Психологията на болката: какво може да научи? Синдром на болка: Проблемът с хроничната болка Стратегии за справяне с болката

При някои пациенти с болка, особено хронична болка, връзката между тежестта на действителното заболяване и отговора на болката често е слаба.

Социалните и психологически фактори могат да имат значително влияние върху възприемането на болезнени стимули от такива пациенти.

Ето защо прегледът от психиатър или психолог на повечето пациенти с постоянни оплаквания от болка трябва да бъде неразделна част от клиничния преглед. Психологическите тестове, включително Минесотския многоетапен профил на личността, могат да помогнат за това.

депресия

депресия Симптомите на депресия са характерни за пациенти с хронична болка и се срещат в почти 30% от случаите. Много пациенти с болка отричат ​​депресията и не показват депресивна емоционална реакция. При такива пациенти могат да се наблюдават вегетативни признаци на безсъние, намалено сексуално желание и загуба на жизненост.

Връзката между болката и депресията е доста сложна.

При пациенти с клинично значима депресия прагът на болката намалява и болката се счита за често срещано оплакване при пациенти с първична депресия.

Пациентите с болка, свързана с хронично соматично заболяване, често развиват и депресия.

Въпреки това, честотата на депресията, определена според строги клинични критерии, не се различава значително между пациенти с хронична болка и пациенти без болка.

В опит да се очертае по-ясно връзката между болката и депресията, е описана подгрупа от пациенти със синдром на хронична болка и разстройство, наречено "склонност към болка".

Такива пациенти демонстрират хипохондрично отношение към състоянието си. Болката често е продължителна по характер и с неясен произход. Пациент, който се оплаква от болка, може да има следните симптоми на депресия: безсъние, умора и отчаяние.

Пациентите, които не могат да станат поради болка, често имат признаци на стрес и незадоволени нужди в историята си. Фамилната анамнеза може да включва депресия сред близки роднини, алкохолизъм или физическо насилие. Такива хора, преди развитието на синдрома на болката, обаче имат идеализирано мнение за себе си и семейните си отношения и отричат ​​конфликтите. Те могат да участват в принудителен труд и да сменят професията си няколко пъти. Хроничната болка при тази група хора може отчасти да бъде свързана с неразрешени лични и междуличностни конфликти.

В съответствие с връзката между болката и депресията, антидепресантите могат да стабилизират съня и да намалят симптомите на дисфория при пациенти с хронична болка. Това често намалява интензивността на болката, което може да бъде придружено от намаляване на нуждата от болкоуспокояващи. Следователно антидепресантите могат да играят важна роля за облекчаване на хронична болка, въпреки че остава да се види дали тези лекарства действат главно чрез потенциране на ефектите на болкоуспокояващите или чрез намаляване на предклиничната депресия.

Забелязано е, че едни и същи болезнени стимули пораждат усещания, които не са еднакви по природа и тежест при различните хора. Дори при един и същ човек реакцията на болезнен стимул може да се промени с времето. Доказано е, че естеството на реакцията на болка може да бъде повлияно от редица фактори, като индивидуални черти на личността, минал опит, културни характеристики, способност за учене и накрая обстоятелствата, при които възниква ефектът на болката (Tyrer S.P. , 1994). Според съвременните концепции, когато са изложени на болезнен стимул, се активират механизми от три нива и болката има три основни радикала: физиологичен (функциониране на ноцицептивни и антиноцицептивни системи), поведенчески (болка поза и изражение на лицето, специални реч и двигателна активност) и лични (мисли, чувства, емоции) (Sanders S.H., 1979). В този случай психологическите фактори играят една от основните роли и участието и приносът на тези фактори за възприемането на болката се различават значително, когато човек изпитва остра, краткотрайна болка или състояние на хронична болка.

От особено значение са психологическите фактори при синдромите на хронична болка. Днес най-разпространената гледна точка е, че психичните разстройства са първични, т.е. те са налице първоначално още преди появата на алгични оплаквания и е възможно да предразполагат към тяхната поява (Колосова О.А., 1991; Keefe F.J., 1994). В същото време дългосрочната болка може да влоши емоционалните разстройства (Sanders S.H., 1979; Wade J.B., 1990). Най-честите спътници на хроничната болка са депресия, тревожност, хипохондрични и демонстративни прояви (Lynn R., 1961; Haythornthwaite J. A. et al., 1991). Доказано е, че наличието на тези нарушения увеличава вероятността от оплаквания от болка и преминаването на епизодичната болка в хронична форма.

Биологични и когнитивно-поведенчески модели на болката

Използват се два хипотетични модела за изследване на синдроми на остра и хронична болка (Keefe F.J., Lefebre J., 1994). Биологичният (медицински) модел разглежда болката като усещане, базирано на увреждане на тъкан или орган и е полезен за разбиране на механизмите на остра болка. В същото време този модел е недостатъчен, за да обясни произхода и протичането на хроничните болкови състояния. Например остават неясни въпроси: „Защо двама пациенти с една и съща локализация и степен на тъканно увреждане изпитват значително различна интензивност на болката и способността да я понасят?“ или „Защо хирургичното отстраняване на източника на болка не винаги напълно елиминира синдрома на болката?“

Според когнитивно-поведенческия модел болката не е просто усещане, а комплекс от мултимодални преживявания. Когато се изучава болката, е необходимо да се изследват не само нейните сетивни механизми, но също така да се вземат предвид когнитивните, афективните и поведенчески характеристики, които определят толерантността на пациента към болката, неговото поведение към болка и способността му да се справи с проблема с болката (Keefe F.J. et al. ., 1994). Предполага се, че при пациенти със синдроми на хронична болка когнитивните оценки значително влияят на афективните реакции и поведение, определяйки физическата активност и адаптацията. Основно внимание се обръща на различни поведения (активни и пасивни) и когнитивни процеси (отношение към случващото се, надежди, очаквания и др.), които могат не само да подкрепят, но и да влошат проблема с болката (Keefe F.J. et al., 1982). Например, пациенти с хронична болка, които имат негативни песимистични очаквания за своето заболяване, често са убедени в собствената си безпомощност, неспособни да се справят с болката си и да се контролират. Този тип когнитивна оценка може не само да „поправи“ проблема с болката за дълго време, но и да доведе до пасивен начин на живот и сериозна психосоциална дезадаптация на пациента (Rudy T.F. et al., 1988; Turk D.C. et al., 1992). Освен това е доказано, че когнитивните процеси могат директно да повлияят на физиологията на болката, причинявайки повишаване на чувствителността на рецепторите за болка, намаляване на активността на антиноцицептивните системи и активиране на автономните механизми (Tyrer S.P., 1994; Wayne A.M. , 1996).

Управление на пациент със синдром на хронична болка: ролята на данните от анамнезата и физическия преглед

При преглед на пациент с хронична болка лекарят се изправя пред няколко задачи: да установи дали има органични предпоставки за болка, тоест увреждане на органи или тъкани, да установи дали такова увреждане е имало в миналото и какви са последствията от него; да получите възможно най-пълна информация за медицинските и други интервенции, на които пациентът е претърпял преди това, както и за диагнозите, които са му поставени. Често предположението на лекаря, че пациентът има сериозно заболяване, допринася за "фиксирането" на синдрома на болката, преминаването му в хронична форма и става причина за психическото страдание на пациента. Пациентът трябва да бъде внимателно разпитан за обстоятелствата, включително психологически фактори и емоционални преживявания, които предхождат или придружават появата на болка. Болката в структурата на органичния синдром, по-често описвана от пациентите като скучна или болезнена, обикновено има ясна локализация в областта на определен дерматом, засилва се само при определени движения или манипулации и често събужда пациента от сън. Пациентите, страдащи от синдроми на психогенна болка, като правило, лошо локализират болката си: тя присъства в много части на тялото, може да се увеличи в една или друга област и не зависи от движенията; такава болка често се характеризира от пациентите като "ужасна", "заплашителна" и "изпратена като наказание за нещо". При изследване на пациент с неорганична болка има прекомерна и дори неадекватна реакция от страна на пациента, слабост във всички мускулни групи на зоната на болката и дори незначителни манипулации от страна на лекаря могат да увеличат болката. Освен това има ясно несъответствие между леко изразените обективни симптоми и яркото демонстративно поведение на пациента (Gould R. et al., 1986). Трябва обаче да се помни, че елементи на демонстративно поведение по време на изследването могат да се наблюдават и при пациенти с органични болкови синдроми.

Следват въпроси, които трябва да зададете на пациент с хронична болка, които могат да помогнат при диференциалната диагноза на органични и психогенни болкови синдроми (Tyrer S.P., 1992):

1. Кога за първи път се появи болката ви?
2. Къде чувстваш болка?
3. При какви обстоятелства се появява болка?
4. Колко интензивна е болката ви?
5. Болката присъства ли през целия ден?
6. Влияят ли движенията и промените в позата на болката?
7. Кои фактори: а) влошават болката; б) облекчават болката?
8. Откакто за първи път изпитахте болка, какво правите по-малко и какво по-често?
9. Болката влияе ли на настроението ви и настроението ви влияе ли на болката ви?
10. Какъв ефект имат лекарствата върху вашата болка?

Фактори, предразполагащи към развитие на синдром на хронична болка

Ролята на семейството, културните и социалните фактори. Семейни, социално-икономически и културни фактори, житейски събития, преживени в миналото, както и личностните черти на пациента могат да предразположат към развитието на синдром на хронична болка. По-специално, специално проучване на пациенти със синдроми на хронична болка показа, че техните най-близки роднини често страдат от мъчителна болка. В такива "болкови семейства" в няколко поколения може да се формира специфичен модел на отговор на болката (Ross D.M., Ross S.A., 1988). Доказано е, че при деца, чиито родители често се оплакват от болка, различни епизоди на болка се появяват по-често, отколкото в "безболезнени" семейства (Robinson J.O. et al., 1990). В допълнение, децата са склонни да възприемат поведението на болката на родителите си. Доказано е, че в семейство, където един от съпрузите проявява прекомерна грижа, вероятността от оплаквания от болка при втория съпруг е значително по-висока, отколкото в обикновените семейства (Flor H. et al., 1987). Същият модел може да се проследи по отношение на свръхзакрилата на децата от родителите. Минали преживявания, особено физическо или сексуално насилие, също могат да играят роля в последващата поява на болка. Хората, ангажирани с тежък физически труд, са по-склонни към развитие на хронична болка, често преувеличават проблемите си с болката, стремейки се да получат увреждане или по-лесна работа (Waddel G. et al., 1989). Доказано е също, че колкото по-ниско е културното и интелектуално ниво на пациента, толкова по-голяма е вероятността от развитие на синдроми на психогенна болка и соматоформни разстройства. Всички тези факти потвърждават важната роля на семейните, културните и социалните фактори за развитието на хронични болкови синдроми.

Ролята на личностните черти

От много години в литературата се дискутира ролята на личностните черти на индивида в развитието и протичането на болковите синдроми. Структурата на личността, която се формира от детството и се определя от генетични и екологични фактори, предимно културни и социални, е основно стабилна характеристика, присъща на всеки индивид и като цяло запазва ядрото си след достигане на зряла възраст. Личностните черти определят реакцията на човек към болката и неговото поведение при болка, способността да издържат на болезнени стимули, обхвата на емоционалните усещания в отговор на болката и начините за нейното преодоляване. Например, установена е значителна корелация между толерантността към болка (праг на болка) и личностни черти като интра- и екстраверсия и невротизъм (невротизъм) (Lynn R., Eysenk H.J., 1961; Gould R., 1986). Екстровертите изразяват емоциите си по-ярко по време на болка и са в състояние да игнорират болезнени сензорни входове. В същото време невротичните и интровертни (затворени) личности "страдат мълчаливо" и са по-чувствителни към всякакви болкови стимули. Подобни резултати са получени при индивиди с ниска и висока хипнотизираемост. Силно хипнотизираните индивиди се справят с болката по-лесно, намирайки начини да я преодолеят много по-бързо от слабо хипнотизиращите се индивиди. Освен това хората с оптимистични възгледи за живота са по-толерантни към болката от песимистите (Taenzer P. et al., 1986). В едно от най-големите проучвания в тази област беше показано, че пациентите със синдроми на хронична болка се характеризират не само с хипохондрични, демонстративни и депресивни черти на личността, но и със зависими, пасивно-агресивни и мазохистични прояви (Fishbain D.A. et al., 1986 г.). Предполага се, че здравите индивиди с тези личностни черти са по-склонни да развият хронична болка.

Ролята на емоционалните смущения

Индивидуалните различия в реакцията на пациентите към болка често са свързани с наличието на емоционални смущения, сред които тревожността е най-честата. При изследване на връзката между личната тревожност и степента на болка, която се появява в постоперативния период, се оказа, че най-изразените усещания за болка след операцията са наблюдавани при тези пациенти, които са имали максимални показатели за лична тревожност в предоперативния период (Taenzer P et al., 1986). Моделирането на острата тревожност често се използва от изследователите за изследване на нейния ефект върху хода на болковите синдроми. Любопитно е, че увеличаването на тревожността не винаги води до увеличаване на болката. Острият дистрес, като страх, може да потисне болката до известна степен, вероятно чрез стимулиране на освобождаването на ендогенни опиоиди (Absi M.A., Rokke P.D., 1991). Въпреки това тревожността от очакване, често моделирана експериментално (например в случай на заплаха от токов удар), причинява обективно повишаване на чувствителността към болка, емоционалното напрежение и сърдечната честота. Показано е, че максималните показатели за болка и тревожност се наблюдават при пациенти в края на периода на изчакване. Известно е също, че тревожните мисли „около“ самата болка и нейния фокус увеличават усещането за болка, докато тревожността поради всяка друга причина има обратен, облекчаващ ефект върху болката (McCaul K.D., Malott J.M., 1984; Mallow R.M. et al., 1989 ). Добре известно е, че използването на техники за психологическа релаксация може значително да намали интензивността на болката при пациенти с различни болкови синдроми (Sanders S.H., 1979; Ryabus M.V., 1998). В същото време високата тревожност, като отговор на остър емоционален дистрес, може да отмени постигнатия резултат и отново да предизвика увеличаване на болката (Mallow R.M. et al., 1989). В допълнение, високата тревожност на пациента влияе негативно върху избора му на стратегии за справяне с болката. Когнитивно-поведенческите техники са по-ефективни, ако нивото на тревожност на пациента може първо да бъде намалено (McCracken L.M., Gross R.T., 1993).

Болково поведение

Цялото разнообразие от поведенчески реакции, които се появяват при човек по време на период на остра или хронична болка, се обединява под термина "болково поведение", което включва вербални (изразяване на оплаквания, възклицания, въздишки, стенания) и невербални реакции (гримаса на болка, анталгична поза, докосване на болезнена област, ограничение на физическата активност, медикаменти) (Turk D.C., 1983; Haythornthwaite J. A. et al., 1991). Болковото поведение на индивида зависи не само от естеството и интензивността на болката, но до голяма степен се определя от характеристиките на неговата личност и външни фактори, например реакцията на хората около него.

Болковото поведение може да има отрицателно въздействие върху пациент с хронична болка, главно поради два механизма: подсилване (външна подкрепа) и пряко влияние върху дезадаптацията на пациента (Fordyce W.E., 1976). Механизмът на подсилване е, че като демонстрира болката си пред лекаря или други хора, пациентът получава съчувствие и подкрепа от тях. В този случай той, така да се каже, използва поведението на болката, за да постигне определени цели: да избегне изпълнението на нежелани задължения, да получи по-лесна работа или увреждане. Колкото повече внимание и подкрепа получава пациентът от другите, толкова по-често той използва поведението на болката за собствените си цели, което в крайна сметка води до фиксиране и персистиране на проблема с болката. В допълнение, такива прояви на болково поведение като ограничаване на физическата активност, принудителна поза, нужда от външна помощ и т.н., сами по себе си ограничават активността и адаптацията на пациента и трайно го "изключват" от нормалния живот.

Някои проучвания показват, че степента на болково поведение корелира със субективната оценка на пациентите за интензитета на болката: колкото по-висока е субективната интензивност на болката, толкова по-изразено е болковото поведение (Keefe 1982). Значително влияние върху характера на болковото поведение при пациенти с хронични болкови синдроми оказват когнитивните фактори, като отношението към болестта, готовността за „борба“, надеждата за изцеление или, напротив, липсата на вяра в лек (Fordyce W.E., 1976; Keefe F.J. et al., 1994). Забелязано е например, че вярващите по-лесно понасят болката и по-бързо намират начини да я преодолеят.

Стратегии за справяне с болката

Способността на "болезнените" пациенти да се справят с болката си е била обект на много специални изследвания. Наборът от когнитивни и поведенчески техники, използвани от пациенти със синдроми на хронична болка, за да се справят с болката си, да намалят нейния интензитет или да се примирят с нея, се наричат ​​стратегии за справяне с болката или стратегии за справяне (стратегии за справяне, от английски, до справям се - справям се). От особено значение са стратегиите за справяне с хроничната болка (Fordyce W.E., 1976; Keefe F.J. et al., 1994). Според един от широко използваните методи за изследване на стратегиите за справяне, най-често срещаните са няколко стратегии за справяне, като отвличане на вниманието от болката, повторно тълкуване на болката, игнориране на болката, молитва и надежда, катастрофизиране (Rosenstiel A.K., Keefe F.J. et al., 1983 ). Доказана е значителна връзка между вида на използваните стратегии за справяне и такива параметри като интензивност на болката, общо физическо благополучие, степен на активност и ефективност, ниво на психологически дискомфорт (Ryabus M.V., 1998). Пациентите, които активно използват множество стратегии, имат значително по-ниски нива на болка и като цяло са по-толерантни към болката. Доказано е, че обучението в използването на по-напреднали стратегии може да подобри психологическия контрол на болката, да повиши физическата активност и качеството на живот на пациентите (Rosenstief A.K., Keefe F.J. et al., 1983; Ryabus M.V., 1998). За целта се използват различни когнитивно-поведенчески техники, като психологическа релаксация, биофийдбек, упражнения с въображаеми образи и др.

Болка и психични разстройства

Известно е, че психичните разстройства могат да допринесат за развитието на болкови синдроми в три основни варианта: като част от истерично или хипохондрично разстройство, в комбинация с депресия и при психотични състояния (Fishbain D.A. et al., 1986; Tyrer S.P., 1992) .

Болката често се среща при пациенти с демонстративно хипохондрични разстройства и в много случаи е единствената проява на психологически дистрес. По правило пациентите, които не могат да разпознаят наличието на психологически конфликт, изразяват емоционалните си преживявания под формата на болка или други соматични симптоми и се класифицират като имащи соматоформно разстройство (Lipowski Z.J., 1988; Tyrer S.P., 1992). пациентите несъзнателно преувеличават симптомите си, за да убедят лекаря, че има сериозно заболяване. Не е необичайно пациентите да изпитат значително облекчение веднага щом лекар диагностицира дадено заболяване, при условие че то не е прогресивно и има добра прогноза. Характерната триада на хипохондричната невроза - силна вяра в наличието на болестта, страх от нея и загриженост за собствените телесни симптоми - рядко се среща при пациенти с хронична болка.

Болка и депресия

Хроничната болка често се появява заедно с депресията. При 30-40% от пациентите със синдроми на хронична болка депресията се диагностицира в съответствие с приетите диагностични критерии (Fields H., 1991). Доказано е, че депресията на пациента, като правило, рано или късно ще доведе до появата на един или друг синдром на болка - така нареченият синдром на "депресия-болка" (Rudy T.E. et al., 1988; Haythornthwaite J.A. et. др., 1991 г.). По този начин специално проучване позволи да се идентифицира определено ниво на депресия при пациенти, страдащи от синдроми на хронична болка с различна локализация, дори преди появата на първите оплаквания от болка.

Обсъждат се три възможни механизма на връзката между болката и депресията: дълготраен болков синдром води до развитие на депресия; депресията предшества появата на синдром на болка и болката често е първата проява на депресивно разстройство и накрая, депресията и болката се развиват независимо една от друга и съществуват паралелно (Blumer D., Heiborn M., 1981). Най-вероятно депресията е най-важният предразполагащ фактор за развитието на хронична болка и превръщането на епизодичната болка в хронична (Колосова О.А., 1991; Fields H., 1991). Въпреки това не може да се отрече, че синдромът на дългосрочна болка, който носи страдание на пациента, от своя страна допринася за задълбочаването на депресивните и други емоционални разстройства. Дори да оставим настрана въпроса за първичните и вторичните депресивни разстройства при пациенти с болкови синдроми, ясно е, че депресията е основен компонент на много състояния на хронична болка и изисква лечение.

С различни възгледи за тясната връзка между болката и депресията, най-признатите са идеите за общите неврохимични механизми на тези два феномена (Tyrer S.P., 1992; Wayne A.M., 1996). Доказано е също, че при депресия сензорното предаване на болката се улеснява поради соматичното фокусиране - повишено внимание към зоната на болката (Geisser M.E. et al., 1994), от които катастрофизирането е най-честата. В резултат на това пациентите започват да възприемат болката като състояние, което застрашава здравето или дори живота им, и изпадат в още по-голяма депресия. В крайна сметка те губят вяра във възможността за преодоляване на проблема с болката и надежда за излекуване, виждат бъдещето си като мрачно и безнадеждно и напълно се отказват от битката. При пациенти, страдащи от синдроми на хронична болка и депресия, като правило, социалната и професионалната адаптация е нарушена и качеството на живот е значително намалено. Чест спътник на депресията е гневът или огорчението. Колкото повече хроничната болка ограничава жизнената активност и влошава качеството на живот на пациента, толкова по-раздразнителен и огорчен става той.

Трябва да се подчертае очевидната връзка между депресивното настроение и резултатите за чувствителност към болка. В експерименти беше възможно да се покаже, че при моделиране на фона на депресивното настроение (четене на текстове със съответното съдържание), толерантността на субектите към студен стрес намалява, докато показателите за интензивност на болката (според визуални и вербални аналогови скали) остават непроменени ( McCaul K.D., Malott J.M., 1984). Напротив, подобряването на настроението е придружено от повишаване на устойчивостта към студен стрес. В редица трудове се предполага, че фонът на настроението има ефект върху поведенческия компонент на отговора на болезнен стимул, а не върху интензивността на усещанията за болка, т.е. определя способността за справяне с болката (Fordyce W.E., 1976; Zelman D. C. et al., 1991).

В класификацията, разработена от Международната асоциация за изследване на болката (IASP), синдромът на неорганична болка в комбинация с депресия се разглежда като отделна категория. Добре известно е, че при такива пациенти психотерапията и лечението с антидепресанти са по-ефективни от монотерапията с аналгетици.

По този начин психологическите фактори определят предразположението на индивида към развитието на болкови синдроми, оказват значително влияние върху поведението на болката и избора на стратегии за справяне с болката, играят водеща роля в трансформацията на епизодичната болка в хронична болка и също така до голяма степен определят перспективите за лечение и прогноза. При лечението на болкови синдроми, особено тези с хронично протичане, е необходимо да се вземат предвид редица когнитивно-поведенчески аспекти и наред с психотропните лекарства да се включат специфични техники в терапевтичните режими, като: психологическа релаксация и авто- обучение, биофийдбек, преподаване на по-прогресивни стратегии за преодоляване на болката.

В заключение трябва да се подчертае още веднъж, че изследването на пациент със синдром на хронична болка се състои от няколко етапа:

1. Изключване на органична причина за синдром на болка
2. Идентифициране на психологически, социокултурни и семейни предпоставки за развитие на болков синдром - предположение за психогенния характер на болковия синдром
3. Оценка на степента на съществуващи психични и/или емоционални и личностни разстройства (истерична или хипохондрична невроза, соматоформно разстройство, депресия, тревожност, гняв, страх и др.) - Изключване или потвърждаване на диагнозата на психично заболяване
4. Изследването на когнитивно-поведенческите фактори и степента на адаптация на пациента (естеството на поведението на болката, изборът на стратегии за справяне с болката, оценката на качеството на живот)
5. Избор на оптимален терапевтичен подход (комбинация от психотропна фармакотерапия с психологически и поведенчески техники).

Забелязано е, че едни и същи болезнени стимули пораждат усещания, които не са еднакви по природа и тежест при различните хора. Дори при един и същ човек реакцията на болезнен стимул може да се промени с времето. Доказано е, че естеството на реакцията на болка може да бъде повлияно от редица фактори, като индивидуални черти на личността, минал опит, културни характеристики, способност за учене и накрая обстоятелствата, при които възниква ефектът на болката (Tyrer S.P. , 1994). Според съвременните концепции, когато са изложени на болезнен стимул, се активират механизми от три нива и болката има три основни радикала: физиологичен (функциониране на ноцицептивни и антиноцицептивни системи), поведенчески (болка поза и изражение на лицето, специални реч и двигателна активност) и лични (мисли, чувства, емоции) (Sanders S.H., 1979). В този случай психологическите фактори играят една от основните роли и участието и приносът на тези фактори за възприемането на болката се различават значително, когато човек изпитва остра, краткотрайна болка или състояние на хронична болка.
От особено значение са психологическите фактори при синдромите на хронична болка. Днес най-разпространената гледна точка е, че психичните разстройства са първични, т.е. те са налице първоначално още преди появата на алгични оплаквания и е възможно да предразполагат към тяхната поява (Колосова О.А., 1991; Keefe F.J., 1994). В същото време дългосрочната болка може да влоши емоционалните разстройства (Sanders S.H., 1979; Wade J.B., 1990). Най-честите спътници на хроничната болка са депресия, тревожност, хипохондрични и демонстративни прояви (Lynn R., 1961; Haythornthwaite J. A. et al., 1991). Доказано е, че наличието на тези нарушения увеличава вероятността от оплаквания от болка и преминаването на епизодичната болка в хронична форма.

Биологични и когнитивно-поведенчески модели на болката
Използват се два хипотетични модела за изследване на синдроми на остра и хронична болка (Keefe F.J., Lefebre J., 1994). Биологичният (медицински) модел разглежда болката като усещане, базирано на увреждане на тъкан или орган и е полезен за разбиране на механизмите на остра болка. В същото време този модел е недостатъчен, за да обясни произхода и протичането на хроничните болкови състояния. Например остават неясни въпроси: „Защо двама пациенти с една и съща локализация и степен на тъканно увреждане изпитват значително различна интензивност на болката и способността да я понасят?“ или „Защо хирургичното отстраняване на източника на болка не винаги напълно елиминира синдрома на болката?“

Според когнитивно-поведенческия модел болката не е просто усещане, а комплекс от мултимодални преживявания. Когато се изучава болката, е необходимо да се изследват не само нейните сетивни механизми, но също така да се вземат предвид когнитивните, афективните и поведенчески характеристики, които определят толерантността на пациента към болката, неговото поведение към болка и способността му да се справи с проблема с болката (Keefe F.J. et al. ., 1994). Предполага се, че при пациенти със синдроми на хронична болка когнитивните оценки значително влияят на афективните реакции и поведение, определяйки физическата активност и адаптацията. Основно внимание се обръща на различни поведения (активни и пасивни) и когнитивни процеси (отношение към случващото се, надежди, очаквания и др.), които могат не само да подкрепят, но и да влошат проблема с болката (Keefe F.J. et al., 1982). Например, пациенти с хронична болка, които имат негативни песимистични очаквания за своето заболяване, често са убедени в собствената си безпомощност, неспособни да се справят с болката си и да се контролират. Този тип когнитивна оценка може не само да „поправи“ проблема с болката за дълго време, но и да доведе до пасивен начин на живот и сериозна психосоциална дезадаптация на пациента (Rudy T.F. et al., 1988; Turk D.C. et al., 1992). Освен това е доказано, че когнитивните процеси могат директно да повлияят на физиологията на болката, причинявайки повишаване на чувствителността на рецепторите за болка, намаляване на активността на антиноцицептивните системи и активиране на автономните механизми (Tyrer S.P., 1994; Wayne A.M. , 1996).

Управление на пациент със синдром на хронична болка: ролята на данните от анамнезата и физическия преглед
При преглед на пациент с хронична болка лекарят се изправя пред няколко задачи: да установи дали има органични предпоставки за болка, тоест увреждане на органи или тъкани, да установи дали такова увреждане е имало в миналото и какви са последствията от него; да получите възможно най-пълна информация за медицинските и други интервенции, на които пациентът е претърпял преди това, както и за диагнозите, които са му поставени. Често предположението на лекаря, че пациентът има сериозно заболяване, допринася за "фиксирането" на синдрома на болката, преминаването му в хронична форма и става причина за психическото страдание на пациента. Пациентът трябва да бъде внимателно разпитан за обстоятелствата, включително психологически фактори и емоционални преживявания, които предхождат или придружават появата на болка. Болката в структурата на органичния синдром, по-често описвана от пациентите като скучна или болезнена, обикновено има ясна локализация в областта на определен дерматом, засилва се само при определени движения или манипулации и често събужда пациента от сън. Пациентите, страдащи от синдроми на психогенна болка, като правило, лошо локализират болката си: тя присъства в много части на тялото, може да се увеличи в една или друга област и не зависи от движенията; такава болка често се характеризира от пациентите като "ужасна", "заплашителна" и "изпратена като наказание за нещо". При изследване на пациент с неорганична болка има прекомерна и дори неадекватна реакция от страна на пациента, слабост във всички мускулни групи на зоната на болката и дори незначителни манипулации от страна на лекаря могат да увеличат болката. Освен това има ясно несъответствие между леко изразените обективни симптоми и яркото демонстративно поведение на пациента (Gould R. et al., 1986). Трябва обаче да се помни, че елементи на демонстративно поведение по време на изследването могат да се наблюдават и при пациенти с органични болкови синдроми.

Следват въпроси, които трябва да зададете на пациент с хронична болка, които могат да помогнат при диференциалната диагноза на органични и психогенни болкови синдроми (Tyrer S.P., 1992):

1. Кога за първи път се появи болката ви?
2. Къде чувстваш болка?
3. При какви обстоятелства се появява болка?
4. Колко интензивна е болката ви?
5. Болката присъства ли през целия ден?
6. Влияят ли движенията и промените в позата на болката?
7. Кои фактори: а) влошават болката; б) облекчават болката?
8. Откакто за първи път изпитахте болка, какво правите по-малко и какво по-често?
9. Болката влияе ли на настроението ви и настроението ви влияе ли на болката ви?
10. Какъв ефект имат лекарствата върху вашата болка?

Фактори, предразполагащи към развитие на синдром на хронична болка
Ролята на семейството, културните и социалните фактори. Семейни, социално-икономически и културни фактори, житейски събития, преживени в миналото, както и личностните черти на пациента могат да предразположат към развитието на синдром на хронична болка. По-специално, специално проучване на пациенти със синдроми на хронична болка показа, че техните най-близки роднини често страдат от мъчителна болка. В такива "болкови семейства" в няколко поколения може да се формира специфичен модел на отговор на болката (Ross D.M., Ross S.A., 1988). Доказано е, че при деца, чиито родители често се оплакват от болка, различни епизоди на болка се появяват по-често, отколкото в "безболезнени" семейства (Robinson J.O. et al., 1990). В допълнение, децата са склонни да възприемат поведението на болката на родителите си. Доказано е, че в семейство, където един от съпрузите проявява прекомерна грижа, вероятността от оплаквания от болка при втория съпруг е значително по-висока, отколкото в обикновените семейства (Flor H. et al., 1987). Същият модел може да се проследи по отношение на свръхзакрилата на децата от родителите. Минали преживявания, особено физическо или сексуално насилие, също могат да играят роля в последващата поява на болка. Хората, ангажирани с тежък физически труд, са по-склонни към развитие на хронична болка, често преувеличават проблемите си с болката, стремейки се да получат увреждане или по-лесна работа (Waddel G. et al., 1989). Доказано е също, че колкото по-ниско е културното и интелектуално ниво на пациента, толкова по-голяма е вероятността от развитие на синдроми на психогенна болка и соматоформни разстройства. Всички тези факти потвърждават важната роля на семейните, културните и социалните фактори за развитието на хронични болкови синдроми.

Ролята на личностните черти
От много години в литературата се дискутира ролята на личностните черти на индивида в развитието и протичането на болковите синдроми. Структурата на личността, която се формира от детството и се определя от генетични и екологични фактори, предимно културни и социални, е основно стабилна характеристика, присъща на всеки индивид и като цяло запазва ядрото си след достигане на зряла възраст. Личностните черти определят реакцията на човек към болката и неговото поведение при болка, способността да издържат на болезнени стимули, обхвата на емоционалните усещания в отговор на болката и начините за нейното преодоляване. Например, установена е значителна корелация между толерантността към болка (праг на болка) и личностни черти като интра- и екстраверсия и невротизъм (невротизъм) (Lynn R., Eysenk H.J., 1961; Gould R., 1986). Екстровертите изразяват емоциите си по-ярко по време на болка и са в състояние да игнорират болезнени сензорни входове. В същото време невротичните и интровертни (затворени) личности "страдат мълчаливо" и са по-чувствителни към всякакви болкови стимули. Подобни резултати са получени при индивиди с ниска и висока хипнотизираемост. Силно хипнотизираните индивиди се справят с болката по-лесно, намирайки начини да я преодолеят много по-бързо от слабо хипнотизиращите се индивиди. Освен това хората с оптимистични възгледи за живота са по-толерантни към болката от песимистите (Taenzer P. et al., 1986). В едно от най-големите проучвания в тази област беше показано, че пациентите със синдроми на хронична болка се характеризират не само с хипохондрични, демонстративни и депресивни черти на личността, но и със зависими, пасивно-агресивни и мазохистични прояви (Fishbain D.A. et al., 1986 г.). Предполага се, че здравите индивиди с тези личностни черти са по-склонни да развият хронична болка.

Ролята на емоционалните смущения
Индивидуалните различия в реакцията на пациентите към болка често са свързани с наличието на емоционални смущения, сред които тревожността е най-честата. При изследване на връзката между личната тревожност и степента на болка, която се появява в постоперативния период, се оказа, че най-изразените усещания за болка след операцията са наблюдавани при тези пациенти, които са имали максимални показатели за лична тревожност в предоперативния период (Taenzer P et al., 1986). Моделирането на острата тревожност често се използва от изследователите за изследване на нейния ефект върху хода на болковите синдроми. Любопитно е, че увеличаването на тревожността не винаги води до увеличаване на болката. Острият дистрес, като страх, може да потисне болката до известна степен, вероятно чрез стимулиране на освобождаването на ендогенни опиоиди (Absi M.A., Rokke P.D., 1991). Въпреки това тревожността от очакване, често моделирана експериментално (например в случай на заплаха от токов удар), причинява обективно повишаване на чувствителността към болка, емоционалното напрежение и сърдечната честота. Показано е, че максималните показатели за болка и тревожност се наблюдават при пациенти в края на периода на изчакване. Известно е също, че тревожните мисли „около“ самата болка и нейния фокус увеличават усещането за болка, докато тревожността поради всяка друга причина има обратен, облекчаващ ефект върху болката (McCaul K.D., Malott J.M., 1984; Mallow R.M. et al., 1989 ). Добре известно е, че използването на техники за психологическа релаксация може значително да намали интензивността на болката при пациенти с различни болкови синдроми (Sanders S.H., 1979; Ryabus M.V., 1998). В същото време високата тревожност, като отговор на остър емоционален дистрес, може да отмени постигнатия резултат и отново да предизвика увеличаване на болката (Mallow R.M. et al., 1989). В допълнение, високата тревожност на пациента влияе негативно върху избора му на стратегии за справяне с болката. Когнитивно-поведенческите техники са по-ефективни, ако нивото на тревожност на пациента може първо да бъде намалено (McCracken L.M., Gross R.T., 1993).

Болково поведение
Цялото разнообразие от поведенчески реакции, които се появяват при човек по време на период на остра или хронична болка, се обединява под термина "болково поведение", което включва вербални (изразяване на оплаквания, възклицания, въздишки, стенания) и невербални реакции (гримаса на болка, анталгична поза, докосване на болезнена област, ограничение на физическата активност, медикаменти) (Turk D.C., 1983; Haythornthwaite J. A. et al., 1991). Болковото поведение на индивида зависи не само от естеството и интензивността на болката, но до голяма степен се определя от характеристиките на неговата личност и външни фактори, например реакцията на хората около него.

Болковото поведение може да има отрицателно въздействие върху пациент с хронична болка, главно поради два механизма: подсилване (външна подкрепа) и пряко влияние върху дезадаптацията на пациента (Fordyce W.E., 1976). Механизмът на подсилване е, че като демонстрира болката си пред лекаря или други хора, пациентът получава съчувствие и подкрепа от тях. В този случай той, така да се каже, използва поведението на болката, за да постигне определени цели: да избегне изпълнението на нежелани задължения, да получи по-лесна работа или увреждане. Колкото повече внимание и подкрепа получава пациентът от другите, толкова по-често той използва поведението на болката за собствените си цели, което в крайна сметка води до фиксиране и персистиране на проблема с болката. В допълнение, такива прояви на болково поведение като ограничаване на физическата активност, принудителна поза, нужда от външна помощ и т.н., сами по себе си ограничават активността и адаптацията на пациента и трайно го "изключват" от нормалния живот.

Някои проучвания показват, че степента на болково поведение корелира със субективната оценка на пациентите за интензитета на болката: колкото по-висока е субективната интензивност на болката, толкова по-изразено е болковото поведение (Keefe 1982). Значително влияние върху характера на болковото поведение при пациенти с хронични болкови синдроми оказват когнитивните фактори, като отношението към болестта, готовността за „борба“, надеждата за изцеление или, напротив, липсата на вяра в лек (Fordyce W.E., 1976; Keefe F.J. et al., 1994). Забелязано е например, че вярващите по-лесно понасят болката и по-бързо намират начини да я преодолеят.

Стратегии за справяне с болката
Способността на "болезнените" пациенти да се справят с болката си е била обект на много специални изследвания. Наборът от когнитивни и поведенчески техники, използвани от пациенти със синдроми на хронична болка, за да се справят с болката си, да намалят нейния интензитет или да се примирят с нея, се наричат ​​стратегии за справяне с болката или стратегии за справяне (стратегии за справяне, от английски, до справям се - справям се). От особено значение са стратегиите за справяне с хроничната болка (Fordyce W.E., 1976; Keefe F.J. et al., 1994). Според един от широко използваните методи за изследване на стратегиите за справяне, най-често срещаните са няколко стратегии за справяне, като отвличане на вниманието от болката, повторно тълкуване на болката, игнориране на болката, молитва и надежда, катастрофизиране (Rosenstiel A.K., Keefe F.J. et al., 1983 ). Доказана е значителна връзка между вида на използваните стратегии за справяне и такива параметри като интензивност на болката, общо физическо благополучие, степен на активност и ефективност, ниво на психологически дискомфорт (Ryabus M.V., 1998). Пациентите, които активно използват множество стратегии, имат значително по-ниски нива на болка и като цяло са по-толерантни към болката. Доказано е, че обучението в използването на по-напреднали стратегии може да подобри психологическия контрол на болката, да повиши физическата активност и качеството на живот на пациентите (Rosenstief A.K., Keefe F.J. et al., 1983; Ryabus M.V., 1998). За целта се използват различни когнитивно-поведенчески техники, като психологическа релаксация, биофийдбек, упражнения с въображаеми образи и др.

Болка и психични разстройства
Известно е, че психичните разстройства могат да допринесат за развитието на болкови синдроми в три основни варианта: като част от истерично или хипохондрично разстройство, в комбинация с депресия и при психотични състояния (Fishbain D.A. et al., 1986; Tyrer S.P., 1992) .

Болката често се среща при пациенти с демонстративно хипохондрични разстройства и в много случаи е единствената проява на психологически дистрес. По правило пациентите, които не могат да разпознаят наличието на психологически конфликт, изразяват емоционалните си преживявания под формата на болка или други соматични симптоми и се класифицират като имащи соматоформно разстройство (Lipowski Z.J., 1988; Tyrer S.P., 1992). пациентите несъзнателно преувеличават симптомите си, за да убедят лекаря, че има сериозно заболяване. Не е необичайно пациентите да изпитат значително облекчение веднага щом лекар диагностицира дадено заболяване, при условие че то не е прогресивно и има добра прогноза. Характерната триада на хипохондричната невроза - силна вяра в наличието на болестта, страх от нея и загриженост за собствените телесни симптоми - рядко се среща при пациенти с хронична болка.

Болка и депресия
Хроничната болка често се появява заедно с депресията. При 30-40% от пациентите със синдроми на хронична болка депресията се диагностицира в съответствие с приетите диагностични критерии (Fields H., 1991). Доказано е, че депресията на пациента, като правило, рано или късно ще доведе до появата на един или друг синдром на болка - така нареченият синдром на "депресия-болка" (Rudy T.E. et al., 1988; Haythornthwaite J.A. et. др., 1991 г.). По този начин специално проучване позволи да се идентифицира определено ниво на депресия при пациенти, страдащи от синдроми на хронична болка с различна локализация, дори преди появата на първите оплаквания от болка.

Обсъждат се три възможни механизма на връзката между болката и депресията: дълготраен болков синдром води до развитие на депресия; депресията предшества появата на синдром на болка и болката често е първата проява на депресивно разстройство и накрая, депресията и болката се развиват независимо една от друга и съществуват паралелно (Blumer D., Heiborn M., 1981). Най-вероятно депресията е най-важният предразполагащ фактор за развитието на хронична болка и превръщането на епизодичната болка в хронична (Колосова О.А., 1991; Fields H., 1991). Въпреки това не може да се отрече, че синдромът на дългосрочна болка, който носи страдание на пациента, от своя страна допринася за задълбочаването на депресивните и други емоционални разстройства. Дори да оставим настрана въпроса за първичните и вторичните депресивни разстройства при пациенти с болкови синдроми, ясно е, че депресията е основен компонент на много състояния на хронична болка и изисква лечение.

С различни възгледи за тясната връзка между болката и депресията, най-признатите са идеите за общите неврохимични механизми на тези два феномена (Tyrer S.P., 1992; Wayne A.M., 1996). Доказано е също, че при депресия сензорното предаване на болката се улеснява поради соматичното фокусиране - повишено внимание към зоната на болката (Geisser M.E. et al., 1994), от които катастрофизирането е най-честата. В резултат на това пациентите започват да възприемат болката като състояние, което застрашава здравето или дори живота им, и изпадат в още по-голяма депресия. В крайна сметка те губят вяра във възможността за преодоляване на проблема с болката и надежда за излекуване, виждат бъдещето си като мрачно и безнадеждно и напълно се отказват от битката. При пациенти, страдащи от синдроми на хронична болка и депресия, като правило, социалната и професионалната адаптация е нарушена и качеството на живот е значително намалено. Чест спътник на депресията е гневът или огорчението. Колкото повече хроничната болка ограничава жизнената активност и влошава качеството на живот на пациента, толкова по-раздразнителен и огорчен става той.

Трябва да се подчертае очевидната връзка между депресивното настроение и резултатите за чувствителност към болка. В експерименти беше възможно да се покаже, че при моделиране на фона на депресивното настроение (четене на текстове със съответното съдържание), толерантността на субектите към студен стрес намалява, докато показателите за интензивност на болката (според визуални и вербални аналогови скали) остават непроменени ( McCaul K.D., Malott J.M., 1984). Напротив, подобряването на настроението е придружено от повишаване на устойчивостта към студен стрес. В редица трудове се предполага, че фонът на настроението има ефект върху поведенческия компонент на отговора на болезнен стимул, а не върху интензивността на усещанията за болка, т.е. определя способността за справяне с болката (Fordyce W.E., 1976; Zelman D. C. et al., 1991).

В класификацията, разработена от Международната асоциация за изследване на болката (IASP), синдромът на неорганична болка в комбинация с депресия се разглежда като отделна категория. Добре известно е, че при такива пациенти психотерапията и лечението с антидепресанти са по-ефективни от монотерапията с аналгетици.

По този начин психологическите фактори определят предразположението на индивида към развитието на болкови синдроми, оказват значително влияние върху поведението на болката и избора на стратегии за справяне с болката, играят водеща роля в трансформацията на епизодичната болка в хронична болка и също така до голяма степен определят перспективите за лечение и прогноза. При лечението на болкови синдроми, особено тези с хронично протичане, е необходимо да се вземат предвид редица когнитивно-поведенчески аспекти и наред с психотропните лекарства да се включат специфични техники в терапевтичните режими, като: психологическа релаксация и авто- обучение, биофийдбек, преподаване на по-прогресивни стратегии за преодоляване на болката.

В заключение трябва да се подчертае още веднъж, че изследването на пациент със синдром на хронична болка се състои от няколко етапа:

1. Изключване на органична причина за синдром на болка
2. Идентифициране на психологически, социокултурни и семейни предпоставки за развитие на болков синдром - предположение за психогенния характер на болковия синдром
3. Оценка на степента на съществуващи психични и/или емоционални и личностни разстройства (истерична или хипохондрична невроза, соматоформно разстройство, депресия, тревожност, гняв, страх и др.) - Изключване или потвърждаване на диагнозата на психично заболяване
4. Изследването на когнитивно-поведенческите фактори и степента на адаптация на пациента (естеството на поведението на болката, изборът на стратегии за справяне с болката, оценката на качеството на живот)
5. Избор на оптимален терапевтичен подход (комбинация от психотропна фармакотерапия с психологически и поведенчески техники).

Забелязано е, че едни и същи болезнени стимули пораждат усещания, които не са еднакви по природа и тежест при различните хора. Дори при един и същ човек реакцията на болезнен стимул може да се промени с времето. Доказано е, че естеството на реакцията на болка може да бъде повлияно от редица фактори, като индивидуални черти на личността, минал опит, културни характеристики, способност за учене и накрая обстоятелствата, при които възниква ефектът на болката (Tyrer S.P. , 1994).

Според съвременните концепции, когато са изложени на болезнен стимул, се активират механизми от три нива и болката има три основни радикала: физиологичен (функциониране на ноцицептивни и антиноцицептивни системи), поведенчески (болка поза и изражение на лицето, специални реч и двигателна активност) и лични (мисли, чувства, емоции) (Sanders S.H., 1979). В този случай психологическите фактори играят една от основните роли и участието и приносът на тези фактори за възприемането на болката се различават значително, когато човек изпитва остра, краткотрайна болка или състояние на хронична болка.

Психологическите фактори са от особено значениепри синдроми на хронична болка. Към днешна дата най-разпространената гледна точка е, че психологическите разстройства са първични, т.е. са налице първоначално още преди появата на алгични оплаквания и вероятно предразполагат към тяхната поява (Колосова О.А., 1991; Keefe F.J., 1994). В същото време дългосрочната болка може да влоши емоционалните разстройства (Sanders S.H., 1979; Wade J.B., 1990).

Най-честите спътници на хроничната болка са депресия, тревожност, хипохондрични и демонстративни прояви (Lynn R., 1961; Haythornthwaite J.A. et al., 1991). Доказано е, че наличието на тези нарушения увеличава вероятността от оплаквания от болка и преминаването на епизодичната болка в хронична форма.

"Болкови синдроми в неврологичната практика", A.M. Vein

При пациенти, страдащи от синдроми на хронична болка и депресия, като правило, социалната и професионалната адаптация е нарушена и качеството на живот е значително намалено. Чест спътник на депресията е гневът или огорчението. Колкото повече хроничната болка ограничава жизнената активност и влошава качеството на живот на пациента, толкова по-раздразнителен и огорчен става той. Очевидната връзка между депресивното настроение и...

Психологическите фактори определят предразположението на индивида към развитието на болкови синдроми, оказват значително влияние върху поведението на болката и избора на стратегии за справяне с болката, играят водеща роля в трансформацията на епизодичната болка в хронична болка и също така до голяма степен определят перспективите за лечение и прогноза. При лечението на болкови синдроми, особено тези с хроничен ход, е необходимо да се вземат предвид редица когнитивно-поведенчески аспекти ...

Използват се два хипотетични модела за изследване на синдроми на остра и хронична болка (Keefe F.J., Lefebre J., 1994). Биологичният (медицински) модел разглежда болката като усещане, базирано на увреждане на тъкан или орган и е полезен за разбиране на механизмите на остра болка. В същото време този модел е недостатъчен, за да обясни произхода и хода на състоянията на хронична болка...