Характеристики на стареенето на дихателната система. Дишане на възрастни хора - възрастови характеристики, типични заболявания и тяхната профилактика Поддържане на дихателната система в напреднала възраст

Белите дробове имат две основни функции: да получават кислород от въздуха, който е от съществено значение за живота, и да премахват въглеродния диоксид от тялото. Въглеродният диоксид е страничен продукт на много от химичните реакции, които поддържат живота.

По време на дишането въздухът влиза и излиза от белите дробове. Тече през все по-малки дихателни пътища (трахеи), като накрая изпълва малки торбички, наречени алвеоли. Кръвта циркулира около алвеолите през капиляри (малки кръвоносни съдове). Там, където капилярите и алвеолите се срещат, кислородът преминава в кръвта. В същото време въглеродният диоксид преминава от кръвта в алвеолите, за да бъде издишан.

Белите дробове са постоянно изложени на микроскопични частици във въздуха, включително дим, полени, прах и микроорганизми. Някои от тези вдишвани вещества могат да причинят белодробно заболяване, ако концентрацията е достатъчно висока или ако тялото е особено чувствително към тях.

Възрастови промени

Тялото обикновено произвежда нови алвеоли преди 20-годишна възраст. След това белите дробове започват да губят част от тъканта си. Броят на алвеолите намалява и има съответно намаляване на белодробните капиляри. Леки и стават по-малко еластични, губят способността си да се разширяват и свиват поради различни фактори, включително загуба на еластин протеинова тъкан.

Промените в костите и мускулите променят размера на гръдния кош. Загубата на костна маса в ребрата и гръбначния стълб, както и отлагането на различни соли в крайбрежния хрущял, изкривяването на гръбначния стълб, кифозата, лордозата или сколиозата могат да променят или по-скоро да намалят количеството въздух, вдишван по време на вдишване. Максималната инспираторна или експираторна сила намалява с възрастта, тъй като диафрагмата и междуребрените мускули стават по-слаби. Гръдният кош е по-малко способен да се разширява за дишане и ритъмът на дишане може леко да се промени, за да компенсира тази намалена способност за разширяване на гръдния кош.

Влияние на свързаните с възрастта промени в белите дробове

Максималната белодробна функция намалява с възрастта. Количеството кислород в кръвта, дифундираща от въздушните торбички, намалява. Скоростта на въздушния поток през дихателните пътища бавно намалява след 30-годишна възраст. И максималната сила, която можете да създадете при вдишване и издишване, намалява. Но дори и възрастните хора трябва да имат адекватна белодробна функция, за да извършват ежедневните си дейности, тъй като имаме „резервна“ белодробна функция. Ето защо нормалните хора понасят хирургично отстраняване на целия бял дроб и запазват способността си да дишат сравнително добре с останалия бял дроб.

Важна промяна за много възрастни хора е, че дихателните пътища се запушват по-лесно. Дихателните пътища са склонни да се блокират, когато възрастен човек диша повърхностно или когато е в леглото за дълго време. Дишането е повърхностно, защото причинява болка. Заболяване или операция причинява повишен риск от развитие на пневмония и други белодробни проблеми. За възрастните хора е важно да остават в леглото възможно най-малко, дори когато са болни или след операция. Когато това не е възможно, спирометрията би била полезна. Това включва използването на малко устройство, което помага да се поддържат дихателните пътища отворени и чисти от слуз.

Като цяло дишането се контролира от мозъка. Той получава информация от различни части на тялото, като регулира нивото на кислород и въглероден диоксид в кръвта. Ниското ниво на кислород или високото ниво на въглероден диоксид причинява промяна в скоростта и дълбочината на дишане. Нормално е дори здравите възрастни хора да имат намалена реакция на намален кислород и повишени нива на въглероден диоксид.

Гласните струни (ларинкса) също се променят с възрастта. Това води до промяна на височината, силата на звука и качеството на гласа. Гласът може да стане по-тих и малко дрезгав. Височината може да намалее при жените и да се увеличи при мъжете. Гласът може да звучи слабо, но повечето хора остават доста способни да общуват ефективно с другите.

Често срещани проблеми

Възрастните хора имат повишен риск от белодробни инфекции. Тялото има много начини да се защити от белодробни инфекции. С възрастта тази способност отслабва.

Рефлексът за кашлица може да не се прояви толкова лесно и кашлицата може да е по-слаба. Вътрешната повърхност на белите дробове е облицована с реснички. С възрастта ресничките са по-малко способни да се движат, което намалява способността за изчистване на слузта от дихателните пътища. Освен това носът и дихателните пътища отделят по-малко вещество, наречено имуноглобулин А. , антитела, които предпазват от вируси. По този начин възрастните хора са по-податливи на пневмония и други белодробни инфекции.

Честите белодробни проблеми при възрастните хора включват:

Хронично ниски нива на кислород, което значително намалява устойчивостта към болести,
- намалена способност за необичайно дишане, включително сънна апнея (епизоди на спиране на дишането по време на сън),
- повишен риск от белодробни инфекции като пневмония или бронхит и заболявания, причинени от увреждане от тютюна (като емфизем или рак на белия дроб).

Профилактика на свързаните с възрастта промени в белите дробове

Спирането на пушенето е най-важният начин за минимизиране на ефекта от стареенето на белите дробове.
- Редовните упражнения подобряват дихателната сила.
- Толерантността към физическо натоварване може да бъде повлияна от промени в сърцето, кръвоносните съдове, мускулите и скелета, както и в белите дробове. Изследванията обаче показват, че упражненията и упражненията могат да подобрят капацитета на белите дробове дори при възрастни хора.
- Възрастните хора трябва да осъзнаят необходимостта да бъдат на крака и съзнателно да се опитат да увеличат дълбокото дишане по време на заболяване или след операция.
- Поддържайте гласова комуникация, пейте, четете на глас. Продължаващото използване на гласа помага да се поддържа цялостната комуникация с общността.

Характеризира се с появата на белези, напомнящи след наранявания. Те често се срещат при хора, заети в областта на строителството, металургията и др., Които в процеса на работа са принудени да вдишват индустриален и индустриален прах. Белезите в белите дробове се появяват в резултат на редица заболявания: цироза, туберкулоза, пневмония, алергична реакция. Развитието на фиброза зависи, наред с други неща, от условията на околната среда и климата. Процесът на образуване на белег е придружен от следните симптоми: кашлица, учестено дишане, цианоза на кожата, повишено кръвно налягане, задух. Недостигът на въздух първо се наблюдава само по време на физическо натоварване, а след това се появява в покой. Усложнение на това състояние е хронична дихателна недостатъчност, вторично присъединяване, хронично cor pulmonale, белодробна.

Предотвратяване на фиброза

За да избегнете белези в белите дробове, важно е да изключите факторите, които могат да причинят такива промени. Пациентите не трябва да преуморяват, с обостряне на основното заболяване им се предписват лекарства, които разширяват бронхите, както и инхалации. Появата на белези в белите дробове ще помогне да се избегне спазването на правилата за безопасност, използването на лични предпазни средства, навременно лечение на възпалителни заболявания на дихателната система и отказ от тютюнопушене. Развитието на фиброза може да доведе до прием на някои антиаритмични лекарства, като в този случай е необходимо периодично проследяване на състоянието на белите дробове. Като превантивна мярка за появата на белези се препоръчват физически упражнения, правилно хранене, прочистване на организма от токсини и токсини, избягване на стресови ситуации.

Свързани с възрастта фиброзни промени в белите дробове

Белезите в белите дробове могат да се появят поради стареенето на тялото, докато органите губят своята еластичност и губят способността си да се разширяват и свиват. Дихателните пътища при възрастните хора са запушени поради дълъг престой в хоризонтално положение, повърхностно дишане. Доста често срещана свързана с възрастта промяна в белодробната тъкан е интерстициалната фиброза, при която фиброзната тъкан нараства и стените на алвеолите се удебеляват. Човек развива кашлица с храчки и примес на кръв, болка в гърдите, наблюдава се повърхностно дишане. Профилактиката на свързаните с възрастта фиброзни промени в белите дробове се състои в активен начин на живот, отказ от тютюнопушене, редовни упражнения, постоянна гласова комуникация, пеене, четене на глас.

За цитиране:Дворецки Л.И. Възрастен пациент с хронична обструктивна белодробна болест в практиката на интернист // BC. 1999. № 16. С. 788

ММА тях. И. М. Сеченов

ММА тях. И. М. Сеченов

Хроничните обструктивни белодробни заболявания (ХОББ) заемат значително място в структурата на заболяванията при хора в напреднала и сенилна възраст и допринасят за различни сенилни полипатии, влошено качество на живот и причини за смъртност при възрастните хора. Според някои доклади симптомите на хроничен бронхит се наблюдават при 40% от мъжете и 20% от жените в напреднала възраст. Патологоанатомичните изследвания разкриват признаци на обструктивен белодробен емфизем при почти една четвърт от тези на възраст над 80 години. Екзацербациите на ХОББ са една от най-честите причини за търсене на медицинска помощ. Рационалното управление на пациент в напреднала възраст с ХОББ има редица характеристики (патофизиологични, клинични, психологични, социални), което изисква специфичен нестандартен подход при вземане на решения. Това обяснява истинските трудности, които неизбежно възникват пред лекаря, който наблюдава пациентите от тази категория. Основните характеристики на пациент в напреднала възраст с ХОББ са следните:

свързани с възрастта морфофункционални промени в бронхопулмоналната система;

наличието на съпътстваща (извънбелодробна) патология и нейната честа декомпенсация на фона на екзацербации на ХОББ;

атипичен ход на екзацербации на ХОББ;

често наличие на дихателна недостатъчност;

трудности при изпит;

недостатъчно съответствие;

нарушение на качеството на живот и социално-психологическа дезадаптация.

Свързани с възрастта промени в бронхопулмоналната система

Свързани с възрастта промени в бронхопулмоналната система

С възрастта бронхопулмоналната система претърпява различни морфологични и функционални промени, обединени от термина "старчески бял дроб". Тези промени са от голямо значение за развитието и по-нататъшния ход на ХОББ, определят характеристиките на клиничния ход и диагнозата, а също така влияят върху избора на методи за лечение на белодробна патология при възрастни хора. Основните инволютивни промени в белите дробове, които имат най-голямо клинично значение, са следните:

нарушение на мукоцилиарния клирънс;

увеличаване на броя на лигавиците и намаляване на ресничестите клетки;

намаляване на броя на еластичните влакна;

намаляване на активността на повърхностно активното вещество;

влошаване на бронхиалната проходимост;

повишен обем при ранно затваряне на дихателните пътища и обем на остатъчния въздух;

намаляване на алвеоларно-капилярната повърхност;

намалена физиологична реакция към хипоксия;

намалена активност на алвеоларните макрофаги и неутрофили;

повишена микробна колонизация на респираторната лигавица.

Една от инволютивните промени в бронхопулмоналната система е намаляването мукоцилиарен клирънс, който почиства трахеобронхиалното дърво с помощта на интегралната дейност на цилиарния апарат и реологичните свойства на бронхиалния секрет. Намаляването на мукоцилиарния клирънс с възрастта се улеснява, от една страна, от намаляването на броя на ресничестите клетки (цилиарна недостатъчност), а от друга страна, от увеличаването на броя на гоблетните (мукозни) клетки, произвеждащи гъста слуз , чиято евакуация от бронхиалното дърво е нарушена. Нарушаването на мукоцилиарния клирънс се влошава при пациенти със свързано с възрастта намаляване на кашличния рефлекс, особено на фона на съдови и атрофични (болест на Алцхаймер) заболявания на централната нервна система. Намаляването на евакуационната функция нарушава бронхиалната проходимост, изостря нарушението на белодробната вентилация и благоприятства развитието на бронхопулмонална инфекция, особено поради повишената микробна колонизация на респираторната лигавица при възрастните хора.

С възрастта масата на еластичните влакна в белодробната тъкан намалява в резултат на тяхната дегенерация и разрушаване. Основният механизъм на разрушаване на еластичния скелет на белодробната тъкан е нарушение на протеазно-антипротеазния баланс, а именно повишаване на протеазата и намаляване на антипротеазата дейност. В допълнение, повишаването на пероксидацията и намаляването на антиоксидантната защита, които са характерни за процесите на стареене като цяло, имат важно патогенетично значение в процеса на разрушаване на еластичните влакна. Тези нарушения възникват под влияние на различни неблагоприятни ефекти, натрупващи се с възрастта (тютюнопушене, замърсители на въздуха, респираторни инфекции и др.). Също така има значение генетично предразположение под формата на наследствен дефицит на антипротеази (a1-антитрипсин). Деструктивният процес на еластичната рамка на белодробната тъкан е морфологичният субстрат на емфизема, който се среща много по-често след 60 години и е един от важните клинични проблеми на късната възраст. В резултат на загубата на еластична тяга на белия дроб, бронхиалната проходимост се влошава (по-изразен колапс на бронхите при издишване), ранният обем на затваряне на дихателните пътища се увеличава (колапс на крайните бронхиоли при издишване, което обикновено осигурява определено количество остатъчен въздух в алвеолите след издишване). Това от своя страна води до увеличаване на остатъчния обем въздух в алвеолите и хиперинфлация на белите дробове. Така че с възрастта се наблюдава увеличение на остатъчния обем на белите дробове, по-изразено при мъжете, отколкото при жените (съответно с 20 и 3 ml годишно), а стойността на белодробния капацитет намалява с възрастта с почти 29 ml годишно.

Едновременно с разрушаването на алвеолите капилярите около тях се изпразват, което намалява алвеоларно-капилярната повърхност и води до намаляване на дифузионния капацитет на белите дробове с развитието на артериална хипоксемия. Кислородно напрежение в артериалната кръв ( Р a 0 2) намалява линейно с възрастта.

Намаляването на активността на сърфактанта (повърхностно активно вещество, съдържащо фосфолипиди) с напредването на възрастта допринася за повишена склонност към микроателектаза, което може да има важно клинично значение при развитието на бронхопулмонални инфекции.

Потискането на имунитета, което настъпва с възрастта, се реализира на нивото на дихателните пътища под формата на предразположение към развитие на бронхопулмонална инфекция, забавено разрешаване на възпалителния процес. Особено характерно за възрастните хора е потискането на клетъчната връзка на имунитета, по-специално намаляване на секрецията на тимусни хормони, инхибиране на реакцията на лимфоцитите към различни митогени и намаляване на фагоцитната активност на алвеоларните макрофаги и неутрофили. Причината за имунната недостатъчност при хора в напреднала и сенилна възраст очевидно е не толкова самият възрастов фактор, а заболявания, присъщи на късна възраст, като захарен диабет, лимфопролиферативни и други тумори, голямо количество лекарствена терапия за множество хронични заболявания, хранителна недостатъчност , по-чести хирургични интервенции.

Една от характеристиките на сенилния бял дроб е повишена микробна колонизация на дихателните пътища , което се дължи на намаляване на мукоцилиарния клирънс и повишена адхезия на микроорганизми върху лигавицата. В същото време по-честият и по-дълъг престой на възрастните хора в болници, пребиваването им в интернати увеличава риска от микробна колонизация на дихателните пътища . В напреднала и старческа възраст регулирането на механизмите на белодробната вентилация е нарушено, по-специално реакцията на дихателния център и периферните хеморецептори към хипоксия е намалена. В резултат на това хипоксията, възникваща по различни причини, не винаги може да бъде придружена от адекватно увеличаване на честотата и дълбочината на вентилацията. Този факт трябва да се вземе предвид при клиничната оценка на състоянието на пациент в напреднала възраст с остро белодробно възпаление или екзацербация на ХОББ и степента на дихателна недостатъчност.

Патогенетична роля на съпътстващата патология

Редица извънбелодробни заболявания, които често се появяват в по-късна възраст, имат известен ефект върху състоянието на бронхопулмоналната система при възрастните хора, по-специално върху функционалните показатели, както и върху развитието и по-нататъшния ход на ХОББ. Тези състояния включват сърдечна недостатъчност, храносмилателна недостатъчност със загуба на тегло, остеопороза, сърдечна недостатъчност с диафрагмална херния (гастроезофагеална рефлуксна болест), прием на различни лекарства и други патологични процеси.

Известно е, че Повечето пациенти с ХОББ имат ниско телесно тегло, което може да бъде един от факторите, които поддържат и влошават вентилационните нарушения поради намаляване на мускулната маса, включително масата на дихателните мускули. Има пряка връзка между стойността на форсирания експираторен обем за 1 секунда при възрастни хора и показатели като идеално телесно тегло, креатининов индекс, който отразява запасите от мускулни протеини, обиколка на трицепса и съотношение на масата на диафрагмата към общото телесно тегло. Освен това е установена връзка между показателите на дихателната функция и съдържанието на албумин под 3,2 mg/kg при възрастни хора с нормално телесно тегло.

Инволюционна остеопороза, проявяващо се с увреждане на гръбначния стълб, ребрата, често с фрактури на тези костни структури, забавена консолидация на фрактури, наличието на синдром на болка допринася за намаляване на дълбочината на дишането и нарушения на вентилацията. Спондилартроза, стесняване на междупрешленните пространства с образуване на кифоза и кифосколиоза и калцификация на ребрените хрущяли също могат да доведат до рестриктивни респираторни нарушения в по-късна възраст.

Сърдечната недостатъчност с или без рефлуксен езофагит е често срещана с възрастта. Сърдечна недостатъчност с диафрагмална херния се открива при почти половината от хората над 50-годишна възраст. Една от екстраезофагеалните прояви на сърдечна недостатъчност е нарушение на бронхиалната проходимост, което може да се дължи, от една страна, на рефлекторен бронхоспазъм, а от друга страна, на аспирация на стомашно съдържимо. Механичната недостатъчност на надлъжните мускули на хранопровода води до повтарящи се микроаспирации поради рефлекторна дисмотилитет на фарингеалните мускули и горния езофагеален сфинктер. В резултат на това се увеличава рискът от развитие на бронхопулмонална инфекция. Показано е, че употребата на антисекреторното лекарство омепразол при пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест и хиатална херния не повлиява значително наличието на белодробни симптоми (кашлица, храчки, задух), докато след фундопластика тези симптоми значително намаляват.

Като се има предвид дългосрочната лекарствена терапия на пациенти в напреднала възраст за различни заболявания, използващи голям брой лекарства (принудителна полифармация), е необходимо да се помни отрицателният ефект на някои лекарства върху бронхопулмоналната тъкан и дихателната функция. Така например, дълго глюкокортикоидна терапияпри ревматични заболявания, бронхиалната астма изостря инволюционната (постменопаузална и сенилна) остеопороза, има депресивен ефект върху дихателните мускули, намалява активността на алвеоларните макрофаги и неутрофилите. Дългосрочна употреба седативни (хипнотични) лекарства може да има потискащ ефект върху дейността на цилиарния апарат. Интравенозното приложение на седативи, лидокаин инхибира функцията на дихателния център. b-блокери , включително селективни препарати от рауволфия , влошават бронхиалната проходимост. Някои цитотоксични лекарства, предписвани за злокачествени тумори, заедно с имуносупресивния си ефект, могат да причинят или увеличат развитието на белодробна фиброза.

Една от характеристиките на пациентите в напреднала възраст е тяхната хипомобилност., и много пациенти прекарват по-голямата част от времето на деня в леглото по различни причини (сърдечна и дихателна недостатъчност, мозъчно-съдов инцидент и неговите последствия, костно-ставна патология и др.). Дългосрочният престой на възрастни хора в леглото причинява редица промени в различни органи и системи, включително бронхопулмоналната система: обемът на гръдния кош намалява поради движението на диафрагмата към края на главата с нарушение на механиката на дишането ; мускулната активност на гръдните дихателни мускули намалява; намален белодробен кръвен поток; повишена склонност към ателектаза; напрежението на кислорода в кръвта намалява.

Тези промени в хоризонталното положение на пациентите трябва да се вземат предвид при лечението на възрастни хора с ХОББ и различни съпътстващи заболявания.

С напредване на възрастта в бронхопулмоналната система настъпват редица промени, които, от една страна, отразяват свързаните с възрастта инволюционни процеси като цяло, а от друга страна, възникват в резултат на различни екзогенни влияния, натрупващи се с възрастта, извънбелодробни заболявания, и употребата на лекарства. Инволюционните промени могат да станат един от патогенетичните фактори в развитието на екзацербации и прогресия на ХОББ при възрастни хора, появата на бронхопулмонални инфекции, да определят характеристиките на курса, терапията и прогнозата на ХОББ.

Характеристики на клиничното протичане на ХОББ при възрастни хора

Следните механизми са в основата на нарушенията на бронхиалната проходимост:

1) възпалителен оток на бронхиалната лигавица,

2) натрупване в лумена на гъста вискозна тайна,

3) свиване на гладките мускули,

4) загуба на еластична тяга на белодробната тъкан, която държи лумена на бронхите поради разрушаването на еластичната колагенова основа, фиброза и облитерация на бронхиолите.

Първите три механизма представляват обратимия компонент на бронхиалната обструкция, а последният е необратим компонент, чийто дял в структурата на механизмите на бронхиалната обструкция при възрастните хора е най-висок. Разрушаването на еластичната тъкан на белите дробове е морфологичната основа на белодробния емфизем. В много случаи, особено при пациенти в напреднала възраст, е почти невъзможно да се определи реалният принос за развитието на бронхиална обструкция на обратимите и необратимите компоненти. Следователно термините "хроничен обструктивен бронхит" и "емфизем" често се комбинират в концепцията за хронична обструктивна белодробна болест.

Обективно изследване на бронхиална обструкция може да се подозира въз основа на следните признаци:

дишане през затворени устни;

участие в дишането на допълнителни мускули, например стерноклавикуларни;

продължително издишване;

хрипове с принудително издишване;

свистящи сухи хрипове със спокойно дишане;

подуване на вените на шията при издишване.

Признаци като отслабено дишане, звук на кутия, ограничение на диафрагмалната екскурзия и подвижността на гръдния кош не отразяват степента на бронхиална обструкция, а са по-скоро проява на емфизем. Проверката на бронхиалната обструкция се основава на функционални белодробни тестове, сред които показателят за форсиран експираторен обем за 1 секунда (FEV1) се характеризира с най-голямо съдържание на информация и най-малка вариабилност. Информативен показател е съотношението на FEV1 към жизнения капацитет на белите дробове (VC) или принудителния жизнен капацитет на белите дробове. Този показател е чувствителен при лека ХОББ. Въпреки това, тъй като заболяването се влошава и VC намалява, FEV 1 остава по-информативен показател. У дома, за да оцените бронхиалната проходимост от самия пациент и да определите отговора на лечението, можете да използвате индикатора за пиков експираторен поток, определен с помощта на пиков дебитомер.

Правилното определяне на характера на бронхиалната обструкция в по-късна възраст не винаги е просто. Това се отнася преди всичко за разграничаването между обратима и необратима бронхиална обструкция, т.е. диференциална диагноза между хроничен обструктивен бронхит и бронхиална астма, особено при пациенти със съпътстваща левокамерна недостатъчност (застойен бронхит).

Основните прояви на обостряне на ХОББ са кашлица и задух, но диагностичната стойност на тези признаци при пациенти в напреднала и сенилна възраст се обезценява и правилното тълкуване на кашлицата и задуха често създава затруднения. Във връзка с намаляването на кашличния рефлекс при възрастни хора или при пациенти с определени заболявания на централната нервна система (инсулти, болест на Алцхаймер и др.), Кашлицата може да бъде лека или да липсва напълно. В същото време кашлицата може да бъде една от проявите на рак на белия дроб, левокамерна недостатъчност при пациенти със съпътстваща сърдечна недостатъчност и също така да се появи по време на лечение с АСЕ инхибитори на често съпътстваща артериална хипертония. При сърдечна недостатъчност често се отбелязва нощна кашлица (трябва да се изключи бронхиална астма), хемоптиза е възможна (рак на белия дроб, трябва да се изключат бронхиектазии).

Наличието на задух при възрастните хора изисква изключване на различни патологични състояния, като се вземе предвид тяхната честота и специфика в тази възраст. Основните причини за продължителен задух при възрастните хора най-често са:

1) дихателна недостатъчност (ХОББ, рак на белия дроб, плеврален излив, асцит, затлъстяване);

2) сърдечна недостатъчност;

3) анемия (предимно дефицит на В 12 и дефицит на желязо);

5) психогенен задух (синдром на хипервентилация).

Често, поради полиморбидността, характерна за възрастните хора, комбинация от тези причини се наблюдава при един пациент и не винаги е възможно да се оцени приносът на конкретен процес към произхода на диспнея. Въпреки това, с цялото разнообразие от механизми и причини за диспнея в по-късна възраст, нейният белодробен произход на първо място диктува необходимостта от навременно разпознаване, оценка на тежестта и лечение на екзацербациите на ХОББ. В същото време задухът по време на обостряне на ХОББ при възрастните хора може да не е толкова изразен или дори да липсва, въпреки съществуващата хипоксия. Това се дължи на нарушение на механизмите на регулиране на дишането при тази група пациенти, по-специално на намаляване на реакцията на дихателния център и периферните хеморецептори към хипоксични стимули.

Характеристика на екзацербациите на ХОББ при възрастните хора е декомпенсацията на съпътстващата патология, която в някои случаи излиза на преден план в клиничната картина, което води до закъсняло разпознаване и следователно навременно лечение на екзацербациите на ХОББ. Сред извънбелодробните прояви на екзацербации на ХОББ, най-честата поява или увеличаване на признаците на сърдечна недостатъчност и аритмии при пациенти със съпътстваща коронарна артериална болест (най-честата коморбидност при възрастните хора). Това се характеризира с рефрактерност към текущата терапия и честото развитие на лекарствени усложнения (гликозидна интоксикация, проаритмичен ефект на някои антиаритмични лекарства и др.). Дихателната недостатъчност с хипоксия, която възниква на фона на обостряне на ХОББ, засилва признаците на съществуваща дисциркулаторна енцефалопатия, както и психични разстройства, до развитието на объркване. Последното може да се прояви чрез ступор, нарушение на вниманието, загуба на ориентация във времето и мястото, нарушение на съня и други нарушения. Особено често се развива объркване по време на екзацербации на ХОББ при пациенти със съпътстваща лека деменция, за което общопрактикуващите лекари и интернисти трябва да знаят.

Често при екзацербации на ХОББ се наблюдава декомпенсация на съпътстващ захарен диабет, обостряне на проявите на хронична бъбречна недостатъчност. Възможно е развитието на остри стомашни язви, усложнени от кървене, за които пациентите са хоспитализирани в хирургични отделения.

От практическо значение са навременното разпознаване на екзацербациите на ХОББ, оценка на тежестта на екзацербациите и адекватно лечение. От особена прогностична стойност при пациенти в напреднала възраст със съпътстваща патология са тежките екзацербации на ХОББ, като се има предвид бързата декомпенсация на съпътстващите заболявания и взаимното влошаване на основните и съпътстващите заболявания. При тежки екзацербации на ХОББ се развива остра дихателна недостатъчност, вентилационно-перфузионните нарушения се влошават, което води до хипоксия, хиперкапния с тежки, често застрашаващи клинични последици. Основните причини за тежка екзацербация на ХОББ са следните:

бронхопулмонална инфекция (често вирусна);

пневмония;

сърдечна недостатъчност, нарушение на ритъма;

белодробна емболия;

спонтанен пневмоторакс;

лекарствена терапия;

метаболитни нарушения (електролитен дисбаланс, недохранване и др.);

хирургични операции;

неконтролирана кислородна терапия (повишаване на CO 2 напрежението в кръвта).

В гериатричната практика развитието на екзацербации на ХОББ може да се дължи на няколко причини, което повишава риска от обостряне и определя неговата тежест.

Критериите за тежка екзацербация на ХОББ са:

наличието на тежко основно заболяване;

повишаване на телесната температура над 38,5 ° C;

дихателна честота повече от 25 на минута;

сърдечна честота повече от 110 на минута;

увеличаване на цианозата;

участие в дишането на спомагателни мускули;

летаргия;

FEV 1<1 л;

r a O 2<600 мм рт.ст., р а СО 2 >45 mmHg.

Сравнително често (почти 50% от случаите) патологичните изследвания на пациенти с ХОББ разкриват белодробна емболия, които рядко се диагностицират по време на живота. Задължително е да се вземат предвид рисковите фактори за тромбоемболия (хирургия на тазовите органи, сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене, флеботромбоза). Основните трудности при разпознаването на белодробни емболии възникват, когато пациентите с ХОББ развият хронично cor pulmonale и следователно може да има нужда от използване на методи за изследване като белодробно сканиране и ангиопулмонография. Остава неясно дали белодробната емболия е един от факторите за обостряне на ХОББ или се появява вече при наличие на обостряне на фона на хипоксия, еритроцитоза и нарушения на кръвосъсирването.

Един от факторите за обостряне на ХОББ могат да бъдат различни лекарства. , които се прилагат често и продължително при пациенти в напреднала възраст за съпътстващи заболявания (принудителна полифармация). Сред такива лекарства трябва да се имат предвид лекарствата, влошаване на бронхиалната проходимост (b-блокери, амиодарон), потискане на мукоцилиарния клирънс (глюкокортикоиди, цитостатици, седативи), влошаване на микроциркулацията в белодробните съдове (диуретици), нарушаване на функцията на дихателната мускулатура (глюкокортикоиди, миорелаксанти, транквиланти), потискащи дейността на дихателния център (успокоителни, наркотични аналгетици) .

Лечение

Лечението на екзацербации на ХОББ при възрастни хора има свои собствени характеристики в сравнение със стабилния ход на заболяването и включва следните методи:

бронходилататорна терапия,

антибактериални лекарства,

муколитици и мукорегулатори,

глюкокортикоиди,

хепарин,

кислородна терапия,

поддръжка на вентилация,

контрол на съпътстващи заболявания.

Въпреки факта, че бронхиалната обструкция при ХОББ се основава на различни механизми (възпалително подуване на лигавицата, запушване с гъста вискозна секреция, загуба на еластичност на белодробната тъкан и др.), Делът на бронхоспазма при пациенти в напреднала възраст е малък (преобладава необратима бронхиална обструкция), дори леко повишаване на бронхиалната проходимост на фона на назначаването на бронходилататори може значително да подобри състоянието на пациентите. Това може да се дължи на намаляване на усилията, изразходвани от пациента за преодоляване на бронхиалното съпротивление при издишване.

За целите на бронходилататорната терапия най-широко се използват b2-агонисти, антихолинергици и теофилинови препарати.

Сред b2-агонистите, фенотерол , салбутамол , тербуталин . Лекарствата могат да се прилагат под формата на инхалация, орално и парентерално. За предпочитане е инхалация със специален пулверизатор . Използването на пулверизатор за инхалационна терапия избягва необходимостта от координиране на вдишването с освобождаването на лекарството, което е важно за възрастните хора и възрастните хора, които имат затруднения при извършването на тази маневра. В допълнение, това осигурява минимално навлизане на лекарството в орофаринкса и системното кръвообращение, което намалява риска от странични ефекти.

При използване на пулверизатор дозата на салбутамол е:

веднъж 2,5-5 mg,

фенотерол - 1-2 mg,

тербуталин - 0,25-0,5 mg на всеки 4-6 часа.

Когато се използват инхалатори с дозирани дози, дозата на тези лекарства е съответно 0,1, 0,2 и 0,2 mg. Поради повишения метаболизъм на лекарствата и увеличаването на техния клирънс по време на екзацербации на ХОББ, честотата на приложение на лекарството може да се увеличи (на всеки час до постигане на ефекта). Ако е невъзможно да се вдишат b 2 -агонисти, лекарствата се прилагат парентерално . На фона на употребата на b 2 -агонисти е възможно да се развият не само добре известни странични ефекти (тахикардия, ритъмни нарушения, тремор, главоболие), но и по-значими при пациенти в напреднала възраст с дихателна недостатъчност. Тези прояви включват хипокалиемия, повишена хипоксемия.

Оптимални за бронходилататорна терапия при възрастни хора са антихолинергичните лекарства, по-специално ипратропиев бромид под формата на инхалации. Известно е, че броят и чувствителността на b-рецепторите намалява при възрастните хора, докато плътността на холинергичните рецептори не се променя значително с възрастта. В допълнение, ипатропиум бромид, въпреки атропиновия си произход, не повлиява уринирането и вътреочното налягане, не нарушава мукоцилиарния транспорт и има по-дълъг ефект в сравнение с b2-агонистите. Тези свойства позволяват да се даде предимство на антихолинергичните лекарства за лечение на пациенти в напреднала възраст с ХОББ. Еднократна доза ипатропиум бромид с помощта на дозиращ инхалатор е от 0,08 mg (4 впръсквания) до 0,2 mg (10 впръсквания). Когато се използва atrovent чрез пулверизатор, дозата се увеличава до 0,25-0,5 mg на всеки 6-8 часа.За лечение на екзацербации на ХОББ могат да се използват комбинирани препарати, например berodual, съдържащ антихолинергично средство (ипатропиум бромид) и б 2-агонист (фенотерол). Комбинацията от лекарства ви позволява да действате върху различни рецептори, да засилите фармакологичния ефект на всяко лекарство, както и да намалите дозата им и по този начин да намалите вероятността от странични ефекти.

Теофилинови препаратисе предписва на пациенти с обостряне на ХОББ, като се вземат предвид не само бронходилататорните свойства, но и противовъзпалителните, имуномодулиращите ефекти, хемодинамичните ефекти (намаляване на белодробното съдово съпротивление, увеличаване на сърдечния дебит) и подобряване на мукоцилиарния клирънс. В допълнение, теофилинът повишава силата на дихателната мускулатура, което е особено важно при наличие на дихателна недостатъчност и умора на диафрагмата на фона на обостряне на ХОББ. Може би именно това свойство на теофилина може да обясни субективното намаляване на диспнеята със сравнително малко увеличение на бронхиалната проходимост и недостатъчна концентрация на лекарството в кръвта при пациенти с ХОББ. От тези позиции назначаването на теофилин при пациенти в напреднала възраст с ХОББ съответства на един от принципите на гериатричната фармакотерапия - монофармакотерапия с полифармакодинамика и е алтернатива на полифармакотерапията. Но в същото време е точно при пациенти в късна възраст трябва да се вземе предвид малката широчина на терапевтичното действие на теофилин и високият риск от странични ефекти , включително потенциално опасни (аритмии, конвулсии, намалено мозъчно кръвообращение при пациенти с ХОББ). При екзацербации на ХОББ началната (натоварваща) доза на теофилиновите препарати е 5,6 mg / kg, а поддържащата доза е 0,4-0,6 mg / h. При пациенти пушачи дозата може да се увеличи до 0,6 mg/kg. Теофилинът трябва да се използва с повишено внимание интравенозно по време на екзацербации на ХОББ при пациенти, получаващи теофилин с продължително действие.

Клиничните и лабораторни признаци на бронхопулмонална инфекция (гнойни храчки, треска, левкоцитоза) са индикации за предписване на антибиотици при обостряне на ХОББ. , въпреки че температурата и промените в периферната кръв не винаги се наблюдават при възрастни хора. Най-честите причинители на инфекция по време на обостряне на ХОББ са пневмококи, Haemophilus influenzae, мораксела, вируси (грипни, парагрипни, риновируси) . Като се има предвид това, лекарствата на първи избор при екзацербации на ХОББ на фона на бронхопулмонална инфекция могат да бъдат амоксицилин/клавуланова киселина, ампицилин/сулбактам, второ поколение цефалоспорини (цефуроксим, цефуроксим аксетил), макролиди (спирамицин, рокситромицин, кларитромицин), флуорохинолони с антипневмококова активност (грепафлоксацин, тровафлоксацин и др.). Често смесена (грам-положителна и грам-отрицателна) флора се изолира от храчките на пациенти в напреднала възраст с обостряне на ХОББ, което оправдава назначаването Цефалоспорини от 3-то поколение (цефтазидим, цефтриаксон) в комбинация с аминогликозиди (гентамицин, амикацин). Антибиотиците се прилагат най-добре интравенозно, последвано от преход към перорално приложение (етапна антибиотична терапия). При избора на антибиотик при пациенти с обостряне на ХОББ, заедно с най-вероятните етиологични микроорганизми, е необходимо да се вземе предвид възможната антибиотична резистентност на патогените, наличието на алергични реакции към лекарства, съпътстващи заболявания и други лекарства, които влияят на фармакокинетиката на антибиотика.

При тежки екзацербации, слаб отговор на лечението е показано назначаването на глюкокортикоиди: метилпреднизолон (0,5–0,75 mg/kg IV) или хидрокортизон (1,5–2,5 mg/kg IV) на всеки 6–8 часа.

За подобряване на бронхиалната проходимост се използват муколитични и мукорегулиращи лекарства.Най-ефективните сред тях са ацетилцистеин, амброксол, бромхексин. Ацетилцистеин прилага се перорално в дневна доза от 600-1200 mg или инхалация с помощта на пулверизатор. Значително предимство на ацетилцистеина е неговата антиоксидантна активност, която е особено важна при пациенти в напреднала възраст, които се характеризират с активиране на окислителните процеси и намаляване на серумната антиоксидантна активност. В допълнение, ацетилцистеинът е донор на сулфхидрилни групи, което може да бъде важно за предотвратяване на развитието на толерантност към нитрати при пациенти със съпътстваща коронарна артериална болест, въпреки че тези свойства на лекарството изискват потвърждение в клинични изпитвания.

Бромхексин се използва перорално в дневна доза от 32-48 mg, както и интравенозно по 2 ампули (16 mg) 2-3 пъти на ден. Бронхозан съдържа бромхексин в комбинация с различни билкови лекарства. Предписва се перорално под формата на капки и инхалации.

Амброксол е активен метаболит на бромхексин. Наред с мукорегулаторното действие, амброксолът има и антиоксидантни и противовъзпалителни свойства. В допълнение, амброксол стимулира производството на сърфактант, чието съдържание в бронхоалвеоларната течност намалява с възрастта. Амброксол може да се прилага перорално, интравенозно и с помощта на пулверизатор в доза от 30 mg 3 пъти на ден. При наличие на бъбречна недостатъчност полуживотът на бромхексин и амброксол се увеличава, което трябва да се има предвид при предписването им на пациенти с това съпътстващо заболяване.

Сред използваните ензимни препарати а-дорназа под формата на разтвор за инхалация.

Предназначение хепарин при пациенти с екзацербации на ХОББ е оправдано поради високата честота (до 50%) на белодробна емболия, открита при аутопсия, както и повишен риск от това усложнение в определен кръг от възрастни хора (хирургични операции, хипомобилност, сърдечна недостатъчност , предсърдно мъждене). Хепаринът обикновено се прилага в дози от 5000 IU под кожата на корема на всеки 8-12 ч. Инфузиите с пентоксифилин се използват за подобряване на белодробната микроциркулация.

Счита се за задължителен компонент на лечението на екзацербациите на ХОББ кислородна терапия , чиято цел е да коригира хипоксемията. Доставянето на кислород до дихателните пътища може да се постигне с назални канюли (съдържание на кислород в инхалираната смес 25–40% при дебит 5 l/min), обикновена маска за лице (съдържание на кислород 35–55% при дебит 6– 10 l/min) и маски на Вентури (осигурява точно подаване на дадена концентрация на кислород). Ако е невъзможно да се осигури кислород чрез горните методи, е възможна транстрахеална катетеризация. Кислородната терапия е показана при пациенти със стойности на p и O 2 под 60 mm Hg. и когато насищането на артериалната кръв (S a O 2 ) е под 70%. Продължителността на терапията за отстраняване на дихателната недостатъчност е най-малко 3-4 седмици. Трябва да се има предвид, че на фона на такава терапия може да настъпи повишаване на p и CO 2 (загуба на хипоксична стимулация, увеличаване на вентилационно-перфузионния дисбаланс). В тази връзка, при провеждане на кислородна терапия, в допълнение към наблюдението на показателите S a O 2 (евентуално с помощта на пулсова оксиметрия) и p a O 2, е препоръчително да се изследва напрежението на въглеродния диоксид в кръвта (p a CO 2) и pH. В случаи на повишени р и CO 2 (повече от 10 mm Hg) и понижение на рН (повече от 0,1), респираторната поддръжка е показана под формата на неинвазивна вентилация с положително налягане или механична вентилация.

При лечението на екзацербации на ХОББ контролът на съпътстващата патология, която често е декомпенсирана на фона на развитието или засилването на хипоксия (декомпенсация на хронично белодробно сърце, ритъмни нарушения, ерозивни и язвени лезии на стомаха и др.) важно при възрастните и старите хора. Често навременното облекчаване на обострянето и елиминирането на хипоксията позволяват да се въздържат от допълнителна симптоматична терапия, но според показанията все още е необходимо да се предписват сърдечни гликозиди, диуретици, антиаритмични лекарства и вазодилататори.

Диуретиците трябва да се използват внимателно, за да се избегнат електролитни нарушения (хипокалиемия, хипонатриемия), както и влошаване на реологичните свойства на кръвта, бъбречната перфузия и намаляване на минутния кръвен обем. Трябва да се избягва форсирана диуреза, особено при състояния на съпътстващи заболявания (чернодробна цироза, предсърдно мъждене, захарен диабет). За предпочитане е да се използва калий-съхраняващ лекарства (амилорид), ацетазоламид. Задължително записване спинолактрон като се има предвид честият съпътстващ вторичен хипералдостеронизъм. Вазодилататорите (нитрати, калциеви антагонисти) могат да бъдат полезни за намаляване на белодробната хипертония. Все пак трябва да се има предвид, че употребата на вазодилататори при пациенти в напреднала възраст може да бъде ограничена поради ефекта върху системното кръвообращение. Сърдечните гликозиди в условия на обостряне на ХОББ и тежка хипоксия са неефективни и често причиняват токсични ефекти. Индикация за назначаване на гликозиди може да бъде съпътстваща коронарна артериална болест с наличие на предсърдно мъждене, поддържащо сърдечна недостатъчност.

Лечение на пациенти с ХОББ при стабилизиране на процеса

Тактиката за лечение на пациенти в напреднала възраст с ХОББ без обостряне се определя от основната цел - подобряване на качеството на живот, което може да бъде постигнато предимно при поддържане на функционалната активност до степен, която позволява на пациента да осигури самообслужване, да подобри психосоциалната си адаптация (общуване с приятели и роднини, спазване на елементарни битови и хигиенни умения, сътрудничество с медицински персонал и др.). Сред бронходилататорите се предпочитат и антихолинергичните лекарства (ипратропиум бромид), като се има предвид тяхната ефективност и липсата на странични ефекти.

При относително стабилно състояние на пациенти с ХОББ е за предпочитане да се предписват удължени теофилинови препарати, които осигуряват постоянна концентрация в кръвта и могат да се използват 1-2 пъти дневно, което подобрява комплайънса на пациенти в напреднала възраст.

Предписването на теофилин на фона на употребата на други лекарства за белодробни и извънбелодробни съпътстващи заболявания може да повиши концентрацията му в кръвта с риск от развитие на токсични странични ефекти. Лекарствата, които повишават концентрацията на теофилин в кръвта, включват антибиотици (еритромицин, ципрофлоксацин), калциеви антагонисти (дилтиазем, верапамил, нифедипин), антиаритмични, антисекреторни (циметидин), против подагра (алопуринол), някои цитостатици (циклофосфамид, метотрексат). По същия начин концентрацията на теофилин в кръвта се повишава при пациенти със сърдечна недостатъчност (застойен черен дроб), хроничен хепатит и цироза на черния дроб, хипотиреоидизъм и вирусни инфекции. Увеличаването на концентрацията на теофилин се дължи на намаляване на активността на чернодробния ензим Р-450. В такива ситуации се препоръчва да се отменят (заменят) тези лекарства или да се предпише теофилин в по-ниска дневна доза.

Като се има предвид честата съпътстваща патология, приложението на теофилин може да причини ерозивен процес в хранопровода при гастроезофагеална рефлуксна болест, аритмии на фона на коронарна артериална болест и намаляване на мозъчното кръвообращение при дисциркулаторна енцефалопатия. Възможно е развитието на метаболитни нарушения, които са клинично значими за пациенти в напреднала възраст (хипергликемия, хипокалиемия, метаболитна ацидоза). Наскоро, според многоцентрово, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване в 13 страни, е доказана ефективността на инхалаторните глюкокортикоиди (флутиказон пропионат) при пациенти с ХОББ на възраст 50-75 години. В същото време се наблюдава значително повишаване на толерантността към физическо натоварване, подобряване на бронхиалната проходимост (пиков експираторен поток, FEV1).

За да се поддържа мукорегулаторната терапия в стабилно състояние, наред с горните муколитични лекарства е полезно да се използват различни билкови препарати, като се вземе предвид поливалентното действие на съставките, съдържащи се в тях.

Едно от основните изисквания към лекарствената терапия на пациенти в напреднала възраст с ХОББ е необходимостта от постоянно наблюдение и контрол, които да се осъществяват не само от лекар, но и от обучен медицински персонал, както и ясно инструктирани близки на пациента. . Това е важно за навременното откриване на нежелани реакции, спиране на лекарството (или намаляване на дозата му) и коригиране на възникналите нарушения.

Съществен компонент в борбата с дихателната недостатъчност при пациенти в напреднала възраст с ХОББ е респираторната рехабилитация, насочена към развиване на рационален модел на дишане при пациента, обучение на дихателните мускули, които функционират в оптимален режим за този пациент и осигуряват вентилация на непокътнати области на белия дроб. тъкан. Изглежда целесъобразно и патогенетично оправдано различни методи и маневри, насочени към активиране на долните части на белите дробове (коремно дишане), намаляване на експираторния обем на затваряне на дихателните пътища (дишане с издишване съпротива). Пациентът трябва да бъде ясно и в достъпна форма инструктиран от лекар, парамедицински персонал или методолог по ЛФК. Трябва обаче да се има предвид, че не всички пациенти в напреднала възраст са способни да изпълняват правилно дадените им препоръки поради различни причини (загуба на паметта, неадекватност, признаци на деменция).

В някои случаи тежестта на задуха може да бъде намалена с назначаването на определени психотропни лекарства, особено ако е възможно да се идентифицира психогенният компонент на задуха, например, ако има признаци на синдром на хипервентилация на фона на ХОББ, както и различни депресивни и тревожни разстройства, които често се срещат при пациенти в напреднала възраст и влошават недостиг на въздух от белодробен произход. За тази цел могат да се използват трициклични антидепресанти (амитриптилин и неговите аналози), бензодиазепинови лекарства (феназепам, тофизопам), които трябва да се използват само вътре и да не се използват дълго време. Забележително е новото лекарство алпрозолам, което намалява тревожността при пациенти със соматични заболявания, включително ХОББ.

Като се има предвид многофакторният характер на диспнея при по-възрастен белодробен пациент, е необходимо своевременно да се идентифицират и коригират различни извънбелодробни патологии, които влошават проявите на дихателна недостатъчност. В същото време корекцията на недохранването от различен произход е задължителна, което води до намаляване на мускулната маса, до назначаването на анаболни хормони (неробол, нандролол) при липса на противопоказания (тежка артериална хипертония, доброкачествена хипертрофия на простатата, чернодробно заболяване). ). Важно е да се контролира активността на червата, тъй като запекът, който е често срещан в напреднала възраст, допринася за още по-голямо повишаване на интраторакалното налягане при пациенти с ХОББ (пациентът често е в състояние на хроничен тест на Валсалва).

Дългосрочната кислородна терапия се счита за съществен компонент от лечението на пациент с ХОББ и може не само да увеличи продължителността, но и да подобри качеството на живот на тези пациенти.

За да се предотвратят екзацербации на ХОББ, които често се появяват при възрастни хора на фона на вирусни инфекции (грип), се препоръчва използването на противогрипни ваксини. Доказана е ефективността на този метод за намаляване на честотата на екзацербациите на ХОББ, хоспитализациите и смъртността на пациентите по време на грипни епидемии. По-малко очевидна е превантивната ефикасност на пневмококовите ваксини.

По този начин управлението на възрастен пациент с ХОББ е сериозен клиничен психологически и медико-социален проблем, чието успешно решаване до голяма степен е свързано с нивото на общо клинично обучение на лекаря, ориентация в много свързани дисциплини, познаване на курса и лечение на заболявания в по-късна възраст и разработване на адекватни рехабилитационни програми, активно участие на специално обучен медицински персонал в управлението на тази категория пациенти.

Литература

1. Dvoretsky L. I. Клинична геронтология 1995; 3:3-7
2. Panuccio P. Med. Гериатрия, 1990; 22:413–7.
3.Iori E., Dovoli M.L., Dovoli D. et al. Giorn Geront 1991; 39 (9): 491–6.
4. Адамбеков Д.А., Садов В.Ф. Литвинов В.И. Пробл. туберкулоза, 1993 г.; 12:52–4.
5. Openbrier D.R., lrvin M.M., Rogers R.M. et al. Ракла, 1983; 83 (1): 17–22.
6. Kinzel T. Гериатрия 1991; 45 (1): 54–9.
7. Tibbling L. Acta Otolaringol 1994; 113: 3405–8.
8 Еспозито А.Л. Clin. Chest Med., 1987; 8(3): 373–80.
9. Харпър C.M., Lyles Y.M. J Am Geriat Soc 1988; 36:1047-54.
10. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. рус. пчелен мед. списание, 1997: 17: 1105–14.
11. Paggiaro L.P. Lancet 1998; 351:773-80.

Устройството и функциите на дихателната система в различните възрастови периоди.

Основните функции са дишане, обмен на газ.

В допълнение, дихателната система участва в такива важни функции като терморегулация, производство на глас, обоняние, овлажняване на вдишания въздух. Белодробната тъкан също играе важна роля в такива процеси като синтеза на хормони, водно-солевия и липидния метаболизъм. В обилно развитата съдова система на белите дробове се отлага кръв. Дихателната система също осигурява механична и имунна защита срещу факторите на околната среда.

Възрастови особености на дихателната система при деца

носната кухина до момента на раждането на детето е недоразвит, отличава се с тесни носни отвори и проходи, практически отсъствие на параназални синуси, чието окончателно формиране се случва в юношеството. Назофаринкса при малки деца се отличава с по-къса дължина, по-голяма ширина и ниско местоположение на евстахиевата тръба.
Ларинкса на децата е разположен по-високо, отколкото при възрастните, така че детето, което лежи по гръб, може да поглъща течна храна.
Трахеята новороденото е относително широко и дълго, разположено по-високо от това на възрастен. Увеличава се в съответствие с растежа на тялото, като максималното ускорение се отбелязва през първите 6 месеца от живота и по време на пубертета - 14-16 години.
Бронхи до момента на раждането те са тесни, хрущялът им е мек, мускулите и еластичните влакна са слабо развити, лигавицата съдържа малко лигавични жлези и е богато кръвоносна. Механизмите на самопречистване - рефлексът на кашлица, са много по-слабо развити, отколкото при възрастните.
Бели дробове новороденото е недоразвито. До 3 години се наблюдава техният засилен растеж и диференциация на отделни елементи. В сравнение с обема на новородено, до 12-годишна възраст белите дробове се увеличават 10 пъти, а до края на пубертета - 20 пъти (главно поради увеличаване на обема на алвеолите).
Жизнен капацитет на белите дробове (VC) също се променя с възрастта. Новородени и малки деца не се измерват. На 4-6 години е 1200 ml въздух, на 8 години е 1360-1440 ml, на 12 години е 1950 ml, на 15 години е 2500-2600 ml, на 14 години е 2700-3500 ml, при възрастен е 3000-4500 ml.
Видове дишане . Преобладава при новородени диафрагмено дишане, който продължава до втората половина на първата година. Постепенно дишането на кърмачетата става коремна, с превес диафрагмен.На възраст от 3 до 7 години, във връзка с развитието на раменния пояс, все повече започва да преобладава тип гърдидишане, като към 7-годишна възраст става изразено.
На 7-8-годишна възраст се разкриват половите различия в типа дишане: при момчетата преобладава коремен тип, за момичета - гръден кош. Половата диференциация на дишането завършва към 14-17-годишна възраст.

Възрастови особености на дихателната система при възрастни и стари хора

С възрастта бронхопулмоналната система претърпява различни морфологични и функционални промени, които обхващат гръдния кош, дихателните пътища, белодробния паренхим, съдовата система на белодробната циркулация и се обединяват от понятието "старчески бял дроб".

Мускулно-скелетен скелет. Развива се остеохондроза на гръдния кош. Намалена подвижност на реберно-прешленните стави.

Образува се калцификация на ребрения хрущял. Има восъчна и вакуолна дегенерация на мускулни влакна, пряко включени в акта на дишане (интеркостални, диафрагма). В резултат на тези промени се развива гръдна кифоза, гръдният кош се деформира, придобивайки бъчвообразна форма. Намалена подвижност на ребрата. Обхватът на движение на гръдния кош е ограничен.

Въздушни пътища.Има нарушение на мукоцилиарния клирънс. Увеличава се броят на лигавиците и намалява броят на ресничестите клетки.

Броят на еластичните влакна намалява. Намалява активността на сърфактанта (вещество, което покрива алвеолите отвътре и ги предпазва от слепване). Намаляването на евакуационната функция влошава бронхиалната проходимост, изостря нарушението на белодробната вентилация и благоприятства развитието на бронхопулмонална инфекция. Намален кашличен рефлекс.

Белодробен паренхим.Намален общ белодробен капацитет. Жизненият капацитет на белите дробове (VC) намалява (до половината от съответния показател при млади хора). Белодробният паренхим губи своята еластичност (масата на еластичните влакна намалява), претърпява атрофия. Алвеолите се увеличават по размер, в резултат на което дихателната повърхност на белите дробове намалява с 40-45%.

Белодробните капиляри се удебеляват, стават крехки, храненето на белодробната тъкан се влошава, газообменът се нарушава.

Алвеоло-капилярната повърхност намалява. Активността на алвеоларните макрофаги и неутрофилите намалява.

Остър бронхит, необструктивен- възпалително заболяване на бронхите от различен калибър.

Обструктивен бронхит- дифузно увреждане на бронхите, причинено от продължително дразнене и възпаление, при което има стесняване на бронхите, придружено от затруднено излизане от натрупаната слуз, храчки.

Етиология

Най-често остро възпаление на бронхите се наблюдава при пациенти с остри респираторни заболявания, причинени от грип, параинфлуенца, аденовирусна инфекция, както и при тежки форми на морбили, магарешка кашлица, дифтерия. Доста често има остър бронхит, причинен от бактериални агенти на фона на излагане на грипен вирус, който инхибира фагоцитозата и води до активиране на бактериалната флора на дихателните пътища. В храчката на такива пациенти, грипен бацил, пневмококи, хемолитичен стрептокок, Staphylococcus aureus, бацил на Friedlander и др.

Предразполагащи факториможе да има хипотермия, злоупотреба с алкохол, хронична интоксикация, тютюнопушене, освен това наличието на огнища на инфекция в горните дихателни пътища (тонзилит, ринит, синузит и др.) също допринася за появата на остър бронхит. Други причини за остър бронхит включват вдишване на въздух, съдържащ високи концентрации на азотни оксиди, серен и серен анхидрид, сероводород, хлор, амоняк, бромни пари, както и в случай на увреждане от химически бойни агенти (хлор, фосген, дифосген, иприт). газ, люизит, FOV ). Доста честа причина за остър бронхит може да бъде вдишването на въздух с високо съдържание на прах, особено органичен.

Клинични прояви на необструктивен бронхит: поява на суха, дразнеща кашлица, усещане за болезненост или болка зад гръдната кост, след което процесът преминава към големи и малки бронхи, което води до симптоми на обструкция на дихателните пътища (пароксизмална кашлица, задух). На 2-3 ден започва отделянето на лигавична или мукопурулентна храчка, понякога с примес на кръв. Повечето пациенти имат болка в долната част на гръдния кош, причинена от кашлица и конвулсивно свиване на диафрагмата, обща слабост, неразположение, слабост, болка в гърба и крайниците, често изпотяване. Телесната температура може да бъде нормална или субфебрилна. В тежки случаи тя се повишава до 38°C. Ако остър бронхит е с грипна етиология, тогава често температурата се повишава до 39 ° C и повече, хиперемия на лигавиците на фаринкса и фаринкса, често с точкови кръвоизливи.

Перкуторно - белодробен звук. По време на аускултация в първите дни на заболяването се определя везикуларно дишане с удължено издишване, разпръснато сухо свирене и бръмчащи хрипове, при кашлица броят на хриповете се променя. След 2-3 дни обикновено се присъединяват мокри хрипове с различни размери. От страна на сърдечно-съдовата система, тахикардия, от страна на нервната система - главоболие, умора, лош сън.

Остър обструктивен бронхит- острата форма на бронхиална обструкция не е типична за възрастни, тъй като най-често остър обструктивен бронхит се среща при деца под 4-годишна възраст. Въпреки това, при възрастни се наблюдава първичен обструктивен бронхит - поради добавянето на няколко рискови фактора, описани по-горе, се развива възпалителен процес. На фона на ТОРС, грип, пневмония, при неадекватно лечение и други провокиращи фактори може да започне развитието на обструктивен бронхит при възрастни. При остър обструктивен бронхит основните симптоми при пациентите са както следва:

Първо възниква катарът на горните дихателни пътища

Тежка суха кашлица с трудно отделяща се храчка

Пристъпите на кашлица са особено силни през нощта

Затруднено дишане, с шум при издишване

Субфебрилна температура, не по-висока от 37,5 - това отличава острия обструктивен бронхит при възрастни от обикновения остър бронхит, при който температурата обикновено е висока.

Диагностика

Кръвните изследвания показват левкоцитоза 8-10x10 9 /l, ускорена СУЕ; в храчките значително количество микрофлора; при изследване на функцията на външното дишане се открива намаляване на VC и максимална вентилация; когато в процеса участват малки бронхи, се открива нарушение на бронхиалната проходимост и принудителен жизнен капацитет; Рентгеновото изследване понякога показва разширяване на сянката на корените на белите дробове.

Усложнения

За повечето хора острият бронхит не е опасен. Въпреки това пушачите, хората с астма и други белодробни заболявания или които дишат често замърсен въздух са изложени на повишен риск от повтарящ се остър и хроничен бронхит.

При сърдечна недостатъчност честите бронхити с продължителен курс са опасни. Пневмония.

Принципи на лечение: лечението често се провежда у дома, където пациентът трябва да избягва резки промени в температурата на околната среда. От лекарствата - противовъзпалителни средства: амидопирин, аналгин, аспирин, които имат антипиретичен и аналгетичен ефект.

При тежък остър бронхит по време на грипна епидемия, при възрастни и стари хора, както и при изтощени пациенти се препоръчва хоспитализация и назначаване на таблетирани антибиотици и сулфонамиди в общи дози.

За втечняване на храчките се предписват инфузии на термопсис, ипекакуана, инфузии и екстракти от корен на бяла ружа, мукалтин, 3% разтвор на калиев йодид, алкални инхалации, тренировъчна терапия. При наличие на бронхоспазъм се предписват бронходилататори: таблетки теофедрин, ефедрин по 0,025 g и еуфилин по 0,15 g 3 пъти на ден. Фитотерапия. Отхрачващи билки: подбел, живовляк, трицветна теменужка, мащерка, борови пъпки, коприва, оман.

При суха болезнена кашлица можете да предпишете: кодеин, дионин, хидрокодон, либексин, балтикс. Предписват се разсейващи средства: горчични мазилки на гърдите и гърба, банки, топли вани за крака, обилно топло пиене, прием на алкални минерални води.

Организира се консултация с физиотерапевт за предписване на физиотерапевтично лечение (електрофореза с калиев йодид, калциев хлорид, аминофилин и др., ЛФК).

За да се предотврати преходът на остър бронхит към хронична комплексна терапия, тя трябва да продължи, докато пациентът се възстанови напълно.

Сестрински процес

Сестринска диагноза: кашлица, неразположение, слабост, задух, тахикардия, треска, лош сън.

Изготвяне на план за сестрински интервенции: грижи и наблюдение, преглед и изпълнение на лекарски предписания за лечение на пациенти.

Изпълнение на планасестрински действия: независими - методи за грижа и наблюдение на пациента: пулс, дишане, сърдечна честота, измерване на кръвното налягане, физиологични функции, общо състояние, вентилация на стаята, поставяне на горчични мазилки, кутии; зависим - вземане на биологичен материал (кръв, урина, храчка) за лабораторно изследване, подготовка на пациента за рентгеново изследване на гръдния кош, изследване на функцията на външното дишане, навременно разпределение на лекарства, парентерално приложение на лекарства.

Промените, свързани с възрастта, ясно засягат дихателните органи. Дишането е непрекъснат обмен на газове между тялото и околната среда, доставяне на кислород и отстраняване на въглероден диоксид. При дишане има непрекъснато снабдяване с кислород, който след това се доставя от кръвта до клетките на тялото, където влиза в контакт с въглерод и водород, отделени от високомолекулни органични вещества, включени в протоплазмата. Крайните продукти на трансформациите на веществата в тялото са въглероден диоксид, вода и други съединения, отстранени от него, които включват входящия кислород. Малка част от кислорода прониква и в протоплазмата на клетките.

Животът на човешкото тяло без кислород е невъзможен. Дишането се разделя на външно, или белодробно, и вътрешно, или тъканно (обмен на газове между тъканите и кръвта). В спокойно състояние възрастен човек прави средно 16-20 дихателни движения в минута, като вдишва и издишва средно 500 ml въздух. Този обем въздух се нарича дишане. След тихо вдишване можете да поемете още един, максимален дъх, по време на който около 1500 ml въздух ще влезе в белите дробове. Този обем се нарича допълнителен. Количеството въздух, което човек може да вдиша след пълно издишване, се нарича резервен въздух. И трите обема (допълнителен, дихателен и резервен) съставляват жизнения капацитет на белите дробове.

При вдишване въздухът навлиза в носа, назофаринкса, ларинкса, трахеята, бронхите, бронхиолите и накрая в алвеолите и именно в тях се извършва обмяната на газове, тоест се извършва същинският дихателен процес. Какви промени претърпява дихателната система в процеса на стареене? Както показват наблюденията, в дихателната система на човека през целия живот настъпват промени както от функционално, така и от морфологично естество. Има намаляване на чувствителността на лигавицата на фаринкса. Установени са редица дегенеративни промени в горните дихателни пътища. Те се изразяват в атрофия на носната лигавица и нейните жлези, в известна атрофия на мускулите на фаринкса и мускулите на небцето, в намаляване на еластичността на назофаринкса.

До 60-годишна възраст ларинксът се спуска от нивото на 4-ти шиен прешлен, където се намира при новороденото, до 2-ри гръден. В някои случаи в напреднала възраст се открива осификация на хрущяла на ларинкса, както и атрофия на лигавицата на ларинкса. Пада с възрастта и трахеята. Ако в зряла възраст се проектира на нивото на 3-ти гръден прешлен, то в напреднала възраст се премества на нивото на 5-ти гръден прешлен. Капацитетът му в сравнение с младостта се увеличава с 50%. Размерът на много бронхиоли, напротив, намалява в напреднала възраст и настъпва атрофия на бронхиалните жлези. Различните деформации на гръдния кош, които съпътстват стареенето, естествено засягат и дихателната функция. Калцификацията (калциеви отлагания) на ребрените хрущяли, наблюдавани след 50-годишна възраст, намаляването на подвижността на гръбначно-ребрените стави водят до ограничаване на движенията на гръдния кош, а оттам и до намаляване на белодробния обем.

Проучванията показват, че първо настъпва калцификация на хрущяла на първата двойка ребра. В резултат на това вече на 30-годишна възраст при 85% от мъжете и 60% от жените може да се забележи намалена подвижност на първата двойка ребра. Хрущялите на останалите ребра се калцират постепенно в по-късна възраст, като към 80-годишна възраст този процес може да бъде ясно изразен. Вярно е, че в редица случаи тези явления отсъстват при столетниците.

В хрущялните междупрешленни дискове в процеса на онтогенезата се отбелязват следните промени. Артериите, проникващи от тялото на прешлена в диска, се изпразват с края на растежа. След 20-годишна възраст вече могат да настъпят дегенеративни промени, които водят до образуване на хрущялни възли, заместване на хрущяла с фиброзна съединителна тъкан, както и до калцификация на отделни участъци от междупрешленните дискове. В някои случаи всички тези явления водят до разрушаване на диска и участъци от хиалинната плоча.

След 50-годишна възраст междупрешленните дискове изтъняват. В случай, че дисковете и костната част на гръбначния стълб са включени едновременно в процеса на стареене, височината на телата на прешлените намалява и човекът става по-нисък, понякога доста значително - с 5-7 см. До дълбока старост има може да бъде и изкривяване на гръбначния стълб, особено в гръдната му част, което намалява дихателния капацитет на белите дробове.

Трудността на екскурзиите на гръдния кош, нарушаването на неговите функции води до намаляване на мускулния тонус. Промените в междуребрените мускули и диафрагмата се изразяват в мастни натрупвания между отделните влакна, както и в изчезване на напречната набразденост на мускулните влакна.

В резултат на всички горепосочени промени гръдният кош става неактивен в напреднала възраст. Междуребрените пространства се открояват, ребрата се сближават. Гръдният кош става по-заоблен, скъсен. Дишането става по-повърхностно и учестено в сравнение с младостта, средно с 30%. Промяната в разширяването на гръдния кош показва намаляване на разликата между размера на гръдния кош по време на принудително вдишване и принудително издишване. При младите хора разликата в периметрите или екскурзията на гръдния кош е 8-10 cm, при възрастните хора е 5 cm.

Белите дробове в напреднала възраст понякога са намалени, свити, склерозирани, в други случаи, напротив, разтегнати. Има промяна в цвета на белите дробове поради възрастта. От жълтеникаво-розов при здрав млад човек белият дроб става сив с черни петна и сиви фиброзни ивици. Беше отбелязано, че честотата на плевралните сраствания също се увеличава с възрастта, но се смята, че това се дължи на патологични възпалителни процеси, претърпени в живота, а не на възрастта.

Има опити да се вземат предвид свързаните с възрастта промени в теглото на белите дробове, въпреки че това е много трудно поради различния капацитет на съдовото легло. Така се смята, че средно теглото на десния бял дроб на 65-85 години е 570 г, а на 85-90 години - 438 г. В резултат на препятствия в движението на белите дробове има нарушение на изтичането на лимфа. След 50-годишна възраст кръвообращението често е нарушено, може да има застой на кръв, особено в основата на белия дроб.

Що се отнася до еластичността на белите дробове в напреднала възраст, мненията на изследователите се различават. Някои смятат, че белите дробове в напреднала възраст имат още по-голяма еластичност, докато други, напротив, твърдят, че тя е намалена. Старческият бял дроб се характеризира с умерено изразен емфизем алвеолария.

Еластичната тъкан на белите дробове изтънява и атрофира с възрастта, в резултат на което алвеолите и алвеоларните прегради губят своята еластичност. Това от своя страна води до намаляване на резервния капацитет на дихателната система. Жизненият капацитет на белите дробове намалява значително с възрастта. Максималното му намаление се наблюдава между 50-60 години. Според някои доклади след 65 години жизненият капацитет при мъжете е 74%, а при жените - 52% от нормата. В бъдеще тези стойности намаляват още повече поради промени, свързани с възрастта. До 85-годишна възраст при мъжете тя е 53% от средната възраст, а при жените едва 44%. В същото време различните компоненти се променят по различни начини: дихателният (обменният) въздух остава почти непроменен, докато допълнителният значително намалява, а резервът става приблизително наполовина. За всеки дихателен цикъл количеството вдишван и издишван въздух при млад човек е средно 500 cm 3, а при стар човек се наблюдава умерено намаление средно до 360 cm 3.

Не са провеждани системни изследвания на свързаните с възрастта промени в респираторния метаболизъм. Отделни наблюдения, проведени върху хора на възраст от 17 до 80 години, показват, че максималната вентилация намалява значително с възрастта. При задържане на дишането насищането с кислород при възрастните хора намалява по-малко, отколкото при младите, хипервентилацията причинява по-високо съдържание на оксихемоглобин при възрастните хора в сравнение с младите. Максималната способност на белите дробове за дифузия също намалява. Както е известно, дифузията на газовете зависи от мрежата от белодробни капиляри, от адекватен обем и ниво на общия кръвен поток през белите дробове. Ако алвеоло-капилярната мембрана не е счупена, тогава дори при 60-годишен човек съставът на алвеоларния въздух остава в нормалните граници.

Артериалните съдове на белия дроб се удебеляват в напреднала възраст, промените се появяват особено ясно в белодробната артерия след 70 години. Някои предполагат, че подобно явление зависи от патологичните процеси, а не от възрастта. Що се отнася до белодробните капиляри, те могат да бъдат в различно състояние - разширени или стеснени, отпуснати или, обратно, твърди и чупливи. Пропускливостта на капилярите също може да се промени, в резултат на което се нарушава кръвообращението. Фиброзното удебеляване на вътрешната обвивка на малките съдове се увеличава с възрастта и в крайна сметка може да доведе до недохранване на белодробната тъкан.

Увеличаването на количеството на съединителната тъкан в белите дробове, хиперплазията на лимфоидните елементи, разпространението на фиброзата в областта на белодробния корен, както и в перибронхиалната тъкан, от своя страна води до намаляване на гъвкавостта на бронхите. -белодробна система, нарушавайки нейното разтягане и свиване.

Подобно на други органи на тялото, белите дробове имат широка функционалност и могат да се адаптират към повишените изисквания на тялото. Освен това дихателната система сравнително бавно претърпява промени, свързани с възрастта. Дори и в дълбока старост, той адекватно осигурява нуждите на тялото.

Успоредно с възрастовите промени в белодробната вентилация се променя и тъканното дишане. Наблюденията показват, че консумацията на кислород на час на единица повърхност намалява с възрастта, независимо от пола. Проучванията потвърждават, че общото количество вода в тялото намалява едновременно с намаляването на основния метаболизъм, а обемът на плазмената и извънклетъчната вода не се променя с възрастта.