Показания и техника за извършване на лапароцентеза в хирургическата практика. Лапароцентеза. Техника за извършване на лапароцентеза

Показания.Тази процедура се извършва с диагностична и терапевтична цел.

За диагностични цели: за откриване на наличие на кръв в коремната кухина, ако е невъзможно да се извърши лапароскопия или ултразвук на коремните органи.

За терапевтични цели: евакуация на асцитна течност.

Противопоказания. 1. Чревна непроходимост.

2. Бременност.

3. Нарушение на кръвосъсирването: хемофилия, тромбоцитопения, DIC синдром и др.

4. Наличието на възпалителни заболявания на предната коремна стена: пиодерма, фурункул, флегмон и др.

Техника.Положението на пациента на гърба. Преди извършване на манипулацията трябва да се изпразни пикочният мехур или да се постави в него катетър на Foley.

диагностичен тест.След третиране на предната коремна стена с антисептик се извършва локална анестезия, за която се инжектира игла със спринцовка в точка, разположена по средната линия на корема в средата на разстоянието между пъпа и пубисната става и се анестезира на слоеве, дълбоко в перитонеума. Със скалпел се прави разрез на кожата до 1-1,5 см и на апоневрозата на правия коремен мускул. Чрез този разрез троакарът се използва за пробиване на перитонеума и проникване в коремната кухина. Стилетът на троакара се отстранява и през тръбата му се вкарва гумена или поливинилхлоридна тръба в посока на малкия таз - „опипващ катетър“. Малко количество (5-10 ml) стерилна течност се инжектира през „катетър за топчене“ със спринцовка и след това тази течност се аспирира. Ако има кръв или жлъчка в коремната кухина, аспирираната течност ще бъде смесена с кръв или жлъчка, което е индикация за спешна операция. При липса на примеси в аспирираната течност катетърът се оставя в коремната кухина за ден-два като контролен дренаж.

Терапевтична пункция.Техниката на терапевтичната пункция е същата като при диагностичното изследване. След като PVC тръбата се вкара през тръбата на троакара, тръбата на троакара се отстранява и асцитната течност свободно тече през дренажа, оставен в коремната кухина. За да се избегне рязък спад на вътреабдоминалното налягане, което може да доведе до колаптоидно състояние на пациента, е необходимо периодично да се притиска тръбата за 2-3 минути. В края на евакуацията на асцитната течност тръбата може да се отстрани и кожната рана да се зашие с копринена лигатура или тръбата да се остави в коремната кухина за 3-4 дни, за да се контролира и евакуира натрупаната течност.

Усложнения. 1. Перфорация на червата или пикочния мехур.

2. Нараняване на епигастрични или мезентериални съдове с интраабдоминално кървене.

3. Развитие на артериална хипотония по време или след манипулации.

Ориз. 20. Техника на пункция на коремната кухина при асцит.

Ориз. 21. Избор на пункционно място на коремната кухина при асцит.

Лапароцентеза, оборудване, показания, техника

ЛапароцентезаТова е пункция на коремната стена с диагностична и терапевтична цел. Тази манипулация е показана: при натрупване в коремната кухина на течност, която причинява нарушение във функцията на жизненоважни органи и не се елиминира с други терапевтични мерки (асцит), установяване на патологичен ексудат или трансудат в коремната кухина в случай, че наранявания и заболявания, въвеждане на газ по време на лапароскопия и радиография на коремната кухина (със съмнение за разкъсване на диафрагмата).

Противопоказания, адхезивна болест на коремната кухина, бременност ( II половина).

Технически аксесоари за лапароцентеза: спринцовка с вместимост 5-10 ml с тънка игла за анестезия на коремната стена и разтвор на 0,25-1,0% новокаин; скалпел; превързочен материал (топки от марля и салфетки); иглодържател, игла и копринени конци за зашиване; епруветки и предметни стъкла за извършване на лабораторни изследвания на отстранената течност; троакар - метален цилиндър, състоящ се от тръба - канюла и поставен вътре в нея стилет. Стилетът и тръбата на канюлата трябва да са едно цяло, d = 4-6 mm.

Комплектът за лапароцентеза съдържа:

хирургически ножици
анатомични пинсети

Хирургически пинсети

Иглодържател

Троакар
Техника на изпълнение : предпочитаното място за пункция е 2-3 см под пъпа по средната линия на корема, ако в тази област няма хирургични белези. При съмнителни случаи пункцията се извършва под ултразвуково наблюдение. Преди пункцията пикочният мехур на пациента трябва да бъде изпразнен.

1. Позицията на пациента със спуснати крака с опора за ръцете и гърба.

2. Лечение на кожата (алкохол, йод).

3. На мястото на пункцията се прави анестезия с 0,5-1,0% разтвор на новокаин.

4. Разрез на кожата със скалпел 5-10 мм

5. Вземете троакара така, че дръжката на стилета да лежи върху дланта, а показалецът да лежи върху канюлата на троакара. Посоката на пункцията е строго перпендикулярна на повърхността на кожата.

6. Бавно, решително пробиваме коремната стена (в момента, в който навлезе в коремната кухина – усещане за внезапно спиране на съпротивлението).

7. Стилетът се отстранява.

8. Ако е необходимо, в тръбата се вкарва "опипващ катетър" от система за еднократна употреба.

9. Канюлата на троакара се отстранява от коремната кухина.

10. Обработка на ръбове на рани, кожен шев, асептична превръзка

Ориз. 22. Точка на пункция на предна коремна стена при лапароцентеза

(цифрата "1" маркира точката на пробиване на предната коремна стена; проекцията на кръглия лигамент на черния дроб е защрихована).

Избор на всички необходими инструменти за лапаротомия

Лапаротомия- хирургична операция, дисекция на коремната стена за достъп до коремните органи, под обща или локална анестезия. Обработка на хирургичното поле 2 пъти с хлорхексидин.

Ориз. 23. Схема на разрези на предната коремна стена по време на лапаротомия.

За дисекция на тъкан се нуждаете от: скалпел, можете електро, ултразвукови или лазерни ножици.

За зашиване:иглодържател, игли, конци.

За обработка:йод, алкохол, хлорхексидин, асептични превръзки.

За хемостаза:пинсети, скоби (меки, твърди).

За разтягане на тъкани:различни разширители и кукички, коремни огледала.

За да фиксирате материала:мотики.

Хирургически комплект за лапаротомия включва:

Стерилни остриета за скалпел
стандартна дръжка за скалпел
хирургически ножици
анатомични пинсети

Хирургически пинсети
иглодържател

Форцепс анатомичен прав

Извити анатомични клещи

Щипка за салфетки

Щипка за тампон права

Прибиращо устройство

Бутонова сонда

смукателна тръба

Кръвоспиращи скоби

Също така по време на лапаротомия можете да използвате комплекта "Мини асистент" (вижте фиг. 24).

Ориз. 24. Комплект "Мини асистент".

Биопсия, показания, видове проводимост. Избор на всичко необходимо за биопсия, процедурата за нейното извършване

Определение: биопсия (от гръцки "βίος" - живот и "όψη" - гледам) е метод за изследване, при който се вземат клетки или тъкани от тялото in vivo, последвано от тяхното микроскопско изследване.

Видове биопсия:

Ексцизионна биопсия - в резултат на хирургична интервенция се отстранява цялото образувание или изследван орган.

инцизионна биопсия - в резултат на оперативна интервенция се отстранява част от образувание или орган.

Аспирационна биопсия - в резултат на пункция на изследваната формация с куха игла се взема тъканна колона.

Контакт- отпечатък от раната върху предметно стъкло.

Цели и задачи на биопсията: Биопсията е най-надеждният метод за изследване, ако е необходимо да се установи клетъчният състав на тъканта. Той е задължително включен в диагностичния минимум, особено при съмнение за рак, и допълва други методи на изследване: рентгенови, ендоскопски, имунологични. Биопсиите в много случаи косвено определят степента на хирургична интервенция и предимно при пациенти с рак.

Показания за биопсия : биопсия се извършва за изясняване или потвърждаване на диагнозата, с трудности и трудности при нейното установяване, за решаване на въпроси от хирургичния и терапевтичен план - лечението на пациентите.

Метод на изпълнение:при заболявания на стомашно-чревния тракт се извършва биопсия по време на ендоскопски изследвания или хирургична интервенция.

За изследване на органи и тъкани, разположени близо до повърхността на кожата, се използва пункционна биопсия. Пункцията се прави със специална дълга игла, често под контрола на ултразвук или други неинвазивни методи. Полученият материал (тъканна колона) се изпраща за цитологично изследване. Има възможност за биопсия и на по-дълбоко разположени органи - черен дроб, бъбреци, панкреас. В този случай иглата се насочва към желаната точка с едновременна флуороскопия или ултразвукова диагностика.

Оборудване и инструменти : за цитологична биопсия може да се използва почти всяка игла с достатъчен диаметър и дължина, спринцовка с добре смляно бутало (10, 20 грама). За хистологична биопсия днес широко се използват специални биопсични пистолети със сменяеми игли или автоматични игли за еднократна употреба. Възможно е и извършване на интраоперативна биопсия, когато не е възможно да се отстрани оперативно цялото образувание. На практика често се използва контактна биопсия, когато предметно стъкло се поставя директно върху раната и полученият отпечатък се изследва под микроскоп.

Ориз. 25. Инструменти за биопсия и основните етапи на нейното изпълнение.

Ориз. 26. Биопсична техника.

Анестезия по Оберст-Лукашевич, показания, техника, оборудване

Проводната анестезия по Оберст-Лукашевич е правилно избран метод за анестезия при хирургично лечение на гнойни заболявания на ръката и пръстите (отваряне на панариции, некректомия, ампутация на дисталните фаланги на пръстите). Този вид анестезия осигурява кървене и пълен аналгетичен ефект по време на цялата операция.

Оборудване:гумен турникет или турникет-лента, спринцовка от 5 грама с инжекционна игла за интрамускулно инжектиране, анестетик (разтвор на новокаин 1,0% -2,0%, по-рядко тримикаин или лидокаин), алкохол, йод за лечение на кожата.

Приготвяне:пациентът се поставя на операционната маса, ръката се поставя на стойка, щателна тоалетна и асептична обработка на ръката.

Техника:Иглата се инжектира под турникета върху дорзално-латералната повърхност на основната фаланга на пръста и с едновременно инжектиране на анестетик се премества към палмарно-латералната повърхност, където се добавят 5 ml 1,0% -2,0% разтвор инжектират се новокаин или лидокаин. Подобна манипулация се извършва от другата страна на фалангата на пръста. Този тип анестезия осигурява блокада на дорзалните и палмарните нерви на съответната страна на пръста. Анестезията настъпва след 5-10 минути.

Ориз. 27. Техниката за провеждане на проводна анестезия според Оберст-Лукашевич.

Лечение на сепсис

сепсис- Това е патологичен процес, който се основава на реакцията на организма под формата на генерализирано (системно) възпаление на инфекция от различно естество (бактериална, вирусна, гъбична).

Сепсисът е спешен клиничен проблем, който изисква спешни действия за потискане на инфекцията и поддържане на жизнените показатели на хемодинамиката, дишането и кръвообращението.

Лечение на сепсисТой е насочен както към фокуса на гнойно възпаление, така и към повишаване на защитните сили на организма. Терапевтичните мерки могат да бъдат минимални с малки входни врати на инфекцията: инжекции, парези, драскотини.

Основните направления на интензивното лечение:

Пълна хирургична санация на фокуса на инфекцията

Адекватна антимикробна терапия

Хемодинамична подкрепа

Респираторна подкрепа

Кортикостероиди: „ниски дози“ mg/ден хидрокортизон 5-7 дни за SS Активиран протеин С: 24 mcg/kg/час за 4 дни за тежък сепсис (APACHE II>25 точки) или недостатъчност на две или повече органни системи Имунокорекция: заместителна терапия с пентоглобин ( IgG + IgM ) = 3-5 ml/kg 3 дни – най-добър ефект

Профилактика на дълбока венозна тромбоза (корекция на стадии и фази на остър DIC)

Ефективни методи за детоксикация (ПА, бъбречно-заместителна терапия при остра бъбречна недостатъчност)

Хранителна подкрепа

Антибактериална терапия сепсисът се определя от вида на предполагаемия или установен патоген. Докато се чакат резултатите от хемокултурата, се провежда лечение срещу грам-положителни и грам-отрицателни бактерии. Ако нито клиничните, нито лабораторните признаци не ни позволяват да установим етиологичния фактор със сигурност, тогава се предписва курс на така наречената емпирична антибиотична терапия.

Таблица 2

Емпирична антибактериална терапевтична схема

Условия на възникване	Средства от 1-ви ред	алтернатива съоръжения
Сепсисът се развива в извънболнични условия	Амоксицилин \ клавуанат +\- аминогликозид Ампицилин\сулбактам +\- аминогликозид Цефтриаксон+\-метронидазол Цефотаксим+\-метронидазол	Ципрофлоксацин +\- метронидазол Офлоксацин +\- метронидазол Пефлоксацин +\-метронидазол Левофлоксацин +\-метронидазол Моксифлоксацин
Сепсисът се развива в болнични условия, оценка APACHE<15, без СПОН	Цефепим +\- метронидазол Цефоперазон\сулбактам	Имипинем меропинем Цефтазидим +\-метронид. Ципрофлоксацин +\- метронид.
Сепсис, развил се в болница, резултат APACHE>15, SPON	Имипинем меропинем	Цефепим+\-метронидазол Цефоперазон\сулбактам Ципрофлоксацин +\- метронид.

Критерии за продължителност на антибиотичната терапия

Положителна динамика на основните симптоми на инфекция

Няма данни за системен възпалителен отговор

Нормализиране на стомашно-чревната функция

Нормализиране на левкоцитите в кръвта и левкоцитната формула

Отрицателна хемокултура

Разкъсване на далака. Диагностика, спешна помощ

Сред паренхимните органи на коремната кухина далакът е най-увреден орган. Това обстоятелство е свързано с такива фактори като местоположението на органа близо до коремната стена, значителен размер, степента на кръвоснабдяването му и относително лесно изместване по време на нараняване.

Разкъсванията на далака се делят на едноетапни и двуетапни.

Едновременна - разкъсване на паренхима и капсулата на далака с кървене в свободната коремна кухина Двустепенна - руптура на паренхима с кървене под капсулата (последната цяла).

Причини:травма, нараняване, по-рядко спонтанно разкъсване (с увеличен далак - неговите заболявания).

Диагностика:Клиника, рентгенови данни, ултразвук, както и лапароцентеза или лапароскопия, по-рядко корформативна лапаротомия, интраабдоминално кървене, промени в пулса, A / D, симптоми на остър корем, кръвен тест.

Неотложна помощ : аварийна работа с едностепенна повреда и спешна - с двустепенна.

Размерът на оперативната надбавка зависи от класа на празнината. Степен 1 ​​- тампонада или зашиване, II клас - резекция и отстраняване, с III, II - спленектомия със задължително презасаждане на автотрансплантат.

Ориз. 28. Схема на разрези на предната коремна стена по време на операции на далака.

1 - Т-образна секция; 2 - ъглово сечение; 3 - горна средна част; 4 - наклонен разрез (Черни, Кер); 5 - параректален разрез; b - наклонен разрез (Sprengel).

Зашиване на рана на далака

Малки маргинални или надлъжни рани с леко паренхимно кървене се зашиват с отделни U-образни или прекъснати кетгутови конци, като се улавя оментумът на дръжката в конеца. В някои случаи раната може да бъде запушена с оментум с крачка, фиксирайки я към капсулата на органа. След зашиване на раната натрупаната кръв се отстранява от коремната кухина и след като се уверите, че няма кървене, раната на предната коремна стена се зашива на слоеве. Трябва да се отбележи, че зашиването на рани на далака е изключително рядко, тъй като неговият паренхим е много крехък и конците лесно се прорязват.

Ориз. 29. Тампонада на раната на далака с оментум с крачка.

Резекция на далака

Най-широко използван за откриване на свободна кръв и патологично съдържимо в коремната кухина е лапароцентеза- диагностична пункция на предната стена на корема.

Лапароцентезаима почти вековна история. Първите опити за пункция на коремната кухина са направени през 1880 г.: те пробиват коремната стена с троакар, ако има съмнение за перфорирана стомашна язва.

При затворено коремно нараняване лапароцентезата за диагностични цели е извършена за първи път от J. Dixon през 1887 г., което позволява да се установи разкъсване на жлъчния мехур. През 1889 г. G.F. Emery диагностицира травматично разкъсване на общия жлъчен канал чрез лапароцентеза.

Най-широко лапароцентезата при коремни наранявания започва да се използва през 50-60-те години на ХХ век, първо в чужбина, а след това и у нас.

Опитът на местни и чуждестранни хирурзи в използването на лапароцентеза за диагностика на отворени и затворени коремни наранявания показва, че тя е проста и безопасна при стриктно спазване на техниката.

Лапароцентезае спомагателен инструментален диагностичен метод при наранявания на коремните органи. Показанията за този метод са както следва:

1. Размита клинична картина на увреждане на един или друг коремен орган.

2. Тежка комбинирана травма на черепа със загуба на съзнание, когато по вида и механизма на нараняване може да се подозира увреждане на коремните органи (падане от височина, нараняване на пътя).

3. Комбинирано увреждане на гръбначния стълб, гръдния кош, фрактури на тазовите кости, когато има клинична картина, симулираща "остър корем".

4. Състояние на тежка алкохолна интоксикация със симптоми на алкохолна интоксикация и съмнение за увреждане на коремните органи.

Относително противопоказание за лапароцентеза са предишни операции на коремни органи. Лапароцентезата не се препоръчва в близост до пикочния мехур, различни палпируеми туморни образувания и увеличени паренхимни органи.

Изследването се извършва в операционната зала при стриктно спазване на правилата за асептика и антисептика, както при лапаротомия.

Лапороцентезата може да се извърши в интензивното отделение, ако са налице всички условия за спешна операция, като същевременно се извършват антишокови мерки.

Подготовкапациент за преглед. Започвайки изследването на пациента, никога не може да се изключи необходимостта от последваща лапароскопия. Преди изследването е необходимо да се катетеризира пикочния мехур, да се изплакне стомаха, ако състоянието на пациента позволява.

Техникалапароцентеза. В положение на пациента по гръб, под местна анестезия с 0,25-0,5% разтвор на новокаин в точка 2-2,5 cm под пъпа по средната линия на корема или отляво на нивото на пъпа, 2-2,5 cm от него, с помощта на голяма кожна хирургическа игла се извършва копринена лигатура (коприна, найлон или лавсан № 6 или 8). В този случай е необходимо да се улови апоневрозата на предната стена на влагалището на ректус абдоминис мускул.

На средно разстояние между инжектирането и пункцията на иглата по време на лигатурата се прави разрез с дължина до 1 см. Коремната стена се издърпва от лигатурата възможно най-високо под формата на платно, след което коремната стената се пробива през кожния разрез с троакар.

Троакарът се прекарва под ъгъл 45° спрямо предната коремна стена отпред назад към мечовидния израстък.

За пробиване на коремната стена по време на лапароцентеза се използва троакар, който е прикрепен към лапароскопски набор от местно производство. След изваждане на стилета през корпуса на троакара в коремната кухина по посока на малкия таз, латералните канали, лявото и дясното поддиафрагмално пространство се въвежда "опипващ" катетър. В същото време съдържанието на коремната кухина непрекъснато се аспирира с помощта на спринцовка от 10 или 20 грама.

Интерпретация на данни от лапароцентеза.Откриването на патологично съдържание по време на лапароцентеза (кръв над 20 ml; кръв с урина или изпражнения; мътна тъмнокафява, зеленикаво-сива или друга цветна течност) е несъмнена индикация за спешна операция.

Ако по време на лапароцентезата не се получи съдържанието на коремната кухина, тогава резултатът от лапароцентезата се счита за отрицателен („суха пункция“).

Точността на диагнозата по време на лапароцентезата зависи пряко от количеството течност в коремната кухина. За да се вземе съдържимо от коремната кухина, е необходимо то да бъде поне 300 - 500 ml. Експерименталните изследвания показват, че при наличие на течност в коремната кухина с обем 500 ml се наблюдават 78% положителни пункции, с 400 ml - 71%, с 300 ml - 44%, с 200 ml - 16%, със 100 ml - 2%, с 50 ml - 0.

За да се подобрят диагностичните възможности на лапароцентезата с отрицателен резултат, някои учени предлагат повторна лапароцентеза, но това увеличава предоперативния период и е известно, че късното диагностициране е опасно. Други учени предлагат чрез катетър, поставен в коремната кухина по време на лапароцентеза, да се инжектират до 1000 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или разтвор на Рингер-Лок в размер на 25 ml на 1 kg телесно тегло на пациента и след аспирация да се изследва получено съдържание чрез микроскопски или биохимичен метод (диагностичен перитонеален лаваж).

Критериите за положителна оценка на диагностичния перитонеален лаваж по време на лапароцентеза са:

1) хематокритът в промивната течност е над 1-2%, което съответства на 20-30 ml кръв на 1000 ml промивна течност;

2) броят на еритроцитите над 1000 000 и левкоцитите над 500 в 1 mm? измиваща течност. Тази техника ви позволява да идентифицирате малко количество кръв (до 30-50 ml), което обикновено се натрупва в задната част на коремната кухина.

При получаване на кръв по време на лапароцентеза (положителен резултат) често е необходимо да се реши дали кървенето е спряло или не. В някои случаи, дори ако има голямо количество кръв в перитонеалната кухина (750-3000 ml), кървенето може да спре спонтанно. Фактите за такова спиране на кървенето в случай на увреждане на коремните органи са известни на лекарите, участващи в спешна хирургия.

За откриване на продължаващо кървене се използва тестът на Ruvelois-Gregoire. Лапароцентезата при диагностицирането на продължаващо или спряно кървене позволява не само да се предприемат антишокови мерки и по този начин да се намали рискът от последваща операция, но и да се определи редът, в който пациентите се изпращат в операционната зала за спешна операция.

Кръвта, смесена с урина, получена чрез аспирация по време на лапароцентеза и определена чрез миризма, винаги показва интраабдоминално увреждане на пикочния мехур. Кръв, смесена с изпражнения, показва увреждане на червата. Мътна тъмнокафява, зеленикаво-сива или друга цветна течност с фибринови люспи, аспирирана от коремната кухина по време на лапароцентеза, също показва увреждане на кухи органи.

Надеждността на резултатите от лапароцентезата зависи не само от метода на нейното прилагане, но и от правилното тълкуване на получените данни.

В периодичния печат има произведения, в които авторите отбелязват трудностите при интерпретирането на данните от лапароцентезата при извличане на течност от коремната кухина, леко оцветена с кръв. Слабо розово оцветяване може да показва кървене от хематом от ретроперитонеалното пространство. Въпреки това, както показва нашият опит, кръвната течност, получена по време на лапароцентеза, не винаги показва наличието само на ретроперитонеален хематом. Допълнително задълбочено изследване на коремните органи след лапароцентеза чрез лапароскопия даде възможност да се идентифицират разкъсвания на мезентериума на тънките черва, зони на дезероза на тънките и дебелите черва, екстраперитонеални разкъсвания на дванадесетопръстника, разкъсвания на чернодробната капсула и далака в пациенти. Тези лапароскопски находки бяха потвърдени от последваща операция. При лапаротомия в коремната кухина се откриват 50-250 ml кръв, натрупана предимно в задните части на коремната кухина или малкия таз.

При установяване на санична течност в коремната кухина препоръчваме да се извърши лапароскопия, а при липса на условия за нейното провеждане да се остави контролен дренаж в коремната кухина за 48-72 часа или повече за повторна аспирация на перитонеален ексудат, кръв или инжектиран изотоничен разтвор на натриев хлорид.

Оставянето на контролния катетър в коремната кухина след получаване на кръвна течност по време на лапароцентеза ни позволи да диагностицираме увреждане на вътрешните органи при 8 пациенти, но предоперативният период се увеличи от 8 на 12 часа, което се отрази неблагоприятно на следоперативния период.

Понастоящем е натрупан достатъчен опит в използването на лапароцентезата и вече не е необходимо да се доказва нейната стойност при диагностицирането на неясни случаи на наранявания на коремните органи. По-голямата част от авторите установиха простотата, безопасността и информативността на неговите резултати по време на аспирация на патологично съдържание от коремната кухина.

Въпреки това, както всеки метод на изследване, лапароцентезата не е лишена от недостатъци. Така че в 4,5% от случаите лапароцентезата се оказа фалшиво отрицателна, според нашите данни в 9% от случаите.

Причината за фалшиво отрицателни резултати понякога се крие във факта, че катетрите, когато преминат в коремната кухина през корпуса на троакара, се плъзгат по повърхността на чревните бримки и големия оментум директно под коремната стена и не винаги попадат в наклонени места на коремната кухина, където течността се натрупва главно при патологични състояния. Поради ниската еластичност на гумените и полиетиленовите катетри и ниската управляемост, те не винаги се движат в указаните им посоки при преминаване през корпуса на троакара.

В случай на увреждане на вътрешния орган, ограничен от обширен адхезивен процес и не комуникиращ с коремната кухина, хемоперитонеумът или изтичането на чревно съдържимо от увреденото черво чрез "опипващ" катетър може да не се открие.

Трябва да се има предвид, че при субкапсуларни лезии на паренхимни органи резултатите от лапароцентезата ще бъдат отрицателни, което, за съжаление, усложнява избора на индикации за операция. Понякога пробиващият катетър или насочената сонда се запушват с кръвен съсирек, което затруднява изследването или дава фалшиво отрицателен резултат.

Малко количество кръв (до 20 ml) по време на лапароцентеза и диагностичен перитонеален лаваж може да доведе до фалшиво положителни резултати. По наши данни това се наблюдава в 3,3% от случаите, а според други учени – в 4,5%. Това се обяснява с неправилната пункция на коремната стена, както и с изтичането на кръв от преперитонеалния хематом по време на фрактура на тазовите кости.

По този начин лапароцентезата е доста прост и обективен изследователски метод с висока диагностична надеждност. В същото време трябва да се има предвид, че ако има несъответствие между клиничната картина и резултатите от лапароцентезата, аспирация от коремната кухина на кръвната течност, "суха пункция", както и при получаване на малко количество кръв, е необходимо да се извърши лапароскопия, за да се избегнат диагностични грешки.

Лапароцентезата е пункция на коремната стена с диагностична и терапевтична цел.

Показания:

Евакуация на течност от коремната кухина, която причинява нарушение на функцията на жизненоважни органи и не се елиминира с други терапевтични мерки (асцит);

Установяване на естеството на патологичния ексудат или трансудат в коремната кухина при наранявания и заболявания;

Въвеждане на газ по време на лапароскопия и радиография на коремната кухина със съмнение за разкъсване на диафрагмата (пневмоперитонеум);

Въведение в коремната кухина на LS.

Противопоказания:

адхезивна болест на коремната кухина, бременност (втора половина).

Оборудване:

Троакар, мандрин или коремна сонда, скалпел, игли и спринцовка за локална анестезия, всичко необходимо за поставяне на 1-2 копринени конци (иглодържател с игла, коприна), контейнер за извлечената течност (кофа, леген), дебела широка кърпа или лист.

За пункция на коремната кухина се използва троакар, състоящ се от цилиндър (канюла), вътре в който има метален прът (стилет), заострен в единия край. В противоположния край на стилета са фиксирани дръжка и предпазен щит-диск.

1. Преди пункцията пикочният мехур се освобождава, за да се избегне нараняване. Сутринта на същия ден се препоръчва изпразване на червата (самостоятелно или с клизма).

2. 20-30 минути преди манипулацията на пациента се инжектират подкожно 1 ml 2% разтвор на промедол и 0,5 ml 0,1% разтвор на атропин.

3. Положението на пациента - седнало, с опора на гърба на стол. Контейнер с течност се поставя на пода между раздалечените крака на пациента.

4. Място на пункция - средата на разстоянието от пъпа до пубиса по средната линия.

5. Ако е невъзможно да се направи пункция в предишната точка (множество пункции в миналото, белези, мацерация на кожата и т.н.), се показва точка на 5 cm медиално от линията, свързваща пъпа с горния преден илиачен шип.

6. При съмнителни случаи пункцията се извършва под ултразвуков контрол.

7. На мястото на пункцията кожата се третира с йод и алкохол и се извършва локална анестезия с разтвор на новокаин.

8. Вземете троакара така, че дръжката на стилета да лежи върху дланта, а показалецът да лежи върху канюлата на троакара. Посоката на пункцията е строго перпендикулярна на повърхността на кожата.

9. След това, опъвайки кожата с 2 пръста на лявата ръка, те я пробиват с троакар със стилет. В същото време се извършват въртеливо-пробивни движения. Понякога кожата първо се срязва със скалпел в точката на убождане. Моментът на влизане в коремната кухина е усещане за внезапно спиране на съпротивлението.

10. След проникване в коремната кухина стилетът се отстранява от троакара. Течността, изливаща се през троакара, се събира в леген или кофа, като се наблюдава състоянието на пациента (при бързо евакуиране на течността интраабдоминалното налягане рязко пада). Част от течността в размер на 5-10 ml се изпраща в лабораторията за изследване. Когато потокът от течност отслабва и постепенно изсъхва, стомахът започва да се издърпва заедно с кърпа или чаршаф, привеждайки краищата им зад гърба на пациента. В допълнение към подобряването на изтичането на течности, тази техника помага да се увеличи вътреабдоминалното налягане.

11. Свободното изтичане на течност от коремната кухина може периодично да бъде блокирано от оментум или чревна бримка (вътрешният отвор на троакара е затворен). В такива случаи органът, който затваря лумена на троакара, се измества внимателно с тъп мандрин или коремна сонда, след което течността отново започва да тече свободно.

12. След приключване на процедурата троакарът се отстранява. Мястото на пункцията се третира с йод, алкохол и се залепва с асептична лейкопласт. Понякога при широка рана върху кожата се налагат 1-2 копринени конеца. На корема се завързва кърпа или чаршаф. Пациентът се доставя в отделението на количка.

Усложнения:

Инфекция на мястото на пункцията, Увреждане на съдовете на коремната стена, Увреждане на интраабдоминалните органи. Повтарящите се пробиви могат да доведат до възпаление на перитонеума и сливане на червата или оментума с предната коремна стена на корема.

Лапароцентеза по метода на "опипващ катетър".

Алгоритъм за изпълнение на умения:

1. Пациентът лежи по гръб. Кожата на корема се третира с антисептичен разтвор и се огражда със стерилна кърпа.

2. Под местна анестезия по средната линия на корема 2 см под пъпа (ако няма оперативни белези в тази област) кожата и подкожната тъкан се дисектират на 2 см. С тъп инструмент тъканите се раздърпват нагоре. към обвивката на правия коремен мускул.

3. Бялата линия на корема (апоневрозата) се повдига нагоре с остра еднозъба кука (или се зашива с дебел копринен конец и се издърпва нагоре).

3. До куката (или конеца) троакар внимателно се въвежда в коремната кухина през апоневрозата с ротационни движения. При отстраняване на стилета от ръкава на троакара може да изтече излив, кръв или гной.

4. При отрицателни или съмнителни резултати през тръбата на троакара се въвежда винилхлориден катетър със странични отвори, през който със спринцовка се аспирира съдържанието от плитките зони на коремната кухина.

5. За по-голяма информация може да се извърши перитонеална промивка: инжектирайте 500 ml физиологичен разтвор през сонда, която след това се аспирира, разкривайки наличието на патологични примеси (кръв, урина, изпражнения, жлъчка), показващи увреждане на вътрешните органи или развитие на перитонит.

Показания:Получаване на съдържанието на коремната кухина за изследване, въвеждане на "опипващ" катетър, лапароскоп, отстраняване на асцитна течност.

Противопоказания:Сраствания, метеоризъм.

Усложнения:

1) инфекция в областта на пункцията;

2) увреждане на съдовете на коремната стена;

3) нараняване на интраабдоминалните органи, емфизем и въздушна емболия (впръскване на въздух при нараняване на съдовете).

Техника.При локална анестезия се прави малък разрез (1,5-2 cm) на кожата на 3-4 cm под пъпа и краищата на раната се зашиват с конец или се улавя средната апоневроза с форцепс Kocher. Коремната стена се повдига конусообразно за дръжката и се пробива с троакар. След отстраняване на стилета през тръбата на троакара, последователно променяйки наклона му при стриктно спазване на правилата за асептика, катетър с диаметър 5 mm и дължина до 30 cm се вкарва в различни посоки в тазовата кухина) се придружава от инфузия на 10-20 ml 0,25% разтвор на новокаин. Появата на ясна смес от кръв (или чиста кръв) в спринцовката, откриването на чревно съдържание показва увреждане на вътрешните органи. Ако няма признаци на увреждане на коремните органи, катетърът се оставя в коремната кухина за 24 часа, фиксира се с шев към кожата и се удължава с гумена тръба. Свободният край на тръбата се спуска във флакон с антисептичен разтвор (фурацилин). В някои случаи кръвта започва да тече през катетъра няколко часа след изследването (например, когато кръвното налягане се нормализира или енцестираният хематом излезе от зоната на портата на далака).

Фигура 14.

ПУНКЦИЯ НА ПЛЕВРАЛНАТА КУХИНА

Показания:Пункцията се извършва за диагностични и терапевтични цели, за да се определи естеството и количеството на съдържанието на плевралната кухина, нейната аспирация и разширяване на белия дроб. Използва се за ексудативен плеврит, плеврален емпием, пневмоторакс, хемоторакс, за биопсия на тумори на плеврата, белия дроб, за въвеждане на лекарства в плевралната кухина.

Противопоказания: Облитерация на плевралната кухина.

Усложнения:

1) пункция на белодробния паренхим (кръвта влиза в спринцовката).

2) наранявания на междуребрените съдове.

3) въздушна емболия.

инструменти:

1) дълги игли (8-9 cm) със среден диаметър (повече от 1 mm) с остър разрез и канюли към тях;

2) тънки къси игли;

3) спринцовки с вместимост 2-5 ml, 10-20 ml и по-големи (тип Jane);

4) еластични гумени тръби, подходящи за канюли;

5) хемостатични скоби без зъби;

6) електрическа помпа.

Манипулациите се извършват в стерилни условия, както и при други операции.

Фигура 14.

Техника.Предварително радиологично и физикално се определя горната граница на излива. Премедикация (промедол). Ако състоянието на пациента позволява, той се настанява на твърд стол (маса) с гръб към лекаря, гръдният кош е леко наклонен към здравата страна (за разширяване на междуребрието), ръката се поставя от страната на пункцията. върху главата на пациента или срещуположното рамо. Ексудатът може да бъде отстранен максимално, ако се направи пункция според долната част на излива. Най-удобната и безопасна пункция е в VII - VIII междуребрие по задната аксиларна линия. При по-висока пункция е по-трудно да се евакуира напълно течността, при по-ниска има реална опасност от увреждане на диафрагмата и вътрекоремните органи. След дезинфекция на кожата с йод, алкохол и локална анестезия на междуребрието, според бъдещата пункция, те опипват с показалеца на лявата ръка горния ръб на долното (в това междуребрие) ребро и по него, просто над реброто, по ръба му (за да не се наранят междуребрените съдове и нерви) с късо движение се пробиват с игла с поставена върху нея гумена тръба, захваната със скоба (херметизъм, който предотвратява навлизането на въздух плевралната кухина), кожата, тъканите, междуребрените мускули и париеталната плевра. Навлизането в плевралната кухина се усеща като "пропадане" на иглата, която преди това е преодоляла съпротивлението на меките тъкани на междуребрието. След това към външния край на гумената тръба се прикрепя спринцовка (за херметичност е необходима и канюла от тази страна), скобата се отстранява от тръбата и или самият флуиден поток избутва буталото, или вие трябва внимателно да дръпнете буталото към вас. Преди да откачите спринцовката, поставете скобата обратно на тръбата. Първите части от съдържанието се оставят за анализ и след това, чрез свързване на тръбата към електрическото засмукване и премахване на скобата, те започват да евакуират ексудата. Тази процедура трябва да се извършва постепенно, плавно, като се фокусира върху състоянието на пациента. Не трябва да се допуска бързо изпразване на плевралната кухина, което може да доведе до изместване на медиастиналните органи. След края на процедурата иглата се отстранява бързо, мястото на пункцията се третира с йод и се запечатва със стерилен стикер. Пациентът се изпраща в отделението на носилка.

Интеркостален дренаж на плевралната кухина според Булау.

Показания.Плеврален емпием, пневмоторакс, хемоторакс, хемоторакс, белодробен абсцес (с повърхностно разположени и лошо дренирани остри и хронични абсцеси, в случаите, когато е невъзможно да се извърши операция за радикална белодробна резекция).

Противопоказания . Липса на въздух, течност в плевралната кухина.

Възможни усложнения . Увреждане на белия дроб, диафрагмата, кървене, пневмоторакс (поради увреждане на белия дроб, изтичане на дренаж).

Първата помощ е подобна на описаната в раздела "Торакоцентеза". изтичането на дренаж може да се дължи на лошо затягане на кожата U-образен шев, изпъкналост на един от страничните отвори на дренажната тръба, нарушаване на целостта на външната му част.

Фигура 15.

Техника.Преди операцията се прави диагностична пункция на плеврата. На мястото, предназначено за дренаж (обикновено в VII-VIII междуребрие по задната аксиларна линия), се прави разрез на кожата с дължина 1-2 см. През този разрез се прекарва троакар с диаметър 0,6-0,8 cm. този разрез през меките тъкани на междуребрието вместо това в лумена на троакарната тръба се вкарва гумен дренаж с подходящ диаметър на дълбочина 2-3 см. Външният край на дренажа се затваря със скоба. Дренажът се фиксира с лявата ръка, а троакарната тръба се изважда от плевралната кухина с дясната ръка. След това се поставя втора скоба към дренажа между повърхността на кожата и края на дренажната тръба, като първата скоба се отстранява и троакарната тръба се отстранява. Дренажната тръба е фиксирана към кожата (лепенка или шевна лигатура). Пръст от гумена ръкавица се поставя върху свободния край на дренажа, с разрез по оста, който е плътно фиксиран към тръбата с лигатура. След това дренажът се спуска в бутилка, пълна с 1/3 антисептичен разтвор (фурацилин), така че краят на дренажната тръба заедно с гумения пръст да се потопи в разтвора. Скобата се отстранява от дренажа, в резултат на което се регулира клапната система за дренаж на плевралната кухина.

ЛУМБАЛНА ПУНКЦИЯ

Лумбалната (лумбалната) пункция е манипулация, насочена към въвеждане на игла в субарахноидалното пространство на гръбначния мозък. Пункцията може да се извърши във всяка част на гръбначния стълб, но обикновено се извършва в лумбалната област. Лумбалната пункция се използва широко за диагностични и терапевтични цели (виж по-долу). Диагностичното значение на лумбалната пункция се определя от възможността за:

Измерване на налягането на цереброспиналната течност;

Проверка на проходимостта на субарахноидалното пространство;

Провеждане на химични, цитологични и бактериологични изследвания на състава на цереброспиналната течност.

Показания.Изследване на цереброспинална течност (за съдържание на кръв, протеин, за определяне на цитоза и др.); въвеждането на въздух и рентгеноконтрастни вещества в субарахноидалното пространство в случай на съмнение за неоплазми и херния на междупрешленния диск; по време на пневмоенцефалография; за намаляване на вътречерепното налягане при наранявания и признаци на мозъчен оток; за въвеждане на лекарствени вещества (антибиотици и др.) и анестетични разтвори за спинална анестезия и др.

Противопоказание.Локализация на патологичния процес в областта на задната черепна ямка и темпоралния лоб (възможност за дислокация и увреждане на мозъчния ствол във foramen magnum и в фисурата на Биш, последвано от смърт).

Черепно-мозъчна травма, възпалителни заболявания, тумори на главния и гръбначния мозък, остри нарушения на мозъчното кръвообращение, при които пункцията се извършва с диагностична цел. В същото време се измерва налягането на цереброспиналната течност в гръбначния канал, извършва се цитологично и биохимично изследване на цереброспиналната течност (определяне на протеин, глюкоза, хлориди и др.). Въвеждане на контрастни вещества в диагностиката на заболявания на нервната система. Нормализиране на налягането в ликвора при менингит, субарахноидален кръвоизлив, епилептично състояние.

Признаци на вклиняване на продълговатия мозък във форамен магнум, кома, шок, колапс, рани от залежаване или пустуларни кожни лезии в лумбалната област.

Възможни усложненияХерния на продълговатия мозък, колапс, радикуларна болка, менингизъм, кървене.

Първа помощ. При херния на продълговатия мозък е необходимо да спрете пункцията, да повдигнете крака на масата, леглото с 25-30 см, да предпишете интравенозно лазикс, манитол, урея.

При колапс се предписват сърдечни лекарства.

Ако се появи радикуларна болка или се появи кръв от иглата, иглата трябва да се отстрани и пункцията да се повтори.

С явленията на менингизма се предписват интравенозно 40% разтвор на глюкоза, диакарб, фуроземид, десенсибилизиращи лекарства, почивка на легло до седем дни

Фигура 16.

Фигура 17.

Техника.Пациентът е положен на лявата страна, краката са максимално огънати в тазобедрените и коленните стави и доведени до корема, главата е леко наклонена напред, така че да е в една равнина с тялото. Кожата на лумбалната област се третира с разтвор на йод и алкохол и се извършва локална анестезия на кожата и подлежащите тъкани по протежение на пункцията между спинозните процеси на III и IV (или IV и V) лумбални прешлени (линията, свързваща илиачните гребени преминават през спинозния процес на IV лумбален прешлен). След това през средата на разстоянието между спинозните процеси на лумбалните прешлени в строго сагитална равнина, под ъгъл 80 ° спрямо повърхността на кожата, се вкарва игла за лумбална пункция. При деца иглата трябва да бъде насочена перпендикулярно на кожата.

Иглата преминава последователно през подкожната тъкан, интерспинозните и жълтите връзки, твърдите и арахноидните мембрани и навлиза в субарахноидалното пространство. Когато иглата преминава през твърдата мозъчна обвивка, се създава специфично усещане за "провал". След това иглата се придвижва внимателно 1-2 mm напред и дорникът се отстранява. С правилната техника на пункция, цереброспиналната течност се появява от неговия лумен. Загубата на течност трябва да се избягва, докато се определи субарахноидалното налягане. За диагностични цели е показано извличането на 1-2 ml цереброспинална течност - това количество е достатъчно за изследване на неговия състав. Цереброспиналната течност се отстранява бавно, скоростта на изтичане се регулира с помощта на мандрин, който не е напълно отстранен от лумена на иглата. Цветът на цереброспиналната течност има голяма диагностична стойност. При извършване на изследване иглата може да увреди съдовете на венозния плексус. В такива случаи към течността се присъединява пътуваща кръв. Макроскопски „пътуващата кръв“ може да се разграничи от истинския субарахноидален кръвоизлив по цвета на капките, изтичащи от иглата: „пътуващата кръв“ изглежда като вени в прозрачна капка, а при субарахноидален кръвоизлив капката обикновено е равномерно оцветена. Цветът на цереброспиналната течност позволява приблизително да се прецени както броят на еритроцитите в нея, така и времето на кръвоизлив, което впоследствие се уточнява микроскопски. Нюансите на цереброспиналната течност по време на травма варират от сиво-розово със сравнително малка примес на кръв до кърваво с масивни кръвоизливи. Ако пункцията се извърши на 2-3-ия ден след нараняването, течността става жълта в резултат на разпадането на червените кръвни клетки. Ксантохромията без получаване на нова порция кръв обикновено продължава 2-3 седмици. След измерване на налягането на цереброспиналната течност, вземане на течност за анализ, въвеждане на лекарствени вещества в субарахноидалното пространство, иглата се отстранява, кожата в областта на пункцията се измества, третира се с йоден разтвор, запечатва се със стерилна салфетка. Превръзката се притиска леко за 3-4 минути, за да се предотвратят хематоми.

След пункцията пациентът трябва да лежи по корем за 2-3 часа, за да намали изтичането на цереброспиналната течност в епидуралната тъкан през пункционния отвор в твърдата мозъчна обвивка. Следващите два дни пациентът спазва строг режим на легло. При показания за предотвратяване на дислокация на мозъчния ствол, главата на леглото се спуска, провежда се засилена дехидратираща терапия и почивката на леглото се удължава.

Усложнения:

1) дислокационно нарушение на мозъка в тенториалния или големия тилен отвор с вторична лезия на мозъчния ствол (За профилактика цереброспиналната течност се изтегля постепенно и екскрецията се спира, когато състоянието се влоши. По време на пункцията пулсът на пациента трябва да се брои, особено при възрастни и изтощени лица Внимателно отстранете цереброспиналната течност при съмнение за вътречерепен хематом);

2) явленията на менингизъм, лек радикуларен синдром, причинени от асептично дразнене на cauda equina и менингите, обикновено не траят дълго, спират се чрез симптоматична терапия.

ПЕРИКАРДНА ПУНКЦИЯ

Използва се за терапевтични и диагностични цели. Това е спешна мярка при зачестяващи явления на сърдечна тампонада. Пробийте ви

напълнете с тънка дълга игла (поне 10 см) с външен диаметър 1,2-

За предпочитане е манипулацията да се извършва в операционната зала, но понякога необходимостта от нея възниква на място или в линейка по време на транспортиране.

Показания.Сърдечна тампонада, гноен ход на този процес, продължителна резорбция на ексудат, изясняване на диагнозата.

Противопоказания.Облитерация на перикардната кухина.

Възможни усложнения . Нараняване на сърцето, кървене.

Фигура 18.

Първата помощ при съмнение за увреждане на сърцето или съда се състои в отстраняване на иглата, предписване на почивка на легло, хемостатични средства и провеждане на динамично наблюдение (BP, пулс, сърдечна аускултация, кръвен тест и др.).

Фигура 19.

инструменти:

1) стерилно бельо и превързочни материали;

2) дълга (10 cm) игла с широк лумен (1,2 - 2,0 mm) или троакар с подходящ размер;

3) спринцовка (10 или 20 ml) с игли;

4) 0,5% разтвор на новокаин;

5) стерилен физиологичен разтвор за измиване на иглата.

Техника.За спешна пункция на перикарда е най-добре да се използва предно-долен достъп, пациентът лежи по гръб, горната половина на тялото му е повдигната под ъгъл 45-50 °. Операторът е отляво. След обработка и поставяне на стерилно бельо върху хирургичното поле, чийто център е мечовидният израстък, се извършва локална анестезия. Точката на убождане на иглата или троакара се намира на параксифоид 1 cm под и вляво от върха на мечовидния израстък. Иглата е насочена под ъгъл 45° нагоре. На дълбочина 3-5 cm (в зависимост от телосложението на пациента) върхът на иглата достига до перикарда, чиято пункция е съпроводена с усещане за преодоляване на леко съпротивление. Новокаинът се инжектира по протежение на иглата и буталото се издърпва непрекъснато. Проникването на иглата в перикарда е придружено от аспирация на течност или кръв в спринцовката.