Принципи на лечение на лекарствени отравяния. Общи принципи за лечение на остро отравяне. Класификация на остри отравяния

Острото отравяне е опасно състояние, причинено от отрови и придружено от нарушение на дейността на органи и системи. Острата е внезапна форма на интоксикация, когато бързо нарастване на симптомите настъпва кратко време след навлизането на токсина в тялото. Обикновено това се случва поради небрежност, по-рядко поради непредвидени (извънредни) ситуации.

Според международния класификатор на болестите (МКБ 10) всяка остра интоксикация има свой собствен код в зависимост от първоначалния токсин.

Класификация на остри отравяния

Всяка отрова (химическо съединение, токсини, произведени от бактерии и др.), Която навлиза в човешкото тяло по един или друг начин, нарушавайки структурата и функциите на органите, може да причини остро отравяне. В същото време степента на остра интоксикация варира в зависимост от редица фактори (количеството на отровата и времето, през което тя е била в тялото, възрастта на отровения човек, имунитет и др.).

В тази връзка е разработена класификация на острото отравяне:

• битови (алкохол, наркотици и др.);
• селскостопански (торове и препарати за унищожаване на вредители);
• околната среда (замърсяване на околната среда с отрови в резултат на изпускането им в атмосферата и водните тела);
• радиация (аварии в атомни електроцентрали и последствията от тях);
• производство (аварии, нарушения на безопасността);
• транспорт (експлозии на резервоари с киселини и други химикали и съединения);
• бойни химически вещества (газови атаки, химически оръжия и др.);
• медицински (по грешка на медицинския персонал, отравяне с лекарства поради предозиране или неоправдана употреба);
• биологични (естествени отрови на растения и животни);
• храни (некачествени или замърсени продукти);
• детски (домакински химикали, лоша храна, лекарства и др. поради небрежност на възрастни).

Има и друга класификация на острите интоксикации:

• по произход (т.е. какво е причинило отравянето - химикали, естествени отрови, бактериални токсини и др.);
• на място (битово или промишлено);
• според въздействието върху организма (какво е повлияло действието на отровата - върху нервната система, кръвта, черния дроб или бъбреците и др.).

Причини и начини на отравяне

Отровите могат да попаднат в тялото чрез вдишване, през устата, подкожно (чрез инжекции) или през кожата.

Острото отравяне възниква поради следните причини:

• употребата на вещества, опасни за здравето и живота, случайно (по небрежност) или умишлено (самоубийство, престъпление);
• лоша екология (когато живеете в замърсени райони и особено в мегаполиси);
• небрежност при работа с опасни вещества на работа или у дома;
• невнимание по въпросите на храненето (по отношение на приготвянето на храната, нейното съхранение и местата за закупуване).

Причините за острата интоксикация почти винаги са обикновена човешка небрежност, невежество или невнимание. Изключение могат да се нарекат извънредни ситуации, които понякога не могат да бъдат предвидени и предотвратени - промишлени аварии, възникнали спонтанно и внезапно.

Клинични синдроми

Острото отравяне винаги причинява редица синдроми, които имат свои собствени характеристики и причиняват развитието на съпътстващи заболявания.

диспептичен

Този синдром при остра интоксикация е показан от нарушения на стомашно-чревния тракт:

• гадене с повръщане;
• диария или, обратно, запек;
• болки от различно естество в корема;
• изгаряния на лигавиците на храносмилателната система;
• външни миризми от устата (при отравяне с цианид, арсен, етери или алкохол).

Тези признаци на остро отравяне се причиняват от попаднали в тялото токсини – тежки метали, лоша храна, химикали и др.

Диспептичният синдром при остра интоксикация е придружен от редица заболявания: перитонит на фона на чревна обструкция, чернодробни, бъбречни или чревни колики, инфаркт на миокарда, остра надбъбречна недостатъчност, гинекологични заболявания. Към това могат да се добавят инфекциозни заболявания (скарлатина, лобарна пневмония, менингит) и сериозни лезии на устната лигавица.

Церебрална

Симптомите на мозъчния синдром ще бъдат напълно различни:

• внезапно замъглено зрение, понякога без видима причина;
• свръхвъзбуда и делириум (при остро отравяне с алкохол, атропин, кокаин);
• истерия, делириум (инфекциозно отравяне);
• конвулсии (стрихнин, хранително отравяне);
• атрофия на очните мускули (ботулизъм);
• слепота (метанол, хинин);
• разширени зеници (кокаин, скополамин, атропин);
• свиване на зеницата (морфин, пилокарпин).

По-тежките симптоми на церебралния синдром са загуба на съзнание и кома. Безсъзнанието при остро отравяне може да причини апоплексия, епилепсия, енцефалопатия, церебрална емболия, менингит, коремен тиф и кома (диабетна, екламптична, уремична и др.).

Сърдечно-съдови (с нарушена дихателна функция)

Този синдром почти винаги присъства в тежкия, животозастрашаващ стадий на остро отравяне. Изглежда така:

• цианоза и токсична метхемоглобинемия (анилин и неговите производни);
• тахикардия (беладона);
• брадикардия (морфин);
• аритмия (дигиталис);
• подуване на глотиса (двойки химикали).

Прочетете също: Отравяне при кърмещи майки

При тежко отравяне се развива остра сърдечно-съдова недостатъчност, която може да провокира миокарден инфаркт, сърдечен блок, белодробна емболия или колапс.

Бъбречно-чернодробна

Под въздействието на някои отрови (бартолетова сол, арсен и др.) Този синдром може да се развие като вторичен.

При остро отравяне, нарушената бъбречна функция причинява анурия, остър нефрит. Проблемите с черния дроб ще доведат до некроза на неговите тъкани, жълтеница. В зависимост от отровата могат да бъдат засегнати и двата органа едновременно.

Холинергични

Това е комплексен феномен, състоящ се от няколко синдрома - неврологичен, никотинов и мускаринов. Симптомите изглеждат така:

• тахикардия, повишено кръвно налягане (проявява се първо);
• мускулна слабост;
• уринарна инконтиненция;
• вълнение, безпокойство.

Това може да бъде последвано от задух, повишена перисталтика, намален сърдечен ритъм и повишено слюноотделяне.

Холинергичният синдром възниква в резултат на остра интоксикация с никотин, отровни гъби (бледа гъба, мухоморка), инсектициди, някои лекарства (например за глаукома) и органофосфор.

Симпатикомиметик

Синдромът възниква в резултат на активиране на симпатиковата нервна система на отровения човек и се придружава от следните симптоми:

• състояние на възбуда (в самото начало);
• повишаване на температурата;
• скокове на кръвното налягане;
• разширяване на зеницата;
• суха кожа заедно с изпотяване;
• тахикардия;
• конвулсии.

Развитието на този синдром се причинява от остра интоксикация с амфетамин, кокаин, кодеин, ефедрин и алфа-агонисти.

Симпатолитично

Този синдром е един от най-тежките. Придружава се от:

• намаляване на налягането;
• рядък сърдечен ритъм;
• свиване на зениците;
• слаба перисталтика;
• зашеметено състояние.

В тежката фаза на острата интоксикация е възможна кома.Синдромът възниква в резултат на отравяне с алкохол и лекарства (барбитурати, сънотворни, клонидин).

Симптоми и диагноза

Често признаците на отравяне с една отрова приличат на интоксикация с други, което прави диагнозата много по-трудна.

Но като цяло отравянето може да се подозира по следните симптоми:

• гадене с повръщане, разстройство на изпражненията, коремна болка;
• главоболие, конвулсии, замаяност, шум в ушите, загуба на съзнание;
• обезцветяване на кожата, подуване, изгаряния;
• втрисане, треска, слабост, бледност;
• влажност или сухота на кожата, нейното зачервяване;
• увреждане на дихателната система, стеноза на ларинкса, белодробен оток, задух;
• чернодробна или бъбречна недостатъчност, анурия, кървене;
• обилна студена пот, повишено слюноотделяне, свиване или разширяване на зениците;
• халюцинации, промени в налягането;
• сърдечна аритмия, колапс.

Това не са всички симптоми, но са по-чести от останалите и са по-изразени при отравяне. Клиничната картина винаги ще зависи от токсина. Следователно, за да определите отровата, първо трябва да се опитате да разберете какво е взела жертвата (яла, пила), в каква среда и колко време е била малко преди отравянето. Само лекар може точно да определи причината след изследване в лабораторията.

За това пациентът спешно ще бъде диагностициран с остро отравяне, насочено към идентифициране на токсични вещества:

• биохимичен кръвен тест;
• експресни методи за изследване на състава на телесните течности и откриване на токсини (кръв, урина, повръщане, цереброспинална течност и др.);
• анализ на изпражненията.

Широко използвани в диагностиката на остра интоксикация и допълнителни методи - ЕКГ, ЕЕГ, радиография, ултразвук. Понякога лекари специалисти - хирурзи, психиатри, отоларинголози, невролози - участват в поставянето на диагнозата и решаването на начина на лечение на пациента.

Кога да се обадите на линейка

Когато човек внезапно се разболее, трябва да разберете какво може да е причинило това. Ако състоянието е провокирано от развитието на отравяне, при първите тревожни признаци е необходимо спешно да се обадите на линейка.

Например, животозастрашаващата болест ботулизъм ще се прояви по следния начин:

• замъглено зрение, разширени зеници;
• затруднено преглъщане и дишане;
• слюноотделяне със суха устна лигавица;
• увеличаване на мускулната слабост, бледност на кожата;
• парализа;
• неясна реч, ограничени изражения на лицето;
• повишено повръщане и диария (но този симптом може да липсва).

Характерно за ботулизма е намаляването на симптомите отгоре надолу: първо се засягат очите, след това ларинкса, дихателните органи и т.н. Ако не се обадите на линейка навреме, човекът ще умре.

Също така е необходимо спешно да се обадите на лекари в случай на остро отравяне:

• алкохол;
• лекарства;
• химикали;
• гъби.

В такива тежки случаи от бързината на повикването и пристигането на медицинския екип зависи не само здравето, а често и животът на пострадалия.

Първа помощ

Основният принцип на спешната помощ при остро отравяне е "възможно най-скоро". Интоксикацията се разпространява бързо, така че можете да предотвратите последствията само ако действате бързо.

За да помогнете на жертвата с тежко отравяне, трябва да направите следното.

• В идеалния случай изплакнете стомаха през сонда, но у дома не винаги е възможно, така че просто трябва да изпиете 1-1,5 литра вода на пациента няколко пъти и да предизвикате повръщане. Ако промиването се извършва с калиев перманганат, прецедете го през 4-слойна марля, за да избегнете поглъщане на неразтворени кристали и изгаряне на стомашната лигавица.
• Дайте сорбента четири пъти в рамките на един час (активен въглен, Polysorb, Enterosgel).
• Давайте на отровения да пие по малко, но често (ако това не е възможно поради силно повръщане, разредете малка лъжица сол в литър вода, тъй като солената вода се пие по-лесно).
• В първия ден след остро отравяне не давайте храна на пациента (можете само да пиете);
• Осигурете спокойствие, като поставите пациента на една страна (по гръб, той може да се задави от повръщане).

В процеса на оказване на спешна първа помощ при остро отравяне с химикали, които са попаднали вътре, е забранено измиването на стомаха и предизвикването на повръщане. Многократното преминаване на разяждащи вещества с повръщане през изгорения хранопровод отново ще причини изгаряне на лигавицата.

Лечение при отравяне

След диагностицирането в случай на остро отравяне на пациента ще бъде осигурена медицинска помощ. Основната цел е премахване на токсините и предотвратяване на усложнения за всички системи на тялото:

• стомашна промивка през сонда;
• антидотна терапия;
• възстановяване на чревната флора;
• диуретици за отстраняване на отрови в урината;
• лаксативи;
• капкомери с въвеждане на разтвор на глюкоза и други лекарства във вената;
• нормализиране на ензимната активност;
• клизма с въвеждането на лекарства;
• в трудни случаи - пречистване на кръв и плазма, апаратна вентилация, кислородна терапия.

Помощта при остро отравяне се състои от следните дейности:

1 - предотвратяване на абсорбцията на отрова в кръвта;

2 - ускоряване на отстраняването на отровата от тялото;

3 - антидотна терапия (неутрализиране на отровата);

4 - симптоматична терапия.

Предотвратяване на абсорбцията на отрова в кръвта.От повърхността на кожата и лигавиците отровата трябва да се измие с много студена вода или изотоничен разтвор на натриев хлорид.

Ако отровата попадне вътре, те предизвикват повръщане (ако няма увреждащ ефект върху стомашната лигавица) или промиват стомаха. Повръщането се причинява от механично дразнене на корена на езика или от поглъщане на 2-3 чаши топъл физиологичен разтвор (2-3 чаени лъжички на чаша вода). Стомашната промивка се извършва с помощта на дебела сонда с вода при стайна температура до чистотата на промивната вода. В случай на отравяне с някои отрови (например морфин), които след абсорбиране в кръвта се отделят през лигавиците на стомаха, промиването трябва да се извършва на всеки 4-6 часа. След това през сондата се въвежда физиологичен лаксатив (натриев сулфат или магнезиев сулфат) - 20-30 g на прием, измит с две чаши вода. Лаксативите не се използват при отравяне с киселини и основи, т.к. те насърчават движението на тези вещества през храносмилателния тракт, в резултат на което могат да възникнат лезии на лигавиците

За намаляване на абсорбцията на отровата от стомашно-чревния тракт се използват и адсорбиращи средства: активен въглен, 30-40 g в 1-2 чаши вода. За стомашна промивка се използва и 0,5% разтвор на танин или 0,05% -0,1% разтвор на калиев перманганат.

За ускоряване на елиминирането на отровите от тялотослед като се абсорбират в кръвта се използват различни методи.

1- метод на форсирана диурезасе състои в това, че във вената на жертвата се инжектира значително количество (до 2,5 l) изотоничен разтвор на натриев хлорид и след това активният диуретик, фуроземид или манитол. Това значително увеличава диурезата и стимулира отделянето на отровата с урината.

2-Хемодиализаизвършва чрез свързване на устройството "изкуствен бъбрек".

3-Перитонеална диализа- промиване на коремната кухина със специални диализни разтвори. Те се въвеждат чрез катетър, поставен през фистула в предната коремна стена.

4-Хемосорбция- метод за отстраняване на отровата от кръвта с помощта на сорбционни колони, напълнени със специални класове активен въглен. Когато кръвта преминава през тези колони, отровите се адсорбират върху активен въглен и пречистената кръв отново влиза във вената.

5-Плазмафереза- отстраняване на кръвна плазма с токсични вещества, съдържащи се в нея, последвано от заместването й с донорска кръв или плазмени заместващи разтвори.

Антидотна терапияСъстои се в неутрализиране или отслабване на действието на отровата с помощта на антидоти (антидоти) или функционални антагонисти. Активният въглен е универсален антидот. Има способността да инактивира вещества с различна химична структура.

Основни антидоти и антагонисти

Соли на тежки метали - унитиол, тетацин-калций

алкалоиди - калиев перманганат

морфин - налоксон

М-холиномиметици - атропин

М-антихолинергици - неостигмин

FOS - изонитрозин, дипироксим

Цианиди - метиленово синьо

симптоматичноИ патогенетична терапияострото отравяне се извършва в зависимост от механизмите на токсичното действие на лекарствата и основните симптоми на интоксикация. Така че, с респираторна депресия се въвеждат аналептици или се прибягва до кислородна терапия. При остра сърдечна недостатъчност се използва строфантин или коргликон, при съдов колапс - адреналин или мезатон. При синдром на силна болка се предписват наркотични аналгетици, при конвулсии - антипсихотици или транквиланти, при анафилактичен шок - адреналин, глюкокортикоиди или антихистамини и др.

Общи принципи на спешна терапия при остро отравяне

Спешната терапия при остри отравяния се провежда последователно и комплексно в три направления:

1. Прекратяване на по-нататъшното постъпване на отрова в тялото и отстраняването й от тялото - активна детоксикация;

2. Използването на специфични антидоти (антидоти), които намаляват или елиминират токсичния ефект на отровата върху тялото - антидотна терапия;

3. Симптоматична терапия, насочена към борба с основните патологични синдроми:

Възстановяване и поддържане на жизнените функции на тялото (сърдечно-съдова, дихателна системи);

Възстановяване и поддържане на постоянството на вътрешната среда на тялото (КОС, водно-солев баланс, витаминен, хормонален);

Елиминиране на определени синдроми, причинени от отрова (конвулсии, болка, психомоторна възбуда и др.).

1) Облекчаване на признаците на ARF, ако има такива.

2) Облекчаване на признаците на OSSN, ако има такива.

3) Отстраняване на неабсорбираната отрова.

4) Отстраняване на абсорбираната отрова.

5) Въвеждане на антидоти, ако има такива, за дадено отровно вещество.

6) Неспецифична детоксикация.

7) Симптоматична терапия.

АЛГОРИТЪМ ЗА ПРЕДОСТАВЯНЕ НА СПЕШНА ПОМОЩ ПРИ ОТРАВЯНЕ в предболничния етап:

1) Осигурете нормализиране на дишането (проходимост на горните дихателни пътища) и хемодинамиката (ако е необходимо, извършете основна кардиопулмонална и церебрална реанимация).

2) Спрете по-нататъшното навлизане на отровата в тялото:

а) В случай на инхалационно отравяне изведете пострадалия от замърсената атмосфера.

б) В случай на орално отравяне - промийте стомаха, въведете ентеросорбенти.

в) За кожно приложение: измийте засегнатия участък от кожата с вода (Т не по-висока от 18*С).

3) Провеждане на антидотна терапия.

Когато измивате стомаха или измивате отровите от кожата, използвайте вода с температура не по-висока от 18 * C; не извършвайте реакцията на неутрализация на отровата в стомаха. Наличието на кръв по време на стомашна промивка не е противопоказание за стомашна промивка. При липса на противопоказания е препоръчително да се предизвика повръщане. Като средство за повръщане използвайте топъл разтвор на трапезна сол 1-2 супени лъжици. лъжици за 1 чаша вода. Спонтанното или предизвиканото повръщане не изключва последваща стомашна промивка през сонда.

Предизвикването на повръщане е противопоказано при:

Безсъзнателно състояние на жертвата;

Отравяне със силни киселини, основи, бензин, терпентин;

Отравяне с кардиотоксични отрови (опасност от брадикардия);

аритмии.

В случай на отравяне с бензин, керосин, фенол, въведете вазелин или рициново масло в стомаха преди измиване.

В случай на отравяне с обгарящи отрови, преди измиване на стомаха, дайте да пиете растително масло, смажете сондата с масло навсякъде и анестезирайте.

В края на стомашната промивка въведете суспензия от активен въглен през сондата (противопоказано при киселинно и алкално отравяне).

Противопоказания за сонда за стомашна промивка:

Конвулсивен синдром, декомпенсация на дишането и кръвообращението (промивката на стомаха се отлага временно, докато състоянието се стабилизира);

Отравяне с отрови, които обгарят или увреждат лигавицата на хранопровода и стомаха, ако са изминали повече от 2 часа - опасност от перфорация).

4) позицията на пациента - в зависимост от нивото на съзнание.

5) провеждане на инфузионна терапия с физиологичен разтвор 250-500 ml, пулсоксиметрия.

6) кислородна терапия 4-6 l/min.

7) симптоматична терапия.

8) Хоспитализирайте пациента в OITAR.

1. Спиране на притока на отрова в тялото на пациента.

2. Ускорено отстраняване на отровата от тялото, използване на антидотна терапия, методи за детоксикационна терапия.

3. Симптоматична терапия, насочена към коригиране на жизнените функции на тялото.

Лечението е етиотропно.

Методи за детоксикационна терапия (според Е.А. Лужников)

I. Методи за стимулиране на естествените процеси на очистване на организма. А. Стимулиране на отделянето

Почистване на стомашно-чревния тракт:

еметици (апоморфин, ипекакуана),

стомашна промивка (проста, сонда),

промиване на червата (промивка на сонда 500 ml / kg - 30 l, клизма),

лаксативи (сол, масло, растителни), фармакологично стимулиране на чревната подвижност (KCI + питуитрин, серотонинов адипат).

Форсирана диуреза:

водно-електролитно натоварване (орално, парентерално), осмотична диуреза (урея, манитол, сорбитол), салуретична диуреза (лазикс).

Терапевтична хипервентилация на белите дробове.

Б. Стимулиране на биотрансформацията

Регулиране на ензимната функция на хепатоцитите:

ензимна индукция (зиксорин, фенобарбитал),

ензимно инхибиране (левомицетин, циметидин).

Терапевтична хипер- или хипотермия (пирогенал).

Хипербарна оксигенация.

Б. Стимулиране дейността на имунната система на кръвта, Ултравиолетова физиохемотерапия.

Фармакологична корекция (тактивин, миелопид).

II. Антидотна (фармакологична) детоксикация. Химически антидоти (токсикотропни): контактно действие,

парентерално действие.

Биохимични антидоти (токсикокинетични). Фармакологични антагонисти (симптоматични). Антитоксична имунотерапия.

III. Методи за изкуствена физическа и химична детоксикация. Аферетичен:

плазмозаместващи лекарства (хемодез),

хемафереза ​​(подмяна на кръвта),

плазмафереза,

лимфафереза, перфузия на лимфната система.

Диализа и филтрация.

Екстракорпорални методи:

хемо- (плазмена, лимфо-) диализа,

ултрафилтрация,

хемофилтрация,

хемодиафилтрация.

Интракорпорални методи:

перитонеална диализа,

чревна диализа.

Сорбция.

Екстракорпорални методи:

хемо- (плазмена, лимфо-) сорбция,

сорбция на приложение,

биосорбция (далак), алогенни чернодробни клетки.

Интракорпорални методи: ентеросорбция. Физио- и химио-хемотерапия: ултравиолетово облъчване на кръвта, лазерно облъчване на кръвта,

лечение с магнитна кръв,

електрохимично окисление на кръвта (натриев хипохлорит), озонова хемотерапия.

В случай на орално отравяне, задължителни и спешни мерки

Вратовръзката е стомашна промивка чрез сонда, независимо от времето, изминало от момента на интоксикация. Пациентите с нарушено съзнание/неадекватно поведение трябва да бъдат здраво фиксирани; при пациенти с нарушени фарингеални рефлекси и в кома, предварително се извършва трахеална интубация.

В случай на отравяне с разяждащи течности, промиването на стомаха през сонда е задължително през първите часове след приемане на отровата. Наличието на кръв във водата за измиване не е противопоказание за тази процедура. В тези случаи сондата се смазва обилно с вазелиново масло преди приложение, подкожно се инжектира 1 ml 1% разтвор на промедол или омнопон.

Неутрализирането на киселината в стомаха с алкален разтвор е неефективно и използването на натриев бикарбонат за това значително влошава състоянието на пациента поради значително разширяване на стомаха с образуван въглероден диоксид. Лаксативи в случай на отравяне с обгаряща отрова не се прилагат, растително масло се дава перорално 4-5 пъти на ден.

В случай на отравяне с кристали KMnO 4 се извършва стомашна промивка по същата схема. За почистване на лигавицата на устните, устната кухина, езика използвайте 1% разтвор на аскорбинова киселина.

В случай на отравяне с бензин, керосин и други нефтени продукти, 100-150 ml вазелиново масло трябва да се инжектират в стомаха преди измиване и след това да се измият по обичайния начин.

При тежки форми на отравяне при пациенти в безсъзнание (отравяне с органофосфорни инсектициди, хипнотици и др.), Стомашната промивка се повтаря 2-3 пъти на първия ден след отравянето, тъй като поради рязко забавяне на резорбцията в кома в стомаха - чревният тракт може да депозира значително количество токсично вещество с многократната му абсорбция.

В края на промивката може да се въведе в стомаха магнезиев сулфат като слабително средство или в случай на отравяне с мастноразтворими вещества - 100 ml вазелиново масло. Необходимо е и прочистване на червата със сифонни клизми. При отравяне с обгарящи отрови тези мерки са противопоказани.

Противопоказано е назначаването на еметици и предизвикването на повръщане чрез дразнене на задната фарингеална стена при пациенти в състояние на сънливост и безсъзнание, както и при отравяне с каутеризиращи отрови. За адсорбция на токсични вещества в стомашно-чревния тракт, преди и след стомашна промивка, се използва активен въглен с вода под формата на каша (ентеросорбция).

При ухапвания от змии, подкожно или интрамускулно приложение на токсични дози лекарства, студът се използва локално за 6-8 часа. Също така е показано въвеждането на 0,1% разтвор на адреналин в мястото на инжектиране и кръгова новокаинова блокада над мястото на навлизане на токсини.

В случай на отравяне през кожата, пациентът трябва да бъде освободен от дрехите, кожата трябва да се измие обилно с топла вода и сапун.

При отравяне през конюнктивата очите се измиват с лека струя топла вода с 20-грамова спринцовка. След това в конюнктивалния сак се инжектира 1% разтвор на новокаин или 0,5% разтвор на дикаин с адреналин хидрохлорид (1: 1000).

В случай на инхалационно отравяне, на първо място, жертвата трябва да бъде изведена от зоната на засегнатата атмосфера, поставена, осигурена проходимост на дихателните пътища, освободена от ограничаващо облекло, вдишване на кислород. Лечението се провежда в зависимост от веществото, което е причинило отравянето. Персоналът, работещ в засегнатата зона, трябва да носи лични предпазни средства.

Когато токсичните вещества навлязат в ректума, той се измива с почистваща клизма.

За отстраняване на токсични вещества от кръвния поток най-често използваният метод е форсирана диуреза, която се състои в провеждане на водно натоварване, последвано от въвеждане на осмотични диуретици или салуретици. Методът е показан при повечето отравяния с водоразтворими отрови, когато екскрецията им се извършва главно чрез бъбреците.

Първият етап на принудителната диуреза е хемодилуцията (разреждане на кръвта), предназначена да намали концентрацията на токсично вещество и алкализиране, при което се увеличава скоростта на преминаване на токсични вещества от тъканите в кръвта. За целта се извършва пункция и катетеризация на вената по Seldinger. Използват се краткотрайни хемодилутанти (0,9% изотоничен разтвор на натриев хлорид; разтвор на Рингер, както и други електролитни разтвори или електролитни смеси, разтвори на глюкоза 5,10%). Вторият етап е въвеждането на диуретици за стимулиране на диурезата. В класическата версия като диуретици се използват осмотични диуретици като урея и манитол. Сега обаче лазиксът се е превърнал във водещо лекарство. Прилага се в доза от 40 mg след въвеждане на 150-200 ml инфузионни разтвори. При използване на lasix има значителна загуба на електролити, така че лечението трябва да се извършва при строг контрол на водно-електролитния баланс. При провеждане на форсирана диуреза е необходимо постоянно отчитане на обема на инжектираните разтвори и отделената урина. При избора на инфузионни разтвори

творенията трябва да се ЗАПОМНЯТ. че за някои отрови (по-специално за органофосфорни съединения) алкализацията е нежелателна, тъй като в алкална среда процесът на "смъртоносен синтез" протича по-интензивно, т.е. образуването на продукти, които са по-токсични от изходното вещество.

Методът на форсирана диуреза е противопоказан при интоксикация, усложнена от остра и хронична сърдечно-съдова недостатъчност (постоянен колапс), както и при нарушение на бъбречната функция.

Хемодиализата с апарат "изкуствен бъбрек" е ефективен метод за лечение на остри отравяния с диализиращи вещества (барбитурати, салицилати, метилов алкохол и др.), особено в ранния период на интоксикация, за да се ускори отстраняването на токсичните вещества от тялото.

Хемодиализата в случай на отравяне със соли на тежки метали и арсен трябва да се извършва в комбинация със специфична терапия (интравенозно приложение по време на диализа на 5% разтвор на унитиол), което позволява да се предотврати развитието на остра бъбречна недостатъчност.

Хемодиализата (хемофилтрация, хемодиафилтрация) се използва широко при лечението на остра бъбречна недостатъчност, причинена от действието на нефротоксични отрови.

Противопоказание за употребата на хемодиализа е сърдечно-съдовата недостатъчност (колапс, токсичен шок).

Перитонеалната диализа се използва за ускоряване на отстраняването от тялото на токсични вещества, които имат способността да се отлагат в мастните тъкани или да се свързват плътно с плазмените протеини.

Операцията по перитонеална диализа е възможна във всяка хирургична болница. Перитонеалната диализа се извършва по интермитентен метод след зашиване на специална фистула в коремната стена. Диализната течност се въвежда в коремната кухина през фистула с помощта на полиетиленов катетър. Количеството течност, необходимо за еднократна коремна промивка, зависи от възрастта на детето.

Особеността на този метод е възможността за неговото използване дори при остра сърдечно-съдова недостатъчност, което се сравнява благоприятно с други методи за ускорено елиминиране на токсични вещества от тялото.

Хемосорбционната детоксикация чрез перфузия на кръвта на пациента през специална колона със сорбент е най-ефективният метод за отстраняване на редица токсични вещества от тялото. Методът се прилага в специализирана болница.

Операцията за подмяна на кръвта на реципиента с кръвта на донора е показана при остро отравяне с определени химикали, които причиняват токсично увреждане на кръвта - образуването на метхемоглобин (анилин), дългосрочно намаляване на активността на холинестеразата (органофосфорни инсектициди), масивна хемолиза (арсен). водород), както и при тежки отравяния с лекарства (амитриптилин, белоид, фероцирон) и растителни отрови (бледа гъба) и др.

За подмяна на кръвта се използва едногрупова Rh-съвместима индивидуално избрана донорска кръв. Положителен ефект се наблюдава след замяна на 25% от BCC. Оптимално е замяната на 100% BCC.

Средно BCC = 70-75 ml / kg телесно тегло.

За отстраняване на кръв от жертвата се извършва пункция и катетеризация на югуларната или субклавиалната вена. Отстранява се определена част от кръвта (не повече от 3% от BCC еднократно) и вместо това се инжектира същото количество донорска кръв. Процентът на заместване е не повече от 25 - 30% от BCC на час. Хепаринът се прилага интравенозно. При използване на донорска кръв, съдържаща натриев цитрат, 10 ml разтвор на натриев бикарбонат и 1 ml 10% разтвор на калциев глюконат се прилагат интравенозно на всеки 100 ml прелята кръв. След операцията е необходимо да се контролира електролитния баланс на кръвта, а на следващия ден - изследване на общ тест на урината и общ тест на кръвта.

Операцията е противопоказана при сърдечно-съдова недостатъчност.

Детоксикационната плазмафереза ​​е предназначена за отстраняване на токсични вещества от кръвната плазма и включва извличане на кръвната плазма на пациента и заместването й с подходящи разтвори (албумин, полиамин, хемодез, електролитни разтвори и др.) или връщането й в тялото след пречистване чрез различни методи (филтрация , сорбция). Предимствата на плазмаферезата включват липсата на вредно въздействие върху хемодинамиката.

Лекция номер 34.

Основни принципи на лечение на остро отравяне с лекарства.

Терапевтичните мерки, насочени към спиране на действието на токсичните вещества и отстраняването им от тялото в токсикогенната фаза на остро отравяне, се разделят на следните групи: методи за усилване на естествените очистващи процеси, методи за изкуствена детоксикация и методи за антидотна детоксикация.

Основните методи за детоксикация на организма.

1. Методи за засилване на естествената детоксикация на организма:

Стомашна промивка;

пречистване;

форсирана диуреза;

Терапевтична хипервентилация.

2. Методи за изкуствена детоксикация на тялото

· интракорпорален:

перитонеална диализа;

чревна диализа;

Стомашно-чревна сорбция.

· екстракорпорален:

хемодиализа;

хемосорбция;

плазмосорбция;

Лимфорея и лимфосорбция;

Подмяна на кръвта;

Плазмафереза.

3. Методи за антидотна детоксикация:

· химически антидоти:

контактно действие;

Парентерално действие;

· биохимичен:

фармакологични антагонисти.

Методи за засилване на естествената детоксикация на организма.

Почистване на стомашно-чревния тракт. Появата на повръщане при някои видове остро отравяне може да се разглежда като защитна реакция на тялото, насочена към отстраняване на токсично вещество. Този процес на естествена детоксикация на тялото може да бъде изкуствено засилен чрез използване на еметици, както и стомашна промивка през сонда. Нито един от тези методи не е срещал сериозни възражения в случаите на орално отравяне от древни времена. Въпреки това, има ситуации, които представляват известни ограничения в методите за спешно изпразване на стомаха.

В случай на отравяне с разяждащи течности, спонтанен или изкуствено предизвикан акт на повръщане е нежелателен, тъй като повторното преминаване на киселина или основа през хранопровода може да увеличи степента на изгарянето му. Има и друга опасност, която е да се увеличи вероятността от аспирация на разяждаща течност и развитие на тежко изгаряне на дихателните пътища. В състояние на кома възможността за аспирация на стомашно съдържимо по време на повръщане също се увеличава значително.

Тези усложнения могат да бъдат избегнати чрез стомашна промивка. При кома трябва да се извърши стомашна промивка след трахеална интубация, което напълно предотвратява аспирацията на повръщане. Опасността от въвеждане на сонда за стомашна промивка при отравяне с разяждащи течности е силно преувеличена.

В някои случаи се отказва стомашна промивка, ако е минало много време от приемането на отровата. Въпреки това, ако стомахът не е измит, тогава при аутопсия, дори след дълго време след отравяне (2-3 дни), в червата се открива значително количество отрова. В случай на тежко отравяне с наркотични отрови, когато пациентите са в безсъзнание в продължение на няколко дни, се препоръчва стомашна промивка на всеки 4-6 часа.Необходимостта от тази процедура се обяснява с повторното навлизане на токсичното вещество в стомаха от червата в резултат на обратна перисталтика и пареза на пилора.

Стойността на метода е много голяма, особено при лечение на остри орални отравяния със силно токсични съединения като хлорирани въглеводороди (FOS). При тежко отравяне с тези лекарства практически няма противопоказания за спешна промивка на стомаха по метода на сондата и трябва да се повтаря на всеки 3-4 часа, докато стомахът се очисти напълно от отровите. Последното може да се установи чрез последователен лабораторно-химичен анализ на промивната течност. В случай на отравяне със сънотворни, ако интубацията на трахеята в предболничния етап е невъзможна по някаква причина, стомашната промивка трябва да се отложи до болницата, където могат да се извършат и двете мерки.

След стомашна промивка се препоръчва перорално приложение на различни адсорбенти или лаксативи, за да се ускори преминаването на токсичното вещество през стомашно-чревния тракт. Няма основни възражения срещу използването на сорбенти, активният въглен (50-80 g) обикновено се използва заедно с вода (100-150 ml) под формата на течна суспензия. Всички други лекарства не трябва да се използват заедно с въглища, тъй като те ще бъдат сорбирани и инактивирани взаимно. Използването на лаксативи често е съмнително, тъй като те не действат достатъчно бързо, за да предотвратят абсорбирането на голяма част от отровата. Освен това, в случай на отравяне с наркотични вещества, поради значително намаляване на чревната подвижност, лаксативите не дават желания резултат. По-благоприятно е използването на вазелиново масло (100-150 ml) като слабително средство, което не се абсорбира в червата и активно свързва мастноразтворимите токсични вещества, като дихлороетан.

По този начин употребата на лаксативи няма самостоятелна стойност като метод за ускорена детоксикация на тялото.

По-надежден начин за почистване на червата от токсични вещества е измиването им чрез директно сондиране и въвеждане на специални разтвори (чревна промивка). Тази процедура може да се използва като начална стъпка за последваща чревна диализа. При този метод на детоксикация чревната лигавица играе ролята на естествена диализна мембрана. Предложени са много методи за диализа през храносмилателния тракт, включително стомашна диализа (постоянен стомашен лаваж през тръба с двоен лумен), диализа през ректума и др.

метод на форсирана диуреза . През 1948 г. датският лекар Олсон предлага метод за лечение на остро отравяне със сънотворни чрез интравенозно инжектиране на големи количества изотонични разтвори едновременно с живачни диуретици. Имаше увеличение на диурезата до 5 литра на ден и намаляване на продължителността на комата. Методът е широко разпространен в клиничната практика от края на 50-те години на миналия век. Алкализирането на кръвта също увеличава отделянето на барбитурати от тялото. Лекото изместване на рН на артериалната кръв към алкалната страна повишава съдържанието на барбитурати в плазмата и донякъде намалява тяхната концентрация в тъканите. Тези явления се дължат на йонизацията на барбитуратните молекули, което води до намаляване на тяхната пропускливост през клетъчните мембрани съгласно закона за "нейонна дифузия". В клиничната практика алкализирането на урината се създава чрез интравенозно приложение на натриев бикарбонат, натриев лактат или тризамин.

Терапевтичният ефект от водното натоварване и алкализацията на урината при тежко отравяне е значително намален поради недостатъчна скорост на диуреза поради повишена секреция на антидиуретичен хормон, хиповолемия и хипотония. Необходимо е допълнително приложение на диуретици, по-активни и безопасни от живачните, за да се намали реабсорбцията, т.е. да се улесни по-бързото преминаване на филтрата през нефрона и по този начин да се увеличи диурезата и елиминирането на токсичните вещества от тялото. Тези цели се постигат най-добре от осмотичните диуретици.

Ефективността на диуретичното действие на лекарството фуроземид (лазикс), принадлежащо към групата на салуретиците и използвано в доза от 100-150 mg, е сравнимо с ефекта на осмотичните диуретици, но при многократно приложение по-значителни загуби на електролити, особено калий, са възможни.

Методът на форсирана диуреза е доста универсален метод за ускорено отделяне от тялото на различни токсични вещества, екскретирани от тялото с урината. Въпреки това, ефективността на текущата диуретична терапия е намалена поради силната връзка на много химикали с протеини и кръвни липиди.

Всеки метод на форсирана диуреза включва три основни етапа:

натоварване преди вода,

Бързо приложение на диуретик

Заместваща инфузия на електролитни разтвори.

Особеността на метода е, че при използване на същата доза диуретици се постига по-голяма скорост на диуреза (до 20-30 ml / min) поради по-интензивно приложение на течности по време на периода на най-висока концентрация на диуретици в кръвта. .

Високата скорост и големият обем на принудителната диуреза, достигаща 10-20 литра урина на ден, са изпълнени с потенциална опасност от бързо „отмиване“ на плазмените електролити от тялото.

Трябва да се отбележи, че стриктното отчитане на инжектираната и екскретираната течност, определянето на хематокрита и централното венозно налягане улесняват контрола на водния баланс на тялото по време на лечението, въпреки високата скорост на диурезата. Усложненията на метода на форсирана диуреза (хиперхидратация, хипокалиемия, хипохлоремия) са свързани само с нарушение на техниката на неговото използване. При продължителна употреба (повече от 2 дни), за да се избегне тромбофлебит на пунктиран или катетеризиран съд, се препоръчва използването на субклавиална вена.

Методът на форсирана диуреза е противопоказан при интоксикация, усложнена от остра сърдечно-съдова недостатъчност (постоянен колапс, нарушения на кръвообращението II-III степен), както и при нарушение на бъбречната функция (олигурия, азотемия, повишен креатинин в кръвта), което е свързано с нисък обем на филтриране. При пациенти на възраст над 50 години ефективността на метода на форсирана диуреза е значително намалена по същата причина.

Методите за подобряване на естествените процеси на детоксикация на организма включват терапевтична хипервентилация, която може да бъде предизвикана чрез вдишване на карбоген или чрез свързване на пациента към апарат за изкуствено дишане. Методът се счита за ефективен при остро отравяне с токсични вещества, които в голяма степен се отстраняват от тялото през белите дробове.

В клинични условия е доказана ефективността на този метод на детоксикация при остро отравяне с въглероден дисулфид (до 70% от който се отделя през белите дробове), хлорирани въглеводороди и въглероден оксид. Използването му обаче е значително ограничено от факта, че продължителната хипервентилация е невъзможна поради развитието на нарушение на газовия състав на кръвта (хипокапния) и киселинно-алкалния баланс (респираторна алкалоза).

Методи за изкуствена детоксикация на тялото.

Сред методите за изкуствена детоксикация на организма могат да се разграничат три основни явления, на които се основават: диализа, сорбция и заместване.

Диализа (от гръцката диализа - разлагане, разделяне) - отстраняването на вещества с ниско молекулно тегло от разтвори на колоидни и високомолекулни вещества, основано на свойството на полупропускливите мембрани да пропускат вещества с ниско молекулно тегло и йони, съответстващи по размер на техните пори ( до 50 nm) и задържат колоидни частици и макромолекули. Диализираната течност трябва да бъде отделена от чистия разтворител (разтвор за диализа) чрез подходяща мембрана, през която малки молекули и йони дифундират в разтворителя съгласно законите на общата дифузия и при доста честа промяна на него се отстраняват почти напълно от диализираната течност.

Като полупропускливи мембрани се използват естествени мембрани (серозни мембрани) и изкуствени синтетични мембрани (целофан, купрофан и др.). Способността на различни вещества да проникват през порите на тези мембрани се нарича диализируемост.

Сорбция (от латински sorbeo - абсорбирам) - абсорбцията на молекули на газове, пари или разтвори от повърхността на твърдо вещество или течност. Тялото, на чиято повърхност се извършва сорбция, се нарича адсорбент (сорбент), адсорбираните вещества - адсорбат (адсорбат).

Основно се наблюдава физическа адсорбция, при която молекулите на веществото – адсорбата запазват структурата си. По време на химическата адсорбция се образува ново повърхностно химично съединение. Адсорбцията се осъществява под въздействието на различни сили: ван дер ваалсови, водородни, йонни, хелатни. Видът на образуваната връзка и нейната енергия определят константата на дисоциация на целия комплекс.

Основният процес на адсорбция в кръвната плазма се осъществява от сили на Ван дер Ваалс, които са лишени от специфичност. Следователно протеините с най-голяма обща повърхност на общата площ на разделяне на фазите - 8200 μm 2 в 1 μm 3 кръв имат най-големи сорбционни свойства.

Има биологични, растителни и изкуствени сорбенти. Почти изключителен монопол в процесите на биологична сорбция принадлежи на албумина.

заместване - процес на замяна на биологична течност, съдържаща токсични вещества, с друга подобна биологична течност или изкуствена среда с цел отстраняване на токсични вещества от тялото.

Кръвопускането, известно от незапомнени времена като средство за намаляване на концентрацията на токсични вещества в организма, с последващо заместване на загубения обем с донорска кръв (операция за заместване на кръвта), получи най-голямо разпространение. През последните години се засили интересът към отделянето от тялото с цел детоксикация на лимфата (лимфорея), последвано от въвеждането на електролитни и протеинови разтвори за компенсиране на неизбежните им загуби.

Сред многото методи за екстраренално прочистване на тялото перитонеална диализа се счита за най-простият и най-разпространеният. През 1924 г. Гюнтер доказва възможността за отстраняване на токсични вещества от кръвта чрез измиване на коремната кухина. Скоро методът се прилага в клиниката. Въпреки това, опасността от развитие на перитонит, отбелязана от много изследователи, дълго време възпрепятства широкото използване на този метод за детоксикация на тялото.

Има два вида перитонеална диализа – непрекъсната и интермитентна. Механизмите на дифузионен обмен и при двата метода са еднакви, те се различават само в техниката на изпълнение. Продължителната диализа се извършва чрез два катетъра, поставени в коремната кухина. Течността се инжектира през единия катетър и се отстранява през другия. Интермитентният метод се състои в периодично запълване на коремната кухина със специален разтвор с обем около 2 литра, който се отстранява след експозиция. Методът на диализа се основава на факта, че перитонеума има достатъчно голяма повърхност (около 20 000 cm 2), която е полупропусклива мембрана.

Най-високият клирънс на токсични вещества се получава в хипертонични диализни разтвори (350-850 mosm / l) поради създадената от тях ултрафилтрация с посока на потока течност (5-15 ml / min) към перитонеалната кухина („осмотичен капан“ “). Според хистологичните данни тези хипертонични разтвори не водят до хидропия на перитонеума и не нарушават протичащите в него процеси на микроциркулация.

В случай на отравяне с барбитурати и други токсични вещества, които имат свойствата на киселини, оптимален е хипертоничен диализен разтвор (350-850 mosm / l) с алкално рН (7,5-8,4).

За отстраняване на хлорпромазин и други токсични вещества, които имат свойствата на слаба основа от тялото, е по-добре да се използват диализни разтвори с повишено осмотично налягане (350-750 mosm / l) при леко кисело рН (7,1-7,25), което също създава ефекта на "йонни капани".

Когато към диализния разтвор се добави албумин, клирънсът на барбитуратите и хлорпромазина се увеличава пропорционално на коефициентите на свързване на тези вещества с кръвните протеини. Това се дължи на образуването на големи молекулни протеинови комплекси. Ефектът на такъв "молекулярен капан" се създава чрез въвеждане в коремната кухина на маслени разтвори, които свързват мастноразтворимите отрови (липидна диализа).

В клиничната практика перитонеалната диализа се извършва като спешна мярка за детоксикация при всякакъв вид остро "екзогенно" отравяне, ако се получи надеждно лабораторно потвърждение за наличието на токсична концентрация на химикал в организма.

Хемодиализа , проведена в ранната токсикогенна фаза на остро отравяне с цел отстраняване на токсичните вещества, причинили отравяне от тялото, се нарича "ранна хемодиализа". Неговата ефективност се дължи преди всичко на способността на токсичното вещество свободно да преминава от кръвта през порите на целофановата мембрана на диализатора в диализната течност.

Понастоящем ранната хемодиализа се използва широко при тежки отравяния с барбитурати, съединения на тежки метали, дихлоретан, метилов алкохол, етиленгликол, FOS, хинин и редица други токсични вещества. В същото време се наблюдава значително намаляване на концентрацията на токсични вещества в кръвта, надвишаващо тази при консервативна терапия, и подобряване на клиничното състояние на пациентите. Това предотвратява развитието на много тежки усложнения, които са най-честата причина за смърт.

Възможно е да се използват диализатори за еднократна употреба, които изискват минимално време за подготовка за работа (практически по време на шиене на артериовенозен шънт такива устройства винаги са готови за употреба).

Свързването на устройството при пациенти с остро отравяне се извършва по метода артерия-вена, като се използва предварително зашит артериовенозен шънт в долната трета на една от предмишниците.

Противопоказание за операцията на ранна хемодиализа с помощта на тези устройства "изкуствен бъбрек" е постоянен спад на кръвното налягане под 80-90 mm Hg. Изкуство.

В клиничната практика операцията за ранна хемодиализа е най-широко използвана при отравяне с барбитурати: за 1 час хемодиализа същото количество барбитурати се екскретира от тялото, тъй като се екскретира независимо в урината за 25-30 часа.

През 70-те години е разработен друг обещаващ метод за екстракорпорална изкуствена детоксикация - адсорбция чужди вещества от кръвта на повърхността на твърдата фаза. Този метод е, така да се каже, изкуствен аналог и допълнение към процеса на адсорбция на токсични вещества, който протича върху макромолекулите на тялото. Практическа употреба са намерили йонообменни смоли (йонообменници) и активен въглен.

Повърхността на адсорбентите е много голяма, като правило достига 1000 cm 2 /g. Степента на сорбируемост се определя от два фактора: поляризуемостта на молекулата и нейните геометрични характеристики.

Методът на хемосорбция за лечение на отравяния в клиниката е използван от гръцките лекари Yatsidisidr през 1965 г. Те показаха, че колоните, пълни с активен въглен, абсорбират значително количество барбитурати по време на кръвопреливането, което прави възможно извеждането на пациентите от кома. Като неблагоприятен ефект от хемосорбцията се отбелязва намаляване на броя на тромбоцитите, повишено кървене, втрисане с хипертермия и понижаване на кръвното налягане в първите минути от началото на операцията.

В нашата страна също са проведени редица експериментални изследвания за изследване на сорбционните свойства, селекцията и селективния синтез на активен въглен на местни марки. В най-голяма степен гранулираните въглища от сорта SKT-6a и IGI със специално покритие с кръвни протеини на самия пациент, което се прави непосредствено преди операцията, както и синтетичният сорбент SKN, отговарят на оптималните изисквания.

Операцията на хемосорбция се извършва с помощта на детоксикатор с различни конструкции, който е преносимо мобилно устройство с кръвна помпа и набор от колони с капацитет от 50 до 300 cm 3 (фиг. 16). Устройството се свързва с кръвообращението на пациента чрез артериовенозен шънт. Ефективността на операцията се оценява от динамиката на клиничното състояние на пациента и данните от лабораторните и токсикологичните изследвания.

Методът на детоксикационна хемосорбция има редица предимства в сравнение с методите на хемо- и перитонеална диализа. Това е преди всичко техническа лекота на изпълнение и висока скорост на детоксикация. В допълнение, важно предимство на метода е неговата неспецифичност, т.е. възможността за ефективно използване в случай на отравяне с лекарства, които са слабо или практически не се диализират в апарата "изкуствен бъбрек" (барбитурати с кратко действие, фенотиазини, бензиазепини и др.).

При остри отравяния от 40-те години по инициатива на проф. O. S. Glozman (Алма-Ата) стана широко използван кръвозаместителна хирургия (BSO). Това е първият метод за активна изкуствена детоксикация в широката клинична практика. Установено е, че за пълно заместване на кръвта на реципиента с кръвта на донора са необходими 10-15 литра, т.е. количество 2-3 пъти по-голямо от обема на циркулиращата кръв, тъй като част от прелятата кръв постоянно се отстранява от тялото. по време на едновременно кръвопускане. Като се вземат предвид трудностите при получаване на голямо количество кръв, необходимо за операцията и риска от имунологичен конфликт, OZK се използва в клиничната практика в много по-малки обеми (1500-2500 ml). С разпределението на токсично вещество в извънклетъчния сектор на тялото (14 l), OZK, проведено в такъв обем, ще може да отстрани не повече от 10-15% от отровата и ако се разпредели в целия цял воден сектор (42 л) - не повече от 5-7%.

За OZK се използва едногрупова, Rh-съвместима донорска или трупна (фибринолиза) кръв с различни периоди на съхранение в границите, определени от инструкциите. В клиниката ОЗК се използва при пациенти с тежки отравяния с токсични вещества от над 30 артикула. Операцията се извършва едновременно чрез непрекъснат струен метод по вено-венозни или вено-артериални пътища чрез катетеризация на кръвоносните съдове.

От усложненията на OZK се отбелязват временна хипотония, посттрансфузионни реакции и умерена анемия в следоперативния период. Усложненията по време на операцията до голяма степен се определят от клиничното състояние на пациентите по време на операцията. При липса на изразени начални хемодинамични нарушения и технически правилна операция нивото на кръвното налягане остава стабилно. Технически грешки (диспропорции в обема на инжектираната и изходящата кръв) водят до временни колебания в кръвното налягане в рамките на 15-20 mm Hg. Изкуство. и лесно се коригират при възстановяване на нарушеното равновесие. Тежки хемодинамични нарушения се отбелязват по време на OZK при пациенти на фона на екзотоксичен шок.

Реакциите след трансфузия (втрисане, уртикариален обрив, хипертермия) се наблюдават по-често при трансфузия на дългосрочно съхранявана кръв (повече от 10 дни), което съответства на период на висока реактогенност на консервирана кръв. Причината за развитието на анемия вероятно е синдром на хомоложна кръв от имунобиологичен характер, който е свързан с кръвопреливане от различни донори.

Препоръчително е да се отделят абсолютни показания за операция на OZK, когато се оценява като патогенетично лечение и има предимства пред други методи, и относителни показания, които могат да бъдат продиктувани от специфични условия, когато е невъзможно да се използват по-ефективни методи за детоксикация (хемодиализа, перитонеална диализа).

Абсолютни показания за OZK са отравяне с вещества, които имат пряк токсичен ефект върху кръвта, причинявайки тежка метхемоглобинемия, увеличавайки масивна хемолиза (анилин, нитробензен, нитрити, арсенов водород) и промени в ензимната активност на кръвта (FOI). Основните предимства на ОЗК са сравнителната простота на метода, който не изисква специално оборудване и възможността за прилагането му във всяка болница. Противопоказания за употребата на OZK са тежки хемодинамични нарушения (колапс, белодробен оток), както и усложнени сърдечни дефекти, дълбоки венозни тромбофлебити на крайниците.

Един от новите методи за изкуствена детоксикация на организма, въведен в клиничната практика наскоро, е възможността за отстраняване на голямо количество лимфа от тялото, последвано от компенсиране на загубата на извънклетъчна течност - детоксикация лимфорея . Лимфата се отстранява чрез катетеризация на гръдния лимфен канал на шията (лимфен дренаж). Компенсирането на загубата на лимфа, която в някои случаи достига 3-5 литра на ден, се извършва с помощта на интравенозно приложение на подходящо количество плазмозаместващи разтвори. Резултатите от използването на този метод в случай на отравяне със сънотворни нямат предимства в сравнение с други методи за ускорена детоксикация на тялото (форсирана диуреза, хемодиализа и др.), тъй като в сравнително малко количество лимфа, получена на ден (1000 -2700 ml), не повече от 5-7% от общите токсични вещества, разтворени общо обемът на течността в тялото (42 l), което приблизително съответства на скоростта на естествена детоксикация на тялото при тази патология. По-интензивен лимфен отток обикновено не се постига поради нестабилността на хемодинамичните параметри, ниските нива на централното венозно налягане и ефектите на сърдечно-съдовата недостатъчност. Има възможност за повторно въвеждане в тялото на лимфа, пречистена от токсични вещества, чрез диализа с апарат "изкуствен бъбрек" или чрез лимфосорбция. Това може да бъде полезно за компенсиране на евентуална загуба на протеини, липиди и електролити.

По този начин клиничната ефективност на метода на детоксикационната лимфорея е ограничена от малкия обем лимфа, отделена от тялото. Методът все още няма самостоятелно клинично значение за спешна детоксикация в случай на остро екзогенно отравяне, но може да се използва в комбинация с други методи, особено ако е възможно да се осигури "лимфодилиза" или "лимфосорбция". По-обещаващо е използването на този метод при ендотоксикоза, придружаваща остра чернодробно-бъбречна недостатъчност.

Най-ефективни по отношение на изчистването на повечето токсични вещества са хирургичните методи за изкуствена детоксикация (хемо- и перитонеална диализа, детоксикационна хемосорбция с активен въглен). Основната пречка за успешното прилагане на тези методи е развитието на екзотоксичен шок, което поставя редица допълнителни условия за метода на детоксикация. Тези условия изискват цялостно разглеждане на възможностите на всеки хирургичен метод по отношение на количеството получен клирънс и въздействието (положително или отрицателно) върху хемодинамичните параметри.

Методите за екстракорпорално пречистване на кръвта се характеризират с най-забележимо понижаване на кръвното налягане в началото на операцията поради увеличаване на общия обем на кръвния поток и интензивно преразпределение на кръвта, което се случва според типа "централизация" на кръвообращението с движението на кръвта в малкия кръг.

Детокс с антидот.

Още в началото на 18-19 век развитието на химията и биологията направи възможно предлагането на редица химически препарати за медицински цели, чийто антидотен ефект беше свързан с неутрализирането на токсични вещества от неорганичния ред (киселини , алкали, оксиди и др.) чрез реакция на химична неутрализация и превръщането им в неразтворими соли, а органичните вещества (алкалоиди, протеинови токсини и др.) - чрез процеса на адсорбция върху растителни въглища.

Терапевтичната ефикасност на тези методи беше строго ограничена от възможността за повлияване на токсичното вещество в стомашно-чревния тракт. Сравнително наскоро, преди 20-30 години, беше открита възможността за използване на нови биохимични антидоти, които могат да повлияят на токсичното вещество, което се намира във вътрешната среда на тялото: в кръвта, паренхимните органи и др.

Подробното проучване на процесите на токсикокинетика на химикалите в организма, начините на техните биохимични трансформации и осъществяването на токсичния ефект позволява понастоящем по-реалистично да се оценят възможностите на антидотната терапия и да се определи нейното значение в различни периоди на остра заболявания с химическа етиология.

1. Антидотната терапия запазва своята ефективност само в ранната токсикогенна фаза на острото отравяне, чиято продължителност е различна и зависи от токсикокинетичните характеристики на даденото токсично вещество. Най-дългата продължителност на тази фаза и, следователно, продължителността на антидотната терапия се наблюдава при отравяне с тежки метални съединения (8-12 дни), най-кратката - при излагане на тялото на силно токсични и бързо метаболизирани съединения (цианиди, хлорирани въглеводороди и др.).

2. Антидотната терапия е високоспецифична и поради това може да се използва само при надеждна клинична и лабораторна диагноза на този вид остра интоксикация. В противен случай, ако антидотът се приложи погрешно в голяма доза, може да се появи токсичен ефект върху тялото.

3. Ефективността на антидотната терапия е значително намалена в терминалния стадий на остро отравяне с развитието на тежки нарушения на кръвоносната система и газообмена, което изисква едновременно прилагане на необходимите реанимационни мерки.

4. Антидотната терапия играе важна роля в превенцията на необратими състояния при остри отравяния, но няма терапевтичен ефект при тяхното развитие, особено в соматогенната фаза на заболяванията.

Сред многобройните лекарства, предложени по различно време и от различни автори като специфични антидоти (антидоти) при остро отравяне с различни токсични вещества, могат да се разграничат 4 основни групи.

1. Наркотици,повлияване на физико-химичното състояние на токсично вещество в стомашно-чревния тракт (химични антидоти на контактно действие).Многобройни химически антидоти вече практически са загубили своята стойност поради рязката промяна в „номенклатурата“ на химикалите, които причиняват отравяне, и значителната конкуренция от методите за ускорено евакуиране на отрови от стомаха чрез стомашна промивка. Стомашната промивка е най-простият, винаги достъпен и надежден начин за намаляване на резорбцията на токсични вещества при оралния им път на приемане. Използването на активен въглен като неспецифичен сорбент запазва своето значение, 1 g от който абсорбира до 800 mg морфин, 700 mg барбитал, 300-350 mg други барбитурати и алкохол. Като цяло, този метод за лечение на отравяне в момента се класифицира като група от методи за изкуствена детоксикация, наречена "стомашно-чревна сорбция".

2. Лекарства, които имат специфичен физичен и химичен ефект върху токсичните вещества в хуморалната среда на тялото (химични антидоти на парентерално действие).Тези лекарства включват тиолови съединения (унитиол, мекаптид), използвани за лечение на остро отравяне с тежки метали и съединения на арсен, и гелообразуващи агенти (EDTA соли, тетацин), използвани за образуване на нетоксични съединения (хелати) в тялото със соли на някои метали (олово, кобалт, кадмий и др.).

3. Лекарства, които осигуряват благоприятна промяна в метаболизма на токсичните вещества в организма или посоката на биохимичните реакции, в които те участват.Тези лекарства не влияят на физикохимичното състояние на самото токсично вещество. Тази най-обширна група се нарича "биохимични антидоти", сред които понастоящем клинично най-използвани са реактиваторите на холинестеразата (оксими) - при отравяне с FOS, метиленово синьо - при отравяне с метхемоглобинообразователи, етилов алкохол - при отравяне с метилов алкохол и етилен гликол, налорфин - при отравяне с опиумни препарати, антиоксиданти - при отравяне с тетрахлорметан.

4. Лекарства, които имат терапевтичен ефект поради фармакологичен антагонизъм с действието на токсични вещества върху същите функционални системи на тялото (фармакологични антидоти).В клиничната токсикология най-широко използваният фармакологичен антагонизъм е между атропин и ацетилхолин при отравяне с OPC, между прозерин и пахикарпин, калиев хлорид и сърдечни гликозиди. Това ви позволява да спрете много от опасните симптоми на отравяне с тези лекарства, но рядко води до елиминиране на цялата клинична картина на интоксикация, тъй като посоченият антагонизъм обикновено е непълен. В допълнение, лекарствата - фармакологични антагонисти, поради тяхното конкурентно действие, трябва да се използват в достатъчно големи дози, за да надвишат концентрацията в организма на токсично вещество.

Биохимичните и фармакологичните антидоти не променят физикохимичното състояние на токсичното вещество и не влизат в контакт с него. Въпреки това, специфичният характер на техния патогенетичен терапевтичен ефект ги доближава до групата на химичните антидоти, което прави възможно използването им в комплекс, наречен „специфична антидотна терапия“.

Приложение методи за детоксикация при хронични отравянето има свои собствени характеристики, които зависят от специфичните условия за образуване на хронични заболявания при тази патология.

Първо, тъй като при хронично отравяне обикновено се наблюдава отлагане на токсични вещества, т.е. тяхната силна връзка с органични или неорганични структури на клетките и тъканите, тяхното отстраняване от тялото е изключително трудно. В същото време най-разпространените методи за ускорено почистване на тялото като хемодиализа и хемосорбция са неефективни.

Второ, основното място в лечението на хронично отравяне заема употребата на лекарства, които действат върху ксенобиотика, който е влязъл в тялото и неговите метаболитни продукти, тоест вид химиотерапия, чиято основна цел е токсичен агент. действие. Като част от тази терапия трябва да се разграничат две основни групи: специфични антидотни детоксикиращи средства и лекарства за неспецифична, патогенетична и симптоматична терапия.

Първата група включва комплексообразуващи съединения - соли на аминоалкилполикарбоксилни киселини (тетацин и пентацин), ефективни при отравяне с олово, манган, никел, кадмий и соли на аминоалкилполифосфонови киселини (фосфицин и пентафосцин), ускоряващи екскрецията на берилий, уран, олово. В допълнение, дитиолите (унитиол, сукцимер, пенициламин) показват своите защитни свойства при хронично отравяне с живак, арсен, олово, кадмий.

В действието на всички комплексообразуващи съединения има много общо, свързано с селективната им способност да хелатират (улавят) и отстраняват много токсични метали и металоиди в свързана форма с урината. За да направите това, те се използват дълго време (1-2 месеца) на повтарящи се курсове, което води до намаляване на съдържанието на тези вещества в организма и в резултат на това симптоми на отравяне.

Втората група включва множество лекарства, които се използват широко за обща детоксикационна терапия при различни заболявания. И така, курсовете на лечение с аскорбинова киселина намаляват проявата на токсичните ефекти на някои метали - олово, хром, ванадий; Витамини от група В с глюкоза - хлорирани въглеводороди и др. В случай на манганова интоксикация със синдром на паркинсонизъм, успешно се използва L-dopa, в резултат на което при пациентите се увеличава образуването на норепинефрин, подобрява се мускулният тонус, походката и речта.

Характеристика на клиничната употреба на тези лекарства е необходимостта от дългосрочна употреба при многократни курсове.