Стратификация на риска при пациенти с хипертония. Стратификация на риска от сърдечно-съдови събития при пациенти със стабилна коронарна болест на сърцето (преглед) Стратификация на риска

7697 0

Поради факта, че дългосрочната прогноза при пациенти със стабилна стенокардия може да варира значително, а съвременните стратегии за лечение се разшириха значително - от симптоматична терапия до високотехнологични и скъпи методи, които могат да подобрят прогнозата, Европейското дружество по кардиология (2006 г.). ) предлага стратифициране на риска при пациенти със стабилна стенокардия . Обикновено се разбира, че рискът означава сърдечно-съдова смърт и МИ, а в някои случаи и други сърдечно-съдови резултати.

Процесът на стратификация на риска има две цели:

• отговарят на въпроси относно прогнозата, които възникват от самите пациенти, работодатели, застрахователни компании, лекари от други специалности, участващи в лечението на съпътстващи заболявания;
• изберете подходящото лечение.

При някои лечения, особено реваскуларизация и/или интензивна фармакотерапия, подобрение на прогнозата се постига само при определени високорискови групи пациенти, докато при пациенти с благоприятна прогноза ползата от такива интервенции е по-малко очевидна или липсва. В тази връзка е необходимо да се откроят високорисковите пациенти, които най-вероятно ще се възползват от по-агресивно лечение още на ранен етап от изследването.

В препоръките на ESC (2006) критерият за висок риск се счита за сърдечно-съдова смъртност над 2%, среден риск под 1-2% и нисък риск под 1% годишно. Докато не бъде разработен практически модел за оценка на риска, който включва всички възможни аспекти на стратификация на риска, може да се използва алтернативен подход, базиран на резултатите от клинични изпитвания. Според този подход всички пациенти трябва да преминат клиничен преглед, повечето - неинвазивни изследвания за откриване на исхемия и оценка на функцията на LV, и накрая, отделните пациенти - CAG.

1. Стратификация на риска въз основа на клинични данни

Медицинската история и резултатите от физикалния преглед предоставят много важна прогностична информация. На този етап ЕКГ и лабораторните тестове, изброени по-горе, могат да се използват за стратификация на риска. Установено е, че захарен диабет, хипертония, МС, тютюнопушене и хиперхолестеролемия могат да предскажат развитието на неблагоприятни резултати при пациенти със стабилна ангина пекторис и други прояви на коронарна артериална болест. Възрастта има лоша прогностична стойност, както и прекаран МИ, симптоми на сърдечна недостатъчност, естеството на хода на ангина пекторис (за първи път или прогресираща) и нейната тежест, особено при липса на отговор на лечението. Характеристиките на стенокардните пристъпи, тяхната честота и наличието на промени в ЕКГ в покой се считат за независими предиктори на смърт и МИ. Въз основа на тези показатели може да се изчисли прост индекс, който предвижда неблагоприятни резултати, особено през следващата година.

Физическият преглед също помага при оценката на риска. Наличието на периферно съдово заболяване (долни крайници или каротидни артерии) показва повишен риск от сърдечно-съдови усложнения при пациенти със стабилна ангина пекторис. Такива симптоми на сърдечна недостатъчност, отразяващи функцията на LV, се считат за неблагоприятни прогностични фактори.

Пациенти със стабилна стенокардия, които имат промени в ЕКГ в покой (признаци на предшестващ инфаркт на миокарда, ляв бедрен блок, хипертрофия на лявата камера, AV блок II-III степен или ПМ) са изложени на по-висок риск от сърдечно-съдови усложнения, отколкото при пациенти с нормална ЕКГ.

2. Стратификация на риска с помощта на стрес тестове

Прогностичната стойност на такива тестове се определя от възможността не само за откриване на миокардна исхемия като такава, но и за оценка на прага за нейното развитие, разпространението и тежестта на съществуващите промени (ЕхоКГ и сцинтиграфия) и толерантността към физическо натоварване. Резултатите от стрес теста не трябва да се използват изолирано от клиничните данни. По този начин тестовете с натоварване предоставят допълнителна информация за сърдечно-съдовия риск при конкретен пациент.

2.1. ЕКГ с упражнения

Комбинираното използване на резултатите от тестовете с натоварване и клиничните параметри, както и изчисляването на прогностични индекси като индекса на Duke, се оказа ефективен подход за стратифициране на пациенти с CAD на групи с висок и нисък риск. Индексът на Дюк е индекс, който се изчислява въз основа на времето на натоварване, отклонението на ST сегмента и появата на ангина пекторис по време на натоварване.

Изчисляване на индекса на бягащата пътека, JACC, 1999 г.

Индекс на бягащата пътека \u003d A - -,

където A е продължителността на натоварването в минути; B - отклонение на ST сегмента в милиметри (по време на натоварването и след неговото завършване); C - индекс на ангина пекторис;

0 - няма стенокардия;

1 - има ангина пекторис;

2 - стенокардия води до спиране на изследването.

2.2. Стрес ехокардиография

Стрес ехокардиографията също може успешно да се използва за стратифициране на сърдечно-съдови събития. При отрицателен резултат от теста вероятността от неблагоприятни резултати (смърт или МИ) е по-малка от 0,5% на година. Рисков фактор - броят на регионалните нарушения на контрактилитета в покой и по време на тренировка (колкото повече от тях, толкова по-висок е рискът). Идентифицирането на високорискови пациенти дава възможност да се вземе решение за по-нататъшно изследване и/или лечение.

2.3. Миокардна перфузионна сцинтиграфия

Нормалните резултати от теста е много вероятно да показват благоприятна прогноза. Напротив, перфузионните нарушения са свързани с тежко коронарно артериално заболяване и висок сърдечно-съдов риск. Големи и широко разпространени перфузионни дефекти, възникващи по време на стрес тестове, преходна исхемична дилатация на LV след теста и повишено натрупване на ²°¹Тl в белите дробове след натоварване или фармакологичен тест имат неблагоприятна прогностична стойност.

3. Стратификация на риска въз основа на камерната функция

Най-мощният предиктор за дългосрочна преживяемост е LV функцията. При пациенти със стабилна стенокардия смъртността нараства с намаляване на фракцията на изтласкване на LV. При фракция на изтласкване в покой под 35%, годишната смъртност надхвърля 3%. Размерът на вентрикулите също има важна прогностична стойност, която превъзхожда резултатите от тестовете с натоварване при пациенти със стабилна стенокардия.

4. Стратификация на риска на базата на коронарография

Разпространението, тежестта и локализацията на стенозата на коронарната артерия имат важна прогностична стойност при пациенти с ангина пекторис.

В регистъра CASS 12-годишната преживяемост на фона на лекарствената терапия при пациенти с непроменени коронарни артерии е 91%, при пациенти с едносъдово заболяване - 74%. две - 59% и три - 50% (стр<0,001). У больных с выраженным стенозом главного ствола коронарной артерии, получающих фармакотерапию, прогноз неблагоприятный. Наличие тяжёлого проксимального стеноза левой передней нисходящей артерии также значительно снижает выживаемость.

Поздняков Ю.М., Марцевич С.Ю., Колтунов И.Е., Урински А.М.

стабилна стенокардия

Централна нервна система

бъбреци

сърце

Какво причинява повишаване на кръвното налягане?

Катехоламините и ангиотензин II причиняват хипертрофия на стените на артериите и миокарда ( ремодулация на сърдечно-съдовата система). В хипертрофирания миокард липсва кислород (относителна коронарна недостатъчност), възниква неговата хронична исхемия, която стимулира растежа на съединителната тъкан и води до дифузен кардиосклероза(необратимо).

Продължителният спазъм на бъбречните съдове завършва с тях хиалинозаИ артериолосклероза(също необратимо), което води до развитие на първично набръчкан бъбрек и по-нататък до CRF (има трансформация на първичната хипертония във вторична - бъбречна).

В ЦНС се наблюдава хронична цереброваскуларна недостатъчност, която причинява енцефалопатия.

Без промяна (спиране) на ремодулация на сърдечно-съдовата система (поне миокардна хипертрофия), лечение на хипертония не може да се счита за ефективен.дори ако поддържа кръвното налягане на същото ниво.

Класификация на кръвното налягане (СЗО и MOAG, 1999 г., IV конгрес на кардиолозите на Република Беларус, 2000 г.):

Категории	SBP mmHg Изкуство.	DBP mmHg Изкуство.
Оптимално	< 120	< 80 (до 60)
Нормално BP	< 130	< 85
Високо нормално кръвно налягане	< 130-139	< 85-89
Артериална хипертония:
Степен I (лека)	140-159	90-99
гранична подгрупа	140-149	90-94
Степен II (умерена)	160-179	100-109
Степен III (тежка)	> 180	> 110
Изолирана систолна хипертония	> 140	< 90
гранична подгрупа	140-149	< 90

Бележки:

при различни SBP и DBP, те се ръководят от по-висока стойност;

на фона на антихипертензивната терапия степента на хипертония се повишава с 1 ниво.

Вероятността за развитие на сърдечно-съдови усложнения при този пациент през следващите 10 години е:

риск 1: до 15%;

риск 2: 15-20%

риск 3: 20-30%

риск 4: повече от 30%.

Определяне на степента на риск:

Фактори, влияещи върху прогнозата:

1) рискови фактори;

2) увреждане на таргетния орган (POM);

3) свързани клинични състояния (ACS).

I. Рискови фактори:

1. Използва се за стратификация на риска при хипертония:

нива на SBP и DBP (степен 1-3);

възраст: мъже > 55 г., жени > 65 г.;

пушене;

общ холестерол > 6,5 mmol/l (250 mg/dl);

ЗД (непосредствен риск 4);

фамилна анамнеза за ранно (преди 55 години за мъжете, преди 65 години за жените) развитие на сърдечно-съдови заболявания.

2. Други фактори, които влияят неблагоприятно на прогнозата:

намален HDL холестерол;

повишаване на LDL холестерола;

микроалбуминурия при диабет;

нарушен глюкозен толеранс;

затлъстяване;

заседнал начин на живот;

повишени нива на фибриноген;

високорискови социално-икономически фактори;

високорискова етническа група;

географски регион с висок риск.

II. Увреждане на целевите органи:

левокамерна хипертрофия (ЕКГ, радиография, ехокардиография);

протеинурия и / или леко повишаване на концентрацията на креатинин в плазмата (1,2-2,0 mg / dl);

ултразвукови или радиологични признаци на атеросклеротична плака (каротидна, илиачна и феморална артерия, аорта);

генерализирано или фокално стесняване на артериите на ретината, кръвоизливи.

III. Съпътстващи (асоциирани) клинични състояния:

Мозъчно-съдови заболявания:

исхемичен инсулт;

хеморагичен инсулт;

преходна исхемична атака.

Сърдечно заболяване:

инфаркт на миокарда;

стенокардия;

реваскуларизация на коронарните артерии (например след CABG, балонна ангиопластика);

застойна сърдечна недостатъчност.

Съдови заболявания:

дисекираща аортна аневризма;

увреждане на периферните артерии (клинично);

хипертонична ретинопатия етап III-IV - хеморагичен и ексудативен оток на папилата на зрителния нерв.

Бъбречни заболявания:

диабетна нефропатия;

бъбречна недостатъчност;

гломерулна хиперфилтрация (>130 ml/min);

плазмен креатинин > 0,11 mmol/l (> 2,0 mg/dl);

микроалбуминурия (30-300 mg / ден или 20-200 mcg / min), протеинурия.

По дефиниция внезапна смърт се счита за смърт, от която първите симптоми на влошаване на състоянието на пациента са разделени с период от не повече от 1 час, като в реалната практика този период често се измерва в минути.

Разпространение. причини

Всяка година в света се регистрират стотици хиляди случаи на внезапна смърт. В развитите страни честотата му е 1-2 случая на 1000 души население годишно, което съответства на 13-15% (според някои източници до 25%) от всички случаи на естествена смърт. Внезапната сърдечна смърт (ВСС) е първата и често единствена проява на коронарна артериална болест, при която 50% от смъртните случаи са внезапни, а сред пациентите с хронична сърдечна недостатъчност повече от половината умират внезапно.

Патофизиология

Стратификация на риска от внезапна сърдечна смърт

Тясната връзка на внезапната сърдечна смърт с някои форми на камерни аритмии налага да се извърши тяхната рискова стратификация, т.е. класиране според степента на риск от развитие на камерно мъждене. Първият опит за такава стратификация е направен от Б. Лоун и М. Волф, които през 1971 г. градационна класификация на вентрикуларните аритмии, регистрирани по време на ХМ ЕКГ. Класификацията разграничава следните степени:

• Градация 0 - липсват камерни аритмии.
• Степен 1 ​​- редки (не повече от 30 на час) монотопни камерни екстрасистоли.
• Градация 2 - чести (повече от 30 на час) монотопни камерни екстрасистоли.
• Градация 3 - политопна камерна екстрасистола.
• Градация 4А - две последователни (сдвоени) камерни екстрасистоли.
• Градация 4В - няколко подред (три или повече) камерни ектопични контракции - "джогинг" на камерна тахикардия.
• Градация 5 - ранна камерна екстрасистола тип R / T.

Класификацията на степента е от съществено значение за оценка на резултатите от ЕКГ Холтер мониториране. Той отчита възможностите както за количествен (степен 0–2), така и за качествен (степен 3–5) анализ на регистрираните камерни аритмии. Това е важен инструмент при анализа на динамиката на спонтанните прояви на камерна ектопична активност в резултат на антиаритмично лечение, което позволява обективна оценка на постигнатия ефект, както положителен, така и отрицателен, включително идентифициране на случаи на аритмогенни ефекти на лекарствата . В същото време класификацията се основава само на електрокардиографски прояви на камерна ектопична активност, без да се отчита естеството на основната сърдечна патология и възможните клинични прояви на камерни аритмии, което е съществен недостатък на тази класификация.Класификацията (стратификация на риска), предложена от T. Bigger през 1984 г., е от голямо значение за клиничната практика. Той включва анализ не само на естеството на камерната ектопична активност, но и на нейните клинични прояви, както и наличието или отсъствието на органично сърдечно увреждане като причина за възникването му. В съответствие с тези признаци се разграничават 3 категории камерни аритмии.

• Доброкачествените камерни аритмии включват камерни екстрасистоли, по-често единични (може да има и други форми), асимптоматични или олигосимптомни, но най-важното, възникващи при хора, които нямат признаци на сърдечно заболяване („идиопатични“ камерни аритмии). Прогнозата за живота на тези пациенти е благоприятна, поради много ниската вероятност за поява на фатални камерни аритмии (например камерно мъждене), която не се различава от тази в общата популация, и от гледна точка на предотвратяването на внезапни сърдечно-съдова смърт, те не изискват никакво лечение. Необходимо е само динамичното им проследяване, тъй като, поне при някои пациенти, PVC може да бъде първата клинична проява, дебютът на една или друга сърдечна патология.
• Основната разлика между потенциално злокачествените камерни аритмии от предходната категория е наличието на органично сърдечно заболяване като причина за възникването им. Най-често това са различни форми на коронарна болест на сърцето (най-значимият инфаркт на миокарда), сърдечни увреждания при артериална хипертония, първични заболявания на миокарда и др. Особено допълнително значение имат намаляването на фракцията на изтласкване на лявата камера и симптомите на хронична сърдечна недостатъчност . Тези пациенти с камерни екстрасистоли от различна степен (потенциален тригер за камерни тахикардии и VF) все още не са имали VT пароксизми, епизоди на камерно трептене или VF, но вероятността от тяхната поява е доста висока и рискът от SCD се характеризира като значително. Пациентите с потенциално злокачествени камерни аритмии изискват лечение, насочено към намаляване на смъртността, лечение съгласно принципа на първичната профилактика на SCD.
• Продължителните пароксизми на VT, както и опитните, поради успешна реанимация, епизоди на VT или VF (т.е. внезапна аритмична смърт) при хора с органични сърдечни заболявания формират категорията на злокачествените камерни аритмии. Те се проявяват с най-тежките симптоми под формата на сърцебиене, припадък, клинична картина на спиране на кръвообращението. Прогнозата за живота на тези пациенти е изключително неблагоприятна и лечението им трябва да има за цел не само да премахне тежките аритмии, но и да удължи живота (вторична профилактика на SCD).

Стратификацията на риска от SCD и съвременните принципи за неговата превенция, използващи антиаритмични лекарства (лекарства и нелекарства), са най-разработени за пациенти, преживели инфаркт на миокарда. Но в основата си те са валидни и за пациенти с други форми на сърдечна патология, водещи до увреждане на миокарда, намаляване на контрактилитета му и развитие на клинични прояви на хронична сърдечна недостатъчност.При всяка форма на проява на камерна ектопична активност левокамерната дисфункция е най-важният фактор за увеличаване на риска от внезапна смърт. Всяко намаляване на стойността на фракцията на изтласкване на лявата камера с 5% в диапазона от стойности от 40% до 20% се свързва с повишаване на относителния риск от SCD с 19%.β-блокерите са включени в стандартите за лечение на пациенти, преживели инфаркт на миокарда и пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, като лекарства, които увеличават продължителността на живота на тези категории пациенти. Доказано е, че значителното и значително намаляване на честотата на SCD играе ключова роля за постигането на тези резултати. Поради тази причина β-блокерите трябва да се използват при лечението на всички категории пациенти с повишен риск от внезапна смърт и се нуждаят от нейната първична или вторична профилактика.3 форми на камерни тахиаритмии могат да бъдат записани след инфаркт на миокарда и при други форми на сърдечно увреждане:

• непродължителна камерна тахикардия
• продължителна камерна тахикардия
• сърдечен арест поради трептене и/или камерна фибрилация.

Повечето епизоди на непродължителна вентрикуларна VT, важен маркер за електрическа миокардна нестабилност, записана с HM ЕКГ, са асимптоматични или безсимптомни. При такива пациенти, при наличие на левокамерна дисфункция, смъртността в рамките на 2 години е 30%, а 50% от смъртните случаи са с аритмичен характер. За да се изясни индивидуалната степен на риск от SCD, такива пациенти се подлагат на интракардиален EPS. Относителният риск от SCD се увеличава с 63%, ако EPS индуцира продължителна пароксизмална VT или VF. Към днешна дата няма доказателства, че потискането на епизоди на неустойчива VT, както и PVC екстрасистол с помощта на антиаритмични лекарства, допринася за увеличаване на продължителността на живота. Използването на антиаритмични лекарства I, особено клас IC, за тази цел, след инфаркт на миокарда и при други форми на увреждане на сърдечния мускул, водещи до намаляване на фракцията на изтласкване на лявата камера или хипертрофия на нейния миокард, е противопоказано поради до високия риск от опасни камерни аритмогенни ефекти.Появата на продължителна пароксизмална VT или сърдечен арест поради VF извън острата фаза на миокардния инфаркт или при пациенти с хронична миокардна патология от различно естество показва образуването на хроничен аритмогенен субстрат, който е свързан с висок риск (до 80 % в рамките на една година) от рецидив на тези животозастрашаващи камерни аритмии. Рискът от SCD е най-висок при пациенти с намалена контрактилна функция на миокарда на лявата камера.

Предотвратяване на внезапна сърдечна смърт

Пациенти, които са претърпели успешна реанимация за камерна VF, както и пациенти с персистиращи пароксизми на VT, които се появяват с хемодинамични нарушения (при условие, че тези нарушения на сърдечния ритъм са се проявили извън острата фаза на инфаркт на миокарда или са възникнали на фона на друго тежко хронично сърдечно заболяване ) необходимост от използване на автоматични имплантируеми кардиовертер-дефибрилатори (ICD) като средство за вторична профилактика на SCD, осигуряващо значително намаляване на смъртността при тези категории пациенти чрез намаляване на честотата на SCD.По този начин, за целите на вторичната профилактика на SCD, е показано използването на ICD:

• пациенти, преживели спиране на кръвообращението, причинено от камерна VF или VT, след изключване на други причини или обратими фактори;
• пациенти с органично сърдечно заболяване и персистиращи VT пароксизми, независимо от тежестта на техните хемодинамични прояви;
• пациенти със синкоп с неизвестен произход, ако индукцията на VF или VT с остри, тежки хемодинамични нарушения е постигната по време на EPS.

Назначаването на амиодарон в комбинация с β-блокери или соталол при тези пациенти е жизненоважно, когато употребата на β-блокери не повлиява хода на повтарящи се пароксизми на VT или VF след имплантиране на ICD. Употребата на соталол за тези цели е по-малко ефективна от амиодарон.Амиодарон е показан и при наличие на VT пароксизми при пациенти с признаци на левокамерна дисфункция, ако те отказват да имплантират ICD или тази операция не може да бъде извършена по друга причина. При решаването на проблемите на вторичната превенция на внезапната смърт при пациенти със злокачествени камерни аритмии, амиодаронът и комбинираната му употреба с β-блокери са единствената лекарствена алтернатива на ICD, която може не само да предотврати повторна VT, но и да увеличи продължителността на живота на тези пациенти.Използването на ICD за първична профилактика на SCD също е показано в някои случаи при пациенти без спонтанни пароксизми на VT или VF. Следните категории пациенти се нуждаят от този метод на лечение:

• пациенти с левокамерна фракция на изтласкване (LVEF)<35% после инфаркта миокарда (не менее чем через 40 дней), при наличии недостаточности кровообращения II–III функционального класса (ФК), по классификации NYHA, или с ФВЛЖ <30%, в те же сроки после инфаркта миокарда, при наличии недостаточности кровообращения I ФК по NYHA;
• пациенти с LVEF<35% на фоне дилатационной кардиомиопатии, при наличии недостаточности кровообращения II–III ФК по NYHA;
• пациенти с LVEF<40% после инфаркта миокарда, с эпизодами неустойчивой ЖТ, если при проведении ЭФИ достигается индукция ФЖ или устойчивой ЖТ.

При пациенти, изискващи първична профилактика на SCD, рискът от него, както при вторичната профилактика, може да бъде значително намален чрез назначаването на β-блокери, както и амиодарон. Комбинираната употреба на амиодарон и β-блокери е по-ефективна.Задължително условие за използването на ICD за първична и вторична профилактика на SCD, условие, което повишава ефективността на такава профилактика, е оптималната лекарствена терапия, която може да осигури стабилно клинично състояние на пациентите. Тази терапия трябва да се провежда в съответствие с изискванията за лечение на сърдечно-съдови заболявания, представени в съответните препоръки.

При пациенти с хипертония прогнозата зависи не само от нивото на кръвното налягане. Наличието на съпътстващи рискови фактори, степента на ангажиране на таргетните органи в процеса, както и свързаните с тях клинични състояния са не по-малко важни от степента на повишаване на кръвното налягане, поради което стратификацията на пациентите в зависимост от степента на риска има въведени в съвременната класификация.

Целесъобразно е да се изостави терминът "стадий", тъй като при много пациенти не е възможно да се регистрира "стадия" на развитието на заболяването. Така вместо стадия на заболяването, определен от тежестта на органното увреждане, е въведено разделение на пациентите според степента на риск, което дава възможност да се вземат предвид значително по-голям брой обективни параметри, улеснява оценка на индивидуалната прогноза и опростява избора на тактика на лечение.

Критерии за стратификация на риска

Рискови фактори	Увреждане на целевите органи	Свързани клинични състояния
Мъже над 55 години; Жени над 65 години; Холестерол над 6,5 mmol / l; Фамилна анамнеза за ранно сърдечно-съдово заболяване (жени на възраст под 65 години, мъже на възраст под 55 години).	Хипертрофия на лявата камера (ЕхоКГ, ЕКГ или радиография); Протеинурия и/или креатинемия 1,2-2 mg/dL; Ултразвукови или радиологични признаци на атеросклеротична плака; Генерализирано или фокално стесняване на артериите на ретината.	МОЗЪЧНО-СЪДОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ Исхемичен инсулт; хеморагичен инсулт; Преходна исхемична атака; СЪРДЕЧНИ БОЛЕСТИ инфаркт на миокарда; стенокардия; коронарна реваскуларизация; застойна сърдечна недостатъчност; БЪБРЕЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ диабетна нефропатия; Бъбречна недостатъчност (креатинин над 2 mg/dl); СЪДОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ Дисекираща аортна аневризма; Симптоматично увреждане на периферните артерии; ХИПЕРТОНИЧНА РЕТИНОПАТИЯ Кръвоизливи или ексудати; Оток на диска на зрителния нерв; ДИАБЕТ

Класификации на есенциалната хипертония. Класификация на стадиите на артериалната хипертония (съгласно препоръките на СЗО)

сценааз. Няма увреждане на прицелните органи.

сценаII. Наличие на поне един от следните признаци на увреждане на целевите органи:

Хипертрофия на лявата камера, открита главно чрез ехокардиография, както и радиография (според Makolkin V.I., 2000, методът на пространствената количествена векторкардиография е по-чувствителен от ехокардиографията);

Локално или генерализирано стесняване на артериите на ретината;

Микроалбуминурия (уринарна екскреция на повече от 50 mg / ден албумин), протеинурия, леко повишаване на плазмената концентрация на креатинин (12-2,0 ml / dl);

Ултразвуково или ангиографско доказателство за атеросклеротични лезии на аортата, коронарните, каротидните, илиачните или феморалните артерии.

сценаIII. Наличие на симптоми на нарушена функция или увреждане на таргетните органи:

сърце: ангина пекторис, миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност;

мозък: преходни нарушения на мозъчното кръвообращение, инсулт, хипертонична енцефалопатия;

Очно дъно: кръвоизливи и ексудати с или без едем на папилата;

бъбреци: плазмена концентрация на креатинин повече от 2 mg / dl, CRF;

Съдове: дисекираща аневризма, симптоми на оклузивни лезии на периферните артерии.

Име на болестта -"хипертония" или "есенциална хипертония". Изглежда неправилно да се използва терминът "артериална хипертония", без да се посочи произходът.

Етап на потока - I, II, III според класификацията на СЗО.

Специфична индикация за увреждане на целевите органи(хипертрофия на лявата камера, ангиопатия на фундуса, увреждане на мозъчните съдове, увреждане на бъбреците).

Индикация на свързани рискови фактори(хиперлипидемия, хиперурикемия, затлъстяване, хиперинсулинизъм).

Степента на повишаване на кръвното налягане.

Примери за формулиране на диагнозата

Есенциална хипертония I стадий.

Есенциална хипертония, злокачествено протичане. Хронична сърдечна недостатъчност стадий IIB. Хипертонична нефроангиосклероза. ХБН стадий II.

исхемична болест на сърцето. Стабилна стенокардия при усилие, IIFK. Хипертония III стадий.

За цитиране:Лупанов В.П. Стратификация на риска от сърдечно-съдови събития при пациенти със стабилна коронарна болест на сърцето (преглед) // RMJ. 2014. № 23. С. 1664

Дългосрочната прогноза за стабилна коронарна болест на сърцето (SCHD) зависи от редица фактори, като клинични и демографски променливи, функция на лявата камера (LV), резултати от стрес тестове и коронарна анатомия (определена чрез ангиографски методи).

Когато се обсъжда стратификацията на риска при пациенти с ХБН, рискът от събития се отнася предимно до сърдечносъдова смърт и миокарден инфаркт (МИ), въпреки че някои проучвания използват по-широка комбинация от сърдечносъдови крайни точки. Най-очевидната твърда крайна точка е смъртта, други крайни точки, включително МИ, са слаби и това трябва да бъде водещият принцип за стратификация на риска от събития. Процесът на стратификация на риска служи за идентифициране на пациенти с висок риск от събития, които биха имали полза от миокардна реваскуларизация поради подобрени симптоми.
Определението за пациенти с висок риск, които очевидно ще имат полза от реваскуларизация, наскоро се промени в сравнение с предишната версия на европейските насоки. Преди това високорисковите събития се основаваха единствено на резултатите от бягащата пътека по протокола на Bruce и >2% годишен изчислен риск от сърдечна смърт при този протокол се приемаше като праг, над който се препоръчва коронарна ангиография (CAG) за оценка на необходимостта от реваскуларизация. Тази стойност на индекса се основава на сърдечно-съдова смъртност в плацебо проучвания, проведени при „високорискови“ пациенти, като тези с диабетна микроалбуминемия, в проучванията за превенция на сърдечно-съдови и бъбречни съпътстващи усложнения в Heart Study, както и оценка на резултатите в Проучване Hope и Micro-Hope и благоприятните ефекти на никорандил при стабилна ангина пекторис, където годишната смъртност от сърдечно-съдови заболявания е над 2%.
В новите Европейски насоки за лечение на SCHD от 2013 г. пациентите с изчислена годишна смъртност над 3% се считат за изложени на висок риск от събития.

Стратификация на риска от събития чрез клинична преценка
Медицинската история на пациента и физикалният преглед могат да предоставят важна прогностична информация. ЕКГ може да бъде включена в рисковата стратификация на събитията на това ниво, както и резултатите от лабораторните тестове, които могат да променят оценката на вероятността от риск от събитие. Диабет, хипертония, тютюнопушене и повишаване на общия холестерол (въпреки лечението) могат да предскажат лош резултат при пациент с SCHD или в други популации с установена CAD. Напредналата възраст е важен фактор за съмнение за наличие на хронично бъбречно заболяване или периферно съдово заболяване. Прекаран инфаркт на миокарда, симптоми и признаци на сърдечна недостатъчност и естеството на нейното протичане (скорошно начало или прогресиращо протичане с развита клинична картина), както и тежестта на стенокардията (функционален клас според канадската класификация), особено ако пациентът не не реагират на оптимална медицинска терапия, могат да се използват за оценка на риска.
Посочената информация обаче е твърде сложна, за да бъде полезна за оценка на риска и прогнозиране на събития. Следователно е необходимо да се използват клинични данни, особено тежестта на ангина пекторис, в комбинация с резултатите от предварителното тестване на вероятността от исхемия въз основа на други неинвазивни методи за оценка и с данни от CAG.

Стратификация на риска с помощта на камерна функция
LV функцията е силен предиктор за дългосрочна преживяемост. Смъртността се увеличава при пациенти с SCBS с намаляване на LV фракцията. В проучването за хирургия на коронарната артерия (CASS), 12-годишната преживяемост при пациенти с EF ≥50%, 35-49% и<35% была равна 73, 54 и 21% соответственно (р<0,0001). Таким образом, у пациентов с ФВ ЛЖ <50% уже определяется высокий риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ежегодная смертность >3%), дори без да се вземат предвид допълнителни фактори като степента на миокардна исхемия. Следователно тези пациенти трябва да използват техники за изобразяване на стрес вместо тест с дозирано натоварване. Въпреки че вероятността за поддържане на систолната функция е висока при пациенти с нормална ЕКГ, нормална рентгенография на гръдния кош и без анамнеза за МИ, асимптомната миокардна дисфункция не е необичайна, така че ехокардиографията в покой се препоръчва при всички пациенти със съмнение за ХБН.

Стратификация на риска чрез стрес тестване
Пациентите със симптоми или съмнение за SCBS трябва да се подложат на стрес тестове, за да се стратифицира рискът от събития. Резултатите могат да се използват за вземане на терапевтични решения, ако пациентите са кандидати за коронарна реваскуларизация. Въпреки това, не са публикувани рандомизирани проучвания, които да демонстрират по-добри резултати за пациенти, рандомизирани за риск от събития, като се използва стратификация от стрес тестове, в сравнение с пациенти без тестове, и следователно доказателствената база е само от наблюдения. Тъй като повечето пациенти така или иначе се подлагат на диагностично изследване, тези резултати могат да се използват за стратификация на риска. Пациенти с висока вероятност за предварително изследване (>85%), които са имали преди това инвазивна коронарна ангиография по симптоматични причини, може да се нуждаят от допълнително изследване на фракционния резерв на коронарния поток, за да се стратифицира рискът от коронарни събития, ако е необходимо.

ЕКГ стрес тест
Прогнозата при пациенти с нормална ЕКГ при натоварване и нисък клиничен риск е значително различна от тази при пациенти с тежка ХБН. В това проучване 37% от амбулаторните пациенти, насочени за неинвазивно изследване, отговарят на критериите за нисък риск от коронарни инциденти, но имат (по-малко от 1% от пациентите) увреждане на главния ствол на LCA и умират в рамките на 3 години.
По-прости методи за изследване, като теста на бягаща пътека, трябва да се използват за първоначална стратификация на риска от събития, когато е възможно, а лицата с висок риск трябва да бъдат насочвани за коронарна ангиография.
Прогностичните маркери на теста за натоварване включват: толерантност към натоварване, отговор на BP при натоварване и поява на миокардна исхемия (клинични или ЕКГ признаци), максимална толерантност към натоварване. Толерантността към физическо натоварване зависи поне отчасти от степента на камерна дисфункция в покой и от броя на новите хипокинетични LV сегменти, предизвикани от натоварването. Въпреки това, толерантността към физическо натоварване зависи и от възрастта на пациента, общото физическо състояние, съпътстващите заболявания и психологическото състояние. Толерантността към физическо натоварване може да бъде измерена чрез максималната продължителност на упражнението, постигнатото максимално ниво на метаболитен еквивалент, отразяващо оксигенацията на тъканите за единица време, оценката на постигнатото ниво на максимално упражнение (във ватове) и максималното „двоен продукт“ (HR max × BP система). За неинвазивна оценка на прогнозата, точкуването, предложено от D.B. Марк и др. , нарича се резултат на бягащата пътека на Дюк. Резултатът от теста за бягаща пътека на Дюк е добре тестван показател, той отчита: А - продължителността на натоварването (в минути); B - отклонение от изолинията на ST сегмента в милиметри (по време на натоварването или след неговото завършване); C - индекс на ангина пекторис (0 - няма ангина пекторис по време на тренировка; 1 - стенокардия се появи; 2 - ангина пекторис е причината за спиране на изследването). Индекс на бягащата пътека \u003d A - (5 × B) - (4 × C).

В същото време висок риск от прогнозна годишна смъртност (повече от 2%) се изчислява с помощта на специална скала. Приблизителна оценка на риска от развитие на МИ и смърт според тредмил индекса е дадена в таблица 1.
Високорисковите пациенти са показани за миокардна реваскуларизация. Образните техники са разумни за пациенти със среден риск. В същото време нормалната или близка до нормалната миокардна перфузия по време на натоварване, в комбинация с нормален размер на сърцето, се счита за знак за благоприятна прогноза, на тези пациенти се препоръчва медицинско лечение, а при наличие на LV дисфункция - реваскуларизация.
При пациенти с нисък риск последващото използване на техники за изобразяване на стрес и коронарна ангиография се счита за неподходящо и за тях се препоръчва медицинско лечение.

Стрес ехокардиография
Стрес ехокардиографията - визуална идентификация на локална ЛК дисфункция по време на физическо натоварване или фармакологично изследване - е ефективен метод за стратифициране на пациенти с SCHD в рискови групи за последващи сърдечно-съдови събития. В допълнение, този метод има отлична отрицателна прогностична стойност при пациенти с отрицателен резултат от теста (без поява на абнормни движения на стената на LV) - честотата на събитието (смърт или МИ) е по-малко от 0,5% на година. При пациенти с нормална LV функция в началото, рискът от бъдещо събитие се увеличава с тежестта на аномалиите на движение на стената по време на физическо натоварване. Пациентите с нарушение на движението на стената в 3 или повече сегмента от 17-те стандартни модела на LV трябва да се считат за изложени на висок риск за събитието (съответстващо на >3% годишна смъртност) и трябва да бъдат обмислени за CAG. В допълнение, техниката на стрес ехокардиография прави възможно идентифицирането на коронарна артерия, свързана със симптоми, чрез локализиране на зоната на преходна LV дисфункция.
Стрес перфузионна сцинтиграфия (емисионна компютърна томография с един фотон (SPECT)). Миокардната перфузионна сцинтиграфия е предназначена за оценка на кръвоснабдяването на миокарда на ниво микроциркулация. Липсата на значителни нарушения на миокардната перфузия според данните от стрес сцинтиграфията показва благоприятна прогноза дори при доказано хронично ССЗ, а изразените перфузионни нарушения показват неблагоприятна прогноза на заболяването и служат като основа за CAG.
Изобразяването на миокардна перфузия с помощта на SPECT е полезен метод за неинвазивна стратификация на риска за лесно идентифициране на тези пациенти, които са изложени на най-голям риск от последваща смърт и МИ. Големи клинични проучвания показват, че нормалната перфузия при физическо натоварване е свързана с последваща вероятност от сърдечна смърт и МИ от по-малко от 1% на година, почти толкова ниска, колкото в общата популация. Обратно, големи индуцирани от стрес перфузионни дефекти, дефекти в няколко големи коронарни легла, преходна пост-стресова LV исхемична дилатация и повишено белодробно поглъщане на индикаторния талиев хлорид (201-Tl) при пост-стрес изображения са лоши прогностични индикатори. Изследването на миокардната перфузия е показано при всички пациенти с доказано хронично ССЗ за стратификация на риска от развитие на сърдечно-съдови усложнения.

Позитронно-емисионната томография (PET) позволява получаване на информация по неинвазивен начин на ниво микроциркулация и скоростта на метаболитните процеси в кардиомиоцитите. PET, поради високото си качество на изображението, предоставя изчерпателна количествена информация за миокардния кръвен поток и клетъчната перфузия на сърцето. Изследванията в покой и в комбинация със стрес (вазодилататори), въпреки че имат доказана висока чувствителност и специфичност при хронична ХБН, все още не се използват навсякъде.
Електронно-лъчевата томография се използва при диагностицирането на атеросклеротични лезии на сърцето, особено при проверка на многосъдова атеросклероза и увреждане на ствола на лявата коронарна артерия. Въпреки това, въпреки че техниката е недостъпна за широко използване, тя е скъпа, има редица ограничения, така че осъществимостта на провеждането на това проучване при хроничен SCBS все още не е доказана.
Стрес сърдечен магнитен резонанс - ядрено-магнитен резонанс (MRI). Многовариантният анализ установи независима връзка между лошата прогноза при пациенти с положителен стрес MRI и 99% преживяемост при пациенти без исхемия при 36-месечно проследяване. Подобни резултати са получени при използване на анализ на аденозин трифосфат за оценка на перфузията с ЯМР. Появата на нови нарушения на движението на стената на LV (в 3 от 17 сегмента) или появата на перфузионен дефект > 10% (повече от 2 сегмента) от областта на миокарда на LV може да показва висок риск от усложнения.
Мултисрезова компютърна томография (MSCT). Скринингът за калцификация на коронарната артерия чрез MSCT се използва за количествено определяне на коронарния калций. Калцификатите се визуализират поради високата плътност по отношение на кръвта и съдовата стена. Високото ниво на калциевия индекс е свързано със значително по-висок риск от обструктивна коронарна болест.
MSCT на коронарните артерии с контраст в повечето случаи позволява да се открият атеросклеротични плаки, както и да се определи степента на интраваскуларна стеноза. При пациенти, които преди това са претърпели коронарен байпас, този метод помага да се оцени проходимостта на артериалните и венозните байпаси. Според голям мета-анализ за точността на неинвазивната диагностика на степента на стеноза на коронарната артерия с помощта на MSCT с 64 реда детектори в сравнение с CAG, който включва 3142 пациенти със съмнение за коронарна артериална болест, чувствителността на метода е 83% (79-89%), специфичността е 93% (91-96%). В допълнение, методът MSCT демонстрира висока отрицателна предиктивна точност за изключване на оклузивни коронарни лезии, която според различни автори варира от 97% до 100%. MSCT позволява да се оценят външните и вътрешните контури на артерията, аномалиите и аневризмите на коронарните артерии. При пациенти в напреднала възраст с множество калцирани интраваскуларни плаки този метод води до свръхдиагностика на стеноза на коронарната артерия.
Окончателна стратификация на риска от усложнения при пациенти с SCHD. Крайната цел на неинвазивните диагностични изследвания е разпределението на пациентите с доказана коронарна болест на сърцето в групи: с висок, умерен или нисък риск от тежки усложнения и фатален изход (табл. 2). Таблица 2 обобщава американските (2012) и европейските (2013) препоръки.

Стратификацията на пациентите в рискови групи е от голямо практическо значение, тъй като позволява да се избегнат ненужни допълнителни диагностични изследвания и да се намалят медицинските разходи при някои пациенти и активно да се насочат други пациенти към CAG и миокардна реваскуларизация. Миокардната реваскуларизация е оправдана, ако очакваната полза, по отношение на преживяемостта или здравните резултати (симптоми, функционален статус и/или качество на живот), превишава очакваните отрицателни ефекти от процедурата. С оглед на това важен аспект от съвременната клинична практика, който е важен както за лекарите, така и за пациентите, е оценката на риска. В дългосрочен план той дава възможност за контрол на качеството и икономиката на здравето и помага на отделни лекари, институции и правителства да оценят и сравнят ефективността. В групата с нисък риск от усложнения (прогнозна годишна смъртност<1%) проведение дополнительных визуализирующих исследований с диагностической целью не оправданно. Также нет необходимости в рутинном направлении таких больных на КАГ. Больных с высоким риском осложнений (предполагаемая ежегодная смертность >3%) трябва да бъдат насочени към CAG без допълнителни неинвазивни изследвания. При пациенти, класифицирани като умерено рискови (изчислена годишна смъртност от 1-3%), показанията за CAG се определят от резултатите от допълнителни изследвания (образни стрес тестове, миокардна перфузионна сцинтиграфия, стрес ехокардиография) и наличието на левокамерна дисфункция. Въпреки това, индивидуалната прогноза на конкретен пациент със SCBS може да варира значително в зависимост от неговите основни клинични, функционални и анатомични характеристики.

Литература
1. Fox K., Garcia M.A., Ardissino D. et al. Насоки за лечение на стабилна ангина пекторис: резюме: Работната група за управление на стабилна ангина пекторис на Европейското дружество по кардиология // Eur. Heart J. 2006. Vol. 27. С. 1341-1381.
2. Марк D.B., Hlatky M.A., Harrell F.E. и др. Резултат на бягаща пътека за упражнения за прогнозиране на прогноза при коронарна артериална болест // Ann. Стажант. Med. 1987. Том 106. С. 793-800.
3. Ефекти на рамиприл върху сърдечносъдови и микросъдови резултати при хора със захарен диабет: резултати от проучването HOPE и подпроучването MICRO-HOPE Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators // Lancet. 2000 том. 355. С. 253-259.
4. Ефект на никорандил върху коронарни събития при пациенти със стабилна стенокардия: рандомизирано проучване за въздействието на никорандил при ангина (IONA) // Lancet. 2002 том. 359. P. 1269-1275.
5. Hjemdahl P., Eriksson S.V., Held C. et al. Любима дългосрочна прогноза при стабилна ангина пекторис: разширено проследяване на проучването за прогноза на ангина в Стокхолм (APSIS) // Heart. 2006 том. 92. С. 177-182.
6. Ди Ангелантонио Е., Чоудхури Р., Сарвар Н. и др. Хронично бъбречно заболяване и риск от сериозно сърдечно-съдово заболяване и несъдова смъртност: проспективно кохортно проучване, базирано на населението // BMJ. 2010 том. 341. С. 4986.
7. Wilson P.W., D'Agostino R. Sr, Bhatt D.L. и др. Международен модел за прогнозиране на повтарящи се сърдечно-съдови заболявания // Am. J. Med. 2012. том. 125. С. 695-703.
8. Weiner D.A., Ryan T.J., Маккейб C.H. и др. Прогностично значение на клиничен профил и тест за натоварване при лекувани пациенти с коронарна артериална болест // J. Am. Coll. кардиол. 1984 том. 3. С. 772-779.
9. Hammermeister K.E., DeRouen T.A., Dodge H.T. Променливи, предсказващи преживяемостта при пациенти с коронарна болест. Избор чрез едновариантни и многовариантни анализи от клинични, електрокардиографски, физически, артериографски и количествени ангиографски оценки // Circulation. 1979 том. 59. С. 421-430.
10. Калиф Р.М., Марк Д.Б., Харел Ф.Е. Jr и др. Значение на клиничните мерки за исхемия в прогнозата на пациенти с документирана коронарна артериална болест // J. Am. Coll. кардиол. 1988 том. 11. С. 20-26.
11. Pryor D.B., Shaw L., McCants C.B. и др. Стойност на анамнезата и физическото изследване при идентифициране на пациенти с повишен риск от коронарна артериална болест // Ann. Стажант. Med. 1993 том. 118. С. 81-90.
12. Емонд М., Мок М.Б., Дейвис К.Б. и др. Дългосрочна преживяемост на лекувани пациенти в регистъра на проучването за хирургия на коронарната артерия (CASS) // Circulation. 1994 том. 90. P. 2645-2657.
13. Mahmarian J.J., Dakik H.A., Filipchuk N.G. и др. Първоначална стратегия на интензивна медицинска терапия е сравнима с тази на коронарна реваскуларизация за потискане на сцинтиграфска исхемия при високорискови, но стабилни оцелели от остър миокарден инфаркт // J. Am. Coll. кардиол. 2006 том. 48. С. 2458-2467.
14. Хачамович Р., Розански А., Шоу Л. Дж. и др. Влияние на исхемията и белега върху терапевтичната полза, получена от миокардна реваскуларизация срещу. медицинска терапия сред пациенти, подложени на миокардна перфузионна сцинтиграфия в стрес-покой // Eur. Heart J. 2011. Том. 32. С. 1012-1024.
15. Rihal C.S., Дейвис K.B., Кенеди J.W., Герш B.J. Полезността на клиничните, електрокардиографските и рентгенографските променливи при прогнозирането на функцията на лявата камера // Am. J. Cardiol. 1995 том. 75. С. 220-223.
16. Raymond I., Pedersen F., Steensgaard-Hansen F. et al. Разпространение на нарушена систолна функция на лявата камера и сърдечна недостатъчност в сегмент от градско население на средна възраст и в напреднала възраст на Копенхаген // Сърце. 2003 том. 89. С. 1422-149.
17. Милър Т.Д., Роджър В.Л., Ходж Д.О., Гибънс Р.Дж. Един прост клиничен резултат прогнозира точно резултата в популация в общността, подложена на стрес тестване // Am. J. Med. 2005 том. 118. С. 866-872.
18. Лупанов В.П., Нуралиев Е.Ю. Функционални стрес тестове в диагностиката на коронарната болест на сърцето. Петрозаводск: IntelTech Media LLC, 2012. 224 с.
19. Марк Д.Б., Шоу Л., Харел Ф.Е. Jr и др. Прогностична стойност на резултата за упражнение на бягаща пътека при амбулаторни пациенти със съмнение за коронарна артериална болест // N. Eng. J. Med. 1991 том. 325. С. 849-853.
20. Schinkel A.F., Bax J.J., Geleijnse M.L. и др. Неинвазивна оценка на исхемична болест на сърцето: изобразяване на миокардна перфузия или стрес ехокардиография? // ЕВРО. Heart J. 2003. Vol. 24. С. 789-800.
21. Marwick T.H., Mehta R., Arheart K., Lauer M.S. Използване на ехокардиография с натоварване за прогностична оценка на пациенти с известно или подозирано коронарно артериално заболяване // J. Am. Coll. кардиол. 1997 том. 30. С. 83-90.
22. Olmos L.I., Dakik H., Gordon R. et al. Дългосрочна прогностична стойност на ехокардиография с натоварване в сравнение с упражнение 201Tl, ЕКГ и клинични променливи при пациенти, оценени за коронарна артериална болест // Circulation. 1998 том. 98. P. 2679-2686.
23. Chelliah R., Anantharam B., Burden L. et al. Независима и нарастваща стойност на стрес ехокардиографията спрямо клиничните и стрес електрокардиографските параметри за прогнозиране на тежки сърдечни събития при новопоявила се съмнение за ангина без анамнеза за коронарна артериална болест // Eur. J Echocardiogr. 2010 том. 11. С. 875-882.
24. Marwick T.H., Case C., Vasey C. et al. Прогноза за смъртност чрез ехокардиография с натоварване: стратегия за комбинация с резултата на бягащата пътека на Duke // Circulation. 2001 том. 103. С. 2566-2571.
25. Lin F.Y., Dunning A.M., Narula J. et al. Въздействие на инструмент за подпомагане на автоматизирано мултимодално вземане на решение на място върху нивата на подходящи тестове и вземане на клинични решения за лица със съмнение за коронарна артериална болест: проспективно многоцентрово проучване // J. Am. Coll. кардиол. 2013. том. 62 (4). С. 308-316.
26. Браун K.A. Прогностична стойност на изобразяване на миокардна перфузия с талий-201. Един диагностичен инструмент навършва възраст // Тираж. 1991 том. 83. С. 363-381.
27. Hachamovitch R., Berman D.S., Shaw L.J. и др. Инкрементална прогностична стойност на еднофотонна емисионна компютърна томография на миокардна перфузия за прогнозиране на сърдечна смърт: диференциална стратификация за риск от сърдечна смърт и миокарден инфаркт // Кръвообращение. 1998 том. 97. С. 535-543.
28. Dorbala S., Di Carli M.F., Beanlands R.S. и др. Прогностична стойност на стрес миокардна перфузионна позитронно-емисионна томография: резултати от многоцентров наблюдателен регистър // J. Am. Coll. кардиол. 2013. том. 61. С. 176-184.
29 Murthy V.L., Naya M., Foster C.R. и др. Връзка между коронарна съдова дисфункция и сърдечна смъртност при пациенти със и без захарен диабет // Circulation. 2012. том. 126. P.1858-1868.
30. Терновой С.К., Шариат М.А., Федоренков И.С. Томографски методи за изследване на съдовете на сърцето. Ръководство по кардиология / Изд. Е.И. Чазов. М.: Практика, 2014. Т. 2. С. 527-579.
31. Korosoglou G., Elhmidi Y., Steen H. et al. Прогностична стойност на висока доза добутамин стрес магнитен резонанс при 1493 последователни пациенти: оценка на движението и перфузията на миокардната стена // J. Am. Coll. кардиол. 2010 том. 56. С. 1225-1234.
32. Jahnke C., Nagel E., Gebker R. et al. Прогностична стойност на сърдечните магнитно-резонансни стрес тестове: аденозин стрес перфузия и добутамин стрес стена за изобразяване на движението // Circulation. 2007 том. 115. С. 1769-1776.
33. Ostrom M.P., Gopal A., Ahmadi N. et al. Смъртността и тежестта на коронарната атеросклероза, оценени чрез компютърна томографска ангиография // J. Am. Coll. кардиол. 2008 том. 52. С. 1335-1343.
34. Mowatt G., Houston G., Hernandez R. et al. 64-срезова компютърна томографска ангиография в диагностиката и оценката на коронарна артериална болест: систематичен преглед и мета-анализ // Сърце. 2008 том. 94. С. 1386-1393.
35. Fihn S.D., Cardin J.M., Abrams J. et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/FCP/AATS/PCNA/ SCAI/ SNS Ръководство за диагностика и лечение на пациенти със стабилна исхемична болест на сърцето // J. Am. Coll. кардиол. 2012. том. 60. № 24. С. e44-e164.
36 Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S. et al. 2013 Насоки на ESC относно лечението на стабилна коронарна артериална болест // Eur. сърце. doi:10.1093/eurheartj/ent296.
37. Боицов С.А., Карпов Ю.А., Кухарчук В.В. Проблеми при идентифициране на лица с висок сърдечно-съдов риск и възможни решения (Част I) // Атеросклероза и дислипидемия. 2010. № 1. C. 8-14.
38. Кириченко А.А. Стабилна ангина при усилие: оценка на прогнозата и лечението // RMJ. 2014. № 2. С. 106-110.
39. Лупанов В.П. Съвременни функционални методи за изследване на сърдечно-съдовата система в диагностиката, оценката на тежестта и прогнозата на пациенти с коронарна болест на сърцето.Сърдечно-съдова терапия и профилактика. 2011. № 6. С. 106-115.