Кървене от разширени вени на хранопровода: причини, симптоми, диагностични тестове, диагноза и лечение. Кървене от разширени вени на хранопровода при синдром на портална хипертония Кървене от хранопровода ICD код 1

Подробно описание за нашите читатели: mkb 10 разширени вени на хранопровода на сайта на сайта подробно и със снимки.

Важно е да се знае!Ефективно лекарство срещу гастрит и язва на стомаха съществува! За да се излекувате за 1 седмица, достатъчно...

Кървенето от разширени вени на хранопровода, чието лечение трябва да бъде навременно, е животозастрашаващо състояние, следствие от заболяване или увреждане на вената от различни фактори.

Езофагеалното кървене е усложнение на екстремната портална хипертония. Характеризира се с повишено налягане в порталната вена, спленомегалия и асцит. Порталната хипертония се появява, когато има нарушение на венозния отток с различна локализация.

При повечето пациенти причината е в черния дроб, който предизвиква кървене от вените на хранопровода при цироза. Без подходящо лечение това състояние има неблагоприятна прогноза, пациентът може да живее не повече от две години. Код по МКБ-10 - разширени вени на хранопровода с кървене 185.0.

Запознахме се с въпроса за кървене от вените на хранопровода ICD 10, продължаваме напред. Кървенето в хранопровода като усложнение на разширените вени се развива в резултат на увреждане на лигавицата или самата вена от чужди остри предмети, язви, токсични и отровни вещества. По-рядко кървенето възниква поради руптура на аневризма, с диафрагмална херния и след операция.

Причината за самата VRV са застояли процеси, които възникват по време на цироза или тромбоза на черния дроб. Заболяването на горната част на органа е свързано с образуването на гуша и съдова патология в заболяването. Ранду-Ослер.

Кървенето от разширени вени на хранопровода и кардията се развива внезапно под въздействието на такива фактори:

• рязко повишаване на кръвното налягане;
• обостряне на патологии на стомашно-чревния тракт;
• напрягане и вдигане на тежести.

Това е предшествано от дискомфорт в гърлото, повръщане с кръв, замъглено зрение и други симптоми на нарастваща загуба на кръв.

Езофагеалното RVV кървене се диагностицира най-често при хора с цироза.

Развитието на разширените вени се дължи на връзката между венозната система на храносмилателния тракт и хепатобилиарната система. Нарушението във всеки отдел може да стане фактор за основното заболяване и последващите усложнения, включително кървене.

Клинични признаци и симптоми на кървене от хранопровода

Клиничните симптоми на кървене от разширени вени на хранопровода включват оплаквания в различни периоди на заболяването и по време на загуба на кръв, както и външни прояви на основната патология и съпътстващи нарушения. Оплаквания на пациентите:

• повръщанесвежа кръв;
• сухота на устната лигавица и постоянна жажда;
• повишено изпотяване;
• световъртежи слабост;
• диария, редки изпражнения с кръв;
• шум в ушите и замъглено виждане.

При такива оплаквания лекарят събира анамнеза за заболяването. Оказва се какви лекарства приема пациентът и каква храна яде. В анамнезата на пациенти с кървене от вените на хранопровода често има минали чернодробни заболявания, употреба на пикантна, груба храна, тежка физическа работа и предварително извършено ендоскопско лигиране на вените.

Външни признаци при преглед на пациент:

• пожълтяване на кожата;
• студена пот;
• увеличаване на обема на корема;
• подуване на краката;
• слаб пулс и учестено дишане.

При тежка загуба на кръв човек се държи неспокойно, съзнанието е потиснато и объркано. Без навременна помощ се наблюдава колапс, който завършва с кома.

Диагностика

Изследването за такова явление като кървене от хранопровода включва:

• общ и биохимичен кръвен тест;
• ЕКГ, EFGSD;
• ензимен имуноанализ за откриване на хепатит;
• бактериологична култура на проба от урина;
• ултразвуково изследване на коремната кухина и гърдите;
• компютърна томографиякоремна кухина;
• радиография с контрастхранопровод.

Ако се установят съпътстващи аномалии, се предписва преглед от невролог, онколог, специалист по инфекциозни заболявания или кардиолог.

С болестта се провежда диференциална диагноза Уилсън-Коновалов, синдром Малори-Вайс, хеморагичен гастрит, шистозомиаза.

Първа помощ

На етапа на долекарската помощ, когато се наблюдава кървене от разширени вени на хранопровода, трябва да се създадат условия за ограничаване на загубата на кръв. Пациентът се поставя по гръб в хоризонтално положение, главата се обръща настрани, така че кръвта да може да излезе с повръщане и да не попада в перитонеума. Необходимо е да се осигури комфортна температура, покриване или освобождаване от дрехи.

Проследяват се пулс и кръвно налягане. Когато налягането падне до 80, има риск от хеморагичен шок, ще са необходими противошокови мерки. Загубата на съзнание показва тежка загуба на кръв. За да се избегне това, пациентът може да получи студена вода. Други течности и храни са строго противопоказани. При пристигането на линейката пациентът се транспортира на носилка.

Методи на лечение

Основната цел на лечението е да се проследи източникът на кървене и да се предотврати вторична загуба на кръв. След спиране на кървенето на пациента се предписва диета № 5.

На първо място се разглеждат следните методи:

• Сонда Блекмор;
• венозна склероза;
• дресинг използвайки гастректомияили ендоваскуларна емболизация.

Спешното лечение включва прилагане на натриев хидрохлорид. На стационарно ниво лечението се различава в зависимост от степента на кръвозагуба. Интравенозно се инжектира разтвор на глюкоза, натриев лактат, натриев ацетат и желатин в различни концентрации и количества.

Последващите мерки включват лечение с лекарства, елиминиране на съпътстващи аномалии. Може да се предпише вазоконстрикторна терапия, ендоскопска склеротерапияи операция, когато консервативните методи се провалят.

Медицинска терапия

Лекарствата се използват още на етапа на първа помощ. Пациентът се инжектира интравенозно натриев хидрохлорид или допамин. В болницата се предписват лекарства за нормализиране на порталното налягане. Дълготрайни активи - Меропенем, вазоконстрикторно лекарство и неговите аналози - Вапреотилили Октреотид.

Лекарства за спиране на кървене във вените на хранопровода:

1. соматостатин. Прилага се венозно до 3 пъти в рамките на един час по 5 минути. Няма противопоказания и рядко предизвиква нежелани реакции. Намалява вероятността от рецидив на заболяването.
2. Октреотид. Прилага се интравенозно, курсът на лечение продължава до 5 дни с повторение след няколко дни.
3. Терлипресин. Прилага се интравенозно до пълното спиране на кървенето и след няколко дни отново за предотвратяване на рецидив.

При съпътстващ бактериален перитонит се предписват антибиотици за една седмица. За тази цел се използват цефалоспорини - Цефтазидим, ЦефотаксимИ Цефоперазон. Алтернативна терапия е с флуорохинолони, лекарство ЦипрофлоксацинИ Офлоксацин. При влошаване на състоянието на бъбреците се предписва интравенозно натриев хлорид, октреотид, албумин.

Нелекарствени методи

Лечението на кървене от разширени вени на хранопровода се извършва чрез ендоскопска склеротерапия. В увредената вена се инжектира склерозиращо лекарство. Този метод ви позволява да спрете кървенето в 85% от случаите. Ако провеждането на две процедури не даде резултат, те прибягват до други методи. В хранопровода се вкарва сонда, за да се компресира мястото на кървене.

Какви други лечения се използват? Това:

• електрокоагулация;
• прилагане на тромбин или адхезивен филм върху увредената вена
• ендоскопско лигиране.

Полезно видео

Защо кървенето от варици на хранопровода е опасно? Клиниката на това явление вече е ясна. Мерките, които трябва да предприемат пациентите са обявени в това видео.

Операция

Възможности за хирургично лечение:

• операция СЪВЕТИ;
• напречна субкардиална гастротомия;
• операция М.Д. пациори.

Показания за операция са неефективността на фармакологичното лечение, продължително кървене с невъзможност за ендоскопска хемостаза. Съвети за работа ( трансюгуларен интрахепатален портокавален шунт)показан за портална хипертония, астеничен синдром и остро кървене от вените на хранопровода.

Ефективността на хирургичното лечение се оценява по следните критерии:

• спиране на кървенето;
• без рецидив;
• подобрена прогноза;
• ремисия на съпътстващи заболявания на стомашно-чревния тракт.

При тежки случаи на цироза се взема решение за чернодробна трансплантация.

Предотвратяване на вторично кървене при VRV

След основното лечение се извършва профилактика на вторична кръвозагуба. Предписва се комбинирана терапия с употребата на лекарства за нормализиране на порталното налягане. Това са лекарства НадололИ пропранолол. Склеротерапията се извършва, ако на етапа на първа помощ е използван различен метод.

Назначен лигиране, с интервал от няколко седмици, се прилагат пръстени върху вените. Пациентът се наблюдава постоянно, провеждат се редовни прегледи от хепатолог и гастроентеролог.

Намерете безплатен гастроентеролог във вашия град онлайн:

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2018 г

Варици на хранопровода без кървене (I85.9), Варици на хранопровода с кървене (I85.0)

хирургия

Главна информация

Кратко описание

Одобрено
Съвместна комисия по качеството на медицинските услуги
Министерство на здравеопазването на Република Казахстан
от 14 март 2019 г
Протокол №58

VRV на хранопровода- разширените портосистемни колатерали, които свързват порталната венозна и системната венозна циркулация, се формират като последователност от портална хипертония, главно в субмукозата на долния хранопровод. В резултат на портални кризи налягането в съдовете на порталната система се увеличава няколко пъти, което води до разкъсвания на стените на разширените вени в области с намалена резистентност поради дистрофични промени, което е необходимо условие за развитието на кървене 1 .

1 Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. et al., Кървене от хронични гастродуоденални язви при пациенти с интрахепатална портална хипертония. - Новосибирск: Наука, 2003. - 198 с.

ВЪВЕДЕНИЕ

Име на протокола:Кървене от варици на хранопровода

Код(ове) по МКБ-10:

Код	Име
I85.0	Разширени вени на хранопровода без кървене.
I85.9	Разширени вени на хранопровода с кървене.

Дата на разработване/ревизиране на протокола: 2015 г. (ревизиран 2018 г.)

Използвани съкращения в протокола:

ПО дяволите	-	артериално налягане;
EVL	-	ендоскопско лигиране на вени;
Hb	-	хемоглобин;
ТОЙ	-	чернодробна енцефалопатия;
HRS	-	хепато-ренален синдром;
ht	-	хематокрит;
ISMN	-	нитрати;
СТОЯНЕ	-	Моделът за оценка на чернодробната функция в краен стадий на чернодробно заболяване
SBP	-	спонтанен бактериален перитонит;
СЪВЕТИ	-	трансюгуларно портосистемно шунтиране;
AFP	-	туморен маркер алфа фетопротеин;
APTT	-	активирано частично тромбопластиново време;
VRV	-	флебюризъм;
ГШ	-	хеморагичен шок;
ITT	-	инфузионно-трансфузионна терапия
КОС	-	киселинно-алкално състояние;
LDH	-	лактат дехидрогеназа;
INR	-	международно нормализирано съотношение;
НСПВС	-	нестероидни противовъзпалителни лекарства;
НСББ	-	неселективни бета-блокери
BCC	-	обем на циркулиращата кръв;
PV	-	протромбиново време;
PDF	-	продукт на разграждане на фибриноген;
PTI	-	протромбинов индекс;
ГРАДИНА	-	систолично кръвно налягане
телевизор	-	тромбиново време;
UD	-	ниво на доказателства;
CVP	-	централно венозно налягане;
процесор	-	цироза на черния дроб;
NPV	-	честота на дишане;
сърдечен ритъм	-	сърдечен ритъм;
ПР	-	ендоскопска хемостаза
ЕКГ	-	електрокардиография;
EFGDS	-	езофагогастродуоденоскопия;

Потребители на протокола:хирург, анестезиолог-реаниматор, спешен лекар, гастроентеролог, (ендоскопист), общопрактикуващ лекар.

Скала на нивото на доказателства:

А	Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или големи RCT с много ниска вероятност (++) резултати от пристрастия.
IN	Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контролни проучвания или висококачествени (++) кохортни или случай-контролни проучвания с много нисък риск от отклонение или RCTs с невисок (+) риск от отклонение.
СЪС	Кохорта или случай-контрола или контролирано изпитване без рандомизация с нисък риск от отклонение (+).
д	Описание на поредица от случаи или неконтролирано проучване или експертно мнение.
GPP	Най-добра фармацевтична практика

Класификация

Класификация на Американската асоциация за изследване на чернодробни заболявания (AASLD):

• Етап 1 - малки вени, минимално издигащи се над лигавицата на хранопровода;
• 2-ри етап - средни вени, извити, заемащи по-малко от една трета от лумена на хранопровода;
• 3-ти етап - големи вени.

IN международни класификациипредлага се да се използва най-опростеното разделение на разширените вени на 2 етапа:

• Малки вени (до 5 mm);
• Големи вени (по-големи от 5 mm), тъй като рисковете, свързани с кървене, са еднакви за средни и големи вени. Честотата на кървене е 5-15% годишно, спира спонтанно при 40% от пациентите, повтаря се, при липса на лечение, се развива при около 60% от пациентите, средно в рамките на 1 до 2 години след първия епизод.

Диагностика

МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА

Диагностични критерии

Оплаквания и анамнеза:

• повръщане на алена (прясна) кръв/утайка от кафе;
• катранени изпражнения/течни изпражнения с малко променена кръв (клинични признаци на кървене);
• слабост;
• световъртеж;
• студена лепкава пот;
• шум в ушите; често сърцебиене;
• краткотрайна загуба на съзнание;
• жажда и сухота в устата (клинични признаци на кръвозагуба).
• прием на груба, пикантна храна, алкохол, лекарства (НСПВС и тромболитици);
• повтарящо се повръщане, подуване на корема, вдигане на тежести;
• страда от цироза на черния дроб, прекаран хепатит, страда от хроничен алкохолизъм;
• анамнеза за епизоди на кървене;
• предишно ендоскопско лигиране на VRV на хранопровода, склеротерапия на вени.

Физическо изследване:
Състояние на пациента с тежка степен на кръвозагуба:

• неспокойно поведение;
• объркване, летаргия;
• има картина на колапс, до кома;

Обща проверка:

• пожълтяване на склерата / кожата;
• бледност на кожата;
• кожа, покрита със студена пот;
• намаляване на тургора на кожата;
• увеличаване на обема на корема (асцит);
• наличието на разширени вени на страничната повърхност на корема (глава на медуза);
• перкуторните граници на черния дроб са разширени (може да бъдат намалени);
• палпаторната повърхност на черния дроб е неравна, ръбовете са заоблени;
• наличието на телеангиектазии по кожата;
• чернодробни длани;
• наличието на оток на долните крайници, отстрани и долната част на корема;
• естеството на пулса > 100 за 1 мин., често, слабо пълнене;
• ГРАДИНА (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
• NPV (20 и > в 1 мин) тенденция към нарастване;
• насищане с кислород във венозната кръв< 90%.

Признаци на хеморагичен шок (HS):

• Шок I степен: съзнанието е запазено, пациентът е контактен, леко инхибиран, систолното кръвно налягане надвишава 90 mm Hg, пулсът е ускорен;
• Шок II степен: съзнанието е запазено, пациентът е инхибиран, систолично кръвно налягане 90-70 mm st st, пулс 100-120 на 1 минута, слабо пълнене, повърхностно дишане;
• Шок III степен: пациентът е адинамичен, летаргичен, систолично кръвно налягане под 70 mm Hg, пулс е повече от 120 за 1 минута, нишковиден, CVP е 0 или отрицателен, няма урина (анурия);
• Шок от IV степен: терминално състояние, систолично кръвно налягане под 50 mm Hg или неоткрито, повърхностно или конвулсивно дишане, загуба на съзнание.

Определяне на степента на GSh с помощта на индекса Algover:
P / SBP (съотношение пулс / систолично кръвно налягане). Обикновено 0,5 (60\120).

• I степен - 0,8-0,9;
• II степен - 0,9-1,2;
• III степен - 1,3 и повече.

Индекс	Намаляване на BCC, %	Сила на звука загуба на кръв (ml)	Клинична картина
0,8 или по-малко	10	500	Няма симптоми
0,9-1,2	20	750-1250	Минимална тахикардия, понижено кръвно налягане, студени крайници
1,3-1,4	30	1250-1750	Тахикардия до 120 за 1 мин., понижено пулсово налягане, систолно 90-100 mm Hg, тревожност, изпотяване, бледност, олигурия
1,5 или повече	40	1750 и повече	Тахикардия повече от 120 за 1 минута, понижено пулсово налягане, систолно налягане под 60 mm Hg, ступор, тежка бледност, студени крайници, анурия

Лабораторни изследвания:

• пълна кръвна картина: намаляване на съдържанието на червени кръвни клетки, нива на хемоглобин (Hb) и хематокрит (Ht);
• биохимичен кръвен тест: повишаване на кръвната захар над 6 µmol/l, билирубин над 20 µmol/l, повишаване на нивото на трансаминазите (ALT, AST) 2 пъти или повече от нормата, повишаване на тимола > 4 U, намаляване на сублимационен тест, алкална фосфатаза, LDH- 214-225 IU/l; понижаване на холестерола< 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина >105 µmol/l или повишение с 0,5 µmol/l, урея > 6,5 mmol/l.
• коагулограма: намаляване на PTI< 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ >60 sec, PT > 20%, TI > 15 sec, INR > 1.0, удължаване на FA, време на съсирване, продукти на разграждане на фибриноген > 1/40, димери > 500 ng/ml; KOS - pH< 7,3, дефицит оснований >5 mmol/l, повишение на лактат > 1 mmol/l;
• електролити: намаляване на K, Na, Ca;
• хепатитни маркери: идентифицираните маркери показват наличието на определена вирусна инфекция;
• кръвен тест за туморни маркери: повишаване на AFP туморни маркери над 500 ng / ml (400 IU / ml).

Определяне на степента на кръвозагуба за 2 дни от момента на кървенето(Горбашко А.И., 1982):

Индикатори	Светлина	Среден	тежък
червени кръвни телца	>3,5x10 12 /l	3,5-2,5х10 12 /л	<2,5х10 12 /л
хемоглобин	>100 g/l	83-100 g/l	<83 г/л
Пулс за 1 мин.	До 80	80-100	>100
систолно ПО дяволите	>110	100-90	<90
Хематокрит	>30	30-25	<25
Дефицит на гражданска защита от поради	до 20	от 20-30	>30

Инструментални изследвания:
ЕКГ - има промени, които зависят от първоначалното състояние на сърдечно-съдовата система (признаци на миокардна исхемия, намаляване на Т вълната, депресия на ST сегмента, тахикардия, нарушение на ритъма).
EFGDS - наличието на разширени вени на хранопровода, тяхната дължина, форма (извита или стебло), локализация, размер, състояние на хемостаза, предиктори за риск от кървене (червени маркери).
EFGDS трябва да се направи възможно най-рано. Времето за това изследване е 12-24 часа от момента на пристигането на пациента ( UD-A) 1.
На EFGDS трябва да се отбележи наличието или отсъствието на червени петна върху разширени вени на хранопровода и стомаха ( UD-СЪС) 2 .

Показания за консултация с тесни специалисти:

• консултация с гастроентеролог за определяне на тактиката за лечение на основното заболяване като причина за портална хипертония.
• консултация с нефролог при съмнение за бъбречна патология;
• консултация с онколог при съмнение за онкопатология;
• консултация със специалист по инфекциозни заболявания при откриване на инфекциозни заболявания и развитие на токсичен хепатит;
• консултация с кардиолог при патология на сърдечно-съдовата система;
• консултация с невролог при откриване на патология от нервната система;
• консултация с акушер-гинеколог при наличие на бременност за решаване на проблеми с тактиката на лечение.
• консултация с анестезиолог-реаниматор за определяне на обема на интензивното лечение, предоперативна подготовка, избор на анестезия.
• Консултация с трансплантолог за установяване на индикации и противопоказания за чернодробна трансплантация.

Рискови фактори за кървене от VRV:

• Налягането в порталната система е над 10-12 mm Hg;
• Големи размери на VRV - 5 мм и повече;
• Ендоскопски стигми: (гастропатия с портална хипертония; езофагеална лигавица под формата на "змийска кожа", "черешови петна"; "хемоцистични петна", симптом на червен белег (Red wale mark), дифузен еритем - непрекъснато зачервяване на VRV ).
• Цироза на черния дроб Дете B или C клас (особено наличието на асцит);
• Активен прием на алкохол - особено при наличие на хронично чернодробно увреждане
• Локални промени в лигавицата на дисталния хранопровод (гастроезофагеален рефлукс или други фактори)
• Бактериална инфекция - транслокация в системното кръвообращение, нарушение в системата на хемостазата, вазоконстрикция

Степента на чернодробна дисфункция (тежестта на хода на цирозата), оценена по скалата на Child-Pugh, е предиктор за кървене от VRV при пациенти с декомпенсирани стадии: B и C клас;

Критерии за оценка на тежестта на хода на чернодробното заболяване според Chaild-Pugh (Child-Pugh): ____

Клинични и биохимични признаци	Оценка, оценка
	1 точка	2 точки	3 точки
Асцит	Не	Преходен (мек)	Стабилен (напрегнато)
Енцефалопатия, етапи	Не	1-2	3-4
Билирубин, µmol/l	<34	35-51	>51
Първична билиарна цироза, µmol/l	<68	69-171	>171
Албумин, g/l	>35	28-35	<28
Протромбинов индекс, %	90-75	75-62,5	<62,5

Оценка и дефиниране на функционални групи (клас) по Child-Pugh:
клас А - до 6 точки (компенсиран етап);
клас B - до 9 точки (субкомпенсиран стадий);
клас C - 10-11 или повече точки (декомпенсиран етап).

Стратификация на риска от кървене (в точки)
Варикс размер

• Малък - 8,7
• Среден - 13.0
• Голям - 17,4

Червени петна и други стигми

• Не - 3.2
• Бели дробове - 6,4
• Средно - 9,6
• Тежка - 12.8

Чайлд-Пю етап

• А-6.5
• B-13.0
• С-19.5

Класове на риск:
1 (<20)
2 (20 до 25)
3 (25,1 до 30)
4 (30,1 до 35)
5 (35,1 до 40)
6 (>40)

Диагностичен алгоритъм:

1 Роберто де Франчис. Преразглеждане на консенсуса при портална хипертония: Доклад от семинара за консенсус Baveno V относно методологията на диагностиката и терапията при портална хипертония. Journal of Hepatology 2010 vol. 53, стр. 762-768.

2. Резюме на насоките Световна гастроентерологична организация (WGO). Варици на хранопровода. Милуоки (WI): Световна гастроентерологична организация (WGO); 2014. 14 стр.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза и обосновка за допълнителни изследвания

Таблица - 1. Диференциална диагноза на кървене от разширени вени на хранопровода при синдром на портална хипертония.

Диагноза	Обосновка на диференциалната диагноза	Изследване	Критерии за изключване на диагнозата
Кървене от остри и хронични язви и ерозии на стомаха и дванадесетопръстника		FGDS.	История: стрес, продължителна употреба на лекарства (NPS, тромболитици), отравяне с алкохолни сурогати, тежка травма, обширна операция, захарен диабет, сърдечна недостатъчност, анамнеза за язви. FGDS - наличие на язва Признаци на кървене според класификацията на J. Forrest. Ултразвук - няма признаци на портална хипертония (хепатоспленомегалия, асцит, разширение на порталната вена)
Хеморагичен гастрит	Признаци на кървене от горната част на стомашно-чревния тракт	Ултразвук на хепатопанкреатодуоденалната зона. FGDS.	Дългосрочна употреба лекарства, алкохол, наличие на сепсис, остра бъбречна недостатъчност и хронична бъбречна недостатъчност, токсикоза на бременността, остър панкреатит, холецистит. FGDS - лигавицата е едематозна, хиперемирана, обилно покрита със слуз, множество ерозии
Синдром на Малори-Вайс	Признаци на кървене от горната част на стомашно-чревния тракт	Ултразвук на хепатопанкреатодуоденалната зона. FGDS.	По-често наличието на надлъжни мукозни разкъсвания в хранопровода, стомашна кардия с различна дължина
Кървене от разлагащ се рак на хранопровода, стомаха	Признаци на кървене от горната част на стомашно-чревния тракт	Ултразвук на хепатопанкреатодуоденалната зона. FGDS с биопсия. Консултация с онколог	Наличие на незначителни симптоми: повишена умора, нарастваща слабост, загуба на тегло, извращение на вкуса, промени в излъчването на болка FGDS - наличие на голям язвен мукозен дефект, подкопани ръбове, контактно кървене, признаци на атрофия на лигавицата Ехография - няма признаци на портална хипертония
Синдром на Budd-Chiari	Наличие на признаци на портална хипертония и кървене от горния стомашно-чревен тракт	ултразвук на корема КТ на корема със съдов контраст FGDS	Тромбоза на големи чернодробни вени, която се развива след коремна травма, системен лупус еритематозус, тумор на панкреаса, чернодробен тумор, при бременни жени и жени, приемащи контрацептиви. Ехография - асцит, хепатоспленомегалия. FGDS-VRV на хранопровода. Кървенето от VRV е рядко при тези пациенти. КТ - признаци на тромбоза на чернодробните вени или долната празна вена

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Лекарства (активни вещества), използвани при лечението

Групи лекарства според ATC, използвани в лечението

Лечение (амбулаторно)

ЛЕЧЕБНА ТАКТИКА НА АМБУЛАТОРНО НИВО:Не.

Лечение (болнично)

ТАКТИКА НА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНО НИВО

Неотложна помощ:

1. реанимация
2. Вазоактивни лекарства
3. Ендоскопска хемостаза
4. Антибиотична профилактика

Без ефект:
TIPS - транс-югуларен интрахепатален порто-системен шънт
Ако кървенето продължава:
Балонна тампонада (сонда Blackmore)
или
Стентиране (саморазширяващ се стент от метална мрежа)
или
Хирургично лечение (операция за разединяване)

Антишокова интензивна терапия

• Целта на реанимацията е да се поддържа тъканната перфузия, да се започне възстановяването на обема на циркулиращата кръв, за да се стабилизира хемодинамиката.
• Подпомагане на дишането (вдишване на кислород или механична вентилация), периферен венозен достъп, инфузия на кристалоиди и колоиди.
• Трансфузиите на еритромаса трябва да се извършват внимателно, когато се постигне целево ниво на хемоглобина от 70-80 g/l, въпреки че индивидуалното управление трябва да вземе предвид други фактори: сърдечно-съдово заболяване, възраст, хемодинамичен статус и възможността за продължаващо кървене (LE-A ).
• Препоръки за лечение на коагулопатия и тромбоцитопения не могат да бъдат направени въз основа на наличната към момента информация; протромбиновото време и международното нормализирано съотношение не са надеждни показатели за коагулационен статус при пациенти с цироза (LE-A).

Показания за IVL са:

• нарушено съзнание (по-малко от 10 точки по скалата на Глазгоу);
• липса на спонтанно дишане (апнея);
• учестяване на дишането повече от 35-40 в минута, ако това не е свързано с хипертермия (телесна температура над 38,5 ° C) или тежка некоригирана хиповолемия.
• PaO 2< 60 мм рт ст при дыхании атмосферным воздухом или РаСО 2 >60 mm Hg при липса на метаболитна алкалоза;

Попълване на BCC
ITT за лека кръвозагуба:

• Загуба на кръв 10-15% BCC (500-700 ml): интравенозна трансфузия на кристалоиди (декстроза, натриев ацетат, натриев лактат, натриев хлорид 0,9%) в обем 200% от обема на кръвозагубата (1-1,4 l) .

ITT със средна степен на кръвозагуба:

• Кръвозагуба 15-30% BCC (750-1500 ml): интравенозни кристалоиди (разтвор на глюкоза, натриев хлорид 0,9%, натриев ацетат, натриев лактат) и колоиди (желатин), в съотношение 3:1 с общ обем 300 % от обема на кръвозагубата (2,5-4,5 литра); ITT за тежка кръвозагуба:
• При кръвозагуба 30-40% BCC (1500-2000 ml): интравенозни кристалоиди (декстроза, натриев хлорид 0,9%, натриев ацетат, натриев лактат) и колоиди (гелофузин) в съотношение 2: 1 с общ обем 300% обем на загуба на кръв (3-6 литра). Показано е преливане на кръвни съставки (еритроцитна маса, FFP 30% от трансфузирания обем, тромбоцитен концентрат на нивото на тромбоцитите< 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).

При определяне на индикации за заместителна терапия се ръководят само от изследвания, взети от венозна кръв: Hb, Ht, еритроцити, показатели.
коагулограми: INR, PTI, фибриноген.

Критичното ниво на показателите е: хемоглобин - 70 g/l, хематокрит - 25-28%. Необходимо е да се поддържа ниво на хемоглобина ~ 80 g/l ( УД-В).

• При синдром на хемокоагулация и тромбоцитопения най-безопасният колоиден разтвор е сукцинилиран желатин. Скоростта на инфузия се определя от нивото на кръвното налягане. Докато кървенето спре, SBP не трябва да надвишава 90 mmHg. Но скоростта на инфузия трябва да надвишава скоростта на загуба на кръв - 200 ml / min в 1 или 2-3 вени.

Фармакологична терапия за намаляване на порталното налягане:
Употребата на вазоактивни лекарства помага за спиране на кървенето в 75-80% ( UD-A).
Употребата е показана незабавно, веднага щом се установи кървене от VRV и дори при съмнение ( UD-A).
Октреотид: 50 mcg/h IV болус, последван от непрекъснато IV дозиране при 50 mcg/h за 5 дни или IV капково вливане за 5 дни. Или се прилага 0,025 mg/h ( UD-A).
Терлипресин: тегло на пациента<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 кг - 2 мг. След това интравенозен болус 2 mg на всеки 4 часа в продължение на 48 часа, от ден 3, 1 mg на всеки 4 часа до 5 дни. Или 1000 mcg на всеки 4-6 часа в продължение на 3-5 дни до спиране и още 2-3 дни за предотвратяване на повторно кървене ( UD-A).
Соматостатин: 250 mcg IV болус за 5 минути и може да се повтори 3 пъти в рамките на 1 час. След това непрекъснато приложение на 6 mg (=250 µg) за 24 часа. Дозата може да се увеличи до 500 mcg/h. Страничните ефекти са редки и няма противопоказания. В сравнение с терлипресин, ефектът е същият (намалява рецидивите и контролира кървенето) 1 .При липса на това лекарство са показани неговите синтетични аналози - октреотид или вапреотид.

Профилактика на чернодробна енцефалопатия:

• Лактулозата и рифаксимин предотвратяват развитието на чернодробна енцефалопатия при пациенти с цироза и кървене от горната част на стомашно-чревния тракт (LE-A).
• Епизодите на чернодробна енцефалопатия трябва да се лекуват с лактулоза (25 ml на всеки 12 часа до появата на меки изпражнения 2-3 пъти, последвано от титриране на дозата лактулоза за поддържане на меки изпражнения с честота 2-3 пъти на ден.
• Прогностичните фактори, които рутинно се използват за оценка на 6-седмичната смъртност, са: клас C по Child-Pugh, оценка на модела за крайно чернодробно заболяване (MELD) и неуспех на хомеостатичната терапия (UD-B).
• Ако се подозира кървене от разширени вени, лечението с вазоактивни лекарства трябва да започне възможно най-скоро преди ендоскопия (LE-A).
• Лечението с вазоактивни лекарства (терлипресин, соматостатин, октреотид) трябва да се комбинира с ендоскопска терапия и да продължи до 5 дни (LE-A).
• При използване на терлипресин може да се развие хипонатриемия, особено при пациенти със запазена чернодробна функция. Поради това е необходимо проследяване на нивата на натрий (UD-A).
• След провеждане на реанимационни мерки за стабилизиране на хемодинамиката, пациентите с кървене от горния стомашно-чревен тракт и признаци на цироза трябва да бъдат подложени на ендоскопия в рамките на 12 часа от момента на приемане.
• При липса на противопоказания (удължаване на QT интервала) трябва да се приложи предендоскопска инфузия на еритромицин (250 mg IV 30-120 минути преди ендоскопия) (LE-A).
• Препоръчва се 24 часа в денонощието, 7 дни в седмицата да бъдат извикани специалист по хемостаза на EGD и помощен персонал с опит в работата с ендоскопска апаратура.
• Трябва да се има предвид необходимостта от поставяне на пациент с кървене от разширени вени в интензивното отделение.
• При пациенти с нарушено съзнание ендоскопията трябва да се извърши при спазване на мерките за защита на дихателните пътища.
• За лечение на остро варикозно кървене се препоръчва ендоскопско лигиране (LEA).
• Ендоскопска тъканна адхезионна терапия (напр. използване на N-бутилцианоакрилат) се препоръчва за лечение на остро кървене от изолирани стомашни вени (UD-A) и тип 2 варици на хранопровода и стомаха, простиращи се извън сърдечната област.
• За да се предотврати повторна поява на кървене от стомашни варици, трябва да се има предвид допълнителното приложение на лепило (след 2-4 седмици), използването на бета-блокери, комбинация от първия и втория или налагането на трансюгуларна интрахепатална портосистема шунт (TIPS) (UD-A). Необходими са повече данни в тази област.
• Ендоскопско лигиране или тъканна адхезия може да се използва при кървене от гастроезофагеални варици тип 1.
• Ранното поставяне на TIPS с използване на покрити с PTFE стентове в рамките на 72 (в идеалния случай в рамките на 24) часа трябва да се има предвид при пациенти с кървене от езофагеални вени, гастроезофагеални вени тип 1 и 2 с висок риск от неуспех лечение (напр. Child-Pugh клас C< 14 баллов или класс В по Чайлду-Пью с активным кровотечением) после проведенной лекарственной или эндоскопической терапии (УД-A). Критерии для выявления пациентов высокого риска следует уточнить.
• Балонната тампонада, която има висок процент на сериозни усложнения, трябва да се използва само в случаи на рефрактерно кървене от езофагеалната вена като временен "мост" (до максимум 24 часа), докато не започне подходящо лечение; интензивно наблюдение и готовност за интубиране при необходимост.
• Доказателствата сочат, че саморазширяващите се езофагеални стентове с метално покритие са еднакво ефективни, но по-безопасни при лечението на рефрактерно кървене от езофагеална вена, отколкото балонната тампонада (LE-C).
• За продължаващо кървене въпреки комбинираната медицинска и ендоскопска терапия, TIPS с използване на стентове с покритие от политетрафлуоретилен (UD-B) е най-добрият вариант.
• Повторното кървене през първите 5 дни може да се управлява с втори опит за ендоскопска терапия. Ако кървенето е силно, TIPS, използвайки стентове с покритие от политетрафлуоретилен (UD-B), трябва да се счита за най-добрият метод.

Антибиотична профилактика

• Антибиотичната профилактика е неразделна част от лечението на пациенти с чернодробна цироза и кървене от горния стомашно-чревен тракт и трябва да започне веднага след приемането на пациента (LE-A).
• Рискът от бактериална инфекция и смъртност е много нисък при пациенти с цироза на Child-Pugh A (UD-B), но са необходими повече проспективни проучвания, за да се оцени дали е необходима антибиотична профилактика при тази подгрупа пациенти.
• При избора на лекарство от първа линия за антибиотична профилактика при остро кървене от разширени вени е необходимо да се вземат предвид индивидуалните рискови фактори на всеки пациент и локалния модел на антибиотична резистентност във всеки център.
• Ceftriaxone интравенозно в доза 1 g/24 часа се препоръчва при тежка чернодробна цироза (UD-A), когато пациентът е в болница, където преобладават резистентни към хинолони инфекции, както и при пациенти, които преди това са получавали профилактика с хинолони.

Карта за проследяване на пациента, маршрутизиране на пациента (схеми, алгоритми): не

Нелекарствено лечение(режим - 1, диета - 0);

Медицинско лечение

Списък на основните лекарства(със 100% шанс за кастинг)

лекарствена група	Лекарства	Начин на приложение	Ниво на доказателства
Вазоактивни лекарства	Октреотид Или Терлипресин Или соматостатин	50 mcg/h IV болус, последван от 50 mcg/h непрекъснато IV дозиране за 5 дни или IV вливане за 5 дни Теглото на пациента<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 кг - 2 мг. След това интравенозен болус 2 mg на всеки 4 часа в продължение на 48 часа, от ден 3, 1 mg на всеки 4 часа до 5 дни. Или 1000 mcg на всеки 4-6 часа в продължение на 3-5 дни до спиране и още 2-3 дни за предотвратяване на повторно кървене Болус IV 250 mcg за 5 минути и може да се повтори 3 пъти в рамките на 1 час. След това непрекъснато приложение на 6 mg (=250 µg) за 24 часа. Дозата може да се увеличи до 500 mcg/h.	А
антибиотици	Цефтриаксон или	венозно в доза 1 g / 24 часа	А
антибиотици	Ципрофлоксацин	интравенозно в доза от 250 mg 1-2 пъти дневно	А
Разтвори за инфузия	Разтвор на натриев хлорид 0,9%	400-800 ml/ден 3-10 IV 5-10 дни	А
Разтвори за инфузия	Декстроза 5%	400-800 ml/ден IV за 5-10 дни	А
Разтвори за инфузия	Разтвор на калиев хлорид 10%	10-30 ml/ден 2-6 IV 5-10 дни	А
Разтвори за инфузия	Сукцинилиран желатинов разтвор 4%	500-1000 ml 2 пъти / през 3-5 дни	А

Списък на допълнителни лекарства(по-малко от 100% шанс за приложение)

лекарствена група	Лекарства	Начин на приложение	Ниво на доказателства
антибиотици	еритромицин	250 mg IV 30-120 минути преди ендоскопия за подобряване на изпразването на стомаха	А
Лекарства, които подпомагат заздравяването (оставяне на белези) на рани	N-бутил цианоакрилат	Ендоскопско приложение при кървящи вени на хранопровода и стомаха	А
Антисекреторни лекарства	Омепразол	2 таблетки / ден в продължение на 10 дни	А
лаксативи	Лактулоза	25 ml на всеки 12 часа до поява на омекнали изпражнения 2-3 пъти на ден, последвано от титриране на дозата лактулоза за поддържане на меки изпражнения с честота 2-3 пъти на ден
Разтвори за инфузия	Комплексни решения за парентерално хранене	1-2 сашета на ден 3-5 сашета IV 3-5 дни	А
Компоненти на кръвта	еритроцитна маса		А
Компоненти на кръвта	Тромбоконцентрат		А
Компоненти на кръвта	Прясно замразена плазма		А
Кръвни продукти	криопреципитат		А
Кръвни продукти	Албумин 5% или 10%		А

Хирургична интервенция:
- ендоскопска хемостаза (ЕГ)- лигиране или склероза на вените на хранопровода и стомаха (UD-A) .
Показания:

• продължаващо и/или спряло кървене от вариците на хранопровода. Противопоказания:

- монтаж на сондата Sengstaken-Blakemore(UD-B).
Показания:

• продължаващо кървене от RV на хранопровода, като временна процедура преди извършване на ЕГ

Проследяването на ефективността на хемостазата се извършва чрез разтваряне на маншета на сондата 4 часа след нейното инсталиране. Когато кървенето спре, маншетите се изпускат. Продължителността на сондата е до 24 часа.

- инсталиране на саморазширяващ се стент
Показания:

• временна процедура, стентът се монтира по време на ендоскопия за не повече от 1 седмица (отстранява се ендоскопски).

Противопоказания:

• агонално състояние на пациента;
• анатомични дефекти на хранопровода (стриктури).

- трансюгуларен портосистемен шунт (СЪВЕТИ)
Индикация: при неуспех на фармакологичната терапия и ЕГ при пациенти клас А по Child-Pugh ( UD-° С).
Противопоказание за TIPS - тежестта на заболяването клас B / C според Child-Pugh (декомпенсиран стадий).

Лапаротомия, отделяне на вените на хранопровода и стомаха в комбинация с деваскуларизация на стомаха и спленектомия или без тях (операции Paciora и Sugiura и техните модификации).
Показания: неуспех или невъзможност за ендоскопска хемостаза

- чернодробна трансплантация
Чернодробната трансплантация е била и остава най-ефективното лечение за пациенти в краен стадий. Пациентите с цироза на черния дроб трябва да бъдат насочени за чернодробна трансплантация в следните случаи:

• с развитието на хепатоцелуларна недостатъчност (скала на Child-Pugh ≥ 7 и MELD ≥ 15);
• първото сериозно усложнение (асцит, кървене от разширени вени на хранопровода, чернодробна енцефалопатия);
• тип I хепаторенален синдром (препоръчва се незабавно насочване на такива пациенти за трансплантация), хепатопулмонален синдром.

След трансплантация преживяемостта на реципиентите през годината достига 90%, пет години - 75%, десет години - 60%, двадесет години - 40% 2 .

Допълнително управление:

• Лечение на основното заболяване. След спиране на кървенето и изписване от болницата пациентът се насочва към гастроентеролог или хепатолог;
• Избор и насочване за чернодробна трансплантация (трансплантолог).
• профилактика и лечение на СБП, ХРС, ХЕ;
• предотвратяване на вторично кървене от VRV.

Предотвратяване на вторично кървене:

• Терапията от първа линия за всички пациенти е комбинация от NSBB (пропранолол или надолол) и ендоскопска венозна лигатура (UD-A). Пропранолол в доза 20 mg 2 пъти дневно или надолол 20-40 mg 1-2 пъти дневно 3 . Корекция на дозата чрез намаляване на сърдечната честота (донесете 55-60 за 1 минута);
• Ендоскопското венозно лигиране не трябва да се използва изолирано, освен ако няма противопоказание за NSBB (LE-A). Прилагайте до 6 пръстена на вените на всеки 1-2 седмици. Първият контролен EFGDS след 1-3 месеца и след това на всеки 6-12 месеца за проследяване на рецидива на VRV (LE-C).
• При чернодробна цироза монотерапията с NSBB трябва да се използва при пациенти, които не желаят лигиране или не могат да го направят (LE-A).
• Ако терапията от първа линия (NSBB + лигиране) е неуспешна, лечението на избор е TIPS с покрити стентове (UD-A).
• Тъй като няма сравнителни проучвания на карведилол с настоящите стандарти за лечение, употребата му не може да се препоръча за предотвратяване на повторно кървене.

Вторична профилактика при пациенти с рефрактерен асцит

• При пациенти с цироза и рефрактерен асцит, NSBB (пропранолол, надолол) трябва да се използва с повишено внимание и с внимателно проследяване на кръвното налягане, натрия и серумния креатинин (UD-C).
• Докато не бъдат налични резултатите от рандомизирани проучвания, дозата на NSBB трябва да се намали или тези лекарства трябва да бъдат прекратени, ако пациент с рефрактерен асцит развие едно от следните усложнения:
  1) намаляване на SBP до ниво под 90 mm Hg. Изкуство.;
  2) хипонатриемия< 130 мэкв/л;
  3) има признаци на остра бъбречна патология (разбира се, че други лекарства, които могат да причинят тези явления (например НСПВС, диуретици), са отменени).
• Последствията от преустановяването на NSBB по отношение на вторичната профилактика не са известни.
• Ако изброените събития са провокирани от някакъв специфичен фактор (напр. спонтанен бактериален перитонит, кървене), възобновяване на лечението с NSBB е възможно само след като изброените параметри се върнат на първоначалното ниво след края на провокиращия фактор.
• При подновяване на терапията с NSBB дозата трябва да се титрира отново, като се започне от минималната й стойност.
• Ако пациентът остава непоносим към NSBB и е подходящ кандидат за TIPS, тогава тази техника трябва да се извърши с помощта на покрити стентове.

Втора линия терапия:

• ако NSBB+ EVL не е бил ефективен, тогава е показан TIPS или байпас, но само при пациенти от клас А според тежестта на цирозата. Клас B и C, тези операции не са показани, тъй като водят до развитие на енцефалопатия. Алтернативна терапия:
• NSBB (β-блокери) + нитрати под формата на таблетки);
• NSBB+ISMN+EVL. Тази комбинация от фармакологична (NSBB+ISMN) и лигираща (EVL) PBV е свързана с по-нисък процент на повторно кървене и е метод на избор 4 .

Ако пациент има повторно кървене от VRV въпреки комбинацията от фармакологично и ендоскопско лечение, в такива случаи се препоръчва TIPS или байпас (в зависимост от местните условия и опита с тяхното използване. ( UD-А). Кандидатите за чернодробна трансплантация трябва да бъдат насочени към център за трансплантации ( UD-° С) 5 .

Показатели за ефикасност на лечението и безопасност на методите за диагностика и лечение, описани в протокола:

• спиране на кървенето от VRV на хранопровода и стомаха;
• постигане на целеви показатели на CVP (10-12 cm воден стълб);
• часово отделяне на урина най-малко 30 ml/час;
• клинични критерии за възстановяване на BCC (елиминиране на хиповолемия):
• повишаване на насищането на кръвта;
• затопляне и обезцветяване на кожата (от бледо до розово).
• предотвратяване на повтарящи се кръвоизливи;
• профилактика и облекчаване на HRS, SBP, HE;

1. Протоколи от заседанията на Съвместната комисия по качеството на медицинските услуги на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2018 г.
   1. .Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. et al., Кървене от хронични гастродуоденални язви при пациенти с интрахепатална портална хипертония. - Новосибирск: Наука, 2003. - 198 с. . Робърт де Франчис. Преразглеждане на консенсуса при портална хипертония: Доклад от семинара за консенсус Baveno V относно методологията на диагностиката и терапията при портална хипертония. Journal of Hepatology 2010 vol. 53, стр. 762–768. . Резюме на насоките Световна гастроентерологична организация (WGO). Варици на хранопровода. Милуоки (WI): Световна гастроентерологична организация (WGO); 2014. 14 стр. .Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC. Портална хипертония и стомашно-чревно кървене Semin Liver Dis. 2008 г.; 28:3-25. . Национално клинично ръководство "Чернодробна трансплантация". "Руско трансплантационно общество" 2013 г. 42 с. . WGO Practice Guideline Esophageal Varices, 2014 7. Gonzalez R, Zamora J, Gomez-Camarero J, Molinero LM, Banares R, Albillos A. Мета-анализ: Комбинирана ендоскопска и лекарствена терапия за предотвратяване на повторно кървене от варици при цироза. Ann Intern Med. 2008; 149: 109-122. . Garcia-Tsao G, Bosch J. Управление на варици и варициален кръвоизлив при цироза. N Engl J Med. 2010 г.; 362:823-832.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ПРОТОКОЛА

Списък на разработчиците на протоколи с квалификационни данни:

1. Тургунов Ермек Мейрамович - доктор на медицинските науки, професор, хирург с най-висока квалификационна категория, ръководител на катедрата по хирургични заболявания № 2 на Републиканското държавно предприятие на REM "Караганда Държавен медицински университет" на Министерството на здравеопазването на републиката на Казахстан;
2. Жанталинова Нуржамал Асеновна - доктор на медицинските науки, професор в катедрата по стаж и резидентура по хирургия, RSE на REM "Казахстански национален медицински университет. S.D. Асфендияров“.
3. Медеубеков Улугбек Шалхарович - доктор на медицинските науки, професор, хирург от най-висока квалификационна категория, заместник-председател на борда на АО „Национален научен център по хирургия на името на. А.Н. Сизганов“.
4. Клиничен фармаколог: Калиева Мира Маратовна - кандидат на медицинските науки, клиничен фармаколог на АО "Национален научен център по хирургия на името на N.N. А.Н. Сизганов“.

Индикация за липса на конфликт на интереси:Не

Рецензенти:

1. Шакенов Аблай Дуйсенович - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедрата по хирургични заболявания № 1 на NJSC "Медицински университет Астана";
2. Прошин Андрей Владимирович - доктор на медицинските науки, професор в катедрата по болнична хирургия, Новгородски държавен университет на името на I.I. Ярослава Мудрова (Руска федерация).

Посочване на условията за преразглеждане на протокола:преразглеждане на протокола 5 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или при наличие на нови методи с ниво на доказателства.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на МедЕлемент и в мобилните приложения „МедЕлемент (MedElement)“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества присъствената консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.

Кървенето от разширени вени на хранопровода, чието лечение трябва да бъде навременно, е животозастрашаващо състояние, следствие от заболяване или увреждане на вената от различни фактори.

Езофагеалното кървене е усложнение на екстремната портална хипертония. Характеризира се с повишено налягане в порталната вена, спленомегалия и асцит. Порталната хипертония се появява, когато има нарушение на венозния отток с различна локализация.

При повечето пациенти причината е в черния дроб, който предизвиква кървене от вените на хранопровода при цироза. Без подходящо лечение това състояние има неблагоприятна прогноза, пациентът може да живее не повече от две години. Код по МКБ-10 - разширени вени на хранопровода с кървене 185.0.

Запознахме се с въпроса за кървене от вените на хранопровода ICD 10, продължаваме напред. Кървенето в хранопровода като усложнение на разширените вени се развива в резултат на увреждане на лигавицата или самата вена от чужди остри предмети, язви, токсични и отровни вещества. По-рядко кървене възниква поради разкъсване на аневризма, по време и след операция.

Причината за VRV () са директно застояли процеси, които възникват по време на цироза или тромбоза на черния дроб. Заболяването на горната част на органа е свързано с образуването на гуша и съдова патология в заболяването. Ранду-Ослер.

Кървенето от разширени вени на хранопровода и кардията се развива внезапно под въздействието на такива фактори:

• рязко повишаване на кръвното налягане;
• обостряне на патологии на стомашно-чревния тракт;
• напрягане и вдигане на тежести.

Това е предшествано от дискомфорт в гърлото, повръщане с кръв, замъглено зрение и други симптоми на нарастваща загуба на кръв.

Езофагеалното RVV кървене се диагностицира най-често при хора с цироза.

Развитието на разширените вени се дължи на връзката между венозната система на храносмилателния тракт и хепатобилиарната система. Нарушението във всеки отдел може да стане фактор за основното заболяване и последващите усложнения, включително кървене.

Клинични признаци и симптоми на кървене от хранопровода

Клиничните симптоми на кървене от разширени вени на хранопровода включват оплаквания в различни периоди на заболяването и по време на загуба на кръв, както и външни прояви на основната патология и съпътстващи нарушения. Оплаквания на пациентите:

При такива оплаквания лекарят събира анамнеза за заболяването. Оказва се какви лекарства приема пациентът и каква храна яде. В анамнезата на пациенти с кървене от вените на хранопровода често има прекарани чернодробни заболявания, употреба на пикантна, груба храна, тежка физическа работа, извършена преди това.

Външни признаци при преглед на пациент:

• пожълтяване на кожата;
• студена пот;
• увеличаване на обема на корема;
• подуване на краката;
• слаб пулс и учестено дишане.

При тежка загуба на кръв човек се държи неспокойно, съзнанието е потиснато и объркано. Без навременна помощ се наблюдава колапс, който завършва с кома.

Диагностика

Изследването за такова явление като кървене от хранопровода включва:

Ако се установят съпътстващи аномалии, се предписва преглед от невролог, онколог, специалист по инфекциозни заболявания или кардиолог.

С болестта се провежда диференциална диагноза Уилсън-Коновалов, синдром Малори-Вайс, шистозомиаза.

Първа помощ

На етапа на долекарската помощ, когато се наблюдава кървене от разширени вени на хранопровода, трябва да се създадат условия за ограничаване на загубата на кръв. Пациентът се поставя по гръб в хоризонтално положение, главата се обръща настрани, така че кръвта да може да излезе с повръщане и да не попада в перитонеума. Необходимо е да се осигури комфортна температура, покриване или освобождаване от дрехи.

Проследяват се пулс и кръвно налягане. Когато налягането падне до 80, има риск от хеморагичен шок, ще са необходими противошокови мерки. Загубата на съзнание показва тежка загуба на кръв. За да се избегне това, пациентът може да получи студена вода. Други течности и храни са строго противопоказани. При пристигането на линейката пациентът се транспортира на носилка.

Методи на лечение

Основната цел на лечението е да се проследи източникът на кървене и да се предотврати вторична загуба на кръв. След спиране на кървенето на пациента се предписва диета № 5.

На първо място се разглеждат следните методи:

• Сонда Блекмор;
• венозна склероза;
• дресинг използвайки гастректомияили ендоваскуларна емболизация.

Спешното лечение включва прилагане на натриев хидрохлорид. На стационарно ниво лечението се различава в зависимост от степента на кръвозагуба. Интравенозно се инжектира разтвор на глюкоза, натриев лактат, натриев ацетат и желатин в различни концентрации и количества.

Последващите мерки включват лечение с лекарства, елиминиране на съпътстващи аномалии. Може да се предпише вазоконстрикторна терапия, ендоскопска склеротерапияи операция, когато консервативните методи се провалят.

Медицинска терапия

Лекарствата се използват още на етапа на първа помощ. Пациентът се инжектира интравенозно натриев хидрохлорид или допамин. В болницата се предписват лекарства за нормализиране на порталното налягане. Дълготрайни активи - Меропенем, вазоконстрикторно лекарство и неговите аналози - Вапреотилили Октреотид.

Лекарства за спиране на кървене във вените на хранопровода:

При съпътстващ бактериален перитонит се предписват антибиотици за една седмица. За тази цел се използват цефалоспорини - Цефтазидим, ЦефотаксимИ Цефоперазон. Алтернативна терапия е с флуорохинолони, лекарство ЦипрофлоксацинИ Офлоксацин. При влошаване на състоянието на бъбреците се предписва интравенозно натриев хлорид, октреотид, албумин.

Нелекарствени методи

Лечението на кървене от разширени вени на хранопровода се извършва чрез ендоскопска склеротерапия. В увредената вена се инжектира склерозиращо лекарство. Този метод ви позволява да спрете кървенето в 85% от случаите. Ако провеждането на две процедури не даде резултат, те прибягват до други методи. В хранопровода се вкарва сонда, за да се компресира мястото на кървене.

Какви други лечения се използват? Това:

• електрокоагулация;
• прилагане на тромбин или адхезивен филм върху увредената вена
• ендоскопско лигиране.

Полезно видео

Защо кървенето от варици на хранопровода е опасно? Клиниката на това явление вече е ясна. Мерките, които трябва да предприемат пациентите са обявени в това видео.

Операция

Възможности за хирургично лечение:

• операция СЪВЕТИ;
• напречна субкардиална гастротомия;
• операция М.Д. пациори.

Показания за операция са неефективността на фармакологичното лечение, продължително кървене с невъзможност за ендоскопска хемостаза. Съвети за работа ( трансюгуларен интрахепатален портокавален шунт)показан за портална хипертония, астеничен синдром и остро кървене от вените на хранопровода.

Ефективността на хирургичното лечение се оценява по следните критерии:

• спиране на кървенето;
• без рецидив;
• подобрена прогноза;
• ремисия на съпътстващи заболявания на стомашно-чревния тракт.

При тежки случаи на цироза се взема решение за чернодробна трансплантация.

Предотвратяване на вторично кървене при VRV

След основното лечение се извършва профилактика на вторична кръвозагуба. Предписва се комбинирана терапия с употребата на лекарства за нормализиране на порталното налягане. Това са лекарства НадололИ пропранолол. Склеротерапията се извършва, ако на етапа на първа помощ е използван различен метод.

Назначен лигиране, с интервал от няколко седмици, се прилагат пръстени върху вените. Пациентът се наблюдава постоянно, провеждат се редовни прегледи от хепатолог и гастроентеролог.

Подробно описание за нашите читатели: разширени вени на хранопровода mkb 10 на сайта на сайта подробно и със снимки.

Важно е да се знае!Ефективно лекарство срещу гастрит и язва на стомаха съществува! За да се излекувате за 1 седмица, достатъчно...

Кървенето от разширени вени на хранопровода, чието лечение трябва да бъде навременно, е животозастрашаващо състояние, следствие от заболяване или увреждане на вената от различни фактори.

Езофагеалното кървене е усложнение на екстремната портална хипертония. Характеризира се с повишено налягане в порталната вена, спленомегалия и асцит. Порталната хипертония се появява, когато има нарушение на венозния отток с различна локализация.

При повечето пациенти причината е в черния дроб, който предизвиква кървене от вените на хранопровода при цироза. Без подходящо лечение това състояние има неблагоприятна прогноза, пациентът може да живее не повече от две години. Код по МКБ-10 - разширени вени на хранопровода с кървене 185.0.

Запознахме се с въпроса за кървене от вените на хранопровода ICD 10, продължаваме напред. Кървенето в хранопровода като усложнение на разширените вени се развива в резултат на увреждане на лигавицата или самата вена от чужди остри предмети, язви, токсични и отровни вещества. По-рядко кървенето възниква поради руптура на аневризма, с диафрагмална херния и след операция.

Причината за VRV (разширени вени на хранопровода) е пряко причинена от конгестивни процеси, които възникват по време на цироза или тромбоза на черния дроб. Заболяването на горната част на органа е свързано с образуването на гуша и съдова патология в заболяването. Ранду-Ослер.

Кървенето от разширени вени на хранопровода и кардията се развива внезапно под въздействието на такива фактори:

• рязко повишаване на кръвното налягане;
• обостряне на патологии на стомашно-чревния тракт;
• напрягане и вдигане на тежести.

Това е предшествано от дискомфорт в гърлото, повръщане с кръв, замъглено зрение и други симптоми на нарастваща загуба на кръв.

Езофагеалното RVV кървене се диагностицира най-често при хора с цироза.

Развитието на разширените вени се дължи на връзката между венозната система на храносмилателния тракт и хепатобилиарната система. Нарушението във всеки отдел може да стане фактор за основното заболяване и последващите усложнения, включително кървене.

Клинични признаци и симптоми на кървене от хранопровода

Клиничните симптоми на кървене от разширени вени на хранопровода включват оплаквания в различни периоди на заболяването и по време на загуба на кръв, както и външни прояви на основната патология и съпътстващи нарушения. Оплаквания на пациентите:

• повръщанесвежа кръв;
• сухота на устната лигавица и постоянна жажда;
• повишено изпотяване;
• световъртежи слабост;
• диария, редки изпражнения с кръв;
• шум в ушите и замъглено виждане.

При такива оплаквания лекарят събира анамнеза за заболяването. Оказва се какви лекарства приема пациентът и каква храна яде. В анамнезата на пациенти с кървене от вените на хранопровода често има минали чернодробни заболявания, употреба на пикантна, груба храна, тежка физическа работа и предварително извършено ендоскопско лигиране на вените.

Външни признаци при преглед на пациент:

• пожълтяване на кожата;
• студена пот;
• увеличаване на обема на корема;
• подуване на краката;
• слаб пулс и учестено дишане.

При тежка загуба на кръв човек се държи неспокойно, съзнанието е потиснато и объркано. Без навременна помощ се наблюдава колапс, който завършва с кома.

Диагностика

Изследването за такова явление като кървене от хранопровода включва:

• общ и биохимичен кръвен тест;
• ЕКГ, EFGSD;
• ензимен имуноанализ за откриване на хепатит;
• бактериологична култура на проба от урина;
• ултразвуково изследване на хранопровода, коремната кухина и гърдите;
• компютърна томографиякоремна кухина;
• радиография с контрастхранопровод.

Ако се установят съпътстващи аномалии, се предписва преглед от невролог, онколог, специалист по инфекциозни заболявания или кардиолог.

С болестта се провежда диференциална диагноза Уилсън-Коновалов, синдром Малори-Вайс, хеморагичен гастрит, шистозомиаза.

Първа помощ

На етапа на долекарската помощ, когато се наблюдава кървене от разширени вени на хранопровода, трябва да се създадат условия за ограничаване на загубата на кръв. Пациентът се поставя по гръб в хоризонтално положение, главата се обръща настрани, така че кръвта да може да излезе с повръщане и да не попада в перитонеума. Необходимо е да се осигури комфортна температура, покриване или освобождаване от дрехи.

Проследяват се пулс и кръвно налягане. Когато налягането падне до 80, има риск от хеморагичен шок, ще са необходими противошокови мерки. Загубата на съзнание показва тежка загуба на кръв. За да се избегне това, пациентът може да получи студена вода. Други течности и храни са строго противопоказани. При пристигането на линейката пациентът се транспортира на носилка.

Методи на лечение

Основната цел на лечението е да се проследи източникът на кървене и да се предотврати вторична загуба на кръв. След спиране на кървенето на пациента се предписва диета № 5.

На първо място се разглеждат следните методи:

• Сонда Блекмор;
• венозна склероза;
• дресинг използвайки гастректомияили ендоваскуларна емболизация.

Спешното лечение включва прилагане на натриев хидрохлорид. На стационарно ниво лечението се различава в зависимост от степента на кръвозагуба. Интравенозно се инжектира разтвор на глюкоза, натриев лактат, натриев ацетат и желатин в различни концентрации и количества.

Последващите мерки включват лечение с лекарства, елиминиране на съпътстващи аномалии. Може да се предпише вазоконстрикторна терапия, ендоскопска склеротерапияи операция, когато консервативните методи се провалят.

Медицинска терапия

Лекарствата се използват още на етапа на първа помощ. Пациентът се инжектира интравенозно натриев хидрохлорид или допамин. В болницата се предписват лекарства за нормализиране на порталното налягане. Дълготрайни активи - Меропенем, вазоконстрикторно лекарство и неговите аналози - Вапреотилили Октреотид.

Лекарства за спиране на кървене във вените на хранопровода:

1. соматостатин. Прилага се венозно до 3 пъти в рамките на един час по 5 минути. Няма противопоказания и рядко предизвиква нежелани реакции. Намалява вероятността от рецидив на заболяването.
2. Октреотид. Прилага се интравенозно, курсът на лечение продължава до 5 дни с повторение след няколко дни.
3. Терлипресин. Прилага се интравенозно до пълното спиране на кървенето и след няколко дни отново за предотвратяване на рецидив.

При съпътстващ бактериален перитонит се предписват антибиотици за една седмица. За тази цел се използват цефалоспорини - Цефтазидим, ЦефотаксимИ Цефоперазон. Алтернативна терапия е с флуорохинолони, лекарство ЦипрофлоксацинИ Офлоксацин. При влошаване на състоянието на бъбреците се предписва интравенозно натриев хлорид, октреотид, албумин.

Нелекарствени методи

Лечението на кървене от разширени вени на хранопровода се извършва чрез ендоскопска склеротерапия. В увредената вена се инжектира склерозиращо лекарство. Този метод ви позволява да спрете кървенето в 85% от случаите. Ако провеждането на две процедури не даде резултат, те прибягват до други методи. В хранопровода се вкарва сонда, за да се компресира мястото на кървене.

Какви други лечения се използват? Това:

• електрокоагулация;
• прилагане на тромбин или адхезивен филм върху увредената вена
• ендоскопско лигиране.

Полезно видео

Защо кървенето от варици на хранопровода е опасно? Клиниката на това явление вече е ясна. Мерките, които трябва да предприемат пациентите са обявени в това видео.

Операция

Възможности за хирургично лечение:

• операция СЪВЕТИ;
• напречна субкардиална гастротомия;
• операция М.Д. пациори.

Показания за операция са неефективността на фармакологичното лечение, продължително кървене с невъзможност за ендоскопска хемостаза. Съвети за работа ( трансюгуларен интрахепатален портокавален шунт)показан за портална хипертония, астеничен синдром и остро кървене от вените на хранопровода.

Ефективността на хирургичното лечение се оценява по следните критерии:

• спиране на кървенето;
• без рецидив;
• подобрена прогноза;
• ремисия на съпътстващи заболявания на стомашно-чревния тракт.

При тежки случаи на цироза се взема решение за чернодробна трансплантация.

Предотвратяване на вторично кървене при VRV

След основното лечение се извършва профилактика на вторична кръвозагуба. Предписва се комбинирана терапия с употребата на лекарства за нормализиране на порталното налягане. Това са лекарства НадололИ пропранолол. Склеротерапията се извършва, ако на етапа на първа помощ е използван различен метод.

Назначен лигиране, с интервал от няколко седмици, се прилагат пръстени върху вените. Пациентът се наблюдава постоянно, провеждат се редовни прегледи от хепатолог и гастроентеролог.

Намерете безплатен гастроентеролог във вашия град онлайн: