Усложнения на дренажа на плевралната кухина. Диагностика, тактика. Показания и техника за извършване на торакоцентеза и дренаж на плевралната кухина Дрениране в плевралната кухина Продължителност

1

Дренажът на плевралната кухина е един от необходимите методи за лечение на хирургични заболявания на органите на гръдната кухина. Поставянето на интраплеврален дрен често е първата и основна стъпка в лечението на пневмоторакс, хемоторакс и плеврален излив. Грешките и систематичните погрешни схващания при такова лечение често струват живота на пациента, следователно, за да се подобрят резултатите от лечението и качеството на живот на пациентите, е необходимо да се проведат нови изследвания, да се проучи дихателната механика на пациент с хирургична патология на гръдните органи и монтиран плеврален дренаж. Историята на дренажа на плевралната кухина като цяло отразява историята на цялата хирургия, тъй като откритието в една област на хирургията е неразривно свързано с разширяването на разбирането на проблемите в друга област, по-специално - в гръдната хирургия. В местната литература практически няма публикации, посветени на дренажа на плевралната кухина в исторически аспект. Тази статия разглежда основните видове дренаж на плевралната кухина, описани в миналото и настоящето, как са се формирали във времето.

дренаж

плеврална кухина

торакостомия

торакоцентеза

1. Двадесет и шест години опит с модифицирания Eloesser клапа / V.H. Thourani // Ann. Гръден кош. Surg. - 2003. - кн. 76, № 2. - С. 401-405.

2. Използвани гръдни дренажни системи / C. Zisis // Annals of Translational Medicine. - 2015. - кн. 3. - 43стр.

3. Botianu P.V. Торакомиопластика при лечение на емпием: съвременни показания, основни принципи и резултати / P.V. Botianu, M. Botianu // Белодробна медицина. - 2012. - кн. 2012 г. doi: 10.1155/2012/418514.

4 Monaghan S.F. Тръбна торакостомия: борбата за „стандарта на грижа” / S.F. Монаган, К.Г. Лебед // Ан. Гръден кош. Surg. - 2008. - кн. 86, № 6. - С. 2019-2022.

5. Мохамед Х.М. Грижа за гръдна тръба при критично болен пациент: цялостен преглед // Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis. - 2015. - кн. 64, № 4. - С. 849-855.

6. Гръдни тръби: общи положения / F. Venuta // Клиники по гръдна хирургия. - 2017. - кн. 27. - С. 1-5.

7. Гръдни дренажни системи и методи. US 20130110057 A САЩ: A 61 M1 /0019 / Croteau J.; заявителят и патентопритежател Джеймс Крото; посочено на 28.01.2011 г.; публикувано на 05/02/2013.

8. Клапа на Heimlich и пневмоторакс / A. Gogakos // Annals of Translational Medicine. - 2015. - кн. 3, № 4. - С. 54.

9 Лай С.М. Амбулаторно лечение на първичен спонтанен пневмоторакс с помощта на гръдния дренаж с малък отвор с клапа на Heimlich: опитът на спешното отделение в Сингапур / S.M. Лай, А.К. Tee // European Journal of Emergency Medicine. - 2012. - кн. 19, № 6. - С. 400-404.

10. Narasimhan A. Re-discovering the Heimlich valve: Old wine in a new bottle / A. Narasimhan, S. Ayyanathan, R. Krishnamoorthy // Lung India. - 2017. - кн. 34, № 1. - С. 70-72.

11 Джоши Дж.М. Амбулаторен гръден дренаж // Indian J. Chest Dis. Allied Sci. - 2009. - кн. 51, № 4. - С. 225-231.

12. Първоначален опит с първата в света цифрова дренажна система. Ползите от записване на изтичане на въздух с графично представяне / L. Dernevik // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. - кн. 31, № 2. - С. 209-213.

13. Използването на дигитални гръдни дренажни системи намалява ли плевралното възпаление и обема на плевралния излив след онкологична белодробна резекция? - Проспективно рандомизирано проучване / M. De Waele // Journal of Thoracic Disease. - 2017. - Том 10. - С. 1598-1606.

14. Цифрови и интелигентни гръдни дренажни системи за наблюдение на изтичане на въздух: Раждането на нова ера? / Р. Дж. Cerfolio // Клиники по гръдна хирургия. - 2010. - кн. 20.-С. 413–420.

15. Амбулаторна програма за гръдна хирургия при 300 пациенти: клинични резултати и икономическо въздействие / L. Molins // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. - кн. 29, № 3. - С. 271-275.

Лечението на хирургични заболявания на гръдната кухина не може да се представи без интраплеврален дренаж. Поставянето на интраплеврален дрен често е първата и основна стъпка в лечението на пневмоторакс, хемоторакс и синдром на плеврален излив. Тази на пръв поглед лесна манипулация, същевременно изисква правилно прилагане на оперативната техника и създаване на оперативен достъп, адекватен на наличната патология и анатомия на отделен пациент. Въпреки факта, че днес това умение се счита за една от най-често извършваните от хирурзите процедури, въпросите, свързани с техниката на инсталиране и управлението на пациенти с плеврален дренаж в постоперативния период, все още са дискусионни. Въпреки това грешките и систематичните погрешни схващания при инсталирането на дренаж в плевралната кухина и поддържането му в следоперативния период често струват живота на пациента. Следователно все още е уместно да се определят проектните изисквания за дренаж и методът за отстраняване на ексудат, създавайки вакуум в затворена дренажна система и плевралната кухина, което от своя страна налага провеждането на нови изследвания, изучаване на дихателната механика на пациент с хирургична патология на гръдни органи и установен плеврален дренаж.

Възможно е условно да се разделят видовете дренаж на плевралната кухина според методите за създаване на условия за изтичане на течност и въздух: отворен, клапан, пасивна гравитация с помощта на "водна брава", аспирация със създаване на активна аспирация и комбинирани.

Най-ранното известно научно описание на използването на дренаж на плевралната кухина при лечението на хирургични заболявания на гръдните органи принадлежи на Хипократ. Това е описано в неговите писания за лечението на "емпиема". Хипократ предложи да се използват калаени тръби за това не само за изтичане, но и за измиване на кухината със затоплено вино и масло.

Отвореният метод за дрениране на плевралната кухина, изглежда, в по-голямата си част е от историческо значение. Към днешна дата обаче торакостомията и плевростомията остават една от успешните възможности за органосъхраняващо етапно хирургично лечение на гнойни заболявания. Дълго време торакостомията беше единственият метод за лечение на неразширим бял дроб. Първото описание на дренажа на плевралната кухина чрез образуване на дупка в гръдния кош е дадено от Мичъл в „Медицина в кръстоносните походи“ по време на първите кръстоносни походи. За евакуиране на гной от плевралната кухина след нараняване на гръдния кош се използва торакоцентеза с копие без поставяне на дренажна тръба в канала на раната. Понастоящем откритият дренаж на плевралната кухина се среща в ограничена форма на налагане на плевростомия по методите на Eloesser (1935), в неговата модификация от Symbas (1970) и плевростомия на Clagett (1971). В този случай е важно да се види разликата в терминологията в местната и западната медицинска литература. „Плевростомия“ или „торакостомия“ най-често в разбирането на домашните хирурзи е това, което на Запад се нарича торакостомия с отворен прозорец, а именно образуването на доста широка нефизиологична комуникация между околната среда и плевралната или остатъчната кухина през гръдната стена с резекция на едно или повече ребра за образуване на достъп до кухината с цел саниране. Плевростомията или торакостомията включва хирургичен достъп до плевралната кухина, за да се санира. В наши дни с развитието на високотехнологичните медицински грижи, а именно появата на механична вентилация, фибринолитици за интракавитарно приложение и минимално инвазивни интервенции (видеоторакоскопия), образуването на плевростомия има тесен кръг от показания: хроничен плеврален емпием със или без бронхоплеврални съобщения при липса на ефективност на затворения дренаж в случай на недостатъчност на физиологичните резерви на пациента за радикална хирургия в размер на декортикация, белодробна резекция, плевректомия.

Отстраняването на ексудат чрез пробиване на плевралната кухина през интеркосталното пространство с дебела канюла е предложено от Boerhaave през 1873 г. Той го извърши успешно с проникващи рани в гърдите.

Възможността за използване на принципа на водното уплътнение е описана за първи път от Playfair през 1873 г., който успешно го използва при лечението на остър плеврален емпием при дете, използвайки трансторакален дренаж в плевралната кухина. Същността на водната брава е, че тръба от пациента (проксимална) се спуска в контейнера през запечатан капак от едната страна почти до дъното на съда, докато има допълнителна тръба (дистална), минаваща през капака, но не стига до дъното, а едва слиза от капака. На дъното на съда има малко количество асептичен безалкохолен разтвор (3-5 cm над дъното), проксималната тръба с края си е под повърхността на течността. Отводняването се извършва под въздействието на гравитацията, така че съдът с водна брава винаги трябва да се намира под гърдите спрямо хоризонта. Съгласно закона за свързващите се съдове течността от горния съд (плевралната кухина) ще се влее в долния (контейнер с воден затвор). Когато се появи положително налягане в плевралната кухина (например при кашлица, принудително издишване), въздухът излиза през дисталната тръба, а при вдишване (повишено разреждане в плевралната кухина) въздухът не може да се върне обратно поради силата на привличане, което не позволява на разтвора да премине въздух обратно.

През 1875 г. Gotthard Bülau не само въвежда в практиката метода за дрениране на плевралната кухина с водна брава, който се използва и до днес, но също така обръща внимание на голямата опасност от респираторни усложнения, свързани с дренажа на плеврален емпием под формата на открит пневмоторакс, въпреки че повечето хирурзи от онова време свързват високата смъртност с това заболяване с проявите на инфекциозния процес в самия бял дроб. Той доказва ефективността на активната аспирация на патологично съдържание от плевралната кухина за разширяване на белия дроб с цел възстановяване на неговата функция още преди откриването на рентгеновите лъчи и широкото разпространение на рентгеновата диагностика.

По време на грипната епидемия през 1918 г. честотата на усложненията на пневмонията под формата на рецидивиращ ексудативен плеврит и остър плеврален емпием се увеличава значително. Хирургичната резекция на реброто с инсталиране на плеврален дренаж без използване на воден затвор и активна аспирация остава основният метод за лечение на тези усложнения по това време (фиг. 1). Това несъмнено доведе до висока смъртност и смъртта често настъпваше през първите 30 минути след създаването на достъп (до 30%). Причината за това е липсата на разбиране на дихателната механика, а именно какво се случва в плевралната кухина при нормални и патологични състояния.

Като цяло принципите на лечение на плеврален емпием при тази епидемия се различават малко от тези, използвани в края на 19 век. Но си струва да се отбележи, че ако по-рано успешното хирургично лечение на хроничен плеврален емпием се дължи на образуваната обвивка на висцералната плевра и сраствания с гръдната стена, които не позволяват на белия дроб да се срине, тогава през 1918 г. емпием на фона на пневмония се развиха бързо в продължение на няколко дни и бяха остри, срастванията просто не успяха да се образуват. В тази връзка в началото на 1918 г. в САЩ е създадена хирургическа комисия за лечение на плеврален емпием (Empyema Commission). Резултатът от нейната работа беше обосновката за необходимостта да се предотврати навлизането на атмосферния въздух в плевралната кухина и поддържането на разреждане в нея. Греъм, американски хирург, член на тази комисия, беше първият, който идентифицира и обоснова връзката между смъртността на пациенти с дрениран плеврален емпием и активността на срастванията в плевралната кухина. Той свързва по-голяма преживяемост на пациенти с емпием, причинен от пневмокок, в сравнение с пациенти със същото заболяване, причинено от хемолитичен стрептокок. В първия случай плевралните сраствания се образуват по-рано, което предотвратява колапса на белия дроб по време на дренажа на плевралната кухина и последващото компресиране на горната празна вена и намаляване на дихателния обем, което води до смърт. В същото време използването на активна аспирация беше намалено до използването на конвенционална спринцовка. Въпреки това, в резултат на работата на тази комисия, смъртността след дренаж е намалена от 30% на 4,3%.

Ориз. 1. Дренаж на плевралната кухина с емпием по време на грипната епидемия през 1918 г. (материали на комисията за лечение на плеврален емпием)

Използването на затворен дренаж на плевралната кухина, както и използването на активна аспирация в следоперативния период след резекционни операции на белите дробове, е въведено благодарение на Lilienthal и Brunn през 1929 г.

Трябва да се отбележи, че методът за използване на водна брава по време на дренаж на плевралната кухина и аспирация не се използва широко за лечение на проникващи рани и затворени наранявания на гръдния кош, което не доведе до намаляване на смъртността сред жертвите и ранените по време на световни войни. Така че, дори по време на Втората световна война и Корейската война, в повечето случаи на огнестрелни рани на гръдния кош се използва отстраняване на кръв и въздух от плевралната кухина с помощта на торакоцентеза чрез игла с помощта на аспирация. И така, един пациент може да има 60 плеврални пункции за 2 месеца! . Дренажът чрез инсталиране на интраплеврална дренажна тръба с водна брава продължава да се използва само при образуване на плеврален емпием след добавяне на вторична инфекция на мястото на белодробно увреждане, въвеждане на чужди тела.

Затвореният дренаж на плевралната кухина с помощта на силиконов тръбен дренаж и херметизирана аспирационна система за наранявания на гръдните органи се превърна в рутинна практика едва от края на 50-те години на миналия век. И така, Maloney в проучване за консервативното лечение на хемоторакс (травматичен и следоперативен) доказа, че торакоцентезата с инсталирането на 13-14 Fr катетър в плевралната кухина дава резултати, сравними с хирургическата декортикация на белия дроб.

С течение на времето подходите за използване на водна брава в дренажа на плевралната кухина се промениха. Ако Bülau предложи да се използва само една стъклена бутилка, съчетаваща водна брава и контейнер за събиране на ексудат в нея, тогава по-късно се появяват дву- и трикомпонентни системи (фиг. 2). Причината за това е развитието на анестезиологията и създаването на ефективни вентилатори, които позволяват резекционни операции на белите дробове, след което, както знаете, има голяма вероятност за дългосрочно изпускане на въздух и е възможно бълбукане и съдържанието на контейнера се изхвърля директно в източника на вакуум, след което е възможно да се освободи съдържание извън системата, което само по себе си може да доведе до елиминиране на водната брава. Системата с два буркана се състои от два стъклени или пластмасови контейнера, свързани последователно с дренажа на плевралната система, един с друг и с източник на вакуум, ако има такъв. В този случай първият буркан след дренаж е празен и е необходим за събиране на ексудат, вторият вече има водна брава. Системата с три съда е предложена от Deknatel през 1967 г. и включва допълнителна кутия (в дисталния край на системата), която е необходима за контролиране на вакуума. Това се прави по следния начин: бурканът също има проксимален край, свързан с тръба към буркан с воден шлюз, и дистален край, свързан към източник на вакуум, освен това има друга плътна стъклена или пластмасова тръба в запечатания капак , спуснат в единия край почти до дъното на съда, докато други са отворени към атмосферата. На дъното на съда също има течност, но нивото му може да се контролира през средната плътна тръба, с увеличаване на обема на течността в съда нивото на вакуум в системата съответно намалява. Недостатъците на всички тези системи са твърдата зависимост от гравитацията. Такава система не може само да бъде повдигната над нивото на гърдите, но и не може да бъде наклонена, което несъмнено ограничава подвижността на пациента. При масивно изпускане на въздух, феноменът "балон" (бълбукане) има достатъчно силен звук, който е много досаден за пациентите и им пречи да си починат.

Ориз. 2. Системи за дренаж на плевралната кухина с воден затвор:

A - еднокомпонентен, B - двукомпонентен, C - трикомпонентен

За да се премахнат тези недостатъци, в момента се произвежда трикомпонентна система в случай на едно устройство, което несъмнено е удобно, но увеличава цената на това устройство. Такова устройство е например Atrium (Oasis, САЩ). В този случай първият („проксимален съд“) има правоъгълна форма, стои от тясната страна и е разделен на 4 камери, които комуникират помежду си в горната част. Втората камера (воден затвор) е свързана с първата в долната си част от дисталния край и, както в класическата версия, трябва да се напълни с течност. Третата камера („дистална“) е подобна по структура на класическата версия, разположена над втората и също изисква пълнене с течност. Всички камери са в един прозрачен корпус, което улеснява определянето на обема на отстранения ексудат, наличието на изпускане на въздух.

Актуално засега е използването на системи за т. нар. сух дренаж на плевралната кухина (суха аспирация), като Pleur-evac (Сахара, САЩ). В същото време, вместо водна брава на линията след монтажния контейнер, има еднопосочен клапан, който се отваря към източника или атмосферата, като по този начин предотвратява навлизането на въздух обратно в плевралната кухина. Такова устройство е по-малко зависимо от гравитацията, тъй като не е необходимо да го държите постоянно в изправено положение, за да избегнете "пръскане" на водната ключалка.

При "суха аспирация" също са възможни модификации на режима на аспирация, като тези, представени в патента на Croteau. Аспираторът работи в два режима. Първият режим е постоянно ниво на вакуум, коригирано според нуждите до определена стойност в различни клинични ситуации. Вторият режим, с по-високо ниво на вакуум, започва да работи, когато налягането се промени между дисталните и проксималните участъци на дренажната тръба, в които са монтирани съответно два сензора за налягане, например с повече от 20 mm воден ъгъл. Изкуство. (тази настройка може да се конфигурира). Това помага да се елиминира запушването на дренажа и да се подобри неговата функция в бъдеще. Също така, с този метод, описаният аспиратор е в състояние самостоятелно да преброи честотата на дихателните движения и да даде сигнал (включително звук) на медицинския персонал в случай на значителни промени. Недостатъкът на този метод е липсата на връзка с акта на дишане, което може да доведе до погрешно определение за спешен случай, когато белият дроб се засмуква при пълно разширение при вдишване.

Един от най-простите начини за източване на плевралната кухина е методът на клапата на Heimlich, използвайки неговото изобретение (клапа на Heilmich или флатерна клапа), патентовано през 1965 г. Това устройство представлява гумена клапа, затворена в цилиндричен контейнер с два изхода: към външния край на плевралния дренаж и към околната среда или контейнера (фиг. 3). На проксималния край "от дренажа" се поставя гумената цилиндрична клапа. При вдишване гуменият клапан се свива поради засмукване през дренажа, предотвратявайки връщането на въздух в плевралната кухина. При издишване въздухът от плевралната кухина излиза поради натиска, създаден от дихателните мускули върху гръдната кухина и отваряне на венчелистчетата на клапата. Предимствата на този метод са лекота на използване, възможност за използване на доболничния етап, мобилност на ранения пациент, възможност за използване дори при продължително изпускане на въздух, възможност за използване без контейнер за течност в случай на спонтанен пневмоторакс , докато дисталният край на устройството винаги може да бъде прикрепен към контейнера. Рационално е устройството да се използва като възможност за амбулаторно лечение на торакални пациенти. Според Lai, в случай на спонтанен пневмоторакс в случай на разширяване на белия дроб след инсталиране на дренажна тръба с малък диаметър (8 Fr) с клапа на Heimlich, пациентите могат да бъдат изписани за амбулаторно лечение под динамично наблюдение 24-72 часа след процедура. Ограничението при използване на клапата на Heimlich е свързано с невъзможността за евакуиране на течност в по-големи обеми, отколкото при дренаж на спонтанен пневмоторакс, трудността да се вземе предвид обемът на въздуха и отделянето на ексудат. Единственият недостатък, който може да бъде фатален при използването на клапата на Heimlich, е развитието на напрегнат пневмоторакс, когато клапата е погрешно инсталирана в плевралния дренаж с дисталния край, поради което всеки продукт има специална маркировка.

Ориз. 3. Клапа на Хаймлих

Въпреки тези недостатъци, клапата на Heimlich продължава да се използва в практическата медицина не само за дренаж на пневмоторакс, но дори и за лечение на плеврален емпием, при който ексудацията на ден може да достигне до 400-500 ml. В такива случаи се използва устройството Pneumostat (Atrium, USA), което представлява клапа на Heimlich, свързана с плеврален дренаж от проксималната страна и с малък прозрачен съд от дисталната страна, който има отвор за дрениране на течността.

Една от възможностите за изтичане и събиране на ексудат от плевралната кухина са клапните торбички (флатерни торбички) с клапа, която се отваря към контейнерната торбичка, което предотвратява изхвърлянето на съдържанието обратно в дренажа. Предимство в случая е удобството при опаковане на контейнера, което е от не малко значение за амбулаторното лечение и мобилността на пациентите. Тези торби обаче не са приложими в случаите, когато пациентът трябва да поддържа постоянно отрицателно налягане над модула на физиологичното в плевралната кухина, включително при изпускане на въздух и когато е необходим вискозен ексудат, като гной.

Ланг и др. проведе мета-анализ на проучвания, които сравняват резултатите от лечението след резекция на белодробни групи с и без активно изсмукване, показва, че рутинното използване на изсмукване в следоперативния период няма предимства пред гравитационния дренаж, освен в случаите, когато изпускането на въздух през дренажът се поддържа повече от 24 часа и с неразширен бял дроб повече от 3 дни.

Неразширеният бял дроб, разбира се, в повечето случаи изисква по-продължително лечение, отколкото при нормални репаративни процеси в плевралната кухина и в следоперативния период. Лечението на такива пациенти е скъпо, тъй като в допълнение към медикаментозното лечение е необходимо постоянно наблюдение на дренажната система, рентгенов контрол в динамика, което често изисква лечение в специализирана болница, причинява дълготрайна инвалидност. Използването на съвременни технологии в областта на мониторинга на плевралната кухина позволява да се предвидят, навременна диагностика и предотвратяване на много следоперативни усложнения.

Записването на данни за динамиката на процеса на дрениране на плевралната кухина върху цифрови носители беше един от първите, предложен от Dernevik. Изследваната от него дренажна система DigiVent включва два сензора (налягане и поток), които ви позволяват да регистрирате количеството изпускане, обемът на изпускане на въздух през дренажа и също така записва данни за промените във вакуума, зададен от оператора на системата. Ранното откриване на масивно изпускане на въздух, според автора, допринася за навременното решение на лекаря да промени тактиката за управление на пациента, намаляване на времето за предприемане на коригиращи терапевтични мерки и съответно подобряване на качеството на живот и възможността за ранно изписване на пациента от болницата. Количественото определяне на изтичането на въздух ви позволява да определите динамиката на процеса, което също е важно при промяна на тактиката за управление на такива пациенти. Мета-анализ на шест многоцентрови проучвания, проведени от Cerfolio, при които пациенти след белодробна резекция са разделени на две групи с аналогови и цифрови дренажни системи, потвърждава ефективността на последната, тъй като отстраняването на дренажа се извършва по-рано в изследваните групи в следоперативния период. .

Трябва да се отбележи, че самите цифрови устройства, с тяхната способност динамично да променят вакуума, приложен към плевралната кухина, въпреки ранното откриване на изтичане на въздух, не са в състояние значително да повлияят на възпалителния процес в плеврата и не могат да намалят или увеличат ексудацията. Това е описано в проучване на De Waele, сравняващо две групи пациенти, които са претърпели белодробна резекция за рак на белия дроб. В първата група следоперативният период включва използването на "аналоговата" дренажна система Atrium, във втората - цифровата дренажна система Thopaz (Medela, САЩ). Сигнификантни разлики между групите по отношение на обема и запазването на ексудацията в следоперативния период не са открити, докато в групата с дигитален апарат остава значително по-малко изтичане на въздух.

В момента най-често използваните дигитални апарати са Atmos, Atrium и Thopaz, които също определят количествено промените в вътреплевралното налягане и изпускането на въздух. Използването на тези устройства позволява безопасни клинични изследвания с анализ на плеврална манометрия, което също може да се счита за предимство на използването на тази техника.

Амбулаторната гръдна хирургия се развива активно в много медицински центрове по света. Понастоящем е станало технически възможно да се управляват торакални пациенти с дренажи от плевралната кухина с надеждно наблюдение на процесите, протичащи в плевралната кухина, включително като се вземат предвид изхвърлянето, обемът на изхвърлянето на въздух и налягането в плевралната кухина. Например в проучване на Laureano Molins et al. Участваха 300 амбулаторни пациенти, претърпели различни ендохирургични интервенции (белодробна биопсия, медиастиноскопия, двустранна симпатектомия). В изследването са използвани устройства за дрениране на плевралната кухина с възможност за дигитален контрол, което позволява по-рано да се прогнозират възможните усложнения и да се изгради необходимата тактика.

По този начин, въпреки значителните подобрения в технологиите, хирургическите инструменти и разбирането на физиологията и патологията на дихателната система, използването на плеврален дренаж за евакуация на патологично съдържание остава основният метод за управление на пациенти с гръдна хирургия. Въпреки това, еволюцията на разбирането на необходимостта от дренаж и неговите методи дава възможност да се разкрият характеристиките на физиологията и патофизиологията на плеврата и белия дроб, което ви позволява да реагирате своевременно на промените в тези органи и да промените медицинската тактика. Несъмнено новите технологии и медицината, основана на доказателства, позволяват по-точно формулиране на диагнозата и индикациите за дренаж. Използването на дигитални дренажни системи в амбулаторната хирургия ще намали цената на лечението, надеждно ще определи динамиката на възстановяването на плеврата и ще ускори приемането на правилното решение. В същото време изследването на интраплевралното налягане и неговите промени, както и зависимостта на промените в състава на ексудата в динамиката на заболяването, все още е актуално, което отваря широки възможности за по-нататъшни изследвания в гръдната хирургия.

Библиографска връзка

Хасанов А.Р. ДРЕНАЖ НА ПЛЕВРАЛНАТА КУХИНА. МИНАЛО И НАСТОЯЩЕ // Съвременни проблеми на науката и образованието. - 2017. - № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27332 (дата на достъп: 12.12.2019 г.). Предлагаме на Вашето внимание списанията, издавани от издателство "Естествонаучна академия"

Фигура 20

Показания: отворен и клапен пневмоторакс, среден и голям хемоторакс, хемопневмоторакс.

За да се елиминира пневмоторакс във 2-ро междуребрие по средноклавикуларната линия, през троакара (плеврален дренаж според Петров) в плевралната кухина се вкарва еластична тръба с диаметър 0,5–1 cm. Дисталният край на дренажната тръба се потапя в антисептичен разтвор или се извършва активна аспирация при разреждане от 30-40 mm. rt. Изкуство. Критерият за правилната инсталация на дренажа е изпускането на въздушни мехурчета през тръбата.

Основните грешки, които възникват при инсталиране на плеврален дренаж според Петров:

1) дренажната тръба се вкарва в плевралната кухина на голяма дълбочина, докато тръбата е огъната, сгъната и не изпълнява дренажна функция. За да избегнете това, е необходимо да поставите дренажната тръба на дълбочина 2-3 см от последния отвор.

На тръбата не трябва да има много странични отвори - 1-2. Ако за лекаря е трудно да определи дълбочината на дренажа, е необходимо да поставите маркировка върху дренажната тръба.

2) неадекватно фиксиране на дренажната тръба. Дренажът излиза напълно от плевралната кухина или изпада частично. В последната ситуация страничните отвори са в подкожната тъкан с развитието на подкожен емфизем. Ако страничният отвор е над кожата, атмосферният въздух се засмуква в плевралната кухина. с колабирал бял дроб. Дренажната тръба трябва да бъде фиксирана към кожата на гръдната стена с две копринени нишки на всеки ръб на раната.

Ако лигатурата е затегната твърде много върху дренажната тръба, тя се притиска, докато луменът се захване напълно. Необходимо е да се отреже лигатурата и да се фиксира отново дренажната тръба. При отворен пневмоторакс гръдната стена трябва да бъде запечатана преди инсталирането на плеврален дренаж.

На следващия ден след поставянето на дренажа се прави контролна рентгенова снимка.

скопия (графика) на гръдния кош. При пълно разширяване на белия дроб и липса на изпускане на въздух през плевралния дренаж, дренажната тръба се отстранява на 4-ия ден. В този случай е необходим рентгенов контрол. Няма ясни критерии за продължителността на дренажа на плевралната кухина при пневмоторакс. Дренажът трябва да се запази, докато белият дроб се разшири напълно. При патология на белодробната тъкан това се забавя за 2-3 седмици.

Торакотомията е показана при неспирен консервативен тензионен пневмоторакс.

Дрениране на плевралната кухина при хемоторакс.

Основната цел: своевременно и адекватно отстраняване на кръвта от плевралната кухина и разширяване на белия дроб. За да направите това, инсталирайте плеврален дренаж според Булау.

Техника: под местна анестезия в 7-8 междуребрие по средната аксиларна линия се прави пункция на меките тъкани със скалпел, като се фокусира върху горния ръб на подлежащото ребро. Дренажна тръба с диаметър 1-1,5 см с няколко странични отвора се вкарва в плевралната кухина с форцепс или троакар с диаметър повече от 1,5 см. Тръбата се фиксира към ръбовете на кожната рана с два шева. Долният край на тръбата с клапан се спуска в антисептична бутилка или във вакуумна система за активна аспирация.

За реинфузия трябва да се вземе кръв от плевралната кухина.

Грешки при инсталиране на плеврален дренаж според Булау:

1) използвайте за дренаж тръба с диаметър по-малък от 8 мм. Тънка дренажна тръба се запушва с кръвни съсиреци и не функционира;

2) използване на меки гумени тръби за дренаж. Такива тръби се деформират и притискат от лигатурата, тъканите на гръдната стена. Трябва да се използват силиконови и PVC тръби.

3) оставяне на твърде дълъг край на дренажната тръба в плевралната кухина. Проксималният край на тръбата е разположен в горните участъци на плевралната кухина и не дренира долните участъци, където се намира кръвта. Необходимо е дренажната тръба да се затегне с няколко см.

4) грешки при фиксиране на дренажната тръба към кожата (описано подробно в раздела за пневмоторакс).

Дренирането на плевралната кухина е показано само при среден и голям хемоторакс. При малък хемоторакс се извършва плеврална пункция.

След инсталиране на плеврален дренаж според Bulau е необходимо динамично наблюдение.

В същото време се установява количеството кръв, освободена през дренажа, и се определят по-нататъшни тактики на лечение. Основната задача на лекаря е да определи: дали интраплевралното кървене продължава или е спряло За ​​диагностициране на продължаващо интраплеврално кървене те служат: клиника, количеството кръв в плевралния дренаж, тестът Ruvelua-Gregoire - интензивна кръв поток през дренажа, който бързо коагулира, на фона на клиника на анемия. Наличието на продължаващо интраплеврално кървене е индикация за торакотомия. В случай на спиране на кървенето се извършва контролна рентгенова снимка на гръдния кош на следващия ден след инсталирането на плеврален дренаж. Дренажната тръба се отстранява не по-рано от 4 дни, като белият дроб е напълно разширен и няма изпускане през дренажа.

Наличието на пневмоторакс и среден хемоторакс е индикация за двоен дренаж на плевралната кухина (във 2-ро и 7-мо междуребрие).

Отстраняване на дренаж от плевралната кухина , Марля с размери 10 × 10 cm или салфетка, сгъната на няколко слоя, се навлажнява обилно от едната страна с вазелинов мехлем или гел (А). Превръзката се отстранява, шевовете се отстраняват. С една ръка подложката се притиска плътно към изхода на дренажа, с другата ръка се хваща дренажът (B). По време на провеждане на теста на Valsalva от пациента, дренажната тръба се отстранява бързо, но без резки удари, без да се спира натискът върху подложката. В края на процедурата подложката се фиксира с лепяща лента (B). Ако дренажната тръба е била в плевралната кухина повече от 48 часа, въздухът може да навлезе през канала на раната. В този случай количеството вазелин маз се увеличава и върху тампона се поставя херметична превръзка (от непорест материал). Превръзката не се отстранява, докато каналът на раната не заздравее. Невъзможно е да се прищипят и отстранят дренажите, през които наскоро е изтичал въздух. Това може да доведе до животозастрашаващ напрегнат пневмоторакс. Ако през дренажа тече голямо количество кръв, е необходимо дренажната тръба да се захване със скоба и пациентът да бъде преместен в операционната зала

Дренажна система с три буркана.( Топ рисунка) Бутилка A е свързана чрез тръба към централизирано разпределение на вакуума, през тръбата b въздухът влиза свободно в тази бутилка. Стойността на отрицателното налягане в бутилка A се регулира от дължината на подводната част на тръбата b (в случая 20 cm). По този начин бутилката A служи за регулиране на отрицателното налягане, което се предава през тръбата към бутилка B и през тръбата към бутилка B. Бутилката служи като воден затвор. Въздухът може да влезе в него от бутилката през тръбата, като само преодолява съпротивлението на двусантиметров стълб течност. Бутилка B е предназначена за събиране на течност, аспирирана от плевралната кухина. Отрицателното налягане, под въздействието на което течността от плевралната кухина навлиза в бутилката през тръбата, в този случай е 18 см вода. Изкуство. Това налягане обикновено е достатъчно, за да осигури ефективен дренаж. Системата с три чаши ви позволява да поддържате отрицателно налягане в плевралната кухина на постоянно ниво, независимо от количеството изхвърляне през дренажа. Ако въздухът се отдели от плевралната кухина през дренажа, в бутилката се появяват мехурчета. ( долна рисунка) Принципът на дренажна система с три чаши е в основата на много налични в търговската мрежа аспиратори (напр. Plevrevak, Thoradrain). В тези устройства и трите "бутилки" са комбинирани в един блок, чиито секции, маркирани с буквите A, BiV, съответстват на бутилки A, BiV в горната фигура

Съвременни подходи за лечение на спонтанен пневмоторакс и спонтанен медиастинален емфизем

А.Н. Погодина, О.В. Воскресенски, Е.Б. Николаева, Т.Г. Бармина, В.В. Паршин

Спонтанният неспецифичен пневмоторакс (SNP) и спонтанният пневмомедиастинум (спонтанен медиастинален емфизем - SES) са различни прояви на всъщност едно патологично състояние, свързано с повишаване на интраалвеоларното налягане. В резултат на това въздухът от алвеолите при SES навлиза в плевралната кухина или при SES в интерстициалното пространство, откъдето се разпространява паравазално или перибронхиално в медиастинума. От медиастинума въздухът може да се премести в подкожната тъкан и междумускулните пространства на шията и лицето, в перикардната кухина, плевралната и коремната кухина, ретроперитонеалното пространство, в скротума и бедрата.

В по-голямата част от случаите (повече от 80%) SES и SES се развиват при мъже на възраст 20-40 години. През последните десетилетия се наблюдава тенденция към постоянно нарастване на честотата на SNS, чиято честота се е увеличила до 7 случая на 100 хиляди души годишно при мъжете и до 1,2 случая при жените. Спонтанният медиастинален емфизем е рядко състояние: честотата му не надвишава

1 случай на 12 850 посещения. Честотата на SES при хоспитализирани пациенти варира от 1: 3500 до 1: 45 000. Въпреки това, всеки случай на откриване на пневмомедиастинум при пациент повдига много въпроси от практикуващите лекари относно тактиката на лечение.

Етиология на SNS и SES

Основната причина за SES и SES са булозните промени в белите дробове (фиг. 1), които се основават на механизмите на локална бронхиална обструкция. Други чести причини са бронхиална астма, хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), емфизем, бронхоспазъм, вродени кистозни белодробни лезии, възпалителни респираторни заболявания. По-голямата част от авторите считат бронхиалната астма за фактор, предразполагащ към развитието на SES.

Булозният емфизем представлява 55 до 98% от всички случаи на SES. Тежките функционални нарушения при пациенти с ХОББ се обясняват не само с генерализирана обструкция на дихателните пътища, но и с компресия на съседни участъци на белия дроб от були. Добре известно е, че прогресирането на ХОББ повишава риска от развитие на SES.

Рязкото повишаване на вътребелодробното налягане като основна причина за SES и SES най-често възниква при задържане на дишането и напрежение на мускулите на гръдния кош. Това е възможно при физическа работа или спорт, при принудителна вентилация на белите дробове при водолази и гмуркачи след изплуване, психически стрес, кашлица, многократно повръщане, пушене или инжектиране на наркотици, при трудно раждане,

Алла Николаевна Погодина - професор, водещ. научен сътрудник отделение по спешна торакоабдоминална хирургия на Научноизследователския институт по спешна медицина на името на N.I. Н.В. Склифосовски. Олег Вячеславович Воскресенски - д-р. пчелен мед. Науки, изкуство. научен сътрудник отделение по спешна торакоабдоминална хирургия на Научноизследователския институт по спешна медицина на името на N.I. Н.В. Склифо-совски.

Елена Борисовна Николаева - д-р. пчелен мед. Sci., Хирург, Катедра по спешна торакоабдоминална хирургия, Изследователски институт за спешна медицина на името на N.I. Н.В. Склифосовски. Татяна Генадиевна Бармина - д-р. пчелен мед. Науки, изкуство. научен сътрудник Отделение по магнитен резонанс и компютърна томография Изследователски институт за спешна медицина. Н.В. Склифосовски.

Валерий Владимирович Паршин - младши научен сътрудник отделение по гръдна хирургия RNCH RAMS.

Ориз. 1. КТ на гръден кош, аксиален разрез. Двустранно булозно белодробно заболяване, емфизем на меките тъкани на гръдната стена (стрелки).

Ориз. 2. Рентгенография на гръден кош, директна проекция. Тотален десен спонтанен пневмоторакс.

Ориз. 3. КТ на гръден кош, аксиален разрез. Киста на десния бял дроб и була на левия бял дроб (стрелки).

намирайки се в самолет или в барокамера. Рядко спонтанен пневмоторакс възниква при белодробни тумори, еозинофилна инфилтрация на белите дробове, саркоидоза, бронхиектазии, силикоза, лечение с глюкокортикостероиди, диабетна ацидоза.

Диагностика на SNP и SES

Диагнозата се основава на радиационни методи за изследване.

Рентгенографията на гръдния кош е основният метод за откриване на натрупване на газ в плевралната кухина (фиг. 2) и медиастинума. Въпреки това, при изразен адхезивен процес в плевралната кухина, принудително положение на тялото на пациента (в легнало положение), както и при масивен емфизем на меките тъкани на гръдната стена, възникват значителни трудности при проверката на диагнозата.

Компютърната томография (CT) значително разшири възможностите за диагностициране на SES и SES, позволявайки да се открие не само наличието на въздух в плевралната кухина и медиастинума, но и неговата локализация, да се изчисли обемът му, както и да се диагностицира белодробна патология - булозен заболяване, белодробен емфизем, плеврални сраствания (фиг. .3, 4).

Допълнителните изследователски методи включват езофагоскопия, трахеобронхоскопия и електрокардиография.

За да се изключат такива опасни състояния като разкъсване на кухи органи (фаринкс, хранопровод, стомах), се извършва рентгеново контрастно изследване с водоразтворим контрастен агент или суспензия от бариев сулфат.

Лечение на SNS

Подходът при избора на метод за лечение на SES варира от най-консервативния (плеврална пункция) до суперрадикалния (тотална костална плевректомия и двустранна профилактична резекция на белите дробове).

Дренирането на плевралната кухина е най-често използваният метод за лечение за първи път.

Съществуват значителни противоречия относно използването на различни методи за плевродеза: използване на талк, зехтин, 40% разтвор на глюкоза, хипертоничен разтвор на натриев хлорид, плазмен антибактериален адхезив, акромицин, тетрациклин хидрохлорид и морфоциклин, 4% разтвор на натриев бикарбонат. При използване на различни видове плевродеза (сляпо чрез дренаж или под визуален контрол по време на торакоскопия), честотата на рецидив на SES е 4,9-6,6%.

Повече от 10% от пациентите със SES се нуждаят от широка торакотомия в комбинация с различни видове белодробни резекции. В същото време следоперативните усложнения се срещат в 25-30% от случаите, а честотата на рецидивите достига 47-50%. Общата смъртност след торакотомия, според чуждестранни и местни клиники, е 3-4%, а при пациенти със съпътстващи хронични заболявания на дихателните и кръвоносните органи достига 5%. Отворените торакотомични операции са най-много

Ориз. 4. КТ на гръден кош, аксиален разрез. Двустранно булозно белодробно заболяване, спонтанен медиастинален емфизем, емфизем на меките тъкани на гръдната стена (стрелки).

ефективни, но имат много недостатъци: висока травма, силен синдром на постоперативна болка, висок риск от тежки интра- и следоперативни усложнения, лош козметичен ефект, необходимост от дългосрочна рехабилитация на пациенти (2 месеца или повече).

Все по-често при лечението на SES се използва видеоторакоскопия (VTS), която позволява не само да се изследва плевралната кухина и да се диагностицира белодробната патология, но и да се извършват доста обширни хирургични интервенции - атипични и анатомични резекции на белите дробове, плевродеза и др. Разпространени са минимално инвазивни техники за затваряне на малък дефект в белия дроб и адхезия на плевралната кухина в областта на най-честата локализация на були. Въпреки това, броят на рецидивите на SOR след такива операции достига 15%.

Въпреки очевидните предимства на ендовиоторакалната хирургия, продължават да се обсъждат много въпроси на лечебната и диагностичната тактика в SES. Индикациите за VTS и времето за неговото прилагане не са ясно дефинирани, няма консенсус относно обхвата и ефективността на VTS операциите, целесъобразността на извършването на плевродеза по различни начини за предотвратяване на рецидиви.

SES лечение

Основният подход при лечението на SES е консервативен подход: почивка на легло, кислородна терапия, антибактериална и противовъзпалителна терапия, насочена към предотвратяване на медиастинит, корекция на бронхообструктивен синдром и потискане на кашличния рефлекс.

Хирургическа помощ се изисква, според различни източници, 1-5% от пациентите. С прогресирането на емфизема и появата на напрегнат пневмомедиастинум се получава компресия на главните вени на медиастинума с нарушение на сърдечната дейност и дишане, което изисква спешна декомпресия. За целта са предложени: горна медиастинотомия с дрениране на медиастинума и последваща аспирация, дрениране на медиастинума през субксифоидален достъп при кърмачета, супрастернална пункция на медиастинума и стернотомия, пункция на супраклавикуларните области и трахеостомия. Ако тези интервенции са неефективни, е необходима спешна трансплеврална широка медиастинотомия.

Собствени данни

На лечение в Научноизследователския институт по спешна медицина. Н.В. Склифосовски от 1992 г. до 2010 г. има 615 пациенти със спонтанен пневмоторакс и 117 със спонтанен медиастинален емфизем.

При диагностиката на СЕС и СЕС, както и на техните усложнения е използван комплекс от диагностични методи – лъчеви, ендоскопски и лабораторни. Основен метод за диагностика е рентгенография на гръден кош, която е извършена при всички пациенти. При пациенти с идентифициран медиастинален емфизем, рентгеново контрастно

Ориз. 5. Рентгенография на гръден кош, директна проекция. Левостранен спонтанен пневмоторакс (стрелки).

задълбочено изследване на фаринкса и хранопровода, за да се изключи тяхното увреждане, както и ендоскопско изследване на трахеята. Извършена е компютърна томография на гръдния кош за оценка на белите дробове, медиастинума и плевралната кухина, но е възможно да се получи надеждна информация за състоянието на белодробния паренхим само след елиминиране на пневмоторакса и разширяване на белия дроб. При усложнено протичане на SES е извършено ултразвуково изследване на плевралните кухини и гръдната стена.

Спонтанен пневмоторакс

Сред пациентите със спонтанен пневмоторакс има 88% от мъжете, 12% от жените и 91% от пациентите са в трудоспособна възраст.

Времето от началото на заболяването до постъпването в болница варира от 2 часа до 18 дни.

Спонтанен пневмоторакс се развива на фона на булозна белодробна болест при 154 пациенти (25%), белодробен емфизем - при 18 (2,9%), пневмония - при 14 (2,3%), кистозна хипоплазия на белите дробове - при 13 (2,1%), бронхиална астма - при 7 (1,1%). С хемопневмоторакс са приети 13 пациенти, с плеврит - 7, с гноен трахеобронхит - 6, с белодробен абсцес - 3. При 1 случай се наблюдава кръвоизлив в белодробната киста.

Първичен SNP се наблюдава при 571 пациенти. Впоследствие 59 от тях са постъпили отново в клиниката с рецидив на пневмоторакс. Освен това в института са приети 44 пациенти с рецидивиращ пневмоторакс, които преди това са били лекувани в други болници, където са били подложени на дренаж на плевралната кухина. По този начин групата пациенти с рецидивиращ SES се състои от 103 пациенти.

Според данните от рентгенографията на гръдния кош (Фиг. 5), при постъпване 364 пациенти (59,2%) са с десен SNP, 241 (39,2%) пациенти са с ляво и 241 (39,2%) са с двустранно

Ориз. 6. КТ на гръден кош, аксиален разрез. Булозна лезия на десния бял дроб, десен спонтанен пневмоторакс (стрелки).

10 (1,6%). Пневмоторакс с малък обем е диагностициран при 77 пациенти (12,5%), среден - при 219 (35,6%), голям - при 104 (16,8%), тотален пневмоторакс - при 205 (33,3%). При двустранен SOR се отбелязва комбинация от пневмоторакс със среден и малък обем (4 пациенти), среден и среден (3), малък и голям (3) пневмоторакс.

Компютърна томография на гръден кош е извършена при 210 пациенти, а булозна белодробна болест е установена при 154, което представлява 73% от изследваните пациенти (фиг. 6).

Първичен SNP

Лечение на първичен SES е проведено при 571 пациенти. Минималният париетален пневмоторакс не изисква хирургична интервенция; консервативното лечение за 2-5 дни доведе до резорбция на въздуха в

11 пациенти (2% от пациентите с първичен SES). При постъпване в института 68 пациенти с малък пневмоторакс претърпяха пункция на плевралната кухина, по време на която пневмотораксът беше елиминиран при 56 от тях. Всички останали пациенти с първичен SES, както и тези с неефективна плеврална пункция, са подложени на дренаж на плевралната кухина (504 случая).

Дренирането на плевралната кухина при SES се извършва във второто междуребрие по средноключичната линия, последвано от свързване към аспирационна система с вакуум 30-60 cm воден ъгъл. Изкуство. Двойният дренаж се използва за най-бързо и равномерно разширяване на белия дроб и се състои в инсталирането на две силиконови дренажни тръби в плевралната кухина: еднолуменна тръба във второто междуребрие по средноклавикуларната линия и двулуменна тръба (TMMK 8 mm) в шесто-седмо междуребрие по средната аксиларна линия. И двете тръби бяха свързани към аспирационната система, която осигуряваше разширяването на белия дроб, като при 77 пациенти се наложи плевродеза. Когато белият дроб беше разширен и имаше трайна липса на въздух от плевралната кухина в продължение на 48 часа, дренажните тръби бяха клампирани за още 24 часа и след това отстранени след рентгенов контрол. Дрениране на плевралната кухина с една дренажна тръба е извършено при 282 пациенти, с две - при 222. Необходимо е допълнително дрениране на плевралната кухина.

38 пациенти са лекувани по повод персистиращ пневмоторакс при наличие на бронхоплеврална фистула.

След дрениране на плевралната кухина поради продължаващо поемане на въздух, 105 пациенти са подложени допълнително на химична плевродеза с тетрациклин хидрохлорид (32 пациенти) или 4% разтвор на натриев бикарбонат (73 пациенти). Методът е ефективен при 100 пациенти (95%). При останалите с неуспех на плевродезата е извършена пневмоторакс видеоторакоскопия (3 случая) или торакотомия (2 случая).

По този начин, в първичния SES, основният метод на хирургично лечение е дренажът на плевралната кухина, извършен при 2/3 от пациентите (при 18% с плевродеза). Усложнения са отбелязани при 38 пациенти (7,9%). Директно по време на дренаж на плевралната кухина в 2 случая се появи кървене от увредената междуребрена артерия, което наложи спешна торакотомия и лигиране на увредената артерия; при третия пациент се образува субплеврален хематом поради увреждане на междуребрената артерия, чието лечение е консервативно. Ексудативен плеврит има 16 пациенти (3,3%), емпием на плеврата - 6, флегмон на гръдната стена - 1, белодробен абсцес - 2, пневмоторакс - 10. Починали са 3 пациенти, родени в изключително тежко състояние със симптоми на пневмония. и абсцес пневмония на фона на ХОББ.

Поради неефективността на дренажа на плевралната кухина и плевродезата, както и поради развитите усложнения, 89 пациенти с първичен SES (15,6%) са подложени на хирургично лечение. Извършени са: VTS (65 пациенти), торакотомия (13), VTS с конверсия в торакотомия (2), комбинация от интервенции (9).

Повтарящ се пневмоторакс

103 пациенти са приети с рецидивиращ пневмоторакс; от тях 59 пациенти с първи епизод на SES са били лекувани преди това в Научноизследователския институт за спешна медицина. Н.В. Склифосовски, 44 - в други болници. Така сред нашите пациенти честотата на рецидивите на SNP е 10,3%. От тези 59 повторно приети пациенти с един рецидив на СЕС са хоспитализирани 46, с два – 11, с три – 2.

При първи рецидив на SES е извършен дренаж на плевралната кухина при 23 от 46 пациенти, от които при 12 е извършена плевродеза за облитерация на плевралната кухина. В останалите случаи е извършена оперативна интервенция: VTS - при 14 пациенти (като при 5 от тях втората интервенция е извършена на противоположната страна), торакотомия - при 5, тяхната комбинация - при 4. При 5 пациенти с повторна VTS с двустранна белодробно увреждане, обемът на първичната интервенция с VTS, се състои в резекция на сегмента (3 случая) и коагулация на булите (2); при рецидив от противоположната страна са извършени атипична белодробна резекция и плевректомия (4), плевректомия и плевродеструкция (1).

При втория рецидив на СЕС са оперирани 4 от 11 пациенти. При един пациент е извършена двустранна видеоторакоскопия, при друг пациент – торакотомия, а при двама са извършени комбинациите им (извършени са общо 7 операции).

При третия рецидив на SNP (2 пациенти) е извършен само дренаж на плевралната кухина.

Анализ на хирургични интервенции

Оперирани са общо 110 пациенти със СЕС (17,9%), при които са извършени 128 оперативни интервенции (в 10 случая - торакотомия и VTS от едната или от двете страни, в 8 случая - две торакоскопии).

При 96 пациенти са извършени 104 видеоасистирани торакоскопски интервенции, от които 7 пациенти двустранно и 1 пациент двукратно в една и съща плеврална кухина. Резекция на белия дроб е извършена при 62 пациенти, коагулация, зашиване, зашиване на були - 24, плевректомия - 5, лобектомия - 2.

Усложнения след VTS се развиват в 11 случая (10,6% от броя на интервенциите). Кървене от интеркосталната артерия с образуване на съсирен хемоторакс и плеврален емпием (1 случай) изисква видео-асистирана мини-торакотомия, белодробна декортикация и плевректомия. При 1 пациент се образува твърда въздушна кухина, която се елиминира чрез повторна VTS, плевректомия и декортикация. При 5 пациенти с плеврит се наложи допълнителен дренаж на плевралната кухина за отстраняване на усложнението. Рецидив на пневмоторакс след VTS-коагулация на булата се наблюдава при 1 пациент; допълнителен дренаж на плевралната кухина доведе до излекуване. При 1 пациент след VTS и плевродеза в следоперативния период се разви емпием на плеврата, за което бяха извършени торакотомия, санация на плевралната кухина, декортикация и маргинална резекция на белия дроб. Друг 1 пациент, подложен на VTS, коагулация на були и субтотална плевректомия, е диагностициран с перикардит в следоперативния период, чието лечение е консервативно.

Процентът на рецидив на SES след всички PTS операции е 1,9% (2 пациенти). В един случай рецидивиращият пневмоторакс е разрешен чрез дрениране на плевралната кухина, в друг е следствие от хронично възпаление след плевродеза и е елиминиран чрез торакотомия.

При 21 пациенти е извършена торакотомия. При 1 пациент с първичен SES и голям хемоторакс поради руптура на плевропулмонарен лигамент е дренирана плевралната кухина и е извършена спешна торакотомия, зашиване на руптурата на белия дроб, саниране и дренаж на плевралната кухина поради продължаващо кървене. При 2 пациенти се наложи торакотомия поради кървене от увредената междуребрена артерия. Лобектомия е извършена при 5 пациенти, белодробна резекция - при 8, билобектомия - при 1.

Усложнения след торакотомия са отбелязани при 2 пациенти. Един пациент е опериран интраплеврално

рално кървене от съдовете на гръдната стена и образуване на ограничен плеврален емпием; претърпя маргинална белодробна резекция, зашиване на були, хемостаза и плевродеза. При друг случай е имало нагнояване на раната от торакотомия.

Превръщането на VTS в торакотомия се наложи при 3 пациенти (2 за първичен SES, 1 за рецидивиращ SES). Поради неразширение на белия дроб в 1 случай е извършена плевректомия и декортикация, в 2 случая емпиемната кухина е санирана с декортикация за плеврален емпием. Честотата на преминаване към отворена хирургична техника е 3%. При 9 случая е извършена видеоасистирана миниторакотомия.

Общата честота на следоперативните усложнения е 10%. Няма случаи на следоперативна смъртност при пациенти със SES.

Спонтанен медиастинален емфизем

От 117 пациенти със SES, 87 (74%) са мъже и 30 (26%) са жени. Екипът на линейката е доставил 35 пациенти (30%), 18 (15%) са отишли ​​в клиниката сами, 56 (48%) са прехвърлени от други лечебни заведения. При 8 пациенти (7%) SES е настъпил по време на лечението в института. Времето от началото на заболяването до постъпването в болница варира от 2 часа до 4 дни.

Основните оплаквания на пациентите при постъпване са: болка с различна локализация - при 82%, дрезгав глас - при 33%, затруднено дишане - при 31%, кашлица - при 13%.

Появата на SES е свързана с повишаване на интраторакалното налягане: при кашлица - при 52 пациенти (44%), при физическо натоварване - при 25 (21%), повръщане - при 13 (11%), след ендоскопско изследване на хранопровода или трахея - при 14 (12%), в ранния следоперативен период след интервенция на коремни органи - при 7 (6%). 2 случая са свързани с раждане, въвеждане на сонда в стомаха и независими опити за отстраняване на обструкцията на хранопровода.

При 41 пациенти (35%) се наблюдава обременена белодробна анамнеза. Основните заболявания при пациенти със SES са най-често: бронхиална астма (при 13%), хроничен бронхит (при 11%) и булозен емфизем (при 5%).

При 12 пациенти (10,3%) SES е придружен от развитие на спонтанен пневмоторакс, като при 5 от тях той е двустранен.

Почти всички пациенти (97%) са имали емфизем на меките тъкани на шията, 45 (38,5%) - на гръдната стена, 25 (21,4%) - на лицето, 3 пациенти - на коремната стена, 2 - на скротума, а при 1 пациент се разпространява в меките тъкани на долните крайници.

Повишаване на телесната температура през първите няколко дни до субфебрилни стойности е отбелязано при половината от пациентите. Хипертермия над 38 ° C, свързана със съпътстващи заболявания или усложнения от гнойно-възпалителен характер, се наблюдава при 16% от пациентите. Промените в лабораторните анализи са с неспецифичен характер.

Ориз. 7. Рентгенография на гръден кош, директна проекция. Спонтанен медиастинален емфизем (стрелки).

Ориз. 8. КТ на гръден кош, аксиален разрез. Спонтанен медиастинален емфизем, емфизем на меките тъкани на гръдната стена (стрелки).

Ориз. 9. Рентгенография на гръден кош, директна проекция. Спонтанен емфизем на медиастинума, тежък емфизем на меките тъкани на гръдната стена (в процес на лечение) (стрелка).

rakter (левкоцитоза и увеличаване на дела на прободните неутрофили при 28% от пациентите).

Първият етап от диагностиката при всички пациенти е рентгенография на гръдния кош, при която при 80% от пациентите се определя наличието на пневмомедиастинум (наличие на газова ивица, успоредна на сянката на сърцето, сплескване на диафрагмата) (фиг. 7). Трудностите при идентифицирането на медиастиналния емфизем са свързани с масивен емфизем на меките тъкани на гръдната стена, както и с малко количество въздух в медиастинума при пациенти, приети ден или повече от началото на заболяването. Емфиземът на меките тъкани на шията е потвърден рентгеново при 97% от пациентите, гръдната стена - при 37%. В допълнение, обикновената рентгенография на коремната кухина разкрива емфизем на предната коремна стена в 2 случая, а в

2 случая - емфизем на ретроперитонеалното пространство.

Компютърна томография на гръдния кош е извършена при 41 пациенти (35%), което позволява да се диагностицира медиастинален емфизем, да се оцени неговото разпространение, наличието на пневмоторакс и сраствания в плевралните кухини, както и естеството на промените в белите дробове ( Фиг. 8). При 9 пациенти са открити булозни изменения в белия дроб.

Най-важният въпрос при диагностицирането на SES е изключването на увреждане на кухи органи. За да се изключи разкъсване на фаринкса и хранопровода, се извършва рентгеноконтрастно (при 87% от пациентите) или ендоскопско (при 13%) изследване; за оценка на състоянието на трахеята се извършва трахеобронхоскопия (при 9%). Увреждането на тези органи беше изключено.

Консервативната терапия за SES включва почивка на легло, противовъзпалителни и аналгетични лекарства, потискане на кашличния рефлекс и е ефективна при 100 пациенти (86%).

Увеличаването на медиастиналния емфизем при 12 пациенти е индикация за пункция на клетъчните пространства на шията (при 8 пациенти) или дренаж на медиастинума (при 4). Когато SES е комбиниран с пневмоторакс (при 5 пациенти), едната или двете плеврални кухини са дренирани. Освен това, когато емфиземът се разпространи в меките тъкани, пункционното лечение се състоеше от въвеждане на дебели игли (фиг. 9), което направи възможно елиминирането на пневмомедиастинума, като се избягва дренажът на медиастинума. Продължителността на лечението в болницата е 7-10 дни.

От 117 пациенти със SES, 2 (1,7%) са починали: от пневмония и белодробна сърдечна недостатъчност на фона на тежка хронична белодробна патология и от пневмония и алкохолна поливисцеропатия.

Заключение

Спонтанният пневмоторакс и спонтанният медиастинален емфизем се срещат предимно при млади хора. Водещите предразполагащи фактори за тяхното развитие са булозна белодробна болест, ХОББ, бронхиална астма, внезапно повишаване на интраалвеоларното налягане, свързано с кашлица, повръщане или физическо натоварване.

Характерът и степента на увреждане на белите дробове при спонтанен пневмоторакс, които определят обема на хирургическата интервенция, могат да бъдат най-точно определени с компютърна томография. Рационалната хирургична тактика с използването на видео-асистирани торакоскопски интервенции може да намали броя на рецидивите на SES, да намали броя на усложненията и смъртността, както и да намали времето за рехабилитация на пациентите.

Не са открити патогномонични симптоми на спонтанен медиастинален емфизем. За да се потвърди диагнозата, е необходимо да се изключи увреждане на дихателните пътища, фаринкса и хранопровода. Методът на избор при лечението на SES при повечето пациенти остава консервативен. Показания за дрениране на медиастинума и плевралната кухина са нарастващ медиастинален емфизем и диагностициран пневмоторакс.

Абакумов М.М., Абросимов В.А. // Хирургия. 1993. № 2. С. 34. Абакумов М.М., Погодина А.Н. // Вестн. hir. 1979. № 2. С. 59. Бисенков Л.Н. и други // Гръдна хирургия: Ръководство за лекари / Изд. Л.Н. Бисенков. СПб., 2004. С. 499-514.

Висоцки А.Г. Булозен емфизем. Донецк, 2007. Дибиров М.Д., Рабиджанов М.М. // Ендоскоп. hir. 2007. № 4. С. 16. Ishchenko B.I. Лъчева диагностика за гръдни хирурзи: Ръководство за лекари. СПб., 2001.

Кобелевская Н.В. Неспецифичен спонтанен пневмоторакс: клиника, диагноза, лечение: Резюме на дисертацията. дис. ... канд. пчелен мед. науки. М., 2002.

Лишенко В.В. // Спешна хирургия на гърдата / Изд. Л.Н. Бисенкова и др., Санкт Петербург, 1995. С. 57-73.

Лукомски Г.И. и др. // Grudn. и сърдечен съд. hir. 1991. № 4. С. 107. Мартинюк В.А., Шипулин П.П. Спешна видеоторакоскопия при лечение на спонтанен пневмоторакс. Нови технологии в хирургията и гинекологията: сб. научен върши работа. СПб., 1999. С. 50-52.

Moshchin S.A. Оптимизиране на хирургическата тактика за лечение на спонтанен пневмоторакс: Дис. ... канд. пчелен мед. науки. Воронеж, 2009. Перелман M.I. // 50 лекции по хирургия / Изд. СРЕЩУ. Савелиев. М., 2003. С. 48-50.

Платов I.I., Моисеев V.S. // Вероятност туберкулоза. 1998. № 5. С. 61.

Порханов В.А. Торакоскопска и видеоконтролирана хирургия на белите дробове, плеврата и медиастинума: Автореферат на дисертацията. дис. ... док. пчелен мед. науки. М., 1997.

Савелиев В.П. Рационални хирургични тактики за лечение на спонтанен пневмоторакс: Резюме на дисертацията. дис. . канд. пчелен мед. науки. Саратов, 2002.

Яблонски П.К. и други // Вестн. hir. 2005. Т. 164. № 5. С. 11.

Аболник И. и др. // Гръден кош. 1991. V. 100. P 93.

Al-Qudah A. // J. Korean Med. наука 1999. Т. 14. № 2. С. 147.

Caceres M. и др. // Ann. Гръден кош. Surg. 2008. V. 86. No. 3. P 962. Freixinet J. et al. // Respir. Med. 2005. Т. 99. № 9. С. 1160.

Fukuda Y и др. // Am. J. Respir. Крит. Care Med. 1994. V. 149. P 1022. Gerazounis M. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. Т. 126. № 3. С. 774.

Koullias G.J. и др. // ЕВРО. J. Кардиоторак. Surg. 2004. Т. 25. № 5. С. 852.

Macia I. и др. // ЕВРО. J. Кардиоторак. Surg. 2007. V. 31. No. 6. P 1110. Massard G. et al. // Ann. Гръден кош. Surg. 1998. V. 66. № 2. P 592.

Yellin A. и др. // Гръден кош. 1983. V. 38. No. 5. P 383. 4

Абонамент за списание "Обща медицина" - периодично образователно издание на Руския държавен медицински университет

Списанието е включено в Списъка на водещите рецензирани научни списания и издания, в които следва да се публикуват основните научни резултати от дисертации за докторска и кандидатска степен на науките. Можете да се абонирате във всяка пощенска служба в Русия и ОНД.Списанието излиза 4 пъти годишно. Цената на шестмесечен абонамент според каталога на агенцията Rospechat е 60 рубли, за един брой - 30 рубли.

Абонаментен индекс 20832

Абонаментът за научно-практическото списание „Атмосфера. Нервни болести”

Можете да се абонирате във всяка пощенска служба в Русия и ОНД.Списанието излиза 4 пъти годишно. Цената на шестмесечен абонамент според каталога на агенцията Rospechat е 80 рубли, за един брой - 40 рубли.

Абонаментен индекс 81610

Въпреки че въведението торакостомна тръбаможе да бъде животоспасяваща и често сравнително проста процедура, не трябва да се приема леко, тъй като публикуваният общ процент на усложнения се доближава до 25%. Важни фактори при определяне на степента на усложнения включват спешността на поставянето, местоположението на тръбата и нивото на опит на хирурга.

Честота усложнениясъщо много зависи от подготовката на специалиста. В едно проучване честотата на усложненията достига 33%, когато тръбите са поставени от доболничен персонал, 13%, когато дренажите са извършени от лекари в спешното отделение и 6%, когато са извършени от хирурзи. По този начин е ясно, че хирурзите трябва да участват активно в обучението на нехирурзите относно правилните техники за поставяне на гръдна тръба и разпознаването на усложненията.
В проучване, използващо данни CTнеправилно позициониране на гръдната тръба е наблюдавано при 26% от пациентите.

Колкото и да не ни се иска извършената инсталация да се счита за идеална торакостомна тръба, не бива да забравяме, че въвеждането е "сляпа" процедура, която често се извършва в далеч от идеалната ситуация. Следователно доказателствата от няколко проучвания, показващи, че успешното поставяне на тръба е свързано с опита, не са изненадващи.

Висока честота на грешни местоположение на дренажната тръбадопринася за невъзможността за евакуация на съдържанието на плевралната кухина, както и за постоянството на изтичане на въздух. В допълнение, ранната КТ понякога е полезна, когато има съмнение относно адекватността на плевралния дренаж или относно причината за постоянното изтичане на въздух. Carillo et al, използвайки торакоскопия, съобщават за висока честота на изтичане на въздух, изискваща операция.

Видеото показва техниката на дренаж на плевралната кухина - торакостомия

Дори гръдни тръбизададени правилно, те не трябва да водят до фалшиво чувство за сигурност по отношение на развитието на напрежение. Фибриновите запушалки могат да затворят тръбите, които са били на място в продължение на няколко дни, и да позволят развитието на забавен пневмоторакс.

По този начин всяка търпеливс гръдна тръба, с развитието на признаци на респираторна дисфункция (хипоксия или намаляване на белодробния обем), трябва да се подозира повтарящ се пневмоторакс с подходящи заключения.

Винаги когато се открие нов изтичане на въздух, или гръдната тръба не помага за разширяване на белия дроб, има няколко възможни причини, които трябва да се вземат предвид. Проверяват се всички връзки от тръбата до контейнерите на аспиратора. Последният отвор в тръбата трябва да се провери, за да се уверите, че все още е в гръдната кухина.

Това е често причина за изтичане на въздух, но рядка причина за голям пневмоторакс. Непосредствено след поставянето тръбата може да се „обработи“ и да се придвижи на кратко разстояние, но тъй като кожата на мястото на влизане на тръбата е колонизирана, не е разумно да се измества тръбата. Неправилното поставяне на тръбата в основната кухина също може да доведе до недостатъчно разширяване на белия дроб, а неволното вкарване на тръбата в белодробния паренхим е честа причина за продължаващо изтичане на въздух.

Според нашия опит, КТ на гръдния кошсе оказа безценен при диагностицирането на такива случаи и ако се установи интрапаренхимно местоположение, тръбата трябва да се отстрани и да се постави нова тръба на друго място. Гръдните тръби също често се затварят с течение на времето и такива тръби често могат да бъдат премахнати без подмяна, тъй като така или иначе не функционират.

Друг спонтанен пневмоторакс (J93.1)

Гръдна хирургия, хирургия

Главна информация

Кратко описание

определение:

Спонтанният пневмоторакс (SP) е синдром, характеризиращ се с натрупване на въздух в плевралната кухина, който не е свързан с белодробно увреждане и медицински манипулации.

Код по МКБ 10: J93.1

Предотвратяване:
Индукцията на плевродеза, т.е. образуването на сраствания в плевралната кухина, намалява риска от повторна поява на пневмоторакс [A].
Спирането на тютюнопушенето намалява както риска от пневмоторакс, така и неговата повторна поява. [ ° С].

Прожекция:
Скринингът не е приложим за първичен пневмоторакс.
За вторичния, той е насочен към идентифициране на заболявания, които провокират развитието на спонтанен пневмоторакс.

Класификация

Класификации

Маса 1.Класификация на спонтанния пневмоторакс

По етиология:
1. Първичене пневмоторакс, възникващ без видима причина при преди това здрави индивиди.	Причинява се от първичен булозен емфизем
	Причинява се от първичен дифузен емфизем
	Причинява се от разкъсване на плевралната комисура
2. Вторични- пневмоторакс, който възниква на фона на съществуваща прогресивна белодробна патология.	Причинени от заболяване на дихателните пътища (вижте таблица. 2)
	Причинено от интерстициална белодробна болест (вижте Таблица 2)
	Причинено от системно заболяване (вижте Таблица 2)
	Катамениална (повтаряща се СП, свързана с менструация и възникваща в рамките на един ден преди началото или в следващите 72 часа)
	С ARDS при пациенти на механична вентилация
Според множествеността на образованието:	Първи епизод
	рецидив
По механизъм:	Затворено
	Клапан
Според степента на белодробен колапс:	Апикален (до 1/6 от обема - ивица въздух, разположена в купола на плевралната кухина над ключицата)
	Малък (до 1/3 от обема - ивица въздух не повече от 2 см паракостално)
	Среден (до ½ от обема - ивица въздух 2-4 см паракостално)
	Голям (повече от ½ от обема - ивица въздух над 4 см паракостално)
	Общо (белият дроб е напълно колабиран)
	Ограничен (с адхезивен процес в плевралната кухина)
Отстрани:	Едностранно (дясна ръка, лява ръка)
	Двустранно
	Пневмоторакс на един бял дроб
За усложнения:	Некомплициран
	Напрегнато
	Дихателна недостатъчност
	Емфизем на меките тъкани
	Пневмомедиастинум
	Хемопневмоторакс
	Хидропневмоторакс
	Пиопневмоторакс
	Твърд

Таблица 2.Най-честите причини за вторичен пневмоторакс

Забележка:Натрупването на въздух в плевралната кухина в резултат на разкъсване на кухините за разрушаване на белодробната тъкан (в случай на туберкулоза, абсцедираща пневмония и кухина на рак на белия дроб) не трябва да се приписва на вторичен пневмоторакс, тъй като в тези случаи се развива остър плеврален емпием.

Диагностика

Диагностика:

Диагнозата на СП се основава на клиничните прояви на заболяването, данните от обективно и рентгеново изследване.

В клиничната картина основно място заемат: гръдна болка от страната на пневмоторакса, често излъчваща към рамото, задух, суха кашлица.

Редки оплаквания - обикновено се появяват при сложни форми на съвместно предприятие. Промяна в тембъра на гласа, затруднено преглъщане, увеличаване на размера на шията, гърдите се появяват при пневмомедиастинум и подкожен емфизем. При хемопневмоторакс на преден план са проявите на остра загуба на кръв: слабост, замаяност, ортостатичен колапс. Сърцебиене, усещане за прекъсване на работата на сърцето (аритмия) са характерни за напрегнатия пневмоторакс. Късните усложнения на пневмоторакса (плеврит, емпием) водят до появата на симптоми на интоксикация и треска при пациента.

При вторичната СП, дори и да е малка по обем, има по-изразена клинична симптоматика, за разлика от първичната СП. [Д].

Обективно изследване определя изоставането на дишането на половината от гръдния кош, понякога разширяването на междуребрените пространства, тимпаничния тон по време на перкусия, отслабването на дишането и отслабването на гласовото треперене от страната на пневмоторакса.

При напрегнат пневмоторакс клиничните прояви са по-изразени [Д].

Задължително е да се направят рентгенографии в директна и странична проекция при вдишване, които са достатъчни за диагностициране на пневмоторакс. [A]. В съмнителни случаи е необходимо да се направи допълнителна рентгенова снимка при издишване в директна проекция.

Основните радиологични симптоми на SP са:

• липсата на белодробен модел в периферните части на съответния хемиторакс;
• визуализация на очертания ръб на колабирания бял дроб;

При изразен колапс на белия дроб могат да се открият допълнителни рентгенографски симптоми:

• сянка на колабирал бял дроб;
• симптом на дълбоки бразди (при лежащи пациенти);
• изместване на медиастинума;
• промяна в позицията на диафрагмата.

При оценката на рентгенографията трябва да се има предвид възможността за ограничен пневмоторакс, който като правило има апикална, парамедиастинална или супрафренна локализация. В тези случаи е необходимо да се направят инспираторни и експираторни рентгенографии, чието сравнение дава пълна информация за наличието на ограничен пневмоторакс.
Важна задача на рентгеновото изследване е да се оцени състоянието на белодробния паренхим, както на засегнатия, така и на противоположния бял дроб.

При оценката на рентгенографията пневмотораксът трябва да се диференцира от гигантски були, деструктивни процеси в белите дробове и дислокация на кухи органи от коремната кухина в плевралната кухина.

Преди дрениране на плевралната кухина е необходимо да се направи рентгенова снимка в 2 проекции или полипозиционна флуороскопия, за да се определи оптималната точка на дренаж [Д].

Спиралната компютърна томография (SCT) на гръдния кош играе основна роля при определяне на причините за пневмоторакс и диференциална диагноза на SP с други патологии. SCT трябва да се извърши след дренаж на плевралната кухина и максимално възможно разширяване на белия дроб. При SCT се оценяват следните признаци: наличие или липса на промени в белодробния паренхим, като инфилтрация, дисеминиран процес, интерстициални промени; едностранни или двустранни булозни промени; дифузен емфизем.
Показателите на лабораторните изследвания при неусложнен спонтанен пневмоторакс като правило не се променят.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Лечение:
Всички пациенти с пневмоторакс трябва спешно да бъдат хоспитализирани в гръдни хирургични болници, а при невъзможност - в спешни хирургични.

Цели на лечението на спонтанен пневмоторакс:

• разширяване на белия дроб;
• спиране на притока на въздух в плевралната кухина;
• предотвратяване на рецидив на заболяването;

Основните точки за определяне на хирургическата тактика при пневмоторакс са: наличието на респираторни и дори в по-голяма степен хемодинамични нарушения, честотата на образуване, степента на белодробен колапс и етиологията на пневмоторакса. Във всички случаи е необходимо да се изясни естеството на промените в белодробния паренхим преди операцията по всички възможни методи, най-добре - SCT.
Спешната хирургична помощ при спонтанен пневмоторакс трябва да бъде насочена предимно към декомпресия на плевралната кухина и предотвратяване на респираторни и циркулаторни нарушения и едва след това към извършване на радикална операция.
Тензионният пневмоторакс възниква, когато дефект в белия дроб функционира като клапа, докато повишаването на вътреплевралното налягане води до пълен колапс на белия дроб, прогресивно намаляване на алвеоларната вентилация от засегнатата страна и след това от здравата страна, изразено маневриране на кръвния поток, както и изместване на медиастинума към здравата страна, което води до намаляване на ударния обем на кръвообращението до екстраперикардна тампонада на сърцето.

Методи за лечение на спонтанен пневмоторакс:

• консервативно - динамично наблюдение;
• плеврална пункция;
• дренаж на плевралната кухина;
• химическа плевродеза чрез плеврален дренаж;
• хирургична интервенция.

1. Динамично наблюдение
Консервативното лечение включва клинично и рентгеново наблюдение, съчетано с терапевтичен режим, анестезия, кислородотерапия и при показания профилактична антибиотична терапия.
Наблюдението като метод на избор се препоръчва за малък неинтензивен първичен SP, който протича без дихателна недостатъчност. [ B].
При малък апикален или ограничен пневмоторакс рискът от плеврална пункция надвишава терапевтичната му стойност. [ Д]. Въздухът от плевралната кухина се резорбира със скорост около 1,25% от обема на хемиторакса за 24 часа, а вдишването на кислород увеличава скоростта на резорбция на въздуха от плевралната кухина 4 пъти.

2. Плеврална пункция
Показан е при пациенти под 50-годишна възраст с първи епизод на спонтанен пневмоторакс с обем 15-30% без тежка диспнея. Пункцията се извършва с игла или, за предпочитане, тънък стилетен катетър. Типично място за пункция е 2-ро междуребрие по средноклавикуларната линия или 3-то - 4-то междуребрие по средна аксиларна линия, но точката на пункция трябва да се определи само след полипозиционно рентгеново изследване, което ви позволява да изясните локализацията на сраствания и най-големите натрупвания на въздух. Важно е да запомните, че ако първата пункция е неефективна, повторните опити за аспирация са успешни в не повече от една трета от случаите. [B].
Ако белият дроб не се разширява след плеврална пункция, се препоръчва дренаж на плевралната кухина. [A].

3. Дрениране на плевралната кухина
Дренажът на плевралната кухина е показан за неефективността на плевралната пункция; с голям SP, с вторичен SP, при пациенти с дихателна недостатъчност и при пациенти на възраст над 50 години [B].
Дренажът трябва да се монтира в точка, избрана въз основа на резултатите от рентгеновото изследване. При липса на адхезивен процес се извършва дренаж в 3-то - 4-то междуребрие по средната аксиларна линия или във 2-ро междуребрие по средноключичната линия.
Най-честите методи за дрениране на плевралната кухина при пневмоторакс са стилет и троакар. Също така е възможно да се монтира дренаж по протежение на проводника (метод на Seldinger) или с помощта на скоба. Процедурата за дрениране на плевралната кухина се извършва при асептични условия в съблекалнята или операционната зала.
Дренажът се въвежда на дълбочина 2-3 см от последния отвор (твърде дълбокото вкарване на тръбата няма да му позволи да функционира адекватно, а местоположението на отворите в меките тъкани може да доведе до развитие на тъканен емфизем) и сигурно фиксирани с кожни конци. Веднага след дренажа дренажът се спуска до дъното на буркана с антисептичен разтвор (дренаж на Булау) и след това се свързва към плевроаспиратора. Плевралната кухина се извършва при активна аспирация с индивидуален избор на разреждане до спиране на изпускането на въздух. Трябва да се има предвид, че при продължителен колапс на белия дроб преди хоспитализацията рискът от развитие на реперфузионен белодробен оток след неговото разширяване се увеличава. [Д].

Диагностична торакоскопия (DT), извършвана по време на дренажния процес.
Ако е невъзможно спешно да се извърши SCT, препоръчително е да се извърши диагностична торакоскопия по време на дренаж, за да се идентифицира причината за пневмоторакс и да се определят по-нататъшни тактики. Трябва да се има предвид, че DT не дава пълна възможност за откриване на вътребелодробни промени.
Операцията се извършва под местна анестезия от страната на пневмоторакса, като пациентът лежи на здравата си страна. Мястото за инсталиране на торакопорт се избира според резултатите от рентгеново изследване. При пациенти с пълен белодробен колапс се поставя торакопорт в 4-то или 5-то междуребрие по средната аксиларна линия.
Плевралната кухина се инспектира последователно (наличие на ексудат, кръв, сраствания), белите дробове се изследват (мехурчета, були, фиброза, инфилтративни, фокални промени), при жените се оглежда диафрагмата (белези, сквозни дефекти, старчески петна) . Макроскопските промени в белодробния паренхим и плевралната кухина, открити по време на DT, е препоръчително да се оценят според класификацията на Vanderschuren R. (1981) и Boutin C. (1991).

Класификация на морфологичните типове, открити в плевралната кухина и белодробния паренхим при пациенти със спонтанен пневмоторакс
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
Тип I - без зрителна патология.
Тип II - наличие на плеврални сраствания при липса на промени в белодробния паренхим.
Тип III - малки субплеврални були с диаметър под 2 см.
Тип IV - големи були, над 2 cm в диаметър.

Операцията завършва с дренаж на плевралната кухина. Плевралната кухина се поддържа на активна аспирация, докато изтичането на въздух спре. За оптимална се счита активната аспирация с вакуум от 10-20 см воден стълб. [ B]. Въпреки това, най-полезната аспирация е с минимален вакуум, при който белият дроб е напълно изправен. Методът за избор на оптимално разреждане е следният: под контрола на флуороскопията намаляваме разреждането до нивото, когато белият дроб започне да колабира, след което увеличаваме разреждането с 3–5 cm воден ъгъл. Изкуство. При достигане на пълно разширяване на белия дроб, липса на изпускане на въздух за 24 часа и прием на течност под 100-150 ml, дренажът се отстранява. Няма точно време за отстраняване на дренажа, аспирацията трябва да се извършва, докато белият дроб се разшири напълно. Рентгеновият контрол на разширяването на белия дроб се извършва ежедневно. При спиране на изтичането на въздух от плевралната кухина за 12 часа, дренажът се блокира за 24 часа и след това се прави рентгенова снимка. Ако белият дроб остане разширен, дренажът се отстранява. На следващия ден след отстраняването на дренажа трябва да се направи контролна рентгенова снимка на гръдния кош, потвърждаваща елиминирането на пневмоторакса.
Ако на фона на дренаж белият дроб не се изправи и потокът на въздух през дренажа продължава повече от 3 дни, е показано спешно хирургично лечение.

4. Химична плевродеза
Химичната плевродеза е процедура, при която в плевралната кухина се въвеждат вещества, водещи до асептично възпаление и образуване на сраствания между висцералната и париеталната плевра, което води до облитерация на плевралната кухина.
Химическата плевродеза се използва, когато по някаква причина е невъзможно да се извърши радикална операция. [B].
Най-мощният склерозиращ агент е талкът, въвеждането му в плевралната кухина рядко е придружено от развитие на синдром на респираторен дистрес и плеврален емпием. [ А] . 35-годишно проучване на химически чист талк без азбест доказва неговата неканцерогенност [ А]. Методът на плевродезата с талк е доста трудоемък и изисква пръскане на 3-5 грама талк със специален пулверизатор, поставен през троакара, преди да се дренира плевралната кухина.
Важно е да запомните, че талкът не предизвиква адхезивен процес, а грануломатозно възпаление, в резултат на което паренхимът на зоната на мантията на белия дроб се сраства с дълбоките слоеве на гръдната стена, което създава изключителни затруднения при последваща хирургическа интервенция. интервенция. Следователно индикациите за плевродеза с талк трябва да бъдат строго ограничени само до тези случаи (напреднала възраст, тежки съпътстващи заболявания), когато вероятността в бъдеще да се наложи операция в заличената плеврална кухина е минимална.
Следващите най-ефективни лекарства за плевродеза са антибиотиците от тетрациклиновата група (доксициклин) и блеомицин. Доксициклин се прилага в доза 20-40 mg/kg, при необходимост процедурата може да се повтори на следващия ден. Bleomycin се прилага в доза от 100 mg през първия ден и ако е необходимо, плевродезата се повтаря при 200 mg bleomycin през следващите дни. Поради тежестта на синдрома на болката по време на плевродеза с тетрациклин и блеомицин, е необходимо тези лекарства да се разреждат в 2% лидокаин и задължително да се извършва премедикация с наркотични аналгетици [С]. След дренаж лекарството се прилага през дренажа, който се затяга за 1-2 часа, или при постоянно изпускане на въздух се извършва пасивна аспирация според Bulau. През това време пациентът трябва постоянно да променя позицията на тялото си, за да разпредели равномерно разтвора по цялата повърхност на плеврата.
При неразширен бял дроб химическата плевродеза чрез плеврален дренаж е неефективна, тъй като листовете на плеврата не се докосват и не се образуват сраствания. В допълнение, в тази ситуация рискът от развитие на плеврален емпием се увеличава.
Въпреки факта, че в клиничната практика се използват други вещества: разтвор на натриев бикарбонат, повидон-йод, етилов алкохол, 40% разтвор на глюкоза и др., Трябва да се помни, че няма доказателства за ефективността на тези лекарства.

5. Приложение на ендобронхиални клапи и обтуратори
При продължаващо изтичане на въздух и невъзможност за разширяване на белия дроб, един от методите е бронхоскопия с инсталиране на ендобронхиална клапа или обтуратор. Клапата се монтира за 10-14 дни както с твърд бронхоскоп под анестезия, така и с фибробронхоскоп под локална анестезия.
Клапата или обтураторът в повечето случаи позволява запечатване на дефекта и води до разширяване на белия дроб.

6. Оперативно лечение

Показания и противопоказания
Показания за спешна и неотложна операция:
1. хемопневмоторакс;
2. напрегнат пневмоторакс с неефективен дренаж.
3. продължително изпускане на въздух при невъзможност за разпръскване на белия дроб
4. продължително обезвъздушаване за повече от 72 часа с разширени бели дробове

Показания за планово хирургично лечение:
1. рецидивиращ, включително контралатерален пневмоторакс;
2. двустранен пневмоторакс;
3. първият епизод на пневмоторакс, когато се открият були или сраствания (II-IV тип промени според Vanderschuren R. и Boutin C.);
4. ендометриоза-зависим пневмоторакс;
5. съмнение за вторичен пневмоторакс. Операцията има терапевтичен и диагностичен характер;
6. професионални и социални показания - пациенти, чиято работа или хоби е свързано с промени в налягането в дихателните пътища (авиатори, парашутисти, водолази и музиканти, свирещи на духови инструменти).
7. ригиден пневмоторакс

Основни принципи на хирургично лечение на спонтанен пневмоторакс
Хирургическата тактика за спонтанен пневмоторакс е както следва. След физическо и полипозиционно рентгеново изследване, което позволява да се оцени степента на колапс на белия дроб, наличието на сраствания, течност, изместване на медиастинума, е необходимо да се извърши пункция или дренаж на плевралната кухина.
Първи епизод на пневмотораксвъзможен е опит за консервативно лечение - пункция или дренаж на плевралната кухина. Ако лечението е ефективно, трябва да се извърши SCT и ако се открият були, емфизем и интерстициална белодробна болест, трябва да се препоръча планова операция. Ако няма промени в белодробния паренхим, които подлежат на хирургично лечение, тогава консервативното лечение може да бъде ограничено, като се препоръчва пациентът да се придържа към режима на физическа активност и SCT контрол веднъж годишно. Ако дренажът не доведе до разширяване на белия дроб и въздушният поток през дренажите се поддържа в продължение на 72 часа, е показана спешна операция.

С рецидив на пневмотораксе показана операция, но винаги е за предпочитане първо да се извърши дренаж на плевралната кухина, да се постигне разширяване на белите дробове, след това да се извърши SCT, да се оцени състоянието на белодробната тъкан, като се обърне специално внимание на признаците на дифузен емфизем, ХОББ интерстициални заболявания и белодробна тъкан процеси на разрушаване; и извършете операцията, както е планирано. Предпочитаният достъп е торакоскопски. Изключенията са редки случаи на усложнен пневмоторакс (продължаващо масивно интраплеврално кървене, фиксиран белодробен колапс), непоносимост към вентилация на единия бял дроб.
Хирургичните техники при хирургичното лечение на пневмоторакс могат да бъдат разделени на три етапа:
одит,
операция на модифицирана част от белия дроб,
облитерация на плевралната кухина.

Ревизионна техника при спонтанен пневмоторакс
Торакоскопската ревизия позволява не само да се визуализират промените в белодробната тъкан, характерни за конкретно заболяване, но също така, ако е необходимо, да се получи биопсичен материал за морфологична проверка на диагнозата. За да се оцени тежестта на емфизематозните промени в паренхима, най-препоръчително е да се използва класификацията на R.Vanderschuren. Цялостната оценка на тежестта на емфизематозните промени позволява да се предвиди рискът от рецидив на пневмоторакс и да се вземе информирано решение за вида на операцията, насочена към заличаване на плевралната кухина.
Успехът на операцията до голяма степен зависи от това дали е възможно да се намери и елиминира източникът на всмукване на въздух. Често срещаното мнение, че е по-лесно да се открие източникът на поглъщане на въздух по време на торакотомия, е само отчасти вярно. Според редица изследвания източникът на поглъщане на въздух не може да бъде открит в 6-8% от случаите на спонтанен пневмоторакс.
По правило тези случаи са свързани с навлизането на въздух през микропорите на неразкъсана була или се появяват при разкъсване на тънка плеврална комисура.
За да откриете източника на всмукване на въздух, се препоръчва следният метод. Изсипете 250-300 ml стерилен разтвор в плевралната кухина. Хирургът последователно притиска всички подозрителни зони с ендоскопски ретрактор, като ги потапя в течност. Анестезиологът свързва отворения бронхиален канал на ендотрахеалната тръба с торбата Ambu и по команда на хирурга поема малко въздух. Като правило, при задълбочена последователна ревизия на белия дроб е възможно да се открие източникът на всмукване на въздух. Веднага щом видите верига от мехурчета, издигащи се от повърхността на белия дроб, внимателно манипулирайте прибиращото устройство, завъртете белия дроб така, че източникът на въздух да е възможно най-близо до повърхността на стерилния разтвор. Без да изваждате белия дроб от течността, е необходимо да хванете дефекта му с атравматична скоба и да се уверите, че подаването на въздух е спряло. След това плевралната кухина се дренира и дефектът се зашива или белият дроб се резецира. Ако, въпреки задълбочената ревизия, източникът на всмукване на въздух не може да бъде открит, е необходимо не само да се елиминират съществуващите непокътнати були и мехурчета, но и непременно да се създадат условия за заличаване на плевралната кухина - да се извърши плевродеза или ендоскопска париетална плевректомия.

Белодробен етап на операцията
Операцията по избор е резекция на променената област на белия дроб (маргинална, клиновидна), която се извършва с помощта на ендоскопски скоби, които осигуряват образуването на надежден запечатан механичен шев.
В някои случаи е възможно да се извършат следните интервенции:
1. Електрокоагулация на мехурчета
2. Отваряне и зашиване на булите
3. Бул пликация без отваряне
4. Анатомична белодробна резекция

При мехурчета може да се извърши електрокоагулация, да се зашие белодробен дефект или да се извърши белодробна резекция в здрава тъкан. Електрокоагулацията на мехур е най-простата и, при внимателно спазване на техниката, надеждна операция. Преди да коагулирате повърхността на мехурчето, основата му трябва да бъде внимателно коагулирана. След коагулация на подлежащата белодробна тъкан започва коагулацията на самото мехурче и трябва да се стремим да гарантираме, че стената на мехурчето е "заварена" към подлежащата белодробна тъкан, като за това използваме безконтактния режим на коагулация. Лигирането с помощта на бримката на Редер, насърчавано от много автори, трябва да се счита за рисковано, тъй като лигатурата може да се изплъзне по време на повторно разширяване на белия дроб. Зашиването с EndoStitch или ръчен ендоскопски конец е много по-надеждно. Конецът трябва да се постави на 0,5 cm под основата на мехурчето и белодробната тъкан трябва да се завърже от двете страни, след което мехурчето да се коагулира или отреже.
При були трябва да се извърши ендоскопско зашиване на подлежащия паренхим или белодробна резекция с ендостаплер. Не трябва да се използва бикова коагулация. Ако единична була е разкъсана не по-голяма от 3 cm, белодробната тъкан, носеща булата, може да бъде зашита с ръчен шев или EndoStitch апарат. При наличие на множество були или мехурчета, локализирани в един лоб на белия дроб, в случай на руптура на единични гигантски були, трябва да се извърши атипична резекция на белия дроб в рамките на здрава тъкан с помощта на ендоскопски телбод. По-често при були е необходимо да се извърши маргинална резекция, по-рядко - клиновидна. При клиновидна резекция на 1-ви и 2-ри сегменти е необходимо да се мобилизира максимално интерлобарният сулкус и да се извърши резекция чрез последователно прилагане на телбод от корена към периферията на белия дроб по границата на здравите тъкани.
Индикациите за ендоскопска лобектомия при СП са изключително ограничени и трябва да се извършват при кистозна хипоплазия на лоба на белия дроб. Тази операция е много по-трудна технически и може да бъде препоръчана само от хирурзи с богат опит в торакоскопската хирургия. За да се улесни ендоскопската лобектомия, преди да се пристъпи към обработката на елементи от корена на лоба, е възможно да се отворят кисти с помощта на ендоскопски ножици с коагулация. След отваряне на кистите делът намалява, осигурявайки оптимални условия за манипулации в корена на белия дроб. Ендоскопското изолиране на лобарната артерия и вена, както при традиционната хирургия, трябва да се извърши в съответствие със "Златното правило за надхващане", като се третира първо видимата предна, след това страничната и едва след това задната стена на съда. По-лесно е да се мигат избраните лобарни съдове с устройството EndoGIA II Universal или Echelon Flex с бяла касета. В същото време е технически по-лесно да го поднесете под съда "с главата надолу", т.е. не е касета, а по-тънък аналог на устройството надолу. Бронхът трябва да бъде зашит и пресечен с телбод със синя или зелена касета. Екстракцията от плевралната кухина на лоба на белия дроб с кистозна хипоплазия като правило не причинява затруднения и може да се извърши чрез инжектиране на разширен троакар.
Ендоскопската анатомична белодробна резекция е технически сложна и изисква голямо количество скъпи консумативи. Видео-асистираната лобектомия с мини достъп е лишена от тези недостатъци и протичането на следоперативния период не се различава от това на ендоскопската лобектомия.
Техниката за видео-асистирана лобектомия е разработена подробно и въведена в клиничната практика от T.J. Kirby. Методиката е следната. Оптичната система се въвежда в 7-8 интеркостално пространство по предната аксиларна линия и се извършва цялостна визуална ревизия на белия дроб. Следващият торакопорт се поставя в 8-9 междуребрие по задната аксиларна линия. Един лоб се изолира от сраствания и белодробният лигамент се разрушава. След това се определя междуребрието, което е най-удобно за манипулации върху корена на лоба, и по него се извършва миниторакотомия с дължина 4-5 см, през която се прекарват стандартни хирургически инструменти - ножици, белодробна скоба и дисектори. . Пресичането на съдовете се извършва с помощта на апарат UDO-38, със задължително допълнително превръзка на централното пънче на съда. Бронхът се изолира внимателно от околната тъкан и лимфните възли, след което се зашива с апарат UDO-38 и се пресича.
Особена техническа трудност представлява пневмотораксът, причинен от дифузен емфизем на белия дроб. Опитите просто да се зашие разкъсване на емфизематозна белодробна тъкан, като правило, са безполезни, тъй като всеки шев се превръща в нов и много силен източник на въздух. В това отношение трябва да се даде предпочитание на съвременните телбоди, които използват касети с уплътнения - или за зашиване на уплътненията.
Като уплътнение могат да се използват както синтетични материали, например Gore-Tex, така и свободни клапи от биологични тъкани, например плеврален капак. Добри резултати се получават чрез укрепване на шева с нанасяне на плоча Tahocomb или лепило BioGlue.

Облитерация на плевралната кухина
В "Препоръки на Британското дружество на гръдните хирурзи", 2010 г. [ А] обобщава резултатите от произведенията на 1-во и 2-ро ниво на доказателства, въз основа на които се заключава, че белодробната резекция в комбинация с плевректомия е техниката, която осигурява най-нисък процент рецидиви (~ 1%). Торакоскопската резекция и плевректомията са сравними по честота на рецидивите с отворената операция, но са по-предпочитани по отношение на синдрома на болката, продължителността на рехабилитацията и хоспитализацията, възстановяването на дихателната функция.

Методи за облитерация на плевралната кухина
Химическата плевродеза по време на торакоскопия се извършва чрез прилагане на склерозиращ агент - талк, разтвор на тетрациклин или блеомицин - върху париеталната плевра. Предимствата на плевродезата под контрола на торакоскоп са възможността за третиране на цялата повърхност на плеврата със склерозиращ агент и безболезнеността на процедурата.
Механичната плевродеза може да се извърши с помощта на специални торакоскопски инструменти за абразия на плеврата или в по-опростен и по-ефективен вариант - парчета от стерилизирана метална гъба, използвана в бита за миене на съдове. Механичната плевродеза, извършена чрез избърсване на плеврата с туфери, е неефективна поради бързото им намокряне и не може да се препоръча за употреба.
Физическите методи на плевродезата също дават добри резултати, те са прости и много надеждни. Сред тях трябва да се отбележи лечението на париеталната плевра чрез електрокоагулация - в този случай е по-препоръчително да се използва коагулация чрез топка от марля, навлажнена с физиологичен разтвор; този метод на плевродеза се характеризира с по-голяма площ на въздействие върху плеврата с по-малка дълбочина на проникване на ток. Най-удобният и ефективен метод за физическа плевродеза е разрушаването на париеталната плевра с помощта на аргон-плазмен коагулатор или ултразвуков генератор.
Радикална операция за облитерация на плевралната кухина е ендоскопската плевректомия. Тази операция трябва да се извърши по следния метод. С помощта на дълга игла физиологичният разтвор се инжектира субплеврално в интеркосталните пространства от върха на белия дроб до нивото на задния синус. По дължината на гръбначния стълб на нивото на костовертебралните стави се дисецира париеталната плевра по цялата й дължина с помощта на електрохирургична кука. След това плеврата се дисектира по най-ниското междуребрие на нивото на задния диафрагмен синус. Ъгълът на плевралното ламбо се хваща със скоба, плевралното ламбо се отлепва от гръдната стена. Така ексфолираната плевра се отрязва с ножица и се отстранява през торакопорт. Хемостазата се извършва с помощта на сферичен електрод. Предварителната хидравлична подготовка на плеврата улеснява операцията и я прави по-безопасна.

Характеристики на хирургическата тактика за пневмоторакс при пациенти с екстрагенитална ендометриоза
При жени със SP причината за заболяването може да бъде екстрагенитална ендометриоза, която включва ендометриални импланти върху диафрагмата, париеталната и висцералната плевра, както и в белодробната тъкан. По време на операцията, ако се открие лезия на диафрагмата (фенестрация и / или имплантиране на ендометриума), се препоръчва да се използва резекция на сухожилната му част или зашиване на дефекти, пликиране на диафрагмата или пластика със синтетична полипропиленова мрежа, допълнена от ребрата плевректомия. Повечето автори [ B]считат за необходимо провеждането на хормонална терапия (даназол или гонадотропин-освобождаващ хормон), чиято цел е да потисне менструалната функция и да предотврати повторна поява на пневмоторакс след операция.

Следоперативно лечение при неусложнен ход
1. Плевралната кухина се дренира с два дренажа с диаметър 6-8 mm. В ранния следоперативен период е показана активна аспирация на въздух от плевралната кухина с вакуум от 20-40 cm воден стълб. Изкуство.
2. За контрол на разширяването на белия дроб се извършва рентгеново изследване в динамика.
3. Критериите за възможността за отстраняване на плеврален дренаж са: пълното разширяване на белия дроб според рентгеновото изследване, липсата на въздух и ексудат през дренажа в рамките на 24 часа.
4. Изписването с неусложнен следоперативен период е възможно един ден след отстраняването на плевралния дренаж, със задължителен рентгенов контрол преди изписване.

Тактика на преглед и лечение на пациенти със СП в зависимост от категорията на лечебното заведение.

1. Организация на лечебно-диагностичната помощ на доболничния етап:
1. Всяка болка в гърдите изисква целенасочено изключване на спонтанен пневмоторакс с помощта на радиография на гръдната кухина в две проекции, ако това изследване не е възможно, пациентът трябва незабавно да бъде насочен към хирургическа болница.
2. В случай на напрегнат пневмоторакс, декомпресията на плевралната кухина е показана чрез пункция или дренаж от страната на пневмоторакса във II междуребрие по линията на средната ключица.

2. Диагностична и терапевтична тактика в неспециализирана хирургична болница.
Задачата на диагностичния етап в хирургическа болница е да се изясни диагнозата и да се определят по-нататъшни тактики за лечение. Особено внимание трябва да се обърне на идентифицирането на пациенти със сложни форми на спонтанен пневмоторакс.

1. Лабораторни изследвания:
общ анализ на кръв и урина, кръвна група и Rh фактор.
2. Хардуерно изследване:
- задължително е да се направи рентгенова снимка на гръдния кош в две проекции (директна и странична проекция от страната на предполагаемия пневмоторакс);
- ЕКГ.
3. Установената диагноза спонтанен пневмоторакс е индикация за дренаж.
4. Препоръчително е активно да се аспирира въздух от плевралната кухина с вакуум от 20-40 cm воден стълб. Изкуство.
5. Усложненият спонтанен пневмоторакс (с признаци на продължаващо интраплеврално кървене, напрегнат пневмоторакс на фона на дренирана плеврална кухина) е индикация за спешна операция чрез торакотомичен достъп. След елиминиране на усложненията облитерацията на плевралната кухина е задължителна.

7. Невъзможността за извършване на SCT или диагностична торакоскопия, повтарящ се пневмоторакс, откриване на вторични промени в белодробната тъкан, продължаващо изтичане на въздух и / или неразширяване на белия дроб за 3-4 дни, както и наличието на късни усложнения ( плеврален емпием, персистиращ белодробен колапс) са индикация за консултация с торакален хирург, насочване или преместване на пациента в специализирана болница.
8. Не се препоръчва извършването на противорецидивна хирургия при пациенти с неусложнен спонтанен пневмоторакс в неспециализирана хирургична болница.

3. Диагностична и терапевтична тактика в специализирана (торакална) болница.

1. Лабораторни изследвания.
- общ анализ на кръв и урина, биохимичен кръвен тест (общ протеин, кръвна захар, протромбин), кръвна група и Rh фактор.
2. Хардуерно изследване:
- задължително извършване на SCT, ако е невъзможно - рентгенография на гръдния кош в две проекции (директна и странична проекция от страната на предполагаемия пневмоторакс) или полипозиционна флуороскопия;
- ЕКГ.
3. Ако пациент със спонтанен пневмоторакс се премести от друго лечебно заведение с вече дренирана плеврална кухина, е необходимо да се оцени адекватността на дренажната функция. При неадекватно функциониране на плевралния дренаж е препоръчително да се извърши диагностична торакоскопия и повторно дрениране на плевралната кухина. При правилното функциониране на дренажа не се изисква повторно дрениране и решението за необходимостта от противорецидивна операция се взема въз основа на данните от изследването.
4. Плевралната кухина се дренира, като се препоръчва активна аспирация на въздух от плевралната кухина с вакуум от порядъка на 20-40 cm воден стълб. Изкуство.
5. Усложненият спонтанен пневмоторакс (с признаци на продължаващо интраплеврално кървене, напрегнат пневмоторакс на фона на дренирана плеврална кухина) е индикация за спешна операция. След елиминиране на усложненията е задължително въвеждането на плевродеза.
6. Критериите за отстраняване на плевралния дренаж са: пълно разрастване на белия дроб според рентгеновото изследване, липса на постъпване на въздух през дренажа в продължение на 24 часа и липса на изпускане през плевралния дренаж.

Грешки и трудности при лечението на SP:

Грешки и трудности при дренажа:
1. Дренажната тръба е вкарана дълбоко в плевралната кухина, тя е огъната, поради което не може да евакуира натрупания въздух и да изправи белия дроб.
2. Ненадеждна фиксация на дренажа, докато той частично или напълно напуска плевралната кухина.
3. На фона на активна аспирация продължава масивно изхвърляне на въздух и се увеличава дихателната недостатъчност. Показана е операция.

Управление на отдалечения следоперативен период:
След изписване от болницата пациентът трябва да избягва физическа активност в продължение на 4 седмици.
През първия месец пациентът трябва да бъде посъветван да избягва промени в барометричното налягане (скачане с парашут, гмуркане, пътуване със самолет).
Пациентът трябва да бъде посъветван да спре пушенето.
Показано е наблюдение на пулмолог, изследване на функцията на външното дишане след 3 месеца.

Прогноза:
Смъртността от пневмоторакс е ниска, по-често се наблюдава при вторичен пневмоторакс. При HIV-инфектирани пациенти вътреболничната смъртност при развитието на пневмоторакс е 25%. Смъртността при пациенти с кистозна фиброза с едностранен пневмоторакс е 4%, с двустранен пневмоторакс - 25%. При пациенти с ХОББ с развитие на пневмоторакс рискът от смърт се увеличава 3,5 пъти и е 5%.

Заключение:
Следователно хирургичното лечение на спонтанния пневмоторакс е сложен и многостранен проблем. Често опитни хирурзи наричат ​​спонтанния пневмоторакс "торакален апендицит", което означава, че това е най-простата операция, извършвана при белодробни заболявания. Това определение е двойно вярно – както апендектомията може да бъде както най-простата, така и една от най-трудните операции в коремната хирургия, така и баналният пневмоторакс може да създаде непреодолими проблеми по време на наглед проста операция.
Описаната хирургическа тактика, базирана на анализ на резултатите от редица водещи клиники по гръдна хирургия и голям колективен опит в извършването на операции, както при много прости, така и при много сложни случаи на пневмоторакс, позволява да се направи торакоскопската хирургия проста и надеждни, значително намаляват броя на усложненията и рецидивите.

Информация

Извори и литература

1. Клинични препоръки на Руското дружество на хирурзите
   1. 1. Бисенков Л.Н. Гръдна хирургия. Ръководство за лекари. - Санкт Петербург: ЕЛБИ-СПб, 2004. - 927 с. 2. Варламов В.В., Левашов Ю.Н., Смирнов В.М., Егоров В.И. Нов метод за нехирургична плевродеза при пациенти със спонтанен пневмоторакс // Vestn.hir. - 1990. - № 5. - C.151-153. 3. Порханов V.A., Mova B.C. Торакоскопия при лечение на булозен емфизем, усложнен от пневмоторакс. съдова хирургия. - 1996. - № 5. - C. 47-49. 4. Пичуров А.А., Оржешковски О.В., Петрункин А.М. и др. Спонтанен пневмоторакс - анализ на 1489 случая // Ветн. Оперирайте ги. И. И. Грекова. - 2013. - Том 172. - С. 82-88. 5. Перелман M.I. Актуални проблеми на гръдната хирургия // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16. 6. Е. И. Сигал, К. Г. Жестков, М. В. Бурмистров и О. В. Пикин, Рус. Торакоскопска хирургия. "Дом на книгата", Москва, 2012.- 351 с. 7. Филатова A.S., Гринберг L.M. Спонтанен пневмоторакс - етиопатогенеза, патоморфология (литературен преглед) // Ural. пчелен мед. списание - 2008. - № 13. - С. 82-88. 8. Чучалин А.Г. Пулмология. Национално лидерство. Съкратено издание. GEOTAR-Медия. 2013. 800-те. 9. Яблонски П.К., Атюков М.А., Пищик В.Г., Буляница А.Л. Изборът на тактика на лечение и възможността за прогнозиране на рецидиви при пациенти с първия епизод на спонтанен пневмоторакс // Медицина XXI век - 2005. - № 1. - С.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Спонтанен пневмоторакс: сравнение на прост дренаж, талкова плевродеза и тетрациклинова плевродеза // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- No. 8.- P. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner JE, et al. Лечение на спонтанен пневмоторакс: консенсусно изявление на Американския колеж на лекарите по гръден кош Делфи // Гръден кош. - 2001. - кн. 119. - № 2. - С. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Практическа торакоскопия / Ню Йорк, Берлин, Хайделберг: Springer-Verlag.- 1991.- 107 p. 13. Насоки за плеврални заболявания на Британското торакално общество, 2010 // Thorax.- 2010.- vol. 65, август доп. 2.-18-31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., et al. Сравнение между два метода за оценка на размера на пневмоторакса от рентгенови лъчи на гръдния кош // Respir. Med. - 2006. - кн. 100. - С. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Плевродеза срещу плевректомия в случай на първичен спонтанен пневмоторакс // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Хирург.- 2011.- кн. 20, N 3.- С. 558-562. 16. Ikeda M. Двустранна едновременна торакотомия за едностранен спонтанен пневмоторакс, със специални препратки към оперативната индикация, разглеждана от честотата на нейната контралатерална поява // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- No 3.- P.277-282 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. et al. Лечение на спонтанен пневмоторакс: Британско торакално общество насоки за плеврални заболявания 2010 // Thorax. - 2010. - кн. 65.- Доп. 2. – P. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H., et al. Експериментален белодробен оток след повторна експанзия на пневмоторакс // Am. Rev. Respir. дис. - 1973. - кн. 108. - С. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Ръчна аспирация срещу дренаж на гръдна тръба при първите епизоди на първичен спонтанен пневмоторакс: многоцентрово, проспективно, рандомизирано пилотно проучване // Am. J. Respir. Крит. грижа. Med. - 2002. - кн. 165. - № 9. - С. 1240-1244. 20. Нопен М., Шрамел Ф. Пневмоторакс // Европейска респираторна монография. - 2002. - кн. 07. - № 22. - С. 279-296. 21. Pearson F.G. Гръдна хирургия. - Филаделфия, Пенсилвания: Чърчил Ливигстоун, 2002. - 1900c. 22. Rivas J.J., López M.F.J., López-Rodó L.M. et al. Насоки за диагностика и лечение на спонтанен пневмоторакс / Испанско дружество по пулмология и гръдна хирургия // Арх. бронконеумол. - 2008. - кн. 44. - № 8. - С. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Спонтанен пневмоторакс // N. Engl. J. Med. - 2000. - кн. 342. - № 12. - С. 868-874. 24. Шийлдс T.W. Обща гръдна хирургия. - Ню Йорк: Williams@Wilkins, 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho и др. Ефектът от торакоскопската плевродеза при първичен спонтанен пневмоторакс: апикална париетална плевректомия срещу плеврална абразия // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Хирург.- 2012.- кн. 45, № 5.- С. 316-319.

Информация

Работна група по изготвяне на текста на клиничното ръководство:

проф. К. Г. Жестков, доцент Б. Г. Барски (Катедрата по гръдна хирургия на Руската медицинска академия за следдипломно образование, Москва), д.м.н. M.A.Atyukov (Център за интензивна пулмология и гръдна хирургия, Санкт Петербург Държавно здравно заведение "GMPB № 2", Санкт Петербург).

Състав на експертната комисия:проф. A.L. Акопов (Санкт Петербург), проф. Е. А. Коримасов (Самара), проф. В. Д. Паршин (Москва), член-кор. RAMN, проф. В.А.Порханов (Краснодар), проф. E.I.Sigal (Казан), проф. А.Ю.Разумовски (Москва), проф. P.K.Yablonsky (Санкт Петербург), проф. Стивън Касиви (Рочестър, САЩ), академик на Руската академия на медицинските науки, проф. Жилбер Масард (Страсбург, Франция), проф. Енрико Руфини (Торино, Италия), проф. Гонсало Варела (Саламанка, Испания)

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на МедЕлемент и в мобилните приложения „МедЕлемент (MedElement)“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества присъствената консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.