Спортни и битови наранявания, удари с тежки предмети, щети по време на падане често причиняват натъртване на подбедрицата. Това състояние понякога изглежда безобидно, но в някои случаи може да има неприятни последици. Жертвата трябва да потърси медицинска помощ, за да се изключат по-сериозни проблеми и да се предотвратят тежки усложнения.

Как да разпознаем натъртен крак

Травмата винаги е придружена от болка. Понякога страданието може да бъде толкова интензивно, че пациентът губи съзнание.

Синдромът на болката е периодичен и може да се засили след няколко часа, когато натъртване на меките тъкани на долната част на крака води до образуване на хематом с подуване. Натрупването на кръв притиска мускулите, връзките, сухожилията и това е придружено от подуване, може да се появи подуване на коляното и глезенната става.

Силното натъртване причинява следните характерни симптоми:

• оток;
• нарушена двигателна функция;
• накуцване при ходене;
• на мястото на удара се появява подутина, която се заменя с мускулно уплътняване;
• подкожни синини под формата на синини;
• боли да стъпиш на ранения крак.

Въпреки факта, че патологичното състояние може да се определи чрез клинични признаци, е необходимо да се консултирате с лекар. Прегледът ще помогне да се изключат натъртвания на пищяла, които, ако не се лекуват, ще доведат до сериозни последствия.

Контузията на тибията често се дължи на факта, че тя е слабо защитена от мускулния слой. Увреждането в този случай може да бъде усложнено от развитието на периостит и остеомиелит. Инфекциозните заболявания на костната система причиняват интоксикация, признак на тази патология е повишаване на телесната температура и влошаване на общото състояние.

Първа помощ

Ако получите нараняване на пищяла, ще трябва да предоставите първа помощ на жертвата възможно най-скоро. В повечето случаи това позволява да се облекчи хода на патологичния процес и да се ускори възстановяването.

Препоръчително е незабавно да приложите лед към мястото на натъртване. Това ще помогне за намаляване на възпалението и подуването. Ниската температура значително намалява кървенето поради вазоспазъм, хематомът при такива условия няма да бъде обширен.

Ако пациентът е навън през зимата, могат да се прилагат студени компреси от сняг или лед. При липса на естествени източници на студ ще трябва да използвате съдържанието на фризера. Ако няма лед, може да се замени със замразено месо или плодове. Периодично компресът трябва да се отстранява, за да не причини измръзване. Времето за прилагане се определя индивидуално, обикновено е няколко часа. Желателно е да се използва студ през първия ден от нараняването. Раненият крак боли много по-малко след излагане на студени процедури. При липса на лед е допустимо на засегнатото място да се прилага вода от хладилника в пластмасова или стъклена бутилка.

Ако има драскотини, ожулвания по кожата, мястото на натъртване се третира с разтвор на йод, брилянтно зелено. Антисептичните разтвори също са подходящи:

• хлорхексидин;
• водороден прекис.

Ще бъде необходимо да намажете увредените участъци от кожата, докато не бъдат напълно излекувани.

Нараненият крайник трябва да бъде повдигнат, за да се намали подуването, и бинтован с еластичен бинт. Жертвата трябва да намали натоварването на крака, той се нуждае от пълно обездвижване на крака в долната част.

Диагностични мерки

За да се изключи фрактура на долния крайник, е наложително да се направи рентгенова снимка на пищяла. За да се изясни диагнозата и да се оцени компресията на мускулните влакна, лигаментния апарат от хематома, е необходимо да се подложи на ултразвукова диагностика и компютърна томография.

Лечение

Терапевтичните тактики след нараняване включват използването на:

• консервативни методи (лекарства под формата на таблетки, инжекции, мехлеми);
• хирургични методи на лечение;
• народни методи.

Обемът на интервенциите и назначаването на курс на лечение се определят от лекуващия лекар след клиничен преглед и допълнителни изследвания.

Терапевтични дейности

Силна болка след натъртване се появява веднага и причинява необходимостта от предписване на болкоуспокояващи. За намаляване на дискомфорта се предписват аналгетици с централно действие:

• аналгин;
• дексалгин;
• парацетамол;
• Солпадейн.

За локално въздействие върху болезнения фокус ще са необходими противовъзпалителни нестероидни лекарства:

• ибупрофен;
• Диклофенак;
• Мелоксикам;
• Индометацин.

Назначаването на тези лекарства ще намали болката и възпалението, ще има антипиретичен ефект.

Болезнените усещания могат да безпокоят жертвата в продължение на месец след нараняването, в допълнение към курса на лекарствена терапия в таблетки или инжекции е допустимо пациентът да използва мехлеми на базата на противовъзпалителни средства.

Местните лекарства под формата на крем или гел ще помогнат у дома:

• подобряване на съдовата функция;
• премахване на хематома, притискане на меките тъкани;
• намаляване на възпалението.

Добър резултат имат Apizartron, Lyoton, Diclak-gel, Indovazin. Използването им трябва да започне на четвъртия ден след натъртването, когато кръвоизливът от увредените съдове спре. Трябва да ги втриете, докато се абсорбират напълно от кожата. В резултат на употребата им подуването намалява, уплътнението се разтваря.

Йодната мрежа на мястото на синината ще помогне за най-бързото заздравяване на хематома. Използването на термични процедури е възможно седмица след нараняването. За тази цел можете да използвате топла вода или компреси на спиртна основа.

За стимулиране на репаративните процеси ще е необходимо да се предписват лекарства с имуномодулиращ ефект (на базата на ехинацея, елеутерокок, женшен, екстракт от еленов рог, пчелно млечице).

Комплексът от витамини и микроелементи ще допринесе за бързото възстановяване. Лекарствата Actovegin, Solcoseryl ще помогнат за увеличаване на интензивността на метаболитните процеси на мястото на натъртването.

Лечение на тежки случаи

Неблагоприятна ситуация се развива поради натъртване на периоста на долния крак и развитието на възпалителен процес, без антибактериално лечение може да се развие отравяне на кръвта. В такива случаи не може да се направи без назначаването на широкоспектърни антибиотици (цефалоспорини, флуорохинолони, макролиди).

Тъканната некроза води до образуване на флегмон. Само хирургичното изрязване на увредените зони може да помогне на пациента.

При увреждане на големи съдове се образува голям хематом, който притиска тъканите на долната част на крака. За да се възстанови нормалната функция на крайника, той ще трябва да бъде отстранен хирургически.

Пункцията на колянната става се извършва, когато кръвта навлезе в нейната кухина.

Разкъсването на лигамента ще изисква пълно обездвижване на засегнатия крайник, в някои случаи е необходимо да се възстановят увредените структури с помощта на хирургическа интервенция.

При неусложнена синина болката изчезва след няколко часа или дни. В ситуация на прогресиране на болестното състояние и подуване е необходимо да се изключи фрактура или луксация.

Пациентите, страдащи от диабет, изискват специално внимание.Те често развиват нарушение на трофичните процеси, което може да доведе до гангрена и ампутация на крайниците.

Народни средства

Лечението може да бъде допълнено с помощта на арсенал от алтернативна медицина.За резорбция на уплътнението се препоръчват компреси от настъргани сурови картофи, обвивки от зелеви листа. Добър ефект има налагането на каша от чесън, смесен с ябълков оцет.

Пациентите получават облекчение, като прилагат лосиони от разреден прах бадяги, листа от живовляк.

При образуваното уплътнение ще помогне компрес от равни части преварена вода, растително масло и ябълков оцет. Това лекарство трябва да се прилага върху долната част на крака всеки ден в продължение на 10 дни в продължение на един час. След двуседмична почивка се препоръчва курсът да се повтори.

Използвайки методите на традиционната медицина, не трябва да забравяме, че те не могат да се практикуват без консултация с лекуващия лекар.

Усложнения и рехабилитация

След извършване на необходимите терапевтични мерки в острия период и елиминиране на възможните усложнения с помощта на антибиотична терапия и хирургична интервенция, ще е необходимо да се започне рехабилитация. Този процес е насочен към подобряване на двигателната функция на засегнатия крайник и премахване на уплътняването в мускулната тъкан.

Топлината под формата на затоплящи компреси е показана след активен възпалителен процес, това се случва 4-7 дни след нараняването.

Масажът, физиотерапевтичните упражнения, физиотерапевтичните процедури (ултразвук, електрофореза с лекарствени вещества, магнитотерапия) подобряват кръвообращението и метаболизма в тъканите на долната част на крака, спомагат за възстановяване на нормалното функциониране на мускулите му.

US* - традиционен метод за трансфонтанеларна ехография по E.G. Грант ;

УЗИ** - метод на УЗИ на главата на бебето;

"+" - възможността за идентифициране на описания тип патология: от минимална ("+") до максимална ("++++");

"-" - невъзможността за откриване на патология.

нивото на характеристиките на вътречерепните структурни промени (CT и / или MRI), както и динамична оценка на състоянието на мозъка с необходимата честота на повторни изследвания (US мониторинг). Скрининговите изследвания и наблюдението се извършват без изваждане на бебето от кувьоза. По този начин в момента е възможно да се оцени структурното състояние на мозъка на новородено в реално време.

При невъзможност за провеждане на РС се прилага ехоенцефалография(Echo-EG), който е най-простият метод за предварителна скринингова диагностика на едностранно обемно мозъчно увреждане или вентрикуломегалия. Откриването на изместване на средните структури на мозъка с повече от 2 mm или вентрикуломегалия е абсолютна индикация за използване на невроизобразяващи методи (US, CT или MRI).

Нуждата за панорамен краниографfii(CG) се среща рядко, в случаите, когато са видими деформации на главата на новороденото, типични за фрактури. При вдлъбнати фрактури трябва да се направи тангентално изобразяване, за да се определи дълбочината на вдлъбнатината. Както показва практиката, линейните фрактури не винаги могат да бъдат идентифицирани чрез краниография. В същото време за

Костните шини могат да бъдат взети линейно просветление от метопични, интерпариетални и тилни конци. Въвеждането на американската краниография направи възможно значително стесняване на показанията за рентгенография на черепа.

Редица методи, които наскоро бяха широко използвани в практиката (диафаноскопия, пневмоенцефалография, субдурална пневмография и др.), Понастоящем представляват само исторически интерес.

26.5.2. Оценка на функционалното състояние на мозъка

Роля електроенцефалографияпри изследване на новородени е незначително и се обуславя от големи трудности при провеждането му и интерпретацията на получените резултати. Само при тежки наранявания се откриват дифузни промени в биоелектричната активност на мозъка. Най-често обаче е невъзможно да се говори нито за естеството на патологичния процес, нито за неговата локализация. Разкриват се нови възможности при използване на ЕЕГ мониторинг, което позволява да се оцени динамиката на биопотенциалите на мозъка и своевременно да се идентифицира повишаването на риска от развитие

^

конвулсивни гърчове, както и да се направи диференциална диагноза между стволови и кортикални гърчове.

При оценката на церебралната хемодинамика голямо значение се отдава на доплерография.Но възможностите и клиничното значение на този метод при новородени все още се проучват и засега той има много ограничено практическо значение при изследване на тази група деца. Същото важи и за метода предизвикани потенциали,което позволява да се оцени функционалното състояние на зрителните, чувствителните и вестибуларните анализатори. Големи надежди са свързани с пристигането в клиниката на методи за оценка на състоянието на церебралния метаболизъм. (магрезонансна спектроскопия на нишки и позитронемисионна томография).Индикациите за използването на тези методи обаче все още не са разработени и няма данни за тяхното значение по отношение на различни видове перинатална церебрална патология.

^ Измерване на вътречерепно налягане (ICP) е най-важният метод за оценка на връзката между потенциалния обем на черепа Исумата от обемните компоненти на неговата кухина. Има директни и индиректни методи за регистриране на ICP. Директната регистрация се извършва с лумбална или вентрикуларна пункция с помощта на манометри под формата на стъклена или гъвкава силиконова тръба с вътрешен диаметър 1 mm. За същата цел се извършва имплантиране на епи-, субдурални или интравентрикуларни сензори. Но данните, получени в този случай, са верни само когато детето е абсолютно спокойно. Тъй като извършването на лумбална пункция при новородени често е свързано със значителни затруднения, а вентрикуларната пункция и имплантирането на интракраниални сензори са инвазивни процедури, се търсят методи за непункционно измерване на налягането (индиректни методи за регистриране на ICP). Най-простият от тях е измерването на ICP с помощта на очни тонометри. (Дейвидов Дж., 1959), а най-ефективни са специални сензори за трансфонтанеларно наблюдение на ICP при новородени. В същото време тези устройства позволяват записване само на динамиката на ICP, а не на абсолютната му стойност, което ограничава използването на тези методи на практика.

Офталмоскопияе включен в задължителния комплекс за изследване на новородено с RTG и с висока честота разкрива разширени вени, по-рядко оток на главата на зрителния нерв и кръвоизливи в ретината. Тези промени при новородените могат да се появят още в първите часове след раждането.

Denia и характеризират не хипертония, а нарушения на вътречерепното кръвообращение, давайки малко информация за естеството на лезията и състоянието на вътречерепното налягане. Признаци на интракраниална хипертония могат да бъдат едностранен или двустранен екзофталм, ако не е свързан с ретро-булбарни хематоми. Конгестията при новородени се появява много рядко, дори при тежка интракраниална хипертония. Признаци на RTG са конюнктивални кръвоизливи. Седирането е необходимо за висококачествена офталмоскопия. Други критерии за оценка на функционалното състояние на зрителния анализатор са дадени в таблица. 26-1.

26.5.3. Инвазивни методи за уточняване на диагнозата

Роля лумбална пункция(LP) в диагностичния комплекс значително намаля през последните години. Има само две ситуации, при които ЛП е задължителна, а именно: съмнение за субарахноидален кръвоизлив или невроинфекция. Преди пункцията е необходимо да се направи УЗИ, за да се изключат обемни процеси, оток или дислокация на мозъка. Обемните процеси са противопоказание за LP и ако се открие мозъчен оток или дислокация, може да се извърши само след дехидратираща терапия и контрол на САЩ с потвърждение на данни за намаляване на мозъчния оток и изчезване на признаци на дислокация. В случаите, когато се планира LP за дете с хидроцефалия, е необходимо да се изключи оклузивният вариант на хидроцефалия, в този случай е по-препоръчително да се извърши вентрикуларна пункция.

При новородените телата на прешлените са спонгиозни, гръбначният канал е много тесен, а в предното епидурално пространство е разположен мощен венозен плексус. Мозъкът завършва в гърба при новородените на нивото на L2 прешлен, така че LP се извършва между L3-L4 прешлени. Необходимо е да се използват специални игли с мандрин. Дебелината на такива игли е 0,8-1 mm, а острия край трябва да бъде скосен под ъгъл от 45 °. LP се извършва много внимателно, за да се избегне увреждане на съдовете на предния епидурален венозен плексус. В противен случай от иглата излиза ликвор и кръв, което често е причина за погрешно диагностициране на субарахноидален кръвоизлив. Налягането на CSF е 30-40 mm воден стълб. чл., Въпреки че в първите дни от живота може дори да бъде нула. Броят на червените кръвни клетки през първите 2 седмици

^ Травма на главата при раждане

достига 0,12 * 10 b / l, след което бързо намалява до 0-0,002 10 6 / l. Съдържанието на левкоцити в CSF е 0,005-0,008 10 6 /l; и общ протеин - 0,25-0,7 g / l.

За съжаление, дори при спазване на всички правила, не винаги е възможно да се получи CSF при новородени, да се измери налягането му и да се избегне увреждане на епидуралните венозни съдове.

Цветът на CSF не винаги позволява да се изясни диагнозата. От една страна, при новородени ксантохромията на CSF много често може да бъде физиологична и вероятно е свързана с екстравазация на кръвна плазма в CSF в резултат на венозен застой в менингите по време на раждането. Същата причина може да обясни умерената физиологична хипералбуминоза. От друга страна, при някои новородени с доказан на секцио САК, ликворът при LP е безцветен.

Розовият или червеният цвят на CSF може да бъде резултат от нараняване на съда с пункционна игла или кръвоизлив в CSF пространствата. В последния случай често е трудно да се разграничи истинската SAH от IVH с вторично разпространение на кръв от вентрикулите към субарахноидалните пространства. Ако от иглата се отдели тъмна кръв, която не се съсирва в епруветката, това най-често е IVH. Ксантохромията (физиологична и в резултат на SAH) обикновено персистира 8-10 дни.

При обсъждане на значението и показанията за отдушник-рикуларна пункция(VP) при новородени, трябва да се помни, че тежката RTH се проявява с мозъчен оток, един от признаците на който са подобни на прорези странични вентрикули. Повтарящите се опити за тяхното пробиване са изпълнени с опасност от постпункционен вътречерепен кръвоизлив. Следователно, преди ЕР е необходимо да се направи УЗИ, да се оцени състоянието на мозъчните вентрикули и, в случай на тежък мозъчен оток, временно да се спре носенето. Абсолютна индикация за CAP е IVH с бързо прогресираща хидроцефалия или суспектен вентрикулит с оклузия на CSF пътищата. Обикновено VP се извършва отдясно. Пункцията на предния рог на страничния вентрикул се извършва в положение на детето с лицето нагоре. Мястото на пункция е точката на пресичане на коронарния шев и линията, минаваща през средата на орбитата, иглата е ориентирана в пространството, така че в същото време да е насочена към въображаема линия, свързваща външните слухови канали (в сагитална равнина) и до корена на носа (във фронталната равнина). Кожата на мястото на убождането се измества леко настрани (за предотвратяване на ликворея) и иглата се потапя на дълбочина, определена от УЗИ (дълбочина

Бина поява на предния рог на страничния вентрикул), обикновено около 4-5 cm.

Пункцията на задния рог се извършва в положение на детето отстрани. Иглата се вкарва между теменната и тилната кост (през шев на ламбдавид), в точка на 2 cm навън от сагиталната линия, иглата се потапя на дълбочина 4-5 cm към горния външен ъгъл на орбитата на същата страна.

Ако се подозира субдурално натрупване (хематом, хигрома), субдураленпункция(SP). Предложен е от Доазан (1902), но едва след 10 години започва да се прилага на практика. Сега съвместното предприятие се извършва главно само за терапевтични цели. Съвместното предприятие се извършва по същия начин като ЕП, но мандринът се отстранява от иглата веднага след пункцията на твърдата мозъчна обвивка.

При провеждане на пункционни диагностични методи главата на новородено в областта на пункцията се обръсва, внимателно се спазват правилата за асептика и антисептика, използват се специални игли с дорник и се прилага асептична превръзка на мястото на пункцията. Повторните пробиви не могат да се извършват през едно и също място на кожата.

Трябва да се подчертае, че в момента съществува значителна и нарастваща разлика между много големите възможности за структурна оценка на тежестта на RTG и неговите функционални характеристики. Следователно значението на клиничната оценка на състоянието на новороденото остава, като най-лесният начин за проследяване на функционалното състояние на мозъка.

^ 26.6. ХИРУРГИЧНИ АСПЕКТИ

26.6.1. Травма на меките тъкани на главата

Нараняването на скалпа е един от най-упоритите и лесно разпознаваеми признаци на RTH. В повечето случаи тези увреждания са значими само като маркер за механично въздействие върху главата на новороденото и за откриването им е необходимо УЗИ, за да се изключат вътречерепни увреждания.

Възможна поява ожулвания, локални кръвоизливи, кожна некроза,а в някои случаи скалпирани ранив областта на главата. Тези наранявания са локализирани предимно в теменно-тилната област и са най-характерни за форцепс раждане. В областта на приложение на вакуум-екс-

^ Клинично ръководство за травматично мозъчно увреждане

трактор, кръвоизливи могат да възникнат не само в повърхностните слоеве на скалпа, но понякога и епидурално. Възможна е инфекция на лезии с развитие на остеомиелит, абсцес и др.. Следователно от първите дни се извършва профилактика на гнойни усложнения. При наличие на кожни рани се извършва първичната им хирургична обработка.

"Оток при раждане" -изобилие и оток на меките тъкани с тестообразна консистенция, неограничени от размера на една кост. Възниква в предната (съседната) част на главата на плода при раждането и е резултат от разликата между вътрематочното и атмосферното налягане. Оздравяването настъпва спонтанно след 2-3 дни. Понякога родовият оток претърпява некроза, което налага назначаването на антибиотици и прилагането на асептични превръзки.

^ Субгалеални хематоми възникват, когато апоневрозата е прекомерно изместена спрямо периоста по време на преминаването на главата на плода през родовия канал. Източникът на кървене са вените, които преминават от периоста и костта до подкожната тъкан на главата. Тъй като има хлабава връзка между периоста и апоневрозата в целия череп, по време на образуването на хематом, обвивката на черепа се ексфолира от периоста в значителна степен и хематомът няма определени граници. Разполага се най-често в теменно-тилната област, понякога от двете страни, достигайки много големи размери. В такива случаи е необходимо да се контролират хематологичните параметри и, ако е необходимо, да се извърши заместваща хемотрансфузия или интравенозно приложение на кръвни заместители. Отстраняването на субапоневротичен хематом е показано само когато има кожни лезии над него, което води до висок риск от инфекция на хематома. Последният се отстранява през малък разрез в областта на задния полюс на хематома (с дължина 1 cm). Течната част изтича сама, а кръвните съсиреци се отстраняват с кюрета. Раната не се зашива и в нея се оставя гумен дипломант за 2-3 дни.

^ Субпериостални хематоми (син. цефалогем-тогава ние)(PNG) - натрупване на кръв в пространството, образувано от кръв между костта и ексфолирания от нея периост. Срещат се при 0,2-0,3% от новородените. Източникът на кървене са съдовете на субпериосталното пространство, по-рядко вътрекостните съдове в областта на фрактурите на черепа, които се срещат при 20% от децата с PNH. Тези фрактури са разположени в проекцията на хематома. Външно APG се появяват под формата на местни

Ноа изпъква по-често в париеталната област с ясни граници по ръба на костта. Много рядко, при фрактури на няколко кости на черепа, PNH може да се локализира върху няколко кости на черепа. Първоначално PNH е плътен, по-късно се определя флуктуация и се палпира ръб по периферията на PNH, което често създава погрешно впечатление за наличие на вдлъбната фрактура в тази област.

Инструменталното изследване включва УЗИ на главата на бебето (фиг. 26-2А). Рентгенографията на черепа е показана при съмнение за линейна фрактура извън нараняването на скалпа. В същото време трябва да се помни, че фрактури, чиято равнина не съвпада с хода на рентгеновия лъч, може да не бъдат открити на стандартни краниограми.

Усложненията на PNH са редки и включват неговата осификация и инфекция и много рядко остеолиза на черепната кост в областта на хематома с образуване на костни дефекти.

В по-голямата част от случаите PNH изисква само консервативно лечение. Въпреки това, когато хематомът е много голям и / или се разпространява в лицевата част на главата и наблюдението в динамика не показва ясна тенденция към намаляване на размера му до 10-ия ден от живота, се препоръчва пункционно отстраняване на хематома. . Мястото на пункцията (в основата на хематома) се обръсва, като пункцията се извършва с дебела игла Dufo. При натискане на хематома от периферията към иглата, той се изпразва напълно. След отстраняване на иглата се прилага асептична превръзка под налягане за 2-3 дни. Рядко се налага повторна пункция. При наличие на увреждане на кожата в областта на ПНХ, тя трябва да се изпразни през първите два дни след раждането поради риск от развитие на инфекция (инфекция на кефалогематом, остеомиелит, менингоцефалит, мозъчен абсцес и др.) - Операцията техниката не се различава от тази при отстраняване на субгалеални хематоми (виж по-горе).

Нагнояването на PNH може да бъде асимптоматично. Ако се открие гной по време на пункцията на PNH, неговата кухина се отваря и дренира.

Въпросът за тактиката на лечение на осифициран PNH остава спорен. Обсъждайки въпроса за целесъобразността на операцията, е необходимо да се вземат предвид следните факти: а) осифицираният PNH има само козметична стойност; б) ранна операция е изпълнена с потенциален риск от допълнително увреждане на мозъка, вече засегнат интранатално (тъй като хематомът на главата е убедителен маркер за механично увреждане);

^ Травма на главата при раждане

в) с нарастването на черепа до 5-7-годишна възраст, в преобладаващата част от случаите, асиметрията на черепа практически изчезва, дори при изразени промени в неонаталния период. Ето защо смятаме, че операцията е оправдана само при тези новородени, чиито хематоми са придружени от груб козметичен дефект (разпространение в предната част на главата и/или много големи размери – „обезобразяващи” кефалогематоми), както и в неврологичния статус там. няма признаци на интранатално церебрално увреждане. Операцията се състои в субпериостална ексцизия на външната осифицирана стена на хематома.

26.6.2. Наранявания на черепа

Травмите на черепа включват тежка интранатална и/или продължителна постнатална деформация на черепа, както и фрактури на костите на черепа. Първите два вида наранявания не подлежат на специално лечение, но тези прояви показват значимостта на въздействието на механичните сили по време на раждането и възможността за увреждане на главните интракраниални дупликации на дурата (фалкс или церебеларен тетеум). Признаци на тежка деформация на главата изискват преглед, за да се изключи вътречерепно увреждане.

^ Счупвания на черепасега са много редки. Причините за фрактури са използването на акушерски форцепс, натиск върху главата на плода на костните издатини на сакрума или срамната кост на майката (деформация на таза на родилката). В този случай фрактури на костите на черепа могат да се появят много преди раждането. Линейните фрактури обикновено се появяват в областта на челните или париеталните кости и сами по себе си не изискват специфично лечение. Повечето депресирани фрактури се характеризират с липса на нарушение на целостта на костта и се отбелязва само депресията на вътрешната и външната костна плоча (фрактура без фрактура). Тези наранявания се наричат ​​счупвания на тенис топка.

Вдлъбнатите фрактури могат да бъдат маскирани от обширен вроден оток или кефалогематом. В тези случаи е необходимо провеждането на УЗИ или КТ за изясняване на характера на структурните увреждания. Класическите импресивни и депресивни фрактури са много по-рядко срещани и възникват в резултат на налагането на акушерски форцепс.

Въпросът за тактиката на лечение на депресирани фрактури е индивидуален. От една страна, впечатленията са склонни към спонтанно преместване, а от друга страна,

Друг, продължителен локален натиск може да доведе до фокални дистрофични промени в мозъка. Поради това се препоръчва хирургична репозиция в следните случаи: а) дълбочината на депресията е 5 mm или повече; б) липса на склонност към спонтанно преместване на впечатлението; в) наличие на неврологичен дефицит, причинен от депресирана фрактура.

Липсата на неврологични разстройства позволява операцията да се извърши по планиран начин. При класически депресирани фрактури се прави подковообразен разрез на меките тъкани, отстъпващ на 1 см от ръба на фрактурата. До него се оформя малък костен дефект, през който със специален инструмент се ексфолира ДМ от вътрешната повърхност на костта по цялата фрактура и 0,5 см около нея. Костен фрагмент се изрязва по границата на ексфолирания DM с ножица, така че вдлъбнатата фрактура да е в центъра на този фрагмент. Костното ламбо се повдига, без да се уврежда основата на периосталното ламбо, и след възстановяване на естествената му форма се поставя на място и се фиксира с 3 костни шева.

При значителни фрактури от типа "топка за тенис" и липса на тенденция към спонтанна репозиция, оптималното време на операцията е възрастта от 7-10 дни. Прави се разрез на меките тъкани на главата около 1 см до вдлъбнатината и се оформя отвор в костта (10х4 мм), през който епидурално се прокарва инструмент до центъра на вдлъбнатината. Чрез повдигане на вътречерепния ръб на този инструмент, вдлъбнатата част на костта се препозиционира.

И двете операции могат да се извършат с помощта на шев или трансфонтанеларен подход. Те са по-предпочитани в случаите, когато депресиите са близо до тези образувания.

Възможните неврологични и поведенчески разстройства при деца с депресивни фрактури на черепа се определят от съпътстващо травматично или хипоксично увреждане на мозъка, а не от самата депресия.

^ 26.6.3. вътречерепен кръвоизлив

Интракраниалният кръвоизлив (ICH) е най-опасната група интранатални увреждания. Разбира се, не всички от тях са пряко свързани с механична травма. Но в по-голямата част от случаите те се появяват по време на раждането и често се комбинират с други

^ Клинично ръководство за травматично мозъчно увреждане

hymi признаци на RTG, значително утежняващи неговия ход. Съотношението на травматичния и нетравматичния ICH при новородени е 1:10. Използваната от нас класификация на ICH в зависимост от местоположението на кръвоизлива и източника на кървене е дадена в табл. 26-4.

^ Таблица 26-4

Видове вътречерепни кръвоизливи и източници на кървене

Тип VChK	Местоположение на източника на кървене
Субпериостално-епидурално	Дисхуетични вени в областта на фрактурата на черепа
епидурална	Епидурални съдове, съдове на дура матер и диплое
Субдурален	Мостови вени, венозни синуси
Субарахноидален	Първични - субарахноидни съдове. Вторичен - кръв от вентрикулите на мозъка
Интравентрикуларен	Терминална матрица, хороидни плексуси, интрацеребрални хематоми с пробив във вентрикулите на мозъка
Интрацеребрален	Интрацеребрални съдове, съдови малформации
интрацеребеларен	интрацеребеларни съдове

Травматични са епидурално-субпериосталните, епи- и субдуралните хематоми, както и кръвоизливите в мозъчното вещество, докато САК, интравентрикуларните и точковите паренхимни хеморагии са предимно с хипоксично-исхемичен произход.

При фрактури на черепа при новородени е възможно кървене не само под периоста, но и в черепната кухина (в епидуралното пространство). По същото време, субпериостално-епидурално-ние хематоми.Техните клинични прояви са индивидуални - от безсимптомно протичане до бързо нарастване на явленията на декомпенсация с намаляване на хемоглобина, повишаване на ICP, както и появата на признаци на дифузно или фокално мозъчно увреждане. Навременното диагностициране на такива хематоми сред масата на бебета с цефалогематоми е от особено значение, тъй като дава възможност за избор на индивидуална тактика на лечение. Основата на диагнозата е УЗ скрининг за всички новородени с кефалогематоми. Това разкрива увеличаване на разстоянието между изображенията на кожата и костта (субпериостален компонент на хематома), както и между костта и DM (епидурален компонент) (фиг. 26-2B). Оценката на динамиката на клиничните прояви и структурното вътречерепно състояние (US-мониторинг) позволява да се прецизира тактиката на лечение. При

Клинично компенсирано състояние на новороденото, незначителен обем на епидуралния компонент на хематома без признаци на компресия на средния мозък, консервативното лечение се провежда до 10-ия ден от живота. Ако до този момент кефалогематомът не е намалял, той се пунктира и УЗ наблюдението продължава. Най-често се наблюдава постепенно намаляване на размера на епидуралната част на хематома и той изчезва в рамките на 1-2 месеца. без никакви видими последствия. Ако има признаци на мозъчна компресия и/или няма тенденция за намаляване на хематома, това е така пункция.Оптималното време за епидурална пункция е 15-20 дни от живота на новороденото, обикновено по това време хематомът се втечнява и може да бъде напълно отстранен чрез метода на пункция. Втечняването на хематома се показва от УЗ-признаци на анехогенност на съдържанието му. Преди пункцията се извършва УЗ ориентация с контурите на хематома, приложени към скалпа с избора на оптимално място за транскостна пункция, а пълнотата на изпразване на хематома се контролира чрез УЗ мониторинг с местоположението на УЗ сензора на темпорална точка от страната, противоположна на хематома.

При бързо нарастване на клиничните прояви се препоръчва спешна операция - транссутурална краниектомия с отстраняване на кръвни съсиреци и зашиване на твърдата мозъчна обвивка към апоневрозата по краищата на костния дефект.

^ Епидурални хематоми (EDG) е натрупване на кръв между костта и твърдата мозъчна обвивка. През последните години тези хематоми стават все по-редки и са резултат от разкъсване на средната менингеална артерия и големи венозни синуси при фрактури на черепа. Причината за такива наранявания най-често е акушерска травма (принудително раждане). Има забавено развитие на симптомите („светлинен интервал“ от няколко часа до няколко дни), последвано от развитие на признаци на компресия на мозъка, което се проявява чрез нарастваща тревожност, последвана от депресия на съзнанието, до кома. Често се наблюдават хемипареза, анизокория, фокални или генерализирани конвулсии, пристъпи на асфиксия и брадикардия. Диагнозата се уточнява при УЗИ. Типичният синдром на САЩ включва наличието на зона с променена ехогенност в областта, съседна на костите на черепния свод и имаща формата на двойно изпъкнала или плоско-изпъкнала леща.

Изображението му е подобно на епидуралния компонент на субпериостално-епидурален хематом.

586

^ Травма на главата при раждане

(Фиг. 26-2B). По вътрешната граница на хематома се разкрива акустичният феномен на "усилване на границата" - хиперехогенна ивица, чиято яркост се увеличава, когато хематомът стане течен. В острата фаза хематомът е хиперехогенен, втечнявайки се, става анехогенен. Косвените признаци на EDH включват явления на церебрален оток, компресия на мозъка и неговата дислокация. EDG може почти напълно да изчезне в рамките на 2-3 месеца. без никакви остатъчни органични промени. Тактиката на лечение зависи от тежестта на клиничните прояви и данните от наблюдението на САЩ. Тактическите принципи и техники са същите като при лечението на епидуралния компонент на субпериосталните епидурални хематоми (виж по-горе). При спешни операции, които обикновено са свързани с обширни хематоми и продължаващо кървене, е жизненоважно да се вземе предвид обемът на кръвта, изгубена в епидуралното пространство. Кръвопреливането трябва да предхожда анестезията и краниотомията. Пренебрегването на този факт може да доведе до фатални сърдечно-съдови нарушения, които се развиват веднага след издигането на костния капак. Консервативната терапия включва корекция на екстрацеребрални нарушения, поддържане на жизнените функции и употребата на хемостатични лекарства (вижте точка 26.7).

^ субдурален хематом (SDH) е натрупването на кръв между дурата и арахноидните мембрани на мозъка. По-вероятно е да се появят при бързо раждане или форцепс. В резултат на замяната на трудно естествено раждане с цезарово сечение, количеството на SDH при доносени жени намалява. Въпреки това, през последните години се наблюдава увеличение на този вид патология при недоносени деца. По честота SDH е на второ място след SAH и представлява 4-11% от всички интракраниални кръвоизливи при новородени. Най-често източникът на кървене са мостовите вени, които преминават от мозъка към горния надлъжен синус, както и увреждане на преките и напречните синуси, вената на Гален или притоците към тях. Възможно е и отделяне на арахноидните въси, което е придружено от изтичане на кръв и CSF в кухината на хематома. Следователно терминът "субдурална конгестия" е по-подходящ за обозначаване на такива патологични състояния.

Разграничават остър, подостър и хроничен SDH. През първите два дни от живота на новороденото хематомът е остър, след това до 2 седмици е подостър, след това има признаци на образуване на капсула, което е основният признак на хроничен хематом.

По местоположение се разграничават следните видове SDH: а) супратенториални (конвекситални, базални, конвекситални-базални); б) субтенториални; в) супра-субтенториални хематоми.

Важни характеристики на супратенториалната SDH при новородени са тяхната честа двустранна локализация, разпространение в интерхемисферичната фисура и честото отделяне на дясната и лявата камера на хематома. Конвекситалните супратенториални хематоми имат предимно течна консистенция, докато базалните и субтенториалните хематоми обикновено изглеждат като съсиреци.

Няма типични клинични прояви при SDH. Първоначално състоянието на новородените не предизвиква безпокойство, но след няколко дни те стават сънливи, летаргични или раздразнителни. Открива се напрежение на големия фонтанел, анемия, понякога нистагъм, дисфункция на окуломоторните нерви и брадикардия. При голям SDH е възможно бързото развитие на заболяването с шок и кома. При повечето деца обаче SDH няма никакви клинични прояви.

SDH в задната черепна ямка се среща много рядко и клиниката им прилича на интрацеребеларни кръвоизливи - състоянието на новороденото е тежко от момента на раждането, симптомите на компресия на мозъчния ствол и нарушенията на жизнените функции бързо нарастват.

Хроничният SDH образува капсула и постепенно се увеличава, което води до дислокация. В допълнение, продължителният натиск върху мозъка може да доведе до локална атрофия и образуване на епилептичен фокус, а компресията на изходния тракт на CSF може да доведе до постхеморагична хидроцефалия.

Основата за диагностициране на SDH е скринингът в САЩ. Сканирането разкрива същите признаци като при EDH. Въпреки това, зоната с променена плътност е с форма на полумесец и не е ограничена до една кост (фиг. 26-2B). Анализът на УЗ изображението позволява да се прецизира локализацията на натрупването на черупки и да се предположи състоянието на съдържанието им. Диагностичната субдурална пункция е приемлива само с бързото развитие на клиниката и невъзможността за US или CT.

Новородени с малък асимптоматичен ток SDH подлежат на консервативно лечение. При наличие на клинични прояви е необходимо да се разграничи дали тази клиника е свързана с хематом или е проява на друга патология (например PVL). В тези случаи след операцията състоянието на новороденото може дори да се влоши.

^ Клинично ръководство за травматично мозъчно увреждане

зашит поради допълнителна хирургична травма.

Хирургичното лечение включва метода на пункция, продължителен външен дренаж на субдуралното пространство, подкожно имплантиране на резервоари Ommaya с възможност за множество перкутанни пункции на резервоара и евакуация на съдържанието на хематомната кухина, както и краниотомия. През последните години започнахме да използваме дългосрочен субдурално-субгалеален дренаж.

Местоположението на субдуралната пункция се определя от локализацията на хематома и се определя, като се вземат предвид данните от УЗИ. Използват се следните стандартни точки: а) предна - точката на пресичане на коронарния шев и линията, успоредна на сагиталния шев и минаваща през средата на суперцилиарната дъга (трансфонтаникуларна или транссутурна пункция в зависимост от размера на голямата фонтанела); б) задна точка - в пролуката между тилната и париеталната кост на 2 см над тила; в) долната точка - през люспите на тилната кост на 2 cm под и 2 cm навън от тила; г) странична точка - 2 см над външния слухов проход. При трансфонтанеларни и напречни пункции се използват лумбални игли, а при транскостни пункции се използват игли, с които се поставя епидурален катетър. След пробиване и отстраняване на мандрина от иглата изтича течна изменена кръв, която не се съсирва в епруветката. Не аспирирайте съдържанието на хематома със спринцовка. Отстраняват се не повече от 15 ml съдържание на хематома. При отстраняване на големи обеми е възможно влошаване на състоянието на новороденото или възобновяване на кръвоизлив. Ако мониторирането с УЗ разкрие признаци на остатъчен хематом със значителни размери или рецидив на натрупването, се извършват повторни пункции, докато диастазата на костния мозък се намали до 3 mm. Липсата на ефект след три субдурални пункции прави препоръчително инсталирането на резервоара Ommaya с многократни пункции и отстраняване на 15-20 ml съдържание на хематома. След като мозъкът се изправи, резервоарът се отстранява. Използването на външен дългосрочен дренаж вместо резервоар Ommaya е по-малко предпочитано поради значителни трудности при грижата за новороденото, риска от инфекция и пневмоцефалия. Недостатъците на резервоарите Ommaya е необходимостта от втора операция за отстраняването му.

Препоръчително е да се използва пункционна технология и за екстензивен и бързо нарастващ SDH поради разкъсване на голяма вена

колекционери. Опитът да се премахнат наведнъж води до "изпомпване на кръв от леглото в епруветката". В тези случаи е препоръчително да се извършват повторни субдурални пункции с евакуация на не повече от 30-40 ml кръв.

Трябва да се има предвид, че при множество пункции с евакуация на значителни обеми течност детето се нуждае от заместващо преливане на консервирана кръв, плазма и протеинови кръвни заместители.

Ако пункционното отстраняване на хематома е невъзможно поради плътни кръвни съсиреци, се извършва линейна краниектомия. При конвекситални натрупвания се прави кожен разрез над коронарния шев парасагитално (3 см латерално от средната линия на главата), дължината на разреза е около 3 см. см латерално от средната линия и завършва на 2 см над външната линия. тила). След това периостът се дисектира, съединителнотъканният мост между ръбовете на костите в областта на шева и DM се запоява към него, ръбът на костта се резецира субпериостално по шева с образуването на прозорец с размери 1 X 2 cm. от хематома. Ако тези мерки са неефективни, се извършва пачуърк краниотомия. При PCF хематом се прави парамедиен разрез с малка субпериостална резекция на люспите на тилната кост.

Тежкото състояние и големите размери на хематомите изискват операция веднага след изясняване на диагнозата.

При лек SDH, липса на клинични прояви и УЗ признаци на мозъчна дислокация, се препоръчва изчаквателно лечение с клинично и сонографско наблюдение.

Лекарствената терапия се състои главно от употребата на хемостатични лекарства, както и дейности, насочени към поддържане на жизнените функции (вижте точка 26.7).

Резултатът зависи от навременността на хирургическата интервенция и може да бъде благоприятен дори при обширна SDH, но смъртността варира от 20 до 50%, а 1/2 от оцелелите новородени в дългосрочния период на RTH имат неврологични заболявания, особено когато SDH е проява на комбинирано церебрално увреждане.

^ Травма на главата при раждане

Субарахноидни кръвоизливи(SAH) са най-типичните интракраниални кръвоизливи при новородени и се характеризират с наличие на кръв между арахноида и пиа матер. Повечето случаи на SAH не са свързани с родова травма и се дължат на хипоксия и метаболитни нарушения. Не е изключен механизмът на кръвоизлив чрез диапедеза, без директно увреждане на съда.

Има първичен и вторичен SAH. При първични кръвоизливи кръвта навлиза в субарахноидалното пространство от увредени съдове на пиа матер или вени, разположени в субарахноидалното пространство. Вторичният SAH се развива на фона на IVH, когато кръвта от вентрикулите на мозъка с потока на CSF се разпространява в субарахноидалните пространства. Понякога SAH са локализирани предимно в определени области, дори придружени от масов ефект (например субарахноидален хематом на латералната фисура на мозъка). Най-голяма опасност представлява масивната SAH с тампонада на базалните цистерни, която е придружена от бързо прогресираща вътрешна хидроцефалия.

Трябва да се разграничат три клинични варианта на SAH при новородени: 1) минимални прояви с малък SAH (регургитация, лек тремор, повишени сухожилни рефлекси); 2) появата на конвулсивни припадъци на 2-3 дни от живота; гърчовете са генерализирани или мултифокални, в интервалите между тях състоянието на детето обикновено е доста задоволително; 3) с масивен SAH - катастрофален курс и се определя от комбинацията на SAH с други мозъчни увреждания. Менингеалните и хипертензивните синдроми се появяват веднага след раждането или няколко дни по-късно. Скованост на врата се наблюдава при 3 новородени, появяваща се в интервала от няколко часа до 2-3 дни след раждането. Хипертермията също не винаги се появява и често само за 3-4 дни. Големият фокален SAH може да причини симптоми, подобни на субдурален хематом (шок, кома) или да бъде придружен от фокални симптоми.

В диагностиката на SAH невроизобразителните методи (УЗИ, КТ и ЯМР) имат само индиректна стойност и могат да бъдат ефективни само при значителни кръвоизливи. Лумбалната пункция (ЛП) запазва основното значение при откриването на този вид патология. Необходимо е внимателно да се спазват правилата за неговото изпълнение (включително използването само на специални игли с мандрин). В противен случай рискът от погрешна диагноза на SAH е много висок,

Тъй като при нараняване на епидуралния венозен плексус, хипертрофиран при новородени, CSF и кръв ще изтичат от иглата едновременно.

Само въз основа на наличието на кръв в CSF не може да се говори за първичен или вторичен характер на SAH. Основните ликворологични признаци на SAH са следните: а) запазване на розовия цвят на CSF след центрофугиране, извършено веднага след пункцията; б) наличието на голям брой еритроцити на етапа на разрушаване в ксантохромния CSF; в) положителна бензидинова реакция с CSF, при условие че реакцията се извършва веднага след пункцията; г) значително увеличение на протеина в CSF с голямо примесване на еритроцити, особено ако сред тях има клетки на различни етапи на унищожаване; д) плеоцитоза над 100 клетки в I mm 3 в ксантохромна течност, особено в комбинация с повишено съдържание на протеин.

Има случаи, когато по време на LP на първия ден след раждането не се открива кръв в CSF, но се открива SAH на секцио. От този факт следва да се заключи, че кръвта не може да навлезе в гръбначните пространства веднага след кръвоизлив. Следователно, ако се подозира SAH и първият LP е отрицателен, втора пункция е оправдана на 2-3-ия ден от живота.

В случай на масивни кръвоизливи, в допълнение към хемостатичното и постсиндромно лечение, многократно LP е от голямо значение. Мнението, че кръвта в субарахноидалните пространства не образува съсиреци, е погрешно. При SAH има течна кръв и съсиреци, което води до повишаване на устойчивостта на изтичане на CSF и се развива хипертензивен синдром. При тези условия основната цел на LP е да се намали тежестта на синдрома на хипертония. Трябва да се има предвид, че по-голямата част от еритроцитите от субарахноидалното пространство се връщат отново в съдовото легло. Някои от тях обаче се разпадат и продуктите от гниене на кръвта имат токсичен ефект върху мозъка и неговите мембрани, причинявайки реактивни промени в тях (фиброза) и постхеморагична хидроцефалия. Следователно втората задача на LP е отстраняването на еритроцитите и техните разпадни продукти от CSF. Броят на пункциите, тяхната честота и обемът на отделяне на ликвор са строго индивидуални. Те се определят от динамиката на ширината на вентрикулите и субарахноидалните пространства на фона на повтарящи се LP. Тези данни са получени по време на американски мониторинг.

Счита се за безопасно отстраняването на CSF, докато налягането спадне с 1/3 от първоначалното, което е

^ Клинично ръководство за травматично мозъчно увреждане

има средно около 5-10 ml CSF. Обикновено ЛП се повтарят след 1 ден и са достатъчни 2 до 5 пункции.

Особено внимание заслужават случаите, когато от иглата се отделя кръв, която не се съсирва в епруветката. Това показва наличието на интрагастрален спектакълен кръвоизлив и изисква подходяща промяна в диагностичните и терапевтични тактики (вижте раздела "Интравентрикуларен кръвоизлив").

Терапевтичните тактики за SAH включват хемостатична и мембранно стабилизираща терапия, корекция на хемодинамични и метаболитни нарушения, както и симптоматична антиконвулсивна терапия.

Прогнозата за първична и малка SAH обикновено е добра, дори ако бебето е имало гърчове. В тези случаи рядко се развива постхеморагичен хидроцефалий.

^ интрацеребрален кръвоизлив (VMC) са сравнително редки, разположени в бялото вещество на полукълбата, подкоровите възли и по-често възникват поради нарушение на изтичането на венозна кръв през вената на Гален. Обикновено ВМС са малки, но е възможно образуването на много големи хематоми. Често има малки кръвоизливи от типа на хеморагично импрегниране в дебелината на малкия мозък и багажника. Тяхната причина е изместването при раждане на долния ръб на люспите на тилната кост вътре в черепа. Истинската значимост на RTH в произхода на ICH все още не е установена и често тяхната основна причина е неонатална коагулопатия, Rh несъвместимост и дефицит на специфични фактори на кръвосъсирването. Възможно е да се развие спирала в зоната на инфаркта, от патологично променени съдове на интрацеребрален тумор или съдови малформации. ВМС могат да се разкъсат във вентрикулите на мозъка и в субарахноидалното пространство. В такива случаи е невъзможно да се определи откъде е възникнал кръвоизливът, къде и как се е разпространил. При хематоми в областта на таламуса, в допълнение към посочените причини, е възможно интрацеребрално кръвообращение от зоната на терминалната матрица. Това е рядка форма на кръвоизлив и обикновено се среща при много незрели новородени.

Неврологичните прояви на ICH могат да бъдат минимални или да се характеризират с бързо нарастване на жизнените нарушения. Основните клинични симптоми са признаци на нарастваща интракраниална хипертония, наличие на фокални или генерализирани гърчове и анемия. При точков ICH клиничните прояви обикновено са нетипични (летаргия, регургитация)

Ваня, мускулна дистония и др.). Характеристиките на клиничните прояви се определят от източника на кървене (венозно или артериално), локализацията и размера на хематома. При обширни хематоми състоянието на новороденото е тежко, видът е безразличен, характерна е дифузна мускулна хипотония, хипо- или арефлексия. Може да има тенденция към мидриаза (понякога с анизокория), страбизъм, хоризонтален и вертикален нистагъм, "плаващи" движения на очните ябълки, нарушено сукане и преглъщане.

Диагнозата се основава на използването на УЗИ, което разкрива типичен синдром (фиг. 26-2D), който включва: а) локални нарушения в ехоархитектониката на мозъка под формата на хомогенен фокус с висока плътност; б) масов ефект, по тежест, съответстващ на размера на фокуса на патологичната плътност; в) типична еволюция на интрацеребрален кръвен съсирек.

При големи хематоми са показани пачуърк краниотомия и отстраняване на спиралата. Малките HMG подлежат на наблюдение в САЩ и консервативно лечение, включително хемостатични агенти и постсиндромна терапия. Приблизително 3 пациенти с екстензивен ICH умират, а при друг "/" се развива изразен неврологичен дефицит.

Поради относително слабата васкуларизация на малкия мозък, обширно раждане интрацеребеларенкръвоизливисе срещат рядко и се локализират главно в кората на малкия мозък или субепендималния слой на покрива на IV-ro вентрикула. Необходимо е да се помни за възможността от хематоми на тази локализация при недоносени бебета с плътно превръзка на главата, както и продължително и интензивно натискане на лентата на дихателната маска за дишане с положително експираторно налягане. И двата фактора могат да доведат до вътрешно изместване на тилната кост, компресия на горния сагитален синус и в резултат на това до венозни инфаркти на малкия мозък и вторичен кръвоизлив в зоната на инфаркта.

Клиничната картина на интрацеребеларните кръвоизливи се характеризира с поява на апнея през първите 24 часа от живота, изпъкналост на голямата фонтанела, брадикардия, нистагъм и спад на хематокрита. УЗД разкрива нарушение на ехоархитектониката на задната черепна ямка и признаци на обструкция на изтичането на CSF през четвъртия вентрикул. Въпреки това, според US често е невъзможно да се разграничи хематом от инфаркт, така че CT е най-добрият метод за диагностициране на такива хематоми. Протичането на този вид кръвоизлив обикновено е катастрофално

^ Травма на главата при раждане

физическа и само спешна операция може да спаси живота на бебето. Хирургичната интервенция се състои в провеждане на парамедиен разрез на кожата над люспите на тилната кост, нейната субпериостална частична резекция, последвана от пункция на хематома. Ако не може да се отстрани чрез пункция, се извършва церебелотомия и се отстраняват кръвни съсиреци. За да се определи посоката на пункцията, дълбочината и консистенцията на хематома, както и пълнотата на отстраняването му, е препоръчително да се използва интраоперативна УЗ-навигация и УЗ- наблюдение.При стабилно състояние на новороденото е възможна и консервативна терапия, но съществува висок риск от развитие на постхеморагична хидроцефалия.

Един от най-големите проблеми в неонатологията е интравентрикуларни кръвоизливи(ВЖК). Този термин обединява група кръвоизливи при новородени, напълно различни по отношение на причините, източниците на кървене, локализацията и разпространението на кръвоизливите. Освен това, при някои видове тази патология може да няма кръв във вентрикулите (например субепендимални кръвоизливи или кръвоизливи в дебелината на хороидния плексус). Всички тези кръвоизливи са обединени само от факта, че във всички случаи източникът на кървене са съдовете, разположени в перивентрикуларната зона, и има много висок риск от пробив на хематома в кухината на страничните вентрикули на мозъка. Следователно, за да обозначим този тип патология, считаме за по-правилно да използваме термина „перивентрикуларен кръвоизлив“ (PVH), който ще използваме в бъдеще. Интравентрикуларните кръвоизливи са само вариант на PVK, при който кръвта от перивентрикуларното пространство прониква във вентрикулите на мозъка.

Честотата на PVK при недоносени новородени с тегло под 1500 g. е около 50% и нараства с намаляване на гестационната възраст. При доносени новородени този тип патология е много по-рядко срещана (около 5%).

В момента повечето автори смятат, че PVK възниква в резултат на асфиксия. Въпреки това, някои водещи невролози все още разглеждат този тип патология като вариант на интракраниална родова травма.

Няма съмнение, че прекомерното притискане на главата на плода по време на раждането допринася за затруднения на венозния отлив от черепната кухина, препълването и хиперекстензията на вените. Само това е достатъчно

Именно за спукване на кръвоносни съдове на места, където стената им е най-тънка. Такова място при недоносени новородени са съдовете в областта на терминалния матрикс. Потенциалният риск от разкъсване на тези съдове по време на раждане значително се увеличава в случаи на допълнително увреждане, което увеличава крехкостта на съдовата стена (например при васкулит поради вътрематочни инфекции, вътрематочна асфиксия и др.).

При раждане най-често се появяват само леки кръвоизливи в перивентрикуларната зона. Тъй като тези области се характеризират с временна висока фибринолитична активност, условията за висококачествена хемостаза са трудни и за дълго време обемът на хематома се определя от баланса между налягането в разкъсаната вена и налягането в кухината на образуваната вена. субепендимален хематом. Горната му стена е тънка епендима, перс, опъната в областта на хематома. При тези условия всеки епизод на повишено венозно налягане може да доведе до нарушаване на нестабилния баланс на налягането, увеличаване на обема на хематома, още по-голямо преразтягане на епендима, неговото разкъсване с проникване на кръв в лумена на вентрикулите на мозъка. Освен това силата на епендимата в изтънената част постепенно намалява поради исхемични промени в нея. Именно пробивът на кръвта във вентрикулите е катастрофата, която води до появата на неврологични разстройства при новородени и определя прогнозата. Това обикновено се случва през първата седмица от живота (най-често през първите три дни). Причините за внезапно повишаване на венозното налягане в черепната кухина са много различни, напр. пневма-торакс, остра блокада на ендотрахеалната тръба, бърза и голяма трансфузия на хипертонични разтвори, конвулсивни припадъци, както и повишаване на централното венозно налягане по време на механична вентилация. Голямо значение се отдава на респираторния дистрес синдром и усложненията, свързани с него. Провокиращите фактори също трябва да включват силен плач, напрежение, метеоризъм и др.

От предложените класификации най-широко използваната е класификацията на L. Papile, публикувана през 1978 г. Въпреки това, появата на неонаталната неврология и неврохирургия изисква по-подробна характеристика на PVC. За тази цел е разработена разширена класификация, която прецизира общоприетите класификационни подразделения. Тази класификация и характеристиките на US-образа на отделните варианти на PVC са дадени в табл. 26-5.

591

^ Клинично ръководство за травматично мозъчно увреждане

Класификация и характеристики на УЗ-образа на перивентрикуларни кръвоизливи в острия период

Таблица 26-5

PVC степен		^ Характеристики на изображението на САЩ
аз*	А	Хиперехогенна зона в перивентрикуларната област (субепендимална или в хороидния плексус), която не деформира естествения контур на мозъчните структури в областта на кръвоизлива
	IN	Хиперехогенна зона в перивентрикуларната област (субепендимална или в хороидния плексус), деформираща естествения контур на мозъчните структури в областта на кръвоизлива (размер на навивката до 5 mm)
	СЪС	Хиперехогенна зона в перивентрикуларната област (субепендимална или в хороидния плексус), значително деформираща естествения контур на мозъчните структури в областта на кръвоизлив (размер на навивката повече от 5 mm)
П*	А	В лумена на вентрикулите на мозъка само течна кръв, без кръвни съсиреци
	IN	При сканиране в равнината S се открива кръвен съсирек, частично запълващ неразширения страничен вентрикул
	СЪС	При сканиране в равнина S се открива кръвен съсирек, който изпълва напълно неразширения страничен вентрикул (US-fsnomen на вентрикуларния отпечатък)
III*	А	Целият страничен вентрикул е изпълнен с кръвен съсирек и е разширен до 20 mm
	IN	Цялата странична камера е изпълнена с кръвен съсирек и разширена до 30 mm
	СЪС	Целият страничен вентрикул е изпълнен с кръвен съсирек, а ширината му е повече от 30 mm
IV*	А	Кръвният съсирек напълно запълва значително разширената странична камера и частично се намира в мозъчната тъкан (размерите на интрацеребралната извивка са до 20 mm)
	IN	Кръвният съсирек напълно запълва значително разширената странична камера и частично се намира в мозъчната тъкан (размерите на интрацеребралната извивка са от 20 до 30 mm)
	СЪС	Кръвният съсирек напълно запълва значително разширената странична камера и частично се намира в мозъчната тъкан (размерите на интрацеребралната извивка са повече от 30 mm)

* - от едната или от двете страни.

С пробив на кръв от вентрикулите в мозъчната тъкан, интрацеребралният фрагмент на хематома най-често се намира във фронталния лоб, по-рядко в областта на опашното ядро ​​или в дълбините на тилния лоб.

Няма общи типични клинични прояви на PVC. Неврологичните симптоми се определят изцяло от обема и локализацията на кръвоизлива. PVK от I степен протичат безсимптомно и не дават остатъчни неврологични загуби. Повечето PVC от степен II са придружени от руптура на епендима и ниски нива на течна кръв в мозъчните вентрикули. Такива варианти на PVK се проявяват с минимална неврологична симптоматика и след ЛП най-често се интерпретират като SAH (вторична SAH). Тези варианти, както и случаите с малки интравентрикуларни кръвни съсиреци, обикновено не са придружени от значителен неврологичен дефицит в дългосрочен период.

При тежки форми на PVK (PT и IV степен) са типични два варианта на клинична проява: катастрофално бързо потискане на съзнанието и по-рядко спазматично развитие на симптомите. Разкриват се напрегнат голям фонтанел, намалена спонтанна активност, децеребрална поза и конвулсивни припадъци.

При новородените с тежки форми на ПВК 80% имат перивентрикуларни венозни кръвоизливиморагични инфарктиса обширни, обикновено

Едностранни области на хеморагична некроза, разположени над и странично от външния ъгъл на латералния вентрикул.

Хидроцефалният синдром е от първостепенно значение за протичането на ПВК и резултатите от тях. Основната причина за развитието му е остра оклузия на изходните пътища на ликвора поради временното им блокиране. С частична или пълна блокада от кръвни съсиреци на изходния тракт на CSF (например интервентрикуларни отвори, церебрален акведукт и / или базални цистерни), вътрешен хидросиндромцефалия(VG), придружено от разширяването на всички части на вентрикулите на мозъка, разположени над нивото на блокада. Синдромът на SH може да се развие още на първия или втория ден след първоначалния кръвоизлив. Характеризира се с лекарствена резистентност и прогресивен ход, който изисква хирургични манипулации (вентрикуларни пункции, външен камерен дренаж, инсталиране на подкожни резервоари и др.). При блокада на изходните пътища на CSF на ниво арахноидни вили, резорбцията на CSF става по-трудна и синдром на външенхидроцефалия(NG). Временната дисфункция на арахноидните въси може да бъде причинена от тяхното запушване от кръвни микросъсиреци или реактивни промени във власинките поради токсичните ефекти на кръвта или нейните разпадни продукти върху тях. NG синдром обикновено

^ Травма на главата при раждане

но е придружено от разширяване на субарахноидалните пространства в интерхемисферно-парасагиталната зона. Признаците на хипорезорбция могат да се появят още 10 дни след кръвоизлива. Често при хидроцефалния синдром новородените с PVC имат комбинация от външна и вътрешна хидроцефалия. (синдром на смесен хидроцефалия),което води до значителен полиморфизъм на клиничните симптоми.

Инструменталната диагностика на PVK се основава на използването на УЗИ, което позволява да се изясни наличието, местоположението и размера на кръвните съсиреци, степента на пълнене на камерната система с кръв

на мозъка, тежестта на вентрикуломсгалията, наличието на пробив на кръв в мозъчната тъкан, както и наличието на блокада на изходните пътища на CSF и състоянието на апарата за резорбция на CSF (фиг. 26-2E) .

Съществуват различни начини за оценка на вентрикуломегалия според УЗИ. Най-простият от тях е предложен от M. Levene et al. [19] и се състои в измерване на ширината на латералния вентрикул (индекс на M. Levene). Този индекс се измерва по време на фронтално сканиране на нивото на интервентрикуларните отвори (фиг. 26-3A) и съответства на разстоянието между суперомедиалния (3) и суперолатералния (4) ръбове на латералния вентрикул.

подкожен хематом

Образуването на подкожен хематом възниква в ограничено пространство, изпълнено с подкожна тъкан. Размерите на пространството са сравнително постоянни поради твърдата фиксация от съединителнотъканни мостове, минаващи вертикално от кожата към сухожилния шлем (aponeurosis epicranialis). Образуването на подкожен хематом е възможно, ако настъпи увреждане не само на кръвоносния съд, но и на джъмперите. Разкъсването на съединителнотъканните мостове възниква директно поради травма или в резултат на прекомерно кръвно налягане в увредения съд, което най-често се наблюдава при хора с високо кръвно налягане. При затворени наранявания на черепния свод тези фасциални мостове допринасят за значително ограничаване на кървенето и образуването на подкожни хематоми, понякога с ясно заоблена форма.

Субгалеален хематом

Образуването на хематом е свързано с натрупване на кръв в субапоневротичното пространство и отлепване на епикраниалната апоневроза (фиг. 3). Поради изключително слабата връзка на апоневрозата с подлежащите слоеве поради наличието на слой от свободна субапоневротична мастна тъкан, ексфолиацията може да настъпи в значителна област с образуването на масивен хематом. Трябва да се помни, че субгалеалните хематоми са чести спътници на фрактури на черепа, особено при деца. Ако източникът на кървене са съдовете на подкожния мастен слой, тогава това е свързано с нарушение на анатомичната цялост на апоневрозата. Подкожните кръвоизливи са склонни към нагнояване, могат да имитират депресирана фрактура. Абразия- повърхностно увреждане на кожата, което не се простира по-дълбоко от нейния папиларен слой. Охлузванията могат да се образуват навсякъде по повърхността на главата, но най-често се намират по лицето. Поради защитните свойства на косата и шапките е по-малко вероятно да се появят ожулвания по скалпа. Броят на охлузванията обикновено показва броя на травматичните въздействия. При динамичен контакт най-голямата дълбочина и тежест на драскотината се отбелязва в първоначалната област, в противоположния край на абразията се забелязват белезникави парчета от ексфолиран епидермис. Тези морфологични характеристики позволяват да се установи посоката на вектора на силата. Непосредствено след нараняване абразиото е дефект в повърхностните слоеве на кожата с потъваща влажна лъскава повърхност. След няколко часа дъното на абразията изсъхва и става матово. Постепенно увредените тъкани стават некротични и заедно с коагулираната кръв образуват плътна кора. В рамките на 1 ден кората достига нивото на околната кожа, на 2-рия ден вече го надвишава. Успоредно с образуването на коричка от периферията на абразиото към центъра му започват процесите на спонтанна епителизация на увредената кожа. Новообразуваният епител постепенно ексфолира краищата на кората от 3-4 дни. До 4-8-ия ден кората изчезва, разкривайки повърхността на розовия епидермис, който лесно се събира в множество малки повърхностни гънки, когато кожата се компресира. До края на 2-рата седмица зоната не се различава по цвят и консистенция от околната кожа. Рана- увреждане на меките тъкани по-дълбоко от папиларния слой на кожата. Има прободни, натъртени, разкъсани, натъртено-разкъсани, порезни, скалпирани и огнестрелни. Най-често при черепно-мозъчна травма се наблюдават натъртени, разкъсани и натъртено-разкъсни рани. натъртване ранипородени от въздействие. Морфологичните им белези са неравни, кръвонасядания, смачкани и изкривени ръбове, съединителнотъканни мостове между противоположните ръбове на раната. Скъсан ранивъзникват чрез механизъм за разтягане. Най-типичната разкъсна рана се образува от действието отвътре от края или ръба на фрактурата на костите на черепния свод. Разкъсванията най-често са праволинейни или дъговидни, понякога с допълнителни разкъсвания, което им придава сложна конфигурация. Ръбовете на раната са неравномерни и никога сурови. Липсват съединителнотъканни мостове. Дъното на раната, като правило, е повредена кост. наранен и разкъсан ранивъзникват от комбинираното действие на удар и опън. Раната най-често се образува от действието на тъп предмет под остър ъгъл: на първия етап се образува натъртен компонент на раната със сурови, натъртени, понякога смачкани ръбове, след това кожата се ексфолира от подкожния мастен слой или излиза под формата на клапи (разкъсан компонент на раната). скалпиран ранихарактеризиращ се с отделяне на кожата и влакната с пълното им отделяне от подлежащите тъкани. Обширните скалпирани рани са опасни поради наличието на значителна кръвозагуба и възможността за последваща некроза на ламбото. Намушкване ранивъзникват при излагане на остра или ограничена повърхност на раняващ предмет. Общите размери на такива рани не надхвърлят размерите на травматичната повърхност на обекта. Дълбочината на раните преобладава над ширината и дължината. Дъното на раните е задълбочено, често достига до подлежащата кост и може да бъде представено от отделни влакна на съединителнотъканни мостове. огнестрелни оръжия рани може да бъде куршум, изстрел, раздробяване, със сляп или проходен ранен канал. Входната рана се характеризира с три задължителни признака: тъканен дефект, ивица на отлагане с ширина 1-2 mm и ивица от триене (мазнина, сажди). Изходната рана може да има прорезна форма. Броят на входните и изходните рани може да не съвпада. Характеристиките на нараняванията при огнестрелни рани са свързани с появата на ударна вълна и образуването на "молекулярна зона на сътресение". Тъканите, подложени на молекулярно разклащане, некротизират, поради което огнестрелните рани винаги заздравяват с вторично намерение. Въз основа на динамиката на промените в увредените тъкани може условно да се предположи продължителността на излагане на външни увреждащи фактори. Ревизията на раните в някои случаи позволява да се прецени естеството и тежестта на невротравмата (увреждане на апоневрозата, костна структура на черепа, наличие на чужди тела, костни фрагменти, примес на цереброспинална течност, церебрален детрит и др.). Субапоневротичните хематоми като сателити на фрактури имат определена диагностична стойност. Изолирано оцветяване на кожата с хематом в областта зад ухото се наблюдава при фрактура в областта на страничния ъгъл на задната черепна ямка с увреждане на мастоидните възпитаници. При значително венозно кървене кръвта може да се разпространи надолу по обвивката на стерноклеидомастоидния мускул, причинявайки дразнене на мускула и феномена на тортиколис. Известни са и кръвоизливи в периорбиталната тъкан, проявяващи се под формата на синини - "точки" на горния и долния клепач. Те могат да се образуват без локално прилагане на сила като кръвоизлив от областта на счупване на основата на черепа. Трябва обаче да се помни, че появата им не е надежден признак за фрактура на черепа в областта на предната ямка. Най-често този симптом възниква поради миграция на кръв в хематоми на меките тъкани на челната област или фрактури на костите на носа. Появата на симптома "очила" в закъснелия период е тревожна при липса на директна травма на орбиталната област. Неопровержим факт за фрактура ще бъде наличието на назална ликворея. При изследване на главата на жертвата е задължително да се огледат външните слухови канали за изтичане на CSF. Отоликвореята показва фрактура на основата на черепа в областта на средната черепна ямка, преминаваща през пирамидата на темпоралната кост. Понякога тези наранявания са придружени от назална ликворея, тъй като цереброспиналната течност се влива в назофаринкса през слуховата тръба. В острия период цереброспиналната течност, изтичаща от слуховия канал, обикновено съдържа значителна примес на кръв и често не е възможно да се диференцира изолирано увреждане на слуховия канал, тимпаничната мембрана и дори кръвния поток от външна рана. В такива ситуации е за предпочитане да се следва пътя на свръхдиагностиката и да се изключи отоликвореята само след цялостен УНГ преглед (тестове за глюкотест, изследване на остротата на слуха, въздушна и костна проводимост, нистагъм и др.).

При изследване на рана, в допълнение към определянето на вида на раната, е необходимо да се вземе предвид увреждането на апоневрозата на фронтално-тилния мускул, тъй като този знак позволява да се разграничи затворената и отворената TBI. Изключително важно е да се идентифицира възможно увреждане на подлежащата кост и медула. Визуално или дигитално изследване на дъното на раната може да определи деформацията на кортикалния слой на костта или наличието на свободни костни фрагменти, което показва наличието на вдлъбната фрактура. Изтичането на цереброспинална течност или церебрален детрит от раната надеждно показва проникващия характер на TBI. Особености течения рана процес На глава И Високо вероятност развитие страхотен усложнения до преди смъртоносен изселване, определен необходимост финал обработка тичам само V условия клонове неврохирургични профил.При лечение на рани и планиране на тактика за оказване на помощ на жертвите с TBI винаги трябва да се вземат предвид анатомичните и топографските характеристики на меката обвивка на главата. Дори от малки рани се наблюдава обилно кървене, което води до значителна загуба на кръв, до хеморагичен шок, което рязко влошава хода на TBI. Това до голяма степен се дължи на необичайно обилното кръвоснабдяване на меките тъкани на главата и множеството съдови анастомози. Не забравяйте да вземете предвид, че адвентицията на кръвоносните съдове е здраво слята с фасциалните мостове, в резултат на което съдовете не се свиват в случай на нараняване. Най-ефективният и достъпен начин за спиране на кървенето в доболничния етап е прилагането на асептична превръзка под налягане, която може да се използва за компресиране на лумена на кървящ съд чрез притискане на меките тъкани на главата към костите на черепа. Подобен ефект може да се получи и при дигитална компресия на съда (фиг. 4). За да се засили компресионният ефект на превръзката, е възможно да се използват марлени ролки, които се поставят върху краищата на раната. Адекватността на приложената превръзка се определя от интензивността на кървенето от раната. При правилно поставена превръзка кървенето спира. Освен за спиране на кървенето от раната, необходимостта от притискаща превръзка се дължи и на редица анатомични и топографски особености. Слоят от мастна тъкан, разположен под кожно-апоневротичното ламбо, предотвратява здравата фиксация на ламбото с подлежащите тъкани (периоста) и дори при незначително нараняване води до отделяне или отделяне на ламбото с образуването на обширни субапоневротични хематоми и ивици. Навременната превръзка под налягане ще предотврати натрупването на кръв под апоневрозата. Противопоказание за прилагане на превръзка под налягане е наличието на вдлъбната раздробена фрактура на костите на черепа, за да се избегне потапяне на костни фрагменти в медулата. Най-удобните хемостатични превръзки са нодални и "боне".

Възловата превръзка се отнася до натиск и обикновено се използва за спиране на артериално кървене. При оказване на помощ на пострадалия кървенето от увредения съд се спира временно чрез натиск с пръст, след което увредената област се покрива със стерилна марля и се превръзва с двуглава превръзка. Препоръчително е да започнете превръзката от темпоралната област на здравата страна, като обикаляте главите на превръзката около главата. В областта на увреждането се пресича превръзка, за която дясната глава на превръзката се взема в лявата ръка, а лявата глава в дясната ръка. След това главите на превръзката водят до темпоралната област на здравата страна, след което се пренасят в областта на увреждането, където отново се пресичат и водят превръзката около челото и задната част на главата. Следващите движения на превръзката се повтарят. Кръстът на превръзките се поставя всеки път върху зоната на увреждане.

Превръзката "капачка" (фиг. 6) ви позволява удобно и здраво да фиксирате асептичния материал към скалпа на жертвата. Изисква присъствието на асистент, чиято роля може да изпълнява самият пациент. Превръзката се оформя по следния начин: отделно парче превръзка (вратовръзка) с дължина около 1 метър се поставя върху теменно-темпоралната област отпред на ушите и асистентът (или пациентът) държи краищата на превръзката опънати. Прави се хоризонтална обиколка около главата и, достигайки вратовръзката, хвърлят превръзка върху нея, вкарват я под вратовръзката и я връщат назад, покривайки задната част на главата. От другата страна превръзката отново се обикаля около вратовръзката и се води напред, покривайки челото и част от темето до вратовръзката от противоположната страна. Следващите кръгове на превръзката повтарят ходовете на предишните, но с всяко движение те се изместват все повече и повече към вратовръзката. Краят на превръзката се укрепва с кръгова обиколка или се фиксира под една от връзките. Краищата на вратовръзката се завързват под долната челюст. При обширно увреждане на черепния свод обикновено се приема налагането на "връщаща" превръзка (фиг. 7). За да приложите тази превръзка, първо се извършват фиксиращи обиколки (1) около главата, превръзката се сгъва във фронталната област (2) възможно най-ниско и се води по страничната повърхност на главата над предишната. На гърба на главата се образува втори завой и страничната повърхност на главата се покрива с превръзка от противоположната страна (3). Фиксирайте връщащите се движения с кръгова обиколка (4). Следващите връщащи се кръгове (5, 6, 8, 9, 11, 12, 14) покриват страничната повърхност на главата, като правят движения по-високи и по-високи, докато цялата глава бъде превързана. Връщащите се обиколки се фиксират с циркулярни превръзки (7, 10). Трябва да се отбележи, че връщащата се превръзка е крехка, лесно се плъзга от главата и затова се използва само за временно фиксиране на превръзката. По-трайна превръзка е „хипократовата шапка“ (фиг. 8).

Превръзката "Хипократова шапка" (фиг. 8) се прилага с помощта на двуглава превръзка, която лесно се прави от обикновена превръзка, като се пренавива частично или се използват две превръзки. Направете кръгово движение около главата (1) под външната тилна издатина. След пресичане на превръзката в тилната област с дясната ръка, главата на превръзката се прекарва през черепния свод до челото (2), където се укрепва с кръгова обиколка (3). След пресичане с кръгова обиколка превръзката се връща през черепния свод към задната част на главата (4), като покрива предишната обиколка отляво с половината от ширината на превръзката. След кръстосване в тилната област, следващият кръг се прави с тази глава на превръзката в сагитална посока, като се поставя вдясно от предишните (6). Броят на връщащите движения на превръзката отдясно (10, 14…) и отляво (8, 12…) трябва да бъде еднакъв. Главата на превръзката, разположена в лявата ръка, се прилага непрекъснато през челото и задната част на главата с кръгови обиколки (5, 7, 9, 11 ...). Кръговите превръзки, плътно приложени под челните туберкули, над ушните миди и под тилната издатина, имат по-малък периметър от обиколката на главата в най-широката част. Благодарение на това превръзката се държи здраво на главата.

При наличие на изразена психомоторна възбуда, неадекватно поведение на пострадалия, превръзката "Хипократова капачка" се укрепва допълнително: във фронталната равнина, през черепния свод пред ушите, под долната челюст се поставят 2-3 кръгови превръзки. извършено. На париеталната, париетално-темпоралната област долната челюст обикновено се превързва като "юзда". Опростена версия на тази превръзка (фиг. 9а) се прилага, както следва: около главата се правят фиксиращи кръгове. След като достигне темпоралната област, превръзката се огъва и се води вертикално нагоре по париеталната област към противоположната страна надолу по бузата, под долната челюст към бузата на другата страна и мястото на завоя се фиксира. Броят на вертикалните обиколки е произволен, като правило, до пълното затваряне на париеталната област. В края на превръзката се прави инфлексия във временната област, на превръзката се дава хоризонтална посока и превръзката се укрепва с кръгова обиколка. Подобна превръзка може да се приложи без прегъвания на превръзката (фиг. 9b). След два задължителни фиксиращи хоризонтални кръга, превръзката се извършва над лявото ухо по протежение на тилната област до дясната странична повърхност на шията и оттам - под долната челюст. От лявата страна на долната челюст обиколките на превръзката заемат вертикална посока и преминават пред ушната мида. Цялата теменна и темпорална област се превързва с вертикални движения, а след това от под брадичката превръзката се води по протежение на лявата страна на шията до задната част на главата и се прехвърля на хоризонтални обиколки. Превръзката се укрепва с кръгови фиксиращи хоризонтални движения. За да затворите долната челюст след фиксиране на обиколките около главата, превръзката се води наклонено, затваряйки задната част на главата, от дясната повърхност на шията и долната челюст се заобикаля отпред с хоризонтални превръзки, а след това париеталната- темпоралната област е затворена с вертикални обиколки. Превръзката се завършва с кръгови хоризонтални ходове на превръзката, които се проектират върху първите фиксатори.

Необходимо помня, Какво наслагване кръгъл челен се движи превръзка под нисък челюст затруднява отваряне устно кухини И създава обективен трудности при извършване реани мация събития. Използване бинтове с подобен фиксация особено нежелателно при засегнати с TBI V връзки с Високо риск аспирация при повръщане И възможен потъване език. Превръзка На точно око(фиг. 10а). Превръзката се укрепва с две хоризонтални кръгови движения около главата. След това по протежение на тилната област се спуска надолу под дясното ухо и се носи наклонено нагоре по страничната повърхност на бузата, болното око и вътрешната част на орбитата се затварят. С кръгова обиколка възходящият ход на превръзката е фиксиран. След това превръзката отново се прекарва наклонено под дясното ухо и окото се затваря, като превръзката се измества леко навън. Наклоненият ход на превръзката се фиксира кръгово. Редувайки кръгови и възходящи обиколки на превръзката, затворете областта на очите. Обикновено, след три връщащи се кръга, превръзката може да бъде завършена чрез закрепване на превръзката с кръгови движения. Превръзка На наляво око(фиг. 10b). По-удобно е да превръзвате отдясно наляво по посока на часовниковата стрелка, като държите главата на превръзката с лявата си ръка. Редуването на превръзките е същото като при поставяне на превръзка на дясното око. Превръзка На и двете очи(фиг. 10в). Превръзката се фиксира с кръгови хоризонтални обиколки около главата. Третият кръг се извършва над лявото ухо наклонено по протежение на тилната област под дясното ухо, под областта на дясното око, след това към задната част на главата, над дясното ухо към дясната темпорална, фронтална област и след това отгоре надолу към лявото око. Превръзката се насочва под лявото ухо, по протежение на тилната област под дясното ухо, по протежение на дясната буза и се извършва над дясното око, премествайки превръзката с една трета от нейната ширина надолу и навътре от предишния кръг, водете над мост на носа по протежение на лявата фронтотемпорална област към задната част на главата, по дясната странична повърхност на главата , малко по-високо от предишния кръг в областта на лявото око, изместване навътре от предишния кръг. Превръзката завършва с кръгова хоризонтална обиколка през челото и тила. Когато поставяте превръзка на двете очи, всеки кръг от превръзката, покриващ дясното или лявото око, може да се засили с кръгови движения. При поставяне на превръзка на едното или двете очи, обиколките не трябва да се прилагат върху ушните миди.

неаполитански превръзканалагат върху ухото и мастоидния процес. Движенията на превръзката наподобяват тези с превръзка на окото. Превръзките след фиксиращи ходове водят над окото от страната на нараняването, без да улавят шията. В края на превръзката превръзката се укрепва с кръгова обиколка. При леки наранявания във фронталната, темпоралната или тилната област могат да се използват кръгли или подобни на прашка превръзки. Трябва да се отбележи, че ако е необходимо да се затвори областта на носа, долната челюст, по-рационално е да се приложи превръзка, подобна на прашка, тъй като е по-проста, надеждно фиксира превръзката, не изисква значителни време за производство и е икономичен. Динамиката на процеса на раната на главата също до голяма степен се дължи на анатомични и топографски особености. Наличието на множество анастомози, преминаващи през костите на черепа и свързващи вените на обвивката на главата с интракраниалните венозни синуси, предполага бързото развитие на такива опасни усложнения като менингоенцефалит, мозъчен абсцес, тромбоза на венозните синуси, остеомиелит на кости на черепа. Изискване Да се асептика бинтове свързан с предотвратяване втори инфекции.При подпомагане на пациенти с инфектирани и гнойни рани без признаци на кървене, използването на превръзки е напълно приемливо (фиг. 12). Шалът е триъгълно парче от някакъв материал (за предпочитане калико), което се получава след изрязване по диагонал на квадрат от плат с размери около 100 х 100 см. Импровизиран шал може да се направи от дамска кърпа за глава, сгъната по диагонал. Основата на шала се поставя в задната част на главата, а горната част се спуска върху лицето. Краищата на забрадката се пренасят през ушните миди до челото, където се завързват. Горната част се увива върху завързаните краища нагоре и се укрепва с безопасна игла или се зашива. Ако раната е разположена в челото, тогава асептичният материал се покрива с основата на шала, горната част се поставя на гърба на главата, краищата на шала се завързват отзад и донякъде отстрани, отгоре се увива около тях и се укрепва. На предболничния етап, при липса на нарушения на жизнените функции на тялото, медицинската помощ може да бъде ограничена до спиране на кървенето от увредени външни обвивки на главата, респираторна поддръжка, предотвратяване на аспирация и лекарствена терапия (симптоматична и специфична). Предотвратяване аспирациясе извършва чрез правилно полагане на пострадалите с ЧМТ (фиг. 13), което трябва да предотврати вторично увреждане по време на транспортиране, развитие на хемодинамични и респираторни усложнения и да осигури максимално спокойствие на пострадалите. При грубо увреждане на съзнанието (на ниво кома - GCS по-малко от 7 точки) е показана трахеална интубация, за да се осигури адекватно проходимост на дихателните пътища и да се предотврати аспирация.

дихателна поддържаизвършва се чрез вдишване на овлажнен кислород, за да се елиминира дихателната недостатъчност и да се предотврати хипоксия. Вдишването на овлажнен кислород през маска трябва да се избягва, ако се подозира активна или пасивна регургитация. При пълен стомах, бременност, затлъстяване, вдишването на овлажнен кислород за предпочитане се извършва през назален катетър.

медицински терапияПри тежка ЧМТ на фона на стабилна хемодинамика се извършва инфузия с малък обем на разтвори на колоиди с ниско молекулно тегло (с реологичен ефект), след това физиологични разтвори в съотношение 1: 1. Разтвор на глюкоза не се използва. Инфузията се извършва под контрола на хемодинамичните параметри. Когато се появят признаци на хемодинамична нестабилност, обемът и скоростта на интравенозната инфузия на плазмозаместващи разтвори се увеличават до 12-15 ml / kg / час. Препоръчва се болус приложение на 200 ml хипертоничен разтвор на натриев хлорид и кортикостероиди. При липса на ефект в рамките на 10-15 минути е показано въвеждането на адреномиметици. Намаляване на систолното кръвно налягане под 90 mm Hg. не осигурява адекватно перфузионно налягане на мозъка. Препоръчително е да поддържате горните стойности на систолното кръвно налягане в границите не повече от + 15-20% от работното кръвно налягане (при наличие на анамнеза) или не повече от 160 mm Hg.

симптоматично терапия -- еметичен синдром- за предотвратяване на повръщане е достатъчно въвеждането на метоклопрамид; в случай на повторно повръщане или липса на ефект след прилагане на метоклопрамид е показано назначаването на ондансетрон. -- Конвулсивен синдром, психомоторни възбуда- в случай на изразено психомоторно възбуда или развитие на конвулсивен пристъп, е показано въвеждането на транквиланти (сибазон), избраните лекарства за спиране на конвулсивен пристъп могат да бъдат средства за обща анестезия (натриев тиопентал и др.). -- болезнено синдром- предпочитание се дава на ненаркотичните аналгетици поради минималния инхибиращ ефект върху дихателния център; при синдром на постоянна болка и липса на ефект от въвеждането на НСПВС е показано въвеждането на наркотични аналгетици; ако е необходимо да се премахне синдрома на болката за кратко време за периода на манипулация (интубация, имобилизация и т.н.), оптимално е да се използват средства за обща анестезия (кетамин).

Натъртването на пищяла е едно от най-честите наранявания на долните крайници. При натъртване меките тъкани се увреждат, без да се нарушава тяхната цялост. Лечението на натъртена кост на крака трябва да се подхожда много внимателно, тъй като такова увреждане е изпълнено с усложнения и последствия.

Натъртване на пищяла може да се получи в тренировка и у дома, удряйки тежък предмет.Дори лека травма не бива да се приема с лека ръка, защото всяка подутина на подбедрицата след удар без лечение води до сериозни последствия.

Най-честите последици от натъртване: гнойно възпаление, некроза на кожни клетки, периостит.

Симптоми

Всяко натъртване се проявява със силна болка и образуване на хематом.

Най-изразените симптоми на натъртване:

1. Оток в меките тъкани.
2. Образуването на хематом на крака.
3. Ограничено движение на краката.
4. Повишена болка в рамките на три часа след нараняване поради нарастващ хематом и оток.
5. Куцота.
6. Разкъсване на сухожилие.

Увреждането на периоста на крака се проявява с болка. При увреждане предната част на тибията често се наранява поради близостта си до повърхността на кожата. Поради това е възможно развитието на периостит.

Клинични признаци на периостит:

• силна пулсираща болка;
• зачервяване;
• при палпиране и изследване се определя тубероза с инфилтрация;
• ако имунитетът на пациента е слаб, процесът на делене на клетките на това място е нарушен, те започват да растат хаотично, което води до пикове на калций;
• в резултат на това се получава сливане на костите на долния крак, мобилността на крайника е нарушена или напълно ограничена;
• ако помощта не бъде предоставена навреме, е необходима хирургическа намеса.

Диагностика

Диагнозата на заболяването се извършва от травматолог въз основа на оплаквания и преглед на пациента. Допълнителните методи за изследване помагат да се идентифицират сериозни нарушения.

С помощта на CT, радиография и ултразвук се диагностицира увреждане на периоста. Ултразвукът помага да се открият разкъсвания на кръвоносни съдове и сухожилия. CT също ви позволява да оцените състоянието на мускулите и меките тъкани.

При диференциалната диагноза на фрактури и натъртвания помагат клиничните симптоми. За разлика от натъртването, фрактурата на крака води до нарушаване на целостта на костта, което води до деформация и скъсяване на крайника. Движението и опората на крака стават невъзможни.При опит за движение на крайник се появява силна болка. Промените в костите на подбедрицата по време на фрактура са ясно видими на рентгеновата снимка.

Първа помощ

При натъртване на пищяла е важно да се окаже първа помощ правилно, от това до голяма степен зависи успехът на по-нататъшното лечение.

Необходими дейности:

• лекувайте съществуващи рани и други кожни лезии с антисептик, като йод, алкохол или водороден прекис;
• осигурете почивка и неподвижност на увредения крайник, за да отпуснете мускулите;
• създайте повдигната позиция, като поставите възглавница или навито одеяло под крака си;
• нанесете студ върху мястото на натъртване за 15-20 минути;
• с непоносима болка можете да вземете хапче за анестезия: "Аналгин", "Пенталгин",;
• след отстраняване на студения компрес, нанесете превръзка, тя здраво ще държи връзките и мускулите във фиксирана позиция и няма да позволи кръвоизлив и подуване да растат.

внимание!Забранено е използването на загряващи процедури и мазила през първите 3 дни! Това е изпълнено с увеличаване на хематома и повишена болка.

Лечение

Тактиката за лечение на натъртен крак зависи от степента на разпространение на нараняването. Ако консервативното лечение е неуспешно, полученото уплътнение се отстранява чрез хирургическа намеса.

След излагане на студ и почивка на легло се преминава към следващия етап на лечение.Сега мястото на синината е засегнато от термични процедури за резорбция на хематома. За загряване използвайте алкохолни компреси, затоплящи мехлеми или термални бани.

Лекарствената терапия включва следните лекарства:

• за облекчаване на болката се предписват нестероидни противовъзпалителни средства и аналгетици - кетанол, дексалгин;
• мехлеми и кремове, които разреждат кръвта - "Хепаринов маз", "Спасител", "Лиотон 1000";
• мехлеми с вазодилатиращи свойства - "Apizartron", "Viprosal B";
• за подобряване на регенеративните процеси в тъканите - Wobenzym, Phlogenzym.

Рехабилитацията включва курс на масаж, специални упражнения и мануална терапия. Тези дейности са насочени към развитие на увредената зона. Не разчитайте на самолечение.За да постигнете положителен резултат от терапията, трябва да следвате всички инструкции на лекаря.

Как да се лекува тежко натъртване на периоста на долния крак? При липса на гнойна инфекция се предписват антибактериални средства, настинка и нестероидни противовъзпалителни средства. Натоварванията върху възпалената надкостница са напълно изключени.

Ако състоянието на периоста се е превърнало в гноен или осифициращ периостит, е необходима хирургична интервенция.

Народни средства

Народните средства могат да се използват само като помощно средство заедно с лекарствената терапия. Необходима е предварителна консултация с лекар.

1. Суровите картофи се измиват, обелват и нарязват на филийки. Нанесете върху синината за 15-20 минути.
2. Една крушка се натрошава до състояние на каша и се нанася върху засегнатата област за 20-30 минути.
3. Зелевите листа или живовляк предотвратяват образуването на тумор на мястото на нараняване. Основното е да сменяте чаршафите често.
4. Смесете 2 супени лъжици сух бадяги с топла вода, поставете върху марля и нанесете върху натъртения периост, което ще помогне за намаляване на размера на отока.
5. Чаят от арника има противовъзпалително действие.

Възможни усложнения

При натъртване перонеалният нерв, който минава близо до костта, може да бъде повреден, причинявайки изтръпване и дори пареза на пръстите на краката.

Най-опасното възможно усложнение е. Патологията се характеризира с изразен възпалителен процес в периоста и е придружен от спукване, пулсираща болка и треска.

Периостът е важна част от подбедрицата, която изпълнява функцията за хранене на костната тъкан. В него са вплетени сухожилия и връзки, които допринасят за растежа на костите в детството и образуването на костен калус по време на фрактура при възрастен.

Резултатът от силно натъртване на костта може да бъде отлепване на периоста и последваща некроза и гноен абсцес под него. Това заболяване се лекува с антибиотици.

Друго неприятно усложнение е флегмон. Това е гноен възпалителен процес в меките тъкани, който често включва мускули, връзки, стави и кости. Нагнояването се причинява от стафилококи, стрептококи или Pseudomonas aeruginosa. В резултат на разпадането на некротичните тъкани процесът се характеризира с тежка интоксикация. Лечението на гнойно възпаление се извършва от хирурга.

Заключение

За да предотвратите натъртвания на долните крайници, избягвайте травматични ситуации, носете удобни обувки и правете гимнастика. Натъртването на крака означава сериозно нараняване на долния крайник, което изисква своевременно търсене на квалифицирана помощ.

В началните етапи на заболяването, с помощта на консервативни методи на терапия, има голяма вероятност за постигане на пълно възстановяване. Без лечение обикновената синина води до развитие на усложнения.

Нараняванията на главата при раждане са резултат от механични сили по време на раждане и/или нормално или асистирано вагинално раждане. Неправилното предлежание, цефало-тазовите диспропорции, голямото тегло на плода, използването на форцепс или вакуумен екстрактор и необходимостта от бързо раждане са основни рискови фактори.

Нараняванията на главата при раждане включват травма на мозъка (мозъчна контузия, оток, инфаркт, кръвоизлив), интракраниални събирания на кръв (епидурални, субдурални хематоми и субарахноидален кръвоизлив), фрактура на черепа и травма на скалпа.

а) подкожен хематом. Подкожният хематом (SC) е дифузно, подкожно, екстрапериостално натрупване на течност, състояща се от лимфа и кръв. Това се случва, когато скалпът е притиснат от стеснена шийка на матката и често се свързва или с преждевременно изпускане на околоплодна течност, или с олигохидрамнион. PC се простира до средната линия и отвъд линиите на шева, обикновено върху няколко кости на черепа. Обикновено се засяга сегментът на главата, който се ражда първи.

Подкожният хематом (SC) се проявява като повърхностен оток на меките тъкани с неясни граници, който пресича линиите на шева. Кожата може да се обезцвети поради възможно кървене и синини. ПК рядко се свързва с вътречерепни усложнения. То преминава напълно и спонтанно през първите няколко дни след раждането, така че образните изследвания или лечението обикновено не са показани. Черепът запазва нормален контур.

б) ( субпериостален хематом). Кефалхематомът (CH) е най-честата травматична мозъчна травма при новородени, срещаща се при 0,2-2,5% от живородените. Причинява се от кървене от периостални вени (малки съдове, които пресичат периоста и комуникират с диплоичните вени), които могат да бъдат увредени по време на раждане, особено продължително раждане, или при използване на форцепс или вакуум екстрактор.

В резултат на кървене периостът се издига с последващо субпериостално натрупване на кръв. CG е ограничен до шевове, тъй като при бебета, между костите на черепа, периостът е плътно слят с твърдата мозъчна обвивка и диплоитните вени на всяка кост са изолирани. CG изглежда като добре ограничена, променлива маса, която се уголемява след раждането, става твърда и напрегната до втория или третия ден от живота. Най-често се среща париетална локализация. Скалпът е свободен да се движи спрямо образуванието и не е обезцветен.

Кефалогематомът (CH) може лесно да се разграничи от PH или субапоневротично кървене, тъй като не се простира отвъд конците. Липсата на пулсация и повишаване на налягането с плач позволява да се разграничи от менингоцеле. CG може да бъде свързана с линейни фрактури на черепа (10-25% от случаите) или с травматични интракраниални увреждания. CGs се реабсорбират напълно в рамките на 2-4 седмици до 3-4 месеца в повече от три четвърти от случаите. В противен случай може да персистира и да калцира. През първите седмици се появява калцификация, понякога имитираща вдлъбната фрактура на черепа.

В този случай за правилна диагноза е необходимо да се извърши. При значително натрупване на кръв, CG може да се усложни от жълтеница поради хипербилирубинемия, която възниква по време на реабсорбция на кръвта, както и анемия, особено при използване на игла за вземане на кръвна проба. Може да се наложи фототерапия и/или кръвопреливане. Перкутанната аспирация трябва да се избягва поради риск от инфекция и последващ менингит и/или остеомиелит. Операцията е показана само за козметични цели за елиминиране на деформацията на черепа след калцификация на хематома.

V) Субгалеален хематом (субапоневротично кървене). Субгалеалният хематом (SAH) е рядко, но потенциално фатално нараняване на главата при раждане. Състои се в кръвоизлив в пространството между периоста и апоневрозата. Това виртуално пространство се простира от супраорбиталния ръб до шията и значително количество кръв може да се натрупа в паротидната област. Кървенето обикновено възниква в резултат на продължително използване на вакуумна екстракция или форцепс.

Наличието на коагулопатия значително повишава риска. БАХ изглежда като променлива, мека маса, която се развива постепенно в продължение на няколко часа/дни след раждането. Хематомът може да се разпространи в целия череп, пресичайки шевовете, но по-често се ограничава до тилната област. Растежът може да настъпи без симптоми, което води до забележима загуба на кръв или дори масов ефект. Обикновено липсва калцификация. Тежката ПАХ се открива веднага след раждането и може да инициира хеморагичен шок. Лечението на БАХ всъщност се състои във внимателно проследяване, включително възможните усложнения: анемия и хипербилирубинемия. Може да се използва превръзка под налягане, за да се ограничи разпространението на хематома.

Подобно на други наранявания на главата, БАХ често е свързана (в 40% от случаите) с други наранявания, а именно фрактура на черепа и вътречерепен кръвоизлив, които ще изискват невроизобразяване за откриване. Прогнозата обаче зависи от степента на последваща хиповолемия, а не от съпътстващи травматични увреждания.

Локална черепна деформация, причинена от калцифициран цефалогематом (стрелка).
А-Б. Перинатална травма на главата. А. Двустранен париетален кефалогематом.
КТ разкрива натрупване на субпериостална течност и съпътстващ мозъчен оток с контузии на тилната част.
B, C. Предно-задни и наклонени рентгенографии на черепа показват натрупване на субгалеална течност и съпътстваща дивергенция на черепните шевове (стрелки).