Стеноза на митралната клапа: как възниква, причини, симптоми, диагноза, лечение. Какво е митрална стеноза и коя област на отвора се счита за нормална? Прогнози и превантивни мерки

9849 0

Физическо изследване

палпация. Върховият удар при митрална стеноза най-често е нормален или намален, което отразява нормалната LV функция. В позиция от лявата страна може да се определи диастолно треперене. С развитието на белодробна хипертония се открива сърдечен импулс по дясната граница на гръдната кост.

Аускултация. Има аускултаторни признаци, характерни за митрална стеноза:

• усилен (пляскащ) I тон, чийто интензитет намалява с напредването на стенозата;
• тон на отваряне на митралната клапа (изчезва с калцификация на клапата);
• диастолен шум с максимум на върха (мезодиастолен, пресистоличен, пандиастоличен), който трябва да се чуе в позиция от лявата страна.

С развитието на тежка декомпенсация на сърдечна недостатъчност, dacies mitralis (синкаво-розово зачервяване на бузите поради намаляване на фракцията на изтласкване, системна вазоконстрикция и деснокамерна сърдечна недостатъчност), епигастрална пулсация и признаци на деснокамерна сърдечна недостатъчност (оток в крака, увеличен черен дроб, подуване на вените на врата и др.) .)

Лабораторни изследвания

Данните от лабораторните изследвания са неспецифични.

Инструментални изследвания

Електрокардиография. Има няколко признака, характерни за митрална стеноза:

• появата на P-mitrale (широка, с прорез P вълна във второто стандартно отвеждане);
• отклонение на електрическата ос на сърцето надясно, особено с развитието на белодробна хипертония;
• миокардна хипертрофия на дясната (с изолирана митрална стеноза) и лявата (в комбинация с митрална недостатъчност) вентрикули.

Рентгенография на гръдния кош. Те разкриват увеличаване на сянката на LA, задно изместване на хранопровода (на странично изображение с бариев контраст). Методът се смяташе за "златен стандарт" за диагностика на митрална стеноза преди появата на ехокардиографията, но в момента не се използва. Сянката на LV при изолирана митрална стеноза не се променя; когато се комбинира с митрална недостатъчност и прогресия на дефекта, както и при наличие на белодробна хипертония, стволът на белодробната артерия се разширява и талията на сърцето се изглажда.

ехокардиография

За диагностициране на митрална стеноза се извършват двуизмерна, доплерова, стрес и трансезофагеална ехокардиография.

• Двуизмерна ехокардиография. Това е метод на избор за диагностициране на митрална стеноза. Позволява да се оцени подвижността на платната, тежестта на комисурната адхезия, фиброзата и калцификацията, наличието на субвалвуларни адхезии (фиг. 1 и 2). Данните от ЕхоКГ са изключително важни за последващия избор на време и вид хирургично лечение.
• Доплер ехокардиография. Тежестта на стенозата се оценява с помощта на доплерово изследване. Средният градиент на трансмитралното налягане и площта на митралната клапа могат да бъдат определени доста точно с помощта на техниката на постоянна вълна (фиг. 3). От голямо значение е оценката на степента на белодробната хипертония, както и съпътстващата митрална и аортна регургитация.
• Стрес ехокардиография . Допълнителна информация може да се получи с помощта на този стрес тест при регистриране на трансмитрален и трикуспиден кръвен поток. С зона на митралната клапа<1,5 см² и градиенте давления >50 mmHg (след физическо натоварване) трябва да обмислят извършването на балонна митрална валвулопластика.
• Трансезофагеална ехокардиография. Спонтанното ехоконтрастиране по време на изследването е независим рисков фактор за емболични усложнения при пациенти с митрална стеноза. Този метод позволява да се изясни въпросът за наличието или отсъствието на LA тромб, да се определи степента на митрална регургитация при планираната балонна митрална валвулопластика. В допълнение, той ви позволява точно да оцените състоянието на клапния апарат, тежестта на промените в подклапните структури и вероятността от рестеноза.

Ориз. 1. Митрална стеноза: еднопосочно диастолно движение на платната на митралната клапа; в четирикамерна позиция, скъсяване на задното платно на митралната клапа, маргинално удебеляване на двете платна, куполообразно отклонение на предното платно на митралната клапа (пациент С., 52 години; М-модално изследване)

Ориз. 2. Митрална стеноза: парастернална къса ЛК ос на ниво митрална клапа, диастола; планиметрично измерване на зоната на отвора на митралната клапа (пациент П., 54 години; A1 - зона на отвора на митралната клапа)

Ориз. 3. Асоцииран митрален дефект с преобладаване на стеноза: импулсно доплерово изследване на трансмитралния кръвоток върху митралната клапа от апикална четирикамерна позиция; пиков градиент на налягане през митралната клапа 10,8 mm Hg, среден градиент на налягане 5,0 mm Hg. (пациент Т., 43 години).

Катетеризация на сърцето и големите съдове.Това изследване се провежда в случаите, когато се планира хирургична интервенция и данните от неинвазивните тестове не дават недвусмислен резултат. Директното измерване на налягането в LA и LV изисква транссептална катетеризация, което е съпроводено с неоправдан риск. Индиректен метод за измерване на налягането в ЛА е определянето на налягането на заклинване на белодробната артерия.

Диференциална диагноза

При внимателно изследване диагнозата митрална стеноза обикновено не предизвиква съмнение. Диференциално-диагностичните признаци на митрална стеноза и други сърдечни дефекти, открити по време на физикален преглед, са представени в таблица. 1.

Митралната стеноза също се диференцира със следните заболявания:

• миксома LP;
• други клапни дефекти (митрална недостатъчност, стеноза на трикуспидалната клапа);
• ASD;
• стеноза на белодробните вени;
• вродена митрална стеноза.

маса 1

Диференциална диагноза на сърдечни заболявания въз основа на физикален преглед

Заместник	Шум	аз тон	II тон	Други знаци	Диагностични изследвания
аортна стеноза митрална стеноза Аортна недостатъчност Митрална недостатъчност Пролапс на митралната клапа	Средна или късна систолна; с тежка стеноза може да мълчи или да отсъства диастолично, с предсистолно усилване Издухване, диастолно Холо-систолно средно- или късно систолно	Не се променя силно, "пляскане" Отслабена Отслабена Не се променя	Парадоксално разделяне Не се променя Не се променя не е променен или разделяне Не се променя	Пулс на сънливост артериите се забавят и отслабена; може бъде III и IV тон Щракване при отваряне митрална клапа Високо пулсово АН, систолно АН Може би III тон; пулсът на каротидните артерии не се променя Средно систолно щракнете	След правене Маневри на Валсалва шум става тихо Шум засилва се след кратка физическа активност Шум засилва се при клекове Шум засилва се след теста Валсалва Шум засилва се бременна стоящ

Честотата на митралната стеноза е 44-68% от всички дефекти, развива се главно при жени. Възниква, като правило, поради дългосрочен ревматичен ендокардит; много рядко е вродено или възниква в резултат на септичен ендокардит. Стесняването на левия атриовентрикуларен отвор възниква при сливане на платната на лявата атриовентрикуларна (митрална) клапа, тяхното уплътняване и удебеляване, както и при скъсяване и удебеляване на сухожилните нишки. В резултат на тези промени вентилът придобива формата на фуния или диафрагма с прорез в средата. От по-малко значение в произхода на стенозата е цикатрициално-възпалителното стесняване на клапния пръстен. При дългосрочно съществуване на дефект в тъканта на засегнатата клапа може да се отложи вар.

Хемодинамика. При митрална стеноза хемодинамиката е значително нарушена в случай на значително стесняване на атриовентрикуларния отвор, когато напречното му сечение намалява от 4–6 cm 2 (нормално) до 0,5–1 cm 2. По време на диастола кръвта няма време да се премести от лявото предсърдие в лявата камера и малко кръв остава в атриума, допълнена от кръвния поток от белодробните вени. Налице е препълване на лявото предсърдие и повишаване на налягането в него, което първоначално се компенсира от повишена контракция на предсърдието и неговата хипертрофия. Въпреки това, миокардът на лявото предсърдие е твърде слаб, за да компенсира изразеното стесняване на митралния отвор за дълго време, така че неговият контрактилитет намалява доста бързо, атриумът се разширява още повече и налягането в него става още по-високо. Това води до повишаване на налягането в белодробните вени, рефлексен спазъм на белодробните артериоли и повишаване на налягането в белодробната артерия, което изисква повече работа на дясната камера. С течение на времето дясната камера хипертрофира (Фигура 5). Лявата камера с митрална стеноза получава малко кръв, изпълнява по-малко от нормалната работа, така че нейният размер е малко намален.

Фигура 5. Интракардиална хемодинамика в норма (а) и със стеноза на левия атриовентрикуларен отвор (б).

Диагностика. При наличие на конгестия в белодробната циркулация, пациентите развиват задух, сърцебиене при физическо натоварване, понякога болка в сърцето, кашлица и хемоптиза. При преглед често се отбелязва акроцианоза; характерен е руж с цианотичен оттенък (faсies mitrale). Ако дефектът се развие в детството, тогава често има изоставане във физическото развитие, инфантилност („митрален нанизъм“).

Някои клинични признаци на митрална стеноза:

Pulsus differents - появява се при притискане на лявото предсърдие от лявата субклавиална артерия.

Анизокорията е резултат от компресия на симпатиковия ствол от разширено ляво предсърдие.

При изследване на областта на сърцеточесто забележим сърдечен импулс поради разширяване и хипертрофия на дясната камера. Върховият удар не е засилен, при палпацияв неговата област се долавя т. нар. диастолно котешко мъркане (пресистолично треперене), т.е. определя се нискочестотен диастоличен шум.

Перкусииоткрийте разширяването на зоната на сърдечна тъпота нагоре и вдясно поради хипертрофия на лявото предсърдие и дясната камера. Сърцето придобива митрална конфигурация.

При аускултация на сърцетоустановяват се много характерни изменения характерни за митралната стеноза. Тъй като в лявата камера навлиза малко кръв и свиването й става бързо, I тонът на върха става силен, пукащ. На същото място след втория тон е възможно да се изслуша допълнителен тон - отварянето на митралната клапа. Силният тон I, тон II и тонът на отваряне на митралната клапа създават типична за митралната стеноза мелодия, наречена „ритъм на пъдпъдъци“. С повишаване на налягането в белодробната циркулация се появява акцент на II тон над белодробния ствол.

Митралната стеноза се характеризира с диастоличен шум, тъй като има стесняване на хода на кръвния поток от лявото предсърдие към вентрикула по време на диастола. Този шум може да се появи веднага след тона за отваряне на митралната клапа, тъй като поради разликата в налягането в атриума и вентрикула, скоростта на кръвния поток ще бъде по-висока в началото на диастола; когато налягането се изравни, шумът ще намалее.

Често шумът се появява в края на диастола точно преди самата систола - пресистоличен шум, който се появява, когато кръвният поток се ускорява в края на диастола на камерите поради началото на систола на предсърдията. Диастоличният шум при митрална стеноза може да се чуе през цялата диастола, като се увеличава преди систола и директно се слива с I пляскащ тон.

Пулспри митрална стеноза може да е различно от дясната и от лявата ръка. Тъй като при значителна хипертрофия на лявото предсърдие лявата субклавиална артерия се компресира, пълненето на пулса вляво намалява (pulsus се различава). При намаляване на пълненето на лявата камера и намаляване на ударния обем пулсът става малък - pulsus parvus. Митралната стеноза често се усложнява от предсърдно мъждене, в тези случаи пулсът е аритмичен.

Артериално наляганеобикновено остава нормално, понякога систолното налягане леко намалява и диастолното се повишава.

Рентгеновразкрива се увеличение на лявото предсърдие, характерно за този дефект, което води до изчезването на „талията“ на сърцето и появата на неговата митрална конфигурация. В първото наклонено положение увеличението на лявото предсърдие се определя от отклонението на хранопровода, което е ясно видимо, когато пациентът приема суспензия от бариев сулфат . При повишаване на налягането в белодробната циркулация рентгенологично се забелязва издуване на дъгата на белодробната артерия и хипертрофия на дясната камера. Понякога на рентгенограмата се открива калцификация на лявата атриовентрикуларна клапа. При продължителна хипертония на съдовете на белодробната циркулация се развива пневмосклероза, която може да се открие и чрез рентгеново изследване.

ЕКГс митрална стеноза отразява хипертрофия на лявото предсърдие и дясната камера; размерът и продължителността на P вълната се увеличават, особено в I и II стандартни отвеждания, електрическата ос на сърцето се отклонява надясно, появява се висок зъб Рв дясно гръдни води и изразен зъб С в левия гръден кош.

ехокардиографияс митрална стеноза придобива редица характерни черти (Фигура 6):

Фигура 6. Ехокардиограма при лява атриовентрикуларна стеноза. Движението на платната на митралната клапа е U-образно.

HS - гръден кош; PSVC - предна стена на дясна камера; RV - дясна камера; IVS - междукамерна преграда; LV лява камера; PSMK - предно платно на митралната клапа; ZSLZh - задната стена на лявата камера; ZSMK - задно платно на митралната клапа.

1. Пик А рязко намалява или изчезва, отразявайки максималното отваряне на платната на лявата атриовентрикуларна клапа по време на предсърдната систола.

2. Скоростта на диастолното запушване на предното платно на клапата намалява, което води до намаляване на наклона на интервала E-f.

3. Движението на клапните платна се променя. Ако обикновено клапите се разминават в противоположни посоки по време на диастола (предната платна към предната стена, задната към задната), тогава при стеноза техните движения стават еднопосочни, тъй като поради сливането на комисурите, по-масивната предна листовка издърпва задната. Движението на листчетата при ехокардиография придобива U-образна конфигурация. В допълнение, с помощта на ехокардиография е възможно да се открие увеличение на лявото предсърдие, промяна в клапните клапи (фиброза, калцификация).

При митрална стеноза рано настъпва стагнация в белодробната циркулация, което изисква повишена работа на дясната камера. Следователно отслабването на контрактилитета на дясната камера и венозната конгестия в системното кръвообращение се развиват при митрална стеноза по-рано и по-често, отколкото при недостатъчност на митралната клапа. Отслабването на миокарда на дясната камера и нейното разширяване понякога се придружава от появата на относителна недостатъчност на дясната атриовентрикуларна (трикуспидна) клапа. В допълнение, продължителният венозен застой в белодробната циркулация с митрална стеноза с течение на времето води до съдова склероза и пролиферация на съединителната тъкан в белите дробове. Създава се втора, белодробна, бариера за движението на кръвта през съдовете на малкия кръг, което допълнително усложнява работата на дясната камера.

По време на митрална стеноза се разграничават 3 периода:

Компенсация.

Белодробна хипертония, хипертрофия на дясната камера.

Деснокамерна недостатъчност (стагнация в системното кръвообращение).

Усложнения на митралната стеноза:

Остра левокамерна недостатъчност (сърдечна астма, белодробен оток).

Хронична сърдечно-съдова недостатъчност (застой в белите дробове).

Нарушения на ритъма (често предсърдно мъждене).

тромбоемболичен синдром.

Прикрепване на инфекциозен ендокардит.

Неуспех на протезата или рестеноза при комисуротомия.

Има 3 степени на калцификация на MC:

Калцият е разположен по свободните ръбове на клапите или в комисурите в отделни възли;

Калцификация на листото без преход към фиброзния пръстен;

Преход на калциеви маси към фиброзния пръстен и околните структури.

Диференциална диагноза на митрална стеноза:

Миксома на сърцето (ляво предсърдие или камера).

Вроден дефект - синдром на Lutembashe (стеноза на митралната клапа + ASD).

Неспецифичен аортоартериит.

Лечение

Сърдечна недостатъчност

При S=1,0-1,5 cm 2 ограничаване на големи натоварвания, а при<1.0 см 2 – только небольшие нагрузки.

Диуретици - при конгестия

Сърдечни гликозиди - при систолна дисфункция

АСЕ инхибиторите внимателно, т.к. вазодилататорите могат да намалят сърдечния дебит

Хирургична корекция на дефекта

Клапно протезиране

Балонна валвулопластика

Показания за балонна валвулопластика (ACC/ АХА, 2006)

Пациенти с умерена/тежка стеноза (£1,5 cm2) и клапа, подходяща за валвотомия +

• Сърдечна недостатъчност 2-4 FC.

  Безсимптомно с белодробна хипертония (>50 mmHg) или скорошно предсърдно мъждене.

  Сърдечна недостатъчност 3-4 FC с калцирани клапи и висок риск от операция.

Показания за смяна на клапа

Пациенти, които не отговарят на изискванията за балонна валвотомия +

• Сърдечна недостатъчност 3-4 FC с умерена или тежка стеноза (£1,5 cm 2).

  Пациенти с тежка стеноза (£1,0 cm 2), тежка белодробна хипертония (> 60 mm Hg. Арт.) и сърдечна недостатъчност 1-2 FC.

Смяна на клапата с механична или биологична или ксенопротеза.

Със стеноза на левия атриовентрикуларен отвор, както добре знаете, се развива хипертрофия и дилатация на лявото предсърдие и дясната камера(Фиг. 9.1, а). При запазен синусов ритъм (фиг. 9.1, b) на ЕКГ можете да забележите леко увеличение на амплитудата и продължителността на зъбите P I, aVL, V 56 и тяхната бифуркация (P-mitrale).

В отвеждане V 1 се записва увеличение на амплитудата и продължителността на втората отрицателна фаза (ляво предсърдие) на вълната Р.Хипертрофията на дясната камера се изразява в отклонение на електрическата ос на сърцето надясно, увеличаване на амплитудата на зъбите Рв дясната част на гърдите ( V 1 2) и амплитуди Св левите гръдни отвеждания (V 5 6) и във външния вид в отвеждането V 1 на комплекса QRSтип rSR" или QR.

Също така има увеличение на продължителността на интервала на вътрешно отклонение във V 1 повече от 0,03 s.

9.1. ЕКГ с придобити сърдечни пороци 289

Ориз. 9.1. ЕКГ със стеноза на левия атриовентрикуларен отвор (митрална стеноза):

а - схема на промени в интракардиалната хемодинамика; б - ЕКГ

Често на ЕКГ има признаци на въртене на сърцето по посока на часовниковата стрелка около надлъжната ос под формата на изместване вляво на преходната зона и появата на комплекс в отвежданията V 5 _ 6 QRS тип RS.

При тежка хипертрофия на дясната камера и нейното систолно претоварване се наблюдава изместване на сегмента RS-Tнадолу и появата на двуфазни (-+) или отрицателни Т вълни в отвеждания III, aVF, V 1 _ 2.

Ако се развие предсърдно мъждене при пациенти с митрална стеноза, на ЕКГ се записва неправилен ритъм, няма P вълна и се откриват чести неправилни вълни на предсърдно мъждене, чиято амплитуда обикновено надвишава 0,5-1,0 mm (едровълнова форма на предсърдно мъждене),ЕКГ признаците на хипертрофия на дясната камера също продължават.

Помня!

1. Най-характерните електрокардиографски прояви на митрална стеноза със запазен синусов ритъм

290 Глава 9. ЕКГ при някои сърдечни заболявания и синдроми

Има признаци на хипертрофия на дясната камера и лявото предсърдие (P-mitrale).

2. С развитието на предсърдно мъждене ЕКГ разкрива признаци на хипертрофия на дясната камера и широковълнова форма на предсърдно мъждене.

9.1.2. Електрокардиограма за недостатъчност на митралната клапа (митрална недостатъчност)

В зависимост от тежестта на клапния дефект и степента на повишаване на налягането в белодробната циркулация, различни промени могат да бъдат открити на ЕКГ при пациенти с недостатъчност на митралната клапа. Дълго време ЕКГ може да остане нормална, ако регургитацията на кръвта в лявото предсърдие е малка и не води до изразено претоварване. При по-значителен дефект на митралната клапа се развива хипертрофия и дилатация на лявото предсърдие и лявата камера(Фиг. 9.2, а). В същото време на ЕКГ, както при митрална стеноза, се разкриват описаните по-горе признаци на хипертрофия на лявото предсърдие: увеличаване на амплитудата и продължителността и бифуркацията на зъбите Рв отвеждания I, aVL, V 5 _ 6 (P-mitrale), както и увеличаване на амплитудата и продължителността на втората отрицателна (ляво предсърдна) фаза на вълната Рв олово V 1 (фиг. 9.2, b).

За разлика от случаите на стеноза на левия атриовентрикуларен отвор при митрална недостатъчност, ЕКГ разкрива признаци на хипертрофия не на дясната, а на лявата камера: увеличаване на амплитудата Рв левите гръдни отвеждания (V 5 6) и амплитудата на зъбите Св десните гръдни отвеждания (V 1-2), признаци на завъртане на сърцето обратно на часовниковата стрелка (комплекс qRв отвеждания V 5 _ 6 и изместване на преходната зона надясно), отклонение на електрическата ос на сърцето наляво.

Също така има увеличение на продължителността на интервала на вътрешно отклонение в проводниците V 5 _ 6 повече от 0,05 s. Изместването на сегмента се определя много по-рядко. RS-Tпод изолинията в отвеждания V 5 _ 6, I, aVL. Това се дължи на относително ниската степен на хипертрофия на лявата камера, която изпитва не систолно, а обемно (диастолно) претоварване при митрална недостатъчност.

Само в сравнително редки случаи, със значителен клапен дефект и тежка хипертония на белодробната циркулация, тези промени могат да бъдат придружени от признаци хипертрофия на дясната камера(Фиг. 9.2, c). ЕКГ разкрива

9.1. ЕКГ за придобити сърдечни пороци 291

Ориз. 9.2. ЕКГ с недостатъчност на митралната клапа: а, б- схема промени в интракардиалната хемодинамика и ЕКГ с хипертрофия на лявото предсърдие и лявата камера (най-често срещаният тип дефект); c, d - схема на промени в интракардиалната хемодинамика и ЕКГ при по-рядък вариант на дефекта (хипертрофия на лявото предсърдие и комбинирана хипертрофия на двете вентрикули)

P-mitrale, както и комбинирана хипертрофия на двете камери, обикновено с преобладаване на левокамерна хипертрофия. В тези случаи, на фона на описаните електрокардиографски признаци на левокамерна хипертрофия, вълната се увеличава в олово V 1 R,комплекс QRSприема формата rSR",и в левите гръдни води (V 5 _ 6) вълната S се задълбочава (фиг. 9.2, d).

292 Глава 9. ЕКГ при някои сърдечни заболявания и синдроми

Помня!

1. С включена умерена недостатъчност на митралната клапа
ЕКГ разкрива признаци на хипертрофия на лявото предсърдие и ле
стомаха.

2. С изразен дефект и хипертония на малкия кръг на
Може да има ЕКГ при пациенти с митрална регургитация
идентифицирайте признаци на хипертрофия на лявото предсърдие и комбинирайте
баня хипертрофия на двете камери.

9.1.3. Електрокардиограма с комбиниран
митрална болест на сърцето

Комбинацията от стеноза на левия атриовентрикуларен отвор и недостатъчност на митралната клапа в клиничната практика е много по-често срещана от изолираната митрална болест на сърцето. ЕКГ може да показва признаци на левопредсърдна хипертрофия (P-mitrale) и комбинирана хипертрофия на двете камери.

В зависимост от преобладаването на стеноза или недостатъчност, признаците на хипертрофия съответно на дясната или лявата камера се появяват по-ясно на ЕКГ (фиг. 9.3).

Независимо от преобладаването на един или друг вид дефект, при запазен синусов ритъм на ЕКГ, като правило се откриват признаци на хипертрофия на лявото предсърдие (P-mitrale).

Помня!

1. При комбинирана митрална болест на сърцето, ЕКГ разкрива
има признаци на хипертрофия на лявото предсърдие и комбинирани
ноа хипертрофия на двете камери.

2. С преобладаване на стеноза на лявата атриовентрикуларна
версии на ЕКГ, признаци на хипертрофия вдясно
яма.

3. С преобладаването на митрална недостатъчност на ЕКГ, вие
са предимно признаци на хипертрофия на лявата камера
дъщеря.

Стенозата на митралната клапа (подвеждащо наричана от някои стеноза на неутрална клапа) е нарушение на сърцето и често се появява заедно с друго, непълно затваряне на платната, поради което има частичен обратен поток на кръвта.

Изолирана или чиста стеноза на митралната клапа се среща според специалистите в 30-60% от случаите.Също така, неговото стесняване се проявява заедно със съдова хипертония.

Стойността на клапанния апарат

Камерите на лявата половина на сърцето, атриумът и вентрикулът, имат между себе си „преграда“, състояща се от две половини (т.нар. клапи), с помощта на които „регулира“ кръвния поток.

Митралната клапа (или атриовентрикуларен отвор) е част от сърдечния мускул, разположен в устието на левия анулус фиброзус. Клапата има собствени мускули, с които регулира притока на кръв в лявата камера.

Клапен апарат на човешкото сърце

Клапният апарат, чиито функции са нарушени от удебеляване на стените, белези, стесняване на отвора и ниска мускулна подвижност, възникват различни сърдечни патологии, включително митрална недостатъчност и стеноза на митралната клапа.

Какво представлява митралната стеноза?

Стенозата на митралната клапа е патологично намаляване на диаметъра на фиброзния пръстен на атриовентрикуларната клапа, което се развива доста бавно, но с критично стесняване води до нарушаване на сърцето, хипертония и, ако не се вземат мерки, до смърт.

Нормалната площ на дупката при възрастен е 4-6 cm2.

С намаляване на размера на клапния пръстен се развива придобита патология на клапните тъкани, появяват се интракардиални тромби: левият атриовентрикуларен или атриовентрикуларен отвор намалява по размер, развива се хемодинамика (обратен кръвен поток към лявото предсърдие).

Често това заболяване е характерно за възрастните хора (след 55 години) и се проявява в 90 от 100 случая на придобити сърдечни дефекти.

Причини за стеноза на митралната клапа

Стесняването на отвора на митралната клапа се отнася до придобито заболяване, свързано с патологията на самия отвор, други нарушения в сърдечните или папиларните мускули.

Основната причина за придобиването на такава клапна патология е ревматичният процес. Най-често се проявява при деца, които са имали болки в гърлото.

Началният стадий на стеноза на митралната клапа може да бъде скрит в продължение на 20 години, без да причинява дискомфорт, без да се проявява по никакъв начин и успешно да се компенсира от сърцето самостоятелно.

И в зряла възраст проблемът с клапата вече се усеща. Лекарите смятат, че момичетата са по-податливи на инфекции, а момчетата често развиват митрална недостатъчност (поради нарушена работа на клапните клапи се получава частичен кръвен поток в обратна посока).

Атриовентрикуларното стесняване може също да има признаци:

Стесняването на левия венозен отвор може да бъде причинено от стрептококи и други бактерии, които влизат в кръвта на заразени с ХИВ хора, пациенти с намалена имунна система и тези, които употребяват наркотици.

Видове и степени на развитие на атриовентрикуларна стеноза

С напредването на стенозата на митралната клапа е обичайно да се разграничават нейните етапи на развитие:

• Малка стеноза- размерът на отвора се стеснява до не повече от 3 cm2 и няма симптоми, които се проявяват само по време на изследването.
• Умерен- стесняване на отвора от 2,3 до 2,9 см2
• Изразено- стесняване на бикуспидалната клапа от 1,7 до 2,2 cm2
• Критичен- стесняване на отвора от 1,0 до 1,6 cm2

Важно е лекарите да определят точната степен, тъй като от това ще зависи начинът, по който ще се определи клапното лечение.

Според вида на анатомичната форма е обичайно да се разграничават:

1. Фуниева митрална стеноза, така наречената рибешка уста: този тип е най-трудният за промяна онлайн;
2. Стеноза на примката на якето- стенозиращият процес снажда само клапните платна с фиброзния пръстен;
3. Вид стеноза с двойна констрикция- срастванията се появяват не само като примка на якета, но свързват отделни части от диаметъра на фиброзния пръстен.
   При децата вторият тип атриовентрикуларна стеноза се счита за най-честата.

Симптоми

Проявата на стеноза на митралната клапа зависи от степента на нейното увреждане на атриовентрикуларния отвор.

Първи етап(компенсация) е асимптомна, когато функционалността на сърцето се компенсира от собствените му сили и човек в продължение на много години (от 5 до 20) може да не усети наличието на проблем.

Характеризира се с намалена активност, слабост, ускорен пулс след физическо или емоционално претоварване, задух и характерно бледо лице (facies mitralis) с цианотичен руж, устните и носът са интензивно оцветени. руж снимка

На втория етап, субкомпенсация, задух и умора вече се проявява с по-малко количество работа и движение; в клиничната диагноза се наблюдава венозна хиперемия (частично или пълно спиране на изтичането на кръв в отделна част на вената).

На третия етап(декомпенсация) за пациента е трудно да се занимава с домакинска работа, а задухът придружава дори най-елементарните действия (като връзване на връзки на обувки).

Настъпва застой на кръвта в белите дробове и вътрешните органи. Има подуване, което показва увреждане на белите дробове (опасно за живота).

Четвърти етап(тежест на декомпенсация) - отокът е изразен в долните крайници, течността се натрупва в гръдния кош или коремната кухина, появява се хемоптиза, поради застояли процеси, увеличаване на черния дроб, появява се кашлица.

Пети етап(терминален) – е най-тежкият и признак за появата му е проявата на горните симптоми още в покой, появява се подуване (анасарка) по цялото тяло.

Сърцето не е в състояние да изпомпва кръв, която застоява в белите дробове, вътрешните органи изпитват кислороден глад (възниква дистрофия). Тези симптоми са фатални.

Всички етапи протичат много бавно и с правилното поведение и лечение може да се предотврати стагнацията на кръвта както в белите дробове (малък кръг), така и във вътрешните органи (голям кръг).

Диагностика

Ако почувствате симптоми, характерни за стеноза на митралната клапа, трябва да се свържете с общопрактикуващ лекар или кардиолог, който ще проведе преглед с помощта на специални устройства.
Диагностиката се извършва по следните начини.

При първичен прием и клиничен преглед (събиране на данни за прекарани заболявания, определяне на външни признаци на заболяването, палпация, перкусия и аускултация) извършете следните манипулации:

Без да пречи на стесняването на пространствотосмъртта на митралната клапа в близко бъдеще не може да бъде избегната. Хората с това заболяване живеят средно около 50 години, а постоянната употреба на лекарства и хирургия значително подобряват този живот.

Лекарства за медицинско лечение на заболяване на митралната клапа

За лечение на стеноза на митралната клапа се използва медикаментозно и хирургично лечение и те се използват едновременно, тъй като е необходима допълнителна стимулация с лекарства преди и след операцията.

P/n	Група лекарства	Препарати	Показания за употреба
1	В-блокери	бисопролол-KV, конкор, без билет, Коронал (Коронал), Карведилол, Егилок	Лекарства, използвани за нормализиране на сърдечния ритъм, понижават кръвното налягане и следователно са ефективни при хипертония и сърдечна недостатъчност
2	сърдечни гликозиди	Дигоксин (Digoxinum, Corglycon), Строфантин (Strophanthinum)	Показан при намален контрактилитет на дясната камера и персистиращо предсърдно мъждене
3	АСЕ инхибитори	Лизиноприл, Периндоприл, Фозиноприл, Каптоприл	Използват се за лечение и профилактика на сърдечна и бъбречна недостатъчност, за намаляване на високо кръвно налягане.
4	Рецепторни антагонисти на ангиотензин II	Blocktran, Валц, Диован, Кандекор, Тарег, Олмесартан медоксомил (Olmesartani medoxomilum)	Лекарства, които предотвратяват неблагоприятните ефекти на ангиотензин II върху съдовия тонус и помагат за намаляване на високото кръвно налягане
5	Диуретици	Фуроземид (Furosemidum), индапамид (indapamidum), спиронолактон (Spironolactonum), верошпирон (Verospiron)	Лекарства за намаляване на застояли процеси в съдовете на малки и големи кръгове на кръвния поток
6	Антитромбоцитни и антикоагулантни лекарства	Тромбо дупе, аспирин кардио, кардиомагнил, Хепарин варфарин, клопидогрел, xarelto, Ацетилсалицилова киселина	Предписват се лекарства за разделяне на тромбоза, тези, които са имали инфаркт в миналото, са диагностицирани с предсърдно мъждене и ангина пекторис
7	Диуретици	Индапамид, Верошпирон, Фуроземид, Спиронолактон	Диуретиците, които намаляват отока, се препоръчват за комплексна терапия на хора със сърдечни проблеми.

Терапевтичното предписание за конкретен случай зависи от резултатите от диагнозата и хемодинамичните параметри, а собственият метод за възстановяване на пациент с митрална стеноза зависи от общото състояние на тялото му, степента на увреждане и състоянието на сърцето като цяло. .

Ако стеснението на митралната клапа е достигнало 1,5-2 cm. и по-малко, тогава хирургическата интервенция не може да бъде избегната. И тъй като въпросът вече е за човешки живот, рискът се счита за оправдан.В края на краищата, само благодарение на операцията във връзка с лекарства, ще бъде възможно да се говори за нейното удължаване.

Хирургически метод

Има голям брой показания и противопоказания. В началните етапи на стеноза на митралната клапа се провежда класическа терапия и едва когато стеснението стане по-малко от 3 см, тогава вече се взема решение за възможна операция.

Оперативните методи на лечение се прибягват, ако опасността за живота е по-висока от риска от операция.

• Балонна валвулопластика- въвеждат се седативни лекарства, след което сонда с балон се вкарва през феморалната артерия, достигайки мястото на стесняване на пръстена, катетърът се надува и предизвиква разрушаване на слетите клапи, след което се отстранява обратно;
• Отворена комисуротомия- извършва се при невъзможна балонна пластика, като се извършва дисекция на мястото на стеснението на клапата със скалпел и увеличаване на отвора на пръстена върху отвореното сърце;
• Смяна на клапан (смяна)- използва се трансплантация на клапа с чужд или изкуствен произход, методът се използва, ако нарушението на клапата е толкова тежко, че не може да бъде възстановено с предишни методи.

Противопоказания за операция

Има редица строги противопоказания за такава операция:

• Инфекциозни лезии;
• Увреждане на сърдечно-съдовата система (инсулт, миокарден инфаркт и др.);
• Терминална сърдечна недостатъчност и тежка дезадаптация (намаляване на изхвърлянето на кръв до ниво от 20 процента);
• Чести заболявания, които изчерпват жизнените сили на организма, като диабет, бронхиална астма и др.

Следоперативни усложнения

• Инфекциозни огнища на клапите на митралния пръстен;
• Появата на образуване на тромби на мястото на механична интервенция;
• Отхвърляне от тялото на изкуствена протеза и по-нататъшно увеличаване на митралната недостатъчност.

Операция за смяна на митрална клапа може да се направи във всеки по-голям град в страната. В същото време, като представите избирателна активност с необходимите документални доказателства, можете да я получите по квота.В противен случай ще ви струва от 100 до 300 хиляди рубли.

Усложнения без операция

Някои пациенти са скептични относно операцията. Но липсата на навременна ефективна компенсация на стенозата на митралната клапа може да доведе до изключително негативни последици.

Те включват:

Прогноза

Прогнозирането на развитието на стеноза на митралната клапа зависи от много фактори. На първо място, лечението е от голямо значение. Ако са взети необходимите мерки за възстановяване на функцията на клапата, тогава прогнозата ще бъде благоприятна.

Основната характеристика на стенозата на митралната клапа е дългосрочното развитие на заболяването. Но ако не е имало адекватно лечение, тогава увреждането на пациента може да настъпи след около 8 години.

Важни фактори за прогнозиране на заболяването са общото здравословно състояние на пациента, неговата възраст и наличието на съпътстващи заболявания.

Патологии като предсърдно мъждене и артериална хипертония значително влошават прогнозата и намаляват вероятността за оцеляване на пациент със стеноза на митралната клапа.

Около 80% от пациентите успешно преминават 10-годишния праг на преживяемост. Но това е възможно само при висококачествено лечение. Ако пациентът има белодробна хипертония, тогава времето за оцеляване може да бъде намалено до три години.

Трябва да се отбележи, че дори тези пациенти, които са получили необходимите процедури за възстановяване на функцията на клапата, с течение на времето може да има нужда да ги повторите.

Начин на живот с митрална стеноза

За пациенти със стеноза на митралната клапа е важно да се придържат към някои изисквания към начина на живот. Правилното хранене, дейностите на открито и поддържането на спокойствие играят основна роля за намаляване на рисковете.

В допълнение, за пациенти с митрална стеноза има изисквания за режим на пиене.Необходимо е да се намали количеството консумирана сол и питейна вода. Това намалява натоварването на вентила.

Особено внимание трябва да се обърне на жени, страдащи от митрална стеноза, които са бременни или планират бременност. В този случай пациентът трябва да бъде регистриран в предродилната клиника.Ако стенозата е качествено компенсирана, тогава можете да разчитате на добър ход на бременността. В противен случай бременността е строго противопоказана.

Обикновено при пациенти със стеноза на митралната клапа като начин на раждане се избира цезарово сечение.

Предотвратяване

Ако сте били болни от сериозно заболяване, причинено от хемолитичен стафилококус ауреус (например тонзилит, отит, абсцес, урогенитално заболяване, чревна дисбактериоза), тогава трябва да бъдете изключително внимателни и да вземете курс на антиревматична терапия.

За това има специални лекарства.Консултирайте се с терапевт и получете професионален съвет и адекватно лечение, за да избегнете сериозни обостряния в бъдеще.

Видео: Митрална стеноза. Хемодинамика при сърдечни пороци

Сърдечни дефекти с клапна стеноза между левите камери на сърцето могат да причинят смъртоносни усложнения. Митралната стеноза се проявява с признаци на тежки проблеми с кръвообращението с образуване на белодробен оток, деснокамерна недостатъчност и висок риск от тромбоемболия.

Основните причини за стеноза са ревматизъм и вродена патология. Типичните оплаквания, аускултацията на сърдечните звуци и инструменталната диагностика ще помогнат за поставяне на точна диагноза. Лечението на стенозата на митралната клапа е необходимо цялостно, като се използват медицински и хирургични методи на лечение.

Причинни фактори на заболяването

Митралната стеноза в по-голямата част от случаите е ревматичен дефект. Стесняването на лумена на клапата възниква на фона на следните причинни фактори:

• ревматизъм на сърцето;
• вродена аномалия;
• туморни образувания на левите сърдечни отдели;
• отлагане на соли във фиброзния пръстен на клапата (калцификация);
• възпалителен процес на фона на ендокардит;
• диспластични промени при системни заболявания.

Вродената стеноза на митралната клапа рядко е изолиран дефект. Чести варианти на комбинирана патология са следните видове сърдечни проблеми:

• отворен аортен дефект;

От голямо значение за лечението и прогнозата на живота е степента на стеноза и тежестта на промените в сърдечната хемодинамика.

Хемодинамични нарушения

На първия етап от патологията на кръвообращението възникващата митрална стеноза създава пречка за пълния кръвен поток - половин намаление на площта на отвора на клапата (около 2,5 cm 2) причинява значително натоварване на лявото предсърдие. Високото вътрепредсърдно налягане осигурява компенсаторно изтласкване на кръвта във вентрикула, но всяка физическа работа може да причини задух.

Когато площта на вентилния пръстен се промени до 1-2 cm 2, прекомерното натоварване на атриума води до хипертрофия на органа, което ще се прояви като симптоми на опасни състояния, свързани с хипертрофия на десните камери на сърцето. На този етап от патологичния процес е възможно образуването на белодробен оток с развитието на левокамерна и клапна недостатъчност.

Прогресивният ревматизъм с анатомични промени в сърцето, като снежна топка, увеличава вероятността от тежки и животозастрашаващи усложнения.

Класификация на стенозата

Вродената или придобита митрална стеноза се разделя на степени на тежест в зависимост от тежестта на стеснението на митралната клапа. Разграничават се следните етапи на сърдечно заболяване:

1. Компенсаторно - площта на фиброзния пръстен на клапата намалява, но надвишава 2,5 cm 2, няма оплаквания и изследването разкрива незначителни промени в атриума вляво.
2. Субкомпенсаторно - стеснението е 1,5-2 cm 2, появяват се типични оплаквания и промени в лявото предсърдие (признаци на белодробна патология);
3. Хипертонична - образуването и дяснокамерната недостатъчност драстично намаляват качеството на човешкия живот;
4. Изразени промени в хемодинамиката - бързо влошаване на общото състояние поради органични промени в сърцето;
5. Дистрофичен - необратима фаза на патологични нарушения на кръвообращението, причинени от сърдечна патология.

Класификацията на митралната стеноза се основава на прогресивно намаляване на клапната площ и нарушение на помпената функция на сърцето.

Оптимално е проблемът да се открие навреме и да се започне лечение в първите етапи на заболяването: при наличие на симптоми и отказ от хирургично лечение половината от пациентите умират в рамките на 4-5 години след диагностицирането.

Симптоми на сърдечна патология

Типичните оплаквания при нарушение на кръвния поток между левите камери на сърцето са:

• недостиг на въздух, който се появява на фона на всяка физическа активност и в легнало положение;
• кашлица с кървави храчки и внезапни пристъпи на задушаване;
• хемоптиза;
• силна слабост и умора;
• изразено сърцебиене с прекъсвания на ритъма;
• болка в гърдите;
• затруднено преглъщане на храна;
• оток на крайника.

Стандартните признаци на митрална стеноза ще бъдат открити от лекаря по време на аускултация. Външните прояви на заболяването са синкаво зачервяване на лицето, акроцианоза и ортопнея (задух в легнало положение). Когато слушате сърдечните звуци, лекарят ще идентифицира следните симптоми на митрална стеноза:

• памучно силно изразен 1 тон;
• щракване на клапана в момента на отваряне;
• подчертан акцентен звук 2 тона в областта на белодробната артерия;
• специфичен диастоличен шум с митрална стеноза с различна продължителност и тежест.

Опитен лекар, без много затруднения, когато слуша сърдечни звуци, може да предложи причината за патологични шумове и звуци. Необходимо е да се потвърди диагнозата с помощта на инструментални методи на изследване.

Диагностични принципи

Стандартната схема на изследване включва следния набор от задължителни диагностични процедури:

• рентгенова снимка на гръдния кош;
• ехокардиография;
• сърдечна катетеризация;
• кардиоангиография.

Основните промени в ЕКГ на фона на митрална стеноза:

• удължен Q-I интервал, което показва повишаване на налягането в дясното предсърдие (колкото по-дълъг е интервалът, толкова по-висока е степента на клапна стеноза);
• признаци на хипертрофични промени в лявото предсърдие;
• прояви на хипертрофия вдясно с нарастваща белодробна хипертония;

ЕКГ с митрална стеноза

Цялостната диагностика на митралната стеноза включва задължително дуплексно ултразвуково сканиране, при което лекарят ще може да оцени анатомичното състояние и функцията на клапните платна, зоната на отваряне и размера на сърдечните камери. Доплерометрията ще помогне да се определи степента на нарушение на хемодинамичните процеси.

Инвазивно ангиографско изследване и катетеризация на сърдечните кухини се извършват за идентифициране на опасни ситуации и на етапа на подготовка за хирургична операция.

Видове лечение

При стеноза на митралната клапа хирургичното лечение е най-добрият вариант да се отървете от високия риск от внезапна смърт и да предотвратите опасни усложнения. В първите етапи на сърдечната патология се използва лекарствена терапия.

хирургия

Основните индикации за клапна хирургия включват:

• стесняване на фиброзния пръстен до 1,2 cm 2 ;
• 2-4 стадий на заболяването;
• прогресивно увеличаване на симптомите на фона на лекарствената терапия.

Лекарят избира индивидуално вида на операцията за всеки пациент. Най-често използваните интервенции са:

• затворена или отворена комисуротомия (механично разширяване на вентилния пръстен);
• перкутанна митрална валвулопластика с помощта на специален балон;
• протезиране с пришиване на механична или биологична клапа.

Хирургичното лечение се извършва след пълен инструментален преглед: ако е възможно, сърдечният хирург ще използва минимално инвазивни ангиохирургични интервенции, за да намали риска от усложнения.

Медицинска терапия

В компенсаторния стадий на заболяването е необходимо да се вземат предписаните от лекаря лекарства от следните групи:

• антибиотици за профилактика на ендокардит и лечение на рецидиви на ревматична треска;
• сърдечни гликозиди;
• антикоагуланти;
• диуретици;
• антихипертензивни лекарства.

От голямо значение за корекцията на сърдечната патология е промяната в начина на живот и храненето. Лекарят ще даде препоръки за ограничаване на физическата активност и диета, които трябва стриктно да се спазват. Важно условие за лечение е постоянното медицинско наблюдение с динамичен преглед (електрокардиограма, ехокардиография, тестове).

Риск от усложнения

Необходимо е да се идентифицира и лекува патологията своевременно, за да се предотвратят следните опасни усложнения на митралната стеноза:

• белодробен оток;
• дясна вентрикуларна недостатъчност;
• , провокиращи висок риск от внезапна смърт;
• тромбоемболия на големи съдове;
• инфекциозни заболявания (бронхит, пневмония, ендокардит).

Операцията изобщо не гарантира пълно излекуване: при протезиране рискът от тромбоза остава, така че лекарят ще предпише постоянен прием на лекарства, които влияят на системата за коагулация на кръвта. Всеки вариант на комисуротомия може да бъде временно решение на проблема - след операцията рискът от повторение на сърдечно заболяване остава.

Опции за прогноза

Хирургичното лечение ще осигури оптимален резултат на фона на следните фактори:

• ранна възраст;
• ранен стадий на патология;
• без сърдечни усложнения.

Поради високия риск от повторно стесняване на клапния пръстен след комисуротомия е необходимо да се провеждат редовни прегледи, за да се забележи навреме повторна стеноза (по-често 5-10 години след операцията).

Изкуствената протеза ще спаси живот, но няма да възстанови здравето: 10-годишната преживяемост при протезиране е около 50%.

Митралната стеноза е един от изключително неприятните варианти на сърдечна патология, срещу която липсата на навременна терапия води до образуването на смъртоносни усложнения. Диагностичните изследвания трябва да се извършват от кардиолог със задължително дуплексно ултразвуково сканиране на сърцето. Операцията трябва да се извърши възможно най-бързо след диагностицирането, а проследяването от кардиолог трябва да бъде доживотно.