Отстраняването на кръвни съсиреци (тромбектомия) може да бъде отделен вид лечение, но по-често е част от него. Тромбоза на съда може да се образува поради неговото стесняване или разширяване, фрагмент от тромб може да бъде донесен от други артерии или сърцето. Тромботичните маси в лумена на съдовете блокират кръвния поток и причиняват циркулаторна недостатъчност, което може да доведе до гангрена на орган или крайник. Съвременната съдова хирургия разполага с редица технологии, които позволяват отстраняването на тромботични маси от съдовете.

Технологии за отстраняване на тромби в Иновативния съдов център

В нашата клиника се използват както традиционни технологии, така и минимално инвазивни съвременни методи за отстраняване на кръвни съсиреци.

• Тромбектомията с катетър Fogarty е традиционен метод за отстраняване на кръвни съсиреци от артерия с помощта на балонна сонда. Принципът е преминаване на сондата в сгънато състояние през тромба с последващо надуване на балона и издърпване заедно с тромботичните маси.
• Rotarex е технология за отстраняване на хронични кръвни съсиреци от артериите. Принципът се основава на разделянето на кръвни съсиреци със специална глава на сонда, въртяща се с висока скорост и едновременното му засмукване чрез специален спираловиден механизъм (представен във филма). Технологията разкрива неограничени възможности за лечение на тежка съдова патология без разрези.
• Aspirex е подобна технология за отстраняване на пресни кръвни съсиреци от артерии и вени. Подходящ за най-тънките съдове, не уврежда венозните клапи. Специална спирална аспирация атравматично премахва всички кръвни съсиреци от съда, ако периодът на тромбоза не надвишава 2 седмици.

Показания за тромбектомия

• Остра артериална емболия - запушване на артерия от тромб, донесен от други места. Най-често отворената емболектомия се извършва със сонда на Fogarty чрез достъп под или над запушването.
• Артериална тромбоза на фона на атеросклеротични плаки (атеротромбоза). В този случай е опасно да използвате сондата Fogarty, тъй като стената на артерията може да се срути. Rotarex ви позволява да премахнете тромботични маси от артерия, засегната от атеросклероза, без да увреждате съдовата стена. Освен това се отрязват меките атеросклеротични плаки. След отстраняване на тромба е необходима ангиопластика и стентиране на засегнатите артерии.
• Отстраняване на тромби от съдови протези. Може да се извърши от отворен достъп с помощта на различни модификации на катетри Fogarty. Най-често кръвните съсиреци се отстраняват от големи съдови протези (аорто-феморални) като част от повтарящи се операции.
• Отстраняване на кръвни съсиреци от предварително поставени стентове. Тромбозата на стент често изисква повторни интервенции. Балон Fogarty не може да се използва за отстраняване на кръвни съсиреци от стентирани артерии, тъй като ще се разкъса срещу стента или ще повреди артериалната стена. При такива тромбози е много по-ефективно и безопасно да се използва технологията Rotarex.

Подготовка за отстраняване на кръвен съсирек

В случай на остра тромбоза трябва да се извърши операция за отстраняване на кръвни съсиреци по спешни показания, за да се спаси крайникът. Спешността на операцията зависи от степента на циркулаторна недостатъчност и продължителността на заболяването. Подготовката за такава интервенция е минимална.

• Общ анализ на кръв и урина
• Биохимичен кръвен тест (урея, креатинин, електролити)
• Ехокардиография - за идентифициране на причините за тромбоза
• Ехография на артериите на засегнатия крайник и възможни аневризми.
• Поставяне на уринарен катетър
• Инсталиране на интравенозен главен катетър
• Почистваща клизма
• Бръснене на места за хирургически достъп

Облекчаване на болката по време на операция

Изборът на метод за анестезия зависи от очаквания обхват на интервенцията и общото състояние на пациента. При операции на артериите на краката най-често използваме епидурална анестезия, понякога се използва локална анестезия за тромбектомия.

Ако е необходимо да се отстрани тромб от аортата или илиачните артерии или ако се очаква увеличаване на обема на операцията, тогава можем да използваме обща анестезия.

Процесът на отстраняване на кръвни съсиреци от артерия

Отстраняване на кръвни съсиреци със сонда на Fogarty

През разреза се извършва отворена тромбектомия с помощта на сонда на Fogarty. Разрезът обикновено се прави под мястото на тромботично запушване на артерията, тъй като отстраняването на кръвните съсиреци се улеснява от кръвния поток. Ако пациентът има тромбоза на аортата или илиачните артерии в корема, тогава разрезът се прави в ингвиналната област, ако тромбозата е в подколенната артерия, тогава достъпът се извършва на долната част на крака или на стъпалото. След изолиране и оценка на състоянието на артерията, върху нея се прави 3-5 mm разрез, в който се вкарва балонната сонда Fogarty в компресирано състояние. За по-добра еластичност в сондата е монтиран метален проводник, който след преминаване на сондата над тромба се отстранява. Към сондата е прикрепена спринцовка, през която се надува балонът. След това хирургът премахва надутия балон, който избутва тромботичните маси към разреза на артерията. Кръвното налягане над съсирека подпомага процеса на отстраняване на съсирека. След отстраняване на тромба, процедурата се повтаря, за да се гарантира пълното отстраняване. На артерията се поставят съдови скоби и отворът в нея се зашива със съдов шев. След това раната се зашива на слоеве

Такава проста операция помага добре при остро запушване на непроменени артерии от тромбоембол (тромб, донесен от сърцето или от по-големи артерии), но ако възникне тромбоза в артерии, засегнати от атеросклероза, тромбектомията със сонда на Fogarty става невъзможна или дори опасна, тъй като сондата лесно се счупва на остри ръбове атеросклеротични плаки или може да се захване за плаката и да я разкъса. Затова за такива случаи използваме други методи за отстраняване на кръвни съсиреци.

Отстраняване на кръвни съсиреци със сонда Rotarex Straube

Сондата Rotarex Straube ви позволява да почистите артерията от кръвни съсиреци, без да прибягвате до хирургически разрез, чрез пункция на артерия. В същото време тази сонда не уврежда стените на артерията, като внимателно отстранява тромботичните маси и освобождава лумена на съда. Принципът на действие се състои в раздробяване на тромб с въртяща се глава на сондата и засмукване на неговите частици в лумена на сондата с отстраняване от лумена на съда в специална торба. Употребата на Rotarex Straube е възможна дори при хронична тромбоза на фона на атеросклеротични и диабетни лезии на артериите. Сондата Rotarex Straube почиства съда от кръвни съсиреци, но не премахва атеросклеротичните плаки, поради което, ако е необходимо, се извършва ангиопластика и стентиране на стеснените артерии на крака, за да се възстанови лумена на съдовете. Процедурата за ендоваскуларна тромбектомия Rotarex Straube се извършва без разрези, само чрез пункция на стената на артерията, така че основният метод за облекчаване на болката е локалната анестезия. Сондовата тромбектомия е незаменима за отстраняване на кръвни съсиреци от чревните артерии при мезентериална тромбоза. Предвид тежкото общо състояние на пациентите с тази патология и затруднения достъп до мезентериалните артерии, тромбектомията със сонда от началните участъци на горната мезентериална артерия е предпочитаният метод за възстановяване на кръвообращението в червата.

Възможни усложнения на тромбектомия

При използване на сондата Fogarty са възможни следните усложнения:

• Разкъсване на вътрешната стена на артерията с нейната дисекация и вторична тромбоза
• Отделяне на главата на сондата и оставянето й в лумена на артерията
• Перфорация на променената артериална стена със сонда с вътрешен кръвоизлив
• Усложнения, свързани с достъпа (хематом, натрупване на лимфа, нагнояване на рани)

Такива усложнения са доста редки. Тяхната честота намалява с натрупването на опит от тромбектомия в клиниката. В нашата клиника не сме наблюдавали подобни усложнения през последните пет години.

Усложнения при тромбектомия с Rotarex:

• Стратификация на артериалната стена по време на грубо преминаване на сондата
• Прехвърляне на парчета кръвни съсиреци в малки артерии под мястото на тромбоза
• Образуване на хематом по протежение на артерията

Такива усложнения обикновено се откриват по време на операцията и обикновено се елиминират незабавно.

Прогноза след тромбектомия

Артериалната тромбоза е усложнение на различни заболявания. Това означава, че отстраняването на тромб (тромбектомия) е интервенция, която елиминира усложненията. По този начин прогнозата след лечението зависи от елиминирането на причините за тромбозата. Ако това е тромбоза, свързана със стесняване на артериите, тогава възстановяването на лумена чрез ангиопластика и стентиране елиминира причините за тромбозата и осигурява добра дългосрочна прогноза. Ако тромбозата или тромбоемболията е свързана със заболявания на други артерии или сърце, тогава лечението на тези заболявания е необходимо, за да се предотвратят повтарящи се епизоди на трансфер на тромби.

Проследяване след лечение

След отстраняване на кръвни съсиреци и елиминиране на причините за появата им, пациентът трябва да бъде наблюдаван от съдов хирург. По време на престоя в болницата хирургът оценява компенсацията на кръвообращението и скоростта на кръвния поток с помощта на Доплер ултразвук.

При изписване на пациента се предписва антитромботична терапия в зависимост от причините за тромбозата. Това могат да бъдат лекарства като Plavix, варфарин, аспирин.

Месец след изписването е необходимо да се проведе контролно ултразвуково дуплексно сканиране на артериите, за да се оцени състоянието на възстановените сегменти и да се компенсира кръвообращението. Също така е необходимо да се оценят възможните източници на тромбоемболия (сърдечни кухини, аорта) с помощта на ехокардиография.

Впоследствие пациентът трябва да повтори ултразвуков преглед и да вземе тестове за кръвосъсирване (APTT, TB, тромбоцитна агрегация) два пъти годишно.

Острата артериална обструкция е опасна, тъй като се развива за няколко минути и колатералите нямат време да се присъединят към байпасния кръвен поток. Артерио-артериалният рефлекс, който възниква в този случай, също играе важна роля. Всички такива пациенти трябва да получат спешна специализирана помощ.

Острата артериална обструкция може да бъде причинена от три причини - емболия, тромбоза или спазъм на артерията.

При лечението на остра артериална обструкция поради емболия се използва емболектомия: 1) Директна емболектомия. Използва се достъп за разкриване на съда на мястото на емболията. Еферентните и аферентните краища на съда се затягат, след което последният се дисектира директно над ембола (обикновено емболите се задържат на разклоненията на артериите, на места, където съдът променя своя лумен или посока). Постепенно отстранявайки турникета от водещата част на съда, "раждайте" ембола през артериотомичната рана. Този метод не винаги е възможен, тъй като е абсолютно трудно да се направи локална диагноза и мястото на емболия може да не е налично.

2) Индиректна емболектомия. Тя може да бъде ортоградна (когато катетърът се прекарва по протежение на кръвния поток) и ретрограден (когато се поставя срещу кръвния поток).

От П.П. Вреден (1897). П.П. Vreden извърши индиректна емболектомия чрез въвеждане на катетър в мястото на емболия за аспириране на тромботични маси. Егото обаче не е много удобно.

От Фогърти. Fogarty предложи специален катетър за емболектомия - тънка еластична тръба със заострен сляп край и надуващ се балон в края. Катетърът се вкарва в лумена на съда, преминава през ембола и след това балонът се надува. Внимателно отстранете катетъра заедно с ембола.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

Видео:

Здравословно:

Свързани статии:

1. Лапароскопия при динамична чревна непроходимост на фона на интоксикация, заболявания на централната нервна система, травми, вкл.
2. Хирургичното лечение на пациенти с остра артериална обструкция трябва да се извършва само в специализирани отделения по съдова хирургия, ...
3. Диференциалната диагноза на чревната непроходимост се извършва с остър панкреатит, остър холецистит, перфорирана язва, бъбречна колика, удушаване ...
4. В някои случаи е необходимо да се разграничи бъбречната колика от чревната непроходимост.
5. Патогенезата на острата чревна непроходимост е сложна и не е напълно изяснена, както се вижда от съществуването на повече от 20...
6. Лечението на острата чревна непроходимост се диференцира в зависимост от формата на чревната непроходимост и времето на нейното развитие.

Според регистъра MAPPET (Management Strategies and Prognosis in Patients with Pulmonary Embolism), 40% от пациентите с БЕ, лекувани с фибринолитична терапия, са имали поне едно относително противопоказание. Около една трета от пациентите с масивна БЕ имат абсолютни противопоказания за фибринолитична терапия. В регистъра на ICOPER, от 304 пациенти, подложени на тромболитична терапия, 66 (21,7%) са имали големи, а 9 (3%) са имали интракраниално кървене. Тези данни допринесоха за възраждането на методите за хирургична корекция.

Понастоящем хирургичната емболектомия е метод за лечение на пациенти с масивна БЕ в случай на неефективна тромболитична терапия и наличие на противопоказания.

В момента се използват няколко техники за белодробна емболектомия. Емболектомията при условия на временно запушване на куха вена не изисква сложна техническа поддръжка, а при спешност може успешно да се извърши от опитен общ хирург. Един от най-опасните етапи на такава интервенция е въвеждащата анестезия, когато може да се появи брадикардия, хипотония и асистолия. За съжаление такава операция е съпроводена с много висока смъртност.

Емболектомията също се извършва под кардиопулмонален байпас, като се използва трансстернален достъп. Помощна веноартериална перфузия се извършва в първия етап на операцията (преди индукционната анестезия) чрез канюлиране на феморалните съдове. Кардиопулмонарният байпас позволява до голяма степен да се осигури емболектомия при пациенти с тежки хемодинамични нарушения. Въпреки това смъртността след такива интервенции достига от 20 до 50%.

Хирургическата интервенция върху биещо сърце без клампиране на аортата, с извличане само на видим тромб от основните клонове на белодробната артерия, направи възможно намаляването на смъртността до 11%.

Перкутанна емболектомия, фрагментация на катетър и тромбектомия

Алтернативен метод на лечение в този случай е перкутанната катетърна тромбектомия.

Идеалният катетър за перкутанна тромбектомия при ПЕ трябва да има следните свойства:

1) висока маневреност, която ще позволи бързо преминаване през правилните участъци на сърцето с последващо вкарване в главните белодробни артерии;

2) висока ефективност при отстраняване на обструктивен тромб от главните белодробни артерии, което бързо ще подобри хемодинамиката, ще премахне панкреатичната недостатъчност и кардиогенния шок;

3) висока безопасност, която се състои в липсата на увреждащ ефект върху структурите на сърцето или белодробните артерии.

Разработени са редица различни катетри за лечение на БЕ. Някои са за екстракция, други за фрагментиране, а трети за аспирация на съсирека.

Повечето от наличните днес катетри не елиминират съсирека напълно, а го разбиват на "парчета", които мигрират към по-малките разклонения на белодробните артерии. Напречното сечение на периферните съдове на белодробната циркулация е приблизително два пъти по-голямо от това на главните белодробни артерии. По този начин преразпределението на голям централен тромб към дисталните съдове може бързо да подобри хемодинамиката със значително увеличение на общия белодробен кръвен поток и подобряване на функцията на дясната камера.

Първият катетър, разработен за лечение на масивна БЕ, е катетърът Greenfield. Предназначен е за ръчно отстраняване на неорганизирани "свежи" кръвни съсиреци с помощта на голяма спринцовка.

Други механични устройства за тромбектомия в лобарните и сегментните клонове на белодробните артерии са изследвани в малки клинични изпитвания. Високоефективно устройство за механична катетърна тромбектомия при масивна БЕ е устройството Aspirex. Основната част на катетъра е защитена намотка, въртяща се с висока скорост, през L-образен отвор, на върха на който се извършва аспирация, мацерация и отстраняване на тромба. Механичната фрагментация на тромб с помощта на балонна ангиопластика, извършена едновременно с фармакологична тромболиза (урокиназа 80-100 хиляди IU / час за 8-24 часа) при пациенти с масивна БЕ, се оказа доста ефективна. В някои случаи се използва и стентиране на белодробните артерии. По време на катетърни процедури и по-специално катетърна тромбектомия могат да се развият редица усложнения, които включват перфорация или дисекация на централните съдове и стените на сърцето, перикардна хемотампонада, белодробен кръвоизлив и емболизация на съдовете на системното кръвообращение. За да се намали рискът от перфорация или дисекция, тромбектомията трябва да се извършва само в базиларните и лобарните белодробни артерии и не трябва да се използва в сегментните артерии. Процедурата трябва да бъде спряна, когато се постигне адекватен хемодинамичен ефект, независимо от резултатите от ангиографията.

ГЛАВА 13 НЕКРОЗА (СМЪРТ)

ГЛАВА 13 НЕКРОЗА (СМЪРТ)

В здравото човешко тяло постоянно настъпва клетъчна смърт и регенерация: клетките на епидермиса, епитела на горните дихателни пътища се ексфолират, кръвните клетки се унищожават и новообразуваните клетки заемат тяхното място, докато функциите на органите не се изпълняват. страдам.

Такива процеси са нормални за тялото и допринасят за неговото постоянно обновяване. Въпреки това, некрозата на тъканите, а понякога и на цели органи, може да има патологичен характер, което значително нарушава функцията на органи и системи.

Некрозата е смърт на тъкани, цели органи или техни части в жив организъм.

Причините за развитието на некроза могат да бъдат различни. Според етиологията всички некрози се разделят на две големи групи: директни и индиректни.

Директна некрозавъзникват директно в зоната на влияние на някакъв външен фактор. Клетъчната смърт може да бъде причинена от действието на механична сила и е повече или по-слабо изразена както при затворени (счупвания, изкълчвания, разкъсвания и др.), така и при открити (рани) наранявания.

Некрозата може да възникне при изгаряния под въздействието на физически (висока температура, електрически ток, радиационна енергия) или химичен (киселинен или алкален) фактор върху тялото. Смъртта на клетките и тъканите на тялото поради жизнената активност на патогенните микроорганизми е един от компонентите на гнойни заболявания и усложнения.

Развивайки се под въздействието на тези фактори, директната некроза е много своеобразна и е разгледана подробно в съответните глави на учебника.

Тази глава се фокусира върху въпросите на етиологията и патогенезата, клиничните прояви и лечението. индиректна некроза.Като се има предвид водещата роля в развитието на индиректна некроза на съдовия фактор, те се наричат ​​по друг начин кръвоносна.

Етиология и патогенеза на циркулаторната некроза

Появата на циркулаторна (индиректна) некроза е свързана с недохранване на клетките и тъканите в живия организъм. За тяхното развитие

Не изисква пряко външно въздействие върху определена област на тялото, некрозата възниква като че ли сама по себе си, поради вътрешни причини.

Класификация

Основните причини за развитието на циркулаторна некроза:

Нарушаване на артериалната проходимост;

Нарушаване на венозния отток;

Нарушаване на микроциркулацията;

Нарушаване на лимфната циркулация;

Нарушаване на инервацията.

Тези причини могат да възникнат остро или постепенно поради прогресиране на хронични заболявания.

В някои случаи некрозата се развива и в резултат на нарушения на системната хемодинамика. Описано е развитието на трофични язви (един от видовете некроза) на краката с артериална хипертония.

Остри и хронични нарушения на артериалната проходимост

Нарушаването на артериалния кръвен поток е най-честата причина за развитието на циркулаторна некроза, тъй като липсата на кислород и хранителни вещества в тъканите бързо причинява клетъчна смърт. Нарушаването на артериалната проходимост може да възникне остро и да се развие постепенно.

Остро нарушение на артериалната проходимост

Острото нарушение на артериалното кръвоснабдяване е най-опасно поради развитието на масивна тъканна некроза. В този случай има силна, трудно спираща болка в крайниците; кожата става мраморна (бледа с цианотични петна), става студена; често има исхемична мускулна контрактура, нарушена чувствителност, парестезия. Пациентите са принудени да спуснат крайника надолу, което поради леко увеличаване на кръвния поток помага за намаляване на болката.

Най-известната класификация на етапите на остра исхемия, предложена от V.S. Савелиев.

Етап на функционални разстройствапродължава няколко часа. Характерни остри болки, бледност и студенина на крайниците

ти. Няма сензорни нарушения или силно ограничение на движението. Когато кръвообращението се възстанови, функцията е напълно нормална.

етап на органична промяна.Продължителността на исхемията е до 12-24 ч. Описаната картина е придружена от нарушения на тактилната и болкова чувствителност и ограничение на движенията поради мускулна контрактура. Възстановяването на кръвния поток ви позволява да запазите крайника, но има ограничение на функцията.

Некротичен стадийобикновено настъпва за 24-48 ч. Развива се картина на некроза на крайника, започваща от най-дисталните му части (от върховете на пръстите, от ходилото). Възстановяването на кръвния поток в някои случаи само намалява възникващата зона на некроза.

В 1-ви и 2-ри етап е необходимо да се възстанови притока на кръв, което ще помогне да се елиминира исхемията и да се обърне развитието на симптомите. На 3-ти етап настъпват необратими промени, създава се заплаха за живота на пациента, поради което основните методи на лечение са некректомия и ампутация.

Степента на развитие на исхемия при остро нарушение на артериалния кръвен поток до голяма степен е свързана с развитието на колатерали в пациента в тази област.

В диагностично отношение е изключително важно да се определи пулсацията на периферните артерии. Липсата му на определено ниво ви позволява да установите локална диагноза на съдово увреждане.

За потвърждаване на диагнозата и изясняване на естеството, локализацията и степента на съдовата лезия се използват специални методи за изследване: реовазография, доплерография и ангиография.

Основните причини за остро нарушение на артериалното кръвообращение:

Повреда на главния съд;

тромбоза;

Емболия.

Повреда на главния съд

В случай на нараняване, артерията може да бъде пресечена, притисната от костни фрагменти и да се образува пулсиращ хематом, който притиска главния съд. В същото време пулсацията на артерията, дистална от зоната на увреждане, престава да се определя и се развива характерна клинична картина на остра исхемия. Трябва да се отбележи, че при всяко нараняване има изразен синдром на болка и промяна в цвета на кожата в областта на нараняване, което може да затрудни диагностицирането на нарушения на кръвообращението. В тази връзка е наложително да се определи пулсацията на периферните

артерии при изследване на жертва с нараняване и, ако е необходимо, използването на специални диагностични методи.

Травматичните увреждания на артериите могат условно да включват налагането на турникет върху крайника за дълго време, както и случайно интраоперативно лигиране на артерията. Така например при отстраняване на жлъчния мехур вместо кистозната артерия може да се лигира необичайно разположена чернодробна артерия, което може да причини развитие на некроза в черния дроб и да доведе до смъртта на пациента.

Основните методи за възстановяване на кръвния поток по увредената главна артерия са налагането на съдов шев, протезиране или байпас на увредения съд.

Тромбоза

Затварянето на главната артерия от тромб обикновено се случва на фона на предишна лезия на съдовата стена поради хронично съдово заболяване, както и повишаване на вискозитета на кръвта и нейната коагулация.

Клиничната картина е доминирана от класически симптоми на остра исхемия. Трябва да се отбележи, че в някои случаи те са изразени умерено; симптомите се облекчават. Това се обяснява с факта, че в резултат на предишното хронично увреждане на главната артерия, колатералите се развиват доста активно. Тежестта на клиничните прояви, естеството на некрозата зависи от нивото на тромбозата и нейната степен.

Възстановяването на кръвния поток при тромбоза се извършва чрез тромбектомия на интимата или байпасно шунтиране. Колкото по-рано се извърши операцията, толкова по-малка е вероятността от развитие и размер на некрозата.

Емболия

Емболията е запушване на съд от тромб, донесен от кръвен поток, по-рядко от въздух или мазнини.

В зависимост от местоположението на ембола се разграничават белодробна емболия и емболия на артериите на системното кръвообращение (каротидна, феморална, мезентериална и др.).

Причини за белодробна емболия - тромбофлебит на вените на системното кръвообращение, най-често - на вените на долните крайници и малкия таз.

Тромбоемболия на артериите на системното кръвообращение възниква при заболявания на сърцето (септичен ендокардит, митрална стеноза).

крачна клапа, предсърдно мъждене и др.), както и атеросклероза на аортата и нейните клонове.

Въздушната емболия е следствие от нарушение на правилата за инфузионна терапия, когато въздухът навлезе в съдовете на пациента. Възникването му също е възможно, ако вените на шията са повредени (те не се свиват добре и въздухът може да влезе в тях по време на вдишване под отрицателно налягане).

Има типични места за тромбоемболизъм. Емболът почти винаги се забива на мястото на бифуркация или стесняване на съда. Типични локализации на емболия в брахиалната артерия: пространството между скаленните мускули, мястото на произход на дълбоката артерия на рамото, мястото на разделяне на радиалната и улнарната артерия; в съдовете на долните крайници - бифуркация на коремната аорта, на мястото на разделяне на илиачната артерия на външна и вътрешна, на мястото на произход на дълбоката артерия на бедрото, на изхода на феморалната артерия от мускулното пространство на абдукторните мускули, на мястото на разделяне на предната и задната тибиална артерия.

Клиничната картина на тромбоемболията е внезапна поява на симптоми на остра исхемия. Тежестта на симптомите, както и честотата на обширна некроза, е по-голяма, отколкото при тромбоза. Това се дължи на факта, че в повечето случаи емболите блокират непроменените главни артерии, което води до незабавно спиране на мощен нормален кръвен поток, а колатералите обикновено все още не са развити.

Методът на лечение е емболектомия (с изключение на екстремна исхемия), а при предишно съдово увреждане - реконструктивна хирургия.

Има директна и индиректна емболектомия.

При правемболектомия направете разрез в областта на ембола, отворете артерията, механично отстранете ембола и нанесете съдов шев. Понастоящем директната емболектомия е отстъпила място на индиректната (операция на Fogarty).

Предимства непрякемболектомия:

Не е необходимо да се знае точно местоположението на ембола;

Операцията се извършва от най-удобните места за достъп (както в проксималната, така и в дисталната посока);

Дисекцията на артерията се извършва в непокътнатата област, което намалява риска от тромбоза.

За извършване на индиректна емболектомия се използва катетър Fogarty - катетър със специален гумен балон в края.

След извършване на типичен достъп до съответната главна артерия, последната се отваря и в лумена й се въвежда Fogarty катетър (фиг. 13-1).

Ориз. 13-1.Индиректна емболектомия с катетър Fogarty: а - катетър Fogarty; b - отстраняване на ембола в проксималната и дисталната посока

Катетърът се придвижва умишлено извън зоната на локализиране на тромба, балонът се надува с помощта на спринцовка с инертен разтвор и катетърът се издърпва, като същевременно се отстранява емболът в артерията и се възстановява притока на кръв.

Хронична артериална обструкция

Постепенно намаляване на диаметъра на артерията (стеноза) до пълно запушване се развива с така наречените облитериращи заболявания. Най-често срещаните сред тях облитерираща атеросклерозаИ облитериращ ендартериит.

Облитериращите заболявания засягат различни големи съдове (каротидни, коронарни, мезентериални, бъбречни артерии), но в хирургията увреждането на съдовете на долните крайници е от особено значение, което най-често причинява развитието на некроза.

Клинична картина

Основният симптом в клиничната картина на облитериращите заболявания при развитието на хронична исхемия на крайниците е симптомът интермитентно накуцване:при ходене се появяват изразени болки в мускулите на прасеца, което принуждава пациента да спре, докато болката отшуми и той може да ходи отново, след което ситуацията се повтаря.

Тежестта на симптома на интермитентно накуцване показва дълбочината на нарушенията на кръвообращението в крайниците и определя степента на хронична исхемия:

I степен - появата на болка след 500 m ходене;

II степен - след 200 м ходене;

III степен - след ходене по-малко от 50 m и в покой;

IV степен - появата на огнища на некроза.

Характерни са оплакванията на пациентите за студени стъпала и крака, парестезия.

Най-важният предразполагащ фактор за развитието на облитериращи заболявания на съдовете на долните крайници е тютюнопушенето (!).

Обективно изследване отбелязва хипотрофия на крайника; намаляване на линията на косата; крайникът е блед, студен на допир. При IV степен на исхемия възниква некроза (трофични язви, гангрена). Характерна е локализацията на некрозата на пръстите (особено на дисталните фаланги) и в областта на петата. Това се дължи на най-голямото разстояние на тези зони от сърцето, което създава най-лошите условия за кръвоснабдяване.

За локална диагностика на съдови лезии е необходимо да се определи пулсацията на главните съдове, да се проведе доплерография и ангиография.

Клинични разлики между облитерираща атеросклероза и ендартериит

Въпреки факта, че облитериращата атеросклероза и облитериращият ендартериит причиняват развитието на хронична исхемия на крайниците, те имат редица значителни разлики. Основните характеристики на клиничния ход на заболяването са представени в табл. 13-1.

Таблица 13.1.Клинични разлики между облитерираща атеросклероза и облитериращ ендартериит

Методите за лечение на хронично нарушение на артериалната проходимост се разделят на консервативни и хирургични.

Консервативно лечение

Извършете комплексно лечение. Като се вземат предвид характеристиките на заболяването, показанията и противопоказанията, се използват следните лекарства и методи:

Спазмолитици (дротаверин, никотинова киселина);

Антикоагуланти (натриев хепарин, фениндион);

Ангиопротектори (пентоксифилин);

Препарати с простагландин Е (алпростадил);

Лекарства, които повишават устойчивостта на тъканите към хипоксия;

Физиотерапевтичен ефект върху лумбалните симпатикови ганглии.

хирургия

Лумбалната симпатектомия прекъсва симпатиковата инервация, намалява спастичното свиване на съдовете на долните крайници и насърчава отварянето на колатералите. Подобрен кръвен поток

нерадикален, което прави метода близък до консервативното лечение на заболяването.

Интимотромбектомия (ендартеректомия) - отстраняване на атеросклеротична плака с тромботични маси заедно с интимата на съда. Използва се за локално стесняване на съда поради патологичния процес. Различават се отворена и полузатворена интимна тромбектомия (фиг. 13-2).

Ориз. 13-2.Интимотробектомия на Dos Santos: а - отворена; б - полузатворен (с помощта на бримка и дезоблитеротом)

Протезиране и шунтиране. Засегнатата област на съда се заменя с протеза (протеза) или над и под мястото на стеноза в съда

Ориз. 13-3.Феморално-поплитеално автогенно венозно шунтиране

Ориз. 13-4.Аортофеморален бифуркационен байпас със синтетична протеза

зашива се шунт, създавайки условия за кръгов кръвен поток (шунтиране). Като протези по-често се използват аутовен (голяма сафенозна вена на бедрото на пациента) или синтетични протези от лавсан, велур и др. (Фиг. 13-3 и 13-4). В някои случаи се използва алографт от съдовете на пъпната връв. За байпас на съдове със среден и малък калибър се използва техниката на шунтиране „байпас in situ“ (вместо засегнатата артерия, кръвният поток се „пуска“ през вената, разположена тук, в обратна посока, като се използват проксимални и дистални анастомози със съответните артерии, като преди това сте унищожили клапите на вената със специален стрипер).

Методите на ендоваскуларната хирургия се основават на въвеждането на специални катетри и инструменти в лумена на артерията, позволяващи под рентгенов контрол да се разшири стенозиращият участък на артерията (с помощта на специален катетър с балон в края) , лазерна реканализация (атеросклеротична плака се "изгаря" от лазерен лъч), инсталиране на своеобразна съдова рамка (стент).

Нарушаване на венозния отлив

Нарушаването на венозния отток, както и притока на артериална кръв, влошава условията за жизнената активност на клетките и тъканите, но последствията от тези нарушения се отличават с известна оригиналност.

Разлики в некрозата в нарушение

венозен отток и артериално кръвоснабдяване

При нарушение на венозния отток клиничните прояви се появяват по-бавно, преобладават оток и цианоза на кожата. При липса на възпаление синдромът на болката е умерено изразен. Бо-

По-характерно е развитието на малки повърхностни некрози (трофични язви), докато при нарушение на артериалното кръвоснабдяване често се появяват обширни некрози и гангрена на крайниците (може да се появят и трофични язви). При венозна патология не възниква развитие на гангрена без инфекция.

В същото време, ако венозният отток е нарушен, възникват изразени трофични нарушения на кожата и подкожната тъкан: характерно е удебеляване на тъканите (индурация), те стават кафяви (пигментация).

Характерна локализация на некрозата. При артериална недостатъчност тъканната некроза обикновено започва от върховете на пръстите и петата, т.е. в местата, които са най-отдалечени от сърцето. В случай на венозна недостатъчност, поради особеностите на структурата на венозното легло на долните крайници, най-лошите условия за тъканите се създават в областта на медиалния малеол и в долната трета на подбедрицата, където обикновено се образуват трофични язви. форма.

Нарушенията на венозния отток могат да бъдат остри и хронични.

Остро нарушение на венозния отток

Острото нарушение на венозния отток може да бъде причинено от остър тромбофлебит, тромбоза и увреждане на главните вени.

За развитието на некроза е важно поражението на дълбоките вени на долните крайници. Увреждането на повърхностните вени е опасно само като източник на тромбоемболизъм.

Клинична картина

Острата дълбока венозна тромбоза се проявява чрез внезапна поява на умерена болка в крайника, влошена от движение, както и прогресиращ оток и цианоза на кожата. Ясно очертани, изпъкнали повърхностни вени. При палпация се усеща остра болка по нервно-съдовия сноп.

Подобни симптоми, с изключение на болка и болезненост, възникват при увреждане (компресия) на дълбоките вени. Явната клинична картина обикновено не изисква използването на специални диагностични методи. Диагнозата може да бъде потвърдена с доплер.

При остри нарушения на венозния отток некрозата обикновено се появява в дългосрочен план и се представя от трофични язви. Обширната некроза в острия период е рядка.

Лечение

Острото нарушение на венозния отток се лекува консервативно със следните лекарства:

Дезагреганти (ацетилсалицилова киселина, дипиридамол, пентоксифилин);

Антикоагуланти (хепарин натрий, еноксапарин натрий, фениндион);

Методи и препарати за подобряване на реологичните свойства на кръвта (UVR и лазерно облъчване на автоложна кръв, декстран [мол.т. 30 000-40 000]);

Противовъзпалителни лекарства (диклофенак, кетопрофен, напроксен и др.);

Показания за хирургична интервенция възникват при тромбофлебит на повърхностните вени в следните случаи:

Възходящ тромбофлебит с риск от преминаване на процеса към дълбоките вени и развитие на тромбоемболия - извършва се проксимално лигиране и трансекция на вената;

Абсцедиране - предизвиква отваряне на абсцеси или изрязване на тромбозирани вени заедно с околната тъкан.

Хронично нарушение на венозния отток

Сред хроничните венозни заболявания две са от първостепенно значение за развитието на некроза: варикозни и посттромботични заболявания на долните крайници.

Варикозна болест

клинична картина. Най-характерната проява е разширените сафенозни вени: сафенозните вени във вертикално положение на пациента се подуват, напрегнати, имат извит характер. Пациентите се оплакват от козметичен дефект, както и усещане за тежест в крайника до края на деня, спазми през нощта. Болестта обикновено прогресира бавно. Забавянето на кръвния поток в разширените вени допринася за развитието на трофични нарушения. Постепенно се появяват оток, цианоза, тъканна индурация и пигментация на кожата.

Трофичните нарушения са най-изразени в долната трета на подбедрицата, в областта на медиалния малеол, където впоследствие се появява фокус на некроза - трофична язва.

За определяне на тактиката на лечение се използват специални тестове (маршируване, тестове с две превръзки и др.), Както и допълнителни методи.

изследователски методи (реовазография, доплерография, рентгеноконтрастна флебография).

хирургия. Извършва се флебектомия - отстраняване на разширени вени, като обикновено се отстранява основният ствол на голямата сафенозна вена и се лигират некомпетентни комуникиращи вени. При повреда на дълбоките венозни клапи те се коригират екстравазално с помощта на специални спирали.

склерозираща терапия. В разширените вени се инжектират специални вещества (лауромакрогол 400), които причиняват тромбоза и склерозиращ процес с пълно заличаване на вената.

Консервативно лечение не лекува заболяването, но предотвратява прогресирането му. Основните методи: носенето на еластични бинтове, използването на ангиопротектори и венотонични средства (диосмин + хесперидин, троксерутин).

Посттромботична болест

клинична картина. Посттромботичната болест обикновено започва с остра дълбока венозна тромбоза. В резултат на прехвърления процес се нарушава изтичането през дълбоките вени, което се придружава от появата на оток на крайника, чувство на тежест в него, цианоза. Постепенно се появяват и прогресират трофични нарушения: втвърдяване и пигментация на кожата в долната трета на крака, след което се образуват трофични язви. Може би развитието на вторични разширени сафенозни вени, които носят основната тежест за осигуряване на изтичане на кръв. Впоследствие може да се възстанови проходимостта на дълбоките вени (етап на реканализация).

Нарушаването на проходимостта на дълбоките вени се открива клинично, както и с помощта на доплерография и рентгеноконтрастна флебография.

Консервативно лечение - основен метод. Веднъж на всеки 5-6 месеца пациентите преминават курс на съдова терапия:

Дезагреганти (ацетилсалицилова киселина, дипиридамол, пентоксифилин);

Антикоагуланти (фениндион);

Методи и препарати за подобряване на реологичните свойства на кръвта (UVR и лазерно облъчване на автоложна кръв, декстран [мол.т. 30 000-40 000]);

Ангиопротектори и венотонични средства (диосмин + хесперидин, троксерутин).

хирургия. В случай на пълно блокиране на вените на илеофеморалния сегмент се използват хирургични интервенции за възстановяване на венозния отток от крайника. Най-обикновената опера

ция Палма: на здрав крайник те секретират v. saphena magna,отрязани в долната трета на бедрото, като се запази устата; отрязаният дистален край на вената се прекарва през утробата до противоположната страна и се анастомозира с дълбоката вена на бедрото под запушването. По този начин изтичането от болния крайник по протежение на изместения v. saphena magnaизвършва се през дълбоките вени на здрав крайник.

Възстановяването на проходимостта на вените чрез тяхната хирургична реканализация (подобно на артериалната реканализация) обикновено не се извършва, което е свързано с висока честота на тромбоза, както и риск от увреждане на тънката венозна стена.

Нарушаване на микроциркулацията

Нарушаването на микроциркулацията също може да доведе до развитие на некроза. Основните заболявания, при които възникват нарушения на микроциркулацията, са захарен диабет (диабетно стъпало), системни васкулити, рани от залежаване.

диабетно стъпало

При захарен диабет постепенно се развива ангиопатия, която се изразява главно в артериолосклероза. Поражението е системно. Засегнати са съдовете на ретината, бъбреците и др., Но за развитието на некроза е от първостепенно значение увреждането на съдовете на долните крайници, по-специално краката. В същото време, заедно с ангиопатията, се развива диабетна полиневропатия, водеща до намаляване на чувствителността, нарушен имунен статус с намаляване на устойчивостта към инфекция и забавяне на репаративните процеси.

Тези промени в комплекса получиха специално наименование "диабетно стъпало". Характеристика на диабетното стъпало е комбинация от инфекциозно начало и възпаление с микроциркулаторна некроза, намаляване на имунните и репаративни процеси.

Лечението на такива пациенти е много трудно. Необходима е активна хирургична тактика (некректомия, отваряне на гнойни ивици), антибиотична терапия, корекция на концентрацията на кръвната захар и микроциркулаторните нарушения.

Системен васкулит

Системният васкулит е хетерогенна група от заболявания, при които възниква патологичен процес, характеризиращ се с възпаление.

дегенерация и некроза на съдовата стена, което води до исхемични промени в органите и тъканите.

Васкулитът включва нодуларен периартериит, болест на Schoenlein-Genoch. Лечението на тези заболявания е индивидуално, като се използват комплексни схеми с използването на хормонални лекарства, цитостатици, имуномодулатори и други лекарства.

рани от залежаване

При рани от залежаване развитието на некроза поради нарушена микроциркулация възниква поради продължително компресиране на тъканите. Диагностиката, профилактиката и лечението на рани от залежаване са разгледани в глава 9. Освен това трябва да се отбележи, че декубитусите се развиват не само когато пациентът е на легло за дълго време. Некроза на трахеалната стена при продължителна интубация, некроза на лигавицата на хранопровода и стомаха от назогастрална сонда, некроза на чревната стена при продължителен престой на дренажа в коремната кухина също обикновено се наричат ​​рани от залежаване, като се има предвид механизмът на тяхното развитие. Предотвратяването на рани от залежаване е ранното отстраняване на дренажите, използването на тръби от инертни меки материали.

Нарушаване на лимфната циркулация

Основното заболяване, при което се нарушава лимфната циркулация, е лимфедем. При лимфедем, поради различни етиологични фактори, се нарушава изтичането на лимфа от органи (най-често от долните крайници). Това води до появата на оток, натрупване на киселинни мукополизахариди в кожата и подкожната тъкан и развитие на масивна фиброза.

Крайният стадий на лимфедема е фиброедем (елефантиаза) на крайниците. В същото време крайникът е рязко увеличен по размер поради фиброза на кожата и подкожната тъкан, кожата е удебелена, често с много пукнатини и пролиферация на папили, кожните участъци висят надолу под формата на вид престилки. На този фон е възможно образуването на повърхностна некроза (трофични язви) с обилна лимфорея. В ранните стадии на лимфедема некрозата не се образува.

Нарушаване на инервацията

Трофичната функция на нервите е по-малко важна за нормалното функциониране на тъканите, отколкото кръвоснабдяването, но в същото време нарушението на инервацията може да доведе до развитие на повърхностна некроза - невротрофични язви.

Характеристика на невротрофичните язви е рязкото инхибиране на репаративните процеси. Това до голяма степен се дължи на факта, че е трудно да се елиминира или поне да се намали влиянието на етиологичния фактор (нарушена инервация).

Невротрофичните язви могат да се образуват при увреждане и заболявания на гръбначния мозък (нараняване на гръбначния стълб, сирингомиелия), увреждане на периферните нерви.

Основните видове некроза

Всички горепосочени заболявания водят до развитие на некроза. Но самите видове некроза са различни, което оказва значително влияние върху тактиката на лечението.

Суха и мокра некроза

Основно важно е да се разделят всички некрози на сухи и мокри.

Суха (коагулативна) некрозахарактеризиращ се с постепенно изсушаване на мъртвите тъкани с намаляване на техния обем (мумификация) и образуването на ясна демаркационна линия, разделяща мъртвите тъкани от нормалните, жизнеспособни. В този случай инфекцията не се присъединява, възпалителната реакция практически липсва. Общата реакция на тялото не е изразена, няма признаци на интоксикация.

Мокра (коликвационна) некрозахарактеризиращ се с развитие на оток, възпаление, увеличаване на обема на органа, докато хиперемия се изразява около огнищата на некротични тъкани, има мехури с бистра или хеморагична течност, изтичане на мътен ексудат от кожни дефекти. Няма ясна граница между засегнатите и непокътнати тъкани: възпалението и отокът се разпространяват извън некротичните тъкани на значително разстояние. Характеризира се с добавяне на гнойна инфекция. При влажна некроза се развива тежка интоксикация (висока температура, студени тръпки, тахикардия, задух, главоболие, слабост, обилно изпотяване, промени в кръвните тестове с възпалителен и токсичен характер), което при прогресиране на процеса може да доведе до органна дисфункция и смърт на пациента. Разликите между суха и мокра некроза са представени в табл. 13-2.

Така сухата некроза протича по-благоприятно, ограничава се до по-малък обем мъртви тъкани и носи много по-малка заплаха за живота на пациента. В какви случаи се развива суха некроза и в какви мокра некроза?

Таблица 13-2.Основни разлики между суха и мокра некроза

Сухата некроза обикновено се образува, когато кръвоснабдяването на малка, ограничена област от тъкани е нарушено, което не се случва веднага, а постепенно. По-често сухата некроза се развива при пациенти с намалено хранене, когато практически няма мастна тъкан, богата на вода. За появата на суха некроза е необходимо в тази зона да липсват патогенни микроорганизми, така че пациентът да няма съпътстващи заболявания, които значително нарушават имунните реакции и репаративните процеси.

За разлика от сухата некроза, развитието на мокра се насърчава от:

Остро начало на процеса (увреждане на главния съд, тромбоза, емболия);

Исхемия на голям обем тъкани (например тромбоза на феморалната артерия);

Изразяване в засегнатата област на тъкани, богати на течност (мастна тъкан, мускули);

Присъединяване на инфекция;

Съпътстващи заболявания (имунодефицитни състояния, захарен диабет, огнища на инфекция в тялото, недостатъчност на кръвоносната система и др.).

гангрена

Гангрената е определен вид некроза, характеризираща се с характерен външен вид и обширност на лезията, в патогенезата на която съдовият фактор е от съществено значение.

Характерният външен вид на тъканите е техният черен или сиво-зелен цвят. Тази промяна на цвета се дължи на разграждането на хемоглобина при контакт с въздуха. Следователно гангрена може да се развие само в органи, които имат връзка с външната среда, въздух (крайници, черва, апендикс, бели дробове, жлъчен мехур, млечна жлеза). Поради тази причина няма гангрена на мозъка, черния дроб, панкреаса. Фокусите на некроза в тези органи външно изглеждат съвсем различни.

Таблица 13-3.Разлики между трофични язви и рани

Поражението на целия орган или голяма част от него. Възможно е да се развие гангрена на пръста, стъпалото, крайника, жлъчния мехур, белия дроб и др. В същото време не може да има гангрена на ограничена част от тялото, задната повърхност на пръста и др.

В патогенезата на некрозата съдовият фактор е от първостепенно значение. Влиянието му може да повлияе както в началото на развитието на некроза (исхемична гангрена), така и в по-късен етап (нарушено кръвоснабдяване и микроциркулация при гнойно възпаление). Както всички видове некроза, гангрената може да бъде суха или мокра.

Трофична язва

Трофичната язва е повърхностен дефект на покривните тъкани с възможна лезия на по-дълбоки тъкани, които не са склонни да лекуват.

Трофичните язви обикновено се образуват при хронични нарушения на кръвообращението и инервацията. Според етиологията се разграничават атеросклеротични, венозни и невротрофични язви.

Като се има предвид, че при трофична язва, както при рана, има дефект в покривните тъкани, важно е да се определят разликите им един от друг (Таблица 13-3).

Раната се характеризира с кратък период на съществуване и се променя в съответствие с фазите на раневия процес. Обикновено оздравителният процес завършва след 6-8 седмици. Ако това не се случи, репаративните процеси се забавят рязко и от втория месец на съществуване всеки дефект в покривните тъкани обикновено се нарича трофична язва.

Трофичната язва винаги е в центъра на трофичните нарушения, покрита с бавни гранули, на повърхността на които има фибрин, некротични тъкани и патогенна микрофлора.

Фистули

Фистулата е патологичен проход в тъканите, който свързва орган, естествена или патологична кухина с външната среда или органи (кухини) един с друг.

Фистулният тракт обикновено е облицован с епител или гранули.

Ако фистулата комуникира с външната среда, фистулата се нарича външна; ако свързва вътрешни органи или кухини - вътрешни. Фистулите могат да бъдат вродени и придобити, могат да се образуват самостоятелно, поради хода на патологичния процес (фистули при остеомиелит, лигатурни фистули, фистула между жлъчния мехур и стомаха при продължителен възпалителен процес) или могат да бъдат създадени изкуствено (гастростомия за хранене с изгаряне на хранопровода, колостомия за чревна непроходимост).

Приведените примери показват колко разнообразни могат да бъдат фистулите. Техните особености, методи за диагностика и лечение са свързани с изучаването на заболяванията на съответните органи и са предмет на частната хирургия.

Общи принципи на лечение

При некроза се провежда локално и общо лечение. В същото време има фундаментални различия в тактиката и методите за лечение на суха и мокра некроза.

Лечение на суха некроза

Лечението на сухата некроза е насочено към намаляване на площта на мъртвите тъкани и максимално запазване на органа (крайника).

Локално лечение

Целта на локалното лечение на суха некроза е преди всичко предотвратяване на инфекция и изсушаване на тъканите. За да направите това, използвайте лечението на кожата около некрозата с антисептици и използването на превръзки с етилов алкохол, борна киселина или хлорхексидин. Възможно е да се третира зоната на некроза с 1% алкохолен разтвор на брилянтно зелено или 5% разтвор на калиев перманганат.

След образуването на ясна демаркационна линия (обикновено след 2-3 седмици) се извършва некректомия (резекция на фалангата, ампутация на пръста,

стъпало), докато линията на разреза трябва да минава в зоната на непроменени тъкани, но възможно най-близо до демаркационната линия.

Общо лечение

При суха некроза общото лечение е предимно от етиотропен характер, то е насочено към основното заболяване, което е причинило развитието на некроза. Това лечение ви позволява да ограничите зоната на некроза до минимално количество тъкан. Трябва да се вземат най-ефективните мерки. Ако е възможно да се възстанови кръвоснабдяването чрез тромбектомия на интимата, шунтиране, това трябва да се направи. Освен това се провежда консервативна терапия, насочена към подобряване на кръвообращението в засегнатия орган (лечение на хронични артериални заболявания, нарушения на венозния отток и микроциркулация).

Антибиотичната терапия е от голямо значение за предотвратяване на инфекциозни усложнения.

Лечение на мокра некроза

Мократа некроза, придружена от развитието на инфекция и тежка интоксикация, представлява пряка заплаха за живота на пациента. Ето защо с развитието им е необходимо по-радикално и енергично лечение.

На ранен етап задачата на лечението е да се опита да превърне мократа некроза в суха. Ако желаният резултат не може да бъде постигнат или процесът е отишъл твърде далеч, основната задача е радикалното отстраняване на некротичната част на органа (крайник) в рамките на познатите здрави тъкани (висока ампутация).

Лечение в ранните етапи Локално лечение

За прехвърляне на влажна некроза в суха се използват локално измиване на раната с антисептици (3% разтвор на водороден прекис), отваряне на ивици и джобове, дренирането им, превръзки с антисептични разтвори (борна киселина, хлорхексидин, нитрофурал). Задължително е обездвижването на засегнатия крайник. Кожата се третира с антисептици за тен (96% алкохол, брилянтно зелено).

Общо лечение

При общо лечение основното е провеждането на мощна антибактериална терапия, включително интраартериално приложение на антибиотици. При наличие на интоксикация се провежда детоксикационна терапия, корекция на функциите на органите и системите, както и комплексна съдова терапия.

хирургия

Обикновено отнема 1-2 дни, за да се опитате да прехвърлите мократа некроза в суха, въпреки че във всеки случай въпросът се решава индивидуално. Ако по време на лечението отокът намалее, възпалението отшуми, интоксикацията намалее, броят на некротичните тъкани не се увеличи, консервативното лечение може да продължи. Ако след няколко часа (или ден) е ясно, че няма ефект от лечението, възпалителните промени прогресират, некрозата се разпространява, интоксикацията се увеличава, тогава пациентът трябва да бъде опериран, тъй като това е единственият начин да се спаси животът му .

В случаите, когато пациентът е приет в болница с мокра гангрена на крайника, тежко възпаление и тежка интоксикация, не е необходимо да се опитвате да превърнете мократа некроза в суха, трябва да се проведе краткосрочна предоперативна подготовка (инфузионна терапия за 2 часа). да се извърши и пациентът да се оперира по спешни показания.

В случай на влажна некроза, хирургичното лечение се състои в отстраняване на некротични тъкани в очевидно здрави, непроменени тъкани. За разлика от сухата некроза, предвид по-голямата тежест на възпалителния процес, добавянето на инфекция, в повечето случаи се извършва висока ампутация. Така че, при мокра некроза на крака, например, с разпространението на хиперемия и оток в горната трета на долния крак (доста често срещана ситуация), ампутацията трябва да се извърши на бедрото и за предпочитане на нивото на средата трети. Такова високо ниво на ампутация се дължи на факта, че патогенните микроорганизми се намират в тъканите дори над видимата граница на възпалителния процес. Когато ампутацията се извършва близо до зоната на некроза, е много вероятно развитието на тежки постоперативни усложнения от пъна (прогресия на инфекциозния процес, нагнояване на раната, развитие на некроза), което значително влошава общото състояние на пациент и прогнозата за неговото възстановяване. В някои случаи трябва да се повтори още по-висока ампутация.

Лечение на трофични язви

Лечението на трофичните язви, най-често срещаният тип некроза, изисква допълнително внимание поради особеностите на това патологично състояние.

При трофични язви се използва локално и общо лечение.

Локално лечение

При локалното лечение на трофична язва хирургът е изправен пред три задачи: борба с инфекцията, почистване на язвата от некротични тъкани и затваряне на дефекта.

Контрол на инфекциите

Борбата с инфекцията се извършва чрез ежедневни превръзки, при които кожата около язвата се третира със спирт или алкохолна тинктура от йод, самата язвена повърхност се измива с 3% разтвор на водороден прекис и се нанасят превръзки с антисептичен разтвор. (3% разтвор на борна киселина, воден разтвор на хлорхексидин, нитрофурал).

Почистване на некротични тъкани

За почистване на язвената повърхност от некротични тъкани по време на превръзки, в допълнение към лечението на язвената повърхност с различни антисептици, се използват некректомия и протеолитични ензими (химотрипсин). Възможно е локално използване на сорбенти. Физиотерапията успешно допълва лечението (електрофореза с ензими, синусоидални модулирани токове, магнитотерапия, кварцово лечение).

Характеристика на трофичните язви е, че мехлемните превръзки не трябва да се използват на нито един етап от лечението!

Затваряне на дефекти

След почистване на повърхността на язвата и унищожаване на патогенната микрофлора трябва да се направят опити за затваряне на дефекта на раната. При малки язви този процес протича сам, след почистване на язвата се увеличава растежът на гранулациите и се появява маргинална епителизация. В същото време ежедневните превръзки трябва да продължат с помощта на мокросъхнещи превръзки с антисептици. В случаите, когато дефектът стане малък (под 1 см в диаметър) и повърхностен, може да се премине към обработка с 1% спирт

брилянтно зелен разтвор или 5% разтвор на калиев перманганат, причинявайки образуването на краста, под която впоследствие настъпва епителизация. Епителизацията се улеснява и от използването на гел (iruksol).

За затваряне на язвата след нейното почистване в някои случаи може да се използва безплатна кожна трансплантация или изрязване на язвата с пластика с локални тъкани. Тези мерки обаче трябва да се извършват след целенасочено въздействие върху причината за язвата.

За заздравяването на венозни (но не атеросклеротични!) Трофични язви е ефективен компресионна терапия.Под компресионна терапия на трофични язви се разбира налагането на цинково-желатинова превръзка върху крайника, за която се използват различни модификации на пастата Unna. Rp.: цинков оксидат

Желатини ана 100,0

Глицерини 600.0

Аква дестил. 200,0

М.ф. паста.

Бинтова техника. Пациентът се поставя на масата, долният крайник се повдига, след което загрятата паста се нанася с четка от основата на пръстите до горната трета на долния крак (включително зоната на трофичната язва). Това е последвано от слой марля. След това отново нанесете слой паста с четка, като напоите превръзката с нея. Общо по този начин се нанасят 3-4 слоя превръзка.

Превръзката не се сваля 1-2 месеца. След отстраняването му се епителизират почти всички трофични язви с размер до 5 cm с предварително почистена повърхност на язвата.

Компресионната терапия значително увеличава възможността за затваряне на язвата, но не за дълъг период. Методът не позволява да се излекува пациентът от трофични разстройства, тъй като не елиминира причината за заболяването.

Общо лечение

Общото лечение на трофичните язви е насочено предимно към причината за тяхното развитие и се състои в различни начини за подобряване на кръвообращението. В този случай се използват както консервативни, така и хирургични методи. Така например, при наличие на трофична язва, дължаща се на разширени вени, в някои случаи, след почистване на язвата и потискане на инфекцията, се извършва флебектомия (отстраняване на ва-

Санкт Петербург: Lan, 1999. - 672 с.
ISBN 5-8114-0129-9
Изтегли(пряка връзка) : obshaahirurg1999.djvu Предишна 1 .. 228 > .. >> Следваща
В зависимост от местоположението на ембола, белодробната емболия и тромбоемболията на артериите на системното кръвообращение (каротидна, феморална, мезентериална и др.) се разделят.
Причините за белодробна емболия са тромбофлебит и флеботромбоза на вените на системното кръвообращение, най-често на вените на долните крайници на малкия таз.
Тромбоемболия на артериите на системното кръвообращение възниква при заболявания на сърцето (септичен ендокардит, стеноза на митралната клапа, предсърдно мъждене и др.), Както и при атеросклероза на аортата и нейните клонове.
Въздушната емболия е следствие от нарушение на правилата за инфузионна терапия, когато въздухът навлезе в съдовете на пациента. Възникването му също е възможно, ако вените на шията са повредени (те не се свиват добре и при вдишване с отрицателно налягане въздухът може да влезе в тях).
Глава 13
555
Има типични места за тромбоемболизъм. Емболът почти винаги се забива на мястото на бифуркация или стесняване на съда. Типичните локализации на емболия в брахиалната артерия са: пространството между скаленните мускули, мястото на произход на дълбоката артерия на рамото, мястото на разделяне на радиалната и улнарната артерия. В съдовете на долните крайници - бифуркация на коремната аорта, на мястото на разделяне на илиачната артерия на външна и вътрешна, на мястото на произход на дълбоката артерия на бедрото, на изхода на феморалната артерия от мускулно пространство на абдукторните мускули, на мястото на разделяне на предната и задната тибиална артерия.
Клиниката на тромбоемболията се състои във внезапна поява на симптоми на остра исхемия. Освен това тежестта на симптомите, както и честотата на развитие на обширна некроза, е по-голяма, отколкото при тромбоза. Това се дължи на факта, че в повечето случаи емболите блокират непроменените главни артерии, което води до незабавно спиране на мощен нормален кръвен поток, докато колатералите обикновено все още не са развити.
Методът на лечение е емболектомия (с изключение на екстремна исхемия), а при предишно съдово увреждане - реконструктивна хирургия. Има директна и индиректна емболектомия.
При директна емболектомия се прави разрез в областта на ембола, артерията се отваря, емболът се отстранява механично и се прилага съдов шев. В момента директната емболектомия е отстъпила място на индиректната (операция на Fogarty).
Предимства на индиректната емболектомия:
¦ Не е необходимо да знаете точно местоположението на ембола и да отидете при него.
¦ Извършва се от най-удобните за достъп места (както в проксималната, така и в дисталната посока).
¦ Дисекцията на артерията се извършва в интактната област, което намалява риска от тромбоза.
За извършване на индиректна емболектомия се използва катетър Fogarty - катетър със специален гумен балон в края.
След извършване на типичен достъп до съответната главна артерия, последната се отваря и в лумена й се вкарва катетър Fogarty (фиг. 13.1).
Катетърът се придвижва умишлено извън зоната на локализиране на тромба, балонът се надува със спринцовка с инертен разтвор и сондата се издърпва, като същевременно се отстранява емболът в артерията и се възстановява притока на кръв.
А
b 1 и i
\\
Ориз. 13.1
Индиректна катетърна емболектомия
Фогърти
а - катетър Fogarty; b - отстраняване на ембола в проксималната и дисталната посока
556
обща хирургия
(2) ХРОНИЧНИ АРТЕРИАЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
Постепенно намаляване на диаметъра на артерията (стеноза) до пълно запушване се развива с така наречените облитериращи заболявания. Най-честите от тях са облитерираща атеросклероза и облитериращ ендартериит.
Облитериращите заболявания по принцип засягат различни главни съдове (каротидни, коронарни, мезентериални, бъбречни артерии и др.), Но в хирургията увреждането на съдовете на долните крайници е от особено значение, което най-често причинява развитието на некроза.
а) Клинична картина на облитериращи заболявания на съдовете на долните крайници
Основният симптом в клиничната картина на облитериращи заболявания при развитие на хронична исхемия на крайниците е симптом на интермитентно накуцване: при ходене има силни болки в мускулите на прасеца, което принуждава пациента да спре, докато болката отшумява и той може да ходете отново, след което ситуацията се повтаря.
Тежестта на симптома на интермитентно накуцване показва дълбочината на нарушено кръвоснабдяване на крайниците и определя степента на исхемия:
/ степен - поява на болка след 500 м ходене;
// степен - след 200 м ходене;
/// степен - след ходене по-малко от 50 м и в покой;
IV степен - появата на огнища на некроза.
Характерни са оплакванията на пациентите от студени стъпала и крака, парестезия.
Най-важният предразполагащ фактор за развитието на облитериращи заболявания на съдовете на долните крайници е тютюнопушенето (!)
При обективен преглед се установява хипотрофия на крайника, намаляване на окосмяването, крайникът е блед, студен на пипане.
При 4-та степен на исхемия възниква некроза (трофични язви, гангрена). Характерно е локализирането на некроза на пръстите (особено на дисталните фаланги) и в областта на петата. Това се дължи на най-голямото разстояние на тези зони от сърцето, което създава най-лошите условия за тяхното кръвоснабдяване.