Литература за остър холецистит. Остър холецистит. Голяма медицинска енциклопедия

РУСКА ДЪРЖАВА

МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ

Отделение по болнична хирургия

Глава Катедра Професор Нестеренко Ю. П.

Учител Андрейцева O.I.

Есе

Предмет: "Остър холецистит".

Завършен от студент 5 курс

медицински факултет

511а гр. Крат В.Б.

Москва

Острият холецистит е възпалителен процес в екстрахепаталния тракт с преобладаваща лезия на жлъчния мехур, при който има нарушение на нервната регулация на производствената дейност на черния дроб и жлъчните пътища, както и промени в самите жлъчни пътища поради до възпаление, застой на жлъчка и холестеролемия.

В зависимост от патологичните промени се разграничават катарален, флегмонозен, гангренозен и перфоративен холецистит.

Най-честите усложнения на острия холецистит са енцистозен и дифузен гноен перитонит, холангит, панкреатит, чернодробни абсцеси. При остър калкулозен холецистит може да се наблюдава частично или пълно запушване на общия жлъчен канал с развитие на обструктивна жълтеница.

Има остър холецистит, който се развива за първи път (първичен остър холецистит) или на базата на хроничен холецистит (остър рецидивиращ холецистит). За практическо приложение може да се препоръча следната класификация на острия холецистит:

I Остър първичен холецистит (калкулозен, акалкулозен): а) прост; б) флегмонозни; в) гангренозен; г) перфоративен; д) усложнен холецистит (перитонит, холангит, обструкция на жлъчните пътища, чернодробен абсцес и др.).

II Остър вторичен холецистит (калкулозен и акалкулозен): а) прост; б) флегмонозни; в) гангренозен; г) перфоративен; д) усложнени (перитонит, холангит, панкреатит, запушване на жлъчните пътища, чернодробен абсцес и др.).

Етиология и патогенеза на остър холецистит:

Възпалителният процес в стената на жлъчния мехур може да бъде причинен не само от микроорганизъм, но и от определен състав на храната, алергологични и автоимунни процеси. В същото време покривният епител се преустройва в чаша и лигавици, които произвеждат голямо количество слуз, цилиндричният епител се сплесква, микровилите се губят и процесите на абсорбция се нарушават. В нишите на лигавицата се абсорбират вода и електролити, а колоидните разтвори на слуз се превръщат в гел. Бучки от гела, когато пикочният мехур се свие, се изплъзват от нишите и се слепват, образувайки началото на камъни в жлъчката. След това камъните растат и импрегнират центъра с пигмент.

Основните причини за развитието на възпалителния процес в стената на жлъчния мехур е наличието на микрофлора в кухината на жлъчния мехур и нарушение на изтичането на жлъчката. Акцентът е върху инфекцията. Патогенните микроорганизми могат да проникнат в пикочния мехур по три начина: хематогенен, лимфогенен и ентерогенен. По-често в жлъчния мехур се откриват следните микроорганизми: E. coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Втората причина за развитието на възпалителния процес в жлъчния мехур е нарушение на изтичането на жлъчката и нейната стагнация. В този случай роля играят механични фактори - камъни в жлъчния мехур или неговите канали, прегъвания на удължения и извит кистозен канал, неговото стесняване. На фона на холелитиаза, според статистиката, възникват до 85-90% от случаите на остър холецистит. Ако се развие склероза или атрофия на стената на пикочния мехур, контрактилната и дренажната функция на жлъчния мехур страдат, което води до по-тежко протичане на холецистит с дълбоки морфологични нарушения.

Съдовите промени в стената на пикочния мехур играят безусловна роля в развитието на холецистит. Скоростта на развитие на възпалението, както и морфологичните нарушения в стената зависят от степента на нарушение на кръвообращението.

Клиника на остър холецистит:

Клиниката на острия холецистит зависи от патологоанатомичните промени в жлъчния мехур, продължителността и хода на заболяването, наличието на усложнения и реактивността на организма. Заболяването обикновено започва с пристъп на болка в жлъчния мехур. Болката се излъчва в областта на дясното рамо, дясно надключично пространство и дясната лопатка, в дясната субклавиална област. Болковата атака е придружена от гадене и повръщане с примес на жлъчка. По правило повръщането не носи облекчение.

Температурата се повишава до 38-39°C, понякога с втрисане. При хора в напреднала и сенилна възраст може да се появи тежък деструктивен холецистит с леко повишаване на температурата и умерена левкоцитоза. Пулсът с обикновен холецистит се увеличава в зависимост от температурата, с деструктивен и особено перфориран холецистит с развитието на перитонит се отбелязва тахикардия до 100-120 удара в минута.

При пациенти по време на преглед се отбелязва иктер на склерата; тежка жълтеница възниква, когато проходимостта на общия жлъчен канал е нарушена поради запушване от камък или възпалителни промени.

Коремът е болезнен при палпация в областта на десния хипохондриум. В същата област се определя мускулно напрежение и симптоми на перитонеално дразнене, особено изразени при деструктивен холецистит и развитие на перитонит.

Има болка при потупване по дясната ребрена дъга (симптом на Греков-Ортнер), болка при натиск или потупване в областта на жлъчния мехур (симптом на Захарьин) и при дълбоко палпиране при вдишване на пациента (симптом на Образцов). Пациентът не може да поеме дълбоко въздух с дълбока палпация в десния хипохондриум. Характерна е болезнеността при палпация в дясната супраклавикуларна област (симптом на Георгиевски).

В началните стадии на заболяването при внимателно палпиране може да се определи увеличен, напрегнат и болезнен жлъчен мехур. Последният е особено добре очертан при развитието на остър холецистит, дължащ се на воднянка на жлъчния мехур. При гангренозен, перфоративен холецистит, поради изразеното напрежение на мускулите на предната коремна стена, както и при обостряне на склерозиращ холецистит, не е възможно да се палпира жлъчния мехур. При тежък деструктивен холецистит има остра болка при повърхностна палпация в десния хипохондриум, леко потупване и натиск върху дясната ребрена дъга.

При изследване на кръвта се отбелязва неутрофилна левкоцитоза (10 - 20 х 109 / l), с жълтеница и хипербилирубинемия.

Курсът на остър прост първичен акалкулозен холецистит в 30-50% от случаите завършва с възстановяване в рамките на 5-10 дни от началото на заболяването. Въпреки че остър холецистит може да бъде много труден с бързото развитие на гангрена и перфорация на пикочния мехур, особено в напреднала и сенилна възраст. При обостряне на хроничен калкулозен холецистит камъните могат да допринесат за по-бързото разрушаване на стената на пикочния мехур поради стагнация и образуване на рани от залежаване.

Въпреки това, много по-често възпалителните промени нарастват постепенно, в рамките на 2-3 дни естеството на клиничния курс се определя с прогресията или затихването на възпалителните промени. Поради това обикновено има достатъчно време за оценка на хода на възпалителния процес, състоянието на пациента и разумния метод на лечение.

Диференциална диагноза:

Острият холецистит се диференцира със следните заболявания:

1) Остър апендицит. При остър апендицит болката не е толкова интензивна и най-важното е, че не се излъчва към дясното рамо, дясната лопатка и т.н. Също така, острият апендицит се характеризира с миграция на болка от епигастриума към дясната илиачна област или в целия корем, с холецистит, болката е точно локализирана в десния хипохондриум; повръщане с единичен апендицит. Обикновено палпацията разкрива удебеляване на жлъчния мехур и локално мускулно напрежение на коремната стена. Симптомите на Ortner и Murphy често са положителни.

2) Остър панкреатит. Това заболяване се характеризира с болка в пояса, остра болка в епигастриума. Симптомът на Mayo-Robson е положителен. Характерно е, че състоянието на пациента е тежко, заема принудително положение. От решаващо значение при диагнозата е нивото на диастазата в урината и кръвния серум, доказателствата са повече от 512 единици. (в урината).

При камъни в панкреатичния канал болката обикновено се локализира в левия хипохондриум.

3) Остра чревна непроходимост. При остра чревна непроходимост болката е спазматична, нелокализирана. Няма повишаване на температурата. При остър холецистит липсват повишена перисталтика, звукови явления ("пръскащ шум"), рентгенологични признаци на обструкция (купи на Kloiber, аркади, перист симптом).

4) Остра обструкция на артериите на мезентериума. При тази патология се появяват силни болки с постоянен характер, но обикновено с различни усилвания, те са по-малко дифузни, отколкото при холецистит (по-дифузен). Не забравяйте да имате анамнеза за патология от сърдечно-съдовата система. Коремът е добре достъпен за палпация, без изразени симптоми на перитонеално дразнене. Решаващи са рентгеноскопията и ангиографията.

5) Перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника. Мъжете са по-склонни да страдат от това, докато жените по-често страдат от холецистит. При холецистит е характерна непоносимост към мазни храни, чести са гадене и неразположение, което не се случва при перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника; болките са локализирани в десния хипохондриум и излъчват към дясната лопатка и т.н., с язва, болката се излъчва главно към гърба. Утаяването на еритроцитите се ускорява (с язва - обратното). Наличието на язвена анамнеза и катранени изпражнения изясняват картината. Рентгеново в коремната кухина откриваме свободен газ.

6) Бъбречна колика. Обърнете внимание на урологичната история. Областта на бъбреците се изследва внимателно, симптомът на Пастернацки е положителен, за изясняване на диагнозата се извършва анализ на урината, екскреторна урография, хромоцистография, тъй като бъбречната колика често провокира жлъчна колика.

Лечение:

Правилната оценка на състоянието на пациента и хода на заболяването при остър холецистит изисква клиничен опит и внимателно проследяване на състоянието на пациента, многократни изследвания на броя на левкоцитите и левкоцитната формула, като се вземе предвид динамиката на местните и общите симптоми. При пациенти с първична атака на остър холецистит, операцията е показана само в случай на изключително тежък ход на заболяването, бързо развитие на деструктивни процеси в жлъчния мехур. При бързо затихване на възпалителния процес, с катарален холецистит, операцията не е показана.

Консервативното лечение на пациентите се състои в използването на широкоспектърни антибиотици, детоксикационна терапия. За да се спре синдрома на болката, препоръчително е да се проведе курс на терапия с атропин, no-shpa, папаверин, както и да се блокира кръглата връзка на черния дроб или параренална новокаинова блокада според Вишневски.

Хирургичното лечение на холецистит е един от най-трудните раздели на коремната хирургия, което се обяснява със сложността на патологичните процеси, включването на жлъчните пътища във възпалителния процес, развитието на ангиохолит, панкреатит, перивезикални и интрахепатални абсцеси, перитонит и др. честа комбинация от холецистит с холедохолитиаза, обструктивна жълтеница.

През първите 24-72 часа след приемане е показана спешна хирургия при тези пациенти с остър холецистит, при които заболяването се влошава въпреки интензивното антибиотично лечение. Ранната операция е показана след отшумяване на възпалителния процес след 7-10 дни от началото на пристъпа, при пациенти, страдащи от остър калкулозен холецистит, обостряне на хроничен холецистит с тежки и често повтарящи се пристъпи на заболяването. Ранната операция допринася за най-бързото възстановяване на пациентите и предотвратяване на възможни усложнения при консервативно лечение.

При остър холецистит е показана холецистектомия, при наличие на обструкция на жлъчните пътища - холецистектомия в комбинация с холедохотомия. При много тежко състояние на пациентите се извършва холецистотомия. Операциите могат да се извършват както по лапароскопски метод, така и по стандартни методи с лапаротомия.

Лапароскопските операции се извършват под местна анестезия. Прави се разрез с дължина 4-6 cm над дъното на жлъчния мехур, успоредно на ребрената дъга. Тъканите на коремната стена са наслоени и раздалечени. Стената на жлъчния мехур се вкарва в раната, съдържанието се пробива. Жлъчният мехур се отстранява. Провеждане на одит на кухината на пикочния мехур. В същото време, след края на рентгеновото и ендоскопското изследване, се поставят пластмасови дренажи, налагат се кисетични конци. Раната се зашива.

Операции, изискващи стандартна лапаротомия: холецистотомия, холецистостомия, холедохотомия, холедоходуоденостомия.

Достъпи: 1) по Кохер;

2) според Федоров;

3) трансректален мини-достъп с дължина 4 см.

Холецистотомия - налагане на външна фистула върху жлъчния мехур. По време на тази операция дъното на жлъчния мехур се зашива в раната, така че да се изолира от коремната кухина и се отваря веднага или на следващия ден, когато се образуват сраствания на стените на пикочния мехур с ръбовете на разреза.

Тази операция се извършва като първа операция при възрастни хора за остър холецистит. Впоследствие се налага холецистектомия за елиминиране на жлъчната фистула.

Холецистостомия - отваряне на жлъчния мехур, отстраняване на жлъчния мехур и зашиването му плътно. Тази операция се извършва при отслабени пациенти с нарушена сърдечна и дихателна дейност, за които по-сложна операция може да бъде животозастрашаваща. Тази операция може да доведе до последващи рецидиви, тъй като остава патологично променен жлъчен мехур, който служи като място за развитие на инфекция и образуване на нови камъни. За да се предотвратят усложнения след операцията, е по-добре да се постави и запечата плътно в пикочния мехур тънък гумен дренаж.

Холецистектомия - отстраняване на жлъчния мехур, операцията се извършва най-често в типичните случаи по два начина: 1) от шията; 2) от дъното.

Холецистектомията от дъното е технически по-проста, но се използва по-рядко поради възможността за изтичане на гнойно съдържание в холедоха. При освобождаване от дъното мехурът се захваща с крайна скоба, перитонеумът му се разрязва отстрани и мехурът се отделя от черния дроб по тъп или остър начин, като се залавят и лигират отделни клонове a. cystica. След отделяне на пикочния мехур от чернодробното легло, основният клон на кистозната артерия и кистозният канал се свързват. При наличие на мощни сраствания методът на изолиране от дъното е по-прост, но кървенето от клоните на кистозната артерия донякъде усложнява операцията, тъй като ако кървящите съдове са уловени в дълбочината на раната, преминаването на десния чернодробен канал в близост до кистозната артерия може да се превърже.

Холецистектомията от шийката на матката е по-трудна. Първо, кистозният канал и кистозната артерия се лигират в триъгълника на Кало. След това започват да отделят дъното на жлъчния мехур, опитвайки се да запазят перитонеума на чернодробната повърхност на пикочния мехур, за да перитонизират по-късно леглото му. Допустимо е да се оставят части от лигавицата на пикочния мехур в леглото му.

В случай на откриване по време на операция на склерозиран и заобиколен от мощни сраствания жлъчен мехур, когато намирането на шийката и канала среща непреодолими трудности, пикочният мехур се отваря по цялата му дължина и лигавицата се изгаря чрез електрокоагулация. След изгаряне на лигавицата останалата стена на пикочния мехур се завинтва навътре и се зашива с кетгутови конци върху крастата. Изгарянето на лигавицата в тежки случаи е предимство пред отстраняването на пикочния мехур по остър начин. Тази операция се нарича мукоклаза (по Примбау).

Холедохотомията е операция, използвана за изследване, дрениране, отстраняване на камъни от канала. Каналът се дренира в случай на холангит, за да се отклони заразеното съдържание на каналите навън. Има три вида холедохотомия: супрадуоденална, ретродуоденална и трансдуоденална.

След отстраняване на камъка каналът се зашива внимателно с тънки кетгутови конци и се затваря с втори ред конци, поставени върху перитонеума. Тампон се довежда до мястото на отвора на канала, тъй като при най-внимателно зашиване жлъчката може да проникне между шевовете и да причини жлъчен перитонит.

Холедоходуоденостомия - образуване на анастомоза между жлъчния канал и дванадесетопръстника. Тази операция се извършва със стеснение или запушени стриктури на жлъчния канал. Като недостатък на холедоходуоденостомията трябва да се отбележи възможността за навлизане на дуоденално съдържимо в канала. Опитът обаче показва, че при нормално изтичане на жлъчка това не е придружено от опасни последици. Краткотрайните огнища на инфекция на жлъчните пътища се лекуват с антибиотици.

В следоперативния период се предотвратява остър холецистит, коригират се коагулационните и фибринолитичните системи, водно-солевият и протеиновият метаболизъм, предотвратяват се тромбоемболични и кардиопулмонални усложнения.

От втория ден те започват да ядат течна храна през устата. На 5-ия ден тесен тампон, обърнат към леглото на пикочния мехур, се отстранява и се заменя с друг, като на място се оставя широк ограничаващ тампон, който се издърпва нагоре на 5-6-ия ден и се отстранява с плавен поток на 8-10-ия ден. До 14-ия ден отделянето на секрет от раната обикновено спира и раната се затваря сама. След отстраняване на жлъчния мехур пациентите се съветват да следват диета.

Подобряването на резултатите от лечението на пациенти с остър холецистит зависи от по-активното хирургично лечение. Холецистектомията, извършена своевременно по достатъчни показания, спестява пациентите от тежки усложнения и продължителни страдания.

Литература:

1. Avdey L. V. “Клиника и лечение на холецистит”, Минск, Gosizdat, 1963;

2. Галкин В.А., Линденбратен Л.А., Логинов А.С. “Разпознаване и лечение на холецистит”, М., Медицина, 1983;

3. Савелиев В. С. "Ръководство за спешна хирургия на коремните органи", М., 1986 г.;

4. Смирнов Е.В. "Хирургични операции на жлъчните пътища", Л., Медицина, 1974 г

5. Скрипниченко Д.Ф. "Спешна коремна хирургия", Киев, "Здраве", 1974 г.;

6. Hegglin R. "Диференциална диагноза на вътрешните болести", М., 1991.

7. "Хирургични заболявания", редактиран от Iuzin M.I., Медицина, 1986 г.

Този файл е взет от колекцията на Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org E-mail: [имейл защитен]или [имейл защитен]

Холецистит, неговите характеристики и диагноза. Запушване на шийката на жлъчния мехур или жлъчния канал от камък. Емпием на жлъчния мехур като късен стадий на холецистит. Перфорация на жлъчния мехур с развитие на перитонит като усложнение на острия холецистит.

Възпаление на стената на жлъчния мехур, причинено от продължително дразнене или от камък, или от повтарящи се остри възпалителни процеси, или от бактериална персистенция.

Жлъчна дискинезия - функционални нарушения на жлъчната система, етиология и патогенеза на заболяването. Клиника на неговите спастични и атонични форми. Причини за прояви, признаци и видове холецистит. Постхолецистектомичен синдром след операция.

Лапароскопски операции на жлъчния мехур и жлъчните пътища, извършвани без широка лапаротомия под контрола на лапароскоп със специални инструменти (холицистектомия). Показания за операция. Оценка на състоянието на пациента.

Епидемиология на жлъчнокаменната болест. Варианти на хода на жлъчнокаменната болест. Безсимптомна холелитиаза. Клинична картина и диагноза на остър холецистит. Диференциална диагноза и лечение.

Острият холецистит е неспецифично възпаление на жлъчния мехур. В 85-95% възпалението на жлъчния мехур е съчетано с камъни. В повече от 60% от случаите на остър холецистит микробните асоциации се засяват от жлъчката: по-често Е. coli.

Вид работа:

Презентация на тема: Остър холецистит

27.03.2012 12:40:26

Тип файл:

Проверка за вируси:

Проверено - Kaspersky Anti-Virus

Друго ексклузивно съдържание по темата

Пълен текст:

1. Остър холецистит: епидемиология, значение, честота на инфекциозни усложнения




Както е отбелязано в литературата, остър холецистит се отнася до остри възпалителни заболявания на жлъчния мехур. Обикновено протича с внезапно възникващо нарушение на жлъчката в резултат на блокада на жлъчния мехур. Често има деструктивни процеси в стената на пикочния мехур. При повечето пациенти се свързва с холелитиаза (наричана по-нататък холелитиаза). По-често остър холецистит се развива на фона на хронично възпаление на жлъчния мехур. Може да се разглежда като остро усложнение на хронични заболявания на жлъчния мехур.

Остър холецистит се развива в устата поради комбинираното въздействие на три фактора:

Нарушение на метаболизма на компонентите на жлъчката - дискриния. Основните компоненти на жлъчката - билирубин и холестерол - са слабо разтворими във вода и са в разтвор поради емулгиращото действие на жлъчните киселини. За да се утаи холестерол, трябва да се наруши неговото равновесно състояние с жлъчните киселини. Това се случва или с повишаване на концентрацията на холестерол (например при затлъстяване, диабет, бременност), или с намаляване на концентрацията на жлъчни киселини (възпаление, причинено от чревни бактерии, при което тяхната хенодезоксихолева киселина образува литохолева киселина, способна да валежи). В допълнение, естрогените инхибират транспорта на жлъчни киселини, така че жените в репродуктивна възраст са по-податливи на появата на холелитиаза. Рядко образуваните билирубинови камъни обикновено се свързват с масивна хемолиза при хемолитична анемия.

· Стагнация на жлъчката поради хипомоторна (хипотонична) или хипермоторна (хипертонична) жлъчна дискинезия, водеща до повишена абсорбция на течната част и повишаване на концентрацията на соли в жлъчката. Стагнацията на жлъчката се насърчава от бременност, запек, хиподинамия, храна, бедна на мазнини.

Възпаление, с образуване на ексудат, който се основава на протеини и минерални соли (Ca 2+). Смята се, че протеинът е ядрото, около което се отлагат камъните. Ca 2+ също допринася за образуването на билирубинови камъни.

Все още не е доказана ролята на инфекцията в развитието на жлъчнокаменната болест. Образуването на плътен камък води, от една страна, до нарушаване на изтичането на жлъчката, от друга страна, до развитие на възпалителни процеси поради постоянно механично въздействие.

Епидемиология. Според клиниката по обща хирургия на ВМА им. Сеченов, през последните 12 години са оперирани около 1000 пациенти с остър холецистит, от които 32% са причинени от усложнения на обструктивна жълтеница и гноен холангит, всички останали са причинени от остър калкулозен холецистит. По общи данни холецистектомия се извършва годишно от 350 000 до 500 000 души, а смъртността е близо 1,5%. Ниската смъртност се постига главно чрез ранно извършване на повече операции, без изразена екзацербация на холецистита.

Релевантност на проблема.GSD е едно от най-честите заболявания на храносмилателната система. През последното десетилетие се наблюдава увеличение на честотата на холелитиазата в Русия и в чужбина. Острият холецистит все още остава неотложен проблем на съвременната спешна хирургия, особено на гериатричната хирургия, тъй като се разболяват и оперират главно хора в напреднала и сенилна възраст.

Процентът на пациентите с остър холецистит от общите хирургични пациенти е 20-25%. Той се отнася до чести патологии и е равен на нивото на остър апендицит, а понякога дори го надвишава.

Като се има предвид нивата на смъртност, острият холецистит превъзхожда апендицита, удушената херния, перфорираната гастродуоденална язва и е само малко по-нисък от острата чревна непроходимост. Общите нива на смъртност варират между 2-12% в различните институции. Няма тенденция към намаление и достига 14-15% при операции в разгара на пристъпа, при възрастни достига 20%. Тази цифра нараства рязко с възрастта на пациентите. При спешни операции при пациенти на възраст над 80 години следоперативната смъртност надхвърля 40-50%, което прави тези операции изключително рискови.

Въпреки това, ако вземем предвид показателите, когато операциите са извършени на фона на затихнали възпалителни явления, след прегледи и подготовка на пациентите, тогава можем да наблюдаваме намаляване на процента на смъртност, което е равно на 0,5-1% в отделни хирурзи.

От видовете остър холецистит по-често се среща остър калкулозен холецистит. Безкаменните процеси в практиката на спешната хирургия представляват не повече от 2-3% от случаите - това са главно съдови лезии на жлъчния мехур при хора с широко разпространена атеросклероза, захарен диабет и др.

Честота на инфекциозни усложнения. В етиологията инфекцията играе определена роля, но микрофлората в жлъчния мехур се открива само в 33-35% от случаите, а бактериологичното изследване на стената на жлъчния мехур при холецистит (хирургичен материал) разкрива наличието на микрофлора само в 20-30% на пациентите. Това се дължи на факта, че при нормално функционираща чернодробна тъкан микробите, които навлизат в черния дроб по хематогенен или лимфогенен път, умират (AM Nogaller, Ya. S. Zimmerman). Само при намаляване на бактерицидните свойства на черния дроб и общата резистентност на организма е възможно проникването на патогенна микрофлора в жлъчния мехур. Въпреки това е известно, че въвеждането на микроорганизми в непокътнатия жлъчен мехур не предизвиква възпаление в него, тъй като жлъчката има бактериостатични свойства.

2. Съвременна класификация, етиология на инфекцията в областта на хирургическата интервенция. Рискови фактори за пациента




Класификация на острия холецистит. Има следните клинико-морфологични форми на остър холецистит: катарална, флегмонозна и гангренозна (с или без перфорация на жлъчния мехур).

катарален холециститхарактеризират интензивна постоянна болка в десния хипохондриум, епигастралната област с ирадиация към дясната лопатка, рамото, дясната половина на шията. В началото на заболяването болката може да има пароксизмална природа поради повишено свиване на стената на жлъчния мехур, насочено към елиминиране на оклузията на шийката на пикочния мехур или кистозния канал. Често има повръщане на стомашно и след това дуоденално съдържимо, което не носи облекчение на пациента. Телесната температура се повишава до субфебрилни цифри. Умерената тахикардия се развива до 80-90 удара в минута, понякога има леко повишаване на кръвното налягане. Езикът е влажен и може да бъде покрит с белезникав налеп. Коремът участва в акта на дишане, има само леко изоставане в горните части на дясната половина на коремната стена в акта на дишане.

При палпация и перкусия на корема има остра болка в десния хипохондриум, особено в проекцията на жлъчния мехур. Напрежението на мускулите на коремната стена липсва или е слабо изразено.

Симптомите на Ortner, Murphy, Georgievsky-Mussi са положителни. При 20% от пациентите може да се напипа увеличен, умерено болезнен жлъчен мехур. В кръвния тест се отбелязва умерена левкоцитоза (10-12 109 / l).

Катаралният холецистит, подобно на чернодробната колика, при повечето пациенти се провокира от грешки в диетата. За разлика от коликите, пристъпът на остър катарален холецистит е по-дълъг (до няколко дни) и е придружен от неспецифични симптоми на възпалителния процес (хипертермия, левкоцитоза, повишена ESR).

Флегмонозен холециститима по-изразени клинични симптоми: болката е много по-интензивна, отколкото при катаралната форма на възпаление, утежнена от дишане, кашлица, промяна на позицията на тялото. По-често се появяват гадене и многократно повръщане, общото състояние на пациента се влошава, телесната температура достига фебрилни стойности, тахикардията се увеличава до 100 удара в минута или повече. Коремът е леко подут поради пареза на червата, при дишане пациентът щади дясната половина на коремната стена, чревните шумове са отслабени. При палпация и перкусия на корема има остра болка в десния хипохондриум, тук има изразена мускулна защита; често е възможно да се определи възпалителен инфилтрат или разширен, болезнен жлъчен мехур. Изследването определя положителен симптом на Shchetkin-Blumberg в десния горен квадрант на корема, симптоми на Ortner, Murphy, Georgievsky-Mussy, левкоцитоза до 12-18 10 9 / l с изместване на формулата наляво, повишаване на ESR.

Отличителна черта на флегмонозния процес е преходът на възпалението към париеталния перитонеум. Има увеличение на жлъчния мехур: стената му е удебелена, лилаво-цианотичен цвят. На перитонеума, който го покрива, има фибринозно покритие, в лумена има гноен ексудат.

Ако при катарална форма на остър холецистит по време на микроскопско изследване се забелязват само първоначалните признаци на възпаление (подуване на стената на пикочния мехур, хиперемия), тогава при флегмонозен холецистит се наблюдава изразена инфилтрация на стената на пикочния мехур с левкоцити, импрегниране на тъкани с гной ексудат, понякога с образуване на малки абсцеси в стената на пикочния мехур.

Гангренозен холециститобикновено е продължение на флегмонозния стадий на възпаление, когато естествените защитни механизми на тялото не са в състояние да ограничат разпространението на вирулентна микрофлора. Симптомите на тежка интоксикация със симптоми на локален или общ гноен перитонит излизат на преден план, което е особено изразено при перфорация на стената на жлъчния мехур. Гангренозната форма на възпаление се наблюдава по-често при хора в напреднала и старческа възраст с намалена способност за регенерация на тъканите, намалена реактивност на тялото и нарушено кръвоснабдяване на стената на жлъчния мехур поради атеросклеротични лезии на коремната аорта и нейните клонове.

С прехода на възпалителния процес към гангренозна форма може да има известно намаляване на болката и видимо подобрение на общото състояние на пациента. Това се дължи на смъртта на чувствителните нервни окончания в жлъчния мехур. Въпреки това, този период на въображаемо благополучие бързо се заменя с нарастваща интоксикация и симптоми на широко разпространен перитонит. Състоянието на пациентите става тежко, те са летаргични, инхибирани. Телесната температура е фебрилна, развива се тежка тахикардия (до 120 удара в минута или повече), дишането е бързо и повърхностно. Езикът е сух, коремът е подут поради чревна пареза, десните му отдели не участват в акта на дишане, перисталтиката е рязко потисната и липсва с разпространен перитонит. Защитното напрежение на мускулите на предната коремна стена става по-изразено, разкриват се симптоми на перитонеално дразнене. Перкусията понякога определя тъпотата на звука над десния страничен канал на корема. При изследвания на кръв и урина, висока левкоцитоза с рязко изместване на левкоцитната формула наляво, повишаване на ESR, нарушение на електролитния състав на кръвта и киселинно-алкалното състояние, в урината - протеинурия, цилиндрурия (признаци на деструктивно възпаление и тежка интоксикация).

Етиология на инфекция на мястото на операцията.Появата на остър холецистит се насърчава от редица фактори, един от които е инфекцията. Инфекцията в жлъчния мехур прониква по три начина: хематогенен, ентерогенен и лимфогенен. ü хематогенен път - инфекцията навлиза в жлъчния мехур от общото кръвообращение през системата на общата чернодробна артерия или от чревния тракт през порталната вена по-нататък в черния дроб. Само с намаляване на фагоцитната активност на черния дроб микроорганизмите преминават през клетъчните мембрани в жлъчните капиляри и след това в жлъчния мехур. ü Лимфогенен път – инфекцията навлиза в жлъчния мехур поради обширната връзка на лимфната система на черния дроб и жлъчния мехур с коремните органи. ü Ентерогенен (възходящ) път - разпространението на инфекцията в жлъчния мехур възниква при заболяване на крайния участък на общия участък на общия жлъчен канал, функционално нарушение на неговия сфинктерен апарат, когато заразеното дуоденално съдържание може да бъде хвърлено в жлъчните пътища. Този път е най-малко вероятният. В този случай възпаление в жлъчния мехур не възниква, освен ако не е нарушена дренажната му функция и няма задържане на жлъчката. При нарушение на дренажната функция се създават необходимите условия за развитие на възпалителния процес. Сред микроорганизмите, които развиват остър холецистит, основно значение имат грам-отрицателните бактерии от групата на Escherichia coli и грам-положителните бактерии от рода Staphilococcus и Sterptococcus. Други микроорганизми, които причиняват възпаление на жлъчния мехур, са изключително редки. Делът на инфекцията в областта на хирургическата интервенция е до 40% в сравнение с често срещаните инфекциозни усложнения. От тях 2/3 са свързани с областта на хирургическия разрез, а 1/3 инфекция на органа или кухината. Инфекциите могат да бъдат класифицирани според проникването в коремната кухина (фиг. 1).

Инфекциозните агенти в хирургическата зона включват Staphylococcus aureus, коагулазоотрицателни стафилококи, Enterococcus spp. и Escherichia coli (Таблица 1).

Ориз. 1. Класификация на инфекцията в областта на хирургическата интервенция на участъка на коремната стена

Таблица 1. Най-честите причинители на инфекция на мястото на операцията

Патоген	Честота на инфекциите, %
Стафилококус ауреус
Коагулазоотрицателни стафилококи
Enterococcus spp.
Ешерихия коли
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter spp.
Proteus mirabilis
Klebsiella pneumoniae
Други стрептококи
кандида албиканс
Стрептококи от група D (не ентерококи)
Други грам-положителни аероби
Bacteroides fragilis




В миналото е имало увеличаване на изследванията за развитието на инфекции на мястото на операцията, причинени от метицилин-резистентен Staphylococcus aureus и Candida albicans. След операция източникът на инфекции на раната може да бъде ендогенната флора на кожата, лигавиците или кухите органи - стафилококи.

По време на операции на стомашно-чревния тракт типичните патогени са грам-отрицателни пръчици (Е. coli), грам-положителни микроорганизми (ентерококи) и анаероби (Bacteroides fragilis). При операция на остър холецистит основният източник на инфекция са инфекции на жлъчните пътища (вече ги описахме по-рано), - E. coli и Klebsiella spp., Много по-рядко - други грам-отрицателни микроорганизми, стрептококи или стафилококи. Сред анаеробите най-разпространен е Clostridium spp.

Екзогенните източници на инфекция включват микрофлората на медицинския персонал, операционната зала, операционното оборудване, хирургическите инструменти и материали. Екзогенната флора включва аероби, предимно грам-положителни коки - стафилококи и стрептококи. Необходимо е също така да се вземе предвид съпътстваща инфекция или колонизация на пациента с различна локализация, диабет, тютюнопушене, употреба на хормонални лекарства, затлъстяване (> 20% от "идеалното" телесно тегло), изключително напреднала или ранна възраст, хранителна недостатъци, преливане на кръвни продукти преди операция.

Рискови фактори за пациента.

Факторите включват:

Възраст над 40 години

Жена (два пъти по-често от мъжете)

затлъстяване

Бременност (колкото повече бременности, толкова по-висок е рискът)

Хиперлипидемия

Загуба на жлъчни соли (напр. резекция или нараняване на тънките черва)

· Диабет

Продължително гладуване

Пълно парентерално хранене

· Генетични и етнически фактори

Диета с ниско съдържание на диетични фибри и високо съдържание на мазнини

Кистозна фиброза

Прием на лекарства за понижаване на липидите (клофибрат)

Дискинезия на жлъчния мехур

3. Съвременни подходи за профилактика на инфекциозни усложнения в областта на хирургическата интервенция. Принципи на периоперативната антибиотична профилактика




Антибиотичната профилактика се разбира като назначаването на антибактериално лекарство на пациента за лечение на микробно замърсяване на хирургическата рана или развитието на инфекциозни усложнения в областта на хирургическата интервенция (SSI). Основната цел на антибиотичната профилактика е да се намали инфекцията на мястото на операцията.

Разграничете назначаването на антибиотици с цел терапия и профилактика. В случай на терапевтичен ефект се предписват лекарства за лечение на вече диагностицирана инфекция. В случай на профилактика се предписват антибиотици, за да се избегне инфекция.

В съвременния смисъл антибиотичната профилактика предполага, че замърсяването на хирургичната рана е почти неизбежно, дори ако се спазват всички условия на асептика и антисептика, и до края на операцията в 80-90% от случаите раните са замърсени с различна микрофлора, главно стафилококи. Въпреки това, когато се извършва ABP, не трябва да се стремите към пълна дезинфекция на бактериите, тъй като тяхното намаляване улеснява работата на имунната система и предотвратява развитието на гнойна инфекция.

Сега има достатъчно опит, който препоръчва въвеждането на антибиотик не по-рано от 1 час преди операцията. Ако този факт се пренебрегне, прилагането на антибиотик след операция е неефективно за намаляване на честотата на следоперативни инфекции на рани.

Критериите за избор на антибиотична профилактика са:

Най-вероятният причинител след операцията е стафилококи, така че лекарството трябва да бъде активно срещу стафилококи. Анаеробните инфекции също трябва да бъдат включени в спектъра на активност.

Дозите трябва да съответстват на терапевтичните, а времето да е 30-40 минути преди операцията.

Честотата на приложение - като се вземе предвид полуживотът на антибиотика. Повторните дози се предписват, когато продължителността на операцията надвишава 2 пъти полуживота на лекарството.

продължителност на приема на антибиотици. При липса на директни показания приложението на антибиотик не е ефективно; не предотвратява развитието на SSI.

Основният път на приложение е интравенозно, което осигурява оптимална концентрация в кръвта и тъканите.

Днес са известни много ефективни антибиотици. Най-ефективни и безопасни са цефалоспориновите антибиотици от първо и второ поколение. Те се понасят добре от организма, имат добри фармакокинетични параметри и имат оптимална цена. Те включват цефазолин, който се използва при условно чисти операции (с използване на импланти).

Когато възникнат алергични реакции към пеницилини, трябва да се използват антибиотици, активни срещу грам-положителни патогени, като линкозамиди, а ванкомицин се препоръчва при пациенти с висок риск от носителство на метицилин-резистентен S. aureus (MRSA) или от отделения с висока честота на MRSA за ABP. В Русия разпространението на щамовете на MRSA е много високо, което е 33,5%, което налага включването на ванкомицин в протоколите за ABP в съответните отдели. Въпреки това, използването на ванкомицин като ABP не води до намаляване на дела на MRSA в структурата на SSI.

Съществуват обаче определени ограничения в хирургията за широкото използване на цефалоспорини за целите на ABP.

По време на операции на жлъчните пътища, дисталните тънки черва, дебелото черво или апендикса е необходимо да се използват антибиотици, които са активни срещу патогени от семейството Enterobacteriaceae и анаероби, по-специално групата Bacteroides fragilis. Таблица 2 представя различни схеми на антибиотична профилактика, използвани в коремната хирургия, в зависимост от анатомичния регион. Много е важно да знаете за локализацията на определен патоген, тяхната чувствителност към антибиотици, за да изберете ефективна антибиотична профилактика.

Тип или локализация на операцията	Лекарство	Доза и начин на приложение за възрастен
Хранопровод, стомах, дванадесетопръстник (включително ендоскопски интервенции), група с висок риск 1	Амоксицилин/клавуланат	1,2 g IV
	Ампицилин/сулбактам	1,5 g IV
	Цефуроксим	1,5 g IV
Жлъчни пътища, група с висок риск 2	Амоксицилин/клавуланат	1,2 g IV
	Ампицилин/сулбактам	1,5 g IV
	Цефуроксим	1,5 g IV
Дебело черво
Планирани операции	канамицин (или гентамицин)	1 g, парентерално
	Еритромицин 3	1 g, перорално
	Амоксицилин/клавуланат	1,2 g IV
	Ампицилин/сулбактам	1,5 g IV
спешни операции	Амоксицилин/клавуланат	1,2 g IV
	Ампицилин/сулбактам	1,5 g IV
	Гентамицин 5	0,08 g, интравенозно
	Метронидазол	0,5 g, интравенозно
Херниопластика с имплантиране на изкуствени материали 4	Цефазолин	1–2 g IV
	Цефуроксим	1,5 g IV
Апендектомия (апендикс без перфорация)	Амоксицилин/клавуланат	1,2 g IV
	Ампицилин/сулбактам	1,5 g IV
Забележка. 1 Болезнено затлъстяване, запушване на хранопровода, намалена киселинност на стомашния сок или отслабена стомашно-чревна подвижност. 2 Възраст над 70 години, остър холецистит, нефункциониращ жлъчен мехур, обструктивна жълтеница, камъни в общия жлъчен канал. Лапароскопска холецистектомия – при липса на рискови фактори не е показана профилактика. 3 Кратък курс на обеззаразяване се провежда след подходяща диета и прочистване на стомаха: канамицин (гентамицин) и еритромицин по 1 g в 13:00, 14:00 и 23:00 1 ден преди операцията и в 8:00 на деня на операцията. 4 Лапароскопска или нелапароскопска херниопластика без имплантиране на изкуствени материали и при липса на рискови фактори - АБП не е показано. 5 Може да причини невромускулна блокада.




Най-използваното АБП в коремната хирургия е амоксицилин/клавуланат, т.к недостатъчна активност на цефалоспорини от първо поколение срещу грам-отрицателни микроорганизми и липса на цефалоспорини от второ поколение с антианаеробно действие на пазара. Ефикасността на амоксицилин/клавуланат при ALD е демонстрирана чрез сравняване на последния с цефамандол при 150 пациенти, подложени на операция на жлъчните пътища. Честотата на следоперативните инфекциозни усложнения и продължителността на хоспитализацията са еднакви и в двете групи.

Проведени са много изследвания върху активността на амоксицилин/клавуланат и във всички случаи е доказано, че е ефективен в сравнение с други лекарства. Той е по-удобен в дозирането, достъпен. Много проучвания потвърждават, че по отношение на ефективността на разходите употребата на амоксицилин / клавуланат не е по-ниска от други многобройни препоръчвани схеми на ABP в коремната хирургия. Според досега непубликувани данни от многоцентрово проучване на резистентността на патогени на нозокомиални инфекции в отделения за интензивно лечение (RESORT) на 21 града и 33 департамента в Руската федерация, при 166 пациенти с интраабдоминални инфекции, 62% от Е. coli, 92% от щамовете Proteus mirabilis и 60% щамове Proteus vulgaris са чувствителни към амоксицилин/клавуланат. Тези данни определят приоритетната позиция на режимите на АБП с използване на амоксицилин/клавуланат, препоръчани от съвременните национални указания за АБП, по отношение на други антибиотици при коремни хирургични интервенции.

Спектърът на действие на амоксицилин/клавуланат включва грам-положителни коки, включително пеницилин-резистентни щамове на S. aureus и S. epidermidis, стрептококи и ентерококи, повечето грам-отрицателни пръчици, включително щамове, произвеждащи β-лактамаза, както и спори -образуващи и неспорообразуващи анаероби, включително B. fragilis.

Основните принципи на антибиотичната терапия в коремната хирургия включват следното:

1. е задължителен компонент на комплексната терапия на коремна хирургична инфекция.

2. съсредоточете се върху предотвратяването на протичаща след операция повторна инфекция във фокуса на инфекцията и по този начин върху предотвратяването на повтаряща се интраабдоминална инфекция.

3. лекарствата трябва не само да бъдат активни срещу всички етиологично значими патогени, но и да имат адекватна проникваща способност във фокуса на възпаление или разрушаване, което се определя от фармакокинетичните характеристики на антибиотиците.

4. необходимостта от отчитане на потенциалните странични и токсични ефекти, за оценка на тежестта на подлежащата и съпътстваща патология на хирургичния пациент.

4. Лекарства по избор за профилактика на инфекциозни усложнения при хирургични интервенции при остър холецистит

За лечение на пациенти с остър холецистит са необходими обосновани активни терапевтични тактики. Тази тактика се дължи на:

1) в жлъчния мехур по време на възпалителни процеси настъпват морфологични промени, които никога не изчезват безследно и водят до развитие на множество усложнения;

2) при продължаваща инфузионно-лекарствена терапия, предстоящото подобрение на състоянието на пациента не винаги е отражение на "обратимостта" на възпалителния процес. На практика се наблюдава, че на фона на инфузионна терапия, включително антибиотична терапия, и на фона на клинични признаци на подобрение на състоянието на пациента се развива гангрена на жлъчния мехур, неговата перфорация или перивезикален абсцес.

Още в първите часове след приемането на пациента в болницата с диагноза остър холецистит се определя тактиката на антибиотичната терапия след пълната му диагностика с помощта на ултразвукови и лапароскопски методи. Но операцията се извършва в различно време от момента на хоспитализацията. В предоперативния период на престой в болницата се провежда интензивна терапия, чиято продължителност зависи от категорията на тежестта на физическото състояние на пациента.

Таблица 3. Антибиотици, използвани при остър холецистит

Много добре		Умерено
Азитромицин	Азтреонам	Амоксицилин	Амикацин
Азлоцилин	Ампицилин	Карбеницилин	Ванкомицин
Доксициклин	Клиндамицин	Колистин	Гентамицин
Кларитромицин	Латамоксеф	Метицилин	Диклоксацилин
Мезлоцилин	Пинкомицин	Метронидазол
Пиперацилин	Офлоксацин	Цефалотин	Кетоконап
Рифампицин	пеницилин, имипенем	Цефокситин	Нетилмицин
Рокситромицин	Стрептомицин	Цефтазидим	Оксацилин
Тетрациклин	Хлорамфеникол	Цефуроксим	Тобрамицин
Ко-тримоксазол	Цефазолин		Цефалексин
Цефотиам	Цефамандол
Цефтриаксон	Цефоперазон
Еритромицин	Меропенем




Антибиотиците не са в състояние да ограничат разрушителния процес в жлъчния мехур и поради това много пациенти с остър холецистит започват да използват антибиотици по време на операция, за да избегнат гнойно-възпалителни усложнения. Продължителността на тяхното въвеждане е целият период на операцията.

При малък брой пациенти с висок хирургичен риск антибиотиците се използват в програмата за консервативно лечение на остър холецистит за блокиране на разпространението на инфекцията и развитието на системен възпалителен отговор.

Лекарства по избор

Цефтриаксон 1-2 g/ден + метронидазол 1,5-2 g/ден

Цефоперазон 2-4 g/ден + метронидазол 1,5-2 g/ден

Ампицилин/сулбактам 6 g/ден

Амоксицилин / клавуланат 3,6-4,8 g / ден

Алтернативен режим

Гентамицин или тобрамицин 3 mg/kg на ден + ампицили 4 g/ден + метронидазол 1,5-2 g/ден

Нетилмицин 4-6 mg/kg на ден + метронидазол 1,5-2 g/ден

Цефепим 4 g/ден + метронидазол 1,5-2 g/ден

Флуорохинолони (ципрофлоксацин 400-800 mg интравенозно) + метронидазол 1,5-2 g / ден.

Библиография




1. Антибактериална терапия на коремни хирургични инфекции. Бражник Т.Б., Бурневич С.З., Гелфанд Е.Б. // Руски медицински журнал./ Хирургия.Урология. Том 10, № 8. 400.

2. Антибиотична профилактика на следоперативни раневи усложнения в коремната хирургия (за обосновка на метода). Балабекова Х.Ш., Гостищев В.К., Евсеев М.А., Изотова Г.Н. // Руско медицинско списание. Човекът и лекарството. 2006, том 14, № 4. 295

3. Беденков А.В. Фармакоепидемиологична и фармакоикономическа оценка на периоперативната антибиотична профилактика в коремната хирургия. Резюме дис...канд. пчелен мед. науки. Смоленск, 2003.

4. Изборът на диференцирана тактика за лечение на пациенти с остър холецистит, усложнен от гноен холангит. Воротинцев А.С., Гостищев В.К., Кириллин А.В., Меграбян Р.А. // Руско медицинско списание - 2005. - Том 13 - № 25. 1642.

5. Гелфанд Б.Р., Гологорски В.А., Буревич С.З., Гелфанд Е.Б., Топазова Е.Н., Алексеева Е.А. Антибактериална терапия на абдоминална хирургична инфекция. Ръководство за лекари (под редакцията на Савелиев V.S.) М .: Огледало, 2000.

6. Дадвани С.А., Ветшев П.С., ШулудкоАМ., Прудков М.И. Холелитиаза. М.: Видар-М, 2000.

7. Диагностика и лечение на остър холецистит. А. П. Чадаев, доктор на медицинските науки, професор, А. С. Любски, кандидат на медицинските науки, професор, Руски държавен медицински университет, Москва // Лекуващ лекар 1999. № 8.

8. Домникова Н.П., Сидорова Л.Д. Антибактериална терапия на нозокомиална пневмония. RMJ, Т.3, № 1–2, 2001, с. 17–21.

9. Значение на приложението на ципрофлоксацин в клиничната практика. Бердникова Н.Г. // Руско медицинско списание. Човекът и лекарството. Актуални проблеми на медицината. 2007, Том 15, № 5.

10. Кукес В.Г. Метаболизъм на лекарствата: клинични и фармакологични аспекти. М., 2004, стр. 36–37, 130–136.

11. Оценка на състоянието на липидната пероксидация, антиоксидантната система в кръвната плазма при пациенти с холелитиаза. и др. Бебезов Х.С., Атыканов А.О., Бебезов Б.Х. / Бюлетин на Киргизко-Руския славянски университет. - 2007. - Т.7, № 3. – С. 67-70.

12. Padeyskaya E.N., Яковлев V.P. Антимикробни средства от групата на флуорохинолоните в клиничната практика. Логата. М., 1998.

13. Петров С.В. Обща хирургия. - Санкт Петербург: Издателство "Лан" - 1999. - 672 с.

14. Принципи на лечение на пациенти с холелитиаза след холецистектомия. Иванченкова Р.А. // Руско медицинско списание. дерматология. антибиотици. Социално значими заболявания. 2006, Том 14, № 5

15. Съвременна антибактериална профилактика в коремната хирургия. Д.В. Галкин, А.В. Голуб. // КОНСИЛИУМ-МЕДИКУМ. хирургия. Том 07/N 2/2005.

16. Таточенко В.К., Середа Е.В., Федоров А.М. Антибактериална терапия на пневмония при деца. Под редакцията на Strachunsky L.S. Клинична микробиология и антимикробна химиотерапия. Т.2, №1, 2000, стр. 77–87.

17. Хирургични заболявания: учебник. / М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и др. - 3-то изд., преработено и доп. - М.: медицина, 2002. - 784 с.

18. Шишкин А.Н. Вътрешни заболявания. Разпознаване, семиотика, диагностика. Серия "Светът на медицината" - Санкт Петербург: Издателство "Лан" - 1999. - 384 с.

19. Яковенко Е. П. Синдром на коремна болка: етиология, патогенеза и терапия // Клинична фармакология и терапия. 2002. N.1. С 1–4.

20. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Фармакокинетично взаимодействие между флуорохинолони и метилксантини. Антибиотици и химиотерапия, N3, 1999, с. 35–41.

21. CONSILIUM-MEDICUM: Том 04/N 6/2002




Шишкин А.Н. Вътрешни заболявания. Разпознаване, семиотика, диагностика. Серия "Светът на медицината" - Санкт Петербург: Издателство "Лан" - 1999 г. С. 229

Изборът на диференцирана тактика за лечение на пациенти с остър холецистит, усложнен от гноен холангит. Воротинцев А.С., Гостищев В.К., Кириллин А.В., Меграбян Р.А. // Руско медицинско списание - 2005. - Том 13 - № 25. 1642

Съвременна антибактериална профилактика в коремната хирургия. Д.В. Галкин, А.В. Голуб. // КОНСИЛИУМ-МЕДИКУМ. хирургия. Том 07/N 2/2005.

Съвременна антибактериална профилактика в коремната хирургия. Д.В. Галкин, А.В. Голуб. // КОНСИЛИУМ-МЕДИКУМ. хирургия. Том 07/N 2/2005.

Яковенко Е. П. Синдром на коремна болка: етиология, патогенеза и проблеми на терапията // Клинична фармакология и терапия. 2002. N.1. С 1–4

Таточенко В.К., Середа Е.В., Федоров А.М. Антибактериална терапия на пневмония при деца. Под редакцията на Strachunsky L.S. Клинична микробиология и антимикробна химиотерапия. Т.2, №1, 2000, стр. 77–87.

Ако се интересувате от помощ при ДА ПИШЕТЕ ТОЧНО ВАШАТА РАБОТА, според индивидуалните изисквания - възможно е да поръчате помощ при разработване на представената тема - Остър холецистит ... или подобна. Нашите услуги вече ще бъдат покрити от безплатни ревизии и поддръжка до защитата в университета. И от само себе си се разбира, че вашата работа ще бъде безотказно проверена за плагиатство и гарантирано няма да бъде публикувана преждевременно. За да поръчате или оцените цената на индивидуалната работа, отидете на

1. Остър холецистит: епидемиология, значение, честота на инфекциозни усложнения

Както е отбелязано в литературата, остър холецистит се отнася до остри възпалителни заболявания на жлъчния мехур. Обикновено протича с внезапно възникващо нарушение на жлъчката в резултат на блокада на жлъчния мехур. Често има деструктивни процеси в стената на пикочния мехур. При повечето пациенти се свързва с холелитиаза (наричана по-нататък холелитиаза). По-често остър холецистит се развива на фона на хронично възпаление на жлъчния мехур. Може да се разглежда като остро усложнение на хронични заболявания на жлъчния мехур.

Остър холецистит се развива в устата поради комбинираното въздействие на три фактора:

Нарушение на метаболизма на компонентите на жлъчката - дискриния. Основните компоненти на жлъчката - билирубин и холестерол - са слабо разтворими във вода и са в разтвор поради емулгиращото действие на жлъчните киселини. За да се утаи холестерол, трябва да се наруши неговото равновесно състояние с жлъчните киселини. Това се случва или с повишаване на концентрацията на холестерол (например при затлъстяване, диабет, бременност), или с намаляване на концентрацията на жлъчни киселини (възпаление, причинено от чревни бактерии, при което тяхната хенодезоксихолева киселина образува литохолева киселина, способна да валежи). В допълнение, естрогените инхибират транспорта на жлъчни киселини, така че жените в репродуктивна възраст са по-податливи на появата на холелитиаза. Рядко образуваните билирубинови камъни обикновено се свързват с масивна хемолиза при хемолитична анемия.

· Стагнация на жлъчката поради хипомоторна (хипотонична) или хипермоторна (хипертонична) жлъчна дискинезия, водеща до повишена абсорбция на течната част и повишаване на концентрацията на соли в жлъчката. Стагнацията на жлъчката се насърчава от бременност, запек, хиподинамия, храна, бедна на мазнини.

Възпаление, с образуване на ексудат, чиято основа е протеин и минерални соли (Ca2+). Смята се, че протеинът е ядрото, около което се отлагат камъните. Ca2+ също допринася за образуването на билирубинови камъни.

Панкреасът играе важна роля в нашето тяло, следователно за нормалното му функциониране е необходимо да се отнасяме към неговите нужди с повишено внимание.

В общия случай, когато тялото е в пълно здраве, не е толкова важно да се спазват специални щадящи условия, но ако панкреасът не успее, осигуряването на нормалното му съществуване, което обича, се превръща в първостепенна задача за болен човек. Особено важно е постоянно да се придържате към подходящия списък при избора на храна за хронични форми на заболяването.

Тази жлеза се намира в панкреаса на нашето тяло, благодарение на което е получила името си. При нормално функциониране той произвежда специални ензими, които участват активно в храносмилателния процес. Ако се развие заболяване, свързано с възпаление в панкреаса, където се намира тази жлеза и нейните тъкани постепенно се разлагат, той не може да произведе достатъчно ензими (развива се заболяване като панкреатит), необходими за разграждането на храната. В такава ситуация трябва стриктно да наблюдавате диетата си и да включите в списъка само тези храни, които панкреасът ви обича и които не провокират възпаление.

Хроничното възпаление на панкреаса се нарича панкреатит. Това заболяване допринася за разграждането и атрофията на някои части на панкреаса. В някои периоди, дори при активно лечение, леталните изходи на заболяването не са рядкост. Всъщност, при обостряне на хроничната форма на заболяването на тази жлеза, процесът на възпаление често води до нейния оток и некроза с нагнояване, което е точно това, за което панкреатитът е опасен.

Ето защо при панкреатит, особено неговата хронична форма, е толкова важно да се направи списък с храни, които панкреасът обича и стриктно да се придържа към него. Първо, при екзацербации на панкреатит се препоръчва глад и студ. В никакъв случай не трябва да използвате топли компреси и да прилагате гореща нагревателна подложка върху панкреаса по време на възпалителния процес, свързан с хода на заболяването, а от продуктите се препоръчва да се ограничите само до някои течности от този списък:

• слаб чай,
• минерална вода,
• инфузия на шипка,
• билков чай, включително цветя от акация и софора, както и корен от оман, репей и цикория.

Острият панкреатит изисква не само стандартен списък от продукти от строго определен списък, но и обича определена честота на хранене. Достатъчно е да осигурите приема на продуктите 3-4 пъти на ден, без допълнителни закуски. Основата на диетата трябва да бъде леко изсушен хляб (вчерашен) или бисквити, тъй като това заболяване много обича ястия със задушени зеленчуци, особено с тиквички. Освен това вечерята трябва да е достатъчно лека и не по-късно от няколко часа преди лягане. Хранителният план е също толкова важен, колкото списъкът с безопасни храни.

Гладът, студът и стандартният списък с храни, които тази болест и вашата жлеза обичат, ще предотвратят производството на излишни ензими и ще помогнат, по този начин, да облекчат пристъпа на панкреатит.

Панкреатитът е много сериозно заболяване, което изисква отговорно отношение и стриктно спазване на балансирана диета, дължаща се на списък от определени храни, както острата, така и хроничната форма на това заболяване изискват строги диетични ограничения.

Има определен списък от храни, които дори хроничната форма на такова заболяване не харесва. Алкохолът и неговите нискоалкохолни версии имат много негативен ефект върху тялото и определено трябва да бъдат изключени от списъка. Също така панкреатитът не харесва кремове, мазни и пушени храни, богати бульони, кафе и газирани напитки, защото те могат да провокират възпалителен процес и да доведат до влошаване на благосъстоянието.

Чрез постоянно спазване на определени правила, съставяне на списък с дейности и изключване на вредни храни от списъка, можете да продължите пълноценен, здравословен живот дори при хронични форми на заболяването.

Диетата при тези заболявания трябва да съдържа протеини - 100-150 г (животински - 70%, растителни - 30%), мазнини - 50-60 г, въглехидрати - 200 г. Продължителността на диетата при остър панкреатит е 2-3 месеца. , за хронични - 6-8 месеца.

Холециститът е възпаление на жлъчния мехур. Основният фактор за развитието му е недохранването. Поради това пациентите се съветват да следват специално разработена диета.

Разрешените храни при холецистит и панкреатит трябва да включват остарял хляб, супи без месо, птици, риба, постно месо, зеленчуци, бъркани яйца с яйчен белтък, горски плодове и плодове. Необходимо е да се избягват мазни, пикантни, кисели и солени храни, както и пиенето на алкохол.

При наличие на остър калкулозен холецистит е необходима много строга диета, в противен случай състоянието на пациента може да се влоши.

Основното правило на терапевтичната диета за тези заболявания е частичното хранене. Тя включва редовен прием на храна на малки порции на всеки 2-3 часа. Препоръчително е да се консумират до 2,5-3 кг храна и до 2 литра вода на ден.

Важно е да запомните, че правилно използваните продукти за холецистит и панкреатит не само отслабват заболяването и го поставят в ремисия, но и са ефективна мярка за предотвратяване на по-нататъшното му развитие.

Хранителна маса при панкреатит

Позволен	Забранен
Лечебни билкови чайове	гъби
Гроздов	Сало
Задушени или задушени зеленчуци	Лук, репички, чесън и хрян
некисели плодове	кисели плодове
Нискомаслени млечни продукти	кофеинови напитки
Течен ориз, грис, елда и овесени ядки	Бобови растения
Натурално кисело мляко (без добавки)	Черен дроб
нерафинирано растително масло	Захарни изделия
Постни меса и риба	Алкохол
Печени ябълки и круши	Газирани напитки
Омлети на пара само с белтъци	Пушено месо, кисели краставички
зеленчукови супи	Сметана и сметана
домати	паста
Стар хляб	пресен хляб
	Всички пържени храни
	Консерви, маринати

остър холецистит

Етиология и патогенеза

Класификация

Усложнение

Предотвратяване

хроничен холецистит

Класификация

Етиология

Патогенеза

Поток

Усложнения

Предотвратяване

Библиография

Холециститът е възпаление на жлъчния мехур. Има остър и хроничен холецистит.

ОСТЪР ХОЛЕЦИСТИТ

Острият холецистит е едно от най-честите хирургични заболявания, като по честота се нарежда на второ място след апендицита.

Проблемът с острия холецистит през последните три десетилетия е актуален както поради широкото разпространение на заболяването, така и поради наличието на много противоречиви въпроси. Понастоящем могат да се отбележат забележителни успехи: леталността при хирургично лечение е намаляла. Особено много разногласия има по въпроса за избора на време за интервенция. В много отношения отговорът на този въпрос се определя от настройката, формулирана от Б. А. Петрова: спешна или спешна операция в разгара на атаката е много по-опасна от планираната, след като острите явления отшумят.

Етиология и патогенеза

Появата на остър холецистит е свързана с действието не на един, а на няколко етиологични фактора, но водеща роля в възникването му има инфекцията. Инфекцията навлиза в жлъчния мехур по три начина: хематогенен, ентерогенен и лимфогенен.

При хематогенен път инфекцията навлиза в жлъчния мехур от общото кръвообращение през системата на общата чернодробна артерия или от чревния тракт през порталната вена по-нататък в черния дроб. Само с намаляване на фагоцитната активност на черния дроб микробите преминават през клетъчните мембрани в жлъчните капиляри и след това в жлъчния мехур.

Лимфогенният път на инфекция в жлъчния мехур е възможен поради широката връзка на лимфната система на черния дроб и жлъчния мехур с коремните органи. Ентерогенен (възходящ) - пътят на инфекция към жлъчния мехур е възможен при заболяване на крайния участък на общия жлъчен канал, функционални нарушения на неговия сфинктерен апарат, когато заразеното дуоденално съдържание може да бъде изхвърлено в жлъчните пътища. Този път е най-малко вероятният.

Възпаление в жлъчния мехур при навлизане на инфекция в жлъчния мехур не се получава, освен ако не е нарушена дренажната му функция и няма задържане на жлъчката. При нарушение на дренажната функция се създават необходимите условия за развитие на възпалителния процес.

Фактори за нарушаване на изтичането на жлъчката от пикочния мехур: камъни, извивки на удължен или извит кистозен канал, неговото стесняване.

Острият холецистит, възникващ на базата на холелитиаза, е 85-90%. Също така важно е хроничното изменение на жлъчния мехур под формата на склероза и атрофия на елементите на стените на жлъчния мехур.

Бактериологичната основа на острия холецистит са различни микроби и техните асоциации. Сред тях основно значение имат грам-отрицателните бактерии от групата на Escherichia coli и грам-положителните бактерии от рода Staphilococcus и Sterptococcus. Други микроорганизми, които причиняват възпаление на жлъчния мехур, са изключително редки.

Поради анатомо-физиологичната връзка на жлъчните пътища с отделителните канали на панкреаса е възможно развитието на ензимен холецистит. Появата им не е свързана с действието на микробния фактор, а с притока на панкреатичен сок в жлъчния мехур и увреждащото действие на панкреатичните ензими върху тъканта на пикочния мехур. По правило тези форми се комбинират с явленията на остър панкреатит. Комбинираните форми на остър панкреатит и холецистит се считат за самостоятелно заболяване, наречено "холецистопанкреатит".

Добре известно е, че съдовите промени в стената на жлъчния мехур са важни в патогенезата на острия холецистит. Скоростта на развитие на възпалителния процес и тежестта на заболяването зависят от нарушението на кръвообращението в пикочния мехур поради тромбоза на кистозната артерия. Последица от съдови нарушения са огнища на некроза и перфорация на стената на пикочния мехур. При пациенти в напреднала възраст съдовите нарушения, свързани с промените, свързани с възрастта, могат да причинят развитието на деструктивни форми на остър холецистит (първична гангрена на жлъчния мехур).

Класификация

Въпросът за класификацията на острия холецистит, в допълнение към теоретичното значение, има голямо практическо значение. Рационално съставената класификация дава на хирурга ключът не само правилно да класифицира една или друга форма на остър холецистит в определена група, но и да избере правилната тактика в предоперативния период и по време на операцията.

По един или друг начин класификацията на острия холецистит като правило се основава на клиничния и морфологичен принцип - зависимостта на клиничните прояви на заболяването от патологичните промени в жлъчния мехур, коремната кухина и от естеството на промените в екстрахепатални жлъчни пътища. В тази класификация се разграничават две групи остър холецистит: усложнен и неусложнен.

Всички патологоанатомични форми на възпаление на жлъчния мехур, които се срещат ежедневно в клиничната практика - катарален, флегмонозен и гангренозен холецистит - се класифицират като неусложнени. Всяка от тези форми трябва да се разглежда като естествено развитие на възпалителния процес, постепенен преход от катарално възпаление към гангрена. Изключение от този модел е първичният гангренозен холецистит, тъй като механизмът на неговото развитие е първична тромбоза на кистозната артерия.

Острото възпаление на жлъчния мехур може да протече със и без камъни в лумена му. Приетото разделение на острия холецистит на безтръбен и калкулозен е условно, тъй като независимо от това дали има камъни в пикочния мехур или липсват, клиничната картина на заболяването и тактиката на лечение ще бъдат почти еднакви за всяка форма на холецистит.

Групата на усложнените холецистити е съставена от усложнения, които са пряко свързани с възпалението на жлъчния мехур и с излизането на инфекцията извън неговите граници. Тези усложнения включват перивезикален инфилтрат и абсцес, перфорация на жлъчния мехур, перитонит с различно разпространение, жлъчни фистули, остър панкреатит, а най-честите усложнения са обструктивна жълтеница и холангит. Усложнените форми се срещат в 15-20% от случаите.

Усложнения

В някои случаи заболяването може да стане хронично, по-често това се наблюдава при гноен или флегмозен холецистит или при катар.

В случай на неблагоприятно протичане, острия период на заболяването се забавя, възможни са усложнения: перфорация на жлъчния мехур в коремната кухина с развитие на перитонит или разпространение на инфекция във вътрешните органи с образуване на жлъчни фистули, възходящ холангит , чернодробни абсцеси и др.

Предотвратяване

Спазване на рационална диета, физическо възпитание, предотвратяване на нарушения на метаболизма на мазнините, елиминиране на огнища на инфекция.

ХРОНИЧЕН ХОЛЕЦИСТИТ.

Възпаление на стената на жлъчния мехур, причинено от продължително дразнене или от камък, или от повтарящи се остри възпалителни процеси, или от бактериална персистенция.

Класификация

1. Холецистит:

а) калкулозен

б) без камък

Етиология:

Инфекция - често условно - патогенна флора: E. coli, стрептококи, стафилококус ауреус, коремен тиф, протозои (лямблии).

Самата жлъчка има бактерициден ефект, но когато съставът на жлъчката се промени и особено когато тя стагнира, бактериите могат да се издигнат през жлъчния канал в жлъчния мехур. Под въздействието на инфекция холната киселина се превръща в литохолева киселина. Обикновено този процес протича само в червата. Ако бактериите проникнат в жлъчния мехур, тогава този процес започва да протича в него. Литохоловата киселина има увреждащ ефект и започва възпаление на стената на пикочния мехур, тези промени могат да бъдат насложени от инфекция.

Дискинезията може да бъде под формата на спастично свиване на жлъчния мехур и под формата на неговата атония със застой на жлъчката. Първоначално може да има изменения от чисто функционален характер. Освен това има несъответствие в действието на пикочния мехур и сфинктерите, което е свързано с нарушена инервация и хуморална регулация на двигателната функция на жлъчния мехур и жлъчните пътища.

Нормално регулацията се осъществява по следния начин: свиване на жлъчния мехур и отпускане на сфинктерите - вагуса. Спазъм на сфинктери, препълване на жлъчния мехур - симпатичен нерв. Хуморален механизъм: В дванадесетопръстника се произвеждат 2 хормона - холецистокинин и секретин, които действат подобно на вагуса и по този начин имат регулаторен ефект върху жлъчния мехур и пътищата. Нарушаването на този механизъм възниква при вегетативна невроза, възпалителни заболявания на стомашно-чревния тракт, нарушения в ритъма на хранене и др.

Дисхолията е нарушение на физикохимичните свойства на жлъчката.

Концентрацията на жлъчката в пикочния мехур е 10 пъти по-голяма, отколкото в черния дроб. Нормалната жлъчка се състои от билирубин, холестерол (неразтворим във вода, така че са необходими обвивки, за да се поддържа разтворен като колоид), фосфолипиди, жлъчни киселини, пигменти и др. Обикновено жлъчните киселини и техните соли (робите) се отнасят към холестерола като 7:1, ако количеството на холестерола се увеличи, например, до 10:1. след това се утаява, като по този начин допринася за образуването на камъни.

Дисхолията се насърчава от високото съдържание на холестерол (при захарен диабет, затлъстяване, фамилна хиперхолестеролемия), билирубин (при хемолитична анемия и др.), Мастни, жлъчни киселини. В същото време инфекцията на жлъчката е от голямо значение. На практика горните фактори най-често се комбинират. Увреждащият ефект на литохоловата киселина, когато се образува в жлъчния мехур вместо в дванадесетопръстника под въздействието на инфекция, е свързан с промяна на рН, утаяване на калциеви соли и др.

Патогенеза.

Хроничният холецистит (XX) се причинява от стагнация на жлъчката и промени в нейните физикохимични свойства. Към такава променена жлъчка може да се присъедини инфекция. Възпалителният процес може да бъде провокиран от камък, аномалия в развитието на пикочния мехур, дискинезия на последния. Възпалението на жлъчния мехур може да допринесе за по-нататъшното образуване на камъни. Възпалението причинява вторична деформация, набръчкване на пикочния мехур, образуване на различни затворени кухини от гънките на лигавицата. Вътре в тези гънки има инфектирана жлъчка, разпределението на която подпомага възпалението на стената на жлъчния мехур.

Възможно е проникване на инфекцията в жлъчните пътища и пътища с развитие на холангит и увреждане на самата чернодробна тъкан с развитие на холангиохепатит. Калкулозният холецистит е изпълнен със запушване на жлъчния канал и развитие на воднянка, както и с нагнояване на емпиема на жлъчния мехур. Камъкът може да причини перфорация на стената на жлъчния мехур.

Протичането на хроничен холецистит:

рецидивиращ; скрито латентно протичане; пристъпи на чернодробни колики. Курсът в повечето случаи е дълъг, характеризиращ се с редуване на периоди на ремисия и обостряне; последните често се появяват в резултат на хранителни разстройства, приемане на алкохолни напитки, тежка физическа работа, добавяне на остри чревни инфекции и хипотермия. Прогнозата в повечето случаи е благоприятна. Влошаване на общото състояние на пациентите и временна загуба на работоспособност - само за периоди на обостряне на заболяването. В зависимост от характеристиките на курса се разграничават латентни (бавни), най-честите - рецидивиращи, гнойно-язвени форми на хроничен холецистит. Усложнения: присъединяване на хроничен холангит, хепатит, панкреатит. Често възпалителният процес е "тласък" към образуването на камъни в жлъчния мехур.

Усложнения

Преходът на възпаление към околните тъкани: перихолецистит, перидуоденит и др. Преходът на възпаление към околните органи: гастрит, панкреатит. Холангит с преход към билиарна цироза на черния дроб. Може да има механична жълтеница. Ако камъкът е заседнал в кистозния канал, тогава се появява воднянка, емпием, възможна е перфорация, последвана от перитонит; склероза на стената на пикочния мехур и по-късно може да се появи рак.

Показания за операция:

Обструктивна жълтеница повече от 8-12 дни, чести пристъпи на чернодробни колики, нефункциониращ жлъчен мехур - малък, набръчкан, без контраст. Хидроцеле на пикочния мехур и други неблагоприятни прогностични усложнения.

Предотвратяване

Саниране на огнища на хронична инфекция, навременно и рационално лечение на холецистит, диета, профилактика на хелминтни инвазии, остри чревни заболявания, спорт, профилактика на затлъстяването.

Библиография

1. Голяма медицинска енциклопедия

2. "Холецистит" Авт. Анна Кучанская Изд. "Всичко"

Санкт Петербург 2001г