Развитие на болестта тетанус. Специфична инфекция на раната. Тетанус. Основните симптоми и динамиката на тяхното развитие

Тетанусът е остро инфекциозно заболяване, което възниква при проникване на патогена през увредена кожа и лигавици и се характеризира с увреждане на нервната система от микробен токсин, което се проявява клинично с тонични гърчове.

Етиология

Причинителят на тетануса е анаеробна, спорообразуваща бацила (Clostridium tetani), която съществува във външната среда под формата на спори, които не са способни да отделят токсина и да се размножават. Спорите са силно устойчиви на неблагоприятни фактори и остават в почвата години и десетилетия. При благоприятни анаеробни условия спорите покълват във вегетативни форми, които произвеждат екзотоксин и хемолизин.

Патогенеза

Входните врати могат да служат като наранявания с различна локализация - това са наранявания, изгаряния, операции, раждане, инжекции, но по-често тетанусът възниква след привидно незначителни леки домашни наранявания, особено на долните крайници. При анаеробни условия, създадени по време на травма, спорите се превръщат във вегетативни форми, които произвеждат екзотоксин, състоящ се от три фракции. Основата, която определя патологичните промени, е невротоксинът - тетаноспазмин, който от раната по двигателните влакна на периферните нерви, чрез кръвта и лимфата, навлиза в гръбначния мозък и продълговатия мозък, фиксирайки се в синапсите, които предават възбуждане на мускулите. Невротоксинът селективно блокира инхибиторния ефект на интерневроните върху моторните неврони. В резултат на това има непрекъснат поток от вълнуващи импулси в мускулите, които влизат в състояние на тонично напрежение. При тетанус могат да бъдат засегнати и жизненоважни центрове (дихателни и др.). Причините за смърт при тетанус са асфиксия, парализа на сърдечната дейност, дишане, пневмония, сепсис.

Клиника

Инкубационният период е от 3 до 30 дни. Според разпространението на процеса, тетанусът се разграничава като общ и прозяващ и локален. Продромалният период, под формата на дърпащи болки в областта на раната, потрепване на съседните мускули, раздразнителност, не се наблюдава често.

При повечето пациенти генерализираният тетанус започва внезапно - със затруднено отваряне на устата (тризмус), което е свързано с тонично напрежение на дъвкателната мускулатура. След това, поради повишаване на тонуса на лицевите мускули, се появява "сарбонова усмивка", а поради повишаване на тонуса на мускулите на фаринкса се появява дисфавия.

По този начин класическата триада от признаци на тетанус - тризъм, "сардонична усмивка" и дисфагия, са сред най-изявените ранни признаци на заболяването. Освен това патологичният процес бързо улавя мускулите на гърба, корема, крайниците.

Тоничното напрежение на мускулите на врата и гърба води до ригидност на тилната мускулатура, накланяне на главата и по-късно до опистотонус; пациентът лежи в извито положение, докосвайки леглото с главата и краката си. В резултат на тонично напрежение на междуребрените мускули, диафрагмата и коремните мускули възниква респираторен дистрес: той става повърхностен, чести.

Тоничното свиване на мускулите на перинеума затруднява дефекацията и уринирането. Мускулният хипертонус е придружен от болка, причиняваща мъчително страдание на пациента.

На този фон внезапно се появяват тетанични гърчове с продължителност от няколко секунди до 3-5 минути. Продължителната конвулсивна атака може да доведе до асфиксия.

Телесната температура се повишава, има силно изпотяване. При благоприятен курс тетаничните конвулсии от 10-15-ия ден на заболяването стават по-редки и от 17-18-ия ден спират, което показва началото на период на възстановяване.

Тоничното мускулно напрежение продължава 22-25 дни. Тризмът изчезва особено бавно.

Локалният тетанус може да се появи под формата на ограничена лезия в областта на раната (локално изразена хипертоничност и конвулсии) и булбарен тетанус (увреждане на мускулите на лицето, шията, фаринкса, ларинкса, както и вазомоторните и дихателните центрове). Локалният тетанус е рядък и има генерализиран курс без лечение.

Най-честото усложнение на тетануса е пневмонията. Тетанус, развил се след раждане и аборт, неонатален тетанус често се усложнява от сепсис.

При тежко заболяване може да възникне късна употреба на мускулни релаксанти, костни фрактури, мускулни разкъсвания и контрактури. Рецидивите на заболяването са редки.

Но е възможен рецидив.

Диференциална диагноза

Тетанусът трябва да се диференцира от тези заболявания, при които тризъм, дисфагия или тонични гърчове са водещи клинични признаци. На ранен етап се извършва диференциална диагноза със заболявания, при които е трудно да се отвори устата: гингивит, периостит на зъбните алвеоли, възпаление на ставата на долната челюст, перитонзиларни и фарингеални абсцеси, възпаление на паротидната жлеза, патологичен обрив на зъбите на мъдростта и т.н. Въпреки това, при всички тези заболявания няма сардонична усмивка и конвулсии, максималната болка се определя на мястото на възпалението, регионалните лимфни възли често са увеличени и болезнени. Тетанусът не се характеризира с възпалителни промени в фаринкса и устната кухина, увеличение и болезненост на регионалните лимфни възли. Най-често тетанусът се диференцира от тетания, спазмофилия, бяс, истерия, менингит, енцефалит с различна етиология, отравяне със стрихнин, серумна болест и полирадикулоневрит с увреждане на черепните нерви.

При тетания, както при тетанус, се отбелязват остри мускулни болки и атаки на тонични конвулсии. В конвулсивния процес, заедно със скелетните мускули, участват и гладките мускули, атаките са придружени от коремна болка, повръщане, бронхоспазъм, слюноотделяне и често уриниране. Спазмите много рядко обхващат мускулите на цялото тяло, като правило се включват малките мускули на краката, ръцете, лицето. Тоничните контракции на мускулатурата на стъпалата водят до характерна позиция тип „конски крак”; мускулите на ръката - до позиция, подобна на "ръцете на акушер" с протегнати пръсти или до свиване на пръстите в юмрук, позицията на ръката под формата на "лапа" (свита в лакътя и приведена към тялото ), по време на спазми на мускулите на лицето, често прилича на "шаранска муцуна" .

Конвулсиите често се предхождат от аура - общо неразположение, сърцебиене, лошо настроение, болка в крайниците, акропарестезия. Тетанията се характеризира със симптомите на Khvostek, Trousseau, Lust. При тетанус гърчовете се появяват внезапно, не се предшестват от аура, уринирането се забавя, повръщането не е характерно, гърчовете никога не обхващат малките мускули на ръцете, краката, пръстите на ръцете и краката; тризъм и треска са характерни, не се наблюдават при тетания. Съмнение за тетанус може да възникне в случаи на гърчове при малки деца със спазмофилия.

Лесно се разграничава въз основа на клонични конвулсии, придружени от загуба на съзнание, ларингоспазъм, характерни пози: "ръце на акушер", "конски крак", липса на тризъм, сардонична усмивка и обща хипертоничност. Симптомът на "хидрофобия" при тетанус на главата може да прилича на бяс. И двете заболявания се характеризират с повишена реактивност на сетивните органи и респираторен дистрес. При бяс, както и при тетанус, се отбелязват генерализирани гърчове.

Но пациентите с бяс никога нямат тонично напрежение в мускулите, тежко заключване. След атака на конвулсии настъпва мускулна релаксация, зениците се разширяват, слюноотделянето е изразено и психиката често се нарушава. За разлика от сковаността, характерна за пациентите с тетанус, пациентите с бяс в първия период на заболяването са възбудени и подвижни. През втория период настъпва парализа и след 9-12 дни заболяване - смърт.

Понякога епилепсията се бърка с тетанус. В конвулсивния стадий на епилепсия се наблюдава тонично напрежение на мускулите, лицето се изкривява, главата заема принудително положение, челюстите се компресират и като правило езикът се прехапва, дишането спира. След това следва клоничната фаза. За разлика от тетанус, пристъпите на епилепсия се появяват във всяка позиция на тялото, често се предшестват от аура, пациентът губи съзнание, пристъпът завършва с неволно уриниране, прострация и сън.

Характерна е ретроградната амнезия. По-трудно е да се разграничи от локалния тетанус джаксъновата форма на епилепсия, която се характеризира с тонично-клонични конвулсии при запазване на съзнанието. За разлика от локалния тетанус, гърчовете не са ограничени до една мускулна група и се разпространяват последователно от едната страна (от лицето към ръката и крака от същата страна или обратно). При истерия може да има тонични конвулсии, опистотонус, което дава основание да се мисли за тетанус.

Но истеричният припадък възниква внезапно на фона на нормален мускулен тонус, придружен от емоционални реакции и двигателно възбуждане. Често е възможно да се установи връзка с някаква външна причина, психо-емоционален стрес. По време на конвулсии пациентите извършват целенасочени движения. Клоничните конвулсии създават впечатление за координирани движения, отразяващи определени ситуации (еротичен екстаз, мъка, ужас).

Прехапването на езика почти никога не се случва. Употребата на седативи успокоява пациентите, те заспиват, конвулсиите спират, мускулният тонус се нормализира. Острият менингит се диференцира от тетанус поради развитието на скованост на мускулите на врата и наличието на болка. Тежък менингеален синдром, често характерна поза на пациентите, объркано съзнание (често пълно отсъствие), липса на тризъм, сардонична усмивка и обща хипертоничност показват менингит.

Лумбалната пункция разкрива възпалителни промени в цереброспиналната течност, което не се случва при тетанус. Остър менингоенцефалит и енцефалит с различна етиология поради развиващия се конвулсивен синдром и чести увреждания на черепните нерви понякога се бъркат с тетанус. За разлика от последните, менингоенцефалитът и енцефалитът протичат с нарушение на съзнанието, фокално увреждане на нервната система и промени в цереброспиналната течност. При отравяне със стрихнин се наблюдават опистотонус и ключалка.

Но за разлика от тетануса, при отравяне със стрихнин гърчовете започват в долните крайници и се развиват по възходящ тип, така че опистотонусът и тризмът се появяват късно. Извън пристъп на конвулсии, мускулите са отпуснати, зениците са разширени (с тетанус, като правило, зеници с нормална ширина), езикът е ухапан (с тетанус - рядко). Важна история. При серумна болест може да се подозира тетанус поради затруднено отваряне на устата.

Последното е свързано с полиартралгия и ангажиране в патологичния процес на челюстните стави. За разлика от тетануса, тези затруднения не са свързани с напрежението на дъвкателните мускули, а с болка при движения на долната челюст. Обикновено това явление се комбинира с болезненост и подуване на ставите, полиаденит, понякога със сърбящ алергичен обрив. В анамнезата на такива пациенти има индикация за въвеждане на серум или гама-глобулин 7-12 дни преди заболяването.

При полирадикулоневрит с увреждане на черепните нерви може да има затруднено отваряне на устата, дисфагия. Комбинацията от теглеща болка в крайниците дава основание да се подозира тетанус. Трябва обаче да помним, че при полирадикулоневрит обикновено няма изолирана лезия на дъвкателните мускули. Като правило, такива пациенти имат пареза на мимическите мускули, може да има пареза на мекото небце и назална реч, затруднено преглъщане, при изпъкване на езика.

Устата на такива пациенти обикновено е леко отворена, речта е неясна, замъглена. Тонусът на мускулите на крайниците, за разлика от тетанус, е намален, понякога се откриват парези и парализи, болка по протежение на нервните стволове. По отношение на диференциалната диагноза с тетанус, трябва да се вземат предвид и родови травматични мозъчни увреждания при деца, мозъчен тумор и абсцес, отделни случаи на симулация на тетанус и възможността за смесена инфекция (тетанус и сепсис, тетанус и бяс и др.).

Предотвратяване

Профилактиката на тетанус се провежда в две насоки – профилактика на травмите и специфична профилактика. За да се създаде имунитет срещу тетанус, се извършва рутинна имунизация със свързаната DTP ваксина или тетаничен токсоид (вижте имунизационна схема срещу дифтерия, магарешка кашлица и тетанус). При опасност от развитие на тетанус се провежда спешна профилактика с антитетаничен серум в доза 3000 IU или антитетаничен имуноглобулин в доза 300 IU, съдържащ антитела срещу токсина. Пасивната имунизация не винаги предпазва от заболяването, затова се прилага тетаничен анатоксин - 10-20 IU. Серумът и токсоидът трябва да се инжектират в различни части на тялото.

Лечение

Пациентите с тетанус трябва да бъдат хоспитализирани незабавно или евакуирани от първоначалната хоспитализация в интензивното отделение, тъй като често се изисква механична вентилация и друга реанимация. Транспортирането се извършва с автомобили, оборудвани за спешна помощ, а от отдалечени райони - със самолети и хеликоптери. С терапевтична цел, за повлияване на циркулиращия в кръвта токсин, тетаничният токсоид се инжектира интрамускулно еднократно в доза от 50 000-100 000 IU, ефектът му продължава 2-3 седмици.

След инжектирането трябва да се осигури медицинско наблюдение, тъй като са възможни алергични реакции до анафилактичен шок. Вместо тетаничен токсоид може да се приложи специфичен донорен имуноглобулин в доза от 6 ml (900 IU) еднократно интрамускулно.

В допълнение, тетаничен токсоид се прилага интрамускулно по 0,5 ml на всеки 3-5 дни. Използват се антипсихотици (хлорпромазин, пропазин, дроперидол), транквиланти (седуксен), хлоралхидрат.

При тежки форми на заболяването единственото средство за елиминиране на гърчовете са мускулните релаксанти (курареподобно действие). Антибиотиците се предписват за предотвратяване и лечение на бактериални усложнения.

Грижата за пациента е важна. Пациентът трябва да бъде защитен от шум, силна реч.

Персоналът трябва да носи меки обувки. След въвеждането на мускулни релаксанти трябва да се извърши профилактика на рани под налягане и пневмония.

Необходима е честа смяна на положението на болния, ежедневна смяна на бельото, втриване с камфоров спирт, масло със спирт в най-предразположените към рани от залежаване места на тялото. Трябва да наблюдавате изпразването на пикочния мехур и червата.

Ако е необходимо, урината се освобождава с помощта на катетър, при запек се използват почистващи клизми.

внимание! Описаното лечение не гарантира положителен резултат. За по-достоверна информация ВИНАГИ се консултирайте със специалист.

Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация

GOU VPO Красноярска държавна медицинска академия

Катедра по инфекциозни болести

РЕЗЮМЕ

"тетанус"

Завършено:ученик 508гр.

Факултет по педиатрия

Зайцев Д.А.

Проверено:

Красноярск 2008г

Тетанусът е остро инфекциозно заболяване, причинено от излагане на тялото на екзотоксин от тетаничен бацил с преобладаващо увреждане на нервната система, характеризиращо се с тонични и конвулсивни контракции на набраздените мускули.

Етиология. патоген - Clostridium tetani- отнася се до спорообразуващи бактерии. Във външната среда съществува под формата на спори, които са изключително устойчиви на физични и химични фактори, антисептици и дезинфектанти. При благоприятни анаеробни условия спорите покълват във вегетативни форми, които произвеждат екзотоксин (тетаноспазмин) и хемолизин.

Епидемиология. Заболяването е разпространено във всички региони на света, като по-висока честота се наблюдава в горещ и влажен климат, което е свързано със забавено заздравяване на рани и повишено замърсяване на почвата от патогена. Нивото на годишната заболеваемост значително зависи от съотношението на ваксинирани и неваксинирани лица, както и от спешната профилактика, като в развиващите се страни достига от 10 до 50 случая на 100 000 души от населението. В развитите страни, където масовата ваксинация е започнала от 50-те години на миналия век, заболеваемостта е почти 2 порядъка по-ниска. В света 80% от случаите се срещат при новородени (т.нар. пъпен тетанус), заразени при превързване на пъпната връв с нестерилен инструмент. Тетанусът по време на война се свързва с обширни рани. При нормални условия входните врати на инфекцията не са тежки рани и изгаряния, а леки домашни наранявания (пробождания, ожулвания и др.). Болните не представляват епидемиологична опасност. Навлизането на екзотоксин в стомашно-чревния тракт не води до развитие на заболяването.

Патогенеза. Спорите на тетанусния бацил, попадайки в благоприятни анаеробни условия чрез дефекти в кожата, покълват във вегетативни форми и освобождават екзотоксин, който принадлежи към протеините с високо молекулно тегло. екзотоксинсе състои от три фракции (тетаноспазмин, тетанохемолизин и протеин, който подобрява синтеза на ацетилхолин). Основен и най-мощен в действието си е невротоксинът тетаноспазмин. Токсинът се разпространява в тялото по хематогенен, лимфогенен и периневрален път и се фиксира здраво в нервната тъкан. Токсинът селективно блокира инхибиторния ефект на интерневроните върху моторните неврони, нарушавайки координацията на еферентните рефлексни дъги. Импулсите, които спонтанно възникват в моторните неврони, се провеждат свободно към набраздените мускули, причинявайки тяхното тонично напрежение. Конвулсивните мускулни контракции се провокират от аферентни импулси от тактилни, слухови, обонятелни и други рецептори. Продължителните мускулни контракции водят до развитие на хипертермия и висок разход на енергия, което допринася за развитието на метаболитна ацидоза. Ацидозата се влошава от дихателна недостатъчност, причинена от намаляване на минутния обем на белодробната вентилация поради тонично напрежение на диафрагмалните и междуребрените мускули. Блокадата на невроните в ретикуларната формация на мозъчния ствол допринася за инхибирането на парасимпатиковата нервна система и може също да доведе до увреждане на дихателните и вазомоторните центрове, с възможно спиране на дишането и сърцето. Тежестта на заболяването, органните нарушения, както и прогнозата на заболяването зависят от дълбочината и разпространението на увреждането на нервната система.

Симптоми и протичане. Инкубационен периодварира от 1 до 21 дни (средно 1-2 седмици), в някои случаи надвишава 30 дни, т.е. клиничните прояви се появяват след пълното заздравяване на инфектираните рани. Доказано е, че колкото по-кратък е инкубационният период, толкова по-тежко протича заболяването. Тетанусът винаги започва остро, като правило, на фона на задоволително здраве, понякога се предхожда от умерено изразени прояви на астеновегетативен синдром. Първият и най-чест симптом е тонично напрежение (тризъм) на дъвкателните мускули със затруднено отваряне на устата. В самото начало на заболяването този симптом може да бъде открит чрез специална техника: почукване на шпатула, опряна върху зъбите на долната челюст, провокира свиване т. масетер. След тризмуса се появяват други признаци на тетанус, образуващи класическата триада: "сардонична усмивка" поради спазъм на лицевите мускули и дисфагия в резултат на свиване на мускулите на фаринкса. Поражението на мускулатурата е от низходящ тип. Тъй като скелетните екстензорни мускули са физиологично по-силни от мускулите флексори, екстензорните прояви преобладават: схванат врат, накланяне на главата назад, хиперекстензия на гръбначния стълб (опистотонус), изправяне на крайниците. Тоничното напрежение улавя междуребрените мускули и диафрагмата, което води до намаляване на минутния обем на дишането и хипоксия.

Характеристика лезиите на мускулната система при тетанус се считат за постоянна (без релаксация) мускулна хипертоничност, участие в процеса само на големи мускули на крайниците, силна мускулна болка. В разгара на заболяването, на този фон, под въздействието на всякакви тактилни, слухови и зрителни стимули (дори незначителни по сила) се появяват общи тетанични гърчове, които продължават от няколко секунди до минути. Конвулсиите са придружени от хипертермия, изпотяване, хиперсаливация, тахикардия и задълбочаваща се хипоксия. Забелязват се затруднения при уриниране и дефекация поради спазъм на мускулите на перинеума. От страна на вътрешните органи няма специфични промени. Липсват фокални и менингеални симптоми. Съзнанието остава ясно по време на заболяването.

Според разпространението генерализиран тетанус с описаните по-горе клинични прояви и локален тетанус в две клинични форми: локална лезияв областта на раната (локален хипертонус и локални конвулсии) и табличен тетанусс увреждане на центровете на продълговатия мозък със селективно увреждане на мускулите на лицето, шията, фаринкса и ларинкса, вазомоторни и дихателни центрове. локален тетанус е рядко и, като правило, преминава в генерализирана форма без лечение.

Според степента на тежест се разграничават леки, средно тежки и тежки форми.

Лека форматетанусът се среща рядко и главно при лица с частичен имунитет. Класическата триада от симптоми е лека. Припадъците или липсват напълно, или се появяват с честота няколко пъти през деня. Повишена температура на субфебрилно ниво, рядко се открива тахикардия. Продължителността на заболяването е до 2 седмици.

Умерена формазаболяването се характеризира с развитие на мускулно увреждане с типични симптоми, тахикардия и повишаване на телесната температура до високи стойности. Честотата на конвулсиите не надвишава 1-2 пъти на час, а продължителността им не надвишава 15-30 s. Усложнения не възникват, а продължителността на острия период на заболяването е до 3 седмици.

Тежка форматетанус се регистрира, когато симптомите на заболяването са изразени, треската е постоянна и висока, гърчовете са чести (на всеки 5-30 минути) и продължителни (до 1-3 минути) с тежка хипоксия, увреждане на вазомоторния център (тахиаритмии , нестабилно кръвно налягане), присъединителна пневмония. Такива форми винаги изискват интензивни грижи, периодът на тежко състояние продължава най-малко 3 седмици. Смъртможе да се появи на върха на конвулсии от асфиксия, поради спазъм на мускулите на ларинкса в комбинация с намаляване на белодробната вентилация поради напрежение в междуребрените мускули и диафрагмата. Най-честата причина за смърт е директно увреждане на мозъчния ствол с респираторен или сърдечен арест. При благоприятен курс на тетанус припадъците стават все по-редки и до 3-4 седмици заболяването спира напълно, но тоничното мускулно напрежение продължава около седмица след изчезването на припадъците. Регресията на други симптоми на заболяването настъпва постепенно. В периода на късна реконвалесценция има признаци на инфекциозно-токсичен миокардит (тахикардия, глухота на сърдечните тонове, умерено разширяване на границите на сърцето) и астеновегетативен синдром, които продължават 1-3 месеца. При липса на усложнения настъпва пълно възстановяване.

Усложнения.Прогнозата на заболяването се влошава при пневмония. Развитието на това усложнение се улеснява от хиповентилация, нарушение на дренажната функция на бронхите и хиперсекреция на слуз, както и продължително обездвижване на пациента, особено при медицински припадъци. При обширни рани, често на фона на тетанус, възникват гнойни усложнения под формата на абсцеси и флегмони в областта на инфекциозния канал, могат да се присъединят септични усложнения. Силата на свиване на мускулите по време на периода на конвулсии е толкова голяма, че може да доведе до фрактури на телата на прешлените, отделяне на мускулите от местата им на закрепване, разкъсвания на мускулите на предната коремна стена и крайниците. Понякога се развиват компресионни деформации на гръбначния стълб. Продължителното тонично мускулно напрежение води до развитие на мускулни контрактури, което изисква специално лечение.

Диагностика и диференциална диагноза.Лабораторната диагностика на тетанус е от второстепенно значение. При поява на клинични симптоми на заболяването токсинът в кръвта не се открива с най-чувствителните методи. Откриването на антитоксични антитела няма диагностична стойност, тъй като може да показва само история на ваксинации. При тетанус не се наблюдава повишаване на титрите на антителата поради факта, че дори смъртоносни дози екзотоксин са незначителен антигенен стимул и не предизвикват имунен отговор. В някои случаи се използват бактериологични методи (микроскопия на петна от отпечатъци, хистологично изследване на тъкани, изрязани по време на хирургично лечение на рани, засяване на секрети от рани върху хранителни среди при анаеробни условия) за откриване на патогена на мястото на входа на инфекцията. Ранната диагностика на тетанус е възможна при внимателно събиране на епидемиологична анамнеза (инфектирани рани, дълбоки изгаряния и измръзване, хирургични интервенции, наранявания с нарушение на целостта на кожата, получени в рамките на периода, съответстващ на инкубационния период) и активно идентифициране на симптомите на продромалния период на заболяването (дърпащи болки в областта на раната, потрепване на фибриларните мускули, свиване на дъвкателните мускули с лека перкусия). Клиничните прояви в разгара на заболяването правят възможно диагностицирането на тетанус без много затруднения. Тризъм, "сардонична усмивка" и дисфагия се считат за основни диагностично значими симптоми. (класическа триада), тонично напрежение на големи скелетни мускули, периодични конвулсии, опистотонус, интензивна мускулна болка, треска, изпотяване, ясно съзнание по време на заболяването. Обикновено няма промени в паренхимните органи, стомашно-чревния тракт, менингите и необичайни резултати от клинични и биохимични изследвания на цереброспиналната течност, кръвта и урината. Подобни симптоми могат да се наблюдават при пациенти с бяс.

Отличителни чертиса екзофталм и мидриаза, кратки (няколко секунди) и чести гърчове, хидрофотоакуфобия, мускулна релаксация в междупристъпния период. Тризъм и "сардонична усмивка" отсъстват при бяс. На 5-7-ия ден от заболяването болестта преминава в паралитичен стадий, неизбежно завършваща със смърт. Отравянето със стрихнин може да се разграничи от тетанус, като се има предвид мидриаза, разпространение на конвулсии нагоре и липса на тонично мускулно напрежение. Тетанията, която се проявява с хипофункция на паращитовидните жлези, се различава от тетануса в поражението не само на набраздените, но и на гладките мускули, постепенното начало на заболяването. Характеризира се с коремна болка, диария, бронхоспазъм. Припадъците много рядко стават генерализирани и винаги обхващат малките мускули на крайниците. Разкриват се симптомите на Erb, Trousseau, Khvostek, "конски крак" и "ръка на акушер". В кръвната плазма винаги се открива хипокалцемия. Тетанусът също трябва да се разграничава от менингит и менингоенцефалит, истерични и епилептични припадъци, обостряния на разпространена остеохондроза и черепно-мозъчни травми.

Лечение. Пациентите с тетанус задължително се хоспитализират в отделения за интензивно лечение и реанимация с общ или инфекциозен профил. От голямо значение е организацията на грижите и храненето на пациентите. Пациентите ще бъдат настанени в отделни стаи с максимална изолация от външни стимули, които могат да провокират конвулсии. При използване на мускулни релаксанти е необходимо да се използват антидекубитални матраци и да се провежда редовен масаж на гърдите, за да се намали вероятността от развитие на пневмония. Диетата трябва да е висококалорична, за да компенсира големия разход на енергия по време на конвулсии. Понякога е необходимо частично или пълно парентерално хранене. Възможностите на етиотропната терапия са много ограничени. Токсинът, фиксиран в тъканите, не може да бъде повлиян по никакъв начин. За свързване на циркулиращия токсин се инжектират веднъж мускулно 50-100 хиляди единици тетаничен токсоид или 900 единици тетаничен имуноглобулин. Според редица автори нито ранното, нито повторното приложение на тези лекарства предотвратява развитието на тежки форми на заболяването. Повторно хирургично лечение или ревизия на вече зараснали рани се използва за отстраняване на чужди тела, некротични тъкани и предотвратяване навлизането на токсин в кръвния поток.

Антибиотиците трябва да се дават на пациенти с тежки форми на тетанус за предотвратяване и лечение на пневмония и сепсис. Предпочитание се дава на полусинтетичните пеницилини (ампиокс 4 g/ден, карбеницилин 4 g/ден), цефалоспорини II и III поколения (цефотаксим-клафоран, цефтриаксим-лонгацеф в доза 2-4 g/ден, цефуроксим 3 g/ ден), флуорохинони (ципрофлоксацин 0,4 g/ден) и други широкоспектърни антибиотици. Основата на интензивната терапия на тетанус е активната антиконвулсивна терапия, корекцията на хипоксията и нарушенията на хомеостазата. При леки и умерени форми на заболяването, конвулсивният синдром може да бъде спрян чрез парентерално приложение на невролептици (хлорпромазин до 100 mg / ден, дроперидол до 10 mg / ден), транквиланти (седуксен - до 40-50 mg / ден) , хлоралхидрат (до 6 g / ден, в клизми). Те се използват както изолирано, така и в комбинация с наркотични аналгетици (невролептаналгезия), антихистамини (дифенхидрамин 30-60 mg / ден, супрастин 75-150 mg / ден), барбитурати (тиопентал натрий и хексенал до 2 g / ден). Посочените дневни дози лекарства се прилагат интрамускулно или интравенозно в 3-4 приема. Комбинираното приложение на лекарствата потенцира техния ефект и намалява подобни реакции при продължителна употреба.

Конвулсии при тежки форми на тетанус се отстраняват само с назначаването на мускулни релаксанти със задължително прехвърляне на пациенти на механична вентилация. За предпочитане е използването на дългодействащи антидеполяризиращи мускулни релаксанти (тубокурарин 15-30 mg/h, алоферин 0,3 mg/(kg h), ардуан 0,04-0,06 mg/(kg h), тракриум 0,4-0,6 mg/(kg h) , Тъй като механичната вентилация се извършва в продължителен режим (до 3 седмици), препоръчително е да се използва трахеостомия и модерно дихателно оборудване с високочестотна вентилация и системи за положително експираторно налягане, тъй като най-физиологичната вентилация на белите дробове до голяма степен определя успех на лечението Корекцията на хомеостазата се извършва съгласно общите принципи на интензивното лечение.

Прогнозни и експертни въпроси.Прогнозата винаги е сериозна . Без лечение смъртността достига 70-90%, но дори и при адекватни и навременни интензивни грижи смъртността надхвърля 10%. При оцелелите пациенти се наблюдава продължителна реконвалесценция, в неусложнени случаи настъпва пълно физическо възстановяване. Счупванията и тежките деформации на гръбначния стълб могат да доведат до увреждане. Военнослужещи, които са имали леки и умерени форми на тетанус, получават отпуск по болест. Новобранците, претърпели тежки и сложни форми на заболяването, се признават за негодни в мирно време и частично годни във военно време, подходът към офицерите е индивидуален.

Предотвратяване. Схемата за ваксиниране предвижда 3 ваксинации на деца с интервал от 5 години. Използвайте тетаничен токсоид или свързана DTP ваксина. Защитната концентрация на антитоксин (0,10 IU / ml) се достига след 10-14 дни при 85-99% от ваксинираните, а след 3-та ваксинация се запазва за доста дълго време (до 10-15 години). Минималният защитен титър на антитоксина е поне 0,01 IU/ml, гарантирана защита срещу тетанус при титър най-малко 0,40 IU/ml. Тъй като във всеки случай степента на напрежение на имунитета е неизвестна и част от населението не е ваксинирано, е необходима спешна профилактика, ако има опасност от развитие на заболяването. За тази цел се прилага хетерогенен тетаничен токсоиден серум в доза 3000 IU или високоактивен човешки тетаничен имуноглобулин в доза 300 IU. Пасивната имунизация не винаги предотвратява заболяването, поради което е необходима активна имунизация с тетаничен токсоид в доза 10-20 IU. Серумът и токсоидът трябва да се инжектират в различни части на тялото.

Химически антисептик. Основните групи антисептици. Начини за използване на различни химикали. Различни видове локална и обща употреба на антисептици.

Обща анестезия. Съвременни представи за механизмите на общата анестезия. Класификация на анестезията. Подготовка на пациенти за анестезия, премедикация и нейното провеждане.

Инхалационна анестезия. Оборудване и видове инхалационна анестезия. Съвременни инхалационни анестетици, мускулни релаксанти. етапи на анестезия.

венозна анестезия. Основни лекарства. Невролептаналгезия.

Съвременна комбинирана интубационна анестезия. Последователността на изпълнението му и предимствата му. Усложнения на анестезията и непосредствения пост-анестезичен период, тяхната профилактика и лечение.

Метод за изследване на хирургичен пациент. Общ клиничен преглед (оглед, термометрия, палпация, перкусия, аускултация), лабораторни методи на изследване.

Предоперативен период. Концепцията за индикации и противопоказания за операция. Подготовка за спешни, спешни и планови операции.

Хирургични операции. Видове операции. Етапи на хирургични операции. Правно основание за операцията.

постоперативен период. Реакцията на тялото на пациента към хирургическа травма.

Общата реакция на тялото към хирургическа травма.

Следоперативни усложнения. Профилактика и лечение на следоперативни усложнения.

Кървене и загуба на кръв. Механизми на кървене. Местни и общи симптоми на кървене. Диагностика. Оценка на тежестта на кръвозагубата. Реакцията на тялото към загуба на кръв.

Временни и постоянни методи за спиране на кървенето.

История на учението за кръвопреливане. Имунологични основи на кръвопреливането.

Групови системи от еритроцити. Групова система av0 и групова система Резус. Методи за определяне на кръвни групи според системите av0 и резус.

Значението и методите за определяне на индивидуалната съвместимост (av0) и Rh съвместимостта. биологична съвместимост. Отговорности на лекаря по кръвопреливане.

Класификация на неблагоприятните ефекти от кръвопреливания

Водно-електролитни нарушения при хирургични пациенти и принципи на инфузионна терапия. Показания, опасности и усложнения. Разтвори за инфузионна терапия. Лечение на усложненията на инфузионната терапия.

Травма, нараняване. Класификация. Общи принципи на диагностиката. етапи на помощ.

Затворени наранявания на меките тъкани. Синини, навяхвания, разкъсвания. Клиника, диагностика, лечение.

Травматична токсикоза. Патогенеза, клинична картина. Съвременни методи на лечение.

Критични нарушения на жизнената дейност при хирургични пациенти. Припадък. Свиване. Шок.

Терминални състояния: предагония, агония, клинична смърт. Признаци на биологична смърт. реанимационни дейности. Критерии за ефективност.

Наранявания на черепа. Сътресение, натъртване, компресия. Първа помощ, транспорт. Принципи на лечение.

Нараняване на гръдния кош. Класификация. Пневмоторакс, неговите видове. Принципи на първа помощ. Хемоторакс. Клиника. Диагностика. Първа помощ. Транспортиране на пострадали с гръдна травма.

Травма на корема. Увреждане на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство. клинична картина. Съвременни методи за диагностика и лечение. Характеристики на комбинираната травма.

Луксации. Клинична картина, класификация, диагноза. Първа помощ, лечение на луксации.

Фрактури. Класификация, клинична картина. Диагностика на фрактури. Първа помощ при фрактури.

Консервативно лечение на фрактури.

рани. Класификация на раните. клинична картина. Обща и локална реакция на тялото. Диагностика на рани.

Класификация на рани

Видове заздравяване на рани. Ходът на процеса на раната. Морфологични и биохимични промени в раната. Принципи на лечение на "пресни" рани. Видове шевове (първични, първични - забавени, вторични).

Инфекциозни усложнения на рани. Гнойни рани. Клинична картина на гнойни рани. Микрофлора. Обща и локална реакция на тялото. Принципи на общо и локално лечение на гнойни рани.

Ендоскопия. История на развитието. Области на използване. Видеоендоскопски методи за диагностика и лечение. Показания, противопоказания, възможни усложнения.

Термични, химически и радиационни изгаряния. Патогенеза. Класификация и клинична картина. Прогноза. Болест от изгаряне. Първа помощ при изгаряния. Принципи на местно и общо лечение.

Електрическо нараняване. Патогенеза, клиника, общо и локално лечение.

Измръзване. Етиология. Патогенеза. клинична картина. Принципи на общо и локално лечение.

Остри гнойни заболявания на кожата и подкожната тъкан: фурункул, фурункулоза, карбункул, лимфангит, лимфаденит, хидроаденит.

Остри гнойни заболявания на кожата и подкожната тъкан: еризопелоид, еризипел, флегмон, абсцеси. Етиология, патогенеза, клиника, общо и локално лечение.

Остри гнойни заболявания на клетъчните пространства. Флегмон на шията. Аксиларен и субпекторален флегмон. Субфасциални и междумускулни флегмони на крайниците.

Гноен медиастинит. Гноен паранефрит. Остър парапроктит, фистули на ректума.

Остри гнойни заболявания на жлезистите органи. Мастит, гноен паротит.

Гнойни заболявания на ръката. Панариции. Четка за флегмон.

Гнойни заболявания на серозни кухини (плеврит, перитонит). Етиология, патогенеза, клиника, лечение.

хирургичен сепсис. Класификация. Етиология и патогенеза. Идеята за входната врата, ролята на макро- и микроорганизмите в развитието на сепсис. Клинична картина, диагноза, лечение.

Остри гнойни заболявания на костите и ставите. Остър хематогенен остеомиелит. Остър гноен артрит. Етиология, патогенеза. клинична картина. Медицинска тактика.

Хроничен хематогенен остеомиелит. Травматичен остеомиелит. Етиология, патогенеза. клинична картина. Медицинска тактика.

Хронична хирургична инфекция. Туберкулоза на костите и ставите. Туберкулозен спондилит, коксит, дискове. Принципи на общо и локално лечение. Сифилис на костите и ставите. Актиномикоза.

анаеробна инфекция. Газов флегмон, газова гангрена. Етиология, клиника, диагностика, лечение. Предотвратяване.

Тетанус. Етиология, патогенеза, лечение. Предотвратяване.

Тумори. Определение. Епидемиология. Етиология на туморите. Класификация.

1. Разлики между доброкачествени и злокачествени тумори

Локални разлики между злокачествени и доброкачествени тумори

Основи на хирургията при нарушения на регионалното кръвообращение. Нарушения на артериалния кръвен поток (остри и хронични). Клиника, диагностика, лечение.

Некроза. Суха и мокра гангрена. Язви, фистули, рани от залежаване. Причини за възникване. Класификация. Предотвратяване. Методи за локално и общо лечение.

Малформации на черепа, опорно-двигателния апарат, храносмилателната и пикочно-половата система. Вродени сърдечни дефекти. Клинична картина, диагноза, лечение.

Паразитни хирургични заболявания. Етиология, клинична картина, диагноза, лечение.

Общи въпроси на пластичната хирургия. Кожна, костна, съдова пластика. Филатов стъбло. Безплатна трансплантация на тъкани и органи. Тъканна несъвместимост и методи за нейното преодоляване.

Няма естествен човешки имунитет срещу тетанус

Тетаничният бацил отделя екзотоксин, състоящ се от две фракции: 1. тетаноспазмин, който уврежда нервната система; 2. тетанохемолизин, който разрушава червените кръвни клетки.

Класификация.

По вид увреждане на тъканите:

• след изгаряне;

  след инжектиране;

  постоперативна;

по разпространение:

общ (генерализиран);

низходящ;

възходящ.

По клинично протичане:

• фулминантен;

  хроничен тетанус;

  изтрита форма.

Според тежестта и честотата на пристъпите:

• умерено тежък;

Клиника.

Инкубационният период е от 4 до 14 дни. Колкото по-кратък е, толкова по-тежко е заболяването. Симптоми на продромалния период - главоболие, безсъние, повишена раздразнителност, чувство на напрежение, общо неразположение, обилно изпотяване, болка и потрепване в областта на раната, болки в гърба.

Водещият симптом е развитието на тонични и клонични спазми на скелетната мускулатура.

Крампите започват или близо до раната, или в дъвкателните мускули (тризъм на дъвкането);

Ранни симптоми, показващи конвулсивна готовност - симптоми на Лорин-Епщайн:

когато крайникът е компресиран в близост до зоната на увреждане, се отбелязва потрепване на мускулните влакна в раната;

при потупване с чукче (пръст) по брадичката с полуотворена уста дъвкателните мускули се свиват и устата рязко се затваря.

При низходяща форма, конвулсиите започват с тризъм на дъвкателните мускули, с възходяща форма, с конвулсии в крайниците и торса.

С развитието на конвулсивни контракции на мимическите мускули лицето се изкривява - "сардонична усмивка". С участието на мускулите на врата - накланяне на главата. Контракции на дихателната мускулатура - асфиксия.

При генерализиран тетанус се развива "опистотонус" - тялото и долните крайници са изключително удължени.

Конвулсиите са придружени от треска, изпотяване, респираторни нарушения.

В допълнение към гърчовете, тежестта на заболяването се определя от интоксикацията, локализацията и естеството на раната; вирулентност на микрофлората; реактивност на тялото.

Усложнения.

Разкъсване на мускули, счупване на кости, разкъсване на кухи органи (пикочен мехур, ректум).

Асфиксия, аспирация на повръщано, пневмония.

Нарушаване на сърдечния ритъм.

Лечение.

локално лечение.

Хирургичен дебридман на раната.

Общо лечение.

Специфичната серотерапия е прилагането на тетаничен токсоид, който свързва циркулиращия в кръвта токсин. Възможно най-скоро, т.к ако токсинът е фиксиран в централната нервна система, той не може да бъде повлиян.

На първия или втория ден 200 000 IU серум се инжектират интравенозно (под анестезия);

В следващите 2-3 дни по 140 000 IU.

Най-ефективно е въвеждането на човешки тетаничен имуноглобулин, получен от донори, реваксинирани с пречистен тетаничен токсоид. Въведете веднъж / m в доза от 900 IU.

За стимулиране на активен имунитет в острия период се прилага 1 ml тетаничен токсоид.

Антиконвулсивна терапия:

лекарства от серията фенотиазин (хлорпромазин);

транквиланти (реланиум, седуксен);

невролептици (дроперидол);

барбитурати (хексенал, натриев тиопентал);

хлоралхидрат (под формата на клизми);

при липса на ефективност - мускулни релаксанти и механична вентилация.

Спомагателна терапия - корекция на функцията на сърдечно-съдовата система, антибиотици, осигуряване на хранене чрез сонда, трансфузионна терапия, изключване на дразнители.

Предотвратяване.

Планово - активна имунизация. Провежда се в детска възраст с ваксина DTP (адсорбирана ваксина срещу коклюш-дифтерия-тетанус). Реваксинация на всеки 10 години - 1 ml тетаничен токсоид се прилага два пъти с интервал от 1-1,5 месеца.

Спешна помощ - веднага след получаване на рана (случайни рани, аборти, измръзвания и изгаряния, ухапвания). Аварийната профилактика включва неспецифични и специфични дейности.

Неспецифична профилактика - PHO, вторична санация на фокуса.

Специфични (пасивни и активни).

тетаничен токсоид (PSS) - 3000 IU; прилага се по метода на Безредка - 0,1 ml i.v., ако няма реакция след 20-30 минути, 0,1 ml s / c, ако няма реакция след 20-30 минути - цялата доза i / m.

тетаничен токсоид човешки имуноглобулин (PSHI) - в доза 400 IU.

Тетаничен токсоид е средство за активна имунизация (1 ml IM).

Противопоказания - бременност, обострена алергична анамнеза.

Тетанус- остро инфекциозно заболяване на хора и животни, причинено от анаеробни спорообразуващи бацили, чийто екзотоксин засяга централната нервна система с развитие на гърчове.

Етиология. Причинителят на тетанус (Clostridium tetani) принадлежи към род Clostridium, семейство Bacillaceae - това са грам-положителни подвижни пръчки с размери 4..12 микрона на 0.3..1.1 микрона, имат дълги камшичета, образуват крайно разположени кръгли спори. Факторът на патогенност на причинителя на тетанус е екзотоксин, включително тетаноспазмин, един от най-силните бактериални токсини (смъртоносната доза за хората е 150 ng).

Вегетативните форми на причинителя на тетанус са силно чувствителни към топлина, действието на дезинфектанти, антибиотици. Но спорите на бацилите са стабилни в околната среда и в изсушено състояние остават до 10 години, умират в автоклави при температура 121 ° C за 10..15 минути, те са нечувствителни към дезинфектанти.

Епидемиология. Източник на патогена са животни (предимно тревопасни) и хора, в червата на които вегетативните форми на тетанус произвеждат екзотоксин, който не прониква през непокътнатата лигавица. Патогенът се екскретира с изпражненията във външната среда, където спорите на бацилите живеят до 30 години (в почвата). По правило инфекцията на човека възниква със спори от почвата, когато е нарушена целостта на кожата (порязване, огнестрелни рани, изгаряния ...). Инфекцията е възможна и при парентерални интервенции, гинекологични манипулации, извършвани с нестерилен инструмент, по време на операции на храносмилателния тракт, при възпалителни или язвени процеси на кожата и лигавиците. Употребяващите интравенозни наркотици са изложени на повишен риск от инфекция. Чувствителността към тетанус е универсална. Жителите на селските райони са изложени на повишен риск, особено по време на селскостопанска работа.

Патогенеза. Спорите на тетануса, попаднали в тялото, се трансформират във вегетативни форми, които се размножават и отделят екзотоксин. Причинителят на тетанус не се разпространява извън повърхността на раната и регионалните лимфни възли. Развитието на водещите симптоми на заболяването се дължи на действието на тетаноспазмин, който с кръвен поток достига до гръбначния и продълговатия мозък, засягайки двигателните центрове. Пациентът има тонично напрежение на скелетните мускули, чести тетанични гърчове. Като засяга продълговатия мозък, тетаноспазмин засяга дейността на дихателния център и може да повлияе на проводната система на сърцето. Смъртта обикновено настъпва поради респираторна парализа, от асфиксия, която настъпва по време на тонични конвулсии, или сърдечна парализа. В резултат на заболяването не се формира имунитет.

Клинична картина . Инкубационният период на заболяването е средно една седмица. Тежестта на курса зависи от времето на инкубационния период (колкото по-кратък е, толкова по-тежко е заболяването).

Има следните видове тетанус:

• общи или обобщени;
• локален или локализиран;
• глава или булбар.

В зависимост от скоростта на развитие на заболяването има:

• светкавична форма;
• остра форма;
• подостра форма;
• хронична форма.

По тежест:

• лека степен (I);
• умерено (II);
• тежък (III);
• много тежка (IV).

Най-честата и най-опасната форма на тетанус е генерализираната форма (80% от всички случаи). Основният симптом на заболяването е тризъм (конвулсивно напрежение на дъвкателните мускули). След това има напрежение в мускулите на лицето под формата на изкривена усмивка. Постепенно тоничното мускулно напрежение се разпространява до мускулите на фаринкса, шията, гърба, гърдите, корема, крайниците (с изключение на ръцете и краката). Тоничните конвулсии са придружени от силна болка. Ако възникнат конвулсии на дихателните мускули и диафрагмата, има признаци на задушаване, спазъм на ларинкса, по време на който може да настъпи смърт от асфиксия. На фона на тонично мускулно напрежение се наблюдават атаки на тетанични конвулсии като реакция на незначителни външни стимули. Болните са в съзнание, телесната температура е леко повишена, уринирането и дефекацията са затруднени. Продължителността на гърчовете и тяхната честота определят тежестта на хода на заболяването. В случай на благоприятен изход, интензивността на конвулсиите постепенно отслабва. Възстановяването настъпва след 15-60 дни.

Прогноза. Смъртните резултати при генерализирана форма на тетанус достигат 30%, при пациенти в напреднала възраст дори по-високи, при новородени - 80..100%. При локален тетанус леталните резултати не надвишават 1%.

Диагностика. За потвърждаване на диагнозата се използват бактериологични и серологични методи. От голямо значение са данните от епидемиологичната история, резултатите от клиничния преглед. Тетанусът трябва да се разграничава от отравяне със стрихнин (разширени зеници, без тризъм), бяс (без тризъм, тонично мускулно напрежение), перитонзилен абсцес, истерия, спазмофилия, стволов енцефалит.

Лечениетрябва да започне незабавно, дори на предболничния етап, с въвеждането на литична смес - 2 ml 2,5% разтвор на хлорпромазин, 1 ml 2% разтвор на дифенхидрамин, 1 ml 0,05% разтвор на скополамин. Особено значение трябва да се обърне на хирургичното лечение на раната, като се осигури изтичане на патологично съдържание.

Пациентът е спешно хоспитализиран в специализиран център за реанимация и интензивно лечение с цел неутрализиране на тетанотоксина, спиране на конвулсивния синдром, осигуряване на жизнени функции (дишане, кръвообращение), предотвратяване и лечение на усложнения и създаване на активен имунитет.

За неутрализиране на тетанотоксина се използва хомоложен тетаничен имуноглобулин в еднократна доза от 3000..5000 IU интрамускулно, като част от дозата се прилага като стружка около раната (ако има такава). За да се създаде активен имунитет срещу тетаничен токсоид, се използва тетаничен токсоид или неговата комбинация с дифтериен токсоид.

За борба с конвулсиите пациентът се поставя в отделна затъмнена стая, защитена от външен шум и оборудвана с оборудване за изкуствена белодробна вентилация.

Етиотропната и антиконвулсивната терапия се комбинира с инфузионна детоксикация, коригира се водно-електролитния баланс и се предписват антибактериални лекарства. Внимателната грижа и рационалното хранене играят изключително важна роля.

Предотвратяванететанус е насочен към предотвратяване на наранявания, навременно и висококачествено хирургично лечение на рани, създаване на антитетаничен имунитет, което се постига чрез рутинна ваксинация на населението с асоциирана ваксина срещу дифтерия-тетанус, както и спешна пасивна имунизация на увредените лица чрез прилагайки им антитоксини. Анатоксин се прилага при лица с тежки наранявания, придружени от раздробяване на тъкани, хора с дълбоки изгаряния и измръзвания, жени с инфектирани аборти, независимо от индикации за предишни ваксинации.

12256 0

Тетанус(Гръцки тетанус - изтръпване, конвулсии) - остро инфекциозно заболяване, придружено от тонични и клонични конвулсии. Това е основният тип анаеробна инфекция на рани.

Клиничните прояви на тетанус са описани за първи път от Хипократ, възможността за инфекциозен характер на заболяването е посочена от N.I. Пирогов. Причинителят на тетануса е спорообразуващият бацил CI. tetani е анаероб, силно чувствителен към кислород. Формата на спората на причинителя на тетанус е широко разпространена в природата, в земята тетаничният бацил се открива в 20-100% от пробите.

От външната среда причинителят на заболяването навлиза в човешкото тяло по време на наранявания, както и по време на раждане, аборт в нарушение на правилата за асептика. Замърсяването на рани с пръст, прах, остатъци от дрехи, попадане на други чужди тела, особено при огнестрелни рани, наранявания на селскостопански и строителни работници, създават риск от развитие на тетанус. Опасни прободни рани на крака при ходене бос. Замърсяването на раната и наличието на патогена в нея не винаги водят до развитие на заболяването.

И така, преди въвеждането на специфична профилактика на тетанус в практиката (Гражданската война в САЩ от 1861-1865 г., Френско-пруската война от 1870-1871 г., Руско-японската война от 1904-1905 г., Първата световна война от 1914-1918 г.) , тетанус се развива при 2,4-8 от 1000 ранени. След въвеждането на серопрофилактиката, заболеваемостта намалява до 0,1-0,6 на 1000 ранени (според материалите от Втората световна война 1939-1945 г.). Но дори и в съвременните условия в страните от Югоизточна Азия, например в Индия, заболеваемостта достига 90 на 100 000 души от населението.

Инкубационният период на тетанус продължава от 4 до 14 дни, но заболяването може да се развие и по-късно. За развитието на тетанус са необходими определени условия: вирулентен патоген, достатъчен брой микроорганизми, нежизнеспособни тъкани в раната, забавено първично лечение на раната, анемия, хипотермия, продължително прилагане на турникет върху крайниците, чужди тела в рана, липса на имунитет при пациента. Колкото по-кратък е инкубационният период, толкова по-тежко е заболяването.

Неговото развитие и протичане се определят от действието на тетаничния токсин, произвеждан от патогена. Съставът на токсина включва тетаноспазмин, който причинява конвулсии, и тетанолизин, който причинява лизис на червените кръвни клетки. Токсинът се разпространява по протежение на пери- и ендоневралните фисури, движейки се към двигателните центрове на гръбначния мозък и продълговатия мозък, вторият начин на разпространение на токсина е хематогенен: прехвърлянето на токсина чрез кръвта към централната нервна система.

Причината за смъртта при тетанус е асфиксия поради тонични конвулсии или парализа на дихателния център. Смъртта може да настъпи от сърдечен арест под въздействието на конвулсии, хипоксия, асфиксия.

Класификация на тетанус

I. В зависимост от вратата за проникване на патогена:
. рана;
. след изгаряне;
. след измръзване;
. след раждане или след аборт;
. неонатален тетанус;
. криптогенен (без идентифицирани врати за въвеждане).

II. По разпространение:
. общ (често срещан);
. локален (ограничен).

III. По клинично протичане:
. остра форма;
. подостра форма;
. изтрита форма.

Ранното диагностициране на тетанус има голяма прогностична стойност. Класическата триада от симптоми - тризъм, risus sardonicus, opisthotonus - се появява в края на заболяването. Първоначалните прояви включват общи и локални признаци, които преди това не са били забелязани при пациента: стрелба, потрепващи болки в раната, излъчващи се по нервните стволове, парене и изтръпване в раната, повишено локално изпотяване, в някои случаи появата на парестения, придружено от повишаване на мускулния тонус, промяна в позицията на крайниците.

Общи признаци в продромалния период на заболяването: умора, неразположение, слабост, прекомерно изпотяване, затруднено преглъщане на храна. При тези признаци е необходимо целенасочено изследване за идентифициране на хиперрефлексия и мускулна ригидност.

По време на превръзката раната трябва да се изследва внимателно и да се забележат конвулсивни контракции на мускулите в раната; при докосване на крана с пинсети или топка от марля се появяват мускулни потрепвания. При преглед на пациенти с тежка травма, особено в състояние на безсъзнание, трябва да бъдете особено внимателни, трябва да определите тонуса на мускулите, включително дъвкателни (неволно съпротивление при отвличане на долната челюст), тила (мускулна скованост при огъване на главата), фаринкс (затруднено преглъщане).

Почукването с пръст по брадичката с отворена уста предизвиква рязко затваряне поради конвулсивно свиване на дъвкателните мускули.

При развит тетанус пациентите изпитват чувство на страх, безсъние, повишена раздразнителност и треперене. Определя се повишаване на телесната температура, повишено изпотяване.

Основните симптоми на тетанус са мускулна хипертония, мускулна ригидност, тонични и клонични конвулсии. При низходящата форма на тетанус ригидността започва от дъвкателните мускули, мускулите на лицето. При възходящата форма мускулната скованост се появява първо около раната. Припадъците в началния период са локални, проявяващи се под формата на фиксация (спазъм на дъвкателните мускули), дисфагия (спазъм на фарингеалните мускули), скованост на врата, мускулен спазъм на лицето (risus sardonicus).

На лицето на пациента се появява усмивка и изражение на страдание: устата и клепачите са набръчкани, ъглите на устата са спуснати с едновременно периодично потрепване на мускулите на лицето. С прогресията на тетануса, конвулсиите се разпространяват в мускулите на тялото, гърба и корема с развитието на опистотонус (наведено положение - преразтягане на тялото поради тонично свиване на мускулите на гърба и шията), тялото може да бъде напрегнат, като стълб.

Конвулсиите се причиняват от най-незначителните външни стимули - светлина, остър звук, лек тласък. Пристъпите продължават от няколко секунди до няколко минути; съзнанието е запазено. Крампите са придружени от силна болка в мускулите. По време на общи конвулсии настъпва спиране на дишането, което продължава целия конвулсивен период, а при продължителна атака може да настъпи смърт от асфиксия. Непосредствената причина за асфиксия са мускулни спазми на ларинкса (ларингоспазъм) и диафрагмата.

Конвулсиите се проявяват на фона на общи признаци на инфекциозно заболяване: висока телесна температура, тахикардия, прекомерно изпотяване. Конвулсиите могат да бъдат толкова силни, че да доведат до фрактура на X-XII гръдни прешлени.

По тежест се разграничават 4 степени на тетанус (Tsybulyak G.N., 2003).

I степен (лека).Инкубационният период е повече от 3 седмици, продромалният период е 5-7 дни. Мускулният хипертонус е умерен, рядко се появяват леки клонични конвулсии. Липсва дисфагия, преглъщането не е затруднено, приемането на храна не е нарушено. Резултатът обикновено е възстановяване.

II степен (умерена).Инкубационният период е 2 седмици, развитието на заболяването е 5 дни. Симптомите на заболяването бавно прогресират, рядко възникващите конвулсии не водят до дихателна недостатъчност. Приемане на течна храна, водата не се нарушава.

III степен (тежка).Инкубационният период е 8-14 дни, развитието на болестта е 3-4 дни. Конвулсиите са изразени, интензивността им се увеличава с всеки час, съществува заплаха от респираторен дистрес. Тахикардия до 120 в минута, температура до 40 ° C. Тризмът на дъвкателните мускули е изразен, дисфагия, преглъщането е невъзможно. Конвулсивните припадъци могат да бъдат спрени с лекарства.

IV степен (изключително тежка форма).Инкубационният период е 5-7 дни, развитието на болестта е 1-1,5 дни. Чести конвулсии, дишането е нарушено, антиконвулсантите са неефективни, конвулсиите се облекчават само от мускулни релаксанти, дишането е възможно само при продължителна механична вентилация. Тахикардия до 140 в минута, треска до 40-41 ° C и повече.

За диференциалната диагноза на общия тетанус е важна триада от признаци: тризъм, дисфагия, схванат врат. Отделни симптоми могат да се появят при други заболявания: при заболяване на УНГ органи, хранопровода - дисфагия, при менингит - скованост на врата. При тетанус никога няма крампи на ръцете, краката, съзнанието винаги е запазено.

Прогнозата за тетанус винаги е сериозна. В ранния период, според редица клинични признаци, е възможно да се предположи тежестта на курса и изхода на заболяването (Patel J., Joag Y., 1959):
. наличието на продромални симптоми, тризъм;
. напрежение в коремните мускули;
. инкубационен период 7 дни или по-малко;
. продължителността на началния период е 4 дни или по-малко, възрастта на пациента е 60 години и повече;
. тонично-клонични конвулсии, висока температура, възраст над 70 години.

При наличието на всичките 5 от горните критерии, развитието на тежка степен на тетанус с фатален изход е надеждно, 4 или по-малко критерия показват по-лека форма, вероятно е възстановяване.

Лечение

Пациент с тетанус се настанява в изолирано, тихо, затъмнено отделение с денонощно наблюдение за своевременно откриване и облекчаване на конвулсии и дихателни нарушения. Лечението е комплексно, започва се възможно най-рано. Включва овладяване на гърчовете, респираторна компенсация, детоксикационна трансфузионна терапия, специфична антибактериална и антитоксична терапия.

Антиконвулсивната терапия е в основата на лечението. Изключително важно е да се разработи режим на приложение и да се определи комбинация от лекарства, които могат да премахнат гърчовете. Лекарствата не трябва да водят до потискане на дишането, да предизвикват хипотония. Използвайте комбинации от хексенал или натриев тиопентал и седуксен (Relanium), хексенал или натриев тиопентал и хлоралхидрат (в клизма). Антиконвулсантите се комбинират с невроплегични (хлорпромазин, дифенхидрамин, диазепам).

Неефективността на антиконвулсивната терапия, развитието на хипоксия, дихателна недостатъчност са индикации за продължителна механична вентилация.

Използват се миорелаксанти с продължително действие в подходящи дози. Въвеждането на релаксанти задължително включва механична вентилация чрез трахеостомия за 7-10 дни, а в тежки случаи - до 30 дни или повече (до спиране на гърчовете). Мускулни релаксанти и механична вентилация са показани за кратък начален период на тетанус, бърза прогресия на гърчове, неефективност на невроплегични лекарства и барбитурати, дихателна недостатъчност, аспирационна пневмония. При комплексно лечение се използва хипербарна оксигенация (лечение в барокамера).

Специфичната терапия започва възможно най-рано, докато токсинът циркулира в кръвта (след 2-3 дни той изчезва от кръвта и навлиза в нервните клетки, като става недостъпен за антитоксина).

Дневната терапевтична доза тетаничен токсоид е 100 000 - 150 000 IU, курс - 200 000-350 000 IU. Половината от дневната доза се разрежда с изотоничен разтвор на натриев хлорид 1:10 и се инжектира интравенозно, другата половина се прилага едновременно интрамускулно.

Тетаничен токсоид гама-глобулин се прилага интрамускулно в доза от 20 000-50 000 IU на курс на лечение (първоначална доза от 10 000 IU, след това 5000 IU дневно). При деца курсовата доза е 3000-6000 IU. Тетаничен токсоид се инжектира интрамускулно по 0,5 ml три пъти с интервал от 5 дни.

Трансфузионната детоксикационна терапия се извършва с помощта на кръвозаместващи течности с детоксикиращо действие, електролитни разтвори, глюкозни разтвори. При ацидоза се използват разтвори на натриев бикарбонат, тризамин.

Ако е невъзможно да се нахрани пациентът, се предписва парентерално хранене в размер на 2500-3000 kcal / ден.

За профилактика и лечение на гнойни усложнения (нагнояване на рани, гноен трахеобронхит, пневмония и др.) Използват се широкоспектърни антибиотици, дебридман на рани и бронхоскопия.

Спешно извършете преглед на раната, която се е превърнала във входна врата на инфекцията. Конците се отстраняват, краищата на раната се разделят и се измиват с разтвор на водороден прекис.В случай на обширна некроза, чужди тела, се извършва вторична хирургична обработка на раната, отварят се гнойни ивици, абсцеси и раната се дренира. . Ако по време на развитието на тетанус раната е заздравяла, тогава белегът се изрязва в здравите тъкани, малките чужди тела се отстраняват внимателно и пънът не се зашива.

Въпреки активното лечение, включително специфична терапия, смъртността от тетанус надхвърля 30%. Тежката степен на тетанус оставя последствия: деменция, парези и парализи, анкилоза на ставите, токсичен миокардит.

Специфичната профилактика на тетанус може да бъде планова и спешна. Адсорбираният тетаничен токсоид се използва за създаване на активен имунитет. Провежда се планова профилактика за военнослужещи, машинни оператори, строители: 0,5 ml токсоид се прилага два пъти с интервал от 1 месец, година по-късно се извършва реваксинация с 0,5 ml токсоид; повторните реваксинации се извършват след 5 години. За имунизация на деца под 12-годишна възраст се използва комплексна ваксина срещу коклюш-дифтерия-тетанус (DPT).

Спешната профилактика е различна за ваксинирани и неваксинирани. 0,5 ml токсоид се прилага еднократно на ваксинираните, 1 ml токсоид и 3000 AU антитетаничен серум или 450-600 AU антитетаничен гамаглобулин се инжектират еднократно, след 1 месец - 0,5 ml токсоид и за създаване на силен имунитет за една година - още 0,5 ml токсоид. Прехвърленото заболяване не оставя имунитет, поради което реконвалесцентните пациенти се имунизират с токсоид: 0,5 ml преди изписване, след това 0,5 ml на всеки 1; 5 и 9 месеца