Краят на 20 век в медицината бе белязана от значително разширяване на възможностите за лекарствено лечение на пептична язва. Появиха се нови лекарства и технологии, предимно такива като блокери на хистаминовите рецептори с продължително действие (фомацид, квамател и др.), инхибитори на "протонния поток" (омез, омепразол, лансопразол, пантопразол и др.), средства за ерадикация (ранитидин, бисмутов цитрат). , пилорит и др.), режим на квадритерапия, метод за изпаряване на хронични калозни стомашни язви (G. P. Rychagov et al., 1998) и др. Използването им в много случаи води до заздравяване на язви и позволява постигане на стабилна ремисия на заболяването . Горното на пръв поглед може да постави под съмнение дългогодишното твърдение, че хирургичното лечение на язвената болест трябва да предшества развитието на усложнения.

Показанията за хирургично лечение на пептична язва при хора с дуоденална и стомашна локализация на язви са двусмислени, което се обяснява с разликата в тяхната патогенеза и склонността на язвите на тялото и препилорната част на стомаха да злокачествени.

Абсолютните показания за хирургично лечение на пептична язва включват перфорация на язви; подозрение за преминаване на язва в рак (злокачествено заболяване на язвата); обилно стомашно-чревно кървене, което не спира с консервативни методи, или кървене, което се повтаря по време на наблюдението; субкомпенсирана и декомпенсирана стеноза на пилора.

Условно абсолютни показания за хирургично лечение на пептична язва са проникващи и калозни язви; повтарящо се кървене, което спира под въздействието на консервативно лечение; компенсирана стеноза на пилора.

Понастоящем показанията за хирургично лечение на гастродуоденални язви са изяснени главно поради групата пациенти с неусложнена хронична язвена болест. По този начин въпросът за лица с неусложнена хистологично доказана пептична язва на тялото на стомаха (тип 1 по Johnson) и препилорната област трябва да бъде решен в рамките на една година от момента на откриване на заболяването. Това означава, че ако язвата, въпреки адекватното, продължително (до 2 месеца) консервативно лечение, не заздравее или бързо рецидивира, тогава пациентът трябва да бъде опериран.

При язви на дванадесетопръстника времето за хирургична интервенция се избира индивидуално в зависимост от ефективността на консервативното лечение, честотата на рецидивите и риска от усложнения. Така на лицата, диагностицирани за първи път, се предписва комплексно медикаментозно лечение. Ако впоследствие язвата, въпреки терапията, рецидивира 3-4 пъти в годината, зараства бавно, придружена е с анамнеза за повтарящи се кръвоизливи, рецидивира след зашиване, намалява работоспособността, а също и при множествени язви се извършва операция. показан през първите 1-2 години от съществуването на заболяването. При по-ниска честота на рецидив, въпросът за хирургичното лечение се решава след 4-6 години въз основа на риска от развитие на усложнения на язви (стеноза, пенетрация и др.).

Има два метода за хирургично лечение на пептична язва: и органосъхраняваща хирургия.

Обемът на резекцията е право пропорционален на киселинността на стомашния сок. Колкото по-висока е киселинността, толкова по-високо е нивото на стомашно пресичане. В резултат на това резекцията позволява да се намали киселинността на стомашния сок, да се елиминира язвата като източник на усложнения и да се подобри изпразването на стомаха. Въпреки това, при ниско разположени и трудни за отстраняване язви след луковицата на дванадесетопръстника се извършва ексцизионна резекция; язвата се оставя в пънчето на дванадесетопръстника, резекцията завършва с образуването на гастроентероанастомоза.

Стомашните резекции се разделят в зависимост от:

Техники на изпълнение; а) отворени; напълно лапароскопски; лапароскопски асистирана резекция; б) с пресичане на стомаха и дванадесетопръстника с традиционен режещ инструмент или лазерен лъч с висока интензивност (CO2 лазер, YAG лазер и др.). Използването на лазер дава възможност за постигане на по-пълна хемостаза със стерилизация на ръбовете на разреза, създавайки ефект на биозаваряване на дисектираните тъкани с минимална зона на термична некроза;

Локализация на изрязаната част на стомаха - дистална и проксимална;

Размери на резекция - обширна (2/3, 3/4, субтотална, тотална-субтотална), гастректомия, икономична (хемигастректомия, антрумектомия).

Тоталната субтотална резекция се извършва по линията на кардията - горния полюс на далака (линията на Сапожков).

Половината от стомаха (хемигастректомия) се отрязва по линията, свързваща точката, разположена на малката кривина на 4 см от хранопровода, на голямата кривина точката, разделяща лявата външна трета на гастроколичния лигамент (където вертикалната линия се спуска, продължавайки десния ръб на хранопровода).

Антрумектомия - по малката кривина стомахът се дисектира на мястото на влизане на Lattarget нерв в стената му, а по голямата кривина - 5-6 см проксимално от пилора.

Най-физиологичната резекция при хирургичното лечение на пептична язва е стомашната резекция по Billroth-1, която запазва преминаването на храната през дуоденума, който играе критична роля в процеса на храносмилане. Въпреки това, за образуването на гастродуоденална анастомоза са необходими специални условия: липса на напрежение на зашити органи, инфилтрация, цикатрична деформация на дванадесетопръстника, дуоденостаза.

Недостатъкът на стомашната резекция е разрушаването на апарата на пилорната клапа, което впоследствие води до развитие на дуоденогастрален рефлукс и алкален рефлуксен гастрит. Намаляването на рефлукса на жлъчката и панкреатичните ензими в стомашния пън се улеснява чрез резекция на стомаха със запазване на пилорния сфинктер (според Шалимов-Маки, Саенко-Горбашко) или образуването на клапна анастомоза на стомаха с йеюнума, изкуствени клапи в бримката на тънките черва (според Ya. D. Vitebsky, I Y. Makshanov и др.).

Въпреки наличието на неоспорими предимства, отрицателните аспекти на стомашната резекция при хирургичното лечение на пептична язва са висока следоперативна смъртност (1-5%), развитие на пост-гастрорезекционни синдроми (10-15%), които често са по-тежки. отколкото самата пептична язва и не винаги подлежат на терапевтична или хирургична корекция, повече от половината пациенти стават инвалидизирани през първата следоперативна година.

Органосъхраняващите операции за хирургично лечение на пептични язви са до голяма степен лишени от тези недостатъци.

Разработени са три варианта на ваготомия: багажник, селективна и селективна проксимална.

Предложени са повече от 60 варианта за селективна и селективна проксимална ваготомия.

В клиничната практика селективната проксимална ваготомия се извършва по-често като най-физиологичният метод на ваготомия (въпреки това, в скорошна литература има съобщения, че няма значителна разлика в дългосрочните резултати от селективна проксимална ваготомия и трункална ваготомия). Всички съществуващи опции за селективна проксимална ваготомия са разделени: 1) според метода на пресичане на клоните на вагусните нерви (неразширени и разширени); 2) според техниката на стомашна денервация (екстраорганна, интрамурална и комбинирана).

Неразширените методи на селективна проксимална ваготомия включват пресичането на клоните на блуждаещите нерви, които отиват само към тялото и фундуса на стомаха, т.е. по протежение на малката и голяма кривина, по протежение на предната и задната повърхност на коремния хранопровод.

Основата на разширената ултраселективна ваготомия е допълнителното извършване на хирургични манипулации, насочени към по-пълна денервация на зоната, произвеждаща киселина, включително скелетиране на най-малко 5 cm от коремния хранопровод, дисекция на серомускулния слой на стомаха по малката кривина при границата на тялото и антрума, двата стомашно-чревни тракта оментални артерии и др.

Същността на извънорганната селективна проксимална ваготомия е пресичането на клоните на блуждаещите нерви преди навлизането в стомаха, а интрамуралната ваготомия е дисекцията на серозно-мускулния слой на стената му. Комбинираните методи на селективна проксимална ваготомия включват едновременно извършване както на екстраорганна, така и на интрамурална денервация на киселинно-продуциращата зона на стомаха.

За да се повиши ефективността на селективната проксимална ваготомия при хирургичното лечение на пептични язви и да се предотврати реинервацията, в допълнение към традиционните режещи инструменти се използват лазерен скалпел и криодеструкция (криоваготомия) за изрязване на клоните на блуждаещите нерви.

В момента в страните от ОНД най-разпространеният метод за хирургично лечение на пептична язва е разширена версия на селективна проксимална ваготомия по метода на M. I. Kuzin et al. (1980).

Трунковата, селективна и комбинирана стомашна ваготомия може да се извърши от отворен достъп, лапароскопски, като се използват минимално инвазивни хирургични методи (мини-, лапароскопски асистирана ваготомия).

Трябва да се отбележи, че лапароскопията ви позволява да извършвате почти всички видове ваготомия; трансторакална трункална ваготомия, задна селективна ваготомия в комбинация с предна серомиотомия (операция на Тейлър).

Багажната, селективна и комбинирана ваготомия, както и селективна проксимална ваготомия при наличие на стесняване на пилородуоденалната връзка трябва да бъдат допълнени с операции за дренаж на стомаха.
Всички стомашни операции се разделят на четири групи: 1) гастродуоденоанастомоза; 2) пилоропластика; 3) гастроентероанастомоза; 4) дуоденопластика.

Когато язвата е локализирана в тялото на стомаха (язви тип I), се извършва резекция на 2/3 от стомаха по Billroth-1, Billroth-2, стълбовидна резекция на стомаха, пилор-съхраняваща резекция на стомаха. (по Шалимов-Маки, Горбашко-Саенко). При избора на метод за възстановяване на непрекъснатостта на стомашно-чревния тракт трябва да се даде предпочитание на най-физиологичната гастродуоденална анастомоза.

При пациенти със сърдечни язви, разположени на по-малката кривина на стомаха, като горният ръб на язвата е отстранен от хранопровода с най-малко 0,4-0,5 cm, се извършва субтотална скалена или пилор-съхраняваща гастректомия. Големи сърдечни язви (2 cm или повече в диаметър), локализирани в самата кардия, служат като индикация за проксимална гастректомия,

При язва тип 2 се предпочита стомашна резекция по Billroth-2, Billroth-1. По-рядко се извършва пилороантрум-съхраняваща медиогастрална гастректомия с ваготомия.

Наличието на язви тип 3 е индикация за резекция на 2/3 от стомаха по Billroth-1, Billroth-2, антрумектомия с трункална ваготомия. При анатомични условия (липса на голям възпалителен инфилтрат) се извършва пилор-съхраняваща резекция (по Шалимов - Маки).

Органосъхраняващата хирургия се използва предимно при хирургично лечение на язва на дванадесетопръстника и пилорния стомах.

Противопоказанията за органосъхраняващи операции по време на хирургично лечение на язвена болест са разделени на общи, поради естеството и локализацията на язвения процес, както и технически (A. V. Shaposhnikov et al., 1989). Общи противопоказания: 1) затлъстяване 3-4 градуса; 2) ; 3) чревна атония от неврогенен характер; 4) тежки съпътстващи заболявания на черния дроб, бъбреците, сърдечно-съдовата система, белите дробове; 5) ограничен и дифузен перитонит. Противопоказанията, дължащи се на естеството и локализацията на язвения процес, включват: 1) съмнение за злокачествено заболяване на язвата; 2) множествени язви на стомаха и дванадесетопръстника; 3) синдром на Zollinger-Ellison; 4) стомашни язви с ниска секреция. Технически противопоказания: 1) високо разположение на диафрагмата; 2) обширна диафрагмална херния; 3) изразени в областта на кардиоезофагеалния възел, перигастрит.

Противопоказания за извършване на селективна проксимална ваготомия са:

Висока (над 60 mmol/h) киселинна функция на стомаха.
Тежкото състояние на пациента се дължи на съпътстваща патология, изискваща минимална хирургична намеса.
Груби цикатрициални и язвени промени в малкия оментум, което затруднява идентифицирането на нервите Lattarje.
Декомпенсирана стеноза на 2-ра фаза.
Големи (над 10 mm в диаметър) проникващи язви на пилородуоденалната област, което поставя под съмнение възможността за тяхното излекуване след парасимпатикова денервация.
Дуоденостаза.
затлъстяване.
Съмнение за синдром на Zollinger-Ellison.

При лечението на пациенти с пептична язва, предимно на дванадесетопръстника, се използват и методи за ендоскопска медикаментозна денервация на киселинно-продуциращата зона на стомаха, така наречената химическа ваготомия. Извършва се при наличие на противопоказания за хирургично лечение на пептична язва, тежка съпътстваща патология, отказ на пациента от хирургично лечение, неефективност на консервативната терапия, непоносимост към лекарства, особено блокери на хистамин Н-рецептори, инхибитори на протонната помпа, които потискат активността на HP и др.

Същността на химическата ваготомия е последователното въвеждане в мускулно-серозния слой на стомашната стена по протежение на малката кривина на всеки 2 cm от 1,5-3 ml 0,25% разтвор на новокаин и 2 ml 30-40% разтвор на етанол. Дисталното място на инжектиране се намира на разстояние 2-3 cm от ъгъла на стомаха, проксималното е 1 cm под гастроезофагеалния възел. Общата ширина на зоната на получения инфилтрат е 4-5 cm.

След ендоскопска денервация на малката кривина в резултат на дегенеративни промени в нервните стволове и плексуси, образувани от вагусните нерви в областта на малката кривина на тялото, стимулиращият ефект на n. vagi върху париеталните и главните клетки. Производството на солна киселина при пациентите се намалява с 50-60%, а алкализиращата функция на антрума се увеличава с 30-40%. Времето за зарастване на язва се намалява от 26-30 дни при конвенционално медикаментозно лечение на 10-12 дни. Клиничните прояви на пептична язва спират на 3-5-ия ден. Язвеният дефект лекува без груба деформация на белег на стената на стомаха и дванадесетопръстника. Един от недостатъците на метода е възможната рецидив на язва.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

Хирургичното лечение на язви на дванадесетопръстника и стомаха включва предимно радикална интервенция и само в случаите на изключително тежко състояние на пациента, причинено от дифузен перитонит, масивна кръвозагуба или изтощение, е необходимо съзнателно да се ограничи до палиативна операция, насочена към спасяване. пациентът.

Радикалните хирургични интервенции при язва на стомаха и дванадесетопръстника са стомашна резекция и ваготомия в комбинация със или без дренажни операции на стомаха. Единственото условие, при което може да се очаква да се отървете от язва след операция, е намаляването на киселинната стомашна секреция до ахлорхидрия или състояние, близко до него.

Най-честата и призната хирургическа интервенция, която ви позволява рязко и трайно да намалите производството на солна киселина, се счита за резекция на стомаха. Преди няколко десетилетия тази операция се извършва в приблизително еднакъв обем както при стомашни язви, така и при язви на дванадесетопръстника. Във всички случаи, като правило, дисталните 2/3 от стомаха бяха отстранени. Когато се установиха значителни разлики в състоянието на стомашната секреция при тези заболявания, се оказа, че при стомашна язва, за да се постигне ахлорхидрия, е достатъчно да се резецира 1/2 от органа. В този случай антрумът и част от секреторната зона на стомаха се отстраняват, като по този начин се елиминира хуморалната фаза на стомашната секреция като най-отговорното звено в патогенезата на стомашната язва.

В случай на язва на дванадесетопръстника резекцията на стомаха в такъв обем често е недостатъчна, тъй като остава много голямо секреторно поле, остава производството на свободна солна киселина и пепсин в мозъчната фаза, регулирано чрез ядрата на блуждаещия нерв, в резултат на което в някои случаи пептичните язви на стомашно-чревната язва развиват анастомоза.

Установено е, че при здрав човек производството на кисел стомашен сок се извършва приблизително еднакво в неврорефлекторната и хуморалната фаза и се характеризира с нормален тип секреция; при пациенти с дуоденална язва около 70-80% от общото производство на солна киселина и пепсин се случва във вагусната фаза. В този случай най-често се наблюдават хиперреактивни и панхиперхлорхидрови видове секреция на солна киселина от париеталните клетки на стомаха. Установено е също, че при пациенти с язва на дванадесетопръстника базалната секреция на солна киселина е 2-3 пъти по-висока, отколкото при здрави хора. Що се отнася до пациентите със стомашна язва, само 30% от тях имат повишена базална секреция.

Важно е да се отбележи, че при различните форми на язва на дванадесетопръстника промените в стомашната секреция не са еднакви, което може да повлияе на избора на оперативна интервенция, включително вида и степента на стомашна резекция. В тази връзка беше отбелязано, че когато язвата проникне в съседни органи и с язви извън луковицата, обикновено се открива хиперсекреция и следователно тези пациенти страдат особено тежко.

От практически интерес е въпросът за състоянието на стомашната секреция при пациенти с язви, локализирани в стомаха и дванадесетопръстника.

Известно е, че клиничната картина на язва на пилора на стомаха често наподобява тази на язва на дванадесетопръстника. В същото време киселинно-образуващата функция на стомаха при такива пациенти е много сходна. В същото време пилорните язви, за разлика от дуоденалните язви, често стават злокачествени.

Когато дуоденалната язва се комбинира с язва на стомаха, което се наблюдава при 3-5% от пациентите с дуоденална язва, най-често се наблюдава хиперсекреция на солна киселина и стомашната язва в такива случаи става злокачествена изключително рядко.

След кратка екскурзия във физиологията на стомашната секреция е необходимо да се докоснем по-подробно до въпросите за избора на вида и степента на стомашна резекция за гастродуоденални язви.

Както вече споменахме, в случай на язва на стомаха можете да се ограничите до отстраняване на дисталната половина на органа. Това обаче се отнася само за язви от тип 1 и 3, т.е. когато язвата е разположена до средата на тялото на стомаха. При по-висока локализация на язвата обемът на резекция се увеличава до субтотален.

При високи, суб- и кардиални стомашни язви, за да се избегне гастректомия, е необходимо да се прибегне до атипични стомашни резекции под формата на тубуларни или скаленови варианти.

Оригинални методи за хирургично лечение на кардиоезофагеални язви и субкардиални язви на задната стена на стомаха бяха предложени от A. I. Gorbashko.

В първия случай се извършва резекция на коремната част на хранопровода заедно с кардията, като се запазва фундусът на стомаха. Луменът на сърдечния отдел се зашива и се образува инвагинална езофагеално-фундална анастомоза.

Във втория случай язвата на задната стена се изрязва, полученият дефект се зашива, резецират се средната част на тялото на стомаха и част от антрума му, след което се оформя супрапилорна гастрогастроанастомоза.

Някои автори предлагат хирургични методи за лечение на стомашни язви, които са трудно приемливи за общата практика. Така Е. В. Халимов и неговите наставници предлагат интервенция за стомашна язва тип 1, включително разширена селективна ваготомия по метода на М. И. Кузин, т.е. по същество скелетонизация на малката и голяма кривина на стомаха, резекция на малката кривина на стомаха от антрума към езофагогастралния възел заедно с язва и фундопликация по Nissen. Освен това авторите считат профузното кървене от язва и перфорацията на язва като абсолютни показания за тази операция. Няма съмнение, че подобна интервенция няма да намери подкрепа сред хирурзите. Между другото, дори авторите му се отказаха от разширения SPV.

Слабостта на икономичните (изрязване на язви) и органосъхраняващи операции при стомашни язви, особено при спешна хирургия, трябва да се счита за техния онкологичен аспект.

Сега е установено, че дори сложната инструментална диагностика в комбинация с хистологично изследване на множество биопсии дава фалшиво отрицателни резултати в 15-20% от случаите. Почти надеждни данни за злокачествеността на стомашна язва или липсата му могат да бъдат получени чрез изследване на хирургичния препарат, което е почти невъзможно да се направи при спешна биопсия и особено през нощта. Следователно в някои редки случаи трябва да се прибягва до органоспасяващи операции под формата на ваготомия и изрязване на язви, както и атипични стомашни резекции със съмнителен характер за стомашни язви. Изключение могат да бъдат стомашни язви от тип 2 и 3.

От голямо практическо значение, както вече беше посочено, е въпросът за степента на стомашна резекция при дуоденални язви. Вече няма съмнение, че икономичните, до половин орган, резекции на стомаха при дуоденална язва са недопустими. Ако се извърши такава операция, тя трябва да се комбинира с един от видовете ваготомия. Дори S.S. Yudin аргументира необходимостта от резекция на дуоденални язви в рамките на 3/A на стомаха, а в случай на много висока киселинност на стомашния сок и при юноши, допълнете го с пресичането на вагусните нерви. Най-честата последица от икономичните резекции на стомаха при дуоденални язви е образуването на пептични язви на стомашно-чревната анастомоза.

Установено е, че сред причините за образуването на пептични язви на стомашно-чревната анастомоза на първо място е недостатъчната гастректомия, а пептичните язви никога не се появяват на фона на ахлорхидрия.

Според Ю. М. Панцирев, от 27 пациенти с пептична язва на стомашно-чревната анастомоза, развита след гастректомия, при 20 души тя е причинена от икономична резекция за дуоденална язва.

Сред нашите 137 пациенти с пептична язва, при 90 причината за нейното образуване е недостатъчна стомашна резекция за дуоденална язва.

Сред пациентите с пептична язва специално място заемат пациентите (3-5%) със стомашна язва, комбинирана с дуоденална язва (тип 2). Установено е, че клиничната картина на заболяването в такива случаи е подобна на картината на дуоденална язва с честа хиперсекреция на стомаха и много рядко злокачествено заболяване на стомашната язва. Също така е отбелязано, че тази комбинация от язви се характеризира с персистиращ ход и тези пациенти не реагират добре на консервативно лечение. Така от нашите 42 пациенти с комбинирана язва на стомаха и дванадесетопръстника само 2 са имали история на заболяването, която не надвишава 5 години, а при останалите пациенти тя варира от 10 до 30 години. Що се отнася до стомашната секреция, само при 2 души тя е нормална, при 5 пациенти е понижена, при останалите е повишена (както базална, така и нощна).

Известно е, че когато язвата на стомаха се комбинира с язва на дванадесетопръстника, язвата на дванадесетопръстника се счита за първична, а язвата на стомаха - за вторична. Появата на стомашни язви при пациенти с дуоденална язва се улеснява от нарушена стомашна евакуация. При 2/3 от нашите пациенти с двойна локализация на язвата се появи дуоденална стеноза. Поради стагнацията на стомашното съдържимо се удължава хуморалната фаза на стомашната секреция, което допринася за развитието на стомашни язви. Другият ни пример може да е доказателство в полза на вторичния произход на стомашната язва поради нарушена евакуация на стомашното съдържимо. Така при повече от 400 от нашите пациенти със стенотична язва на дванадесетопръстника язва на стомаха е открита в 4,7% от случаите, а сред същия брой пациенти с язва на дванадесетопръстника без стеноза само при 1,5% от пациентите, т.е. 3 пъти по-рядко.

Известно е, че когато язвата на дванадесетопръстника се комбинира със стомашна язва, последната се подлага на злокачествено заболяване многократно по-рядко от самостоятелно съществуваща стомашна язва. Сред нашите 42 пациенти дегенерацията на стомашна язва в рак е настъпила при 1 пациент. Всичко по-горе прави логично използването на ваготомия с операции за дрениране на стомаха при пациенти със стомашни язви, комбинирани с дуоденални язви. Заслужава да се отбележи фактът, че при много пациенти с комбинирана язва стомашната язва достига големи размери и често прониква в съседни органи. Това обстоятелство може да тласне хирурга към неоправдана, според нас, травматична гастректомия.

От 42-ма пациенти, които оперирахме, всички понасяха добре ваготомията с дренажна интервенция на стомаха без изрязване на язвата. Един пациент почина след 8 месеца от ракови метастази в черния дроб, произтичащи, както вече беше споменато, от злокачествена стомашна язва. Останалите са наблюдавани от 5 до 23 години, няма рецидив на пептична язва или развитие на рак на стомаха. Въпреки това, в тези случаи все още трябва да се упражнява максимална онкологична бдителност.

А. Киригина, Ю. Стойко, С. Багненко

Хирургично лечение на дуоденална и стомашна язва и други материали по хирургична гастроентерология.

Анатомични и физиологични особености. Стомахът (ventriculus) се намира в епигастричния регион, главно в левия хипохондриум. Вместимостта му е 1,5 - 2,5 литра.

Функциите на стомаха са многостранни, най-важната от които е храносмилането. Механичната, химичната и ензимната обработка на храната в стомаха е от много важно физиологично значение за целия храносмилателен процес.

Стомахът участва във водно-солевия метаболизъм, хемопоезата, има способността да действа автономно, тясно е свързан с централната и вегетативната нервна система, ендокринните жлези и има сложна структура, включваща жлезист и мускулен апарат, абсорбционни устройства, съдови и нервни образувания.

Стомахът се състои от следните отдели: сърдечен, фундус, тяло, антрум и пилор.

Стената на стомаха се състои от серозни, мускулни, субмукозни и лигавични мембрани. Серозната мембрана, преминавайки към съседни органи, образува лигаментния апарат на стомаха.

В областта на тялото и дъното на стомаха са разположени по-голямата част от главните и париеталните клетки, произвеждащи солна киселина и пепсин.

В антрума има пилорни жлези, които произвеждат слуз и в допълнение хормонът гастрин се произвежда в клетките на антрума.

Кръвоснабдяването на стомаха се осъществява от клоните на целиакия ствол: лявата стомашна, чернодробна и далачна артерия. Цялата венозна кръв от стомаха се влива в системата на v. portae, където вените са в съседство с артериите със същото име.

Стомахът се инервира от симпатикови и парасимпатикови влакна, които образуват екстрагастрални нерви и интрамурални плексуси.

В зависимост от посоката на лимфния поток, повърхността на стомаха е разделена на територии, свързани с лимфните възли, които са разположени по протежение на съдовете, захранващи стомаха:

1) територия на коронарната артерия;

2) територия на далачната артерия;

3) територия на чернодробната артерия.

Пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника

Пептичната язва на стомаха и дванадесетопръстника е един от основните проблеми на гастроентерологията.

При изследване на тези пациенти е необходимо следното: внимателно събрана анамнеза, изследване на фазите на стомашната секреция, рН-метрия, определяне на стомашния мотилитет, флуороскопия, фиброгастроскопия, фибродуоденоскопия.

Според локализацията язви на дванадесетопръстника, пилороантрална част на стомаха, язви на малката кривина на стомаха, кардиална част на стомаха, други локализации (голяма кривина на стомаха, хранопровода, тънките черва), пепси язва на анастомозата. и тънките черва се наблюдават.

Според характера на стомашната секреция се различават язви с намалена секреция и в двете фази (неврорефлекторна и неврохуморална, или антрална), с нормална секреция в двете фази, с нормална секреция в първа фаза и повишена във втора, с повишена секреция в първата фаза и нормална през втората, с повишена секреция и в двете фази.

Според хода на заболяването язвите могат да бъдат неусложнени и усложнени. Последните са придружени от повишени пролиферативно-склеротични процеси в съединителната тъкан (калозни язви), пенетрация, перфорация, кървене, злокачествено заболяване, стеноза на пилора и стомашни деформации с нарушена евакуация.

Лечениехирургично лечение на усложнена язва на стомаха и дванадесетопръстника. Има абсолютни и относителни показания за хирургично лечение на това заболяване.

Абсолютните показания включват перфорация (перфорация) на язва, неудържимо кървене, органична стеноза на пилора с нарушена евакуация от стомаха, подозрение за трансформация на стомашна язва в рак.

Относителни показания - калозни язви с пенетрация, които нямат тенденция към зарастване, повторно кървене, пептична язва, придружена от рязко ограничение или загуба на работоспособност, липса на ефект от терапевтичното лечение за 3 - 5 години, пилорни язви , язви по голяма кривина и задна стена, сърдечни отдели на стомаха, като най-често злокачествени.

Понастоящем при хирургичното лечение на язва на стомаха и дванадесетопръстника се използват три хирургични метода - гастроентеростомия, стомашна резекция и ваготомия.

Гастроентеростомия(налагане на гастроинтестинална анастомоза). Същността на тази операция е да се създаде комуникация между стомаха и йеюнума за преминаване на храната от стомаха към тънките черва, заобикаляйки пилора и дванадесетопръстника.

От съществуващите методи за гастроентеростомия понастоящем се използват предна предна колична и задна задна колична гастроентеростомия. По време на първата операция тънкото черво се довежда до стомаха пред напречното дебело черво и се зашива към предната стена на стомаха. За да се избегне "порочен кръг", се извършва междучревна анастомоза според Браун между аферентните и еферентните бримки на тънките черва. При втората операция тънките черва се зашиват зад напречното дебело черво към задната стена на стомаха.

Индикацията за гастроеюностомия при пептична язва е цикатрициалното стесняване на пилора, ако има противопоказания за стомашна резекция поради лошото общо състояние на пациента.

Резекция на стомаха.Състои се от отстраняване на част от стомаха. Въз основа на обема на частта от стомаха, която трябва да бъде отстранена, се разграничава резекция на една трета, половина и две трети. Отстраняването на целия стомах, с изключение на кардията и форникса, се нарича субтотална резекция, а пълното отстраняване на стомаха заедно с кардията и пилора се нарича тотална резекция или гастректомия.

Има два основни метода на работа: по Billroth-1 (B1) и по Billroth-N (B2).

Ваготомия.В редица клиники при хирургично лечение на пептична язва, заедно с резекция на стомаха, се използват операции на вагусните нерви в комбинация с антрумекулмия и дренажни операции. Целта на такива операции е да се запази целия или почти целия стомашен резервоар без рецидив на язвата, като се намали повишената секреция на солна киселина.

Има пет вида ваготомии:

1) двустранно стъбло;

2) преден багажник, заден селективен;

3) преден селективен, заден багажник;

4) двустранен селективен;

5) проксимална селективна или селективна ваготомия на париеталните клетки.

Използва се и ваготомия с дренажни операции - гастроентеростомия, пилоропластика, гастродуоденостомия и др.

Стеноза на пилора

Стенозата на пилора трябва да се разбира като патологична промяна в пилорната част на стомаха, която причинява стесняване на неговия лумен и нарушава нормалното изпразване на стомаха от съдържанието му.

Най-голямо клинично значение има цикатрициалната стеноза на пилора или стеснението на началната част на дванадесетопръстника, при което е нарушена евакуацията на съдържанието от стомаха. Устойчивото стесняване на пилора обикновено се развива след многогодишна язвена болест.

По време наИма три етапа на улцеративна стеноза: компенсирана (или относителна), субкомпенсирана и декомпенсирана.

В компенсирания стадий стенозата на пилора не се проявява с изразени клинични признаци. Общото състояние на такива пациенти обикновено страда малко. Те отбелязват чувство на тежест и пълнота в епигастричния регион, главно след обилно хранене. Някои пациенти изпитват кисело оригване, а понякога и повръщане. При изследване на стомашното съдържимо се открива хиперсекреция. На този етап диагностицирането на стеноза на пилора е трудно. При рентгеново изследване стомахът изглежда хипертоничен, евакуацията на контрастната маса се извършва своевременно.

В етапа на субкомпенсация усещането за тежест и пълнота в стомаха се засилва. Пароксизмалната болка, свързана с повишена стомашна перисталтика, става по-силна. Появява се неприятно оригване с мирис на „развалени яйца” поради продължително задържане на храна в стомаха. Понякога има обилно повръщане, което носи облекчение, така че пациентите се опитват сами да го предизвикат. При обективен преглед при повечето пациенти на гладно се установява „шум от пръскане“ в стомаха и видима перисталтика. Този етап се характеризира с обща слабост, умора, отслабване, намалена смилаемост на храната, повръщане и нарушен водно-солев метаболизъм. Рентгенологично се отбелязва изразено забавяне на евакуацията на контрастната маса; след 6-12 часа остатъците му все още са в стомаха, но след 24 часа те обикновено вече не се откриват.

При декомпенсирана стеноза на пилора хипертрофираните мускули на стомаха вече не са в състояние да го изпразнят напълно, особено при обилно хранене. Престоява по-дълго време и се подлага на ферментация. Стомахът се разтяга и възниква така наречената гастроектазия. Клиничните симптоми постепенно се увеличават: усещането за тежест и пълнота в епигастралната област става по-продължително и след това почти постоянно, апетитът намалява, появяват се кисели оригвания, в някои случаи с неприятна миризма. Понякога се развива мъчителна жажда поради рязко намален приток на течност в червата. Само малко количество стомашно съдържимо преминава в дванадесетопръстника. Препълненият стомах започва да се изпразва чрез повръщане, като повърнатото съдържа остатъци от храна, изядена предишния ден или няколко дни преди това, а в напреднали случаи дори седмица или повече.

Някои пациенти развиват запек в резултат на недостатъчен прием на хранителни маси и вода в червата, докато други развиват диария поради навлизането на патологични ферментационни продукти от стомаха в червата.

При пациентите се нарушава водно-солевият метаболизъм, диурезата и нивата на хлориди в кръвта и урината намаляват, което води до сгъстяване на кръвта, което не съответства на истинското състояние на хранително изтощение, изтощение и анемия. Нарушеният бъбречен кръвоток причинява албуминурия и азотемия. Промените в нервно-мускулната възбудимост се проявяват със симптоми на акушерска ръка, тризъм и общи спазми (стомашна тетания).

При обективен преглед се установява загуба на тегло на пациента, суха кожа и тя лесно се нагъва. Понякога през коремната стена може да се палпира раздут, пролабиращ стомах. Боас описва това състояние като „напрежение на стомаха“. Възможно е да се отбележи конвулсивна перисталтика на стомаха, която понякога се вижда с окото и се усеща от приложената ръка.

Диагнозачрез рентгеново изследване се установява декомпенсирана стеноза на пилора. Поради загубата на мускулен тонус в стомаха, перисталтичната функция рязко намалява и накрая се губи. Контрастната маса, преминавайки през обилното стомашно съдържимо, пада на дъното, натрупва се в долната част на стомаха под формата на широка купа или полумесец с широко горно хоризонтално ниво, над което се вижда така наречената междинна зона - повече или по-малко широк сив слой от течното съдържание на стомаха. При тежка декомпенсирана стеноза на пилора контрастната маса се открива в стомаха след 24 часа, а в някои случаи след няколко дни, седмица или дори повече.

Лечениепри декомпенсирана и субкомпенсирана стеноза на пилора, хирургична резекция на стомаха. Предоперативната подготовка е същата като при пациенти с калозно-проникващи язви на стомаха и дванадесетопръстника, с добавяне на стомашна промивка 2 пъти на ден (сутрин и вечер) с преварена вода, подкиселена със солна киселина. Лечението на пациентите в постоперативния период е същото като при калозно-проникващи язви.

Пилороспазъм.Същността на този процес се дължи на продължителен спазъм на пилора. За да се разграничи пилороспазъм от стеноза на пилора, се използва диференциална диагностична техника. 3-5 дни преди рентгеновото изследване на пациента се прилага двустранна перинефрална блокада с 0,25% разтвор на новокаин, подкожно 0,1% атропин 1 ml 2 пъти на ден и стомашна промивка. С тази диагностична техника се премахват симптомите на пилороспазъм.

Перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника

По време на клиничния курсперфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника в свободната коремна кухина I. I. Neymark условно разграничава три периода - шок, въображаемо благополучие, перитонит.

При нито едно от всички остри заболявания на коремните органи няма такава силна, внезапна болка, както при перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника. Болката в корема е непоносима, "кама", предизвиква силен коремен шок. Лицето на болния често изразява страх, покрива се със студена пот, има бледност на кожата и видимите лигавици.

Позицията на пациента винаги е принудена, най-често с аддукция на бедрата към скафоидния, напрегнат „дъскообразен” корем.

Стомахът не участва или участва малко в акта на дишане. Типът дишане става гръден, плитък, учестен. Наред с болката се появява и дразнене на перитонеума. Симптомът на Shchetkin-Blumberg е рязко положителен. Болката бързо се разпространява в целия корем, въпреки че много пациенти посочват, че болката е започнала внезапно в горната част на корема. По-голямата част от пациентите изпитват симптоми на пневмоперитонеум, определени чрез перкусия (изчезване на чернодробната тъпота - положителен симптом на Spizharny) или радиологично.

При диагностицирането на перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника язвената анамнеза е от голямо значение, но при някои пациенти тя може да липсва и перфорацията настъпва в състояние на привидно пълно здраве („тихи“ язви).

Перфорираната язва на стомаха и дванадесетопръстника трябва да се диференцира от остър апендицит, остър холецистит, остър панкреатит, чревна непроходимост и други заболявания с екстраперитонеална локализация, които симулират "остър корем" (плевропневмония, миокарден инфаркт, чернодробна и бъбречна колика и др.) .

Пациентите с перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника трябва да бъдат спешно оперирани при поставяне на диагнозата.

В момента при перфорирани язви на стомаха и дванадесетопръстника се използват две операции - стомашна резекция и зашиване на перфорираната дупка. В някои случаи се извършва тотална гастректомия.

Показания за гастректомия:

1) времето от перфорацията до момента на приемане в болницата не трябва да надвишава 6-8 часа;

2) наличие на анамнеза за язви преди перфорация;

3) задоволително общо състояние и липса на тежки придружаващи заболявания;

4) възраст на пациента от 25 до 59 години;

5) липсата на гноен ексудат и голямо количество гастродуоденално съдържание в коремната кухина.

Противопоказания за стомашна резекция:

1) явления на напреднал разпространен перитонит поради късно приемане;

2) напреднала възраст със съпътстващи симптоми на сърдечно-съдова недостатъчност, пневмосклероза и емфизем.

Показания за зашиване на язва:

1) остра анамнеза язва с меки ръбове и без възпалителен инфилтрат;

2) тежко общо състояние поради разпространен остър перитонит;

3) юношество с перфорация на проста язва;

4) старост, ако няма други усложнения на пептична язва (стеноза, кървене, риск от ракова трансформация на язвата).

Остро гастродуоденално кървене

Гастродуоденалното (гастродуоденално или стомашно-чревно) кървене може да се появи внезапно при пълно здраве или да придружава съществуващи заболявания. Това са сериозни, често фатални усложнения на редица заболявания. Клинична картинаостро гастродуоденално кървене зависи главно от тяхната етиология и степента на загуба на кръв.

Първите признаци на гастродуоденално кървене: обща слабост, замаяност, бледност на кожата и лигавиците, тахикардия, сърцебиене и понижено кръвно налягане. В някои случаи може да се развие колапс със сравнително кратка загуба на съзнание: лицето става бледо, кожата става восъчна и покрита със студена пот, зениците се разширяват, устните са цианотични, пулсът е нишковиден, учестен и понякога не може да се види. преброени.

Един от основните признаци на гастродуоденално кървене е кървавото повръщане (хематемеза) като утайка от кафе, което придружава стомашно и езофагеално кървене и изключително рядко дуоденално кървене. Такова повръщане най-често се случва няколко часа (понякога след 1-2 дни) от началото на кървенето, когато стомахът е пълен с кръв. В някои случаи може да отсъства и кръвта се освобождава от стомашно-чревния тракт под формата на катранени изпражнения. Най-често това се случва при кървене от дванадесетопръстника или при леко кървене от стомаха, ако той успее да изпразни кървавото съдържимо през зейналия пилор.

Кървавото повръщане като утайка от кафе се обяснява с образуването на хематин хидрохлорид в стомаха, а катранените изпражнения (мелена) с образуването на железен сулфат от хемоглобина в червата (под въздействието на ензими).

Резултатите от кръвен тест (съдържанието на броя на червените кръвни клетки и хемоглобина) през първите 24-48 часа от началото на острото гастродуоденално кървене не отразяват истинското количество кървене и не могат да бъдат критерий за тежестта на условието. В този случай е необходимо да се вземат предвид показателите за хематокрит и обема на циркулиращата кръв (CBV). Определянето на обема на кръвта и нейните компоненти е надежден метод за определяне на количеството загуба на кръв по време на гастродуоденално кървене.

Важни обективни данни за диагностицирането на остро гастродуоденално кървене предоставя спешното рентгеново изследване на стомаха и дванадесетопръстника; то не влошава състоянието на пациентите, диагностично е ефективно и при по-голямата част от пациентите дава ясна представа за източникът на кървене.

Фиброгастроскопията и фибродуоденоскопията намират все по-широко приложение при диференциалната диагноза на гастродуоденалното кървене. Фиброгастроскопията играе специална роля при разпознаването на остри повърхностни лезии на стомашната лигавица, при които рентгеновото изследване е малко полезно.

Селективната ангиография е много ценна за идентифициране на причините за кървене, чиято стойност не се ограничава до възможността да се определи само местоположението на източника и факта на продължаващото кървене.

Когато пациент с гастродуоденално кървене постъпи в хирургична болница, лекарят трябва да установи причината, източника на кървенето и неговата локализация, дали е спряло или продължава и да прецени необходимите мерки за спирането му.

Анамнезата, лабораторните, радиологичните и ендоскопските методи на изследване помагат за решаването на първия въпрос. За да се оцени тежестта на състоянието на пациента и да се решат тактически проблеми, се използва стомашно сондиране. Изтичането на кръв през стомашната сонда показва продължаващо стомашно кървене; липсата на кръв в стомаха показва, че стомашното кървене е спряло.

Всички пациенти с гастродуоденално кървене трябва да бъдат хоспитализирани в хирургична болница.

За хемостатична терапия се използват лекарства, които повишават съсирването на кръвта и средства, които намаляват кръвния поток в областта на кървенето. Тези събития включват:

1) интрамускулно и интравенозно фракционно инжектиране на плазма от 20-30 ml на всеки 4 часа;

2) интрамускулно приложение на 1% разтвор на Vikasol до 3 ml на ден;

3) интравенозно приложение на 10% разтвор на калциев хлорид;

4) аминокапронова киселина (като инхибитор на фибриполизата) интравенозно вливане на 100 ml 5% разтвор след 4-6 часа.

Употребата на хемостатични средства трябва да се следи по време на кръвосъсирване, време на кървене, фибринолитична активност и концентрация на фибриноген.

Напоследък, заедно с общата хемостатична терапия, методът на локална стомашна хипотермия се използва за спиране на гастродуоденалното кървене. При извършване на ендоскопско изследване кървящият съд се клипсира или коагулира.

При кървене от арозивни разширени вени на хранопровода най-ефективно е използването на езофагеална сонда с пневматични балони Blakemore.

В комплекса от мерки за остро гастродуоденално кървене важно място принадлежи на кръвопреливането, за да се компенсира загубата на кръв. Освен че компенсира загубата на кръв, прелятата кръв повишава защитните сили на организма и стимулира компенсаторните механизми.

При неспиращо кървене е показано спешно хирургично лечение. Въпреки това, ефективността на хирургичното лечение до голяма степен зависи от идентифицирането на етиологичния фактор, който е причинил гастродуоденално кървене

Късни усложнения след стомашна операция

Късните усложнения след резекция на стомаха при язвена болест се наричат ​​постгастрорезекционни синдроми или заболявания на оперирания стомах.

Напоследък лечението на синдромите след гастрорезекция е внимателно и изчерпателно проучено. Определят се функционалните промени в централната нервна система, обемът на циркулиращата плазма, функцията на ендокринните жлези, обменът на серотонин и брадикинин.

Класификацията на А. А. Шалимов и В. Ф. Саенко се счита за най-пълна и диференцирана:

1. Функционални нарушения:

1) дъмпинг синдром;

2) хипогликемичен синдром;

3) астения след гастрорезекция;

4) синдром на малък стомах, синдром на аферентна бримка (функционален произход);

5) хранителни (хранителни) алергии;

6) гастроезофагеален и йеюно- или дуоденогастрален рефлукс;

7) диария след ваготомия.

2. Органични лезии:

1) рецидив на язви, включително пепсис и язви, дължащи се на синдром на Zollinger-Ellison, стомашно-чревна фистула;

2) синдром на адукторната бримка (механичен произход);

3) анастомозит;

4) цикатрициални деформации и стесняване на анастомозата;

5) грешки в хирургическата техника;

6) съпътстващи заболявания след гастрорезекция (панкреатит, ентероколит, хепатит).

Смесени разстройства, предимно в комбинация с дъмпинг синдром.

Рак на стомаха

От целия стомашно-чревен тракт най-често ракът засяга стомаха. Според статистиката се среща в приблизително 40% от всички ракови локализации. Понастоящем възможностите на рентгеновото изследване при диагностицирането на рак на стомаха са значително разширени, което е свързано с използването както на нови методи, така и на нови техники (париетография, двоен контраст, полипозиционно изследване, рентгенова кинематография и др.).

Предракови заболявания.Необходимо е да се обърне специално внимание на така наречените предракови заболявания, които включват хроничен гастрит, стомашна язва и полипоза на стомашната лигавица. Чрез активно медицинско изследване и терапевтични мерки може да се постигне реален успех в превенцията на рака на стомаха.

Международна клинична класификация на рака на стомаха според TNMсъщото като при рак на дебелото черво.

В. В. Серов разглежда следните морфологични форми:

1) раци с преобладаващо екзофитен експанзивен растеж:

а) рак на плака,

б) полипозен или гъбичен рак (включително развит от стомашен полип),

в) язвен рак (злокачествени язви); първична язвена форма на рак на стомаха (с форма на чиния или чаша);

2) раци с преобладаващо ендофитен инфилтриращ растеж:

а) инфилтративен улцерозен рак,

б) дифузен рак;

3) раци с ендо-екзофитен смесен модел на растеж (преходни форми).

Синдромът на незначителните признаци на Savitsky A.P. включва:

1) загуба на интерес към околната среда, към работата, апатия, психическа депресия, отчуждение;

2) появата при пациенти през последните няколко седмици или месеци на обща слабост, умора и намалена работоспособност;

3) прогресивна загуба на тегло;

4) намален апетит, отвращение към храна или някои от нейните видове (месо, риба);

5) феноменът на така наречения стомашен дискомфорт - загуба на физиологично чувство на удовлетворение от приетата храна, усещане за пълнота и раздуване на стомаха, тежест в епигастричния регион, оригване;

6) персистираща или нарастваща анемия.

Клинична картинаРакът на стомаха също зависи от местоположението му. Така при рак на пилора клиничната картина на стесняване на пилора е типична и се появява повръщане. След закуска пациентът изпитва чувство на тежест в епигастричния регион, което се засилва след обяд, тъй като не цялата храна се евакуира от стомаха.

Ракът на кардиалната част на стомаха може да не се прояви дълго време, но тъй като входът на стомаха се инфилтрира кръгово и се придвижва към хранопровода, се появяват симптоми на дисфагия, които са от разнообразен характер. В някои случаи пациентите се оплакват от задържане на храна при преглъщане в областта на мечовидния израстък, първо това забавяне е временно, а след това става по-постоянно.

При диференциална диагнозаНеобходимо е да се извършва по-широко езофагоскопия, която в особено трудни случаи може да предостави безценна услуга.

В момента лечението на рак на стомаха е изключително хирургично, освен ако няма противопоказания за това. Ето защо всеки пациент с диагноза или съмнение за рак на стомаха трябва да бъде опериран.

В зависимост от местоположението на тумора Е. Л. Березов препоръчва използването на четири вида резекция на стомаха: проста, т.е. проста гастректомия, субтотална, тотална субтотална и тотална екстирпация.

По-голямата част от хората, които са претърпели и са получили хирургично лечение, се опитват да отложат такова вълнуващо събитие. До края пациентите се опитват да подобрят състоянието си с помощта на консервативна лекарствена терапия и алтернативна медицина. Не е известно обаче дали консервативното лечение ще бъде от полза или е по-добре да не губите време и най-накрая да разрешите проблема.

В някои случаи опитът за забавяне на операцията води до влошаване на състоянието на лигавицата на органа, вече не от болестта, а от безкрайната употреба на лекарства. В резултат на това се налага операция за стомашни язви.

На фона на хронична язва на стомаха и дванадесетопръстника често се развиват съпътстващи заболявания на храносмилателната система. Пациентите често питат колко време е допустимо да се отложи хирургичното лечение. Разбира се, пациентите смятат, че перспективата да минат под ножа на хирурга е неприятна, когато знаят възможността за продължаване на лечението с консервативни средства. Ще прегледаме хирургичните интервенции и възможните усложнения.

Показанията за хирургично лечение на пептична язва са относителни и абсолютни. Усложненията, причинени от пептична язва, стават абсолютни показания за спешна радикална намеса. В такъв случай хирургичното лечение на пептична язва е единственият начин да се спаси животът на пациента.

Абсолютни показания

1. Стеноза на пилора или стеноза на луковицата на дванадесетопръстника.
2. Проникване - покълване на дуоденална язва в съседни органи.
3. Перфорация на стомашната стена.

Относителни показания

Други показания за хирургично лечение на дуоденални язви включват следните обстоятелства:

• Липса на резултати от лечението с лекарства за дълго време. Хирургията идва на помощ.
• Значително влошаване на състоянието на пациента на фона на съществуваща язва.

Почти половината от случаите на пептична язва при пациенти показват индикации за хирургична интервенция. Някои оперативни интервенции се извършват в близките часове по спешност, когато пациентите се приемат в болницата в посока Спешна помощ.

Други интервенции при диагностициране се извършват по план. При постъпване в болницата пациентите са напълно подготвени и прегледани.

Резекция на стомаха

Резекция на орган при пептична язва има малък набор от показания. Често операцията се извършва, когато язвата в храносмилателния орган започне да става злокачествена. Този вид интервенция се счита за най-травматичен, но в някои случаи става единственият възможен. Лекуващият лекар решава дали е възможно по-малко травматично лечение. Резекцията може да има отрицателно въздействие върху здравето на пациента и има редица противопоказания.

Хирургията на язва на стомаха и дванадесетопръстника е началният етап на лечение. За да бъде успешна следоперативната рехабилитация, в края на интервенцията ще трябва да извършите редица възстановителни мерки и да се придържате към строга диета. Ще трябва да се консултирате с диетолози, за да разберете дали е позволено да консумирате определен продукт след операцията.

Резекциите на стомашни язви са известни в няколко вида, като общото е, че по време на операцията се отстранява част от стената на храносмилателния канал и се извършва последващо свързване на останалата част с тънките черва.

Видове и методи на хирургия

Има следните видове хирургическа ексцизия:

1. При надлъжен тип резекция се извършва операция, насочена към отстраняване на страничната стена на стомаха.
2. По време на операция за антрумектомия се изрязва пилорната част на органа.
3. Почти пълното отстраняване на тялото на стомаха се нарича гастректомия.
4. Ако нивото на киселинност в кухината на органа се увеличи, две трети от стомаха се отстраняват хирургично.
5. При резистентни на лекарствена терапия язви се извършва субтотална резекция.

Характеристики на операцията

Ако хирургичното лечение на стомашна язва е било задоволително, след една седмица пациентът ще може да седне в леглото, а след десет дни - бавно да се изправи на крака. Рехабилитационният период след операцията отнема около година. В някои случаи диспансерното наблюдение продължава до три до пет години.

Характеристики на надлъжната хирургия

Споменатата резекция се нарича вертикална или ръкавна. Обемът на стомаха се намалява чрез премахване на страничната стена.

Този вид хирургическа интервенция е сравнително нов. Интервенцията започна бързо да набира популярност по света. Хирургията често се използва като последна мярка за борба със затлъстяването. Ново лечение за наднормено телесно тегло се счита за най-ефективно.

При отстраняване на голяма част от тялото на органа трябва да се оставят клапите и сфинктерите на стомаха. В резултат на това операцията ще трансформира раздутата стомашна торбичка в тръба с тясно напречно сечение. Когато обемът на органа е непълен, настъпва бързо насищане. Оперираният стомах може да поеме много по-малко храна, което бързо води до намаляване на телесното тегло на пациента.

Полезен и важен детайл от резекцията е фактът, че при отстраняване на стената на стомаха едновременно се премахва и зоната, в която се произвежда специално вещество грелин, което контролира усещането за глад. Пациентът спира постоянно да изпитва глад.

Лапароскопска резекция

Този тип хирургична интервенция принадлежи към иновативните методи, наречени хирургия на минимално отстраняване. Интервенцията не изисква обширен разрез. За лечение на заболявания на стомашно-чревния тракт хирурзите използват специално устройство - лапароскоп. През тесни отвори в коремната кухина се вкарват необходимите инструменти и манипулативно се отстранява част от стомаха.

Недостатъкът на тази интервенция в някои случаи е високата цена.

Зашиване на язвата

Извършва се операция за зашиване. Най-често зашиването на перфорирана стомашна язва се извършва под обща анестезия, по-рядко - при комбинирана анестезия. Хирургичната интервенция се включва в органосъхраняващите операции при язвена болест.

Оперативна техника

Извършва се средно отваряне на коремната кухина. Съдържанието на стомаха, излято в кухината, се отцежда с помощта на аспиратор или превързочен материал. След това се извършва визуална оценка на състоянието на стомаха и дванадесетопръстника. Зоната на перфорацията се отделя с марлени салфетки. Дупката е зашита.

За да се предотврати развитието на стеноза в областта на зашиване на перфорирана язва, конецът е разположен перпендикулярно на надлъжната ос на стомаха. Лист от оментум се зашива към мястото на перфорираната стомашна язва. Ако пилорният отдел на стомаха е силно стеснен, се извършва стомашна анастомоза между тънките черва и тялото на стомаха.

Пластична хирургия при перфорация

При калозната форма зашиването на язвата може да бъде недостъпно или технически трудно; в този случай се извършва пластична хирургия на стомашната стена с помощта на лист оментум. Част от оментума се зашива към стената на стомаха и я покрива, като изолира стомашната кухина и се тампонира. На стената на стомаха се поставят серозни конци. Такова лечение на стомашни язви е трудно с голям брой сраствания.

Отстраняване на стомаха

Когато възникне, се извършва пълно отстраняване на стомаха или гастректомия. За отстраняване на язва се отваря коремната кухина и се оценява местоположението на тумора.

Ако са засегнати горната част на стомаха и хранопровода, се прави допълнителен разрез на диафрагмата. Заедно със стомаха се отстранява лигаментният апарат, част от оменталния слой и част от ретроперитонеалната мазнина. Стомахът се отрязва на кръстовището на хранопровода и дуоденалната област. След изрязване на тялото на стомаха, луменът на хранопровода и дванадесетопръстника се зашива.

Операцията за пълно отстраняване на стомаха се класифицира като сложна. Това се отнася до здравословното състояние на пациента, техническите способности и познания на хирурга, който ще извърши операцията. Хирургичното лечение често води до много усложнения. Това се дължи на техническите трудности, които възникват при извършването на такова лечение. Окончателното отстраняване е силно травматично за тялото.

Пациентът губи способността да смила храната физиологично. Освен проблеми с храносмилането, опериран по този начин пациент получава усложнение, свързано с хемопоетичната система. Стомахът произвежда специални биологично активни вещества, които обикновено стимулират процесите на еритропоеза. В допълнение, пациентите започват да се притесняват от усложнението на обратния поток на хранителна маса от тънките черва в хранопровода.

Ако сливането на шевовете между останалите части на храносмилателната система се забави и наруши, процесът се счита за изключително сериозно усложнение. При това развитие на събитията пациентът почти няма шанс за възстановяване. Ако изходът от операцията е благоприятен, пациентът се изписва от болницата след две седмици.

Как да се държим след операция

След хирургично лечение на стомашна язва пациентът се нуждае от внимателни грижи, строга диета и дълъг курс на рехабилитация. Лечението на пептична язва ще изисква специална диета и лекарства, които намаляват киселинността на стомашния сок и насърчават процесите на регенерация. Оперираният стомах изисква пациентът да бъде регистриран в диспансер и дългосрочно наблюдение. Само лекуващият лекар ще определи дали пациентът може да приема желаната храна или определени лекарства.

Храненето след операция на стомаха трябва да бъде щадящо. В първите дни пациентът не получава вода и храна, храненето се извършва интравенозно. След това постепенно се въвеждат храни, които не дразнят стените на храносмилателния тракт. Ще трябва да спазвате строга диета поне една година.

Язвената болест е образуването на язви по вътрешната стена на стомаха, последвано от образуване на белези. Заболяването е склонно към повторения - рецидиви.

Причини и развитие

Факторите, под влиянието на които се развива стомашната язва, се разделят на генетично обусловени и външни.

Наследствени предразполагащи фактори:

• повишено производство на солна киселина;
• вроден дефицит на гастропротектори;
• ниско количество антитрипсин;
• вродена липса на АВ аглутинини при хора с първа кръвна група.

Външни фактори:

• психо-емоционално претоварване;
• небалансирана диета и хранителен състав;
• инфекция на стомаха с кампилобактер и кандида;
• лекарства и други вещества, които могат да увредят лигавицата.

Клиничната картина на язвената болест е много разнообразна и се определя от локализацията на язвата.

1. Синдромът на болката при това заболяване е винаги налице, болката е тъпа и болезнена. При язви на кардиалната част на стомаха те се появяват веднага след хранене и са локализирани в средата на епигастриума. При язва, локализирана в областта на тялото и фундуса на стомаха, болката обикновено се появява на празен стомах, често през нощта и може да излъчва към левия хипохондриум. При язва на пилора болката често се излъчва в десния хипохондриум и обикновено се появява след хранене 2-3 часа по-късно.
2. Киселини и оригване притесняват пациента много често и много дълго време.
3. Повръщането се проявява главно при пилорни язви.
4. Гадене, метеоризъм и запек също са чести при това заболяване.

В зависимост от курса има три форми на пептична язва:

1. Леката форма се характеризира с плитък язвен дефект и редки рецидиви, не повече от веднъж годишно;
2. Под формата на умерена тежест, когато екзацербациите се появят до два пъти годишно, улцерозният дефект е дълбок и изисква продължителна терапия;
3. Тежката форма се характеризира с чести екзацербации, дълбока, обширна язва, която е трудна за лечение и добавяне на усложнения.

Диагностиката на стомашна язва, в допълнение към общия преглед и рутинните изследвания, задължително включва фиброгастродуоденоскопия - изследване на лигавицата чрез фиброгастроскоп. Тази процедура е доста поносима и дава точно описание на дефекта.

Лечение

Режимът на лечение на стомашни язви трябва да се избира индивидуално, като се вземат предвид всички индивидуални фактори.

Консервативна терапия

Този метод на лечение е показан при пациенти с леки и умерени форми на заболяването, възрастни и изтощени пациенти, както и ако се препоръчва хирургично лечение на пептична язва, но невъзможно по жизненоважни причини.

1. На първо място са лекарствата, които потискат производството на солна киселина (омепразол, ланзопразол) и блокерите на хистаминовите рецептори (ранитидин, фамотидин).
2. При идентифициране на бактерията Helicobacter pylori се използват метронидазол, антибиотици (кларитромицин, амоксицилин и тетрациклин) и бисмутови препарати (денол, пилорид). Курсът на лечение на стомашни язви с антибиотици продължава най-малко една седмица.
3. При дълбоки язви и чести рецидиви се препоръчват лекарства, които подобряват възстановяването на лигавицата - простагландини и сукралфат.
4. Обвиващите агенти (Almagel и други подобни) могат да се използват във всяка фаза на заболяването, но трябва да запомните, че те не могат да се комбинират с други лекарства, тъй като тези лекарства пречат на абсорбцията.
5. Диетотерапията със сигурност е показана във всички периоди на заболяването. Правилното хранене при стомашна язва значително ускорява възстановяването.

Хирургично лечение

При липса на резултати от консервативната терапия и появата на усложнения се препоръчва хирургично лечение на стомашна язва. Хирургичните интервенции при това заболяване се извършват в спешни случаи и по план.
Спешните операции се извършват при условия, застрашаващи живота на пациента - обилно кървене, перфорация на язва, нейното проникване и добавяне на перитонит. По правило в такива ситуации се извършва резекция на стомаха - отстраняване на частта, където се намира язвата, и последващо зашиване.

През последните години хирурзите стигнаха до извода, че в допълнение към резекцията на стомаха си струва да се направи ваготомия - пресичането на нервните стволове на автономната система, водещи до стомаха. След прилагането на тази практика процентът на рецидивите значително намалява. Но пациентите трябва да помнят, че спешната операция е много трудно изпитание за тялото. Безопасно и ефективно лечение на стомашни язви се постига само по план.

Опитни хирурзи са разработили списък с показания, при които се препоръчва хирургично лечение. Това са следните критерии:

• язва, която не зараства повече от три месеца, при редовно и правилно лечение;
• чести екзацербации и кратки периоди на благополучие;
• повтарящи се усложнения, например няколко кървеня годишно или образуване на стеноза на пилора;
• подозрителни признаци, показващи възможна дегенерация на пептична язва в ракова;
• твърде големи и дълбоки язви, множествени язви.

Планираното хирургично лечение на стомашна язва се избира, като се вземе предвид не само хода на заболяването, но и съпътстващите заболявания. Тази голяма коремна операция винаги се извършва под обща анестезия. В постоперативния период от третия ден е разрешена нулева диета, а след седмица или две - хранене според правилата на диета № 1.

През последните няколко години водещите световни клиники усвоиха методите на лазерно лечение, които не са толкова травматични, но дават добри резултати. Разбира се, изборът как да се лекува язва на стомаха винаги остава при пациента, но трябва да се помни, че планираната хирургична интервенция има много по-голям шанс за успешен резултат от спешната операция.