Пункция и катетеризация на вътрешна югуларна вена - документ. Пункция и катетеризация на външната югуларна вена Югуларна пункция

Вътрешната югуларна вена осигурява отлично място за установяване на централен венозен достъп. Съществува обаче риск от усложнения от 5% до 10%, а сериозни усложнения възникват при приблизително 1% от пациентите. Процентът на неуспешните катетеризации е 19,4%, когато процедурата се извършва от начинаещи лекари, и от 5% до 10% при опитни лекари.

Усложненията при катетеризация на вътрешна югуларна вена се класифицират като леки или тежки. Тежките усложнения включват цервикална съдова руптура, каротидна пункция с тромбоемболизъм и последващ инсулт, въздушна емболия, пневмоторакс или хемоторакс, плеврална руптура, тромбоза и инфекция. Малките усложнения включват пункция на каротидната артерия с образуване на хематом, брахиален плексус и наранявания на периферните нерви.

Въпреки тези потенциални усложнения, вътрешните югуларни вени обикновено се предпочитат пред други възможности за централен венозен достъп. За разлика от катетеризацията на субклавиалната вена, артериалната пункция е по-лесна за избягване, тъй като нейната локализация се определя чрез палпация, честотата на пневмоторакс е по-ниска и образуването на хематоми е по-лесно за диагностициране поради непосредствената близост на югуларната вена до кожата .

В допълнение, дясната югуларна вена осигурява директен анатомичен път към горната празна вена и дясното предсърдие. Това е от полза за насочване на катетри или проводници на пейсмейкър към сърцето.

Недостатъците на техниката за катетеризация на югуларната вена са относително високата честота на артериална пункция и недобре дефинирани ориентири при пациенти с наднормено тегло или едематозни пациенти.

Тази техника е предпочитана за спешен венозен достъп по време на CPR, тъй като катетърът се поставя извън зоната на компресия на гръдния кош.

Неправилното положение на катетъра е по-често при субклавиални катетеризации, но рискът от инфекция вероятно е малко по-висок при югуларните катетри. Артериалната пункция е по-честа при югуларна катетеризация. Няма значителна разлика в честотата на пневмоторакс и хемоторакс между югуларната и субклавиалната катетеризация.

Лекуващият лекар трябва да използва техниката, с която е най-запознат, освен ако няма специфични противопоказания. Използването на ултразвуково насочване в реално време представлява югуларния подход като предпочитан подход.

Предимства на метода

• добри външни ориентири
• увеличаване на шансовете за успех при използване на ултразвук
• вероятно по-малък риск от пневмоторакс
• кървенето бързо се диагностицира и контролира
• неправилното положение на катетъра е рядко
• почти прав път към горната празна вена от дясната страна
• каротидната артерия е лесна за идентифициране
• предпочитан подход при деца под 2-годишна възраст

Недостатъци на метода

• малко по-висок процент на неуспешна катетеризация
• вероятно по-висок риск от инфекция

Противопоказания

Травмата на шийката на матката с подуване или анатомично изкривяване на мястото на венепункция е най-важното противопоказание. Ограничаването на движението на врата е относително противопоказание при пациенти в съзнание. Известен проблем създава и наличието на яката на Шанц.

Въпреки че хемостазата е относително противопоказание за централна венозна катетеризация, югуларният достъп е за предпочитане, тъй като съдовете в тази област са компресируеми. При наличие на кървяща диатеза е необходимо да се обмисли възможността за катетеризация на феморалната вена.

Патологията на каротидните артерии (запушване или атеросклеротични плаки) е относително противопоказание за катетеризация на югуларната вена - случайна пункция на артерията по време на манипулация може да доведе до разкъсване на плака и тромбоемболия.

Освен това продължителното притискане на артерията при възникване на кървене може да доведе до липса на кръвоснабдяване на мозъка.

Ако предишната канюлация на субклавиална вена е била неуспешна, за последващ опит се предпочита ипсилатерален достъп до югуларна вена. По този начин можете да избегнете двустранни ятрогенни усложнения.

Югуларната вена започва медиално от мастоидния израстък в основата на черепа, слиза надолу и, преминавайки под стерналния край на ключицата, се влива в субклавиалната вена, образувайки горната вена кава (брахиоцефална) вена.

Югуларната вена, вътрешната каротидна артерия и блуждаещият нерв заедно в каротидната мембрана са разположени дълбоко до стерноклеидомастоидния мускул на нивото на тироидния хрущял. В рамките на каротидната мембрана югуларната вена обикновено заема антеролатерална позиция, каротидната артерия лежи медиално и донякъде отзад.

Това местоположение е относително постоянно, но проучванията са установили, че каротидната артерия може да припокрие вената. Нормално разположената югуларна вена мигрира медиално, когато се приближи до ключицата, където може да лежи точно над каротидната артерия.

Използвайки най-често срещания централен подход, югуларната вена може да е по-латерална от очакваното. В допълнение, при 5,5% от изследваните югуларната вена е дори медиална на каротидната артерия.

Относителното разположение на югуларната вена и каротидната артерия също зависи от положението на главата. Прекомерното въртене на главата може да причини каротидната артерия да лежи над вената.

Анатомичните ориентири за локализиране на вената са стерналният изрез, ключицата и стерноклеидомастоидният мускул (SCM). Двете глави на GCS и ключицата образуват триъгълник, който е ключова точка за анатомичната идентификация на съдовете.

Югуларната вена е разположена на върха на триъгълника и продължава по медиалната глава на GCL, заемайки позиция в средата на триъгълника на нивото на ключицата, преди да се съедини с субклавиалната вена и да образува вена кава. На нивото на тироидния хрущял югуларната вена може да се намери малко по-дълбоко от GCS.

Поради връзката си с субклавиалната вена и дясното предсърдие, югуларната вена е пулсираща. За разлика от артериите, тази пулсация не се напипва. При изображения обаче наличието на венозна пулсация служи като индикатор за проходимостта на югуларната вена в дясното предсърдие.

Размерът на югуларната вена се променя с дишането. Поради отрицателното интраторакално налягане в края на вдишването кръвта от вените се влива в дясното предсърдие и югуларните вени намаляват в диаметър. За разлика от това, в края на издишването, повишаването на интраторакалното налягане ще попречи на кръвта да се върне в дясното предсърдие и диаметърът на югуларните вени ще се увеличи.

Друга уникална характеристика на югуларната вена е нейната разтегливост. Вената ще се разшири, когато налягането във вените се увеличи, т.е. когато има съпротивление на притока на кръв в дясното предсърдие, като тромбоза.

Разтегливостта може да бъде полезна при установяване на централен венозен достъп. Използването на позицията на пациента с главата надолу (позиция на Тренделенбург) или маневрата на Валсалва увеличава диаметъра на югуларната вена, увеличавайки вероятността за успешна пункция.

Позиция на пациента

След обяснение на процедурата на пациента и получаване на информирано съгласие, ако е възможно, пациентът трябва да бъде позициониран. Позиционирането е от решаващо значение за максимизиране на успеха на сляпата венозна катетеризация.

Поставете пациента в легнало положение с наклонена назад глава приблизително 15° до 30°. Обърнете главата си леко настрани от мястото на убождането. Завъртането на главата с повече от 40% увеличава риска от блокиране на югуларната вена със сънната артерия. Възглавница, поставена под лопатките, понякога помага за удължаване на врата и подчертаване на анатомични ориентири.

Лекарят се намира в главата на леглото, цялото оборудване трябва да бъде лесно достъпно. Понякога е необходимо да преместите леглото в центъра на стаята, така че маса или друга работна повърхност да може да се побере в главата на стаята.

Инструктирайте пациента да извърши маневра на Валсалва, преди да постави иглата за увеличаване на диаметъра на югуларната вена. Ако сътрудничеството с пациента не е възможно, пункцията се координира с акта на дишане, тъй като диаметърът на югуларната вена се увеличава непосредствено преди фазата на вдишване.

При пациенти на механична вентилация, напротив, максималното повишаване на интраторакалното налягане и увеличаването на диаметъра на вената настъпва в края на фазата на вдишване. Натискането върху коремната област също води до подуване на югуларната вена.

Джеймс Р. Робъртс

Проекция на външната югуларна вена: от ъгъла на долната челюст навън и надолу през корема и средата на задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул до средата на ключицата. При пациенти със затлъстяване и пациенти с къси шии вената не винаги е видима и осезаема. Облекчаването му се подпомага чрез задържане на дъха на пациента, притискане на вътрешните югуларни вени или външната вена в долната част над ключицата.

Пациентът е в позиция на Тренделенбург, главата е обърната в посока, обратна на мястото на пункцията, ръцете са изпънати по тялото.

Външната югуларна вена се пунктира в каудална посока (отгоре надолу) по оста на мястото на най-голяма тежест. След като иглата навлезе в лумена, се поставя катетър по метода на Seldinger, който се прекарва до нивото на стерноклавикуларната става. Прикрепете трансфузионната система. След като опасността от въздушна емболия е елиминирана, вената над ключицата вече не се притиска.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

Видео:

Здравословно:

Свързани статии:

1. Венесекцията е операция за отваряне на лумена и канюлиране на периферна вена. Показания за венесекция. Необходимостта от периферна венозна...
2. Как се нарича днес операцията за отстраняване на ствола на голямата вена сафена? По време на хирургично лечение на по-голямата част от нашите...
3. Проблемите с венозните увреждания са доста оскъдно засегнати, но не са толкова редки....
4. Показания за катетеризация на белодробната артерия Аномалии в развитието на белите дробове - за изясняване на диагнозата и избор на рационален...

Пункция на големи артериални и венозни съдове

Артериалната пункция в съвременните клиники става все по-важна. С помощта на единични пункции може да се извърши интраартериално приложение на лекарства. Пункцията, последвана от катетеризация на артерията, може да се използва за регионална инфузия, селективна ангиография и сондиране на сърдечните кухини. Може да се използва за определяне на местоположението на съдови лезии или местоположението на мозъчни тумори.

Принципът на ендоартериалната терапия е да се получи максимална концентрация на необходимите лекарства в мястото на лезията чрез катетър, въведен селективно в определена артерия.

Пункция на гръдна и коремна аорта

Показания:

Клинична смърт в резултат на продължителна и дълбока хипотония, причинена от масивна невъзстановена кръвозагуба.

Необходимостта от продължително приложение на разтвори, съдържащи лекарства, в аортата или един от нейните клонове (селективно).

Внезапно масивно кървене по време на гръдни операции, когато интрааортното инжектиране на трансфузионна среда е особено ефективно и лесно за изпълнение.

Техника на отворена аортна пункция

Аортната пункция по време на операция се извършва бързо. Техниката е предложена от академик B.V. Петровски.

С помощта на дълга игла, поставена върху 20-грамова спринцовка, се пробиват (под остър ъгъл спрямо съда) гръдната или коремната аорта (по време на гръдни или коремни операции). Кръвта или кръвните заместители се инжектират под налягане със спринцовка или чрез интраартериална система за кръвопреливане към сърцето. Препоръчително е да компресирате аортата под мястото на пункцията с пръст или марля върху инструмент. След трансфузията иглата се отстранява и мястото на убождането в аортата се натиска с пръст, за да спре кървенето. В случай на продължително кървене от пункционния отвор в аортата (тежка атеросклероза), е необходимо да се приложат няколко съдови конеца към раната с помощта на атравматична игла.

Най-честите места за въвеждане на катетър в аортата са феморалната, брахиалната и общата каротидна артерия. Тази необходимост възниква в екстремни условия с цел незабавна трансфузионна терапия. Тези артерии могат да бъдат пробити, за да се въведат контрастни вещества, антибактериални или противотуморни лекарства в съдовете.

Перкутанна пункция на каротидната артерия

Този метод е предложен от Шимидзу през 1937 г.

Показания

Диагностика на съдови лезии и мозъчни тумори, прилагане на антибактериални и противотуморни лекарства.

анестезияМестни или общи (в зависимост от състоянието на пациента).

ТехникаЗа пункция се използват специални игли със заострен край. След обработка на кожата се определя пулсацията на артерията на нивото на тироидния хрущял и се фиксира с втория и третия пръст на лявата ръка. Кожата се пробива между пръстите и, премествайки иглата по-дълбоко, те достигат до предната стена на артерията. След като силна струя кръв навлезе в спринцовката, предварително напълнена с физиологичен разтвор, иглата се завърта хоризонтално. След това се извършва в краниална посока с 1-1,5 см. След като се уверите, че иглата е в правилната позиция в лумена на артерията, канюлата на иглата се свързва към единия край на гъвкава поливинилхлоридна тръба. На втория край на тръбата се поставя спринцовка, пълна с разтвор, предназначен за инжектиране в съда. Главата на пациента се поставя в подходяща позиция и се инжектира разтворът.

Технически грешки

посоката на пункцията на артерията не съвпада с надлъжната ос на съда. В този случай става невъзможно свободното преминаване на иглата;

намиране на участъка на иглата частично в стената на съда и частично в неговия лумен или параартериален хематом;

недостатъчно дълбоко преминаване на иглата през съда, когато дори леко движение на главата, напрежение на кожата или поток от инжектиран разтвор може лесно да доведе до изместване на иглата.

Усложнения

въздушна емболия и тромбоемболия

спазъм на мозъчните съдове по време на груба пункция на каротидната артерия, особено в близост до рефлексогенната каротидна зона

хематоми на шията.

Перкутанна пункция на феморалната артерия, последвана от катетеризация по Seldinger

В болничната хирургична клиника на медицинския университет под ръководството на проф. В. Б. Гервазиев използва методи за катетеризация на аортата и целиакия през бедрената артерия според Seldinger за целите на ангиографията, в комплекс от интензивно лечение за създаване на високи концентрации на различни лекарствени среди в лезията.

Показания

Ангиография на аортата и нейните клонове, интраартериална трансфузия.

Специални инструменти

Специални игли с два диаметъра, състоящи се от външна част с щит и вътрешна част - мандрин, рентгеноконтрастни сонди на Edman от четири номера (2-2,8 mm), направляващи проводници (10-20 cm по-дълги от използваната сонда).

Техника

Пациентът лежи хоризонтално с леко абдуциран крак. Оперативното поле се обработва и се определя местоположението на ясна пулсация на феморалната артерия под средата на ингвиналния лигамент. На това място се извършва цялостна анестезия на кожата и подкожната мастна тъкан с 0,25-0,5% разтвор на новокаин. На предвиденото място за убождане с остър скалпел се разрязва кожата за 3-4 мм, за да се осигури по-лесно преминаване на сондата, както и свободен кръвоток при образуване на хематом. Мястото, където се поставя иглата, трябва да бъде изчислено така, че при въвеждане под ъгъл от 45 градуса артерията да се пробие на разстояние 1-2 cm под ингвиналния лигамент. След като фиксирате бедрената артерия между показалеца и средния пръст на лявата ръка, пробийте я с игла с дорник под ъгъл от 45 градуса. Появата на пулсираща струя кръв от иглата показва правилното й положение в бедрената артерия. След това водачът се вкарва през иглата и се придвижва напред с 1-15 cm, като едновременно с това се дава на иглата по-плоска позиция спрямо съда. Водачът трябва да се движи свободно и безболезнено. След като се уверите в правилното й положение, иглата се отстранява и върху водача се навива сонда, която постепенно се придвижва в артерията с движение, подобно на винт. Цялото по-нататъшно придвижване на катетъра трябва да се извършва заедно с водача.

След като върхът на сондата достигне нивото на Th X-XI, водачът се отстранява. Устието на целиакия ствол се намира на нивото на тялото Th XII по протежение на предната или предната лява стена на коремната аорта. Навлизането на сондата в устието на целиакия ствол се усеща като вид "скок" на върха на сондата. Правилното монтиране на сондата се проверява чрез пробни инжекции на малко количество контрастен агент под флуороскопски контрол.

Трансфузионната среда трябва да се инжектира в съда под налягане през катетър. Това може да стане или с помощта на интраартериална система за кръвопреливане, или с помощта на автоматична спринцовка с дозатор или един и същобикновена спринцовка. За дългосрочно капково преливане може да се използва специално монтирана система с капкомер и разположение на бутилката на височина 2,5-3 m.

Перкутанна пункция на брахиалната артерия

Показания

Трансаортна инфузия, ангиография на аортата и нейните клонове.

Техника

Когато пациентът е в легнало положение с ръка, отведена настрани, след обработка на хирургичното поле се определя точката на пулсация на брахиалната артерия в кубиталната ямка, която съответства на средата на разстоянието между медиалния епикондил на раменната кост и сухожилието на двуглавия брахиален мускул. Кожата и подкожната мастна тъкан се анестезират с 0,25-0,5% разтвор на новокаин. Техниката на пункция на брахиалната артерия и последваща катетеризация според Seldinger не се различава от техниката на катетеризация на феморалната артерия.

Усложнения

паравазално въвеждане на проводника и катетъра поради недостатъчна фиксация на иглата в артерията при придвижване на проводника;

кървене и хематоми на мястото на пункцията с неефективна механична хемостаза след отстраняване на катетъра и с нарушения на системата за коагулация на кръвта;

образуване на тромби.

Перкутанна пункция на централни вени

Пункцията на големи вени, последвана от катетеризация, се използва за измерване на централното налягане, както и за дългосрочно парентерално хранене. В допълнение, в спешни ситуации, като остра загуба на кръв, водеща до периферен вазоспазъм, перкутанната периферна венозна катетеризация може да не е възможна и само централната венозна пункция е подходяща за бързо приложение и попълване на кръвния обем.

Има голям брой подходи за пункция на централните вени, като за всеки от тях могат да се използват различни техники. Най-честата техника за поставяне на централен венозен катетър винаги е била катетеризацията на периферните вени на ръката в кубиталната ямка. Основното предимство на този достъп е, че вените тук са видими, осезаеми и почти всеки лекар има опит в пункцията в тази област. Освен това, тъй като в тази област няма жизненоважни структури, на практика няма съобщения за усложнения, свързани с венепункция.

Перкутанна пункция и катетеризация на медиалната сафенозна вена на ръката в кубиталната ямка

Най-важният момент за успешното поставяне на централен венозен катетър през вените на ръката е правилният избор на катетеризация на медиалната сафенозна вена на ръката.

Венозната кръв от ръката тече през две основни комуникативни вени - медиалната (в. базилика)и страничен (v. cephalica)сафенозни вени. Коритото на медиалната сафенозна вена минава по вътрешната повърхност на горния крайник, а латералната – по външната. Възможни са различни варианти на анатомията на вените на ръката, особено за латералната вена сафена (фиг. 1).

Медиалните и латералните сафенозни вени на ръката трябва да се опитат да бъдат пробити за последваща катетеризация първо, тъй като тяхното използване позволява да се избегнат много сериозни усложнения, свързани със „сляпата“ пункция на вътрешните югуларни и субклавиални вени. За предпочитане е да се използва медиалната сафенозна вена на ръката, тъй като вероятността за успешно преминаване на катетъра през нея в централната вена е по-голяма, отколкото при използване на латералната сафенозна вена.

Варианти на анатомията на вените на ръката.

1 - rete venosumпалма;

2,7 - v. cephalica;

3, 6 - i/. базилика;

4 - v. mediana antebrachii;

5 - v. mediana cubiti.

Медиалната сафенова вена на ръката се издига по вътрешната повърхност на предмишницата, често под формата на два клона, които се сливат в един ствол пред лакътя. В лакътя вената се отклонява напред, минава пред медиалния епикондил и на нивото му се слива с междинната вена на лакътя (v. intermedia cubiti).След това преминава по медиалния ръб на двуглавия брахиален мускул и на нивото на средата на горната трета на рамото прониква под същинската фасция. Оттук тя върви заедно с брахиалната артерия, разположена медиално от нея, и достигайки аксиларната област, се превръща в аксиларна вена.

Междинната вена на лакътя е голям венозен свързващ съд. Тя се отделя от латералната вена сафена под лакътя, преминава косо през кубиталната ямка и над лакътя се влива в медиалната вена сафена.

Най-важният фактор за успешното поставяне на централен венозен катетър през вените на ръката е правилният избор на катетеризация на венозни съдове.

Достъп до вените на кубиталната ямка през Росен а. друго(пояснение в текста).

Възможности за избор на венозен съд по Rosen a. oth., 1981, са представени на фиг. 2.

Когато избирате предпочитаната вена за катетеризация, най-добре е да използвате:

венозен съд в медиалната област на кубиталната ямка (медиална сафенозна вена или междинна вена на лакътя);

венозен съд на постеромедиалната повърхност на предмишницата (един от големите притоци на средната сафенова вена);

латерална сафенозна вена на ръката.

Предимства и недостатъци

Видимите и осезаеми вени се пунктират, следователно, в сравнение с използването на дълбоки вени, рискът от ранни усложнения е по-малък. Периферните вени са неподходящи за продължителна катетеризация.

Позиция на пациента

Хоризонтално положение, легнало по гръб с ръка под ъгъл 45 градуса. Главата е обърната към оператора.

Инструменти

Проводяща игла или канюла ©14 с минимална дължина 40 mm, катетри с дължина най-малко 600 mm.

Върху горната част на рамото се поставя турникет, за да се очертаят по-добре вените и да се улеснят разпознаването им. Пункцията се извършва при асептични условия, при необходимост се използва локална анестезия. Необходимата дължина на катетъра се определя чрез поставянето му (в стерилна опаковка) върху частта от тялото, през която трябва да премине. Пункция близо до избраната вена. След пункция на вената в нея се вкарва катетър на кратко разстояние (обикновено 2-4 см при възрастни, 1-2 см при деца) и турникетът се разхлабва. През цялото време на поставяне на катетъра ръката на пациента е в абдуцирана позиция, главата е обърната към мястото на пункцията. Катетърът се прекарва на предварително определено разстояние. Позицията на края на катетъра се контролира рентгенографски.

Усложнения

Развитие на тромбофлебит и възпаление на мястото на въвеждане на катетъра.

Перкутанна пункция и катетеризация на субклавиалната вена

Техниката на пункция на субклавиалната вена от субклавиалния достъп е описана за първи път от Aubaniac през 1952 г., който обръща внимание на факта, че тази голяма вена е добре свързана с околните тъкани, предотвратявайки нейния колапс по време на колапс (фиг. 3). Wilson et al., 1962, използва субклавиален подход за въвеждане на катетър в горната празна вена. Оттогава катетеризацията на субклавиалната вена се използва широко за диагностика и лечение. През 1965 г. Yoffa въвежда супраклавикуларния подход за централна венозна катетеризация през субклавиалната вена в клиничната практика.

Брахиален сплит Купол на плеврата

Топография на субклавиалната вена

Топографоанатомична обосновка

Подключичната вена се намира в долната част на подключичния триъгълник. Средната граница на триъгълника е задният ръб на стерноклеидомастоидния мускул, долната - средната трета на ключицата, а страничната - предният ръб на трапецовидния мускул.

Подклавиалната вена започва от долната граница на първото ребро и е продължение на аксиларната вена. В самото начало вената обикаля първото ребро, след това се отклонява навътре, надолу и леко отпред в точката на прикрепване на предния скален мускул към ключицата и навлиза в гръдната кухина. Непосредствено зад стерноклавикуларната става субклавиалната вена се свързва с вътрешната югуларна вена. След това, като брахиоцефална вена, тя навлиза в медиастинума и, свързвайки се с едноименната вена от противоположната страна, образува горната празна вена.

По цялата си дължина отпред субклавиалната вена е покрита от ключицата. Подключичната вена достига най-високата си точка на нивото на средата на ключицата, където се издига до нивото

горния му ръб. Страничната част на субклавиалната вена е разположена отпред и отдолу на субклавиалната артерия. И двата съда пресичат горната повърхност на 1-во ребро. По-медиално субклавиалната вена е отделена от артерията, лежаща зад нея, от влакната на предния скален мускул. Зад субклавиалната артерия е куполът на плеврата, издигащ се над стерналния край на ключицата. Отпред субклавиалната вена пресича диафрагмалния нерв; освен това отляво, над върха на белия дроб, преминава гръдният лимфен канал, влизайки в ъгъла, образуван от сливането на вътрешните югуларни и субклавиални вени (фиг. 3) .

Показания:

недостъпност на периферните вени;

дълги операции с голяма загуба на кръв;

необходимостта от продължителна и интензивна терапия;

необходимостта от парентерално хранене, включително трансфузия на концентрирани хипертонични разтвори;

необходимостта от диагностични и надзорни изследвания;

мониторинг (контрол на централното венозно налягане, налягане в сърдечните кухини, повторно вземане на кръв за анализ и др.).

Специални инструменти

стерилни игли за пункционна катетеризация на вена;

интравенозен катетър с канюла и тапа, - водеща линия с дължина 50 cm и дебелина, избрана според диаметъра на вътрешния лумен на катетъра.

анестезия

Местно с 0,25% разтвор на новокаин, при неспокойни пациенти и деца - общо.

Достъп за пункция при катетеризация на субклавиалната вена.

1 -Aubaniac, 1962, -Wilson a. други, 1962 г.;

2 - Могил а. друго; 3 - Морган; 4 - Йофа; 5 - Джеймс;

6 - Хаапаниеми; 7 - Тофийлд.

Позиция на пациента

Хоризонтално положение, легнало по гръб с наведена глава. Ръцете на пациента са разположени по протежение на тялото, главата е обърната в посока, обратна на тази, която се пунктира.

Операторска позицияСтоейки от страната на пункцията на субклавиалната вена.

Техника

Катетеризацията на субклавиалната вена се състои от два етапа: пункция на вената и въвеждане на катетъра.

Пункционната катетеризация на субклавиалната вена може да се извърши от различни точки в супраклавикуларната и субклавиалната област (фиг. 4).

Точка Aubaniac,за пункция и катетеризация на субмаксиларната вена.

В субклавиалната зона има:

точка Aubaniac,разположен на 1 см под ключицата по линията, разделяща вътрешната и средната трета на ключицата;

точка на Уилсънразположени по протежение на средноключичната линия;

Джайлс пойнт,разположен на 2 cm навън от гръдната кост.

Според литературата най-удобното място за пункция на субклавиалната вена е точката Aubaniac (фиг. 5).

Краят на иглата се поставя на мястото на убождане върху кожата, спринцовката с иглата се завърта към главата. След това спринцовката с иглата се обръща навън, така че върхът на иглата да сочи към малък триъгълник, образуван от стерналната и ключичната глави на стерноклеидомастоидния мускул и горния ръб на ключицата. Ако тези ориентири не са ясно дефинирани, иглата трябва да се насочи към югуларния прорез, за ​​което показалецът се поставя в последния като водач. Иглата се придвижва зад ключицата, по протежение на задния й ръб, като държите спринцовката с иглата строго успоредна на фронталната равнина на тялото. По време на приложение в спринцовката се поддържа лек вакуум, за да се определи моментът на влизане във вената. След успешна пункция се поставя катетър. За да поставите катетъра, трябва

приложете техниката на Seldinger, т.е. въвеждане на катетър във вена чрез водач. Проводник се вкарва през иглата във вената (след като извадите спринцовката от иглата и незабавно покриете канюлата й с пръст) на дълбочина приблизително 15 cm, след което иглата се изважда от вената. Полиетиленов катетър се прекарва по протежение на проводника с въртеливо и транслационно движение на дълбочина 5-10 cm до горната празна вена. Водачът се отстранява, като се контролира местоположението на катетъра във вената със спринцовка. Катетърът се измива и напълва с разтвор на хепарин. Пациентът е помолен да задържи дъха си за кратко време и в този момент спринцовката се отделя от канюлата на катетъра и се затваря със специална тапа. Катетърът се фиксира върху кожата и се прилага асептична превръзка. За да се контролира позицията на края на катетъра и да се изключи пневмоторакс, се извършва радиография.

Точка Йофаза пункция и катетеризация на субклавиалната вена.

При пункция на субклавиалната вена по супраклавикуларен метод се използват главно следните места:

Йофа точка -разположен в ъгъла, образуван от външния ръб на латералната глава на m. sternocleido-mastoideus и горния ръб на ключицата. При инжектиране иглата се насочва под ъгъл 45 градуса спрямо сагиталната равнина и под ъгъл 15 градуса спрямо фронталната равнина. Чрез придвижване на иглата дълбоката фасция на шията се пробива и прониква в лумена на субклавиалната вена. Дълбочината на пункцията обикновено е 1-1,5 см. Главата на пациента е обърната в посока, обратна на тази, която се пунктира (фиг. 6);

Циликанова точка- разположен в югуларния прорез на нивото на горния ръб на стерналния край на ключицата. Посоката на иглата е под ъгъл от 45 градуса спрямо сагиталната и хоризонталната равнини и 15-20 градуса спрямо фронталната. При пробиване иглата попада в ъгъла на Пирогов. Положението на главата на пациента с този подход е изправено. Това е особено удобно при извършване на пункция по време на анестезия и операция.

Технически грешки и усложнения:

пункция на плеврата и белия дроб с развитието във връзка с това на пневмоторакс или хемоторакс, подкожен емфизем;

пункция на субклавиалната артерия, подкожни хематоми;

с пункция вляво - увреждане на гръдния лимфен канал;

увреждане на елементите на брахиалния сплит, трахеята, щитовидната жлеза при използване на дълги игли и избор на грешна посока на пункция;

въздушна емболия;

сквозна пункция на стените на субклавиалната вена с еластичен проводник по време на въвеждането му може да доведе до екстраваскуларното му местоположение;

Неразумно дълбокото въвеждане на катетъра може да доведе до болки в сърцето и аритмии. Последващите трансфузии в тези случаи само ги засилват;

попадането на проводник в югуларните вени може да предизвика развитие на тромбофлебит в тях;

загуба на катетъра от лумена на субклавиалната вена, което води до компресирането му от паравазално инжектирана течност;

хидроторакс;

компресия на медиастиналните органи;

запушване на лумена на катетъра от тромб и възможност за развитие на белодробна емболия;

локално нагнояване на кожата и подкожната мастна тъкан.

За да се предотвратят усложнения, продължителността на катетъра във вената не трябва да надвишава 5-10 дни.

Перкутанна пункция на вътрешна югуларна вена

Вътрешната югуларна вена е голям венозен съд, който може да се използва за интравенозна инфузия през къса канюла или за поставяне на централен венозен катетър. През последните години популярността на пункционната катетеризация на югуларната вена се увеличи значително. Това се дължи на по-малкия брой и тежест на усложненията в сравнение с тези с катетеризация на субклавиалната вена.

Топографоанатомична обосновкаВътрешната югуларна вена, общата каротидна артерия и блуждаещият нерв са разположени в общата фасциоваскуларна обвивка. Преди да заеме първо странично и след това антеролатерално положение спрямо общата каротидна артерия (и в горната част на каротидния триъгълник - спрямо вътрешната каротидна артерия), вътрешната югуларна вена се намира зад артерията. Поради съответствието на страничната стена, вътрешната югуларна вена има способността да се разширява значително, адаптирайки се към увеличаването на кръвния поток. Долната част на вената е разположена зад прикрепването на стерналната и ключичната глава m. sternocleidomastoideus към съответните образувания на ключицата и е плътно притиснат от фасцията към задната повърхност на мускула. Зад вената е превертебралната плоча на цервикалната фасция, превертебралните мускули и напречните израстъци на шийните прешлени, а в основата на шията са субклавиалната артерия и нейните клонове, диафрагмата и

Ориз. 7. Точки за пункция и катетеризация на вътрешна югуларна вена.

1 - Boulanger a. друго; I - Бринкман, Костли; 3 - Mostert a. друго; 4-Civetta, Oabel; 5-Йерниген а. др., 6-Ежедневно а. друго; 7- Vaughan, Weygandt; 8- Рао; 9a, 96-английски a. друго; 10 - Принц а. друго;Ха, 116- Хол, Geefhuysen.

блуждаещи нерви и купол на плеврата. При сливането на вътрешните югуларни и подключични вени отляво влиза гръдният лимфен канал, а десният лимфен канал се влива в десния.

Избор на техника за катетеризация

Обикновено се избира техниката, с която операторът е добре запознат. Повечето техники се основават на определяне на топографията на стерноклеидомастоидния мускул и намиране на точките на неговото прикрепване към ключицата. Въпреки това, намирането на тези ориентири е трудно при пациенти със затлъстяване или пациенти с къс бик врат. В тези случаи се използват техники

въз основа на определянето на други топографско-анатомични ориентири: тироиден хрущял, обща каротидна артерия и др. При техники, които препоръчват въвеждане на игла над ключицата (висок достъп), вероятността от развитие на усложнения е по-малка и следователно те са по-предпочитани ( Фиг. 7).

Специални инструментиСтандартни комплекти за въвеждане на катетър през игла.

Позиция на пациента:

Хоризонтално положение, легнало по гръб с глава надолу 25 градуса. Вратът на пациента се изправя чрез поставяне на опора под раменете, главата трябва да бъде обърната в посока, обратна на мястото на пункцията (фиг. 8).

Позицията на пациента за пункция или катетеризация на вътрешната югуларна вена (по-нататък промяната в позицията на спринцовката се обозначава с буквите от азбуката - A, B, C и ъгъла на нейния наклон спрямо хоризонталата или сагитално равнината е посочена в градуси).

Оперативни достъпи

1. Високомедиален подход според Boulanger (Boulanger a. oth., 1976)

Точката за пункция съответства на нивото на горния ръб на тироидния хрущял (ниво С4) на медиалния ръб на стерно-клавикуларния

мастомастоиден мускул. Върхът на иглата се поставя на мястото на убождане върху кожата, така че спринцовката с иглата да е разположена в каудална посока, след което се обръщат навън, така че да образуват ъгъл от 45 градуса с медиалния ръб на посочения мускул . Спринцовката се повдига над повърхността на кожата с 10 градуса и иглата се вкарва под стерноклеидомастоидния мускул, като се движи по задния ръб на мускула. След въвеждане на иглата на 2 см от страничния ръб на мускула, по-нататъшното й придвижване трябва да бъде повърхностно. Като правило, на дълбочина 2-4 см от мястото на пункцията на кожата, иглата навлиза във вена. Веднага след като иглата влезе в съда, спринцовката с иглата се насочва по оста на вената и се вкарва в нейния лумен на дълбочина 1-2 см. Поставя се катетър, иглата се отстранява и проксималният край на катетърът се фиксира чрез увиването му около ушната мида (фиг. 9).

Високомедиален подход според Boulanger a. друго

2. Висок страничен подход според Brinkman a. Костли, 1973 г

Точката на пункция се намира в пресечната точка на страничния ръб на стерноклеидомастоидния мускул с външната югуларна вена отстрани на главата. Върхът на иглата се поставя върху кожата на мястото на убождането. Спринцовката с иглата се насочва каудално и се разгъва така, че върхът на иглата да е насочен към югуларния прорез. Обикновено вената се намира на дълбочина 5-7 cm (фиг. 10).

Висок страничен достъп Бринкман а. Костли.

3.Висок медиален подход не Mostert a. др., 1970 г

Точката на пункция се намира на нивото на средата на медиалния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, странично от каротидната артерия. Тази точка се намира над проекцията на крикоидния хрущял. При възрастни мястото на пункцията обикновено се намира на поне 5 см над ключицата. След като определите средата на медиалния ръб на мускула и каротидната артерия, използвайте показалеца и средния пръст на лявата ръка, за да ги разделите. Върхът на иглата се поставя върху кожата, така че спринцовката с иглата да е разположена в каудална посока. Спринцовката се повдига на 45 градуса спрямо фронталната равнина и се завърта така, че върхът на иглата да сочи към границата между медиалната и средната третина на ключицата. Техниката е много удобна за възрастни по време на анестезия и за деца (фиг. 11).

Високомедиален подход Mostert a. друго

4. Висок централен достъп № O"1/ctta a.Gabel, 1972 г

Точката на убождане се намира на 5 cm над ключицата и 1 cm медиално от външния ръб на стерноклеидомастоидния мускул.Спринцовката и иглата се разполагат в каудална посока, след което се обръщат навън, така че да са насочени успоредно на медиалния ръб на посочения мускул и се повдига над фронталната равнина на тялото на 30 градуса, след което иглата се вкарва във вената (фиг. 12).

Civetta a. Гейбъл.

5. Нисък страничен подход без Jernigen a. др., 1970 г

Точката на пункция е разположена по протежение на страничния ръб на главата на ключицата на стерноклеидомастоидния мускул над ключицата на ширината на два напречни пръста. Спринцовката с иглата се насочва каудално, към югуларния прорез и се повдига над фронталната равнина на тялото с 15 градуса. Тази техника може да се препоръча в случаи на обширни термични изгаряния, тъй като мястото на пункцията може да бъде единствената необгорена област, подходяща за катетеризация (фиг. 13).

Нисък страничен подход от Jernigen a. друго

6. Нисък централен достъп според Daili a. др., 1970 г

Точката на пункция се намира в центъра на конвенционален триъгълник, образуван отдолу от вътрешния ръб на главата на гръдната кост и външния ръб на главата на ключицата на стерноклеидомастоидния мускул и отгоре от връзката на тези глави. Мястото на пункцията може да се препоръча за употреба при възрастни (пациенти с наднормено тегло, затлъстяване) и деца (фиг. 14).

Нисък централен достъп от Oaili a. друго

7.Висок централен достъп без Vaughan a. Weygandt, 1973

Точката за пункция се намира в горната част на условния триъгълник, посочен в параграф 6. Препоръчва се за употреба при възрастни и деца (фиг. 15).

Висок централен достъп Вон а. Вайганд.

8. Нисък централен достъп без Rao a. др., 1977

Точката на пункция се намира точно над гръдната кост в югуларния прорез. Иглата се вкарва каудално зад гръдната кост. В момента на пробиване на цервикалната фасция и стената на вената се забелязва характерно „щракане“ на дълбочина около 2-4 cm. Пункцията може да се използва и при възрастни, и при деца (фиг. 16).

Нисък централен достъп Рао а. друго

9.Висок централен достъп на английски a. други.. 1969 г

Точката на пункция се намира по-близо до главата на мястото, където вената се палпира най-добре. Най-добрите ориентири за използване са каротидната артерия и вътрешната югуларна вена. Спринцовката с иглата се позиционира каудално и се завърта така, че върхът на иглата да е насочен навън, а спринцовката се повдига над фронталната равнина с 30-40 градуса. Достъпът се препоръчва за възрастни (фиг. 17).

Висок централен достъп бр английски a. друго

10. Висок централен достъп без принц a. др., 1976.

Точката за пункция се намира на върха на конвенционалния триъгълник, образуван от главите на гръдната кост и ключицата. sternocleidomastoideus и ключицата. Този подход може да се използва при възрастни и деца (фиг. 18).

Висок централен достъп принц а. друго

11. Нисък централен достъп без Зала a. Geefhuysen, 1977 г

Точката на пункция се намира на върха на триъгълника, образуван от двете глави на стерноклеидомастоидния мускул. Спринцовката е позиционирана каудално, обърната леко навън и повдигната над фронталната равнина на 30 градуса. Иглата влиза във вената зад медиалния ръб на главата на ключицата на мускула точно над ключицата. Достъпът се препоръчва за използване при деца и новородени (фиг. 19).

Нисък централен достъп от зала a. Geefhuysen.

За всички достъпи манипулацията може да бъде разделена на пет етапа:

Определете точката на въвеждане на иглата върху кожата;

Краят на иглата се поставя на мястото на убождане върху кожата, така че да се насочва каудално;

В съответствие с инструкциите за техниката, спринцовката с иглата се обръща навън или навътре, оставяйки края на иглата на мястото на пункцията;

Спринцовката се повдига или спуска в съответствие с инструкциите на техниката до необходимата височина спрямо фронталната равнина;

Кожата се пробива, иглата се вкарва във вена, спринцовката се изключва и през иглата се вкарва катетър в централната вена, иглата се отстранява и катетърът се фиксира.

Местоположението на катетъра във венозния съд се контролира с помощта на радиография.

Усложнения:

погрешна пункция на каротидната артерия;

увреждане на белите дробове и развитие на пневмоторакс;

неправилно положение на катетъра във вената;

въздушна емболия;

тромбофлебит на вътрешната югуларна вена;

погрешно вливане на течност в плевралната кухина или в предния медиастинум;

погрешна пункция на гръдния лимфен канал;

следоперативно венозно кървене.

Перкутанна пункция и катетеризация на бедрената вена

Техниката за въвеждане на катетър в долната куха вена чрез пункция на феморалната вена е въведена в практиката от Duffy, 1949 г. Поради големия брой усложнения, както и трудността да се поддържа стерилност на мястото на въвеждане на катетъра, в в клиничната практика се предпочита използването на други венозни съдове. В случаите, когато други подходи са неприемливи, се извършва катетеризация на феморалната вена.

Топографоанатомична обосновкаВенозният отток от долните крайници се осъществява чрез система от повърхностни и дълбоки вени. Повърхностните вени са разположени директно под кожата, а дълбоките венозни съдове придружават главните артерии. Голямата сафенова вена с нейните притоци е основният венозен колектор, осигуряващ изтичане от системата на повърхностните вени. Вената започва от стъпалото и се издига нагоре по медиалната повърхност на бедрото, преминава през хиатус сафенус и завършва, вливайки се в бедрената вена. Феморалната вена е основният дълбок венозен съд, придружава феморалната артерия на бедрото, завършва на нивото на ингвиналния лигамент, където, излизайки отвъд бедрената междина, се превръща във външната илиачна вена. В междината на бедрената кост феморалната вена е разположена във васкуларната празнина, заемайки най-медиалното положение. Латералната феморална вена е феморалната артерия

Топография на феморалната вена.

и бедрен нерв. В горната част на бедрения триъгълник бедрената вена лежи повърхностно, ограничена от кожата само от повърхностната и правилната фасция на бедрото. В рамките на 2-3 cm под ингвиналния лигамент голямата сафенова вена се влива в бедрената вена отпред. Лимфните възли са разположени в медиалната феморална вена непосредствено под ингвиналния лигамент (фиг. 20).

Позиция на пациента

Хоризонтален, легнал по гръб с абдуциран и леко навън крайник, с поставена възглавничка под седалището за по-повдигната позиция на слабинната област.

Подготовка

Не се различава от обичайната процедура, ако е необходимо, косата на мястото на пункцията се обръсва. Локална анестезия е приемлива на мястото на пункцията.

Техника

Точката за пункция на феморалната вена при възрастни се намира директно под ингвиналния лигамент на 1 cm медиално от пулсацията на феморалната артерия, при новородени и деца - по медиалния ръб на феморалната артерия. Върхът на иглата се поставя на мястото на убождане върху кожата, така че спринцовката с иглата да е насочена краниално, те се обръщат леко навън и се повдигат над фронталната равнина с 20-30 градуса. Когато иглата се вкара във венозен съд, в спринцовката се създава лек вакуум. Обикновено на дълбочина 2-4 см от повърхността на кожата иглата навлиза в бедрената вена. Спринцовката се отстранява, през иглата се вкарва катетър, иглата се отстранява и катетърът се фиксира върху кожата (фиг. 21).

Методът за катетеризация на феморалната вена при деца се различава само в ъгъла на спринцовката спрямо фронталната равнина - 10-15 градуса, тъй като при децата феморалната вена е разположена повърхностно.

Доста често се извършва перкутанна катетеризация на феморалната вена с помощта на техниката на Seldinger с помощта на водач.

Пункция и катетеризация на феморалната вена по Duffy

УсложненияТромбофлебит, тромбоза, тромбоемболизъм, сепсис.

Катетеризацията на вените се използва за удобство при прилагане на курс на инфузионна терапия или за често вземане на кръвни проби. Изборът на катетър и вена трябва да бъде индивидуален. При манипулиране на централните съдове канюлата се въвежда през водач (по Seldinger). За да работи добре катетърът и да предотврати усложнения, той изисква ежедневни грижи.

📌 Прочетете в тази статия

Предимства и недостатъци на метода

Интравенозните инжекции остават основният метод за лечение на пациенти в болнични условия. Много рядко се ограничават до 2-3 инжекции. Следователно инсталирането на катетър има редица предимства както за медицинския персонал, така и за пациента:

• бърз и надежден метод;
• лесен за изпълнение;
• спестява време, необходимо за ежедневна венепункция;
• не травматизира пациента, като се налага да изпитва болка при всяка инжекция;
• прави възможно движението, тъй като иглата не променя позицията си във вената;
• С правилната техника можете да правите без замяна повече от 4 дни.

Отрицателните последици от катетеризацията включват повишен риск от възпаление на венозната стена и образуване на кръвни съсиреци, нараняване с игла с образуване на тъканен инфилтрат от инжектирания разтвор и образуване на хематом. Такива недостатъци възникват с приблизително еднаква честота при инжектиране по традиционния метод.

Показания за венозна катетеризация

Необходимостта от интравенозни интервенции с инсталиране на катетър може да възникне в следните случаи:

• Не се препоръчва вътрешно приложение на лекарството (например, инсулинът се разрушава от стомашния сок);
• имате нужда от бързо навлизане в кръвта (остри и спешни състояния) или висока скорост;
• необходимо е прецизно дозиране (за понижаване на кръвното налягане, кръвната захар);
• предписан е дълъг курс на интензивна терапия;
• Лекарството се прилага чрез струен метод съгласно инструкциите;
• колабирани периферни вени;
• за наблюдение на основните показатели на хомеостазата (глюкоза, бъбречни и чернодробни тестове, електролитен и газов състав, общ анализ), взема се кръв;
• за рехидратация се прилагат кръвни продукти, плазмени разширители или физиологични разтвори;
• по време на сърдечна операция с I или;
• нивото на централното венозно налягане се променя;
• при .

Провеждане на катетеризация

Противопоказания

Пречка за катетеризация на една от вените може да бъде локален възпалителен процес на кожата или флебит. Но тъй като е възможно да се избере друга вена в симетрична област или в друга анатомична област, това е относително противопоказание.

Не можете да инсталирате катетър в случай на нараняване или хирургически достъп в областта на въвеждане или нарушение на системата за коагулация на кръвта.

Как да изберем катетър

От всички устройства предимство имат катетрите, които са направени от полиуретан или тефлон. Такива материали намаляват риска от съдова тромбоза, не дразнят вътрешната обвивка на вената и са по-гъвкави и пластични от полиетилена. При успешен монтаж и достатъчно грижи, срокът на използване е дълъг. Цената им е по-висока, но се изплаща чрез елиминиране на усложненията и последващото им лечение.

Необходимо е да се вземат предвид индивидуалните характеристики на пациента, който ще бъде подложен на катетеризация:

• размер на вената (насока за най-голямата);
• скорост на инфузия и химичен състав на разтвора;
• времето, за което е проектирана инсталацията.

Най-добрият вариант би бил възможно най-малкият размер, който може да осигури достатъчно ниво на администриране.

Критерии за избор на вена

Първо се избират вените, разположени по-далеч от центъра на тялото, те трябва да са твърди и еластични на допир, да нямат завои и да съответстват на дължината на катетъра. Най-често това са латерално и медиално на ръката, междинен лакът или в областта на предмишницата. Ако по някаква причина не могат да се използват, тогава вените на ръката се катетеризират.

Области, които трябва да се избягват

Не е препоръчително да се инсталира катетър във венозни съдове със следните характеристики:

• с плътна, твърда стена;
• в непосредствена близост до артерии;
• пеша;
• ако преди това сте имали катетър или химиотерапия;
• в областта на фрактура, травма, операция;
• ако вената се вижда, но не се палпира.

Техника на Селдингер

За катетеризация може да се избере начинът на въвеждане чрез водач. За да направите това, иглата се вкарва във вената и интродуктор (проводник) се вкарва в нейния лумен. Иглата се отстранява бавно и през водача се прекарва катетър, който е фиксиран към кожата.

Техника на катетеризация

Към централната

Не всички съдове на венозната система могат да се използват по този начин поради клонове или клапен апарат. Методът на Seldinger е подходящ само за централни вени - субклавиални и югуларни, по-рядко се предписва катетеризация на феморалната вена.

Към югуларната

Пациентът се поставя на дивана, легнал по гръб, с обърната глава в посока, обратна на въвеждането на катетъра. Мястото, където се проектира вената, се отрязва. Това е областта между сухожилията на мускула, който отива към гръдната кост и ключицата, мастоидния процес. След това се поставят игла, интродюсер и катетър.

За потвърждаване на сериозни патологии се извършва сърдечна катетеризация. Може да се направи преглед на правилните участъци и кухини. Извършва се и при белодробна хипертония.

Поради редица заболявания, дори поради навеждане, може да се развие субклавиална тромбоза. Причините за появата му в артерия или вена са много разнообразни. Симптомите включват посиняване и болка. Острата форма изисква незабавно лечение.

Белодробният катетър Swan-Hans вече не се използва толкова често, тъй като инсталирането му може да доведе до сериозни усложнения. Въпреки това, структурните характеристики, както и функционалността, позволяват да се използва според показанията.

Синдромът на SVC или горна празна вена възниква поради компресия поради външни фактори. Симптомите включват разширени вени в горната част на торса и посиняване на лицето. Лечението се състои в премахване на комплекса от симптоми и лечение на основното заболяване.

Катетеризацията на вена (централна или периферна) е процедура, която позволява пълен венозен достъп до кръвообращението при пациенти, нуждаещи се от продължителни или непрекъснати венозни вливания, както и за по-бърза спешна помощ.

Венозните катетри са централни или периферни,съответно, първите се използват за пробиване на централните вени (субклавиална, югуларна или феморална) и могат да бъдат инсталирани само от реаниматор-анестезиолог, а вторите са инсталирани в лумена на периферната (улнарна) вена. Последната манипулация може да се извърши не само от лекар, но и от медицинска сестра или анестезиолог.

Централен венозен катетърТова е дълга гъвкава тръба (около 10-15 см), която е здраво монтирана в лумена на голяма вена. В този случай се осигурява специален достъп, тъй като централните вени са разположени доста дълбоко, за разлика от периферните сафенозни вени.

Периферен катетърПредставлява се от по-къса куха игла с разположена вътре тънка стилетна игла, която пробожда кожата и венозната стена. Впоследствие стилетната игла се отстранява и тънкият катетър остава в лумена на периферната вена. Достъпът до вена сафена обикновено не е труден, така че процедурата може да се извърши от медицинска сестра.

Предимства и недостатъци на техниката

Безспорното предимство на катетеризацията е осигуряването на бърз достъп до кръвния поток на пациента. В допълнение, при поставяне на катетър се елиминира необходимостта от ежедневна пункция на вена с цел провеждане на интравенозни капки. Това означава, че пациентът трябва да инсталира катетър само веднъж, вместо да „убожда“ вената отново всяка сутрин.

Също така, предимствата включват достатъчна активност и мобилност на пациента с катетъра, тъй като пациентът може да се движи след инфузията и няма ограничения за движенията на ръцете с инсталиран катетър.

Недостатъците включват невъзможността за дългосрочно присъствие на катетъра в периферна вена (не повече от три дни), както и риска от усложнения (макар и изключително нисък).

Показания за поставяне на катетър във вена

Често, при спешни състояния, достъпът до съдовото легло на пациента не може да бъде постигнат с други методи поради много причини (шок, колапс, ниско кръвно налягане, колабирани вени и др.). В този случай, за да се спаси животът на тежко болен пациент, е необходимо да се прилагат лекарства, така че те незабавно да влязат в кръвта. И тук на помощ идва централната венозна катетеризация. По този начин, основната индикация за поставяне на катетър в централната вена е предоставянето на спешна и спешна помощв интензивно отделение или отделение, където се провеждат интензивни грижи за пациенти с тежки заболявания и нарушения на жизнените функции.

Понякога може да се извърши катетеризация на феморалната вена, например, ако лекарите извършват (изкуствена вентилация + компресия на гръдния кош), а друг лекар осигурява венозен достъп и не пречи на колегите си с манипулации на гръдния кош. Също така може да се опита катетеризация на феморалната вена в линейка, когато не могат да бъдат открити периферни вени и се налага спешно приложение на лекарства.

катетеризация на централната вена

Освен това съществуват следните индикации за поставяне на централен венозен катетър:

• Извършване на операция на отворено сърце с помощта на машина сърце-бял дроб (ACB).
• Осигуряване на достъп до кръвообращението при критично болни пациенти в реанимация и интензивно лечение.
• Инсталиране на пейсмейкър.
• Въвеждане на сондата в сърдечните камери.
• Измерване на централното венозно налягане (CVP).
• Провеждане на рентгеноконтрастни изследвания на сърдечно-съдовата система.

Инсталирането на периферен катетър е показано в следните случаи:

• Ранно започване на инфузионна терапия по време на спешна медицинска помощ. При хоспитализация в болница, пациент с вече поставен катетър продължава започнатото лечение, като по този начин спестява време за поставяне на интравенозно.
• Поставяне на катетър при пациенти, на които са предвидени обилни и/или денонощни инфузии на лекарства и медицински разтвори (физиологичен разтвор, глюкоза, разтвор на Рингер).
• Интравенозни вливания за пациенти в хирургична болница, когато по всяко време може да се наложи операция.
• Използване на венозна анестезия при леки хирургични интервенции.
• Поставяне на катетър за родилки в началото на раждането, за да няма проблеми с венозния достъп по време на раждане.
• Необходимостта от повторно вземане на проби от венозна кръв за изследване.
• Кръвопреливане, особено многократно.
• Пациентът не може да се храни сам през устата и след това може да се приложи парентерално хранене с помощта на венозен катетър.
• Интравенозна рехидратация за дехидратация и електролитни промени при пациента.

Противопоказания за венозна катетеризация

Инсталирането на централен венозен катетър е противопоказано, ако пациентът има възпалителни промени в кожата на субклавиалната област, в случай на нарушения на кръвосъсирването или нараняване на ключицата. Поради факта, че катетеризацията на субклавиалната вена може да се извърши както отдясно, така и отляво, наличието на едностранен процес няма да попречи на инсталирането на катетър от здравата страна.

Противопоказанията за периферен венозен катетър са наличието на улнарна вена при пациента, но отново, ако има нужда от катетеризация, манипулацията може да се извърши на здравата ръка.

Как се извършва процедурата?

Не се изисква специална подготовка за катетеризация както на централни, така и на периферни вени. Единственото условие при започване на работа с катетър е пълното спазване на правилата за асептика и антисептика, включително почистване на ръцете на персонала, който инсталира катетъра, и старателно почистване на кожата в областта, където ще се извърши пункцията на вената. Работата с катетър, разбира се, е необходима с помощта на стерилни инструменти - комплект за катетеризация.

Централна венозна катетеризация

Катетеризация на субклавиалната вена

При катетеризация на субклавиалната вена (с "подключична", на жаргона на анестезиолозите) се изпълнява следният алгоритъм:

Видео: катетеризация на субклавиалната вена - учебно видео

Катетеризация на вътрешната югуларна вена

катетеризация на вътрешната югуларна вена

Катетеризацията на вътрешната югуларна вена се различава леко по техника:

• Позицията на пациента и анестезията са същите като при катетеризация на субклавиалната вена,
• Лекарят, който е на главата на пациента, определя мястото на пункцията - триъгълник, образуван от краката на стерноклеидомастоидния мускул, но 0,5-1 cm навън от ръба на гръдната кост на ключицата,
• Иглата се вкарва под ъгъл 30-40 градуса към пъпа,
• Останалите стъпки в манипулацията са същите като при катетеризацията на субклавиалната вена.

Катетеризация на бедрената вена

Катетеризацията на феморалната вена се различава значително от описаните по-горе:

1. Пациентът се поставя по гръб с бедро, отвлечено навън,
2. Визуално измерете разстоянието между предния илиачен бодил и пубисната симфиза (symphysis pubis),
3. Получената стойност се разделя на три трети,
4. Намерете границата между вътрешната и средната третина,
5. Определете пулсацията на феморалната артерия в ингвиналната ямка в получената точка,
6. Феморалната вена е разположена на 1-2 см по-близо до гениталиите,
7. Венозният достъп се осъществява с помощта на игла и водач под ъгъл 30-45 градуса към пъпа.

Видео: Централна венозна катетеризация - образователен филм

Катетеризация на периферна вена

От периферните вени най-предпочитани по отношение на пункцията са латералната и медиалната вена на предмишницата, междинната улнарна вена и вената на гърба на ръката.

катетеризация на периферна вена

Алгоритъмът за въвеждане на катетър във вена на ръката е както следва:

• След третиране на ръцете с антисептични разтвори се избира необходимия размер на катетъра. Обикновено катетрите са маркирани според размера и имат различни цветове – лилаво за най-късите катетри с малък диаметър и оранжево за най-дългите с голям диаметър.
• На рамото на пациента над мястото на катетеризация се прилага турникет.
• Пациентът е помолен да „работи“ с юмрука си, като свива и отпуска пръстите си.
• След палпиране на вената кожата се третира с антисептик.
• Извършва се пункция на кожата и вената с игла тип стилет.
• Стилетната игла се изтегля от вената, докато канюлата на катетъра се вкарва във вената.
• След това към катетъра се свързва система за венозни вливания и се вливат лекарствени разтвори.

Видео: пункция и катетеризация на лакътната вена

Грижа за катетъра

За да се сведе до минимум рискът от усложнения, катетърът трябва да се поддържа правилно.

Първо, периферният катетър трябва да бъде инсталиран за не повече от три дни. Тоест катетърът може да остане във вената не повече от 72 часа. Ако пациентът се нуждае от допълнителна инфузия на разтвори, първият катетър трябва да се отстрани и да се постави втори на другата ръка или в друга вена. За разлика от периферните централният венозен катетър може да остане във вената до два до три месеца, но подлежи на седмична смяна на катетъра с нов.

Второ, тапата на катетъра трябва да се промива с хепаринизиран разтвор на всеки 6-8 часа. Това е необходимо, за да се предотврати образуването на кръвни съсиреци в лумена на катетъра.

Трето, всички манипулации с катетъра трябва да се извършват в съответствие с правилата за асептика и антисептика - персоналът трябва внимателно да измие ръцете си и да работи с ръкавици, а мястото на катетеризация трябва да бъде защитено със стерилна превръзка.

Четвърто, за да се предотврати случайно срязване на катетъра, е строго забранено използването на ножици, когато работите с катетъра, например, за да отрежете самозалепващата се лента, която закрепва превръзката към кожата.

Изброените правила при работа с катетър могат значително да намалят честотата на тромбоемболични и инфекциозни усложнения.

Възможни ли са усложнения при венозна катетеризация?

Поради факта, че венозната катетеризация е интервенция в човешкото тяло, не е възможно да се предвиди как тялото ще реагира на тази интервенция. Разбира се, по-голямата част от пациентите не изпитват никакви усложнения, но в изключително редки случаи това е възможно.

По този начин, при инсталиране на централен катетър, редки усложнения включват увреждане на съседни органи - субклавиална, каротидна или феморална артерия, брахиален сплит, перфорация (перфорация) на плевралния купол с проникване на въздух в плевралната кухина (пневмоторакс), увреждане на трахея или хранопровод. Към този тип усложнения се отнася и въздушната емболия – проникване на въздушни мехурчета от околната среда в кръвообращението. Предотвратяването на усложнения е технически правилната централна венозна катетеризация.

При инсталиране както на централни, така и на периферни катетри, тромбоемболичните и инфекциозните усложнения са сериозни.В първия случай е възможно развитието на тромбоза, във втория - системно възпаление до (отравяне на кръвта). Предотвратяването на усложненията е внимателно наблюдение на зоната на катетеризация и своевременно отстраняване на катетъра при най-малките локални или общи промени - болка по хода на катетеризираната вена, зачервяване и подуване на мястото на пункцията, повишена телесна температура.

В заключение трябва да се отбележи, че в повечето случаи катетеризацията на вените, особено периферните, протича без следа за пациента, без никакви усложнения. Но терапевтичната стойност на катетеризацията е трудно да се надценява, тъй като венозният катетър позволява обемът на лечение, който е необходим за пациента във всеки отделен случай.