Нерви на носната кухина и параназалните синуси (инервация). Характеристики на кръвоснабдяването и инервацията на носната кухина Пътища на венозния отлив от носа

КръвоснабдяванеНосната кухина се осъществява от системата от външни (a. carotis externa) и вътрешни (a. carotis interna) каротидни артерии. Клинопалатиновата артерия (a. sphenopalatina) произхожда от първата артерия; преминавайки през клинопалатинния отвор (foramen sphenopalatinum) в носната кухина, той отделя два клона - задната назална странична и септална артерия (aa. nasales posteriores laterales et septi), осигурявайки кръвоснабдяване на задните участъци на носната кухина, както страничните и средните стени. Очната артерия произхожда от вътрешната каротидна артерия, от която произлизат клонове на предната и задната етмоидална артерия (aa. ethmoidales anterior et posterior). Предните етмоидални артерии преминават в носа през предния етмоидален отвор (foramen ethmoidale anterior), задните през задния етмоидален отвор (foramen ethmoidale posterior). Те осигуряват хранене на областта на етмоидния лабиринт и предните части на носната кухина. В областта на медиалния ъгъл на окото се образува анастомоза между a. dorsalis nasi (от a. ophthalmica от a. carotis interna) и a. angularis (клон на a. facialis от a. carotis externa).

Изтичане на кръвизвършва се през предните лицеви и офталмологични вени. В носната кухина има особено изразени венозни плексуси в предните отдели на носната преграда (локус Kilsselbachii).

Лимфни съдовеобразуват две мрежи – повърхностна и дълбока. Лимфният дренаж се осъществява от предните участъци на носа до субмандибуларния, от задните участъци до дълбоките цервикални лимфни възли.

Чувствителен (общ) инервацияНосната кухина се захранва от първия и втория клон на тригеминалния нерв. Предната част на носната кухина се инервира от първия клон на тригеминалния нерв (преден етмоидален нерв - n. ethmoidalis anterior - клон на назоцилиарния нерв - n. nasociliaris). Назоцилиарният нерв от носната кухина прониква през назоцилиарния отвор (foramen nasociliaris) в черепната кухина, а оттам през крибриформната плоча в носната кухина, където се разклонява в областта на носната преграда и предните отдели на латералната стената на носа. Външният назален клон (r. nasalis ext.) между носната кост и страничния хрущял се простира върху гърба на носа, инервирайки кожата на външния нос.

Задните участъци на носната кухина се инервират от втория клон на тригеминалния нерв, който навлиза в носната кухина през задния етмоидален отвор и се разклонява в лигавицата на задните клетки на етмоидната кост и синуса на клиновидната кост. Вторият клон на тригеминалния нерв отделя възловите клонове и инфраорбиталния нерв. Нодалните клонове са част от крилопалатинния ганглий, но повечето от тях преминават директно в носната кухина и инервират задната горна част на страничната стена на носната кухина в областта на средната и горната носна раковина, задните клетки на етмоида кост и синусът на клиновидната кост под формата на rr. nasales.

По дължината на носната преграда минава голям клон отзад напред - назопалатиналния нерв (n. nasopalatinus). В предните части на носа прониква през инцизивния канал в лигавицата на твърдото небце, където анастомозира с носните клонове на алвеоларния и палатинния нерв.

Симпатичната инервация идва от горния цервикален симпатичен ганглий, чиито постганглионарни влакна проникват в носната кухина по протежение на съдовете. Парасимпатиковата инервация се осъществява чрез птеригопалатинния ганглий (gang. pterigopalatinum) поради нерва на птеригоидния канал (видиев нерв). Последният се формира от симпатиковия нерв, произлизащ от горния шиен симпатиков ганглий, и парасимпатиковия нерв, произлизащ от геникуларния ганглий на лицевия нерв.

Специфична обонятелна инервация се осъществява от обонятелния нерв (n. olfactorius). Чувствителните биполярни клетки на обонятелния нерв (I неврон) са разположени в обонятелната област на носната кухина. Обонятелните нишки (filae olfactoriae), простиращи се от тези клетки, проникват в черепната кухина през крибриформната плоча, където, свързвайки се, образуват обонятелната луковица (bulbus olfactorius), затворена във влагалището, образувана от твърдата мозъчна обвивка. Месовидните влакна на чувствителните клетки на обонятелната луковица образуват обонятелния тракт (tractus olfactorius - II неврон). След това обонятелните пътища отиват към обонятелния триъгълник и завършват в кортикалните центрове (gyrus hippocampi, gyrus dentatus, sulcus olfactorius).

Кръвоснабдяване очиосигурява се от системата на вътрешната каротидна артерия през a. ophthalmica. Чрез оптичния канал офталмологичната артерия прониква в кухината на орбитата и, като е първо под зрителния нерв, след това се издига отвън нагоре и го пресича, образувайки арка. От него тръгват всички основни клонове на офталмологичната артерия.

Централната артерия на ретината (a. centralis retinae) е съд с малък диаметър, идващ от началната част на арката на офталмологичната артерия. Освен централната артерия на ретината, която захранва ретината, почти цялото кръвоснабдяване на окото идва от склералните съдове. Има и две дълги задни цилиарни артерии, една навлизаща в склерата от назалната страна и една темпорално по хоризонталния меридиан близо до n. opticus. Тези две артерии се разделят на 3 до 5 клона в ora serrata.

Вените излизат от окото през задната склера след образуването на ампула близо до вътрешната склера.

Изтичане на венозна кръвдиректно от очната ябълка се осъществява главно през вътрешната (ретинална) и външната (цилиарна) съдова система на окото. Първият е представен от централната вена на ретината, вторият от четирите вортикозни вени. V. centralis retinae придружава съответната артерия и има същото разпространение като нея. Тя се влива или директно в кавернозния синус (sinus cavernosus), или първо в горната очна вена (v. ophthalmica superior).

Вихровите вени (vv. vorticosae) дренират кръвта от хориоидеята, цилиарните израстъци и повечето от мускулите на цилиарното тяло, както и от ириса. Те разрязват склерата в наклонена посока във всеки от квадрантите на очната ябълка на нивото на нейния екватор. Горната двойка вортикозни вени се влива в горната очна вена, долната в долната.

Изтичане на венозна кръвот спомагателните органи на окото и орбитата се осъществява чрез съдовата система, която има сложна структура и се характеризира с редица клинично много важни характеристики. Всички вени на тази система са лишени от клапи, в резултат на което изтичането на кръв през тях може да се случи или към кавернозния синус, т.е. в черепната кухина и в системата от вени на лицето, които са свързани с венозните плексуси на темпоралната област на главата, птеригоидния процес, крилопалатиновата ямка и кондиларния процес на долната челюст. В допълнение, венозният плексус на орбитата анастомози с вените на етмоидните синуси и носната кухина. Всички тези характеристики правят възможно опасно разпространение на гнойна инфекция от кожата на лицето (циреи, абсцеси, еризипел) или от параназалните синуси в кавернозния синус.

Мотор инервацияЧовешкият орган на зрението се осъществява с помощта на III, IV, VI и VII двойки черепни нерви, чувствителните - чрез първия (n. ophthalmicus) и частично втория (n. maxillaris) клонове на тригеминалния нерв ( V двойка черепномозъчни нерви).

Окуломоторният нерв (n. oculomotorius III двойка черепни нерви) започва от ядрата, лежащи в дъното на Силвиевия акведукт на нивото на предните туберкули на квадригеминала. От соматичното моторно ядро ​​има влакна за три прави мускула (горен, вътрешен и долен) и долен наклонен мускул, както и за две части на мускула, който повдига горния клепач. Влакната, излизащи от парасимпатиковото ядро, инервират сфинктерния мускул на зеницата (m. sphincter pupillae) през цилиарния ганглий, а тези, излизащи от нечифтното ядро, инервират цилиарния мускул. M. dilatator pupillae получава симпатикова инервация от горния цервикален симпатичен ганглий, чиито постганглионарни влакна проникват в орбитата по протежение на a. ophtalmica и без прекъсване преминават през цилиарния възел.

Трохлеарният нерв (n. Trochlearis, IV чифт черепни нерви) започва от моторното ядро, разположено на дъното на Силвиевия акведукт непосредствено зад ядрото на окуломоторния нерв. Прониква в орбитата през горната орбитална фисура латерално на мускулния инфундибулум. Инервира горния наклонен мускул.

Абдуценсният нерв (n. abducens, VI двойка черепни нерви) започва от ядрото, разположено в моста. Той напуска черепната кухина през горната орбитална фисура, разположена вътре в мускулната фуния между двата клона на окуломоторния нерв. Инервира външния прав мускул на окото.

Лицевият нерв (n. facialis, VII чифт черепни нерви) има смесен състав, т.е. включва не само двигателни, но и сензорни, вкусови и секреторни влакна, които принадлежат към междинния нерв (n. intermedius Wrisbergi). Междинният нерв съдържа секреторни влакна за слъзната жлеза. Те тръгват от горното слюнчено ядро, разположено в мозъчния ствол, и през ганглийния ганглий (gangl. geniculi) влизат в големия каменист нерв (n. petrosus major). Аферентният път за слъзните жлези започва от конюнктивалните и назалните клонове на тригеминалния нерв. Има и други зони на рефлексно стимулиране на производството на сълзи - ретината, предния челен дял на мозъка, базалните ганглии, таламуса, хипоталамуса и цервикалния симпатиков ганглий.

Тригеминалният нерв (n. trigeminus, V двойка черепни нерви) е смесен, т.е. съдържа сетивни, моторни влакна.

Първият клон на тригеминалния нерв (n. Ophtalmicus) е източник на чувствителна (роговица, ирис, цилиарно тяло), вазомоторна и трофична инервация. Фронталният нерв (n. frontalis) осигурява чувствителна инервация на средната част на горния клепач, включително конюнктивата и кожата на челото.

Вторият клон на троичния нерв (n. maxillaris) участва в чувствителната инервация само на спомагателните органи на окото чрез своите два клона - n. infraorbitalis и n. zygomaticus. Инфраорбиталният нерв (n. infraorbitalis) инервира централната част на долния клепач (rr. palpebrales inferiores). Зигоматичният нерв (n. zygomaticus) в орбиталната кухина се разделя на два клона - n. zygomaticotemporalis и n. zygomaticofacialis. Преминавайки през съответните канали в зигоматичната кост, те инервират кожата на страничното чело и малка част от зигоматичната област.

Допълнителен апарат на окото.

Горен и долен клепач(palpebrae superior et inferior)

Кръвоснабдяване : а. palpebrales laterales (от a. lacrimalis), aa. palpebrales mediales aa. conjunctivales anteriores et posteriores (от a. ophthalmica).

Венозна изтичане : vv. palpebrales (в vv. ophthalmicae, v. facialis, v. temporalis superficialis.

Лимфен изтичане :

Инервация : palpebra superior – n. frontalis, n. лакрималис; palpebra inferior - n. infraorbitalis

Мускули очен ябълка ( musculi bulbi oculi ).

Кръвоснабдяване : rr. musculares a. ophthalmicae.

Венозна изтичане : vv. ophthalmicae.

Лимфен изтичане : lnn. parotidei, submentales, submandibulares.

Инервация : н. oculomotorius (mm. recti superior, medialis et inferior, m. obliquus inferior, m. levator palpebrae superioris), n. trochlearis (m. obliquus superior), n. abducens (m. rectus lateralis)

Слъзен апаратслъзна жлеза ( glandula lacrimalis)

Кръвоснабдяване: а. lacrimalis (от a. ophthalmica).

Венозна изтичане : v. lacrimalis (във v. ophthalmica superior).

Лимфен изтичане : lnn. parotidei.

Инервация : чувствителен: н. lacrimalis (от n. frontalis); ссъпричастен: plexus caroticus internus; парасимпатикова: н. petrosus major (от n. facialis)

Ухо

Външен ухо (външен аурис ) и околните райони се доставяткръвот клонове на външната каротидна артерия: повърхностна темпорална (rr. auriculares anteriores aa. temporalis superficialis), тилна (rr. auriculares aa. occipitalis) и задна ушна артерия (a. auricularis posterior), както и дълбока ушна артерия (a. auricularis profunda) – клон на максиларната артерия (a. maxillaris).

ВиенаТази област се влива в повърхностната темпорална (v. temporalis superficialis), във външната югуларна (v. jugularis externa) и в максиларната вена (v. retromandibularis).

лимфаот структурите на външното ухо се влива в Lnn. mastoidei, parotidei, cervicales laterales profundi.

Инервациявъншното ухо се осъществява от чувствителните клонове на аурикулотемпоралния (n. auriculotemporalis - трети клон на тригеминалния нерв - n. trigeminus) и голямото ухо (n. auricularis magnus - клон на цервикалния плексус) нерви, както и аурикуларния клон (r. auricularis) на блуждаещия нерв (n. vagus). В тази връзка при някои хора механичното дразнене на задната и долната стена на външния слухов канал, инервирано от блуждаещия нерв, причинява рефлексна кашлица. Двигателният нерв за рудиментарните мускули на ушната мида е задният ушен нерв (n. auricularis posterior - клон на n. facialis).

Кръвоснабдяванесредно ухо извършени от басейните на външните и частично вътрешните каротидни артерии: предна тимпанична артерия (a. tympanica anterior от a. maxillaris); а. tympanica superior (от a. meningea media);задна тъпанчева артерия a. tympanica posterior et a. stylomastoidea (от a. auricularis posterior); а. tympanica inferior (от a. pharyngea ascendens),. Клонове се простират от вътрешната каротидна артерия до предните части на тъпанчевата кухина aa. caroticotympanicae.

Венозен дренажот средното ухо настъпва главно през едноименните вени, във външната югуларна вена.

Лимфен дренажот средното ухо следва хода на лигавицата на слуховата тръба в ретрофарингеалните лимфни възли, lnn. retropharyngei, както и lnn. mastoidei, parotidei, cervicales laterals profundi.

Инервация(аферент) на средното ухо възниква поради тимпаничния нерв (n. tympanicus) от IX двойка (n. glossopharyngeus) на черепните нерви. Влизайки в тъпанчевата кухина, тъпанчевият нерв и неговите клони анастомозират върху вътрешната стена с клонове на лицевия нерв, тригеминалния и симпатиковия плексус на вътрешната каротидна артерия, образувайки тъпанчевия плексус (plexus tympanicus s. Jacobsoni) на носа.

Еферентната инервация се осигурява от n. facialis (musculus stapedius), n. musculi tensoris tympani (от n. mandibularis).

Вътрешно ухо (auris interna) получава кръстосано предлаганеот лабиринтната артерия (a. labyrinthi), в повечето случаи тръгвайки от главната артерия (a. basilaris). Микроваскулатурата на вътрешното ухо се характеризира със сегментация, висока степен на развитие на адаптивни амортизационни механизми, които осигуряват безшумен кръвен поток и липса на анастомози със съдовата система на средното ухо.

Венозен дренажот лабиринта се осъществява през лабиринтните вени (vv. labyrinthi) v. canaliculi cochleae, v. aqueducti vestibule (в sinus petrosus superior) в долния каменист синус (sinus petrosus inferior), а след това в сигмоидния синус (sinus sigmoideus).

Инервациявътрешното ухо се осигурява от n. vestibulocochlearis

Носната кухина (cavum nasi) се намира между устната кухина и предната черепна ямка, а от страничните страни - между сдвоените горни челюсти и сдвоените етмоидни кости. Носната преграда го разделя сагитално на две половини, отварящи се отпред с ноздрите и отзад, в назофаринкса, с хоаните. Всяка половина на носа е заобиколена от четири носещи въздух параназални синуси: максиларен, етмоидален лабиринт, фронтален и сфеноидален, които комуникират от своята страна с носната кухина (фиг. 1.2). Носната кухина има четири стени: долна, горна, медиална и странична; отзад носната кухина се свързва с назофаринкса чрез хоаните, отпред остава отворена и се свързва с външния въздух през отворите (ноздрите).

1-горен носов проход; 2 - сфеноидален синус; 3 - горна носна раковина; 4 - фарингеална уста на слуховата тръба; 5 - среден носов проход; 6 - допълнителна анастомоза на максиларния синус; 7 - твърдо небце; 8 - долна носна раковина; 9 - долен носов проход; 10 - преддверие на носа, 11 - средна носна раковина, 12 - фронтален синус и сонда с форма на бутон, вкарана в неговия лумен през фронтоназалния канал.

Долната стена (дъното на носната кухина) се образува от два палатинални израстъка на горната челюст и в малка област отзад от две хоризонтални пластини на палатинната кост (твърдо небце). По едната линия тези кости са свързани чрез шев. Нарушенията на тази връзка водят до различни дефекти (цепнато небце, цепнатина на устната). Отпред и в средата на дъното на носната кухина има назопалатинен канал (canalis incisivus), през който едноименният нерв и артерия преминават в устната кухина, анастомозирайки в канала с голямата палатинова артерия. Това обстоятелство трябва да се има предвид при извършване на субмукозна резекция на носната преграда и други операции в тази област, за да се избегне значително кървене. При новородените дъното на носната кухина влиза в контакт със зъбните зародиши, които се намират в тялото на горната челюст.

Горната стена (покрив) на носната кухина отпред се формира от носните кости, в средните части - от крибриформната плоча (lamina cribrosa) и клетките на етмоидната кост (най-голямата част от покрива), задните части се образуват от предната стена на клиновидния синус. Нишките на обонятелния нерв преминават през отворите на крибриформната плоча; луковицата на този нерв лежи върху черепната повърхност на крибриформната плоча.

Трябва да се има предвид, че при новороденото lamina cribrosa е фиброзна формация, която осифицира едва до 3-годишна възраст.

Медиалната стена или носната преграда (septum nasi) се състои от предни хрущялни и задни костни участъци (фиг. 1.3). Костният участък се образува от перпендикулярната плоча (lamina perpendicularis) на етмоидната кост и вомера (vomer), хрущялният участък се образува от четириъгълен хрущял, чийто горен ръб образува предната част на гърба на носа. В преддверието на носа, отпред и надолу от предния ръб на четириъгълния хрущял, има видима отвън кожно-мембранозна подвижна част на носната преграда (septum mobile). При новородено перпендикулярната плоча на етмоидната кост е представена от мембранна формация, чиято осификация завършва едва на 6-годишна възраст. Носната преграда обикновено не е точно в средната равнина. Значителни изкривявания в предната част, по-често при мъжете, могат да причинят проблеми с дишането през носа. Трябва да се отбележи, че при новородено височината на вомера е по-малка от ширината на хоана, поради което изглежда като напречна цепка; Едва до 14-годишна възраст височината на вомера става по-голяма от ширината на хоаната и придобива формата на овал, удължен нагоре.

1 - лигавицата на носната кухина; 2 - перпендикулярна плоча на етмоидната кост; 3 - триъгълен страничен хрущял; 4 - четириъгълен хрущял на носната преграда; 5 - малък хрущял на носното крило; 6 - медиален крак на големия хрущял на носното крило; 7 - носов хребет; 8 - клиновиден процес на хрущяла на носната преграда; 9 - отварачка

Структурата на страничната (външната) стена на носната кухина е по-сложна (фиг. 1.4). Средната стена и предният израстък на горната челюст, слъзната и носната кост, медиалната повърхност на етмоидната кост и в задната част, образуваща ръбовете на хоаната, перпендикулярният израстък на палатинната кост и крилопалатинните процеси на клиновидната кост участва в образуването му в предната и средната част. На външната (странична) стена има три носни раковини (conchae nasales): долна (concha inferior), средна (concha media) и горна (concha superior). Долната конха е независима кост; линията на нейното закрепване образува дъга, изпъкнала нагоре, което трябва да се вземе предвид при пробиване на максиларния синус и конхотомия. Средната и горната раковина са израстъци на етмоидната кост. Често предният край на средната черупка е подут под формата на мехур (conhae bullosa) - това е въздушната клетка на етмоидния лабиринт. Отпред на средната конха има вертикална костна издатина (agger nasi), която може да бъде изразена в по-голяма или по-малка степен. Всички носни конхи, прикрепени с един страничен ръб към страничната стена на носа под формата на удължени сплескани образувания, с другия ръб висят надолу и медиално по такъв начин, че под тях се образуват долните, средните и горните носни проходи, съответно, чиято височина е 2-3 мм. Малкото пространство между горната конха и покрива на носа, наречено сфеноетмоидално пространство,

А - със запазена релефна структура: 1 - сфеноидален синус; 2 - допълнителна клетка на сфеноидния синус; 3 - горна носна раковина; 4 - горен носов проход, 5 - средна носна раковина; 6 - фарингеална уста на слуховата тръба; 7 - назофаринкса; 8 - увула; 9 - език; 10 - твърдо небце; 11 - долен носов проход; 12 - долна носна раковина; 13 - допълнителна анастомоза на максиларния синус; 14 - нецинат процес; 15 - полулунна пукнатина 16 - етмоидална була; 17-джоб на етмоидалната була; 18 - фронтален синус; 19 - клетки на етмоидния лабиринт.

B - с отворени параназални синуси: 20 - слъзна торбичка; 21-джобове на максиларния синус; 22 - назолакримален канал; 23 - задна клетка на етмоидалния лабиринт; 24 - предни клетки на етмоидния лабиринт; 25 - фронтоназален канал.

Обикновено се нарича горен носов канал. Между носната преграда и носните раковини остава свободно пространство под формата на празнина (с размери 3-4 mm), която се простира от дъното до покрива на носа - общ носов ход.

При новородено долната раковина се спуска до дъното на носа, има относителна стесняване на всички носни проходи, което причинява бързо затруднено носно дишане при малки деца, дори при леко подуване на лигавицата поради нейното катарално състояние.

На страничната стена на долния назален канал, на разстояние 1 cm при деца и 1,5 cm при възрастни от предния край на раковината, има изход на назолакрималния канал. Тази дупка се образува след раждането; ако отварянето му се забави, изтичането на слъзната течност се нарушава, което води до кистозна експанзия на канала и стесняване на носните проходи.

Костта на страничната стена на долния назален канал в основата е много по-дебела, отколкото на линията на прикрепване на долната раковина (това трябва да се има предвид при пробиване на максиларния синус). Задните краища на долните конхи се доближават до фарингеалните устия на слуховите (евстахиеви) тръби на страничните стени на фаринкса, в резултат на което при хипертрофия на конхите функцията на слуховите тръби може да бъде нарушена и тяхното заболяване може да се развие.

Средният назален канал се намира между долната и средната раковина, на страничната му стена има полумесечна (полулунна) цепнатина (hiatus semilunaris), задната част на която е разположена под предната (описана за първи път от Н. И. Пирогов) . Тази празнина се отваря в: в задната част - максиларния синус през отвор (ostium1maxillare), в предната горна част - отвора на канала на фронталния синус, който не образува права линия, което трябва да се има предвид при сондиране фронталния синус. Пукнатината във формата на полумесец в задната част е ограничена от изпъкналостта на етмоидалния лабиринт (bulla ethmoidalis), а в предната част от нецинатния процес (processus uncinatus), който се простира отпред от предния ръб на средната раковина. Предните и средните клетки на етмоидната кост също се отварят в средния меатус.

Горният меатус се простира от средната конха до покрива на носа и включва сфеноетмоидалното пространство. На нивото на задния край на горната раковина, сфеноидният синус се отваря в горния носов проход през отвор (ostium sphenoidale). Задните клетки на етмоидалния лабиринт също комуникират с горния назален канал.

Лигавицата на носната кухина покрива всичките й стени в непрекъснат слой и продължава в параназалните синуси, фаринкса и средното ухо; няма субмукозен слой, който обикновено липсва в дихателните пътища, с изключение на субвокалния отдел на ларинкса. Носната кухина може да бъде разделена на два отдела: предния - преддверието (vestibulum nasi) и самата носна кухина (cavum nasi). Последният от своя страна е разделен на две области: дихателна и обонятелна.

Дихателната област на носната кухина (regio respiratoria) заема пространството от дъното на носа нагоре до нивото на долния ръб на средната раковина. В тази област лигавицата е покрита с многоредов цилиндричен ресничест епител.

Под епитела е същинската тъкан на лигавицата (tunica propria), състояща се от колаген на съединителната тъкан и еластични влакна. Има голям брой бокални клетки, които отделят слуз, и тръбно-алвеоларни разклонени жлези, които произвеждат серозен или серозно-лигавичен секрет, който излиза през отделителните канали на повърхността на лигавицата. Малко под тези клетки на базалната мембрана са базалните клетки, които не претърпяват десквамация. Те са в основата на регенерацията на епитела след неговата физиологична и патологична десквамация (фиг. 1.5).

Лигавицата по цялата си дължина е плътно слята с перихондриума или периоста, който образува едно цяло с него, поради което по време на операцията мембраната се отделя заедно с тези образувания. В областта на предимно медиалната и долната част на долната конха, свободния ръб на средната конха и техните задни краища, лигавицата е удебелена поради наличието на кавернозна тъкан, състояща се от разширени венозни съдове, стените от които са богато снабдени с гладкомускулни и съединителнотъканни влакна. Понякога могат да се появят участъци от кавернозна тъкан върху носната преграда, особено в задната й част. Пълненето и изпразването на кавернозната тъкан с кръв става рефлексивно под въздействието на различни физически, химични и психогенни стимули. Лигавицата, съдържаща кавернозна тъкан,

1-посока на мукоцилиарния поток; 2 - лигавична жлеза; 3 - надкостница; 4 - кост; 5-вена; 6-артерия; 7 - артериовенозен шунт; 8 - венозен синус; 9 - субмукозни капиляри; 10 - бокална клетка; II - космена клетка; 12 - течен слузен компонент; 13 - вискозен (гелообразен) компонент на слуз.

Той може незабавно да набъбне (по този начин да увеличи повърхността и да затопли въздуха в по-голяма степен), причинявайки стесняване на носните проходи или да се свие, упражнявайки регулиращ ефект върху дихателната функция. При децата кавернозните венозни образувания достигат пълно развитие до 6 години. В по-млада възраст понякога се откриват зачатъци на обонятелния орган на Якобсон в лигавицата на носната преграда, разположена на разстояние 2 cm от предния ръб на преградата и 1,5 cm от дъното на носа. Тук могат да се образуват кисти и да се развият възпалителни процеси.

Обонятелният участък на носната кухина (regio olfactoria) е разположен в горните му части, от свода до долния ръб на средната турбината. В тази област лигавицата е покрита от обонятелен епител, чиято обща площ в едната половина на носа е около 24 cm2. Сред обонятелния епител е разположен ресничестият епител под формата на острови, който тук изпълнява почистваща функция. Обонятелният епител е представен от обонятелни веретенообразни, базални и поддържащи клетки. Централните влакна на вретеновидни (специфични) клетки преминават директно в нервното влакно (fila olfactoria); върховете на тези клетки имат издатини в носната кухина - обонятелни косми. По този начин, вретеновидна обонятелна нервна клетка е едновременно рецептор и проводник. Повърхността на обонятелния епител е покрита със секрет на специфични тубуларно-алвеоларни обонятелни (Боуманови) жлези, който е универсален разтворител на органични вещества.

Кръвоснабдяването на носната кухина (фиг. 1.6, а) се осигурява от крайния клон на вътрешната каротидна артерия (a.ophthalmica), която в орбитата отделя етмоидалните артерии (aa.ethmoidales anterior et posterior); тези артерии захранват предно-горните участъци на стените на носната кухина и етмоидалния лабиринт. Най-голямата артерия на носната кухина е a.sphe-nopalatina (клон на вътрешната челюстна артерия от системата на външната каротидна артерия), тя напуска крилопалатиновата ямка през отвора, образуван от процесите на вертикалната плоча на палатина кост и тялото на основната кост (foramen sphenopalatinum) (фиг. 1.6, b ), дава носни клони към страничната стена на носната кухина, преградата и всички параназални синуси. Тази артерия се проектира върху страничната стена на носа близо до задните краища на средната и долната носна раковина, което трябва да се има предвид при извършване на операции в тази област. Характеристика на васкуларизацията на носната преграда е образуването на гъста съдова мрежа в лигавицата в областта на нейната предна трета (локус Kisselbachii), тук лигавицата често се изтънява (фиг. 1.6, в). Кървенето от носа се появява по-често от тази област, отколкото от други области, поради което се нарича „кървяща зона на носа“. Венозните съдове придружават артериите.

Характеристика на венозния отток от носната кухина е връзката му с венозните плексуси (plexus pterigoideus, sinus cavernosus), чрез които носните вени се свързват с вените на черепа, орбитата и фаринкса, в резултат на което има възможност за разпространение на инфекцията по тези пътища и възникване на риногенни интракраниални и орбитални усложнения, сепсис и др.

Лимфният поток от предните участъци на носа се насочва към субмандибуларните лимфни възли, от средните и задните участъци - към дълбоките цервикални. Важно е да се отбележи връзката на лимфната система на обонятелната област на носа с интертекалните пространства, проведени по периневралните пътища на обонятелните нервни влакна. Това обяснява възможността за менингит след операция на етмоидния лабиринт.

А - странична стена на носната кухина: 1 - постеролатерални назални артерии; 2 - антеролатерална назална артерия; 3-назопалатинна артерия; 4 - голяма палатинална артерия; 5 - възходяща палатинална артерия; 6 - малка палатинална артерия; 7 - главна палатинална артерия; b - медиална стена на носната кухина: 8 - предна етмоидална артерия; 9 - предна артерия на носната преграда; 10 - лигавицата на носната преграда; 11 - горна челюст; 12 - език; 13 - долна челюст; 14 - дълбока артерия на езика; 15 езикова артерия; 16 - задната артерия на носната преграда; 17 - перфорирана (ситова) плоча на етмоидната кост; 18 - задна етмоидална артерия; c - кръвоснабдяване на преградата на носната кухина 19 - зона Kisselbach; 20 - гъста мрежа от анастомози на артериите на носната преграда и системата на вътрешната сфенопалатинална артерия.

В носната кухина се разграничават обонятелни, чувствителни и секреторни инервации. Обонятелните влакна (fila olfactoria) се простират от обонятелния епител и проникват през крибриформната плоча в черепната кухина до обонятелната луковица, където образуват синапси с дендрита на клетките на обонятелния тракт (обонятелен нерв). Парахипокампалната извивка (gyrus hippocampi), или извивката на морското конче, е основният център на обонянието, хипопотамът.

1 - нерв на птеригоидния канал; 2 - инфраорбитален нерв; 3 - sphenopalatine нерв; 4 - постеролатерални носни клони; 5 - базален палатинен възел; 6 - постеролатерални носни клони; 7-заден палатинов нерв, 8 среден палатинов нерв; 9 - предни палатинални нерви; 10 - назопалатин нерв; 11 - носна лигавица; 12 - устна лигавица; 13 - милохиоиден мускул; 14 - genioglossus мускул; 15 - гениохиоиден мускул; 16 - максиларно-хиоиден нерв; 17 - мускул, който покрива velum palatine; 18 - вътрешен птеригоиден мускул; 19 - езиков нерв; 20 - вътрешен птеригоиден нерв; 21 - горен цервикален ганглий; 22 - нодуларен ганглий на блуждаещия нерв: 23 - аурикулотемпорален нерв. 24 - ушен възел; 25 - барабанна струна; 26 - югуларен възел на блуждаещия нерв; 27 - VIII чифт черепни нерви (вестибуларен-кохлеарен нерв); 28 - лицев нерв; 29 - по-голям повърхностен петрозален нерв; 30 - мандибуларен нерв; 31 - полулунен възел; 32 - максиларен нерв; 33 - тригеминален нерв (големи и малки части).

Кампата (рогът на Амон) и предната перфорирана субстанция са най-високите корови центрове на обонянието.

Чувствителната инервация на носната кухина се осъществява от първия (n.ophthalmicus) и втория (n.maxillaris) клонове на тригеминалния нерв (фиг. 1.7). От първия клон на тригеминалния нерв се отклоняват предният и задният етмоидален нерв, които проникват в носната кухина заедно със съдовете и инервират страничните отдели и свода на носната кухина.Вторият клон участва директно в инервацията на носа и чрез анастомоза с птеригопалатинния ганглий, от който задните носни нерви се издигат основно до носната преграда. Долният орбитален нерв се отклонява от втория клон към лигавицата на дъното на носната кухина и максиларния синус. Клоните на тригеминалния нерв анастомозират един с друг, което обяснява излъчването на болка от носа и параназалните синуси към областта на зъбите, очите, твърдата мозъчна обвивка (болка в челото, задната част на главата) и др. Симпатиковата и парасимпатиковата инервация на носа и параназалните синуси е представена от нерва на птеригопалатинния канал (видиев нерв), който произхожда от плексуса на вътрешната каротидна артерия (горен цервикален симпатичен ганглий) и геникуларния ганглий на лицевия нерв ( парасимпатикова част).

Най-голямата артерия на носната кухина е клинопалатинният (a. sphenopalatine) клон на максиларната артерия от системата на външната каротидна артерия. Преминавайки през клинопалатинния отвор (foramen sphenopalatina) близо до задния край на долната носна раковина, той осигурява кръвоснабдяване на задните части на носната кухина и параназалните синуси. От него в носната кухина се простират:

задни назални странични артерии (aa. nasalesposteriores late-rales);

септални артерии (a. nasalis septi).

Предно-горните части на носната кухина и областта на етмоидния лабиринт се кръвоснабдяват от офталмологичната артерия (a. ophthalmica) от системата на вътрешната каротидна артерия. От него през крибриформната плоча в носната кухина се простират:

предна етмоидална артерия (a. ethmoidalis anterior);

задна етмоидална артерия (a. ethmoidalis posterior).

Характеристика на васкуларизацията на носната преграда е образуването на гъста съдова мрежа в лигавицата в предната му трета - мястото на Kisselbach (locus Kisselbachii). Тук лигавицата често е изтънена. На това място по-често, отколкото в други части на носната преграда, има кървене от носа, така че се нарича кървяща зона на носа.

Венозни съдове.

Характеристика на венозния отток от носната кухина е връзката му с вените на птеригоидния сплит (plexus pterigoideus) и след това с кавернозния синус (sinus cavernosus), разположен в предната черепна ямка. Това създава възможност за разпространение на инфекцията по тези пътища и възникване на риногенни и орбитални интракраниални усложнения.

Лимфен дренаж.

От предните участъци на носа се извършва до субмандибуларните, от средните и задните участъци - до ретрофарингеалните и дълбоките цервикални лимфни възли. Появата на болки в гърлото след операция в носната кухина може да се обясни с участието на дълбоките цервикални лимфни възли във възпалителния процес, което води до стагнация на лимфата в сливиците. В допълнение, лимфните съдове на носната кухина комуникират със субдуралното и субарахноидалното пространство. Това обяснява възможността за поява на менингит при хирургични интервенции в носната кухина.

В носната кухина се отличава инервацията:

обонятелни;

чувствителен;

вегетативен.

Обонятелната инервация се осъществява от обонятелния нерв (n. olphactorius). Обонятелните нишки, излизащи от чувствителните клетки на обонятелната област (I неврон), проникват в черепната кухина през крибриформната плоча, където образуват обонятелната луковица (bulbus olphactorius). Тук започва вторият неврон, чиито аксони преминават като част от обонятелния тракт, преминават през парахипокампалната извивка (gyrus parahippocampalis) и завършват в хипокампалната кора (hipocampus), която е кортикален център на обонянието.

Чувствителната инервация на носната кухина се осъществява от първия (офталмологичен нерв - n. ophtalmicus) и втория (максиларен нерв - n. maxillaris) клонове на тригеминалния нерв. От първия клон се отклоняват предните и задните етмоидални нерви, които проникват в носната кухина заедно със съдовете и инервират страничните части и свода на носната кухина. Вторият клон участва в инервацията на носа директно и чрез анастомоза с крилопалатинния ганглий, от който се простират задните носни клонове (главно към носната преграда). Инфраорбиталният нерв се отклонява от втория клон на тригеминалния нерв към лигавицата на дъното на носната кухина и максиларния синус. Клоните на тригеминалния нерв анастомозират помежду си, което обяснява излъчването на болка от носа и параназалните синуси към зъбите, очите, твърдата мозъчна обвивка (болка в челото, задната част на главата) и др. Симпатиковата и парасимпатиковата (вегетативна) инервация на носа и параназалните синуси е представена от нерва на птеригоидния канал (видиев нерв), който произхожда от плексуса на вътрешната каротидна артерия (горен цервикален симпатиков ганглий) и от геникуларния ганглий на лицев нерв.

13279 0

основни характеристики

При описване на анатомията на носа е обичайно да се разграничават следните посоки, които ориентират хирурга към подходящото местоположение на определени анатомични структури: каудален, цефаличен, страничен (външен), медиален (вътрешен), заден и преден (фиг. 36.1). .1).

Ориз. 36.1.1. Основните насоки, използвани за описание на анатомията на външния нос.
C - цефаличен; К - опашен; L - страничен; М - медиален; P - отпред; Z - отзад.

Мостът на носа започва в областта на моста на носа, а най-тясната част от костната му част е разположена на нивото на медиалните ъгли на очите. След това носните кости се разширяват каудално. Костният скелет на носа е представен от сравнително малки носни кости и челните процеси на горната челюст, разположени зад тях.

В непосредствена близост до носните кости са страничните хрущяли на носа (суперолатерални), които имат триъгълна или правоъгълна форма (фиг. 36.1.2).

Ориз. 36.1.2. Най-важните анатомични структури, които образуват скелета на външния нос.
1 - носна кост; 2 - superolateral хрущял; 3 - ръб на крушовидния отвор; 4 - голям хрущял на крилото; 5 - допълнителен хрущял; 6 - корен на носа; 7 - преден назален процес; 8 - купол.

Скелетът на каудалната част на носа е представен от големи аларни хрущяли, свързани с фиброзни мостове към суперолатералните хрущяли и каудалния ръб на носната преграда. Куполите на аларните хрущяли обикновено образуват най-изпъкналата част на носа и се появяват като две точки, които се забелязват само при хора с тънка или нормална кожа, когато куполите са достатъчно заострени.

Конфигурацията на субапикалната (разположена под върха) част на носа зависи от местоположението, размера и формата на средната и медиалната крура на аларните хрущяли. В тази област на носа, поради много тънката кожа, слята с хрущял, стават забележими дори малки промени във формата на хрущялния скелет, който често е обект на въздействието на хирурга.

Отзад на големите хрущяли на носа има допълнителни хрущяли и фибромастна тъкан, които образуват ала на носа.

Покривни тъкани

Кожа. Кожата, покриваща носа, има неравномерна дебелина и става по-дебела отгоре надолу. Като цяло дебелината му е в пряка зависимост от тежестта на подкожния слой на меките тъкани, което оказва значително влияние както върху съдържанието на операциите, така и върху резултатите от тях. Така тънката кожа и тънкият подкожен слой тъкан могат да се свият след намаляване на определени размери на носа в много по-голяма степен, отколкото дебелата кожа с по-значителен подкожен слой тъкан.

Това позволява на хирурга да планира с тънка кожа да направи относително големи промени във формата на носа и да получи по-ясен релеф на носа. От друга страна, в тези случаи дори минимални неравности в остеохондралния скелет на гърба и уплътнението на носа стават забележими, което от своя страна може да доведе до недоволство на пациента.

При дебела кожа и значителна дебелина на подкожната тъкан, „изсечен“ връх на носа с две ясно дефинирани точки, стоящи под кожата, няма да работи, а самите размери на носа могат да бъдат променени само в относително малка степен.

Подкожните тъкани са представени от четири слоя. Подкожната мастна тъкан е проникната от вертикални фиброзни мостове, свързващи дълбокия слой на дермата с фибромускулния слой. Дебелината на влакното е най-голяма в областта на моста на носа, намалява до минимум в областта на остеохондралния преход на гърба на носа и след това отново се увеличава над върха на носа и над главата ръбовете на големите аларни хрущяли.

Фибромускулният слой е представен от снопове колагенови влакна, които обграждат носните мускули, образувайки повърхностната и дълбоката фасция за всеки мускул, така че всички тези образувания действат като една функционална единица. По този начин се образува повърхностната мускулно-апоневротична система на носа, всички части на която са свързани помежду си.

Дълбокият мастен слой е представен от свободни влакна, които отделят периоста (перихондриума) от мускулния слой, като по този начин увеличават подвижността на мускулите по отношение на носния скелет.

Надкостницата (перихондриум) покрива костните (хрущялни) структури и, простирайки се отвъд големия алурен и суперлатералния хрущял, осигурява допълнителна опора за спомагателните хрущяли. Съответните части на големите крилни хрущяли са свързани с фиброзни мостове, които са продължение на перихондриума.

Кръвоснабдяване и инервация на външния нос

Източниците на кръвоснабдяване на тъканите на външния нос идват от системата на вътрешните и външните каротидни артерии (фиг. 36.1.3).

Ориз. 36.1.3. Основните източници на артериално кръвоснабдяване на външния нос (обяснение и текст).
1 - супраорбитална артерия; 2 - супратрохлеарна артерия; 3 - дорзална назална артерия; 4 - външен назален клон на предната етмоидална артерия; 5 - инфраорбитална артерия; 6 - странична назална артерия; 7 - ъглова артерия; 8 - горна лабиална артерия; 9 - лицева артерия.

Две обстоятелства са от най-голямо значение. Първо, клоните на съответните сдвоени артерии анастомозират един с друг на нивото на гърба на носа, образувайки широка анастомотична мрежа. Второ, кръвоснабдяването на върха на носа идва от три основни източника: 1) артерии, спускащи се надолу по гърба на носа; 2) латерална назална артерия и 3) горна лабиална артерия. Увреждането на последния при използване на отворен достъп не води до нарушаване на кръвоснабдяването на кожата, ако се запазят други източници на кръвоснабдяване.

Чувствителната инервация на носа се осигурява от кожните клони на петата двойка черепни нерви (фиг. 36.1.4).

Ориз. 36.1.4. Основните източници на сензорна инервация на външния нос.
1 - супраорбитален нерв; 2 - супратрохлеарен нерв; 3 - субтрохлеарен нерв; 4 - външен назален клон на предния етмоидален нерв; 5 - инфраорбитален нерв.

Специална роля сред тези клонове играе външният назален клон на предния етмоидален нерв, който се появява между носната кост и суперолатералния хрущял, придружаващ едноименната артерия. Този клон инервира кожата на гърба на носа на по-каудално ниво, включително върха на носа, и увреждането му по време на ринопластика причинява изтръпване. За да предотврати това усложнение, хирургът трябва да ограничи максимално обхвата на ендоназалната интервенция и да раздели тъканите, като се движи директно по повърхността на хрущяла.

Кожата на каудалната част на носа се инервира от клон на инфраорбиталния нерв, чиято блокада е необходима по време на операции с локална анестезия.

Основата на носа

Основата на носа е разделена на следните основни части: лобула, кожно-мембранозна подвижна част на носната преграда или колона (от английски columella), под на ноздрата, преддверие, основа на крилото, стена на носа Характеристиките на тези части се определят до голяма степен от формата и размера на големите аларни хрущяли.

Всеки голям алурен хрущял е условно разделен на три крака (секции): страничен, медиален и среден (междинен - ​​Фиг. 36.1.5). Страничните крака на големите аларни хрущяли се наричат ​​също долностранни хрущяли.

Ориз. 36.1.5. Анатомични зони на големите крилни хрущяли.
1—страничен крак; 2—среден крак; 3 - медиален крак; 4 — купол на средния крак; 5—лобула на средния крак; b — колона (columel) на медиалния крак; 7 — основата на медиалния крак.

Средният крак се разглежда не само като свързващо звено между медиалните и страничните крака. Неговата форма и големина играят изключително важна роля при оформянето на формата на носа, оценката му и изготвянето на оперативния план.

Медиалната крура е разделена на върха на тяхната кривина на две части: основата и сегментът на колоната. Големината на ъгъла на тази кривина значително влияе върху местоположението на основата на медиалната крура и, от своя страна, степента, до която те изпъкват под кожата, стеснявайки входа на носния канал. Позицията на основата на медиалния круш също се влияе от местоположението на каудалния ръб на носната преграда, както и от обема на меките тъкани в основата на колоната.

Дължината на ноздрата също зависи от дължината на сегмента на колоната, а в разположението на медиалните крака има три основни варианта: 1) асиметричен паралел, 2) симетрично разширен и 3) симетрично прав (фиг. 36.1.6) .

Ориз. 36.1.6. Основните опции за местоположението на медиалните крака и лобовете на техните средни сегменти.
а - асиметричен паралел; b - симетрично удължено; c - симетрична права.

Между двата чифтни сегмента има рехава съединителна тъкан, включително кръвоносни съдове. Следователно, при отворен достъп, тази тъкан трябва да бъде включена в образуваното ламбо, което спомага за максимално запазване на кръвоснабдяването му.

Сегментът на колоната се среща с лобулата на средния кръст в точката на прекъсване, чието местоположение и ъгъл значително влияят върху профила на носа. Прекомерната или, напротив, недостатъчна изпъкналост на тази точка е често основание за хирургична корекция.

Средните (междинни) крака са условно разделени на лобула и купол. Главните ръбове на хрущяла на нивото на лобулата са разположени близо един до друг, докато каудалните са отклонени навън. Тяхното местоположение, дължина и форма определят формата на субапикалната област на върха на носа.

Куполите обикновено са най-тънките и тесни участъци от хрущялите на големите крила и могат да бъдат асиметрични поради вродени структурни особености или поради травма в детството. Техният размер и форма, както и обемът на меките тъкани, разположени между тях, са най-важните показатели, които определят формата на уплътнението на носа. Появата на последния до голяма степен зависи от три основни характеристики: 1) характеристиките на кривината на крака на нивото на купола; 2) относителната позиция на куполите и 3) дебелината на меките тъкани, покриващи куполите. При ринопластика най-често се коригират първите два показателя.

Значителна роля играе външният вид и местоположението на точките на върха на носа (куполите на големи аларни хрущяли, изпъкнали под кожата), които са много важни за неговите естетически характеристики. Значителни са и показателите на супраапикалната зона на върха на носа, които до голяма степен се определят от дебелината на меките тъкани. При излишък от тях контурът на носа в супрапикалната зона се измества в цефалгична посока, а при недостиг се образува т. нар. цепка на носа.

Страничната крура е най-голямата част от хрущялите на големия алар и играе важна роля при определяне на формата на предната външна част на носа и по-специално на страничната стена на крилото. Външният ръб на страничната крура лежи върху допълнителни хрущяли, разположени по ръба на пириформения отвор и може да има различна (вдлъбната или изпъкнала) форма. Въпреки това, поради маскиращия ефект на меките тъкани, това често може да се определи само чрез излагане на хрущяла. При прекомерен размер и изпъкнала форма на страничната крура (в комбинация с изгладени куполи), върхът на носа губи дефиницията си и придобива луковичен вид.

Структурата на контактната зона между цефаличните ръбове на латералната крура и каудалните ръбове на суперолатералните хрущяли може да бъде различна: те могат да се зацепват, да се припокриват (най-често срещаният вариант) или да бъдат разположени един до друг „ръб до ръб“.

Остеохондрален свод на носа

Костният свод има пирамидална форма и в главната част е покрит със значителен слой мека тъкан. Заедно това определя дълбочината и височината на моста на носа, които са най-важните характеристики на профила на носа и често се коригират по време на ринопластика.

Според PSullivan et al., Ширината на носните кости средно е най-голяма в областта на назофронталния шев (14 mm), минимална в областта на моста на носа (10 mm), под който отново се разширява (9-12 mm). Носните кости са най-дебели (средно 6 mm) над моста на носа и прогресивно изтъняват каудално. На мястото, където костните присадки обикновено се фиксират с винтове (5-10 mm под нивото на моста на носа), дебелината на носните кости е 3-4 mm.

Хрущялният свод е единична хрущялна единица, която може да бъде разположена на различни разстояния от моста на носа и се образува от чифт суперлатерални хрущяли, свързани с дорзалния ръб на хрущялната част на носната преграда. На различни нива остеохондралната дъга има различно напречно сечение, чиито вариации оказват голямо влияние върху техниката за коригиране на формата и размера на гръбнака на носа.

Носната преграда

Носната преграда е представена в задно-предна посока от различни компоненти: кост, хрущял и мембранна част (фиг. 36.1.7). Деформациите на носната преграда често се проявяват като нарушена функция на носното дишане, чието подобряване е една от целите на ринопластиката.

Ориз. 36.1.7. Компоненти на носната преграда.
1 - перпендикулярна пластика на етмоидната кост; 2 - отварачка; 3 - преграден хрущял; 4 - носна кост; 5 - преден септален ъгъл; 6 - заден септален ъгъл; 7 - преден назален процес; 8 - носов гребен на горната челюст.

Перпендикулярната плоча на етмоидната кост образува черепната трета на носната преграда и е свързана отпред с носната кост, каудално с хрущяла на носната преграда и отдолу с вомера. Контактната област на вомера с плочата на етмоидната кост зависи от това колко септален хрущял е вмъкнат между тях.

Вомерът има форма на "корабен кил" и е прикрепен към билото на максилата. Най-опашната част на тази връзка е предният назален процес на максилата.

Хрущялът на носната преграда има неправилна правоъгълна форма и участва в образуването и поддържането на хрущялната част на гърба на носа.Дебелината на хрущяла обикновено значително намалява в предните му отдели.

Размерите на хрущялната плоча могат значително да повлияят на контурите на носа и по-специално на височината на гръбнака на носа, проекцията на носното уплътнение, както и местоположението на медиалната крура на аларните хрущяли.

В носната преграда има два септални ъгъла: преден и заден. Предният септален ъгъл се образува от дорзалния и предния ръб на хрущялната пластина и е пряко свързан с хрущялните образувания, които изграждат върха на носа. Задният септален ъгъл се образува от предния ръб на септалния хрущял и неговата основа. Той е в пряк контакт с носния израстък на максилата (виж фиг. 36.1.7).

В И. Архангелски, В.Ф. Кирилов

Ориз. 1.Основата на хрущялната част на външния нос е страничният хрущял, чийто горен ръб граничи с носната кост от същата страна и частично с фронталния израстък на горната челюст. Горните ръбове на страничните хрущяли образуват продължение на гърба на носа, като в този участък граничат с хрущялната част на горните части на носната преграда. Долният ръб на страничния хрущял граничи с хрущяла на голямото крило, който също е сдвоен. Големият хрущял на крилото има медиална и странична крура. Свързвайки се в средата, медиалната крура образува върха на носа, а долните части на латералната крура образуват ръба на носните отвори (ноздрите). Между страничните и големите хрущяли на носното крило могат да бъдат разположени сезамоидни хрущяли с различни форми и размери в дебелината на съединителната тъкан.

Крилото на носа, в допълнение към големия хрущял, включва образувания на съединителната тъкан, от които се образуват задните части на носните отвори. Вътрешните части на ноздрите се образуват от подвижната част на носната преграда.

Външният нос е покрит със същата кожа като лицето. Външният нос има мускули, които са предназначени да компресират носните отвори и да изтеглят надолу крилата на носа.

Кръвоснабдяването на външния нос се осигурява от офталмичната артерия (a. ophthalmicа), дорзалната назална (a. dorsalis nasi) и лицевата (a. facialis) артерии. Венозният отток се осъществява през лицевите, ъгловите и частично офталмичните вени, което в някои случаи допринася за разпространението на инфекцията при възпалителни заболявания на външния нос към синусите на твърдата мозъчна обвивка. Лимфният дренаж от външния нос се осъществява в субмандибуларните и горните паротидни лимфни възли. Моторната инервация на външния нос се осигурява от лицевия нерв, а сетивната инервация се осигурява от тригеминалния нерв (I и II клонове).

Анатомията на носната кухина е по-сложна. Носната кухина е разположена между предната черепна ямка (отгоре), орбитите (отстрани) и устната кухина (отдолу). Отпред носната кухина се свързва с външната среда чрез ноздрите, а отзад, чрез хоаните, се свързва с назофаринкса.

Стените на носната кухина са четири: странична (странична), вътрешна (медиална), горна и долна. Най-сложната структура е страничната стена на носа, образувана от няколко кости и носеща носните раковини. Неговите костни образувания включват носните кости, горната челюст, слъзната кост, етмоидната кост, долната носна раковина, вертикалната пластина на небната кост и криловидния израстък на клиновидната кост. На страничната стена има три надлъжни издатини, образувани от черупки. Най-голямата е долната носна конха, тя е самостоятелна кост, средната и горната раковина са израстъци на етмоидната кост.

Долната стена на носната кухина (дъното на носната кухина) всъщност е твърдото небце, образува се от палатиновия процес на горната челюст (в предните части) и хоризонталната плоча на палатинната кост. В предния край на дъното на носа има канал, който служи за преминаване на назопалатиналния нерв (n. nasopalatinus) от носната кухина в устната кухина. Хоризонталната плоча на палатинната кост ограничава долните части на хоаните.

Вътрешната (медиална) стена на носната кухина е носната преграда (фиг. 2). В долната и задната част е представена от костни образувания (носния гребен на палатиновия процес на горната челюст, перпендикулярната плоча на етмоидната кост и независима кост - вомерът). В предните участъци тези костни образувания са в съседство с четириъгълния хрущял на носната преграда (cartilage septi nasi), чийто горен ръб образува предния участък на носната преграда. Задният ръб на вомера ограничава хоаните медиално. В предно-долната част хрущялът на носната преграда е в съседство с медиалните процеси на големия хрущял на носното крило, които заедно с кожната част на носната преграда образуват подвижната му част.

Ориз. 2. Носна преграда 1. Lamina cribrosa 2. Crista sphenoidalis 3. Apertura sinus sphenoidalis 4. Sinus sphenoidalis 5. Ala vomeris 6. Clivus 7. Pars ossea 8. Pars cartilaginea 9. Septum nasi 10. Lamina medialis processus pterygoidei 11. Processus palatineus maxillae 12. Crista nasalis 13. Canalis incisivus 14. Spina nasalis anterior 15. Cartilago alaris major 16. Cartilago vomeronasalis 17. Cartilago septi nasi 18. Cartilago nasi lateralis 19. Vomer 20. Processus posterior 21. Os nasale 22. Lamina perpendicularis ossis e thmo idalis 23. Crista gali 24. Sinus frontalis

Ориз. 2.Горната стена на носната кухина (покрив) в предните части се формира от носните кости, челните израстъци на горната челюст и частично перпендикулярната плоча на етмоидната кост. В средните участъци горната стена се образува от етмоидната кост (lamina cribrosa), в задните участъци - сфеноидната кост (предната стена на сфеноидния синус). Сфеноидната кост образува горната стена на хоаната. Крибриформната плоча е пробита от голям брой (25-30) отвори, през които клоните на предния етмоидален нерв и вената придружават предната етмоидална артерия и свързват носната кухина с предната черепна ямка.

Пространството между носната преграда и раковините се нарича общ меатус. В страничните отдели на носната кухина, съответстващи на трите носни раковини, има три носни хода (фиг. 3). Долният носов проход (meatus nasi inferior) е ограничен отгоре от долната носна раковина, отдолу от дъното на носната кухина. В предната трета на долния назален канал, на разстояние 10 mm от предния край на конхата, има отвор на назолакрималния канал. Страничната стена на долния носов проход в долните части е дебела (има гъбеста структура), по-близо до мястото на закрепване на долната носна раковина, тя става значително по-тънка и следователно пункцията на максиларния синус (корекция на носа преграда) се извършва точно в тази област: на разстояние 2 cm от предния край на долните черупки

Ориз. 3. Носна кухина 1. Bulla ethmoidalis 2. Concha nasalis inferior 3. Concha nasalis media 4. Concha nasalis superior 5. Apertura sinus sphenoidalis 6. Sinus sphenoidalis 7. Meatus nasi inferior 8. Meatus nasi medius 9. Bursa pharyngealis 10. Meatus nasi inferior 11. Tonsilla pharyngealis 12. Torus tubarius auditivae 13. Ostium pharyngeum tubae 14. Palatum molle 15. Meatus nasopharyngeus 16. Palatum durum 17. Plica lacrimalis 18. Ductus nasolacrimalis 19. Labium superius 20. Vestibulum nasi 21 Apex nasi 22. Limen nasi 23. Agger nasi 24. Dorsum nasi 25. Processus uncinatus 26. Hiatus semilunaris 27. Radix nasi 28. Aperturae sinus frontalis 29. Sinus frontalis

Ориз. 3.Средният носов ход (meatus nasi medius) се намира между долната и средната носна раковина. Страничната му стена е представена не само от костна тъкан, но и от дупликация на лигавицата, която се нарича "fontanella" (фонтанели). Ако средната носна раковина е частично отстранена, ще се отвори полулунна цепнатина (hiatus semilunaris), ограничена в предно-долните части от костна плочка (невцинат израстък), а в задните части от костен мехур (bulla etmoidalis). В предните участъци на полулунната фисура се отваря устата на фронталния синус, в средните участъци - предните и средните клетки на синусите на етмоидната кост, а в задните участъци има вдлъбнатина, образувана от дублирането на лигавицата и се нарича фуния (infundibulum), която завършва с отвор, водещ в максиларния синус.

Горният носов проход (meatus nasi superior) се намира между горната и средната носна раковина. В него се отварят задните клетки на етмоидната кост. Сфеноидният синус се отваря в сфеноетмоидалната вдлъбнатина (recessus sphenoethmoidalis).

Носната кухина е облицована с лигавица, която покрива всички костни участъци на стените, поради което контурите на костния участък се запазват. Изключение прави преддверието на носната кухина, което е покрито с кожа и има косми (вибриси). В тази област епителът остава стратифициран плоскоклетъчен, както в областта на външния нос. Лигавицата на носната кухина е покрита с многоредов цилиндричен ресничест епител.

В зависимост от структурните особености на носната лигавица се разграничават дихателната и обонятелната част. Дихателният отдел заема областта от дъното на носната кухина до средата на средната носна раковина. Над тази граница ресничестият колонен епител се заменя със специфичен обонятелен епител. Дихателният отдел на носната кухина се характеризира с голяма дебелина на лигавицата. Неговият субепителен участък съдържа множество алвеоларно-тръбни жлези, които според естеството на секрецията се делят на лигавични, серозни и смесени. Дихателната част на лигавицата се характеризира с наличието в нейната дебелина на кавернозни плексуси - разширени вени с мускулна стена, поради което те могат да се свиват по обем. Кавернозните плексуси (corpus cavernosa) регулират температурата на въздуха, преминаващ през носната кухина. Кавернозната тъкан се съдържа в дебелината на лигавицата на долните турбинати, разположени по протежение на долния ръб на средната турбина, в задните части на средните и горните турбинати.

В обонятелната област, в допълнение към специфичния обонятелен епител, има поддържащи клетки, които са цилиндрични, но нямат реснички. Жлезите, намиращи се в тази част на носната кухина, отделят по-течен секрет от жлезите, разположени в дихателната част.

Кръвоснабдяването на носната кухина се осъществява от системата на външните (a. carotis externa) и вътрешните (a. carotis interim) каротидни артерии. Клинопалатиновата артерия (a. sphenopalatina) произхожда от първата артерия; преминавайки през главния палатинов отвор (foramen sphenopalatinum) в носната кухина, той отделя два клона - задните назални странични и септални артерии (aa. nasales posteriores laterales et septi), осигуряващи кръвоснабдяване на задните участъци на носната кухина, както латералната, така и средната стена. Очната артерия произхожда от вътрешната каротидна артерия, от която произлизат клонове на предната и задната етмоидална артерия (aa. ethmoidales anterior et posterior). Предните етмоидални артерии преминават в носа през крибриформната пластина, задните през задния етмоидален отвор (foramen ethmoidale post.). Те осигуряват хранене на областта на етмоидния лабиринт и предните части на носната кухина.

Изтичането на кръв става през предните лицеви и офталмологични вени. Характеристиките на изтичането на кръв често определят развитието на орбитални и интракраниални риногенни усложнения. В носната кухина има особено изразени венозни плексуси в предните отдели на носната преграда (локус Kilsselbachii).

Лимфните съдове образуват две мрежи - повърхностна и дълбока. Обонятелните и дихателните области, въпреки тяхната относителна независимост, имат анастомози. Лимфният дренаж се извършва в същите лимфни възли: от предните участъци на носа до субмандибуларния, от задния до дълбокия цервикален.

Чувствителната инервация на носната кухина се осигурява от първия и втория клон на тригеминалния нерв. Предната част на носната кухина се инервира от първия клон на тригеминалния нерв (преден етмоидален нерв - n. ethmoidalis anterior - клон на назоцилиарния нерв - n. nasociliaris). Назоцилиарният нерв от носната кухина прониква през назоцилиарния отвор (foramen nasociliaris) в черепната кухина, а оттам през крибриформната плоча в носната кухина, където се разклонява в областта на носната преграда и предните отдели на латералната стената на носа. Външният носен клон (ramus nasalis ext.) между носната кост и страничния хрущял се простира върху гърба на носа, инервирайки кожата на външния нос.

Задните участъци на носната кухина се инервират от втория клон на тригеминалния нерв, който навлиза в носната кухина през задния етмоидален отвор и се разклонява в лигавицата на задните клетки на етмоидната кост и синуса на клиновидната кост. Вторият клон на тригеминалния нерв отделя възловите клонове и инфраорбиталния нерв. Нодалните клонове са част от крилопалатинния ганглий, но повечето от тях преминават директно в носната кухина и инервират задната горна част на страничната стена на носната кухина в областта на средната и горната носна раковина, задните клетки на етмоида кост и синусът на клиновидната кост под формата на rr. nasales.

По дължината на носната преграда минава голям клон отзад напред - назопалатиналния нерв (n. nasopalatinus). В предните части на носа прониква през инцизивния канал в лигавицата на твърдото небце, където анастомозира с носните клонове на алвеоларния и палатинния нерв.

Секреторната и съдова инервация идва от горния цервикален симпатичен ганглий, чиито постганглионарни влакна проникват в носната кухина като част от втория клон на тригеминалния нерв; парасимпатиковата инервация се осъществява чрез птеригопалатинния ганглий (gang. pterigopalatinum) поради нерва на птеригоидния канал. Последният се формира от симпатиковия нерв, произлизащ от горния шиен симпатиков ганглий, и парасимпатиковия нерв, произлизащ от геникуларния ганглий на лицевия нерв.

Специфична обонятелна инервация се осъществява от обонятелния нерв (n. olfactorius). Чувствителните биполярни клетки на обонятелния нерв (I неврон) са разположени в обонятелната област на носната кухина. Обонятелните нишки (filae olfactoriae), простиращи се от тези клетки, проникват в черепната кухина през крибриформната плоча, където, свързвайки се, образуват обонятелната луковица (bulbus olfactorius), затворена във влагалището, образувана от твърдата мозъчна обвивка. Месовидните влакна на чувствителните клетки на обонятелната луковица образуват обонятелния тракт (tractus olfactorius - II неврон). След това обонятелните пътища отиват към обонятелния триъгълник и завършват в кортикалните центрове (gyrus hippocampi, gyrus dentatus, sulcus olfactorius).