Kakva je bolest flegmona maksilofacijalne oblasti i kako je liječiti? Liječenje flegmona potkoljenice: da li je potrebno šivanje nakon uklanjanja ICD kod za flegmon podlaktice

Predstavljajući opsežnu leziju živog potkožnog tkiva bez jasno definisanih granica, flegmona može zahvatiti različite dijelove ljudskog tijela. Njegove manifestacije su prilično karakteristične, ali postojeće sličnosti s njima čine neophodnim provođenje preliminarne dijagnoze kako bi se postavila što preciznija dijagnoza. A budući da odabrana metoda liječenja u većini slučajeva ovisi o dijagnozi, subjektivne manifestacije i podaci o pregledu pružaju najpotpunije informacije za liječnika.

Celulitis, koji se javlja iz nekoliko najčešćih razloga, može se lokalizirati na različitim dijelovima tijela, ali su njegove manifestacije slične i izazivaju ozbiljnu nelagodu za osobu. Kao i svaka druga kožna lezija, flegmon se brže liječi ako se otkrije u najranijim mogućim fazama. Stoga, čak i kod početnih manifestacija oštećenja potkožnog tkiva, trebate se obratiti dermatologu na pregled.

Karakteristike bolesti

Manifestirajući se u obliku oštećenja živog tkiva smještenog neposredno ispod kože, flegmon se može pojaviti i kod ženske polovine populacije i kod muške polovine. Prema starosnim pokazateljima, ova lezija se može pojaviti u gotovo bilo kojoj dobi. Međutim, najčešće se dijagnosticira u srednjim godinama, uglavnom od 35 do 55 godina (ovo je medicinska statistika).

Nema suštinskih razlika u toku ovog gnojnog procesa kod muškaraca i žena.

• U detinjstvu Obično se flegmon može pojaviti na mjestu koje je bilo podvrgnuto traumi ili mehaničkom stresu.
• Kod odraslih flegmon se može formirati ne samo na mjestu mehaničkog oštećenja, već iu pozadini trenutnog upalnog procesa, kao i nakon njegovog liječenja. Apscesi i gnojne rane najčešće su manifestacije koje prate flegmon, koje značajno utječu, pa čak i provociraju njegovo stvaranje.

Kod ICD 10: L03 Flegmona.

Lokalizacija

Područje gdje se javlja flegmon može varirati. Međutim, kako pokazuje praksa, ovom vrstom gnojne lezije masnog tkiva (flegmona) najčešće su zahvaćeni sljedeći dijelovi tijela:

• dojke;
• kukovi;
• zadnjica;
• leđa (posebno njen donji dio);
• ponekad - područje lica i vrata.

Budući da glavnim razlogom za pojavu flegmona treba smatrati prodiranje patogenih mikroorganizama u tkiva masnog tkiva, pukotine i pukotine na koži, ova mjesta zahtijevaju posebnu pažnju u slučaju bilo kakvih mehaničkih oštećenja.

Flegmon suzne vrećice (fotografija)

Klasifikacija

Danas je općeprihvaćena klasifikacija takvog gnojnog procesa njegova podjela po lokaciji. A budući da, ovisno o lokaciji flegmona, može imati nešto drugačije simptome, prilikom provođenja dijagnostike potrebno je utvrditi pripada li patološki proces u razvoju određenoj vrsti.

Po lokaciji

Dakle, ovisno o lokaciji flegmona, dijeli se na sljedeće vrste:

1. Subkutano, koji napreduje direktno u sloju potkožnog masnog tkiva.
2. Subfascijalno.
3. Retroperitonealno(flegmon retroperitonealnog prostora), otkriven općim pregledom trbušne šupljine s čestim pritužbama pacijenta na bol u trbuhu.
4. Intermuscular, što je obično praćeno tekućim ili progresivnim upalnim procesima u mišićnom sloju.
5. Perinephric, praćena ili uzrokovana bolestima bubrega - tako patogena mikroflora prodire u ovo područje.
6. Pararektalno, koji se nalazi u blizini rektuma i njegovo porijeklo je zbog prodiranja patogenih mikroorganizama kroz zidove rektuma. Najčešći uzrok flegmona u ovom slučaju je dugotrajna konstipacija i crijevna nestabilnost.

Budući da nastanak flegmona nije u direktnoj vezi s mehaničkim oštećenjem kože i infekcija se hematogenim putem unosi u potkožno tkivo tokom relapsa i dugotrajnih bolesti, ponekad nije moguće utvrditi tačnu pripadnost određenoj grupi flegmona. moguće.

Specijalist će vam detaljno reći o flegmonu u videu u nastavku:

Faze procesa

Celulitis se takođe može klasifikovati u zavisnosti od toga u kojoj fazi procesa je bolest. Dakle, doktori ističu:

• hronični i akutni tok bolesti,
• površinska lokacija flegmona ili njegova lokacija u dubokim slojevima masnog tkiva,
• njegova distribucija je ograničena ili rasprostranjena.

Uzroci

Tipično, prema medicinskim podacima, uzrokom nastanka i daljeg napredovanja flegmona smatra se mehaničko oštećenje kože. A kroz rane i pukotine na koži, patogeni mikroorganizmi brzo prodiru, izazivajući gnojni proces u masnom tkivu.

Razlog nastanka bilo kakvog gnojnog procesa je aktivacija patogenih bakterija na površini rane. Do njihovog prodiranja može doći ne samo zbog ruptura i ozljeda kože, već i širenjem kroz krvožilni i limfni sistem. Također, razlozi koji mogu stimulirati nastanak flegmona uključuju:

• prodiranje vlakana Staphylococcus aureus u tkiva;
• streptokok;
• infekcija hemophilus influenzae, koja se najčešće aktivira kod djece. Do njegovog prodora može doći kroz ugrize pasa;
• anaerobi (bakteroidi, peptokoki, klastridije);
• bacil difterije.

Navedeni mikroorganizmi i bakterije, kada uđu u masno tkivo na pozadini općeg slabljenja ljudskog tijela, mogu započeti aktivnu reprodukciju, što uzrokuje pojavu gnojnog procesa zvanog flegmon.

Simptomi

Karakteristični simptomi svakog gnojnog procesa uključuju pojavu, bol, koji se povećava napredovanjem bolesti, te širenje gnojnog procesa na susjedna zdrava tkiva u odsustvu potrebnog terapijskog učinka.

Najočiglednije manifestacije flegmona uključuju sljedeće:

• bolnost zahvaćenog područja, koja se povećava ovisno o fazi trenutnog patološkog procesa;
• crvenilo zahvaćenog područja;
• brzo širenje flegmona tijekom akutnog procesa s povećanjem broja zahvaćenih tkiva;
• bol se može manifestirati ne samo pri palpaciji zahvaćenog područja, već i pri okretanju tijela.

Područje oštećenja tkiva tijekom razvoja flegmona nema jasno definirane granice, ali površina kože ovdje postaje sjajnija i sjajnija. Uobičajene manifestacije u početnim stadijumima bolesti su pojava, pogoršanje općeg stanja, smanjeno trajanje i kvaliteta noćnog sna, au kasnijim fazama patološkog procesa mogu se uočiti otežano disanje i žutilo kože.

Dijagnoza i liječenje celulitisa kod novorođenčadi, djece i odraslih opisani su u nastavku.

Dijagnoza flegmona

Metode za dijagnosticiranje trenutnog gnojnog procesa pri identifikaciji flegmona mogu se razlikovati, ali prije svega to će biti subjektivni osjećaji pacijenta.

Dijagnostičke mjere za razvoj flegmona uključuju:

• vizuelni pregled pacijenta,
• mjerenje njegove tjelesne temperature (kako se razvoj flegmona intenzivira, temperatura raste),
• Ultrazvuk se koristi i za unutrašnju lokalizaciju flegmona.

Dijagnoza se provodi pod uvjetom hospitalizacije pacijenta, jer je ova bolest opasna ne samo za zdravlje, već u uznapredovalim fazama - i za život.

Otvaranje i liječenje flegmona orbite, donje čeljusti, nogu, ruku (udova), nogu, usta - sve ćemo to razmotriti u nastavku.

Tretman

Danas se terapeutski učinak pri identifikaciji flegmona može ostvariti terapijski ili medicinski, kao i hirurškim zahvatom. Operacija se može koristiti u slučajevima kada postoji infiltrat u zahvaćenom području: tokom operacije se čisti tkivo i uklanja infiltrat.

Terapeutski

Za liječenje u početnim fazama nije potrebna hospitalizacija pacijenta.

• Ako nema infiltracije u zahvaćenom području, liječnik obično propisuje lokalnu toplinu u obliku grijača i grijaćih obloga.
• Također se može preporučiti set UHF procedura.
• Može se propisati i antibakterijska terapija koja zaustavlja aktivnost procesa reprodukcije patogene mikroflore.

Otvaranje submandibularnog flegmona prikazano je u ovom videu:

Lijekovi

Kada se otkrije flegmon, liječenje lijekovima treba uzeti u obzir korištenjem kompleksne terapije antibakterijskim lijekovima širokog spektra kako bi se zaustavio gnojni proces u tkivima. Također, lijekovi se mogu koristiti i nakon operacije, dok je smjer djelovanja lijekova da se površina rane brzo zacijeli i zaustavi upalni proces.

Među lijekovima koji se najčešće koriste u liječenju flegmona spadaju lijekovi iz grupe penicilina, kao i sredstva koja stimuliraju odbacivanje nekrotičnog tkiva: Iruksol, Terrylitin, Tripsin.

Operacija

Hirurška intervencija je najefikasnija metoda liječenja uznapredovalog stadijuma flegmone, kada zahvaćena tkiva imaju gnojni eksudat, koji treba ukloniti tokom operacije.

Za izvođenje operacije, pacijentu se daje puna anestezija, što omogućava potpuno čišćenje flegmona ne samo iz zahvaćenih tkiva, već i iz susjednih mekih tkiva kako bi se spriječili mogući recidivi nakon operacije.

Apscesi i flegmoni maksilofacijalne oblasti

Prevencija bolesti

Kao preventivnu mjeru može se koristiti primjena lijekova koji jačaju imunitet, jer se upravo kada je funkcionisanje imunog sistema neuravnoteženo primjećuje aktivacija svih upalnih procesa u organizmu i smanjena sposobnost otpora.

Takođe, u slučaju bilo kakvog mehaničkog oštećenja, rane na koži treba tretirati dezinfekcionim rastvorima sa najvećom pažnjom kako bi se izbegla infekcija. A za bilo kakve manifestacije nelagode nakon pretrpljene mehaničke ozljede ili dugotrajnog upalnog procesa u tijelu, podvrgnite se liječničkom pregledu.

Komplikacije

Kada se otkrije flegmon, vjerovatno će se pojaviti nuspojave, posebno u uznapredovalim stadijima sa stvaranjem značajne količine infiltrata. Komplikacije flegmona uključuju veliku vjerojatnost produbljivanja trenutnog upalnog procesa u susjedna tkiva, što povećava rizik od opće infekcije tijela.

Prilikom utvrđivanja mogućih komplikacija prilikom dijagnosticiranja flegmona, treba uzeti u obzir njegovu lokaciju.

• Dakle, kada se flegmon formira u području vrata, uznapredovali stadiji su prepuni gušenja zbog povećanja volumena zahvaćenih tkiva.
• Kada se flegmon formira u području glave, infekcija može prodrijeti u mozak, što može uzrokovati oštećenje i upalu.

Prognoza

Uz brzu identifikaciju flegmona na bilo kojoj lokaciji, stopa preživljavanja pacijenata je obično 100%. Međutim, u uznapredovalim stadijima, kao iu slučaju nedovoljnog liječenja, stopa preživljavanja se smanjuje i ponekad može doći do povećanog rizika od smrti.

Komisuralna flegmona je takođe operabilna, kao što će vam video ispod reći:

Šta je flegmona?

Flegmona je akutni gnojni upalni proces koji se javlja u masnom tkivu i širi se na okolna tkiva, uključujući tetive i mišiće.

Bolest se javlja u bilo kojoj dobi, podjednako često kod muškaraca i žena. Upalni proces se može razviti samostalno ili je komplikacija drugih gnojnih procesa - karbunula, čireva, apscesa i drugih.

Gdje se javlja flegmona?

Upala masnog tkiva može nastati kao posljedica narušavanja integriteta kože kada patogeni mikroorganizmi prodru u ranu.

Međutim, kako praksa pokazuje, bolest se najčešće razvija tamo gdje nije bilo ozljeda ili oštećenja. Omiljena mjesta za lokalizaciju patološkog procesa su:

1. Breast;
2. Prednji trbušni zid;
3. Back;
4. Kukovi;
5. Guzice.

Celulitis lica i vrata je prilično čest.

Kada je koža oštećena, očigledan je uzrok akutnog upalnog procesa - prodor bakterija izvana. Kada se flegmon formira „iz vedra neba“, medicinska nauka nije utvrdila njegove tačne uzroke.

Međutim, vjeruje se da hronična žarišta infekcija u tijelu ili slab imunitet mogu uzrokovati razvoj upalnog procesa.

Predisponirajući faktori su:

• Dijabetes melitus ili drugi poremećaji endokrinog sistema;
• Iscrpljenost tijela, na primjer, kod pacijenata sa rakom;
• Uzimanje lijekova koji imaju štetan učinak na imunološki sistem;
• Stanja imunodeficijencije;
• Teška intoksikacija tijela.

Oblici bolesti

Postoji nekoliko oblika bolesti:

Serozna flegmona – upala je uzrokovana nakupljanjem patološkog eksudata (tečnosti). Vlakno postaje mutno kao rezultat zasićenja akumuliranom tečnošću.

Granice patološkog fokusa i neinficiranih tkiva praktički su nevidljive.

Gnojna flegmona – tkivo oko patološkog žarišta počinje da se topi, što rezultira stvaranjem velike količine gnoja. Kod ovog oblika upalnog procesa u blizini lezije često nastaju fistule ili čirevi iz kojih se oslobađa zeleno-žuta tekućina.

Kako flegmon napreduje, bolest se širi na mišiće i fasciju, zbog čega tkiva dobivaju sivu prevlaku i postaju zasićena gnojem.

Putrid – u ovoj fazi dolazi do uništavanja strukture tkiva i stvaranja plinova, zbog čega neoplazma emituje neprijatan miris truleži.

Lokacija patološkog procesa i tkiva koja se nalaze u blizini dobivaju kašasti, tamno obojeni oblik. Ovo stanje dovodi do teške intoksikacije cijelog tijela.

Nekrotični oblik – na površini neoplazme formiraju se nekrotična žarišta (mrtva koža), koja se naknadno odbacuju od strane tijela, a na njihovom mjestu ostaju krvareće površine rane.

Često se nakon nekrotične flegmone formiraju apscesi čije se liječenje (uglavnom) kirurški.

Anaerobna – upalni proces se širi na velike površine masnog tkiva, uzrokujući stvaranje nekrotičnih žarišta uz oslobađanje plina. Zahvaćena tkiva dobijaju zemljanu nijansu i nepodnošljiv neprijatan miris.

Prilikom palpacije jasno se čuje škripanje (crepitacija), što je uzrokovano nakupljanjem plinova. Tkivo oko anaerobnog celulitisa podsjeća na kuhano meso.

Simptomi flegmona, fotografija

Klinička slika bolesti je akutna. U početnoj fazi, mjesto lokalizacije upalnog procesa je oštro bolno, vruće na dodir i natečeno. Omekšana područja tumora ukazuju na nakupljanje gnoja ispod kože.

Kako bolest napreduje, pojavljuju se i opći simptomi:

• Povećana tjelesna temperatura (do 39,0-40,0 stepeni);
• Vrućica;
• Povećana slabost;
• Pojačana žeđ (često s flegmonom, pacijenti se žale na jaku suha usta);
• Kratkoća daha, ubrzan rad srca;
• Jake glavobolje
• Blijeda koža i snižen krvni pritisak.

U pozadini opće intoksikacije tijela, pacijent može osjetiti povraćanje, anuriju (ili oliguriju) i slab puls nalik na niti.

Liječenje flegmona

Prilikom dijagnosticiranja flegmona potrebna je hospitalizacija na odjelu hirurgije. U akutnom periodu indikovano je strogo mirovanje u krevetu. Ako se gnoj nakupio na mjestu infiltracije, treba ga odmah ukloniti hirurškim otvorom i drenažom.

Ako se bolest otkrije u fazi formiranja infiltracije, odnosno prije omekšavanja tkiva i nakupljanja gnoja, liječenje upalnog procesa provodi se konzervativnim metodama - korištenjem toplinskih postupaka, ultraljubičastog zračenja, živine masti.

Kada se stvori zbijenost i visoka tjelesna temperatura, pacijentu se propisuje operacija flegmona kako bi se osigurao kvalitetan otjecanje gnoja.

Nakon što se gnoj drenira, šupljina se ispere i umetnu specijalne cijevi. Na ranu se stavlja sterilni gazni zavoj navlažen 10% otopinom natrijum hlorida.

Bolesnicima sa akutnom upalom masnog tkiva propisani su antibiotici širokog spektra, kao i opći lijekovi i vitamini za poboljšanje zdravlja.

Za uklanjanje boli preporučljivo je propisati analgetike, a za ublažavanje groznice - antipiretičke lijekove.

Da bi se ubrzalo odbacivanje mrtvog tkiva, propisuje se Iruksol mast ili drugi lokalni proizvodi koji sadrže enzime.

Da bi se ubrzalo zacjeljivanje otvorenih rana, propisuje se Troxevasin mast ili Methyluracil mast.

Oporavak nakon operacije flegmona traje nekoliko mjeseci, a pacijent se mora striktno pridržavati preporuka liječnika kako ne bi došlo do recidiva i da bolest ne postane kronična.

Komplikacije celulitisa

Komplikacija je širenje infekcije po cijelom tijelu kroz krv ili limfu, što je ispunjeno općom intoksikacijom tijela i razvojem sepse ili limfadenitisa.

Celulitis i apscesi maksilofacijalne oblasti mogu dovesti do širenja infekcije na moždano tkivo, što dovodi do razvoja meningitisa ili gnojnog meningoencefalitisa.

Celulitis vrata može dovesti do gušenja, a zahvaćenost obližnjih arterija u upalni proces i naknadno uništavanje zidova krvnih žila uzrokuje masivno arterijsko krvarenje i smrt.

Prevencija

Jačanje imunološkog sistema pacijenta, pravovremeno i adekvatno liječenje čireva i karbunula, normalizacija metabolizma i iskorenjivanje kroničnih bakterijskih žarišta u tijelu pomoći će u smanjenju rizika od razvoja flegmona.

Kojim ljekarima da se obratim zbog flegmona?

Prilikom prepoznavanja prvih simptoma flegmona, pacijentu se preporučuje da se obrati kirurgu.

Stomatološki kirurzi liječe neoplazme maksilofacijalnog područja; ako se bolest razvije kao posljedica prijeloma ili druge ozljede, traumatolozi.

Celulitis - MKB kod 10

U međunarodnoj klasifikaciji bolesti, flegmona je u klasi XII (L00-L99)

L00-L99 - Bolesti kože i potkožnog tkiva

• (L00-L08) Infekcije kože i potkožnog tkiva

(L03) Celulitis

• (L03.0) Celulitis prstiju na rukama i nogama
• (L03.1) Celulitis drugih delova ekstremiteta
• (L03.2) Flegmona lica
• (L03.3) Celulitis trupa
• (L03.8) Celulitis drugih lokalizacija
• (L03.9) Celulitis, nespecificiran

Liječenje u početnim fazama je konzervativno: kupke s kalijevim permanganatom, antiseptici. Ako se pojavi gnoj, potrebno je kirurško liječenje. Može biti komplikovano subungualnim panaritijumom.
Subungualni panaritijum je nakupljanje gnoja ispod ploče nokta. Javlja se kod suppurationa subungualnih hematoma, stranih tijela ili prijelaza upale iz periungualnog nabora. Javljaju se jaki bolovi i "plivanje" nokatne ploče, ponekad se ispod nokatne ploče oslobađa gnoj.
Hirurško liječenje - uklanjanje nokta (djelomično ili potpuno).
Kožni panaritijum je nakupljanje gnoja ispod epiderme u obliku ograničenog mjehurića. Češće se javlja zbog mikrotrauma ili stranih tijela kože. Ispod epiderme se otkriva nakupljanje gnoja, sindrom boli nije oštar. Uklanjanje epiderme dovodi do oporavka. Nakon uklanjanja epiderme potrebno je pažljivo pregledati bazu apscesa; na dnu se može otvoriti fistulozni trakt koji vodi do dubljih dijelova prsta (kožni panaritijum može biti manifestacija panarcijuma „u obliku manžetne ”: glavni fokus je potkožni panaritijum).
Subkutani panaritijum je čest oblik supuracije prstiju. Primjećeni su jaki vučni bolovi i lokalna osjetljivost izvan projekcije tetiva. Češće je proces lokaliziran na falangi nokta: "Prva neprospavana noć" je indikacija za operaciju; Odgađanjem operacije postoji opasnost od širenja upale na kost ili zglob.
Tendon panaritium - nagnojavanje ovojnice tetive, češće kada se potkožni panaritijum širi dublje. Primjećuje se jaka bol i oštar otok zahvaćenog prsta, koji je zajedno sa susjednim u stanju palmarne fleksije. Palpacija projekcije tetive pomoću sonde za dugme određuje područje maksimalne boli. Kašnjenje u operaciji dovodi do nekroze tetive i gubitka funkcije prsta; posebno je opasan tetivni panaritijum 1. i 5. prsta - njihove tetivne ovojnice komuniciraju; kod upale nastaje flegmon šake u obliku slova U sa otokom na javlja se podlaktica. Prognoza je ozbiljna.
Zglobni felon - gnojenje zglobne kapsule interfalangealnog zgloba. Češće je to komplikacija potkožnog panaritijuma (kasno ili pogrešno izvedena hirurška intervencija). Zglob je oštro otečen, bolan pri palpaciji, istezanje duž ose prsta je oštro bolno. Konzervativno liječenje može se provoditi samo u najranijim fazama (punkcija zgloba sa ispiranjem šupljine antibioticima). U slučaju pojačane boli i kasnih faza - hirurško liječenje. Prognoza je ozbiljna.
Koštani prestupnik najčešće je lokaliziran na falangi nokta. Postoji oteklina prsta u obliku bočice u predjelu falange nokta, bol pri palpaciji, a ponekad se uočava i koštani crepitus. Rendgenski snimak otkriva sekvestraciju kostiju. Liječenje je hirurško.

Flegmona je difuzna gnojna, rjeđe trulna upala u masnom tkivu. Njegova karakteristična karakteristika je odsustvo jasnih granica. Celulitis se može brzo proširiti kroz ćelijske prostore, prelazeći na mišiće, tetive i kosti.
Može biti ili neovisna bolest ili komplikacija drugih gnojnih procesa (sepsa, apsces, karbunkul). Najčešće, flegmon izaziva Staphylococcus aureus. U velikoj većini slučajeva javlja se akutno, ali postoje i kronične flegmone.

Patogeni flegmona.

Direktan uzrok flegmona u velikoj većini slučajeva su patogeni mikroorganizmi koji prodiru u stanične prostore direktno kroz ranu ili abraziju ili kroz limfne ili krvne žile. Najčešće se flegmon razvija pod utjecajem Staphylococcus aureus, drugi najčešći je streptokok.
Pojavu flegmona mogu uzrokovati i drugi mikroorganizmi. Na primjer, kod male djece flegmon ponekad izaziva bakterija Haemophilus influenzae. Kada pas ili mačka ugrizu, Pasturella multocida prodire u tkivo, što može uzrokovati celulitis uz vrlo kratak period inkubacije (4-24 sata). A kao posljedica ozljede zadobivene pri radu s peradi, svinjama, morskom ribom ili školjkama, bakterija Erysipelothrix rhusiopathiae može postati uzročnik flegmona.
Priroda i karakteristike razvoja flegmona određuju se karakteristikama vitalne aktivnosti bakterije koja je izazvala gnojni proces. Dakle, streptokoki i stafilokoki uzrokuju gnojnu upalu. A kada se inficira truležnim streptokokom, Proteus vulgaris i E. coli, javlja se gnojna flegmona.
Najteži oblici flegmona razvijaju se kao rezultat aktivnosti obveznih anaeroba - bakterija koje se razmnožavaju u nedostatku kisika. Ovi mikroorganizmi uključuju ne-spore (bakteroide, peptostreptokoke, peptokoke) i anaerobe koji stvaraju spore (klostridije), koji se odlikuju izuzetnom agresivnošću, velikom brzinom razaranja tkiva i sklonošću brzom širenju upale. Hronični oblik flegmona (drveni flegmon) uzrokovan je niskovirulentnim sojevima mikroorganizama kao što su bacil difterije, stafilokok, bacil paratifusa, pneumokok itd.

Predisponirajući faktori za razvoj flegmona.

Vjerojatnost pojave flegmona povećava se smanjenjem zaštitnih funkcija organizma, što može biti uzrokovano iscrpljenošću, stanjima imunodeficijencije (HIV infekcija), kroničnim bolestima (dijabetes melitus, bolesti krvi, tuberkuloza) ili kroničnom intoksikacijom (alkoholizam, ovisnost o drogama). U svim ovim stanjima primećuje se teži tok i brzo širenje flegmona, što je posledica nemogućnosti organizma da se odupre infekciji.
Vjerojatnost infekcije, karakteristike tijeka flegmona i osjetljivost na lijekove također određuju vrsta i soj mikroorganizma. Kao što je već spomenuto, posebno težak tok je tipičan za flegmon uzrokovan anaerobnim bakterijama.

Oblici flegmona.

Postoji pet oblika flegmona: serozni, gnojni, gnojni, nekrotični i anaerobni.
Serozna flegmona. Razvija se u ranoj fazi. Prevladava serozna upala: eksudat se nakuplja u zahvaćenom području, masne ćelije su infiltrirane leukocitima. Vlakno poprima želatinasti izgled i postaje zasićeno vodenastom, zamućenom tekućinom. Granica između bolesnih i zdravih tkiva praktički nije izražena. Nakon toga, serozni oblik može se pretvoriti u gnojni ili gnojni.
Gnojna flegmona. Uočava se histoliza (otapanje tkiva sa stvaranjem gnoja), što rezultira stvaranjem zamućenog, bjelkastog, žutog ili zelenog eksudata. Zbog topljenja tkiva s ovim oblikom flegmona, često se opaža stvaranje čireva, fistula i šupljina. Uz nepovoljni tok gnojne flegmone, upala se širi na susjedna tkiva (mišiće, kosti, tetive), koja su uključena u gnojni proces i također se uništavaju. Gnoj se širi kroz "prirodne slučajeve" - ​​subfascijalne prostore i ovojnice tetiva. Mišići poprimaju prljavo sivu boju, zasićeni su gnojem i ne krvare.
Trudna flegmona. Karakterizira ga destrukcija tkiva uz stvaranje plinova s ​​neugodnim mirisom. S takvim flegmonom, tkiva poprimaju prljavo smeđu ili tamnozelenu boju, postaju klizava, labava i kolabiraju, pretvarajući se u polutekuću, razmazljivu masu. Propadanje truležnog tkiva uzrokuje tešku intoksikaciju.
Nekrotična flegmona. Karakteristično je stvaranje žarišta nekroze, koja se naknadno ili tope ili otkidaju, ostavljajući za sobom površinu rane. Uz povoljan tok flegmona, područje upale je ograničeno od okolnih zdravih tkiva leukocitnom osovinom, a potom i granulacionom barijerom. Upala je lokalizirana, na mjestu flegmona formiraju se apscesi koji se ili samostalno otvaraju ili se dreniraju kirurški.
Anaerobna flegmona. Uočen je široko rasprostranjeni serozni upalni proces s pojavom velikih područja nekroze i oslobađanjem mjehurića plina iz tkiva. Tkanine su tamnosive, smrdljivog mirisa. Palpacijom se utvrđuje crepitus (meko krckanje) zbog prisustva gasova. Tkivo oko izvora upale poprima „kuhani” izgled, nema crvenila.
Svi navedeni oblici flegmona su akutni i često maligni. Oni brzo napreduju, zahvaćajući sve više novih područja masnog tkiva, kao i obližnje anatomske formacije, a praćeni su teškom intoksikacijom.
Hronični flegmon se može razviti kada je virulencija mikroorganizama niska, a tijelo pacijenta ima visoku otpornost. Praćen pojavom vrlo gustog, drvenastog infiltrata. Koža iznad područja upale je plavkasta.

RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2016

Apsces kože, čir i karbunkul lica (L02.0), Celulitis i apsces u predelu usta (K12.2), Celulitis lica (L03.2)

Maksilofacijalna hirurgija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno
Zajednička komisija za kvalitet zdravstvene zaštite
Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Republike Kazahstan
od 09.06.2016
Protokol br. 4

Apsces- akutna ograničena gnojno-upalna bolest potkožnog masnog tkiva.
Flegmona- akutna difuzna gnojno-upalna bolest potkožnog masnog, intermuskularnog i interfascijalnog tkiva. Flegmoni područja usta, kao i flegmoni lica, su difuzne prirode i imaju tendenciju brzog širenja i razvoja komplikacija opasnih po život.

Korelacija MKB-10 i MKB-9 kodova:

Datum izrade/revizije protokola: 2016

Korisnici protokola: lekari opšte prakse, pedijatri, terapeuti, hirurzi, stomatolozi, maksilofacijalni hirurzi.

Skala nivoa dokaza

Odnos snage dokaza i vrste istraživanja

A	Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled RCT-a ili veliki RCT-ovi sa vrlo malom vjerovatnoćom (++) pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
IN	Visokokvalitetni (++) sistematski pregled kohortnih ili studija kontrole slučaja ili Visokokvalitetne (++) kohortne ili studije kontrole slučajeva s vrlo niskim rizikom od pristranosti ili RCT s niskim (+) rizikom od pristranosti, rezultati koji se može generalizirati na relevantnu populaciju.
WITH	Kohortna ili kontrolna studija slučaja ili kontrolirano ispitivanje bez randomizacije s niskim rizikom od pristranosti (+), čiji se rezultati mogu generalizirati na relevantnu populaciju, ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristranosti (++ ili +), čiji se rezultati ne mogu direktno generalizirati na relevantnu populaciju.
D	Serija slučajeva ili nekontrolirana studija ili stručno mišljenje.

Klasifikacija

Klasifikacija apscesa, flegmona lica i usta (anatomski i topografski).
A. Apscesi i flegmoni prednjeg (srednjeg) dijela lica.

Površine:
1. Područje očnih kapaka (regio palpebralis)
2. Infraorbitalna regija (regio infraorbitalis)
3. Područje nosa (regio nasi)
4. Područje usana (regio labii oris)
5. Područje brade (regio mentalis)

Duboke oblasti:
1. Orbitalna oblast (regio orbitalis)
2. Nosna šupljina (cavum nasi)
3. Usna šupljina (cavum oris)
4. Tvrdo nepce (palatum durum)
5. Meko nepce (palatum molle)
6. Periosteum vilice (periostium maxillae et mandibulae)
B. Apscesi i flegmoni bočnog dijela lica

Površine:
1. Zigomaticna regija (regio zygomatica)
2. Bukalna regija (regio buccalis)
3. Parotidno-žvačna regija (regio parotideomasseterica):
a) područje za žvakanje (regio masserica)
b) parotidna regija (regio parotidis)
c) retromandibularna jama (fossa retromandibularis)

Duboke oblasti:
1. Infratemporalna jama (fossa infratemporalis)
2. Pterigomaksilarni prostor (spatium pteiygomandibulare)
3. Periofaringealni prostor (spatium parapharyngeum)

Klasifikacija apscesa, flegmona lica i područja usta prema vrsti upalne reakcije:
1. Hipoergijski tip;
2. Normergični tip;
3. Hiperergijski tip

Dijagnostika (ambulanta)

AMBULANTSKA DIJAGNOSTIKA

Dijagnostički kriterijumi:

Tabela - 1. Pritužbe i anamneza

Pritužbe i anamneza kod pacijenata sa apscesima i flegmonom usne duplje:		Pritužbe i anamneza kod pacijenata sa apscesima i flegmonama lica
Periofaringealni prostor	Pritužbe: bol pri gutanju, otežano disanje, pogoršanje općeg zdravlja, ograničeno otvaranje usta.	Submentalno područje	Tegobe: spontani bol u zahvaćenom području, bolno žvakanje i gutanje.
	Anamneza: Glavni izvor infekcije je patološki proces u zubima donje vilice; upalni proces se može širiti iz susjednih ćelijskih prostora, kao komplikacija nakon mandibularne anestezije, te kao posljedica prethodnih zaraznih bolesti.		Anamneza: žarišta odontogene infekcije u predjelu donjih zuba. Sekundarna oštećenja kao rezultat širenja infekcije duž ekstenzije iz submandibularnog i sublingvalnog područja, kao i limfogenim putem.
	Tegobe: izražen spontani bol u zahvaćenom području, koji se pojačava pri otvaranju usta. Otok pod uglom donje vilice. Značajno ograničenje otvaranja usta.	Submandibularna regija	Bolni bol, ograničeno otvaranje usta, bol pri gutanju.
			Anamneza: žarišta odontogene infekcije, inficirane rane. Sekundarna oštećenja kao rezultat širenja infekcije duž sublingvalnog, submentalnog, parotidno-žvačnog područja, iz pterigo-maksilarnog prostora, limfogenim putem.
	Anamneza: izvor infekcije je patološki proces u zubima donje vilice; upalni proces se može širiti iz susjednih ćelijskih prostora, kao komplikacija nakon konduktivne anestezije i kao posljedica prethodnih zaraznih bolesti.
Jezik	Tegobe: intenzivan bol u jeziku, isijavajući u uvo, oštro bolno gutanje, nejasan govor, otežano disanje.		Tegobe: izražen spontani bol u zahvaćenom području, koji se pojačava pri otvaranju usta. Otok na odgovarajućoj polovini lica.
			Anamneza: odontogena žarišta, komplikacija gnojnog limfadenitisa. Sekundarna oštećenja kao rezultat širenja infekcije duž dužine parotidne pljuvačne žlijezde, bukalne, temporalne regije, žvakaćeg prostora, infratemporalne jame
Maxilloglossal groove	Tegobe: spontani bol u grlu ili pod jezikom, pojačan razgovorom, žvakanjem, gutanjem, otvaranjem usta.	Infraorbitalna regija	Tegobe: spontani bol koji isijava u oko i slepoočnicu. Žalbe na oticanje u infraorbitalnom i bukalnom području.
			Anamneza: žarišta odontogene infekcije, infektivno-upalne lezije, inficirane rane kože infraorbitalne regije. Sekundarna oštećenja kao rezultat širenja infekcije iz bukalne regije i bočnog dijela nosa, tromboflebitisa kutne vene lica.
	Anamneza: žarišta odontogene infekcije u području donjih kutnjaka, infektivne i upalne lezije i inficirane rane sluznice dna usta. Sekundarna oštećenja kao rezultat širenja gnojno-upalnog procesa iz sublingvalnog područja.
Dno usta	Pritužbe: intenzivan bol, nemogućnost gutanja, ograničeno otvaranje usta, otežano disanje i govor.	Postmaksilarna regija	Tegobe: spontani bol u zahvaćenom području, koji se pojačava pri okretanju glave, sve veće ograničenje otvaranja usta. Otok iza grane donje vilice, smanjen sluh na zahvaćenoj strani.
	Anamneza: Uzrok je odontogena infekcija zuba donje vilice. Proces se može javiti kada je povrijeđen sublingvalni prostor ili dno usne šupljine, kao i u slučaju pljuvačne kamene bolesti, osteomijelitisa donje vilice.
			Anamneza: Odontogena infekcija, širenje upalnog procesa iz susjednih područja, infratemporalna jama, limfogeni put infekcije (konjunktivitis, inficirane rane kože u vanjskom kutu oka), patološki proces u palatinskim krajnicima.
Podjezično područje	Tegobe: spontani bol u zahvaćenom području, bol pri gutanju, nemogućnost pokretanja jezika, ograničeno otvaranje usta.	Periorbitalna regija	Pritužbe: pulsirajući bol u području orbite koji isijava u sljepoočnicu, čelo, infraorbitalnu regiju, oštre glavobolje.
			Anamneza: žarišta odontogene infekcije, sa tromboflebitisom ugaone vene (v. angularis). Sekundarna oštećenja kao rezultat širenja infektivno-upalnog procesa iz maksilarnog sinusa, etmoidne kosti, infratemporalne, pterygopalatinske jame, infraorbitalne regije, kapaka.
	Anamneza: Inficirane rane jezika. Sekundarna oštećenja kao rezultat širenja infekcije iz jezičnog krajnika (tonsilla lingualis).
-	-		Tegobe: spontani bol koji zrači u slepoočnicu i oko, pojačan pri gutanju, glavobolja, bol u gornjoj vilici. Ograničenje otvaranja usta.
			Anamneza: žarišta odontogene infekcije, infekcija tokom konduktivne anestezije. Sekundarna šteta kao posljedica širenja zaraze iz susjednih područja.
-	-	Bukalna regija	Tegobe: spontani oštar bol koji se pojačava pri otvaranju usta i žvakanju. Otok koji se širi na donji i gornji kapak.
			Anamneza: žarišta odontogene infekcije, infektivno-upalne lezije, inficirane rane kože i sluzokože obraza. Sekundarna šteta kao posljedica širenja zaraze iz susjednih područja.
-	-	Područje hrama	Tegobe: spontani oštar bol koji se pojačava pri otvaranju usta, bol pri gutanju, otežano disanje, pogoršanje opšteg zdravlja.
			Anamneza: žarišta odontogene infekcije, gnojno-upalne bolesti kože (folikulitis, furunkul, karbunkul), inficirane rane, hematomi temporalne regije, flegmone susjednih područja: infratemporalne, frontalne, zigomatske, parotidno-žvačne.
-	-	Zigomatična regija	Tegobe: spontani bol u zigomatskoj regiji, zrače u infraorbitalnu i temporalnu regiju, koji se pojačava pri otvaranju usta.
			Anamneza: žarišta odontogene infekcije, infektivne i upalne lezije kože, inficirane rane zigomatične regije. Sekundarna oštećenja kao rezultat širenja infektivno-upalnog procesa iz susjednih područja: infraorbitalna, bukalna, parotidno-žvačna, temporalna područja.

Tabela - 2. Fizički pregled:

Apscesi i flegmoni usne šupljine	Vizuelni pregled		Usmeni ispit	Palpacija
Periofaringealni prostor	Infiltrat se određuje pod uglom donje čeljusti. Kod nekih pacijenata, otok se javlja u temporalnoj regiji. Otvaranje usta je ograničeno zbog inflamatorne kontrakture medijalnog pterigoidnog mišića stepena III.		Prilikom pregleda sluzokoža pterigomandibularnog nabora i mekog nepca je hiperemična i edematozna, uvula je oštro pomaknuta na zdravu stranu. Infiltrat se širi na bočni zid ždrijela, edem - na mukoznu membranu sublingvalnog nabora, jezika i stražnjeg zida ždrijela.	U kutu donje vilice postoji duboki bolni infiltrat
Pterigomandibularni prostor	Oteklina se otkriva pod uglom donje vilice. Otvaranje usta je oštro ograničeno zbog inflamatorne kontrakture žvačnog mišića stepena III.		Prilikom pregleda usne šupljine uočava se hiperemija i otok sluznice u području pterygomandibularnog nabora, luka palatoglosusa i ždrijela. Ponekad se infiltracija širi na mukoznu membranu bočnog zida ždrijela i distalnu sublingvalnu regiju.	U kutu donje vilice postoji bolan infiltrat, koža iznad njega se ne skuplja u nabor. Limfni čvorovi su međusobno spojeni, ponekad se pojavljuje otok u donjem dijelu temporalne regije
Jezik	Otvaranje usta je ograničeno, a uočena je inflamatorna kontraktura žvačnih mišića. Povećani jezik ne staje u usnu šupljinu, pacijent drži usta poluotvorena.		Jezik je značajno uvećan, izbočen naprijed, prekriven bjelkastim premazom, a iz usne šupljine izbija truli miris.	Regionalni limfni čvorovi su uvećani, bolni, spojeni jedni s drugima. Duboko u predjelu brade palpira se difuzni, bolni infiltrat.
Podjezično područje	Otok u submentalnom i prednjem dijelu submandibularnog trougla zbog kolateralnog edema. Koža iznad otoka je nepromijenjena. Usta poluotvorena. Otvaranje usta je ograničeno. Kod raširenog flegmona, kontraktura unutrašnjih pterigoidnih mišića je izraženija.		Povećavajući otok u sublingvalnom području, jezik se pomiče na suprotnu stranu. Kada su zahvaćena oba sublingvalna područja, sublingvalni nabori su infiltrirani i zaglađeni. Sluzokoža na površini sublingvalnih nabora prekrivena je fibinoznim plakom. Jezik je značajno povećan u veličini.	Infiltrat je gust i bolan. Koža iznad otoka nije srasla i skuplja se u nabor.
Maxilloglossal groove	Otvaranje usta je umjereno ograničeno (zbog bola). Otok u stražnjem dijelu submandibularne regije.		Maksillo-lingvalni žlijeb je zbog infiltracije zaglađen, jezik je pomjeren na zdravu stranu. Sluzokoža usne šupljine iznad infiltrata je hiperemična, palpacija je bolna.	Infiltrat je gust i bolan.
Dno usta	Lice je natečeno. Usta su poluotvorena, pacijent je u prisilnom položaju sa fiksiranom glavom. Otvaranje usta je teško i ograničeno. Mogući problemi sa disanjem.		Podjezični nabori su infiltrirani, jezik je zbog infiltracije povećan, često suv i prekriven prljavo smeđim premazom, vidljivi su tragovi zuba.	Gusti, bolan difuzni infiltrat koji se nalazi u nivou zuba do submandibularnog i submentalnog područja.
Apscesi i flegmoni lica
Submentalno područje		Utvrđuje se difuzni infiltrat u submentalnom trokutu i izraženo oticanje oba submandibularna područja. Otvaranje usta je slobodno i tek kada se gnojni proces proširi na okolna tkiva, spuštanje donje vilice je ograničeno, žvakanje i gutanje postaju bolni, koža nad infiltratom je hiperemična.	Nakon pregleda, sluzokoža usne šupljine i neposredni sublingvalni nabor nisu promijenjeni.	Dolazi do omekšavanja infiltrata, koža preko njega je zalemljena, ne skuplja se u nabor i utvrđuje se fluktuacija.
Submandibularna regija		Otok u submandibularnom i susjednom submentalnom i retromandibularnom području. Otvaranje usta često nije ograničeno, slobodno. U slučajevima kada se infiltrat širi u sublingvalnu regiju i pterygo-mandibularni prostor, postoji značajno ograničenje spuštanja donje vilice i bol pri gutanju.	Na zahvaćenoj strani postoji blagi otok i hiperemija sluznice i sublingvalnog nabora.	U sredini se određuje gust, bolan filtrat.
Parotidno-žvačna regija		Difuzni infiltrat se otkriva od donjeg dijela temporalne regije do submandibularnog trokuta i od ušne školjke do nazolabijalnog žlijeba. Konture ugla i zadnje ivice ramusa donje vilice su zaglađene. Otvaranje usta je oštro ograničeno zbog inflamatorne kontrakture žvačnog mišića stepena III. Koža iznad infiltrata je sjajna i ljubičaste boje.	Prilikom pregleda, sluznica obraza je značajno otečena, sa infiltracijom prednjeg ruba žvačnog mišića.	Infiltrat je gust, oštro bolan, koža preko njega je zavarena i ne stvara nabor.
Infraorbitalna regija		Otok u infraorbitalnom i bukalnom području, koji se širi na zigomatičnu regiju, gornju usnu, donji, a ponekad i gornji kapak. Tkiva duž prednje površine tijela gornje vilice su infiltrirana. Koža iznad infiltrata je jarkocrvena.	Pregledom je gornji svod predvorja usta zaglađen, membrana iznad njega je hiperemična i edematozna.	Palpacija je bolna, koža iznad infiltrata je srasla u nabor i teško se skuplja.
Postmaksilarna regija		Otok iza ramusa donje vilice, koji zaglađuje njene konture. Koža preko njega je jarkocrvena. Ušna resica je podignuta. Povećava se ograničenje otvaranja usta.	Nakon pregleda, sluzokoža pterygomandibularnog nabora, mekog nepca, palatoglosalnog luka i ždrijela je hiperemična i edematozna.	Infiltrat je gust i bolan. Koža preko otoka je zavarena u nabor i ne skuplja se.
Periorbitalna regija		Ograničena pokretljivost očne jabučice, obično u jednom smjeru. Pojavljuje se infiltracija kapka, oticanje konjunktive, diplopija, praćeno progresivnim smanjenjem vida. Koža očne duplje je plavkaste boje.
Infratemporalne i pterygopalatine fossae		Upalni otok u donjem dijelu temporalnog i gornjeg dijela parotidno-žvačne regije u obliku “pješčanog sata”, kao i kolateralni edem u infraorbitalnom i bukalnom području. Izražena je upalna kontraktura žvačnih mišića. Boja kože nije promijenjena.	Oticanje i hiperemija sluznice gornjeg forniksa predvorja usta; palpacijom u dubini tkiva utvrđuje se bolan infiltrat koji se proteže do prednjeg ruba koronoidnog nastavka.	Postoji infiltracija i bol u donjem dijelu temporalne regije, ponekad bol pri pritisku na očnu jabučicu na strani gdje je lokaliziran upalni proces. Koža se teško savija u nabore.
Bukalna regija		Značajna infiltracija u bukalnom području, izraženo oticanje okolnih tkiva, širenje na donje i gornje kapke, suženje palpebralne pukotine ili njeno potpuno zatvaranje. Koža u predjelu obraza je crvena.		Bolna palpacija, koža u bukalnom području je infiltrirana u nabor i ne skuplja se.
Područje hrama		Otok iznad zigomatskog luka, zahvaćajući temporalnu jamu; kolateralni edem se proteže na parijetalnu i frontalnu regiju. Često se opaža oticanje zigomatične regije, gornjih i donjih kapaka.	Javlja se otok i hiperemija sluznice obraza, gornjeg i donjeg svoda predvorja usta.	Gusta i bolna infiltracija. Koža preko njega je zavarena u nabor i ne skuplja se. Određuje se fluktuacija.
Zigomatična regija		Otok je značajan, širi se na infraorbitalno, temporalno, bukalno i parotidno-žvačno područje. Koža iznad infiltrata je crvena.	U predvorju usta, duž gornjeg forniksa na nivou velikih kutnjaka, nalazi se otečena i hiperemična sluznica.	Gusti i bolni infiltrat u projekciji zigomatične kosti. Koža preko njega je zavarena u nabor i ne skuplja se.

Tabela - 3. Karakteristične lokalne manifestacije apscesa, flegmona glave u pojedinačnim lokalizacijama
Lokalizacija upalnog procesa	Disfunkcija						Vanjske manifestacije upalnog procesa
	Disanje	Gutanje	Otvaranje usta	Zatvaranje usta	Vision	Govori	Asimetrija lica (otok u području upale	Otok u submandibularnoj regiji. sa obe strane	Asimetrija ždrela	Povećanje volumena jezika	Pomeranje jezika gore
duboko:
dno usta	+	+	-	+	-	+	-	+	-	-	+
parafaringealni prostor	-	+	-	-	-	+	-	-	+	-	-
jezik (baza)	+	+	-	+	-	+	-	-		+	-
pterigomaksilarni prostor	-	+	+	-	-	-	-	-	+	-	-
submandibularni prostor	-	+	-	-	-	-	+	-	-	-	-
prostor za žvakanje	-	-	+	-	-	-	+	-	-	-	-
infratemporalna jama	-	-	+	-	-	-		-	-	-	-
temporalna regija (duboka lokalizacija)	-	-	+	-	-	-	+	-	-	-	-
Očna duplja	-	-	-	-	+	-	+	-	-	-	-
Površina:	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
fronto-parijeto-okcipitalna regija	-	-	-	-	-	-	+	-	-	-	-
temporalna regija (površinska lokalizacija)	-	-	-	-	-	-	+	-	-	-	-
Kapci	-	-	-	-	+	-	+	-	-	-	-
spoljašnji deo nosa	+	-	-	-	-	-	+	-	-	-	-
usta, područje brade	-	-	-	-	-	+	+	-	-	-	-
submentalno područje	-	-	+	-	-	-	+	-	-	-	-
infraorbitalna regija	-	-	-	-	-	-	+	-	-	-	-
zigomatska regija	-	-	-	-	-	-	+	-	-	-	-
bukalna regija	-	-	-	-	-	-	+	-	-	-	-
parotidno-žvačna regija	-	-	-	-	-	-	+	-	-	-	-
postmaksilarnu regiju	-	-	-	-	-	-	+	-	-	-	-
sublingvalno područje	-	-	+	-	-	-	-	-	-	-	+

Laboratorijsko istraživanje: br.

· radiografija čeljusti - određivanje žarišta odontogene infekcije.

Dijagnostički algoritam

Šema-1. Algoritam za dijagnosticiranje flegmona i apscesa u području usta

dijagnostika (bolnica)

DIJAGNOSTIKA NA NIVOU BOLNIKA:

Dijagnostički kriterijumi:
Pritužbe i anamneza: vidi ambulantni nivo

Pregled: vidi ambulantni nivo

Laboratorijsko istraživanje:
· opšti krvni test - leukocitoza, povećana ESR, pomeranje formule leukocita ulevo;
· proučavanje eksudata na osjetljivost na antibiotike - određivanje kvalitativnog i kvantitativnog sastava mikroflore, identifikacija osjetljivosti na antibiotike

Instrumentalne studije:
· radiografija čeljusti - utvrđivanje gnojno-nekrotičnih lezija koštanog tkiva;
· Ultrazvuk maksilofacijalne oblasti (žarište upale) - prisustvo šupljine sa tečnom komponentom heterogene ehogenosti (u zavisnosti od lokacije i dubine apscesa).

Dijagnostički algoritam: vidi ambulantni nivo.

Spisak glavnih dijagnostičkih mjera:
· UAC (Er, Hb, Le, Tr, Ht, ESR);
· proučavanje eksudata na osjetljivost na antibiotike;
Rendgen čeljusti.

Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:
ortopantomogram - za identifikaciju žarišta odontogene infekcije.

Diferencijalna dijagnoza

Dijagnoza	Obrazloženje za diferencijalnu dijagnozu	Ankete	Kriteriji za isključenje dijagnoze
Površina: Parotidno-žvačna regija, submandibularni, submentalni, Maxilloglossal groove. Dno usta (gornji sprat) zigomatic, infraorbitalni, bukalni, Temporalna regija.	Apscesi: ograničen otok, mali infiltrat, jasne granice hiperemije kože, nema sklonosti širenju gnojnog procesa	Ortopantomografija (1-2 puta, po prijemu i tokom vremena): žarišta odontogene infekcije Rendgen čeljusti u frontalnim i/ili bočnim projekcijama (prema indikacijama)	Podaci iz anamneze, kliničkog pregleda, lokalizacije upalnog procesa.
	Celulitis: otok je difuzan, hiperemija iznad otoka bez jasnih granica, koža je zategnuta, sjajna, ne skuplja se
duboko: Pterigomandibularni, perifaringealni, osnova korena jezika, sublingvalno, retromaksilarni, dno usta, Infratemporalna i pterygopalatina fossa, postmaksilarni, periorbitalna regija, Flegmona jezika.	Apscesi: bez objektivnih znakova, simetrično lice, otežano gutanje, žvakanje, au nekim slučajevima i disanje, ograničeno otvaranje usta.		Poremećaj funkcije ovisno o mjestu izbijanja, izraženiji simptomi intoksikacije,
	Celulitis: teški simptomi intoksikacije, disfunkcija, limfadenitis, kolateralni edem, imaju tendenciju širenja gnojno-upalnog procesa na susjedna područja

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Lijekovi (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju

Liječenje (ambulanta)

AMBULANTSKO LIJEČENJE

Taktike lečenja:
Ako postoji uzročni zub, uklanja se kiretažom čahura, a takođe ako se razvije gnojna upala ispod periosta vilice, radi se periostotomija, uz paralelnu primjenu nesteroidnih protuupalnih lijekova i šalje se na daljnju stacionarnost. tretman.

operacija:
· ekscizija zahvaćenog zubnog područja vilice (uklanjanje uzročnog zuba);
· periostotomija (u prisustvu upale ispod periosta).

Liječenje lijekovima:

Liječenje lijekovima se provodi ambulantno (u zavisnosti od težine bolesti):

№	Lijek, oblici oslobađanja	Jedna doza	Učestalost primjene	UD
	Nesteroidni protuupalni lijekovi
1	Ketoprofen 100 mg/2ml 2 ml ili oralno 150 mg produženo 100 mg.			B
2	Ibuprofen		Ne više od 3 dana kao antipiretik; ne više od 5 dana kao analgetik s protuupalnim, antipiretičkim i analgetskim svrhama.	A
3	Paracetamol 200 mg ili 500 mg; za oralnu primenu 120 mg/5 ml ili rektalno 125 mg, 250 mg, 0,1 g			A

br
Preventivne mjere: br.

Praćenje stanja pacijenta:
· upućivanje u bolnicu radi hitne hospitalizacije.

Indikatori efikasnosti tretmana:
· ublažavanje bolova;
· ublažavanje simptoma intoksikacije.

Liječenje (hitna pomoć)

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE U FAZI HITNE POMOĆI:

Dijagnostičke mjere: klinički pregled, uzimanje anamneze, fizički pregled.

Terapijske mjere: ublažavanje simptoma intoksikacije, sprječavanje komplikacija.

Liječenje (stacionarno)

STANJENCIJSKO LIJEČENJE

Taktike liječenja

Po prijemu pacijenta u bolnicu vrši se hirurško liječenje (otvaranje gnojnog žarišta uz uklanjanje uzročnog zuba) uz adekvatnu drenažu u lokalnoj ili općoj anesteziji. Nakon toga se propisuju antibakterijski, antihistaminici, nesteroidni protuupalni lijekovi, kao i terapija detoksikacije.

Hirurška intervencija

Otvaranje i drenaža apscesa i flegmona mekih tkiva.

Indikacije za hiruršku intervenciju:
· prisustvo apscesa ili flegmona maksilofacijalne oblasti;
· kršenje funkcije, estetskog izgleda;
· visok rizik od hirurških komplikacija (lokacija u blizini krvnih sudova, nervnih stabala, na licu);
recidiv nakon kirurškog liječenja;
· anaerobni apsces ili flegmona.

Kontraindikacije:
Plućno zatajenje srca III-IV stepena;
· poremećaji zgrušavanja krvi, druga oboljenja cirkulacijskog sistema;
· infarkt miokarda (postinfarktni period);
· teški oblici pratećih bolesti (dekompenzovani dijabetes melitus, egzacerbacija čira na želucu i dvanaestopalačnom crevu, zatajenje jetre/bubrega, urođene i stečene srčane mane sa dekompenzacijom, alkoholizam i dr.);
· akutne i hronične bolesti jetre i bubrega sa funkcionalnim zatajenjem;
· zarazne bolesti u akutnoj fazi.

Uklanjanje uzročnog zuba. Ekscizija zahvaćenog zubnog područja vilice:

Indikacije:
· zub je izvor odontogene infekcije.

Kontraindikacije:
· kardiovaskularne bolesti (predinfarktno stanje i vreme unutar 3-6 meseci nakon infarkta miokarda, hipertenzija II i III stepena, koronarna bolest srca sa čestim napadima angine pektoris, paroksizam atrijalne fibrilacije, paroksizmalna tahikardija, akutni septički endokarditis itd.) ;
· akutne bolesti parenhimskih organa (infektivni hepatitis, pankreatitis, itd.);
· hemoragijske bolesti (hemofilija, Werlhofova bolest, C-avitaminoza, akutna leukemija, agranulocitoza);
· akutne zarazne bolesti (gripa, akutne respiratorne bolesti; erizipel, upala pluća);
· bolesti centralnog nervnog sistema (cerebrovaskularni infarkt, meningitis, encefalitis);
· mentalne bolesti tokom egzacerbacije (šizofrenija, manično-depresivna psihoza, epilepsija).

Tretman bez lijekova:
· recept dijetetske terapije, tabela br. 15;
· Mod II.

Tretman lijekovima

Tabela - 6. Lečenje od droge na stacionarnom nivou NB! koristite jedan od sljedećih lijekova u zavisnosti od težine bolesti*

Spisak esencijalnih lekova:

№	Lijek, oblici oslobađanja	Jedna doza	Učestalost primjene	UD
	* Antibiotska profilaksa
1	Cefazolin 500 mg i 1000 mg	1 g IV (djeca po stopi od 50 mg/kg jednom)	1 put 30-60 minuta prije reza kože; za hirurške operacije koje traju 2 sata ili više - dodatnih 0,5-1 g tokom operacije i 0,5-1 g svakih 6-8 sati tokom dana nakon operacije radi prevencije upalnih reakcija	A
2	Cefuroksim 750 mg i 1500 mg +Metronidazol 0,5% - 100 ml	Cefuroksim 1,5-2,5 g, IV (djeca u dozi od 30 mg/kg jednokratno) + Metronidazol (za djecu u dozi od 20-30 mg/kg jednokratno) 500 mg IV	1 sat prije reza. Ako operacija traje duže od 3 sata, ponoviti nakon 6 i 12 sati slične doze, kako bi se spriječile upalne reakcije	A
	Ako ste alergični na β-laktamske antibiotike
3	Vankomicin 500 mg i 1000 mg	1 g IV (za djecu u količini od 10-15 mg/kg jednokratno)	1 put 2 sata prije reza kože. Ne primjenjuje se više od 10 mg/min; trajanje infuzije treba biti najmanje 60 minuta kako bi se spriječile upalne reakcije	IN
	*Opioidni analgetici
4	Tramadol 100mg/2ml 2 ml ili 50 mg oralno	Odrasli i djeca starija od 12 godina primjenjuju se intravenozno (polagano kapanje), intramuskularno po 50-100 mg (1-2 ml otopine). Ako nema zadovoljavajućeg učinka, moguća je dodatna primjena 50 mg (1 ml) lijeka nakon 30-60 minuta. Učestalost primjene je 1-4 puta dnevno, ovisno o jačini sindroma boli i djelotvornosti terapije. Maksimalna dnevna doza je 600 mg. Kontraindicirano kod djece mlađe od 12 godina.		A
5	Trimeperidin 1% 1 ml	1 ml 1% otopine primjenjuje se intravenozno, intramuskularno, supkutano; ako je potrebno, može se ponoviti nakon 12-24 sata. Doziranje za djecu stariju od 2 godine iznosi 0,1 - 0,5 mg/kg tjelesne težine, po potrebi je moguća ponovljena primjena lijeka.	za ublažavanje bolova u postoperativnom periodu, 1-3 dana	D
	*Nesteroidni protuupalni lijekovi
6	Ketoprofen 100 mg/2ml po 2 ml ili oralno 150 mg produženo 100 mg.	dnevna doza za intravensku injekciju je 200-300 mg (ne smije prelaziti 300 mg), zatim se oralna primjena produžava oralno 150 mg 1 put dnevno, 100 mg 2 puta dnevno	Trajanje terapije IV ne bi trebalo da prelazi 48 sati. Trajanje opšte upotrebe ne bi trebalo da prelazi 5-7 dana, u antiinflamatorne, antipiretičke i analgetske svrhe.	B
7	Ibuprofen 100 mg/5 ml 100 ml ili oralno 200 mg; oralno 600 mg	Za odrasle i djecu stariju od 12 godina ibuprofen se propisuje 200 mg 3-4 puta dnevno. Da bi se postigao brzi terapijski učinak kod odraslih, doza se može povećati na 400 mg 3 puta dnevno. Suspenzija - pojedinačna doza je 5-10 mg/kg tjelesne težine djeteta 3-4 puta dnevno. Maksimalna dnevna doza ne smije prelaziti 30 mg po kg tjelesne težine djeteta dnevno.	Ne više od 3 dana kao antipiretik Ne više od 5 dana kao anestetik s protuupalnim, antipiretičkim i analgetskim svrhama.	A
8	Paracetamol 200 mg ili 500 mg; za oralnu primenu 120 mg/5 ml ili rektalno 125 mg, 250 mg, 0,1 g	Odrasli i djeca starija od 12 godina s težinom od 40 kg: pojedinačna doza - 500 mg - 1,0 g do 4 puta dnevno. Maksimalna pojedinačna doza je 1,0 g. Razmak između doza je najmanje 4 sata. Maksimalna dnevna doza je 4,0 g. Djeca od 6 do 12 godina: pojedinačna doza - 250 mg - 500 mg, 250 mg - 500 mg do 3-4 puta dnevno. Razmak između doza je najmanje 4 sata. Maksimalna dnevna doza je 1,5 g - 2,0 g.	Trajanje liječenja kada se koristi kao analgetik i kao antipiretik nije duže od 3 dana.	A
	Hemostatici
9	Etamzilat 12,5% - 2 ml	4-6 ml 12,5% rastvora dnevno. Za djecu, pojedinačna doza od 0,5-2 ml primjenjuje se intravenozno ili intramuskularno, uzimajući u obzir tjelesnu težinu (10-15 mg/kg).	Ako postoji rizik od postoperativnog krvarenja, primjenjuje se u profilaktičke svrhe.	B
	*Antibakterijski lekovi
10	Amoksicilin klavulanska kiselina (lijek izbora)	Intravenozno Odrasli: 1,2 g svakih 6-8 sati. Djeca: 40-60 mg/kg/dan (za amoksicilin) ​​u 3 doze.	Tok tretmana je 7-10 dana	A
11	Linkomicin (alternativni lijek)	Koristiti intramuskularno, intravenozno (samo kap po kap). Ne može se primijeniti intravenozno bez prethodnog razrjeđivanja. Odrasli: 0,6-1,2 svakih 12 sati. Djeca: 10-20 mg/kg/dan u 2 primjene.	Tok tretmana je 7-10 dana	B
12	ceftazidim (za izolaciju P. aeruginosa)	Intravenozno i ​​intramuskularno Odrasli: 3,0 - 6,0 g/dan u 2-3 injekcije (za Pseudomonas aeruginosa infekcije - 3 puta dnevno) Djeca: 30-100 mg/kg/dan 2-3 injekcije;	Tok tretmana je 7-10 dana	A
13	Ciprofloksacin (za izolaciju P. aeruginosa)	Intravenozno Odrasli: 0,4-0,6 g svakih 12 sati. Davati sporom infuzijom tokom 1 sata. Kontraindicirano za djecu.	Tok tretmana je 7-10 dana	B

Spisak dodatnih lekova :

№	Droge	Jedna doza	Učestalost primjene	UD
	*Desenzibilizirajuća terapija
1	Difenhidramin	Odrasli i djeca starija od 14 godina: 25-50 mg, maksimalna pojedinačna doza 100 mg;	1-3 puta dnevno, 10-15 dana	WITH
2	Clemastin	Odrasli i djeca od 12 godina i starija: 1 mg. Djeca od 6 do 12 godina: 0,5 mg-1 mg	Odrasli i djeca od 12 godina i starija: dva puta dnevno, ujutro i uveče. Djeca od 6 do 12 godina prije doručka i uveče.	IN
3	hloropiramin	Oralno, odrasli: 25 mg, ako je potrebno povećati na 100 mg. Djeca od 1 godine do 6 godina: 6,25 mg ili 12,5 mg od 6 do 14 godina: 12,5 mg	Oralno, odrasli: 25 mg 3-4 puta dnevno, po potrebi povećati na 100 mg. Djeca od 1 godine do 6 godina: 6,25 mg 3 puta dnevno ili 12,5 mg 2 puta dnevno od 6 do 14 godina: 12,5 mg 2-3 puta dnevno.	WITH

Ostale vrste tretmana: br.

Indikacije za konsultacije sa specijalistima:
· konsultacije sa anesteziologom - radi anestezije;
· konsultacije sa otorinolaringologom - da se isključi uključivanje ORL organa u upalni proces;
· konsultacije sa oftalmologom - za hiruršku intervenciju kod apscesa i flegmona paraorbitalnog područja;
· konsultacije sa terapeutom - u prisustvu pratećih bolesti.

Indikacije za prelazak na jedinicu intenzivne nege: ako se pojave komplikacije prateće patologije, koje zahtijevaju intenzivnu njegu.

Indikatori efikasnosti tretmana:
· eliminacija gnojno-upalnog žarišta infekcije;
· obnavljanje kože i oštećenih anatomskih struktura;
· obnavljanje narušenih funkcija.

Dalje upravljanje:
· pregled kod stomatologa - 2 puta godišnje, kod maksilofacijalnog hirurga - prema indikacijama;
· saniranje usne duplje.

Medicinska rehabilitacija

Obnavljanje izgubljenih funkcija žvakanja, govora, disanja, gutanja (vidi CP o medicinskoj rehabilitaciji).

Hospitalizacija

Indikacije za planiranu hospitalizaciju: Ne.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
bol i oticanje mekih tkiva lica i vrata;
· poremećaj funkcije gutanja, žvakanja, disanja;
· sindrom intoksikacije, razvoj komplikacija, posebno sepse;
· razvoj gnojno-upalnog procesa na pozadini uobičajenih somatskih bolesti.

Informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Zajedničke komisije za kvalitet medicinskih usluga Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2016.
   1. 1) Kharkov L.V., Yakovenko L.N., Čehova I.L. Hirurška stomatologija i maksilofacijalna hirurgija dece / Pod uredništvom L.V. Harkova. - M.: “Knjiga plus”. 2005- 470 s; 2) Supiev T.K., Zykeeva S.K. Predavanja iz dječje stomatologije: udžbenik. priručnik - Almaty: Stomlit, 2006. - 616s; 3) Zelensky V.A., Mukhoramov F.S., Dječja hirurška stomatologija i maksilofacijalna hirurgija: udžbenik. – M.: GEOTAR-Media, 2009. – 216s; 4) Afanasjev V.V. Hirurška stomatologija - M., GEOTAR-Media., 2011, P.468-479; 5) Rabukhina N.A., Arzhantsev A.P. “Stomatologija i maksilofacijalna hirurgija. Atlas radiografija" - Moskva, "MIA". - 2002. - 302s; 6) Kulakov A.A. Hirurška stomatologija i maksilofacijalna hirurgija. Nacionalno vodstvo / ur. AA. Kulakova, T.G. Robustova, A.I. Nerobeeva. - M.: GEOTAR-Media, 2010. - 928 str.; 7) V.M. Bezrukova, T.G. Robustova, „Vodič za hiruršku stomatologiju i maksilofacijalnu hirurgiju“, u 2 toma. – Moskva, „Medicina”. – 2000. – 776s; 8) V.N. Balin N.M. Aleksandrov i saradnici „Klinička operativna maksilofacijalna hirurgija. – S.Pt., “Specijalna literatura. – 1998. – 592 str.; 9) Shargorodsky A.G. Upalne bolesti maksilofacijalne regije i vrata // M.: Medicina 1985 - 352 str.; 10) Bernadsky Yu.I. Osnove maksilofacijalne hirurgije i hirurške stomatologije - Vitebsk: Belmedkniga, 1998.-416 str.; 11) A.A. Timofejev Vodič za maksilofacijalnu hirurgiju i hiruršku stomatologiju “Samizdat” - 2002; 12) Durnovo E.A. Upalne bolesti maksilofacijalne regije: dijagnoza i liječenje uzimajući u obzir imunoreaktivnost organizma. – N. Novgorod, 2007. – 194s; 13) http://allnice.ru/readingroom/estmedplast/bisf_skl. MM. Solovjev, prof. G.A. Khatskevich, I.G. Trofimov, V.G. Avetikyan, A.V. Finikov./Centar za maksilofacijalnu hirurgiju i stomatologiju. GMPB br. 2. Rukovodilac centra - prof. G. A. Khatskevich Bisfosfonatna osteonekroza donje vilice u praksi maksilofacijalnog hirurga; 14) Srinivasan D, Shetty S, Ashworth D, Grew N, Millar B. Orofacijalni bol – prezentujući simptom osteonekroze vilice povezane sa bisfosfonatima. Br Dent J. 2007. jul 28;203(2):91-2. 15) Lockhart PB, Loven B, Brennan MT, Baddour LM, Levinson M. Baza dokaza o efikasnosti antibiotske profilakse u stomatološkoj praksi. J Am Dent Assoc 2007;138(4):458-74. 16) Lockhart, PB, Hanson, NB, Ristić, H, Menezes, AR, Baddour, L. Prihvatanje i uticaj na preporuke stomatologa i pacijenata American Heart Association za antibiotsku profilaksu. J Am Dent Assoc 2013;144(9):1030-5 17) Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2011. avgust;23(3):415-24. doi: 10.1016/j.coms.2011.04.010. Epub 2011. 23. maj. Dentoalveolarne infekcije. Lypka M1, Hammoudeh J. 18) Utjecaj upravljanja antibioticima na perioperativnu antimikrobnu profilaksu. Ricciardi W2, Cauda R1, Sganga G; kolaborativni SPES Grupa 19) . Merten HA1, Halling F. Int J Qual Health Care. 2016 Jun 9. 20) Klinički aspekti, dijagnoza i liječenje flegmona maksilofacijalnog područja i dubokih infekcija vrata. Krautsevich L1, Khorow O. J Orthop Surg Res. 2016 Apr 27;11(1):52. doi: 10.1186/s13018-016-0386-x. Efikasnost biorazgradivih poli(laktid-ko-glikolidnih) antibiotika zrnca koje oslobađaju vankomicin za liječenje eksperimentalne infekcije kostiju uzrokovane Staphylococcus aureusom. Ueng SW1,2,3, Lin SS4, Wang IC5, Yang CY4, Cheng RC6, Liu SJ7, Chan EC8, Lai CF9, Yuan LJ4, Chan SC6 21) http://www.webmd.boots.com/oral-health /vodič/dentalni-apsces 22) Minerva Stomatol. 1988 Dec;37(12):1005-9. . Zoccola GC, Calogiuri PL, Ciotta D, Barbero P. 23) Vodič za temu o zubnom apscesu http: //www.emedicinehealth.com/dental_abscess/topic-guide.htm 24) Clin Ther. 2016. mart;38(3):431-44. doi: 10.1016/j.clinthera.2016.01.018. Epub 2016. mart 2. Ceftazidim-Avibactam: Nova kombinacija inhibitora cefalosporina/β-laktamaze za liječenje rezistentnih gram-negativnih organizama. Sharma R1, Eun Park T2, Moy S3. J Zoo Wildl Med. 2010. jun;41(2):316-9. Uspješno liječenje kroničnog apscesa lica korištenjem kopolimera antibiotika s produženim oslobađanjem u tamarinu zlatnog lava (Leontopithecus rosalia). McBride M1, Cullion C. 25) Ann Plast Surg. 2002 Dec;49(6):621-7. Kirurške infekcije šake i gornjih ekstremiteta: iskustvo u županijskoj bolnici. Weinzweig N1, Gonzalez M.

Informacije

SKRAĆENICE KOJE SE KORISTE U PROTOKOLU:

ACT	aspartat aminotransferaza
ALT	alanin aminotransferaza
HIV	AIDS virus
CT	CT skener
Terapija vježbanjem	fizioterapija
MRI	Magnetna rezonanca
UAC	opšta analiza krvi
OAM	opšta analiza urina
SMT	sinusoidalne modulirane struje
ESR	brzina sedimentacije eritrocita
UHF	ultra visoke frekvencije
UD	nivo dokaza
Ultrazvuk	ultrasonografija
Uralski federalni okrug	ultraljubičasto zračenje
EKG	elektrokardiogram
EP UHF	ultra visoke frekvencije elektromagnetnog polja
Er	crvena krvna zrnca
Hb	hemoglobin
Ht	hematokrija
Le	leukociti
Tr	trombociti

Spisak programera protokola sa kvalifikacionim informacijama:

PUNO IME.	Naziv posla	Potpis
Batyrov Tuleubay Uralbaevich	Glavni slobodni maksilofacijalni hirurg Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, maksilofacijalni hirurg najviše kategorije, profesor, kandidat medicinskih nauka, šef katedre za stomatologiju i maksilofacijalnu hirurgiju Medicinskog univerziteta Astana JSC
Zhakanov Toleu Vantsetula	Šef Odeljenja za dečiju maksilofacijalnu hirurgiju, lekar najviše kategorije, Gradska dečija bolnica br. 2, Astana
Tuleutaeva Raikhan Yesenzhanovna	Kandidat medicinskih nauka, šef Katedre za farmakologiju i medicinu zasnovanu na dokazima, Državni medicinski univerzitet. Gospodin Semey, član Udruženja doktora interne medicine.

Otkrivanje da nema sukoba interesa: br.

Spisak recenzenata: Dauletkhozhaev Nurgali Amangeldievich - kandidat medicinskih nauka, maksilofacijalni hirurg najviše kategorije, vanredni profesor Katedre za hiruršku stomatologiju, RSE na Kazahstanskom nacionalnom medicinskom univerzitetu po imenu S. D. Asfendiyarov.

Naznaka uslova za razmatranje protokola: Revizija protokola 3 godine nakon njegovog objavljivanja i od dana njegovog stupanja na snagu ili ako su dostupne nove metode sa nivoom dokaza.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.