Сравнителна перкусия на белите дробове. Разпределението на звучността на перкуторния тон в различни места на гръдния кош е нормално. Патологични промени в перкуторния звук. Сравнителна и топографска перкусия Какви отклонения могат да бъдат открити с перкусия?

Общи правила за ударни инструменти:

1. Позицията на лекаря и пациента: лекарят е отдясно, с лице към пациента.

2. Пръстът-плесиметър се притиска плътно към кожата.

3.Модоточката на пръста е перпендикулярна на плесиметъра на пръста.

4. Дясната ръка е успоредна на лявата.

5. Нанасят се два резки перкуторни удара.

6. Движения на дясната ръка - само в гривнената става.

7. Ръцете на лекаря трябва да са топли.

СРАВНИТЕЛНА ПЕРКУСИЯ НА БЕЛИЯ ДЕЛ

Целта на сравнителната перкусия: сравняване на звуци в симетрични области на белите дробове.

Правила за сравнителни перкусии:

1. Сила на удара - средна (проникване 6-7 см).

2. Перкусията се извършва по междуребрието.

3. При извършване на перкусия на белите дробове трябва да се ръководи от топографските линии на повърхността на гръдния кош.

Ориз. 2. Топографски линии на предната, страничната и задната повърхност на гръдния кош:

1- предна средна (линия mediana anterior),

2- стернална (линия sternalis),

3- парастернална (линия parasternalis),

4- средно-ключична (линия medioclavicularis),

5- предна аксиларна (предна аксиларна линия),

6- средна аксиларна (линия аксиларни медии),

7- задна аксиларна (линия axillaries posterior),

8- задна средна (линия mediana posterior),

9- прешлен (линия vertebralis),

10-паравертебрален (liniaparavertebralis), 11-скапуларен (lineia scapullaris).

Обикновено перкуторният тон по цялата повърхност на белите дробове е ясен белодробен.

При здрави хора може да се наблюдава леко скъсяване (притъпяване) на перкуторния тон:

над десния връх, тъй като десният горен бронх е по-къс от левия, а десният връх е малко по-нисък, а също и в резултат на по-доброто развитие на мускулите на десния раменен пояс;

в супраскапуларните региони (особено вдясно) - по същата причина;

във второто и третото междуребрие вляво поради близостта на сърцето;

над долните лобове в сравнение с горните в резултат на различна дебелина на белодробната тъкан;

в дясната аксиларна област в сравнение с лявата в резултат на близостта на черния дроб;

възможна е и разлика в перкуторния тон поради наличието на траубево пространство вляво, придаващо тимпанична сянка.

Промените в перкусионния тон по време на сравнителна перкусия, показващи наличието на патологичен процес в белите дробове, обикновено се дължат на следните причини:

намаляване на съдържанието на въздух в белодробната тъкан (пневмония, ателектаза, пневмосклероза, туберкулоза). Това причинява появата на притъпяване на перкуторния тон;

запълване на плевралната кухина с течност (трансудат, ексудат, кръв). В същото време от страната на лезията се определя така наречената "чернодробна" или "бедрена" тъпота;

увеличаването на въздушността на белодробната тъкан с емфизем причинява появата на "кутиен" перкусионен тон;

увеличаването на въздушността на белия дроб в резултат на образуването на гладкостенна кухина (абсцес, туберкулозна кухина) причинява тимпаничен перкусионен звук.

Интерпретацията на данните, получени по време на сравнителна перкусия, е представена в таблица 3.

Таблица 3

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ НА РЕЗУЛТАТИТЕ ОТ СРАВНИТЕЛНА ПЕРКУСИЯ

перкусионен звук	Патологични клъстери и синдроми
Тъп (съкратен) или тъп	1. клъстер от масивна индурация 2. клъстер от фокална индурация 3. клъстер (синдром) на обструктивна ателектаза 4. Синдром на хидроторакс (бедрена тъпота)
Тъп (скъсен) с тимпанична сянка - определя се локално	1. Начални стадии на възпаление на белодробната тъкан (възпалителен оток на алвеоларната стена + запазване на ефирността на алвеолите + намаляване на тяхната еластичност) 2. Синдром на компресионна ателектаза
тимпаничен определени от едната страна	синдром на пневмоторакс
тимпаничен определени локално в ограничен район	синдром на белодробна кухина опции за клъстер: клъстер от белодробна кухина, дрениран от бронх (диаметър > 5 cm) клъстер от суха белодробна киста ("тънкостенна" кухина в белия дроб) мехурчета клъстер
Боксът се определя по цялата дихателна повърхност	синдром на емфизем опции за клъстер: клъстер от обструктивен емфизем клъстер от идиопатичен емфизем клъстер от инволютивен емфизем
Кутия се определя локално в ограничен район	клъстер от локален (перифокален, цикатрициален) емфизем клъстер от интерстициален емфизем (в някои случаи) клъстер от викариозен емфизем

Таблица 4

ИНТЕГРАЛНА ОЦЕНКА И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ НА РЕЗУЛТАТИТЕ ОТ СРАВНИТЕЛНА ПЕРКУСИЯ НА БЕЛИТЕ БЕЛИ ДОБРОВЕ И ГЛАСОВО ОБМЕШАВАНЕ

палпация	Перкусии	Доказателство за…
	перкусионен звук	Синдром (клъстер)
Отслабена		1. Синдром на хидроторакс 2. Синдром на обструктивна ателектаза 3. Закотвяне или фиброторакс
Печалба		Клъстер от масивно уплътняване на белодробна тъкан (крупозна пневмония).
Печалба	Тъп с тимпаничен оттенък	1. Клъстер от масивно уплътняване на белодробната тъкан. Наблюдава се в началния стадий (в първите часове) на възпалението, показва етапа на прилива с крупозна пневмония. 2. Синдром на компресионна ателектаза
Отслабена	скъсен (притъпен)	Клъстер от масивно уплътняване на белодробната тъкан. Наблюдава се в разгара на заболяването, показва етапа на хепатизация при крупозна пневмония.
Отслабване	тимпаничен	Синдром на пневмоторакс
	в кутия	синдром на емфизем

ТОПОГРАФСКА ПЕРКУСИЯ НА БЕЛИТЕ дробове

Цели на топографската перкусия:

1. Определяне на височината на стоеж на върховете на белия дроб отдясно и отляво.

При здрави хора те изпъкват отпред над ключиците с 3-4 см. На задната повърхност височината на върховете съответства на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен.

2. Определянето на ширината на полетата на Крениг (или ширината на върховете на белия дроб) се извършва по предния ръб m. трапец и е средно от 3 до 8 см.

3. Определяне на долни граници за всички топографски линии. 4. Определяне на подвижността на долния белодробен ръб (таблица 5).

Правила за топографска перкусия:

1. Сила на удара - тиха (проникване 2 - 3 см).

2. Перкусия по ребрата и междуребрените пространства.

3. Посока на перкусията от белите дробове към тъп звук. 4. Маркиране на границата на белия дроб - по ръба на пръста, обърнат към белодробния звук (единственото изключение е при определяне на дихателната екскурзия на долния ръб на белия дроб при издишване).

Ширината на полетата на Крениг, височината на върховете на белия дроб, границите на белите дробове и подвижността на долния им ръб могат да се променят при много патологични състояния. Интерпретацията на данните, получени чрез топографска перкусия, е представена в таблица 5.

Таблица 5 ИНТЕРПРЕТАЦИЯ НА РЕЗУЛТАТИТЕ ОТ ТОПОГРАФСКА ПЕРКУСИЯ НА БЕЛИТЕ дробове

При изследване на дихателната система перкусията се използва за откриване на патологични промени в белодробната тъкан и плевралните кухини (сравнителна перкусия), както и за определяне на белодробните граници (топографска перкусия). Извършва се, когато е възможно, в изправено положение на пациента. По време на перкусия на предната повърхност на гръдния кош пациентът стои (седи) с ръце надолу, на страничните повърхности на гръдния кош - вдига ръце зад главата си, а на гърба на гръдния кош - леко се навежда напред, главата надолу , и кръстосва ръце за труд, поставяйки длани на раменете си . Дишането на пациента по време на изследването трябва да бъде равномерно и повърхностно. Лекарят провежда перкусия в изправено или седнало положение, в зависимост от позицията и височината на пациента. При перкусия на предната и страничната повърхност на гръдния кош лекарят е пред пациента, на гърба на гръдния кош - зад него.

ЖСравнителна перкусия на белите дробовесе извършва последователно върху предната, страничната и задната повърхност на гръдния кош. В същото време перкусията се извършва алтернативно върху симетрични области на двете половини на гръдния кош. Естеството на звука във всяка точка на перкусия се определя и сравнява с перкуторния звук от противоположната страна, както и със звука в съседни области на белите дробове. Надеждността на резултатите от сравнителната перкусия до голяма степен зависи от идентичността на условията за нейното прилагане в симетрични зони. Тези условия включват по-специално позицията на пръста на плезиметъра върху гръдната стена, натискът, упражняван от него върху перкуторната повърхност, и силата на перкусионните удари. Обикновено първо се използват перкусионни удари със средна сила, но при необходимост могат да се редуват перкусионни удари с различна сила. По-специално, за откриване на патологични зони, които лежат дълбоко в белодробната тъкан, трябва да се използва силна перкусия, докато огнищата, които лежат повърхностно и са малки по размер, се откриват чрез тиха перкусия. Ако се открие промяна в естеството на перкусионния звук във всяка област, както и в съмнителни случаи, препоръчително е да повторите перкусията, като същевременно промените последователността на нанасяне на перкусионни удари в симетрични области.

Първо, лекарят застава пред пациента и перкутира последователно в двете супраклавикуларни ямки. За да направите това, пръстът-песиметър се намира точно над ключицата и успоредно на нея. След това перкутира с пръст-чукче по ключиците, като ги използва като плесиметър. След това се перкутира в първото и второто междуребрие по средните ключични линии, като пръстът на плесиметъра се поставя по междуребрените пространства (фиг. 5, а). В подлежащите участъци на предната повърхност на гръдния кош не се извършва сравнителна перкусия, тъй като сърдечната тъпота се намира отляво под второто междуребрие, а отдясно естеството на перкуторния звук се определя преди изследване на дясната граница на сърцето (вижте темата “Сърдечно-съдова система”).

На страничните повърхности на гръдния кош сравнителната перкусия се извършва последователно по предната, средната и задната аксиларна линия. Лекарят моли пациента да вдигне ръцете си зад главата си и да перкутира последователно от двете страни, първо в аксиларните ямки, а след това в четвъртото и петото междуребрие, като постави пръста на плесиметъра по междуребрените пространства (фиг. 5, b) . В подлежащото междуребрие по аксиларните линии сравнителната перкусия обикновено не се извършва поради факта, че зоната на тимпаничния звук на пространството на Траубе е разположена близо до ляво и зоната на чернодробна тъпота се намира вдясно.

За да извърши сравнителна перкусия на задната повърхност на гръдния кош (фиг. 5, c), лекарят стои зад пациента и го моли да се наведе леко напред, с главата надолу и да кръстоса ръце на гърдите си, като постави дланите си на раменете си . В този случай лопатките се разминават настрани, разширявайки междулопаточното пространство. Първо се перкутира в надлопатичните области. За тази цел пръстът-плесиметър се поставя над шипа на лопатката и успоредно на него. След това последователно перкутира симетричните участъци на горния, средния и долния участък на междулопаточното пространство, поставяйки пръста-плесиметър последователно отдясно и отляво на гръбначния стълб и успоредно на него (перкусията не се извършва върху лопатките). След това се перкутира от двете страни в субскапуларните области, по-специално в седмото, осмото и деветото междуребрие, първо по паравертебралните, а след това по скапуларните линии. В този случай пръстът на плесиметъра е поставен в напречна посока по протежение на междуребрените пространства.

Ориз. 5. Схема на сравнителна перкусия на белите дробове на предната (а), страничната (b) и задната (c) повърхности на гръдния кош

Обикновено при сравнителна перкусия по цялата повърхност на двата бели дроба A ясен белодробен звукпредимно еднакви в симетрични области на гърдите. В същото време трябва да се има предвид, че над левия връх перкусионният звук може да бъде малко по-„ясен“, отколкото наддясно, което се дължи главно на по-голямата дебелина на мускулите на раменния пояс отдясно (при пациент „левичар“ може да се долови по-ясен перкусионен звук над десния връх).

Ако се открие място, върху което по време на перкусия се забелязва промяна в перкуторния звук вместо ясен белодробен звук, трябва да се посочат координатите на това място и също така приблизително да се определи в кой лоб на белия дроб се намира. Както знаете, и двата бели дроба имат горни и долни лобове, а десният бял дроб освен това има среден лоб. Горният и долният лоб се проектират върху задната повърхност на гръдния кош от двете страни, границата между които минава по линията, свързваща пресечната точка на IV ребро със задната аксиларна линия и спинозния процес на III гръден прешлен. На страничната и предната повърхност на лявата половина на гръдния кош границата между горния и долния дял на левия бял дроб минава по линията, свързваща посочената точка с точката на прикрепване на VI ребро към гръдната кост. Подобна линия на страничните и предните повърхности на дясната половина на гръдния кош съответства на границата между средния и долния лоб на десния бял дроб, докато границата между горния и средния му лоб минава хоризонтално по IV ребро от задната аксиларна линия до десния ръб на гръдната кост.

G Местен тъпота на перкусионния звукпоказва уплътняване и намаляване на въздушността на областта на белодробната тъкан в зоната на перкусия (пневмония, туберкулоза, тумор, ателектаза, белодробен инфаркт). Тъпостта на перкуторния звук в междускапуларното пространство на нивото на IV-VI гръдни прешлени може да бъде причинена от разширяване на медиастинума, например поради увеличаване на лимфните възли в него. За разлика от ясния белодробен звук, тъпият звук е по-тих, по-висок в тона и по-малко продължителен, но при тези патологични процеси той не достига характера на тъп звук, получен чрез перкусия върху плътни безвъздушни органи. В същото време, с натрупване на течност в плевралните кухини (ексудативен плеврит, хидроторакс, хемоторакс), перкусията над излива разкрива тъп звук, напомнящ звука, получен от перкусия над мускулите на бедрото („бедрена тъпота“ ). Обикновено в този случай се определя тъп ударен звук над долната част на плевралната кухина, където се натрупва течност. Въпреки това, при енцистозен плеврит зоната на тъп звук може да бъде разположена нетипично.

B При пациенти с емфизем се определят всички части на гръдния кош с перкусия звук на кутиятапоради повишена въздушност на белодробната тъкан. При цикатрициално набръчкване или резекция на единия бял дроб компенсаторно се появява викариозен (заместващ) емфизем на здрав бял дроб, върху който перкусия ще се определи B тимпаничен звук. Натрупването на въздух в плевралната кухина (пневмоторакс) също води до появата на боксов звук по цялата повърхност на съответната половина на гръдния кош. Откриването на звук в ограничена област обикновено показва наличието в белия дроб на повърхностно разположена голяма, пълна с въздух кухина с гладки стени, като абсцес или туберкулозна кухина. В този случай може да се забележи повишаване на тоналността на звука, ако по време на перкусия пациентът отвори устата си (феномен на Wintrich) или поеме дълбоко въздух (феномен на Friedreich). Ако кухината комуникира с бронха през тесен отвор, подобен на цепка, тогава по време на перкусия над нея възниква особен интермитентен тракащ тимпаничен звук, както при удар в затворен празен съд с напукана стена („шумът на спукана тенджера“). Този звук може да бъде възпроизведен, ако ударите коляното с ръце, като ги сгънете в „заключване“, но не притискате дланите плътно една към друга.

IIТопографска перкусия на белите дробовевключва последователно определяне на долната им граница, подвижността на долния белодробен ръб, височината в изправено положение и ширината на върховете. Дефинирането на всеки определен параметър се извършва първо от една страна, а след това от друга. Във всички случаи пръстът на плесиметъра се поставя успоредно на определената граница на белия дроб, а средната фаланга на пръста трябва да лежи върху линията, по която се извършва перкусия в посока, перпендикулярна на нея. Използвайки тихи ударни удари, те перкусират от зоната на ясен белодробен звук до мястото, където той се променя в тъп (или тъп) звук, който съответства на границата на белия дроб. Намерената граница се фиксира с пръстов плесиметър и се определят нейните координати. В същото време ръбът на пръста на плесиметъра, обърнат към зоната на ясен белодробен звук, се извежда отвъд границата на органа. В случаите, когато е необходимо да се направят измервания, е удобно да се използва за тази цел известната дължина или ширина на фалангите на пръстите ви.

Долна граница на белите дробовеопределени от вертикални идентификационни линии. Определянето започва по предните аксиларни линии, тъй като по дясната средно-ключична линия долната граница на белия дроб вече е открита по-рано преди перкусия на дясната граница на сърцето (вижте темата „Сърдечно-съдова система“), а сърцето е в непосредствена близост до предната гръдна стена вляво. Лекарят застава пред пациента, моли го да вдигне ръце зад главата си и последователно перкутира по предната, средната и задната аксиларна линия. Пръстът на плесиметъра се поставя в аксиларната ямка успоредно на ребрата и се перкутира по ребрата и междуребрените пространства в посока отгоре надолу, докато се открие границата на прехода на ясен белодробен звук към тъп (фиг. 6, а). След това лекарят застава зад пациента, моли го да спусне ръцете си и по същия начин перкусия по линията на лопатката, като се започне от долния ъгъл на лопатката (фиг. 6, b), а след това перкусия по паравертебралната линия от това ниво . Трябва да се има предвид, че определянето на долната граница на левия бял дроб по предната аксиларна линия може да бъде трудно поради близостта на областта на тимпаничния звук в пространството на Траубе.

Ориз. Фиг. 6. Първоначално положение на пръста на плесиметъра и посоката на неговото движение по време на перкусионно определяне на долната граница на десния бял дроб по предната аксиларна (а) и скапуларна (б) линии

За да се посочи локализацията на откритите долни граници на белите дробове, се използват ребра (междуребрени пространства), чието броене е от ключицата (при мъжете от зърното, разположено на 5-то ребро), от долния ъгъл на лопатката (седмо междуребрие) или от най-долно разположеното свободно 12-то ребро. На практика е възможно, след като се определи локализацията на долната граница на белия дроб по предната аксиларна линия, да се маркира с дермограф и да се използва този знак като ръководство за определяне на координатите на долната граница на този бял дроб по други линии . Локализацията на долната граница на белите дробове по паравертебралните линии обикновено се обозначава по отношение на спинозните процеси на прешлените, тъй като задните мускули пречат на палпацията на ребрата тук. Когато преброяват спинозните процеси на прешлените, те се ръководят от факта, че линията, свързваща долните ъгли на лопатките (при спуснати ръце), пресича VII гръден прешлен (таблица).

СРАВНИТЕЛНА ПЕРКУСИЯ НА БЕЛИЯ ДЕЛ

1. Изследването трябва да се проведе в ортостатична позиция 2. Само ръцете се движат. 3. Започнете перкусията от здравата страна 4. Перкуторните удари трябва да бъдат еднакви по сила и продължителност. 5. За сравнение, първо използвайте силни перкусии Над предния бял дроб. 1-ва точка - над ключиците. 2-ра точка - под ключицата, 3-та точка - II междуребрие 4-та точка - III междуребрие 5-та точка - ямка на Моренхайм Над страничните части на белите дробове.Помолете пациента да сложи ръце на главата си и да вземе лактите си. 1-ва точка - височината на аксиларната ямка; 2-ра точка - V междуребрие Над задната част на белите дробове. 1-ва точка - над лопатките; 2-ра точка - между лопатките; 3-та точка - под лопатките; 4-та точка - на лопатката; Перкусията се променя към тъпота 1. уплътняване (ексудат, деструкция, тумор, фиброза, колапс, компресия) 2. Отстояние на белия дроб от гръдната стена (натрупване на ексудат, тумор на плеврата)3. Промени в гръдната стена (възпалителен процес в ребрата, в меките тъкани, оток на тъканите). Перкусията се променя към тимпанична 1) от увеличаване на тяхната въздушност (емфизем, кухини в белите дробове); 2) пневмоторакс (отдалечаване на белия дроб от гръдната стена с газ); 3) появата на газ (при наранявания на гръдния кош). Сложни промени в перкуторния звук над белите дробовеОпределя се тъп тимпанитпри следните състояния на белите дробове: 1. Начален стадий на белодробна инфилтрация. 2. Непълна белодробна ателектаза. 3. с гангрена на белия дроб. 4. Кухина в белия дроб, заобиколена от перифокален възпалителен инфилтрат. 5. Клапен пневмоторакс. Метален перкусионен звуквъзниква върху големи кухини, най-малко 6 cm, с гладки стени и с пневмоторакс. "шум от спукана тенджера".Този звук се появява над кухини, разположени близо до повърхността на гръдния кош и комуникиращи с бронха през тясна междина.

ТОПОГРАФСКА ПЕРКУСИЯ НА БЕЛИТЕ дробове

Извършва се и топографска перкусия, за да се определи локализацията на патологичния фокус в белите дробове или плевралната кухина. Определяне на височината на върхабелите дробове отпред -Пръстът-плесиметър е разположен успоредно на ключицата. Лека перкусия, Измерете височината на тази точка над ключицата. При нормални условия е 3-4 см. Зад горната граница на белия дроб се определя от средата на гръбначния стълб на лопатката към точка, разположена на 2-4 cm странично от VII шиен прешлен. При нормални условия върхът може да бъде 1-2 cm под нивото на VII шиен прешлен отзад. Полета на Крениг- зона на белодробен перкуторен звук над върховете. Пръстовият плесиметър се поставя през трапецовидния мускул на предния му ръб в центъра. При перкусия плесиметърът се премества навън, след това навътре, докато се чуе тъп звук. Разстоянието между точките е ширината на полетата на Крениг (5-6 см.) Долна граница на белите дробове.Перкусията се извършва по всички линии отгоре надолу. Пръстът на плесиметъра се поставя успоредно на ребрата. Граници: Линии на двата бели дроба (предна аксиларна - VII ребро, средна - VIII ребро, задна - IX ребро, скапуларна - X ребро, близка гръбначна - XI гръден прешлен). Десният бял дроб има още две линии (Перостернална - V междуребрие, Средно-ключична - VI ребро). Подвижност на долния ръб на белите дробовеПърви методпри изследване на пациенти, които могат да извършват дихателни маневри и се използват както в клиностатичната, така и в ортостатичната позиция на пациента: долната граница на белия дроб се определя по средната аксиларна линия и се маркира с точка, след това същото при дълбоко вдишване и дълбоко издишване. Вземете три точки. Втори методза пациенти, които не могат да извършват дихателни маневри, 1-вият момент: в легнало положение на пациента, дясната му ръка е леко прибрана, долната граница на белите дробове се определя перкусия по средната аксиларна линия. 2-ри момент: пръстовият песиметър се поставя на около 2-3 см под намерената граница и се нанасят ритмични леки удари. Звукът на перкусията тук е тъп.

3-ти момент: те молят пациента да вдиша възможно най-дълбоко, без да задържа дъха си, и в същото време да продължи да перкутира желаната точка. Ако при вдишване долният ръб на белите дробове достигне нивото на пръста на плесиметъра, тогава перкуторният звук се изчиства, става белодробен. По външния ръб на пръста на плесиметъра се прави маркировка. Следователно подвижността на белите дробове е доста задоволителна.

Промени в границите на белите дробове при патологияУвеличаването на долните граници на белите дробове е възможно при високо положение на купола на диафрагмата от различен произход: бременност, затлъстяване, метеоризъм, асцит, уголемяване на черния дроб, увреждане на мускула на диафрагмата, процес на набръчкване в белите дробове. Намаляванемобилността на белите дробове се отбелязва с емфизем, конгестия в белите дробове, синдром на болка, плеврални сраствания.

В зависимост от целта на изследването се разграничават топографска и сравнителна перкусия.

Топографската перкусия се използва за определяне на границите на белите дробове, сърцето, черния дроб, далака и други органи (с последваща оценка на техния размер), като се спазват определени правила за местоположението на пръста на песиметъра и посоката на перкусия: те обикновено се перкусират в посока от ясен звук към тъп.

Сравнителната перкусия се извършва със силни или тихи, но еднакви по сила удари върху симетрични участъци на гръдния кош, за да се идентифицират патологични образувания в гръдната кухина.

Тъканите на човешкото тяло са разнородни по плътност. Костите, мускулите, течностите в кухините, черния дроб, далака, сърцето имат висока плътност. Перкусията в местоположението на тези органи дава кратък, тих, висок или тъп ударен звук.

Тъкани или органи с ниска плътност са тези, които съдържат много въздух (бели дробове). Перкусията на белите дробове с нормална въздушност дава достатъчно дълъг, силен, нисък звук, който се нарича чист бял дроб.

При перкусия на белите дробове се откриват следните най-важни симптоми за наличие на течност в плевралната кухина: тъп перкусионен звук над зоната на излив.

Смята се, че с помощта на перкусия е възможно да се определи наличието на течност в плевралната кухина, ако нейното количество е най-малко 300-400 ml, а повишаването на нивото на тъпота с едно ребро съответства на увеличаване на количество течност с 500 мл.

Характерно е силно изразено притъпяване на перкуторния звук ("тъп феморален звук"), нарастващ надолу. Горната граница на тъпота (линията на Соколов-Елис-Дамойзо) минава от гръбначния стълб нагоре навън към лопатката или задната аксиларна линия и по-нататък отпред косо надолу. При ексудативен плеврит, поради лепкавостта на ексудата, двата плеврални листа се слепват в горната граница на течността, така че конфигурацията на тъпотата и посоката на линията Соколов-Елис-Дамойа почти не се променят, когато позицията на пациента се промени .

Ако има следи в плевралната кухина, посоката на линията се променя след 15-30 минути. Отпред по линията на средната ключица, тъпотата се определя само когато количеството течност в плевралната кухина е около 2-3 литра, докато зад горната граница на тъпотата обикновено достига средата на лопатката; тъпота на перкуторния звук от здравата страна под формата на правоъгълен триъгълник на Рауфус.

Хипотенузата на този триъгълник е продължението на линията Соколов-Елис-Дамойзо върху здравата половина на гръдния кош, единият крак е гръбначният стълб, другият е долният ръб на здравия бял дроб.

Тъпостта на перкусионния звук в областта на този триъгълник се дължи на изместване към здравата страна на гръдната аорта, което дава тъп звук по време на перкусия; ясен белодробен звук в областта на десния триъгълник на Гарланд от засегнатата страна.

Хипотенузата на този триъгълник е частта от линията на Соколов-Елис-Дамоазо, започваща от гръбначния стълб, единият катет е гръбначният стълб, а другият е права линия, свързваща върха на линията на Соколов-Елис-Дамойзау с гръбначния стълб; зоната на тимпаничния звук (зоната на Skoda) се намира над горната граница на ексудата, има височина 4-5 cm.

В тази зона белият дроб е подложен на известна компресия, стените на алвеолите се свиват и отпускат, тяхната еластичност и способност за флуктуация намалява, в резултат на което при перкусия на белите дробове в тази зона въздушните вибрации в алвеолите започват да преобладават над вибрациите на стените им и перкуторният звук придобива тимпаничен тон; при левостранен ексудативен плеврит пространството на Traube изчезва (зоната на тимпанит в долните части на лявата половина на гръдния кош, причинена от газовия мехур на стомаха); определя се изместването на сърцето към здравата страна. При десен ексудативен плеврит медиастинумът се измества наляво, лявата граница на относителната тъпота на сърцето и ударът на върха могат да се изместят към аксиларните линии. При левостранен ексудативен плеврит дясната граница на относителната тъпота може да се измести отвъд средноклавикуларната линия. Изместването на сърцето надясно е много опасно поради възможното огъване на долната празна вена и нарушаването на притока на кръв към сърцето.

Сравнителна перкусия

Сравнителната перкусия се извършва в определена последователност. Първо, перкуторният звук се сравнява над върховете на белите дробове отпред. Пръстовият плесиметър в този случай се поставя успоредно на ключицата. След това с пръст-чук се нанасят равномерни удари върху ключицата, която замества плесиметъра. При перкусия на белите дробове под ключиците плесиметърът с пръст се поставя в междуребрените пространства, успоредни на ребрата и строго в симетрични участъци на дясната и лявата половина на гръдния кош. По средноклавикуларните линии и медиално техният перкуторен звук се сравнява само с нивото на IV ребро, под което сърцето се намира вляво, променяйки перкуторния звук. За провеждане на сравнителна перкусия в аксиларните области пациентът трябва да вдигне ръцете си нагоре и да постави дланите си зад главата си.

Сравнителната перкусия на белите дробове отзад започва от супраскапуларните области.Пръстовият плесиметър се поставя хоризонтално. При перкусия на интерскапуларните области плесиметърът на пръста се поставя вертикално. В този момент пациентът кръстосва ръце на гърдите си и по този начин извежда лопатките навън от гръбначния стълб. Под ъгъла на лопатката пръстовият плесиметър отново се прикрепя към тялото хоризонтално, в междуребрието, успоредно на ребрата.

При сравнителна перкусия на белите дробове перкуторният звук в симетрични точки може да не е с еднаква сила, продължителност и височина.

Промени в перкуторния звук при здрав човекпоради както масата или дебелината на белодробния слой, така и влиянието върху перкуторния звук на съседни органи. Перкуторният звук е малко по-тих и кратък на следните места: 1) над десния връх, тъй като е разположен малко под левия връх поради по-късия десен горен бронх, от една страна, и в резултат на по-голямото развитие на мускулите на десния раменен пояс, от друга страна; 2) във второто и третото междуребрие вляво поради по-близкото разположение на сърцето; 3) над горните лобове на белите дробове в сравнение с долните лобове в резултат на различната дебелина на белодробната тъкан, съдържаща въздух; 4) в дясната аксиларна област в сравнение с лявата поради близостта на черния дроб. Разликата в перкуторния звук тук също се дължи на факта, че стомахът граничи с диафрагмата и белия дроб отляво, чието дъно е изпълнено с въздух и дава силен тимпаничен звук по време на перкусия (така нареченото полулунно пространство на Traube) . Следователно перкуторният звук в лявата аксиларна област, поради резонанс с "въздушния мехур" на стомаха, става по-силен и по-висок, с тимпаничен нюанс.

Промени в перкуторния звук при патологични процесиможе да се дължи на намаляване на съдържанието или пълна липса на въздух в част от белия дроб, запълване на плевралната кухина с течност (трансудат, ексудат, кръв), повишена въздушност на белодробната тъкан, наличие на въздух в плевралната кухина (пневмоторакс).
При патологични процеси промяната в съдържанието на въздух в белите дробове причинява промени в перкуторния звук. Възпалителните процеси водят до уплътняване на белодробната тъкан. Над такива зони перкусионният звук ще бъде тъп или тъп (близък до тъп звук). Перкуторният звук ще бъде тъп и над течността в плевралната кухина с плеврит или хидроторакс. При емфизем перкусионният звук над тях може да наподобява звука, който се получава, когато ударите кутия (звук от кутия). С образуването на гладкостенна кухина в белия дроб (абсцес, кухина), с натрупване на въздух в плевралната кухина, перкуторният звук в резултат на резонанс ще бъде тимпаничен. Над много голяма (диаметър 6-8 cm) и гладка стена кухина в белия дроб перкусионният звук също ще бъде тимпаничен, но нисък, наподобяващ звука при удар в метален съд (метален звук). Ако такава кухина е разположена повърхностно и комуникира с бронха през тесен отвор, при П. възниква особен тих и тракащ звук - шум от спукана тенджера; при перкусия на пациент с отворена уста, тимпаничният звук над кухината ще бъде по-висок и по-кратък, а при затворен - по-нисък и по-дълъг (феномен на Wintrich). При P. на пациента по време на вдъхновение тимпаничният звук над кухината става по-висок и по-къс, а по време на издишване е по-нисък и по-дълъг (феномен на Фридрих). С яйцевидна кухина, съдържаща въздух и течност, P. на пациента, когато променя позицията на тялото, може да даде тимпаничен звук с различна височина (феномен на Герхард). С намаляване на въздушността на белите дробове и намаляване на еластичното напрежение на алвеолите, перкуторният звук става тъп или придобива тимпанична сянка (тембър) - тъп тимпаничен звук.

16. Сравнителна перкусия на белите дробове. Промени в перкуторния звук при патологични процеси в белите дробове и плеврата.

Въпрос 16 вижте въпрос 15.

17. Различни видове перкуторни звуци и тяхната диагностична стойност. Определяне на отклонението на долните ръбове на белите дробове по време на дишане.

Видове ударни звуци

При потупване върху част от тялото се получават флуктуации на подлежащата среда. Някои от тези трептения имат честота и амплитуда, достатъчни за слухово възприятие на звука.

При перкусия се разграничават 3 основни ударни звука и 2 междинни.

Основни перкусионни звуци:

1. Ясен белодробен звук се излъчва от гърдите над непроменената алвеоларна тъкан. Този звук е нисък (честота 60-90 Hz), силен, дълъг.

2. Тъп (феморален) перкуторен звук. Този звук се излъчва от органи и тъкани, които не съдържат въздух, плътни: мускули, кости, сърце, черен дроб и др. Този звук е сравнително висок (300-500 Hz), тих, кратък.

3. Тимпаничен перкуторен звук. Такъв звук се излъчва от органи и тъкани, съдържащи въздушни кухини: абсцес, туберкулозна кухина, въздушни кисти, въздух в плевралната кухина (пневмоторакс) и др. Тимпаничният звук, в зависимост от размера, формата на кухината, естеството на нейните стени, може да бъде нисък (40-60 Hz) и висок (120-300 Hz). Този перкусионен звук има ясни обертонове и най-много прилича на музикалния звук на барабан.

Междинен перкуторен звук 2: притъпяване (междинен между тъп и белодробен) и боксов перкуторен звук (междинен между ясен белодробен и тимпаничен звук).

1. Тъп звук се образува, когато плътна формация е покрита или заобиколена от въздушна алвеоларна тъкан на белия дроб (относителни граници на сърцето, ограничени уплътнения на белодробната тъкан - пневмоничен инфилтрат, тумор и др.).

2. Боксиран перкуторен звук се появява, когато белодробната тъкан е подута, развитието на емфизем. Наподобява звука, издаван от възглавница.

Ударните звуци имат приети обозначения.

Силен и продължителен звук, най-близък до музикалния тон и подобен на звука при удар на барабан, се нарича тимпаничен или тимпанит. Получава се по време на перкусия върху пълни с газ (или въздух) кухини с напрегнати стени, например. над червата с метеоризъм, зоната на натрупване на въздух с напрегнат пневмоторакс, нормално - над пространството на Траубе3.

Кратък тих и висок звук, който се появява над безвъздушни тъкани, се нарича тъп или перкусионна тъпота; екстремният израз на тези свойства е звукът, който възниква по време на перкусия на мускулната маса на бедрото - бедрена тъпота.

Други перкуторни звуци отразяват междинни степени на ефирност и плътност на средата между тимпанит и бедрена тъпота: звук в кутия се определя над белите дробове с емфизем; силно ясно - над свободен въздух (или газ) в кухини; ясен перкуторен звук - над белите дробове с нормалната им ефирност; тъп звук - над области с намалена въздушност на тъканите (например огнище на пневмосклероза), над плътно образувание или орган, заобиколен от въздушна тъкан; тъп перкуторен звук - над плътни безвъздушни органи или патологични образувания, по-специално натрупвания на течност с масивен хидроторакс, плеврит, асцит

Определение на екскурзията:
Подвижността на долния ръб на белите дробове се определя, както следва: първо се открива долната граница на белите дробове при нормално физиологично дишане и се маркира с дермограф. След това те молят пациента да поеме максимално въздух и да задържи дъха си на височината си. Плесиметърът на пръста преди вдишване трябва да бъде на засечената линия на долната граница на белия дроб. След дълбоко вдишване перкусията продължава, като пръстът на плесиметъра се придвижва постепенно с 1-1,5 см надолу, докато се появи абсолютно тъп звук, където се прави втора маркировка с дермограф по горния ръб на пръста. След това пациентът е помолен да издиша колкото е възможно повече и да задържи дъха си на височината си. След издишване се извършва перкусия нагоре до появата на ясен белодробен звук, а на границата с относително притъпяване на звука дермографът прави третата маркировка. След това със сантиметър се измерва разстоянието между втората и третата маркировка, което съответства на максималната подвижност на долния ръб на белите дробове.

При тежко състояние на пациента, когато той не може да задържи дъха си, се използва друг метод за определяне на подвижността на долния ръб на белите дробове: преместване на пръста на плесиметъра надолу. Отначало перкуторният звук при вдишване е силен и слаб, а при издишване - тих и висок. Накрая достигат точка, над която перкуторният звук става с еднаква сила и височина както при вдишване, така и при издишване. Тази точка се счита за долната граница при максимално вдишване.

След това в същата последователност се определя долната граница на белия дроб при максимално издишване.