Кома 3 градуса колко хора са. Опасността от кома при инсулт, шансовете за оцеляване. Възможно ли е да изпаднете в кома поради психическа травма?

Комата е гранично състояние между живота и смъртта. Резултат от инхибиране на нервните импулси в кората на главния мозък, подкорието, подлежащите участъци. Клинично се проявява с летаргия или загуба на съзнание, намаляване / липса на отговор на външни стимули и изчезване на рефлекси. Помислете защо се развива кома след инсулт, каква е продължителността му, шансовете за оцеляване, пълно възстановяване.

Механизмът на развитие на кома

Увреждането на невроните е придружено от промяна в метаболизма на нервната тъкан. Вътреклетъчната течност навлиза в междуклетъчното пространство. Натрупвайки се, той компресира капилярите, поради което храненето на нервните клетки се влошава още повече, работата им се нарушава. Комата може да се развие много бързо (няколко секунди до минути) или постепенно (до няколко часа, рядко дни). Най-често кома настъпва след масивен или стволов инсулт, причинен от кръвоизлив, по-рядко от запушване на мозъчните артерии.

Тежест

Има 5 степени на кома след инсулт с различна тежест:

• Прекома - умерено объркване, зашеметяване. Жертвата изглежда сънлива, бавно реагира на външни стимули или обратното е прекалено активна.
• 1 степен - тежък ступор. Пациентът реагира много бавно на силни външни стимули, включително болка. Може да извършва прости действия (въртене в леглото, пиене), отговаряне с безсмислени думи/единични звуци, мускулният тонус е слаб.
• Степен 2 - загуба на съзнание (сопор), основните рефлекси са запазени (реакция на зеницата на светлина, затваряне на очите при докосване на роговицата). Когато се отнася до пациента, няма реакция, редките му движения са хаотични. Болковите рефлекси са потиснати. Естеството на дишането се променя: то става интермитентно, повърхностно, неритмично. Възможно неволно уриниране, изхождане. Има треперене на отделни мускули, усукване на крайниците.
• Степен 3 - загуба на съзнание, липса на болкова реакция, някои основни рефлекси. Неволно уриниране, дефекация. Мускулният тонус е намален. Пулсът е слабо осезаем, дишането е неправилно, слабо, телесната температура е понижена.
• 4-та степен (извънредна) - липса на каквито и да е рефлекси. Агонално дишане, сърцебиене, завършва със смърт.

Защо е необходима изкуствена кома?

Изкуствено състояние се нарича кома, което се постига чрез въвеждане на наркотични вещества (най-често барбитурати) или чрез охлаждане на тялото на пациента до температура 33 градуса. Те причиняват вазоконстрикция на мозъка, забавяне на мозъчния кръвоток и намаляване на обема на кръвта. Медикаментозната кома при инсулт е необходима за някои пациенти, за да се елиминира мозъчният оток, най-тежкото усложнение, което провокира повече от 50% от смъртните случаи.

Тази техника се използва рядко поради големия брой усложнения, непредвидени резултати.

продължителност на кома

Продължителността на комата може да бъде много различна: от няколко часа до няколко дни, седмици. Някои пациенти умират, без да се възстановят. Рядко пациентът остава в кома няколко месеца, година и повече. Но шансовете за възстановяване след толкова дълга кома са изключително малки.

Бързото излизане е по-вероятно, когато:

• умерена зона на некроза;
• исхемичен характер на инсулт;
• частично запазване на рефлексите;
• млада възраст на пациента.

Прогноза, възстановяване от кома

Слединсултната кома се счита за най-тежкия вид кома (1):

• само 3% от пациентите успяват да се възстановят, да се възстановят напълно;
• 74% от com след инсулт завършва със смърт;
• 7% от пациентите успяват да си възвърнат съзнанието, но губят всички висши функции (способността да мислят, говорят, извършват съзнателни действия, изпълняват команди);
• 12% от пациентите остават с дълбоки увреждания;
• 4% от хората се възстановяват с умерени увреждания.

Фактори, влияещи върху прогнозата:

• Локализация на фокуса на некрозата. Ако инсултът засегне продълговатия мозък, където се намират центровете за контрол на дишането и сърдечната дейност, смъртта настъпва много бързо.
• Продължителността на комата: колкото по-дълго продължава, толкова по-малко е надеждата за пълно възстановяване, толкова по-висок е рискът от смърт.
• Дълбочина на кома. В медицината за оценката му се използва скалата на Глазгоу. По време на прегледа лекарят тества способността на човек да отваря очи, когато е изложен на различни стимули, реч, двигателна реакция. За всяка функция се присъжда определен резултат (таблица). Колкото по-нисък е резултатът, толкова по-неблагоприятен е резултатът за пациента.

Степента на кома (според сумата от точки):

• 6-7 - умерено;
• 4-5 - дълбоко;
• 0-3 - мозъчна смърт.

Лечение, грижа за пациента

Режимът на лечение на пациенти в кома се различава малко от лечението на други пациенти след инсулт. При исхемичен инсулт основната задача на лекаря е да възстанови проходимостта на мозъчните съдове, да предотврати повторна тромбоза. И двата вида инсулт изискват назначаването на диуретици, които намаляват отока на мозъка, намалявайки вътречерепното налягане.

Също така на пациентите се предписват лекарства за коригиране на нивото на кръвното налягане, сърдечната функция. Ако човек не може да диша сам, той се свързва с вентилатор.

Пациентите, които са в кома след инсулт, се нуждаят от денонощна грижа. За да се предотвратят рани от залежаване, пациентите се обръщат на всеки 2-3 часа, поставят се подложки и ролки под изпъкналите части на тялото. Всеки ден човек се мие, измива, сменят се памперси или писоари.

Пациентите в кома се хранят чрез сонда - пластмасова тръба, която се вкарва в стомаха през носа. Диетата на пациента се състои от различни течни ястия: пюрирани супи, зеленчуци, адаптирано мляко.

Проучването показа, че пациентите, на които е позволено да слушат записи на семейни истории на роднини, се възстановяват по-бързо, по-добре. По време на превъртането на записа в мозъка им зоните на паметта и речта се активизираха (4).

Затова роднините се насърчават да говорят с близките си. Не забравяйте да се представите първо. След това разкажете на пациента как е минал денят ви, помнете някои събития, които ви обединяват. Не забравяйте да изразите любов, кажете, че чакате възстановяването му.

Изход от кома

Процесът на излизане не е като събуждане. Първият признак на срязване е, че пациентът отваря очите си, задържа ги отворени за известно време. Засега не реагира на глас, допир. Погледът на пациента обикновено не е фокусиран, той гледа някъде в далечината. Възможни са хаотични движения на ръцете и краката.

Когато човек се подобри, той започва да се „събужда“ от болка (например щипка), докосване. Движенията стават по-целенасочени. Например, пациентът може да се опита да изтегли катетъра. За съжаление понякога това е максималният резултат, който може да се постигне.

Те казват за стабилно подобрение, ако човек започне да отговаря на повикване по име, става способен да следва прости инструкции (разклатете ръката си, преместете крака си). При добър сценарий състоянието на пациента ще продължи да се подобрява. Той може да започне да разпознава другите, да поддържа разговор, да изпълнява молби, да се интересува от случващото се. По-нататъшното възстановяване зависи от тежестта на мозъчното увреждане от инсулт, кома.

Литература

1. Д-р Дейвид Бейтс. Прогнозата на медицинската кома, 2001 г
2. Дейвид Е. Леви и др. Прогноза при нетравматична кома, 1981 г
3. Марк Лаланила. Какво е медицинска индуцирана кома? 2013
4. Тереза ​​Луиз Бендер Пейп. Плацебо-контролирано изпитване на познато слухово сензорно обучение за остра тежка травматична мозъчна травма: предварителен доклад, 2015 г.

Последна актуализация: 12 октомври 2019 г

От пневмония. Хората, излезли от кома, разказаха на Сноб как се чувстват между живота и смъртта, а на близките си как да живеят, ако увреждането на мозъка е необратимо

„Не разбирах къде съм и защо не се събудих“

Оксана, 29 години, Хабаровск:

Бях на 16. Празнувахме Нова година и изведнъж си помислих: „Скоро ще изчезна!“ Разказах на моя приятел за това и те се засмяха. През следващия месец живях с чувство на празнота, като човек без бъдеще и на 6 февруари ме блъсна камион.

Отвъд е безкраен черен воал. Не разбрах къде съм и защо не се събудих и ако умрях, защо все още мисля? Тя беше в кома две седмици и половина. Тогава тя започна постепенно да идва на себе си. След като излезете от комата, известно време сте в полусъзнателно състояние. Понякога имаше видения: отделение, опитвах се да ям тиквена каша, до мен имаше мъж в зелено палто и очила, баща и майка.

В началото на март отворих очи и разбрах, че съм в болница. На нощното шкафче до леглото лежаха роза и картичка от роднини за 8 март - толкова е странно, беше просто февруари. Мама каза, че преди месец бях блъснат от кола, но аз не й повярвах и не повярвах, че това е реалност, още около година.

Забравих половината си живот, научих се да говоря и да ходя отново, не можех да държа химикал в ръцете си. Паметта се върна за една година, но пълното възстановяване отне около десет години. Приятелите се отвърнаха от мен: на 15-18 години не искаха да седнат до леглото ми. Беше много обидно, имаше някаква агресия към света. Не разбирах как да живея. В същото време успях да завърша училище навреме, без да пропусна година - благодарение на учителите! Приет в университета.

Три години след инцидента започнах да изпитвам силен световъртеж сутрин и гадене. Уплаших се и отидох на преглед в неврохирургията. Нищо не намерих. Но в отдела видях хора, които бяха много по-зле от мен. И разбрах, че нямам право да се оплаквам от живота, защото ходя с краката си, мисля с главата си. Сега съм добре. Работя и единственото нещо, което ми напомня за инцидента е лека слабост на дясната ми ръка и затруднен говор поради трахеотомия.

„След седем месеца отворих очи. Първа мисъл: „Пих вчера или какво?“

Виталий, 27 години, Ташкент:

Преди три години се запознах с едно момиче. Цял ден си говорихме по телефона, а вечерта решихме да се срещнем с група. Изпих една-две бутилки бира, така че намокрих устните си и бях напълно трезвен. След това се приготви да се прибере. Не е далеч, помислих си също, може би да оставя колата и да хвана такси? Преди това три поредни нощи сънувах, че съм загинал при катастрофа. Събудих се в студена пот и се радвах, че съм жив. Същата вечер все пак седнах зад волана, а с мен бяха още две момичета.

Катастрофата беше ужасна: челен удар. Момичето, което седеше отпред, излетя през стъклото на пътя. Тя оцеля, но остана инвалид: краката й бяха счупени. Тя е единствената, която не е губила съзнание, видяла е всичко и си спомня. И изпаднах в кома за седем месеца и половина. Лекарите не вярваха, че ще оцелея.

Докато бях в кома, сънувах много неща. Трябваше да спим с хора на земята до сутринта и след това да отидем нанякъде.

След четири месеца в болницата родителите ми ме прибраха у дома. Те сами не са яли - това е всичко за мен. Моят диабет усложни ситуацията: в болницата загубих до 40 килограма, кожа и кости. Вкъщи започнаха да ме хранят. Благодарение на любимия ми брат: той напусна училище, партита, прочете за кого, даде инструкции на родителите, всичко беше под негов строг контрол. Когато седем месеца и половина по-късно отворих очи, не разбрах нищо: лежах гол и се движех трудно. Помислих си: „Пих вчера, или какво?“

Две седмици не познах майка си. Той съжаляваше, че е оцелял и искаше да се върне: беше добре в кома

Първо съжалявах, че съм оцелял, и исках да се върна. Беше добре в кома, но тук има само проблеми. Казаха ми, че съм катастрофирал, упрекнаха ме: „Защо пих? Ето до какво доведе пиенето ти! Хвана ме, дори си помислих за самоубийство. Имаше проблеми с паметта. Две седмици не познах майка си. Паметта бавно се върна едва след две години. Започнах живота от нулата, развих всеки мускул. Имаше проблеми със слуха: в ушите имаше война - престрелка, експлозии. Можеш да полудееш. Видях зле: изображението се умножи. Например знаех, че имаме един полилей в залата, но видях милиард от тях. Година по-късно стана малко по-добре: гледам човек на метър от мен, затварям едното си око и виждам едното, а ако и двете са отворени, образът се удвоява. Ако човек отиде по-далеч, тогава отново милиард. Не можех да държа главата си повече от пет минути - вратът ми беше уморен. Научи се да ходи отново. Никога не си е правил услуги.

Всичко това промени живота ми: сега не се интересувам от купони, искам семейство и деца. Станах по-мъдър и по-начетен. Година и половина спях по два-четири часа на ден, четях всичко: нямаше слух, не говорех, не гледах телевизия - само телефонът ме спаси. Научих какво е кома и какви са последствията. Никога не съм паднал духом. Знаех, че ще стана и ще докажа на всички и на себе си, че мога да се справя. Винаги съм бил много активен. Преди инцидента всички имаха нужда от мен, а после бам! и стана ненужен. Някой „погребан“, някой смяташе, че ще остана инвалид до края на живота си, но това само ми даде сила: исках да стана и да докажа, че съм жив. Изминаха три години от инцидента. Лош съм, но ходя, не виждам добре, не чувам добре, не разбирам всички думи. Но аз непрекъснато работя върху себе си, правя упражнения досега. И къде да отида?

„След кома реших да започна живота си отначало и се разведох с жена си“

Сергей, 33 години, Магнитогорск:

На 23 години, след неуспешна операция на панкреаса, получих отравяне на кръвта. Лекарите ме поставиха в изкуствена кома и ме държаха на апарати. Така лежах един месец. Сънувах всичко и за последен път преди да се събудя, търкалях някаква баба в инвалидна количка по тъмен и влажен коридор. Наблизо се разхождаха хора. Изведнъж баба ми се обърна и каза, че ми е рано да съм с тях, махна с ръка и аз се събудих. След това беше още месец в реанимация. След като ме преместиха в общото отделение, три дни се учих да ходя.

Изписаха ме от болницата с панкреатична некроза. Дадоха трета група инвалидност. Прекарах шест месеца в отпуск по болест, след което отидох на работа: по професия съм електротехник на металургично оборудване. Преди болницата работех в горещ цех, но след това се прехвърлих в друг. Инвалидността скоро беше отстранена.

След комата преосмислих живота си, разбрах, че живея с грешния човек. Жена ми ме посети в болницата, но изведнъж изпитах някакво отвращение към нея. Обяснете защо, не мога. Имаме един живот, затова напуснах болницата и се разведох с жена си по собствено желание. Сега той е женен за друга и е щастлив с нея.

"Имам желязно лице"

Павел, 33 години, Санкт Петербург:

От младостта си карах ски, малко силов трибой и тренирах деца. След това изостави спорта за няколко години, работи в продажбите, прави какво ли не. Живял един ден, опитал се да намери себе си.

През 2011 г. паднах от наблюдателната площадка в Талин от височината на четвъртия етаж. След това прекара осем дни в кома на животоподдържащ апарат.

Докато бях в кома, сънувах едни момчета, които казаха, че по дяволите правя грешното нещо. Те казаха: потърсете ново тяло и започнете всичко отначало. Но казах, че искам да се върна към старото. За вашия живот, за вашето семейство и приятели. „Е, опитайте“, казаха те. И се върнах.

Първият път, след като се събудих, не разбрах какво се случва с мен и светът около мен изглеждаше нереален. Тогава започнах да осъзнавам себе си и тялото си. Абсолютно неописуемо чувство, когато осъзнаеш, че си жив! Лекарите ме попитаха какво ще правя сега и аз отговорих: „Тренирайте деца“.

Основният удар по време на падането падна от лявата страна на главата, преминах през няколко операции за възстановяване на черепа, лицевите кости: половината от лицето е направено от желязо: в черепа са пришити метални пластини. Лицето ми беше буквално събрано от снимка. Сега почти приличам на себе си.

Лявата страна на тялото беше парализирана. Рехабилитацията не беше лесна и много болезнена, но ако бях седяла и била тъжна, нищо добро нямаше да излезе. Семейството и приятелите ми много ме подкрепяха. И да, в добро здраве съм. Занимавах се с тренировъчна терапия, изпълнявах упражнения за възстановяване на паметта и зрението, напълно се изолирах от всичко вредно и спазвах ежедневието. И година по-късно той се върна на работа, организира собствен спортен клуб в Санкт Петербург: през лятото уча деца и възрастни да карат ролкови кънки, през зимата - да карат ски.

„Сломих се и разтърсих сина си: „Кажи нещо!“ А той гледаше и мълчеше

Алена, 37 години, Набережние Челни:

През септември 2011 г. със сина ми катастрофирахме. Шофирах, загубих контрол, излязох в насрещната лента. Синът си ударил главата в стойката между седалките и получил открита черепно-мозъчна травма. Ръцете и краката ми бяха счупени. Тя седеше зашеметена, в първите минути беше сигурна, че всичко със сина й е наред. Закараха ни в Азнакаево, малък град, където няма неврохирург. За съжаление беше почивен ден. Лекарите казаха, че детето ми има наранявания, несъвместими с живота. Дни наред той лежа с разбита глава. Молех се като луда. Тогава пристигнали лекари от републиканската болница, които направили краниотомия. Четири дни по-късно той е отведен в Казан.

Около месец синът ми беше в кома. След това започна бавно да се събужда и влезе във фазата на будна кома: тоест спеше и се събуждаше, но гледаше в една точка и не реагираше по никакъв начин на външния свят - и така три месеца.

Изпратиха ни у дома. Лекарите не дадоха никакви прогнози, казаха, че детето може да остане в това състояние за цял живот. Съпругът ми и аз четохме книги за мозъчни увреждания, правехме на сина ни масаж всеки ден, правехме упражнения с него, като цяло не го оставяхме сам. Отначало лежеше с памперси, не можеше да си държи главата и не говореше още година и половина. Понякога се сривах и го разтърсвах в истерия: „Кажи нещо!“ А той ме гледа и мълчи.

Тя живееше в някакъв полусън, не искаше да се събуди, за да не види всичко това. Имах здрав, красив син, той учи отлично, спортуваше. И след инцидента беше страшно да го гледам. Веднъж едва не се самоубих. След това отиде на лечение при психиатър и вярата в най-доброто се върна. Събрахме пари за рехабилитация в чужбина, нашите приятели помогнаха много и синът ми започна да се възстановява. Но преди няколко години той разви тежка епилепсия: припадъци по няколко пъти на ден. Опитахме куп неща. В крайна сметка лекарят взе хапчета, които помогнаха. Сега припадъците се случват веднъж седмично, но епилепсията забави напредъка на рехабилитацията.

Сега синът ми е на 15 години. След парализа на дясната страна на тялото ходи накриво. Ръката и пръстите на дясната ръка не работят. Говори и разбира на битово ниво: „да“, „не“, „искам до тоалетна“, „искам шоколад“. Говорът е много слаб, но лекарите го наричат ​​чудо. Сега е на домашно обучение, преподава му учител от поправително училище. Преди това синът беше отличен ученик, но сега решава примери на ниво 1 + 2. Той може да копира букви и думи от книга, но ако кажете „напишете дума“, той няма да може. Синът ми никога няма да бъде същият, но въпреки това съм благодарен на Господ и лекарите, че е жив.

Интоксикация, инсулт и много други причини могат да доведат до патологично инхибиране на централната нервна система и развитие на кома. Състоянието, при което пациентът балансира между живота и смъртта, се нарича кома от 3-та степен. Развитието на кома може да бъде причинено от различни фактори. Първо място заема директното увреждане на мозъчната тъкан при инсулт, травма, инфекциозен процес,.

Токсичните вещества, които се натрупват по време на чернодробна или бъбречна недостатъчност, инфекция, алкохолно отравяне, лекарства също увреждат мозъка. Метаболитни промени при всяка патология, дисбаланс на хормоните, мозъчна хипоксия могат да доведат до кома.

Увреждането на нервната система се основава на двустранно дифузно увреждане на кората и мозъчния ствол с ретикуларна формация. Тази област поддържа тонуса на кортикалните секции, нейното спиране води до инхибиране на централната нервна система.

Класификация

Видовете патология се разграничават в зависимост от причината:

1. Неврологичният първичен може да се развие след травма, остри нарушения на съдовия кръвоток, след епилептичен припадък или енцефалит, повишено вътречерепно налягане.
2. Вторична кома:

• токсични: отравяне с етанол, въглероден окис, лекарства, лекарства;
• ендокринна причина: развитие на хипер- или хипогликемия, с хипотиреоидизъм, тиреотоксикоза;
• хипоксична кома възниква при заболявания на сърцето и кръвоносните съдове, анемия;
• увреждане от физически фактори (температура, токов удар);
• кома от дехидратация или глад.

Има 4 вида според тежестта. Техните граници са условни, възможен е постепенен или бърз преход от една степен към друга. Всеки от тях има свои собствени клинични симптоми.

Симптоми на кома

Кома може да се развие в рамките на часове или дни. Тежестта определя клиничните прояви. Периодът от време преди кома (прекома) зависи от основното заболяване. Пациентът развива объркване, летаргия или умствена възбуда, нарушена координация на движенията.

След това се развива кома от 1-ва степен - състояние на ступор. Реакцията на стимули е инхибирана, но пациентът може да приема течна храна, напитки, да променя позицията си в леглото. Сухожилните рефлекси се повишават, има реакция на зениците към светлина.

Степен 2 или ступор се характеризира с депресия на съзнанието, загуба на контакт с човек. Мускулите потрепват фибрилно, зениците са в състояние на миоза и не реагират, ритъмът на дишането е нарушен, придобива патологична форма. Пациентът неволно се изпразва.

След това идва кома от трета степен. Телесната температура спада, рефлексите се инхибират, реакцията на болезнени стимули изчезва. Учениците не реагират на светлина, липсва съзнание.

4 степен се нарича трансцендентална: животът се поддържа с помощта на апарат за изкуствено дишане. Развива се състояние, близко до терминално, изходът е смърт.

Прогноза за оцеляване при кома степен 3

Какво е кома от 3 градуса не може да се отговори недвусмислено. Нейното състояние често се сравнява с клинична смърт, то е като дълбок сън без сънища. И не винаги кома от 3-та степен има благоприятни прогнози. Според статистиката само 4% от хората излизат от това състояние, но впоследствие остават инвалиди. Животозастрашаващи показатели са:

• мидриаза или разширени зеници;
• непродуктивно дишане;
• спад на кръвното налягане;
• конвулсии;
• липса на отговор на болка, намалена мускулна активност.

важно! Проучванията показват, че ако в рамките на 24 часа реакцията на зеницата на пациента и реакцията на стимули и болка изчезнат, тогава няма шанс да се излезе от кома от степен 3, прогнозата е фатална. Оцеляването се влияе от първоначалното ниво на здраве, количеството свързани наранявания и причината, поради която се е развила комата.

Кома след инсулт

Нарушенията на церебралната циркулация могат да причинят запушване на кръвен съсирек на съд или неговото разкъсване. може да причини кома степен 3. Шансовете за оцеляване зависят от размера на лезията и възрастта на пациента. 1 и 2 степен по-често завършва с възстановяване на функциите. Конвулсии, хипотермия, липса на спонтанно дишане и реакция на зениците са неблагоприятни симптоми.

Кома след нараняване

Тежките наранявания на главата след пътнотранспортни произшествия, падания от високо и удари с тъп предмет водят до бързо развитие на кома. Състоянието на пациента се влияе от съпътстващо увреждане на вътрешните органи, загуба на кръв. Намалете шансовете за излизане от кома фрактура на основата на черепа, свода, темпоралните кости, увреждане на кръвоносните съдове, оток на мозъка, висока степен на мозъчна контузия.

чернодробна кома

Развива се в резултат на чернодробна недостатъчност. Пациентите имат характерен външен вид:

• бледа или иктерична кожа;
• уголемяване на корема поради асцит;
• вени на предната стена на коремната кухина като признак на портална хипертония;
• петехиални кръвоизливи;
• общо изтощение.

Често се развива чернодробно-бъбречен синдром, присъединява се бъбречна недостатъчност, олигурия. Имунната система е отслабена и може да се развие сепсис. Прогнозата за такива пациенти е изключително неблагоприятна.

Критерии за инвалидност 3 групи

След напускане на кома от 3-та степен човек остава инвалид. Законът определя кой има право на 3-та група инвалидност. Това са хора с такова здравословно състояние, които не работят, с намалена жизнена активност, нужда от помощ и подкрепа от социалните органи.

Разглеждат се нарушения на основните функции:

• функции на речта и езика;
• кръвообръщение;
• сензорни;
• психика;
• физически;
• статично-динамичен.

Последиците от кома за определяне на инвалидността са:

• значително увреждане на способността за движение (хемиплегия, хемипареза);
• афазия;
• воднянка на мозъка;
• развита деменция;
• големи дефекти на черепа или чуждо тяло в мозъка;
• нарушение на функционирането на тазовите органи.

Тези, на които е дадена 3-та група инвалидност, се преглеждат от комисия всяка година и им предоставят програма за рехабилитация. За болните пенсионери групата се определя за неопределено време и повторен преглед не се извършва.

Комата е състояние на пълна липса на съзнание, когато човек не реагира на нищо. В кома никакъв стимул (нито външен, нито вътрешен) не е в състояние да съживи човек. Това е животозастрашаващо състояние на реанимация, тъй като освен загуба на съзнание, в кома се наблюдават нарушения на функциите на жизненоважни органи (дишане и сърдечна дейност).

Намирайки се в състояние на кома, човек не осъзнава нито света около себе си, нито себе си.

Комата винаги е усложнение на всяко заболяване или патологично състояние (отравяне, нараняване). Всички коми имат редица общи признаци, независимо от причината за възникването им. Но има и разлики в клиничните симптоми при различните видове кома. Лечението на кома трябва да се извършва в интензивното отделение. Той е насочен към поддържане на жизнените функции на тялото и предотвратяване на смъртта на мозъчната тъкан. От тази статия ще научите какво е кома, как се характеризират и какви са основните принципи за лечение на кома.

Каква е основата на комата?

Комата се основава на два механизма:

• двустранни дифузни лезии на кората на главния мозък;
• първична или вторична лезия на мозъчния ствол с разположената в него ретикуларна формация. Ретикуларната формация поддържа тонуса и активното състояние на кората на главния мозък. Когато ретикуларната формация е "изключена", в кората на главния мозък се развива дълбоко инхибиране.

Първично увреждане на мозъчния ствол е възможно при състояния като туморен процес. Вторичните нарушения възникват при метаболитни промени (при отравяне, ендокринни заболявания и др.).

Възможна е комбинация от двата механизма на развитие на кома, което се наблюдава най-често.

В резултат на тези нарушения нормалното предаване на нервните импулси между мозъчните клетки става невъзможно. В същото време се губи координация и координирана дейност на всички структури, те преминават в автономен режим. Мозъкът губи функциите си за управление на целия организъм.

com класификация

Състоянията на кома обикновено се разделят според различни критерии. Най-оптималните са две класификации: според причинния фактор и според степента на потискане на съзнанието (дълбочината на кома).

Когато се разделят според причинно-следствения фактор, всички коми условно се класифицират на кома с първични неврологични разстройства (когато процесът в самата нервна система служи като основа за развитието на кома) и вторични неврологични разстройства (когато мозъчното увреждане е настъпило индиректно по време на който и да е патологичен процес извън нервната система). Познаването на причината за кома ви позволява правилно да определите тактиката за лечение на пациента.

Така че, в зависимост от причината, довела до развитието на кома, има такива видове кома: неврологичен (първичен) и вторичен генезис.

Неврологичен (първичен) генезис:

• травматичен (с травматично увреждане на мозъка);
• цереброваскуларна (с остри съдови нарушения на кръвообращението в мозъка);
• епилептичен (резултат);
• менингоенцефалит (резултат от възпалителни заболявания на мозъка и неговите мембрани);
• хипертония (поради тумор в мозъка и черепа).

вторичен генезис:

• ендокринни (диабетни при захарен диабет (има няколко вида), хипотиреоидни и тиреотоксични при заболявания на щитовидната жлеза, хипокортикоидни при остра надбъбречна недостатъчност, хипопитуитарни при пълен дефицит на хипофизни хормони);
• токсични (с бъбречна или чернодробна недостатъчност, с отравяне с всякакви вещества (алкохол, наркотици, въглероден окис и т.н.), с холера, с предозиране на лекарства);
• хипоксичен (с тежка сърдечна недостатъчност, обструктивна белодробна болест, анемия);
• кома при излагане на физически фактори (термична при прегряване или хипотермия, с токов удар);
• кома със значителен дефицит на вода, електролити и храна (гладни, с неукротимо повръщане и диария).

Според статистиката най-честата причина за кома е инсулт, на второ място е предозирането на лекарства, а на трето са усложненията на захарния диабет.

Необходимостта от съществуването на втората класификация се дължи на факта, че самият причинен фактор не отразява тежестта на състоянието на пациента в кома.

В зависимост от тежестта на състоянието (дълбочината на потискане на съзнанието) е обичайно да се разграничават следните видове кома:

• I степен (светлина, субкортикална);
• II степен (умерена, предно-стволова, "хиперактивна");
• III степен (дълбока, задна стебла, "мудна");
• IV степен (прекомерна, терминална).

Рязкото разделяне на степените на кома е доста трудно, тъй като преходът от един етап към друг може да бъде много бърз. Тази класификация се основава на различни клинични симптоми, съответстващи на определен етап.

Признаци на кома

Кома I степен

Нарича се субкортикален, тъй като на този етап се инхибира дейността на кората на главния мозък и се дезинхибират по-дълбоките части на мозъка, наречени субкортикални образувания. Характеризира се с такива прояви:

• чувство, че пациентът е в сън;
• пълна дезориентация на пациента на място, време, личност (невъзможно е да се раздвижи пациентът);
• липса на отговори на поставените въпроси. Може би нечленоразделно мучене, издаване на различни звуци извън връзката с това, което се случва отвън;
• липсата на нормална реакция към болезнен стимул (т.е. реакцията е слаба и много бавна, например, когато пациентът убожда ръката с игла, той не я издърпва веднага, а само слабо се огъва или разгъва някои време след прилагане на болезнено дразнене);
• спонтанни активни движения практически липсват. Понякога смукателни, дъвкателни, преглъщащи движения могат да се появят като проява на мозъчни рефлекси, които обикновено се потискат от мозъчната кора;
• мускулният тонус се повишава;
• дълбоките рефлекси (коленни, ахилесови и други) се увеличават, а повърхностните (роговични, плантарни и други) се инхибират;
• възможни патологични симптоми на ръцете и краката (Бабински, Жуковски и други);
• реакцията на зениците към светлина се запазва (стесняване), може да се наблюдава страбизъм, спонтанни движения на очните ябълки;
• липса на контрол върху дейността на тазовите органи;
• обикновено спонтанното дишане се запазва;
• от страна на сърдечната дейност се наблюдава учестяване на сърдечната честота (тахикардия).

Кома II степен

На този етап се инхибира активността на подкоровите образувания. Нарушенията се спускат към предните отдели на мозъчния ствол. Този етап се характеризира с:

• появата на тонични конвулсии или периодични тръпки;
• липса на речева активност, вербалният контакт е невъзможен;
• рязко отслабване на реакцията към болка (леко движение на крайника по време на инжектиране);
• потискане на всички рефлекси (както повърхностни, така и дълбоки);
• стесняване на зениците и тяхната слаба реакция към светлина;
• повишаване на телесната температура;
• повишено изпотяване;
• резки колебания в кръвното налягане;
• тежка тахикардия;
• дихателна недостатъчност (с паузи, със спирания, шумни, с различна дълбочина на вдишванията).

Кома III степен

Патологичните процеси достигат до продълговатия мозък. Рискът за живота се увеличава и прогнозата за възстановяване се влошава. Етапът се характеризира със следните клинични признаци:

• защитните реакции в отговор на болезнен стимул са напълно загубени (пациентът дори не движи крайника си в отговор на инжекция);
• липсват повърхностни рефлекси (по-специално роговични);
• има рязко намаляване на мускулния тонус и сухожилните рефлекси;
• зениците са разширени и не реагират на светлина;
• дишането става повърхностно и аритмично, непродуктивно. Допълнителни мускули (мускулите на раменния пояс) участват в акта на дишане, което обикновено не се наблюдава;
• кръвното налягане намалява;
• възможни са случайни гърчове.

Кома IV степен

На този етап няма признаци на мозъчна активност. Това се проявява:

• липсата на всички рефлекси;
• максималното възможно разширяване на зениците;
• мускулна атония;
• липса на спонтанно дишане (само изкуствената вентилация на белите дробове поддържа снабдяването на тялото с кислород);
• кръвното налягане пада до нула без лекарства;
• спад на телесната температура.

Постигането на кома степен IV има висок риск от смърт, приближаващ се до 100%.

Трябва да се отбележи, че някои от симптомите на различните етапи на кома могат да се различават в зависимост от причината за комата. В допълнение, някои разновидности на коматозни състояния имат допълнителни признаци, в някои случаи диагностични.

Клиничните особености на някои видове ком

Цереброваскуларна кома

Винаги става резултат от глобална съдова катастрофа (исхемия или руптура на аневризма), поради което се развива внезапно, без предвестници. Обикновено съзнанието се губи почти моментално. В същото време пациентът има зачервено лице, дрезгаво дишане, високо кръвно налягане и напрегнат пулс. В допълнение към неврологичните симптоми, характерни за кома, има фокални неврологични симптоми (например изкривяване на лицето, издуване на едната буза при дишане). Първият стадий на кома може да бъде придружен от психомоторна възбуда. Ако възникне субарахноидален кръвоизлив, тогава се определят положителни менингеални симптоми (сковани мускули на врата, симптоми на Kernig, Brudzinsky).

Травматична кома

Тъй като обикновено се развива в резултат на тежко черепно-мозъчно нараняване, на главата на пациента може да се открие увреждане на кожата. Може да има кървене от носа, ухото (понякога изтичане на цереброспинална течност), синини около очите (симптом на "очила"). Доста често зениците имат различен размер отдясно и отляво (анизокория). Също така, както при цереброваскуларната кома, има фокални неврологични признаци.

епилептична кома

Обикновено е резултат от повтарящи се един след един епилептични припадъци. При тази кома лицето на пациента придобива синкав оттенък (ако атаката е била съвсем наскоро), зениците стават широки и не реагират на светлина, може да има следи от ухапване на езика, пяна по устните. Когато гърчовете спрат, зениците все още остават широки, мускулният тонус намалява и рефлексите не се предизвикват. Появяват се тахикардия и учестено дишане.

Менингоенцефалитична кома

Възниква на фона на съществуващо възпалително заболяване на мозъка или неговите мембрани, така че рядко е внезапно. Винаги има повишаване на телесната температура с различна тежест. Възможен обрив по тялото. В кръвта се наблюдава значително повишаване на съдържанието на левкоцити и ESR, а в цереброспиналната течност - увеличаване на количеството на протеини и левкоцити.

Хипертонична кома

Възниква в резултат на значително повишаване на вътречерепното налягане при наличие на допълнителна формация в черепната кухина. Кома се развива поради компресия на някои части на мозъка и нарушаването му в прореза на церебеларния тенон или foramen magnum. Тази кома е придружена от брадикардия (забавен сърдечен ритъм), намалена честота на дишане и повръщане.

чернодробна кома

Развива се постепенно на фона на хепатит или цироза на черния дроб. От пациента се излъчва специфична чернодробна миризма (миризма на "сурово месо"). Кожата е жълта, с петехиални кръвоизливи, места за одраскване. Сухожилните рефлекси се повишават, могат да се появят конвулсии. Кръвното налягане и сърдечната честота са ниски. Зениците са разширени. Черният дроб на пациента е увеличен. Възможно е да има признаци на портална хипертония (например "главата на медуза" - разширяването и изкривяването на сафенозните вени на корема).

бъбречна кома

Освен това се развива постепенно. Пациентът мирише на урина (амоняк). Кожата е суха, бледо сива (сякаш мръсна), със следи от разчесване. Появяват се отоци в областта на кръста и долните крайници, подпухналост на лицето. Кръвното налягане е ниско, сухожилните рефлекси са високи, зениците са тесни. Възможни са неволни мускулни потрепвания на отделни мускулни групи.

Алкохолна кома

Развива се постепенно при злоупотреба с алкохол и прием на твърде големи дози. Естествено се усеща миризмата на алкохол (трябва обаче да се има предвид, че ако този признак е налице, може да има друга кома, например травматична. Просто човек може да пие алкохол преди нараняването). Сърдечната честота се повишава и кръвното налягане пада. Кожата е зачервена, мокра от пот. Мускулният тонус и рефлексите са ниски. Зениците са тесни.

Кома поради отравяне с въглероден окис

Тази кома е придружена от тахикардия с ниско кръвно налягане, повърхностно дишане (възможна е парализа на дишането). Характеризира се с широки зеници без реакция на светлина. Много специфичен симптом е цветът на лицето и лигавиците: черешовочервен (карбоксихемоглобинът придава този цвят), докато крайниците могат да бъдат цианотични.

Кома поради отравяне със сънотворни (барбитурати)

Комата се развива постепенно, като продължение на съня. Характеризира се с брадикардия (ниска сърдечна честота) и ниско кръвно налягане. Дишането става повърхностно и рядко. Кожата е бледа. Рефлексната активност на нервната система е толкова инхибирана, че няма реакция на болка, сухожилните рефлекси не се предизвикват (или са рязко отслабени). Повишено слюноотделяне.

Кома с предозиране на лекарства

Характеризира се със спадане на кръвното налягане, намаляване на сърдечната честота, слаб пулс и повърхностно дишане. Устните и върховете на пръстите са синкави на цвят, кожата е суха. Мускулният тонус е рязко отслабен. Характерни са така наречените "точкови" зеници, те са толкова стеснени. Възможно е да има следи от инжекции (въпреки че това не е необходимо, тъй като начинът на употреба на наркотици може да бъде например интраназален).

диабетна кома

По-правилно би било да се каже не кома, а кома. Тъй като при захарен диабет може да има няколко от тях. Това са кетоацидотични (с натрупване на продукти от метаболизма на мазнините в кръвта и повишаване на нивата на глюкозата), хипогликемични (с спад на нивата на глюкозата и излишък на инсулин), хиперосмоларни (с тежка дехидратация) и лактацидемични (с излишък на млечна киселина в кръвта). Всяка от тези разновидности има свои собствени клинични характеристики. Така например при кетоацидотична кома има миризма на ацетон от пациента, кожата е бледа и суха, зениците са свити. При хипогликемична кома не се усещат чужди миризми от пациента, кожата е бледа и влажна, а зениците са разширени. Разбира се, при определяне на вида на диабетната кома основна роля играят допълнителните изследователски методи (количеството глюкоза в кръвта, в урината, наличието на ацетон в урината и т.н.).

Принципи на лечение при ком

Комата е състояние, на първо място, което изисква спешни мерки за поддържане на жизнената активност на тялото. Тези мерки се предприемат независимо от причината, причинила комата. Основното нещо е да не оставите пациента да умре и да запазите мозъчните клетки от увреждане колкото е възможно повече.

Мерките, които осигуряват жизнените функции на тялото, включват:

• подкрепа на дишането. Ако е необходимо, се извършва саниране на дихателните пътища за възстановяване на тяхната проходимост (отстраняват се чужди тела, изправя се хлътналият език), поставя се въздуховод, кислородна маска, извършва се изкуствена вентилация на белите дробове;
• подпомагане на кръвоносната система (използване на средства, които повишават кръвното налягане при хипотония и го намаляват при хипертония; средства, които нормализират сърдечния ритъм; нормализиране на обема на циркулиращата кръв).

Използват се и симптоматични мерки за отстраняване на съществуващи нарушения:

• големи дози витамин В 1 при съмнение за алкохолно отравяне;
• при наличие на гърчове;
• антиеметични лекарства;
• успокоителни за възбуда;
• дава се интравенозна глюкоза (дори ако причината за комата не е известна, тъй като рискът от увреждане на мозъка от ниска кръвна захар е по-висок, отколкото от висока кръвна захар. Даването на малко глюкоза при високи кръвни нива няма да навреди много);
• стомашна промивка в случай на съмнение за отравяне с лекарства или нискокачествена храна (включително гъби);
• лекарства за намаляване на телесната температура;
• при наличие на признаци на инфекциозен процес е показана употребата на антибиотици.

При най-малкото съмнение за нараняване на шийните прешлени (или при липса на възможност за изключване) е необходима стабилизация на тази област. Обикновено за тази цел се използва шина с форма на яка.

След установяване на причината, причинила комата, се пристъпва към лечение на основното заболяване. Тогава вече се назначава конкретна терапия, насочена срещу конкретно заболяване. Това може да бъде хемодиализа при бъбречна недостатъчност, прилагане на налоксон при предозиране на лекарства и дори операция (например при мозъчен хематом). Видът и обхватът на терапевтичните мерки зависи от диагнозата.

Комата е животозастрашаващо усложнение на редица патологични състояния. Изисква незабавна медицинска помощ, тъй като може да бъде фатално. Има много разновидности на кома поради големия брой патологични състояния, които могат да бъдат усложнени от тях. Лечението на кома се извършва в интензивното отделение и е насочено към спасяване на живота на пациента. В същото време всички мерки трябва да гарантират запазването на мозъчните клетки.