Причини за инфекции на кръвния поток, свързани с катетър. Инфекции, свързани с централен венозен катетър. Инфекция на кръвния поток, свързана с катетър

Хоспитализиран пациент има катетърен сепсис. Входната врата на инфекцията с него е катетър или друго вътресъдово устройство, а получената бактериемия е първична (т.е. патогенът се изолира от кръвта при липса на друг източник на инфекция). Други вътреболнични инфекции, като вътреболнични пневмонии и вътреболнични инфекции на пикочните пътища, са придружени от вторична бактериемия.

В едно контролирано проучване катетърният сепсис се наблюдава при 2,7% от приетите в интензивното отделение и се свързва с 50% смъртност и увеличаване на продължителността на хоспитализацията с 24 дни.

В болниците централните венозни катетри се инсталират при 25% от пациентите, а в 20-30% от случаите катетрите се използват за парентерално хранене.

Честотата на инфекция на катетъра зависи от тежестта на заболяването и варира от 2 до 30 на 1000 дни, през които катетърът е във вената. При тежко болни пациенти с катетърен сепсис смъртността достига 35%, а цената на оцелял е 40 000 долара.

Повечето от усложненията, свързани с катетрите, се дължат на неправилно поставяне или грижа за тях, а не на дефекти в самите катетри. В големите болници, където катетрите се поставят и поддържат от специално обучен персонал, нивата на усложнения се намаляват с до 80%, което от своя страна подобрява резултатите от заболяването и намалява разходите за лечение.

Известни трудности възникват при разграничаването на истинската бактериемия от замърсяването на кръвна проба от кожната микрофлора. Това обаче е необходимо при катетър сепсис, който често се причинява от представители на кожната микрофлора, например. Обикновено бактериите навлизат в тялото от кожата на мястото на катетъра и се разпространяват дълбоко във външната му повърхност. Инфекцията на катетъра може да бъде причинена и от инфектирани разтвори и системи за интравенозни инфузии, пропускащи връзки и т.н. Понякога самият катетър се превръща в огнище на инфекция, ако по време на преходна бактериемия микроорганизми се заселят в дисталния му край и започнат да се размножават там.

Грам-отрицателните аеробни бактерии обаче остават най-опасните причинители на катетърния сепсис, според Държавния регистър на болничните инфекции на САЩ за 1980-1989 г. и по-нови проучвания, честотата на тяхното изолиране от кръвта не се е увеличила през предходното десетилетие. В същото време много по-често се откриват коагулазоотрицателни стафилококи и Candida spp. В допълнение, катетърният сепсис често се причинява от Staphylococcus aureus и ентерококи.

Катетърният сепсис се диагностицира чрез изключване. Ако в допълнение към температурата има признаци на инфекция на мястото на венепункция (нагнояване, зачервяване, болезненост, подуване), след вземане на кръвни проби катетърът се отстранява, дисталният край се отрязва и се изпраща в лабораторията за количествено бактериологично изследване. Преглед. Броят на колониите над 15 означава, че катетърът е източник на бактериемия. Най-често обаче няма признаци на инфекция на мястото на венепункция. Дали е необходимо премахването на катетъра в този случай е спорен въпрос. Ако не се идентифицират други огнища на инфекция, обикновено се препоръчва отстраняване на катетъра.

Смяната на централен венозен катетър чрез водач е проста и безопасна, но целесъобразността на тази процедура при съмнение за инфекция на катетъра е под въпрос. Като правило, ако катетърът вече е отстранен, тогава се инсталира нов на друго място. Въпреки това, ако е необходимо да се запази този съдов достъп със смяна на катетъра, можете да изчакате. Съвременните тунелни катетри, предназначени да създават дългосрочен съдов достъп, изобщо не могат да се сменят през проводника. Ето защо в момента, ако има съмнение за инфекция, те се опитват да спасят катетъра: той се оставя на място и се започва антибиотична терапия. Този подход често е успешен, ако инфекцията е причинена от коагулазо-отрицателни стафилококи, но е по-малко ефективен в други случаи, по-специално

RAMS, Москва

Ежедневната практика на интензивното лечение включва множество инвазивни интервенции, свързани с нарушаване на целостта на кожата и лигавиците, което създава условия за проникване на опортюнистични микроорганизми във вътрешната среда на човешкото тяло. Най-честите интервенции включват инсталирането на различни видове интраваскуларни устройства, предимно централни венозни катетри. По този начин, според статистиката, повече от 5 милиона централни венозни катетри се инсталират годишно в Съединените щати. Поради редица обективни причини централните венозни катетри могат да се превърнат в реален източник на инфекция.

Патогенеза и етиология Ключовият момент в патогенезата на инфекциите, свързани с катетъра, е образуването на микробен биофилм върху вътрешната и/или външната повърхност на катетъра.
Известни са следните начини за проникване на микроорганизми в съдовото русло.

Микроорганизмите от състава на нормалната микрофлора на кожата на пациента могат да проникнат в съдовото легло през разрез на мястото на въвеждане на катетъра и да се прикрепят към външната му повърхност. Вероятността за такъв начин на колонизация на повърхността на катетъра е най-висока през първите 10 дни след поставянето му. В по-късен период вероятността от колонизация на вътрешната повърхност на катетъра през канюлата се увеличава в случай на нарушаване на техниката на асептика и при грижа за катетъра. Все пак трябва да се отбележи, че описаните модели са чисто статистически по природа; при отделни пациенти колонизация както на вътрешната, така и на външната повърхност може да настъпи по всяко време. Освен това не са редки случаите, когато както вътрешната, така и външната повърхност са колонизирани едновременно, като в тези процеси могат да участват различни микроорганизми. Колонизацията на катетри е възможна и при използване на замърсени инфузионни разтвори. Изключително редки случаи включват хематогенен път на катетърна колонизация.

От микроорганизмите, които изграждат микрофлората на кожата на пациента, най-често се колонизират катетри S. epidermidis, S. aureus, Bacillus spp, Corynebacterium spp. В допълнение към изброените микроорганизми, в допълнение към изброените микроорганизми, от кожата на ръцете на медицинския персонал, в случай на нарушение на асептиката, P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia, C. albicans, C. parapsilosis.
Повечето микроорганизми са до известна степен способни да се прикрепят към повърхността на катетрите поради неспецифични механизми на адхезия. Въпреки това, адхезията се осъществява много по-ефективно, когато протеините на кръвната плазма (фибрин, фибронектин, ламинин) се отлагат върху повърхността на катетъра. Гъбите от рода Candida и S. aureus имат рецептори за свързване с фибрин и фибронектин. Коагулазоотрицателните стафилококи се свързват само с фибронектин. Способността да се предизвикват локални коагулационни промени (тромбогенеза) се влияе пряко от химическата природа на материала на катетъра. Полиетиленът и поливинилхлоридът имат най-голяма тромбогенна активност, силиконът, тефлонът и полиуретанът имат най-малка.
След адхезията на микроорганизмите към повърхността на протеина се получава доста бързо образуване на микробен биофилм. Биофилмът се състои от няколко слоя микроорганизми, покрити от обща гликопротеинова (слуз) подобна на капсула структура. Способността за образуване на гликопротеинов слой е най-изразена при коагулазоотрицателни стафилококи, описаният слой ефективно защитава микроорганизмите от хуморални и клетъчни бактерицидни фактори на човешкото тяло. По-голямата част от микроорганизмите, включени в биофилма, са в латентно състояние (не се размножават), което рязко повишава тяхната устойчивост към антибактериални лекарства. По не съвсем изяснени днес причини в някои области на биофилма периодично се появяват огнища на пролиферация и "освобождаване" на планктонни форми на микроорганизми в кръвния поток.
Клиничната картина на катетър-асоциираните инфекции (от леко периодично субфебрилно състояние до сепсис) до голяма степен се определя от интензивността на образуване на планктонни форми на микроорганизми.
Тъй като много отделения за интензивно лечение се характеризират с разпространение на метицилин-резистентни стафилококи (както S. aureus, така и коагулазо-отрицателни), тези микроорганизми могат да бъдат намерени и сред причинителите на инфекции, свързани с катетър, което причинява значителни трудности при лечението.

Диагностични методи и критерии Колонизацията на централните венозни катетри може да бъде придружена от различни клинични прояви или да бъде безсимптомна. Центърът за контрол на заболяванията на САЩ (CDC) предлага следната класификация и диагностични критерии за инфекции, свързани с катетър.

Колонизиран катетър

Липса на клинични симптоми. Растеж> 15 CFU - при използване на полуколичествен метод за оценка на колонизацията (търкаляне на дисталния фрагмент на извлечения катетър върху повърхността на плътна хранителна среда). Очевидно използването на полуколичествен метод позволява да се оцени само колонизацията на външната повърхност на катетъра. Растеж >103 CFU - при използване на количествен метод за оценка на колонизацията на катетъра (суспензия и обработка с ултразвук на дисталния фрагмент на отстранения катетър във физиологичен разтвор, посят върху твърда хранителна среда). При използване на количествен метод е възможно да се оцени колонизацията на външната и вътрешната повърхност на катетъра.

инфекция на мястото на инжектиране

Еритема, удебеляване или нагнояване на кожата в рамките на 2 cm от мястото на инжектиране.

джобна инфекция

Еритема и некроза в областта на имплантираното устройство.

тунелна инфекция

Еритема, напрежение и втвърдяване на тъканите на повече от 2 cm от мястото на въвеждане на катетъра.

Свързана с инфузия инфекция

Изолиране на същия микроорганизъм от разтвор и периферна вена.

Инфекция на кръвния поток, свързана с катетър

Изолиране на същия микроорганизъм от отдалечен катетър и периферна вена при пациент с клинична картина на инфекция на кръвния поток при липса на други огнища. Изчезване на клиничната картина при отстраняване на катетъра.

Очевидно е, че диагностицирането и лечението на инфекция, свързана с катетъра, при липса на признаци на възпаление на мястото на въвеждане на катетъра е доста трудна задача. В допълнение към горните количествени и полуколичествени методи за изследване на отдалечени катетри, за ускоряване на резултатите, някои автори препоръчват оцветяване по Грам или акридиново оранжево на фрагмент от отдалечен катетър. Чувствителността и специфичността на методите, базирани на оцветяване на катетри, е въпрос на дебат, тези методи не са приложими за всички видове катетри.
Диагнозата на инфекция, свързана с катетъра, може да се постави без отстраняване на катетъра. За да направите това, е необходимо да се проведе количествено бактериологично изследване на кръвта, получена чрез съмнителен катетър и от непокътната периферна вена. Ако един и същ микроорганизъм е изолиран от двете проби и количественото съотношение на замърсяване на пробите от катетъра и вената е равно или по-голямо от 5, тогава катетърът трябва да бъде признат за източник на инфекция. Чувствителността на описания диагностичен метод е повече от 80%, а специфичността достига 100%.
За получаване на материал за микробиологично изследване на катетри без тяхното отстраняване са разработени специални найлонови четки, прикрепени към проводника. Тези четки ви позволяват да "съберете" биофилма от вътрешната повърхност на катетъра.
Като ускорен метод се предлага също да се извърши микроскопия на кръвни проби, оцветени по Грам или акридиново оранжево, получени от съмнителен катетър. Възможни са варианти за изследване както на седимента, получен чрез центрофугиране, така и нативна (неразредена и нецентрофугирана) кръв.

Лечение и профилактика Най-простото и най-надеждно лечение на инфекции, свързани с катетъра, е отстраняването на колонизирания или подозрителен катетър. Тази препоръка е осъществима за повечето нетунелирани катетри. Основният проблем, който трябва да бъде решен, е изборът на метод за инсталиране на нов катетър - замяна с водач или използване на нов достъп. Във всички случаи е за предпочитане използването на нов достъп, тъй като по време на смяната на водача е вероятно новият катетър също да бъде колонизиран и ще изисква подмяна след известно време. Вероятно е обаче да има изолирани ситуации, при които смяната на катетъра върху водача е приемлива. Например, очакваният кратък период на необходимост от функционирането на катетъра. Следният също е напълно приемлив вариант: подозрителен катетър се сменя по проводника и се изследва. Ако се открие значителна колонизация, катетър се вкарва през нов достъп.
Значителни проблеми възникват, когато поставянето на нов катетър е свързано със значителни трудности и потенциалният риск за пациента, свързан с поставянето на нов катетър и развитието на тежка инфекция, трябва да бъде внимателно оценен. Обикновено такива трудности възникват, когато е необходимо да се инсталират катетри тип Hickman или да се имплантират подкожни портове. Най-силните аргументи в полза на необходимостта от отстраняване на катетъра, въпреки потенциалния риск, свързан с инсталирането на нов, включват изразени признаци на локален инфекциозен процес. Опитите за консервативно лечение на такива инфекции като правило се провалят и са свързани с висока вероятност от генерализиране на процеса.
При липса на локални признаци на инфекция рязко се увеличава необходимостта от диагностика, за да се реши въпросът за съдбата на катетъра. На първо място, е необходимо да се потвърди самият факт на инфекция, свързана с катетъра, тъй като треската и промените в лабораторните параметри могат да бъдат свързани както с инфекциозен процес с различна локализация, така и с неинфекциозни причини. Основният диагностичен метод трябва да бъде количествената хемокултура.
Също така е изключително важно да се установи етиологията на инфекцията, свързана с катетъра. Ако инфекциозният процес е причинен от коагулазоотрицателни стафилококи, тогава е възможна консервативна терапия. Лечението на избор е ванкомицин в конвенционални дози, тъй като патогенът често е резистентен на метицилин. Ако процесът е причинен от S. aureus, грам-отрицателни бактерии (P. aeruginosa) или гъбички, тогава вероятността от успешна консервативна терапия практически липсва, катетърът трябва да бъде отстранен. Фигурата показва алгоритъм за диагностика и лечение на подозирана инфекция, свързана с катетъра, свързана с катетъра Hickman.
В допълнение към системното предписване на антибиотици, набира популярност използването на "ключалки" с антибиотици (подобни на "хепаринови ключалки"). За създаване на "замъци" се препоръчва използването на антибиотици в концентрации до 100,0 µg/ml.
Трудностите при диагностицирането и лечението на инфекциите, свързани с катетъра, ясно потвърждават целесъобразността на организирането на тяхната ефективна превенция. Има много препоръки, насочени към предотвратяване на развитието на тази патология, но ефективността на не всички от тях е недвусмислено потвърдена. Данните за надеждността на ефективността на превантивните мерки са обобщени по-долу.

Редовната смяна на катетрите не води до намаляване на честотата на инфекциите. Не е категорично доказано дали броят на лумените на катетъра влияе върху честотата на инфекциите. Най-ниската честота на инфекциите се наблюдава при инсталирането на субклавиални катетри в сравнение с феморалните и югуларните вени. Парентералното хранене е свързано с по-висока честота на инфекции. Тежестта на общото състояние е рисков фактор за развитие на инфекции. Видът на превръзките на мястото на поставяне на катетъра (прозрачни или марлени) не оказва значително влияние върху честотата на тежки инфекции. Манипулирането на катетъра е водещ фактор за увеличаване на честотата на инфекциите. Стриктното спазване на асептична техника при поставяне и грижа за катетъра, както и назначаването на специален екип за извършване на тези дейности са най-ефективни за намаляване на честотата на инфекциите. Хлорхексидинът вероятно е по-ефективен от тинктурата на йод и етилов алкохол. Използването на мупироцин за редовно почистване на мястото на въвеждане на катетъра значително намалява честотата на инфекциите. Импрегнирането на катетри с миноциклин и рифампин значително намалява честотата на инфекциите. Системната антибиотична профилактика (продължително приложение на антибиотици в ниски концентрации) не се препоръчва, въпреки че има доказателства в подкрепа на нейната ефективност. Тунелирането на централните венозни катетри намалява честотата на инфекциите. Трябва да се подчертае, че осъзнаването на самия факт на значимостта на катетър-свързаните инфекции и повишеното внимание към методите за поставяне на катетри и грижата за тях намаляват честотата на тази патология.

Съдовите катетри са отговорни за 10-15% от всички нозокомиални инфекции. Честотата на потвърдените инфекции, свързани с катетър (ангиогенни), е 3-5 на 100 случая, но те са основната причина за клинично изявен сепсис.

Сепсис, предизвикан от катетеризация, се отнася до ситуация, при която един и същ микроорганизъм е изолиран както от катетъра, така и от кръвта. Освен това има компактен растеж на този патоген върху катетъра, т.е. катетърът служи като източник на инфекции.

Съдовите катетри (артериални или венозни) могат да се считат за причина за необяснима температура само когато са били поставени преди повече от 2 дни (или по-малко, ако са били поставени по спешност).

Етиологични фактори

Етиологичните фактори на катетър-свързаните инфекции в 50% от случаите са стафилококи, в други случаи гъбички от рода Candida и патогенна чревна микрофлора.

Един от важните признаци на патогенността на стафилококите е способността им да коагулират плазмата. Следователно класификацията на стафилококите включва коагулазо-положителни (Staphylococcus aureus) и коагулазо-отрицателни.

Коагулазоотрицателните стафилококи са непатогенни при здрави хора, но при пациенти могат да причинят вътреболнични инфекции. Например Staphylococcus saprophyticus причинява инфекции на пикочните пътища, а Staphylococcus epidermidis причинява инфекции, свързани с използването на съдови и уретрални катетри. Някои щамове на Staphylococcus epidermidis произвеждат лепкава субстанция (слуз), която им позволява лесно да се придържат към имплантираните протезни материали. Този механизъм може да обясни защо стафилококите преобладават при инфекциите, причинени от имплантирани протези. По същата причина има преобладаване на тези микроби в култури, засети от върховете на катетри.

Коагулазоотрицателните стафилококи са 80% резистентни към антибиотици, които унищожават коагулоположителните щамове (метицилин, цефалоспорини, аминогликозиди). Vancomycin е антибиотик на избор, който активно повлиява резистентните към метицилин щамове.

Патогенеза

Има три възможни пътя на заразяване.

1. Микроорганизмите могат да навлязат в кръвния поток чрез връзки в инфузионната линия.
2. Предполага се, че микроорганизмите могат да се движат от кожата (основният източник на микроорганизми) по канала, създаден от катетъра.
3. Микроорганизмите може вече да са в кръвния поток (например от стомашно-чревния тракт), по-късно те се установяват върху катетъра и се размножават върху него. Тоест в този случай катетърът става вторичен фокус на инфекцията.

За да се предотврати бактериемия, беше предложено да се използват катетри, покрити с антисептици или антибиотици. Има доказателства, че тяхното използване намалява риска от инфекции, свързани с катетъра, и е икономически оправдано при пациенти с висок риск. Въпреки това, осъществимостта на широкото им използване остава спорна, като се има предвид възможността за разпространение на резистентност. По-обещаващо е създаването на специални материали, които предотвратяват залепването на бактерии върху повърхността на катетъра.

Прилагането на обучителни програми за поставяне на катетър и грижа за лекарите и медицинските сестри е важно за превенцията на катетър-асоциираните инфекции, което само по себе си може да доведе до намаляване на тяхната честота.

Инфекции на кръвния поток, свързани с катетър (CAIC) - вид инфекциозен процес, който е неразделна част от широк спектър от инфекции, свързани с предоставянето на медицинска помощ (HCAI) - група от инфекциозни заболявания, които се развиват при човек в резултат на престоя му в лечебно заведение.

Днес тази патология заема едно от водещите места в структурата на болничната смъртност, определя значително увеличаване на продължителността на престоя на пациента в лечебно заведение и увеличаване на разходите и разходите за труд за неговото лечение. Растежът и разпространението на нозокомиалната инфекция се улеснява от въвеждането в клиничната практика на нови диагностични и терапевтични технологии, които доведоха до увеличаване на концентрацията на пациенти с тежка органна патология в болниците, което води до намаляване на тяхната еволюционна имунорезистентност.

Основният механизъм за предотвратяване на инфекции, свързани с катетър, е епидемиологичният контрол на инфекциите. Основните мерки за епидемиологичен контрол на инфекциите са правилната диагноза на CVC (въз основа на диагностичните критерии на Центъра за контрол на заболяванията (CDC), САЩ), статистически анализ, както и обратна връзка, която позволява на клиницистите да проследят влиянието на определени промени в ежедневната практика на грижа за CVC относно честотата на CAIC. Според Съединените щати годишно се откриват до 250 000 пациенти с подобна патология, смъртността сред тях достига 10%.

За да се намали честотата на такива усложнения, много страни са разработили национални стандарти за грижа за централните и периферните катетри. В Руската федерация подобен стандарт, отразяващ основните изисквания за грижа за интравенозни катетри, е SanPiN 2.1.3. 2630 - 10 (2010).

За по-подробно описание на мерките за превенция на CAIC в много страни са разработени клинични насоки въз основа на национални стандарти. Водещото място в такива клинични насоки се дава на описанието на асептична техника по време на различни манипулации, свързани с интравенозен катетър. Стриктното спазване на набора от тези правила може значително да намали честотата на усложненията.

С ефективното прилагане на основните принципи на протоколите, като:

• Адекватна хигиена на ръцете
• Спазване на подходящи бариерни мерки при поставяне на катетър и неговата превръзка,
• изборът на антисептик с хлорхексидин, правилният избор на локализацията на катетъра,

възможно е да се постигне значително намаляване на честотата на CAIC. Честотата на CAIC в развиващите се страни с относително ниско ниво на качество на медицинската помощ може да достигне 16 случая на 1000 катетър-дни и повече. Във водещи западни клиники тази цифра може да бъде намалена до ниво от 2 случая на CABCC на 1000 катетър-дни.

Честотата на инфекциозните усложнения, свързани с наличието на съдов катетър, може да бъде допълнително намалена с помощта на съвременни технологии. Високотехнологичните инструменти позволяват да се говори за възможността за намаляване на CAIC до нулеви стойности, което като цяло намалява болничните разходи и спасява много животи.

Повечето НИ на кръвния поток са свързани с използването на съдови катетри. Честотата на инфекциите на кръвния поток при пациенти със съдови катетри е значително по-висока, отколкото при пациенти без такива. Адекватната грижа за съдовите катетри може да предотврати развитието на инфекции на кръвния поток в много случаи.

Известни факти: Приблизителната честота на смъртните случаи при инфекции на кръвния поток достига 25-60%, докато приписваната смъртност е 25%. В Съединените щати инфекциите на кръвния поток са свързани с увеличаване на болничния престой от 3,5 милиона леглодни годишно, с допълнителни разходи от 3,5 милиарда щатски долара. NI кръвотока може да бъде разделен на 2 категории:

• · Първични инфекции на кръвта- инфекции с неизвестен източник. Инфекциите на кръвния поток, свързани с използването на венозни или артериални катетри, се класифицират като първични CPB (дефиниция на CDC).
• · Вторични инфекции на кръвния поток- инфекции на кръвния поток, които са резултат от потвърдена инфекция на друго място, причинена от същия вид микроорганизъм.

Съдовите катетри са отговорни за поне една трета от всички първични инфекции на кръвния поток и причиняват различни локални и системни инфекциозни усложнения.

Спектърът от причинители на инфекции на кръвния поток се е променил през последните две десетилетия. Броят на първичните бактериемии, причинени от коагулазоотрицателни стафилококи и ентерококи, се е увеличил повече от два пъти. Понастоящем коагулазоотрицателните стафилококи причиняват около 25% от инфекциите на кръвния поток, докато в миналото тези микроорганизми са се считали само за замърсители. Нещо повече, последните клинични проучвания показват, че понякога клинично значими случаи на инфекции на кръвния поток са свързани дори с еднократно изолиране на коагулазоотрицателни стафилококи от кръвта. В тази връзка всеки епизод на бактериемия, причинена от коагулазо-отрицателни стафилококи, изисква внимателно внимание.

• Обучение и обучение на медицински персонал
• Наблюдение за инфекции на кръвния поток, свързани с катетър
• Миене на ръце
• Спазване на предпазните мерки при контакт по време на въвеждане на катетър (стерилни ръкавици, престилка) и максимални предпазни мерки при контакт (стерилни ръкавици, престилка, маска, широко покриване на областта на хирургичното поле със стерилно бельо) при пациенти с неутропения и други високорискови групи
• Грижа за мястото на въвеждане на катетъра (третиране на кожата с антисептик, предотвратяване на натрупване на влага, стерилна превръзка)
• Отстранете катетъра веднага щом състоянието на пациента позволява
• Незабавна подмяна на инфузионните системи след преливане на кръв, нейните компоненти и мастни емулсии
• Почистване на инжекционния порт със 70% алкохол преди всяка употреба
• Контрол на качеството на инфузионни разтвори
• Не използвайте рутинно филтри за целите на IR
• Наличие на специално обучен персонал за извършване на интравенозни инжекции
• Използвайте субклавиални, а не югуларни вени, за да поставите централни катетри
• При липса на признаци на инфекция, не подменяйте рутинно централните венозни катетри
• В случай на инфекция, не сменяйте катетъра по дължината на водача (променете мястото на поставяне на катетъра)
• При високорискови пациенти, ако е необходимо продължително използване на катетъра, извършете подкожното му тунелизиране.

В последните проучвания са получени интересни факти, свързани с превенцията на свързаните с катетър инфекции на кръвния поток. Те включват: натрупване на влага под прозрачни полупропускливи превръзки и катетеризация на вътрешната югуларна вена. Спазване на максималните предпазни мерки по време на инсталирането на катетъра (ръкавици, халат, маска, широко увиване на областта на хирургичното поле със стерилно бельо), обработка на кожата на мястото на въвеждане на катетъра с алкохолен разтвор на хлорхексидин и подкожно тунелиране централните венозни катетри намаляват риска от инфекция. Използването на катетри с антимикробно покритие е свързано с намаляване на честотата на инфекции на кръвния поток в няколко проучвания и следователно те ще бъдат препоръчани за употреба при определени категории пациенти в близко бъдеще.

За диагностика на CAIB използвайте само стандартни методи за микробиологично изследване. Изборът на типа катетър трябва да се основава на очакваната продължителност на катетеризацията, естеството на инфузионния разтвор (напр. противоракови химиотерапевтични лекарства) и нивото на обучение на медицинския персонал.

Правило за избор на вида на катетъра в зависимост от очакваната продължителност на катетеризацията:

по-малко от 5 дни: периферен катетър.

• 5-10 дни: централен венозен катетър - югуларна вена - по-висока честота на инфекция в сравнение с катетеризация на субклавиална вена, но по-малък риск от неинфекциозни усложнения (кървене, пневмоторакс).
• 5-28 дни: централен венозен катетър - субклавиална вена.

Алтернативен вариант: централен венозен катетър, поставен в периферна вена с подкожно тунелиране.

28 дни: тунелен катетър (напр. тип Hickmann) или напълно имплантиран катетър (напр. port-a-cath).

Когато поставяте съдов катетър, използвайте само стерилни ръкавици.

Сменете катетри, поставени в спешна ситуация при липса на асептични условия веднага след стабилизиране на хемодинамиката на пациента, но не по-късно от 48 часа.

Отстранете неизползваните катетри

Не култивирайте рутинно съдови катетри

Антисептици, превързочни и инфузионни системи

Не е необходимо да се обезмаслява предвиденото място за поставяне на катетъра преди третиране с антисептичен разтвор.

Като дезинфектант използвайте продукти, съдържащи алкохол, за предпочитане с хлорхексидин. Алтернативни дезинфектанти са йодни препарати или 2% разтвор на хлорхексидин.

Изчакайте кожата да изсъхне след третиране с антисептичен разтвор, преди да поставите катетъра.

Сменяйте комплекта за инфузия на всеки 3 дни.

Използвайте добре пропускливи прозрачни или марлени превръзки: мястото на въвеждане на катетъра трябва да бъде достъпно за визуална проверка, без да се отстранява превръзката.

Сменяйте марлени превръзки на всеки 2 дни, прозрачни - на всеки 7 дни или при необходимост.

Минимизирайте броя на манипулациите с катетъра.

Не използвайте филтри.

Периферни катетри

Повечето инфекции, свързани с използването на периферни катетри, могат да бъдат предотвратени, честотата на флебит не трябва да надвишава 20%.

Сменяйте периферните катетри на всеки 96 часа, освен ако не е необходимо друго.

Централни венозни катетри

Когато инсталирате катетъра, спазвайте максималните бариерни предпазни мерки, включително използване на халат, ръкавици, широко увиване на областта на хирургичното поле със стерилно бельо.

Смяната на лошо функциониращи катетри, както и смяната на катетри в случай, че пациентът развие температура, която не е свързана с инфекция на катетъра, може да се извърши чрез водач. Препоръчва се промяна на мястото на въвеждане на катетъра, когато има клинични признаци на инфекция на мястото на катетъра (например хиперемия, гнойно отделяне, болезненост).

Използвайте катетри с антимикробно покритие (миноциклин/рифампицин или хлорхексидин/сулфадиазин) при пациенти с висок риск от развитие на CBCC в болници с разпространение на CBCC над 3,3 случая на 1000 дни катетеризация. Катетри с антимикробно покритие (миноциклин/рифампицин) са по-ефективни за предотвратяване на развитието на CBCC, но могат да допринесат за появата на резистентни на антибиотици щамове микроорганизми.

Покритие с хлорхексидин/сулфадиазин, нанесено върху вътрешната и външната повърхност на катетъра.

Машан А.А.

Доктор на медицинските науки, професор, заместник-директор на Научноизследователския институт по детска хематология на Министерството на здравеопазването на Руската федерация

Развитието на съвременните високи технологии в медицината – хематология, онкология, неонатология, кардиохирургия и интензивно лечение би било немислимо без широкото навлизане на катетърната технология, насочена към осигуряване на дългосрочен венозен достъп. Съвременните материали, правилната техника на поставяне и грижи позволяват да се държат катетри в продължение на много месеци и, ако е необходимо, в продължение на много години. Едно от най-честите усложнения на венозната катетеризация са катетърните инфекции (CI), т.е. инфекциозни усложнения, свързани или със самата процедура на катетеризация, или с последващото използване на катетъра. Катетърните инфекции не само сериозно усложняват и оскъпяват лечението, но често представляват пряка заплаха за живота на пациента. Чуждестранните статистики за честотата на КИ са изключително противоречиви от 0,6 до 36 епизода на 1000 дни поставяне на катетър. Известна е и друга цифра - 75% от извадените катетри при съмнение за инфекция се оказват неинфектирани при последващо микробиологично изследване.

Рискови фактори за развитие на КИ са:

неподходящ материал за катетър;

неадекватна асептика по време на поставяне и грижа за катетъра;

дълго стоящ катетър;

специални ситуации (парентерално хранене);

несъответствие между размера на катетеризираната вена и катетъра.

Най-добрите материали за производството на катетри са полиуретан и силикон, тефлонът и поливинилхлоридът са малко по-ниски от тях, а полиетиленовите катетри имат най-лошите свойства. Устойчивостта на катетрите към инфекция се определя от тяхната еластичност и тромбогенност, което от своя страна зависи от гладкостта на повърхността на катетъра. Ако използвате електронен сканиращ микроскоп, за да сравните повърхността на полиуретанов или силиконов катетър с полиетиленов, ще се види, че полиетиленовият катетър е „бучка“, което създава забавяне и турбулентност на кръвния поток и насърчава образуването на фибринов филм, към който се прилепват микроорганизми. За съжаление домашните катетри са изработени от полиетилен и не трябва да се използват повече от 7 дни във вената.

Един от важните въпроси, които трябва да бъдат разрешени преди поставянето на периферен катетър, е да се осигури необходимата скорост на потока на течността през катетъра. В резултат на това общата тенденция е да се използват лодки с най-голям диаметър, особено в ситуации, изискващи голям обем инфузионна терапия, спешна корекция на обема на вътресъдовата течност или трансфузия на червени кръвни клетки. В същото време субтоталната оклузия на периферна вена от катетър води до бърза тромбоза и инфекция на катетъра. В тази връзка използването на тънкостенни катетри, които позволяват увеличаване на обемния дебит на течността без увеличаване на външния диаметър (например катетри Jelco и Optiva, Johnson и Johnson), е важна мярка за предотвратяване на CI.

По отношение на CI най-важният проблем за Русия е неадекватната асептика при поставяне или използване на катетър или, честно казано, пълното им отсъствие. Нямаме надеждна статистика за честотата на катетърните инфекции в различни клинични контексти в руските клиники, но можем да кажем, че тази честота е няколко пъти, ако не и с порядък, по-висока, отколкото в развитите западни страни. Дългосрочните наблюдения показват, че основните нарушения на антисептиците са:

нестерилно поставяне на катетър;

неправилно боравене с ръцете при използване на катетър:
- пръскане с антисептик вместо измиване;
- отказ от използване на стерилни ръкавици;

използване на катетърна канюла за манипулация;

използването на антибиотични мехлеми за лечение на мястото на пункцията;

отворени връзки на катетъра и удължителите;

Неправилна техника за фиксиране на катетъра:
- нестерилен гипс;
- "панталони";
- неоклузивни превръзки.

Първите две точки заслужават специално внимание. В нашата практика имаше най-малко 6 случая на катетърен сепсис с хемокултура на типични кожни сапрофити Corinebacterium JK и Staph. epidermidis в първите 2 часа след поставянето на субклавиалния катетър. Следователно изискванията към оператора и цялата процедура на централна венозна катетеризация трябва да бъдат изключително строги:

катетеризацията на съдовете е хирургична операция, следователно изисква хирургична асептика;

катетеризацията се извършва в операционната зала;

след 30 минути поставете салфетка, навлажнена с органичен йод, на мястото на пункцията, за да постигнете стерилност на епидермиса, недостижима при конвенционална обработка;

операторът поставя стерилна престилка, маска, шапка и стерилни ръкавици;

операционното поле се обработва екстензивно (хлорхексидин, йод-поливинилпиролидон) и се постила със стерилни пелени;

повторната употреба на метални проводници не е разрешена.

Също толкова важна е адекватната поддръжка на катетъра. Основните изисквания тук са:

адекватна подготовка на пациента и манипулатора:

• Съблечен до кръста пациент;
  - стерилна обработка на ръцете;
  - къси ръкави (хирургична униформа, без халат);
  - ръкавици, маска;

използване на подходящи фиксиращи материали;

смяна на фиксиращата превръзка - 1-2 пъти седмично;

оклузивна превръзка (напр. пластири Bioclusive, Curafix, Curapor);

затваряне с кърпички, навлажнени с антисептик, на всички контактни точки на катетъра и удължителите;

минимизиране на броя на контактите с катетъра:

• Компетентно групиране на срещи и вземане на кръв;
  - разреждане на антибиотици за един ден;
  - използване на многопътни вентили;
  - използване на удължители;

когато не използвате катетъра - промиване 1 път на 2-3 дни;

не поставяйте "хепаринови" брави.

В нашата работа използваме следното клинично групиране на CI:

инфекция на мястото на въвеждане на катетъра;

тунелна инфекция;

неусложнен тромбофлебит;

сложен тромбофлебит:

• Белодробна емболия;
  - синдром на горна или долна празна вена;
  - хилоторакс;

свързана с катетър бактериемия;

сепсис, свързан с катетър.

Често диагностицирането на КИ е трудно, тъй като лекарите не са нащрек за тях и класическите симптоми на КИ са или видими, или погрешно интерпретирани. Поради това считаме за важно всички признаци на системна инфекция при пациент с венозен катетър, особено имунокомпетентен, да се интерпретират по отношение на възможен CI. Освен това считаме, че присъствието на лекуващия лекар по време на катетеризацията (освен в спешни случаи) и смяната на фиксиращите превръзки е от основно значение. Най-важните клинични ориентири във връзка с CI са:

Най-честите причинители на CI са Staph. epidermidis, Staph. aureus, Candida albicans, по-рядко - пръчки по Грам (-) (Ps. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae), Corynebacteria, понякога Mycobacteria - особено при тунелни инфекции на катетри тип Hickman-Broviak.

Лечението на катетърните инфекции не е лесна задача. Основният въпрос е дали да запазите катетъра или да го премахнете веднага. Естествено, периферните катетри се отстраняват веднага, а клиничните показания за незабавно отстраняване на централния катетър са:

Бактериологичните показания за отстраняване на катетъра са инфекции, причинени от:

Инфекциите, причинени от други патогени, могат да бъдат лекувани със системни и локални антибиотици; катетърът трябва да се отстрани само ако такава терапия е неуспешна след 3-10 дни. Често само отстраняването на катетъра, особено при неусложнени инфекции, решава напълно проблема, но при имунокомпрометирани пациенти и при усложнени инфекции, дори при имунокомпетентни пациенти, се налага допълнителна системна терапия. Продължителността на системната антибиотична терапия зависи от това дали инфекцията на катетъра е усложнена. При неусложнени Gram (-) бактериални инфекции обикновено са достатъчни 3-7 дни системна терапия, стафилококови инфекции изискват поне 10 дни лечение, а при кандидемия минималният курс на амфотерицин B или Diflucan е 14 дни. Усложнените катетърни инфекции изискват по-продължителна антибиотична терапия до пълното изчезване на септичните лезии. В нашата практика има случаи на лечение на катетър-асоцииран ендокардит в продължение на няколко месеца.

маса 1

Лечение на инфекции, свързани с катетър

Тип инфекция	Премахване на катетъра	Медицинско лечение
инфекция на мястото на въвеждане на катетъра	Не винаги	Локална терапия, системно - антибиотици
тунелна инфекция	Винаги	Ексцизия, системна - антибиотици
тромбофлебит	Винаги	Системно - антибиотици, хепарин (?), фибринолитици
бактериемия	Не винаги	Системно - антибиотици
сепсис	Винаги	Системно - антибиотици

Когато се вземе решение да се остави катетърът на място, системната антибиотична терапия трябва да се проведе през новопоставен периферен катетър, а в инфектирания катетър се въвежда „заключване” с антибиотик. Методът за настройка на заключването е както следва:

уверете се, че има свободен поток на кръв от катетъра и свободен поток на течност в катетъра;

ако има съмнение за частично запушване на катетъра от тромб, 5000 IU урокиназа или стрептокиназа се инжектират през запушалка с гумена запушалка и се оставят за 30 минути;

след 30 минути съдържанието на катетъра се аспирира и се проверява възстановяването на проходимостта на катетъра с помощта на физиологичен разтвор, ако затрудненията продължават, повторете процедурата, оставяйки тромболитика за 1 час. Ако не е възможно да се постигне възстановяване на проходимостта на катетъра, тогава шансовете за успешно лечение на CI са рязко намалени;

амикацин се разрежда във физиологичен разтвор в концентрация 5 mg / ml (това е 1000 пъти MIC);

количество разтвор на амикацин се инжектира през запушалка с гумена запушалка с 0,1 ml повече от обема на мъртвото пространство на катетъра (обикновено посочено в инструкциите за катетъра);

заключването се оставя за 1 ден, след което се аспирира съдържанието на катетъра и процедурата се повтаря.

Използването на ванкомицинови ключалки, особено емпирични, не се препоръчва предвид тесния спектър на лекарството и освобождаването на хистамин, когато ванкомицин се прилага бързо в системното кръвообращение (синдром на "червения човек").

В заключение още веднъж подчертаваме, че основната причина за КИ са мръсните ръце. Както каза известният американски специалист по инфекции М. Гелфанд, най-добрият начин за предотвратяване на болничните инфекции като цяло и по-специално на катетърните инфекции е палката.

Моля, активирайте JavaScript, за да видите