Кръвоснабдяване, венозен и лимфен отток, инервация на стените на корема, коремните органи и ретроперитонеалното пространство. Къде се намира предната коремна стена и как е подредена Топографска анатомия на предната коремна стена

Коремната стена, разположена отпред, има сложна структура и се състои от много слоеве. Способността за определяне на засегнатата област има голяма диагностична стойност, както и разбирането на границите на коремната кухина и местоположението на органите, които се намират в нея.

Райони и граници на отдела

Области на предната коремна стена

В медицинската практика, за да се опишат симптомите и заболяванията, е обичайно предната коремна стена да се разделя на региони. За целта се използва предложената от Тонков схема. Начертайте хоризонтални линии: през ниските точки на десетото ребро и през най-високите точки на илиачните гребени. След това направете хоризонтални линии. С помощта на линии се създават границите на предната коремна стена:

• Епигастрална. Той съдържа епигастричния регион, който включва левия дял на черния дроб, малкия оментум и стомаха. Също така в епигастричния регион е десният хипохондриум, който притежава жлъчния мехур, дясната страна на черния дроб, супрахепаталната част на дебелото черво и дванадесетопръстника. Епигастралната област включва левия хипохондриум, който съдържа далака и далачната флексура на дебелото черво.
• Мезогастрален. Тази зона включва пъпната област с тънките черва и стомаха, както и напречното дебело черво, панкреаса и големия оментум. Включва също десния и левия хълбок, в които са разположени десният и левият бъбрек, възходящата и низходящата част на дебелото черво.
• Хипогастрална. В тази зона се разграничава супрапубисната област, в която са разположени тънките черва, пикочния мехур и матката, дясната илео-ингвинална област с цекума и лявата илио-ингвинална област със сигмоидното дебело черво.

Очертанията на предната коремна стена в профил се различават значително при пациентите. Най-правилната позиция е, когато в епигастриума има леко прибиране под ребрената дъга, а в мезогастриума има издатини напред. В хипогастралната зона трябва да се проследи предна издатина със закръгляване.

Мускули и слоеве на коремната стена

Топографската анатомия включва и слоевете на изследвания обект. Коремната стена е разположена между таза и диафрагмата, основният й компонент са мускулните слоеве, които изпълняват функцията за поддържане на коремните органи.

Най-дългият мускул е външният наклонен, той е разположен най-близо до повърхността и се състои от плоски коремни мускули. Наклоненият мускул започва под кожата и подкожната мастна тъкан. Също така до външния наклонен мускул лежи вътрешният, напречният и правият мускул.

Общо се разграничават следните слоеве на предната коремна стена:

• кожа - естествени ивици минават по по-голямата част от коремната стена;
• повърхностен мастен слой - може да бъде тънък или дебел, създавайки големи гънки на коремните стени при хора с наднормено тегло;
• повърхностният мембранен слой е много тънък свързващ участък;
• външните, вътрешните и напречните мускули образуват мускулния слой;
• напречна фасция - мембранна лента, преминаваща през корема и свързваща се с част от диафрагмата отгоре и таза отдолу;
• мазнини - слой лежи между перитонеума и напречната фасция;
• Перитонеумът е тънка, гладка мембрана на коремната кухина, която покрива повечето вътрешни органи.

Подкожната мастна тъкан покрива всички области на корема, но при повечето пациенти тя почти напълно липсва в областта на пъпа.

В повърхностната фасция на корема, включително дълбоките й листове, има кръвоносни съдове на коремната стена. Мускулните слоеве са прикрепени по следния начин: правата линия се свързва с ребрената дъга и срамните кости в областта на туберкула и плексуса, а сдвоените пирамидални мускули започват от срамната кост и се издигат нагоре, задълбочавайки се в бялата линия .

И двете мускулни влакна лежат в лицевата обвивка, която се образува от апоневрозите на напречните и наклонените мускули. На 5 cm под пъпа влакната на апоневрозите преминават от правите мускули.

Пъпният пръстен е разположен на разстояние от III до IV прешлени на лумбалната област (в зоната на мечовидния процес). Ръбовете на пъпния пръстен са образувани от апоневроза, а пъпната пластина е образувана от нееластична съединителна тъкан. На 2-2,5 от ръбовете перитонеума се слива със стената.

Структурата на предната коремна стена отвътре изглежда като напречна фасция, преминаваща към диафрагмата и лумбалната област. Тази фасция принадлежи към съединителната тъкан. Между напречната фасция и перитонеума има влакна, чийто слой се увеличава надолу.

Коремната стена е многослойна формация, състояща се от мощни дълги мускулни влакна, тясно преплетени помежду си и простиращи се от горните ребра до долната част на таза. Тук съединителните тъкани са представени в тънки слоеве.

Кръвоснабдяване на коремната стена

Снабдяването на коремната стена с кръв става по 2 начина, които са разделени един от друг: дълбоките и повърхностните слоеве получават кръв от различни източници. И така, кожата и подкожната тъкан се захранват от кожните клони на артерията, която се отклонява от вътрешната млечна артерия. Също така, тяхното хранене се дължи на 7-12 чифта междуребрени съдове.

Долните участъци и подкожният слой се захранват от подкожните артерии, възходящи в горната и средната посока. Освен това те се захранват от междуребрените, пудендалните и епигастралните артерии.

Дълбоките участъци на стената получават кръв от долната и дълбоката епигастрална артерия, които произхождат от илиачния източник. Най-слабото място, където често се появява кървене, е пресечната точка на горната и долната епигастрална артерия. При разкъсване на тази област настъпва загуба на кръв.

Инервацията също зависи от разреза на коремната стена. Горните зони са снабдени с импулси от 7-12 двойки междуребрени нерви. Средната част се инервира от илиоингвиналния и илиохипогастралния нерв. А външният седалищен нерв е отговорен за долните секции.

Възможни патологии и заболявания на коремната стена

Много функции са насложени на предната стена, тя е отговорна не само за поддържащите органи, но и за нормалното дишане. При остро възпаление на коремната кухина обхватът му на движение е рязко ограничен или напълно изчезва, поради което се определят симптомите на дразнене. Асиметрията на елемента е важна за поставяне на диагноза при различни заболявания.

Малформации

Най-честата вродена патология на коремната стена е непълното сливане на миотимите. Но тяхното развитие може да продължи и след раждането, поради което неправилното положение на червата се променя с възрастта.

Недоразвитите миотими водят до образуването на вродена диастаза на правите мускули. Ако се появи локално недоразвитие, тогава се появява детска пъпна херния. Недостатъчното развитие на бялата линия на корема често се комбинира с нарушения в пикочния мехур. С израстването на детето този дефект намалява.

Друга възможна патология е херния на пъпната връв. При заболяването има недостатъчност на слоевете на коремната стена, поради което вместо пълноценна съединителна тъкан, коремните органи са покрити само с полупрозрачна обвивка. Лечението изисква операция на първия ден от постнаталния период. Поради разкъсването на мембраните се развива перитонит. Липсата на облитерация на жълтъчно-чревния канал води до развитие на фистули и кисти в пъпната зона.

Коремната херния е често срещана патология, която възниква на фона на анормално развитие на коремната стена. Най-често патологията се образува с дефекти на предната стена, но може да възникне поради недоразвитие на задната част.

Увреждането на стената може да бъде отворено и затворено (без да се счупи кожата). Затворените патологии най-често възникват при тъпа коремна травма и се комбинират с увреждане на вътрешните органи.

Възпалителни заболявания

Възпалителните патологии се появяват в остра или хронична форма, могат да бъдат резултат от други нарушения или първични източници на процеси:

• циреи, абсцеси, еризипел;
• заболявания на пъпа при новородени и възрастни;
• неонатален омфалит - най-опасното възпаление на пъпа, което може да доведе до перитонит;
• гнойни усложнения след операции;
• остър апендицит;
• чревни тумори;
• нарушение на херния.

Туберкулозата на коремната стена е рядко заболяване, свързано с вторични нарушения.

Напречен коремен мускул, m. transversus abdominis, намира се под вътрешния наклонен мускул и започва с шест зъбца от вътрешната повърхност на шестте долни ребрени хрущяла, дълбокия лист на fascia thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae и латералната трета на lig. ингвинална. Мускулните снопове вървят в напречна посока, приближават се до ректус абдоминис мускул и преминават в апоневрозата, образувайки извита навън линия, linea ...

Дълбокият слой на предната коремна стена се състои от напречна фасция, преперитонеална тъкан и перитонеум. Напречната фасция на корема е тънка пластина от съединителна тъкан, която е в съседство с напречния коремен мускул отвътре. Преперитонеалната тъкан е разположена между напречната фасция и перитонеума. Той е по-развит в долните части на коремната стена и преминава отзад в ретроперитонеалната тъкан. В пъпа и по...

Топография на ингвиналния триъгълник (I слой). 1 - апоневроза m. obliqui externi abdominis; 2 - а. et v. епигастриума superficialis; 3 - anulus inguinalis superficialis; 4 - crus mediale; 5 - crus laterale; 6 - funiculus spermaticus; 7 - n. ilioinguinalis; 8 - а. et v. pudenda externa; 9-в. saphena magna; 10 - п...

Топография на ингвиналния триъгълник (II слой): 1 - апоневроза m. obliqui extern! корема; 2 - м. obliquus internus ab-dominis; 3 - n. илиохипогастрикус; 4 - n. ilioinguinalis; 5 - funiculus spermaticus; 6 - а. et v. pudenda externa; 7-в. saphena magna; 8 - anulus inguinalis superficialis; 9 - м. кремастер; 10-lig. ингвинална….

Топография на ингвиналния триъгълник (III слой): 1 - апоневроза m. obliqui externi abdominis; 2 - фасция transversalis; 3 - а. et v. епигастрална долна; 4 - преперитонеално влакно; 5 - m. cre-master ; 6 - funiculus spermaticus; 7 - а. et v. pudenda externa; 8 - v. saphena magna; 9 - anulus inguinalis supernciafis; 10 - м….

Задната повърхност на долната част на предната коремна стена: 1 - m. прав коремен мускул; 2-lig. interfoveolare; 3 - anulus inguinalis profundus; 4-lig. ингвинална; 5 - а. et v. епигастрална долна; 6 - лимфни възли; 7-lig. лакунарен; 8 - а. et v. илиака екстерна; 9 - форамен obturatorium; 10 - n. запушалка;...

Пролука в слабините. А - триъгълна форма; B - процеп-овална форма: 1 - m. прав коремен мускул; 2 - апоневроза m. obliqui externi abdominis; 3 - мм. obliquus internus abdominis et transversus abdominis; 4 - ингвинална празнина; 5-lig. ингвинална. Между апоневрозата на външния наклонен мускул на корема и вътрешния наклонен мускул преминава n. ilioinguinalis и n. илиохипогастрикус...

Форми на надвезикалната ямка. Стрела; B - широк: 1 - plica umbilicalis mediana; 2 - plica umbilicalis medialis; 3 - plica umbilicalis lateralis; 4 - fossa inguinalis lateralis; 5 - fossa inguinalis medialis; 6 - fossa supravesicalis; 7 - ductus deferens; 8 - vesica urinaria. Ингвинален канал. Непосредствено над ингвиналния лигамент е ингвиналният канал, ...

Предната коремна стена е ограничена отгоре от ребрените дъги, отдолу от ингвиналните връзки и от горния ръб на симфизата. Тя е отделена от задната коремна стена чрез линии, преминаващи от предните краища на XII ребра вертикално надолу към илиачните гребени. Предната коремна стена е разделена на три основни области: епигастрална, целиакия и хипогастрална. Границите между тези зони са две хоризонтални линии, една ...

Кръвоснабдяването на повърхностния слой се осъществява чрез шест долни интеркостални и четири лумбални артерии, които се изпращат до подкожната тъкан, перфорирайки мускулния слой. В допълнение, в подкожната тъкан на долната коремна стена се разклонява повърхностната епигастрална артерия, както и клоните на повърхностната артерия, заобикаляща илиума и външната пудендална артерия. Повърхностна епигастрална артерия, a. epigastrica superficialis, клон на феморалната артерия, пресича ...

В същия слой има подкожни артерии и вена на корема (a. et v. subcutanea abdominis).

Напречната фасция на корема - fascia transversa abdominis - плътно прилепва към медиалната повърхност на напречния коремен мускул и е трудно да се отдели от него. Напречната фасция, преперитонеалната тъкан (panniculus preperitonealis) и париеталният перитонеум са тясно свързани помежду си.

Коремната стена се формира само от четири мускула, от които три са широки ламеларни:

а) каудовентрално от външната повърхност на вентралните краища на ребрата - външният наклонен мускул на корема - m. obliquus abdominis externus;

Покрива горната част на илиачната и незначителна: част от гръдната стена приблизително до линията на прикрепване на диафрагмата. В апоневрозата се разграничават коремната, тазовата и бедрената част. Коремната част участва в образуването на бялата линия и външната пластина на влагалището на правия коремен мускул; зад него е прикрепен към туберкула на срамната кост. Тазовата част е удебелена и между точките на нейното закрепване (maklok и туберкула на срамната кост) се нарича ингвинален или пупартен лигамент (lig. Inguinale). Между него и крайната част на коремната част на разцепената апоневроза се образува подкожен или външен отвор (пръстен) на ингвиналния канал.

Между ингвиналния лигамент, от една страна, предния ръб на срамната кост и колонната част на илиума, от друга, остава полулунно пространство. Феморалната артерия, вена и нерв преминават през вътрешната (медиална) част на това пространство.

Феморалната част при месоядните не е изразена.

б) краниовентрално от основата на маклок, вътрешният наклонен мускул на корема се отклонява ветрилообразно - m. obliquus abdominis iriternus;

Има ясно изразена туфеста структура. Апоневрозата на мускула участва в образуването на фасциалната обвивка на правия коремен мускул. Поради факта, че опашният ръб на мускулите в долната част не е прикрепен към ингвиналния лигамент, между мускула и лигамента се образува празнина, съвпадаща в някаква част с външния отвор на ингвиналния канал и носеща името на вътрешния или коремен отвор (пръстен) на ингвиналния канал.

Най-дебелата част на мускула е неговото начало, т.е. парцел намиращ се в близост до маклок. Между основната част на мускула и неговия допълнителен крак, който отива в областта на гладната ямка, има тясна междина, през която дълбоката обиколна илиачна артерия излиза от под маклока, давайки редица клонове в дебелината на мускула. вътрешни и външни коси мускули на корема. Основният ствол на тази артерия минава приблизително по средата на линията, свързваща симфизата на 13-то ребро с maklok.

Апоневрозата на мускула близо до външния ръб на правия коремен мускул е разделена на външна (вентрална) и вътрешна (дорзална) пластини, които покриват правия коремен мускул, участвайки в образуването на неговата апоневротична обвивка. В задната пъпна област двете плочи се сливат и отиват към долната повърхност на ректус абдоминис мускул до linea alba.

в) в дорзовентрална посока от напречните израстъци на долната част на гърба се спуска напречният коремен мускул - m. transversus ab dominis.

Това е най-дълбокият мускулен слой на меката коремна стена. Започва от краищата на напречните крайбрежни процеси на лумбалните прешлени и от вътрешната повърхност на крайбрежната стена близо до линията на прикрепване на диафрагмата и има вертикална посока на мускулните влакна. Близо до нивото на прехода на страничната коремна стена към вентралната мускулна част, тя се превръща в тънка апоневроза, която се насочва по дорзалната повърхност на правия коремен мускул към бялата линия, в образуването на която участва. Мускулът е хлабаво свързан с вътрешния наклонен мускул на корема и е много здраво слят с напречната фасция на корема.

И трите мускула преминават в доста широки апоневрози, които са свързани (зашити) по средната линия на корема със съответните мускули от другата страна. Образува се бяла линия на корема - linea alba. Това е тесен, удължен фиброзен триъгълник, образуван от сливането на апоневрозите на коремните мускули, жълтата и напречната фасция и се простира от мечовидния хрущял до пубисното сливане. Приблизително в средата на бялата линия има уплътнена зона на белег - пъпа.

Разграничаване на предпъпната и зад пъпната част на бялата линия на корема; първият от тях е много по-широк от втория и върху него се различават дорзалната и вентралната повърхност. Ширината на тази част от бялата линия позволява проникването в коремната кухина (с средна лапаротомия), без да се увреждат апоневротичните обвивки на правите коремни мускули. Задната пъпна част на бялата линия е много тясна; Поддържа се от нечифтно срамно сухожилие на коремните мускули, което образува така наречения триъгълен лигамент. Този лигамент има два клона, които се прикрепят към илиопектинеалните туберкули. Между тези клони и предния ръб на срамните кости има празнина, през която преминават външната пудендална артерия и вена. Дупката е затворена с леко удебелена напречна фасция.

г) прав коремен мускул - m. rectus abdominis има посока отпред назад, минава по бялата линия между апоневрозите на външния и вътрешния наклонен коремен мускул, започвайки от повърхността на ребрените хрущяли и завършвайки на срамния гребен на срамната кост. Този мускул по протежение на курса има напречни сухожилни мостове.

По протежение на задния ръб на долния край на 8-ия ребрен хрущял, краниалната епигастрална артерия и вена проникват от гръдната кухина в дебелината на ректуса на коремния мускул. Краниална епигастрална артерия - a. epigastrica cranialis, която е продължение на вътрешната гръдна артерия, минава близо до средната линия на дорзалната повърхност на мускула и дава 7-8 големи клона в двете посоки. Постепенно изтъняване, артерията се губи в пъпа. Каудалната епигастрална артерия (клон на епигастралния пудендален ствол) прониква в задния сегмент на мускула, на нивото на колянната гънка, от апоневрозата на напречния коремен мускул. Тази артерия, по-мощна от краниалната епигастрална артерия, също минава по дорзалната повърхност на ректуса на корема до пъпа.

Кръвоснабдяване на коремната стена

Кръвоснабдяването на коремната стена се осигурява от: а) клонове на сафенозната артерия на корема (от външната пудендална артерия); б) частично от клонове на външната млечна артерия; в) междуребрени артерии; г) лумбални артерии, чиито основни стволове преминават между напречните и вътрешните коси коремни мускули; д) опасва дълбока илиачна артерия, два клона се отклоняват от последната към гладната ямка и областта на правилната илиачна артерия; е) краниални и каудални епигастрални артерии, преминаващи една към друга вътре в обвивката на правия мускул по неговия дорзолатерален ръб. Първият от тях е продължение на вътрешната млечна артерия, а вторият се отклонява от епигастричния срамен ствол (truncus pudendo-epigastricus).

Вентралните клонове на лумбалните артерии в размер на шест вървят успоредно един на друг по външната повърхност на напречния коремен мускул.

Инервация. Всички слоеве на коремната стена се инервират от гръдните нерви, главно от техните вентрални клонове (интеркостални нерви от 7-ия до последния), както и дорзалните и вентралните клонове на лумбалните нерви. Вентралният клон на последния торакален нерв (последният интеркостален нерв) достига каудовентралната илиачна област. Дорзалните клонове на лумбалните нерви инервират кожата на гладната ямка; техните вентрални клонове (илио-хипогастрални, илио-ингвинални и външни семенни нерви) инервират всички слоеве на останалата част от илиаката, слабините, препуциума, по-голямата част от вимето и скротума.

Последният интеркостален нерв върви успоредно на последното ребро и се отклонява от него с 1-1,5 cm; под дисталния край на последното ребро продължава в същата посока, т.е. каудовентрално. Страничните и медиалните клонове на илиохипогастричния нерв, минаващи по съответните повърхности на напречния коремен мускул, са успоредни на последния интеркостален нерв по границата между предната и средната трета на страничната коремна стена. И двата клона на илиоингвиналния нерв се простират успоредно на илиохипогастралния нерв, на еднакво разстояние от него и от предния ръб на тензорната фасция лата, което съответства на границата между средната и задната третина на страничната мека коремна стена.

86481 0

Предната коремна стена е ограничена от ребрената дъга отгоре, долния ръб на симфизата, ингвиналните гънки и илиачния гребен отдолу.

Структурата на предната коремна стена:
1 - пъпна пръстен; 2 - външен наклонен мускул; 3 - вътрешен наклонен мускул; 4 - напречен мускул; 5 - бяла линия на корема; 6 - ректус на корема; 7 - пирамидален мускул; 8 - повърхностна епигастрална артерия; 9 - Spigelian линия

Страничните граници на предната коремна стена минават по средните аксиларни линии.

Има следните слоеве на предната коремна стена:
1. Повърхностен слой: кожа, подкожна мастна тъкан и повърхностна фасция.
2. Среден слой: коремни мускули със съответните фасции.
3. Дълбок слой: напречна фасция, преперитонеална тъкан и перитонеум.

Кожата на корема е тънка, подвижна и еластична тъкан. Подкожната мастна тъкан може да бъде изразена в по-голяма или по-малка степен във всички отдели, с изключение на пъпа, където практически няма мастна тъкан.

Следва тънката повърхностна фасция на корема. В дебелината на повърхностните и дълбоките слоеве на повърхностната фасция има повърхностни кръвоносни съдове на предната коремна стена (aa. epigastricae superfaciales, простиращи се от aa.femoralis към пъпа).

Коремните мускули се образуват отпред от сдвоени прави мускули на корема, а отстрани от три слоя мускули: външен наклонен, вътрешен наклонен и напречен. Правият коремен мускул се прикрепя отгоре към ребрената дъга, а отдолу към срамните кости между срамния туберкул и срамния плексус. Сдвоените пирамидални мускули, разположени пред ректуса, започват от срамните кости и се издигат нагоре, вплитайки се в бялата линия на корема.

И двата мускула са разположени във фасциалната обвивка, образувана от апоневрозите на косите и напречните коремни мускули. В същото време в горната трета на коремната стена влакната на апоневрозата на външния наклонен мускул на корема и част от влакната на вътрешния наклонен мускул образуват предната стена на обвивката на мускулите на ректуса на корема. Задната стена се образува от част от влакната на апоневрозата на вътрешния наклонен мускул и влакната на апоневрозата на напречния мускул.

В долната трета на корема (приблизително 5 см под пъпа) влакната на апоневрозите на повърхностните и дълбоките коси мускули и напречния мускул преминават пред мускулите на ректуса на корема. Задната стена на вагината им се образува от напречната фасция и перитонеума.

Страничната граница на правия коремен мускул (така наречената полулунна линия) се образува от фасциите на страничните мускули. В средната линия на корема влакната на фасциалните обвивки се пресичат, образувайки бяла линия на корема, преминаваща от симфизата към мечовидния израстък и разделяща мускулите на правия коремен мускул един от друг.

Приблизително в средата между мечовидния израстък и пубиса (който съответства на хрущяла между III и IV лумбални прешлени) има отвор - пъпен пръстен. Неговите ръбове са образувани от апоневрозни влакна, а дъното (пъпната плоча) е нискоеластична съединителна тъкан, покрита от страната на коремната кухина с напречна фасция, с която перитонеумът на предната коремна стена е плътно слят около пъпа пръстен на разстояние 2-2,5 см от краищата му. Трябва също да се отбележи, че бялата линия е по-широка в областта на пъпа, отколкото в други отдели.

Кръвоснабдяването на правите коремни мускули се осъществява главно от a. epigastrica inferior, простиращ се от a. iliaca externa на нивото на входа на ингвиналния канал. A. epigastrica inferior върви медиално и нагоре, образувайки дъга, разположена с изпъкналост надолу, преминава по задната стена на обвивката на правия коремен мускул в областта на средата му и анастомозира с a на нивото на пъпа. epigastrica superior от системата a. вътрешен бозайник.

Кръвоснабдяване на правите коремни мускули:
1 - външна илиачна артерия; 2 - долна епигастрална артерия; 3 - кръгъл лигамент на матката; 4 - вътрешна гръдна артерия; 5 - пъпа; 6 - средна пъпна гънка; 7 - средна пъпна гънка

Веднага след отдалечаване от а. iliaca externa a. epigastrica inferior се пресича с кръглия лигамент, навлизащ в ингвиналния канал. Вътрешна забележителност а. epigastrica inferior - мн. umbilicalis lat., в която преминава тази артерия, придружена от вените със същото име.

Отвътре мускулният слой на предната коремна стена е облицован с напречна фасция, преминаваща отгоре към диафрагмата, след това към m. iliopsoas, предната страна на лумбалния гръбнак и се спуска по-нататък в малкия таз. Напречната фасция се счита за част от съединителнотъканния слой, който служи като основа за перитонеума. Между напречната фасция и перитонеума е преперитонеалната тъкан, чийто слой расте надолу и преминава в париеталната тъкан на таза.

По този начин париеталният перитонеум, който покрива предната коремна стена отвътре, е слабо свързан с подлежащите слоеве, с изключение на пъпния пръстен, където е тясно слят с напречната фасция и фасцията на бялата линия на корема върху площ от 3-4 см в диаметър.

Г.М. Савелиева

ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ НА ПРЕДНА КОРЕМНА СТЕНА.

ОПЕРАЦИЯ НА ХЕРНИЯ.

ОБЛАСТИ НА ПРЕДНАТА КОРЕМНА СТЕНА

2 хоризонтални линии (linea bicostarum et linea bispinarum) разделят предната коремна стена на 3 части: I - епигастриум; II - утробата; III - хипогастриум

Преминават 2 вертикални линии

по външния ръб на ректусните мускули секциите са разделени на области:

Епигастрална: 1 - епигастрална; 2 - ляв и десен хипохондрия.

Корем: 3 - пъпна; 4 - лява и дясна страна.

Хиподрия: 5 - срамна; 6 - лява и дясна ингвинална.

СТРУКТУРА НА ПРЕДНАТА КОРЕМНА СТЕНА

Слоеве: кожа - тънка, лесно разтеглива; ПЖК -

изразени индивидуално; повърхностна фасция -

под пъпа се разделя на 2 листа;

собствена фасция; мускули - външни и вътрешни

наклонени, напречни, прави; ендоабдоминална фасция; преперитонеална тъкан; париетален перитонеум

Кръвоснабдяване. Артериите имат надлъжна и напречна посока и се различават между:

Повърхностни: повърхностни епигастрални; повърхностна, обвивка на илиума; клонове на външните гениталии и повърхностни клонове на междуребрието

Дълбоки: горна епигастрална; долна епигастрална;

дълбоко, обгръщащо илиума; 6 долна интеркостална; 4 лумбални

Инервация (нервите имат само наклонена посока): 6 долни интеркостални; илиачно-хипогастрален нерв; илиоингвинален нерв

ВАГИНА НА ПРАВИТЕ КОРЕМНИ МУСКУЛИ

НАД НАУЛА:

Предна стена:

Апоневроза на външния + преден лист на апоневрозата на вътрешните наклонени мускули

Задна стена:

Заден лист на вътрешна наклонена апоневроза + напречна мускулна апоневроза + напречна фасция

ПОД НАУЛА:

Предна стена:

Външна + вътрешна наклонена апоневроза + напречна мускулна апоневроза

Задна стена:

напречна фасция

ДОСТЪП ДО КОРЕМНИ ОРГАНИ (ЛАПАРОТОМИЯ)

Групи секции:

надлъжно;

напречен;

наклонен;

ъгъл;

комбинирани.

ВЪТРЕШНА ПОВЪРХНОСТ НА ПРЕДНА КОРЕМНА СТЕНА

ПЕРИТОНЕАЛНИ ГЪБКИ:

plica umbilicalis mediana (нечифтна) - гънка на перитонеума над разрасналия пикочен канал -1;

plica umbilicalis medialis (парна баня) - гънка над заличената a. umbilicalis, 2;

plica umbilicalis lateralis (парна баня) гънка на перитонеума над a. и v. епигастрална долна - 3.

Между гънките на перитонеума са разположени

ЯМА:

Надвезикална ямка, fossa supravesicalis - 1;

Медиална ингвинална ямка, fossa inguinalis medialis - 2;

Странична ингвинална ямка, fossa inguinalis lateralis - 3.

Под ингвиналната гънка е бедрената ямка, fossa femoralis - 4.

Ямките са изходното място на хернията.

Слаби места в коремната стена

- това са места, където има дупки или празнини във фасцията и апоневрозите или между ръбовете на мускулите и където има липса на някои елементи от мускулно-апоневротичните слоеве на коремната стена.

разпределя:

1) дупки и фисури в linea alba

2) пъпен пръстен

3) ями на предната коремна стена (надвезикална, медиална, странична, бедрена)

4) Спигелова линия

Бяла линия на корема

Образува се от преплитането на сухожилните влакна на апоневрозите на всичките три двойки широки коремни мускули

Простира се от мечовидния процес до пубисната симфиза. Дължина - от 30 до 40 см. Ширината е различна: при мечовидния процес - 0,5 см, след което се разширява и на нивото на пъпа - 2-3 см. Дебелина над пъпа - 1-2 мм, под пъпа - 3-4 мм.

При продължително увеличаване на обема на коремната кухина сухожилните влакна на бялата линия могат да се разтягат и раздалечават, което води до образуване на слаби места.

Хернията на бялата линия е по-вероятно да се появи над пъпа, където бялата линия е тънка и широка

областта на пъпа

Прибран белег на мястото на пъпния пръстен.

Пъпният пръстен е празнина в бялата линия с остри и равномерни ръбове, образувани от сухожилните влакна на апоневрозите на всички широки коремни мускули. Във вътрематочния период преминава пъпната връв, свързваща плода с тялото на майката.

Слоевете в областта на пъпа се състоят от плътно слети заедно:

кожа;

съединителна тъкан;

напречна (пъпна) фасция;

перитонеум.

Анатомичните особености, предразполагащи към образуване на пъпна херния са:

увеличаване на диаметъра на пръстена;

непълно затваряне на пъпната му фасция;

наличието на перитонеални дивертикули в пъпния пръстен (по-често при мъжете).

ингвинален канал

Намира се в областта на ингвиналния триъгълник

Граници на ингвиналния триъгълник:

Отгоре - хоризонтална линия през границата между средната и външната 1/3 на ингвиналния лигамент;

Отвътре - външният ръб на правия коремен мускул;

Отвън отдолу - ингвинален лигамент.

Каналът има 2 пръстена:

Повърхностно (образувано от влакна на апоневрозата на външния наклонен мускул на корема, които се разделят на два крака)

Дълбок (съответства на страничната ингвинална ямка - отвор в интраабдоминалната фасция, през който преминава семенната връв при мъжете и кръглата връзка на матката при жените)

Каналът има 4 стени:

предна - апоневроза на външния наклонен мускул

гръб - напречна (интраабдоминална) фасция

горни - долни ръбове на вътрешните наклонени и напречни коремни мускули

inferior - ингвинален лигамент

ФЕМОРАЛЕН КАНАЛ (НЯМА НОРМАЛЕН)

Между бедрената вена и лакунарния лигамент остава празнина в съдовата лакуна (бедрен пръстен, изпълнен с рехави влакна, през които излизат феморалните хернии. Херниалният сак на предната повърхност на бедрото преминава между повърхностния и дълбокия слой на фасцията lata , перфорира fascia cribrosa и навлиза под кожата.В резултат на преминаването на феморалната херния се образува феморален канал.
Дълбокият пръстен на бедрения канал съответства на бедрения пръстен, който е ограничен: отпред - от ингвиналния лигамент; Отзад - гребен лигамент; Медиално - лакунарен лигамент; Странично - феморална вена.

Повърхностният анулус на феморалния канал съответства на hiatus saphenus в повърхностния слой на фасцията lata, който е ограничен от фалциформен ръб.

Феморалният канал има 3 стени:

Преден - повърхностен лист на fascia lata (горен рог на сърповидния ръб);

Външно - вагината на бедрената вена;

Гръб - дълбок лист на широката фасция (f. pectinea).

Дължина на канала от 1 до 3 см.

Херния - излизане на вътрешните органи, покрити с париетален перитонеум, през слаби места или изкуствени отвори на предно-страничната коремна стена извън коремната кухина .

Херния елементи:

1. Херниален отвор - празнина или дупка в коремната стена, през която излизат коремните органи;

2. Херниален сак - образува се от париеталния лист на перитонеума. Различава: шията; тяло и дъно;

3. Съдържанието на херниалния сак - органът на коремната кухина

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ХЕРНИИТЕ

според времето на поява и характеристиките на развитие:

- придобити

- вродени

по локализация:

- на открито

- вътрешни

изходна точка:

- ингвинална (наклонена, права)

- бедрена

- пъпна

- бяла линия на корема

- лумбален

- седалищно

- перинеална

- диафрагмен

Фактори, допринасящи за появата на херния:

1) наличието на "слаби места" в мускулно-апоневротичния слой на коремната стена ("предразполагащ фактор").

2) рязко повишаване на интраабдоминалното налягане ("продуциращ фактор")

ИНГВИНАЛНИ ХЕРНИИ

КОСА. Херниален отвор - странична ингвинална ямка

ДИРЕКТЕН. Херниален отвор - медиална ингвинална ямка

ПРИДОБИТА. Херниалният сак е париеталният перитонеум. Тестисът има влагалищна мембрана

ВРОДЕНА. Херниален сак - непокрит влагалищен процес на перитонеума

ХЕРНИСЕКЦИЯ

Операцията трябва да бъде радикална, проста и най-малко травматична

Състои се от три етапа:

1) достъп до херниалния отвор и херниалния сак;

2) обработка и отстраняване на херниалния сак;

3) елиминиране на дефекта на коремната стена (затваряне на херниалния пръстен).

ЕТАП 1 - ДОСТЪП

изисквания:

простота;

безопасност;

Възможност за широк изглед на херниалния канал или херниалния отвор.

Трябва да се вземе предвид състоянието на тъканите в областта на херниалния пръстен (възпаление, белези).

ЕТАП 2 - ПРИЕМИ:

1. Внимателно изолиране на херниалния сак от околните тъкани до херниалния отвор (метод на "хидравлична подготовка", въвеждане на 0,25% новокаин около стената на сак)

2. Отваряне на херниалния сак в долната част и намаляване на херниалното съдържимо

3. Зашиване и лигиране на шийката на херниалния сак с последващото му отрязване

3-ти ЕТАП: МЕТОДИ ЗА ПЛАСТИКА НА ХЕРНИИ РАЗЛИЧНИ

1) прост;

2) реконструктивна;

3) пластмаса.

прости начини - затваряне на дефекта на коремната стена с конци.

Реконструктивни начини - промяна на дизайна на херниалния отвор с цел тяхното укрепване.

пластмасови начини с големи "стари" хернии, когато няма достатъчно собствена тъкан (апоневротични или мускулни клапи на захранващия крак от близки области, синтетичен материал).

от Жирар (1).

а - зашиване на вътрешните наклонени и напречни коремни мускули към ингвиналния лигамент;

b - зашиване на горния капак на апоневрозата на външния наклонен мускул на корема към ингвиналния лигамент;

c - зашиване на долния капак на апоневрозата към горния.

според Спасокукоцки

едновременно поставяне на шевове през горния капак на апоневрозата на външния наклонен мускул на корема, напречните и вътрешните наклонени мускули и ингвиналния лигамент отпред

семенна връв

ШОВ КИМБАРОВСКИ (2)

Пластика на ингвиналния канал по Мартинов (1) зашиване на вътрешния капак на апоневрозата на външния наклонен мускул на корема към ингвиналния лигамент и външния към вътрешния

ЗАДНА СТЕНА ПЛАСТМАСОВА

Пластика на ингвиналния канал по Bassini (2):

а - зашиване на вътрешните наклонени, напречни и прави мускули на корема към ингвиналния лигамент зад семенната връв;

б - зашиване на вътрешните и външните клапи на апоневрозата на външния наклонен мускул на корема пред семенната връв.

Пластмаса според Постемпски (в напреднала възраст с отпуснатост на предната коремна стена)

Горният капак на апоневрозата на външния наклонен мускул и вътрешните наклонени, напречни мускули се зашиват зад семенната връв към ингвиналния лигамент, а долният капак се прилага към горния.

Кабелът се намира под кожата.

ПЛАСТИКА НА БЕДРЕНА ХЕРНИЯ

С феморален достъп.

Според Bassini - зашиване, свързващо ингвиналния лигамент с пектинатния (Cooper) лигамент.

При достъп през ингвиналния канал.

Според Ruji - зашиване на ингвиналния лигамент към пектинатния (Купър) лигамент от страната на коремната кухина.

По Parlavecchio - 1-ви ред шевове: зашиване на ингвиналния лигамент към пектинатния (куперов) лигамент; 2-ри ред шевове: ръбовете на вътрешните наклонени и напречни мускули са зашити към ингвиналния лигамент зад семенната връв

ПЛАСТИКА НА ПЪПНА ХЕРНИЯ И ХЕРНИЯ НА КОРЕМНАТА БЯЛА ЛИНИЯ

от Mayo

а - зашиване на долния капак на апоневрозата към горния капак до U-образни конци;

b - зашиване на горния капак на апоневрозата към долния капак до прекъснати конци

според Сапежко

а - зашиване на ръба на десния апоневрозен капак към задната стена на обвивката на левия ректус на коремния мускул;

b - зашиване на левия капак на апоневрозата към предната стена на обвивката на десния ректус на коремния мускул.

от Lexer

а - налагането на кесиен шев около пъпния пръстен;

б - налагането на прекъснати конци върху предната стена на обвивките на ректус абдоминис мускули.

ПЪЛЗЪГАЩА ХЕРНИЯ

Херниалният сак е частично оформен от стената на кух орган, мезоперитонеално покрит от перитонеума (пикочен мехур, цекум, по-рядко други органи)

Характеристика на оперативното оборудване:

1. Херниалният сак е широко отворен на разстояние от органа;

2. Намалява се херниалното съдържимо и се налага кисетичен шев от вътрешната страна на херниалния сак на мястото, където перитонеума преминава към органа;

3. Излишният херниален сак се отрязва

УКРЕПНАЛИ ХЕРНИИ

Опции за нарушение:

Париетална или Рихтер (нарушение на една стена на червата, без да се нарушава промотирането на съдържанието)

Антеградна (удушената бримка на червата е в херниалния сак)

Ретрограден (в коремната кухина се намира удушена чревна бримка).

Последните са придружени от развитието на клиника на чревна непроходимост.

Не можеш да караш!

последователността на етапите на тяхното хирургично лечение:

Оперативен достъп до херниалния сак

Отваряне на херниалния сак

Фиксиране на херниално съдържание

Дисекция на ограничителния пръстен (херниален пръстен)

Преглед на херниалното съдържание и оценка на жизнеспособността на органа по цвят, блясък, перисталтика, пулсация на мезентериалните съдове)