Вродени и наследствени гломерулопатии. Вроден нефротичен синдром от финландски тип Лечение на вроден нефротичен синдром при новородени

(син.: вроден нефротичен синдром от финландски тип, неонатална нефроза, вроден нефротичен синдром от френски тип; описан от финландския педиатър Н. Холман)
Заболяването се предава по автозомно-рецесивен начин.

Проявява се като пълен клиничен и лабораторен симптомен комплекс на нефротичен синдром. Морфологичното изследване разкрива микрокистозни проксимални тубули в кортико-медуларната зона, признаци на гломерулна незрялост, дефекти в базалните мембрани (финландски тип). В други случаи се разкрива морфологична картина на дифузна мезангиална склероза (френски тип).
Клиника. Най-характерните симптоми:
тежък оток, който се появява от раждането или през първите седмици от живота; егото често погрешно се разглежда като добро увеличение на телесното тегло; отокът е от генерализиран характер - по лицето, крайниците, пубиса, предната коремна стена;
олигурия;
протеинурията често е първият симптом на заболяването, открит при първия тест на урината; протеинурията може да достигне много големи стойности - до 30 g / ден;
При биохимичен кръвен тест се определят:
хипопротеинемия - до 40 g / l и по-ниска;
хипоалбуминемия (до 30%) и диспроцинемия - повишаване на алфа фракцията на глобулините, особено алфа-2 фракции, намаляване на бета глобулините;
липидемия - холестеролът винаги е повишен.
При изследване на урината, в допълнение към протеинурията, може да има микрохематурия, а при клиничен кръвен тест - нормохромна анемия и повишена ESR.
Диагноза. В типичните случаи диагнозата не е трудна. Факторът на възрастта на началото на заболяването не трябва да обърква лекаря. Възможността за гломерулна патология през първите месеци от живота е доста вероятна. Етническият фактор също не трябва да бъде смущаващ: вроден нефротичен синдром от финландски тип се отбелязва в никакъв случай не само при деца от определени и естонски националности, както и френски и много други не само сред французите. Описани са фамилни случаи на вроден NIIIIII нефротичен синдром. Възможна е антенатална диагностика - определяне на съдържанието на алфа-фетопротеин в амниотичните мръсни трикове и в кръвния серум на бременни жени.
Бисквитки. Лечението на заболяването е неефективно. И двете форми - с микроцистоза и мезангиална склероза - са хормонално резистентни. || мастният резултат е възможен през първата година от живота поради нарастваща бъбречна недостатъчност или от интеркурентни заболявания, към които пациентите са много предразположени. В редица случаи те могат да бъдат "разтегнати" до възраст, на която е възможна трайна хемодиализа и бъбречна трансплантация.

Терминология. Вроденият нефротичен синдром се отнася до НС, който се е развил при дете преди 3-месечна възраст. Вроденият ХК може да бъде първичен, генетично обусловен и вторичен при вродена цитомегалия, токсоплазмоза, сифилис, туберкулоза, тромбоза на бъбречните вени, СПИН. Специално място сред вродените ХК заема първичният наследствен, така нареченият вроден нефротичен синдром от финландски тип. Това е автозомно-рецесивно наследствена патология, която се проявява от първите дни от живота на детето като тежък нефротичен синдром с висока протеинурия и тежка хипопротеинемия. При "естествен" ход смъртта настъпва преди 1 година и до нея води или развитие на бъбречна недостатъчност, или септични усложнения.

История и епидемиология. Заболяването е описано за първи път през 1966 г. от R. Norio. При анализа на енорийските книги в югозападния регион на Финландия, където това заболяване е най-разпространено, е открит основателят на патологията - финландец, живял в този регион през втората половина на 16 век. Преди антенаталната диагноза заболяването се среща с честота 1:8200 раждания. Подобни случаи са регистрирани в северозападния регион на Русия, в Ленинградска област. Не винаги е възможно да се потвърди етническата (финландска) принадлежност на семейството. Този вариант на патологията е описан многократно в различни страни по света при хора с нефинландска националност.

Клинични характеристики. Протичането на бременността е трудно, раждането обикновено е преждевременно, масата на плацентата е повече от 1/4-1/2 от масата на новороденото. По-често детето се ражда вече с тежки отоци, но те могат да се появят малко по-късно - до края на първия месец от живота. Протеинурията достига 10 g на ден. Хипоалбуминемията е изразена, има повишаване на серумните липиди. С намаляването на едематозния синдром след въвеждането на диуретици, рязката дистрофия на детето, множество стигми на дисембриогенезата привличат вниманието. Рязко намаляват показателите на имунната защита, което е в основата на развитието на гнойни усложнения. Възможна е тромбоемболия. АН е ниско или в нормални граници. Амниотичната течност и кръвният серум на бременни жени съдържат алфа-фетопротеин във висок титър. Откриването на този феномен позволи навременна пренатална диагностика.

Морфология и патогенеза. Хистологичното изследване на бъбреците разкрива микрокистозни проксимални тубули в кортикомедуларната зона, мултигломеруларност и други признаци на незрялост на бъбречната тъкан, пролиферация на мезангиални клетки и фиброзни промени.

Вроденият нефротичен синдром от финландски тип се отнася до гломерулни заболявания, а генният продукт - нефрин - се локализира върху подоцитите. Недостатъчността на нефрин причинява протеинурия дори в антенатален период от развитието на детето.

Генетика. Вроденият HC финландски тип се унаследява по автозомно-рецесивен начин. М. Кестила и др. При изследване на 17 семейства с тази патология не е открит дефект в нито един от гените за алфа-1-, алфа-2-, алфа-3- и алфа-4 вериги на колаген тип IV, както и основните гени за вериги на ламинин и хепаран сулфат протеогликан, кодиращи основните компоненти на гломерулната BM. Получени са убедителни доказателства, че мутантният ген е локализиран в 19ql3; този ген, NPHSI, кодира трансмембранен протеин, нефрин, присъщ на подоцитите.

Съвременните проучвания показват, че в различни региони на света, където е открит вроден NS, подобен по същество на финландския, има около 40 мутации на NPHSI гена. Във Финландия обаче са открити само 2 идентични мутации на този ген при пациенти и носители. В семейства, където има вродена НС, в процеса на медицинско генетично консултиране бременните жени задължително се изследват за наличие на алфа-фетопротеин в кръвта. Ако се установи, се препоръчва прекъсване на бременността.

Диагностика. Раждането на дете с вроден ХК в семейството изисква преди всичко изясняване на етническите корени. Не забравяйте да изключите вторичния NS, свързан с вътрематочни инфекции. Вроденият HC от финландски тип трябва да се разграничава от фамилния HC, който е описан в различни страни по света при хора от различни националности (виж по-долу). Финландският тип HC е показан от тежка бременност, наличие на много голяма плацента и откриване на микрокистозни проксимални тубули по време на морфобиооптично изследване.

Лечение. Въпреки факта, че Финландия активно идентифицира семейства, където е възможно развитието на вроден HC от финландски тип, все още се раждат деца с тази тежка патология. Нито симптоматичната терапия, нито стероидите и имуносупресорите подобряват състоянието при пациенти с вроден HC финландски тип.

До 10-12 месеца от живота на детето се препоръчва високопротеинова и висококалорична диета с най-строг водно-електролитен балансиран режим. До тази възраст е възможно да се донесе телесното му тегло до 10 кг, да се елиминира дистрофията и едематозния синдром. След нефректомия се извършва бъбречна трансплантация. Десетгодишното проследяване на група от около 40 деца убедително показва добра рехабилитация на такива пациенти.

Историята на издаването на този комплекс от симптоми датира от повече от 70 години, но терминът "нефротичен синдром" се появява в литературата едва от 1949 г. Терминът получи световно признание, почти напълно замествайки стария термин "нефроза" и през 1968 г. беше въведен в номенклатурата на болестите на СЗО. Въпреки това, старият термин "нефроза" все още не е загубил напълно значението си. Използва се от патолози, особено във връзка с бъбречна амилоидоза, и педиатри, много от които използват термина "липоидна нефроза". Последният, според съвременната класификация на бъбречните заболявания, се използва за обозначаване на първичния нефротичен синдром при деца и възрастни, който се развива на базата на минимални гломерулни промени. Доктрината за липоидната нефроза като дистрофична промяна в тубуларния епител е продължена, тъй като много форми на увреждане на бъбреците, които се развиват във връзка с токсично и некротично увреждане на тях (токсична нефроза, миоглобинурична нефроза, парапротеинемична нефроза, сифилитична нефроза и други), започнаха да се тълкуват по същия начин. В Международната класификация на болестите те се отнасят към групата на нефропатиите с изясняване на тяхната етиология или към групата на острата бъбречна недостатъчност, показваща наличието на некротични промени от една или друга локализация.

По-често нефротичният синдром засяга деца на възраст от 2 до 5 години и възрастни от 17 до 35 години.

Етиология и патогенеза

Нефротичният синдром се разделя на първичен и вторичен. Първичен нефротичен синдром се развива при такива бъбречни заболявания като гломерулонефрит, липоидна нефроза, мембранна нефропатия, IgA нефропатия, вроден, фамилен нефротичен синдром, нефропатична форма на първична амилоидоза.

Вторичният нефротичен синдром се причинява от множество заболявания. Те включват системен лупус еритематозус, периартериит нодоза, системна склеродермия, ревматизъм, ревматоиден артрит, хеморагичен васкулит, продължителен септичен ендокардит, хронични възпалителни заболявания, туберкулоза, сифилис, хепатит и др. тумори с различна локализация; алергични заболявания. Вторичен нефротичен синдром може да се развие с нефропатия при бременни жени, както и със захарен диабет (поради диабетна гломерулосклероза).

Обсъжда се въпросът за възможностите и механизмите за развитие на нефротичен синдром при пиелонефрит. Известен проблем е развитието на гломерулонефрит в бъбречния алографт, често във връзка с нефротичен синдром.

Морфологично основата на вторичния нефротичен синдром може да бъде специфична нефропатия (лупус, ревматоиден и други), амилоидоза на бъбреците, гломерулонефрит или комбинирана патология (както при нодозен периартериит). Следователно хистологичната картина със светлинна, имунофлуоресцентна и електронна микроскопия отразява признаците не само на самия нефротичен синдром, но и промени, характерни за тези заболявания.

Антителата към тези антигени в повечето случаи принадлежат към клас IgM или едновременно към няколко класа Ig.

Размерът на имунните комплекси зависи от природата на антигена и антителата, свързани с него. Малките комплекси обикновено съдържат излишък от антигени и са разтворими. Големи комплекси, казват. чието тегло е повече от 50 000, съдържат излишък от антитела, лесно се отлагат в стените на микросъдовете на органи, включително бъбреците, причинявайки развитието на вторични възпалителни реакции (нефропатии). Степента на увреждане на органа зависи от концентрацията на комплексите, техния състав и продължителността на антигенната стимулация.

Въпреки това, не всички заболявания, които причиняват нефротичен синдром, имат доказан имунокомплексен генезис. Така че патогенезата на липоидна нефроза, вроден нефротичен синдром от финландски тип, нефротичен синдром при такива генетично определени заболявания като мукополизахаридоза или частична липодистрофия не е ясна.

Проучват се имуногенетичните аспекти на патогенезата на нефротичен синдром с различен произход. Типизирането според системата HLA на пациенти с нефротичен синдром показва значително преобладаване на определени антигени на системата за хистосъвместимост в редица нозологични форми на нефротичен синдром: при нефротичен синдром на базата на хеморагичен васкулит преобладава HLA-BW35, сред пациентите с атопичен нефротичен синдром HLA-B 12 се открива при повече от половината, а при системен лупус еритематозус - HLA-38. Въпреки това, според P. D. Thomson и сътр.(1976) и Шерак (Odontoma Scherak) и сътр.(1978) не е открита корелация между клинични, имунологични параметри и определени антигени на HLA системата.

Ако имунологичната концепция за патогенезата е приложима за повечето нозологични форми, чийто ход усложнява нефротичния синдром, тогава механизмите на голяма нефротична протеинурия не могат да се считат за окончателно изяснени. Някои етапи в изследването на патогенезата на нефротичния синдром са: концепцията за обменна дискразия; концепцията за ендокринна недостатъчност; имунологични (по-приложими за нефропатия, причиняваща нефротичен синдром); метаболитен или физико-химичен, който е най-признат.

Отправната точка на метаболитната концепция за патогенезата е общоприетият факт, че нефротичната протеинурия се дължи главно на повишената пропускливост на гломерулния филтър. Установено е, че увеличаването на гломерулния пермеабилитет при нефротичен синдром е свързано предимно с намаляване на постоянния електрически заряд на стената на капилярната бримка. Последното се дължи на изчезването на сиалопротеина от него, който обикновено покрива ендотела и неговите израстъци с тънък слой, лежащ върху базалната мембрана, и също е част от самата мембрана.

Изследването на химичния състав на базалните мембрани при различни форми на нефротичен синдром позволи да се установи повишаване на съдържанието на колаген в базалната мембрана и активността на ензимите, участващи в неговия синтез, както и намаляване на съдържанието на 3-хидроксипролин, 4-хидроксипролин и глицин в него.

Предполага се, че в местата на максимална загуба на аниони се натрупват полиморфонуклеарни левкоцити, чиито лизозомни ензими разрушават материала на базалната мембрана, в резултат на което фрагменти от гломерулната базална мембрана навлизат в урината. Променените подоцити, разпространени по базалната мембрана (размерът им може да бъде 7-15 пъти по-голям от нормалния), не затварят напълно местата на унищожаване, през които се получава изтичане на високомолекулен протеин. Синтезът на веществото на базалната мембрана от подоцитите и (или) мезангиалните клетки е намален и нарушен. При голяма филтрация на протеини през мембраните на гломерулните капиляри, проксималните тубули не са в състояние да реабсорбират и разграждат протеина, което води до развитие на тежка хиалинова капчица и вакуоларна дистрофия на епитела.

патологична анатомия

При нефротичния синдром първичните промени в гломерулния филтър са свързани с нарастваща протеинурия.

Промените в тубулите, стромата и съдовете са вторични и се развиват във връзка с реабсорбционната тубулоинтерстициална недостатъчност и с нарастващата хипоксия на бъбречната тъкан при тези условия. Промените в бъбреците при нефротичен синдром, считани за протеинурично увреждане, са добре проследени в динамика на ултраструктурно и клетъчно ниво.

Протеинурията, причинена от прекомерна филтрация на плазмените протеини, която надвишава капацитета за реабсорбция на тубуларния епител, причинява структурно пренареждане на гломерулния филтър и тубуларния апарат.

При протеинурия в цитоплазмата на подоцитите се появяват много пиноцитни везикули, разкрива се добре развит цитоплазмен ретикулум, изобилие от рибозоми и полизоми, фибриларният модел на цитоплазмата се увеличава и фибрилите са ориентирани по оста на възможно свиване на помпените клетки (Фигура 1). Тези ултраструктурни промени показват повишена функционална активност на подоцитите. Декомпенсацията на функцията на подоцитите води до увреждане на ендотела, той вакуолизира, набъбва, десквамира, което е придружено от компенсаторна пролиферация на ендотелни клетки.

Увреждането на гломерулния филтър е придружено от адаптивна хиперплазия на мезангиалните клетки, произвеждащи подобно на мембрана вещество на мезангиалния матрикс и вещество на базалната мембрана. Отлагането на това вещество в мезангиума и фокалното удебеляване на базалната мембрана близо до активните мезангиални клетки допълват структурно адаптивното пренареждане на гломерулния филтър при нефротичен синдром.

Ориз. 4. Електронограми (a, c) и микропрепарат (b) на бъбрек с фокална сегментна гломерулна хиалиноза - неравномерни контури на ендотелната повърхност на базалната мембрана (посочена със стрелка) на гломерулни капиляри (първоначални промени), × 15 000; b - хиалинов материал (обозначен със стрелки) в отделни капилярни бримки, свързани с гломерулната капсула; полутънък срез, оцветен с метиленово синьо-лазур II-фуксин, × 200; c - цитоплазмата на мезангиалните клетки съдържа липиди (посочени със стрелка), × 12 000.

Ориз. 15. Микропрепарат на бъбреците при нефротичен синдром: хиалинова капкова дегенерация (посочена със стрелки) на епитела на тубулите на основните участъци на нефрона. Полутънък срез, оцветен с метиленово синьо-лазур II-фуксин; ×400. Ориз. 16. Микропрепарат на бъбрека при нефротичен синдром: вакуолна дегенерация (посочена със стрелки) на епитела на тубулите на основните участъци на нефрона. Полутънък срез, оцветен с метиленово синьо-лазур II-фуксин; ×400. Ориз. 17. Микропрепарат на бъбрека при нефротичен синдром: мастна дегенерация (посочена със стрелки) на епитела на тубулите на основните части на нефрона. Полутънък срез, оцветен с метиленово синьо-лазур II-фуксин; ×400.

Морфологичният еквивалент на протеинурията и изчерпването на резорбтивната функция на епитела на тубулите е хиалинова капчица, вакуола, балонна и мастна дегенерация на епитела (цветна фигура 1, 2, 3), при която активността на ензимите в епитела на нефрона е рязко намалена (вижте пълния набор от знания Клетъчна и тъканна дистрофия). Подуване, вакуолизация и разпадане на митохондриите, разкъсване на цистерни на цитоплазмения ретикулум и разрушаване на мембраните се откриват чрез електронно микроскопско изследване. В резултат на дистрофични процеси се развива некробиоза и десквамация на епитела, които са в основата на образуването на цилиндри, запушващи лумена на тубулите, което води до тяхното кистозно разширяване и атрофия.

Отражение на функционалната недостатъчност на лимфната, бъбречна система - втората реабсорбционна система при нефротичен синдром е оток на интерстициума, който бързо се заменя със склероза, а сред израстъците на съединителната тъкан често има големи светли клетки с пенеста цитоплазма (Фигура 2), които се считат за макрофаги, които фагоцитират липидите. В съдовете на бъбреците се открива плазмена импрегнация и хиалиноза, склероза на стените.

Първичен нефротичен синдром. Морфологията на първичния нефротичен синдром се състои от промени, характерни за следните негови форми: липоидна нефроза, фокална сегментна гломерулна хиалиноза, мембранен гломерулонефрит (мембранозна нефропатия), вроден нефротичен синдром (вижте по-долу за информация за него).

Липоидната нефроза (синоними: идиопатичен нефротичен синдром при деца, нефропатия с минимални промени) е описана за първи път от Munk (F. Munk, 1913), който открива липиди в урината на пациентите и в епитела на тубулите. Той смята, че промените в бъбреците са свързани с общи метаболитни нарушения.

Дълго време термините "липоидна нефроза", "мембранозен гломерулонефрит", "втори тип нефрит на Елис", "нефротичен синдром" се използват като синоними. Благодарение на работата на Джоунс (D. B. Jones, 1957) бяха разграничени няколко форми на нефротичен синдром: минимални гломерулни промени, мембранен гломерулонефрит и лобуларен гломерулонефрит.

Името "липоидна нефроза" е оставено само за обозначаване на особена детска патология, проявяваща се с нефротичен синдром с минимални промени в гломерулите на бъбреците, открити чрез светлинно-оптично изследване. Термините "липоидна нефроза" и "минимални промени" са започнали да се използват взаимозаменяемо.

Същността на минималните промени се установява с помощта на електронна микроскопия на биопсичен материал от бъбреците. При липоидна нефроза се променят само подоцитите, в които се сливат малки процеси, докато базалната мембрана остава непроменена (Фигура 3, а). След няколко години на заболяване, фокално удебеляване на капилярните базални мембрани (Фигура 3, b), увеличаване на мезангиалната матрица или броя на мезангиалните клетки се присъединява към минималните промени. Ако заболяването доведе до бъбречна недостатъчност, се открива фокална сегментна капилярна склероза в гломерулите.

В ранните стадии на заболяването в епитела на проксималните тубули се откриват двулъчепречупващи липиди и резорбирани протеинови гранули. С течение на времето липидите изчезват от епитела, има признаци на тубулна атрофия, която никога не е значителна. Интерстициумът на нощта е едематозен, пролиферацията на съединителната тъкан, в която се намират пенести клетки, се присъединява към отока. При дълъг ход на заболяването се получава удебеляване на вътрешната обвивка на съдовете.

Външният вид на бъбреците при липоидна нефроза, протичаща без бъбречна недостатъчност, е характерен: те са уголемени, много бледи, повърхността им е гладка, на среза тъканта е подута, едематозна, жълто-бяла или бледосива - голям бял бъбрек (виж Гломерулонефрит). В случаите на смърт от бъбречна недостатъчност, бъбреците са леко намалени, плътни, повърхността им е гладка; тъканта на бъбреците е сива, върху разреза се разкриват жълти петна.

Фокалната сегментна гломерулна хиалиноза (фокален склерозиращ гломерулонефрит) се характеризира с преобладаваща лезия на юкстамедуларните гломерули. Промените, характерни за него под формата на сегментна склероза, са описани за първи път от Рич (A. R. Rich, 1957) при деца с липоидна нефроза. По-късно Хабиб (R. Habib) със съавтори (1971) предлага термина "сегментна хиалиноза" за името на тези промени. В процеса участват отделни юкстамедуларни гломерули (фокални промени), при които се склерозират отделни сегменти на съдовия сноп (сегментни промени); останалите гломерули са непокътнати. В началото на заболяването на светлооптично ниво промените се оценяват като минимални; електронно микроскопски в материала на бъбречната биопсия се откриват характерни промени в базалната мембрана на капилярите: неравномерни контури на ендотелната повърхност на базалната мембрана (Фигура 4, а). С ясно изразена морфологична картина, хиалиновият материал се появява в отделни гломерулни капиляри под формата на сферични отлагания, обикновено тясно свързани с гломерулната капсула (Фигура 4, b). В гломерулите се намират пенести клетки - мезангиални клетки, съдържащи липиди (Фигура 4, в), същите клетки се появяват в интерстициума.

Имунохистохимичното изследване разкрива IgM в гломерулните капиляри, поради което не може да се изключи участието на първичния имунен механизъм в развитието на гломерулните промени.

С увеличаване на интензивността на заболяването в процеса се включват гломерулите на повърхностните участъци на кортикалното вещество. Първо се развива склероза на отделни съдови бримки, след което обхваща всички съдови бримки на гломерула (глобална склероза). В тубулите се откриват мастна и протеинова дегенерация на епитела, хиалинни цилиндри в лумените и малки огнища на калцификация. Образуването на огнища на колапс и атрофия на тубулите, придружено от стромална склероза, е патогномонично. Разпространението на тубулните промени е пропорционално на тежестта на промените в гломерулите.

Макроскопският вид на бъбреците е същият като при липоидната нефроза.

Мембранозният гломерулонефрит се характеризира с различни морфологични промени (виж Гломерулонефрит).

Вторичен нефротичен синдром. Морфологичната основа на вторичния нефротичен синдром е гломерулонефрит, който може да бъде първичен или вторичен (с малария, лейшманиоза, бактериален ендокардит, ревматизъм, системен лупус еритематозус, нодозен периартериит, хеморагичен васкулит, нефропатия на бременността, хепатит, цироза на черния дроб, тромбоза на бъбречната вена, тумори и така нататък). По своята генеза в повечето случаи е имунокомплексен гломерулонефрит, обикновено с подостро и хронично, понякога остро протичане. Хистологично при такъв гломерулонефрит се откриват различни видове, но преобладават екстракапилярни продуктивни, мембранни, мезангиокапилярни и фибропластични; лупусният нефрит има определена специфика. Гломерулонефритът с антитела при нефротичен синдром е рядък, особено при синдрома на Goodpasture. В такива случаи хистологичното изследване разкрива пролиферативни екстра или интракапилярни видове гломерулонефрит. При нефротичен синдром, който усложнява гломерулонефрит от всякакъв произход, са изразени дистрофични промени в тубулите, десквамация на епитела и образуване на цилиндри. В случаите, когато е изразена хидропична дистрофия на тубуларния епител, е обичайно да се говори за хидропична нефроза. Описан е при туберкулоза, ендокринопатии, бери-бери, гладуване, но особено често при хронични чревни лезии, придружени от диария (интестинална атрофична нефроза).

При хроничен пиелонефрит развитието на нефротичен синдром е свързано не толкова с тубулоинтерстициални промени, колкото с инвазивен гломерулит, водещ до тежки промени в базалната мембрана и подоцитите на гломерулния филтър.

Амилоидозата (виж пълния набор от знания), както и гломерулонефритът, еднакво често е основната морфологична проява на вторичния нефротичен синдром, и то точно нефропатичния тип амилоидоза (амилоидоза на бъбреците или амилоидна нефроза), независимо дали е първична, генетична или вторична.

Развитието на нефротичен синдром при амилоидоза е свързано с появата на амилоидно вещество в гломерулния филтър, като мезангиалните клетки се превръщат в етохамилобласти, произвеждащи амилоиден фибрилен протеин. Появата на амилоид в гломерулите се предшества от амилоидоза и склероза на медулата и граничния слой на бъбреците, което води до спиране и атрофия на дълбоко разположени нефрони, намаляване на юкстамедуларния кръвен поток и пирамидален лимфен поток. Развива се хиалино-капкова или вакуоларна дистрофия на епитела на тубулите: бъбреците се увеличават по размер, стават плътни; повърхността им е бледосива или жълто-сива. На разреза кората е широка, матова, медулата е сиво-розова, мазна (голям мазен бъбрек - фигура 5). С увеличаване на протеинурията и прехода на протеинуричния стадий на бъбречната амилоидоза към нефротичния стадий, количеството на амилоид в бъбреците се увеличава. Намира се в много капилярни бримки на повечето гломерули, в артериоли и артерии, по собствените мембрани на тубулите, но няма изразени склеротични промени в кората. В пирамидите, напротив, склерозата и амилоидозата са дифузни. В епитела на тубулите, заедно с хиалиновата капчица и вакуола, се отбелязва мастна дегенерация.

В епитела на тубулите и стромата има много двупречупващи липиди (холестерол). Тубулите са разширени, запушени с цилиндри. Бъбреците стават големи, твърди, восъчни (голям бял амилоиден бъбрек). Тези морфологични промени характеризират така наречената амилоидно-липоидна нефроза или по-скоро нефротичния стадий на бъбречната амилоидоза.

Диабетната гломерулосклероза (вижте пълния набор от знания Диабетна гломерулосклероза) е една от най-ярките прояви на диабетната микроангиопатия. Основава се на пролиферацията на мезангиални клетки в отговор на запушване на гломерулния филтър и мезангиума, както и на повишено образуване на мембраноподобно вещество от клетките. Склерозата на капилярните бримки може да бъде дифузна или фокална по природа, което послужи като основа за разпределението на дифузна, нодуларна и смесена форма на диабетна гломерулосклероза. Гломерулосклерозата често се допълва от ексудативни прояви на диабетна нефропатия под формата на "фибринови капачки" върху капилярни бримки и "капсулна капка", както и гликогенова "инфилтрация" на епитела на тесния сегмент на нефрона, където глюкозата се полимеризира в гликоген.

Парапротеинемичната нефроза (синоними: миеломна нефропатия, миеломен бъбрек), която се развива поради наличието на парапротеинемия и парапротеинурия, се характеризира предимно с нарастваща дистрофия (хиалинова капка, вакуола) и смърт на епитела на тубулите на предимно проксималния сегмент, изобилие от цилиндри и протеинови кристали в тубулите, които водят до тяхната обструкция, нарастваща нефрохидроза, лимфостаза и повишено вътребъбречно налягане. Като реакция на тези промени възниква склероза и хиалиноза на стромата, възходяща от пирамидите до кортикалната субстанция на бъбреците, което завършва с перигломерулна склероза и нарастваща смърт на нефроните. Понякога към тези промени се присъединява параамилоидоза.

Симптоми и протичане

Оплаквания на пациентите - слабост, анорексия, жажда, сухота в устата, подуване, чувство на тежест в лумбалната област.

Отокът се развива бързо, придружен от олигурия и може да достигне степента на анасарка, комбинирана с воднянка на кухините (асцит, хидроторакс, хидроперикард), но може и да отсъства. При голям оток се появяват стрии на бледа кожа, признаци на дистрофия на кожата и нейните производни - коса, нокти: пилинг, сухота, чупливост. С увеличаване на хидроторакса и хидроперикарда се появява задух по време на тренировка и в покой. При липса на асцит е възможно да се палпира увеличен черен дроб с мека еластична консистенция. Сърдечните звуци могат да бъдат заглушени, при анемия се появяват тахикардия и систоличен шум. Тъй като отокът намалява, се разкрива атрофия на скелетните мускули. Функцията на щитовидната жлеза може да бъде намалена. Към тези клинични признаци се добавят прояви на основното заболяване, което значително влошава състоянието на пациента.

Според характера на протичането се разграничават три варианта на невротичния синдром: епизодични, появяващи се само в началото на основното заболяване с изход в ремисия или рецидивиращи, редуващи се с ремисии (бъбречната функция остава нормална за 10-20 години); персистиращ, когато нефротичният синдром продължава въпреки лечението в продължение на 4-8 години без намаляване на бъбречната функция (съответства на предишната концепция за "хронична нефроза"); прогресиращ с преход за 1 - 3 години до стадий на хронична бъбречна недостатъчност. Вариантът на курса до известна степен зависи от нозологичната форма на нефротичния синдром и морфологичните характеристики на нефропатията. И така, епизодичният курс е характерен за алергичния нефротичен синдром; бързо прогресиращ курс, в допълнение към екстракапилярния първичен гломерулонефрит, се наблюдава с фокална сегментна гломерулна хиалиноза. При възрастните хора вторият и третият вариант на протичане са по-чести.

Диагноза

Диагнозата с изразени клинични симптоми Нефротичен синдром не създава затруднения. Важни в диагностиката са лабораторните методи на изследване. Най-честият лабораторен признак при нефротичния синдром е голяма протеинурия (вижте пълния набор от знания). Количеството протеин понякога достига 20-50 грама / ден. Протеините, определени в урината, са от плазмен произход, но с противоположно съотношение на молекулното тегло: в урината - максималното количество албумин, съдържанието на α 1 и β-глобулини е относително повишено и намалено (понякога до следи) α 2 - и γ-глобулини. Съставът на протеините в урината и селективността на протеинурията зависят от естеството на основното заболяване. Неселективният характер на протеинурията, т.е. освобождаването на протеини с високо молекулно тегло, отразява по-голямата тежест на увреждането на нефрона. Въпреки това, неселективността на протеинурията може да бъде обратима.

Екскрецията в урината на големи количества ензими като трансамидиназа, левцин аминопептидаза, кисела фосфатаза (β-глюкуронидаза, N-ацетилглюкозаминидаза и други) показва остър процес в бъбреците, тежестта на увреждането на нефрона, особено епитела на извитите тубули, високата пропускливост на клетъчните мембрани.В допълнение, до 5 електро форетичните фракции на гликопротеините се определят в урината на пациенти с нефротичен синдром и фракции на липопротеини 2-3.Характерни за нефротичен синдром и хипераминоацидурия, чиито характеристики зависят повече от основното заболяване (виж Аминоацидурия).

Хипопротеинемия (вижте пълния набор от знания Протеинемия) - постоянен симптом Нефротичен синдром Общият кръвен протеин спада до 4,0 и дори 3,0 грама / 100 милилитра и следователно плазменото онкотично налягане пада от 30-40 до 10-15 сантиметра воден стълб. В произхода на тази характеристика, в допълнение към загубата на протеини в урината, техният повишен катаболизъм (по-специално албумин), движението на някои протеини в извънклетъчната течност, загубата им през едематозната чревна лигавица, намаляването на протеиновия синтез в черния дроб и т.н. Съдържанието на гама-глобулини често е намалено, въпреки че при някои заболявания може да се увеличи. В α 2 -глобулиновата фракция се повишава съдържанието на хаптоглобини и α 2 -макроглобулин. В същото време се увеличава и съдържанието на фибриноген, чийто синтез е в пряка зависимост от количеството хаптоглобин.

При значително изразен нефротичен синдром, съотношението в кръвния серум на съдържанието на основните класове имуноглобулини се променя: имуноглобулините от класове A и G намаляват и се повишава нивото на имуноглобулините от клас М. Нивото на серумния комплемент (според хемолитичната активност) намалява в различна степен - по-рязко с лупус нефротичен синдром, по-рядко с нефротичен синдром на амилоиден произход.

Хиперлипидемията също е типичен симптом. Нефротичен синдром Проявява се с повишени нива на холестерол, триглицериди и фосфолипиди, дислипопротеинемия (виж Липопротеини). Концентрацията на пребет и бета-липопротеини се повишава при нормално или намалено количество алфа-липопротеини. Хиперлипидемията е свързана с редица причини: задържане на липопротеини като макромолекулни вещества в съдовото легло, повишен синтез на холестерол в черния дроб, намаляване на активността на липолитичните ензими (липопротеинова липаза), възможно нарушение на метаболитната функция на бъбреците. В тясна връзка с хиперлипидемията е липидурията, която се определя от наличието на мастни цилиндри в урината, понякога мазнина, разположена свободно или вътре в десквамирания епител.

В допълнение, при нефротичен синдром се наблюдава хиперкоагулация на кръвта - от малка степен на активиране на системата за коагулация на кръвта до предтромботично състояние и криза на локална или дисеминирана вътресъдова коагулация. Тези нарушения на хемостазата (вижте пълния набор от знания) допринасят за състоянието на депресия на системата за фибринолиза и намаляване на антикоагулантната активност на кръвта. Само в изключително редки случаи при нефротичен синдром е възможно да се наблюдава висока фибринолитична активност. Факторите, допринасящи за хиперкоагулацията, са намаляване на нивото на протеиназните инхибитори като антитромбин-III, алфаантитрипсин; с повишаване на нивото на основния антиплазмин - алфа2-макроглобулин, както и повишаване на адхезивните свойства на тромбоцитите. Има електролитни промени в кръвния серум (намаляване на концентрацията на калций, калий), хиповитаминоза (особено недостатъчност на витамини С и D), промени в съдържанието на микроелементи. Хуморалните нарушения засягат метаболизма и функционалното състояние на кръвните левкоцити. Така в кръвните лимфоцити активността на редокс ензимите (сукцинат- и алфа-глицерофосфат-дехидрогеназа) намалява, в неутрофилите се променя активността на алкалната и киселинната фосфатаза.

Много пациенти имат анемия, хипертромбоцитоза и ускорена СУЕ.

В седимента на урината, в допълнение към еритроцитите, може да се определи значително количество лимфоцити (10-60%). Наред с хиалиновите цилиндри, при нефротичния синдром се откриват и восъчни цилиндри, което съответства на висока протеинурия.

Диференциалната диагноза се основава основно на данни от биопсия на бъбрек и други органи и тъкани (кожа, венци, ректална лигавица, черен дроб), както и пункция на гръдната кост (при съмнение за миелом). Някои лабораторни методи също са важни (анализ за LE клетки и титър на антитела срещу ДНК при съмнение за системен лупус еритематозус и т.н.).

Лечение

Необходима е ранна хоспитализация, бърза диференциална диагноза с опит за повлияване на началните и водещи механизми на основното заболяване.

Предписва се безсолна, богата на калий диета със съдържание на животински протеин от 1 грам / килограм от теглото на пациента. Големите протеинови натоварвания водят до увеличаване на протеинурията и инхибиране на фибринолитичната система на кръвта.

Като се има предвид хипоалбуминемия, с нефротичен синдром, дневните дози от лекарства трябва да бъдат една и половина или двойни, разделени на частичен прием; при тежък оток е по-добре да ги прилагате интравенозно.

Стероидната терапия е показана за лекарствено-индуциран нефротичен синдром, лупусна етиология, мембранен гломерулонефрит.

Цитостатиците (имуран, циклофосфамид или левкеран) се предписват на пациенти с нефротичен синдром, които имат противопоказания за стероидна терапия или ако тя е неефективна. Особено добър ефект е отбелязан в резултат на употребата им при лечението на нефротичен синдром при пациенти с нодозен периартериит, синдром на Wegener. Често се предписват в комбинация с кортикостероиди. Антикоагуланти (хепарин 20-50 хиляди IU на ден в продължение на 4-6 седмици, често в комбинация с камбани, понякога с индиректни антикоагуланти) са показани и ефективни при всички нозологични и морфологични форми на нефротичен синдром, при които се изразява механизмът на вътресъдова коагулация.

Противовъзпалителните лекарства (индометацин, бруфен) са показани за лечение на пациенти с мембранен и мезангиопролиферативен гломерулонефрит с нефротичен синдром.

От симптоматичните средства за нефротичен синдром се използват диуретици (салуретици, алдостеронови антагонисти), дозите на които се избират индивидуално. Добър ефект може да се очаква, когато Lasix се комбинира с разтвор на обезсолен албумин или реополиглюкин интравенозно. При лечение на резистентен оток при пациенти с олигурия може да се приложи ултрафилтрация (вижте пълния набор от знания) и хемофилтрация (вижте пълния набор от знания).

Предотвратяване

Не са разработени мерки за специфична превенция на развитието на нефротичен синдром. Ранното и успешно лечение на заболявания, усложнени от нефротичен синдром, както и клиничният преглед на пациентите могат да бъдат от известно значение.

Вроден (фамилен) нефротичен синдром

Вроденият (фамилен) нефротичен синдром обединява група от заболявания, при които отокът се появява през първите седмици от живота на детето поради развитието на промени в бъбреците в антенаталния период. Нефротичният синдром понякога се предава в семейства и често се наследява. Най-голямото разпространение на нефротичния синдром е отбелязано във Финландия (честотата сред новородените до 1980 г. е 1 на 10 000 раждания). В други страни, включително СССР, заболяването е много по-рядко срещано.

Характеристиките на клиничните и морфологични прояви на нефротичен синдром при деца във Финландия дадоха основание за изолиране на така наречения вроден нефротичен синдром от финландски тип, който е генетично обусловен вариант на патологията, наследена по автозомно-рецесивен начин. Предполага се, че мутацията е възникнала за първи път преди около 400 години в един от северозападните региони на Финландия, който в продължение на много години е имал характерните черти на изолат, където родствените бракове не са били необичайни. Раждането на дете с нефротичен синдром е предшествано от тежка бременност. В същото време се откриват имунологични явления на несъвместимост между майката и плода (в кръвта на майката и детето са открити преципитиращи антитела, насочени срещу антигени на бъбреците на плода и плацентата). Раждането често е преждевременно, плацентата е уголемена и съставлява повече от 25% от телесното тегло на новороденото.

Вроденият нефротичен синдром от финландския тип се проявява от първите дни от живота на детето (по-рядко след 2 месеца) и се характеризира с тежък оток, протеинурия, тежка хипопротеинемия с тежка хипогамаглобулинемия. Такива деца изостават във физическото развитие, имат изразени стигми на дисембриогенезата (деформация на ушите, синдактилия, хипертелоризъм, херния и други); те са хипотрофични, но динамични, склонни към инфекциозни заболявания и други заболявания, придружени от септични усложнения, които като правило са причина за смърт.

При хистологично изследване на бъбреците се откриват верижни разширения на проксималния нефрон (псевдоцистоза), гломерулни, тубулни и интерстициални промени с различна тежест, чиято степен нараства с прогресията на заболяването, както и голям брой фетални гломерули и гломерули с увеличен диаметър.

Вроденият нефротичен синдром, който се среща спорадично при деца (в други страни), обикновено се открива в по-късна възраст (често в края на първата или втората година от живота), протича по-лесно. За разлика от вроден нефротичен синдром на финландския тип в бъбреците могат да се наблюдават следните варианти на морфологични промени: мезангиална дифузна склероза, фокална или сегментна хиалиноза и гломерулонефрит с екстрамембранна локализация в pato l. процес; микрокистозата е по-рядка.

Диагнозата на вроден нефротичен синдром не е трудна и се основава на анамнеза, типична клинична картина, лабораторни находки и бъбречна биопсия.

Лечението не е разработено. Употребата на глюкокортикоидни хормони и имуносупресори е неефективна и често влошава хода на синдрома. Намаляването на анасарката понякога се постига чрез употребата на диуретици. Във Финландия са извършени няколко бъбречни трансплантации на деца под една година с нефротичен синдром, но те не са дали положителен резултат.

Прогнозата е неблагоприятна. Децата умират от интеркурентни заболявания или бъбречна недостатъчност.

Превенцията не е разработена. Има доказателства за възможността за пренатална диагностика чрез определяне на а-фетопротеин в амниотичната течност. При положителна реакция се препоръчва прекъсване на бременността.

Експериментален нефротичен синдром

Моделите на нефротичния синдром позволяват да се изяснят неговите патогенетични механизми и да се възпроизведат редица промени в бъбреците, които са характерни за този синдром.

Аминонуклеозидната нефроза се счита за адекватен модел на първичен нефротичен синдром. Този модел е морфологично най-близък до липоидната нефроза, тъй като според Farkar (M. G. Farquhar) и J. Peleid основните промени с въвеждането на аминонуклеозид се появяват в епитела на гломерулния филтър: подоцитите губят малки процеси, вакуолизират, в тяхната цитоплазма се появяват голям брой протеинови гранули; прорезната мембрана е повредена. Kefalides, Forsell-Nott (N. A. Kefalides, L. Forsell-Knott) установи, че базалната мембрана на гломерулния филтър се променя втори път, губи хидроксилизин, хидроксипролин и глицин; под електронен микроскоп се откриват промени в неговата макромолекулна структура. Той става силно пропусклив за големи молекулни протеинови частици (каталаза, феритин).

Модели на вторичен нефротичен синдром могат да се считат за експериментален грам-ломерулонефрит и амилоидоза, както и увреждане на бъбреците, което се случва при експериментални животни под въздействието на определени органични и неорганични вещества. За възпроизвеждане на гломерулонефрит, придружен от нефротичен синдром в експеримент, се използват различни ефекти: еднократно или многократно парентерално приложение на хетеро или хомоложен протеин, сенсибилизация от чужд протеин и създаване на условия за локализиране на хиперергична реакция (инфекция) в бъбреците, микроорганизми и техните токсини, както и смеси от бактериални антигени с хомоложна бъбречна тъкан, антиренален цито токсичен серум, хомоложна или извън логична тъкан на бъбрека. Тези експерименти позволиха да се докаже ролята на имунологичното увреждане (циркулиращи имунни комплекси, антиренални антитела) на базалната мембрана на гломерулните капиляри в развитието на нефротичен синдром.Циркулиращите имунни комплекси се откриват в такива случаи чрез електронно микроскопско изследване от епителната страна на базалната мембрана; когато се уврежда от антитела, се откриват характерни промени, подобни на тези, които се появяват при пневмореналния синдром на Goodpasture.

При експериментална амилоидоза, за възпроизвеждането на която обикновено се прилага казеин, е показана ролята на дълбоки метаболитни нарушения (протеини, липиди) в развитието на нефротичен синдром.Класическите прояви на амилоиден нефротичен синдром (или нефроза) под формата на уринарен синдром, хипопротеинемия, хиперлипидемия и оток се откриват на 6-8 седмица от експеримента (не фротичен стадий), когато амилоидът "натоварва" не само пирамидите, но и гломерулите, а дистрофията на каналите и лимфостазата достигат максимум. Развитието на нефротичен синдром в тези случаи, според В. В. Серов, се основава на първично увреждане на гломерулния филтър от амилоид и вторична недостатъчност на тубулолимфатичния апарат за реабсорбция на бъбреците. Д. С. Саркисов, П. И. Ремезов показаха значението на токсичните ефекти и състоянието на бъбречните тубули за развитието на нефротичен синдром върху модели на увреждане на бъбреците от някои органични и особено неорганични (живак, олово, уран) съединения.Тези модели са по-приложими за изучаване на механизмите на остра бъбречна недостатъчност.

Категорично ли не сте доволни от перспективата да изчезнете безвъзвратно от този свят? Не искате да завършите жизнения си път под формата на отвратителна гниеща органична маса, погълната от гробни червеи, които гъмжат в нея? Искате ли да се върнете в младостта си, за да живеете друг живот? Започнете всичко отначало? Поправете грешките, които сте направили? Да сбъднеш несбъднати мечти? Следвайте тази връзка:

Хемофилията е наследствено заболяване, предавано по рецесивен, Х-свързан тип, характеризиращо се с рязко забавено кръвосъсирване и повишено кървене поради недостатъчна коагулационна активност на А-8, В-9, С-11 и плазмени ФС. Мъжките се разболяват. Диагностични критерии: поддържа- хеморагичен синдром (кървене в ставите, хематоми), кървене (бъбреци, стомашно-чревен тракт, интракраниално, назално). Не е задължително- анемичен с-м, деформации и скованост на ставите, пигмент на мястото на големи хематоми, мускулна атрофия. Изследване: KLA + Tr (анемия с различна степен, остра или хронична постхеморагична). Коагулограма. Анализ на урината (възможна хематурия), анализ на изпражненията (кръвен тест). DDводят с b-new Willebrand, DIC-синдром, вазопатии. B-n на Willebrand е доминиращ тип кръвоизлив, увеличаване на продължителността на кървенето, рязко намаляване на адхезията на тромбоцитите към стената и тяхната агрегация. Кървенето е настъпило по време на операцията, а не след нея, както при хемофилия, като правило няма аномалии в коагулационните тестове. Вазопатии: рядко хематоми, по-често петехии, екхимози около ставите, по задните части. Пинч тестове, турникет положителен. DIC-S-m, в зависимост от стадия на заболяването, се отхвърля при коагулационни тестове, екхимоза, петехии, спонтанно кървене, продължително кървене от местата на инжектиране, клинични прояви на съдова тромбоза. Лечение: заместителна терапия (FFP, KP, концентрат 8 f-ra), предниз 0,5-1 mg / kg), лечение на хемартроза (имобилизация, аспирация, масаж, физическо възпитание), хемостатична терапия (хемостатична гъба, фибрин, тромбоцитен филм). Подготовка за екстракция на зъб: антихеморагична плазма 10 mg/kg 1 час преди екстра с последващо повторение 7-12 часа по-късно, хемотрансфер (Er - маса, измита с Er 10 mg/kg) за анемия. Рехабилитация: FTL, физиотерапия, масаж, предварителна подготовка (виж по-горе), саниране, проф-ка кариес, сан-кур лечение, ограничени s / c и / m инжекции, профил на нараняване, психолог и социална адаптация. проф.: професор по активен кариес, консултант по генетика за профила на раждане на деца с хемофилия. Средно професионално - виж рехабилитация. Настроики: при малки деца, кръвоизливи в меките тъкани, назални, бъбречни кръвоизливи в големи стави → прогресия на артропатии, кръвоизливи във вътрешните органи. магаре: анкилози и контрактури на ставите и ранна инвалидизация, остра бъбречна недостатъчност, пълна или частична обструкция на пикочните пътища, кръвоизливи в централната нервна система, гръбначния мозък. Прогноза: благоприятна, тежка - с кръвоизлив в GM и SM.

Старост Нефрология 4 въпрос Хронична бъбречна недостатъчност. причини. кл. Показания за хемодиализа.

CRF е клиничен и лабораторен синдром, при който поради склероза на бъбречната тъкан се губи способността на бъбреците да поддържат хомеостазата. Според СЗО: за 3 месеца ендогенният креатининов клирънс е повече от 20 ml / min, C (креатин) 0,176 mmol / l, C (урея) 8,53 mmol / l за продължителност от най-малко 3 месеца. причини: 1. Вродени и наследствени заболявания - по-често през първите 5 години от живота; 2. Гломерулопатия; 3. Системни заболявания; 4. Съдови заболявания на бъбреците. Клиникапоявява се със 75-80% засягане на бъбречния паренхим. Етап 1 - лек - признаци на основното заболяване, бъбречната функция страда леко, стадий 2 - компенсаторна - ↓ гломерулна филтрация с 50%, C (creat) 0,15 - 0,35 mmol / l, полиурия, никтурия, умерена хипостенурия, етап 2 b - интермитентна - ↓ CF с 75%, C (creat) 0,35-0,5%, изостенурия, хипостенурия, ↓ Ca и Na в кръвта, астеничен синдром, летаргия, умора, подпухналост, подуване на лицето, суха кожа, хипертония, гадене, конвулсии, мускулна слабост, апатия, болки в костите, диспепсия, хеморагични промени в кожата; 3 стадий - терминал - неврологични разстройства (нарушено зрение, конвулсии, главоболие), перикардит, плеврит, стоматит, фарингит, белодробен оток и кома. Л: 1. Консервативно: лечение на основното заболяване, корекция на метаболизма, лечение на вторични промени, възстановителна терапия. Нежен режим + тренировъчна терапия. Във 2 б и 3 ст и по време на обостряне - легло. Диетата е с ниско съдържание на протеини, но с високо съдържание на калории: 2 супени лъжици ↓ протеин с 50%, 3 супени лъжици - диетата Jivaneti: протеин 06 g / l, Na - 200 mg / ден. Корекция на ацидозата - перорално и венозно с витамин D и неговите метаболити. Подобряване на хемодинамиката - трентал, салуретици, допмин, камбанки. С азотемия - кафетал. Анемия - генетично модифицирани еритропоетини. Сърдечен дефицит - сърдечни гликозиди. Инфекциозен контрол – АБ; 2. Хронична хемодиализа. Показания за хемодиализа: Креатинов клирънс под 10 ml/min, C (creat) 0,7 mmol/l, C (урея) 25 mmol/l, тежък електролитен дисбаланс, хипертензивен синдром, липса на ефект от терапията.

Нефротичният синдром е понятие, което не е диагноза, а се отнася до характерен комплекс от клинични и лабораторни симптоми: масивна протеинурия (белтък в урината), хипопротеинемия (намаляване на протеина в кръвната плазма), хиперлипидемия (увеличаване на съдържанието на мазнини в кръвта) в комбинация с тежък оток.

Честотата на нефротичния синдром при деца е ниска: регистрирана е в около 14-16 случая на 100 000 деца. В ранна възраст момчетата се разболяват 2 пъти по-често от момичетата, но в юношеството нефротичният синдром е еднакво често срещан при деца от двата пола.

В повечето случаи нефротичният синдром при деца е първичен и се повлиява добре от лечението. Тежкото бъбречно заболяване и резистентният на лечение нефротичен синдром са относително редки в педиатричната практика. Всички случаи на нефротичен синдром при деца са индикация за хоспитализация в болница, за предпочитане в специализирано нефрологично отделение за лечение, подробен преглед, установяване на причините за развитието на заболяването и изследване на състоянието на бъбреците.

причини

Нефротичният синдром може да бъде първичен и вторичен. Първичните са:

• вродена - среща се при деца на възраст под 3 месеца;
• инфантилен - при бебета до една година;
• идиопатичен - възниква при деца на възраст над една година по неизвестни причини.

Вторичният нефротичен синдром се развива на фона на друга патология: системни заболявания, амилоидоза, бъбречно заболяване, инфекции и др.

В допълнение, нефротичният синдром се подразделя в зависимост от клиничните форми и може да бъде:

• чист (само с характерни симптоми) и смесен (прикрепване на симптоми, необичайни за нефротичен синдром - хематурия);
• пълна (с пълен комплекс от симптоми) и непълна (например протеинурия без оток).

Какво се случва при нефротичен синдром

Основната причина за формирането на типични симптоми на нефротичен синдром е масивна протеинурия. Механизмите зад развитието на протеинурията все още не са точно изяснени, но повечето учени се придържат към теорията за "болест на подоцитната дръжка".

„Краката“ на подоцитите са процеси на бъбречни епителни клетки, които се свързват помежду си и предотвратяват освобождаването на големи молекули (включително протеини) в урината по време на гломерулна филтрация. При нефротичния синдром "краката" на подоцитите се губят (сплескват), което води до вид "цепнатина", през която протеинът свободно навлиза в урината.

При развитието на нефротичен синдром при деца се отдава значение и на фактора на циркулиращата пропускливост (специален фактор в кръвта, който може да повиши пропускливостта на гломерулния филтър), чието присъствие и роля се потвърждават от появата на нефротичен синдром при новородени, чиито майки са болни от същия синдром, и появата на нефротичен синдром в трансплантиран бъбрек при болни пациенти, които са се опитали да бъдат лекувани. с бъбречна трансплантация.

Симптоми

Тези деца имат характерни промени в анализа на урината.

Клиничната картина на чистия пълен нефротичен синдром е много типична и се характеризира с развитие на тежък оток и симптоми на интоксикация. Отокът се развива поради масивна загуба на протеин. Кръвните протеини помагат за поддържане на онкотичното налягане на плазмата и поддържат течността в съдовото легло. В случай на освобождаване на протеини в урината, онкотичното налягане намалява и течната част на плазмата престава да се задържа в кръвоносните съдове, прониквайки в тъканите.

Отокът при нефротичен синдром е много силен, широко разпространен, бързо растящ, разпространяващ се от глезените и клепачите до пищялите, лицето, торса, ръцете за няколко дни или дори часове. Разпространението на отока, скоростта на неговото възникване и тежестта на лицето и ръцете понякога водят до грешки при диагностицирането на доболничния етап, когато алергичната реакция във формата се счита за причина за отока при дете.

В допълнение към отока, децата с нефротичен синдром имат следните симптоми:

• обща слабост;
• и повръщане;
• олигурия (намалено количество отделена урина);
• жажда и сухота в устата;
• при натрупване на голямо количество течност в коремната кухина се появяват болки в корема, учестено и затруднено дишане, сърцебиене.

На фона на дългосрочен оток се нарушава трофиката (храненето) на кожата и се появява сухота, лющене и пукнатини.

При провеждане на клинични и биохимични изследвания на кръв и урина при деца с нефротичен синдром се разкрива следното:

• масивна протеинурия - протеин в урината повече от 2,5 g на ден;
• хипопротеинемия и хипоалбуминемия (албумин в кръвта е по-малко от 40 g / l) и диспротеинемия (повишено количество глобулини);
• хиперлипидемия;
• в общия кръвен тест - умерена анемия, значително ускоряване на ESR, увеличаване на броя на тромбоцитите.

При смесена форма на нефротичен синдром се открива микрохематурия (кръв в урината, забележима само при лабораторно изследване) и повишаване на кръвното налягане.

Усложнения

Усложненията на нефротичния синдром се причиняват преди всичко от масивна загуба на протеини, което води до хиповолемия, намален имунитет и др. При натрупване на течност в гръдната кухина може да се появи и хидроторакс, който е придружен от развитие на клиника на дихателна недостатъчност - посиняване на устните, принудително положение (невъзможност за легнало положение).

В допълнение към усложненията на самия нефротичен синдром, при лечение на дете неизбежно възникват усложнения от терапията: имуносупресия, проблеми със стомашно-чревния тракт, забавяне на растежа, промени в настроението, чупливост на костите и др.

Лечение

Лечението на нефротичния синдром се извършва в болница.

Лечението на дебюта на нефротичния синдром при дете се извършва само в болница, в специализирано нефрологично отделение, където има всички възможности за пълен преглед с определяне на бъбречната функция и контрол върху ефективността на терапията.

Те започват с назначаването на глюкокортикоиди (преднизолон), което в повечето случаи дава положителен ефект. Лечението с начални дози (2 mg / kg / ден) продължава 6-8 седмици, с адекватен ефект върху хормоналната терапия, дозата на преднизолон се намалява постепенно, с 0,5 mg / kg на всеки 4 седмици, последвано от оттегляне на лекарството. Поддържащата терапия с постепенно намаляване на дозата на хормона започва в болницата и обикновено продължава амбулаторно (у дома), но с периодични прегледи от нефролог. За поддържаща терапия е възможно да се предпише алтернативен метод на приемане на преднизолон (през ден, 1 път на 3-4 дни).

Общата продължителност на лечението със стероиди е 6 месеца. Такава продължителна употреба на глюкокортикоиди в достатъчно високи дози води до развитие на нежелани странични ефекти, което често кара родителите (както и самите деца, особено юношите) да отказват да продължат лечението, особено ако състоянието на детето се е подобрило и подуването е спаднало. Това обаче никога не трябва да се прави: преждевременното прекратяване на стероидната терапия може да провокира рецидив на нефротичния синдром, освен това в по-тежка форма и да доведе до усложнения.

Родителите заедно с лекаря трябва да обяснят на детето необходимостта от такова лечение, рисковете при неспазване на препоръките. Трябва да се каже, че пълният курс увеличава възможността за възстановяване и след завършването му няма да има нежелан ефект от лекарството и повечето странични ефекти постепенно ще изчезнат. По-специално, теглото се връща към нормалното, способността за растеж се възстановява, костите се укрепват, настроението се нормализира и т.н.

При рецидиви на хормонално-чувствителен нефротичен синдром, лечението се провежда по същата схема, но продължителността на стероидната терапия е по-малка (не повече от 3-4 месеца).

Ако няма положителна динамика по време на лечението с преднизолон, началото на заболяването в продължение на 6 седмици, продължете приема на стероиди за още 8 седмици или предписвайте импулсна терапия с метилпреднизолон (импулси - големи дози от хормона на определен интервал). Ако това лечение не даде положителен резултат, нефротичният синдром се счита за резистентен на стероиди и детето се изпраща за бъбречна биопсия, за да се определи формата на нефрит и да се изберат тактики на лечение (използват се цитостатици и селективни имуносупресори - циклофосфамид, циклоспорин А, такролимус и др.).

Нефармакологично лечение в болница

По време на дебюта и при рецидиви на нефротичен синдром се предписва специално хранене:

• изключване на сол;
• ограничаване на течностите - обемът на пиенето се изчислява в съответствие с дневната диуреза (количеството отделена урина на ден) - разрешено е толкова течност, колкото детето е отделило предишния ден + 15 ml / kg тегло за респираторни загуби, пот и др .;
• ограничаване на мазнините;
• изключване на екстрактивни вещества (подправки, подправки, пушено месо, бульони).

След изчезването на отока на детето се разрешава малко количество сол и прием на течности в количество, адекватно на възрастта и теглото на пациента. Не се препоръчва дългосрочно ограничаване на течности поради риск от хиповолемия, тромбоза, деминерализация на костите.

В активната фаза на заболяването е показана почивка на легло, последвано от преход към отделението и общ. Още по време на почивка в леглото започва тренировъчна терапия (за поддържане на мускулната активност и предотвратяване на фрактури, профилактика и др.).

Наблюдение

След постигане на ремисия на нефротичния синдром, детето се отвежда в диспансера, който подлежи на прехвърляне в клиника за възрастни. Наблюдението е показано дори при липса на рецидиви. След изписване от болницата първите 3 месеца се провеждат на всеки 2 седмици, след това през първата година на наблюдение - 1 път на месец, през следващите години - 1 път на 3 месеца (при условие, че няма рецидиви). OAM се извършва и на фона на всяко обостряне на хронични (бронхит, гастрит) или остри интеркурентни заболявания (ARVI и др.) - в началото на заболяването и 10-14 дни след възстановяване. Всички срещи с нефролог и педиатър трябва да включват задължително измерване на кръвното налягане при дете на всяка възраст.

Два пъти годишно се извършва санация на хронични огнища на инфекция и профилактични прегледи при зъболекар, УНГ лекар. Една година след прехода към етапа на ремисия е възможно санаториално-балнеолечение в специализирани санаториуми.

Учениците, които са били лекувани със стероиди дълго време през годината, могат да бъдат препоръчани да учат у дома, за да предотвратят контакт с връстници и да намалят риска от инфекция поради потиснат имунитет. Домашното обучение може да бъде показано и за деца със стероид-зависими форми на заболяването (при които рецидив настъпва веднага след спиране на хормона).

• обогатен с лесноусвоими протеини (от животински произход - от месо, птици, риба, млечни продукти, морски дарове);
• обогатен с витамини (от плодове, плодови и ягодоплодни сокове и плодови напитки, пресни зеленчуци);
• с намаляване на мазнините в диетата (масло, заквасена сметана, яйчен жълтък);
• с включването в менюто на сиви зърнени култури (овесена каша, елда) - за предотвратяване на запек и чревна дисбактериоза.

След това се преминава към нормално хранене, съответстващо на възрастта на детето.