiltrat je glavna vrsta ove patologije, koja se često pojavljuje nakon operacije. Postoji nekoliko vrsta takve upale, ovisno o tome koje su stanice najbrojnije unutar tumora.
- Gnojni (polimorfonuklearni leukociti sakupljeni unutra).
- Hemoragični (crvena krvna zrnca).
- Okrugla ćelija, ili limfoidna (limfoidne ćelije).
- Histiocitno-plazma ćelija (elementi plazme i histiociti unutra).
Upala bilo koje prirode može se razviti u nekoliko smjerova - ili se povući s vremenom (unutar 1-2 mjeseca), ili se pretvoriti u neugledan ožiljak, ili razviti u apsces.
Naučnici smatraju da je infiltracija postoperativnog šava posebna vrsta upalne bolesti. Ova bolest je posebno podmukla - može "iskočiti" sedmicu ili dvije nakon operacije, a nakon 2 godine. Druga opcija se događa, na primjer, nakon carskog reza, a rizik da se upala razvije u apsces je prilično velik.
Uzroci
Nitko nije imun od pojave gnojnih, hemoragijskih i drugih formacija nakon operacije. Komplikacija se javlja i kod male djece i kod odraslih pacijenata, nakon banalnog upala slijepog crijeva i nakon operacije uklanjanja materice(paracervikalni i drugi tumori).
Stručnjaci navode 3 glavna razloga za ovu pojavu - traume, odontogene infekcije (u usnoj šupljini) i drugi infektivni procesi. Ako posjetite doktora jer je postoperativni šav upaljen, postoji niz drugih razloga:
- rana je postala inficirana;
- postoperativna drenaža je izvedena pogrešno (obično kod pacijenata sa prekomjernom težinom);
- krivnjom kirurga oštećen je sloj potkožnog masnog tkiva i pojavio se hematom;
- šavni materijal ima visoku reaktivnost tkiva.
Ako se ožiljak upali samo nekoliko mjeseci ili godina nakon hirurških zahvata, kriv je šavni materijal. Ova patologija se naziva ligatura (ligatura je konac za zavoj).
Patologiju može izazvati i sklonost pacijenta ka alergijama, slab imunitet, kronične infekcije, urođene bolesti itd.
Simptomi
Postoperativna komplikacija se ne razvija odmah - obično 4-6 dana nakon sata X (hirurška intervencija). Ponekad kasnije - nakon jedne i po do dvije sedmice. Glavni znakovi početne upale u rani su:
- niska temperatura (povećava se za samo nekoliko stepenica, ali je nemoguće smanjiti);
- kada se pritisne na upaljeno područje, osjeća se bol;
- ako jako pritisnete, pojavljuje se mala jama, koja se postepeno ispravlja;
- koža na zahvaćenom području otekne i pocrveni.
Ako se tumor pojavi nakon operacije uklanjanja ingvinalne kile, mogu se pojaviti i drugi simptomi. O patološkoj akumulaciji ćelija u trbušnoj šupljini reći će:
- bolna bol u peritoneumu;
- crijevni problemi (zatvor);
- hiperemija (snažan dotok krvi u bolna mesta).
Kod hiperemije nastaje otok i čirevi, ubrzava se otkucaj srca, a bolesnik pati od glavobolje.
Šta je infiltrat nakon injekcije?
Infiltracija nakon injekcije jedna je od najčešćih komplikacija nakon injekcije, uz hematome. Izgleda kao mala gusta kvržica na mjestu gdje je ubačena igla s lijekom. Predispozicija za takvu mini-komplikaciju obično je individualna: kod nekih se nakon svake injekcije pojavi zadebljanje na koži, dok se drugi nikada u životu nisu susreli s takvim problemom.
Sljedeći razlozi mogu izazvati takvu reakciju tijela na banalnu injekciju:
- medicinska sestra je loše obavila antiseptički tretman;
- igla šprica je prekratka ili tupa;
- mjesto ubrizgavanja je pogrešno odabrano;
- injekcije se rade stalno na istom mjestu;
- lijek se primjenjuje prebrzo.
Takva ranica se može izliječiti redovnom fizioterapijom, jodnom mrežicom ili oblogama s razrijeđenim dimeksidom. Tradicionalne metode će također pomoći: oblozi od listova kupusa, aloje, čička. Za veću efikasnost, grudvicu možete podmazati medom prije nanošenja obloge.
Dijagnostika
Dijagnosticiranje takve postoperativne patologije obično nije teško. Prilikom postavljanja dijagnoze ljekar se prvenstveno oslanja na simptome: temperaturu (šta i koliko traje), prirodu i intenzitet bola itd.
Najčešće se tumor utvrđuje palpacijom - to je gusta formacija s neravnim i nejasnim rubovima, koja reagira bolom pri palpaciji. Ali ako su kirurške manipulacije izvršene na trbušnoj šupljini, tada se pečat može sakriti duboko unutra. I tokom pregleda prstiju, doktor ga jednostavno neće pronaći.
U ovom slučaju, informativnije dijagnostičke metode dolaze u pomoć - ultrazvuk i kompjuterska tomografija.
Druga obavezna dijagnostička procedura je biopsija. Analiza tkiva pomoći će razumjeti prirodu upale, otkriti koje su se ćelije nakupile unutra i utvrditi je li neka od njih maligna. To će vam omogućiti da saznate uzrok problema i pravilno napravite plan liječenja.
Tretman
Glavni cilj liječenja postoperativne infiltracije je ublažavanje upale i sprječavanje razvoja apscesa. Da biste to učinili, morate obnoviti protok krvi do bolnog mjesta, ublažiti oticanje i ukloniti bol. Prije svega, koristi se konzervativna terapija:
- Liječenje antibioticima (ako je infekcija uzrokovana bakterijama).
- Simptomatska terapija.
- Lokalna hipotermija (vještačko smanjenje tjelesne temperature).
- Fizioterapija.
- Odmor u krevetu.
Efikasnim postupcima smatraju se UV zračenje rane, laserska terapija, terapija blatom itd. Jedina kontraindikacija za fizioterapiju je gnojna upala. U tom slučaju grijanje i drugi postupci samo će ubrzati širenje infekcije i mogu uzrokovati apsces.
Kada se pojave prvi znaci apscesa, prvo se koristi minimalno invazivna intervencija - drenaža zahvaćenog područja (pod kontrolom ultrazvuka). U najtežim slučajevima, apsces se otvara na uobičajen način, laparoskopijom ili laparotomijom.
Liječenje postoperativnih šavova s komplikacijama također se tradicionalno provodi konzervativnim metodama: antibiotici, blokada novokainom, fizioterapija. Ako se tumor ne riješi, šav se otvara, čisti i ponovo šije.
Infiltrat nakon operacije može nastati kod pacijenata bilo koje dobi i zdravstvenog stanja. Sam po sebi, ovaj tumor obično ne uzrokuje nikakvu štetu, ali može poslužiti kao početni stadij apscesa - teške gnojne upale. Druga opasnost je da se ponekad patologija razvije nekoliko godina nakon posjete operacijskoj sali, kada se ožiljak upali. Stoga je potrebno poznavati sve znakove takve bolesti i, na najmanju sumnju, obratiti se liječniku. To će pomoći u izbjegavanju novih komplikacija i dodatnih kirurških intervencija.
Članak za sajt "Recepti za zdravlje" pripremila Nadežda Žukova.
* Klikom na dugme „Pošalji“ slažem se sa
Izvor: zdorovieiuspex.ru
Grubi ožiljci na licu ili tijelu danas više ne krase prave muškarce, a posebno žene. Nažalost, mogućnosti moderne medicinske kozmetologije ne dopuštaju nam da se u potpunosti riješimo oštećenja ožiljaka, samo nudeći da ih učinimo manje uočljivim. Proces korekcije ožiljaka zahtijeva upornost i strpljenje.
“Bježi” i “ožiljak” su riječi sinonimi. Ožiljak je uobičajeno, svakodnevno ime za ožiljak. Ožiljci na tijelu nastaju zbog zacjeljivanja raznih ozljeda kože. Izlaganje mehaničkim (trauma), termičkim (opekotine) agensima, kožnim oboljenjima (postakne) dovode do narušavanja fiziološke strukture kože i njene zamjene vezivnim tkivom.
Ponekad se ožiljci ponašaju vrlo podmuklo. Kod normalnih fizioloških ožiljaka, defekt kože se s vremenom smanjuje i blijedi. Ali u nekim slučajevima ožiljci su patološki: ožiljak postaje svijetlo ljubičaste boje i povećava se u veličini. U tom slučaju neophodna je hitna pomoć stručnjaka. Problemom korekcije ožiljaka zajednički se bave dermatokozmetolozi i plastični hirurzi.
Formiranje ožiljaka.
U svom formiranju, ožiljak prolazi kroz 4 uzastopne faze koje se međusobno zamjenjuju: I - faza upale i epitelizacije.Od trenutka nastanka povrede potrebno je od 7 do 10 dana. Karakterizira ga postupno smanjenje otoka i upale kože. Formira se granulaciono tkivo koje približava ivice rane, ožiljka još nema. Ako ne dođe do infekcije ili divergencije površine rane, rana zacjeljuje primarnom namjerom uz formiranje jedva primjetnog tankog ožiljka. Kako bi se spriječile komplikacije u ovoj fazi, postavljaju se atraumatski šavovi na rezervno tkivo, a dnevne obloge se rade lokalnim antisepticima. Fizička aktivnost je ograničena kako bi se izbjeglo odstupanje ivica rane. II - faza formiranja "mladog" ožiljka.
Obuhvata period od 10. do 30. dana od trenutka povrede. Karakterizira ga stvaranje kolagen-elastinskih vlakana u granulacionom tkivu. Ožiljak je nezreo, labav, lako rastegljiv, jarko ružičaste boje (zbog pojačanog dotoka krvi u ranu). U ovoj fazi treba izbjegavati sekundarnu traumu rane i povećanu fizičku aktivnost. III - faza formiranja "zrelog" ožiljka.
Traje od 30. do 90. dana od dana povrede. Elastinska i kolagenska vlakna rastu u snopove i nižu se u određenom smjeru. Dotok krvi u ožiljak se smanjuje, zbog čega se on zgušnjava i blijedi. U ovoj fazi nema ograničenja u fizičkoj aktivnosti, ali ponovljena trauma rane može uzrokovati stvaranje hipertrofičnog ili keloidnog ožiljka. IV - faza konačne transformacije ožiljka.
Počevši od 4 mjeseca nakon ozljede pa do godinu dana, dolazi do konačnog sazrijevanja ožiljka: odumiranje krvnih sudova, napetost kolagenih vlakana. Ožiljak se zgusne i bledi. U tom periodu doktor razumije stanje ožiljka i dalje taktike za njegovu korekciju.
Nije moguće jednom zauvijek riješiti se ožiljaka. Uz pomoć modernih tehnika možete samo grubi, široki ožiljak učiniti kozmetički prihvatljivijim. Izbor tehnike i efikasnost tretmana zavisiće od faze formiranja ožiljnog defekta i vrste ožiljka. Primjenjuje se pravilo: što prije zatražite medicinsku pomoć, rezultat će biti bolji.
Ožiljak nastaje kao rezultat narušavanja integriteta kože (operacija, trauma, opekotina, pirsing) kao rezultat procesa zatvaranja defekta novim vezivnim tkivom. Površinska oštećenja epiderme zacjeljuju bez stvaranja ožiljaka, odnosno ćelije bazalnog sloja imaju dobru regenerativnu sposobnost. Što je dublje oštećenje slojeva kože, to je proces zarastanja duži i ožiljak je izraženiji. Normalni, nekomplicirani ožiljci dovode do formiranja normotrofičnog ožiljka: ravnog i iste boje kao i okolna koža. Poremećaj u toku stvaranja ožiljaka u bilo kojoj fazi može dovesti do stvaranja grubog patološkog ožiljka.
Vrste ožiljaka.
Prije nego što odaberete metodu liječenja i optimalno vrijeme za određeni postupak, trebali biste odrediti vrstu ožiljaka.Normotrofni ožiljci obično ne uzrokuju mnogo uznemirenosti kod pacijenata. Nisu toliko uočljive, jer im je elastičnost približna normalnoj, blijede su ili boje mesa i nalaze se na nivou okolne kože. Bez pribjegavanja radikalnim metodama liječenja, takvi se ožiljci mogu sigurno ukloniti mikrodermoabrazijom ili kemijskim površinskim pilingom.
Atrofični ožiljci mogu nastati zbog akni ili nekvalitetnog uklanjanja mladeža ili papiloma. Strije (striae) su takođe ova vrsta ožiljaka. Atrofični ožiljci nalaze se ispod nivoa okolne kože i karakteriziraju opuštanje tkiva koje je rezultat smanjene proizvodnje kolagena. Nedostatak rasta kože dovodi do stvaranja udubljenja i ožiljaka, stvarajući vidljivi kozmetički nedostatak. Moderna medicina u svom arsenalu ima mnogo učinkovitih načina za uklanjanje čak i prilično opsežnih i dubokih atrofičnih ožiljaka.
Hipertrofični ožiljci su ružičaste boje, ograničeni na oštećeno područje i strše iznad okolne kože. Hipertrofični ožiljci mogu djelomično nestati s površine kože u roku od dvije godine. Vrlo su izlječive, tako da ne biste trebali očekivati da će spontano nestati. Mali ožiljci se mogu tretirati laserskim resurfacingom, dermoabrazijom i hemijskim pilingom. Pozitivni rezultati se postižu uvođenjem hormonskih lijekova, injekcija diprospana i kenaloga u područje ožiljaka. Elektro- i ultrafonoforeza s konraktubeksom, lidazom i hidrokortizonom daju trajni pozitivan učinak u liječenju hipertrofičnih ožiljaka. Moguće je hirurško liječenje, pri čemu se izrezuje ožiljno tkivo. Ova metoda daje najbolji kozmetički učinak.
Keloidni ožiljci imaju oštru granicu i strše iznad okolne kože. Keloidni ožiljci su često bolni, a na mjestima njihovog nastanka osjećaju se svrab i peckanje. Ovu vrstu ožiljaka je teško liječiti, a moguć je i recidiv keloidnih ožiljaka i većih veličina. Unatoč složenosti zadatka, estetska kozmetologija ima mnogo primjera uspješnih rješenja problema keloidnih ožiljaka.
Karakteristike keloidnih ožiljaka.
Uspjeh liječenja bilo koje bolesti u velikoj mjeri ovisi o ispravnoj dijagnozi. Ovo pravilo nije izuzetak u slučaju uklanjanja keloidnih ožiljaka. Pogreške u taktici liječenja moguće je izbjeći samo jasnim definiranjem vrste ožiljka; po vanjskim manifestacijama keloidni ožiljci često podsjećaju na hipertrofične ožiljke. Značajna razlika je u tome što se veličina hipertrofičnih ožiljaka poklapa s veličinom oštećene površine, dok se keloidni ožiljci protežu izvan granica ozljede i mogu premašiti veličinu traumatskog oštećenja kože u području. Uobičajena mjesta na kojima nastaju keloidni ožiljci su područje grudi, uši, a rjeđe zglobovi i lice. Keloidni ožiljci prolaze kroz četiri faze u svom razvoju.Faza epitelizacije. Nakon ozljede, oštećeno područje je prekriveno tankim epitelnim filmom, koji se u roku od 7-10 dana zgusne, postaje hrapav, postaje blijede boje i ostaje u ovom obliku 2-2,5 tjedna.
Faza otoka. U ovoj fazi, ožiljak se povećava, izdiže se iznad susjedne kože i postaje bolan. Tokom 3-4 nedelje, bolne senzacije slabe, a ožiljak dobija intenzivniju crvenkastu boju sa cijanotičnom nijansom.
Faza zbijanja. Ožiljak se zadeblja, na nekim mjestima se pojavljuju gusti plakovi, a površina postaje kvrgava. Vanjski izgled ožiljka je keloid.
Faza omekšavanja. U ovoj fazi, ožiljak konačno dobija keloidni karakter. Blijede je boje, mekana, pokretna i bezbolna.
Prilikom odabira taktike liječenja, one se temelje na starosti ožiljaka. Keloidni ožiljci od 3 mjeseca do 5 godina postojanja (mladi keloidi) aktivno rastu, odlikuju se glatkom sjajnom površinom, crvene boje s cijanotičnom nijansom. Ožiljci stariji od 5 godina (stari keloidi) blede i dobijaju naboranu, neravnu površinu (ponekad centralni deo ožiljka tone).
Keloidni ožiljci mogu biti uzrokovani kirurškim intervencijama, vakcinacijama, opekotinama, ugrizima insekata ili životinja ili tetovažama. Takvi ožiljci mogu nastati čak i bez traumatskih ozljeda. Uz značajnu estetsku nelagodu, keloidni ožiljci pacijentima daju neugodne osjećaje svraba i boli. Razlog za nastanak ove posebne vrste ožiljaka, a ne hipertrofičnih, doktori još nisu utvrdili.
Malo o ožiljcima.
Informacije o ožiljcima bit će nepotpune ako zanemarimo takve postupke kao što su skarifikacija ili skarifikacija - umjetno nanošenje ukrasnih ožiljaka na kožu. Za neke je ovaj novonastali trend body arta način da se prikriju postojeći ožiljci, za druge je pokušaj da se njihovom izgledu da muževnost i brutalnost. Nažalost, nepromišljena strast mladih prema ovakvim zahvatima, kao i drugim umjetnim oštećenjima kože (tetovaže, pirsing) dovodi do nepovratnih posljedica. Moda prolazi, ali ožiljci ostaju zauvijek.Formiranje ožiljnog tkiva je fiziološki odgovor na oštećenje kože i sluzokože. Međutim, promjene u metabolizmu ekstracelularnog matriksa (neravnoteža između njegovog raspada i sinteze) mogu dovesti do prekomjernog stvaranja ožiljaka i stvaranja keloida i hipertrofičnih ožiljaka.
Zacjeljivanje rana i stoga formiranje ožiljnog tkiva uključuje tri različite faze: upalu (u prvih 48-72 sata nakon ozljede tkiva), proliferaciju (do 6 sedmica) i remodeliranje ili sazrijevanje (1 godinu ili više). Produžena ili prekomjerna faza upale može doprinijeti povećanju ožiljaka. Prema rezultatima savremenih istraživanja, kod osoba sa genetskom predispozicijom, prve krvne grupe, IV-V-VI fototipa kože može doći do stvaranja ožiljaka pod uticajem različitih faktora: IgE hiperimunoglobulinemije, promena hormonskog statusa (u pubertetu, trudnoći). itd.).
Ključnu ulogu u formiranju keloidnog ožiljka imaju abnormalni fibroblasti i transformirajući faktor rasta - β1. Osim toga, keloidno ožiljno tkivo pokazuje povećanje broja mastocita povezanih s povećanim nivoima promotora fibroze kao što su faktor inducibilnog hipoksije-1α, faktor rasta vaskularnog endotela i inhibitor aktivatora plazminogena-1.
U nastanku hipertrofičnih ožiljaka glavnu ulogu ima poremećaj metabolizma ekstracelularnog matriksa novosintetiziranog vezivnog tkiva: prekomjerna produkcija i poremećaj procesa remodeliranja intercelularnog matriksa s povećanom ekspresijom kolagena tipa I i III. Osim toga, poremećaj hemostatskog sistema potiče pretjeranu neovaskularizaciju i povećava vrijeme reepitelizacije.
Ne postoje službeni podaci o učestalosti i prevalenci keloida i hipertrofičnih ožiljaka. Prema modernim istraživanjima, formiranje ožiljaka se opaža kod 1,5-4,5% osoba u općoj populaciji. Keloidni ožiljci se podjednako otkrivaju kod muškaraca i žena, češće kod mladih ljudi. Postoji nasljedna predispozicija za razvoj keloidnih ožiljaka: genetske studije ukazuju na autosomno dominantno nasljeđivanje s nepotpunom penetracijom.
Klasifikacija ožiljaka na koži:
Ne postoji općeprihvaćena klasifikacija.
Klinička slika (simptomi) ožiljaka na koži:
Razlikuju se sljedeći klinički oblici ožiljaka:
- normotrofni ožiljci;
- atrofični ožiljci;
- hipertrofični ožiljci:
- linearni hipertrofični ožiljci;
- rasprostranjeni hipertrofični ožiljci;
- mali keloidni ožiljci;
- veliki keloidni ožiljci.
Postoje i stabilni (zreli) i nestabilni (nezreli) ožiljci.
Keloidni ožiljci su dobro definirani, gusti čvorovi ili plakovi, ružičaste do ljubičaste boje, s glatkom površinom i nepravilnim, nejasnim granicama. Za razliku od hipertrofičnih ožiljaka, često su praćeni bolom i hiperestezijom. Tanka epiderma koja prekriva ožiljke često je ulcerisana, a često se opaža hiperpigmentacija.
Keloidni ožiljci nastaju ne ranije od 3 mjeseca nakon oštećenja tkiva, a zatim se mogu povećati neograničeno dugo vremena. Kako rastu poput pseudotumora sa fokalnom deformacijom, šire se izvan granica prvobitne rane, ne regresiraju spontano i imaju tendenciju da se ponovo pojave nakon ekscizije.
Formiranje keloidnih ožiljaka, uključujući i spontane, opaža se u određenim anatomskim područjima (ušne školjke, grudi, ramena, gornji dio leđa, stražnji dio vrata, obrazi, koljena).
Hipertrofični ožiljci su čvorovi u obliku kupole različitih veličina (od malih do vrlo velikih), s glatkom ili kvrgavom površinom. Svježi ožiljci imaju crvenkastu boju, kasnije postaju ružičasti i bjelkasti. Moguća je hiperpigmentacija duž ivica ožiljka. Do formiranja ožiljka dolazi u toku prvog mjeseca nakon oštećenja tkiva, a povećanje veličine se javlja u narednih 6 mjeseci; Ožiljci se često povlače u roku od 1 godine. Hipertrofični ožiljci ograničeni su na granice izvorne rane i, u pravilu, zadržavaju svoj oblik. Lezije su obično lokalizirane na ekstenzornim površinama zglobova ili u područjima koja su podložna mehaničkom naprezanju.
Dijagnoza ožiljaka na koži:
Dijagnoza bolesti postavlja se na osnovu kliničke slike, rezultata dermoskopskih i histoloških pregleda (po potrebi).
Prilikom provođenja kombinovane terapije preporučuju se konsultacije sa terapeutom, plastičnim hirurgom, traumatologom i radiologom.
Diferencijalna dijagnoza
| Keloidni ožiljak | Hipertrofični ožiljak |
| Infiltrirajući rast izvan prvobitne lezije | Rast unutar originalnog oštećenja |
| Spontano ili posttraumatsko | Samo posttraumatski |
| Preovlađujuća anatomska područja (ušne školjke, grudi, ramena, gornji dio leđa, stražnji dio vrata, obrazi, koljena) | Nema preovlađujućih anatomskih mjesta (ali obično lokalizirana na ekstenzornim površinama zglobova ili područja podložna mehaničkom naprezanju) |
| Pojavljuje se 3 mjeseca ili kasnije nakon oštećenja tkiva, može se neograničeno povećavati | Pojavljuju se u toku prvog mjeseca nakon oštećenja tkiva, mogu se povećati u roku od 6 mjeseci, a često se povlače u roku od 1 godine. |
| Nije povezano sa kontrakturama | Povezano sa kontrakturama |
| Svrab i jak bol | Subjektivni osjećaji su rijetki |
| Fototip kože IV i više | Nema veze sa fototipom kože |
| Genetska predispozicija (autosomno dominantno nasljeđe, lokalizacija na hromozomima 2q23 i 7p11) | Nema genetske predispozicije |
| Debela kolagena vlakna | Tanka kolagena vlakna |
| Odsustvo miofibroblasta i α-SMA | Prisustvo miofibroblasta i α-SMA |
| Kolagen tipa I > kolagen tipa III | Kolagen tipa I< коллаген III типа |
| Prekomjerna ekspresija COX-2 | Prekomjerna ekspresija COX-1 |
Liječenje ožiljaka na koži:
Ciljevi tretmana
- stabilizacija patološkog procesa;
- postizanje i održavanje remisije;
- poboljšanje kvaliteta života pacijenata:
- ublažavanje subjektivnih simptoma;
- korekcija funkcionalnog nedostatka;
- postizanje željenog kozmetičkog rezultata.
Opće napomene o terapiji
Hipertrofični i keloidni ožiljci su benigne lezije kože. Potreba za terapijom određena je jačinom subjektivnih simptoma (npr. svrab/bol), funkcionalnim oštećenjem (npr. kontraktura/mehanička iritacija zbog visine formacija), kao i estetskim pokazateljima koji mogu značajno uticati na kvalitetu života i dovesti do stigmatizacije.
Nijedna od trenutno dostupnih metoda liječenja ožiljaka u obliku monoterapije ne omogućava smanjenje ožiljka ili poboljšanje funkcionalnog stanja i/ili kozmetičke situacije u svim slučajevima. Gotovo sve kliničke situacije zahtijevaju kombinaciju različitih metoda liječenja.
Terapija lekovima
Intralezijska primjena glukokortikosteroidnih lijekova
- triamcinolon acetonid 1 mg na 1 cm 2 intralesionalno (sa iglom od 30 kalibra dužine 0,5 inča). Ukupan broj injekcija je individualan i zavisi od težine terapijskog odgovora i mogućih nuspojava. Intralezijska primjena triamcinolon acetonida nakon hirurške ekscizije ožiljka sprječava recidiv.
- betametazon dipropionat (2 mg) + betametazon dinatrijum fosfat (5 mg): 0,2 ml na 1 cm 2 intralesionalno. Lezija se probuši ravnomjerno pomoću tuberkulinske šprice i igle od 25.
Terapija bez lijekova
Kriohirurgija
Kriohirurgija tečnim dušikom rezultira potpunim ili djelomičnim smanjenjem 60-75% keloidnih ožiljaka nakon najmanje tri sesije (B). Glavni neželjeni efekti kriohirurgije su hipopigmentacija, stvaranje mjehura i odloženo zacjeljivanje.
Kombinacija kriohirurgije s tekućim dušikom i injekcija glukokortikosteroidnih lijekova ima sinergistički učinak zbog ujednačenije distribucije lijeka kao rezultat međućelijskog edema ožiljnog tkiva nakon izlaganja niskim temperaturama.
Tretman ožiljaka može se izvesti metodom otvorenog kriospreja ili kontaktnom metodom pomoću kriosonde. Trajanje ekspozicije – najmanje 30 sekundi; učestalost upotrebe – jednom u 3-4 nedelje, broj procedura – pojedinačno, ali ne manje od 3.
- Laser na ugljen dioksidu.
Tretman ožiljaka CO 2 laserom može se izvesti u totalnom ili frakcijskom režimu. Nakon totalne ablacije keloidnog ožiljka CO2 laserom kao monoterapijom, recidiv se uočava u 90% slučajeva, pa se ova vrsta liječenja ne može preporučiti kao monoterapija. Upotreba frakcijskih načina laserskog tretmana može smanjiti broj recidiva.
- Pulsirajući laser za bojenje.
Pulsni laser za bojenje (PDL) proizvodi zračenje na talasnoj dužini od 585 nm, što odgovara vrhuncu apsorpcije hemoglobina crvenih krvnih zrnaca u krvnim sudovima. Pored svojih direktnih vaskularnih efekata, PDL smanjuje indukciju transformirajućeg faktora rasta-β1 (TGF-β1) i prekomjernu ekspresiju matriksnih metaloproteinaza (MMP) u keloidnim tkivima.
U većini slučajeva, upotreba PDL-a ima pozitivan učinak na ožiljno tkivo u vidu omekšavanja, smanjenja intenziteta eritema i visine stajanja.
Hirurška korekcija ožiljnih promjena je praćena relapsom u 50-100% slučajeva, s izuzetkom keloida ušnih školjki, koji se mnogo rjeđe ponavljaju. Ovakva situacija povezana je s posebnostima kirurške tehnike, izborom metode za zatvaranje kirurškog defekta i različitim mogućnostima plastične kirurgije lokalnim tkivima.
Terapija zračenjem
Koristi se kao monoterapija ili kao dodatak hirurškoj eksciziji. Hirurška korekcija unutar 24 sata nakon terapije zračenjem smatra se najefikasnijim pristupom u liječenju keloidnih ožiljaka, koji značajno smanjuje broj recidiva. Preporučuju se relativno visoke doze terapije zračenjem u kratkom vremenu izlaganja.
Neželjene reakcije jonizujućeg zračenja uključuju uporni eritem, ljuštenje kože, telangiektazije, hipopigmentaciju i rizik od karcinogeneze (postoji nekoliko naučnih izvještaja o malignoj transformaciji nakon zračne terapije ožiljaka).
Zahtjevi za rezultate liječenja
U zavisnosti od metode terapije, pozitivna klinička dinamika (smanjenje volumena ožiljka za 30-50%, smanjenje težine subjektivnih simptoma) može se postići nakon 3-6 procedura ili nakon 3-6 mjeseci liječenja.
Ukoliko nakon 3-6 procedura / 3-6 mjeseci nema zadovoljavajućih rezultata liječenja, neophodna je modifikacija terapije (kombinacija sa drugim metodama / promjena metode / povećanje doze).
Prevencija ožiljaka na koži:
Osobama s istorijom hipertrofičnih ili keloidnih ožiljaka, ili onima koji su podvrgnuti operaciji u području s povećanim rizikom od njihovog razvoja, savjetuje se:
- Za rane s visokim rizikom od nastanka ožiljaka preferiraju se proizvodi na bazi silikona. Silikonski gel ili listove treba primijeniti nakon što se rez ili rana epiteliziraju i nastaviti najmanje 1 mjesec. Za silikonski gel preporučuje se minimalno 12 sati dnevnog korištenja ili, ako je moguće, kontinuirano korištenje od 24 sata uz higijenski tretman dva puta dnevno. Upotreba silikonskog gela može biti poželjnija kada je zahvaćeno područje veliko, kada se koristi na licu i za osobe koje žive u vrućim i vlažnim klimama.
- Za pacijente sa prosječnim rizikom od nastanka ožiljaka moguća je upotreba silikonskog gela ili listova (po mogućnosti), hipoalergenske mikroporozne trake.
- Pacijente s niskim rizikom od nastanka ožiljaka treba savjetovati da slijede standardne higijenske procedure. Ako pacijent izrazi zabrinutost zbog mogućnosti stvaranja ožiljaka, može koristiti silikonski gel.
Dodatna opća preventivna mjera je izbjegavanje izlaganja sunčevoj svjetlosti i korištenje krema za sunčanje sa maksimalnim zaštitnim faktorom (SPF > 50) dok ožiljak ne sazrije.
Tipično, liječenje pacijenata s ožiljcima može se pregledati 4-8 sedmica nakon epitelizacije kako bi se utvrdila potreba za dodatnim intervencijama za ispravljanje ožiljaka.
AKO IMATE PITANJA O OVOJ BOLESTI, KONTAKTIRAJTE DOKTORA DERMATOVENEROLOGA KH.M. ADAEV:
WHATSAPP 8 989 933 87 34
EMAIL: [email protected]
INSTAGRAM @DERMATOLOG_95
Slični članci
-
Kada je muž protiv djeteta, kako zatrudnjeti bez njegovog znanja?
Ponekad možete zatrudnjeti zbog nemara. Da se to ne bi dogodilo, važno je znati kako možete slučajno začeti dijete i koja sredstva možete koristiti da izbjegnete neželjenu trudnoću. Takođe u ovom članku možete pronaći informacije o...
-
Koje kamenje i amajlije odgovaraju Biku prema horoskopu i datumu rođenja Talisman slona za Bika
April-maj Bikovi (21.04 - 20.05) su odmjereni, nisu izbirljivi i izuzetno produktivni! Njihova zavidna tvrdoglavost može izluditi druge, ali oni tačno znaju šta rade i zašto im je to potrebno. Među pozitivnim osobinama...
-
Ograničenja pristupa podacima u 1c ulogama
Sve postavke korisničkih prava koje ćemo izvršiti u okviru ovog članka nalaze se u odjeljku 1C 8.3 “Administracija” - “Postavke korisnika i prava”. Ovaj algoritam je sličan u većini konfiguracija na...
-
1c pokreće tanki klijent umjesto debelog
Platforme: 1C:Enterprise 8.3, 1C:Enterprise 8.2, 1C:Enterprise 8.1 Konfiguracije: Sve konfiguracije2012-11-16 21362 Kao što znate, klijenti vam ne dozvoljavaju da odaberete bazu podataka. Pokreću se navođenjem posebnih...
-
Očiglednost poznatih metoda krađe struje Kako saznati ko krade struju
Rastuće tarife za energiju jedna su od upadljivih karakteristika produbljivanja ekonomske krize. U kontekstu ovoga, krađa električne energije i pitanja vezana za njeno otkrivanje postaju od najveće važnosti. Metode otkrivanja krađe...
-
Značajke ugradnje utičnica i prekidača na različite površine
Pozdrav svim čitaocima našeg bloga.Danas, dragi čitaoci, želim da pokrijem temu kako instalirati utičnice. Ovaj postupak je vrlo često tražen prilikom zamjene stare utičnice novom u slučaju kvara, kada...