Чернодробната артерия е клон. Чернодробна артерия. Топография на чернодробната артерия. Чернодробен артериален кръвоток

Общата чернодробна артерия може да бъде лигирана, тъй като е възможна адекватна колатерална циркулация през стомашната и гастроепиплоичната артерия.

Правилната чернодробна артерия може да бъде лигирана за дълго време само в близост до клона на дясната стомашна артерия.

Венозно кръвоснабдяване на черния дробизвършва се от порталната вена (v. portae),който се образува зад панкреаса при сливането на горната мезентериална вена с далачната вена и пренася кръв от стомаха и червата (фиг. 11-49). Минава през фурната

нощен дуоденален лигамент (лиг. хепато-дуоденален),разположен вляво от общия жлъчен канал (дуктус холедохус),но вдясно от правилната чернодробна артерия (a. hepatica propria),и е разделена на дясна и лява лобарна портална вена (vv. portae lobares dextra et sinistra),които влизат в портала на черния дроб. Клоновете на тези вени завършват във венозните синуси на черния дроб. Порталната вена може да бъде клампирана по време на операцията за не повече от 30 минути.

Венозен дренажот черния дроб (фиг. 11-50) провежда се в долната куха вена (v. cava inferior),който оставя жлеб в екстраперитонеалното поле на черния дроб, където в него се вливат три чернодробни вени (vv. hepaticae).При увреждане на чернодробните вени се наблюдава интензивно венозно кървене, което не може да бъде спряно чрез притискане на чернодробно-дуоденалния лигамент.

Ориз. 11-50. Диаграма на кръвообращението в черния дроб. 1 - чернодробна вена, 2 - чернодробен канал, 3 - портална вена, 4 - правилна чернодробна артерия.

Лимфен дренаж

Лимфни съдове, напускащи черния дроб

нито заедно със съдово-секреторната дръжка се излива в чернодробните лимфни възли (nodi lymphatici hepatici),разположени в хепатодуоденалния лигамент и по-нататък в целиакичните лимфни възли (nodi lymphatici coeliaci).

Лимфен дренаж от повърхността на диафрагмата

черния дроб е възможно в задния медиастинален

Лимфните възли (nodi lymphatici medio-stinales posteriores).Инервация (фиг. 11-51)

Клонове на симпатиковия чернодробен плексус (плексус хепатикус),разположени на порталната вена и същинската чернодробна артерия.

Чернодробни клонове на блуждаещите нерви (рами

hepatici pp. ваги),приближава портата на черния дроб.

Клонове на десния диафрагмен нерв
(n. phrenicus dexter)от долната страна
горната част на диафрагмата се доближава до дъното
вена кава и след това отидете до портата
черен дроб.

ЕКСТРАХЕПАТАЛЕН БИЛИАЛЕН ПЪТ

Екстрахепатални жлъчни пътища начиниТе започват с десния и левия чернодробен канал, излизащи от porta hepatis, които лежат между слоевете на хепатодуоденалния лигамент и, сливайки се, образуват общия чернодробен канал (фиг. 11-52).

Ляв чернодробен канал (дуктус хепатикус

зловещ)събира жлъчката от левия и квадратния лоб, както и от лявата половина на опашния лоб на черния дроб.

Десен чернодробен канал (дуктус хепатикус

декстър)събира жлъчката от десния лоб и дясната половина на опашния лоб на черния дроб.

Общ чернодробен канал (дуктус хепатикус

комунис)има дължина 2-4 см и се простира до

сливане с кистозния канал.

Кистозен канал(дуктус цистикус)разположен между слоевете на горната част на хепатодуоденалния лигамент и свързва жлъчния мехур с общия чернодробен канал, за да образува общия жлъчен канал. Дължината на кистозния канал варира, но средно е 1-2 см. Той се свързва с общия чернодробен канал под повече или по-малко остър ъгъл и има спирална гънка върху лигавицата (plica spiralis).

жлъчен мехур (весица отсечена)разположен в едноименната ямка на висцералната повърхност на черния дроб и се проектира в пресечната точка на дясната ребрена дъга със страничния ръб на ректуса на коремния мускул. Дължината му е 6-10 см, ширина 3,5-4,5 см, обем 30-50 мл. Жлъчният мехур се състои от дъно (офен дъс),тяло (корпус)И

6 7

Ориз. 11-51 Диаграма на зоната на облъчване на болка при заболявания на черния дроб и жлъчните пътища (а) и инервация на черния дроб (б). 1 - дванадесетопръстник, 2 - общ жлъчен канал, 3 - жлъчен мехур, 4 - черен дроб, 5 - голям спланхничен нерв, 6 - диафрагмен нерв, 7 - гръбначен ганглий, 8 - седми-десети гръдни възли на симпатиковия ствол, 9 - вагусов нерв , 10 - сензорни влакна на големия спланхничен нерв, 11 - симпатикови влакна на големия спланхничен нерв, 12 - собствена чернодробна артерия, 13 - целиакия ствол, 14 - обща чернодробна артерия, 15 - гастродуоденална артерия. (От: Netter F.H.

маточна шийка (колум)с разширение - джоб на шийката на жлъчния мехур (recessus colli vesicae felleae),или джоб Хартман,и преминавайки в кистозния канал. Жлъчният мехур най-често лежи мезоперитонеално и е покрит с перитонеум отдолу, но понякога се наблюдава интраперитонеално положение (с образуване на мезентериум), а изключително рядко може да бъде покрит от чернодробния паренхим от всички страни и може да няма перитонеално покритие.

Общ жлъчен канал(дуктус холедохус)има дължина 8-10 cm и диаметър до 1 cm.

Части от общия жлъчен каналСупрадуоденална част (pars supraduodenalis)лежи в хепатодуоденалния лигамент (lig. hepatoduodenale)заедно с порталната вена (v. portae)и собствената чернодробна артерия (a. hepatica propria).Общият жлъчен канал е разположен вдясно в пре-

дела на свободния ръб на чернодробно-дуоденалния лигамент, правилната чернодробна артерия е разположена в чернодробно-дуоденалния лигамент отляво, а порталната вена е разположена между правилната чернодробна артерия и общия жлъчен канал и малко зад тях (фиг. . 11-53).

Ретродуоденална част (pars retroduodenalis)преминава зад горната част на дванадесетопръстника.

Панкреас (pars pancreatica)преминава зад главата или през главата на панкреаса, има сфинктер (сфинктер дуктус холедохи)и се слива с панкреатичния канал (дуктус панкреатикус).Възможни са следните варианти за свързване на общия жлъчен канал и панкреатичния канал (фиг. 11-54):

Ориз. 11-52. Екстрахепаталнажлъчните пътища. 1 -

десен и ляв чернодробен канал, 2 - общ чернодробен канал, 3 - кистичен канал, 4 - общ жлъчен канал, 5 - панкреатичен канал, 6 - допълнителен панкреатичен канал, 7 - хепатопанкреатична ампула, 8 - низходяща част на дванадесетопръстника, 9 - дъното на жлъчния мехур, 10 - тялото на жлъчния мехур, 11 - шийката на жлъчния мехур, 12 - джобът на шийката на жлъчния мехур (Хартман).(От: Мур К. Л.

Ориз. 11-53. Образувания, възникващи в хепатодуоденалния лигамент. 1 - жлъчен канал (дуктус холедохус), 2 - портална вена (v. portae), 3 - собствена чернодробна артерия (a. hepatica propria), 4 - общ чернодробен канал (ductus hepaticus communis), 5 - дясна чернодробна артерия (a. hepatica dextra), 6 - лява чернодробна артерия (a. hepatica sinistra).

♦ общият жлъчен канал и панкреатичният канал се сливат в главата на панкреаса;

♦ общият жлъчен канал и панкреатичният канал се сливат в стената на дванадесетопръстника;

♦ Общият жлъчен канал и панкреатичният канал се отварят в дванадесетопръстника през отделни отвори.

Чернодробно-панкреатичен ампула(хепатопанкреатична ампула)се образува в приблизително 65% от случаите и се образува от сливането на общия жлъчен канал и панкреатичния канал (фиг. 11-55). Пробива стената на низходящата част на дванадесетопръстника в наклонена посока на разстояние 3-8 см от пилора, отваря се на големия дванадесетопръстник (Ватъров)папила (papilla duodeni major)и има същия сфинктер (sphincter ampullae hepatopancreaticae;сфинктер на голямата дуоденална папила, сфинктер Оди).

Кръвоснабдяване, инервация, кръвен и лимфен дренаж

Кръвоснабдяване

Общата чернодробна и супрадуоденалната част на общия жлъчен канал се кръвоснабдяват от клоновете на правилната и дясната чернодробна артерия (a. hepatica propria и a. hepatica dextra)(ориз. 11-56).

Ретродуоденалната и панкреатичната част на общия жлъчен канал се кръвоснабдяват от клонове на задната горна панкреатодуоденална артерия (a. pancreaticoduodenalis superior posterior).

Жлъчният мехур се кръвоснабдява от кистозната везикула

артерия (a. cystica),произхождащи най-често от дясната чернодробна артерия (a. hepatica dextra).Кистозна артерия, общ чернодробен канал (ductus hepaticus communis)и кистичен канал (дуктус цистикус)образуват триъгълник Кало.

кървенеот жлъчния мехур и супрадуоденалната част на общия жлъчен канал протича по вената на жлъчния мехур (v. cystica)в порталната вена (v. portae).Изтичането на кръв от ретродуоденалните и панкреатичните части на общия жлъчен канал се осъществява през панкреатодуоденалните вени (vv. pancreaticoduodenalis)в горната мезентериална вена (v. mesenterica superior).

Ориз. 11-55. Сфинктери на общия жлъчен и панкреатичен канал, хепатопанкреатична ампула. 1 -

сфинктер на хепатопанкреасната ампула, 2 - сфинктер на общия жлъчен канал, 3 - сфинктер на панкреатичния канал.

Лимфен дренажот жлъчния мехур и екстрахепаталните жлъчни пътища до чернодробните лимфни възли (nodi lymphatici hepatici),разположени в чернодробно-дуоденалния лигамент и по-нататък в целиакичните лимфни възли (nodi lymphatici coeliaci).

Инервиранаекстрахепатални жлъчни пътища чрез клонове на блуждаещия нерв (p. vagus),целиакия (plexus coeliacus)и чернодробна (плексус хепатикус)плексус.

Клоновете на блуждаещия нерв носят пренодални парасимпатикови и сетивни нервни влакна. Под влияние на блуждаещия нерв и в резултат на влиянието на холецистокинина, сфинктерът на хепатопанкреатичната ампула се отпуска.

Целиакията и чернодробните плексуси получават

пренодални симпатикови и сензорни нервни влакна като част от големия спланхничен нерв (n. splanchnicus major).Клоните на тези плексуси съдържат постнодални симпатикови нервни влакна и сензорни влакна на 6-8-ми торакални сегменти на гръбначния мозък, в резултат на което болката, произтичаща от патологията на жлъчния мехур и екстрахепаталните жлъчни пътища, се проектира върху десния хипохондриум и епигастрална област.

Атрезия на жлъчния мехур и жлъчните пътища

Това е доста рядък дефект в развитието, проявяващ се с нарастваща жълтеница и обезцветени изпражнения от момента на раждането. Форми на атрезия на екстрахепаталните жлъчни пътища (фиг. 11-57):

Атрезия на общия жлъчен канал;

Атрезия на общия жлъчен канал и жлъчния мехур;

Атрезия на общия жлъчен канал и жлъчния мехур и общия чернодробен канал;

Атрезия на жлъчния мехур, обикновената жлъчка, общия чернодробен, десния и левия чернодробен канал.

ПАНКРЕАС

Панкреас (панкреас)се развива от вентралните и дорзалните примордии, които са издатини на епитела на ембрионалните черва, сливащи се един с друг (фиг. 11-58).

Ориз. 11-57. Форми на атрезия на екстрахепаталните жлъчни пътища, a - атрезия на общия жлъчен канал, b - артезия на общия жлъчен канал и жлъчния мехур, c - артезия на жлъчния мехур, общия жлъчен канал и общия чернодробен канал, d - артезия на жлъчния мехур, общия жлъчен канал, общия чернодробен канал, десен и ляв чернодробен канал. (От: Долецки С.Я., Исаков И.Ф.Детска хирургия. - М., 1970.)

От дорзалния примордиум се образува по-голямата част от паренхима на панкреаса (тялото и опашката) и допълнителния канал на панкреаса. .

От вентралния примордиум се образува по-малка част от паренхима на панкреаса (главата) и панкреатичния канал .

Нарушенията в сливането на вентралните и дорзалните пъпки на панкреаса могат да доведат до промени във формата на панкреаса и вродена стеноза на дванадесетопръстника (фиг. 11-59).

Възможности за промяна на формата на панкреаса

Пръстеновидният панкреас покрива низходящата част на дванадесетопръстника.

Главата на панкреаса с форма на нокът обхваща частично низходящата част на дванадесетопръстника.

Ориз. 11-58. Развитие на панкреаса и неговите канали.

1 - общ жлъчен канал, 2 - вентрален панкреатичен канал, 3 - дорзален панкреатичен канал, 4 - дванадесетопръстник, 5 - допълнителен панкреатичен канал, 6 - панкреатичен канал. (От: Мур К. Л.Клинично ориентирана анатомия, 1992 г.)

Допълнителният лобул на панкреаса може да бъде разположен в субмукозата на стената на дванадесетопръстника. Панкреасът е едновременно екзокринна и ендокринна жлеза. Произвежда се от островни клетки Лангер-ханзаучастват инсулин и глюкагон

Ориз. 11-59. Аномалии в развитието на панкреаса.

a - пръстеновиден панкреас, b - нокътна глава на панкреаса, c - допълнителен лоб на панкреаса. (От: Баиров Г.А., Дорошевски Ю.Л., Немилова Т.К.Атлас на операции при новородени. - П., 1984.)

в регулирането на въглехидратния метаболизъм, а секрецията на екзокринния панкреас съдържа ензими, необходими за храносмилането на протеини, мазнини и въглехидрати.

Анатомична структура, местоположение на панкреаса и връзката му с перитонеума

Панкреасът се проектира върху предната коремна стена в епигастралната и лявата хипохондриална област. Дължината му е 15-20 cm, вертикалният размер е около 4 cm с дебелина около 2 cm, теглото е 70-80 g (фиг. 11-60).

Части от панкреаса

Глава (капут)разположен вдясно от тялото

I лумбален прешлен и е заобиколен отгоре, отдясно и отдолу съответно от горната, низходящата и долната хоризонтална част на дванадесетопръстника. Тя има:

♦ лицева повърхност (преден фациес),покрита с париетален перитонеум, към който антралната част на стомаха е в съседство над мезентериума на напречното дебело черво, а отдолу - бримките на тънките черва;

♦ задна повърхност (заден фациес),към който са съседни дясната бъбречна артерия и вена, общият жлъчен канал и долната празна вена;

♦ горен и долен ръб (margo superior et inferior);

♦ нециниран процес (processus unci-natus),разделени от панкреатичен прорез (инцисура панкреатит).

На границата на главата и тялото понякога се изолира шийката на панкреаса.

Тяло (корпус)разположен в предната част на тялото

I лумбален прешлен и има:

Ориз. 11-60. Панкреас и дванадесетопръстник. 1 - глава на панкреаса, 2 - низходяща част на дванадесетопръстника, 3 - горна флексура на дванадесетопръстника, 4 - горна част на дванадесетопръстника, 5 - тяло на панкреаса, 6 - жлеб на далачната артерия, 7 - опашка на панкреаса, 8 - дванадесетопръстника - йеюнум флексура, 9 - йеюнум, 10 - възходяща част на дванадесетопръстника, 11 - неоцинкован процес на панкреаса, 12 - долна хоризонтална част на дванадесетопръстника, 13 - долна флексура на дванадесетопръстника. (От: Кишш-Сентаготай.Анатомичен атлас на човешкото тяло. - Будапеща, 1973. - Т. II.)

♦ лицева повърхност (преден фациес),покрита от париеталния перитонеум на задната стена на оменталната бурса, към която е съседна задната стена на стомаха;

♦ задна повърхност (заден фациес),към която са съседни аортата, слезката и горната мезентериална вена;

♦ долна повърхност (facies inferior),към която отдолу приляга дуоденоеюналната флексура (flexura duodeno-jejunalis);

♦ горен, долен и преден ръб (margo superior, inferior et anterior).

Опашка (кауда)То има:

♦ лицева повърхност (преден фациес),Да се
към който е съседен фундусът на стомаха;

♦ задна повърхност (заден фациес), в съседство с левия бъбрек, неговите съдове и надбъбречната жлеза.

Панкреатични канали(ориз. 11-61). Панкреатичният канал преминава през цялата жлеза от опашката до главата. (дуктус панкреатикус),който, свързвайки се с жлъчния канал или отделно от него, се отваря в низходящата част на дванадесетопръстника върху голямата дуоденална папила (papilla duodeni major).Понякога върху малката дуоденална папила (малка папила на дуодена),разположен приблизително на 2 см над големия, се отваря допълнителният панкреатичен канал (ductus pancreaticus accessorius).

Перитонеум и връзки(ориз. 11-62)

Ориз. 11-62. Перитонеално покритие на панкреаса. 1 - бъбрек, 2 - низходяща част на дванадесетопръстника, 3 - париетален перитонеум на субхепаталната бурса, 4 - пилор, 5 - диафрагмено-далачен лигамент (кръстосан), 6 - париетален перитонеум на задната стена на оменталната бурса, 7 - мезентериум на напречното дебело черво (кръстосано) , 8 - дуоденоеюнална флексура, 9 - париетален перитонеум на левия надлъжен канал, 10 - йеюнум, 11 - горна мезентериална артерия, 12 - горна мезентериална вена, 13 - нецинатен процес, облицован с париеталния перитонеум на десния мезентериален синус. (От: Синелников Р.Д.Атлас на човешката анатомия. - М., 1972. - Т. II.)

(a. gastroduodenalis), разположен между главата на панкреаса и горната и низходящата част на дванадесетопръстника. ♦ Предна и задна долна панкреатодуоденална артерия (aa. pancreaticoduodenales, inferioris anterior et posterior)произтичат от горната мезентериална артерия (a. mesenterica superior),разположен между главата на панкреаса и долните хоризонтални и низходящи части на дванадесетопръстника. Тялото и опашката на панкреаса се захранват от панкреатичните клонове на далачната артерия (rr. pancreatici a. lienalis).Изтичането на кръв от панкреаса се осъществява през едноименните вени, вливащи се в горните мезентериални и далачни вени (v. mesenterica superior et v. lienalis).Инервация (фиг. 11-64) Клоновете на целиакия участват в инервацията на панкреаса (plexus coeliacus),чернодробна (плексус хепатикус),далак (plexus lienalis),интермезентериален (plexus intermesentericus)и бъбречна (плексус реналис)плексуси, навлизащи в жлезата главно по протежение на съдовете и носещи постнодални симпатикови нервни влакна и сетивни влакна от 7-11-ти торакални сегменти на гръбначния мозък и клонове на десния блуждаещ нерв (p. vagus),носещи пренодални парасимпатикови и сензорни нервни влакна. Предвъзлова

Мезентериумът на напречното дебело черво е прикрепен по долния ръб на тялото на панкреаса, отдясно коренът на мезентериума преминава в средата на главата. Главата и тялото на панкреаса са покрити с перитонеум само отпред, т.е. разположен ретроперитонеално, опашката на панкреаса е разположена между слоевете на спленореналния лигамент (lig. lienorenale)и лежи интраперитонеално.

Гастропанкреатичен лигамент (lig. gastro-pancreaticum)- преход на перитонеума от горния ръб на панкреаса към задната повърхност на тялото, кардията и фундуса на стомаха; лявата стомашна артерия минава по ръба му (a. gastrica sinistra).

Пилорогастрален лигамент (lig. pylo-

ropancriaticum)- преход на перитонеума от горния ръб на тялото на панкреаса към антралната част на стомаха.

Кръвоснабдяване (фиг. 11-63)

Главата на панкреаса има общо

кръвоснабдяване на дванадесетопръстника.

♦ Предна и задна горна панкреатодуоденална артерия (aa. pancreatico-duodenales superioris anterior et posterior)произтичат от гастродуоденалната артерия

Ориз. 11-63. Кръвоснабдяване на панкреаса и дванадесетопръстника. 1 - целиакия ствол (truncus coeliacus), 2- обща чернодробна артерия (a. hepatica communis), 3 - гастродуоденална артерия (a. gastroduodenalis), 4 - горна задна панкреатодуоденална артерия (a. pancreaticoduodenalis superior posterior), 5 - горна предна панкреатодуоденална артерия (a. pancreaticoduodenalis superior anterior), 6 - долна задна панкреатодуоденална артерия (a. pancreaticoduodenalis inferior posterior), 7 - долна предна панкреатодуоденална артерия (a. pancreaticoduodenalis inferior anterior), 8 - дорзална панкреатична артерия (a. pancreatica dorsalis), 9 - артерия на опашката на панкреаса (a. caudae pancreatis), 10 - далачна артерия (a. lienalis), 11 - горна мезентериална артерия (a. mesenterica superior), 12 - голяма панкреатична артерия (a. pancreatica magna), 13 - долна панкреатична артерия a. pancreatica inferior).(От: Netter F.H.Атлас на човешката анатомия. - Базел, 1989 г.)

симпатиковите и сетивните нервни влакна навлизат в плексусите като част от големия и малкия спланхничен нерв (стр. splanchnici majores et minoris).

ДАЛАКА

далак - нечифтен паренхимен орган, разположен в горния етаж на коремната кухина дълбоко в левия хипохондриум на нивото на IX-XI ребра по средната аксиларна линия (фиг. 11-65). Приблизителните му размери са 12x7x3 см, теглото е около 150 г. Далакът има диафрагмална и висцерална повърхност (facies diaphragmatica et visceralis),преден и заден край (extremitas anterior et posterior),порти (hilum lienis).Далакът е покрит от перитонеума от всички страни, с изключение на малка част от висцералната повърхност в областта на хилуса.

Ориз. 11-65. Скелетотопия на далака,а - ниско, б - високо положение на далака. (От: Шевкуненко В.Н.Кратък курс по оперативна хирургия с топографска анатомия. - М., 1947.)

Рудиментът на далака се намира между слоевете на дорзалния мезентериум на стомаха, който след завъртане на стомаха и преместване на далака в левия хипохондриум отляво ограничава вдлъбнатината на далака на оменталната бурса (recessus lienalis)и се превръща в стомашно-спленични и спленоренални връзки.

Гастроспленичен лигамент (lig. gastro-lienale)преминава от голямата кривина на стомаха до хилуса на далака, съдържа левите гастроепиплоични съдове (a. et v. gastroepiploicae sinistrae)и къси стомашни артерии и вени (a. et v. gastrici breves).

Спленоренален (диафрагмено-слезен) лигамент простира се от лумбалната част на диафрагмата, от левия бъбрек до хилуса на далака и съдържа слезката артерия и вена между листата си (a. et v. lienalis)и опашката на панкреаса.

Френично-количният лигамент играе важна роля при фиксирането на далака. (lig. phrenicocolicum),ограничаване на сляпата вдлъбнатина на далака (saccus caecus lienis),в който като в хамак лежи далакът.

Кръвоснабдяване, инервация, кръвен и лимфен дренаж

Доставя кръвдалачна артерия със същото име (a. lienalis),която възниква от целиакия ствол (truncus coeliacus),преминава по горния ръб на панкреаса, отдавайки панкреатични клони за кръвоснабдяването му (rr. pancreatici),по дължината на спленореналния лигамент (lig. lienorenale)се доближава до хилуса на далака и отдава далачните клонове (rr. lienalis).Крайният клон на далачната артерия е лявата гастроепиплоична артерия (a. gastro-epiploica sinistra),излизайки по стомашно-спленичния лигамент (lig. gastroliennale)до по-голямата кривина на стомаха (фиг. 11-66).

кървенеот далака се извършва по едноименната вена (v. lienalis),който минава малко под едноименната артерия и минава зад панкреаса, където се влива в порталната вена (v. portae).

Лимфни съдоведалаците напускат паренхима в областта на неговия хилус и навлизат в далачните лимфни възли , еферентни съдове, от които по хода на далачната артерия достигат до целиакичните лимфни възли (nodi lymphatici coeliaci).

Инервирайтедалак клонове на далачен сплит (plexus lienalis),който се намира върху съдовете на далака и получава пренодални симпатикови и сензорни нервни влакна на големия спланхничен нерв (n. splanchnicus major),както и пренодални парасимпатикови и сензорни нервни влакна на блуждаещия нерв (p. vagus)през целиакия плексус (plexus coeliacus).

Ориз. 11-66. Кръвоснабдяване на далака.

I - целиакия ствол, 2 - аорта, 3 - лява celioepiploic артерия, 4 - къси стомашни клонове, 5 - далак, 6 - лява стомашна артерия, 7 - надбъбречна жлеза, 8 - бъбрек, 9 - далачни клонове, 10 - далачна вена , 11 - опашка на панкреаса, 12 - далачна артерия, 13 - дуоденоеюнална флексура. от: Подправен В.В.Оперативна хирургия и топографска анатомия. - М., 1985.)

ТЪНКО ЧЕРВО

Под пилорния отвор (ostium pyloricum)тънките черва започват (интестинум Renue),при което храносмилането на храната, идваща от стомаха, е завършено и настъпва селективна абсорбция на продуктите от храносмилането в кръвта и лимфата. Тънко черво, започвайки от низходящата част на дванадесетопръстника (pars descendens duodeni),разположени в долния етаж на коремната кухина (виж фиг. 11-60).

дванадесетопръстника

Началната част на тънките черва е дванадесетопръстника (дванадесетопръстника),извивайки се като подкова около главата на панкреаса. Дванадесетопръстникът е разделен на горна, низходяща, долна хоризонтална и възходяща част.

Горна част (pars superior)се простира хоризонтално от пилорния отвор (ostium pyloricum)до горния завой (flexura duodeni

превъзходен)на нивото на първия лумбален прешлен (виж фиг. 11-61).

♦ Разполага се в горния етаж на коремната кухина: интраперитонеално - в началната част, където пасва хепатодуоденалният лигамент. (lig. hepatoduodenale),като дясната част на малкия оментум (оментум минус),ограничаване на салниковата кутия (форамен епи-плоикум)отпред и съдържа общия жлъчен канал (дуктус холедохус),портална вена (v. portae)и правилната чернодробна артерия (a. hepatica propria)(виж фиг. 11-53), мезоперитонеално - в средната част и ретроперитонеално - в областта на горния завой.

♦ Горната част на дванадесетопръстника контактува с:

Отгоре с жлъчния мехур;

Отдолу с главата на панкреаса;

Отзад с тялото на първия лумбален прешлен

Отпред с антрума на стомаха.
Низходяща част (pars descendens)идва вер
от горните към долните завои,

(flexura duodeni superior et inferior)вдясно от гръбнака на ниво L 1 -L ii.

♦ Разполага се ретроперитонеално; перитонеумът, когато преминава от дясно и отгоре към десния бъбрек, образува дуоденално-бъбречния лигамент (lig. duodenorenale,БНА).

♦ По лигавицата на задната вътрешна повърхност има: малка дуоденална папила (papillae duodeni minor),разположен на около 6 cm от пилора, където се отваря допълнителният панкреатичен канал ; голям дванадесетопръстник (ватеров)папила (papillae duodeni major),разположен на разстояние около 8 cm от пилора, където се отваря хепатопанкреатичната ампула (хепатопанкреатична ампула).

♦ Низходящата част на дванадесетопръстника контактува с:

Вляво с главата на панкреаса;

Отзад и вдясно с десния бъбрек, дясната бъбречна вена, долната празна вена и уретера;

Отпред с мезентериума на напречното дебело черво и отдолу с прикрепването му с бримките на тънките черва.

Долна хоризонтална част (pars horizontalis

по-нисък)идва от долния завой (flexura duodeni inferior)до пресечната точка с горните мезентериални съдове на ниво Liii.

♦ Разположен е ретроперитонеално, като предната му стена повдига париеталния перитонеум на десния мезентериален синус на долния етаж на коремната кухина.

♦ Долната хоризонтална част на дванадесетопръстника контактува с:

Отгоре с главата на панкреаса;

Издигаща се част (pars ascendens)идва от
пресичане с горния мезентериум
кораби на ниво Liii отляво и до две-
дуоденоеюнална флексура (флексура
duodenojejunalis),разположен на ниво
Lii, и се фиксира от висящата връзка
който дванадесетопръстника (lig. sus-
pensorium duodeni).

♦ Суспензорният лигамент на дванадесетопръстника се простира от дуоденумно-йеюнуалната флексура (flexura duodenojejunalis)към десния крак на диафрагмата, съдържа не само колаген, но и мускулни влакна, наречени мускул, който окачва дванадесетопръстника (т.е. suspensorium duodeni),и повдигайки перитонеума, образува горната дуоденална гънка (plica duodenalis superior),в която преминава долната мезентериална вена (v. mesenterica inferior).Този лигамент е важен ориентир при извършване на хирургични интервенции.

♦ Възходящата част на дванадесетопръстника е разположена мезоперитонеално, контактува с:

Отгоре с долната повърхност на тялото на панкреаса;

Отзад с долната куха вена и коремната аорта;

Отпред и отдолу с бримки на тънките черва.

Кръвоснабдяванедванадесетопръстника от съдовете на целиакия ствол и горната мезентериална артерия (виж Фиг. 11-63). Обща чернодробна артерия (a. hepatica communis)възниква от целиакия ствол (truncus coeliacus),отива вдясно по горния ръб на панкреаса до хепатодуоденалния лигамент, където се разделя на правилната чернодробна артерия (a. hepatica propria)и гастродуоденалната артерия (a. gastro-duodenalis).

Супрадуоденалната артерия участва в кръвоснабдяването на горната част на дванадесетопръстника (a. supraduodenalis)и ретродуоденални артерии (aa. retro-duodenals),с произход най-често от гастродуоденалната артерия, но понякога и от общата чернодробна или дясната стомашна артерия. Супрадуоденалната артерия може да отсъства.

Горната половина на низходящата част на дванадесетопръстника се захранва от дуоденалните клонове на предната и задната горна панкреатодуоденална артерия (rr. duodenales aa. pancreaticoduodenales superiores anterior et posterior),с произход от гастродуоденалната артерия.

Долната половина на низходящата, хоризонталната и възходящата част на дванадесетопръстника

Дебелото черво се кръвоснабдява от дуоденалните клонове на предната и задната долна панкреатодуоденална артерия (rr. duodenales aa. pancreaticoduodenales inferiores anterior et posterior),произлизащи от горната мезентериална артерия (a. mesenterica superior).

Преден и заден горен панкреатодуоденален
нални артерии на нивото на средната долна част
ходеща част на дванадесетопръстника
анастомозират с долните със същото име
съдове.

кървенепреминава през едноименните вени в системата на порталната вена.

Лимфен дренажот дванадесетопръстника се извършва до горните и долните панкреатодуоденални лимфни възли (nodi lymphatici pancreaticoduodenalis superiores et inferiores)и по-нататък към целиакичните лимфни възли (nodi lymphatici coeliaci).

Инервирайтедванадесетопръстника клонове на блуждаещите нерви (стр. ваги),пренасяне на парасимпатикови и сензорни влакна през целиакия плексус (plexus coeliacus),в образуването на които участват и големите спланхични нерви (стр. splan-chnici majores),носещи симпатикови и сензорни влакна от сегменти Th 7 - 9 на гръбначния мозък, в резултат на което при патология на дванадесетопръстника се забелязва болка в епигастралната област (виж фиг.

Обща чернодробна артерияима дължина 3-4 см, диаметър 0,5-0,8 см. Преминава ретроперитонеално по горния ръб на панкреаса вдясно, по десния вътрешен крак на диафрагмата, надолу от опашния лоб на черния дроб до хепатодуоденален лигамент. Тук той е непосредствено над пилора, като не достига 1-2 cm до общия жлъчен канал и се разделя на a. gastroduodenalis и a. hepatica propria.

В редки случаи общата чернодробна артерия на това ниво се разделя на три клона: дясната и лявата чернодробна артерия, които отиват към черния дроб, и гастродуоденалната артерия, която минава отзад на горната хоризонтална част на дванадесетопръстника.

В хепатодуоденалния лигамент, по-повърхностно по отношение на прохода на общата чернодробна артерия дясна стомашна артерияпридружен от едноименната вена, както и артериални клонове, отивайки към горната хоризонтална част на дванадесетопръстника.

Правилна чернодробна артерия(a. hepatica propria) се издига нагоре в хепатодуоденалния лигамент, докато се намира вляво и малко по-дълбоко от общия жлъчен канал и пред порталната вена. Дължината на същинската чернодробна артерия варира от 0,5 до 3 см, а диаметърът - от 0,3 до 0,6 см. Собствената чернодробна артерия в началния си участък отделя клон - дясната стомашна артерия (a. gastrica dextra) и преди влизащи през портата или вътре в портата на черния дроб, разделени на десен и ляв клон.

В някои случаи чернодробната артерия се разделя на три клона, а след това средният клон отива към квадратния лоб на черния дроб. Според нашите наблюдения, средната чернодробна артерия, отиваща към квадратния лоб на черния дроб, понякога може да започне от кистозната артерия.

Преди клоните на чернодробната артерия да навлязат в паренхима, малки клони се простират от тях до чернодробната капсула, образувайки доста гъста мрежа. Тези артерии на глисоновата капсула имат връзка с интраорганната артериална система на черния дроб.

Лява чернодробна артерияобикновено кръвоснабдява левия, квадратния и опашния дял на черния дроб. Дължината на лявата чернодробна артерия е 2-3 см, а диаметърът е 0,2-0,3 см. Тя е по-къса от дясната чернодробна артерия. В началото на пътя си той е разположен на 1-1,5 cm навътре от чернодробните канали и пред лявата портална вена, близо до долната й повърхност. Много рядко преминава отзад на порталната вена.

Дясна чернодробна артерияобикновено по-голям от левия. Дължината му е 2-4 см, диаметърът - 0,2-0,4 см. Снабдява предимно десния дял на черния дроб и дава началото на артерия към жлъчния мехур. Приближавайки се до портала на черния дроб, дясната чернодробна артерия пресича общия чернодробен канал отзад и след това преминава отпред и над дясната портална вена, разположена между нея и десния чернодробен канал. Описаната връзка на дясната чернодробна артерия с жлъчните пътища се наблюдава противоречиво. В 12,9% от случаите (според A. S. Lurie, 1938, 1967) тази артерия пресича чернодробния канал отпред, а в 12% лежи на предната повърхност на общия жлъчен канал, огъвайки го от медиалната страна.

Понякога има два клона, отиващи към десния лоб на черния дроб. В такива случаи единият от тях може да бъде разположен отпред, а другият отзад на общия чернодробен канал.
В други случаи десният клон на чернодробната артерия е разположен под общия чернодробен канал и пресича общия жлъчен канал по пътя си.

Индивидуалните различия във формата на собствената чернодробна артерия и нейните клонове се наблюдават в широк диапазон. В 25% от случаите се отклонява от a. gastrica sinistra, в 12% от случаите произхожда от горната мезентериална артерия и отива зад панкреаса и порталната вена.

Единият ствол на нативната чернодробна артерия се наблюдава в приблизително 50-80% от случаите. В 20% от случаите се наблюдава липса на собствена чернодробна артерия, когато общата чернодробна артерия отделя директно 4 клона: a. gastroduodenalis, a. пилорика, a. hepatica sinistra, a. hepatica dextra, т.е. дясната и лявата чернодробна артерия възникват независимо от a. hepatica communis.

Черният дроб може да се захранва от 2-3 или повече чернодробни артерии. В този случай, заедно със самата чернодробна артерия, така наречените „допълнителни“ артерии проникват в черния дроб. Те произхождат от десния и левия стомах, от горния мезентериум или от целиакията и обикновено се намират в малкия оментум. V. F. Parfentyeva (1960) открива допълнителни артерии в 38% от случаите. Понякога тези артерии образуват кръг в porta hepatis, от който произлизат многобройни клонове, които навлизат в органа.
В някои случаи се наблюдават три независими чернодробни артерии: средната, съответстваща по произход на "класическата" обща чернодробна артерия; ляво странично - от лявата стомашна артерия; дясна странична - от горната мезентериална артерия.

V. M. Omelchenko отбелязва, че ако допълнителната чернодробна артерия се отклонява от левия стомах, тогава тя се намира в дебелината на лявата част на хепатогастралния лигамент близо до кардията и навлиза в чернодробния паренхим пред или зад левия клон на порталната вена, кръвоснабдяване на левия, квадратния и опашния дял. Диаметърът на тази артерия е променлив и варира от 0,1-0,5 cm.

В случаите, когато допълнителната чернодробна артерия произлиза от целиакията, горната мезентериална, гастродуоденалната или панкреатодуоденалната артерия, тя се намира под порталната вена и общия жлъчен канал, понякога в свободния ръб на хепатодуоденалния лигамент вдясно от общия жлъчен канал , и, насочвайки се нагоре, навлиза в чернодробния паренхим между десния клон на порталната вена и десния жлъчен канал.

Дясната чернодробна артерия понякога възниква директно от аортата, в интервала между целиакията и горната мезентериална артерия. В такива случаи той преминава отзад на порталната вена, което може да затрудни разпознаването на този съд по време на операция.

Допълнителните чернодробни артерии, започващи от левия стомах, трябва да се запомнят при лигиране на a. gastrica sinistra по време на операция за резекция на стомаха, за да не предизвика опасни усложнения от кръвоснабдяването на черния дроб. A. S. Lurie, в 536 стомашни резекции за рак на кардията, в 7 случая открива и изолира голяма допълнителна лява чернодробна артерия и по този начин елиминира риска от развитие на чернодробна некроза поради възможността за погрешно лигиране на този артериален ствол.
По правило допълнителните артерии не дублират собствените си чернодробни артерии, но независимо захранват определена област на черния дроб, която в такива случаи може да не получи клонове от a. hepatica propria. Правилните чернодробни и допълнителните артерии могат отделно да доставят кръв към десния и левия лоб на черния дроб. Неправилното лигиране на допълнителните артерии може да причини значително нарушаване на кръвоснабдяването на черния дроб.

Правилната чернодробна артерия в някои случаи доставя десния, квадратния и опашния лоб, а допълнителната артерия се разпространява само в опашния и „класическия“ ляв лоб. В случаите, когато има две „допълнителни“ артерии, правилната чернодробна артерия е разпределена в десния лоб, а допълнителните артерии отделно захранват квадратния и „класическия“ ляв дял на черния дроб.

При извършване на лобарни резекции трябва да се има предвид, че атипично възникващата лява чернодробна артерия понякога захранва целия "анатомичен" ляв лоб и жлъчния мехур, а не само "класическия" ляв лоб (P и III сегменти).

Обикновено разделянето на правилната чернодробна артерия на десни и леви лобарни клонове се случва вляво от местоположението на интерлобарната фисура.
Но в някои случаи мястото на бифуркация на правилната чернодробна артерия се измества наляво към медиалния ръб на жлеба на пъпната вена и след това лявата чернодробна артерия кръвоснабдява само „класическия“ ляв лоб и квадратния и каудатния дял получават клонове от удължената дясна чернодробна артерия.

Дорзален лоб, известен също като първия сегмент на черния дроб, има смесено артериално захранване. Сегментът получава клонове от дясната и лявата чернодробна артерия, от сегментните артерии на сегменти II, IV и VII, както и директно от ствола на правилната чернодробна артерия. Артериите преминават по вътрешната и горната повърхност на съответните клонове на порталната вена.

Архитектурата на чернодробната артерия се променя при патологични състояния на черния дроб, например при чернодробни тумори. Рентгеновата снимка може да покаже аваскуларни зони на черния дроб и ампутация на клоновете на чернодробната артерия.

Вени на черния дроб

Венозната система на черния дроб е представена от аферентни и еферентни вени. Основната вена, която носи кръв, е порталната вена; Изтичането на кръв от черния дроб се осъществява през чернодробните вени, които се вливат в долната празна вена.

Портална вена- vena portae - намира се в хепатодуоденалния лигамент, зад общия жлъчен канал и собствената чернодробна артерия. Порталната вена носи венозна кръв към черния дроб от всички нечифтни коремни органи. Кръвта, която влиза в черния дроб през порталната вена и тече оттук през чернодробните вени в долната куха, преминава два пъти по пътя си през капилярната система на стомашно-чревния тракт и черния дроб.

Образуването на порталната вена в резултат на сливането на горната мезентериална (v. mesenterica sup.) и далачната вена (v. lienalis) се среща в 72% от случаите. Стволът на порталната вена се влива в: w. pancreaticoduodenalis sup., v. prepylorica и стомашни вени (v. gastrica dextra et sinistra). Последният често се влива в далачната вена. Понякога долната мезентериална вена (v. mesenterica inferior) и средната вена на дебелото черво (v. colica media) участват в образуването на ствола на порталната вена.

При жени и при по-възрастни хора венозното сливане се наблюдава малко по-слабо, отколкото при млади мъже. Ъгълът на сливане на далачните, горните мезентериални и стомашни вени се обяснява с промените, свързани с възрастта и патологичните процеси, протичащи в тази област (например ентероптоза).

Дължината на главния ствол на порталната вена е много променлива и варира от 2-8 cm, в някои случаи дължината на вената достига дори 14 cm (L. L. Gugushvili, 1964).
Позицията на порталната вена по отношение на вертикалната ос на тялото е наклонена в почти 80% от случаите. Понякога се наблюдава хоризонтално положение на порталната вена. Тази позиция е свързана с лявото образуване на порталния ствол или значително увеличение на черния дроб. Връзката между порталната вена и панкреаса е от несъмнен практически интерес.

В 35% от случаите (средно) порталната вена преминава зад главата на панкреаса, в 42% от случаите вената се намира в жлеба на тъканта на тази жлеза, в 23% от случаите се намира порталната вена в дебелината на паренхима на панкреаса. Това обяснява бързото компресиране на порталната вена при тумори на панкреаса с последващо развитие на портална хипертония.

Насочвайки се към черния дроб, порталната вена след това преминава през хепатодуоденалния лигамент, където лежи зад чернодробната артерия и общия жлъчен канал.
В хирургическата практика синтопията на стволовете на портала и долната празна вена е важна, особено при вземане на решение за приложението портакавална анастомоза. Най-често централните оси на тези съдове се пресичат под остър ъгъл.Промените в положението на черния дроб, неговия размер и различните видове формиране на порталната вена неизбежно влияят върху промените в отношенията на тези съдове. По този начин, при сравнително ниско положение на черния дроб, се създават по-малко благоприятни условия за извършване на порта-кавална анастомоза поради факта, че дължината на контакт на тези съдове в такива случаи става незначителна.

Допълнителни портални вени, като анастомози между притоците на порталната вена и нейните интрахепатални клонове, са описани от Sappey (1884), F.I. Walker (1929) и др. По правило допълнителните портални вени (venulae portae) вървят успоредно на главния ствол на портална вена. F.I. Walcher наблюдава подобни варианти в 5% от лекарствата; A. S. Lurie идентифицира допълнителни вени (колатерали) на 194 трупа, простиращи се от главния ствол на порталната вена, в 13 случая; те преминаха от левия ствол към спигеловия лоб, от десния ствол към десния лоб на черния дроб. Допълнителните портални вени на здрав човек, според наблюденията на V. F. Parfentyeva (1960), са едва забележими съдове. Те преминават през лигаментите на малкия оментум. При болни хора, когато хемодинамичните процеси в организма са нарушени, често се откриват големи допълнителни портални вени. Клиничните наблюдения и експерименталните изследвания показват, че при бавно, постепенно затваряне на лумена на порталната вена кръвообращението през черния дроб се възстановява поради анастомози.

B. A. Dolgo-Saburov (1956) нарича допълнителните вени порт-портални анастомози, чрез които се установява колатерално кръвообращение на черния дроб в случай на пълно запушване на порталната вена.

Скелетотопия на бифуркацията на порталната вена. Порталната вена, на разстояние 1,0-1,5 cm от портала на черния дроб или вътре в него, е разделена на два клона: десен и ляв. Крайни нива на местоположение на мястото на разделяне v. portae по отношение на скелета се изразяват с диапазона между XI гръден и I лумбален прешлен. A.D. Nikolsky, V.B. Свердлов, използвайки голям материал, разкриват значителни индивидуални различия в скелетотопията на мястото на разклоняване на порталната вена, но в повечето случаи съответства на нивото на XII гръден прешлен. Така, на спленопортограмите, местоположението на разклонението на порталната вена е отбелязано на нивото на X гръден прешлен вдясно - в 4% от случаите, XI гръден - в 22%, XII гръден - в 60%, I лумбален - в 6%, II лумбален - в 8%. Такива разлики в местоположението на бифуркацията на порталната вена се обясняват с много причини: промени в размера на черния дроб по време на цироза, наличие на обща ентероптоза, поради което долният ръб на черния дроб и porta hepatis се спускат надолу, и т.н. Намаляването на обема на черния дроб е придружено от повдигане на портите му и в резултат на това удължаване на ствола на порталната вена. Тази картина е типична за атрофичната цироза на черния дроб, когато черният дроб е дълбоко скрит зад ребрената дъга.

Разделянето на общия ствол на порталната вена на десния и левия лобарен клон се извършва предимно под ъгъл 90-100 °. Но има случаи на разделяне на този съд под остър ъгъл (40 °). В някои случаи ъгълът на разделяне на порталната вена достига 170-180 °. Дължината на десния клон е 1,5-3,5 см, на левия 2,0-5,0 см. В повечето случаи левият клон е по-дълъг от десния. Диаметърът на десния клон на порталната вена обаче обикновено е малко по-голям от диаметъра на левия. Късият и широк десен клон директно продължава основния ствол в 16% от случаите, левият клон съответства на тази посока само в 4% (Ton That Tung,.)

Вената на жлъчния мехур се влива в десния лобарен клон. Пъпната вена се влива в левия клон на порталната вена. Индивидуални различия във формите на разклоняване на порталните вени. Има разпръснати, преходни и главни форми на разклоняване. В насипно състояние стволът на вената (вдясно или вляво) е разделен на два къси клона с дължина 0,2-2 cm; на свой ред всеки от тях се разделя на 2-5 клона. Основната форма на структурата се характеризира с факта, че след разделянето на порталната вена на десния и левия клон, съдовете от втория и третия ред се отклоняват от всеки от тях във всички посоки. Преходната форма се характеризира с основните характеристики на разпръснатия и основен характер на структурата на порталната вена. С. А. Боровков (1962) в своите изследвания най-често открива свободната форма - в 78%, преходната форма - в 19%, а основната форма - само в 3%.

В сравнение с жлъчните пътища и други чернодробни съдове, порталната вена се характеризира с най-малка вариабилност на нейното разделение и постоянство на разпределение в черния дроб. Лявата лобарна портална вена се отличава особено с постоянното си разделение и разпределение в сектори и сегменти.

Разликите в разделянето на дясната лобарна портална вена са от важно практическо значение. Типично разделение на ствола v. portae към лобарните портални вени се среща в 78-88% от случаите. В приблизително 14% от случаите общият ствол на порталната вена е разделен атипично. В някои случаи дясната лобарна вена отсъства. Възможни са следните варианти за произход на секторни и сегментни клони при липса на десния лобарен клон на порталната вена: трифуркация, квадрифуркация, изместване отдясно наляво и проксимално изместване към основния ствол.

1. Трифуркацията на порталната вена се наблюдава рядко (в 7-10% от случаите). Общият ствол на порталната вена е разделен на три клона: дясната секторна (парамедианна и латерална) и лявата лобарна портална вена.
2. Квадрифуркацията на порталната вена се среща в 2-3% от случаите. При липса на десния лобарен клон, порталната вена на левия лоб, както и порталните вени на парамедианните и страничните сектори на десния лоб и допълнителна портална вена, отиваща към сегменти VI или VII, едновременно се отклоняват от главния ствол на порталната вена. И понякога квадрифуркацията се формира по различен начин. Както дясната лобарна портална вена, така и порталната вена на десния страничен сектор отсъстват. варел v. portae се разделя на порталните вени на левия лоб, парамедианния десен сектор и вените, отиващи към сегменти VI и VII. Много изследователи разглеждат квадрифуркацията като "разпръснат тип" разделение на порталната вена. Трифуркационното и квадрифуркационното разделяне на порталната вена е важно при резекция на десния лоб на черния дроб. При лигиране на съдовете на десния лоб на черния дроб в такива случаи е необходимо да се лигират не един, а 2-3 клона на порталната вена, разпределени в този лоб.

3. Транспониране на порталната вена на парамедианния десен сектор отдясно наляво се наблюдава в 2-10% от случаите. Общият ствол на порталната вена беше разделен на вената на десния страничен сектор и левия лобар, а вената на десния парамедиен сектор се отклонява от порталната вена на левия лоб, отдръпвайки се на 1-2 cm от мястото на бифуркация v . порти.
По време на резекция на левия лоб на черния дроб, възможността за такова разделяне на ствола v. portae трябва да се вземат предвид. Прилагането на лигатура към порталната вена на левия лоб близо до бифуркацията на ствола на порталната вена може да доведе до нарушаване на кръвоснабдяването в парамедианния десен сектор. Поради това се счита за подходящо при левостранни хемихепатектомии лявата портална вена да се лигира далеч от бифуркацията на главния ствол на порталната вена.

4. Проксималното изместване на началото на порталната вена на десния страничен сектор върху общия ствол на порталната вена се среща в 4-8% от случаите. В този случай порталната вена на десния страничен сектор първо се отклонява от общия ствол на порталната вена вдясно, а след това порталната вена, продължавайки пътя си по-нататък, само след 1-1,5 cm се разделя на порталната вена на десния парамедиен сектор и порталната вена на левия лоб. Тази опция за разделяне v. portae в изследването на Б. Г. Кузнецов е установено в 8,9% от случаите. Проксимално изместена портална вена на латералния десен сектор може да бъде сбъркана с порталната вена на десния лоб по време на дясностранна резекция на черния дроб.
Възможност за лигиране на клони v. portae в портала на черния дроб зависи от метода на разделяне на основния му ствол, дължината на екстраорганната част на клоните, формата на портала и редица други условия.

Страница 1 от 2

Чернодробната артерия е клон на целиакия ствол. Преминава по горния ръб на панкреаса до началната част на дванадесетопръстника, след което се изкачва между листата на малкия оментум, разположен пред порталната вена и медиално на общия жлъчен канал, и при porta hepatis се разделя в десния и левия клон. Неговите клонове също включват десните стомашни и гастродуоденални артерии. Често се срещат допълнителни разклонения. Топографската анатомия е внимателно проучена върху донорски черен дроб.

Сканиране.Инфарктите обикновено са кръгли или овални, понякога клиновидни, разположени в центъра на органа. В ранния период те се откриват като хипоехогенни огнища по време на ултразвуково изследване (ултразвук) или слабо демаркирани зони с намалена плътност на компютърни томограми, които не се променят с въвеждането на контрастен агент. По-късно инфарктите изглеждат като сливащи се огнища с ясни граници. Магнитно-резонансното изображение (ЯМР) ви позволява да идентифицирате инфарктите като зони с нисък интензитет на сигнала на Т1-претеглени изображения и с висок интензитет на Т2-претеглени изображения.При големи инфаркти образуването на „езеро“ от жлъчка, понякога съдържащо газ, е възможен.

Лечениетрябва да е насочено към отстраняване на причината за увреждането. За предотвратяване на вторична инфекция по време на чернодробна хипоксия се използват антибиотици. Основната цел е лечението на остра хепатоцелуларна недостатъчност. В случай на артериално увреждане се използва перкутанна емболизация.

Увреждане на чернодробната артерия по време на чернодробна трансплантация

При увреждане на жлъчните пътища поради исхемия говорят за исхемичен холангит.Развива се при пациенти, претърпели чернодробна трансплантация поради тромбоза или стеноза на чернодробната артерия или оклузия на парадукталните артерии |8[. Диагнозата се усложнява от факта, че картината при изследване на биопсични проби може да показва запушване на жлъчните пътища без признаци на исхемия.

След чернодробна трансплантация тромбозата на чернодробната артерия се открива чрез артериография. Доплеровото изследване не винаги разкрива промени, освен това правилната оценка на резултатите от него е трудна [b]. Доказана е високата надеждност на спиралния КТ.

Аневризми на чернодробната артерия

Аневризмите на чернодробната артерия са редки и представляват една пета от всички аневризми на висцералните съдове. Те могат да бъдат усложнение на бактериален ендокардит, нодозен периартериит или артериосклероза. Сред причините нараства ролята на механичните увреждания, например поради пътнотранспортни произшествия или медицински интервенции като операция на жлъчните пътища, чернодробна биопсия и инвазивни рентгенови изследвания. Фалшиви аневризми се срещат при пациенти с хроничен панкреатит и образуване на псевдокиста.Хемобилията често се свързва с фалшиви аневризми. Аневризмите са вродени, интра- и екстрахепатални, с размери от глава на карфица до грейпфрут. Аневризмите се идентифицират чрез ангиография или се откриват случайно по време на операция или аутопсия.

Клинични проявленияразнообразен. Само една трета от пациентите имат класическата триада: жълтеница |24|, коремна болка и хемобилия. Често срещан симптом е коремна болка; периодът от появата им до разкъсването на аневризмата може да достигне 5 месеца.

При 60-80% от пациентите причината за първоначалното посещение при лекаря е разкъсване на модифициран съд с изтичане на кръв в коремната кухина, жлъчните пътища или стомашно-чревния тракт и развитие на хемоперитонеум, хемобилия или хематемеза.

Ултразвукът ви позволява да направите предварителна оценка диагностика;потвърждава се с помощта на чернодробна артериография и КТ с контраст (виж Фиг. 11-2) Пулсиращият доплер ултразвук може да открие турбуленция на кръвния поток в аневризмата.

Лечение.При интрахепатални аневризми се прилага съдова емболизация под ангиографски контрол (виж Фиг. 11-3 и 11-4).При пациенти с аневризми на общата чернодробна артерия е необходима хирургична интервенция. В този случай артерията се лигира над и под мястото на аневризмата.

Чернодробни артериовенозни фистули

Честите причини за артериовенозни фистули са тъпа травма на корема, чернодробна биопсия или тумори, обикновено първичен рак на черния дроб. Пациентите с наследствена хеморагична телеангиектазия (болест на Randu-Weber-Osler) имат множество фистули, които могат да доведат до застойна сърдечна недостатъчност.

Ако фистулата е голяма, може да се чуе шум над десния горен квадрант на корема. Чернодробната артериография може да потвърди диагнозата. Като терапевтична мярка обикновено се използва емболизация с желатинова пяна.