Топографска анатомия на ръката с изображения. Топографска анатомия на горен крайник. Китка, ръка. Учебно видео по анатомия на синовиалните обвивки на сухожилията на ръката

В областта на ставата на китката има три канала, произтичащи от присъствието тук ретинакулум флексорум.

Хвърляйки под формата на мост от eminentia carpi ulnaris до eminentia carpi radialis, той превръща улей между посочените хълмове, sulcus carpi,в канала canalis carpalis, и се раздвоява в радиалната и лакътната страна, форми, съответно canalis carpi radialis и canalis carpi unlaris.

В лакътния канал са лакътният нерв и съдовете, които продължават тук от sulcus ulnaris на предмишницата. IN canalis carpi radialisлежи сухожилие m. flexor carpi radialis, заобиколен от синовиална обвивка.

И накрая, в canalis carpalis са 2 отделни синовиални обвивки: 1) за сухожилия mm. flexores digitorum superficialis et profundusи 2) за сухожилие m. flexoris pollicis longus.

Първи vag. synovialis communis mm. флексорумпредставлява медиално разположена обемна торбичка, покриваща 8 сухожилия на дълбоките и повърхностните флексори на пръстите. В горната си част се издава 1–2 cm проксимално на retinaculum flexorum, а в долната част достига до средата на дланта. Само отстрани на малкия пръст тя продължава по протежение на сухожилията на дългите мускули, които го огъват, като ги заобикаля и достига с тях основата на дисталната фаланга на петия пръст.

Втора вагина, vag. tendinis m. flexoris pollicis longi,разположено странично, представлява дълъг и тесен канал, в който е затворено сухожилието на дългия флексор на палеца. В горната част влагалището също излиза на 1-2 cm проксимално от retinaculum flexorum, а отдолу продължава по сухожилието до основата на дисталната фаланга на първия пръст.

Почивка 3 пръста имат отделни вагини, vag. synoviales tendinum digitorum (manus)покриващи сухожилията на флексора на съответния пръст. Тези обвивки се простират от линията на метакарпофалангеалната артикулация до основата на нокътните фаланги. Следователно пръстите II-IV от палмарната страна имат изолирани обвивки за сухожилията на техните общи флексори, а в сегмента, съответстващ на дисталните половини на метакарпалните кости, те са напълно лишени от тях.

Vagina synovialis communis mm. флексорум, покривайки сухожилията на V пръста, в същото време не обгражда сухожилията на II-IV пръсти от всички страни; смята се, че образува три издатини, едната от които е разположена пред сухожилията на повърхностните флексори, другата е между тях и сухожилията на дълбокия флексор, а третата е зад тези сухожилия. По този начин лакътната синовиална обвивка е истинска синовиална обвивка само за сухожилията на петия пръст.

Сухожилните обвивки от палмарната страна на пръстите са покрити с плътна фиброзна плоча, която, прилепвайки към мидите по ръбовете на фалангите, образува костно-фиброзен канал на всеки пръст, който обгражда сухожилията заедно с обвивката им. Влакнестите стени на канала са много плътни в областта на телата на фалангеалните кости, където образуват напречни удебеления, pars annularis vaginae fibrosae.

В областта на ставите те са много по-слаби и са подсилени от косо пресичащи се съединителнотъканни снопчета, pars cruciformis vaginae fibrosae. Сухожилията във влагалището са свързани със стените им чрез тънък мезентериум, mesotendineum, който носи кръвоносни съдове и нерви.

Учебно видео по анатомия на синовиалните обвивки на сухожилията на ръката

Граници:проксимален - хоризонтална линия, начертана с един напречен пръст проксимално на стилоидния израстък на радиуса; дистално - хоризонтална линия, начертана дистално от пиковидната кост, съответстваща на дисталните напречни гънки на китката. Вертикални линии, начертани през стилоидните израстъци на радиуса и лакътната кост, разделят предната област на китката от задната област на китката.

Слоеве:

Предна повърхност

Кожа тънка, подвижна, има три напречни гънки на китката - проксимална, средна и дистална.

PC мастната тъкан е слабо развита. В близост до границите с гърба на китката в мастни натрупвания преминават следните образувания:

От страна на лакътя - v. базилика и п. cutaneus antebrachii medialis.

От радиалната страна -v. cephalica и п. cutaneus antebrachii lateralis.

В средата - r. palmaris п. mediani.

собствена фасцияпредмишницата при прехода към китката се удебелява и образува retinaculum flexorum.

В отворите на флексорния ретинакулум и зад него се образуват канали, съдържащи сухожилия, съдове и нерви.

Странично от пиковидната кост във флексорния ретинакулум се намира canalis карпи ulnaris , през които улнарните съдове и нерв ( vasa ulnaria et n. ulnaris ) преминете към четката.

Медиално на трапецовидната кост във флексорния ретинакулум се намира canalis карпи radialis , в която преминават сухожилията на т. flexor carpi radialis , Странично от сухожилието на радиалния флексор на китката е радиалната артерия (a. radialis), която под сухожилията на дългия мускул, който отвлича палеца и късия екстензор на палеца, преминава в радиалната ямка, разположена в задната част на китката.

Между флексорния ретинакулум и костите на китката се образува canalisкарпи, през които преминават сухожилията на флексорите на повърхностния и дълбокия флексори на пръстите, заобиколени от обща синовиална обвивка. В собствената си синовиална обвивка сухожилието на дългия флексор на палеца, както и средният нерв и артерията, придружаващи средния нерв, преминават през карпалния канал, проектирайки се върху линия, начертана в средата на китката.

Кости на китката.

Задна повърхност

Кожатънък, подвижен, има линия на косата, по-изразена при мъжете.

мазниотлаганията са по-изразени, отколкото в предната област на китката. В мастните натрупвания на страничната част на региона има притоци v. cephalica И r . superficialis П. radialis . В мастните натрупвания на медиалната част на региона има притоци на медиалната сафенозна вена на ръката v. базилика и дорзалния клон на лакътния нерв r . дорзалис ulnaris .

собствена фасцияпредмишницата се удебелява при прехода към китката и образува екстензорния ретинакулум , който се хвърля между стилоидните израстъци на радиуса и лакътната кост, отделя шпори към радиуса, разделяйки пространството под екстензорния ретинакулум на 6 канала.

Сухожилията на мускулите на задната група на предмишницата, заобиколени от синовиални обвивки, преминават през каналите на задната област на китката. Синовиалните обвивки започват от проксималния ръб на екстензорния ретинакулум и достигат до основата на метакарпалите.

Първият канал е m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis.

Вторият канал е t.extensor carpi radialis brevis et m. extensor carpi radialis longus.

Третият канал е t.extensor pollicis longus.

Четвъртият канал е t.extensor digitoni et t.extensor indicis.

Петият канал е t.extensor digiti minimi.

Шестият канал е t.extensor carpi ulnaris.

Стенозиращ лигаментит на retinaculum extensorum (extensor retinaculum). Сред лигаментитите на retinaculum extensorum стенозата на I канал (болест на de Quervain) е от практическо значение.

Болестта на De Quervain също е полиетиологично заболяване, но по-често се проявява след пренапрежение на ръката, главно при жени на фона на заболявания, свързани с възрастта. Заболяването понякога започва остро, незабавно, с точната локализация на болката в строго ограничена област на китката, съответстваща на зона I на дорзалния канал (виж фиг. 51). След това удължаването и отвеждането на палеца, аддукцията на ръката, флексията и противопоставянето на палеца към основата на малкия пръст стават болезнени. При усещане в тази област се определя болезнено уплътняване на меките тъкани. Рентгеновото изследване първо отбелязва уплътняване на меките тъкани, впоследствие остеопороза и по-късно склероза на кортикалния слой на стилоидния израстък на радиуса.

Хирургично лечение:преди анестезия ходът на кожния разрез се очертава със синьо. Операцията се извършва под локална инфилтрационна или регионална анестезия с 0,5 или 1% разтвор на новокаин в количество от 30 до 50 ml, без кървене. Над болезнената издатина се прави кос или напречен разрез. Непосредствено под кожата се намира венозната мрежа и малко по-дълбоко, в свободни влакна - повърхностният клон на радиалния нерв. Те трябва да бъдат внимателно хванати с тъпа кука отзад, отворете предната част. След това се разкрива ретинакулум екстензорум и се изследва I канал; движението на палеца (удължаване и отвличане) проверява степента на стеноза на канала. Ако е възможно, между обвивката на сухожилието и лигамента се вкарва набраздена сонда, с внимателни движения на триона лигаментът се дисектира, повдига и част от него се изрязва. След това сухожилията са напълно открити и може да се съди за варианта на структурата на канала и патологичните промени. Разгъвайки, привеждайки и прибирайки първия пръст, трябва да се уверите, че сухожилието е напълно свободно за плъзгане. Понякога при напреднал склеропатичен процес и асептично възпаление се наблюдават сраствания, които фиксират сухожилията към задната стена на влагалището и периоста. В такива случаи се изрязват срастванията, които предотвратяват плъзгането на сухожилията. Операцията завършва с цялостна хемостаза, след което се прилагат 2-3 тънки шевове от кетгут върху подкожната тъкан и фасцията, шевове върху кожата, асептична превръзка на раната; ръката се поставя върху шала. Конците се свалят на 8-10-ия ден, като в зависимост от специалността на пациента на 14-ия ден той може да започне работа.

синдром на карпалния тунел.

В същото време се развива компресионна невропатия на средния нерв, преминаващ в карпалния тунел заедно със сухожилията.

При липса на ефект от консервативната терапия и продължителен ход на заболяването се препоръчва операция. Операцията се извършва под вътрекостна, венозно - регионална анестезия с обезкървяване. Напречен или пачуърк Г-образен разрез в основата на дланта по протежение на карпалната кожна гънка с дължина 4-5 cm осигурява необходимия достъп. Куките на Farabeuf отварят раната, дисектират апоневрозата и разкриват retinaculum flexorum. Дисекцията се извършва по протежение на сондата на Кохер или над лопатката на Буялски внимателно, под контрола на окото, тъй като клон на медианния нерв преминава тук към мускулите на издигането на палеца, повърхностния клон на радиалната артерия и обвивката на сухожилията на флексорите. Операцията завършва с изрязване на ивицата от retinaculum flexorum. След ексцизия се изследват синовиалните торбички, след което се проверява състоянието на лакътния нерв. Белезите и срастванията се елиминират. Внимателна хемостаза, налагане на два или три кетгутови конци върху фасцията и тъканта, глух шев на раната.

35. Топографска анатомия на палмарната повърхност на ръката. Граници, слоеве, фасциални легла, съдове и нерви, синовиални торбички. Начини на разпространение на гнойни процеси. Техника за отваряне и дрениране на повърхностни и дълбоки флегмони на ръката. Флегмон на пространството Пирогов-Парон.

Граница: хоризонт. апартамент изтеглен 1 напречен пръст над шиловидния процес на лъча. Има 3 части: китка, метакарпус, пръсти.

ЧЕТКА ЗА ФАСЦИИ

Fascia manus propria се състои от 2 части: палмарна и дорзална. Palmar (f.palmaris) е разделен на 2 плочи: повърхностна и дълбока. Повърхностното сливане с повърхностната фасция образува апоневроза (aponeurosis palmaris). повърхностната плоча в областта на тенер и хипотенер е по-слабо изразена. Дълбоката плоча е междукостната фасция.

Фасцията на предмишницата, преминавайки към китката, се удебелява и образува фиксаторите на флексора и екстензора.

Флексорният ретинакулум преминава дистално в правилната фасция на дланта, която покрива мускулите на възвишенията на палеца и малкия пръст с тънка пластина, а в центъра на дланта е представена от плътна палмарна апоневроза (апоневроза палмарис), който се състои от надлъжни и напречни греди.

Надлъжни снопове - продължение на сухожилието на дългия палмарен мускул, разположено повърхностно, ветрилообразно. Надлъжните снопове са разделени на четири части, преминаващи към палмарната повърхност II-Vпръстите и участват в образуването на фиброзни обвивки на пръстите (vag. fibrosae digitorum манус).

Напречните снопове са разположени зад надлъжните. Дисталният ръб на напречните снопове ограничава три комиссурални отвора, които свързват субгалеалната тъкан с подкожния слой при интердигиталните гънки.

От страничния ръб на палмарната апоневроза се отклонява страничната междумускулна преграда, която обикаля сухожилията на повърхностните и дълбоките флексори на пръстите и е прикрепена към Уметакарпална кост. От медиалния ръб на палмарната апоневроза до петата метакарпална кост се простира медиалната междумускулна преграда. Латералните и медиалните междумускулни прегради образуват три фасциални легла в дланта на ръката: латералното, съдържащо мускулите на тенерите, средното, в което са разположени сухожилията на повърхностните и дълбоките флексори на пръстите, и медиалното, съдържащи хипотенер.

Дълбоката плоча на фасцията на ръката очертава междукостните мускули и ги отделя от сухожилията на флексорите на пръстите, ограничавайки средното фасциално легло отзад.

При образуването на влакнести обвивки на пръстите, в допълнение към надлъжните снопове на палмарната апоневроза, участват напречни снопове - пръстеновидната част на влакнестата обвивка (ал annularis vag. fibrosae), кръстосани снопчета - кръстовидната част на фиброзната обвивка (ал кръстообразен мускул vag. fibrosae).

МУСКУЛИ НА РЪКАТА

В палмарната област на ръката има собствени мускули и сухожилия, които проникват в ръката от предмишницата. Вътрешните мускули на ръката са разделени на три групи: мускулите на издигането на палеца, мускулите на издигането на малкия пръст и средната група мускули на ръката.

Мускули на палеца

При формирането на издигането на палеца (eminentia тенарис) участват четири мускула.

Къс абдуктор на палеца (T.похитител pollicis бревис) ;

Къс флексор на палеца (m. flexor pollicis brevis) 2 глави: повърхностна - от retinaculum flexorum; дълбоки - от lig.carpi radiatum & os trpezoideum. прикрепен към проксималната фаланга на палеца от страничната страна.

М. противоположен палец (m. opponens pollicis)

Мускулен адуктор на палеца (m. adductor pollicis brevis) 2 глави: напречно - от 3-та метакарпална кост; наклонен - ​​от lig. carpi radiatum & os capitatum. прикрепен към проксималната фаланга на 1-ви пръст.

Мускули на повдигане на малкия пръст

Къс палмарен мускул (m.palmaris brevis) в подкожната мазнина на хипотенера от retinaculum flexorum до кожата на меда. ръбове на четката.

Мускул, който отвлича малкия пръст (T. похитител digiti мини ), започва от пиковидната кост и е прикрепена към основата на проксималната фаланга на малкия пръст; отдръпва малкия пръст.

Къс флексор на малкия пръст (T. флексор digiti мини бревис ) в съседство с предишния мускул от лакътната страна; започва от флексорния ретинакулум { ретинакулум флексорум ) и е прикрепен към основата на проксималната фаланга на малкия пръст, която огъва.

Мускул, който се противопоставя на малкия пръст (T. опоненти digiti мини ), разположен под двата предишни мускула; започва от флексорния ретинакулум { ретинакулум флексорум ) и е прикрепен към медиалния ръб на петата метакарпална кост. Мускулът противопоставя малкия пръст на палеца.

И четирите мускула на издигането на малкия пръст се инервират от лакътния нерв.

Средна група мускули на ръката

Четири лумбрикални мускула (тт. lumbricales ) произхождат от сухожилията на дълбокия флексор от палмарната страна на ръката. Вермиформените мускули от радиалната страна обикалят метакарпофалангеалните стави, насочвайки се към дорзалната повърхност на пръстите, където се прикрепят към основите на проксималните фаланги и се вплитат в страничните снопове на сухожилието на екстензорното сухожилие на пръстите, които са прикрепени към дорзалните повърхности на дисталните фаланги. Мускулите осигуряват флексия в метакарпофалангеалните и разширение в интерфалангеалните стави.

Три палмарни междукостни мускула (тт. interossei палмарес ) разположени в междукостните пространства на II-V метакарпални кости. Първият палмарен междукостен мускул произхожда от улнарната страна на втората метакарпална кост и е прикрепен към лакътната страна на основата на проксималната фаланга на втория пръст. Вторият и третият палмарни междукостни мускули започват от радиалната страна на IV и V метакарпални кости и са прикрепени съответно към радиалната страна на проксималните фаланги на IV и V пръстите. Палмарните междукостни мускули привеждат пръстите към средния пръст и едновременно с това огъват първите им фаланги; инервирана от лакътния нерв.

Дорзални междукостни мускули (тт. interossei dorsales ) започват от повърхностите на метакарпалните кости, обърнати една към друга, и заемат четирите пространства между тях. Първият и вторият дорзален междукостен мускул са прикрепени съответно към радиалните страни на проксималните фаланги на показалеца и средния пръст, третият и четвъртият дорзален междукостен мускул са прикрепени към улнарната страна на проксималните фаланги на средния и безименния пръст, съответно. Дорзалните междукостни мускули отвличат показалеца и безименния пръст от средата; инервирана от лакътния нерв.

Топография на синовиалните обвивки и сухожилията на флексорите на пръстите

Синовиалните обвивки осигуряват намаляване на триенето по време на преминаването на сухожилията в костно-фиброзните канали.

Сухожилия на повърхностните и дълбоките флексори на пръстите, заобиколени от обща синовиална флексорна обвивка ( vag . synovialis комунис мм . флексорум ), проникнете в ръката под фиксатора на флексора ( ретинакулум флексорум ) в карпалния тунел ( canalis карпи ). простира се проксимално на 3-4 cm над флексорния ретинакулум (ограничава пространството отпред Пирогея-Парона), дистално границата е средата на метакарпалните кости за сухожилията на II-IV пръсти, а само сухожилията на петия пръст са обхванати до основата на дисталната фаланга.

Сухожилието на дългия флексор на палеца, заобиколено от синовиалната обвивка, преминава през карпалния канал. Започва на 2 cm над flexor retinaculum и достига дисталната фаланга. Проксималната част на обвивката на сухожилието на дългия флексор на палеца, както и общата синовиална обвивка на флексорите, ограничават пространството отпред Пирогов - Парона.

Канали на четката:

Retinaculum flexorum, разпространявайки се над жлеба на китката, се фиксира върху eminentia carpi radialis et ulnaris, образувайки:

1. Canalis carpi - костно-фиброзният канал преминава през: общата синовиална обвивка на дълбокия и повърхностния флексор на пръстите, обвивката на сухожилието на дългия флексор на палеца и средния нерв.

2. Canalis carpi radialis: преминава сухожилието на радиалния флексор на китката.

3. Canalis carpi ulnaris: лакътен нерв, улнарна артерия и вени.

Палмарната апоневроза образува 4 фасциални пространства: 1) тенор 2) хипотенор 3) продукция за сухожилията на флексорите на пръстите и червеите. мускули 4) междукостни мускули

ИНЕРВАЦИЯ

среден нерв(П. medicinus ) през карпалния тунел.

Мускулните клони се отклоняват ( Рами musculares ), инервира късия мускул, който отвлича палеца (T. похитител pollicis бревис ), мускул, който се противопоставя на палеца (T. опоненти pollicis ), повърхностна глава на flexor pollicis brevis ( капут superficiale м. флексорис pollicis longi), както и два подобни на червеи мускула 1 и 2 (тт.lumbricales)

3 общи палмарни цифрови нерви, в областта на главите на метакарпалните кости, са разделени на собствени палмарни цифрови нерви. Кожата на 1, 2, 3 и радиалната половина на 4 пръст е инервирана.

Палмарен клон, (ramus palmaris nervi mediani) - Кожа от страничната страна на палмарната повърхност на ръката

Улнарен нерв-h-h улнарен канал, разделен на вр. и дълбоко клонове.

Повърхност: nn. digitales palmaris propii - кожа 5 и медена страна 4 пръста

Дълбоко: мускулни клонове към медовата група на ръката, 3 и 4 вермиформени мускули, междукостни, м. Аддуктор на палеца, дълбока глава на флексорния палец.

КРЪВОСНАБДЯВАНЕ:

Артериално кръвоснабдяване

Улнарна артерия ( а . ulnaris ) на китката отделя палмарния карпален клон ( рамус carpeus палмарис ), която зад сухожилията на флексора се насочва латерално, където анастомозира с едноименния клон на радиално - палмарната мрежа на китката.

По-нататък прониква в четката през кубиталния канал , разположен на латералната граница на пиковидната кост ( операционна система pisiform ае), където могат да се намерят вълни.

Дистално от пиковидната кост, дълбок палмарен клон излиза от улнарната артерия (Г. палмарис профундус ), анастомози с дълбока палмарна дъга ( arcus palmaris профундус ) .

Освен това стволът на лакътната артерия се огъва странично, образувайки повърхностна палмарна арка ( arcuspalmarissupetflcialis ) . Повърхностната палмарна дъга е разположена върху общата синовиална обвивка на флексорните сухожилия на пръстите под палмарната апоневроза; дъгата се проектира върху кожата на дланта по напречна линия, минаваща по долния ръб на повдигането на палеца в положение на максималното му отвличане. Четири общи палмарни дигитални артерии произлизат от повърхностната палмарна дъга. (ах. дигиталис палмарес комуни ), три от които отиват към трите интердигитални пространства на II-V пръста, а четвъртият отива към лакътната страна на малкия пръст. Общите палмарни дигитални артерии се сливат с палмарните метакарпални артерии (ах. metacarpea epalmares ) - клонове на дълбоката палмарна дъга. Всяка от общите палмарни дигитални артерии на нивото на главите на метакарпалните кости се разделя на две собствени дигитални артерии (ах. digitales палмарес propriae ), минавайки по страните на P-V пръстите един срещу друг.

радиална артерия ( а . radialis ) по латералния канал на предмишницата ( canalis antebrachii латерална ) прониква в китката и отделя палмарните карпални и повърхностните палмарни клонове.

Палмарно карпален клон (Г. carpeus палмарис ) анастомози с едноименния клон на улнарната артерия.

Повърхностен палмарен клон (Г. палмарис superficialis ) анастомози с повърхностната палмарна дъга ( аркус палмарис superficialis ). Освен това, на нивото на стилоидния процес на радиуса, радиалната артерия преминава в радиалната ямка ( фовеола radialis ), ограничени странично от сухожилията на мускула abductor pollicis longus (T. abductorpollicis longus ), медиално - сухожилието на дългия екстензор на палеца (T. extensorpollicis longus ). Гръбният карпален клон тръгва там (r. carpeus дорзалис ), който отделя дорзалните метакарпални артерии. Всяка от дорзалните метакарпални артерии на нивото на метакарпофалангеалните стави се разделя на дорзалните дигитални артерии (ах. digitales дорзати ).

Под сухожилието на дългия екстензор на палеца радиалната артерия отделя първата дорзална метакарпална артерия, която кръвоснабдява задната повърхност на страните на палеца и показалеца, обърнати един към друг.

Освен това радиалната артерия преминава между I и II метакарпални кости през първия дорзален междукостен мускул, отделя артерията на палеца на ръката ( а . принцепс pollicis ) и радиалната артерия на показалеца ( а . radialis indicis ), след това на предната повърхност на междукостните мускули образува дълбока палмарна дъга ( аркус палмарис профундус ), анастомозиращ с дълбокия палмарен клон на улнарната артерия. Дълбоката палмарна арка е разположена на нивото на основата на II-IV метакарпални кости, нейната проекция е напречната линия, изтеглен през средатаош палец. Палмарните метакарпални артерии излизат от дълбоката палмарна дъга. (ах. metacarpeae палмарес ), анастомозиращи с общи дигитални артерии ( а . digitales палмарес комуни ) - клонове на повърхностната палмарна дъга. Артерията на палеца се разделя на два клона - собствените палмарни цифрови артерии (ах. digitales палмарес propriae ) , минаваща по страните на палеца.

Всеки пръст се кръвоснабдява от собствените си палмарни цифрови артерии, минаващи отстрани, а на гърба на ръката близо до страничните повърхности на пръстите - от дорзалните цифрови артерии.

Четка за флегмон

Повърхностен флегмон на палмарното пространство. Отваря се с разрез в централната част на дланта по средната й линия. Дисекция на кожата и апоневрозата (некротична апоневроза, изрязана в здравите тъкани)

Дълбоките флегмони на средното палмарно пространство (сухожилие) се отварят по подобен начин. След дисекция на палмарната апоневроза манипулациите трябва да се извършват по тъп начин, страхувайки се от увреждане на палмарните артериални арки. Ако е необходимо, аз w o прибягват до лигиране на съдове с кетгут.

Метод Излена

Препоръчва се използването на дистални интердигитални разрези за флегмон на средното палмарно пространство Ислен .

Недостатъкът на дисталните разрези е липсата на достатъчни условия за изтичане на гноен секрет, особено когато некротичният фокус е локализиран в проксималната част на дланта.

Метод Войно-Ясенешкого

V.F. Войно-Ясенецки препоръчва отваряне на флегмона на средното палмарно пространство с разрез, свързващ средата на китката с радиалния ръб на метакарпофалангеалната става на втория пръст (виж Фиг. 4-123, а). С пръст, вкаран в раната под първия червеобразен мускул и сухожилие, те лесно проникват в дълбокото средно пространство и, за целите на ревизията, върху задната страна на първото междуметакарпално пространство, заобикаляйки свободния ръб на междукостното пространство мускул.

При тежък флегмон на средното палмарно пространство, усложнено от пробив на гной на предмишницата през карпалните тунели, се препоръчва зигзагообразен разрез, който позволява не само да се дренират гнойни ивици в средното палмарно пространство, но и да се евакуира гной от пространство Пирогов-Парон след дисекция на палмарния напречен лигамент на китката.

Елевационен флегмон на петия пръст

Флегмоните на фасциално-клетъчното пространство на издигането на петия пръст с подходяща клинична картина трябва да бъдат отворени с линеен разрез на мястото на най-изразената флуктуация и хиперемия. След изпразване на гнойно-некротичната кухина тя трябва да се дренира.

Елевационен флегмон на първия пръст

При отваряне на флегмона на издигането на първия пръст е необходимо да се пазите от увреждане на клона на средния нерв, чието пресичане значително ще ограничи функцията на ръката.

интердигитална гънка. След дисекция на кожата и тъканта по тъп начин те внимателно проникват в междукостния мускул в пространството на възвишение на първия пръст, абсцесът се изпразва и дренира. Ръката е фиксирана във функционално изгодна позиция с известно отвличане на първия пръст. Недостатъците на този метод включват образуването на груба тъкан на белег в първото интердигитално пространство с последващо ограничаване на функцията на ръката поради нарушено отвличане на първия пръст.

По метод Канавела флегмонът на издигането на първия пръст се отваря с разрез, направен малко навън от кожната гънка, който ограничава издигането на първия пръст от средната част на дланта. Дължината на разреза зависи от зоната на изразена флуктуация, изтъняване и кожни промени. Обикновено долната граница на разреза не достига 2-3 см до дисталната напречна кожна гънка на китката. След дисекция на кожата и влакната, по-нататъшни манипулации се извършват по тъп начин. Внимателно прониквайки дълбоко в пръста, елиминирайте всички гнойни ивици и джобове.

U-образна четка за флегмон

С U-образен флегмон на ръката с пробив на гной в пространството Пирогов-Парон дренират сухожилните обвивки на I и V пръстите и пространството Пирогов-Парон .

Комиссурален флегмон

Възпалителният процес възниква и се локализира в комиссуралните пространства, чиято проекция съответства на подложките на дисталната длан. Тези флегмони се отварят с линейни разрези на съответните междукостни пространства. Успоредно на оста на ръката се прави разрез с дължина около 2-3 см. Ако е необходимо, трябва да се направи допълнителен разрез в съседното комиссурално пространство.

В случаите, когато възпалителният процес се разпространява през комиссуралните пространства към задната повърхност на ръката, е необходимо да се дренират гнойни ивици чрез допълнителен разрез на гърба на ръката.

Когато гнойът проникне в средното палмарно пространство, е необходимо да продължите разреза в проксималната посока, да дисектирате апоневрозата и да елиминирате гнойни ивици.

Комиссурален флегмон мо w o отворете и дренирайте също с полудъгови разрези в дисталната част на дланта в основата на пръста в съответното комиссурално пространство.

36. Топографска анатомия на пръстите. синовиални обвивки. Концепцията за панарициум. Видове панарициум. Методи за хирургично лечение на различни видове панарициум.

СЛОЕВА ТОПОГРАФИЯ НА ДЛАННАТА ПОВЪРХНОСТ НА ПРЪСТИТЕ (фиг. 2-77)

1) Кожа (cutis) палмарната повърхност на пръста е плътна, има голям брой потни жлези, няма мастни жлези и космени фоликули.

2) Мастни натрупвания (панникулус adiposus) имат голяма дебелина и плътност, проникнати от джъмпери на съединителната тъкан, простиращи се от кожата до фиброзната обвивка на пръста. В резултат на това гнойният процес в мастните натрупвания по палмарната повърхност на пръста обикновено се разпространява в дълбочина.

Палмарните дигитални артерии преминават през мастните натрупвания отстрани на пръста. (ах.digitales palmarespropriae), които върху дисталните фаланги образуват артериална мрежа.

Палмарни дигитални нерви (стр.digitales палмарес) - клонове на средния и лакътния нерв; преминавайки заедно с палмарните цифрови артерии, те инервират палмарната повърхност на проксималните и средните фаланги, както и палмарните и дорзалните повърхности на дисталната фаланга.

В мастните натрупвания на пръста има изобилна мрежа от лимфни капиляри, които пренасят лимфата през лимфните съдове, минаващи по страничните повърхности на пръстите и в областта на метакарпофалангеалните стави, преминаващи към задната част на ръката.

3) Влакнести обвивки на пръстите (vagg. flbrosae digitorum манус) започват на нивото на метакарпофалангеалните стави и завършват в основата на дисталната фаланга. На нивото на тялото на фалангата влакнестата обвивка се състои от силни напречни влакна -

влагалището ( ал annularis вагини flbrosae ), на нивото на ставите се състои от взаимно преплетени наклонени влакна - кръстообразната част на влакнестата обвивка ( ал кръстообразен мускул вагини flbrosae ).

. Синовиални обвивки на пръстите ( vagg . synoviales digitorum манус ) съдържат сухожилията на повърхностните и дълбоките флексори на пръстите.

4) Синовиалната обвивка, покриваща сухожилията от всички страни, образува два листа - париетални, наречени peritendinium ( перитендинеум ), фиксирани към стените на костно-фиброзните канали и висцерални, покриващи сухожилието. Тези листове преминават един в друг с образуването на дупликация, наречена мезотендиниум. ( мезотендинеум ) , между листата на които съдовете са подходящи за сухожилието.

Сухожилието на повърхностния флексор на нивото на метакарпофалангеалната става е разделено на два крака, прикрепени към основата на средната фаланга. Сухожилието на дълбокия флексор преминава между педиците на сухожилието на повърхностния флексор, като прави кръстосване на сухожилията ( хиазма сухожилие ), и се прикрепя към основата на дисталната фаланга. Сухожилните връзки пасват на сухожилията на повърхностните и дълбоките флексори ( винкуло сухожилие ), простиращи се от задната стена на синовиалната обвивка и съдържащи съдове, които доставят кръв към сухожилията.

5) Фаланги на пръстите, покрити с надкостница, и интерфалангеални стави.

СЛОЕВЕ НА ЗАДНАТА ЧАСТ НА ПРЪСТИТЕ

1) Кожа (cutis) на задната повърхност на пръстите е по-тънък и по-подвижен, отколкото на дланта, има мастни жлези и линия на косата.

Подкожна тъкан ( панникулус adiposus ) Представен е от тънък, хлабав, почти лишен от мазнини слой, в който дорзалните цифрови артерии преминават по страните на пръстите. ( аа . digitales dorsales ) и дорзални дигитални нерви (стр. digitales dorsales ), достигайки дисталната интерфалангеална става. В подкожната тъкан на задната част на пръста започва образуването на венозна мрежа на задната част на ръката ( rete venosum гръбначно манус ), от които по междуглавите вени (w. intercapitales) изтичането настъпва в дорзалните метакарпални вени (w. metacarpeae dorsales).

2) Навяхване на сухожилие на гърба на пръста (фиг. 2-78) се образува поради сливането на сухожилието на екстензора на пръстите със сухожилията на междукостните и червеобразните мускули. Екстензорното сухожилие на пръстите образува централното краче на сухожилието и е прикрепено към основата на средната фаланга. Страна n ожки разтягане на сухожилие се образуват от сухожилията на междукостните и червеобразните мускули и са прикрепени към основата на дисталната фаланга.

3) Ако сухожилието на екстензора на предмишницата и ръката е повредено, екстензията в метакарпофалангеалната става е невъзможна.

Когато сухожилието на пръста се откъсне от дисталната фаланга, екстензията в дисталната интерфалангеална става се нарушава, което в крайна сметка води до флексионна контрактура в нея.

При изолирано увреждане на средната дръжка на изкълчването на сухожилието на пръста, екстензията в проксималната интерфалангеална става е невъзможна при запазване на екстензията в дисталната. С течение на времето егото води до образуване на флексионна контрактура в проксималната и екстензорна контрактура в дисталната интерфалангеална става.

Под разтягането на сухожилието на гърба на пръста има фаланги, покрити с надкостница и интерфалангеални стави. За да се изгради проекция на ставното пространство на метакарпофалангеалната става, се изчертава напречна линия на 8-10 mm дистално от изпъкналостта на метакарпалната глава. Дисталната част на линията, начертана в средата на страничната повърхност на фалангата с интерфалангеалната става, огъната под прав ъгъл, съответства на проекцията на нейната ставна цепка.

Кръвоснабдяване и инервация - виж предния въпрос.

Престъпник

гнойно възпаление на тъканите на пръста. от локализацията:

околонокътна (паронихия)

подкожно

сухожилие

ставен

пандактилит

Операции:

Не се допускат разрези: на нивото на междуфалангеалните гънки и на палмарната повърхност.

Klyushkoobr разрез с панарициум на ноктите на фалангата.

Сухожилие - Линейни странични разрези, дренаж.

с паронихия - клиновидна, U-образна, сдвоени странични разрези.

Поднокътно - резекция на нокътната плочка, трепанация, отстраняване на целия нокът.

Костни - резекция или пълно отстраняване на фалангата

37. Топография на тазобедрената става: торбо-лигаментен апарат, кръвоснабдяване. Ставна пункция: показания, техника. Артротомия: показания, техника. Тазобедрена става, арт. кокса,образуван от страната на тазовата кост от полусферичен ацетабулум, ацетабулум, по-точно facies lunataкоято включва главата на бедрената кост. Фиброхрущялен ръб минава по целия ръб на ацетабулума, labium acetabulare, което прави кухината още по-дълбока, така че заедно с ръба дълбочината й надхвърля половината от топката. Тази лента за глава свърши incisura acetabuliпрегъва се под формата на мост, образувайки lig. transversum acetabuli. Ацетабулумът е покрит само с хиалинен ставен хрущял facies lunata, a fossa acetabuliзаета от рехава мастна тъкан и основата на лигамента на главата на бедрената кост. Ставната повърхност на главата на бедрената кост, съчленена с ацетабулума, обикновено е равна на две трети от топката. Покрит е с хиалинен хрущял, с изключение на fovea capitis, където е прикрепен лигаментът на главата. Ставната капсула на тазобедрената става е прикрепена около цялата обиколка на ацетабулума. Прикрепването на ставната капсула към бедрото отпред преминава по цялата дължина на linea intertrochanterica, а отзад минава успоредно по шийката на бедрената кост crista intertrochanterica, отстъпвайки от него към медиалната страна. Поради описаното местоположение на линията на закрепване на капсулата върху бедрената кост, по-голямата част от шийката лежи в ставната кухина. Лигаменти: екстра- и вътреставни. Вътре: 1. lig. transversum acetabuli, 2. lig. capitis femoris. Започва от ръбовете на изрезката на ацетабулума и от lig. transversum acetabuli, прикрепени към върха на fovea capitis femoris. Лигаментът на главата е покрит със синовиална мембрана, която се издига към него от дъното на ацетабулума. Това е еластична възглавница, която омекотява ударите, изпитвани от ставата, и също така служи за насочване на главата на бедрената кост a. lig. capitis femoris, простиращ се от a. обтуратория. Отвън: 1. Илиофеморален лигамент, lig. iliofemorale, или bertini *, се намира от предната страна на ставата. С върха си се прикрепя към spina iliaca anterior inferior, а с разширена основа към linea intertrochanterica. Ширината му тук достига 7-8 см, дебелината - 7-8 мм. Той възпрепятства разтягането и предпазва тялото от падане назад при изправено ходене. Това обяснява най-голямото развитие на бертинския лигамент при човек, при който той става най-мощният от всички връзки на човешкото тяло, издържайки натоварване от 300 кг. 2. Пубисно-феморален лигамент, lig. pubofemorale, намира се от долната медиална страна на ставата. Започвайки от eminentia iliopubica и долния хоризонтален клон на пубиса, той се прикрепя към малкия трохантер. Лигаментът забавя абдукцията и инхибира въртенето навън. 3. Исхиофеморален лигамент, lig. ischiofemorale, укрепва медиалната част на ставната капсула. Започва зад ставата от ръба на ацетабулума в областта на исхиума, върви странично и нагоре над шийката на бедрената кост и, вплитайки се в торбата, завършва на предния ръб на големия трохантер. 4. кръгова зона, зона orbicularis, има формата на кръгови влакна, които са вградени в дълбоките слоеве на ставната торба под описаните надлъжни връзки и формират основата на фиброзния слой на ставната капсула на тазобедрената става. Влакната на zona orbicularis покриват шийката на бедрената кост под формата на бримка, нарастваща на върха към костта под spina iliaca anterior inferior

Ставно кръвоснабдяване: 1. R.acetabularis от a.obturatoria от a.iliaca int 2. R.acetabularis от a.circumflexa femoris med от a.profunda femoris от a.femoralis 3. Rr.musculares от a.circumflexa femoris med/ lat от a.profunda femoris от a.femoralis

Пункция на ставата: Пункцията на тазобедрената става може да се извърши от предната и страничната повърхност. Положението на пациента на гърба, бедрото е изправено, леко прибрано и завъртено навън. За определяне на точката на инжектиране се използва установената схема на съвместна проекция. За да направите това, начертайте права линия от големия трохантер до средата на пупартния лигамент. Средата на тази линия съответства на главата на бедрената кост. В установената по този начин точка се инжектира иглата, т.е. точката на инжектиране по време на пункцията от външната повърхност се намира над върха на големия трохантер, който може лесно да се палпира (фиг. 180). В установената точка се инжектира игла, която се провежда перпендикулярно на равнината на бедрото на дълбочина 4-5 см, докато достигне шийката на бедрената кост. След това иглата се завърта малко навътре и се придвижва по-дълбоко в ставната кухина. При пробиване отпред, точката на пробиване се намира под лигамента на пупарта, донякъде се отдръпва навън от бедрената артерия, преминавайки иглата перпендикулярно на дългата ос на бедрото. Докато прониква в тъканта, иглата се опира в шийката на бедрената кост. Придавайки на иглата леко краниална посока, те влизат в ставата. Артротомия: Показания: лечение на възпалителни процеси (гноен артрит, хроничен синовит и др.); увреждане или последствия от наранявания на ставите. Позиция на пациента: от здрава страна оперираният крайник е огънат в тазобедрените и коленните стави под ъгъл 120 °. Кохер достъп. Разрезът се прави от външната повърхност на основата на големия трохантер нагоре до предния ръб на върха му и след това продължава ъглово нагоре и навътре, по протежение на влакната на мускула gluteus maximus. Дисектирайте кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция. Чрез набраздената сонда се отваря собствената им фасция. Влакната на мускула gluteus maximus са стратифицирани по тъп начин, като същевременно се разкрива големият трохантер. Мускулите gluteus medius и minimus се отрязват от големия трохантер. Ставната капсула се отваря по задната повърхност с линеен разрез. Завършване на операцията: в ставната кухина се вкарва дренажна перфорирана PVC тръба, свободният край на която се извежда чрез отделна пункция на меките тъкани в глутеалната област. Прекъснати конци и асептична превръзка се прилагат на слоеве върху следоперативната рана.

38. Топографска анатомия на предната част на бедрото: граници, слоеве, бедрен триъгълник, невроваскуларен сноп, проекционна линия на бедрената артерия (виж 41) Топография на адукторния канал, връзката на елементите на невроваскуларния сноп в адукторния канал. Начини на разпространение на гнойни процеси. Техника за отваряне на флегмон на предната повърхност на бедрото. Горна граница на предната част на бедрото- линия, свързваща spina iliaca anterior superior и пубисния туберкул (проекция на ингвиналния лигамент); странична граница на предното бедро- линия, изтеглена от този гръбнак до страничния епикондил на бедрото; медиална граница на предната бедрена кост- линия, минаваща от пубисната симфиза до медиалния епикондил на бедрото; долната граница на предната част на бедрото- напречна линия, начертана на 6 cm над пателата.

Отдели - тазобедрен тр-к, тазобедрен канал, обтураторна област, гюнтеров канал.

Кожата е тънка, подвижна. PZhK, съдове - pudenda ext (2), epigastr superf, circumfl ilium superf, вени - съответно се вливат в saphenous magna или femoral. Под ингвиналния лигамент кожата се инервира от n.lumboinguinalis, по-късно pov - n cut fem lat, предна - бедрена кост; е (r cut ant). LU - повърхностен ингвинален, повърхностен ингвинален, дълбок ингвинален. Собствена фасция - два листа - повърхностен и дълбок.. Повърхност - от 2 отдела - последният е плътен, медиалният е рехав. Триъгълникът е ограничен отгоре от ингвиналния лигамент, отвън от мускула на сарториуса и отвътре от дългия аддукторен мускул. Дъното на триъгълника е mm. илиопсоас и пектинеус. Мускули - повърхностни (tensor f lata, Sartorius, gracilis, adductor longus), дълбоки (pectineus, ilipsoas)

Пропуски - arcus iliopectineus се разделя на две дупки. Извън lacuna musculorum, m. iliopsoas и m. femoralis. Lacuna vasorum лежи медиално от предходната. Съдържа a. femoralis (отвън) и v. femoralis (отвътре). Медиално от феморалната вена е вътрешният отвор на феморалния канал. Феморалната артерия в областта на бедрения триъгълник е насочена от средата на ингвиналния лигамент към неговия връх. От феморалната артерия, в допълнение към горните клонове в рамките на този триъгълник, на разстояние 3-5 cm под ингвиналната връзка, a. femoris profunda. Тя дава аа. circumflexa femoris medialis et lateralis и завършва с три аа. perforantes. Бедрената вена е разположена под ингвиналния лигамент медиално от артерията и на върха на бедрения триъгълник - по-дълбоко от артерията. V се влива в бедрената вена. saphena magna. В близост до бедрената вена преминават дълбоки лимфни съдове и в ингвиналния лигамент се вливат в 5-6 възли, които получават лимфа от дълбоките слоеве на долния крайник. N. femoralis (от лумбалния плексус) отива към бедрото, разположено на предната повърхност на m. илиопсоас. В основата на бедрения триъгълник нервът е разположен извън бедрената артерия, отделен от нея от дълбок лист на широката фасция на бедрото и се разделя на мускулни и кожни клонове. Само дългият му клон n. saphenus отива заедно със съдовете в феморално-поплитеалния канал. Феморален канал - вътрешен пръстен: отпред - слабинен лигамент, отзад - лигамент на Купър, мед - лакунарен, по-късно - бедрена вена. Повърхностен (външен) пръстен на феморалния канале подкожна фисура, хиатус сафенус, дефект в повърхностния слой на фасцията лата. Дупката е затворена от крибриформена фасция, fascia cribrosa. Стени - Предна стена на феморалния каналобразувана от повърхностен лист на широката фасция между ингвиналния лигамент и горния рог на подкожната фисура - cornu superius. Странична стена на бедрения канал- медиален полукръг на феморалната вена. Задна стена на феморалния канал- дълбок лист на широката фасция, който също се нарича fascia iliopectinea. Обтураторният канал се образува отвън от обтураторния костен жлеб на срамната кост, а отвътре от горния външен ръб на membrana obturatoria с мускули, започващи от него: от страната на входа - m. Obturatorius internus, от страната на изхода - m. Obturatorius externus. Обтураторната артерия със същите вени и обтураторният нерв, заобиколен от влакна, преминават през канала. По-често нервът се намира медиално или отпред от съдовете.Аферентният канал (гунтери, феморално-поплитеален) е в долната трета на бедрото, съдържа артерия, вена, n.saphenus.Стени: външни - междумускулна преграда mediale, vastus med; отвътре и отзад - adductor magnus; предна - l.vastoadductoria. 3 дупки - горната - през нея влиза SNP, долната - hiatus adductorius - бедрените съдове отиват към задната част на бедрото и преминават в подколенната, предната - в lamina vastoadd, през нея n. saphenus и клона на изхода на феморалната артерия (genus descendens) Разпределение: 1 ) тъкан на бедрения триъгълникпо хода на бедрените съдове чрез съдовата празнина се свързва с подперитонеалното дъно на таза; 2) по протежение на повърхностните клонове на бедрените съдовечрез дупки в крибриформната фасция, която изпълва хиатуса сафенус, тя е свързана с подкожната тъкан на бедрения триъгълник; 3) по латералната циркумфлексна артерия на бедрената кост, - с глутеалната област; 4) по медиалната циркумфлексна артерия на бедрената кост, - с легло от аддукторни мускули; 5) по протежение на бедрените съдове- с водещ канал; 6) по протежение на перфориращите клонове на дълбоката феморална артерия, аа. perforantes, - със задното фасциално легло на бедрото. За да се отвори предното легло (4head m), се правят разрези по предно-външната част на бедрото. При дълбока флегмона - порязвания по протежение на меда и широтния ръб на м. rectus femoris. Легло на аддукторните мускули - разрези по предната средна част на бедрото, на 2-3 cm от линията на проекцията на бедрената snp.

39. Топографска анатомия на задната област на бедрото. Граници, слоеве, мускулно-фасциални обвивки, съдове и нерви. Начини на разпространение на гнойни процеси. Техника на отваряне и дренаж на флегмон. Горна граница на задната част на бедрото- напречна глутеална гънка, plica glutea, долната граница на задната част на бедрото- кръгла линия, начертана на 6 cm над пателата, медиална граница на задната бедрена кост- линия, свързваща пубисната симфиза с медиалния епикондил на бедрената кост, странична граница на задната част на бедрото- линия, изтеглена от spina iliaca anterior superior към латералния епикондил на бедрената кост.

Кожата е тънка, лесно подвижна (вътрешна отвън - cutaneus femoris lat, отвътре - genitofemoralis, fem, obtur, останалата част - cutaneus femoris lat). PZhK - добре изразен. Повърхностна фасция - в дебелината на пжк. Широк f - 1 слой, междумускулен стълб на преградата се отклонява от него в медиалната част (разделя адуктори и флексори). Мускули - флексия на подбедрицата, 2 групи (semitendinosus. semimembranosus - медиално, бицепс - по-късно). N.ischiadicus преминава в браздата между тях, разделя се на tibialis и peroneus communis.

Отваряне на флегмон и ивици - надлъжни разрези по късия ръб на двуглавия бедрен мускул или по дължината на semitendinosus m.

40. Оголване на седалищния нерв в глутеалната област и горната трета на бедрото. Проекционна линия, достъп, блокада на седалищния нерв.

Линия на проекцията: от средата на разстоянието между седалищната втулка и големия трохантер (от границата между вътрешната и средната трета линия, свързваща тези точки) до средата на подколенната ямка. Достъп: кръгово? В глутеалната област: дъгообразен кожен разрез (изпъкналост навън) започва от sp.iliaca post.sup. и към външната част на големия трохантер през глутеалната гънка на бедрото.Глутеалната фасция се разрязва в горния и долния ръб на m.glut.max и се прониква с пръст под този мускул. Под защитата на пръста (сондата) сухожилието му се пресича. Листът на глутеалната фасция се дисектира дълбоко, мускулно-скелетното ламбо се изтегля нагоре и медиално, тъканта, покриваща m.piriformis, се разяжда с тампон и се открива n.ischiadicus в долния ръб на този мускул. (достъп на Hagen-Thorn). В областта на бедрото - разрез медиално на проекцията на нерва, по линия, изтеглена от средата на разстоянието между седалищния бустер и големия трохантер до средата на ямката. Разрежете широката фасция, проникнете между бицепсите и полусухожилните мускули, намерете седалищния нерв.

Блокадата на седалищния нерв се извършва по два възможни метода. При прилагането на първата техника пациентът се полага настрани, така че крайникът, който трябва да бъде блокиран, да е отгоре, който е леко свит в коленните и тазобедрените стави. Точката на инжектиране на дълга игла (12 cm) се маркира на 3-4 cm дистално и перпендикулярно на линията, свързваща големия туберкул и задния горен илиачен шип. При използване на втората техника пациентът остава легнал по гръб върху твърда повърхност. Колянната става е леко огъната (с помощта на подплатени подложки). Точката за инжектиране на иглата е разположена на 3 cm дистално от големия туберкул. Иглата се извършва в хоризонтална равнина на дълбочина 6-7 cm.

Ръководството запознава с методиката за извършване на основни операции, разглежда взаимното разположение на органите и тъканите в различни части на тялото. За студенти от висши медицински учебни заведения.

ЛЕКЦИЯ 11. ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ НА ОБЛАСТТА НА РЪКАТА

1. Граници.Ръката е ограничена от предмишницата с линия, начертана на 2 cm над шиловидния процес на лъча. Области на ръката - китка, метакарпус, пръсти. Радиални и лакътни ръбове, той е разделен на палмарни и дорзални области. Външни ориентири- стилоидни процеси на лакътната кост и лъчевата кост, кожни гънки на китката, жлебове и гънки на дланта, дланно-пръстови и интердигитални гънки, глави на метакарпални кости и фаланги на пръстите.

2. Палмарна област. На нивото на шиловидните израстъци се виждат три напречни кожни гънки. На лакътния ръб на дланта проксимално - пизиформна кост. Странично от него е нервно-съдовият сноп. Средната гънка на китката служи като проекционна линия на ставата на китката. Между двете възвишения, образувани от мускулите на I и V пръст, е триъгълна палмарна кухина,връх проксимално. Съответства на местоположението на палмарната апоневроза. Проксималната трета на надлъжната кожна гънка, ограничаваща тенар от палмарната апоневроза - Забранена зона Канавела, тук преминава двигателният клон на мускулите на медианния нерв на първия пръст. Срещу интердигиталните гънки има три възвишения - подложки. Те съвпадат комиссураленотвори на палмарната апоневроза. Синовиалните обвивки на сухожилията на II-IV пръстите се проектират в жлебовете между подложките. Напречните гънки на палмарната повърхност на пръстите съответстват на връзките, които укрепват фиброзните канали на флексорните сухожилия. Кожадебел, неподвижен. В подкожния слой, в основата на хипотенара, има напречни снопове на късия палмарен мускул. На страничния ръб на китката преминава r. palmaris superficialis a. radialis. Фасцияпредставлява удебеляване на дисталната фасция на предмишницата. В близост до пиковидната кост фасцията образува канал, през който преминава невроваскуларният сноп. Ретинакулумът на флексорното сухожилие е лигамент, състоящ се от напречни влакна, хвърлени под формата на мост върху костните ръбове на палмарната повърхност на китката. Лигаментът е опънат между ладиевидната и трапецовидната кост от една страна и пиковидната и шийната кост от друга. Това място е образувано карпален тунел,през които преминават сухожилията на флексора и средния нерв. Предната стена на канала е повърхностният лист на лигамента, задната стена е карпалните кости и дълбокият лист на лигамента. Собствената фасция на дланта се изразява различно. Мускулите на издиганията на I и V пръстите са покрити с тънка плоча, а върху палмарната кухина е представена от палмарна апоневроза.

Надлъжните влакна на апоневрозата се комбинират в 4 снопа, насочени към основите на II и V пръсти. Пространствата между надлъжните и напречните снопове на апоневрозата се наричат комиссурални отвори. От надлъжните снопове на апоневрозата до дълбоките напречни метакарпални връзки, проксимално под апоневрозата, има вертикални сухожилни прегради, образуващи фибрознимеждукарпални канали, където са разположени червеоподобните мускули. Има две фасциални междумускулни прегради: латерална и медиална. Странично- преминава вертикално дълбоко, след това хоризонтално образува усукване под формата на гънка и е прикрепено към V метакарпална кост. Медиален- прикрепва се към петата метакарпална кост. Фасциални легла -страничен, медиален и медиален. Странично, отпред - собствена фасция; отзад - дълбока фасция и I метакарпална кост; медиално - латерална междумускулна преграда; странично - поради прикрепването на собствената му фасция към I метакарпална кост. В него се намират мускулите на първия пръст – m. abductor pollicis brevis, m.flexor pollicis longus, m.flexor pollicis brevis, m. opponens pollicis, m. adductor pollicis . Медиален, отпред и медиално - собствена фасция, прикрепена към V метакарпална кост, отзад - от V метакарпална кост, странично - от медиалната междумускулна преграда. Съдържа мускулите на V пръста: m. abductor digiti minimi, m. opponens digiti minimi, m.flexor digiti minimi brevis. Медиана: отпред - палмарна апоневроза, отзад - дълбока фасция, латерално и медиално - междумускулни прегради със същото име. В него са разположени флексорните сухожилия, които го разделят на две цепки: субапоневротична и подсухожилна, в които има повърхностни и дълбоки артериални дъги. Флексорните сухожилия на II-V пръстите са разположени в общата синовиална обвивка от пространството на Пирогов до средата на метакарпалните кости. Сухожилието на петия пръст лежи по-нататък в отделна синовиална обвивка и завършва в основата на дисталната фаланга.

3. Областта на гърба на ръката: В областта на китката, на радиалния ръб на ръката, при отвличане на първия пръст се вижда ямка - анатомична табакера. Той проектира радиалната артерия и ладиевидната кост. На върха на стилоидния израстък на лакътната кост се проектира клон на лакътния нерв, инервиращ кожата на V, IV и лакътната страна на III пръст. На върха на стилоидния процес на лъча се проектират клонове на радиалния нерв, инервиращи I, II и радиалната страна на III пръст. Проекция става на киткатавърви по дъга, чийто връх е на 1 cm над линията, свързваща върховете на стилоидните процеси. Проекцията на пролуките на интерфалангеалните стави се определя в положение на пълно огъване на пръстите с 2-3 mm. под изпъкналостите на главите на фалангите. Ставната междина на метакарпофалангеалните стави съответства на линия, разположена на 8-10 mm. под главите на метакарпалните кости. Кожата е тънка и подвижна. Подкожната тъкан е рехава, съдържа повърхностни съдове и нерви. Фасцията на нивото на гривнената става се удебелява и оформя екстензорен ретинакулум. Отдолу е 6 костно-фиброзни канали. Каналите съдържат екстензорните сухожилия на ръката и пръстите. В областта на метакарпуса между правилната и дълбока фасция е субапоневротично пространствокъдето са разположени сухожилията на екстензора на пръстите. На гърба на пръстите сухожилие на екстензорасе състои от три части, като средната е прикрепена към основата на средната, а двете странични са прикрепени към основата на дисталната фаланга. Над проксималната фаланга има апоневротично разширение, в краищата на което са вплетени сухожилията на червеобразните и междукостните мускули. Интерфалангеалните стави са подсилени със странични връзки.

Характеризиране на слоевете четка

Кожата на пръстите на палмарната повърхност има редица практически важни структурни характеристики. На първо място, трябва да се отбележи значителното развитие на всички слоеве на кожата и на първо място на роговия слой, чиито епителни клетки са подредени в няколко десетки реда, по-специално на нокътната фаланга, повече от 100 реда (обикновено има четири от тези редове върху кожата на други области). Значителното развитие на малпигиевия и папиларния слой на кожата на палмарната повърхност на пръстите играе важна роля в регенерацията на роговия слой, който е умрял поради нараняване или в резултат на възпалителен процес.

Кожата на палмарната повърхност на пръстите съдържа много голям брой потни жлези и голям брой тактилни тела (телца на Мейзер) и нервни окончания, осигуряващи висока чувствителност и специфично усещане за допир. Тя няма коса и мастни жлези, което изключва възможността за образуване на цирей.

Подкожната тъкан на палмарната повърхност съдържа обилно количество мастна тъкан и има характер на сферични натрупвания, разделени от здрави фиброзни мостове. Последните са разположени предимно вертикално, а не успоредно на повърхността на кожата, както обикновено, и преминават в областта на нокътните фаланги от папиларния слой на кожата до периоста и в областта на средните и основните фаланги , към фиброзните обвивки на сухожилията на флексорите.

На гърба на пръстите кожата е по-тънка, отколкото на дланта; подкожният мастен слой е слабо развит. Кожата на дорзалната повърхност на основната и често на средната фаланга е покрита с коса.

Кожата и подкожната тъкан на пръстите имат обилна мрежа от лимфни капиляри, особено на дланта. Малки съдове, произтичащи от тази мрежа, сливащи се на страничните повърхности на пръстите, образуват 1-2 еферентни ствола. Последните в областта на интердигиталните гънки преминават към задната част на ръката. И на палмарната повърхност на ръката малките лимфни съдове също преминават в голям брой към задната част на ръката, по-специално в областта на интердигиталните гънки.

Лимфата, която тече от обвивката на пръстите, достига регионалните възли, разположени в аксиларната област. Въпреки това, лимфните съдове на обвивката на V и отчасти на IV пръста се вливат в лакътните възли.

Повърхностните вени на пръстите са много по-добре изразени на задната повърхност.

Дигиталните артерии преминават в подкожната мастна тъкан и лежат на страничните повърхности, като палмарните артерии са по-големи и разположени по-близо до палмарната повърхност: по-слабо развитите дорзални артерии минават по страничната повърхност по-близо до задната част. Дорзалните артерии не достигат крайните фаланги, докато палмарните артерии образуват дъга върху крайните фаланги, от която излизат малки разклонения, разпределени под формата на мрежа в пулпата на пръста.

Дигиталните артерии не са придружени от вени; същите вени, които събират кръв от тъканите на палмарната повърхност на пръстите, преминават отзад.

Нервното захранване на пръстите се осъществява от клонове: на палмарната повърхност - средния и лакътния нерв, на гърба - радиалния и улнарния. По този начин два нерва преминават по страничната повърхност на всеки пръст, от които единият лежи по-близо до палмарната повърхност, а другият към гърба. Дорзалните нерви достигат средните фаланги, палмарните нерви доставят кожата както на палмарната, така и на дорзалната повърхност на крайните фаланги.

Палмарната фасция на пръстите, прикрепена по ръбовете на палмарната повърхност на фалангите, и периоста на последния образуват плътни фиброзни канали на пръстите за флексорните сухожилия, облицовани отвътре с париетален лист на синовиалната обвивка. Съединителнотъканните снопове, които образуват тези фиброзни канали, са неравномерно разпределени и на места имат характер на връзки (пръстеновидни, кръстовидни), които задържат сухожилията при сгъване на пръстите. Особено важни за функцията на пръстите са пръстеновидните връзки, разположени на нивото на междуфалангеалните стави, които трябва да се щадят при операции на пръстите.

Флексорните сухожилия се намират във фиброзните канали. Всяко сухожилие на повърхностния флексор на пръстите се разделя на две крака, които са прикрепени към тялото на средната фаланга. Сухожилието на дълбокия флексор преминава в дупката между краката на повърхностния и е прикрепено към основата на крайната фаланга.

Синовиалните мембрани, които образуват обвивката на сухожилието, се състоят от два листа - париетален и висцерален, покриващи сухожилието по цялата обиколка, с изключение на малка област, където прониква в сухожилието на влакна със съдове. Последните са затворени между листовете на синовиалната мембрана, която образува един вид мезентериум на сухожилието (мезотенон) на мястото на прехода на париеталния лист към висцералния лист. Тези мезентериуми са разположени на дълбоката повърхност на сухожилието, обърната към костта. На пръстите на ръката има значителни участъци от сухожилието, където мезотензонът почти липсва; останалите му части са тесни и имат вид на окови.

Синовиалните обвивки на всички пръсти завършват дистално в основите на нокътните фаланги. Проксимално, сухожилните обвивки на II, III и IV пръсти започват на нивото на главите на метакарпалните кости; тук, на мястото на прехода на париеталния лист на синовиалната мембрана към висцералната, се образува сляпа торбичка. Обвивките на сухожилията на I и V пръстите преминават към дланта, където, разширявайки се, образуват синовиални торбички.

Екстензорните сухожилия на пръстите на задната страна на фалангите преминават в сухожилни разширения (дорзална апоневроза на пръстите), които са разделени на три крака: средният крак е прикрепен към основата на средната фаланга, а страничните - към основата на крайната фаланга.

Мускулатурата на ръката е сложен комплекс от около 33 мускула. Повечето от тях са разположени в предмишницата и са свързани чрез сухожилия с фалангите на пръстите чрез няколко стави. Две групи мускули образуват две възвишения върху палмарната повърхност на ръката: тенар (thenar) - издигането на палеца и хипотенар (hypotenar) - издигането на малкия пръст. На ръката мускулите са разположени само от палмарната страна. Тук те образуват три групи: средна (в средната част на палмарната повърхност), група мускули на палеца и група мускули на палеца. Голям брой къси мускули на ръката се дължи на фината диференциация на движенията на пръстите.

Средната група мускули на ръката се състои от червеобразни мускули, които започват от сухожилията на дълбокия флексор на пръстите и са прикрепени към основата на проксималните фаланги на втория до петия пръст; палмарни и дорзални междукостни мускули, които се намират в междукостните пространства между метакарпалните кости и са прикрепени към основата на проксималните фаланги на втория до петия пръст. Функцията на мускулите от средната група е, че те участват в огъването на проксималните фаланги на тези пръсти. В допълнение, палмарните междукостни мускули привеждат пръстите на ръката към средния пръст, а дорзалните междукостни мускули ги раздалечават.

Група мускули на палеца образуват така нареченото възвишение на палеца на ръката. Те започват от близките кости на китката и метакарпуса. Сред тях има: къс мускул, който премахва палеца, който е прикрепен към проксималната му фаланга; къс флексор на палеца, прикрепен към външната сесамоидна кост, разположен в основата на проксималната фаланга на палеца; мускул, който се противопоставя на палеца, отивайки до първата метакарпална кост; и адукторния мускул на палеца, който се вмъква върху вътрешната сезамовидна кост, разположена в основата на проксималната фаланга на палеца. Функцията на тези мускули е посочена в името на всеки мускул.

Групата мускули на малкия пръст образува възвишение от вътрешната страна на дланта. Тази група включва: къс палмарен мускул; мускул, който премахва малкия пръст; късият флексор на малкия пръст и мускулът, който се противопоставя на малкия пръст. Те произхождат от близките карпални кости и се вмъкват в основата на проксималната фаланга на петия пръст на крака и петия метакарпал. Тяхната функция се определя от името на самите мускули.

кости на киткатаподредени в два реда. Първият, проксимален, ред (броейки от радиалния ръб) се състои от скафоидната, лунната, тристенната и пиковидната кост, вторият, дистален, ред е голямата и малката многоъгълна, главовата и костната кост. И двата реда карпални кости се съчленяват помежду си, както и със съседни кости, образувайки лъчекарпални, междукарпални и карпометакарпални стави, които заедно с дисталните лъчеулнарни и междукарпални стави функционират като единична киткова става. Позволява движения като палмарна флексия до 90°, дорзална флексия до 70°, радиална абдукция до 30° и улнарна абдукция до 40°.

Метакарпусът (metacarpus) се състои от 5 тръбести кости, които образуват метакарпофалангеални стави с основните фаланги на пръстите. Тези стави имат сферична форма, осигуряват флексия, екстензия, абдукция и аддукция на пръстите.

Костната основа на пръстите се състои от три фаланги: основна, средна и нокътна (с изключение на 1 пръст, където няма средна фаланга). Между тях има блокови интерфалангеални стави, в които е възможна фалангеална флексия (с амплитуда около 90 °). Има дистални и проксимални интерфалангеални стави на II-V пръстите.

ОБЛАСТ НА ЧЕТКАТА (РЕГИОН MANUS)

Ръката включва дисталната част на крайника, разположена до периферията на линията, свързваща върховете на стилоидните процеси на костите на предмишницата. На кожата тази линия почти съвпада с проксималната (горна) карпална гънка, под която има още две гънки; средна и дистална (долна).

Проксималната област на ръката се разграничава под името "област на китката" (regio carpi), дистално от която е метакарпалната област (regio metacarpi), а още по-дистално - пръстите (digiti).

На ръката се разграничава палмарната повърхност - palma manus (vola manus - BNA) и гърба - dorsum manus.

външни забележителности

В областта на китката, от лакътната страна, отпред, можете лесно да усетите пиковидната кост, както и сухожилието на улнарния флексор на ръката, който е прикрепен към него. Под пиковидната кост се палпира куката на семената кост (hamulus ossis hamati). От радиалната страна на палмарната повърхност, вдясно по линията на сухожилието на мътния флексор на ръката, се палпира туберкулозата на навикуларната кост. От задната страна, от лакътната страна, е добре изразена триъгълна кост, разположена дистално от лакътната кост.

Дистално от върха на шиловидния израстък на радиуса - при абдукция на палеца - се определя вдлъбнатина с триъгълна форма, наречена "анатомична табакера". По дъното на тази вдлъбнатина, образувана от скафоидната и големи многоъгълни кости, преминава (от палмарната повърхност към гърба) a.radialis.

Метакарпалните (метакарпалните) кости могат да се палпират от задната страна по цялата им дължина.

Страничните части на дланта изглеждат като възвишения, образувани от мускулите на палеца (тенар) и малкия пръст (хипотенар). Средната част има вид на кухина и съдържа сухожилията на флексорите на пръстите (с червеевидни мускули) и междукостните мускули.

На гърба на ръката се виждат дорзалните метакарпални вени, образуващи венозния плексус, както и сухожилията на екстензора на пръстите; понякога видими и напречни връзки, свързващи сухожилията на този мускул. Когато палецът и показалецът се съберат, на гърба на ръката между I и II) метакарпалната кост става видима надморска височина, образувана от I дорзален междукостен мускул.

палма (palma manus)

Кожата (с изключение на областта на китката) се характеризира с плътност и ниска подвижност поради факта, че е здраво свързана с палмарната апоневроза; тя е богата на потни жлези и лишена от косми. Всички слоеве на кожата на дланта са значително разлети, а епителът на роговия слой образува няколко десетки реда клетки.

Подкожната тъкан е пронизана от плътни влакнести, вертикално разположени снопове, които свързват кожата с апоневрозата. В резултат на това влакното е затворено във влакнести гнезда, от които при разрязване на кожата излиза под формата на отделни мастни лобули. През влакното преминават малки вени, както и палмарни клонове на медианния и лакътния нерв, които инервират кожата в областта на китката, тенар и хипотенар и клонове на общия палмарен дигитален нерв.

По-дълбоко от кожата и подкожната тъкан в областта на китката и тенара е собствената фасция. В областта на китката тя се удебелява, в резултат на което придобива характер на лигамент, който преди се е наричал lig.carpi volare (BNA). Сухожилието на дългия палмарен мускул, което минава приблизително по средната линия на предмишницата, е тясно свързано с него.

Под кожата на хипотенара малкият палмарен мускул е повърхностно разположен, по-дълбоко от който е собствената му фасция, покриваща останалите мускули на издигането на палеца.

Централната част на областта на дланта, между тенар и хипотенар, е заета от палмарната апоневроза (aponeurosis palmaris). Има триъгълна форма, като върхът е обърнат към областта на китката, а основата - към пръстите. Палмарната апоневроза се състои от повърхностни надлъжни влакна (продължение на сухожилието на дългия палмарен мускул.) И дълбоки напречни влакна

В дисталната част на ръката надлъжните и напречните влакна на палмарната апоневроза ограничават три така наречени комиссурални отвора, през които цифровите съдове и нерви преминават в подкожния мастен слой. Съответствайки на комиссуралните отвори, подкожната тъкан на дланта образува мастни "възглавници", които се виждат под формата на издатини между главите на II-V метакарпални кости, когато пръстите са изпънати. Тези мастни натрупвания са ограничени от нишки на съединителната тъкан, които свързват кожата на дланта тук с надлъжните влакна на палмарната апоневроза; областите на дланта, заети от мастна тъкан, се наричат ​​комиссурални пространства. Влакна, обграждащи дигиталните невроваскуларни снопове, свързват подкожната тъкан на комиссуралните пространства със средното клетъчно пространство на дланта.

В комисуралното пространство на базата на нагнояване на калуса може да се развие флегмон (комиссурален флегмон). Гной с този флегмон може да се разпространи през тъканта, която придружава дигиталните съдове и нервите в средното клетъчно пространство на дланта, което води до субапоневрен флегмон на дланта.

Палмарната апоневроза със септи, простиращи се от нея, и палмарната фасция образуват три камери, обикновено наричани фасциални ложи.Има две странични легла (странично и средно) и едно средно.

Средно леглопроксимално преминава в карпалния канал, докато латералното и средното легло са относително затворени вместилища и при нормални условия комуникират само със средното легло по протежение на съдовете и нервите.

На границите с тенар и хипотенар, междумускулните прегради се отклоняват от палмарната апоневроза: странична и медиална. Страничната преграда се състои от две части: вертикална и хоризонтална. вертикален; част от преградата е разположена медиално от основната маса на тенарните мускули, а хоризонталната част отива пред адукторния мускул на палеца, прикрепен към III метакарпална кост. В хипотенарната област преградата ограничава хипотенарното легло отвън, отива дълбоко и е прикрепена към петата метакарпална кост.

Странично легло на дланта(thenar bed) съдържа мускулите на издигането на палеца, започвайки от напречния лигамент и костите на китката: m.abductor pollicis brevis лежи най-повърхностно, m.opponens pollicis (странично) и m.flaxor pollicis brevis (медиално) лежи по-дълбоко. Аддукторният мускул на палеца, започващ с две глави от II-III пасищни кости, принадлежи, подобно на междукостните мускули, към слоевете, разположени дълбоко в средната част на дланта. През страничното легло, между двете глави на късия флексор на палеца, преминава сухожилието на дългия флексор на палеца, заобиколено от синовиалната обвивка. Клоновете на средния нерв и радиалната артерия също преминават през тенарното легло.

Медиална длан(hypothenar bed) съдържа мускулите на издигането на палеца: mm.abductor, flexor и opponens digiti minimi (quinti - BNA), от които абдукторът лежи на лакътния ръб на дланта. На върха на тези мускули, извън медиалното легло, е четвъртият мускул на издигането на палеца, споменат по-горе - m.palmaris brevis. В хипотенарното легло има клонове на лакътния нерв и улнарната артерия.

Средна опора за дланисъдържа сухожилията на повърхностните и дълбоките флексори на пръстите, заобиколени от синовиална обвивка, три червеобразни мускула и съдове и нерви, заобиколени от влакна; повърхностна палмарна артериална дъга с нейните клонове, клонове на средния и лакътния нерв. По-дълбоко от средното легло се разпознават междукостните мускули, дълбокият клон на улнарния нерв и дълбокият палмарен артериален удар.

В проксималната част на дланта под апоневрозата лежи задържащата връзка на свързаните с нея флексори (retinaculum flexorum), по-рано наричана напречна връзка на китката (lig.carpi transversum - BNA). Хвърля се под формата на мост над канавката, която се образува от страната на дланта на карпалните кости, покрита с дълбоки връзки. Благодарение на това се получава карпален тунел (canalis carpi), в който преминават 9 флексорни сухожилия на пръстите и средният нерв. Странично от карпалния тунел има друг канал (canalis carpi radialis), образуван от листове на напречния лигамент и голяма многоъгълна кост; съдържа сухожилието на радиалния флексор на ръката, заобиколено от синовиалната обвивка.

Съдове и нерви

От радиалната страна на региона, над мускулите на издигането на палеца или през дебелината на тези мускули, преминава клонът a.radialis - r.palmaris superficialis. Той участва в образуването на повърхностната палмарна дъга, докато самата радиална артерия преминава под сухожилията на дорзалните мускули на палеца, през "анатомичната табакера", към задната част на ръката.

В карпалния тунел, както вече беше споменато, средният нерв преминава заедно с флексорните сухожилия. Тук той се намира между сухожилието на дългия флексор на палеца, минаващ странично от медианния нерв, и сухожилията на двата флексора на пръстите, минаващи медиално от нерва. Още в карпалния тунел средният нерв се разделя на клонове, които отиват към пръстите.

От лакътната страна на областта на китката са vasa ulnaria и n.ulnaris. Този невроваскуларен сноп преминава в специален канал (canalis carpi ulnaris, s.spatium interaponeuroticum), разположен в pisiform костта. Каналът е продължение на улнарния жлеб на предмишницата и се образува поради факта, че между lig.carpi volare (това беше името на удебелената част на фасцията на китката) и retinaculum flexorum има празнина : артерията и нервът преминават тук непосредствено извън пиковидната кост, а нервът лежи медиално от артерията.

Повърхностна палмарна арка

Директно под палмарната апоневроза, във влакнестия слой, се намира повърхностна палмарна дъга, arcus palmaris (volaris - BNA) superficialis. Основната част на палмарната дъга често се формира от a.ulnaris, анастомозиращ с r.palmaris superficialis a.radialis. Улнарната артерия се появява в дланта, след като е преминала през canalis carpi ulnaris. Повърхностният клон на радиалната артерия се слива с повърхностния клон на улнарната артерия, дистално от задържащия флексорен лигамент. Образуваната в този случай палмарна дъга лежи с изпъкналата си част на нивото на средната трета на III метакарпална кост.

Три големи артерии aa digitales palmares communes произлизат от палмарната арка, която на нивото на главите на метакарпалните кости излизат от под палмарната апоневроза през комиссуралните отвори и, като поемат метакарпалните артерии, произтичащи от дълбокия тамян дъга, се разделят на собствени дигитални артерии, захранващи обърнатите към другата страна II, W, IV и V пръсти. Лакътният ръб на малкия пръст получава клон от улнарната артерия (преди да образува дъга), палецът и радиалният ръб на показалеца обикновено се захранват от клона на крайната част на радиалната артерия (a.princeps политика).

Непосредствено под палмарната дъга са клоните на средния нерв (странично) и повърхностния клон на улнарния нерв (медиално): тук, според артериите, има nn.digitales palmares communes, разделяйки се на nn.digitales palmares proprii; те също излизат през комиссуралните отвори и отиват към пръстите. Общоприето е, че средният нерв дава сетивни клони към 1-ви, 2-ри, 3-ти пръст и радиалната страна на 4-ти пръст, лакътният нерв - към 5-ти пръст и лакътната страна на 4-ти пръст.

Въпреки това, както показва изследването на разликите в структурата на медианния и лакътния нерв, само кожата на палеца се инервира от един среден нерв, точно както само кожата на лакътната страна на малкия пръст се инервира от един лакътен нерв нерв. Останалите зони на кожна инервация на пръстите трябва да се считат за зони на смесена инервация.

Дълбокият клон на улнарния нерв е предимно моторен. Той се отделя от общия нервен ствол в основата на хипотенара и след това отива в дълбочина, между mm.flexor и abductor digiti minimi, заедно с дълбокия клон на лакътната артерия, участващ в образуването на дълбоката палмарна дъга.

Дълбокият клон на улнарния нерв и средният нерв инервират мускулите на дланта, както следва. Дълбокият клон на лакътния нерв инервира мускулите на издигането на петия пръст, всички междукостни мускули, адуктора на палеца и дълбоката глава на flexor pollicis brevis. Средният нерв инервира част от мускулите на издигането на палеца (отвличащ бревис, повърхностна глава на късия флексор, противоположен мускул) и лумбрикалните мускули. Някои от тези мускули обаче имат двойна инервация.

Веднага след излизане от карпалния тунел в средното палмарно легло, средният нерв дава клон към страничната страна на мускулите на издигането на палеца. Мястото, където този клон се отклонява от медианния нерв, се определя в хирургията като "забранена зона", поради факта, че разрезите, направени в тази зона, могат да бъдат придружени от увреждане на двигателния клон на медианния нерв към мускулите на палеца и дисфункция на последния. Топографски "забранената зона" приблизително съответства на проксималната половина на тенарната област.

Дълбока палмарна арка

Arcus palmaris profundus лежи върху междукостните мускули, под сухожилията на флексора, като е отделен от последните с влакна и плоча от дълбока палмарна фасция. По отношение на повърхностната дълбока дъга лежи по-проксимално. Дълбоката дъга се образува главно от радиалната артерия, която преминава отзад през първото междуметакарпално пространство и анастомози с дълбокия палмарен клон на улнарната артерия. Aa.metacarpeae palmares се отклоняват от дъгата, която анастомозира с дорзалните артерии със същото име и се влива в aa.digitales palmares communes.

Синовиални обвивки на дланта

Сухожилията на флексорите на пръстите имат синовиални обвивки. На I и V пръстите синовиалните обвивки на флексорните сухожилия продължават в дланта и само в редки случаи дигиталната част на тези обвивки е отделена от палмарната преграда. Палмарните участъци на вагините на I и V пръста се наричат ​​синовиални торбички или торбички. По този начин се различават две торби: радиална и лакътна. Радиалната съдържа едно сухожилие (дълъг флексор на палеца); лакътят, освен двата флексори на малкия пръст, съдържа и проксималната част на сухожилията на флексорите на II, III и IV пръсти; общо, следователно, има осем сухожилия: четири сухожилия на повърхностния и четири сухожилия на дълбокия флексор на пръстите.

В проксималната част на ръката двете торбички, радиална и лакътна, са разположени в карпалния тунел, под ретинакулум флексорум; между тях минава средният нерв.

Проксималните слепи краища на двете синовиални торбички достигат до областта на предмишницата, разположена на квадратния пронатор, в тъканта на пространството на Пирогов; проксималната им граница е с 2 cm над върха на шиловидния израстък на радиуса.

Клетъчни пространства на дланта

Клетъчни пространства на дланта Всяко фасциално легло на дланта има свое собствено клетъчно пространство: в тенарното мускулно легло - латералното палмарно пространство, в хипотенарното легло на мишката - медиалното палмарно пространство, в средата: леглото - средното палмарно клетъчно пространство. На практика най-важни са две пространства - странично и средно.

Странично клетъчно пространство, известен в хирургическата клиника като тенарна фисура, се простира от III метакарпална кост до първата интердигитална мембрана, по-точно до сухожилието на дългия флексор на палеца, заобиколен от радиалната синовиална торба. Тенарното пространство е разположено на предната повърхност на напречната глава на адукторния мускул на палеца, странично от средното клетъчно пространство на дланта и е отделено от последното чрез странична междумускулна преграда. Хоризонталната част на тази преграда покрива тенарната пролука отпред.

Медиално клетъчно пространство, в противен случай - празнината на хипотенара, се намира в рамките на медиалното фасциално легло. Тази празнина е плътно ограничена от средното клетъчно пространство.

Средно палмарно клетъчно пространствоотстрани е ограничен от междумускулни прегради, отпред - от палмарна апоневроза, отзад - от дълбока палмарна (междукостна) фасция. Това пространство се състои от два процепа: повърхностен и дълбок. Повърхностната (субапоневротична) междина е разположена между палмарната апоневроза и сухожилията на флексорите на пръстите, дълбоката (подсухожилна) междина е между сухожилията и дълбоката палмарна фасция. В субапоневротичната фисура се намират повърхностната палмарна артериална дъга и клоновете на медианния и лакътния нерв. По хода на съдовете и нервите влакното на тази празнина се свързва през комиссуралните отвори с подкожната тъкан в областта на главите на метакарпалните кости. Празнината на сухата тъкан на дланта води дистално към задната повърхност на пръстите III, IV и V през каналите на червеобразните мускули: така в практическата хирургия се отбелязват празнините на съединителната тъкан, в които червеобразните мускули проход, заобиколен от влакна. Чрез тези канали гной от средното клетъчно пространство на дланта може да достигне задната повърхност на пръстите. Сухожилната фисура на дланта може да комуникира през карпалния тунел с дълбокото клетъчно пространство на Пирогов на предмишницата.

Гнойният процес в синовиалните обвивки на пръстите се означава като "гноен тендовагинит на пръста", а гнойното възпаление на палмарните синовиални торбички се нарича "гноен тендобурсит на дланта".

Ако синовиалните торбички на дланта са засегнати от гноен процес, тогава по-нататъшното разпространение на процеса може да протече в три посоки: 1) гной от една синовиална торбичка може да премине в друга синовиална торбичка, което води до т.нар. V-образна форма , или кръст, флегмон на ръката. Този преход на гной може да се дължи на наличието (в 10% от случаите) на комуникация между радиалната и лакътната синовиална торбичка или на факта, че гнойта стопява съседните стени на двете торбички; 2) разкъсването на палмарната част на синовиалните торбички води до развитие на гноен процес в клетъчните пространства на дланта; с лезии на радиалната синовиална торбичка - в тенарното клетъчно пространство, с лезии на улнарната синовиална торбичка - в средното клетъчно пространство на дланта; 3) ако разкъсването на синовиалните торбички се случи в техния проксимален (карпален) участък, тогава се образуват гнойни ивици в пространството на Пирогов на предмишницата; може да се включи в гнойния процес и ставата на китката.