Основни хирургични методи на стомаха и дванадесетопръстника. Видове стомашни операции

Животът диктува своя собствен ритъм на всяко поколение хора. За да бъде навреме навсякъде, съвременният човек трябва да спи по-малко, да откаже закуската или обяда и да хапва лека закуска в движение. Всичко това се отразява негативно на състоянието на стомаха. И късното обръщане към лекаря усложнява ситуацията. Ако лечението с лекарства не е в състояние да се справи с проблема, трябва да прибягвате до драстични мерки. Такива мерки са операциите на стомаха.

Какво е стомахът и какви са неговите функции

Стомахът е специален орган под формата на куха мускулна торбичка, предназначена да приема и смила храната. Този орган се намира под хранопровода. Долната му част преминава през пилорния сфинктер в дванадесетопръстника. Празният стомах има обем от 0,5 литра. След хранене се увеличава до 1 литър, но може да издържи на преяждане и да се простира до 4 литра.

В допълнение към съхранението на получената храна, тя включва:

• механична обработка на хранителна маса;
• насърчаване на храната към следващия отдел на червата;
• химически ефект върху храната от ензимите на стомашния сок;
• подбор на елементи, които допринасят за усвояването на витамин В12;
• усвояване на хранителни вещества;
• дезинфекция на хранителна маса със солна киселина;
• производство на хормони.

За да изпълнява безпроблемно функциите си, тялото трябва да е здраво. Важно е да се обърне внимание на промените във вкуса, киселините, болката и гаденето навреме, за да се избегне операция на стомаха.

Чести заболявания на стомаха

Най-често лекарите се лекуват с хроничен гастрит, дуоденит, ерозия, язви и онкологични неоплазми. Всяка болест е повече или по-малко опасна и изисква квалифицирано лечение. Пациентът трябва напълно да спазва предписанията на лекаря и да спазва всички препоръки, за да не се налага да посещава операционния блок.

Видове операции. Резекция

В медицинската практика при заболявания на стомаха се използват няколко вида хирургични интервенции. Това е гастроентеростомия, ваготомия. Всяка операция има свои собствени показания и противопоказания и изисква определена квалификация от хирурга.

Резекция на стомаха е отстраняване на част от органа, последвано от възстановяване на непрекъснатостта на езофагеалната тръба. Подобни операции на стомаха се предписват при ракови образувания, язва или висока степен на затлъстяване. Операцията изисква сложна диагностика и определена подготовка на пациента. Освен това могат да се развият постоперативни усложнения.

В зависимост от сложността на заболяването лекарят избира вида на резекцията. Може да е:

• Пълно отстраняване на стомаха.
• Отстраняване на част от органа в близост до хранопровода, тоест проксимална резекция.
• Отстраняване на долния сектор на органа пред дванадесетопръстника, тоест дистална резекция.
• Отстраняване на ръкава при затлъстяване.

Най-често се извършват проксимални и дистални операции. Резекция на стомаха в този случай включва зашиване на пънчето на органа към хранопровода (проксимално) или тънките черва (дистално). Такива резекции отнемат повече от 2 часа от специалист.

Резекция на стомашна язва

Най-често стомашните язви могат да бъдат излекувани амбулаторно. Но понякога медицинското лечение не работи. Операция за язва се предписва в следните случаи:

• С цикатрициален сфинктер (пилорна стеноза).
• С разпространението на патологията извън стомаха (проникване).
• С перфорация (появата на проходен отвор).
• При пренебрегвана форма на язва с голям размер и голяма дълбочина на увреждане на тъканите.

В допълнение, те могат да бъдат предписани, ако пациентът има кървене, което не може да бъде овладяно медицински. Причината за резекция може да бъде чести рецидиви на заболяването.

Резекция при онкологични неоплазми

Пациентите с рак често се обръщат към гастроентеролози и онколози. Ракът на стомаха се счита за най-честата форма на рак. Операцията за рак на стомаха може да изисква не частична резекция, а пълно отстраняване на органа. Тази операция се нарича гастректомия. Формално това е вид резекция, но манипулацията е по-сложна, а негативното въздействие върху пациента е по-изразено.

По време на гастректомия се отстраняват не само стомаха, но и два оментума и лимфни възли. Пълното отстраняване на стомаха включва директна връзка на хранопровода с йеюнума. Извършва се изкуствена връзка (анастомоза) с двуредов чревен шев.

След операцията не се извършва химична и механична обработка на храната. Това изисква стриктно спазване на хранителния режим и равномерно разпределение на храненията през деня. Порциите трябва да са малки, сложните мазнини и трудносмилаемите храни са напълно изключени от менюто.

При тотална гастректомия лапароскопският метод почти не се използва. Използва се традиционна отворена техника, при която се прави голям разрез. Възстановяването на пациента след операцията отнема няколко седмици. След събуждане от упойка пациентът не пие и не яде. Слагат му уринарен катетър и понякога диша през маска.

Водата се дава на пациента само след появата на перисталтични звуци. Ако тялото реагира нормално на течността, тогава те започват да дават меки храни.

Резекция при затлъстяване

При висока степен на затлъстяване в някои случаи се предписва надлъжна резекция. Понякога процедурата се нарича премахване на ръкава. При операцията се отрязва по-голямата част от стомаха, но се запазват физиологичните клапи. В резултат на това обемът на органа намалява, но процесът на храносмилане не се нарушава. Стомахът вече не прилича на мускулна торба, а на тясна тръба, чийто обем е около 150 ml. Има драматична загуба на тегло и намаляване на чувството за глад, тъй като зоната, която произвежда хормона, отговорен за това чувство, е премахната. Надлъжната резекция ви позволява да загубите до 60% от наднорменото тегло, докато чужди предмети като балон или превръзка не се поставят в стомаха. Този метод за лечение на затлъстяването може да се използва на всяка възраст.

Гастроентеростомия

При някои показания стомашната резекция не е възможна. Това се отнася за възрастни хора, слаби пациенти, случаи на цикатрициална стеноза в резултат на изгаряне на стомаха и неоперабилни случаи на онкологични заболявания. Тези пациенти се подлагат на гастроентеростомия. По време на операцията се образува анастомоза между кухината на стомаха и тънките черва.

Операцията помага за разтоварване на стомаха, ускоряване на евакуацията на храната и възстановяване на проходимостта. Въпреки това, той дава много усложнения, така че се извършва само при липса на други възможности за лечение.

Ваготомия

Друго лечение е ваготомията. включващи дисекция на блуждаещия нерв. В резултат на манипулацията спират нервните импулси, от които зависи производството на стомашен сок. Киселинността на стомашното съдържимо намалява, в резултат на което започва заздравяването на язви.

За първи път пациент е доведен в операционния блок за ваготомия през 1911 г. Това беше съобщено на Берлинския хирургичен конгрес. От 1946 г. операцията е пусната в действие.

От 1993 г. насам броят на ваготомиите е намалял драстично, тъй като лекарствата, блокиращи киселината, са широко използвани.

Оперативни разходи

Цената на една и съща манипулация в различните страни и дори в региони на една и съща страна може да варира значително. Всичко зависи от сложността на заболяването, местоположението на патологията, квалификацията на хирурга или онколога, както и техническото оборудване на клиниката. Всички проблеми се решават по време на консултация със специалисти. Най-често цената на операцията включва болничен престой, анестезия и следоперативни грижи.

През последните години хората със сериозни проблеми със затлъстяването прибягват до помощта на хирурзите. Справянето с наднорменото тегло позволява операцията на надлъжна резекция на стомаха. Средната му цена в Русия е около 140 000 рубли.

Към днешна дата е постигнат огромен напредък в областта на коремната хирургия, чието развитие, особено през последните десетилетия, напредва с големи скокове.

В допълнение към класическия механичен скалпел, лекарите успешно използват ултразвукови и лазерни технологии в своята практика и в допълнение към традиционните, отворени интервенции, те извършват лапароскопски операции, които могат значително да намалят инвазивността на манипулациите, да сведат до минимум риска от усложнения, да улеснят рехабилитационния период, да съкратят продължителността му и да намалят времето за хоспитализация.

Сега ендоскопските техники са твърдо заели позициите си в лечението на голямо разнообразие от патологии на стомаха, включително усложнена пептична язва, както и доброкачествени и злокачествени тумори на този орган. Сега те са просто незаменими в бариатричната хирургия, която ефективно се бори със затлъстяването, по-специално чрез лапароскопска лента и лапароскопски стомашен байпас.

При лапароскопски интервенции не се използват големи разрези за достъп до коремната кухина, а се правят няколко миниатюрни пробиви. Чрез тях се монтират специални троакари в коремната кухина след инсуфлация на въглероден диоксид, които са необходими за въвеждането на оптика и инструменти. Изображението, получено с помощта на малка видеокамера, се предава в реално време на монитор, инсталиран пред хирурзите директно в операционната зала. По този начин лекарите получават ясна картина на екрана, извършват висококачествена ревизия, внимателно изследват зоната на интервенция, стриктно контролирайки всички свои действия.

Много операции, извършвани от години, вече придобиха ново звучене. Така хирурзите успешно извършват лапароскопска резекция на стомаха по Billroth I и II, лапароскопска фундопликация по Tupe и Nissen, зашити перфорирани стомашни язви и др.

Често по време на резекция на стомаха се използват автоматични скоби за възстановяване на непрекъснатостта на храносмилателната тръба, която може да се използва както за прилагане на анастомози между органите на стомашно-чревния тракт по метода "триангулация", така и при формиране на анастомози с комбиниран шев, т.е. комбиниран механичен и ръчен шев. Също така, висцерални конци в комбинация със специални скоби, направени за лазерна хирургия и лазерен скалпел, могат да се използват за прилагане на лазерно-механичен шев.

Освен това вече са въведени т. нар. "робот-асистирани" операции на стомаха. Роботизираният комплекс позволява да се избегне физиологичният тремор, да се постигне прецизна работа с инструменти и осигурява идеално ниска травматичност. В допълнение, в някои случаи, например при екзофитни, неинфилтриращи тумори на стомаха, лекарите, извършващи роботизирана ендоскопска субмукозна дисекция, могат внимателно да отстранят неоплазмата, без да нарушават целостта на стената на органа.

С една дума, в наше време тези хирургични методи, за които лекарите дори не можеха да помислят преди, постепенно стават обичайни. В същото време учени от цял ​​свят работят неуморно за по-нататъшното подобряване на медицинските технологии.

При някои патологии операцията на стомаха е единственият начин за решаване на проблема на стомашно-чревния тракт. Хирургическата интервенция се извършва само в условията на лечебно заведение от хирург, с въвеждане на анестезия в тялото на оперирания. Необходимостта от такава техника се определя индивидуално.

Кога и на кого се предписват операции?

Необходимостта от възстановяване на функционалността на стомаха чрез хирургическа интервенция възниква при рязко обостряне на такива хронични заболявания като:

• гастрит;
• перитонит;
• дуоденит;
• ерозия;
• органни неоплазми.

Освен това се извършва операция, ако възпалението на стомаха се е разпространило в съседни тъкани или е настъпило отравяне на кръвта. В този случай засегнатите фрагменти се отстраняват. Освен това се използва хирургична техника в по-късните стадии на затлъстяването, за да се намали обема на стомаха и последваща загуба на тегло.

Ако се открият противопоказания, лапароскопската интервенция е забранена.

Подготовка за операция

При подготовката на пациента за операция се извършва ултразвук на коремните органи.

Техниката на операцията до голяма степен зависи от подготовката. Ако е планирана интервенция за пациента, подготовката на пациента се състои в извършване на следните дейности:

• общ анализ на изпражненията и урината;
• кръвен тест;
• фиброгастродуоденоскопия;
• кардиограма;
• рентгенова снимка на дихателната система;
• Ехография на коремни органи;
• тестове за алергия.

Освен това преди интервенцията на пациента се прави клизма и се промива стомаха. Спешните реконструктивни интервенции се извършват при тежко кървене или отваряне на язва. В този случай няма време за провеждане на лабораторни изследвания и лекарят изяснява при пациента развитието на възможни алергични реакции към лекарства и патологии от страна на сърдечно-съдовата или дихателната система.

Класификация и особености на поведението

В зависимост от състоянието на пациента и степента на развитие на лезията, лекарят решава каква операция да извърши. Има няколко вида интервенции, които включват свои собствени характеристики в подготовката и провеждането, а също така изискват определени умения на хирурга. Класификацията се основава на няколко фактора:

С радикалния характер на интервенцията причината за патологията е напълно елиминирана.

• Естеството на интервенцията:
  • радикално - пълно елиминиране на причината за патологията;
  • палиативно - частично елиминиране на провокиращия фактор;
  • симптоматично - облекчаване на проявите на патология.
• Спешност:
  • спешност - веднага след поставяне на диагнозата;
  • спешно - прекарват максимум 2 дни след диагнозата;
  • планирани - включват пълна предоперативна подготовка.
• Поетапно:
  • едностепенен;
  • двустепенен;
  • многокомпонентен.

Съществува и понятието „повторна операция“, която може да се извърши след възстановителния период, след предишния и се разграничава едновременна интервенция, включваща извършването на няколко хирургични техники едновременно. Всяка от разновидностите следва определен алгоритъм и включва характерна рехабилитация.

Резекция на храносмилателния орган се извършва, ако е невъзможно да се възстанови по друг начин.

Това е пълна коремна операция, която се счита за особено травматична. Такава интервенция се извършва само ако стомахът не може да бъде възстановен с други методи. Съвременната техника на изпълнение е значително опростена. Обикновено резекцията се извършва с развитието на рак на стомаха или появата на неоплазми с доброкачествен характер. Такова лечение се извършва на няколко етапа:

1. Изследване на перитонеума и определяне на възможността за операция.
2. Отрязване на стомашните връзки и осигуряване на подвижност на органа.
3. Отстраняване на необходимата част от стомаха.
4. Връзката на пънчето на органа и червата.

Резекцията на стомаха може да бъде от два вида:

• Пълно - отстраняване на повече от 90% от органа.
• Частично - изрязване на част от стомаха:
  • дистална резекция - отстраняване на долната трета на органа с неинфилтративен тумор;
  • проксимален тип - операция на неоплазми, които не растат в серозната мембрана.

При язва на храносмилателния орган хирургическата интервенция е изключително рядка.

В повечето случаи правилните грижи и лекарства могат да се отърват от патологията без намесата на хирурзи. Ако обаче решението за лечение на болестта по този начин е неуспешно, те прибягват до операция. За да се предотврати повторната поява на заболяването, антралната и пилорната част на органа се отстраняват, така че да остане ¼ от стомаха.

Такова отстраняване на стомаха е остаряло. За отстраняване се извършват ниско-травматични интервенции, които засягат причината за патологията.

Хирургия при затлъстяване

При прекомерен излишък на телесно тегло на пациента се предписва надлъжна резекция или отстраняване на "ръкав". Интервенцията включва отрязване на по-голямата част от органа, като след операцията се запазват клапите на стомаха. Такова събитие ви позволява да намалите обема, но не нарушава храносмилателния процес. Тази техника намалява апетита чрез изрязване на зоната, която произвежда съответния хормон.

Радикална хирургия при рак

Гастректомията е многоетапен метод за хирургично лечение на рак на храносмилателния орган.

Ако състоянието на пациента и диагностичните резултати показват наличието на злокачествено новообразувание в стомашната кухина, се извършват сложни, многоетапни операции. Ако патологията се стартира, ще е необходимо пълно отстраняване на органа - гастректомия. Този тип интервенция е по-трудна от резекцията, тъй като се изрязват стомаха, лимфните възли и оментума. Радикалните операции при рак на стомаха изискват стриктно спазване през целия живот на строги правила за хранене.

Резекцията на стомаха, въпреки че е радикален метод на лечение, често се превръща в най-ефективната терапевтична мярка. Индикациите за резекция включват най-тежките лезии, когато терапевтичната намеса е безсилна. Съвременните клиники извършват такива хирургични операции бързо и ефективно, което позволява да се победят заболявания, които преди са изглеждали нелечими. В някои случаи са възможни определени следоперативни усложнения, но правилно проведените рехабилитационни мерки могат да ги елиминират.

Операцията за резекция на стомаха е отстраняване на засегнатата област с последващо възстановяване на непрекъснатостта на храносмилателния канал. Основната цел на такава хирургическа интервенция е пълното премахване на фокуса на патологичното разрушаване на органа, като същевременно се запазят основните му функции, доколкото е възможно.

Видове хирургия

Класическият метод на операция е дистална резекция, когато се отстранява долната част на органа (от 30 до 75%). Най-щадящият вариант от този тип е антралната разновидност с отстраняване на 1/3 от долната зона на стомаха (антрална област). Най-радикалният начин е дистална субтотална резекция на стомаха с отстраняване на почти целия орган. В горната зона остава само малко пънче с дължина 2,5–4 cm. Една от най-честите операции е гастропилоректомията, при която се елиминират до 70% от долната част на стомаха, антрума (напълно) и пилора.

Ако отстраняването се извършва в горната част, тогава такава операция се нарича проксимална резекция на стомаха. В този случай горната стомашна част се отстранява заедно с кардията, докато дисталната част може да бъде напълно запазена. Възможен е вариант с изрязване само на средната зона. Това е сегментна резекция, като горната и долната част не са засегнати. Ако е необходимо, се извършва тотална гастректомия, т.е. пълно отстраняване на органа, без да се напуска пънчето. При лечението на затлъстяването се използва операция за намаляване на обема на стомаха (SLIV-резекция).

Според метода за възстановяване на езофагеалния канал и тактиката на въздействието се разграничават следните видове резекция на стомаха:

1. Техника Билрот-1. Анастомозата се оформя на принципа „край до край”, като се свързва остатъка от стомаха с дванадесетопръстника и се запазва анатомията на хранопровода, както и резервоарната функция на останалата част от стомаха, като се елиминира контактът на лигавицата на стомаха и червата.
2. Техника Билрот-2. Инсталиране на разширена анастомоза по принципа "отстрани до страната", когато границите на резекция на стомаха са свързани с началото на йеюнума.
3. Операция на Чембърлейн-Финстерер. Усъвършенстване на метода Billroth-2 с глухо зашиване на дванадесетопръстника и образуване на анастомоза на принципа "от край до страна", т.е. чрез свързване на стомашното пънче с йеюнума в изоперисталтична посока, а йеюнумният участък се свързва с останалата част на стомаха зад дебелото черво през дупка в неговия мезентериум.
4. Метод на Ру. Проксималният край на дуоденума е напълно затворен и анастомозата се установява между стомашния остатък и дисталния край на йеюнума с неговата дисекция.

Усъвършенстване на работните технологии

През почти 140 години след първата гастректомия са разработени подобрени техники за използване в специфични условия:

• дистална ексцизия с образуване на изкуствен пилоричен сфинктер;
• дистална резекция с инсталация, в допълнение към посочения сфинктер, инвагинационна клапа, образувана от тъканите на лигавицата;
• дистална резекция с образуване на пилорния сфинктер и клапа, подобна на клапа;
• резекция със запазване на пилорния сфинктер и поставяне на изкуствена клапа на входа на дванадесетопръстника;
• дистална резекция от субтотален тип с първична йеюногастропластика;
• субтотална или пълна резекция с помощта на техниката Roux-en-Y и образуване на инвагинационна клапа върху изходната област на йеюнума;
• резекция на проксималния тип с инсталиране на езофагогастроанастомоза с инвагинационна клапа.

Специфични операции

Има различни показания за гастректомия. В зависимост от вида на патологията се използват някои специфични операции:

1. Лапароскопската резекция на стомаха по своята цел не се различава от класическата операция. Отстраняване на засегнатата област на стомаха с образуване на непрекъснатост на езофагеалния канал. Тази процедура е показана за усложнена пептична язва, полипоза, злокачествени и доброкачествени образувания, в много отношения подобни на горните технологии. Разликата се състои в това, че лапароскопската резекция на стомаха се извършва чрез 4-7 троакарни пункции на коремната стена с помощта на специални устройства. Тази технология има по-малък риск от нараняване.
2. Ендоскопската резекция на стомашна лигавица (ERS) е един от най-съвременните минимално инвазивни методи за хирургично лечение. Интервенцията се извършва под обща анестезия с помощта на специфични ендоскопски инструменти - резектотоми. Използват се 3 основни вида инструменти: игла за резекция с керамичен връх; резектотом с форма на кука и устройство с форма на бримка. Методът намира най-голямо приложение при отстраняване на полипи и лечение на различни диспластични лезии на стомаха, както и неоплазми в ранен стадий чрез дълбоко изрязване на лигавичния слой.
3. Надлъжната резекция на стомаха при затлъстяване (вертикална резекция или SLIV) е насочена към намаляване на стомашния обем, за което се отстранява част от страничната стена. По време на такава операция се отстранява значителен обем от стомаха, но всички основни функционални елементи на органа (пилор, сфинктери) остават непокътнати. В резултат на хирургични манипулации с ДРЕН тялото на стомаха се превръща в тръба с обем до 110 мл. В такава система храната не може да се натрупва и бързо се изпраща в червата за изхвърляне. Вече това обстоятелство допринася за намаляване на телесното тегло. Когато се прави резекция на стомаха за отслабване, жлезите, които произвеждат "хормона на глада" - грелин, се оказват в отдалечена зона. Така DRAIN осигурява намаляване на нуждата от храна. Операцията не ви позволява да наддавате на тегло, след кратък период от време човек започва да тежи по-малко, а загубата на наднормено тегло достига 65-70%.

Каква е опасността от хирургично лечение

Всяка радикална хирургическа намеса не може напълно да премине без следа за човешкото тяло. По време на резекция на стомаха след операция структурата на органа се променя значително, което засяга функционирането на цялата храносмилателна система. Нарушенията в работата на тази част на тялото могат да доведат до други нарушения в различни органи, системи и целия организъм като цяло.

Усложненията след резекция на стомаха зависят от вида на операцията и зоната на изрязване на органа, наличието на други заболявания, индивидуалните характеристики на организма и качеството на процедурата (включително квалификацията на хирурга). При някои пациенти хирургическата интервенция след рехабилитационни мерки практически не оставя последствия. Въпреки това, много пациенти имат характерна категория на така наречените синдроми след гастрорезекция (синдром на адукторната бримка, дъмпинг синдром, анастомоза и др.).

Едно от водещите места в честотата на постоперативните патологии (приблизително 9% от пациентите имат това усложнение) се заема от синдрома на аферентната бримка. Тази патология възниква само след гастроентеростомия и резекция на стомаха според Billroth-II. Синдромът на адукторната бримка беше идентифициран и описан почти веднага след разпространението на резекционните операции. За да се предотврати това усложнение, се препоръчва налагането на анастомоза между аферентната и еферентната бримки на йеюнума. Описанието на тази патология може да се намери под различни имена - синдром на жлъчно повръщане, жлъчна регургитация, дуодено-билиарен синдром. Roux през 1950 г. нарича това заболяване синдром на адукторната бримка. В повечето случаи това усложнение се лекува консервативно, но ако симптомите продължават да се увеличават, се предписва операция. Синдромът на адукторната бримка има положителна прогноза.

В допълнение към специфичните явления може да има последствия от общ характер. Дисфункцията на някои органи води до развитие на анемия след резекция на стомаха. Хематогенните нарушения могат да провокират промяна в състава на кръвта и дори анемия.

Синдроми след резекция

Има няколко от най-честите усложнения, които често причиняват отстраняване на част от стомаха:

1. Синдром на проводяща верига. Такова явление е възможно след резекция по метода Billroth-2. Синдромът на проводящата верига се причинява от появата на сляпо петно ​​в червата и нарушение на неговата подвижност. В резултат на това има проблеми с отделянето на преработената храна. Синдромът на проводящата верига се проявява с тежест, дискомфорт и болка в епигастралната зона и хипохондриума вдясно, повръщане с жлъчка. Ако се прояви синдром на проводяща верига, тогава лечението се осигурява чрез диетична терапия, стомашна промивка и назначаване на противовъзпалителни лекарства.
2. Синдром на дъмпинг или синдром на неуспех. Усложнението е свързано със скъсяване на стомаха и прекомерно бърз транспорт на храната, което нарушава процеса на храносмилане и води до малабсорбция на хранителни вещества и хиповолемия. Основните симптоми са замаяност, повишена сърдечна честота, гадене, повръщане, нарушено изпражнение, обща слабост и неврологични разстройства. При тежки случаи на синдрома се извършва втора операция.
3. Анастомоза след резекция на стомаха. Това усложнение се дължи на появата на възпалителна реакция на мястото на образуване на анастомоза. Във фокуса на възпалението луменът на канала се стеснява, което затруднява преминаването на храната. Резултатът е болка, гадене и повръщане. Напредналият стадий води до деформация на органа, което налага хирургическа интервенция.
4. Проблеми с телесното тегло. Ако вертикалната резекция на стомаха (DRIV-резекция) е насочена към отслабване, тогава след повечето други операции възниква друг проблем - как да наддадете на тегло с пресечен стомах. Този проблем се решава чрез методи на диетична терапия и витаминна терапия. Диетата се съставя от специалист, като се отчита въздействието.

Резекцията се отнася до радикални ефекти, но често само такава операция може да елиминира патологичния процес. След това хирургично лечение са възможни сериозни последствия, но правилно проведените рехабилитационни мерки могат да решат този проблем.

28716 0

оперативен достъп.За достъп до стомаха и дванадесетопръстника най-често се използват горен среден, парамедиен, трансректален, параректален и наклонен разрез.

Горен среден разрез най-често. Осигурява добър обзор и достъп до всички части на стомаха и дванадесетопръстника, по-малко травматичен е, придружен е с най-малко кръвоизливи и се извършва за по-кратко време. Ако е необходимо, той може да бъде удължен над мечовидния израстък по цялата му дължина или надолу, заобикаляйки пъпа отляво. За подобряване на видимостта в средния подход е препоръчително да използвате ретрактор с механична тяга.

Парамедиен разрез много удобен за стомашна операция. Започвайки и продължавайки от основата на мечовидния израстък до под пъпа, той осигурява добра експозиция, особено при пациенти с тесен ребрен ъгъл.

Трансректален и параректален достъп обикновено се използват при налагане на стомашна фистула, извършване на пилоромиотомия. След отваряне на коремната кухина по-нататъшният ход на операцията е да се създаде адекватен достъп до стомаха и дванадесетопръстника.

Ревизия на коремните органи започва с изследване на стомаха и дванадесетопръстника, определяне на позицията, размера, формата на органите, деформация на техните цикатрициални сраствания, възпалителни инфилтрати. Откриват се признаци на туморния процес, разпространението на тумора, покълването на туморния процес на серозната обвивка и съседните органи, метастази в черния дроб, регионални лимфни възли, перитонеална карциноматоза.

Стомахът се хваща с ръка в областта на тялото, изважда се в раната и се оглеждат последователно цялата малка кривина, дъно и коремен хранопровод, оглежда се цялата задна стена на стомаха. За да направите това, с бластоматозни лезии, оменталната торбичка е широко отворена, отделяйки по-големия оментум от напречната OK.При доброкачествени заболявания на стомаха за тази цел е достатъчна дисекция на гастроколичния лигамент.

За диагностика (откриване в стомаха) на полипи и малки тумори се препоръчва следният метод: притискайки стомаха между пръстите, поставени върху него от двете страни, разтегнете стомаха между тях, така че пръстите да се плъзгат по повърхността му, като непрекъснато притискат лумена. Такова "напрежение" на стомаха позволява да се открият полипи дори с малки размери (Ю.М. Панцирев, В.И. Сидоренко, 1988). Ако се приеме една от възможностите за ваготомия, се изследва структурата на NS на стомаха, тежестта на главните стомашни нерви (нервите на Latarjet, нивото на тяхното разклоняване).

С палпация се изследват дванадесетопръстника и пилора. Обикновено диаметърът му достига 2 см. Дебела сонда и малък пръст, когато се палпира през предната стена на стомаха, трябва свободно да проникне в дванадесетопръстника.Ако е необходимо, се извършва по-задълбочено изследване на предната стена на стомаха според Kocher. Големият размер на стомаха при липса на забележимо стесняване на пилора и разширяването на дванадесетопръстника, чиято долна част пролабира през мезоколона, показват нарушение на дуоденалната проходимост. Причината за последното понякога е дуоденалното съединение (лигамент на Treitz) под формата на изразен адхезивен процес, който силно фиксира първата бримка на TC, често изглеждаща като двойна цев или мезаденит по протежение на горната мезентериална артерия.

Понякога не е възможно определено да се прецени естеството на патологичния процес в стомаха (въпреки задълбочената ревизия). В такива случаи се налага извършването на широка гастротомия и задълбочено изследване на СО. В съмнителни случаи се препоръчва извършването на спешна стомашно-чревна биопсия от подозираната лезия.

Гастротомия. Най-често се използва за диагностициране на заболявания на стомаха. Стомахът се отваря с разрез на границата на средната и дисталната трета на предната стена в надлъжна посока с дължина около 5-6 см. Ръбовете на раната се отглеждат с куки. След изследване на стомашната лигавица раната се зашива с непрекъснат кетгутов шев и се налага втори ред прекъснати серозни шевове.

Гастростомия. Извършва се с обструкция на хранопровода или кардията за хранене на пациента. Има няколко начина за гастростомия. Всички методи са разделени на следните групи (V.I. Yukhtin, 1967):

- методи на гастростомия, при които предната стена на стомаха се вкарва в раната под формата на конус и се зашива към коремната стена. В същото време каналът на стомашната фистула е облицован с CO по цялата си дължина;
- методи на гастростомия, при които се образува канал от предната стена на стомаха. В този случай каналът на фистулата е облицован със серозна мембрана и гранулационна тъкан;
- методи на гастростомия, при които каналът на фистулата се образува от изолиран сегмент на червата, зашит между стомаха и кожата на корема;
- методи на гастростомия, при които стеблата се изрязват от стената на стомаха и от тях се образува тръбна фистула;
- методи на гастростомия, при които каналът на стомашната фистула е облицован с кожен епител, заобикалящ гумен катетър, зашит в стената на стомаха по метода на Witzel.

Оригиналните методи на гастростомия чрез просто зашиване на предната стена на стомаха към коремната стена без образуване на мускулна клапа понастоящем не се използват поради постоянното изтичане на стомашно съдържимо през фистулата. Не се използват такива методи на гастростомия, при които каналът на фистулата се образува от изолиран сегмент на тънкото или дебелото черво, както и методи на гастростомия, при които каналът на стомашната фистула се образува от кожен капак. Най-често се използват следните методи на гастростомия.

Гастростомия по Witzel (снимка 1). Гастростомната тръба се поставя на предната стена на стомаха в наклонена посока от голямата кривина към малката, с края към пилора. Серозно-мускулният канал се фиксира около тръбата с отделни конци. Дисталният край на тръбата се потапя в стомаха. Мястото, където тръбата се вкарва в стената на стомаха, се затваря с кисетичен шев. Тръбата се довежда до предната коремна стена в левия хипохондриум. Стомахът около тръбата е фиксиран към париеталния перитонеум.

Фигура 1. Гастростомия:
a, b - според Witzel; c — от Gernez—No-Dac-Dl

Гастростомия по Strain-Senna-Koder (Фигура 2). На предната стена на стомаха по-близо до голямата кривина се поставят три кисетични шева, един в друг, на разстояние 0,8-1 см. В стомашната стена се прави дупка, през която се вкарва гумена тръба в лумена на органа. Алтернативно (започвайки от вътрешната торбичка) затегнете кисетните шевове, които потапят тръбата в канала, образуван от стената на стомаха. Стената на стомаха около тръбата се зашива към париеталния перитонеум.

Фигура 2. Гастростомия на Strain-Senn-Koder

Гастростомия по Toppovery (Фигура 3). Предната стена на стомаха се извежда в раната под формата на конус. Два копринени шева на държача са пришити на върха на конуса. Под върха на конуса се поставят три кисетни шева на разстояние 1,5-2 cm един от друг. Стомахът се отваря в горната част на конуса между държачите и в отвора се вкарва гумена тръба с диаметър 1 cm.

Стомашният конус е фиксиран към слоевете на разреза на коремната стена. На нивото на най-дълбокия кисетичен шев стената на конуса е фиксирана към париеталния перитонеум, по-високо разположената част е фиксирана към ръбовете на разреза на правия мускул, а най-горната част (на нивото на вътрешния кисетичен шев) е фиксирана към краищата на кожата. След края на операцията тръбата се отстранява, образува се канал с клапи и лабиална фистула. Благодарение на клапите стомашното съдържимо не се излива.

Фигура 3 Гастростомия на Topprover

Гастростомия по Сапожков (Фигура 4). Достъпът е среден или трансректален. Голямата кривина се мобилизира за 10 cm и се извежда в раната под формата на конус. На върха на конуса се поставя държач за шев. Отдалечавайки се на 2 см от дръжката, около него се поставя първият серозно-мускулен шев, на 4 см под първия кисетичен шев - вторият кисетичен шев. Първият ремъчен шев се затяга до контакт с лигавицата и се завързва. Първият и вторият гърбичен конец се захващат с четири надлъжни конеца, чрез издърпване на които се инвагинира със сонда на Кохер областта на стомаха между гърбичните конци.

АЛ. Шалимов предлага да се наложи трети кисеен шев между двата предварително наложени и да се затегне по същия начин като първия, докато влезе в контакт с лигавицата. Затегнете и завържете втория ремъчен шев, докато докосне първия, завържете надлъжните шевове. Върхът на конуса се фиксира към париеталния перитонеум с прекъснати шевове. Раната се зашива около конуса. Върхът на конуса се отваря и ръбовете на стомашната стена се зашиват към кожата.

Фигура 4. Гастростомия според Сапожков:
а - отстраняване на стомашната стена под формата на конус; б - налагането на кисетични конци; в — налагане на надлъжни шевове; g — образува се стомашен конус; д - инвагинация на стомашния конус; д - отваряне на лумена на стомаха; g — зашиване на стомашната лигавица към кожата; д - схема на операцията (според А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко)

Гастроентероанастомоза (HEA) (Фигура 5) се използва като стомашна дренираща операция, ако е необходимо, в областта на долната половина на стомаха, пилора и дванадесетопръстника. От различните методи на HEA, най-приложим за неоперабилен рак на дисталния стомах е методът на Welfler с Браунова интеринтестинална анастомоза, която осигурява най-дългата проходимост на анастомозата по време на туморния растеж, и за цикатрициална стеноза на улцеративна етиология - HEA според Hacker.

Фигура 5. Гастроентероанастомоза:
а - според Велфлер; b - според Хакер

Предна предна колика HEA на дълга бримка с междучревна анастомоза по Welfler. Големият оментум и напречната ОК са повдигнати нагоре. Намерете първата бримка на йеюнума. Отклонявайки се от лигамента на Treitz 40-50 cm, примката на TC се провежда пред напречната ОК и се поставя на предната стена на стомаха по надлъжната му ос и по-близо до голямата кривина, така че изходният край на примката да е насочен към пилора. Червата и стомаха се зашиват с прекъснати сепозно-мускулни конци за 8 см. Отклонявайки се от линията на зашиване с 0,5 см, луменът на червата и стомаха се отваря до дължина 6-7 см.

Задната устна на анастомозата се зашива през всички слоеве на чревната стена и стомаха с непрекъснат кетгутов шев, а предната устна се зашива с кожухарски шев. Вторият ред серозно-мускулни конци се нанася върху предната устна на анастомозата. За да се предотврати образуването на порочен кръг в случаите на нарушена евакуация по протежение на изпускателния контур, междучревната анастомоза с ширина 4-5 cm се поставя възможно най-близо до лигамента на Treitz.Техниката на нейното формиране не се различава съществено от описаната по-горе.

Задна ретроколична вертикална GEA на къса примка според Hacker. Напречната ОК и големият оментум се повдигат нагоре. В безколонната част мезоколонът се дисектира на 6-7 см. Задната стена на стомаха се зашива с отделни прекъснати шевове към прозореца в мезоколон. Йеюнумът за анастомоза се взема почти от самия лигамент на Treitz. Дължината на водещата част на червата трябва да бъде около 5 cm, което осигурява свободното местоположение на фистулата в нормалното положение на стомаха. Наложете анастомоза между избраната област на стомашното черво и задната стена на стомаха с двуредови конци. Като се има предвид позицията на стомаха по време на образуването на анастомозата, аферентната верига трябва да бъде фиксирана в малката, а абдукторът - в голямата му кривина.

Пилоропластика. Извършва се като операция за дрениране на стомаха в комбинация с различни възможности за ваготомия при хронични и усложнени дуоденални язви, за предотвратяване на стаза в стомаха при преместването му в гръдната кухина при пластични операции на хранопровода от стомаха. От различните методи на пилоропластика най-често се използва пилоропластиката на Heineke-Mikulich и Finney.

Пилоропластика по Хайнеке-Микулич (Фигура 6). На дванадесетопръстника се прилагат шевове по ръбовете на предния полукръг на пилора. Извършва се широка, до 6 cm дълга пилородуоденотомия (2,5 cm - дуоденотомия; 3,5 cm - гастротомия). Отворът на пилоротомията се затваря напречно с непрекъснат кетгутов шев. След това се налагат редица серозно-мускулни прекъснати конци.

Фигура 6. Пилоропластика според Heineke-Mikulich (схема):
а - дисекция на стената на стомаха и дванадесетопръстника в надлъжна посока; b - зашиване на ръбовете на разреза в напречна посока

Пилоропластика по Фини (Фигура 7). Различава се от гореописания по това, че осигурява по-надежден дренаж на стомаха. В същото време може да се извърши само ако няма пречки за свободното мобилизиране на вертикалния дванадесетопръстник. След широка мобилизация на вертикалната част на това черво, според Kocher, вътрешният му ръб и по-голямата кривина на антралната част на стомаха са свързани с прекъснати серозно-мускулни конци.

Горният шев на този ред се поставя непосредствено в пилора, долният - на 7-8 см от него. Предната стена на стомаха и дванадесетопръстника се дисектира с непрекъснат дъговиден разрез. След това се прилага вътрешен непрекъснат кетгутов шев. Предният ред серозно-мускулни конци завършва образуването на пилоропластика.

Фигура 7. Пилоропластика според Фини (схема):
а - зашиване на предните стени на стомаха и дванадесетопръстника, дъговиден разрез през пилора: б - образуване на фистула

Гастродуоденоанастомоза (GDA) по Zhaboulet (Фигура 8). Анастомозата се прилага странично между антрума на стомаха и низходящата част на дванадесетопръстника извън зоната на улцеративна инфилтрация на чревната стена.

Предна хемипилоректомия - операция, насочена към предотвратяване на развитието на спазъм на пилора и произтичащата от него гастростаза. Има екстрамукозна и отворена хемипилоректомия. В първия случай се изрязва предният полукръг на пилора, като се опитва да не увреди CO, т.е. без отваряне на лумена на органа. Пилоротомичният отвор се зашива с отделни прекъснати конци.

Фигура 8. Гастродуоденостомия според Zhaboulet (схема):
а - зашиване на предните стени на стомаха и дванадесетопръстника, разрези на стомаха и дванадесетопръстника за фистула; b - образуване на фистула

Дистална резекция на стомаха (Фигура 9) се извършва при стомашна язва, доброкачествени и екзофитни злокачествени тумори на антрума. Операцията се състои от следните основни етапи: 1) мобилизиране на отстранената част от органа; 2) самата резекция: желаната част от стомаха се отстранява и дуоденалното пънче се подготвя за следващия етап от операцията; 3) възстановяване на непрекъснатостта на храносмилателния тракт.

Има два основни вида операции: резекция на стомаха с възстановяване на преминаването на храната през дванадесетопръстника, т.е. по метода Billroth-I и резекция на стомаха по метода Billroth-II с HEA. Най-често срещаните са класическата версия на операциите Billroth-I и резекцията по метода Billroth-II в модификацията на Hofmeister-Finsterer, която включва създаването на HEA на къса верига и образуването на шпора за предотвратяване на рефлукс на стомашно съдържимо в аферентната верига. При тази версия на операцията пънът на дванадесетопръстника се оформя с помощта на телбод (UO-40, UDO-60) или шев от кетгут. След това хардуерният или кетгутовият шев се потапя в копринена полукиси и отделни шевове. В случай на декомпенсирани нарушения на дуоденалната проходимост и синдром на аферентната бримка се извършва резекция с Y-образна ентероентероанастомоза по Roux.

Фигура 9. Дистална резекция на две трети от стомаха (схема):
a — GDA според Biyarot-I; b - гастроеюностомия според Chamberlain-Finsterer; в — гастроеюностомия по Roux-en-Y

Зашиване на пънчето на дванадесетопръстника . Те се извършват по различни начини, сред които методът на Nissen заслужава внимание (Фигура 10).

Дванадесетопръстникът се мобилизира до нивото на язвата и се пресича. Първият ред шевове се прилага върху предната стена на червата и дисталния ръб на язвения кратер, оставащ върху панкреаса. Вторият ред конци се поставя върху първия между предната повърхност на дуоденалното пънче и проксималния ръб на язвата. В резултат на затягането на този ред конци, дъното на язвата се тампонира от чревната стена. Отгоре се поставя трети ред конци между капсулата на панкреаса и стената на дванадесетопръстника.

Фигура 10. Затваряне на дуоденално пънче по Nissen

Проксимална резекция на стомаха (Фигура 11) се извършва при рак на проксималния стомах и при липса на метастази в лимфните възли на гастроколичния лигамент по протежение на голямата кривина на стомаха. Операцията включва отстраняване на проксималните участъци и цялата малка кривина на органа с образуването на тръба от голямата кривина на стомаха, която след това се анастомозира с хранопровода.

Фигура 11. Резекция на кардиалната част на стомаха с възстановяване на затварящата функция (според A.A. Shalimov, V.F. Saenko):
а - според Дилард. Грифит, Мерендино; б - според Холе; c - без Watkins, Rundless; Г-н Франке

гастректомия - пълно отстраняване на стомаха. Основните етапи на операцията са същите като при извършване на резекция на стомаха. Непрекъснатостта на храносмилателния тракт се възстановява чрез образуването на езофагоеюностомия (EJA). Най-често се използват терминолатерални хоризонтални ЕЕА с двуредови конци, вертикални ЕЕА и инвагинирани ЕЕА по Березкин-Цацаниди.

Зашиване на кървяща язва(Фигура 12). Извършете надлъжна гастродуоденотомия и намерете източника на кървене. Ако язвата е с малка дълбочина и размер и има кървене от краищата, язвата се зашива до цялата дълбочина с отделни или 8-образни конци. За да се избегне изригване на калозните ръбове на язвата, лигатурите трябва да захванат здрави участъци от SO на разстояние 0,5 cm от язвата и да преминат под дъното на язвата. При завързване на лигатурите, наложени по този начин, малки кървящи съдове в краищата на язвата се притискат от тъкани, а дъното на язвата се тампонира с CO.

При кървене от главния съд е показано зашиване на дъното на язвата с отделни прекъснати или 8-образни конци. След постигане на хемостаза, язвения дефект се зашива с U-образни конци. При затягане на тези конци язвата се покрива с СО, който предпазва лигирания съд от действието на агресивното стомашно и дуоденално съдържимо. Гастродуоденотомният отвор се зашива в напречна посока с двуредов шев, превръщайки го в пилоропластика тип Heineke-Mikulich.

Фигура 12. Зашиване на кървяща язва:
а - с кървене от краищата на язвата; b, c - с кървене от главния съд на дъното на язвата

Зашиване на перфорирани стомашни и дуоденални язви. Най-честият начин за зашиване на перфорация е да се зашие перфорацията с двуредов шев (Фигура 13). На краищата на перфорирания отвор по оста на стомаха или червата през всички слоеве на стената на органа се поставят прекъснати конци и се затягат, докато ръбовете на перфорирания отвор се докоснат. Линията на шева с това разположение на лигатурите ще бъде ориентирана напречно на оста на органа, което ще предотврати стесняване на неговия лумен. Вторият ред прекъснати серозно-мускулни конци подобряват херметичността на мястото на зашиване.

Фигура 13. Зашиване на перфорирана язва

Зашиване на перфорация по Oppel-Polikarpov(Фигура 14). При този метод краят на нишката на големия оментум на подаващия крак се зашива с дълъг кетгутов конец. След това с двата края на този конец през перфорирания отвор се зашива стената на стомаха или червата в една посока на разстояние 1,5-2 cm от ръба на отвора на 1-1,5 cm едно от друго. Впоследствие, при издърпване на нишките, оментумът инвагинира в лумена на стомаха или червата и "запълва" перфорирания отвор, след което нишките се затягат и завързват. След това от стеблото на оментума се образува гънка, която покрива мястото на перфорация и кетгутовия лигатурен възел като втори етаж. В заключение, оментумът се фиксира по обиколката на "запечатания" перфориран отвор към стената на стомаха с отделни шевове.

Фигура 14. Зашиване на перфорацията по Oppel-Polikarpov

Ваготомия. Стволова поддиафрагмална ваготомия (Фигура 15). Прави се напречен разрез, за ​​да се дисектира листът на перитонеума, покриващ коремния хранопровод. Хранопроводът се изследва чрез палпация, като се определя местоположението и броя на клоновете на предния и задния BN. Стволовете се редуват, като се започне отпред, внимателно се изолират от съединителната тъкан. Скобите се прилагат към избраната област на нерва отгоре и отдолу. Изрязва се участък от нервния ствол с дължина 1,5-2 cm, двата края се завързват с лигатури. Накрая хранопроводът се изследва внимателно по цялата му обиколка в търсене на допълнителни нервни стволове, които също трябва да бъдат изолирани и пресечени. След внимателна хемостаза, разрезът на серозния капак се зашива с няколко прекъснати шева.

Фигура 15. Стволова ваготомия (схема)

Селективна стомашна ваготомия (SGV)(Фигура 16). В аваскуларната област малкият оментум е перфориран. Низходящият клон на лявата стомашна артерия, заедно с главния стомашен нерв, се пресичат между скобите и се лигират. Две лигатури се прилагат към централния край на артерията. По протежение на планираната линия от малката кривина на стомаха до езофагеално-стомашния преход и след това до ъгъла на Хис се пресичат и лигират два клона на отделни части, преминаващи от предния ствол на BN към стомаха и придружаващите ги съдове, след което се разкрива задният лист на малкия оментум със съдовете и клоните на десния ствол на BN, отиващи към малкия извивка ватура на стомаха. Последните също се пресичат и лигират на отделни участъци, хранопроводът се изолира от всички страни за 4-5 см, като се пресичат всички нервни клонове, минаващи по него към тялото на стомаха. След това малката кривина се перитонизира с отделни конци. Серозната обвивка над хранопровода се зашива.

Фигура 16. Селективна стомашна ваготомия (диаграма)

Селективна проксимална ваготомия (SPV)(Фигура 17). Целта на тази операция е да се произведе парасимпатикова денервация на горните отдели на стомаха, чийто CO съдържа париетални (киселинно-продуциращи) клетки. Определя се ходът на стволовете на блуждаещите нерви и главните стомашни нерви (нервите на Latarjet). Започвайки от проксималния клон на "пачия крак" на нерва Latarjet, разположен, като правило, точно под ъгъла на стомаха, предното платно на малкия оментум постепенно се дисектира и лигира директно към стената на органа до езофагеално-стомашното съединение. Серозната обвивка се дисектира над предната повърхност на хранопровода към ъгъла на His.

Проследява се задният нерв на Latarjet, който постепенно се пресича между скобите и се лигират клоните, простиращи се от него към малката кухина, минаваща в малкия оментум. Хранопроводът е изолиран от всички страни за 5-6 см, за да се контролира пълнотата на пресичането на нервните влакна, минаващи по него до форникса на стомаха. Пресечете стомашно-диафрагмалния лигамент.

Интермедиалната зона на стомаха се денервира чрез пресичане на всички обратни клонове, вървящи нагоре по малката кривина на клона на Latarjet нервите. За по-пълна денервация на зоната, произвеждаща киселина, се пресичат нервните влакна, които минават по протежение на дясната гастроепиплоална артерия. За целта се скелетира голямата кривина на стомаха с пресичане и лигиране на дясната стомашно-епиплоична артерия, отстъпвайки 3-4 cm вляво от пилора. Извършва се скелетиране на голяма кривина до водораздела на гастроепиплоалната артерия. В последния етап на операцията, за да се коригира затварящата функция на кардията, се извършва фундопликация по Nissen с фундопексия.

Фигура 17. Селективна проксимална (париетална клетъчна) ваготомия според M.I. Братовчед (схема)

Григорян Р.А.