Osigurajte vlastitu sigurnost prilikom pregleda pacijenta.

Ponašanje inspekcija pacijent. Procijenite vitalne funkcije:

• refleksne reakcije na podražaje;
• dah;
• karotidni puls.

Isključiti:

• biološka smrt (prisustvo kadaveričnih promjena);
• klinička smrt zbog napredovanja pouzdano utvrđene neizlječive bolesti;
• klinička smrt zbog neizlječivih posljedica akutne ozljede nespojive sa životom.

Od rodbine/osobe oko sebe saznajte mogući uzrok i vrijeme nastanka kritičnog stanja pacijenta, ako je moguće.

Izvršiti funkcionalno-instrumentalno testiranje pregled:

• EKG u najmanje dvije elektrode i/ili praćenje sa ploča defibrilatora.

Odredite vrstu zastoja cirkulacije.

Preko PPV bolničara:

• Pozovite hitnu pomoć prema indikacijama, vodeći računa o mogućnostima zdravstvene ustanove.
• obavijestiti nadležno odjeljenje zdravstvene ustanove o hitnoj hospitalizaciji pacijenta koji je pretrpio kliničku smrt.

Prilikom izvođenja CPR-a:

• Pratite EKG ili karotidni puls svake 2 minute (svakih 5 ciklusa reanimacije).

Kada vraćate srčanu aktivnost, poduzmite mjere - pogledajte "".

Dizajn“EMS pozivna kartica.”

Po nastanku kliničke smrti kod pacijenta u pozadini

• napredovanje pouzdano utvrđene neizlječive bolesti;
• neizlječive posljedice akutne ozljede nespojive sa životom;

postupati prema

• “O davanju saglasnosti na Uputstvo za utvrđivanje kriterijuma i postupka za utvrđivanje trenutka smrti lica i prestanak mjera reanimacije”;
• « », « ».

Obim i taktika mjera liječenja

Uvjerite se da ste sigurni kada pružate pomoć.

U slučaju agonije, liječenje treba biti usmjereno na ublažavanje vodećeg sindroma koji je odredio kritično stanje pacijenta (vidi relevantne dijelove taktičkih preporuka).

Postavite pacijenta na leđa na ravnu, tvrdu površinu.

Obnavljanje i održavanje prohodnost gornjih disajnih puteva. Osigurajte zagarantovan venski pristup i adekvatan program infuzijske terapije.

U slučaju kliničke smrti, postupite u skladu sa procedurom CPR. Uzmite u obzir vrstu zastoja cirkulacije prilikom izvođenja CPR-a.

Indirektna masaža srca izvoditi sa frekvencijom od 100 kompresija u minuti i dubinom od najmanje 5 cm.

mehanička ventilacija provući vreću za disanje kroz masku, endotrahealnu cijev, alternativne uređaje za disanje, na način „usta na usta“ sa frekvencijom od 10 udisaja u minuti.

Započnite CPR sa 30 masažnih pokreta.

Izvodite CPR u omjeru 30:2 dok EKG monitoring i/ili defibrilator ne budu spremni za upotrebu.

Lijekovi reanimacija

• Adrenalin 0,1% - 1 ml (1 mg) u rastvoru Natrijum hlorid 0,9% - 19 ml IV svakih 3-5 minuta za sve vrste zastoja cirkulacije.

Defibrilacija izvršiti maksimalnu energiju pražnjenja dostupnog defibrilatora u slučaju ventrikularne fibrilacije ili ventrikularne tahikardije bez pulsa.

Za upornu fibrilaciju komore Medicinsku reanimaciju uvesti tek nakon treće defibrilacije:

• Adrenalin 0,1% - 1 ml (1 mg) u rastvoru Natrijum hlorid 0,9% - 19 ml i.v.
• Amiodaron (Cordarone) 300 mg (6 ml - 2 ampule) IV. U nedostatku kordarona - lidokain 100 mg (1 -1,5 mg/kg) IV.

Kada se srčana aktivnost obnovi, pogledajte “Rani period nakon reanimacije”.

3748 0

Klinički slučaj br. 74

Pacijent Kh., 61 godina, bio je na toksikološkoj jedinici intenzivne njege 4 dana. Klinička dijagnoza. Glavni: 1. Trovanje opijatima, koma komplikovana centralnom respiratornom insuficijencijom. 2. IHD, HD-2, rasprostranjena ateroskleroza, postinfarktna kardioskleroza, ponovljeni infarkt miokarda, duboka venska tromboza nogu, plućna embolija.

Komplikacije: gnojni traheobronhitis, aspiraciona pneumonija. Bolest nakon reanimacije, encefalopatija mješovitog porijekla. Istodobno: cista lijevog bubrega.

Patološka dijagnoza: kronična egzogena (alkoholna) intoksikacija, mikronodularna masna ciroza jetre (fermentemija prema kliničkim podacima), splenomegalija, masna distrofija miokarda (neravnomjerna opskrba krvlju, žarišta akutne ishemijske degeneracije stanica miokarda), lipomatoza pankreasa. Stanje nakon terapije detoksikacije (infuzija, antidot), pozitivna reakcija urina na opijate.

Hipertenzija i ateroskleroza: umjereno teška ateroskleroza aorte, stenotični plakovi koronarnih arterija srca, raširena retikularna i fokalna zamjenska kardioskleroza, hipertrofija miokarda - težina srca 660 g, hipertenzivna angioencefalopatija sa žarištima neuroloških neurona. Hronični bronhitis. Pneumoskleroza. Cista lijevog bubrega. Kortikalni adenom nadbubrežne žlijezde. Fokusi simetričnog ishemijskog omekšavanja u subkortikalnim formacijama obje hemisfere mozga. Levostrana konfluentna pneumonija donjeg režnja. Stanje nakon operacije donje traheostome i dugotrajne mehaničke ventilacije.

Razlozi za neslaganje u dijagnozama: pretjerana dijagnoza trovanja, potcjenjivanje kliničkih i anamnestičkih podataka.

P.S. Pozitivna reakcija urina na opijate (kvalitativni test) je nedovoljan dokaz za dijagnozu trovanja (narkotična koma), jer ne daje kvantitativnu (toksičnu) karakteristiku koncentracije otrovne tvari u biološkoj podlozi pacijenta, već samo ukazuje na njegovu prisutnost. U ovom slučaju, precjenjivanje laboratorijskih podataka dovelo je do podcjenjivanja kliničkih i anamnestičkih podataka o prisutnosti teške somatske patologije kod pacijenta (ishemijska bolest srca, infarkt miokarda, upala pluća, plućna embolija itd.), što je i bio glavni uzrok smrti pacijenta.

Klinički slučaj br. 75

Pacijent M., 36 godina, bio je na toksikološkoj jedinici intenzivne nege 8 sati Klinička dijagnoza. Glavno: trovanje tekućinom za kauterizaciju (kiselinom za lemljenje). Samoubistvo. Hemijska opekotina gornjih disajnih puteva, želuca, III stadijum. Egzotoksični šok. Komplikacije: gastrointestinalno krvarenje. Pozadinska bolest: hronična intoksikacija alkoholom, alkoholna kardiomiopatija, opijanje.

Patološka dijagnoza: trovanje dihloretanom: tečni smeđe-ružičasti sadržaj u crijevima sa mirisom dihloretana, krvarenja ispod želučane sluznice, subendokardna krvarenja, neravnomjerno dotok krvi u miokard, kongestija i plućni edem, degenerativne promjene mozga, degenerativne promjene bubrezi. Nestenotična koronarna skleroza. Fibroza pankreasa.

Razlozi odstupanja u dijagnozi: kratak boravak u bolnici, težina stanja.

P.S. U ovom slučaju, klinički i anamnestički podaci (unošenje kiseline i klinički znaci hemijske opekotine želuca i respiratornog trakta) poslužili su kao osnova za dijagnozu trovanja kauterizirajućim tekućinom, što je, inače, potvrđeno gastroskopskim pregledom. Međutim, u prisustvu krvarenja nisu otkrivena krvarenja ispod želučane sluznice, koja su stalni simptom trovanja dihloretanom, koji je imao veliki utjecaj na tanatogenezu smrti kao posljedica ireverzibilnog egzotoksičnog šoka. Greška u dijagnozi nastaje zbog neuspjeha u provedbi kemijsko-toksikološkog testa krvi u prisustvu izrazitog mirisa dihloretana.

Klinički slučaj br. 76

Pacijent A., star 38 godina, proveo je 45 minuta na toksikološkoj jedinici intenzivne nege. Klinička dijagnoza: trovanje mješavinom lijekova u svrhu samoliječenja (Trichopol, Stugeron, Spazgan). Hronični alkoholizam. Pijano stanje. Dekompenzirana metabolička acidoza. Purulentni traheobronhitis. Atelektaza desnog plućnog krila? Histonfropatija. Alkoholna kardiomiopatija. Cholecystopancreatitis. DIC sindrom. Edem pluća, cerebralni edem, povreda glave. Stanje nakon kliničke smrti, trahealna intubacija, mehanička ventilacija, centralna venska kateterizacija, mjere reanimacije.

Patološka dijagnoza: lobarna desnostrana pneumonija gornjeg i srednjeg režnja u fazi sive hepatizacije. Teška distrofija bubrega. Hiperplazija pulpe slezene. Edem pluća i mozga. Hronični alkoholizam: fibroza mekih moždanih ovojnica, difuzna steatoza jetre, fibroza pankreasa, kardiomiopatija: proširenje srčanih šupljina, fokalna fibroza endokarda leve komore srca, hipertrofija, masna degeneracija i neujednačena krv dovod u miokard; nestenotična koronarna skleroza. Blaga ateroskleroza aorte. Tečno stanje krvi. Distrofija i neravnomjeran dotok krvi u bubrege.

Razlozi za neslaganje u dijagnozi: nekvalitetan rendgenski pregled.

P.S. U ovom slučaju, jedan od važnih razloga za neslaganje u dijagnozama je nepovjerenje ili potcjenjivanje klasičnih podataka perkusije i auskultacije pluća, što bi moglo („hepatična tupost zvuka“) sugerirati lobarnu upalu pluća, uprkos netačnom rendgenskom snimku. pregled.

Klinički slučaj br. 77

Pacijent Sh., star 87 godina, primljen je 16. aprila 2008. godine na odeljenje toksikologije zbog trovanja tečnošću za kauterizaciju (T54.3). Isporučuje SMP tim od kuće. Prema riječima ljekara hitne pomoći, pacijent koji boluje od senilne demencije slučajno je 2 sata prije prijema popio otopinu tečnosti za kauterizaciju (“Mole” - kaustična soda). Na DGE - ispiranje želuca kroz sondu, simptomatska terapija.

Pacijent pati od koronarne bolesti srca, atrijalne fibrilacije, hipertenzije i proširenih vena. Prilikom prijema: stanje pacijenta je umjereno teško. Jezik i vidljive sluzokože usne duplje su otečene i hiperemične. Uočavaju se promuklost i bol pri palpaciji cervikalnog jednjaka i abdomena u epigastrijumu. Kod endoskopije - oticanje ulaza u jednjak.

U odjelu toksične reanimacije provedena je infuzijska terapija sa korekcijom homeostaze, anti-opekotina, antibakterijska, antispazmodička, hemostatska i simptomatska terapija. Na R-gramu grudnog koša od 21.04.2008. godine nalazi se hipovenilacija bazalnih segmenata desno. Kao rezultat terapije stanje pacijenta se stabiliziralo.

Na odjelu je nastavljena detoksikacija, antibakterijska, simptomatska terapija i endoskopska laserska terapija (samo 2 sesije zbog odbijanja pacijenta). Tok bolesti je bio komplikovan razvojem strikture jednjaka nakon opekotina. Pacijentkinja je 07.05.2008. godine razvila znakove akutnog gnojnog parotitisa na desnoj strani, te joj je urađena drenaža kanala parotidne žlijezde, te je nastavljena antibakterijska i detoksikaciona terapija.

Na R-gramu grudnog koša od 07.05.08 - plućna polja su providna, pneumoskleroza; jednjak - ožiljak nakon opekotina suženje donje trećine jednjaka sa minimalnim klirensom do 0,5. Stanje pacijenta je ostalo stabilno. Nastavljena je terapija protiv opekotina i simptomatska terapija. Endoskopija 16.05.2008 - nekrotizirajući rašireni opeklinski ezofagitis u fazi formiranja neepitelizirane subkompenzirane proširene strikture srednjeg i donjeg torakalnog jednjaka. Fokalni ulcerozni opeklinski gastritis na pozadini atrofije sluznice. Dana 21.05.2008 u 07:50 pronađena je bez svijesti, pritisak i puls u velikim krvnim žilama nisu utvrđeni, nije bilo disanja. Započeta je indirektna masaža srca i mehanička ventilacija AMBU vrećom - bez efekta. U 08:10 je proglašen mrtvim.

Klinička dijagnoza. Glavno: trovanje tečnošću za kauterizaciju („Krtica“). Slučajno. Hemijska opekotina usne sluznice, ždrijela, jednjaka, želuca. Senilna demencija. Komplikacije: akutna srčana insuficijencija. Plućne embolije. Striktura jednjaka nakon opekotina. Povezano: IHD. Rasprostranjena ateroskleroza krvnih sudova mozga, aorte i koronarnih arterija srca. Atrijalna fibrilacija. Trajni oblik. Koronarna i kardioskleroza. Hipertonična bolest. Pneumoskleroza. Akutni gnojni parotitis desno. Proširene vene.

Patološka dijagnoza: trovanje tečnošću za kauterizaciju („Krtica“): hemijska opekotina sluzokože usne duplje, ždrijela, jednjaka i želuca (prema medicinskom kartonu bolesnika).

Duboka venska tromboza nogu, pojačana plućna embolija, infarkt-pneumonija donjeg režnja desnog pluća. Ascites (1000 ml), bilateralni hidrotoraks (lijevo 300 ml, desno 600 ml). Oticanje mozga.

Hipertenzija i ateroskleroza: proširenje srčanih šupljina, nestenozirajuća koronarna skleroza, fokalna endokardijalna skleroza, fokalna kardioskleroza, distrofične promjene i umjerena hipertrofija miokarda (težina srca 300 g), arteriolonefroskleroza obje subkortikalne ciste mozga, formiranje smeđe ciste mozga , ulcerozna ateromatoza aorte. Desnostrani gnojni parotitis. Fibroza pankreasa. Steatoza jetre (T54.3).

Zaključak: smrt od plućne embolije zbog duboke venske tromboze nogu u bolnici zbog trovanja tekućinom za kauterizaciju.

P.S. Primjer teškog trovanja kaustičnom sodom (hemijska opekotina ždrijela, jednjaka, želuca) kod starijeg pacijenta koji boluje od mnogih kroničnih bolesti, uključujući proširene vene, koji je pretrpio prvi najteži stadijum opekotine i iznenada preminuo od plućne embolije, na kraju kao posljedica medicinskih grešaka - posljednjih dana (kada je prošla opasnost od želučanog krvarenja) nije vršena profilaktička heparinizacija i previjanje nogu - čest izvor tromboembolije - iz tromboziranih dubokih vena (kršenje protokola liječenja za pacijente sa tromboflebitisom vena nogu).

Klinički slučaj br. 78

Pacijent G., star 32 godine, odveden je u Centar za trovanje Istraživačkog instituta za urgentnu medicinu po imenu. N.V. Sklifosovskog od strane medijske ekipe sa ulice, gdje je pronađen bez svijesti nakon što je popio alkohol. Na DGE bez terapije. Istorija je nepoznata.

Prilikom prijema: opšte stanje izuzetno teško, pacijent je u komi. Nema meningealnih znakova. Zjenice OS=OD=2 mm, fotoreakcija je smanjena. Spontano disanje kroz prirodne disajne puteve bilo je neadekvatno, te je radi sprečavanja aspiracije pacijent intubiran bez tehničkih poteškoća i preveden na mehaničko disanje pomoću Micro-vent ventilatora u IPPV modu, koji je izveden u svim dijelovima pluća. Disanje je oštro, piskanje. Srčani tonovi su prigušeni, aritmični, broj otkucaja srca - 50-56 otkucaja u minuti, krvni pritisak - 80/40 mm Hg. Počelo je uvođenje presorskih amina.

U jedinici toksikološke intenzivne njege pacijentu su uzete biološke podloge: etanol u krvi - 3,04%, u urinu - 4,45%. U 21:45, u pozadini mehaničke ventilacije i teškog kolapsa, došlo je do zastoja srca. Započete su mjere reanimacije - bez efekta. Zenice su široke, nema fotoreakcije. Refleksi se ne izazivaju. Monitor ne pokazuje električnu aktivnost srca. Krvni pritisak nije određen. Puls nije opipljiv u velikim žilama. Smrt je konstatovana 21.10.2006 u 22:30 (proveo je 75 minuta na intenzivnoj nezi).

Klinička dijagnoza. Primarno: trovanje etanolom (T51.0). Opća hipotermija tijela. Glavna komplikacija: egzotoksični šok; koma komplikovana mešovitom respiratornom insuficijencijom. Patološka dijagnoza: kombinovana osnovna bolest.

1. Akutni subduralni hematom u fronto-parijetalno-temporalnoj regiji lijevo, 150 g; oticanje i dislokacija mozga: žarišta sekundarnog poremećaja cirkulacije u trupu na nivou mosta.
2. Akutno trovanje alkoholom: intravitalna detekcija etanola u krvi je 3,04%, u urinu - 4,45% (prema medicinskom kartonu).
3. Opća hipotermija tijela: hipotermija (tjelesna temperatura na prijemu 34 °C), mala fokalna krvarenja u sluznici želuca (pjege Višnjevskog).

Gnojni bronhitis. Kardiomiopatija. Difuzna steatoza jetre. Distrofija bubrega. Neravnomjerno dotok krvi u unutrašnje organe, plućni edem. Abrazije frontalnog područja lijevo, postaurikularne oblasti desno, prednje-spoljne površine desnog kolenskog zgloba sa žarišnim krvarenjima u okolnim mekim tkivima. Stanje nakon kateterizacije centralnih vena, mehaničke ventilacije, mjera reanimacije. Prijelomi 5-6 rebara nakon reanimacije lijevo.

P.S. Razlog djelimičnog neslaganja kliničke i patoanatomske dijagnoze leži u nedovoljno detaljnom neurološkom pregledu pacijenta, koji nije omogućio utvrđivanje lokalnih simptoma oštećenja mozga, provođenje spinalne punkcije i instrumentalnog pregleda (rendgenski snimak lobanja, CT mozga). Međutim, na kraju krajeva, sve je to zbog izuzetno teškog stanja pacijenta i kratkog vremena (75 minuta) njegovog boravka u bolnici, što nije omogućilo obavljanje cjelokupnog obima dijagnostičkih mjera neophodnih u ovom slučaju.

Klinički slučaj br. 79

Pacijent K., star 70 godina, ekipa Hitne pomoći je 4. septembra 2007. godine prevezena u gradsku bolnicu zbog ujeda zmije. Dijagnoza na prijemu: akutno trovanje životinjskog porijekla (ugriz zmije u lijevu ruku). Anamneza: prije 3 dana ujela ga je zmija za lijevu ruku, nije tražio medicinsku pomoć. Žalio se na bol i oticanje lijeve ruke. Nisu zabilježene opće manifestacije intoksikacije. Ipak, propisana je intravenska infuzijska terapija i, kako proizilazi iz izjave rodbine, stavljena je intravenska infuzija u ugrizenu ruku. 2. dana boravka u bolnici stanje pacijenta je bilo zadovoljavajuće, 3. dana je otpušten na lični zahtjev.

Klinička dijagnoza: trovanje zmijskim otrovom - ugriz zmije u lijevu ruku. Istog dana pojavilo se kod kuće crvenilo i gnojni iscjedak sa mjesta na koje je postavljena igla za kapanje, zatim je u toku 6 dana upala napredovala, otok, hiperemija i bol se proširili na cijelu lijevu podlakticu, a temperatura povećana na 39 °C. Terapija se provodila ambulantno do kritičnog stanja pacijenta i uočavanja retencije urina.

11 dana nakon ugriza pacijent se ponovo hospitalizuje zbog retencije mokraće na odjelu urologije, a njegovo ozbiljno stanje i prisustvo flegmona lijeve šake i podlaktice se zanemaruje. U naredna 3 dana stanje bolesnika se progresivno pogoršavalo zbog razvoja sepse (pojavili su se znaci višeorganske insuficijencije) i pacijent je umro 15. dana nakon ugriza. Klinička dijagnoza: 1. Glavna: ugriz zmije 01.09.2007.godine u lijevu ruku. 2. Komplikacije glavne dijagnoze: flegmona lijeve podlaktice, teška sepsa, endotoksični šok, višeorganska insuficijencija. Patološki pregled je potvrdio dijagnozu.

P.S. Klinički primjer smrti bolesnika od ugriza zmije od teških komplikacija (sepsa, zatajenje više organa) zbog niza nedostataka u liječenju: kasni prijem u bolnicu (zbog krivnje pacijenta), intravenska infuzijska terapija (nepotrebna) u ugriznu ruku (izvor infekcije), prekid bolničkog liječenja (zbog krivice ljekara koji nisu predvidjeli očiglednu opasnost od infektivnih komplikacija).

Klinički slučaj br. 80

Pacijent M., star 17 godina, primljen je na odjel za toksikologiju 23. oktobra 1997. godine u 17:05 sati. Dovezen kolima Hitne pomoći od kuće, gdje je nekoliko sati prije prijema na odjeljenje pronađen bez svijesti. Pretpostavlja se da je mogao uzeti mješavinu psihotropnih tableta u samoubilačke svrhe. Nije dat nikakav tretman za DGE. Po prijemu na odjel, stanje pacijenta je bilo ozbiljno: bez svijesti, vrištao je kao odgovor na bolne podražaje (aktivni pokreti udova), otvorio oči, ali se brzo "iscrpio" i pao u komu. Disanje je bilo nezavisno i adekvatno. Krvni pritisak - 130/70 mm Hg. Puls - 90 otkucaja/min. Koža i sluzokože usana su ružičaste i suhe. U uzorcima urina pacijenata pronađeni su amitriptilin i benzodiazepini.

Nakon kateterizacije centralne vene, pacijent je započeo terapiju infuzijom. Pacijentu je propisano ispiranje crijeva (CL). Prilikom pokušaja antegradne intubacije početnog dijela tankog crijeva, prilikom uvođenja gastroduodenoskopa u želudac pacijenta, došlo je do povraćanja i aspiracije želudačnog sadržaja. Stanje pacijenta se naglo pogoršalo: disanje je prestalo, koža je postala blijedocijanotična, a sluznice usana su postale plavkaste. Krvni pritisak je 60/30 mm Hg, puls je nit. Fiberskop je uklonjen iz želuca. Urađena je hitna trahealna intubacija, započeta mehanička ventilacija i saniranje traheobronhalnog stabla. Zatim je, pod endoskopskom kontrolom, umetnuta nazojejunalna cijev i započeta CL. Hemodinamika je ostala nestabilna, uprkos svim pokušajima da se stabilizuje. U pozadini teškog kolapsa, srčani zastoj se dogodio 2,5 sata kasnije. Mjere reanimacije su bile bez efekta.

Klinička dijagnoza. Glavno: akutno trovanje psihotropnim lijekovima (amitriptilin, benzodiazepini). Komplikacije: koma (koma po Glasgowskoj skali - 3b). Sindrom aspiracije. Akutno kardiovaskularno zatajenje.

P.S. U ovom slučaju, prije sondiranja crijeva, bilo je potrebno izvršiti intubaciju traheje, ali to nije učinjeno zbog intaktnog refleksa kašlja i motoričke aktivnosti pacijenta. Da bi se spriječila aspiracija želučanog sadržaja tokom intestinalne intubacije i naknadne KL, bilo je potrebno dati indukcijsku anesteziju ultrakratkodjelujućim miorelaksansima za intubaciju traheje, bez straha u ovom slučaju za vrijeme mehaničke ventilacije od njihovog sinergijskog djelovanja sa produbljivanjem kome. .

Klinički slučaj br. 81

Bolesni muškarac star 65 godina (invalid I grupe nakon amputacije noge) hospitalizovan je 11. oktobra 2007. godine u Gradskoj bolnici sa dijagnozom upale pluća. Prilikom prijema uočeni su znaci umjerene respiratorne insuficijencije (kratkoća daha), umjerene tahikardije i arterijske hipertenzije (BP - 160/100 mm Hg). Primljen tretman prema dijagnozi. Pored toga, propisane su i tablete digoksina. 15. oktobra 2007. ujutru se požalio medicinskoj sestri na bolove u boku i povraćanje. Medicinska sestra je obavijestila ljekara da u anamnezi ne postoje evidencije (pregledi i recepti) o ovoj stvari. Dana 15. 10. 2007. u 17:00 sati njegovo zdravstveno stanje se pogoršalo, bolovi u stomaku su se pojačali, a pregledao ga je dežurni ljekar koji je konstatovao umjereno natečen, bolan stomak i bljedu kožu. Dežurni kirurg je posumnjao na opstrukciju crijeva ili trombozu mezenteričnih žila. Istovremeno, pacijent je prijavio da je bol u stomaku počeo u 14:10, ali o tome nikome nije rekao.

Naručen je rendgenski snimak abdomena da bi se utvrdio slobodni plin u trbušnoj šupljini. Pacijent je prevezen u rendgensku salu dok je sjedio na stolici. U RTG sali naglo se povećala nadutost trbuha, a potvrđeno je prisustvo slobodnog gasa u trbušnoj duplji. Tu je takođe došlo do srčanog zastoja i kliničke smrti.

Nakon reanimacije i uspostavljanja stabilne hemodinamike urađena je laparotomija. Nakon rezanja iz trbušne šupljine izbila je fontana smeđe pjene neugodnog mirisa. I prije laparotomije pojavio se jak potkožni emfizem koji se širio do nivoa vrata i leđa. Otkrivena je ruptura zida želuca, pjenasti sadržaj u trbušnoj šupljini i reaktivne promjene u peritoneumu. Pacijent je preminuo 2 sata nakon operacije.

Sudsko-medicinskim pregledom konstatovana je totalna hemijska opekotina želučane sluznice i 10 cm donje 1/3 jednjaka, ruptura zida želuca dužine do 10 cm i emfizem medijastinuma.
Sudski vještak je tečnost dobijenu iz trbušne duplje i želuca poslao na hemijsko ispitivanje. Otkriven je vodikov peroksid. Uzrok – izvor pojave vodikovog peroksida u želucu – još nije utvrđen istragom.

P.S. Sudeći po težini opekotina i obilju pjene, možemo govoriti ili o tehničkom vodikovom peroksidu (perhidrol, 33%) ili o tabletama hidroperita. Postoje zapažanja o razvoju moždanog udara u ovoj patologiji zbog zračne embolije cerebralnih žila.

Klinički slučaj br. 82

Pacijent I., star 23 godine, primljen je 20.10.2007. u 00:35, preminuo 26.10.2007 u 07:00, proveo 6 bolničkih dana. Pacijent je prebačen na toksikološku jedinicu intenzivne nege Istraživačkog instituta za urgentnu medicinu po imenu. N.V. Sklifosovskog od strane ekipe hitne medicinske pomoći od kuće 20. oktobra 2007. Prema rečima lekara Hitne pomoći, pacijent je ubrizgao rastvarač br. 646 i anhidrid sirćetne kiseline intravenozno u femoralnu venu u cilju trovanja narkoticima. Bilo je pritužbi na nedostatak zraka i vrtoglavicu. Za DGE - prednizolon 300 mg, trisol - 400,0, disol - 200,0, rastvor natrijum bikarbonata 5% - 200,0.

Stanje nakon prijema je izuzetno ozbiljno, GCS - 12 bodova. Zapanjenost, pri buđenju tegobe na otežano disanje, zimicu. Koža je oštro cijanotična, sa vaskularnim mramornim uzorkom. Višestruki tragovi injekcija u predelima prepona. Vidljive sluzokože su vlažne i cijanotične. Srčani tonovi su prigušeni i ritmični. Krvni pritisak - 90/60 mm Hg, PS = otkucaji srca = 108-112 otkucaja/min. Disanje je bučno, brzina disanja - 30-42 u minuti, auskultacija - vlažni hripavi različite veličine, smanjeno vezikularno disanje u donjim dijelovima. Nakon kateterizacije mokraćnog mjehura dobijeno je 500 ml tamnocrvene mokraće (moguće hemolizirane). Zbog miješane respiratorne insuficijencije, pacijentu je urađena trahealna intubacija i prebačena je na mehaničku ventilaciju.

Prilikom toksikološkog ispitivanja bioloških medija u krvi/urinu nije otkriven etanol, u urinu su pronađeni: slobodni hemoglobin, aceton, izopropanol, etil acetat. R-grafijom grudnog koša od 20.10.2007. godine utvrđena je vaskularna kongestija sa elementima plućnog edema, prošireni korijeni, bilateralni hidrotoraks, bilateralna polisegmentna pneumonija. Ultrazvučnim pregledom od 20.10.2007. otkriven je bilateralni hidrotoraks (odvajanje pleuralnih slojeva na nivou sinusa sa obe strane do 3,0 cm).

U toksikološkoj jedinici intenzivne njege 20.10.2007. godine urađena je hemodijafiltracija br.1 zbog razvoja hiperhidracije (pojačani plućni edem, pojačani vlažni hripavi, porast centralnog venskog pritiska na 180-200 mm vodenog stupca), azotemije (kreatinin). povećan sa 130 na 307), razvoj oligurije. Slijedila je infuzija i simptomatska terapija, a zbog nestabilne hemodinamike (krvni pritisak smanjen na 90/60 mmHg) započeto je uvođenje vazopresora (S/Dopmini - brzinom od 5-7 mcg/kg/min).

21.10.07, uzimajući u obzir pojavu osipa kod pacijenta, pogoršanje neurološkog statusa (omamljeno, oštro inhibirano), leukocitozu 28,5 hiljada, meningitis nepoznate etiologije ne može se isključiti. Konsultovan sa neurohirurgom i infektologom - nema dokaza o zaraznoj bolesti. 21.10.07 - urađena ponovljena hemodijafiltracija br. 2 zbog perzistiranja hiperhidracije, hiperazotemije i oligoanurije. Dana 22.10.2007. godine, na pozadini perzistentnog bilateralnog plućnog edema, ponovljenim R-grafskim pregledom utvrđen je bilateralni hidrotoraks, više desno, ultrazvukom je otkriveno razdvajanje pleuralnih slojeva desno do 6,5 cm, lijevo do 1,8 cm, urađena je punkcija šupljine desne pleure, uklonjeno je 600 ml serozno-hemoragične tečnosti i 600 ml vazduha, postavljena drenaža na 5 m/r.

U kontrolnoj R-logičkoj studiji otkriven je desnostrani pneumotoraks sa medijastinalnim pomakom, desna pleuralna šupljina je drenirana na 2 m/r, a dreni su spojeni na aktivnu aspiraciju. Tokom kontrolne R-logičke studije, tečnost i vazduh nisu detektovani. Stanje pacijenta je ostalo izuzetno teško, bez pozitivne dinamike.

Dana 23.10.2007. godine urađena je hemodijafiltracija br.3 (nastavljena bubrežno-hepatična insuficijencija i hiperazotemija). Zbog potrebe mehaničke ventilacije, prevencije trofičkih poremećaja u dušniku i adekvatne sanitacije traheje, pacijentu je urađena traheostomija. 24. oktobra 2007. i 25. oktobra 2007. godine urađena je hemodijafiltracija br. 4 i 5 zbog azotemije i akutnog zatajenja bubrega. Unatoč tekućoj terapiji detoksikacije, stanje je ostalo izuzetno teško, s negativnom hemodinamikom. Hipotenzija je napredovala, brzina davanja dopamina se stalno povećavala, do 15-20 mcg/kg/min. Dana 26.10.2007. u 06:30 sati stanje pacijenta se naglo pogoršalo: zabilježen je kolaps sa srčanim zastojem. Započeta je kardiopulmonalna reanimacija, ali nije bila uspješna. U 07:00 - smrt je konstatovana.

Klinička dijagnoza. Glavno: 1. Trovanje rastvaračem br. 646 (T52.9) i anhidridom sirćetne kiseline primijenjenim intravenozno. Samoubistvo. 2. Komplikacija glavne: egzotoksični šok, akutna hemoliza, hemoglobinurska nefroza, gnojni traheobronhitis, bilateralna pleuropneumonija, hidropneumotoraks, akutna bubrežna insuficijencija. Povezano: ovisnost o drogama. Patološka dijagnoza: kombinovano trovanje opijatima, rastvaračem 646 i anhidridom sirćetne kiseline: akutna hemoliza - koncentracija slobodnog hemoglobina u urinu - 3,39 mg/ml. Hemoglobinurična nefroza. Akutno zatajenje bubrega (prema kliničkim podacima). Purulentni traheobronhitis. Bilateralna fokalna konfluentna pleuropneumonija. Postkateterizacijski tromboflebitis desne femoralne vene, tromboembolija malih grana plućne arterije. Neravnomjerno dotok krvi u unutrašnje organe, cerebralni edem.
Ovisnost o drogama: višestruki tragovi medicinskih injekcija u području lijeve prepone, flebitis lijeve femoralne vene. Hronični hepatitis.

Stanje nakon donje traheostomije, mehaničke ventilacije, mjera reanimacije. Zaključak: smrt je nastupila od bilateralne pleuropneumonije i tromboembolije grana plućne arterije, što je zakomplikovalo tok kombinovanog trovanja opijatima, rastvaračem 646 i anhidridom sirćetne kiseline.

P.S. U ovom slučaju teškog trovanja, koje je zahtijevalo niz složenih mjera detoksikacije i reanimacije, nije bilo ciljanog liječenja raširenog tromboflebitisa nakon injekcije (vjerovatno nakon ponovljene primjene lijeka) i postkateterizacije (provođenje 5 hemodijafiltracija), odnosno uspostavljanja zamke u donjoj šupljoj veni, antikoagulansnom terapijom, što je dovelo do tromboembolije grana plućne arterije, što je, uz toksičnu upalu pluća, postalo jedan od glavnih uzroka smrti bolesnika.

Klinički slučaj br. 83

Pacijent M., star 31 godinu, primljen je u Centar za trovanja Istraživačkog instituta za urgentnu medicinu im. N.V. Sklifosovski 17. februara 2001., otpušten 12. aprila 2001. (54 krevetna dana). Dijagnoza: samoubilački pokušaj trovanja metalnom živom od 01.02.01.Otrovanje živom. Prilikom prijema: tegobe na slabost, opću slabost, bolove u zglobovima, udovima, donjem dijelu trbuha, hipertermiju.

Bolesnicu je dopremila toksikološka ekipa Hitne pomoći Gradske kliničke bolnice broj 15. 02/01/01 U samoubilačke svrhe ubrizgala je živu iz 9 živinih termometara intravenozno, nakon čega je došlo do porasta temperature do 38°C, drhtavice, metalnog ukusa u ustima, prolaznih simptoma stomatitisa, bola u cijelom tijelu, koji je bio postupno lokaliziran u zglobovima i donjim dijelovima trbuha.

Hospitalizirana je na ginekološkom odjeljenju Gradske kliničke bolnice broj 15 sa dijagnozom salpingoofaritisa (potvrđen laparoskopijom), urađen je tretman ampioxom, na čijoj pozadini se razvila alergijska reakcija. Zbog sve veće slabosti, opšte slabosti i pojave grčeva u udovima, prebačena je na terapijsko odjeljenje gdje je otkrivena činjenica davanja žive. Urađena je R-grafija - snimci trbušne šupljine i pluća su pokazali višestruke guste sjene. Nakon konsultacija sa toksikologom, prebačena je u Centralnu kliničku bolnicu 17. februara 2001. godine.

Prilikom prijema: stanje je ozbiljno. Svest je jasna, kontaktna, orijentisana. Koža je blijeda. Vidljive sluzokože su blijede i vlažne. Dolazi do povećanja submandibularnih, aksilarnih i ingvinalnih limfnih čvorova, koji su bolni pri palpaciji. Pojave stomatitisa, hipertermije. Nema fokalnih neuroloških simptoma ili meningealnih znakova. Zenice su srednje veličine, fotoreakcija je očuvana. Tetivni refleksi su jednoliko smanjeni.

Disanje je spontano i adekvatno. Grudi su pravilnog oblika. Obe polovine podjednako učestvuju u činu disanja. BH - 20 po minuti. Auskultacija - vrši se na svim odjelima, nema zviždanja.
Područje srca nije promijenjeno. Srčani tonovi su jasni, ritam ispravan. PS=HR - 116 otkucaja/min., BP - 110/70 mm Hg.

Oralna sluznica sa simptomima stomatitisa. Trbuh je pravilnog oblika, nije natečen, učestvuje u činu disanja, mekan je na palpaciju, bez reakcije na palpaciju; jetra - duž ruba obalnog luka.
Bubrezi se ne palpiraju. Simptomi effleurage-a su negativni na obje strane. Diureza je očuvana, nema disuričnih manifestacija.

Infuzijsko-detoksikaciona terapija provedena je primjenom unitiola intravenozno i ​​intramuskularno. Dana 26. februara 2001. godine dobijeni su rezultati analize krvi i urina na sadržaj žive: u urinu - 1,25 mg/l (N - 0,015), u krvi 0,48 mg/l (N - 0,02). Hemodijaliza broj 1 je rađena u trajanju od 6 sati, a zatim 01. 03. i 05. 03. 2001. godine obavljena je magnetna terapija krvi, hemosorpcija i 2 sesije hemodijalize po 6 sati.

Kao rezultat tretmana došlo je do poboljšanja stanja, smanjenja slabosti i temperature, a antihistaminskom terapijom zaustavljene su manifestacije dermatitisa. Sadržaj žive u biološkim medijima ostao je povišen zbog depoa žive u plućima i srčanoj šupljini. Dana 16. marta 2001. godine, nakon odgovarajuće pripreme, pokušano je endovaskularno uklanjanje žive iz srčane šupljine pod kontrolom angiografije pomoću katetera ugrađenog u desnu pretkomoru. Uklonjeno je 250 ml krvi sa fibrinom i kapljicama žive (ukupno 2 ml).

Kontrolnom R-grafijom ostaje prisustvo metala u šupljini desne komore. Nakon 10 dana učinjen je drugi pokušaj uklanjanja žive, uslijed čega je sva uklonjena.
Dana 06.04.01., zbog naglašenog povećanja sadržaja žive: u krvi - 0,25 mg/l, u urinu - 1,075 mg/l, magnetna obrada krvi, hemodijaliza br. 4 - 6 sati i ultraljubičasto izvršeno je liječenje krvi. Ponovo su zabilježene pojave alergijske reakcije - svrab, hiperemija kože, natečenost lica. Nakon uzimanja antihistaminika, manifestacije dermatitisa su nestale, opće stanje se poboljšalo, puls i krvni tlak bili su u granicama normale. Slabost se smanjila.

Ispitivanje. Klinički test krvi 04/10/01: - eritrociti - 3,8 x 1012/l, hemoglobin - 103, leukociti - 7,5 x 109/l, eozinofili - 2%, trakasti neutrofili - 3%, segmentirani neutrofili - 54% mpfociti - 54% %, monociti - 11%. Opšta analiza urina 04/05/01: svijetložuta boja, nepotpuna providnost; relativna gustina - 1,014, protein - nema, leukociti - 1-3 u vidnom polju, crvena krvna zrnca - nema. Biohemijski test krvi 29.03.2001: ukupni proteini - 74; urea - 5,7; kreatinin - 87; bilirubin - 9,2.

Pacijent je otpušten kući. Preporučeno: nastaviti sa restorativnom terapijom, uzimajući cuprenil. Klinička dijagnoza: 1. Akutno trovanje metalnom živom putem intravenske primjene. 2. Toksična nefropatija i encefalopatija. Toksičkoalergijska reakcija. 3. Povećana štitna žlijezda. Euterioza. Strana tijela (živa) u šupljinama srca i bronhijalnog sistema pluća.

Naknadni klinički pregledi (2002) pokazali su trajne znakove toksične nefropatije i encefalopatije uz općenito zadovoljavajuće stanje i značajno smanjenje koncentracije žive u mokraći. Nakon toga, pacijentkinja je rodila zdravo dijete, ali je komunikacija s njom prekinuta i njena sudbina je nepoznata.

P.S. Interes ovog slučaja je da je pacijent, sakrivši činjenicu trovanja, samo 16 dana kasnije primljen na specijalizirano toksikološko odjeljenje zbog pogrešne dijagnoze bolesti na DGE i u bolnicu prije priznanja krivičnog djela sa izražena klinička slika akutnog trovanja.

Klinički slučaj br. 84

Pacijent Sh, star 28 godina, odveden je u Centar za liječenje trovanja Istraživačkog instituta za urgentnu medicinu po imenu. N.V. Sklifosovskog 12. decembra 2007. godine sa dijagnozom akutnog trovanja azaleptinom. Kako navodi doktorka medija, pronađena je bez svijesti u stanu sa plinskim bojlerom pored leša svoje majke.

Prilikom prijema: stanje teško, depresija svijesti ocijenjena kao površinska koma (Glasgowska skala - 6b). Zjenice OD=OS=3 mm. Nisu identificirani fokalni neurološki simptomi ili traumatske ozljede. Disanje je spontano, bučno, brzina disanja - 18-20 u minuti, provodi se u svim poljima pluća, auskultacija - veliki broj vlažnih hripanja. Hemodinamski parametri: krvni pritisak - 110/60 mm Hg, broj otkucaja srca - 62 otkucaja/min. Zbog neefikasnog disanja, pacijent je nakon intubacije dušnika prebačen na mehaničku ventilaciju.

Preliminarna dijagnoza: stadijum IIB trovanja psihotropnim lijekovima. Koma komplikovana mešovitim poremećajima disanja. Hemijsko toksikološki pregled otkrio je benzodiazepine u urinu.

Započeta je infuzija (glukoza, albumin), detoksikacija (ispiranje želuca, ispiranje crijeva), simptomatska (actovegin) i antibakterijska terapija. Nije zabilježena pozitivna dinamika svijesti. Pacijenta je pregledao neurohirurg koji je otkrio znakove cerebralnog edema. Urađen je CT mozga, utvrđeni su znaci difuzne ishemije u korteksu, subkortikalne formacije i dilatacija ventrikula. Lumbalna punkcija je smanjila intrakranijalni pritisak i isključila traumatsku ozljedu mozga.

Trećeg dana se saznalo da je tokom forenzičke hemijske studije u krvi pacijentove preminule majke pronađen karboksihemoglobin u smrtonosnoj koncentraciji od 70%. Uzimajući u obzir ovaj dodatak kliničkim i anamnestičkim podacima kod bolesnika Sh., iako u krvi nije pronađen karboksihemoglobin, dijagnosticirana je toksikohipoksična encefalopatija mješovitog tipa, zbog kombiniranog trovanja benzodiazepinima i ugljičnim monoksidom.

Liječenju su dodani nootropni i antihipoksični lijekovi: karnitin hlorid, gliatilin, acizol, vitamini B, a obavljene su tri sesije hiperoksibaroterapije. U pozadini liječenja zabilježena je pozitivna dinamika: vraćanje svijesti i spontano disanje. Dvadesetog dana ponovljenim CT-om mozga otkrivena je arahnoidna cista u lijevoj temporalnoj regiji (0,5 cm3). Nakon stabilizacije stanja prebačena je na odjel rehabilitacije. Klinička dijagnoza na otpustu. Glavno: trovanje benzodiazepinima i ugljičnim monoksidom. Toksično-hipoksična encefalopatija. Komplikacije: gnojni traheobronhitis. Arahnoidna cista lijevog temporalnog dijela mozga.

P.S. Rijetko zapažanje uparenog suicidalnog akutnog trovanja benzodiazepinima i ugljičnim monoksidom, zbog čega je pacijent razvio teški cerebralni edem, netipičan za trovanje samo benzodiazepinima, zbog čega je bilo potrebno provesti sveobuhvatnu kliničku i laboratorijsku studiju, koja omogućila je isključivanje traumatske ozljede mozga i otkrivanje posljedica toksičnog oštećenja ugljičnim monoksidom, postavljanje ispravne dijagnoze i sveobuhvatno liječenje (detoksikacijsko i simptomatsko), doprinoseći potpunom oporavku teško bolesnog pacijenta. Ne može se isključiti zaštitni antihipoksični učinak benzodiazepina koji se nalaze u krvi kćeri, za razliku od pokojne majke.

Klinički slučaj br. 85

Pacijent G., star 73 godine, prebačen je u Centar za liječenje otrova Istraživačkog instituta za urgentnu medicinu im. N.V. Sklifosovsky od strane medijskog tima iz kuće, gdje je 24 sata prije prijema sa samoubilačkom namjerom uzela do 140 tableta. tizercin, otkrili su rođaci u nesvesnom stanju. Na DGE - stupor, želudac je ispran kroz sondu, upisan je u PND, pokušaj samoubistva se ponavlja.

Prilikom prijema na odjel intenzivne njege toksikologije: stanje bolesnika je ozbiljno - u komi je slaba motorička reakcija na bolni podražaj (prema Glasgow skali 5b). Modrica na lijevoj obrvi. Krvni pritisak - 105/60 mm Hg, otkucaji srca - 110 otkucaja/min. Disanje je spontano i neadekvatno, pa se pacijent intubira i prebacuje na mehaničku ventilaciju.

U laboratoriju: etanol nije otkriven u krvi, urinu, fenotiazini i benzodiazepini su otkriveni u urinu. U bolesničkom odjeljenju započeta je infuzija, detoksikacija, simptomatska terapija, forsirana diureza, primjena laksativa i farmakološka stimulacija crijeva. Kako bi se isključila neurohirurška patologija, pacijent je konsultiran od strane neurohirurga, urađen je CT mozga - nije bilo dokaza o neurohirurškoj patologiji. Tok bolesti je bio kompliciran razvojem gnojnog traheobronhitisa i upale pluća.

Pacijentu je 25. oktobra 2008. godine došlo do srčanog zastoja, mjere reanimacije su sprovedene sa pozitivnim učinkom. U cilju dugotrajne mehaničke ventilacije i adekvatne sanitacije zgloba kuka pacijenta, 25.10.2008. godine urađena je operacija traheostomije. R-gram grudnih organa od 28.10.2008. pokazuje znake desnostrane polisegmentalne pneumonije. Uprkos terapiji, stanje pacijenta je ostalo izuzetno teško. 28.10.08 u 18:00 - konstatuje se nadutost abdomena, ultrazvuk trbušne duplje pokazuje razdvajanje peritonealnih slojeva u svim presecima za 2-3 cm.Pacijent je pregledan od strane nadležnog hirurga, urađena laparocenteza i 1500 ml žuč je uklonjena.

Zbog žučnog peritonitisa pacijent je pregledan od strane anesteziologa i prema vitalnim indikacijama prebačen u hitnu operacionu salu radi laparotomije, ali je u operacionoj sali iznenada nastupio zastoj srca u pozadini teškog kolapsa. Monitor ne pokazuje električnu aktivnost srca. Mjere reanimacije - bez efekta. Proglašen je mrtvim u 21:20.

Klinička dijagnoza. Glavni: 1. Trovanje fenotiazinima, benzodiazepinima (T42.4, T 43.4). Samoubistvo. Egzotoksični šok. 2. Bilijarni peritonitis nepoznate etiologije. 25.10.08 - n/traheostomija. Glavne komplikacije: koma komplikovana mešovitom respiratornom insuficijencijom. Purulentni traheobronhitis. Bilateralna polisegmentna pneumonija. Hepatonefropatija. Akutno vaskularno i respiratorno zatajenje.

Povezano: koronarna bolest srca. Aterosklerotična kardioskleroza. Hipertenzija II stadijum. Cirkulatorna insuficijencija IIB. Abrazije supercilijarnog područja na lijevoj strani. Sudsko-medicinska dijagnoza: trovanje psihotropnim lijekovima (kasni prijem) - intravitalna detekcija fenotiazina i benzodiazepina u urinu (prema medicinskoj dokumentaciji); stanje nakon kateterizacije desne subklavijske vene, infuzijske i detoksikacione terapije, mehaničke ventilacije, kliničke smrti, mjera reanimacije.

Akutni ulkus lukovice duodenuma sa perforacijom, raširen žučni peritonitis (više od 2500 ml). Purulentno-nekrotični traheobronhitis, desnostrana fokalna konfluentna pneumonija. Distrofija miokarda, bubrega. Neravnomjerno dotok krvi u unutrašnje organe, oticanje mozga, pluća sa žarišnim intrapulmonalnim krvarenjima. Blaga ateroskleroza aorte; arterioneproskleroza, višestruke bubrežne ciste. Fokalna steatoza jetre. Fibroza pankreasa. Obliteracija lijeve pleuralne šupljine, pneumoskleroza. Stanje nakon laparocenteze, rekateterizacija desne subklavijske vene sa oštećenjem zida desne komore srca, razvoj hemoperikarda (370 ml), ponovljene reanimacije; prijelomi 2-5 rebara nakon reanimacije lijevo. Abrazija lijeve obrve.

Zaključak: smrt je nastupila 28.10.2008.godine u 21:20 od trovanja psihotropnim lijekovima čiji je klinički tok zakomplikovao razvoj desne pneumonije, akutnog ulkusa dvanaestopalačnog crijeva sa perforacijom i difuznog peritonitisa.

P.S. U ovom primjeru, zbog teškog stanja pacijenta, korištene su samo konzervativne metode detoksikacije - infuzijska terapija, stimulacija diureze. Prilikom reanimacije zbog ponovljene kliničke smrti, prilikom rekateterizacije desne subklavijske vene, došlo je do oštećenja zida desne komore srca sa razvojem hemoperikarditisa (370 ml krvi). Da biste izbjegli takve komplikacije, uvijek biste trebali koristiti bilo koju drugu venu (npr. jugularnu ili femoralnu) dalje od područja pritiska ruke na grudi tokom kompresije prsnog koša kako biste potaknuli kretanje katetera.

E. A. Luzhnikov, G. N. Sukhodolova

16.19. Kardiopulmonalne reanimacije

Kardiopulmonalne reanimacije – Riječ je o skupu mjera usmjerenih na oživljavanje organizma u slučaju zastoja cirkulacije i/ili respiratornog zastoja, odnosno kada nastupi klinička smrt.

Klinička smrt – ovo je neka vrsta prelaznog stanja između života i smrti, koje još nije smrt, ali se više ne može nazvati životom. Patološke promjene u svim organima i sistemima su reverzibilne.

Grafikon odnosa efektivnih mjera kardiopulmonalne reanimacije i vremena kliničke smrti.

Kao što možete vidjeti na grafikonu, šansa za uspješno reanimaciju smanjuje se za 10% svake minute ako se ne pruži primarna skrb. Trajanje perioda kliničke smrti je 4-7 minuta. Kod hipotermije, period se produžava na 1 sat.

Postoji algoritam radnji usmjerenih na održavanje života žrtve:

Procjena pulsacije u glavnim arterijama se ne provodi zbog čestih dijagnostičkih grešaka; koristi se samo kao tehnika za procenu efikasnosti kardiopulmonalne reanimacije. Prva pomoć pacijentima s kardiopulmonalnim napadom uključuje pružanje disanja uz pomoć posebne medicinske opreme, defibrilaciju i hitne injekcije lijekova.

Procjena reakcija žrtve

Nježno ga protresite za ramena i glasno upitajte: "Jesi li dobro?"

Ako reaguje onda:

Ostavite ga u istom položaju, pazeći da nije u opasnosti.

Pokušajte otkriti šta mu se dogodilo i pozovite pomoć ako je potrebno.

Povremeno preispitujte njegovo stanje.

Ako ne odgovori, onda slijedi:

Pozovite nekoga da vam pomogne;

Okrenite žrtvu na leđa.

Otvaranje disajnih puteva

Sa zabačenom glavom i dlanom na čelu, nježno nagnite pacijentovu glavu unazad, ostavljajući palac i kažiprst slobodnima da zatvore nos ako je potrebno umjetno disanje.

Koristeći prste da zakačite udubljenje ispod brade, podignite žrtvinu bradu nagore da otvorite disajne puteve.

Procjena disanja

Pažljivo pogledajte da li se grudi pomeraju.

Slušajte da li žrtva diše.

Pokušajte osjetiti njegov dah na svom obrazu.

Tokom prvih nekoliko minuta nakon srčanog zastoja, žrtva može osjetiti slabo disanje ili povremeno bučno disanje. Nemojte ovo brkati sa normalnim disanjem. Gledajte, slušajte i pipajte najmanje 10 sekundi kako biste utvrdili da li žrtva normalno diše. Ako sumnjate da je disanje normalno, pretpostavite da nije.

Ako žrtva normalno diše:

Rotirajte ga u stabilan bočni položaj;

Pitajte nekoga ili sami idite po pomoć/pozovite doktora;

Nastavite provjeravati disanje.

Pozvati doktora

Neka neko ode po pomoć ili, ako ste sami, ostavite žrtvu i pozovite dežurnog ljekara ili hitnu pomoć, a zatim se vratite i započnite kompresije grudnog koša na sljedeći način.

30 kompresija grudnog koša:

Kleknite pored žrtve;

Postavite petu svog dlana na sredinu grudi žrtve;

Postavite petu drugog dlana na vrh prvog;

Spojite prste i pazite da ne pritiskate žrtvina rebra. Nemojte pritiskati gornji deo stomaka ili kraj grudne kosti;

Stanite okomito iznad grudi žrtve i pritisnite grudni koš ravnim rukama (dubina kompresije 4-5 cm);

Nakon svake kompresije ne skidajte ruke s grudi, učestalost kompresija je 100 u minuti (nešto manje od 2 u 1 sekundi);

Kompresije i intervali između njih trebali bi trajati približno isto vrijeme.

2 udisaja

Nakon 30 kompresija, ponovo otvorite disajne puteve žrtve zabacivanjem glave unazad i podizanjem brade.

Postavite dlan na čelo i palcem i kažiprstom stisnite meka tkiva nosa.

Otvorite pacijentova usta, držeći bradu podignutu.

Udahnite normalno i čvrsto stavite usne oko pacijentovih usta, osiguravajući čvrsto zatvaranje.

Izdišite mu ravnomjerno u usta u trajanju od jedne sekunde, kao kod normalnog disanja, gledajući pokrete njegovih grudi, ovo će biti (dovoljno) umjetno disanje.

Ostavljajući pacijentovu glavu u istom položaju i lagano ispravljenu, promatrajte kretanje pacijentovih prsnog koša dok izdiše.

Udahnite i izdahnite drugi normalan udah u pacijentova usta (ukupno bi trebalo biti 2 udarca). Zatim odmah stavite ruke na grudnu kost žrtve na gore opisani način i izvršite još 30 kompresija grudnog koša.

Nastavite sa kompresijama grudnog koša i mehaničkom ventilacijom u omjeru 30:2.

Procjena djelotvornosti akcija

Izvedite 4 serije "30 kompresija - 2 udisaja", zatim stavite vrhove prstiju preko karotidne arterije i procijenite njenu pulsaciju. Ako ga nema, nastavite s izvođenjem niza: 30 kompresija - 2 udisaja, i tako dalje 4 kompleksa, nakon čega ponovo procijenite učinkovitost.

Nastavite sa reanimacijom do:

Doktori neće stići;

Žrtva neće početi normalno disati;

Nećete potpuno izgubiti snagu (nećete se potpuno umoriti).

Zaustavljanje radi procjene stanja pacijenta može se obaviti tek kada počne normalno da diše; Ne prekidajte reanimaciju do ovog trenutka.

Ako reanimaciju ne izvodite sami, mijenjajte položaje svake jedne do dvije minute kako biste izbjegli umor.

Stabilan bočni položaj – optimalan položaj pacijenta

Postoji nekoliko opcija za optimalno pozicioniranje pacijenata, od kojih svaka ima svoje prednosti. Ne postoji univerzalna situacija pogodna za sve žrtve. Položaj treba da bude stabilan, blizu ovog bočnog položaja sa spuštenom glavom, bez pritiska na grudni koš, za slobodno disanje. Postoji sljedeći slijed radnji za postavljanje žrtve u stabilan bočni položaj:

Skinite naočare žrtve.

Kleknite pored žrtve i provjerite jesu li obje noge ravne.

Postavite pacijentovu ruku najbližu sebi pod pravim uglom u odnosu na telo, sa savijenim laktom tako da dlan bude okrenut prema gore.

Ispružite dalju ruku preko grudi, pritiskajući nadlanicu na obraz žrtve na svojoj strani.

Slobodnom rukom savijte nogu žrtve najudaljenije od sebe, uhvatite je malo iznad koljena i ne podižući stopalo od tla.

Držeći njegovu ruku pritisnutu na obraz, povucite dalju nogu kako biste žrtvu okrenuli na svoju stranu.

Namjestite natkoljenicu tako da vam kuk i koleno budu savijeni pod pravim uglom.

Nagnite glavu unazad kako biste bili sigurni da vam dišni putevi ostaju otvoreni.

Ako trebate da držite glavu nagnutom, stavite obraz na dlan njegove savijene ruke.

Redovno proveravajte disanje.

Ako žrtva mora ostati u ovom položaju duže od 30 minuta, okrene se na drugu stranu kako bi se smanjio pritisak na donju ruku.

U većini slučajeva hitna pomoć u bolnici je povezana sa nesvjestica i pad . U takvim slučajevima je također potrebno prvo izvršiti inspekciju prema gore opisanom algoritmu. Ako je moguće, pomozite pacijentu da se vrati u krevet. U kartonu pacijenta potrebno je upisati da li je pacijent pao, pod kojim uslovima se to dogodilo i kakva je pomoć pružena. Ove informacije će pomoći vašem liječniku da odabere liječenje koje će spriječiti ili smanjiti rizik od nesvjestice i padova u budućnosti.

Još jedan čest uzrok koji zahtijeva hitnu pažnju je respiratorni poremećaji . Njihov uzrok može biti bronhijalna astma, alergijske reakcije, plućna embolija. Prilikom pregleda prema navedenom algoritmu, potrebno je pomoći pacijentu da se nosi sa anksioznošću i pronaći prave riječi da ga smiri. Kako bi pacijentu olakšali disanje, podignite uzglavlje kreveta, koristite kisikove jastuke i maske. Ako pacijentu lakše diše dok sjedi, budite prisutni kako biste spriječili mogući pad. Pacijenta sa respiratornim problemima treba uputiti na rendgenski snimak, izmjeriti mu nivoe arterijskih plinova, napraviti EKG i izračunati brzinu disanja. Pacijentova medicinska istorija i razlozi za hospitalizaciju pomoći će u određivanju uzroka problema s disanjem.

Anafilaktički šok - vrsta alergijske reakcije. Ovo stanje takođe zahteva hitnu pomoć. Nekontrolirana anafilaksa dovodi do bronhokonstrikcije, cirkulatornog kolapsa i smrti. Ako pacijent prima transfuziju krvi ili plazme tokom napada, potrebno je odmah prekinuti dovod i zamijeniti ga fiziološkim rastvorom. Zatim morate podići uzglavlje kreveta i izvršiti oksigenaciju. Dok jedan član medicinskog osoblja prati stanje pacijenta, drugi mora pripremiti adrenalin za injekciju. Kortikosteroidi i antihistaminici se također mogu koristiti za liječenje anafilakse. Pacijent koji pati od ovako ozbiljnih alergijskih reakcija mora uvijek sa sobom imati ampulu adrenalina i narukvicu koja upozorava na moguću anafilaksiju ili dopis za hitne ljekare.

Gubitak svijesti

Postoji mnogo razloga zbog kojih osoba može izgubiti svijest. Pacijentova medicinska istorija i razlozi za hospitalizaciju pružaju informacije o prirodi ovog poremećaja. Liječenje za svakog pojedinca odabire se strogo individualno, na osnovu uzroka gubitka svijesti. Neki od ovih razloga su:

uzimanje alkohola ili droga: Osjetite li miris alkohola na pacijentu? Postoje li očigledni znakovi ili simptomi? Kakva je reakcija zenica na svetlost? Da li vam je plitko disanje? Da li pacijent reagira na nalokson?

napad(apoplektični, srčani, epileptični): da li je ranije bilo napada? Ima li pacijent inkontinenciju mokraće ili crijeva?

metabolički poremećaji: Da li pacijent pati od zatajenja bubrega ili jetre? Da li ima dijabetes? Provjerite nivo glukoze u krvi. Ako je pacijent hipoglikemičan, utvrdite da li je pacijentu potrebna intravenska glukoza;

traumatske ozljede mozga: Pacijent je upravo pretrpio traumatsku ozljedu mozga. Zapamtite da stariji pacijent može razviti subduralni hematom nekoliko dana nakon TBI;

moždani udar: ako se sumnja na moždani udar, potrebno je uraditi CT mozga;

infekcija: da li pacijent ima znakove ili simptome meningitisa ili sepse.

Zapamtite da je gubitak svijesti uvijek vrlo opasan za pacijenta. U tom slučaju potrebno je ne samo pružiti prvu pomoć i daljnje liječenje, već i pružiti emocionalnu podršku.

Opstrukcija dišnih puteva stranim tijelom (gušenje) je rijedak, ali potencijalno spriječiv uzrok nesrećne smrti.

– Zadajte pet udaraca u leđa na sledeći način:

Stanite sa strane i malo iza žrtve.

Podupirajući grudni koš jednom rukom, nagnite žrtvu tako da predmet koji izlazi iz respiratornog trakta ispadne iz usta umjesto da se vrati u respiratorni trakt.

Napravite oko pet oštrih udaraca između lopatica petom druge ruke.

– Nakon svakog otkucaja, pratite da li se opstrukcija poboljšala. Obratite pažnju na efikasnost, a ne na broj pogodaka.

– Ako pet udaraca u leđa nema efekta, izvedite pet trbušnih udaraca na sljedeći način:

Stanite iza žrtve i omotajte ga rukama oko gornjeg abdomena.

Nagnite žrtvu naprijed.

Jednom rukom stisnite šaku i stavite je na područje između pupka i nožnog nastavka žrtve.

Uhvatite šaku slobodnom rukom, napravite oštar guranje u smjeru prema gore i prema unutra.

Ponovite ove korake do pet puta.

Trenutno se razvoj tehnologije kardiopulmonalne reanimacije odvija kroz simulacijski trening (simulacija - od lat. . Simulacija“pretvaranje”, lažna slika bolesti ili njenih pojedinačnih simptoma) – stvaranje obrazovnog procesa u kojem učenik djeluje u simuliranom okruženju i zna za njega. Najvažniji kvaliteti simulacionog treninga su potpunost i realizam modeliranja njegovog objekta. U pravilu se najveće praznine uočavaju u području reanimacije i upravljanja pacijentima u hitnim situacijama, kada je vrijeme za donošenje odluka svedeno na minimum, a prefinjenost djelovanja dolazi do izražaja.

Ovakav pristup omogućava stjecanje potrebnih praktičnih i teorijskih znanja bez štete po ljudsko zdravlje.

Simulacioni trening vam omogućava da: naučiti kako raditi u skladu sa savremenim algoritmima hitne pomoći, razviti timsku interakciju i koordinaciju, povećati nivo izvođenja složenih medicinskih zahvata i ocijeniti učinkovitost vlastitih postupaka. Istovremeno, sistem obuke je izgrađen na metodi stjecanja znanja „od jednostavnog do složenog“: počevši od elementarnih manipulacija, završavajući uvježbavanjem radnji u simuliranim kliničkim situacijama.

Sat simulacijske obuke treba da bude opremljen uređajima koji se koriste u hitnim slučajevima (respiratorna oprema, defibrilatori, infuzijske pumpe, reanimacija i traumatizacija itd.) i simulacionim sistemom (manekeni različitih generacija: za uvježbavanje primarnih vještina, za simulaciju elementarnih kliničkih situacija i za uvježbavanje radnji pripremljene grupe).

U takvom sistemu, uz pomoć kompjutera, što je moguće potpunije simuliraju se fiziološka stanja osobe.

Sve najteže faze svaki učenik ponavlja najmanje 4 puta:

Na predavanju ili seminaru;

Na lutki - učitelj pokazuje;

Nezavisna izvedba na simulatoru;

Učenik vidi sa strane svojih kolega studenata i zapaža greške.

Fleksibilnost sistema omogućava da se koristi za obuku i modeliranje raznih situacija. Stoga se simulacijska obrazovna tehnologija može smatrati idealnim modelom za obuku u prehospitalnoj i stacionarnoj njezi.

PROTOKOL KARDIOPULMONARNE RESUSCITACIJE zaodrasli

(primarni i prošireni kompleksi reanimacije)

1 područje upotrebe

Zahtjevi protokola primjenjuju se na mjere reanimacije za sve pacijente u terminalnom stanju.

2. Zadaci razvoja i implementacije

Povećanje efikasnosti mjera reanimacije kod pacijenata u terminalnom stanju.

Prevencija razvoja terminalnog stanja u situacijama koje zahtijevaju hitnu pomoć (održavanje prohodnosti dišnih puteva, sprječavanje gušenja, aspiracija, itd.).

Održavanje života upotrebom savremenih metoda i sredstava kardiopulmonalne reanimacije.

Poboljšanje kvalitete liječenja, smanjenje njegove cijene zbog pravovremenog, adekvatnog pružanja reanimacijske nege.

Prevencija komplikacija koje nastaju tokom pružanja reanimacije pacijentima u terminalnom stanju.

3. Medicinski i socijalni značaj

Terminalno stanje može biti uzrokovano ozljedama, trovanjem, infekcijama, raznim bolestima kardiovaskularnog, respiratornog, nervnog i drugih sistema, praćeno disfunkcijom organa ili više organa. U konačnici se manifestira kritičnim respiratornim i cirkulatornim poremećajima, što daje osnov za primjenu odgovarajućih mjera reanimacije, bez obzira na razloge koji su ga izazvali.

Terminalno stanje je prijelazni period između života i smrti. U tom periodu promjene u životnoj aktivnosti uzrokovane su tako teškim poremećajima u funkcijama vitalnih organa i sistema da sam organizam nije u stanju da se nosi sa nastalim smetnjama.

Podaci o djelotvornosti mjera reanimacije i preživljavanju terminalno bolesnih pacijenata uvelike variraju. Na primjer, preživljavanje nakon iznenadnog srčanog zastoja uvelike varira ovisno o mnogim faktorima (povezano sa srčanom bolešću ili ne, svjedočilo ili ne, u medicinskoj ustanovi ili ne, itd.). Ishodi reanimacije od srčanog zastoja rezultat su složene interakcije takozvanih “nemodifikovanih” (starost, bolest) i “programiranih” faktora (na primjer, vremenski interval od početka mjera reanimacije). Inicijalne mjere reanimacije trebale bi biti dovoljne da produže život dok se čeka dolazak obučenih stručnjaka sa odgovarajućom opremom.

S obzirom na visoku stopu mortaliteta od ozljeda iu različitim hitnim stanjima, u prehospitalnoj fazi potrebno je osigurati da se ne samo medicinski radnici, već i što veći broj aktivnog stanovništva obuče u jedinstveni savremeni protokol za kardiopulmonalnu reanimaciju.

4. Indikacije i kontraindikacije za kardiopulmonalnu reanimaciju

Prilikom određivanja indikacija i kontraindikacija za kardiopulmonalnu reanimaciju treba se voditi sljedećim regulatornim dokumentima:

„Uputstvo za utvrđivanje kriterijuma i postupka za određivanje trenutka smrti osobe, prestanak mera reanimacije“ Ministarstva zdravlja Ruske Federacije (br. 73 od 04.03.2003.)

„Uputstva za utvrđivanje smrti osobe na osnovu moždane smrti“ (naredba Ministarstva zdravlja Ruske Federacije br. 460 od 20. decembra 2001. godine, registrovana od strane Ministarstva pravde Ruske Federacije 17. januara, 2002. br. 3170).

“Osnove zakonodavstva Ruske Federacije o zaštiti zdravlja građana” (od 22. jula 1993. br. 5487-1).

Ne provode se mjere reanimacije:

u prisustvu znakova biološke smrti;

nastupom stanja kliničke smrti na pozadini napredovanja pouzdano utvrđenih neizlječivih bolesti ili neizlječivih posljedica akutne ozljede nespojive sa životom. Beznadežnost i beskorisnost kardiopulmonalne reanimacije kod takvih pacijenata treba unaprijed utvrditi od strane konzilijuma ljekara i upisati u anamnezu. Takvi bolesnici uključuju posljednje stadijume malignih novotvorina, atoničnu komu zbog cerebrovaskularnih incidenata kod starijih pacijenata, ozljede nespojive sa životom itd.;

Ako postoji dokumentirano odbijanje pacijenta da izvrši kardiopulmonalnu reanimaciju (član 33 „Osnove zakonodavstva Ruske Federacije o zaštiti zdravlja građana”).

Mjere reanimacije se prekidaju:

kada je osoba proglašena mrtvom na osnovu moždane smrti, uključujući i u pozadini neučinkovite primjene cijelog niza mjera usmjerenih na održavanje života;

ako su mjere reanimacije usmjerene na obnavljanje vitalnih funkcija u roku od 30 minuta neučinkovite (u procesu mjera oživljavanja, nakon pojave barem jednog otkucaja pulsa u karotidnoj arteriji tijekom vanjske masaže srca, ponovo se računa vremenski interval od 30 minuta);

ako se ponavljaju srčani zastoji koji nisu podložni nikakvoj medicinskoj intervenciji;

ako se u toku kardiopulmonalne reanimacije pokaže da ona nije indikovana pacijentu (odnosno ako kod nepoznate osobe nastupi klinička smrt, odmah se pristupi kardiopulmonalnoj reanimaciji, a zatim se tokom reanimacije sazna da li je je indicirano, a ako reanimacija nije prikazana, prekida se).

Reanimatori - "nemedicinski" provode mjere reanimacije:

prije nego se pojave znaci života;

sve dok kvalifikovano ili specijalizovano medicinsko osoblje ne stigne i nastavi sa reanimacijom ili konstatuje smrt. Član 46 („Osnove zakonodavstva Ruske Federacije o zaštiti zdravlja građana.“);

iscrpljivanje fizičke snage neprofesionalnog reanimatora (Zilber A.P., 1995).

L. E. Elchinskaya, A. Yu. Shchurov, N. I. Sesina, M. I. Yurshevich

Ovaj članak predstavlja pregled kliničkih slučajeva medicinske njege bolesnika sa komplikovanim oblicima infarkta miokarda prednjeg zida lijeve komore kod muškaraca iste starosne grupe (50-60 godina) bez prethodne anamneze koronarne bolesti srca, sa drugačiji tok komplikacija u uslovima specijalizovanog reanimacijsko-kardiološkog tima asistencije Gradske hitne medicinske pomoći iz Sankt Peterburga.

Cilj je da se istakne važnost i neophodnost diferencijalnog pristupa terapiji i taktici medicinske nege akutnog infarkta miokarda, tretman pacijenata u uslovima specijalizovanog tima intenzivne nege (RCT) za komplikovane oblike infarkta miokarda u prehospitalnoj fazi. .

Razmotrimo nekoliko kliničkih slučajeva pružanja medicinske pomoći pacijentima sa komplikovanim tokom akutnog infarkta miokarda, u uslovima specijalizovanog reanimacijsko-kardiološkog tima gradske ambulante Sankt Peterburga.

1. slučaj

Poziv 57-godišnjem muškarcu K. da pomogne timu hitne medicinske pomoći. Razlog poziva: “Akutni infarkt miokarda, kandidat za trombolizu.” Iz anamneze je poznato da je u pozadini fizičke aktivnosti iznenada nastao substernalni bol u grudima pritiska. Pacijent je pozvao hitnu pomoć 10 minuta nakon što je bol počeo. Medicinski tim koji je stigao konstatovao je akutni infarkt miokarda. S obzirom na vrijeme nastanka bolnog sindroma i očekivano vrijeme dostave u Urgentni centar sa vaskularnim centrom, RCH je pozvan radi moguće CTLT. RCH je stigao 45 minuta od početka bola.

U trenutku dolaska reanimacijskog kardiološkog tima:

Kada ga aktivno ispituju, on se ne žali.

Bolesnik je bio pri svijesti, hemodinamski stabilnog stanja, bez znakova poremećaja mikrocirkulacije, oksigenacija krvi je bila zadovoljavajuća, nije bilo znakova srčane insuficijencije.

Prije dolaska SKB-a, ljekar hitne medicinske pomoći je snimio EKG, koji je pokazao sljedeće promjene - subepikardijalno oštećenje prednjeg zida LV

(Elevacija ST u V1-V4 do 5 mm.)

Bolni sindrom, praćen opštom slabošću, vrtoglavicom i znojenjem, ublažio se primenom fentanila (100 mcg IV). Takođe, prije SCB-a prepisan je aspirin 250 mg, heparin 5000 jedinica, te je urađena inhalacija kiseonika.

EKG koji je registrovao RCH pokazuje pozitivnu dinamiku u odnosu na prethodni EKG: smanjenje ST do izoline, porast V2-V3 ostaje do 1 mm). Prilikom praćenja EKG-a - pojedinačne supraventrikularne ekstrasistole. Ove promjene su se smatrale spontanom trombolizom, uzimajući u obzir trajanje sindroma boli (1 sat). Ideja da pacijent sa AIM ima prednji zid LV nije se promijenila.

Terapija je sprovedena prema preporukama SZO. Pacijentu je propisan klopidogrel 300 mg, anaprilin 20 mg (BP = 120/80 mm Hg, puls = 85 u minuti), infuzija heparina 1000 U/h pomoću infuzione pumpe. Pacijent je pripremljen za transport u bolnicu.

Nekoliko minuta kasnije, bez prethodnog pogoršanja stanja ili po život opasnih poremećaja ritma, nastupila je ventrikularna fibrilacija, koja je ocijenjena kao reperfuzijski sindrom.

Započete su mjere oživljavanja prema protokolu “ventrikularne fibrilacije” koji je preporučio ERS (2010). Urađena je trahealna intubacija, pacijent je prebačen na mehaničku ventilaciju, a u sklopu cerebroprotekcije urađena je lokalna hipotermija glave. Vatrostalni VF je ostao. Mjere reanimacije su nastavljene 15 minuta, VF je zaustavljen nakon 7. defibrilacije, ukupna doza kordarona 450 mg, CMS je izveden po LUCAS 2 sistemu za kompresije grudnog koša koji je dostupan na opremi reanimacijskih i kardioloških timova Državna budžetska zdravstvena ustanova u Sankt Peterburgu Državna služba hitne medicinske pomoći. Prilikom upotrebe uređaja LUCAS 2 povećava se efikasnost indirektne masaže srca zbog stabilnih i identičnih kompresija grudnog koša, minutni volumen je do 50% početne vrijednosti, prema različitim podacima. U 16. minuti je uspostavljena efikasna cirkulacija krvi, postoji sklonost arterijskoj hipotenziji zbog postreanimacijskog sindroma. Hemodinamika je brzo stabilizovana inotropnom podrškom dopamina u dozi od 7 mcg/kg/min. Ugrađen je centralni venski kateter i uočen je umjeren porast centralnog venskog tlaka. U neuroprotektivne svrhe davana je anestezija fentanila 100 mcg, Relanium 10 mg, infuzija propofola u dozi od 4 mg/kg/h, u pozadini stabilizirane hemodinamike, propisan je Cytoflavin, te je izvršena produžena mehanička ventilacija aparatom Drager. (na pozadini FiO - 1 - 0,5). Urađena je kateterizacija mokraćne bešike i dobijeno je 200 ml urina „pre šoka“. Smanjuje se brzina diureze. Furosemid 20 mg IV je propisan za prevenciju prerenalne akutne bubrežne insuficijencije kao dio liječenja post-reanimacijskog sindroma. Prema analizatoru gasa i-STAT, koji je opremljen sa timovima za reanimaciju Državne službe hitne medicinske pomoći, (Na 137 mmo/L, K 2,9 mmo/L, CL 110 mmo/L, pH 7,109, PCO 44,0 mmHg, HCO3 9,2 mmo/L, BEecf -20 mmo/L) potvrđena je metabolička acidoza koja se neminovno razvija u kritičnim stanjima, u svrhu korekcije propisan je natrijum bikarbonat 5% - 100 ml, parametri mehaničke ventilacije su odabrani u režimu umjerene hiperventilacija.

Urađena je infuzija elektrolita (K, Mg), jer hipokalemija, koja se često razvija kod AIM, može poslužiti kao jedan od razloga izazivanja po život opasnih poremećaja ritma, što je u ovoj situaciji laboratorijski dokazano (podaci i-STAT-a sistem).

Nakon stabilizacije stanja pacijenta prebačen je u najbližu bolnicu sa vaskularnim centrom. Pacijent je prebačen na produženu mehaničku ventilaciju, duboku medicinsku sedaciju i minimalnu inotropnu podršku. EKG bez negativne dinamike.

Kasnije je poznato da je pacijentu učinjena koronarna angioplastika sa stentiranjem infarktne ​​arterije (LAD) što je prije moguće, u roku od sat vremena, radi hitnih indikacija. Prema podacima CAG-a, postoji parijetalni tromb u području LAD, angiografski kriterijumi za završenu trombolizu. Pacijent je bio na mehaničkoj ventilaciji i inotropnoj podršci u minimalnim dozama 24 sata. Drugog dana je ekstubiran, čiste svijesti, stabilne hemodinamike, minimalnog neurološkog deficita (posthipoksična encefalopatija). U bolnici je bio 18 dana, nakon čega je upućen na sanatorijsko liječenje.

Zahvaljujući činjenici da je medicinska pomoć pružena u specijaliziranom timu za reanimaciju, bilo je moguće nositi se s komplikacijama akutnog infarkta miokarda. Efikasno izvršite CPR. Započnite ciljanu, a ne simptomatsku korekciju metaboličke acidoze, implementirajte neuroprotekciju, odaberite ispravan režim ventilacije, stabilizirajte stanje pacijenta i dostavite ga u specijalizirani vaskularni centar.

2nd case

Poziv 60-godišnjem muškarcu S. da pomogne timu hitne medicinske pomoći u vezi sa uzrokom AIM-a, kardiogenim šokom.

U trenutku dolaska SKB - 3,5 sata od pojave tipičnog anginoznog bolnog sindroma. Pacijent je u depresivnoj svijesti (E-3, M-6, V-4, 13b. po GLASGOW skali - zapanjujuće). Krvni pritisak=60/40 mmHg, otkucaji srca=120/min., sinusna tahikardija. Prilikom auskultacije, vlažni, grubi mjehurasti hripi po svim plućnim poljima, RR = 24 u minuti, SpO2 = 88%. Koža je hladna na dodir, vlažna, blijedosive boje. EKG pokazuje subepikardijalno oštećenje, nekrozu prednje-lateralnog zida LV (QS u V1-V4, ST elevacija do 8 mm u V1-V6).

Prije SCB-a davano je: fentanil 100 mcg, heparin 5000 jedinica, aspirin 500 mg, započeta infuzija dopamina. Umjerena bol traje.

Tim SKB-a je započeo insuflaciju kiseonika, prilagođavanje doze dopamina na osnovu nivoa krvnog pritiska, uveo fentanil 100 mcg i prepisao klopidogrel 300 mg. Šok perzistira, otporan na inotropnu podršku Mogućnosti liječenja plućnog edema zbog arterijske hipotenzije su ograničene. Unatoč vremenu od početka AIM-a duže od 3 sata, prisustvo područja nekroze miokarda, uzimajući u obzir očuvanje velikog područja oštećenja miokarda koje se ne može ispraviti za pravi kardiogeni šok, i odsustvo kontraindikacija, doneta je odluka da se uradi STL (Metalise). 2. periferna vena je kateterizovana i ubrizgano je 10.000 jedinica. Započeta je metaliza (proračun na osnovu tjelesne težine), infuzija heparina od 1000 jedinica/sat. Urađen je EKG monitoring. Pripreme za EIT su obavljene. U roku od 35 minuta nakon primjene trombolitika, pacijentovo nestabilno, ozbiljno stanje je ostalo. EKG bez dinamike. U 35. minuti - pojava reperfuzijskih aritmija u vidu ubrzanog ideoventrikularnog ritma od 80 u minuti

U tom kontekstu, uočen je pozitivan trend u hemodinamici, stabilizacija krvnog pritiska na nivou od 100/70 mmHg i razbistravanje svijesti. Koža je suha, umjereno bleda. EKG - smanjenje elevacije ST, perzistira u V2-V4 do 4 mm.

Nakon toga je prilagođena doza dopamina, te je uočena pozitivna reakcija na inotropnu podršku (reperfuzija u zoni vijabilnog miokarda, koji je bio u stanju stagnacije i hibernacije, zbog čega je moguće poboljšati kontraktilnost miokarda, stimuliranu B- adrenergičke agoniste i povećanje EF). Krvni pritisak je stabilizovan na 130/80 mmHg, dopamin - 7 mcg/kg/min. Započeto je liječenje plućnog edema: frakcionom primjenom morfija, furosemida, sporom infuzijom nitrata, uz infuziju dopamina pod kontrolom krvnog tlaka. Auskultacija u plućima - smanjenje kalibra i prevalencija zviždanja, brzina disanja - 18-20 u minuti, SpO2 - 94%. Svest je jasna.

Pacijent je prevezen u najbliži vaskularni centar, gdje je u najkraćem mogućem roku urađena koronarna angiografija, koronarna angioplastika sa stentiranjem infarktne ​​LAD (prema podacima koronarne angiografije, angiografski kriterijumi za efikasnu trombolizu). Pacijent je dobio IABP (intra-aortalna balon kontrapulsacija). Nekoliko dana je bio na IABP podršci, inotropnoj podršci, pri čistoj svijesti, disao je samostalno. Simptomi OSSN-a su zaustavljeni. Pacijent je nakon 21 dana otpušten na ambulantno liječenje.

Zahvaljujući pravilno odabranoj taktici reanimacije, prehospitalnom STLT-u i intenzivnoj terapiji, bilo je moguće stabilizirati izuzetno teško stanje pacijenta i bezbedno ga prevesti u bolnicu.

3rd case.

Poziv 54-godišnjem muškarcu M. da pomogne timu hitne pomoći u vezi uzroka AIM-a, kardiogenog šoka.

Prema riječima rođaka pacijenta, nije primijetio bol u grudima. Osjećao sam se loše prije oko 19 sati, bila je opšta slabost, znojenje, prema riječima rodbine, primijetili su nesiguran hod, čudno ponašanje tokom dana, a nekoliko puta je bilo stanja prije nesvjestice. Bio sam u inostranstvu, vozio vozilo u ovakvom stanju, pa prešao na suvozačevo mesto, jer... više nije mogao da upravlja vozilom. Po povratku u grad, rođaci su pozvali hitnu pomoć. Iz anamneze je poznato da pacijent već duže vrijeme boluje od dijabetesa tipa 2 na inzulinskoj terapiji.

U trenutku dolaska SKB-a pacijent je pri čistoj svijesti, uočeni su intelektualni i psihički poremećaji, pacijent je euforičan, potcjenjujući težinu svog stanja.

Nema fokalnih neuroloških ili meningealnih simptoma. Koža je umjereno bleda, vlažna i hladna na dodir. BP=80/60 mmHg, otkucaji srca=130/min., sinusna tahikardija, SpO2=83%, RR=26/min. Auskultacija disanja je oštra, vrši se u svim dijelovima pluća, nema zviždanja. EKG pokazuje subepikardijalno oštećenje, nekrozu prednjeg zida LV (QS, ST elevacija u V1-V5 5-8mm).

Gore opisani simptomi se smatraju manifestacijom produžene hipoksije mješovitog porijekla (hipoksična, cirkulatorna) na pozadini razvoja komplikovanog AHF AMI.Procijenjeno trajanje AMI je 19 sati.

Urađen je kvalitativni test za markere nekroze miokarda, koji je dostupan na opremi timova kardiološke intenzivne nege Sankt Peterburga Državne budžetske ustanove za zdravstvo i hitnu medicinu (troponin, mioglobin, CPK-MB) - pozitivan, što potvrđuje godine MI. Smanjenje zasićenja u odsustvu vlažnih hripavca u plućima ukazuje na intersticijski plućni edem.

Prije SCB-a davani su heparin 5000 jedinica i aspirin 500 mg. Nisu davani narkotički analgetici. Započeta je insuflacija kiseonika, infuzija dopamina 7 mcg/kg/min, frakciona primena morfijuma, furosemida, Zilt 300 mg. BP=115/70 mmHg, puls=125/min., RR=26/min., SpO2=92%. S obzirom na sklonost arterijskoj hipotenziji, primjena nitrata je nemoguća. Svest bez dinamike. U pozadini dugotrajnog šoka, kompenzirana acidoza je određena indikatorima plinskog analizatora, ali u ovom slučaju, uzimajući u obzir spontano disanje, primjena natrijevog bikarbonata je opasna. Uzimajući u obzir korekciju respiratorne insuficijencije lijekovima, nema indikacija za prelazak na mehaničku ventilaciju. S razvojem ARF-a zbog plućnog edema u pozadini kardiogenog šoka, indikacije za mehaničku ventilaciju treba odrediti vrlo pristrasno, jer Respiratorna terapija plućnog edema uključuje agresivne parametre za istiskivanje ekstravaskularne plućne vode, što značajno smanjuje minutni volumen srca i pogoršava hemodinamske poremećaje). : prema podacima ehokardiografije (izvedeno u prehospitalnoj fazi, dostupno na opremi kardio-reanimacijskih timova Državne budžetske zdravstvene ustanove Državne hitne medicinske službe - akinezija proksimalnih i distalnih segmenata prednjeg i bočnog zida, vrha LV, oštro smanjenje EF.

Bez obzira na godine, pacijent ima hitnu indikaciju za koronarografiju.

Pacijent je prevezen u vaskularni centar. U trenutku transfera stanje je bilo isto.

U prvom satu nakon prijema urađena je koronarna angiografija, revaskularizacija u području infarktne ​​arterije i ugrađen IABP. Sljedećeg dana pacijent je podržan IABP-om, kombinovanom inotropnom podrškom i spontanim disanjem. U ovom slučaju, praćenje je nepoznato.

Sagledavajući navedene slučajeve, uočavamo potrebu za specijalizovanim kardioreanimacijskim timovima u sastavu ambulante. Za efikasno zbrinjavanje pacijenata sa komplikovanim oblicima infarkta miokarda, pored lekova, potrebna je i posebna obuka lekara (anesteziološko-reanimacijski, kardiološki), dodatna dijagnostička i terapijska oprema. Prema statistici Državne budžetske zdravstvene ustanove Državne bolnice hitne pomoći u Sankt Peterburgu, broj slučajeva sa stabilizacijom vitalnih funkcija pacijenata u izuzetno teškom i terminalnom stanju u uslovima specijalizovanih timova je za 15%-20% veći nego u linearnim timovima hitne pomoći. .

Analizirajući pružanje njege pacijentima sa komplikovanim oblicima infarkta miokarda od strane specijalizovanih kardioloških intenzivnih timova, došli smo do sljedećih zaključaka:

1. Prilikom pružanja medicinske nege pacijentima sa AKS u prehospitalnoj fazi, uprkos opravdanoj potrebi da se pacijent što pre transportuje u najbliži vaskularni centar radi rane PCI. U nekim slučajevima rizik od smrti tokom transporta je izuzetno visok u nedostatku specijalizirane kardijalne reanimacije; da bi se pacijent stabilizirao i pripremio za transport, ljekar mora imati specijalizaciju iz anesteziologije i reanimacije, a tim mora imati dodatnu dijagnostiku. i terapeutsku opremu.
2. Prilikom pružanja specijalizirane njege oživljavanja teško bolesnim pacijentima u potpunosti u prehospitalnoj fazi, vrijeme „od vrata do balona“ u bolnici se smanjuje i prognoza pacijenta se poboljšava.
3. Prema istraživanjima, široka upotreba STL u prehospitalnom stadijumu povećava preživljavanje i poboljšava dugoročnu prognozu pacijenata sa ACS sa pST. Međutim, u nekim slučajevima je neophodan uravnotežen i individualan pristup određivanju indikacija za STL.
4. Prisustvo gasnog analizatora u opremi SKB olakšava rad sa pacijentima u teškom i kritičnom stanju, pružajući objektivne podatke za korekciju EBV, CBS, utvrđivanje indikacija za prelazak na mehaničku ventilaciju, odabir parametara ventilacije, kao i procjenu stanja. doprinos hemičke komponente u mješovitoj hipoksiji. Ove karakteristike olakšavaju stabilizaciju stanja ovih pacijenata.
5. Prisustvo kvalitativnog i kvantitativnog analizatora za određivanje oštećenja miokarda omogućava pravovremen i tačniji pristup liječenju pacijenata sa AKS.

zaključak:

S obzirom na trend smanjenja medicinskih timova u strukturi ambulanti, za smanjenje stope mortaliteta od akutnog infarkta miokarda potrebno je povećati broj specijalizovanih reanimacijskih timova. Prisustvo skupe opreme u reanimacijskim timovima: ventilatori, gasni analizatori, ehokardiografija, zatvoreni sistemi za masažu srca, pejsmejkeri i dr. opravdano je velikim brojem stabilizovanih pacijenata i povoljnom prognozom za dalji tok bolesti.

književnost:

1. Dijagnoza i liječenje bolesnika sa akutnim infarktom miokarda sa elevacijom ST segmenta EKG-a. Ruske preporuke. - M; 2007

2. Dijagnoza i liječenje infarkta miokarda sa elevacijom ST segmenta. Preporuke Američkog udruženja za srce i Američkog kardiološkog koledža. - M; 2004

3. Vodič za hitnu medicinsku pomoć / ur. S.F. Bagnenko, A.L. Vertkina, A.G. Mirošničenko, M.Sh. Khubutia. - M.: GEOTAR-Media, 2007. - 816 str.

4. Ruksin V.V. Hitna kardiologija / V.V. Ruxin. - Sankt Peterburg: Nevski dijalekt; M.: Izdavačka kuća "Laboratorija osnovnih znanja", 2003. - 512 str.

7. ASSENT 3 Istražitelji. Efikasnost i sigurnost tenekteplaze u kombinaciji s enoksaparinom, abciksimabom ili nefrakcioniranim heparinom: ASSENT 3 randomizirana studija. Lancet 2001;358:605-13.