Catad_tema Болести на дихателната система - статии

Грешки в антибактериалната терапия на инфекции на дихателните пътища в извънболничната практика

Публикувано в сп.:
Лекуващ лекар, 2003, №8 Л. И. Дворецки, доктор на медицинските науки, професор
С. В. Яковлев, доктор на медицинските науки, професор
ВМА им. И. М. Сеченова, Москва

Проблемът за рационалната антибактериална терапия при инфекции на дихателните пътища остава актуален и днес. Наличието на голям арсенал от антибактериални лекарства, от една страна, разширява възможностите за лечение на различни инфекции, а от друга страна, изисква клиницистът да е запознат с много антибиотици и техните свойства (спектър на действие, фармакокинетика, странични ефекти). , и т.н.), способността да се ориентирате в въпроси на микробиологията, клиничната фармакология и други свързани дисциплини.

Според И. В. Давидовски „лекарските грешки са вид грешки на съвестта, допуснати от лекар в неговите преценки и действия при изпълнение на определени специални медицински задължения“. Грешките в антибактериалната терапия на инфекциите на дихателните пътища имат най-голям дял в структурата на всички лечебни и тактически грешки, допускани в белодробната практика и оказват значително влияние върху изхода на заболяването. В допълнение, неправилното предписване на антибактериална терапия може да има не само медицински, но и различни социални, деонтологични, икономически и други последици.

При избора на метод за антибактериална терапия в амбулаторната практика е необходимо да се вземат предвид и да се решат както тактически, така и стратегически проблеми. Тактическите задачи на антибиотичната терапия включват рационален избор на антибактериално лекарство, което има най-голям терапевтичен и най-малко токсичен ефект.

Стратегическата цел на антибиотичната терапия в извънболничната практика може да се формулира като намаляване на селекцията и разпространението на резистентни щамове микроорганизми в популацията.

В съответствие с тези разпоредби трябва да се идентифицират тактически и стратегически грешки при провеждане на антибактериална терапия за инфекции на дихателните пътища в извънболничната практика (виж Таблица 1).

Таблица 1. Грешки в антибактериалната терапия в извънболничната практика.

Тактически грешки на антибактериалната терапия

1. Неразумно предписване на антибактериални средства

Индикацията за предписване на антибактериално лекарство е диагностицирана или подозирана бактериална инфекция.

Най-честата грешка в амбулаторната практика е предписването на антибактериални лекарства за остри респираторни вирусни инфекции (ARVI), което се среща както в терапевтичната, така и в педиатричната практика. В този случай грешките могат да бъдат причинени както от неправилно тълкуване на симптомите (лекарят бърка ARVI с бактериална бронхопулмонална инфекция под формата на пневмония или бронхит), така и от желанието да се предотвратят бактериални усложнения на ARVI.

С всички трудности при вземането на решения в такива ситуации е необходимо да се знае, че антибактериалните лекарства не влияят на хода на вирусната инфекция и следователно тяхното предписване за ARVI не е оправдано (виж Таблица 2). В същото време предполагаемата възможност за предотвратяване на бактериални усложнения на вирусни инфекции чрез предписване на антибактериални лекарства не е потвърдена в клиничната практика. Освен това е очевидно, че широко разпространената неоправдана употреба на антибактериални лекарства за ARVI е изпълнена с формиране на лекарствена резистентност и повишен риск от нежелани реакции при пациента.

Таблица 2. Инфекциозни заболявания на дихателните пътища, предимно с вирусна етиология
и не изискват антибиотична терапия.

Една от често срещаните грешки при провеждане на антибактериална терапия е предписването на противогъбични средства едновременно с антибиотик, за да се предотвратят гъбични усложнения и дисбактериоза. Трябва да се подчертае, че при използване на съвременни антибактериални средства при имунокомпетентни пациенти рискът от развитие на гъбична суперинфекция е минимален, така че едновременното предписване на противогъбични средства в този случай не е оправдано. Комбинацията от антибиотик с противогъбично средство е препоръчителна само при пациенти, получаващи цитостатична или противотуморна терапия, или при HIV-инфектирани пациенти. В тези случаи е оправдано профилактичното приложение на системни антимикотици (кетоконазол, миконазол, флуконазол), но не и нистатин. Последният практически не се абсорбира в стомашно-чревния тракт и не е в състояние да предотврати гъбична суперинфекция на друго място - устната кухина, дихателните или пикочните пътища, гениталиите. Често практикуваното предписване на нистатин за профилактика на чревна дисбиоза изобщо не намира логично обяснение.

Често лекарят предписва нистатин или друг антимикотик, ако се открият гъбички от рода в устната кухина или урината Кандида.В същото време той се фокусира само върху данните от микробиологичните изследвания и не взема предвид наличието или отсъствието на симптоми на кандидоза, както и рисковите фактори за развитието на гъбична инфекция (тежък имунен дефицит и др.).

Изолиране на гъби от рода Кандидаот устната кухина или пикочните пътища на пациентите в повечето случаи служи като доказателство за асимптоматична колонизация, която не изисква коригираща противогъбична терапия.

II. Грешки при избора на антибактериално лекарство

Може би най-големият брой грешки, които възникват в амбулаторната практика, са свързани с избора на антибактериално средство. Изборът на антибиотик трябва да се извършва, като се вземат предвид следните основни критерии:

спектър на антимикробна активност на лекарството in vitro;

регионално ниво на резистентност на патогена към антибиотици;

доказана ефективност в контролирани клинични проучвания;

безопасност на лекарството. Определящият фактор при избора на лекарство трябва да бъде спектърът на естествената активност на антибиотика: той трябва да покрива основните патогени на инфекциите на дихателните пътища, придобити в обществото (вижте Таблица 3). Таблица 3. Най-значимите патогени на инфекции на дихателните пътища, придобити в обществото.Освен това при избора на лекарство трябва да се вземе предвид нивото на придобита резистентност на патогените в популацията. Основните тенденции по отношение на резистентността на патогените, отбелязани през последните години, са отразени в таблица 4. Таблица 4. Текущи проблеми с резистентността на най-честите патогени на инфекции на дихателните пътища, придобити в обществото.

Микроорганизми	Съвременни проблеми на лечението
пневмокок	Намалена чувствителност към бета-лактами; резистентността към пеницилин в Русия не надвишава 2%, но щамовете с умерена чувствителност варират от 10 до 20%. b-лактамите (амоксицилин, ампицилин, цефалоспорини от III-IV поколение, карбапенеми) запазват пълна клинична ефикасност срещу резистентни към пеницилин пневмококи, докато в същото време ефективността на цефалоспорините от I-II поколение може да бъде намалена. Ниска естествена активност на пероралните цефалоспорини от трето поколение, предимно цефтибутен. Повишаване на резистентността към макролидите: в Европа от 8 до 35%, в Русия - около 12%; резистентността е свързана с клиничен неуспех на терапията. Висока честота на резистентност към ко-тримоксазол и тетрациклини в Русия (>50%). Ниска естествена активност на ранните флуорохинолони; през последните години се забелязва увеличаване на честотата на резистентни щамове; висока активност на нови флуорохинолони - минимална резистентност.
Streptococcus pyogenes	Повишена резистентност към макролиди: в Европа до 50%, в Русия 10-20%. Повишаването на резистентността е пряко свързано с увеличаването на честотата на употреба на макролиди, главно лекарства с продължително действие (азитромицин, кларитромицин). Висока устойчивост към тетрациклини (>50%). Ниска естествена активност на ранните флуорохинолони V. Не е описана резистентност към пеницилин и други b-лактами.
Хемофилус инфлуенца	Производството на b-лактамази е 1 - 40%, в Русия не надвишава 10%; Клинично амоксицилинът не е по-нисък от защитените пеницилини. На практика няма резистентност към амоксицилин/клавуланат, цефалоспорини от II-IV поколение или флуорохинолони. Цефалоспорините от първо поколение не са активни. Естествената активност на макролидите е ниска, рискът от неуспех на бактериологичното лечение е висок. Резистентността към ко-тримоксазол в Русия е около 20%.

Най-значимите проблеми, свързани с употребата на основни антибактериални средства за инфекции на дихателните пътища, могат да бъдат формулирани по следния начин. b-лактами:

висока in vitro активност срещу основните патогени, с изключение на атипичните;

ниско ниво на резистентност в Централна Русия (обаче тенденцията към нейното увеличаване е тревожна);

надеждна клинична и бактериологична ефективност. Макролиди:

повишаване на резистентността S. pneumoniaeИ S. pyogenes;резистентността може да бъде придружена от намалена клинична ефикасност;

ниска активност срещу N. influenzae- висока честота на бактериологичен неуспех на терапията (персистиране на патогени). Ранни флуорохинолони:

ниска естествена активност срещу S. pneumoniaeИ S. pyogenes;

повишаване на резистентността S. pneumoniae.Нови флуорохинолони:

висока активност срещу S. pneumoniaeвключително щамове, устойчиви на пеницилин и макролиди; стабилността е минимална. ко-тримоксазол:

високо ниво на устойчивост S. pneumoniae и N. influenzas.Тетрациклини:

високо ниво на устойчивост S. pneumoniae.Като се има предвид горното, b-лактамните антибиотици и новите флуорохинолони понастоящем могат да бъдат признати за оптимални лекарства за лечение на инфекции на дихателните пътища, придобити в обществото (вижте таблица 5). Употребата на макролиди трябва да бъде ограничена - лекарствата могат да се предписват при лека пневмония при деца или млади пациенти, особено ако има признаци на атипичен курс (микоплазма, хламидия). Таблица 5. Стойността на антибактериалните средства за инфекции на долните дихателни пътища в извънболничната практика. Трябва да се подчертае, че предписването на някои антибактериални лекарства, използвани в амбулаторната практика за респираторни инфекции, не може да се счита за рационално. Тези лекарства включват предимно:

гентамицин - липса на активност срещу най-честия патоген S. pneumoniaeи потенциално висока токсичност;

co-trimoxazole - високо ниво на резистентност S. pneumoniaeИ N. influenzae;

ранни флуорохинолони (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин) - ниска активност срещу S. pneumoniae;

III поколение перорални цефалоспорини (цефтибутен) - ниска активност срещу S. pneumoniae;

Ampiox е нерационална комбинация, дозите на ампицилин и оксацилин (по 0,125 mg) са значително по-ниски от терапевтичните. Таблица 6 показва настоящите препоръки за антибактериална терапия на респираторни инфекции, придобити в обществото, като се вземат предвид всички необходими критерии и доказана ефективност в контролирани клинични проучвания. Таблица 6. Антибактериални лекарства, препоръчани за лечение на респираторни инфекции, придобити в обществото. 1 Предимно с рецидивиращ курс
2 При атипична етиология (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumopriila) Представените препоръки са от най-общ характер. В същото време, от практическа гледна точка, изборът на оптималното антибактериално лекарство трябва да се направи, като се вземат предвид характеристиките на пациента и заболяването. Например, при пациенти на млада и средна възраст с пневмония без утежняващи фактори, амоксицилин, макролиди, защитени пеницилини и нови флуорохинолони имат терапевтичен ефект. Въпреки това, при пациенти в напреднала възраст етиологията на заболяването става по-важна. S. aureusи грам-отрицателни бактерии, което обяснява намалената ефективност на амоксицилин и макролиди при тази категория пациенти. Друга често срещана грешка в медицинската практика е отказът от предписване на антибактериална терапия за пневмония при бременни жени поради страх от отрицателното въздействие на лекарствата върху плода. Трябва да се отбележи, че списъкът на антибактериалните лекарства, чиято употреба е нежелателна по време на бременност поради риск от ембриотоксично действие, е ограничен - тетрациклини, хлорамфеникол, сулфонамиди, ко-тримоксазол, флуорохинолони, аминогликозиди. Други антибиотици, по-специално b-лактами и макролиди, могат да се използват при бременни жени. Други възможни фактори, влияещи върху избора на антибактериално лекарство, са представени в таблица 7. Таблица 7. Специални клинични ситуации за инфекции на долните дихателни пътища, придобити в обществото. Не е необичайно да се правят грешки при избора на антибактериално лекарство, ако първоначалното е неефективно. Тук е необходимо да се спрем и на грешките на антибактериалната терапия, които се отнасят до ненавременна оценка на неефективността на първоначалния антибиотик. Общоприетият критичен период за оценка на ефективността (или неефективността) на антибактериалната терапия се счита за 48-72 часа от момента на нейното предписване. За съжаление, често срещаме случаи, когато пациентът продължава да получава предписан антибиотик в продължение на седмица или повече, въпреки липсата на очевиден клиничен ефект. Обикновено критерият за ефективността на антибактериалната терапия е намаляване или нормализиране на телесната температура на пациента и намаляване на признаците на интоксикация. В тези случаи (не толкова чести), когато няма треска от самото начало на заболяването, трябва да се съсредоточите върху други признаци на интоксикация (главоболие, анорексия, церебрални симптоми и др.), Както и върху липсата на прогресия на заболяването по време на лечението. Продължаването на антибиотичната терапия, въпреки нейната неефективност, има много негативни последици. В същото време се забавя предписването на друг, по-адекватен антибиотик, което води до прогресиране на възпалението (особено важно при тежка пневмония, при пациенти със съпътстващи патологии) и развитие на усложнения, а също така удължава периода на лечение. Освен това се увеличава рискът от странични (токсични) ефекти на лекарствата, както и от развитие и укрепване на антибиотична резистентност. Продължаването на лечението, въпреки неефективността на терапията, подкопава доверието на пациента и неговите близки в лекуващия лекар. Неикономичният характер на такава погрешна тактика на антибактериална терапия също е очевиден (загуба на неефективни антибиотици, допълнителни разходи за лечение на токсични ефекти и др.). Освен това възникват грешки при замяна на неефективен антибиотик с друг, т.е. при смяна на лекарство. В същото време лекарят забравя, че принципът на избор на антибактериално лекарство остава същият, т.е. трябва да се съсредоточи върху клиничната ситуация, като се вземе предвид обаче неефективността на първоначалното лекарство и редица други допълнителни признаци. Липсата на ефект от първоначално предписания антибиотик в определена степен трябва да служи като допълнителен ориентир, който да обоснове избора на второ лекарство. Например, липсата на ефект от употребата на b-лактамни антибиотици (пеницилини, цефалоспорини) при пациент с пневмония, придобита в обществото, предполага атипична етиология на пневмония (микоплазмена, хламидийна или легионелна), като се вземат предвид, разбира се, други клинични признаци. Клинични признаци на атипична пневмония, причинена от Mycoplasma pneumoniaeили Хламидийни пневмонии:

постепенно начало (за три до седем дни);

често субфебрилна температура;

непродуктивна кашлица;

липса на гнойни храчки;

извънбелодробни симптоми (фарингит, миалгия, главоболие, диария);

интерстициални инфилтрати;

двустранно поражение. Наличието на клинични признаци на атипична пневмония прави оправдано предписването на антибактериални лекарства от групата на макролидите, доксициклин или флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин). III. Грешки при избора на режим на дозиране на антибактериално лекарствоГрешките при избора на оптималната доза антибактериално средство могат да включват предписване на недостатъчна или прекомерна доза от лекарството. И двете грешки са изпълнени с негативни последици. Ако дозата на антибиотика е недостатъчна и не създава концентрация в кръвта и тъканите на дихателните пътища, надвишаваща минималната доза за потискане на основните инфекциозни агенти, което е условие за ерадикация на съответния патоген, то това не само може да послужи като една от причините за неефективността на терапията, но също така създава реални предпоставки за формиране на резистентност на микроорганизмите. Грешките при избора на оптималната доза могат да бъдат свързани както с предписването на недостатъчна единична доза, така и с неправилен режим на дозиране (недостатъчна честота на приложение). Пример за неадекватен режим на дозиране на антибиотици за пневмония, придобита в обществото, е амоксицилин, който преди се препоръчваше в дневна доза до 1 g. Съвременните препоръки обаче предполагат употребата на амоксицилин в дневна доза от 1,5 и дори 3 g до преодоляване на евентуална съпротива S. pneumoniae.Примери за неадекватни режими на дозиране на антибиотици в амбулаторната практика за респираторни инфекции са дадени в таблица 8. Таблица 8. Неадекватни режими на дозиране на перорални антибактериални лекарства в амбулаторната практика за респираторни инфекции при възрастни.

Примери	Препоръчително е
Амоксицилин перорално 0,75-1 g на ден	0,5-1 g три пъти на ден
Ампицилин IV 2 g на ден	1 g четири пъти дневно
Амоксицилин/клавуланат перорално 0,375 g три пъти на ден	0,625 g три пъти на ден или 1 g два пъти дневно
Cefuroxime axetil перорално 0,5 g на ден	0,5 g два пъти дневно
Еритромицин перорално 1 g на ден	0,5 g четири пъти на ден
Кларитромицин перорално 0,5 g на ден	0,5 g два пъти дневно
Ципрофлоксацин перорално 0,5 g на ден	0,5-0,75 g два пъти дневно
Оксацилин перорално 1-1,5 g на ден	Не се препоръчва
Ampiox перорално 0,25-0,5 g три пъти на ден	Не се препоръчва

Неправилният избор на интервали между прилагането на антибактериални лекарства обикновено се дължи не толкова на трудностите при парентерално приложение на лекарства в амбулаторни условия или на негативното отношение на пациентите, а на липсата на информираност на практикуващите лекари за някои фармакодинамични и фармакокинетични характеристики лекарства, които следва да определят техния режим на дозиране. Типична грешка е предписването на бензилпеницилин в амбулаторната педиатрична практика за пневмония с честота на приложение два пъти на ден, тъй като по-честото приложение е неудобно за пациента. Трябва да се отбележи, че при лека пневмония желанието на някои лекари задължително да предписват парентерални антибиотици едва ли е оправдано. Съвременните антибактериални лекарства се характеризират с добра бионаличност, когато се приемат перорално, както и същата клинична ефективност като парентералните лекарства, така че в по-голямата част от случаите лечението с перорални лекарства е оправдано. Ако парентералните антибиотици са наистина необходими, трябва да се избере лекарство с дълъг полуживот (напр. цефтриаксон), което позволява дозиране веднъж дневно. IV. Грешки при предписване на антибиотици в комбинация Една от грешките при антибактериалната терапия на респираторни инфекции, придобити в обществото, е неразумното предписване на комбинация от антибиотици. Лекарите от по-старите поколения помнят времето (50-70-те години на миналия век), когато употребата на пеницилин и стрептомицин се счита за задължителна при лечението на пневмония, както се вижда от много учебници и наръчници. Това беше един вид стандартно лечение на пневмония за онова време. Малко по-късно, заедно с антибиотиците, се препоръчва предписването на сулфонамиди, като се вземат предвид данните, получени по едно време от Z.V. Ermolyeva за химиотерапевтичния синергизъм на сулфонамиди и пеницилин. В съвременната ситуация, с наличието на голям арсенал от високоефективни широкоспектърни антибактериални лекарства, индикациите за комбинирана антибактериална терапия са значително стеснени, а монотерапията остава приоритет при лечението на респираторни инфекции. Многобройни контролирани проучвания показват висока клинична и бактериологична ефективност на адекватни антибактериални средства при лечение на респираторни инфекции при монотерапия (амоксицилин, амоксицилин / клавуланат, цефалоспорини от II - III поколения, нови флуорохинолони). Комбинираната антибактериална терапия няма реални предимства нито в тежестта на ефекта, нито в предотвратяването на развитието на резистентни щамове. Основните индикации за комбинирана антибактериална терапия са тежка пневмония - в този случай комбинираното предписване на парентерален цефалоспорин от трето поколение (цефотаксим или цефтриаксон) и парентерален макролиден антибиотик (еритромицин, или кларитромицин, или спирамицин) става общоприет стандарт за лечение; последните са включени в комбинацията за повлияване на вероятни атипични микроорганизми (легионела или микоплазма). Трябва да се отбележи, че сега в клиничната практика се появиха нови антибактериални лекарства (левофлоксацин, моксифлоксацин) с висока активност срещу типични и атипични патогени, което им позволява да се предписват като монотерапия дори при тежка пневмония. Друга клинична ситуация, която оправдава комбинираното предписване на антибиотици, е пневмонията при имунокомпрометирани пациенти (лечение с цитостатици, СПИН), при която има голяма вероятност за асоцииране на патогени (виж Таблица 7). За съжаление, в амбулаторната практика често се сблъскваме със ситуации, при които на пациенти с лека пневмония, при липса на усложнения или тежка фонова патология, се предписват два антибиотика. Няма логична обосновка за тази стратегия за лечение и трябва да се вземат предвид възможният лекарствен антагонизъм, по-високият риск от нежелани реакции и увеличените разходи за лечение. Трябва да се отбележи, че нерационалните комбинации от антибактериални лекарства също имат официални лекарствени форми, които се произвеждат от местната фармацевтична индустрия, например ампиокс, олететрин. Разбира се, употребата на такива лекарства е неприемлива. V. Грешки, свързани с продължителността на антибактериалната терапия и критериите за клинична ефективностВ някои случаи се провежда необосновано продължителна антибиотична терапия. Тази погрешна тактика се дължи преди всичко на недостатъчното разбиране на целта на самата антибактериална терапия, която се свежда предимно до унищожаване на патогена или потискане на по-нататъшния му растеж, т.е. насочена към потискане на микробната агресия. Действителната възпалителна реакция на белодробната тъкан, която се проявява с различни клинични и рентгенологични признаци (модел на аускултация, персистираща радиологична инфилтрация, ускорена СУЕ), регресира по-бавно и не изисква продължаване на антибактериалната терапия (виж Таблица 9). В тази връзка, тактиката, според която пациент с персистиращи рентгенологични признаци на белодробна инфилтрация, крепитиращи хрипове (crepitacio redux), повишаване на ESR с нормализиране на телесната температура и изчезване (или намаляване) на признаци на интоксикация продължават да бъдат подложени на антибактериални терапията трябва да се счита за погрешна. Таблица 9. Времева рамка за изчезване на симптомите с ефективна антибактериална терапия за пневмония, придобита в обществото. Още по-погрешна е тактиката за замяна на един антибиотик с друг в такива ситуации, които се считат от лекаря за неефективност на предписаната антибактериална терапия. При някои пациенти, след изчезване на признаци на интоксикация и дори регресия на възпалителни промени в белите дробове, слабостта, изпотяването и субфебрилната температура могат да продължат дълго време. Последното се разглежда от лекаря като проява на непълно контролирана бронхопулмонална инфекция, която се „потвърждава“ от рентгенови данни под формата на промени в белодробния модел или „остатъчни ефекти от пневмония“ и обикновено води до предписване на антибактериално лекарство, въпреки липсата на промени в кръвта. Междувременно такава клинична ситуация често се причинява от автономна дисфункция след белодробна инфекция (постинфекциозна астения) и не изисква антибактериална терапия, въпреки че, разбира се, във всеки конкретен случай е необходимо задълбочено изследване на пациента и декодиране на всички съществуващи симптоми са необходими. Препоръчителната продължителност на употребата на антибактериални лекарства за бронхопулмонални инфекции е показана в таблица 10. Таблица 10. Продължителност на антибактериалната терапия за бактериални респираторни инфекции в извънболничната практика.

*	Показана е ефективността на цефуроксим аксетил, телитромицин и азитромицин в петдневни курсове; бензатин пеницилин се прилага интрамускулно еднократно
**	Показана е ефективността на цефтриаксон (50 mg/kg на ден) в продължение на три дни
***	Показана е ефективността на новите флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) в петдневни курсове
****	Обикновено препоръчителният период на лечение е три до четири дни след нормализиране на температурата; Средната продължителност на лечението е пет до десет дни. При стафилококова етиология на пневмония се препоръчва по-дълъг курс на антибактериална терапия - две до три седмици; при атипична пневмония (микоплазма, хламидия, легионела) очакваната продължителност на антибактериалната терапия е 10-14 дни.

Ампицилин препарати. Когато се комбинират цефалоспорини и ампицилинови лекарства, спектърът на антимикробната активност се разширява и се използва при инфекции на дихателната система и пикочните пътища.

Аминогликозидни антибиотици. Комбинираната употреба увеличава спектъра на антимикробното действие. Въпреки това, нефротоксичността също се увеличава. Ако се използват заедно, не забравяйте да наблюдавате внимателно бъбречната функция. Когато се появят първите признаци, комбинираната употреба на тези лекарства се спира.

Ацетилцистеин. Комбинираната употреба на цефуроксим с ацетилцистеин, когато се прилага отделно в мускула, показва добри резултати при лечението на инфекции на дихателните пътища. Въпреки това, когато се прилагат локално, цефалоспорините губят ефективност. Следователно тяхното съвместно инхалационно приложение е нерационално.

Бензилпеницилинови препарати. Когато се използват заедно, тяхната ефективност срещу стафилококи се увеличава.

Бутадион. Когато се използват заедно, нефротоксичният ефект на цефалоспорините може да се засили.

Диуретици. Диуретиците (по-специално фуроземид) засилват нефротоксичния ефект на цефалоспорините.

Препарати на хлорамфеникол. Комбинираната употреба не се препоръчва, тъй като е възможна пълна загуба на антимикробните свойства на тези антибиотици.

Метронидазол. Когато се приемат заедно, спектърът на антимикробна активност се разширява. Добри резултати са показани при използването на комбинирано лечение на смесени аеробно-анаеробни инфекции с тези лекарства.

Пеницилини. При съвместна употреба се наблюдава взаимно усилване на антимикробния ефект. Възможно е обаче да се появят резистентност и алергични реакции.

Рифампицин. При съвместна употреба може да се наблюдава както засилване, така и отслабване на антимикробния ефект. Въпреки това има доказателства за успешното използване на комбинирана терапия с цефазолин или цефуроксим с рифампицин при инфекции на горните дихателни пътища.

Тетрациклини. Не се препоръчва използването на комбинация от тези лекарства, тъй като е възможно значително намаляване, дори пълна загуба на тяхната антимикробна активност.

Холестирамин. Когато се използват заедно, се образува неразтворим комплекс, абсорбцията на цефалексин намалява и концентрацията му в кръвта намалява. Поради това се препоръчва да се използва антибиотик 1 час преди или 3 пъти след приема на холестирамин.

Еритромицин препарати. Комбинираната употреба на цефазолин с еритромицин и неомицин се препоръчва като ефективно средство за предотвратяване на инфекция след операция на дебелото черво и ректума.

Етанол. Комбинацията от етилов алкохол с някои цефалоспорини може да предизвика развитие на ацеталдехиден синдром (зачервяване, втрисане, шум в ушите, затруднено дишане, сърцебиене и др.). Ето защо при лечение с цефалоспоринови антибиотици употребата на алкохол е забранена.

В клиничната практика използването на антимикробни средства може да бъде емпирично (лекарствата се избират, като се вземе предвид спектърът на действие върху предполагаемия патоген) или етиологично, въз основа на резултатите от бактериологичната култура за определяне на чувствителността на флората към антибактериални лекарства.

Много инфекциозни заболявания, като пневмония или пиелонефрит, изискват използването на комбинация от антибиотици.

За да се съставят компетентно такива схеми на лечение, е необходимо ясно да се разберат видовете фармакологични взаимодействия между лекарствата и да се знае кои лекарства могат да се използват заедно и кои са строго противопоказани.

Също така, при изготвянето на комплексна терапия се вземат предвид не само основното заболяване и неговия причинител, но и:

• възраст на пациента, бременност и период на кърмене;
• клинични противопоказания и анамнеза за алергични реакции;
• бъбречна и чернодробна функция;
• хроничните заболявания и основните лекарства, приемани от пациента (хипертонична терапия, корекция на захарен диабет, антиконвулсанти и др.), Предписаните антибиотици (наричани по-долу ABP) трябва да бъдат добре комбинирани с планираната терапия.

Резултатът от фармакодинамичното взаимодействие на лекарствата може да бъде:

• синергизъм (повишен фармакологичен ефект);
• антагонизъм (намаляване или пълно елиминиране на ефектите на лекарството върху тялото);
• намаляване на риска от странични ефекти;
• повишена токсичност;
• липса на взаимодействие.

По правило чистите бактерицидни (унищожаващи патогени) и бактериостатични средства (потискащи растежа и размножаването на представители на патогенната флора) не се комбинират помежду си. Това се обяснява преди всичко с техния механизъм на действие. Бактерицидните лекарства действат най-ефективно върху организмите на етапа на растеж и размножаване, така че употребата на бактериостатици може да предизвика развитие на лекарствена резистентност.

Важно е да се разбере, че това разделение според вида на въздействие върху бактериите не е абсолютно и различните антибактериални лекарства могат да имат различен ефект в зависимост от предписаната доза.

Например, увеличаването на дневната доза или продължителността на употреба на бактериостатичен агент води до неговия бактерициден ефект.

Също така е възможна селективност на действие върху определени патогени. Като бактерицидни антибиотици, пеницилините имат бактериостатичен ефект срещу ентерококи.

Таблица за съвместимост на антибиотици по вид действие

Бактерицидно	Бактериостатично

Комбинацията от антибиотици помежду си, като се вземат предвид дозировката и вида на действие върху флората, ви позволява да разширите спектъра на действие и да повишите ефективността на терапията. Например, за да се предотврати антибактериалната резистентност на Pseudomonas aeruginosa, е възможно да се комбинират антипсевдомонасни цефалоспорини и карбапенеми или аминогликозиди с флуорохинолони.

1. Рационални комбинации от антибиотици за лечение на ентерококи: добавяне на пеницилини с аминогликозиди или използване на триметоприм в комбинация със сулфаметоксазол.
2. Комбинираното лекарство от второ поколение има разширен спектър на действие: комбинира Tinidazole ®.
3. Комбинацията от цефалоспорини и метронидазол ® е ефективна. Тетрациклините се комбинират с гентамицин за засилване на ефекта върху вътреклетъчните патогени.
4. Аминогликозидите се комбинират с рифампицин за засилване на ефекта при назъбване (често рецидивиращи заболявания на горните дихателни пътища). Също така се комбинира с цефалоспорини за повишаване на ефективността срещу ентеробактерии.

Съвместимост на антибиотиците един с друг: таблица

Комбинациите са строго забранени
Цефалоспорини и аминогликозиди.	Поради взаимното потенциране на нефротоксичния ефект е възможно развитие на остра бъбречна недостатъчност и интерстициален нефрит.
Хлорамфеникол ® и сулфонамиди.	Фармакологично несъвместим.
, , Аминогликозиди и Фуроземид ® .	Рязко увеличаване на ототоксичния ефект, до пълна загуба на слуха.
Флуорохинолони и нитрофурани.	Антагонисти.
Carbapenem ® и други бета-лактами.	Изявен антагонизъм.
Цефалоспорини и флуорохинолони.	Тежка левкопения, очевиден нефротоксичен ефект.
Забранено е смесването и прилагането в един разтвор (спринцовка):
Пеницилините не се смесват с аскорбинова киселина, витамини от група В® или аминогликозиди.
Цефалоспорините (особено ceftriaxone ®) не се комбинират с калциев глюконат.
и хидрокортизон.
Карбеницилин ® с канамицин ® , гентамицин ® .
Тетрациклините със сулфонамиди не трябва да се комбинират с хидрокортизон, калциеви соли или сода.
Всички антибактериални лекарства са абсолютно несъвместими с хепарин.

Пеницилини

Антибиотиците от тази серия не се предписват едновременно с алопуринол, поради риска от развитие на "ампицилинов обрив".

Адитивен синергизъм на антибиотиците (сумиране на резултатите от действието) възниква, когато се предписват с макролиди и тетрациклини. Такива комбинации са много ефективни при пневмония, придобита в обществото. Допустимо е предписване с аминогликозиди - отделно, тъй като при смесване на лекарствата се наблюдава тяхното инактивиране.

Когато предписват перорални лекарства, жените трябва да изяснят дали използват орални контрацептиви, тъй като пеницилините пречат на техния ефект. За да се предотврати нежелана бременност, по време на антибактериална терапия се препоръчва използването на бариерни методи за контрацепция.

Пеницилините не се предписват със сулфонамиди поради рязко намаляване на техния бактерициден ефект.
Важно е да запомните, че тяхното приложение при пациенти, които дълго време са използвали антикоагуланти, антиагреганти и нестероидни противовъзпалителни средства, е нежелателно поради възможността за кървене.

Бензилпеницилиновата сол не се комбинира с калий и калий-съхраняващи диуретици, поради повишен риск от хиперкалиемия.

Пеницилините и флуорохинолоните са съвместими

Възможно е комбиниране на защитени или разширен спектър пеницилини за перорално приложение с локално приложение на флуорохинолони (капки), както и комбинирано системно приложение (Levofloxacin ® и Augmentin ® за пневмония).

Цефалоспорини

Поради високия риск от кръстосани алергични реакции, първото поколение не се предписва заедно с пеницилини. Предписвайте с повишено внимание на пациенти с непоносимост към бета-лактамни антибиотици. в анамнезата.

Комбинацията с антикоагуланти, тромболитици и антиагреганти намалява коагулацията и може да причини кървене, обикновено стомашно-чревно поради хипопротромбинемия.
Комбинираното приложение с аминогликозиди и флуорохинолони води до изразен нефротоксичен ефект.

Използване на антибиотици. след прием на антиациди, намалява абсорбцията на лекарството.

карбапенеми

Ertapenem ® е строго несъвместим с разтвор на глюкоза. Също така карбапенемите не се предписват едновременно с други бета-лактамни лекарства поради изразеното антагонистично взаимодействие.

Аминогликозиди

Поради физична и химична несъвместимост, те не могат да се смесват в една спринцовка с бета-лактами и хепарин.

Едновременната употреба на няколко аминогликозида води до тежка нефро- и ототоксичност. Също така, тези лекарства не се комбинират с полимиксин ®, амфотерицин ®, ванкомицин ®. Не се предписва заедно с фуроземид.

Едновременната употреба с мускулни релаксанти и опиоидни аналгетици може да причини невромускулна блокада и спиране на дишането.

Нестероидните противовъзпалителни средства забавят елиминирането на аминогликозидите поради забавяне на бъбречния кръвен поток.

Група хинолони (флуорохинолони)

Едновременната употреба с антиациди намалява абсорбцията и бионаличността на антибиотика.

Те не се предписват едновременно с НСПВС и нитроимидазолови производни поради висока токсичност за нервната система и възможна поява на гърчове.

Те са антагонисти и производни на нитрофуран, така че тази комбинация не се предписва.

Ciprofloxacin ® , Norfloxacin ® , Pefloxacin ® не се използват в комбинация с натриев бикарбонат, цитрати и инхибитори на карбоанхидразата, поради риск от кристалурия и увреждане на бъбреците. Те също така нарушават метаболизма на индиректните антикоагуланти и могат да причинят кървене.
Предписването на пациенти, получаващи глюкокортикостероидна терапия, значително увеличава възможността от разкъсване на сухожилие.

Те пречат на действието на инсулина и таблетките за понижаване на захарта и не се предписват на диабетици.

Макролиди

Да не се използва заедно с антиациди, поради намалена ефективност. Приложението с рифампицин ® намалява концентрацията на макролидите в кръвта. Също така не е съвместим с amphinecol ® и линкозамиди. Не се препоръчва употребата при пациенти, приемащи статини.

Сулфонамиди

Имат изразен токсичен ефект в комбинация с антикоагуланти, антидиабетни и антиконвулсивни лекарства.

Не се предписва с естроген-съдържащи контрацептиви поради риск от маточно кървене.

Забранено е комбинирането с лекарства, които инхибират функцията на костния мозък.

Сулфаметоксазолин/триметоприм ® (Бисептол ®) и други сулфонамидни антибиотици са съвместими с полимиксин B ®, гентамицин ® и сизомицин ® и пеницилини.

Тетрациклини

Не се предписва заедно с добавки, съдържащи желязо. Това се дължи на нарушена абсорбция и смилаемост на двете лекарства.

Комбинацията с витамин А може да причини псевдотуморен церебрален синдром.
Да не се комбинира с индиректни антикоагуланти и антиконвулсанти, транквиланти.

Взаимодействие на антибиотици с храни, алкохол и билки

Приемането на храни, които повишават секрецията на солна киселина в стомаха (сокове, домати, чай, кафе), води до намаляване на абсорбцията на полусинтетични пеницилини и еритромицин ®.

Млечните продукти с високо съдържание на калций: мляко, сирене, извара, кисели млека значително инхибират усвояването на тетрациклините и ципрофлоксацин ®.

При прием на хлорамфеникол ® , метронидазол ® , цефалоспорини, сулфонамиди с алкохолни напитки може да се развие антабусоподобен синдром (тахикардия, сърдечна болка, хиперемия на кожата, повръщане, гадене, силно главоболие, шум в ушите). Това усложнение е животозастрашаващо състояние и може да причини смърт.

Тези лекарства не трябва да се комбинират дори с алкохолни тинктури от лечебни билки.

Комбинацията от сулфонамиди и тетрациклини с жълт кантарион може да предизвика рязко повишаване на чувствителността на кожата към ултравиолетовите лъчи (лекарствена фотосенсибилизация).

Всички антибиотици според техния механизъм на действие са разделени на 2 категории, като БактерицидноИ БактериостатичноЕфект. Първата категория включва лекарства, които могат да убиват микроорганизми: пеницилини, цефалоспорини, аминогликозиди и други. лекарствавтората категория инхибира развитието и размножаването на микроорганизми: хлорамфеникол, тетрациклин, еритромицин и др.

В момента в домашната медицина се използват до 30 различни групи антибиотици, включително до 200 лекарства. В табл Таблица 4 показва основните съвременни антибактериални лекарства, използвани през последните години в Русия.

За рационално проектиране на антимикробната терапия е необходима информация за природата на инфекциозните агенти и тяхната чувствителност към отделните лекарства. Недостатъкът на „класическия метод“ е, че изследването е много трудоемко и отнема доста време (резултатите се получават само след 2 дни), въпреки че методът предоставя най-надеждната информация. Ускорените методи за определяне на чувствителността са по-малко точни, но дават отговор за 8-18 часа. Бактериоскопията на петна от рана, оцветени по Грам, позволява да се определи груповата принадлежност на микробите и по този начин

Таблица 4

Съвременни лекарстваЗа Лечение на гнойна инфекция

(Strachunsky L. S. et al., 2002)

Основни групи антибактериални лекарства	лекарства
Пеницилини	Бензилпеницилин (калиеви и натриеви соли), бензил-пеницилин прокаин, бензатин бензилпеницилин, фенокси-метилпеницилин, оксацилин, ампицилин, амоксицилин, карбеницилин, азлоцилин, пиперацилин, амоксицилин/клавуланат, ампицилин/сулбактам (султамицилин), карцилин/c лавуланат, пиперацилин / тазобактам
Цефалоспорини	Цефалексин, цефадроксил, цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен, цефазолин, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон, цефепим
Карбопенеми	Имипенем/циластатин, меропенем
Монобактами	Азтреони
Аминогликозиди	Стрептомицин, неомицин, канамицин, гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин
Хинолони	Налидиксова киселина, оксолинова киселина, пипемидова киселина, ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, норф-локсацин, ломефлоксацин
Макролиди	Еритромицин, кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин, йозамицин, мидекамицин, мидекамицин ацетат
Тетрациклини	Тетрациклин, доксициклин
Линкозамиди	Линкомицин хидрохлорид, клиндамицин
Глюкозамиди	Ванкомицин, тейкопланин
Полимиксини	Полимиксин В, полимиксин М
Сулфонамиди	Сулфадимидин, сулфадиазин, сулфадиметоксин, сулфален, ко-тримоксазол
Нитромидазоли	Метронидазол, орнидазол, тинидазол
Нитрофурани	Нитрофурантоин, фуразолидон, фуразидин
Лекарства от други групи	Диоксидин, фосфомицин, фузидова киселина, хлорамфеникол

Причини за бърз избор на антибиотик (Таблица 5). За експресна диагностика на анаеробна неклостридиална инфекция (ANI), заедно с бактериоскопия на раневия секрет, се използва метод на газова хроматография, базиран на идентифицирането на специфични метаболитни продукти на анаеробни микроорганизми (летливи мастни киселини). Микробиологичният метод намира все по-широко приложение -

Таблица 5

Приблизителна схема за избор на антимикробни лекарства въз основа на резултатите от бактериоскопия на намазка от клиничен материал

Групи микроорганизми	Последователност на прилагане на лекарството
Лекарства от първа линия	Лекарства от втора линия (резерв)
Стафилококи	Цефалоспорини от 1-во поколение, натриева сол на оксацилин, диклоксацилин	Имипенем, рифампицин, ристомицин, макролиди, фузидин, ванкомицин, линкомицин хидрохлорид, клиндамицин, съвременни хинолони, съвременни аминогликозиди, тиенам
стрептококи	Бензилпеницилин, ампицилин	Цефалоспорини 1-во поколение, имипенем, тетрациклини, хлорамфеникол, макролиди, тиенам
Грам-отрицателни пръчици (коко пръчици)	Ампицилин, цефалоспорини от 1-во поколение, съвременни аминогликозиди, полимиксини	Цефалоспорини 2-ро поколение, имипенем, азтреонам, съвременни хинолони
Клостридии	Бензилпеницилин, ампицилин	Цефалоспорини от 1-во поколение, макролиди, тетрациклини, линкомицин хидрохлорид, клиндамицин, метронидазол
Неспореобра - Анаероби	Линкомицин хидрохлорид, клиндамицин, хлорамфеникол, метронидазол	Ципрофлоксацин, цефокситин, тинидазол, орнидазол, тиенам
	Нистатин, леворин	Низорал, флуконазол

Чешка диагностика ANI, предложена от P.I. Buchin et al. (1993), което е разгледано подробно в следващата глава. Най-малко надеждният акцент е върху клиничната картина и локализацията на патологичния процес, въпреки че те не трябва да се отхвърлят. Например, при наличие на външни признаци на инфекция с Pseudomonas aeruginosa, са показани карбеницилин, един от съвременните аминогликозиди (тобрамицин и др.) И локално - полимиксин; Лекарства от II линия: азлоцилин (ципрофлоксан), цефтазидим (Фортум), цефоперазон (цефобид), имипенем или съвременни хинолони (Таривид и др.). При гнойно-възпалителни заболявания на меките тъкани на лицето и шията в патологичния процес участват предимно стафилококи, стрептококи и неклостридиални анаероби.

Приблизителният избор на антибактериални средства, базиран на този принцип, се извършва с помощта на данните, представени в таблица. 5. Поради полиетиологичния характер на съвременните видове гнойни инфекции и устойчивостта на много щамове, често се налага използването на комбинация от антибактериални средства. Показанията за комбинирана химиотерапия включват:

Емпирично лечение на гнойни инфекциозни усложнения и заболявания с неизяснена етиология;

Смесен характер гноенинфекции, включващи различни микробни групи;

Тежки гнойно-септични усложнения и заболявания, причинени от мултирезистентни патогени (медиастинит, сепсис и др.).

Ако е възможно, се предписват сдвоени комбинации, тъй като по-големият брой лекарства рязко увеличава честотата на страничните ефекти и често има нежелани реакции. Част от информацията за съвместимостта на отделните лекарства е представена в табл. 6.

При лечение на локализирани форми на инфекция в повечето случаи антибиотиците се избягват или се предписва кратък курс (до 4 дни). Понякога се ограничават до перорално приложение на таблетирани лекарства - феноксиметилпеницилин, натриева сол на оксацилин, диклоксацилин, ампицилин, карфецилин, доксициклин и други или прибягват до локално приложение на антибиотици, смесени с разтвор на локален анестетик под формата на "къси блокове".

Антибактериалната терапия за сепсис започва веднага след диагностицирането, без да се чакат лабораторните резултати. В този случай се избират максималните дози широкоспектърни лекарства, които са активни както срещу грам-положителни, така и срещу грам-отрицателни микроби, например съвременни аминогликозиди в комбинация с цефалоспорини от III-GU поколения или с азлоцилин от SHTU поколения. , или се предписват цефалоспорини и азлоцилин. Ако след това се развие сепсис рании операции в челюстна- област на лицето, ако е възможно наличие на неклостридиални анаероби в раната, тогава към цефалоспорините или съвременните аминогликозиди трябва да се добавят метронидазол или клиндамицин, линкомицин хидрохлорид.

При преодоляване на резистентността на гнойните патогени инфекцииЩо се отнася до антибиотиците, основният принцип е те да се предписват по строги показания. Вторият принцип е този целенасочен

антибиотици Пеницилин Цефалоспорини Еритромицин Левомицетин Стрептомицин Мономицин Канамицин Гентамицин сизомицин Тобрамицин Линкомицин хидрохлорид Ристомицин Сулфонамиди Сулфаметоксазол + триметоприм Диоксидин Пеницилини Цефалоспорини Еритромицин Тетрациклини Левомицетин Стрептомицин Мономицин Канамицин Гентамицин сизомицин Тобрамицин Линкомицин хидрохлорид Ристомицин Сулфонамиди Метоксазол+ триметоприм Диоксидин

Използването на тесноспектърно химиотерапевтично лекарство е по-предпочитано от широкоспектърно лекарство (при условие, че те са еднакво ефективни срещу изолирания патоген). Третото условие включва непрекъснато разширяване на арсенала от антибактериални средства чрез постоянно въвеждане в клиничната практика на все повече и повече нови лекарства, към които болничните щамове нямат време да развият резистентност. В същото време локалната употреба на антибиотици, която особено допринася за генерирането на резистентни щамове, трябва да бъде сведена до минимум, продиктувана от строги показания. Препоръчва се временно (за 6-12 месеца) да се спре профилактичната употреба на даден антибиотик, като същевременно значително се ограничи употребата му за терапевтични цели. През това време се наблюдава многократно намаляване на процента на патогени, резистентни към определено лекарство. Не малко значение в борбата с разпространението на резистентни към антибиотици щамове имат традиционните мерки за поддържане на строг противоепидемичен режим на работа в хирургичните болници.

При избора на доза антибактериални средства трябва да се вземе предвид състоянието на вътрешните органи, особено тези, които изпълняват екскреторна функция. Когато функционалната активност на черния дроб и бъбреците е потисната, употребата дори на умерени терапевтични дози може да създаде в организма боленопасни нива на химиотерапевтични лекарства. Тъй като черният дроб осигурява главно екскрецията на рифампицин, левомицетин, мономицин и еритромицин, ако има признаци на нарушена чернодробна функция, по-добре е да спрете употребата на тези лекарства. Бъбреците участват в елиминирането на повечето антибиотици - пеницилини, цефалоспорини, аминогликозиди и др. Следователно, намалената бъбречна функция, най-точно определена от клирънса на ендогенния креатинин, или проявите на нефротоксични ефекти на лекарствата (хематурия, албуминурия, цилиндрурия) трябва да послужат като причина за намаляване на дозите и увеличаване на интервалите между отделните инжекции. Съществуващите режими не винаги осигуряват оптимални режими за приложение на антибиотици и за да се изчислят безопасните дози, понякога е необходимо да се определи концентрацията на химиотерапевтичните лекарства директно в кръв.

Благодарение на способността за бързо създаване на шокови концентрации на антибиотици в организма, интравенозното приложение се признава за оптимален начин за профилактика и лечение. Локалното приложение на лекарството е много ефективно, при което се създават много високи концентрации директно в местата на потенциална инфекция. Ендолимфатичният път на приложение на антимикробни лекарства в гръдния лимфен съд се счита за обещаващ; Използваната техника позволява да се създаде концентрация на лекарството, която е няколко пъти по-висока от минималната инхибираща концентрация за повечето патогени на гнойна инфекция. 1/2 от дневната доза се инжектира в лимфния съд; втората половина се използва под формата на интравенозни, интрамускулни инжекции; ежедневните единични инжекции се извършват в продължение на 2-8 дни. Въпреки това, широкото използване на тази техника, която е много ефективна в борбата срещу гнойни инфекции, е възпрепятствано от технически трудности, свързани с катетеризацията на лимфните съдове.

лекарства Брой инжекции Доза (g, милиони единици) Приложения Дневна помощ Бензилпеницилин (натриева сол) Бицилин - 3 Веднъж на 4-6 дни Феноксиметил пеницилин Оксацилин натриева сол Вътре, интрамускулно, интравенозно Ампицилин Вътре, интрамускулно, интравенозно 0,25-0,5 0,25-0,5 Карбеницилин Азлоцилин Имипенем Меропенем Азтреони Цефалотин (Кефлин) Хлорамфеникол 50-75 mg/kg/ден (хлорамфеникол) Рифампицин Вътре, интравенозно Еритромицин Вътре, интравенозно 0,25-0,5 0,5-1,0 Полимиксин Б 0,5 mg/kg 1 mg/kg Етиология Причинителите на гнойната одонтогенна инфекция са микроби, които се развиват в устната кухина. Тази микрофлора като част от асоциации е локализирана на [...]

АНТИБИОТИЦИ, Групата на антибиотиците обединява химически терапевтични вещества, образувани по време на биосинтезата на микроорганизми, техни производни и аналози, вещества, получени чрез химичен синтез или изолирани от естествени източници (животински и растителни тъкани), които имат способността селективно да потискат патогените в организма. (бактерии, гъбички, протозои, вируси) или забавят развитието на злокачествени новообразувания. В допълнение към директния ефект върху патогените, много антибиотици имат имуномодулиращ ефект. Например, циклоспоринът има изразена способност да потиска имунната система, което го прави незаменим при трансплантация на органи и тъкани и лечение на автоимунни заболявания.

Описани са над 6000 антибиотици, от които в медицината са използвани около 50. Най-широко използвани са бета-лактамите (пеницилини и цефалоспорини), макролидите (еритромицин, олеандомицин и др.), ансамакролидите (рифампицин), аминогликозидите (стрептомицин). , канамицин, гентамицин, тобрамицин, сизомицин и др.), тетрациклини, полипептиди (бацитрацин, полимиксини и др.), полиени (нистатин, амфотерицин В и др.), стероиди (фузидин), антрациклини (даунорубицин и др.).

Чрез химическа и микробиологична трансформация са създадени т. нар. полусинтетични антибиотици, които имат нови, ценни за медицината свойства: киселинна и ензимна резистентност, разширен спектър на антимикробно действие, по-добро разпределение в тъканите и телесните течности и по-малко странични ефекти.

Въз основа на вида на антимикробното действие антибиотиците се разделят на бактериостатични и бактерицидни, което е от практическо значение при избора на най-ефективната терапия. Например, при тежки септични процеси е задължително използването на антибиотици с изразен бактерициден тип действие.

Значението на механизма на действие на антибиотиците на клетъчно и молекулярно ниво позволява да се прецени не само посоката на химиотерапевтичния ефект („мишена“), но и степента на неговата специфичност. Например беталактамите (пеницилини и цефалоспорини) действат върху специфични протеини на бактериалната клетъчна стена, които липсват при животни и хора. Следователно селективността на действието на беталактамите е тяхното уникално свойство, което определя висок химиотерапевтичен индекс (изразена разлика между терапевтичните и токсичните дози) и ниско ниво на токсичност, което позволява тези лекарства да се прилагат в големи дози без риск от развитие на странични ефекти.

При сравнителен анализ на антибиотиците те се оценяват според показателите за ефективност и безопасност, определени от тежестта на антимикробния ефект в организма, скоростта на развитие на резистентност на микроорганизмите по време на лечението, липсата на кръстосана резистентност по отношение на други химиотерапевтични лекарства, степента на проникване в лезиите, създаването на терапевтични концентрации в тъканите и течностите на пациента и продължителността на тяхното поддържане, поддържане на ефекта при различни условия на околната среда. Важни свойства са също стабилността по време на съхранение, лекотата на използване при различни методи на приложение, висок химиотерапевтичен индекс, липса или леки токсични странични ефекти, както и алергизиране на пациента.

Терапевтичният ефект на антибиотика се определя от неговата активност срещу причинителя на заболяването. Освен това антибиотичната терапия във всеки случай е компромис между риска от нежелани реакции и очаквания терапевтичен ефект.

Спектърът на антибактериалното действие е основната характеристика при избора на най-ефективния антибиотик в конкретна клинична ситуация. При тежко заболяване обикновено се започва антибиотична терапия, която се провежда до изолиране на патогена и определяне на чувствителността му към антибиотици (антибиотикограма). При изясняване на бактериологичната диагноза първоначалната терапия се коригира, като се вземат предвид свойствата на антибиотиците и антибиотичния профил на изолирания патоген.

В повечето случаи лекарят е изправен пред необходимостта да избере оптималното лекарство сред редица лекарства, които са сходни по своя спектър на действие. Например, при инфекции, причинени от пневмококи (пневмония, менингит и др.), Възможно е да се използват редица антибактериални лекарства (пеницилини, макролиди, тетрациклини, сулфонамиди и др.). В такива случаи е необходимо да се включат допълнителни характеристики на антибиотика, за да се обоснове целесъобразността на избора (поносимост, степен на проникване в мястото на инфекцията през клетъчни и тъканни бариери, наличие или отсъствие на кръстосана алергия и др.). В случай на тежка инфекция в началния стадий на заболяването винаги трябва да се дава предпочитание на антибиотици, които действат бактерицидно (пеницилини, цефалоспорини, аминогликозиди); бактериостатиците (тетрациклини, хлорамфеникол, макролиди, сулфонамиди и др.) трябва да се използват само в етапа на последващо лечение или в случаи на умерено заболяване. Необходимостта да се избере едно антибактериално лекарство сред много сходни по свойства се отнася за почти всички заболявания. В зависимост от характеристиките на хода на заболяването (тежест, остро или хронично протичане), поносимостта на антибиотика, вида на патогена и неговата антибиотична чувствителност се предписват лекарства от първа линия или втора линия (алтернативни). Основният списък на антибиотиците, ефективни при инфекциозни възпалителни заболявания, дневните дози за възрастни и деца и методите на приложение на тези лекарства са дадени в таблица. 1, препоръчителни комбинации от антибиотици - в табл. 2.

Маса 1. Дневни дози и начин на приложение на антибиотиците 1

Антибиотик	Възрастни		деца		новородени
	дневна доза		дневна доза		дневна доза, i.v., i.m.
	вътре	i.v., i.m.	вътре	i.v., i.m.	първата седмица от живота	до 4 седмици
Бензил пеницилин 2		1 000 000-10 000 000 единици (до 40 000 000 единици)		50 000-500 000 единици/кг	50 000-100 000 единици/кг	50 000-500 000 единици/кг
Феноксиметилпеницилин	1,5-2 гр		10-20 mg/kg		20-30 mg/kg	20-30 mg/kg
Оксацилин	2-6 g или повече	1-6 g (до 8 g или повече)		100-200 mg/kg	100-150 mg/kg	200 mg/kg
Диклоксацилин	2 гр	2 гр	25-50 mg/kg	50-100 mg/kg само IV	1 50 mg/kg само IV	60-200 mg/kg само IV
Ампицилин	1-3 g или повече	1-3 g (до 10 g или повече)	100 mg/kg	100-200 mg/kg	50-100 mg/kg	100(200) mg/kg
Ампиокс	2-4 гр	2-4 g (до 8 g или повече)	100-200 mg/kg	100-200 mg/kg	100 mg/kg	100-200 mg/kg
Карбеницилин		4-30 g или повече		250-400 mg/kg	300 mg/kg	400 mg/kg
Бицилин-1		300 000-1 200 000 единици		5000-20 000 единици/кг
Бицилин-3		300 000-1 200 000 единици
Цефалексин	2-4 гр		50-100 mg/kg
Цефазолин		2-4 (до 6) g		25-50 (100) mg/kg		25-50 mg/kg
Цефуроксим		2,25-4,5 (до 6) g		50-100 mg/kg		50 mg/kg
Цефотаксим		2-4 (до 12) g		50-100 (200) mg/kg	50 mg/kg	50 mg/kg
Стрептомицин		1-2 гр		Най-високата дневна доза за деца под 4 години е 0,3 g; 5-14 години - 0,3-0,5 g
Мономицин	1,5 гр		0-25 mg/kg
Канамицин	3-4 гр	1,5-2 гр	30-50 mg/kg	7,5-15 mg/kg		10 mg/kg
Амикацин		1 g (до 1,5 g)		10(15) mg/kg	15 mg/kg	15 mg/kg
Гентамицин	-	3-5 mg/kg		Деца под 5 години 3 mg/kg,	2-5 mg/kg	1-5 mg/kg
				6-12 години - 3(5) mg/kg
Тобрамицин		2-5 mg/kg			3-5 mg/kg	5(7,5) mg/kg

сизомицин		2 - 5 mg/kg		3 - 5 mg/kg	3 - 5 mg/kg	3 - 5 mg/kg
Еритромицин	1-2 гр	0,8-2 g		20 - 40 mg/kg	20 mg/kg	20-40 mg/kg
Олеандомицин	2g	1-2 G	20-50 mg/kg	30-50 mg/kg	30 mg/kg	30 mg/kg
Линкомицин	2 гр	1,8 g	30-60 mg/kg	10-20 mg/kg	10 mg/kg	10 mg/kg
Фузидин	1,5-3 гр		20-40 mg/kg		40 mg/kg	60 mg/kg
Ристомицин		1 000 000-1 500 000 единици		20-30 единици/кг
Тетрациклин (окситетрациклин)	1-2 гр	0,2-0,3 g	20-25 mg/kg (деца над 8 години)
Метациклин	0,6 гр		7,5-10 mg/kg (деца над 8 години)
Доксициклин	0,1-0,2 g		5 mg/kg на първия ден, 2 mg/kg на следващите дни (деца над 8 години)
Левомицетин	1,5-2(3) g	1,5-2(3) g	50 mg/kg	50 mg/kg		25-50 mg/kg
Полимиксин М	0,2-0,3 g		10 mg/kg
Полимиксин Б	0,3-0,4 g	1,5-2,5 мг	150 mg/kg	1,5-2,5 mg/kg
Рифампицин	0,45-0,9 g		8-10 mg/kg
Нистатин	1 500 000-3 000 000 единици (6 000 000 единици)		До 1 година - 300 000-400 000 единици, 1-3 години - 750 000-1 500 000 единици, над 3 години 1 000 000-1 500 000 единици
Лиорин	1 000 000-1 500 000 единици		До 2 години - 25 000 единици / кг, 2-6 години - 20 000 единици / кг, над 6 години - 500 000-750 000 единици

Продължение

Амфотерицин		1000 единици/кг		1-3 години - 75-400 IU/kg. 4-7 години - 100-500 единици / кг,
Гризеофулвин	0,5-1 гр		10 mg/kg	8-1 2 години - 125-600 IU/kg	-

1 Дозовите граници са посочени в зависимост от тежестта на заболяването и поносимостта на лекарството.

2 Съгласно инструкциите за употреба на бензилпеницилин (одобрени от Министерството на здравеопазването на СССР през 1982 г.). интрамускулно приложение се осигурява в дневна доза за възрастни до 2 000 000 единици, за деца под 1 година - 30 000 единици / kg, от 1 до 6 години - 250 000 единици, от 1 до 14 години - 500 000 единици.

Комбинация от антибиотици	Очакван ефект	Показания за употреба
Бензилпеницилин със стрептомицин или гентамицин	Синергия срещу Streptococcus viridans и Streptococcus faecalis	Ентерококов (стрептококов) сепсис, ендокардит
Окса-, диклоксацилин с ампицилин или ампиокс	Разширяване на спектъра на действие, синергизъм при инфекции, причинени от ентеробактерии	Смесена инфекция, инфекции, причинени от ентеробактерии и стафилококи - средство за емпирична терапия
Ампицилин с канамицин или гентамицин или тобрамицин	Разширяване на спектъра на действие, синергизъм при инфекции, причинени от E. coli, Proteus spp.	Смесени инфекции, пиелонефрит, уросепсис
Карбеницилин с гентамицин или тобрамицин или сизомицин	Разширяване на спектъра на действие, синергизъм при инфекции, причинени от Pseudomonas aeruginosa	Pseudomonas сепсис
Цефалексин с ампицилин (и двете лекарства перорално)	Разширяване на спектъра на действие на всяко лекарство, повишаване на активността срещу пеницилиназообразуващи стафилококи (цефалексин), ентерококи (ампицилин) и др.	Предписва се при пиелонефрит за продължаване на лечението след предишна парентерална терапия; за инфекции на дихателните пътища
Цефалоспорини с карбеницилпин или нови аминогликозиди	Ултра широк спектър на действие срещу ентеробактерии	Спешни инфекции, сепсис при миелоидни състояния, неонатален сепсис и др.
Цефалоспорини с метронидазол	Разширяване на спектъра на действие (активност на метронидазол срещу анаероби)
Гентамицин с хлорамфеникол	Взаимно подобряване на спектъра на действие	Аеробно-анаеробна смесена инфекция
Цефотаксим с гентамицин (сизомицин)	Разширяване на спектъра на действие	Комбинация, активна срещу всички предложени патогени на гнойни инфекции
Рифампицин с нови аминогликозиди (гентамицин, сизомицин, амикацин)		Инфекции, причинени от „проблемни“ патогени, включително Serratia
Сулфонамиди с полимиксин В	Синергия със Serratia	Инфекции, причинени от P. aeruginosa, Serratia
Бисептол	Разширяване на спектъра на действие, потенциране на ефекта на сулфонамидите	Хроничен бронхит, инфекции на пикочните пътища, носителство на салмонела, дизентерия
Бисептол с гентамицин (сизомицин)	Синергия	Тежки инфекции на пикочните пътища; инфекции, причинени от P. aeruginosa, Serratia
Тетрациклини със стрептомицин (гентамицин)	Повишена активност срещу вътреклетъчни патогени	Бруцелоза
Тетрациклин с нистатин (леворин)	Антибактериално и противогъбично действие	Предотвратяване на кандидоза

1 Всеки антибиотик в комбинация трябва да се използва в пълната си доза.

Целта на антибиотичната терапия е да се постигнат терапевтични концентрации в кръвта и тъканите и да се поддържат на необходимото ниво. Ефективните концентрации на лекарството в мястото на инфекцията се осигуряват не само от употребата му в терапевтична доза, но и от начина на приложение (перорално, парентерално, локално и др.). По време на терапията е възможна последователна промяна в методите на приложение, например интравенозно и след това перорално, както и комбинация от местни и общи антибиотици. При тежки случаи на заболяването се предписват антибиотици парентерално, което осигурява бързо проникване на лекарството в кръвта и тъканите.

Бетапактамните антибиотици (беталактами) обединяват две групи: пеницилини и цефалоспорини, които са най-ефективните средства на съвременната антибиотична терапия. Те имат бактерициден тип действие, висока активност срещу предимно грам-положителни бактерии, бързо начало на антибактериален ефект и преобладаващ ефект върху бактериите в стадия на пролиферация. Беталактамите са в състояние да проникнат в клетката и да действат върху патогени, разположени вътре в нея; По време на лечението микроорганизмите бавно развиват резистентност към тях. Беталактамните антибиотици имат ниска токсичност за макроорганизма и се понасят добре дори при продължителна употреба на големи дози.

Пеницилини. Пеницилините се характеризират с висока химиотерапевтична ефективност и селективност на антимикробния ефект. Действието е насочено към „мишени“ в микробните клетки, които липсват в животинските клетки; ефектът на антибиотиците е силно селективен, което ги доближава до идеалните лекарства. Антимикробният ефект на пеницилините е подобен на действието на физиологично активни вещества, които осигуряват имунен отговор на тялото, като лизозим.

Недостатъците на пеницилините включват възможността за сенсибилизация и развитие на алергични реакции, бързо елиминиране от тялото и преобладаващ ефект само на етапа на делене на микробните клетки. Благодарение на създаването на полусинтетични пеницилини се запазват положителните качества на естествения антибиотик и се придобиват значителни предимства по отношение на спектъра на действие, фармакокинетиката и други важни за практиката свойства.

Пеницилините включват следните основни групи: 1) биосинтетични (бензилпеницилин, неговите соли и естери, феноксиметилпеницилин); 2) полусинтетични: а) активни главно срещу Pram-положителни бактерии (метицилин, лекарства от групата на изоксазолила - оксацилин, диклоксацилин, клоксацилин и др.); б) широк спектър на действие (ампицилин, амоксицилин, тикарцилин, карбеницилин, азлоцилин, мезлоцилин, пиперацилин и др.).

Биосинтетични пеницилини. бензилпеницилин,препарати на негова основа и феноксиметилпеницилиностават високоефективни антибиотици при лечението на инфекции, причинени от чувствителни стафилококи, пневмококи, стрептококи, гонококи, антракс, анаеробни бактерии, коринебактерии на дифтерия, актиномицети, трепонеми. Разпространението на резистентни към пеницилин стафилококи (60-80% от резистентните щамове) е свързано със селекцията на микроби, които образуват ензима, разрушаващ пеницилина - беталактамаза (пеницилиназа). По правило по-голямата част от стрептококите, пневмококите и гонококите остават чувствителни към пеницилин. Благодарение на въвеждането на полусинтетични пеницилини и други резервни антибиотици ще бъде възможно да се получат добри терапевтични резултати срещу пеницилин-резистентни стафилококи.

ках. Други микроорганизми, които са умерено резистентни към пеницилин, се повлияват ефективно от нови полусинтетични пеницилини и цефалоспорини, както и антибиотици от други групи, предписани въз основа на проучвания за чувствителност.

Бензилпеницилинът и феноксиметилпеницилинът имат почти недвусмислена антибактериална активност. Предимството на феноксиметилпеницилина е, че може да се приема през устата, поради устойчивостта му в киселата среда на стомаха.

Естествените пеницилини се предписват за лечение на тонзилит, скарлатина, остра и хронична пневмония, сепсис, инфекции на рани, подостър септичен ендокардит, инфекции на кожата и меките тъкани, отит, остър и хроничен остеомиелит, сифилис, гонорея, инфекции на бъбреците и пикочните пътища, при лечение на инфекции в акушер-гинекологичната практика, Vклиника за уши, нос и гърло, очни инфекции. Според нозологичните форми пеницилинът е най-широко показаният антибиотик при лечението на деца от различни възрастови групи.

Въпреки широкото разпространение на резистентни микроорганизми, естествените пеницилини остават антибиотиците на избор при лечението на инфекции, причинени от чувствителни щамове на стафилококи, пневмококи, стрептококи и други патогени. Пеницилините се препоръчват да се предписват без определяне на антибиограмата за скарлатина, еризипел, карбункул и сифилис. Потвърждаването на чувствителността на патогена е задължително при менингит, ендокардит, сепсис и други тежки гнойни процеси и е изключително желателно при заболявания на белите дробове, дихателните пътища и пикочните пътища.

Дългодействащите пеницилини се наричат ​​депо пеницилини. От тях най-важното е бензатин пеницилини (бицилини);използват се и соли на новокаин (прокаин). Бицилините осигуряват дългосрочна концентрация на антибиотика в кръвта, но на ниско ниво. Най-дългата продължителност на откриване на депеницилини в кръвния серум е 10-14 дни след еднократно приложение; предложени са комбинации от различни соли и производни на пеницилин, осигуряващи комбинация от високи концентрации на антибиотика през първия ден след приложението и след това поддържането им на ниско ниво за дълго време. Бицилините се използват най-широко за профилактика на ревматизъм и лечение на сифилис по подходящи схеми.

Устойчиви на пеницилиназа полусинтетични пеницилини - метицилинИ оксацилинова група-по отношение на спектъра и механизма на антимикробно действие и ниска токсичност те са близки до бензилпеницилина, но за разлика от него те са активни срещу пеницилин-образуващи стафилококи. Метицилин, оксацилин и други полусинтетични пеницилини са ефективни при лечението на тежки инфекции с различна локализация, причинени от мултирезистентни стафилококи.

Полусинтетичните широкоспектърни пеницилини - ампицилин и карбеницилин - значително разширяват възможностите за лечение на процеси, причинени от грам-отрицателни патогени, устойчиви на такива традиционни антибиотици като тетрациклини, хлорамфеникол, стрептомицин и др.

Ампицилинпо-малко активен от бензилпеницилин срещу грам-положителни коки (стафилококи, пневмококи, стрептококи). Повечето менингококи и гонококи са чувствителни към ампицилин. Антибиотикът е силно активен срещу много грам-отрицателни бактерии (Proteus, Salmonella, Shigeyapa, много щамове на Escherichia coli и Haemophilus influenzae, Klebsiella). Въпреки това, ампицилин, като

бензилпеницилинът се разрушава от беталактамазата и следователно е неефективен срещу инфекции, причинени от образуващи пеницилиназа щамове на стафилококи и фамо-отрицателни бактерии (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter). Pseudomonas aeruginosa е устойчив на ампицилин.

Ампицилинът е киселинно стабилен и следователно е активен както когато се приема перорално, така и когато се прилага парентерално.

Карбеницилинима по-широк антимикробен спектър от ампицилин; действа върху Pseudomonas aeruginosa, индол-положителни щамове на Proteus, Serratia. Въпреки това, той е по-малко активен от ампицилин срещу Escherichia coli, Klebsiella и Staphylococcus; е чувствителен към действието на стомашната киселина и се прилага само парентерално (интравенозно или интрамускулно). Има производни на карбеницилин за перорално приложение (карфецилин), които осигуряват по-ниски концентрации в кръвта, отколкото при парентерално приложение, и се използват за умерени инфекции (главно с увреждане на пикочните пътища).

Нова група полусинтетични пеницилини се състои от ацилури и допеницилини, които значително надхвърлят спектъра на действие и ефективност на класическите пеницилинови производни, разгледани по-горе. Тази група включва азлоцилин, мезлоцилин, пиперацилин.Тези антибиотици са запазили всички предимства на широкоспектърните пеницилини (ампицилин): висока бактерицидна активност, селективност на действие, благоприятни фармакокинетични характеристики, ниска токсичност. Азлоцилин е лекарство с целенасочен ефект върху псевдомонас (Pseudomonas aeruginosa), 4-8 пъти по-висок от активността на карбеницилина. Мезлоцилин и пиперацилин имат още по-широк спектър на действие.

Цефалоспорините са бактерицидни антибиотици, които имат широк спектър на антимикробно действие, обхващащ голям брой така наречени проблемни патогени, включително стафилококи, образуващи пеницилиназа, ентеробактерии, по-специално Klebsiella; По правило цефалоспорините се понасят добре, техният алергизиращ ефект е сравнително слаб (няма пълна кръстосана алергия с пеницилини).

Цефалоспорините се групират в следните основни групи. 1. Лекарства от първо поколение (класически):а) за парентерално приложение, нерезистентни към бета-лактамази (цефалотин, цефалоридин, цефацетрил, цефа-пирин); за перорално приложение (цефалексин, цефрадин, цефаклор, цефадроксил, цефатризин); б) цефалоспорини с по-изразена резистентност към беталактамази (цефазолин). 2. Лекарства от второ поколение:цефамандол, цефокситин, цефуроксим. 3. III поколение цефалоспорини:цефотаксим, цефзулодин, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон, моксалактам, цефотиам, цефтизоксим и др.

Въпреки че всички цефалоспорини се характеризират с един механизъм на действие и устойчивост на патогенни микроорганизми към тях, отделните представители се различават значително по отношение на фармакокинетиката, тежестта на антимикробното действие и устойчивостта към беталактамазите.

Общи показания за употреба на цефалоспорини: 1) инфекции, причинени от патогени, нечувствителни към пеницилини, като Klebsiella и други ентеробактерии (в съответствие с антибиограмата); 2) при алергия към пеницилини цефалоспорините са резервен антибиотик от първа линия; 3) в случай на тежка инфекция и емпирично започване на лечение преди установяване на етиологичния фактор в комбинация с аминогликозиди или полусинтетични пеницилини, особено ацилуреидопеницилпини (азлоцилин, мезлоцилин, пиперацилин).

Употребата на цефалоспорини не е показана при инфекции, причинени от стрептококи, пневмококи, ентерококи, менингококи, шигела и салмонела.

Лекарства от първо поколение Най-старият и в същото време най-широко използваният цефалоспорин е цефалотин.Основната индикация за предписване на цефалотин са инфекции, причинени от стафилококи, при алергични явления при даден пациент към пеницилинови препарати. Цефалотин превъзхожда пеницилиновите лекарства при умерени инфекции на пикочните и дихателните пътища и други локализации. Цефалотин превъзхожда групата на оксацилин по способността си да прониква в лимфните възли и лесно се инактивира в организма.

цефалексин-най-широко използваният цефалоспорин от 1-во поколение поради пероралното му приложение. При перорално приложение се абсорбира бързо и напълно (независимо от приема на храна). Максималната концентрация се достига след 1-1,5 ч. По отношение на спектъра на действие цефалексинът е близо до цефалотин, но ефективността на парентералното приложение на цефалотин е по-добра от цефалексин. Лекарството се понася добре, не са докладвани сериозни странични ефекти. Възможни са леки стомашно-чревни нежелани реакции, но те са преходни.

Основното показание за употребата на цефалексин е! инфекции на дихателните пътища. Лекарството е активно срещу стафилококи, хемолитични стрептококи, пневмококи, neisseria, коринебактерии и клостридии. Не засяга ентеробактериите. Той е силно устойчив на беталактамази.

Цефалексин е основното лекарство за амбулаторно лечение, включително за деца. Може да се комбинира с аминогликозиди и широкоспектърни пеницилини (ампицилин).

Цефазолин(кефзол, цефамезин) е устойчив на беталактамази на микроорганизми, има широк спектър на действие и е активен срещу Escherichia coli; и клебсиела. Особено успешно се използва под формата на краткосрочни курсове за предотвратяване на инфекция по време на хирургични интервенции. Той се понася добре при интрамускулно приложение и произвежда високи концентрации в жлъчните пътища и жлъчния мехур.

II поколение цефалоспорини. Основните представители на тази група са цефамандол(мандокеф), цефокситин(метокситин), цефуроксим(синацеф). Основният фокус на действие са инфекции, причинени от ентеробактерии. Цефамандол е ефективен срещу цефалотин-резистентни щамове на E. coli; срещу други ентеробактерии, по-специално наличието на индол-негативен Proteus, той е по-добър от цефокситин и цефуроксим и е много ефективен срещу инфекции, причинени от Haemophilus influenzae и резистентни на оксациплин стафилококи. Цефокситин е особено активен върху Providencia и Serratia, както и Proteus vulgaris. Неговата характеристика е и неговата активност срещу анаеробни микроорганизми, по-специално бактероиди. Cefuroxime в някои случаи действа срещу резистентни на ампицилин Enterobacteriaceae, Citrobacter и Proteus Mirabilis.

Основният представител на цефалоспорините от второ поколение, цефамандол, е показан за лечение на инфекции на горните дихателни пътища, пикочните и жлъчните пътища; лечение на перитонит в комбинация с лекарства, активни при анаеробна инфекция, например метронидазол.

Цефамандол може успешно да се комбинира с пеницилини (азлоцилин, мезлоцилин, пиперацилин), аминогликозиди.

Цефалоспорините от III поколение включват много антибиотици, някои от които наистина имат сериозни клинични предимства.

Цефоперазонпоказан при инфекции, причинени от Pseudomonas aeruginosa и при заболявания на жлъчните пътища поради високата му концентрация в жлъчния мехур.

Цефотаксим(клафоран) е най-важният представител на трето поколение цефапоспорини. Характеризира се с висока антимикробна активност, широк спектър на действие, включително Klebsiella, Enterobacter, индол-положителен Proteus, Providencia и Serratia. В организма до 30% от антибиотика се инактивира, което обяснява понякога наблюдаваното несъответствие между високата активност in vitro и ефективността в клиниката. Това се отнася особено за бактероидите, псевдомоните, ентерококите и стафилококите. Цефотаксим запазва стойността си на високоефективен резервен антибиотик при правилно избрани показания.

Цефтриаксон(роцефин) се различава от цефотаксим по продължителността на достиганите концентрации в тялото на пациента (8 часа или повече след еднократно приложение), което позволява да се прилага 1- 2 пъти наден. Лекарството е много стабилно по време на съхранение; 40-60% от антибиотика се екскретира в жлъчката и урината.

цефзулодин-първият тесноспектърен цефалоспорин, силно активен срещу Pseudomonas aeruginosa. Освен това действа върху стафилококи, хеплолитични стрептококи, пневмококи, нейсерии, коринебактерии и клостридии. Той е силно устойчив на бетапактамази.

Ламоксактам(моксалактам) е първият представител на оксабеталактамните антибиотици с широк спектър на действие (Escherichia coli, indole-positive Proteus, Providencia, Serratia, Klebsiella, Enterobacter, Bacteroides, Pseudomonas). Има по-слаб ефект върху стафилококите и ентерококите. Лекарството е силно устойчиво на бетапактами, прониква добре в цереброспиналната течност, перитонеалната кухина.По време на широкото използване на Lamoksaktam са открити странични ефекти - кървене, за предотвратяване на които се използва витамин К.

Странични ефекти при употреба на цефалоспорини: алергични реакции, обратима левкоцитна и тромбоцитопения; болка на мястото на инжектиране (особено при интрамускулно приложение на цефалотин), тромбофлебит на мястото на интравенозно приложение; предозирането на цефалоридин (и понякога цефалотин) и комбинацията с потенциално нефротоксични вещества може да доведе до увреждане на бъбреците; стомашно-чревни нарушения при перорално приложение (наблюдавани рядко и са преходни); фалшиви положителни реакции към захар в урината; при едновременно приложение на цефалоспорини и алкохол се наблюдават антабусни реакции.

Аминопикозиди. Тази група включва голям брой естествени и полусинтетични антибиотици с подобна структура, антимикробен спектър, механизъм на действие и характер на страничните ефекти. Основните показания за предписване на аминогликозиди са тежки инфекции на различни локализации, причинени от грам-отрицателни микроорганизми, включително резистентни към други антибиотици, и инфекции на пикочните пътища.

Както при лечението с други антибиотици, когато се предписват аминогликозиди, трябва да се стремите към предварително определяне на чувствителността към антибиотици (антибиотичен тест).

Стрептомицин. Антибиотик, активен срещу Mycobacterium tuberculosis и много други патогени. Въпреки това, поради бързото развитие на резистентност, високата ототоксичност и създаването на по-ефективни лекарства от тази група, употребата на стрептомицин е ограничена до много тесни показания и само в комбинация с други антибиотици.Монотерапията със стрептомицин в момента се счита за безсмислена. Основното показание за употребата на стрептомицин е включването му в различни

нови схеми на комбинирана терапия за туберкулоза. В комбинация с пеницилин, стрептомицин се използва за септичен ендокардит, причинен от viridans streptococcus и enterococcus. При инфекциозни заболявания като бруцелоза, чума, туларемия, мелиоидоза стрептомицин може да се предписва в комбинация с тетрациклинови лекарства.

Противопоказания за употребата на стрептомицин са: алергии, лезии на VIII чифт черепни нерви, тежки нарушения на отделителната функция на бъбреците, комбинации с други ото- или нефротоксични лекарства, бременност; стрептомицин не се използва при новородени и малки деца. Основният страничен ефект при използване на стрептомицин е ототоксичност; Увреждането на слуха често е необратимо, така че при използване на стрептомицин на всеки 4 седмици. Изисква се аудиометрия. Вестибуларните нарушения се предхождат от главоболие, гадене, нистагъм и др.

Неомицин. Поради високата си ото- и нефротоксичност, неомицинът се използва само перорално като перорален антисептик и под формата на лекарствени форми за локално приложение (мехлеми, прахове, аерозоли), в комбинация с други лекарства (байтрацин, полимиксин) и с кортикостероиди. Неомицин действа главно върху инфекции, причинени от грам-отрицателни патогени, както и стафилококи, и има слаба активност срещу Pseudomonas aeruginosa, стрептококи и ентерококи. Микроорганизмите, които са нечувствителни към кнеомицин, имат пълна кръстосана резистентност към канамицин, паромомицин (мономицин) и частична резистентност към стрептомицин и гентамицин.

Паромомицин (мономицин). По отношение на спектъра на антимикробно действие той е близо до неомицин и канамицин, високо ефективен срещу повечето грам-отрицателни, грам-положителни и киселинно-устойчиви бактерии и има слаба активност срещу стрептококи, пневмококи и ентерококи. Кумулативните ото- и нефротоксични ефекти на мономицин са много по-изразени от тези на други аминогликозиди. Мономицин е показан за лечение на кожна лайшманиоза, при която лекарството има известен ефект (0,25 g 3 пъти на ден интрамускулно). Може да се използва вътрешно като чревен антисептик. Лекарството се разтваря във вода и се предписва на възрастни в доза от 0,25 g 4-6 пъти на ден, на деца 10-25 mg / (kg ден).

Канамицинът има широк спектър на действие, обхващащ голям брой грам-положителни и грам-отрицателни микроорганизми, включително Proteus, Klebsiella, Enterobacteriaceae и Staphylococcus. Активен срещу Mycobacterium tuberculosis; неефективен срещу инфекция с Pseudomonas aeruginosa. Поради широкото разпространение на микроорганизми, които образуват ензими, инактивиращи канамицин, употребата на канамицин е препоръчителна само когато е установена чувствителността на заразения патоген към него. Запазва значението си като лекарство от втора линия в комбинираните схеми на химиотерапия за туберкулоза. Локално (под формата на таблетки) се използва като чревен антисептик. Въз основа на канамицин се произвежда полусинтетичният антибиотик амикацин, един от най-ефективните лекарства в тази група в момента (виж по-долу).

Новаминогликозиди. Тази група включва редица високоефективни антибиотици, както естествени, така и полусинтетични, които по своя ефект превъзхождат получените по-рано лекарства.

Гентамицинът е основният и най-широко използван от съвременните аминогликозиди с широк спектър на антимикробно действие. Enterobacteriaceae, Escherichia coli, Klebsiella, Haemophilus influenzae, индол-позитивни Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Shigella, Serratia, грам-положителни коки, включително стафилококи са силно чувствителни към гентамицин. Умерена или зависима от щама активност се наблюдава при стрептококи, пневмококи, гонококи и салмонела. Ентерококите, менингококите и клостридиите са относително резистентни към гентамицин. Наблюдава се кръстосана резистентност (обикновено непълна) към неомицин, стрептомицин (мономицин) и тобрамицин. Активността на гентамицина в организма намалява в присъствието на Na, K, Md, Ca йони, както и различни соли - карбонати, сулфати, хлориди, фосфати, нитрати. При анаеробни условия антимикробният ефект на гентамицина е рязко намален. Ефектът на гентамицина зависи от pH на средата; неговият оптимум е в алкална среда (рН 7,8). Въпреки лекото проникване в жлъчните пътища, антибиотикът се активира в алкалната среда на жлъчката и може да има ефект при правилно локализиране на инфекциозния процес.

Гентамицин практически не се абсорбира при перорално приложение. Той не прониква в клетките, практически не се метаболизира в организма и почти напълно се екскретира непроменен с урината. Полуживотът (T 1/2) на гентамицин при интрамускулно приложение е: за новородени (до 4 седмици) - 3,3 часа, кърмачета (до 12 месеца) - 2 часа, деца под 15 години - 1,6 часа, възрастни - 2ч. Гентамицин има нисък химиотерапевтичен индекс, така че, за да се избегнат токсични ефекти, не трябва да се превишават концентрации от 10 mcg/ml. Поради това се препоръчва, особено при пациенти с намалена бъбречна екскреторна функция, лечението да се провежда под контрола на концентрацията на лекарството в кръвта.

Основните показания за употребата на гентамицин са тежки септични инфекции, причинени от чувствителни щамове; възможна е комбинация със синергично действащи широкоспектърни полусинтетични пеницилини (ампицилин, карбеницилин, азлоцилин) или цефалоспорини. Ефективността на комбинацията се основава на факта, че гентамицинът действа върху микробите в състояние както на пролиферация, така и на покой. В допълнение, лекарството се предписва при тежки инфекции на бъбреците и пикочните пътища.

На базата на гентамицин се произвеждат различни лекарствени форми за локално приложение (мехлеми, кремове, аерозоли и др.). Локалното приложение на гентамицин е високоефективно при тежки инфекции на кожата и меките тъкани, особено причинени от Pseudomonas aeruginosa. Основният метод за приложение на гентамицин е интрамускулно приложение в дневни дози за възрастни средно 2-3 mg/kg; Обикновено дозата се разделя на 3 инжекции. Курсът на лечение не трябва да надвишава 7-10 дни, повторни курсове са възможни след 7-10 дни. Поради опасност от нервно-мускулна блокада и високи концентрации в перипимфата на вътрешното ухо, ако е необходимо интравенозно приложение, трябва да се използват бавни инфузии, като се използват концентрации на антибиотици, които не надвишават 1 mg на 1 ml разтвор.

Ако екскреторната функция на бъбреците е нарушена, може да настъпи натрупване на гентамицин, следователно, за да се предотвратят токсични ефекти, е необходимо да се коригират индивидуалните дози. По правило лечението при възрастни започва с натоварваща доза от 80 mg, след което в зависимост от креатининовия клирънс дозата се намалява с 50% и се променя режимът на приложение.

Страничните ефекти по време на лечение с гентамицин са общи за аминогликозидите и включват ото- и нефротоксичност. Особено внимание се изисква при пациенти с бъбречно увреждане, в напреднала възраст, когато се комбинира с други нефротоксични вещества - цефалоридин, диуретини. Рискът от невромускулна блокада може да се увеличи, когато се комбинира с вещества, които имат курареподобни ефекти.

сизомицин. Естествен антибиотик от групата на гентамицина. Спектърът му на действие е подобен на гентамицина и тобрамицина, но превъзхожда гентамицина по отношение на антимикробния му ефект върху Proteus, Serracia, Klebsiella, Enterobacter и Pseudomonas. При микроорганизми, които са нечувствителни към други аминогликозиди, не се наблюдава пълна кръстосана резистентност със сизомицин. Лекарството е устойчиво на повечето ензими, произведени от резистентни към гентамицин микроорганизми, което осигурява непълна кръстосана резистентност и възможност за постигане на добър ефект при инфекции, причинени от резистентни към гентамицин патогени. Терапевтичната концентрация на сизомицин (4-6 μg/ml) се постига при прилагане на средни дневни дози от антибиотика (3 mg/kg) и обхваща широк спектър от грам-отрицателни микроорганизми и стафилококи, резистентни към други антибиотици. В комбинация с полусинтетични широкоспектърни пеницилини и цефалоспорини, антимикробният ефект на сизомицин се засилва.

При интрамускулно приложение сизомицин се абсорбира бързо, максималната му концентрация в кръвния серум се наблюдава след 30 минути. Времето на полуживот (T 1/2) е 2-2,5 часа, ако екскреторната функция на бъбреците е нарушена, може да настъпи кумулация на лекарството. Най-високите концентрации на сизомицин се откриват в бъбреците; в плевралната и коремната кухина се създават концентрации, близки до тези в кръвта. Сизомицин слабо прониква през кръвно-мозъчната бариера и се екскретира непроменен от тялото с урината (80-84% от приетата доза за 24 часа). Концентрацията на антибиотика в урината след приложение на 1 mg/kg през първите 8 часа е около 100 μg/ml.

Сизомицин се предписва за тежки инфекциозни и възпалителни заболявания, причинени от грам-отрицателни микроорганизми, резистентни към други антибиотици, както и стафилококи, резистентни към полусинтетични пеницилини.

Лекарството е ефективно при лечение на сепсис, септичен ендокардит, перитонит, инфекции на пикочните и жлъчните пътища, дихателната система (пневмония, плеврален емпием, белодробен абсцес), инфекции на кожата и меките тъкани, инфектирани изгаряния. Показания за употребата на сизомицин са също гнойно-септични заболявания при пациенти с левкемия, злокачествени новообразувания, на фона на цитостатици и лъчева терапия и при други имунодефицитни състояния. Според редица автори сизомицинът засяга имунната система на организма в по-малка степен от другите аминогликозиди, което е основата за неговата преференциална употреба (в сравнение с други аминогликозиди) в педиатрията, включително при новородени.

Предписва се интрамускулно или интравенозно. При инфекции на бъбреците и пикочните пътища еднократната доза сизомицин е 1 mg/kg, дневно 2 mg/kg. За разлика от гентамицин и други аминогликозиди, сизомицин се прилага не 3, а 2 пъти на ден. При тежки инфекции (сепсис, перитонит, деструктивна пневмония) дневната доза се повишава до 3 mg/kg. При животозастрашаващи състояния през първите 2-3 дни дневната доза може да се увеличи до максимум 4 mg/kg.

Дневната доза сизомицин за новородени и деца под 1 година е 4 mg/kg (максимум 5 mg/kg), от 1 година до 14 години - 3 mg/kg (максимум 4 mg/kg), над 14 години - доза за възрастни . Продължителността на лечението е 7-10 дни. Ако екскреторната функция на бъбреците е нарушена, е необходимо да се намалят дозите и да се увеличат интервалите между приемите.

Тобрамицин. Естествен аминогликозид със спектър на антимикробно действие и фармакокинетика, близка до гентамицина. Ефектът върху Pseudomonas aeruginosa превъзхожда този на гентамицина; Няма пълна кръстосана резистентност между този микроорганизъм и гентамицин.

Показанията за употреба на тобрамицин са подобни на гентамицин и сизомицин; дозите и интервалите между приложенията, както и токсичността, съответстват на гентамицин.

Нетилмицинът е производно на сизомицин. Спектърът на действие е близък до гентамицина, но е активен срещу някои резистентни към гентамицин патогени.

Нетилмицин, подобно на гентамицин, има активен ефект върху повечето грам-отрицателни бактерии; Гентамицинът е по-активен срещу serratia и Pseudomonas aeruginosa.

Най-важното свойство на нетилмицин е неговата активност срещу инфекции, причинени от щамове на ентеробактерии и Pseudomonas aeruginosa, които са резистентни към гентамицин и тобрамицин. Такива патогени включват: Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterobacter, Klebsiella; Резистентните на гентамицин Proteas, Morganeplas и Providencia обикновено са резистентни на netilmicin. При комбиниране с пениципини и цефалоспорини се наблюдава засилен антимикробен ефект. Мултирезистентните (включително полусинтетичен пенициплин) стафилококи са чувствителни към нетилмицин.

Максималната концентрация на нетилмицин след интрамускулно приложение (около 4 μg / ml) се достига след 30-40 минути, полуживотът е 2-2,5 часа, когато се прилага интравенозно, концентрацията на лекарството намалява по-бързо от тази на гентамицин. Подобно на други аминогликозиди, нетилмицин се екскретира непроменен чрез бъбреците. Той се свързва слабо със серумните протеини и прониква в тъканите и течностите, с изключение на гръбначния мозък.

Нетилмицин, както като монотерапия, така и в комбинация с беталактамни антибиотици, е високоефективно лечение на инфекции на бъбреците, пикочните и жлъчните пътища, белите дробове и плеврата и перитонит. В някои случаи нетилмицин е по-ефективен от гентамицин; Според някои автори ефектът му е близък до ефекта на амикацин при резистентни към гентамицин инфекции. Ототоксичността на лекарството е по-малка от тази на гентамицин и тобрамицин.

Амикацин. Полусинтетично производно на канамицин; В сравнение с други аминогликозиди, той е най-защитен от инактивиращи ензими, произведени от резистентни към аминогликозиди патогени. Спектърът на действие е по-широк от гентамицин и тобрамицин; ефективен срещу повечето микроорганизми, резистентни не само към традиционните аминогликозиди, но и към гентамицин или тобрамицин. Спектърът на действие на амикацин обхваща голям брой "проблемни" микроорганизми: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Providencia, както и менингококи, гонококи, Haemophilus influenzae.Най-важното свойство на амикацин е неговата активност срещу най-резистентните към гентамицин ентеробактерии (повече от 80%), Pseudomonas aeruginosa (повече от 25-85%). Резистентността към амикацин при грам-отрицателни микроорганизми, дори при широкото използване на този антибиотик, е изключително рядко (до 1% от щамовете). Стафилококите, включително резистентните към пеницилин и гентамицин, обикновено са чувствителни към амикацин.

Амикацин в комбинация с пеницилини и цефалоспорини (карбенициплин, мезлоцилин, азлоцилин, цефотаксим, цефалотин, цефазопин, цефтазидим, моксалактам, азтреонам) има синергичен ефект. Има доказателства за синергичната активност на амикацин и триметоприм срещу Klebsielps, serratia, Escherichia coli, но не и Pseudomonas aeruginosa.

По отношение на фармакокинетиката амикацинът е близък до канамицина. След интрамускулно приложение на 0,5 g пиковата концентрация се достига след 1 час, полуживотът е 2,3 часа, при интравенозно приложение бързо се постига високо ниво на амикацин в кръвта. Екскретира се почти напълно непроменен с урината. Ако има нарушение на отделителната

бъбречна функция, екскрецията е значително забавена. Амикацин слабо се свързва със серумните протеини и не прониква през кръвно-мозъчната бариера.

Основните показания за прилагане на амикацин са тежки инфекции на различни локализации, причинени от патогени, резистентни към други аминогликозиди.

Левомицетин (хлорамфеникол). Широкоспектърен антибиотик, активен срещу много грам-положителни и грам-отрицателни микроби, рикетсии, спирохети, хламидии. Сред ентеробактериите чувствителни са E. coli, Enterobacter, Klebsiella, патогени на чума, Salmonella и Shigella. Много микроорганизми, резистентни към пеницилини, тетрациклини, аминогликозиди и други антибиотици, като правило, са резистентни към клевомицетин. Левомицетин се абсорбира бързо и напълно (до 90%), когато се приема перорално. Времето за намаляване на концентрацията наполовина (T 1/2) е 3,5 ч. Най-високата концентрация се наблюдава в черния дроб и бъбреците; антибиотикът прониква през кръвно-мозъчната бариера и се намира в цереброспиналната течност в концентрации, които са 30-50% от нивото му в кръвта. Предписва се в доза от 0,25-0,75 g на прием 3-4 пъти на ден.

Поради възможността за развитие на тежки хематотоксични явления - апластична анемия, панцитопения, която е необратима, и наличието на еднакво ефективни, но добре поносими антибиотици, показанията за употреба на хлорамфеникол са ограничени. Те са коремен тиф и менингит, причинени от чувствителни патогени. Възможно е да се предпише хлорамфеникол за перитонит, сепсис, причинен от грам-отрицателни микроорганизми или бактероиди, при липса на други лекарства. Строго не се препоръчва употребата на хлорамфеникол в амбулаторната практика.

Тетрациклини. Тази група включва редица естествени и полусинтетични антибиотици. От природните тетрациклини се използват тетрациклин и окситетрациклин, които имат сходни свойства. Използването на тетрациклини, поради въвеждането на по-ефективни антибиотици (полусинтетични пеницилини, аминогликозиди и др.) И широкото разпространение на резистентни форми на микроорганизми, е рязко ограничено. Поради нежелани реакции (натрупване в костите и зъбите), употребата на всички тетрациклини е забранена при деца под 8 години.

Индикациите за употреба на тетрациклини в момента включват: кожни инфекции, особено акне, инфекции на дихателните пътища (хроничен бронхит), където те са ефективни заедно с ампицилин и лекарства като бисептол (септрин) - комбинация от сулфонамиди с триметоприм; микоплазмоза - активност на нивото на еритромицин, бруцелоза (в комбинация със стрептомицин), холера, рецидивираща треска, мелиоидоза (в комбинация със стрептомицин), орнитоза, рикетсиоза, туларемия, трахома, неспецифичен уретрит. Показания за употребата на лекарства от втора линия са: актиномикоза, антракс, балантидиаза, еризипелоид, гонорея, лептоспироза, листериоза, сифилис, некардиоза, чума, шанкроид и др. Тетрациклините не са показани за употреба при инфекции, причинени от стафилококи, пневмококи , менингит, за превантивни цели в хирургията. Противопоказания за употребата на тетрациклини са: алергии към тази група, миастения гравис, бременност, деца (до 8 години), тежко чернодробно и бъбречно увреждане.

Странични ефекти: увреждане на стомашно-чревния тракт, суперинфекции, микози, увреждане на черния дроб (при предозиране), отлагане в костите и тъканите, фотодерматози, натрупване при бъбречна недостатъчност, развитие на кандидоза.

По-рано обичайните фиксирани комбинации на базата на тетрациклини, например олететрин (тетраолеан), според съвременните концепции са нерационални от гледна точка както на ефективност, така и на странични ефекти.

Доксициклин (вибрамицин) е полусинтетично производно на окситетрациклин, най-широко използваното лекарство от тази група. Той има редица предимства в сравнение с естествените тетрациклини. Абсорбира се в значително по-големи количества от естествените тетрациклини; обикновено се използва в доза от 0,1 g веднъж дневно (таблетки или капсули).

Доксициклин трябва да се приема след хранене, като пациентът е в изправено положение, с голям обем течност; в легнало или седнало положение лекарството може да се задържи върху лигавицата на хранопровода и да причини увреждане (дори до язви).

Метациклинът няма предимства пред другите антибиотици; във всички случаи може да се замени с доксициклин.

Ансамакролиди. Рифампицин. Полусинтетичен широкоспектърен антибиотик, принадлежащ към групата на ансамицин. Един от най-ефективните в момента антибиотици за лечение на туберкулозни инфекции, включително тези, причинени от атипични форми на микобактерии. В допълнение, рифампицин е активен срещу мулти-резистентни стафилококи, стрептококи, ентерококи, гонококи, менингококи и temophilus bacilli. Бързо се развива резистентност към рифампицин, особено при монотерапия. За да се преодолее, е необходимо да се използват кратки курсове или да се използват антибиотици в комбинации. Рифампин като цяло е активен срещу мултирезистентни микроорганизми. Това е единственото антимикробно лекарство, което прониква в клетките на макроорганизма и има бактерициден ефект върху фагоцитирани и персистиращи патогени. При перорално приложение се абсорбира бързо и напълно, максималната концентрация в кръвта се наблюдава след 2 часа, когато се прилага интравенозно след 30 минути.

Той дифундира добре в тъканите и течностите на макроорганизма и органите, където се създават концентрации, които съответстват или надвишават тези, постигнати в кръвния серум. Много високи концентрации се откриват в жлъчния мехур, незначителни концентрации в бъбреците, терапевтични концентрации в плевралната, асцитната, синовиалната течност и в храчките. Рифампицин прониква през кръвно-мозъчната бариера. Много комбинации на рифампицин с други антимикробни средства са синергични. По правило рифампицин се предписва в комбинация с други противотуберкулозни лекарства - PAS и етамбутол. Синергизъм обикновено се проявява и в комбинация с еритромицин, линкомицин, тетрациклин, аминогликозиди, нитрофурани и триметоприм. Установен е антагонистичен ефект при комбиниране с пеницилин, цефалоспорини и сулфонамиди.

Основните показания за употребата на рифампицин: комбинирана химиотерапия на различни форми на туберкулоза и проказа; инфекции на белите дробове и дихателните пътища, отоларингологични инфекции; инфекции на бъбреците, пикочните и жлъчните пътища; инфекции, причинени от неспорообразуващи анаероби (бактероиди, фузобактерии, стрептококи): като лекарство по избор в борбата срещу носителството на менингококи; при инфекции на стомашно-чревния тракт като алтернатива на хлорамфеникол; при лечение на гонорея, причинена от резистентни към пениципин патогени, остеомиелит, листериоза.

Противопоказание за употребата на рифампицин е склонността към незабавни хиперергични реакции. Ако бъбречната функция е увредена, рифампицин трябва да се използва с повишено внимание. При лечение с рифампицин е възможно развитие на хепатопатия, особено при страдащи от алкохолизъм или при комбиниране с други хепатотоксични лекарства. По време на бременност употребата на рифампицин е противопоказана. Понякога се наблюдават странични ефекти от стомашно-чревния тракт, рядко - признаци на алергии.

Макролиди, линкомицин, фузидин, ванкомицин. Групата на макролидите обединява редица антибиотици с подобна структура и механизъм на действие, активни главно срещу грам-положителни микроорганизми, предимно групата на коките. Еритромицинът е от голямо практическо значение.

Еритромицин. Високоактивен тесноспектърен антибиотик, един от най-широко използваните в извънболничната практика, особено в педиатрията. Ефективен срещу инфекции, причинени от стафилококи, стрептококи, пневмококи. В допълнение към него са чувствителни актиномицети, причинител на антракс, бактероиди, патогени на магарешка кашлица, кампилобактер, коринебактерии, легионепла, микоплазма, гонокок, менингокок и трепонема. Повечето грам-отрицателни микроорганизми не са чувствителни към церитромицин. Фармакокинетиката на лекарството зависи от много фактори (дозирана форма, функционално състояние на стомашно-чревния тракт и др.). Еритромицин се препоръчва да се предписва в началото на храненето. При приемане на 0,5 g се постигат ниски концентрации в кръвния серум, които леко се повишават при многократно приложение на лекарството. Еритромицинът прониква в тъканите, органите и се намира вътреклетъчно, особено интензивно се натрупва в черния дроб, жлъчния мехур и простатната жлеза; не прониква през непокътнати менингеални мембрани, но при менингит може да проникне в цереброспиналната течност. Еритромицинът е 60-90% свързан със серумните протеини. Полуживотът е 1,2 ч. Екскретира се главно чрез жлъчката и се метаболизира в черния дроб; Не повече от 5% от приетия антибиотик се екскретира чрез бъбреците.

Еритромицинът е един от най-добре поносимите антибиотици с минимални странични ефекти. Усложнения от стомашно-чревния тракт се наблюдават при 2-3% от пациентите, алергични явления при 6,5%. Еритромицинът има по-малък ефект върху нормалната чревна микрофлора, отколкото широкоспектърните лекарства. Няма противопоказания за употребата на еритромицин по време на бременност. Основните показания за употребата му са инфекциозни процеси със средна тежест - белите дробове и горните дихателни пътища, отит, тонзилит, фарингит. Еритромицинът е ефективен при акне, пиодермия, простатит, причинени от чувствителни патогени; Като алтернативно лекарство за алергии към пеницилин, еритромицинът се използва за предотвратяване на ревматизъм, дифтерия и лечение на сифилис и гонорея. Лекарството е едно от най-ефективните средства за лечение на легионелоза и инфекции, причинени от микоплазми.

Олеандомицинът няма никакви предимства пред еритромицин и като правило има по-слаб ефект.

Линкомицин. Въпреки че химичната структура на линкомицин не е свързана с еритромицин, неговите биологични свойства са близки до макролидите (те често се разглеждат заедно). Клиндамицине полусинтетично производно на линкомицин, което има определени предимства пред оригиналния естествен антибиотик. Линкомицинът е активен срещу повечето грам-положителни микроорганизми - стафилококи (включително устойчиви на пеницилин), стрептококи. За разлика от еритромицин, той действа върху фекални стрептококи, както и върху причинителите на антракс и нокардиоза. Срещу изброените микроорганизми се наблюдава синергизъм между линкомицин и гентамицин и други аминогликозиди. За разлика от еритромицин, линкомицин няма ефект върху менингококи, гонококи и Haemophilus influenzae и е по-малко активен срещу микоплазми. Важно свойство на линкомицин и особено на клиндамицин е техният ефект върху неспорообразуващите фамонегативни бактерии (бактероиди).

След перорално приложение на 0,5 g линкомицин пиковата концентрация в кръвния серум се достига в рамките на 2-4 часа, а при парентерално приложение се постигат по-високи концентрации. Клиндамицин се абсорбира по-пълно, когато се прилага перорално и осигурява по-високи (понякога два пъти по-високи) концентрации Vкръвен серум. За разлика от клиндамицин, абсорбцията на линкомицин се влияе от храната (рязко намаляване на концентрацията след хранене).

Линкомицин и клиндамицин проникват в различни тъкани и телесни течности. При менингит концентрацията на линкомицин в цереброспиналната течност достига 40% от тази в кръвния серум; лекарството прониква в мозъчни абсцеси; когато се прилага парентерално, той се намира във високи концентрации в жлъчката, асцитната течност и прониква през плацентарната бариера в костната тъкан.

Основни показания за употреба: стафилококови инфекции с различни локализации (добри резултати се наблюдават при остеомиелит и септичен артрит от тази етиология), стрептококови и пневмококови инфекции, дифтерия, аклиномикоза, хроничен бронхит, пневмония, причинена от микоплазма, акне, остри абсцеси. Lincomycin и особено clindamycin са ефективни при лечението на тежки анаеробни инфекции, причинени от бактероиди.

Линкомицин и клиндамицин причиняват стомашно-чревни лезии с различна тежест (гадене, повръщане, коремна болка). Развитието на диария и улцерозен колит е възможно при използване на линкомицин и особено клиндамицин. След спиране на лекарствата, тези симптоми могат да се наблюдават в продължение на 1- 2 седмици Най-опасното усложнение, което застрашава живота на пациента, е псевдомембранозен колит, който се появява, независимо от продължителността на курса, по-често, когато лекарствата се предписват перорално, отколкото когато се прилагат парентерално. Етиологията на този опасен синдром, който възниква в допълнение към антибиотичната терапия, е свързана с токсичния микроорганизъм Clostridium difficile, който се размножава интензивно, когато нормалната микрофлора е нарушена под въздействието на антибиотик. За борба с това усложнение се използват метронизадол, сулфонамиди, ванкомицин и фузидин.

Ванкомицин и други антибиотици от групата на гликопептидите имат тесен спектър на бактерицидно действие срещу стафилококи, стрептококи, пневмококи, коринебактерии и някои други грам-положителни патогени. Грам-отрицателните микроорганизми са напълно устойчиви. Освен ванкомицин, тази група включва тей-копланини други антибиотици, произведени в Русия ристо-мицин.Ванкомицин е в по-малка степен от другите антибиотици от тази група, но също така може да причини флебит, втрисане, треска, екзантема, нефротоксични и ототоксични явления. През последните години има подновен интерес към ванкомицин като средство за борба с тежки инфекции, причинени от мултирезистентни стафилококи (включително резистентни към полусинтетични пеницилини, т.нар. резистентни към метицилпин). Ванкомицин се използва при пациенти на хронична хемодиализа и придружаващи инфекции; като лекарство по избор при алергии към пеницилини и цефалоспорини; с ентерококов ендокардит; като лекарство по избор при инфекции, причинени от група коринебактерии, след сърдечна операция, на фона на имунодефицит; за инфекции, причинени от резистентни на пеницилин пневмококи.

В бъдеще значението на ванкомицин и други гликопептиди може да се увеличи като алтернативни резервни антибиотици.

Ванкомицинът е много ефективен, когато се прилага перорално (за разлика от обичайния интравенозен път) за контрол на псевдомембранозен ентероколит, причинен от клостридии или ентерококи.

Странични ефектипо време на антибиотична терапия могат да се класифицират в три основни групи - алергични, токсични и свързани с химиотерапевтичния ефект на антибиотиците. Алергичните реакции са общи за много антибиотици. Появата им не зависи от дозата, но се засилват при повторен курс и увеличаване на дозите. Животозастрашаващите алергични явления включват анафилактичен шок, ангиоедем на ларинкса, а животозастрашаващите алергични реакции включват кожен сърбеж, уртикария, конюнктивит, ринит и др. Алергичните реакции най-често се развиват при употребата на пеницилини, особено парентерални и локални. Особено внимание се изисква при предписване на дългодействащи антибиотици. Алергичните явления са особено чести при пациенти със свръхчувствителност към други лекарства.

Токсичните явления по време на антибиотична терапия се наблюдават много по-често от алергичните, тяхната тежест се определя от дозата на приложеното лекарство, начина на приложение, взаимодействието с други лекарства и състоянието на пациента. Рационалното използване на антибиотиците включва избора не само на най-активното, но и най-малко токсичното лекарство в безвредни дози. Особено внимание трябва да се обърне на новородени и малки деца, възрастни хора (поради свързани с възрастта нарушения на метаболитните процеси, водно-електролитния метаболизъм). Невротоксичните явления са свързани с възможността за увреждане на слуховите нерви от някои антибиотици (мономицин, канамицин, стрептомицин, флоримицин, ристомицин) и ефекти върху вестибуларния апарат (стрептомицин, флоримицин, канамицин, неомицин, гентамицин). Някои антибиотици могат да причинят и други невротоксични явления (увреждане на зрителния нерв, полиневрит, главоболие, невромускулна блокада). Антибиотикът трябва да се прилага интрагиомбално с повишено внимание поради възможността от директна невротоксичност.

Нефротоксични явления се наблюдават при употребата на различни групи антибиотици: полимиксини, амфотерицин А, аминогликозиди, гризеофулвин, ристомицин, някои пеницилини (метицилин) и цефалоспорини (цефалоридин). Пациентите с увредена бъбречна екскреторна функция са особено податливи на нефротоксични усложнения. За да се предотвратят усложнения, е необходимо да се избере антибиотик, доза и режим на употреба в съответствие с бъбречната функция при постоянно наблюдение на концентрацията на лекарството в урината и кръвта.

Токсичният ефект на антибиотиците върху стомашно-чревния тракт е свързан с локално дразнещ ефект върху лигавиците и се проявява под формата на гадене, диария, повръщане, анорексия, коремна болка и др. Понякога се наблюдава инхибиране на хематопоезата до хипо- и апластична анемия с употребата на хлорамфеникол и амфотерицин В; хемолитична анемия се развива при използване на хлорамфеникол. Ембриотоксични ефекти могат да се наблюдават, когато бременни жени се лекуват със стрептомицин, канамицин, неомицин, тетрациклин; следователно употребата на потенциално токсични антибиотици е противопоказана при бременни жени.

Страничните ефекти, свързани с антимикробния ефект на антибиотиците, се изразяват в развитие на суперинфекция и нозокомиални инфекции, дисбиоза и въздействие върху имунната система на пациентите. Потискане на имунната система

особено антитуморни антибиотици. Някои антибактериални антибиотици, например еритромицин, линкомицин, имат имуностимулиращ ефект.

Като цяло честотата и тежестта на нежеланите реакции по време на антибиотичната терапия не са по-високи, а понякога и значително по-ниски, отколкото при предписване на други групи лекарства.

При спазване на основните принципи на рационално предписване на антибиотици е възможно да се сведат до минимум страничните ефекти. Антибиотиците трябва да се предписват, като правило, когато причинителят на заболяването е изолиран от даден пациент и се определя неговата чувствителност към редица антибиотици и химиотерапевтични лекарства. При необходимост се определя концентрацията на антибиотика в кръвта, урината и други телесни течности, за да се установят оптимални дози, пътища и схеми на приложение.

СИНТЕТИЧНИ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧНИ ЛЕКАРСТВА. Сулфонамиди. Има лекарства с кратко, средно и продължително действие. Сулфонамидите са лекарства с относително широк спектър на действие: те се инактивират в кръвния серум, гноен ексудат, продукти на разпадане на протеини и не проникват добре в мястото на възпалението. Имат бактериостатичен тип действие; като правило ефектът върху бактериалната клетка е по-слабо изразен от този на антибиотиците. Сравнително често се развиват алергични и токсични явления. Предимството на сулфонамидите за масово приложение в извънболничната практика е ниската им цена. Понастоящем обаче показанията за тяхното използване са значително стеснени (инфекции, причинени от нокардия, шанкроиди, алтернативно - за трахома). Ниската ефективност при инфекции, причинени от резистентни микроорганизми, продължителността на лечението и противоречивите резултати отричат ​​предимството на сулфонамидите, които запазват значението си като компоненти на комбинирани лекарства (главно с триметоприм).

Котримоксазол е общото наименование на комбинации от сулфонамиди с триметоприм (синоними: септрин, бактрим и др.). Комбинацията от триметоприм със сулфаниламид със средно действие - сулфометоксазол - има потенциран ефект срещу много патогени.

Комбинацията от две бактериостатични вещества с различен механизъм на действие води до значително повишаване на активността срещу много патогени: стафилококи, стрептококи, ентерококи, Neisseria, Proteus, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Salmonella, Shigella, Clostridia, Treponema, Pseudomonas, анаероби. При редица умерени инфекции комбинациите от сулфонамиди и триметоприм са алтернатива на антибиотиците. И двата компонента на комбинацията, след перорално приложение, се абсорбират бързо и напълно и създават оптимални концентрации, които позволяват cotrimoxazole да се прилага 2 пъти дневно. Високи концентрации се откриват в бъбреците, белите дробове и простатната жлеза. Лекарството се екскретира главно с урината (50%), само част от него е инактивирана. Страничните ефекти са същите като при лечение със сулфонамиди: алергични реакции, екзантеми, стомашно-чревни разстройства; хематотоксични явления - тромбоцитопения, левкопения - се причиняват от триметоприм. По правило страничните ефекти се наблюдават при средно 5% от пациентите и са обратими. Лекарството е противопоказано при бременни жени. Добри резултати се наблюдават при остри и хронични инфекции на бъбреците и пикочните пътища, белите дробове и дихателните пътища, жлъчните пътища и стомашно-чревния тракт. При салмонелоза котримоксазолът действа не по-слабо от хлорамфеникола, но без опасност от тежки хематотоксични ефекти. При тежки процеси, причинени от мултирезистентни грам-отрицателни микроорганизми, е възможна комбинация с аминогликозиди (гентамицин, тобрамицин, сизомицин).

Триметоприм като монотерапия, особено при инфекции на пикочните и дихателните пътища, е почти толкова ефективен, колкото котримоксазол. Възможно е комбинирането на триметоприм с рифампицин (включително рифаприм), който осигурява ултра-широк спектър на антимикробно действие.

Хинолони. Тази група обединява синтетични антибактериални вещества от две поколения: 1) хинолон-карбоксилни киселини (налидиксова и оксолинова киселина, хиноксацин, пипемидова киселина и др.) И 2) флуорирани хинолон-карбоксилни киселини.

Налидиксовата киселина (неграм, неграмон) е основният представител на първото поколение хинопони с тесен спектър на действие. Лекарството е активно срещу много enterobacteria coli, Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Providencia, Serratia и др. Na-лидиксовата киселина се предписва перорално в средна дневна доза от 4 g (за възрастни). Метаболизира се в черния дроб. Концентрациите, постигнати в тялото, варират значително между пациентите; метаболитният продукт се екскретира от бъбреците, където се постигат терапевтични концентрации.

Налидиксовата киселина се използва предимно за лечение на инфекции на пикочните пътища. При употребата на лекарството могат да се появят странични ефекти: стомашно-чревни нарушения, нефротоксичност, повишено вътречерепно налягане, хематотоксичност и др. Със създаването на нови лекарства значението на налидиксовата киселина рязко намаля.

Флуорирани хинолони. Тази група включва голям брой лекарства с широк антимикробен спектър, силно активни срещу грам-положителни и грам-отрицателни микроорганизми, микоплазми, легионела, хламидия и други патогени. Най-важните представители на хинолоните за практиката са ципрофлоксацин, еноксацин, норфлоксацин, офлоксацин, нефлоксацин и др.При перорален прием се осигуряват високи концентрации в тъканите и органите, има и форми за парентерално приложение; хинолоните практически не се метаболизират в организма и проникват добре в органи и тъкани (бели дробове, черен дроб, бъбреци). При предписване на хинолони е необходимо повишено внимание, особено при деца под 18-месечна възраст, поради възможността от странични ефекти, понякога тежки. По редица показатели действието на хинолоните се доближава до това на широкоспектърните антибиотици, а понякога дори ги превъзхожда.

Нитрофурани. Синтетични антибактериални вещества, използвани само за лечение на остри инфекции на пикочните пътища и предотвратяване на рецидиви при хронични инфекции. Нитрофураните имат изразени странични ефекти (върху централната нервна система, стомашно-чревния тракт, причиняват алергии, хематотоксичност). При наличие на високоефективни и по-малко токсични химиотерапевтични средства, употребата на нитрофурани не е препоръчителна.

Противогъбични лекарства.

Амфотерицин В. Антибиотик от полиеновата група, прилаган парентерално, активен срещу бластомикоза, хистоплазмоза, криптококоза, кандидоза, кокцидиоза.

Нистатин. Полиенов антибиотик, използван локално и перорално, главно за лечение на кандидозни лезии на кожата, лигавиците и стомашно-чревния тракт.

Гризеофулвин. Антибиотик, използван перорално за дерматофитни инфекции; неактивен срещу системни микози.

флуцитозил. 5-Fluorocytosine е синтетично лекарство от групата на пиримидините, използвано перорално. Активен срещу криптококи, кандида. В комбинация с амфотерицин В се използва за лечение на криптококов менингит.

Кетоконазол (от групата на имидазолите) се използва перорално при дерматофитни инфекции. При продължителна терапия на бластомикоза, хистоплазмоза и кокцидиоидомикоза са възможни рецидиви.

Миконазол. Имидазолов препарат Предлага се за парентерално, локално и вагинално приложение. Ефективен срещу много дерматофити и кандидоза.

АНТИВИРУСНИ ЛЕКАРСТВА. Сред естествените и синтетични химиотерапевтични вещества все още не са открити високоефективни средства за лечение на най-важните заболявания с вирусна етиология. Проучва се ефектът на азидотимидин и някои антибиотици (фузидин, циклоспорин, антрациклини при СПИН).

Ацикловир. Нуклеозиден аналог, активен срещу вирусите на херпес симплекс и варицела зостер. Използва се интравенозно, локално и перорално.

Амантадин (римантадин): Синтетично лекарство, използвано перорално при грип А. Когато се приема рано (в рамките на 48 часа от началото на заболяването), облекчава хода на грип А.

Идоксиридинът е халогениран пиримидин, използван локално при лечението на вирусен кератит.

Видарабин. Аденин арабинозид е антихерпесно лекарство, използвано интравенозно при лечението на херпетичен енцефалит и локално за херпесен кератоконюнктивит.