Книга: “Редки неврологични синдроми и заболявания” (V.V. Ponomarev)

Глава 1. Прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия

Прогресивната мултифокална левкоенцефалопатия (PML) е едно от редките демиелинизиращи заболявания на мозъка, което се развива на фона на дефект в имунната система. PML е описан за първи път през 1958 г. от E. Richardson. Заболяването се среща навсякъде, еднакво при мъже и жени, най-често на възраст над 50 години. Вече е установено, че ПМЛ се причинява от няколко щама от групата вируси papova JC (VJC), които са опортюнистична инфекция при хората. Според различни автори 70-90% от населението е заразено с VJC от детството. Различни патологични състояния, придружени от явления на имунна недостатъчност: лимфопролиферативни заболявания (лимфоми на ЦНС), миелопролиферативни заболявания (левкемия, миелом), вродена хипогамаглобулинемия, карциноматоза, дифузни заболявания на съединителната тъкан, СПИН, състояния след имуносупресивна терапия във връзка с трансплантация на органи и тъкани допринасят за реактивиране на вируса от латентно състояние. Мишените на тази инфекция са миелин-продуциращите клетки на централната нервна система, поради което тяхното увреждане се изразява клинично с процеси на демиелинизация.

Клиничната картина на PML се характеризира с постепенно начало, прогресиращо протичане, ранно развитие на деменция, говорни нарушения, пирамидни и екстрапирамидни нарушения, псевдобулбарен синдром и епилептични припадъци. По-рядко заболяването се проявява като синдром на мозъчния ствол и церебела. Описани са случаи на начало на ПМЛ с развитие на синдром на супрануклеарна парализа и фокални двигателни нарушения. Разпространението на огнища на демиелинизация води до прогресиране на симптомите. Не е разработена специфична антивирусна терапия за PML. Рядко се наблюдава спонтанно стабилизиране на процеса. Повечето изследователи подчертават високата смъртност от PML.

Наблюдавахме 10 пациенти с ПМЛ, 50% от които починаха 4-9 месеца след началото на заболяването. При оцелелите пациенти се установява I или II група на инвалидност поради персистиране на тежък неврологичен дефицит. Ето едно от тези наблюдения.

Пациентът Р., 25 години, безработен, при постъпване в неврологично отделение не е имал оплаквания поради тежестта на състоянието си. Болен от 2 месеца, когато на фона на стрес периодично започнаха да се появяват агресивност, неадекватно поведение и двигателно безпокойство. Поради едно от тези състояния пациентът е хоспитализиран в психиатрична болница с диагноза полиморфно психотично разстройство. Месец по-късно, по време на терапията, състоянието на пациента бързо се влошава: развива се слабост в крайниците, говорът и походката са нарушени, поради което той е преместен за по-нататъшно лечение в неврологичното отделение. При преместването състоянието на пациента е оценено като средно тежко, кръвно налягане 125/80 mm Hg. Чл., Не е установена соматична патология. Неврологично: в съзнание, разбира устната реч, реагира на нея с кимване на главата, не говори, следва прости инструкции. Устата не се отваря сама поради силно мускулно заключване и езикът не се показва. Гълтането не е нарушено, фарингеалният рефлекс е жив. Зениците са еднакви по размер, реакцията на зениците към светлина е жива, няма окуломоторни нарушения. Положителни рефлекси на орален автоматизъм. Силата в лявата ръка е достатъчна, в дясната ръка тя намалява до 1-2 точки, в десния крак - 4 точки, мускулният тонус се повишава пирамидално, повече в десните крайници. Сухожилно-периосталните рефлекси са високи, зоните са разширени, D>S, патологични стъпални рефлекси на Babinsky, Rossolimo от двете страни. Чувствителността не може да бъде надеждно тествана поради липсата на продуктивен контакт с пациента. Не извършва тестове за координация и не седи самостоятелно. Не са открити менингеални признаци. Няма тазови нарушения.

При прегледа: общ кръвен тест Hb 149 g/l, левкоцити 8,2 109, ESR 8 mm/h, кръвна картина лимфопения 18%, други показатели в норма. Биохимичен кръвен тест без никакви характеристики. Кръвна имунограма: IgG 6,5 g/l, IgA 0,8 g/l, IgM 1,0 g/l. HIV ELISA отрицателен. ЦСТ: белтък 0,25 g/l, цитоза 36 106 клетки/l. Ензимните имуносорбентни тестове на кръвта и CSF не показват значително повишаване на титъра на антителата срещу вируса на херпес симплекс. ЕЕГ: умерени промени в биоелектричната активност на мозъка при намалено амплитудно ниво. Офталмолог: зрителна острота OD/OS 0.1 с корекция 0.9/0.8, очни дъна без патология. ЯМР на мозъка (два пъти): в бялото вещество на мозъчните полукълба се откриват множество полиморфни, на места сливащи се помежду си, хетерогенни, T2w хиперинтензивни огнища с размери от 3 до 30 mm в диаметър (фиг. 15). Базалните цистерни, мозъчните вентрикули и кортикалните бразди са дифузно разширени.

Ориз. 15. ЯМР в режим T2w на пациент Р., 25 години, с диагноза „вероятна ПМЛ“:
А) субкортикални и Б) перивентрикуларни, множествени, конфлуентни, хиперинтензивни огнища с размери от 3 до 30 mm в диаметър бяха открити

Получава масивна инфузия и противовъзпалителна терапия, ноотропи, антиоксиданти (карнитин, глиатилин), мускулни релаксанти (баклофен), имуноглобулин интрамускулно; Проведени са 5 сесии плазмафереза. С терапията състоянието на пациента започна да се подобрява: силата се увеличи, мускулният тонус на крайниците намаля, стана възможна възможността за самостоятелно говорене, дъвчене и преглъщане, както и самостоятелно придвижване с проходилка. При динамично наблюдение в продължение на една година пациентът запазва умерен псевдобулбарен, лек акинетично-ригиден синдром, десностранна хемипареза и тежко когнитивно увреждане. Създадена е I група инвалидност.

Така при пациента, на фона на дефицит на хуморален имунитет, заболяването първоначално се проявява като продуктивни психотични симптоми, последвано от добавяне на лезии на пирамидната и екстрапирамидната система, псевдобулбарен синдром и акинетичен мутизъм. Комбинацията от тези клинични признаци и резултатите от ЯМР са доста характерни за ПМЛ. За съжаление, биопсия на мозъка и CSF за VJC не може да бъде извършена, така че в този случай можем да говорим само за „вероятна PML“. Предписаното патогенетично, имунокорективно и симптоматично лечение ни позволи да постигнем частична регресия на симптомите със запазване на остатъчния когнитивен и двигателен дефицит.

Голям научен и практически интерес представлява изследването на характеристиките на VJC инфекцията, която принадлежи към групата на полиомавирусите. Проведените проучвания са установили широкото разпространение на VJC сред градското население на различни географски региони. В природата вирусът е доста стабилен. Вирусните частици остават стабилни при 20°C повече от 70 дни. Проникването на VJC или вирусна ДНК в човешкото тяло става чрез вода, храна и въздушни капчици. След заразяването вирусът се инкорпорира в ядрата на клетките. Характеристика на тази инфекция е нейната способност да персистира (в бъбреците, костния мозък, кръвните лимфоцити), реактивиране, хронифициране и интермитентно протичане. Идентифицирани са четири VJC генотипа с географски характеристики. Тип 1 (62%) преобладава в Европа. Тип 2 (9,7%) и тип 3 (8,9%) са по-често срещани в Азия и Африка. Тип 4 (5,4%) е рекомбинант на типове 1-3 и рядко причинява PML. Разпространението на вируса в мозъка се извършва чрез кръв. Проучванията са доказали високата специфичност на VJC за произвеждащите миелин олигодендроцити в мозъка. На фона на имуносупресия, вирусът е способен да се реактивира от латентно състояние, причинявайки разрушаване на миелина и водещо до неврологични разстройства. Многоцентровите проучвания потвърждават връзката между VJC генотипа и неблагоприятния ход на заболяването. Установено е, че откриването на типове 1 и 2 на вируса е рисков фактор за развитие на PML. При пациенти с бързо прогресиращ ход на заболяването VJC се открива в серума в 75% от случаите, а в мозъка и цереброспиналната течност - в 100%.

Патологичните изследвания при ПМЛ разкриват множество огнища на демиелинизация, особено на границата между сивото и бялото вещество, какъвто беше случаят в нашия случай. За разлика от множествената склероза, при PML огнищата на демиелинизация в субпиалните и субепендималните зони са изключително редки. Макроскопското изследване разкрива леки възпалителни реакции и подуване.

Микроскопското изследване показва типични интрануклеарни включвания в олигодендроцити, по-рядко в астроцити, като последните могат да се слеят помежду си, образувайки гигантски клетки.

В патогенезата на демиелинизацията са важни както директното увреждане на олигодендроцитите, така и автоимунните реакции на фона на имунодефицит. Имунологичното изследване на кръвта при PML показва генерализирано засягане на клетъчния и хуморален имунитет. Намаляването на хуморалния имунен отговор показва персистиране на инфекцията и се изразява в намаляване на нивото на IgG, което се наблюдава и при нашия пациент. Рядко може да се наблюдава повишаване на серумния IgM. Интратекален синтез на IgG към VJC протеина при ПМЛ е установен при 76% от пациентите, за разлика от 3,2% при здрави индивиди и според T. Weber et al. , може да се използва като допълнителен диагностичен тест. Същите автори установяват, че появата на VJC-специфични лимфоцити е свързана с благоприятна клинична прогноза.

Клиничната картина на ПМЛ не е строго специфична. Преди епидемията от СПИН заболяването беше рядко, но в момента засяга 5-10% от тези пациенти. Преди това се смяташе, че при нормално функциониране на имунната система вирусът не предизвиква клинични симптоми. Сега е установено, че имунодефицитът се среща при 85% от пациентите, а при останалите PML може да се развие при липса на дефект в имунната система. PML се диагностицира въз основа на следните признаци:

Наличието на мултифокална неврологична симптоматика (главоболие и повишено вътречерепно налягане не са типични).
CSF често не се променя.
Типична ЯМР картина при 90% от пациентите: сигнали с висок интензитет в T2w и намалена плътност в Tiw без натрупване на контраст и мас ефект. Характерно е увреждането на дъговидните влакна (V-влакна) на тилно-париеталните области. Промените на MPT в мозъка могат да бъдат едностранни или двустранни, единични или множествени, симетрични или асиметрични. Атипичните аномалии на ЯМР при ПМЛ включват фокални кръвоизливи, мозъчна атрофия, перифокален оток и засягане на базалните ганглии.
Наличието на имунологични признаци на първичен (СПИН) или вторичен имунодефицит.
При биопсия на мозъчна тъкан VJC се открива чрез електронна микроскопия, VJC антигени се откриват чрез имуноцитохимия, а вирусният геном се открива чрез полимеразна верижна реакция в 95,8% от случаите.

Диференциална диагноза се извършва с хроничен херпетичен енцефалит, първично прогресиращ ход на множествена склероза, HIV енцефалопатия. Последният се характеризира с дифузно мозъчно увреждане при MRI, по-малко интензивно при T2w и невидимо при Tiw, без да се засягат дъговидните влакна. В трудни диагностични случаи се използва стереотактична мозъчна биопсия.

Повечето изследователи подчертават прогресивния, често фатален ход на PML. Преживелите пациенти се съобщават 4 години след диагностицирането на ПМЛ въз основа на патологични и вирусологични изследвания. Не е разработена специфична терапия за PML. Описани са положителни клинични, имунологични, хематологични резултати от интравенозно и ендолумбално приложение на цитарабин в комбинация с интерферон-алфа, както и интерлевкин-2 в доза от 0,5 mU/m2 дневно. В литературата има съобщения за стабилизиране на процеса за една година при 36% от пациентите след интравенозно приложение на цитозин арабинозид. Подчертава се обаче, че това лекарство има токсичен ефект. Използването на високоактивна антиретровирусна терапия и цидофовир, който ще се използва в бъдеще, е обещаващо при лечението на ПМЛ.

Прогресивната мултифокална левкоенцефалопатия (PML), която се характеризира с масивна демиелинизация на бялото вещество, се причинява от активиране на полиома вируса (JC вирус) и вирусна репликация в мозъка. Смята се, че JC вирусът достига до централната нервна система чрез левкоцитите и засяга предимно олигодендроцитите, които образуват миелиновата обвивка. Разрушаването на миелиновите обвивки се проявява макроскопски като мултифокална демиелинизация. Бялото вещество на мозъчните полукълба е най-засегнато, но малкият мозък и сивото вещество също могат да бъдат засегнати.

JC вирусът (John Cunningham virus) е ДНК-съдържащ двойноверижен кръгов вирус от рода Polyomavirus от семейство Polyomaviridae. Вирусът JC получи името си от инициалите на пациента, при който беше открит за първи път през 1971 г. Вирусният капсид съдържа три вирусни протеина: VP1, VP2 и VP3. Преобладаващият протеин е VP1, който образува вирусоподобни частици, които предизвикват имунния отговор на организма. Вирусният геном е разделен на ранен, късен и некодиращ контролен регион (NCCR). Според разликите NCCR разграничава два типа JC вируси - архетип (класическа форма) и прототип (инвазивна форма). Един от рецепторите на JC вируса е Т-свързаният гликопротеин, присъстващ на повърхността на повечето соматични клетки. В допълнение, JC вирусът е способен да се свързва със серотониновите рецептори като SNT, присъстващи в различни видове клетки, включително бъбречен епител, В лимфоцити, тромбоцити, глиални клетки и неврони. Повечето от тези клетки също съдържат вирусна ДНК.

JC вирусът е повсеместен. Предлагат се въздушно-капков и фекално-орален път на заразяване. Първичната инфекция възниква в ранна възраст (в детството) и протича безсимптомно. От сливиците и лимфоцитите на периферната кръв JC вирусът прониква в епителните клетки на бъбреците, костния мозък и далака, където остава в състояние на персистиране (безсимптомно носителство). Следващият етап на инфекцията е реактивирането на вируса и разпространението му в тялото с предполагаем хематогенен път на навлизане в централната нервна система. Около 75 - 80% от възрастните са серологично положителни за вируса, което показва минала инфекция [в детството] (Love S., 2006).

Заболяването (PML) се развива при лица с намален имунитет (имунокомпрометирани): с неопластични заболявания (предимно хронична лимфоцитна левкемия, болест на Ходжкин, лимфосаркома, миелопролиферативни заболявания), туберкулоза, саркоидоза, с имунодефицит; може да се комбинира със СПИН, открит по време на лекарствена имуносупресия с цитостатици, имуноклонални антитела (развитието на PML като опасно усложнение е възможно и като част от системно възпалително ревматично заболяване на фона на имуносупресивна терапия). (въпреки това, в някои случаи, развитието на PML възниква при липса на тежък имунен дефицит). Смята се, че PML е по същество опортюнистична вирусна инфекция. Тъй като моноклоналните лекарства се използват за лечение на МС, PML може да се развие като усложнение на тази терапия. Таблицата показва клиничните симптоми/признаци (диференциална диагноза) на екзацербация на МС и ПМЛ (според L. Kappos et al. Lancet 2007; 6 (5): 431–441):

Решаване на въпроса за предписване на пациент имуносупресивни лекарстватрябва да се предшества от изследване на концентрацията на антитела срещу JC вируса(Любов С., 2006).

Клиничната картина на PML се характеризира с галопиращо нарастване на неврологичните дефицити в комбинация с промени в личността и интелектуални увреждания. Въпреки разнообразието от симптоми на ПМЛ, дължащо се на различната локализация на огнищата на демиелинизация, могат да се идентифицират редица общи характеристики на клиничната картина. В допълнение към когнитивното увреждане (вариращо от леки проблеми с концентрацията до деменция), PML се характеризира с фокални неврологични симптоми. Моно- и хемипарезата, както и нарушенията на говора и зрението са по-чести; PML може да доведе до слепота. Увреждането на централната нервна система понякога първоначално се проявява като изолирани нарушения в двигателната координация, но може бързо да доведе до тежка инвалидност. Някои пациенти развиват епилептични припадъци (около 20% от пациентите). Загуба на чувствителност, треска и главоболие са редки. В крайните стадии на заболяването настъпват деменция и кома. Курсът е променлив, смъртта настъпва в рамките на 3-6 до 10-12 месеца след изявата и дори по-бързо при пациенти със СПИН, ако не се провежда антиретровирусна терапия.

Ако се подозира PML, е необходимо да се потвърди диагнозата възможно най-скоро с помощта на радиационни диагностични методи. Трябва да се има предвид, че компютърната томография (КТ) на главата не открива добре зони с ниска плътност. Магнитният резонанс (MRI) е много по-чувствителен за броя и размера на лезиите от CT. PML може да се развие във всяка част на мозъка; няма типично местоположение. Лезиите често се откриват в теменната и тилната област или перивентрикуларно, но може да бъде засегнат и малкият мозък.

ЯМР картината се характеризира с широко разпространени демиелинизиращи лезии, локализирани в церебралните хемисфери, но понякога в мозъчния ствол и малкия мозък и рядко в гръбначния мозък. Лезиите варират значително по размер, от микроскопични огнища на демиелинизация до масивни мултифокални области на разрушаване на миелин и аксонни отливки, включващи по-голямата част от мозъчното полукълбо или (както е споменато по-горе) малкия мозък.

Въпреки това, диагнозата въз основа на клиничната картина и данните от ЯМР не е безспорна. Изследването на CSF е важно. Като правило, ако няма съпътстващи инфекции, тогава няма признаци на неспецифично възпаление в CSF и общото ниво на протеин е леко повишено. Цитозата се открива рядко; ако достигне 100 μl-1, диагнозата PML е малко вероятна. Всички пациенти трябва да изследват CSF за JC вирус. Чувствителността на новите PCR базирани изследвания е около 80%, специфичността е повече от 90%. Отрицателният PCR резултат обаче не изключва PML. Количеството на вируса в кръвта може да варира в широки граници и не корелира с размера на лезиите. Днес лабораторната диагностика на JC вируса не е възможна във всички региони на Русия поради липсата на тестови системи и поради това диагнозата често се поставя по време на патологичен преглед (хистологичното изследване на мозъчна биопсия се счита за стандарт за диагностициране на PML) .

Патоморфологичните изследвания разкриват множество огнища на демиелинизация в бялото вещество на мозъка. На границата между бялото вещество на мозъка и кората се откриват малки кръгли огнища на демиелинизация с добро запазване на аксоните. Често преобладават пенестите макрофаги, рядко се срещат лимфоцити. С напредването на заболяването се наблюдават големи конфлуентни лезии в бялото вещество на мозъка, някои с образуване на кухини в центъра. В глиалните клетки се откриват значителни аномалии. В периферията на лезиите ядрата на олигодендроцитите са значително увеличени и съдържат анормални хомогенни амфифилни включвания; много от тези клетки са унищожени поради демиелинизация. При демиелинизирани лезии могат да се открият и големи астроцити с плеоморфни, хиперхроматични ядра с неправилна форма с митотични фигури, което е по-често характерно за злокачествените глиални тумори.

В съответствие с препоръките на експертите от Американската академия по неврология (виж таблицата), диагнозата сигурна ПМЛ е валидна в случаите, когато има типични клинични и невроизобразяващи данни и JC вирусна ДНК се открива в CSF или в допълнение към клиничните и MRI признаци, типични морфологични промени в биопсията на мозъчната тъкан. Диагнозата ПМЛ се интерпретира като вероятна при наличие само на клинични и невроизобразяващи промени, или само на класическата патоморфологична триада, или само на вируса в олигодендроцитите чрез електронно микроскопско или имунохистохимично изследване.

Не е разработено специфично лечение на PML. С развитието на тази патология е препоръчително да се намали максимално дозата на глюкокортикоидите и цитотоксичните лекарства. Някои автори предлагат комбинация от плазмафереза ​​(5 сеанса през ден), последвана от аминохинолиново лекарство мефлоцин и миртазипин (антидепресант, инхибитор на обратното захващане на серотонина, който забавя разпространението на JC вируса чрез блокиране на специфични рецептори).

Литература:

1 . статия „Демиелинизиращи заболявания” от Ю.И. Стаднюк, Д.С. Лезина, О.В. Воробьова (списание „Лечение на заболявания на нервната система” № 2(10), 2012 г., стр. 14) [прочетете];

2 . статия „Инфекция на мозъка с JC вирус (преглед)” A.K. Чанта, J.K. Кюре, П.Р. Чапман, Г.Х. Roberson, R. Shah (Катедра по радиология, Катедра по неврорадиология, Университет на Алабама в Медицински център Бирмингам, Бирмингам, Алабама) [прочетете];

3 . статия „Прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия и други неврологични прояви на реактивиране на JC вируса“ Schmidt T.E., Катедра по нервни болести и неврохирургия на Първия Московски държавен медицински университет на името на. ТЯХ. Сеченов (Неврологичен журнал, № 4, 2014) [прочетете];

4 . статия „Прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия: ревматологични аспекти (лекция)“ Белов Б.С., Федерална държавна бюджетна институция Изследователски институт по ревматология, кръстен на. В.А. Насонова, Москва (списание „Съвременна ревматология” № 3, 2015 г.) [прочетете];

5 . статия „Мозъчно увреждане, свързано с вируса на Джон Кънингам (JC) при HIV инфекция“ N.V. Мозгалева, Ю.Г. Пархоменко, О.Ю. Силвейстрова, Т.С. Скачкова, О.Ю. Шипулина, Ю.Я. Венгеров (сп. „Клинична и експериментална морфология” бр. 1, 2015 г.) [проч.];

6 . статия „Случай на развитие на прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия (PML) при пациент с коморбидност на HIV и туберкулоза“ от L.V. Проскура, Регионален център за превенция и контрол на СПИН в Павлодар, Павлодар (списание „Наука и здравеопазване”, № 1, 2013) [прочетете];

7 . статия „Прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия (литературен преглед)” от M.N. Захарова, Научен център по неврология на Руската академия на медицинските науки, Москва (Списание по неврология и психиатрия, 9, 2012; брой 2) [прочетете];

8 . статия „ЯМР диагностика на прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия“ от S.N. Куликова, В.В. Брюхов, А.В. Переседова, М.В. Кротенкова, И.А. Завалишин; Научен център по неврология на Руската академия на медицинските науки, Москва (Списание по неврология и психиатрия, № 10, 2013) [прочетете];

9 . статия „Прогресивната мултифокална левкоенцефалопатия като усложнение на лечението с лекарства, които променят хода на множествената склероза“ M.N. Захарова, Е.В. Лисогорская, М.В. Иванова, И.А. Кочергин, Ю.Е. Коржова; Федерална държавна бюджетна институция "Научен център по неврология", Москва (списание "Анали по клинична и експериментална неврология" № 4, 2018 ) [Прочети ].

© Laesus De Liro

Органичните мозъчни лезии имат общо име - енцефалопатия. Анормалният процес е придружен от дистрофични промени в мозъчната тъкан.

Един вид патология се нарича "прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия" и може да доведе до смърт на пациента.

За да разберете какво е левкоенцефалопатия, трябва да разгледате причините за нейното възникване, класификацията и основните методи на лечение.

Заболяване, което води до увреждане на бялото вещество на мозъка под въздействието на различни фактори, се нарича церебрална левкоенцефалопатия. Фокалното разрушаване на мозъчната тъкан възниква поради неправилно кръвообращение в съдовете на главата и човешка инфекция с вирус. Развитието на заболяването се улеснява от наследствено предразположение.

Последиците от заболяването са тежки: развива се деменция, зрението е значително намалено, появяват се конвулсивни припадъци. В повечето случаи се регистрира смърт.

В зависимост от местоположението на мозъчната лезия са идентифицирани няколко вида левкоенцефалопатия.

Енцефалопатия

Това заболяване се развива поради увреждане на малки артерии и артериоли в мозъчната тъкан. Неправилният кръвен поток в съдовете на мозъка води до разрушаване на бялото вещество на мозъчната тъкан.

Дистрофичните промени могат да възникнат поради различни причини: нарушения на кръвообращението, съдови патологии, травматични мозъчни наранявания. Основният фактор, водещ до разрушаване на мозъчната тъкан, е постоянната хипертония и наличието на атеросклеротични отлагания по съдовите стени.

Друго име за патологията е прогресивната васкуларна левкоенцефалопатия. С течение на времето малките лезии на бялото вещество на мозъка нарастват и следователно състоянието на пациента се влошава. Наблюдават се следните симптоми:

• влошаване на паметта и умствените способности;
• развитие на деменция;
• появата на признаци на синдром на паркинсонизъм;
• нарушения на вестибуларния апарат: виене на свят, гадене;
• затруднения при хранене: бавно дъвчене на храната, проблеми с преглъщането;
• промени в кръвното налягане.

С напредването на процеса пациентът става неспособен да контролира процесите на дефекация и уриниране.

Дребноогнищната левкоенцефалопатия от съдов произход първоначално е лека. Развитието на разрушаване на мозъчната тъкан е придружено от психични разстройства, хронична умора, нарушение на паметта и световъртеж.

Прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия

Този тип патология се характеризира с появата на множество огнища, където се наблюдава увреждане на мозъка. Прогресивната мултифокална левкоенцефалопатия (накратко PML) се причинява от човешки полиомавирус 2, който обикновено се придобива в детството.

Въпреки че този вирус може да се открие при 80% от населението, мултифокалното увреждане на мозъка е доста рядко заболяване.

Прогресивната мултифокална левкоенцефалопатия се развива на фона на почти пълна загуба на имунитет, така че най-често засяга пациенти със СПИН, хора, които са били подложени на имуносупресивна терапия и страдащи от неоплазми на лимфната система.

Пациентите с анамнеза за атеросклероза често се лекуват с лекарства, които причиняват имунна недостатъчност.

Следователно рискът от PML при пациенти, страдащи от атеросклероза, е много висок.

Прогресивната мултифокална левкоенцефалопатия започва остро, прогресира бързо, нейните признаци:

• нарушения на говора и зрението;
• значително увреждане на двигателните умения на ръцете;
• тежки главоболия;
• пареза на крайниците от дясната или лявата страна на тялото;
• нарушения на чувствителността.

С напредването на заболяването се наблюдава загуба на паметта и умствено влошаване.

Не е намерено специфично лекарствено лечение за мултифокални лезии на мозъчната тъкан. В случаите, когато лезията е причинена от имуносупресивна терапия, тя се прекратява.

Ако заболяването е резултат от трансплантация на орган, той може да бъде отстранен. Всички методи на лечение са насочени към възстановяване на защитните функции на организма.

За съжаление, ако функционирането на имунната система не може да бъде подобрено, прогнозата е лоша. На въпроса колко живеят хората с този вид патология, можем да отговорим, че е много кратко. Смъртта може да настъпи в рамките на 2 години след диагностицирането, ако лечението е неуспешно.

Перивентрикуларна левкомалация

При тази форма на енцефалопатия увреждането на мозъка възниква в резултат на появата на огнища на некроза в подкоровите структури, най-често около вентрикулите. Това е резултат от хипоксия, диагнозата "перивентрикуларна левкоенцефалопатия" често се поставя при новородени, които са преживели кислороден глад поради трудно раждане.

Перивентрикуларните зони на бялото вещество са отговорни за движението, така че некрозата на отделните им области води до появата на церебрална парализа. Перивентрикуларната левкомалация е подробно проучена от съветския учен VV Vlasyuk. Той не само изучава патогенезата, етиологията и етапите на увреждане на мозъка.

VV Vlasyuk стигна до извода, че болестта е хронична, с течение на времето към засегнатите области се присъединяват нови.

Финофокалната некроза (инфаркт) е налице в бялото вещество и най-често е разположена симетрично в мозъчните хемисфери. В тежки случаи лезиите могат да се разпространят в централните части на мозъка.

Некрозата преминава през няколко етапа:

• развитие;
• постепенна промяна в структурата;
• образуване на белег или киста.

Установени са няколко степени на проявление на левкомалация.

Като:

• светлина. Симптомите се наблюдават до седмица след раждането и са леки;
• средно аритметично. Признаците продължават 10 дни, могат да се появят гърчове и се наблюдава повишено вътречерепно налягане;
• тежък. Продължава много дълго време, детето изпада в кома.

Симптомите на перивентрикуларната левкомалация са различни:

• пареза;
• парализа;
• появата на страбизъм;
• изоставане в развитието;
• хиперактивност или, обратно, депресия на нервната система;
• намален мускулен тонус.

Понякога неврологичните разстройства през първите месеци от живота на детето не са изразени и се появяват едва след шест месеца. С течение на времето се появяват симптоми на дисфункция на нервната система и може да се появи конвулсивен синдром.

Лечението на перивентрикуларна левкоенцефалопатия се извършва с помощта на лекарства. Физическите процедури, масажът и лечебната гимнастика играят важна роля. Такива пациенти изискват повишено внимание, необходими са системни разходки на чист въздух, игри и комуникация с връстници.

Левкоенцефалопатия с изчезващо бяло вещество

Този тип лезия се причинява от генни мутации в хромозомата, които инхибират протеиновия синтез. Всички възрастови категории са податливи на заболяването, но класическата форма на заболяването се среща при деца на възраст 2-6 години.

Импулсът за появата му е преживян стрес: тежка инфекция, нараняване, прегряване и др. Впоследствие детето развива тежка хипотония, отслабване на мускулите, може да изпадне в кома или дори да умре.

В зряла възраст патологията може да се прояви след 16 години със следните симптоми:

• психоза;
• деменция;
• депресия.

Чест признак на този тип енцефалопатия при възрастни жени е нарушената функция на яйчниците. В кръвта се регистрират повишени нива на гонадотропини и намалени нива на естрогени и прогестерон.

Страдащите от този вид патология изпитват затруднения в ученето, изпитват неврологични разстройства, мускулна слабост и нарушена фина моторика на ръцете.

Няма лекарствено лечение, което директно да елиминира генните нарушения. За да се предотврати появата на атаки, се препоръчва да се избягват наранявания на главата, забранено е прегряването, ако се появи треска, трябва да се използват антипиретични лекарства.

Диагностични методи

Преди да се постави диагноза, трябва да се извърши пълен преглед. За да направите това, имате нужда от специалист, който да изследва мозъка с помощта на специално оборудване. Използват се следните диагностични методи:

• Магнитен резонанс;
• компютърна томография;
• електроенцефалография;
• Доплерография.

Възможно е да се провеждат изследвания с помощта на инвазивни методи за изследване на мозъчната тъкан. Те включват биопсия и лумбална пункция. Събирането на материал може да доведе до усложнения, тъй като е свързано с директно проникване в мозъчната тъкан. Лумбална пункция се извършва, когато е необходимо вземане на цереброспинална течност.

Ако се подозира вирусна инфекция или наличие на генни мутации, може да се предпише PCR диагностика (метод на полимеразна верижна реакция). За да направите това, лабораторията изследва ДНК на пациента, изолирана от кръвта му. Точността на диагнозата е доста висока и е около 90%.

Терапия

Лечението на енцефалопатия, свързана с увреждане на бялото вещество на мозъка, е насочено към премахване на причините, които са го причинили. Терапията включва приемане на лекарства и използване на нелекарствени методи.

За лечение на съдови заболявания, които причиняват енцефалопатия, се използват средства, насочени към възстановяване на нормалното им функциониране. Те са предназначени да нормализират кръвния поток в мозъчните тъкани и да премахнат пропускливостта на съдовите стени. При необходимост се предписват лекарства за разреждане на кръвта.

Показано е използването на ноотропни лекарства, които стимулират мозъчната активност. Препоръчва се прием на витамини и имуностимулиращи лекарства. Методите без лекарства включват:

• терапевтични упражнения;
• масаж;
• физиотерапия;
• акупунктура.

Възможна е работа с логопеди, психолози и хиропрактики. Възможно е да се увеличи продължителността на живота на пациента, това зависи от интензивността на терапията и общото здравословно състояние на пациента. Но е невъзможно напълно да се излекува патологията.

Заключение

Разказвайки защо възниква левкоенцефалопатия на мозъка, какво е това и какви са последствията от него, на първо място трябва да споменем сложността на неговата диагностика и лечение. Разрушаването на бялото вещество на мозъка води до сериозни последствия, включително смърт.

В случай на генетични патологии, които причиняват разрушаване на мозъчната тъкан, е необходимо редовно наблюдение на здравето на пациента. Няма специални лекарства за коригиране на дефектни гени.

В повечето случаи болестта завършва със смърт. Можете да забавите прогресията на заболяването само чрез повишаване на имунитета на тялото и премахване на външни обстоятелства, които влошават увреждането на мозъка.

Прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия(PML) е тежко демиелинизиращо заболяване на централната нервна система. Причинителят на това заболяване е JC вирусът от групата на ДНК-съдържащите полиомавируси, който е разпространен в целия свят.

Вирусът получи името си от инициалите на пациент на име Джон Кънингам, от когото този прост ДНК вирус беше изолиран за първи път през 1971 г.

Противно на общоприетото схващане, JC вирусът не е свързан със синдрома на Кройцфелд-Якоб.

Тъй като делът на хората с антитела срещу този вирус сред населението достига 80%, се предполага възможността за латентна инфекция през целия живот.

Вирусът изглежда персистира предимно в бъбреците и костите. Реактивирането на вируса с развитието на симптоми на инфекция се случва само когато клетъчният имунитет е нарушен.

Бялото вещество на мозъчните полукълба е най-засегнато, но малкият мозък и сивото вещество също могат да бъдат засегнати.

PML е класическа опортюнистична инфекция. Пациентите често имат тежък имунен дефицит, но това не е необходимо за развитието на ПМЛ. За разлика от CMV инфекцията и инфекцията, причинена от атипични микобактерии, PML не винаги е признак на терминалния стадий на HIV инфекцията.

Въпреки че, като правило, PML се развива, когато броят на CD4 лимфоцитите е по-малък от 100 μl -1, той може да възникне, когато броят на CD4 лимфоцитите е повече от 200 μl -1.

Диагностика

• ЯМР. MRI обикновено показва зони с повишен интензитет на сигнала върху T2-претеглени изображения и FLAIR последователности; тези лезии имат намален интензитет на Т1-претеглени изображения, обикновено не се подобряват с гадолиний и не предизвикват масов ефект.

Възстановяването на имунната система по време на АРТ може да доведе до изразен възпалителен компонент със значително увеличаване на контраста. Лезиите на сивото вещество не са характерни, защото това е левкоенцефалопатия. Трябва също да се отбележи, че лезиите почти винаги са разположени асиметрично.

В много случаи ЯМР може да разграничи ПМЛ от церебрална токсоплазмоза и лимфом. Но класическите - обширни, засягащи цялото полукълбо - лезии, които обикновено се описват в литературата, не винаги се откриват. Развитието на PML започва с малка лезия, така че наличието на една или повече малки лезии, разположени далеч една от друга, не изключва диагнозата. PML може да се развие във всяка част на мозъка; няма типично местоположение. Лезиите често се откриват в теменната и тилната област или перивентрикуларно, но могат да бъдат открити и в малкия мозък. Важно е ЯМР сканирането да бъде прегледано от рентгенолог (или клиницист) с опит в диагностицирането на ПМЛ. Въпреки това ПМЛ може да бъде трудно да се разграничи от инфекция, причинена от човешки херпесен вирус тип 6 и ХИВ левкоенцефалопатия.

По този начин клиничната картина и данните, получени чрез радиологични диагностични методи, не позволяват да се постави точна диагноза.

• За изясняване на диагнозата е необходимо да се направи изследване на CSF. Като правило, ако няма съпътстващи инфекции, няма признаци на неспецифично възпаление в CSF, въпреки че общото ниво на протеин често е леко повишено. Цитозата се открива рядко и ако достигне 100/3, диагнозата PML е малко вероятна.

• Всички пациенти трябва да изследват CSF за JC вирус. Чувствителността на новите PCR базирани техники е около 80%, а специфичността е повече от 90%. Пробата от CSF за изследване трябва да бъде изпратена в лаборатория с опит в откриването на JC вирус. При характерна клинична картина и резултати, получени с радиологични диагностични методи, в комбинация с положителен PCR резултат за JC вируса, диагнозата PML може да се постави с достатъчна степен на вероятност. В тези случаи днес не се препоръчва извършването на мозъчна биопсия. Отрицателният PCR резултат обаче не изключва PML. Нивото на натоварване с JC вирус в CSF може да варира в широки граници и не корелира със степента на лезиите.За съжаление, PCR за JC вирус вече е станал по-малко информативен, тъй като концентрацията на вируса в CSF на много пациенти по време на АРТ е много ниска или дори неоткриваем.

• Някои пациенти може да изискват стереотактична мозъчна биопсия.

Лечение

Няма специфично лечение за PML. Препоръчва се навременна среща

Левкоенцефалопатията на мозъка е патология, при която има увреждане на бялото вещество, което причинява деменция. Има няколко нозологични форми, причинени от различни причини. Общото между тях е наличието на левкоенцефалопатия.

Заболяването може да бъде провокирано от:

• вируси;
• съдови патологии;
• недостатъчно снабдяване на мозъка с кислород.

Други имена на болестта: енцефалопатия, болест на Бинсвангер. Патологията е описана за първи път в края на 19 век от немския психиатър Ото Бинсвангер, който я кръсти на себе си. От тази статия ще разберете какво представлява, какви са причините за заболяването, как се проявява, диагностицира се и се лекува.

Класификация

Има няколко вида левкоенцефалопатия.

Фино фокусно

Това е левкоенцефалопатия от съдов произход, която е хронична патология, която се развива на фона на високо кръвно налягане. Други имена: прогресивна съдова левкоенцефалопатия, субкортикална атеросклеротична енцефалопатия.

Дисциркулаторната енцефалопатия - бавно прогресиращо дифузно увреждане на мозъчните съдове - има същите клинични прояви като дребнофокалната левкоенцефалопатия. Преди това заболяване беше включено в ICD-10, но сега го няма.

Най-често малка фокална левкоенцефалопатия се диагностицира при мъже на възраст над 55 години, които имат генетично предразположение към развитието на това заболяване.

Рисковата група включва пациенти, страдащи от патологии като:

• атеросклероза (холестеролови плаки запушват лумена на кръвоносните съдове, което води до нарушено кръвоснабдяване на мозъка);
• захарен диабет (с тази патология кръвта се сгъстява и нейният поток се забавя);
• вродени и придобити патологии на гръбначния стълб, при които има влошаване на кръвоснабдяването на мозъка;
• затлъстяване;
• алкохолизъм;
• никотинова зависимост.

Грешките в диетата и заседналият начин на живот също водят до развитие на патология.

Прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия

Това е най-опасната форма на заболяването, която често води до смърт. Патологията има вирусен характер.

Неговият причинител е човешки полиомавирус 2. Този вирус се наблюдава при 80% от човешката популация, но заболяването се развива при пациенти с първичен и вторичен имунен дефицит. Когато вирусите навлязат в тялото им, те допълнително отслабват имунната система.

Прогресивната мултифокална левкоенцефалопатия се диагностицира при 5% от ХИВ-позитивните пациенти и при половината от пациентите със СПИН. Прогресивната мултифокална левкоенцефалопатия беше дори по-често срещана, но благодарение на HAART, разпространението на тази форма намаля. Клиничната картина на патологията е полиморфна.

Болестта се проявява със симптоми като:

• периферна пареза и парализа;
• едностранна хемианопсия;
• синдром на зашеметено съзнание;
• дефект на личността;
• лезия на черепномозъчния нерв;
• екстрапирамидни синдроми.

Нарушенията на ЦНС могат да варират в широки граници от лека дисфункция до тежка деменция. Възможни са нарушения в говора и пълна загуба на зрението. Често пациентите развиват тежки нарушения на опорно-двигателния апарат, които причиняват загуба на работоспособност и увреждане.

Рисковата група включва следните категории граждани:

• пациенти с ХИВ и СПИН;
• лечение с моноклонални антитела (те се предписват за автоимунни заболявания, рак);
• тези, които са претърпели трансплантация на вътрешни органи и приемат имуносупресори за предотвратяване на отхвърлянето на органи;
• страдащи от злокачествен гранулом.

Перивентрикуларна (фокална) форма

Развива се в резултат на хроничен кислороден глад и нарушено кръвоснабдяване на мозъка. Исхемичните зони се намират не само в бялото, но и в сивото вещество.

Обикновено патологичните огнища са локализирани в малкия мозък, мозъчния ствол и фронталната кора на мозъчните полукълба. Всички тези мозъчни структури са отговорни за движението, поради което с развитието на тази форма на патология се наблюдават двигателни нарушения.

Тази форма на левкоенцефалопатия се развива при деца, които имат патологии, придружени от хипоксия по време на раждането и в рамките на няколко дни след раждането. Тази патология се нарича още "перивентрикуларна левкомалация", като правило провокира церебрална парализа.

Левкоенцефалопатия с изчезващо бяло вещество

Диагностицира се при деца. Първите симптоми на патологията се наблюдават при пациенти на възраст от 2 до 6 години. Появява се поради генна мутация.

Бележка на пациентите:

• нарушена координация на движението, свързана с увреждане на малкия мозък;
• пареза на ръцете и краката;
• нарушение на паметта, намалена умствена ефективност и други когнитивни увреждания;
• атрофия на зрителния нерв;
• епилептични припадъци.

Деца под една година имат проблеми с храненето, повръщане, висока температура, умствена изостаналост, прекомерна възбудимост, повишен мускулен тонус на ръцете и краката, конвулсии, сънна апнея, кома.

Клинична картина

Обикновено признаците на левкоенцефалопатия нарастват постепенно. В началото на заболяването пациентът може да бъде разсеян, неудобен и безразличен към случващото се. Той става плачлив, трудно произнася сложни думи и умствената му дейност намалява.

С течение на времето се развиват проблеми със съня, мускулният тонус се повишава, пациентът става раздразнителен, изпитва неволни движения на очите, появява се шум в ушите.

Ако не започнете лечение на левкоенцефалопатия на този етап, тя прогресира: възникват психоневроза, тежка деменция и конвулсии.

Основните симптоми на заболяването са следните отклонения:

• двигателни нарушения, които се проявяват чрез нарушена координация на движението, слабост в ръцете и краката;
• може да има едностранна парализа на ръцете или краката;
• речеви и зрителни нарушения (скотома, хемианопсия);
• изтръпване на различни части на тялото;
• нарушение на гълтането;
• уринарна инконтиненция;
• епилептичен припадък;
• отслабване на интелигентността и лека деменция;
• гадене;
• главоболие.

Всички признаци на увреждане на нервната система прогресират много бързо. Пациентът може да получи фалшива булбарна парализа, както и паркинсонов синдром, който се проявява с нарушения в походката, писането и треперенето на тялото.

Почти всеки пациент изпитва отслабване на паметта и интелигентността, нестабилност при промяна на позицията на тялото или ходене.

Обикновено хората не разбират, че са болни и затова близките им често ги водят на лекар.

Диагностика

За да се диагностицира левкоенцефалопатия, лекарят ще предпише цялостен преглед. Ще имаш нужда:

• преглед от невролог;
• общ кръвен анализ;
• кръвен тест за съдържание на наркотични, психотропни вещества и алкохол;
• магнитен резонанс и компютърна томография, които могат да идентифицират патологични огнища в мозъка;
• електроенцефалография на мозъка, която ще покаже намаляване на неговата активност;
• Доплеров ултразвук, който ви позволява да идентифицирате нарушено кръвообращение в съдовете;
• PCR, който ви позволява да идентифицирате ДНК патогена в мозъка;
• мозъчна биопсия;
• спинална пункция, която показва повишена концентрация на протеин в цереброспиналната течност.

Ако лекарят подозира, че левкоенцефалопатията се основава на вирусна инфекция, той предписва на пациента електронна микроскопия, която ще идентифицира патогенни частици в мозъчната тъкан.

С помощта на имуноцитохимичен анализ е възможно да се открият антигени на микроорганизма. По време на този ход на заболяването се наблюдава лимфоцитна плеоцитоза в цереброспиналната течност.

Тестовете за психологическо състояние, памет и координация на движенията също помагат при поставянето на диагнозата.

Диференциална диагноза се извършва с такива заболявания като:

• токсоплазмоза;
• криптококоза;
• HIV деменция;
• левкодистрофия;
• лимфом на централната нервна система;
• подостър склерозиращ паненцефалит;
• множествена склероза.

Терапия

Левкоенцефалопатията е нелечимо заболяване. Но определено трябва да отидете в болницата, за да изберете медикаментозно лечение. Целта на терапията е да забави прогресията на заболяването и да активира мозъчната функция.

Лечението на левкоенцефалопатията е комплексно, симптоматично и етиотропно. Във всеки конкретен случай се избира индивидуално.

Вашият лекар може да предпише следните лекарства:

• лекарства, които подобряват мозъчното кръвообращение (винпоцетин, актовегин, трентал);
• неврометаболитни стимуланти (Phesam, Pantocalcin, Lucetam, Cerebrolysin);
• (Стугерон, Курантил, Зилт);
• мултивитамини, които включват витамини от група В, ретинол и токоферол;
• адаптогени като екстракт от алое, стъкловидно тяло;
• глюкокортикостероиди, които помагат за спиране на възпалителния процес (преднизолон, дексаметазон);
• антидепресанти (флуоксетин);
• антикоагуланти за намаляване на риска от тромбоза (хепарин, варфарин);
• ако заболяването е вирусно по природа, се предписват Zovirax, Cycloferon, Viferon.

Допълнително показано:

• физиотерапия;
• рефлексология;
• акупунктура;
• дихателни упражнения;
• хомеопатия;
• фитотерапия;
• масаж на зоната на яката;
• мануална терапия.

Трудността на терапията се състои във факта, че много антивирусни и противовъзпалителни лекарства не проникват в BBB и следователно нямат ефект върху патологичните огнища.

Прогноза за левкоенцефалопатия

В момента патологията е нелечима и винаги завършва със смърт. Колко дълго живеят хората с левкоенцефалопатия зависи от това дали антивирусната терапия е започнала навреме.

Когато лечението изобщо не се провежда, продължителността на живота на пациента не надвишава шест месеца от момента на откриване на нарушението в мозъчните структури.

При антивирусна терапия продължителността на живота се увеличава до 1-1,5 години.

Има случаи на остра патология, завършила със смъртта на пациента месец след началото.

Предотвратяване

Няма специфична профилактика на левкоенцефалопатия.

За да намалите риска от развитие на патология, трябва да спазвате следните правила:

• укрепване на имунитета чрез втвърдяване и прием на витаминни и минерални комплекси;
• нормализира теглото си;
• водят активен начин на живот;
• редовно прекарвайте време на чист въздух;
• спрете употребата на наркотици и алкохол;
• откажете пушенето;
• избягвайте случайни сексуални контакти;
• в случай на случайна интимност използвайте презерватив;
• яжте балансирана диета, зеленчуците и плодовете трябва да преобладават в диетата;
• научете как да се справяте правилно със стреса;
• отделете достатъчно време за почивка;
• избягвайте прекомерна физическа активност;
• ако се открие захарен диабет, атеросклероза или артериална хипертония, вземете лекарства, предписани от лекар, за да компенсирате заболяването.

Всички тези мерки ще сведат до минимум риска от развитие на левкоенцефалопатия. Ако заболяването се появи, трябва да потърсите медицинска помощ възможно най-скоро и да започнете лечение, което ще помогне да се увеличи продължителността на живота.