Коварна болест хемоторакс, какво да правя? Етиология и патогенеза

Хемопневмотораксът е патологично състояние, което се развива, когато кръвта и въздухът навлизат в плевралната кухина поради увреждане на кръвоносните съдове, белодробната тъкан или бронхите. Хемопневмотораксът е по-чест при мъжете, обикновено млади и на средна възраст. Според етиологията хемопневмотораксът се разделя на спонтанен (много рядко), травматичен и ятрогенен. От своя страна травматичният хемопневмоторакс може да бъде със или без отворена рана в гръдната кухина. Подобно на изолирания хемоторакс и пневмоторакс, това състояние в хирургичната пулмология е спешно и изисква спешна медицинска помощ.

Причини за хемопневмоторакс

Произвеждащите причини се различават в зависимост от условията, при които се е развил хемопневмоторакс. И така, спонтанният хемопневмоторакс обикновено е резултат от разкъсване на субплеврално разположени въздушни кисти при булозна белодробна болест. Освен това може да се открие разкъсване на плеврални сраствания или белодробни артериоли.

Травматичният хемопневмоторакс се основава на проникваща или тъпа травма на гръдния кош.

Ятрогенният хемопневмоторакс възниква по вина на медицинския персонал, например в случай на нарушение на техниката за извършване на централна венозна катетеризация, плеврална биопсия, торакоцентеза, дренаж на плевралната кухина.

Пневмотораксът е натрупване на въздух между париеталната и висцералната плевра.

Видове пневмоторакс:

1. Във връзка с околната среда има:

затворен пневмоторакс. При тази форма в плевралната кухина навлиза малко количество газ, което не се увеличава. Няма комуникация с външната среда. Счита се за най-лесния тип пневмоторакс, тъй като въздухът може потенциално постепенно да се разтвори от плевралната кухина сам, докато белите дробове се разширяват.

Отворен пневмоторакс. При отворен пневмоторакс плевралната кухина комуникира с външната среда, така че в нея се създава налягане, равно на атмосферното. В същото време белият дроб се свива, тъй като най-важното условие за разширяването на белия дроб е отрицателното налягане в плевралната кухина. Колабиралият бял дроб е изключен от дишане, в него не се извършва газообмен, кръвта не се обогатява с кислород. Може да бъде придружено от хемоторакс.

Клапен пневмоторакс. Този тип пневмоторакс възниква, когато се образува клапна структура, която позволява на въздуха да преминава в една посока, от белия дроб или от околната среда в плевралната кухина, и предотвратява изхода му обратно. В същото време при всяко дихателно движение налягането в плевралната кухина се увеличава. Това е най-опасният тип пневмоторакс, тъй като изключването на белия дроб от дишане е придружено от дразнене на нервните окончания на плеврата, което води до плевропулмонален шок, както и изместване на медиастиналните органи, което нарушава тяхната функция, предимно притискане големите съдове.

2. Според обема на въздуха в плевралната кухина пневмотораксите се разделят на:

1. Ограничен - белият дроб е компресиран с 1/3 от обема.

2. Среден - белият дроб се притиска с половината от обема.

3. Голям - белият дроб е притиснат с повече от половината от обема си.

4. Тотален - колапс на целия бял дроб.

3. В допълнение, пневмотораксът може да бъде:

Париетална (плевралната кухина съдържа малко количество газ / въздух, белият дроб не е напълно разширен; като правило това е затворен пневмоторакс).

Пълен (бял дроб напълно колабира).

Капсулиран (възниква, когато има сраствания между висцералната и париеталната плевра, ограничаващи зоната на пневмоторакс; по-малко опасен, може да бъде асимптоматичен, но може също да причини допълнителни разкъсвания на белодробната тъкан на мястото на срастванията).

Клиника на пневмоторакс

Клиниката на пневмоторакса зависи от вида му, количеството въздух в плевралната кухина и степента на белодробен колапс. При ограничен пневмоторакс състоянието на пострадалия е задоволително, той е спокоен, оплаква се от болка в гърдите. На преден план излизат симптомите на фрактура на ребра или проникваща рана на гръдната стена. Аускултацията се определя от отслабеното дишане от страната на нараняването.

Обикновената флуороскопия (графия) на гръдния кош разкрива натрупване на въздух в плевралната кухина.

При среден и голям пневмоторакс клиниката е по-ярка. Пациентът е неспокоен, оплаква се от болка в гърдите, задух. Болката се усилва при усилие, дишане. Лицето е бледо цианотично, покрито със студена пот. Недостигът на въздух се забелязва дори в покой. Дишането е бързо, повърхностно. Аускултаторно - рязко отслабване на дишането от страната на нараняването. Перкусионно определен боксов звук. Пулсът е чест, слабо изпълване. АН е леко намалено, но може да е нормално. Рентгенологично определено: зона на просветление под формата на зона, лишена от белодробен модел, колапс на белия дроб, изместване на медиастинума към здравата страна. фрактура симптом диагностика усложнение

При отворен пневмоторакс, в допълнение към горните признаци, има шум от изсмукване на въздух през раната на гръдната стена, освобождаване на въздух с кръв,

Най-тежкият е клапният (напрегнат) пневмоторакс. Клиниката му е много светла, състоянието на пострадалия е тежко, неспокоен е, боли, задъхва се. понякога - задушаване. Заема принудително положение, често седи. Кожата е цианотична, влажна. Виждат се подути вени на врата. Често има нарастващ подкожен емфизем с разпространение на въздуха към шията и лицето. Гърдите от страната на нараняването са неподвижни, междуребрените пространства са разширени. Има тахикардия до 120 и повече, понижение на кръвното налягане до 90 и по-ниско. Повишен CVP. Перкусия определя изразен тимпаничен звук. Аускултаторно - рязко отслабване или пълна липса на дишане от страната на увреждането, изместване на сърдечния импулс към здравата страна. Рентгенографията се определя от натрупването на въздух в плевралната кухина, субтотален или пълен колапс на белия дроб, изместване на медиастинума в здрава посока.

Важен и в същото време прост диагностичен метод е плевралната пункция във 2-ро междуребрие.

Хемоторакс

Хемотораксът е натрупване на кръв между париеталната и висцералната плевра.

Класификация на хемоторакса (P.A. Куприянов 1946):

1 Малък хемоторакс - натрупване на кръв в плевралните синуси. (количество кръв 200-500 мл.)

2. Среден хемоторакс - натрупване на кръв до ъгъла на лопатката (7-мо междуребрие). Количеството кръв е от 500 до 1000 ml.

3. Голям хемоторакс - натрупване на кръв над ъгъла на лопатката (количеството кръв е повече от 1 литър)

Има хемоторакс със спряло кървене и хемоторакс с продължаващо кървене.Критерият е тестът на Ruville-Gregoire: при продължаващо кървене кръвта, взета от плевралната кухина, се съсирва.

В зависимост от времето на възникване се разграничават пресен хемоторакс и хроничен хемоторакс.

Съсиреният хемоторакс е съсирването на кръвта, която е изтекла в плевралната кухина.

Инфектираният хемоторакс е инфекция на кръвта в плевралната кухина.

Причината за хемоторакс: проникващи рани на гръдната стена, увреждане на междуребрените съдове, вътрешна млечна артерия, белодробни съдове, медиастинум, увреждане на сърцето.

Клиника

Клиниката на хемоторакса съчетава признаци на остра загуба на кръв, дихателна недостатъчност, изместване на медиастинума. Тежестта на състоянието зависи от размера на хемоторакса.

Малък хемоторакс: симптомите са оскъдни. Няма признаци на остра кръвозагуба, дихателна недостатъчност. Има лека болка и отслабване на дишането в долните части на белия дроб. Рентгеновата снимка показва кръв в синусите. При пункция в 7-8 междуребрие получаваме кръв.

Среден хемоторакс: болка в гърдите, кашлица, задух. Има бледност на кожата. Перкусията се определя от тъпотата от страната на увреждането. Аускултаторно: отслабване на дишането. BP се понижава до 100, тахикардия - 90-1000 удара. в мин.

Рентгеново определя нивото на течността до ъгъла на лопатката. При пункция на плевралната кухина в 7-мо междуребрие получаваме кръв.

Голям хемоторакс. Състоянието на пострадалия е тежко. Признаците на остра кръвозагуба са изразени: бледност на кожата, хипотония (BP 70 и по-ниска), тахикардия със слабо пълнене с пулс (до 110-120 в минута). Има болка в гърдите, задух, кашлица. Перкусия - притъпяване на звука. Аускултаторно - рязко отслабване на дишането или липсата му.

Рентгенографски определено ниво на течност над ъгъла на скапулата и белодробен колапс.

Ултразвукът разкрива свободна течност в плевралната кухина. Плеврална пункция - получаваме кръв.

В повечето случаи всички тези усложнения са придружени от симптоми на дихателна недостатъчност.

Симптоми на дихателна недостатъчност:

Бледност на кожата

Тахипнея

Асиметрични движения на гръдната стена по време на дишане

Ретракция на гръдни фрагменти

Постоянна тахикардия.

Лечение

Основното лечение на хемо- и пневмоторакс е отстраняването на кръв и въздух от плевралната кухина чрез пункция и дренаж, което ви позволява да изправите белия дроб. За да се отстрани въздухът от плевралната кухина, се извършва пункция във второто междуребрие по средноклавикуларната линия. В този случай се използва игла за плеврална пункция, оборудвана с гумен удължителен кабел или двупосочен клапан, през който въздухът се отстранява със спринцовка. Отстраняването на кръвта от плевралната кухина с обширен хемоторакс се извършва чрез плеврална пункция или дренаж на плевралната кухина в седмото до осмото междуребрие по задната аксиларна линия.

Метод за дренаж на плевралната кухина. Кожата в областта на второто междуребрие по средноключичната линия се третира с алкохол и алкохолен разтвор на йод, след което мястото на пункцията се анестезира старателно с 0,5% разтвор на локален анестетик. В областта на въвеждане на троакар кожата се разрязва със скалпел и троакарът се вкарва през кожния разрез в плевралната кухина. След това, след отстраняване на стилета, през троакара се вкарва гумена или пластмасова тръба с диаметър 8 mm. Той се фиксира към кожата на пациента с шев, а свободният край на дренажа се потапя в съд с разтвор на фурацилин, който е окачен на носилката под нивото на тялото на жертвата. В противен случай течността може (според закона на комуникиращите съдове) да потече в плевралната кухина. Дренажът трябва да бъде фиксиран към флакона.

Етиология и патогенеза

Източници на хемоторакс с отворена рана на гръдната кухина могат да бъдат съдове, както на белия дроб, така и на гръдния кош (интеркостални, вътрешни, гръдни). Само прясна кръв се съсирва. Плеврата реагира на натрупването на кръв чрез ексудация, което води до разреждане на кръвта със серозен ексудат, поради което тя става течна и се натрупва в плевралната кухина.

Клиника

Затруднено дишане, недостиг на въздух, болка в гърдите, ускорен пулс, ниско кръвно налягане, изместване на медиастинума, липса и отслабване на дишането от засегнатата страна.

Диагностика

Рентгеново изследване на белите дробове. Вземане на плеврална пункция.

Лечение

Консервативна. Индикацията за торакотомия е хемоторакс (особено съсирен). Активна аспирация чрез дренаж с водоструйна аспирация, електрическа аспирация.

ТРАВМАТИЧЕН ХЕМОПНЕВМОТЕРАКС С ОТКРИТА РАНА НА ГЪРДИТЕ

Етиология и патогенеза

Причината за такъв хемопневмоторакс е навлизането на въздух и кръв от съдовете на белия дроб и гръдния кош в плевралната кухина. Изливайки се, кръвта в плевралната кухина претърпява фибринолиза и коагулация, разреждане със серозен ексудат от плеврата. Под въздействието на тези фактори кръвта става течна. В допълнение към кръвта, въздухът се засмуква през увредената белодробна тъкан или бронхите.

Клиника

Болка в гърдите, влошена при вдишване, задух, повишена сърдечна честота, спад на кръвното налягане, подкожен емфизем, хемоптиза.

Диагностика

Провеждане на рентгеново изследване на белите дробове.

Лечение

Използването на торакотомия и бързи мерки за разширяване на белите дробове, отстраняване на въздух и течност от плевралната кухина, като активна аспирация чрез дренаж с помощта на водоструйна помпа, електрическо засмукване и система от комуникиращи съдове. Изправянето на белия дроб се постига с единичен дрен, поставен в осмо междуребрие по задната аксиларна линия.

Етиология и патогенеза

Причините за хемоторакс при затворена гръдна травма най-често са разкъсвания на белодробна тъкан или костална плевра. Особено опасна е белодробната ателектаза. При възникването на затворени наранявания на гръдния кош важна роля принадлежи на високочувствителните плеврални рецептори. Дразненето на тези рецептори предизвиква реакции - различни видове респираторни и циркулаторни нарушения до плевропулмонален шок.

Клиника

Хемоптиза, подкожен емфизем и в тежки случаи - развитие на пневмохемоторакс. Възможно изместване на сърцето, аортата, вените, което води до хемодинамични нарушения.

Диагностика

Пункция на плевралната кухина и аспирация на съдържанието.

Лечение

Провежда се по консервативен начин. Когато нараняването е придружено от значителен хемоторакс, е показана спешна операция - торакотомия, която включва отстраняване на въздух и кръв от плевралната кухина и разширяване на белия дроб.

ТРАВМАТИЧЕН ХЕМОПНЕВМОТЕРАКС БЕЗ ОТКРИТА РАНА НА ГЪРДИТЕ

Етиология и патогенеза

В основата на травматичния хемопневмоторакс е проникването на въздух в плевралната кухина и кръвоизлив с разкъсвания на белодробната тъкан и белодробната плевра. При вдишване въздухът и кръвта навлизат в плевралната кухина през увредената белодробна тъкан, а при издишване създаденото в кухината налягане затваря клапата, въздухът и кръвта остават в плевралната кухина. Това води до постепенно компресиране на белия дроб до пълен колапс, изместване на медиастинума, остра дихателна недостатъчност до асфиксия и сърдечно-съдова недостатъчност.

Клиника

Затруднено дишане, задух, цианоза на кожата, понякога задушаване, кръвното налягане се понижава, пулсът е учестен, слабо пълнене. Наблюдават се респираторни и циркулаторни нарушения до плевропулмонален шок.

Диагностика

Вземане на плеврална пункция.

Лечение

Провежда се по консервативен начин. Дрениране на плеврална кухина - спешна помощ.

Използването на хирургически метод: торакотомия, лигиране на кръвоносни съдове. Въвеждането на болкоуспокояващи, сърдечни, съдови лекарства, кислородна терапия.

ТРАВМАТИЧЕН ХЕМОПНЕВМОТЕРАКС С ОТКРИТА РАНА НА ГЪРДИТЕ

Етиология и патогенеза

Травматичният пневмоторакс с отворена рана в гръдната кухина се нарича отворен пневмоторакс, който възниква при навлизане на въздух в плевралната кухина. С развитието си от раната излиза пенлива кръв с шум, при вдишване въздухът се засмуква в плевралната кухина със свирка, а при издишване от раната се отделят въздушни мехурчета, наблюдава се подкожен емфизем. Отбелязва се компресия на белия дроб и изместване на медиастиналните органи в здрава посока.

Клиника

Тежък задух, акроцианоза, чести и слаб пулс.

Междуребрените пространства от страната на пневмоторакса се разширяват, половината от гръдния кош се изпъква.

Диагностика

Перкуторният звук е квадратен, дишането не се издава.

Лечение

Първа помощ: прилагане на уплътняваща (оклузивна) превръзка, спиране на кървенето, отстраняване на рани, хирургично лечение на рани (първично, вторично, зашиване), антибиотична терапия.

Хемотораксът е натрупване на кръв в плевралната кухина. Почти винаги придружава всяко нараняване на гръдния кош. Обемът варира от няколко милилитра до 1,5-2 литра. Хемотораксът често възниква при тъпа или проникваща рана на гръдния кош; може също така да придружава спонтанен пневмоторакс и понякога се появява като усложнение след торакотомия. Чест източник на кървене са увредени междуребрени съдове и увредена повърхност на белите дробове с фрагментирани фрактури на ребрата. В друг случай говорим за кървене от проникваща рана, от артерии или от разкъсани плеврални сраствания, бронхиална артерия. Масивно и в повечето случаи фатално кървене възниква, когато големи съдове или сърце са увредени.

Общи или локални прояви на хемоторакс възникват поради загуба на кръв и нейното натрупване в плевралната кухина. Поради това внимателно следете пулса, дишането и кръвното налягане, физическите и рентгеновите признаци на интраторакално кървене, както и лабораторните прояви на анемия и хипоксия. Тези признаци зависят от тежестта на кървенето и степента на хемоторакса.

Класификация на хемоторакса (P.A. Куприянов, 1955):

1) малък - течност в синусите; 2) средно - течността достига до ъгъла на лопатката; 3) голямо - нивото на течността е над средата на острието; 4) тотална - плевралната кухина е пълна с кръв до купола.

Изтичащата кръв частично се коагулира, но до края на деня, поради фибринолизата, отново става течна. Масивният хемоторакс води до белодробен колапс и изместване на медиастинума, както и пневмотораксът. Това причинява изразени нарушения на дишането (хиповентилация) и сърдечната дейност (хиповолемичен шок). В някои случаи по все още неизвестни причини не се получава разреждане на кръвта - образува се така нареченият съсирен хемоторакс. Най-често това се наблюдава при неадекватен дренаж на плевралната кухина, а по-късно възниква плеврален емпием.

В резултат на дразнещото действие на излятата кръв се развива локална ексудативна реакция: кръвта се хемолизира и втечнява - образува се хемплеврит. Хеморагичната течност, която не е отстранена навреме от плеврата, дори без инфекция, води до образуване на обширни плеврални слоеве и акостиране с фиксиране на дихателната функция и изместване на медиастинума към лезията (фиброторакс).

клинична картина.Малък хемоторакс- около 0,5 литра кръв се натрупва в плевралната кухина, което не е задължително да повлияе на външния вид на ранения или да се появи по време на физически преглед. На рентгенова снимка малко количество кръв също трудно се различава.

Среден хемоторакс- до 1 - 1,5 литра кръв на снимката вече се вижда ясно. Вижда се частично замъглената засегната част на гръдната кухина, при наличие на пневмоторакс се вижда и нивото. Пострадалият е блед, кожата е студена, изпотена, кръвното налягане е понижено, пулсът и дишането са учестени.

Голям и тотален хемоторакс- масивно кървене със загуба на повече от 1,5 литра кръв, което компресира не само белия дроб, но и големите съдове, сърцето. На снимката целият хемоторакс е замъглен и медиастинума е изместен на другата страна. Раненият страда от задух и цианоза, трахеята и сърцето са изместени към здравата страна. При остро кървене има и признаци на хеморагичен шок; при продължително кървене компенсаторните механизми могат да изравнят хиповолемията, допринасяйки за известна адаптация към компресията на белия дроб и медиастинума. Степента на хемоторакса до голяма степен определя резултата от лечението.

Лечението зависи от тежестта на симптомите и количеството на загубата на кръв. При малък хемоторакс, свързан с други наранявания, те обикновено се ограничават до плеврална пункция и наблюдение на жертвата. Няколко дни по-късно се извършва повторен клиничен и рентгенологичен контрол на ранените. Най-добре е да се извърши диагностична, понякога и евакуационна пункция, в 6-то междуребрие по аксиларната линия (фиг. 25.4, а). Затварянето на дренажната тръба при смяна на спринцовката предотвратява навлизането на въздух в плевралната кухина. Направете коагулационен анализ на отстранената кръв. Ако след пункцията кръвта се натрупа отново (това се доказва от контролната рентгенова снимка), тогава при среден или голям хемоторакс е по-добре да се дренира плевралната кухина, отколкото да се направи повторна пункция. Плевралната кухина най-често се дренира по аксиларната линия в 5-то или 6-то междуребрие. Дренажната тръба се вкарва с помощта на троакар или скоба, закрепена с фиксиращ шев и прикрепена към аспирационен съд. Изсмукването се извършва с малък вакуум. За да не се повреди диафрагмата или някой от коремните органи, не се препоръчва поставянето на дренажната тръба отдолу. Благодарение на дренажа на плевралната кухина (фиг. 25.4, b - f), можете непрекъснато да наблюдавате наличието на кървене. Освен това предотвратява навлизането на въздух в плевралната кухина. В същото време компресираният бял дроб бавно се разширява и изместването на медиастинума също постепенно се връща към нормалното.

Бързото изтичане на голямо количество кръв (0,5 - 1,5 l) веднага след въвеждането на дренаж не означава, че говорим за прясно или продължаващо кървене.

Трябва да се оцени не само количеството изтеглена кръв, но и точната загуба в рамките на един час. Ако е по-малко от 200 ml / h, тогава има надежда за спонтанно спиране на кървенето.

Торакотомията е показана, ако загубата от около 200 ml/h остане непроменена за 5 часа или кървенето от дренажната тръба надвиши 300 ml/h за 3 часа.

Торакотомия е необходима, ако разширен хемоторакс се вижда ясно на рентгеновата снимка или засегнатото лице остава хипотония въпреки адекватното заместване на загубената кръв. Непосредствено животозастрашаващо остро, масивно кървене може да предизвика по-ефективна спешна намеса. Жертвата трябва бързо да компенсира загубата на кръв, за предпочитане с цяла кръв. В същото време трябва да се установи непрекъснато изсмукване от плевралната кухина през дренажа. Пациентът трябва да бъде интубиран и възможно най-скоро да се извърши торакотомия. Понякога състоянието на пациента е толкова тежко, че няма време за дренаж на плевралната кухина и веднага след приемането му в болницата се извършва торакотомия. Факт е, че не винаги е препоръчително да се отложи торакотомията до стабилизиране на хемодинамиката. В тези случаи торакотомията с лечение на източника на кървене е най-добрият начин за предотвратяване на по-нататъшно увеличаване на циркулаторната недостатъчност и предотвратяване на неизбежната смърт в резултат на вътрешно кървене.

Ориз. 25.4. Етапи на дрениране на плевралната кухина.

Следоперативно управление.След всяка торакотомия се провежда често клинично и лабораторно наблюдение, включително комплексна терапия. Препоръчително е да се използва краткосрочна терапия с хемостатици, положителен ефект може да се получи и чрез преливане на прясна кръв или инфузия на нативна или замразена плазма.

Основни грешки:

Хемотораксът не е елиминиран своевременно чрез пункция или дренаж на плевралната кухина;

Не се осигурява достатъчно заместване на загубената кръв;

Извършена е торакотомия без индикации.

- това е едновременното присъствие в плевралната кухина на хеморагичен излив и свободен газ. Хемопневмотораксът се проявява като признаци на кървене (бледност на кожата, тахикардия, понижено кръвно налягане) и симптоми на дихателна недостатъчност (повърхностно учестено дишане, цианоза, болка в гърдите и др.). За откриване на хемопневмоторакс се извършва рентгенова снимка на белите дробове и плеврална пункция. Лечението може да бъде условно консервативно (дренаж на плевралната кухина) или активно, хирургично (торакоскопия или торакотомия с елиминиране на хемопневмоторакс).

Главна информация

Хемопневмотораксът е патологично състояние, което се развива, когато кръвта и въздухът навлизат в плевралната кухина поради увреждане на кръвоносните съдове, белодробната тъкан или бронхите. Хемопневмотораксът е по-чест при мъжете, обикновено млади и на средна възраст. Според етиологията хемопневмотораксът се разделя на спонтанен (много рядко), травматичен и ятрогенен. От своя страна травматичният хемопневмоторакс може да бъде със или без отворена рана в гръдната кухина. Подобно на изолирания хемоторакс и пневмоторакс, това състояние в хирургичната пулмология е спешно и изисква спешна медицинска помощ.

причини

Произвеждащите причини се различават в зависимост от условията, при които се е развил хемопневмоторакс. И така, спонтанният хемопневмоторакс обикновено е резултат от разкъсване на субплеврално разположени въздушни кисти при булозна белодробна болест. Освен това може да се открие разкъсване на плеврални сраствания или белодробни артериоли.

Травматичният хемопневмоторакс се основава на проникваща или тъпа травма на гръдния кош, получена при пътнотранспортни произшествия, падане от височина, прободни и огнестрелни рани, побой, компресия на гръдния кош и др. Такива наранявания често са придружени от фрактура на ребрата, ключицата или гръдната кост, контузия или разкъсване на белия дроб, както и нараняване на междуребрените, вътрешните гръдни и други съдове. Ятрогенният хемопневмоторакс възниква по вина на медицинския персонал, например в случай на нарушение на техниката за извършване на централна венозна катетеризация, плеврална биопсия, торакоцентеза, дренаж на плевралната кухина.

Симптоми на хемопневмоторакс

По обем малък (натрупване на кръв и въздух в плевралните синуси), среден (нивото на кръвта и газовете достига ъгъла на лопатката), голям (нивото на кръвта и газовете достига средата на лопатката) и тотален хемопневмоторакс се отличават. Клиничните прояви на хемопневмоторакс до голяма степен се определят от количеството хеморагичен ексудат и газ в плевралната кухина.

Малкият хемопневмоторакс не е придружен от значителни респираторни и хемодинамични нарушения и активни оплаквания. При по-мащабен патологичен процес се появява болка в гърдите, дишането става трудно, често и повърхностно, кожата става бледа. Наблюдава се понижаване на кръвното налягане, често пулс със слабо пълнене. При внезапно кървене се развива хиповолемичен шок, придружен от слабост, замаяност, нарушено съзнание.

Хемопневмотораксът, причинен от нарушение на целостта на белодробния паренхим, е придружен от хемоптиза, подкожен емфизем, задух, цианоза. В тежки случаи може да се развие плевропулмонален шок. Рязкото изместване на сърцето и големите съдове води до нарушена хемодинамика и развитие на сърдечно-съдова недостатъчност; пълен колапс на белия дроб - до дихателна недостатъчност и асфиксия.

При хемопневмоторакс с отворена рана в гръдната кухина възниква синдром на сърдечно-белодробни нарушения, характеризиращ се с парадоксално дишане, "плаване" на медиастинума, хипоксемия и повишено налягане в белодробната циркулация. В този случай се изразява задух, тахикардия, артериална хипотония, болката в гърдите се увеличава с всеки дъх. При продължително съществуване на хемопневмоторакс се създават условия за инфекция на плевралното съдържимо и развитие на плеврален емпием.

Диагностика

Характерните клинични симптоми в комбинация с физически данни и анамнеза за скорошно нараняване на гръдния кош или интраплеврална интервенция позволяват на гръдния хирург или травматолог да подозира хемопневмоторакс още при първоначалния преглед на пациента. Засегнатата страна изостава (или изобщо не участва) в акта на дишане; над засегнатата област не се чува везикуларно дишане, при перкусия се определя тъп звук.

Най-ценните диагностични средства на етапа на първично откриване на хемопневмоторакс са методите за лъчева образна диагностика (рентгенография и флуороскопия на белите дробове). За да се определи естеството на течността, ултразвукът на плевралната кухина е информативен. Тези методи позволяват не само да се установи наличието на въздух и течност в плевралната кухина, но и да се оцени техният обем. Окончателното потвърждение на радиологичните данни е получаването на хеморагичен ексудат и въздух по време на диагностична торакоцентеза.

Лечение на хемопневмоторакс

Първата помощ може да се състои от PST на раната, доставка на овлажнен кислород, ако е необходимо, прилагане на уплътняваща превръзка, въвеждане на болкоуспокояващи и сърдечно-съдови средства. Съвременната тактика по отношение на хемопневмоторакс включва бързо отстраняване на кръв и газ от плевралната кухина и постигане на разширяване на белите дробове. За тази цел те прибягват до дренаж на плевралната кухина с активна аспирация на съдържанието през дренажа с помощта на електрическо засмукване. За разтваряне на кръвни съсиреци и фибрин могат да се въведат ензимни препарати в плевралната кухина.

Индикацията за торакотомия е белодробно увреждане, съсирен хемоторакс, продължаващо интраплеврално кървене и неефективността на условно консервативната тактика. Лигиране или коагулация на кървящ съд може да се направи по време на торакоскопия или плевроскопия. Елиминирането на хемопневмоторакса и разширяването на белия дроб през първите 3-5 дни допринася за предотвратяването на плеврален емпием и пълното възстановяване на белодробната функция.

Прогноза и профилактика

С навременното предоставяне на необходимото количество медицински грижи (дренаж, контрол на кървенето, антишокова терапия и др.), Прогнозата е благоприятна. В случаите, когато хемопневмотораксът е причинен от политравма, изходът се определя от съвкупността и тежестта на уврежданията. Предотвратяването на хемопневмоторакс е тясно свързано с предотвратяването на наранявания, задължителното рентгеново изследване на пациенти с гръдна травма и политравма, елиминирането на източника на кървене и изхвърлянето на въздух в плевралната кухина. За да се предотврати развитието на ятрогенен хемопневмоторакс, е необходимо да се следва техниката на инвазивни интервенции в гръдната кухина.

- това е кървене в плевралната кухина, натрупване на кръв между нейните листове, което води до компресия на белия дроб и изместване на медиастиналните органи в обратна посока. При хемоторакс има болка в гърдите, затруднено дишане, се развиват признаци на остра загуба на кръв (замаяност, бледност на кожата, тахикардия, хипотония, студена лепкава пот, припадък). Диагнозата на хемоторакса се основава на физически данни, резултати от флуороскопия и рентгенография на гръдния кош, компютърна томография, диагностична плеврална пункция. Лечението на хемотракс включва хемостатична, антибактериална, симптоматична терапия; аспирация на натрупана кръв (пункции, дренаж на плевралната кухина), при необходимост отворено или видеоасистирано торакоскопско отстраняване на съсирения хемоторакс, спиране на продължаващо кървене.

МКБ-10

J94.2

Главна информация

Хемотораксът е второто по честота (след пневмоторакса) усложнение на гръдна травма и се среща при 25% от пациентите с гръдна травма. Доста често в клиничната практика има комбинирана патология - хемопневмоторакс. Опасността от хемоторакс се крие както в нарастващата дихателна недостатъчност поради компресия на белия дроб, така и в развитието на хеморагичен шок поради остър вътрешен кръвоизлив. В пулмологията и гръдната хирургия хемотраксът се разглежда като спешно състояние, изискващо спешна специализирана помощ.

Причини за хемоторакс

Има три групи причини, които най-често водят до развитие на хемоторакс: травматични, патологични и ятрогенни.

• Травматичните причини се разбират като проникващи рани или затворени наранявания на гръдния кош. Травмата на гръдния кош, придружена от развитието на хемоторакс, включва пътнотранспортни произшествия, огнестрелни и прободни рани в гърдите, фрактури на ребрата, падане от височина и др. При такива наранявания, увреждане на органите на гръдната кухина (сърце, бели дробове , диафрагма), коремни органи (наранявания на черен дроб, далак), междуребрени съдове, вътрешна гръдна артерия, интраторакални клонове на аортата, кръвта от които се влива в плевралната кухина.
• Причините за патологичния хемоторакс включват различни заболявания: рак на белия дроб или плеврата, аневризма на аортата, белодробна туберкулоза, белодробен абсцес, неоплазми на медиастинума и гръдната стена, хеморагична диатеза, коагулопатия и др.
• Ятрогенни фактори, водещи до развитие на хемоторакс, са усложнения от операции на белите дробове и плеврата, торакоцентеза, дренаж на плевралната кухина, катетеризация на централните вени.

Патогенеза

Натрупването на кръв в плевралната кухина причинява компресия на белия дроб от страната на лезията и изместване на медиастиналните органи в обратна посока. Това е придружено от намаляване на дихателната повърхност на белия дроб, появата на респираторни и хемодинамични нарушения. Следователно, с хемотракс, клиниката на хеморагичен и кардиопулмонален шок често се развива с остра респираторна и сърдечна недостатъчност.

Още в следващите няколко часа след навлизането на кръвта в плевралната кухина се развива асептично възпаление на плеврата - хемоплеврит, причинен от реакцията на плевралните листове. При хемоторакс се наблюдава оток и умерена левкоцитна инфилтрация на плеврата, подуване и десквамация на мезотелиалните клетки. В началния период кръвта, излята в плевралната кухина, практически не се различава по състав от периферната кръв. В бъдеще се наблюдава намаляване на хемоглобина, намаляване на еритроцитно-левкоцитния индекс.

Попадайки в плевралната кухина, кръвта първо се съсирва. След това обаче скоро започва процесът на фибринолиза и кръвта отново се разрежда. Това се улеснява от антикоагулантни фактори, съдържащи се в самата кръв и плеврална течност, както и от механично дефибриниране на кръвта поради дихателна екскурзия на гръдния кош. Тъй като антикоагулационните механизми са изчерпани, настъпва коагулация на кръвта и образуване на съсирен хемоторакс. В случай на добавяне на микробна инфекция на фона на хемоторакс, емпием на плеврата може да се появи доста бързо.

Класификация

В зависимост от етиологията се разграничават травматичен, патологичен и ятрогенен хемоторакс. Като се има предвид количеството интраплеврално кървене, хемотораксът може да бъде:

• малък- обем на кръвозагуба до 500 ml, натрупване на кръв в синусите;
• средно аритметично- обем до 1,5 l, ниво на кръвта до долния ръб на IV ребро;
• междинна сума- обем на кръвозагуба до 2 l, ниво на кръвта до долния ръб на II ребро;
• обща сума- обемът на загубата на кръв е повече от 2 литра, рентгеновото изследване се характеризира с пълно потъмняване на плевралната кухина от страната на лезията.

Количеството кръв, изтичаща в плевралната кухина, зависи от местоположението на нараняването и степента на съдова деструкция. Така че, ако периферните части на белия дроб са повредени, в повечето случаи възниква малък или среден хемоторакс; когато коренът на белия дроб е наранен, главните съдове обикновено са повредени, което е придружено от масивно кървене и развитие на субтотален и тотален хемоторакс.

Освен това се изолира и ограничен (обикновено малък по обем) хемоторакс, при който изтичането на кръв се натрупва между плевралните сраствания, в изолирана област на плевралната кухина. Като се има предвид локализацията, ограниченият хемоторакс може да бъде апикален, интерлобарен, паракостален, наддиафрагмален, парамедиастинален.

При продължаващо вътреплеврално кървене се говори за нарастващ хемоторакс, при спиране на кървенето - за ненарастващ (стабилен). Усложнените видове включват съсирен и инфектиран хемоторакс (пиогемоторакс). При едновременно навлизане на въздух и кръв в плевралната кухина се говори за хемопневмоторакс.

Симптоми на хемоторакс

Клиничните симптоми на хемоторакс зависят от степента на кървене, компресията на белодробната тъкан и изместването на медиастиналните органи. При малък хемоторакс клиничните прояви са минимално изразени или липсват. Основните оплаквания са болка в гърдите, засилваща се при кашлица, умерен задух.

При хемоторакс със среден или голям размер се развиват дихателни и сърдечно-съдови нарушения, изразени в различна степен. Характеризира се с остра болка в гърдите, излъчваща се към рамото и гърба при дишане и кашляне; обща слабост, тахипнея, понижено кръвно налягане. Дори при леко физическо натоварване симптомите се влошават. Пациентът обикновено заема принудително седнало или полуседнало положение.

При тежък хемоторакс клиниката на интраплеврално кървене е на преден план: слабост и замаяност, студена лепкава пот, тахикардия и хипотония, бледност на кожата с цианотичен оттенък, мухи пред очите, припадък.

Хемотораксът, свързан с фрактури на ребрата, обикновено е придружен от подкожен емфизем, хематоми на меките тъкани, деформация, патологична подвижност и крепитус на фрагменти от ребра. При хемоторакс, който възниква с разкъсване на белодробния паренхим, може да се появи хемоптиза.

В 3-12% от случаите се образува съсирен хемоторакс, при който в плевралната кухина се образуват кръвни съсиреци, фибринови слоеве и шевове, които ограничават дихателната функция на белия дроб, причинявайки развитието на склеротични процеси в белодробната тъкан. Клиниката на съсирения хемоторакс се характеризира с тежест и болка в гърдите, задух. При инфектиран хемоторакс (емпиема на плеврата) на преден план излизат признаци на тежко възпаление и интоксикация: треска, втрисане, летаргия и др.

Диагностика

За поставяне на диагнозата се уточняват данните от историята на заболяването, провежда се физикален, инструментален и лабораторен преглед. При хемоторакс се определя изоставането на засегнатата страна на гръдния кош по време на дишане, тъпотата на перкуторния звук над нивото на течността, отслабването на дишането и гласовото треперене. Рентгенографията и обикновената рентгенография на белите дробове разкриват колапс на белия дроб, наличие на хоризонтално ниво на течност или съсиреци в плевралната кухина, флотация (изместване) на сянката на медиастинума в здрава посока.

За диагностични цели се извършва пункция на плевралната кухина: получаването на кръв надеждно показва хемоторакс. За разграничаване на стерилен и инфектиран хемоторакс се провеждат тестовете на Петров и Ефендиев с оценка на прозрачността и седимента на аспирата. За да се прецени спирането или продължаването на интраплевралното кървене, се извършва тест на Ruvelua-Gregoire: съсирването на получената кръв в епруветка или спринцовка показва продължаващо кървене, липсата на коагулация показва спиране на кървенето. Точковите проби се изпращат в лабораторията за определяне на хемоглобина и бактериологично изследване.

При банален и съсирен хемоторакс прибягват до лабораторно определяне на Hb, броя на еритроцитите, тромбоцитите и изследването на коагулограмата. Допълнителна инструментална диагностика на хемоторакс може да включва ултразвук на плевралната кухина, рентгенография на ребрата, CT на гръдния кош, диагностична торакоскопия.

Лечение на хемоторакс

Пациентите с хемоторакс се хоспитализират в специализирани хирургични отделения и са под наблюдението на гръден хирург. С терапевтична цел за аспирация / евакуация на кръвта, плевралната кухина се дренира с въвеждането на антибиотици и антисептици в дренажа (за предотвратяване на инфекция и саниране), протеолитични ензими (за разтваряне на съсиреци). Консервативното лечение на хемоторакс включва хемостатична, антитромбоцитна, симптоматична, имунокорективна, кръвопреливане терапия, обща антибиотична терапия, кислородна терапия.

Малкият хемоторакс в повечето случаи може да бъде елиминиран консервативно. Хирургично лечение на хемоторакс е показано при продължаващо интраплеврално кървене; със съсирен хемоторакс, предотвратяващ разширяването на белия дроб; увреждане на жизненоважни органи.

В случай на нараняване на големи съдове или органи на гръдната кухина се извършва спешна торакотомия, лигиране на съда, зашиване на раната на белия дроб или перикарда, отстраняване на кръвта, изтекла в плевралната кухина. Съсиреният хемоторакс е индикация за планова видеоторакоскопия или отворена торакотомия за отстраняване на кръвни съсиреци и саниране на плевралната кухина. При нагнояване на хемоторакс лечението се извършва съгласно правилата за лечение на гноен плеврит.

Прогноза и профилактика

Успехът на лечението на хемоторакс се определя от естеството на нараняването или заболяването, интензивността на загубата на кръв и навременността на хирургическата помощ. Най-благоприятна е прогнозата за малък и среден неинфектиран хемоторакс. Съсиреният хемоторакс увеличава вероятността от развитие на плеврален емпием. Продължителното интраплеврално кървене или едновременната голяма загуба на кръв може да доведе до смърт на пациента.

Резултатът от хемоторакса може да бъде образуването на масивни плеврални сраствания, които ограничават подвижността на купола на диафрагмата. Ето защо по време на рехабилитационния период на пациентите, претърпели хемоторакс, се препоръчва плуване и дихателна гимнастика. Профилактиката на хемоторакса се състои в предотвратяване на наранявания, задължителна консултация на пациенти с торакоабдоминална травма от хирург, контрол на хемостазата по време на операции на белите дробове и медиастинума, внимателно извършване на инвазивни манипулации.