Механизъм на действие на инхибиторите на алфа глюкозидазата. Перорални хипогликемични лекарства: списък, принцип на тяхното действие. Производни на SGLT2 инхибитори

Лекарствата от този клас са конкурентни инхибитори на ензима α-глюкуронидаза в четката на ентероцитите, покриващи чревните въси. Следователно те пречат на крайния етап на смилането на въглехидратите (т.е. разграждането на дизахаридите и олигозахаридите в монозахариди). В резултат на това усвояването на глюкозата се забавя. Той не се потиска, а се придвижва към по-дисталните части на храносмилателния тракт. Тези лекарства могат да бъдат ефективни само при наличие на значително количество сложни въглехидрати и когато се приемат с храна. Основните нежелани реакции са стомашно-чревни симптоми (коремен дискомфорт, метеоризъм и диария), които често ограничават употребата на тези лекарства при хора. В медицината те се използват като монотерапия при пациенти с постпрандиална хипергликемия, но само с лека хипергликемия на гладно. Въпреки това, те по-често се разглеждат като допълнение към други антидиабетни лекарства (Bailey and Krentz, 2010; Bailey and Davies, 2011). За котки инхибиторите на α-глюкозидазата могат да бъдат полезни при диета с високо съдържание на въглехидрати. При котки с диабет инхибиторът на α-глюкозидаза акарбоза (12,5 mg на котка два пъти дневно с храна) няма очевидна полза, когато се дава с диета с ниско съдържание на въглехидрати (Mazzaferro et al 2003). Това наблюдение е в съответствие с резултатите от проучване, сравняващо ефектите на акарбозата при здрави котки, хранени с диети с ниско и високо съдържание на въглехидрати. При котки, хранени с диета с високо съдържание на въглехидрати, нивата на глюкозата намаляват значително повече след добавянето на акарбоза, отколкото при котки, хранени с диета с ниско съдържание на въглехидрати. Дозата акарбоза е 25 mg/котка веднъж дневно за котки, хранени веднъж дневно и 25 mg/котка два пъти дневно, ако животните са хранени няколко пъти на ден (Singh et al 2006; Rand, 2012; Palm and Feldman, 2013). . Както при хората, възможни са стомашно-чревни нежелани реакции, чиято тежест може да бъде намалена чрез постепенно титриране на дозата. За котки с диабет, хранени с диета с ниско съдържание на въглехидрати, ползата от акарбозата е незначителна или изобщо не съществува. Акарбозата се препоръчва за котки с диабет, които не са подходящи за диета с ниско съдържание на въглехидрати и високо съдържание на протеини (напр. тези със съпътстваща бъбречна недостатъчност). Все пак трябва да се отбележи, че акарбозата е противопоказана при хора с увредена бъбречна функция (Yale, 2005; Tschope et al, 2013); при котки този въпрос все още не е проучен.

Инкретиномиметици

Инкретините са хормони, отделяни от стомашно-чревния тракт по време на приема на храна и засилват секрецията на инсулин от β-клетките. GIP и GLP-1 са двата известни в момента инкретинови хормона. GIP е неефективен при диабет, докато GLP запазва своя стимулиращ ефект с достатъчна маса от останали β-клетки. Освен това има благоприятен ефект върху глюкагона, изпразването на стомаха и ситостта. GLP-1 се произвежда предимно от L-клетки в червата. При котки наскоро беше установено, че плътността на L-клетките е най-висока в илеума (Gilor et al, 2013). Природният GLP-1 се разцепва бързо от ензима DPP-4, което е довело до разработването на устойчиви на разграждане GLP-1 агонисти и DPP-4 инхибитори (Mudaliar и Henry, 2012). Въпреки че и двата класа подобряват гликемичния контрол, има разлики между тях. От практическа гледна точка основната разлика е в начина на приложение: агонистите на GLP-1 трябва да се прилагат подкожно, докато инхибиторите на DPP-4 се предлагат в орална форма. Когато се лекува с инхибитори на GLP-1 и DPP-4, рискът от хипогликемия е нисък (Reusch и Padrutt, 2013; Таблица 7-6). При хора с диабет тип 2 терапията, базирана на инкретин, понастоящем се използва както самостоятелно, така и в комбинация с други антидиабетни лекарства. При плъхове и мишки е доказано, че аналозите на GLP-1 запазват β-клетъчната маса чрез индуциране на β-клетъчна пролиферация. Да се ​​надяваме, че това се отнася и за хората; това може да бъде от огромна полза за забавяне на прогресията на диабета (Rutti et al 2012). Разбира се, това важи и за котките. Досега агонистите на GLP-1 и инхибиторите на DPP-4 са изследвани само при здрави котки. Доказано е, че GLP-1 агонистът екзенатид повишава секрецията на инсулин при прием на глюкоза, както при други видове (Gilor et al, 2011). В проучване с нарастваща доза, екзенатид 0,2, 0,5, 1,0 и 2,0 µg/kg два пъти дневно в продължение на 5 дни води до значително увеличение на производството на инсулин (площ под кривата в проучването за отговор). храна) с 320%, 364% , 547% и 198%. Екзенатид се предлага и като формулировка с продължително действие или с продължително освобождаване, която позволява да се прилага по-рядко (веднъж седмично, вместо два пъти на ден). Инжекциите на дългодействащ екзенатид веднъж седмично (200 µg/kg) в продължение на 5 седмици са много ефективни за повишаване на индуцираната от храната инсулинова секреция (Фигура 7-16). Употребата на DPP-4 инхибитора ситаглиптин в увеличаващи се дози (1, 3, 5 и 10 mg/kg веднъж дневно в продължение на 5 дни) води до по-слабо изразено увеличение на производството на инсулин (43%, 101%, 70% и 56). %). И трите лекарства предизвикват преходни стомашно-чревни странични ефекти, но се понасят добре и апетитът не се променя (Padrutt et al 2012; Reusch and Padrutt, 2013). Клиничните изпитвания при котки с диабет продължават, въпреки че високата цена на лекарствата може да ограничи тяхната рутинна употреба на практика.

ТАБЛИЦА 7-6. СРАВНЕНИЕ НА GLP-1 РЕЦЕПТОРНИ АГОНИСТИ И DPP-4 ИНХИБИТОРИ

	Агонисти на глюкагон-подобен пептид-1 рецептор	Инхибитори на дипептидил пептидаза-4
Въведение	подкожно	вътре
Глюкозозависима инсулинова секреция	засилва се	засилва се
Секрецията на глюкагон зависи от глюкозата	Намалява	Намалява
Хипергликемия след хранене	Намалява	Намалява
Риск от хипогликемия	Къс	Къс
Изпразване на стомаха	забавяне	Не се променя
апетит	Потиснат	Не се променя
Насищане	Индуциран	Не се променя
Телесна маса	Намалява	Не влияе
Основни нежелани събития	Гадене, повръщане	Главоболие, назофарингит, инфекции на пикочните пътища

Антидиабетният ефект на лекарствата от тази група се свежда до забавяне на абсорбцията на сложни въглехидрати (включително нишесте и захар) в тънките черва. Като цяло, за да преодолеят чревната бариера, полизахаридите трябва да бъдат разградени до прости захари (монозахариди), които могат да се абсорбират през чревната стена. По този начин инхибиторите на α-глюкозидазата затрудняват навлизането на въглехидратите в кръвта, като по този начин влияят на нивата на кръвната захар след хранене.

Този клас лекарства (α-глюкозидазни инхибитори, A10BF) са:

Освен всичко друго, проучванията показват, че кулинарната гъба майтаке (Grifola frondosa) има хипогликемичен ефект. Причината Майтаке да понижава кръвната захар се дължи на естественото съдържание на инхибитора на α-глюкозидазата в тази гъба.

Лечебната билка Tribulus terrestris също е показала, че понижава нивата на кръвната захар в проучвания както при хора, така и при животни. Причината е съдържанието на стероидни сапонини, които имат инхибиторен ефект върху алфа-глюкозидазата.

Инхибитори на глюкозидаза

α-глюкозидазните инхибитори са група лекарства, които блокират активността на специфични чревни ензими - α-глюкозидази. Дизахаридите и олигозахаридите не се абсорбират в червата, но под действието на α-глюкозидазите се разграждат до монозахариди, които могат да се абсорбират.

Понастоящем в клиничната практика се използват две лекарства: акарбоза и миглитол.

Механизмът на действие на инхибиторите на α-глюкозидазата се свързва главно с техния ефект върху ензимите, разположени в "четката" на ентероцитите. Акарбозата и миглитолът обратимо и конкурентно инхибират α-глюкозидазата, глюкамилазата, сукразата, декстриназата, малтазата и само в малка степен α-амилазата (акарбоза) и лактазата (миглитол).

Поради фармакокинетичните характеристики на тези лекарства, тяхното действие се проявява главно в горната част на тънките черва. В дисталната част на тънките черва способността за инхибиране на α-глюкозидазата е отслабена, така че неразградените олиго- и дизахариди все още се разделят на монозахариди и се абсорбират в ентероцитите.

По този начин, под действието на инхибиторите на α-глюкозидазите, процесите на ферментация на сложни въглехидрати се забавят и в резултат на това намалява скоростта на усвояване на ферментационните продукти (монозахариди). Съответно, няма рязко покачване на нивото на гликемия след хранене.

Нито акарбозата, нито миглитолът не влияят върху процеса на усвояване на прости въглехидрати (глюкоза, фруктоза), следователно антихипергликемичният ефект на инхибиторите на α-глюкозидазата се проявява само при преобладаващата консумация на сложни въглехидрати (храни, съдържащи нишесте, декстрини, дизахариди).

Инхибиторите на α-глюкозидазата действат директно в тънките черва. Не е изненадващо, че само 2% от абсорбираната доза акарбоза се абсорбира и навлиза в системното кръвообращение, а основната част от акарбозата в крайна сметка се разгражда от микроорганизми, обитаващи тънките черва.

Miglitol, напротив, се абсорбира напълно в проксималните тънки черва. T 1/2 на миглитол и акарбоза от кръвната плазма е около 2 часа, елиминирането се извършва чрез бъбреците.

Лекарства, които пречат на абсорбцията на въглехидрати в червата, се използват за лечение на захарен диабет тип 2, главно в комбинация с други перорални хипогликемични средства. Това използва способността на инхибиторите на α-глюкозидазите ефективно да намаляват постпрандиалната гликемия, а корекцията на гликемията на гладно обикновено се постига с помощта на сулфонилурейни производни или метформин. На фона на приема на инхибитори на α-глюкозидаза, фармакокинетиката на производните на сулфонилурея и метформин не се променя.

Инхибиторите на α-глюкозидазата също могат да се комбинират с инсулинова терапия.

Страничните ефекти на инхибиторите на α-глюкозидазата не са опасни, но често причиняват отнемане на лекарството. В резултат на действието на лекарствата значително количество въглехидрати навлиза в дебелото черво. Тук те преминават през процеси на ферментация с образуване на голямо количество газове. В резултат на това пациентите често изпитват метеоризъм и диария. Тежестта на нежеланите реакции може да бъде намалена чрез започване на терапията с малки дози и постепенно увеличаване на дозата. Лекарствата трябва да се приемат без дъвчене, с малко количество течност, непосредствено преди или по време на хранене.

На фона на терапията с инхибитори на α-глюкозидаза, хипогликемия не се развива, но ако хипогликемията възникне по друга причина (например поради предозиране на производни на сулфонилурея), тогава лекарствата от тази група могат значително да забавят усвояването на въглехидратите приема се перорално за коригиране на хипогликемия. С други думи, въпреки приема на въглехидрати (захар, брашно) вътре, хипогликемията може да се влоши. В такава ситуация пациентът трябва да използва продукти, съдържащи проста глюкоза (сладки газирани напитки) или глюкозни таблетки, за да коригира хипогликемията.

При пациенти, приемащи акарбоза, особено във високи дози, понякога се открива повишаване на активността на аланин трансаминазата (ALT) и аспарагин трансаминазата (AST), но все още не е напълно ясно защо. В тази връзка през първата година от приема на инхибитори на α-глюкозидазата е необходимо редовно (обикновено на всеки 3 месеца) да се определя активността на ALT и AST в кръвния серум. С повишаване на ензимната активност е необходимо да се намали дозата на лекарството. При постоянно повишаване на активността на ALT и AST трябва да се реши въпросът за целесъобразността от продължаване на приема на инхибитори на α-глюкозидазата.

Противопоказанията за употребата на лекарства, които повишават секрецията на инсулин, включват:

• Бременност
• кърмене.
• Хронично заболяване на червата.
• Остър и хроничен хепатит и панкреатит.
• Възраст под 18 години.

По време на бременност и кърмене употребата на инхибитори на α-глюкозидазата е неподходяща.

Безопасността и ефикасността на тази група лекарства при деца не са определени.

Ефективността на инхибиторите на α-глюкозидазата може да бъде намалена, когато се прилагат едновременно с лекарства, съдържащи храносмилателни ензими.

Инхибитори на алфа глюкозидаза - ATC класификация на лекарствата

Този раздел на сайта съдържа информация за лекарства от групата - инхибитори на алфа глюкозидаза A10BF. Всеки лекарствен продукт е подробно описан от експертите на портала EUROLAB.

Анатомичната терапевтична химична класификация (ATC) е международна система за класификация на лекарства. Латинското наименование е Anatomical Therapeutic Chemical (ATC). Въз основа на тази система всички лекарства са разделени на групи според основната им терапевтична употреба. ATC класификацията има ясна, йерархична структура, която улеснява намирането на правилните лекарства.

Всяко лекарство има свое собствено фармакологично действие. Правилното идентифициране на правилните лекарства е основна стъпка за успешното лечение на заболяванията. За да избегнете нежелани последствия, преди да използвате определени лекарства, консултирайте се с Вашия лекар и прочетете инструкциите за употреба. Обърнете специално внимание на взаимодействията с други лекарства, както и условията за употреба по време на бременност.

ATX A10BF Алфа глюкозидазни инхибитори:

Лекарства от групата: Инхибитори на алфа глюкозидазата

• Глюкобай (таблетки за перорално приложение)
• Диастабол (перорални таблетки)

Ако се интересувате от други лекарства и препарати, техните описания и инструкции за употреба, синоними и аналози, информация за състава и формата на освобождаване, показания за употреба и странични ефекти, методи на приложение, дози и противопоказания, бележки за лечението на деца с лекарства, новородени и бременни жени, цени и прегледи на лекарства, или ако имате други въпроси и предложения - пишете ни, ние определено ще се опитаме да ви помогнем.

Теми

• Лечение на хемороиди Важно!
• Решаване на проблеми с вагинален дискомфорт, сухота и сърбеж Важно!
• Цялостно лечение на обикновена настинка Важно!
• Лечение на гръб, мускули, стави Важно!
• Комплексно лечение на бъбречни заболявания Важно!

Други услуги:

Ние сме в социалните мрежи:

Нашите партньори:

ATC (ATS) - класификация на лекарства и лекарства на портала EUROLAB.

Регистрирана търговска марка и търговска марка EUROLAB™. Всички права запазени.

Алфа-глюкозидазни инхибитори

В Русия от лекарствата от този клас днес е регистрирано само лекарство - акарбоза (търговско наименование Glucobay).

Механизъм на действие

Сложните захари, които влизат в стомашно-чревния тракт с храната, първоначално се разграждат в червата до прости захари с помощта на ензими. Акарбозата действа като "хранителен капан" чрез конкурентно и обратимо свързване с ензим в тънките черва (алфа-глюкозидаза), участващ в смилането на въглехидратите. И тъй като ензимът е зает от акарбоза, поли- и олигозахаридите, които идват с храната, не се разграждат и абсорбират. Това предотвратява развитието на постпрандиална хипергликемия.

професионалисти

• Акарбозата не предизвиква повишаване на нивата на инсулин в кръвта (следователно няма опасност от развитие на хипогликемия).
• Поради факта, че акарбозата предотвратява усвояването на въглехидратите, телесното тегло намалява до известна степен (тъй като калоричното съдържание на храната намалява).
• Според проучванията дългосрочната терапия с акарбоза е придружена от значително намаляване на прогресията на съдовата атеросклероза.
• Акарбозата не се абсорбира и следователно не предизвиква системни ефекти.

минуси

• Въглехидратите, които не са подложени на ензимна обработка, причиняват ферментация в дебелото черво, което може да бъде придружено от метеоризъм и диария. Но това не е страничен ефект, а резултат от действието на самото лекарство на фона на нарушение на диетата.
• Акарбозата има по-слаба хипогликемична активност от метформин или производни на сулфонилурея и намалява HbA 1C с 0,5-0,8%

Показания

• Захарен диабет тип 1 (като част от комбинирана терапия). Акарбозата е единственото перорално антидиабетно лекарство, което може да се използва при диабет тип 1.
• Захарен диабет тип 2.
• Профилактика на диабет тип 2. Акарбозата е лекарството по избор за индивиди с предиабет, свързан специално с постпрандиална хипергликемия при нормални нива на гладно.

Противопоказания и странични ефекти

Противопоказанията включват: цироза на черния дроб; остри и хронични възпалителни заболявания на червата, особено усложнени от храносмилателни и абсорбционни нарушения, чревни стриктури и язви, повишено образуване на газове; хронична бъбречна недостатъчност; бременност и кърмене.

Страничните ефекти са редки: повишаване на нивото на трансаминазите (ALT и AST), чревна обструкция, жълтеница. Алергични реакции: кожен обрив (включително уртикария), зачервяване на кожата.

Дозировка и приложение

Акарбозата се приема непосредствено преди хранене (или по време на хранене).

Началната доза е 50 mg 3 пъти дневно. Дозата се повишава бавно (на 4-8 седмични интервали) според индивидуалната поносимост. Целевата доза за възрастен с тегло над 60 kg е 300 mg/ден. в три стъпки. Максималната доза е 600 mg / ден.

Ефектът на акарбозата зависи от дозата: колкото по-висока е дозата, толкова по-малко въглехидрати се разграждат и абсорбират в тънките черва. Въпреки това, увеличаване на дозата над 300 mg/ден. въпреки че е придружено от допълнително (макар и леко изразено) намаляване на постпрандиалната хипергликемия, но в същото време рискът от повишаване на концентрацията на AST и ALT в кръвта се увеличава.

Лечението с акарбоза трябва да се извършва под контрола на нивото на гликирания хемоглобин и трансаминазите през първата година от лечението - 1 път на 3 месеца, след това периодично.

Предпазни мерки

По време на лечението с акарбоза приемът на въглехидрати трябва да бъде ограничен. Метеоризмът и диарията, които се появяват по време на лечението, отразяват фармакологичния ефект на лекарството и са резултат от нарушаване на препоръките за хранене. Самата акарбоза не се абсорбира и съответно не дава системни ефекти.

Акарбозата може да се комбинира с други хипогликемични средства. В същото време трябва да знаете, че акарбозата засилва хипогликемичния ефект на други използвани перорални лекарства, което налага коригиране на тяхната доза (надолу). Ако това условие не е изпълнено, може да се развие хипогликемия, която може да бъде спряна само чрез приемане на чиста глюкоза, тъй като няма да има ефект от приемането на сложни въглехидрати на фона на лечението с акарбоза.

Когато се комбинира с антиациди, сорбенти и ензими, които подобряват процеса на храносмилане, ефективността на акарбозата значително намалява.

Съдържание на файла Перорална хипогликемична терапия

Алфа-глюкозидазни инхибитори - акарбоза (Glucobay).

Copyright © Vanyukov D.A.

Перорална хипогликемична терапия

2. Акарбоза (Glucobay)

Търсенето в сайта е в долната част на страницата

Рекламата няма влияние върху съдържанието

Инхибитори на алфа глюкозидаза, които намаляват абсорбцията на въглехидрати

За разлика от други антидиабетни лекарства, хипогликемичният ефект на инхибиторите на алфа-глюкозидазата е извън спектъра на хормоналната регулация на въглехидратния метаболизъм (предимно инсулин / глюкагон) - те нарушават абсорбцията на въглехидрати от червата.

В резултат на това след хранене постпрандиалната гликемия намалява и на второ място постпрандиалната хиперинсулинемия. Тъй като не само хипергликемията, но и хиперинсулинемията намалява риска от сърдечно-съдови усложнения на диабет тип 2, се смята, че този последен ефект е допълнително предимство на лечението с алфа-глюкозидазни инхибитори в сравнение с инсулиновите секретагоги.

Механизъм на действие. Лекарствата от тази група обратимо свързват алфа-глюкозидазните ензими (захароза, малтоза, изомалтоза и глюкоамилаза) в лумена на тънките черва. В резултат на това се блокира разграждането на дизахариди и олигозахариди (например захар и нишесте) до глюкоза и фруктоза. Конкурентното (по отношение на хранителните въглехидрати) и обратимо свързване на алфа-глюкозидазите напълно потиска абсорбцията на въглехидрати в проксималните черва, което води до намаляване на постпрандиалния гликемичен пик след поглъщане на сложни въглехидрати. В момента се произвеждат две лекарства от тази група - акарбоза и миглитол, чието действие е малко по-различно. Miglitol не потиска лактозата, докато акарбозата я потиска, но толкова леко (-10%), че това по никакъв начин не се отразява на ефекта на лактозата. Акарбозата също инхибира панкреатичната амилаза, докато миглитолът не го прави. Но клиничните ефекти на тези лекарства са еднакви. Тъй като, за разлика от акарбозата, миглитолът се абсорбира, неговите системни ефекти върху метаболитните процеси са изследвани. Оказа се, че ин витро потиска гликогенолизата в чернодробната тъкан. В същото време производителите на миглитол не са открили никакво системно действие в организма, въпреки абсорбцията.

Акарбозата намалява риска от сърдечно-съдови усложнения и предписана на пациенти с ранни нарушения на въглехидратния метаболизъм може да го нормализира и да намали риска от развитие на явен захарен диабет. Механизмът на това действие на акарбозата все още не е ясен, но чрез изследване на кинетиката на глюкозата при интравенозен тест за глюкозен толеранс успяхме да покажем, че при ранни нарушения на въглехидратния метаболизъм (IGT, NGN) тя не повлиява производството на глюкоза от черния дроб и елиминирането на глюкозата при хора, лекувани с акарбоза, доведе до нормализиране на нарушения преди това въглехидратен метаболизъм (NGN или IGT). Тоест, Акарбозата елиминира ранните метаболитни нарушения, без да се намесва в интимните процеси на патогенезата на DM2, което вероятно е естествено, като се има предвид „екстраендокринният“ механизъм на нейното действие.

Фармакокинетика. След приемане на акарбоза практически не се абсорбира в червата - бионаличността е 1-2%, а пиковата концентрация в кръвта се наблюдава в рамките на 1 час, откъдето се екскретира непроменена чрез бъбреците. Метаболизмът на акарбозата се извършва изключително в червата. Под действието на естествената чревна флора и храносмилателните ензими от акарбозата се образуват най-малко 13 метаболита, чиято бионаличност вече е -34%, и се абсорбират 14-24 часа след образуването им в червата. Само един от метаболитите на алфа-глюкозидазата запазва инхибиращ ефект върху алфа-глюкозидазата.

Пиковата концентрация на миглитол след приложение настъпва в кръвта в рамките на 3 часа, а полуживотът на елиминиране е 2-3 часа. Усвояването му зависи от дозата: колкото по-висока - толкова по-малко и е -95%. Но тъй като точката на неговото действие е въси на тънките черва, абсорбцията на миглитол не влияе върху хипогликемичната ефективност на лекарството. Миглитол се екскретира непроменен от кръвта чрез бъбреците, а лекарството, останало в червата, се екскретира в изпражненията също непроменено. Миглитолът не се метаболизира в организма.

Взаимодействие с други лекарства. При комбинирана терапия с инхибитори на алфа-глюкозидазата с инсулин или други антидиабетни лекарства, хипогликемичният ефект на последните може да се увеличи, което може да причини хипогликемия. В тези случаи дозата на всяко хипогликемично лекарство от комбинацията трябва да се намали. Всички лекарства, които повишават гликемичните нива, като тиазидни диуретици, кортикостероиди, орални контрацептиви и естрогени, ниацин, фенотиазиди, тиреоидни хормони и блокери на калциевите канали, могат да намалят ефективността на алфа-глюкозидазните инхибитори. Миглитол, въпреки че намалява степента на абсорбция и пиковата концентрация на глибенкламид и метформин, не се проявява клинично по никакъв начин. Акарбозата намалява бионаличността на метформин, но това не влияе на неговата ефективност. Акарбозата не взаимодейства с дигоксин, нифедипин, пропранолол или ранитидин. Тъй като акарбозата предизвиква повишаване на чернодробните ензими в много високи дози, не е желателно да се комбинира с парацетамол (известен чернодробен токсин), особено при хора, които злоупотребяват с алкохол. Миглитол намалява нивото на дигоксин в кръвта, както и бионаличността на пропранолол и ранитидин, но не взаимодейства с нифедипин, антиациди или варфарин. Активният въглен, храносмилателните ензими като амилаза и панкреатин могат локално да повлияят на действието на алфа-глюкозидазните инхибитори в червата.

Лекарства, дози и схеми на лечение. Трябва да се отбележи, че при много пациенти, за да се избегнат странични ефекти, лечението с алфа-глюкозидазен инхибитор трябва да започне с една таблетка дневно в доза от 25 mg. Лекарството трябва да се приема в началото на хранене, като най-голямото хранене задължително съдържа сложни въглехидрати (алфа-глюкозидазните инхибитори действат само при наличие на полизахариди в храната). След това дозата се увеличава с 25 mg/ден и не повече от веднъж седмично, докато се приеме с всички основни хранения. Максималната доза (300 mg) може да бъде предписана, но трябва да се има предвид, че увеличаването на дозата над средната обикновено води до леко хипогликемично повишаване и страничните ефекти се увеличават пропорционално и значително с увеличаване на дозата. Обикновено максимален ефект дава доза от 50 mg 3 пъти на ден.

Показания. Акарбозата, както и миглитолът, могат да се предписват на пациенти с диабет тип 2 като начална монотерапия или в комбинация с други хипогликемични лекарства - метформин, сулфонамиди или инсулин. В няколко големи проучвания с акарбоза, включително голямото постмаркетингово проучване PROTECT (Precose Resolution of Optimal Titration to Enchence Current Therapies), което включва повече от 6000 пациенти с диабет, нивата на HbA1c са намалени с 0,6-1 по време на лечение с акарбоза, 1% , постпрандиалната гликемия - с 2,2-2,8 mmol/l, а гликемията на гладно - с 1,4-1,7 mmol/l.

В малки и кратки проучвания на ефективността на миглитол е установено намаляване на HbA1c с 0,4-1,2%, постпрандиална гликемия с 1,1-3,3 mmol / l и леко намаляване на постпрандиалната хиперинсулинемия.

Смята се, че клиничната ефикасност на двете лекарства е сравнима, въпреки че не са провеждани специални сравнителни проучвания, което не позволява обективно да се подчертаят предимствата на всеки от тях. Възрастта не влияе върху ефективността на лечението. Въпреки потискането на абсорбцията на въглехидрати, лекарствата не причиняват загуба на тегло.

В Русия се използва само акарбоза, макар и не много често. Причините за това може да са необходимостта от титриране на дозата на алфа-глюкозидазните инхибитори в продължение на 10-12 седмици, за да се елиминира възможността от нежелани реакции, както и по-забележимият хипогликемичен ефект на други антидиабетни лекарства.

Противопоказания и ограничения. Въпреки че алфа-глюкозидазните инхибитори сами по себе си не причиняват хипогликемия, те могат да засилят хипогликемичния ефект на сулфонамидите или инсулина, ако се комбинират с тях. В случай на хипогликемия, развита по време на приема на инхибитори на алфа-глюкозидазата, тя трябва да се елиминира изключително чрез приемане на монозахариди, по-специално глюкоза. Приемът на сложни въглехидрати (сандвич и др.) В този случай е по-малко ефективен, тъй като алфа-глюкозидазните инхибитори намаляват степента на усвояване на сложните въглехидрати в стомашно-чревния тракт. Тъй като инхибиторите на алфа-глюкозидазата се екскретират от бъбреците, особено миглитол, те са противопоказани при пациенти с креатининов клирънс<25 мл/мин. Больным с нарушением функции печени не нужно модифицировать дозу ингибиторов альфа-глюкозидазы, так как они не метаболизируются в печени. Вместе с тем больным с циррозом печени акарбозу назначать не рекомендуется из-за частых желудочно-кишечных побочных действий (вздутие живота и т.п.).

Не се препоръчва тези лекарства да се предписват на бременни жени, тъй като тяхната безопасност при бременни жени не е проучена и тъй като те се екскретират в малки количества в млякото, те не се предписват на жени, които кърмят.

Акарбозата и миглитолът са противопоказани при свръхчувствителност към тях, диабетна кетоацидоза, плазмен креатинин<2,0 мг% (176 ммоль/л) и следующих болезнях органов пищеварения:

• възпалително заболяване на червата;
• язвен колит;
• частична чревна обструкция;
• хронични заболявания на червата, които са придружени от значително нарушение на процесите на храносмилане и / или абсорбция, или при състояния, които влошават повишеното образуване на газове в червата;
• цироза на черния дроб.

Страничните ефекти на алфа-глюкозидазните инхибитори са свързани с основния механизъм на тяхното действие - забавянето на абсорбцията на въглехидрати под тяхно влияние допринася за натрупването им в дисталните черва, по-специално в дебелото черво, чиято флора започва да произвежда излишък количество газ. В резултат на това 1/3 - 2/3 от пациентите изпитват повечето от страничните ефекти от лечението с алфа-глюкозидазни инхибитори: метеоризъм, усещане за пълнота в корема, болка и диария. Въпреки това, интензивността на тези симптоми при продължаване на лечението обикновено намалява поради преразпределението на храносмилателните ензими в червата, което обикновено отнема няколко седмици.

При някои пациенти по време на лечение с акарбоза във високи дози се наблюдава повишаване на нивото на чернодробните ензими, което се нормализира след спиране на лекарството. В тази връзка се препоръчва да се изследват чернодробните ензими на всеки три месеца през първата година от лечението с инхибитори на алфа-глюкозидазата и да се намали дозата им или да се отменят, ако чернодробните ензими се повишат.

• Оценете материала

Препечатването на материали от сайта е строго забранено!

Информацията в сайта е предоставена с образователна цел и не е предназначена за медицински съвети или лечение.

3. Алфа-глюкозидазни инхибитори (акарбоза)

Лекарствата от тази група намаляват абсорбцията на въглехидрати от червата, инхибирайки активността на ензимите, участващи в смилането на въглехидратите. Акарбозата обратимо инхибира свързаната с чревната мембрана алфа-глюкозидаза и панкреатичната алфа-амилаза. В лумена на тънките черва алфа-амилазата хидролизира полимерните захари до олигозахариди, докато чревната алфа-глюкозидаза хидролизира олиго-, ди- и тризахаридите до глюкоза и други монозахариди. Инактивирането на тези ензими води до намаляване на образуването на глюкоза в червата и следователно на нейната абсорбция, т.е. има намаляване на хипергликемията след хранене и се предотвратява прекомерното освобождаване на инсулин във втората забавена фаза на секреция .

След 3-6 месеца лечение с акарбоза се наблюдава нормализиране на липидния метаболизъм - съдържанието на холестерол, триглицериди намалява, съдържанието на "защитни" липопротеини с висока плътност в кръвта се повишава.

Лекарството повишава секрецията на глюкагоноподобен пептид I, който е ендогенен стимулатор на първата фаза на секрецията на инсулин в отговор на повишаване на кръвната захар.

Така акарбозата (glucobay) възстановява секрецията на инсулин от панкреаса в първата фаза и предотвратява развитието на хиперинсулинемия във втората.

Само 35% от приетата доза се абсорбира от червата и само 2% в активна форма. Полуживотът е 2 ч. Абсорбираната част от акарбозата се екскретира чрез бъбреците. При бъбречна недостатъчност и при пациенти в напреднала възраст екскрецията на лекарството се забавя значително, но това няма практическо значение, тъй като акарбозата няма системен ефект поради ниската бионаличност. Хипогликемичният ефект на лекарството се развива в стомашно-чревния тракт, където се извършва неговата биотрансформация.

Показания и режим на дозиране

Захарен диабет тип II: моно- или комбинирана терапия.

Като монотерапия, Acarbose (Acarbose, Glucobay) се предписва за неефективността на диетичната терапия. Прилагайте акрбоза и в комбинация със сулфонилурейни препарати.

Вземете акарбоза с първата глътка храна, 25 mg 3 пъти на ден. Увеличаването на дозата Domg 3 пъти на ден се извършва на интервали от 4-8 седмици и се основава на два критерия - нивото на глюкозата в кръвта 1 час след хранене и индивидуалната поносимост.

Свръхчувствителност, диабетна кетоацидоза, остри и хронични заболявания на червата, бременност и кърмене. Относително противопоказан при диабет тип 1, хронична бъбречна недостатъчност, при деца под 18 години.

Диспептични явления (болка в корема, метеоризъм, диария), повишени нива на трансаминазите, жълтеница. Намален хематокрит (без промяна в концентрацията на хемоглобина). Намаляване на концентрацията на калций, витамин B 6 в PC.

Взаимодействие с други лекарства

Ефектът се намалява от активен въглен и други адсорбенти, препарати от храносмилателни ензими, съдържащи панкреатин или амилаза. Отслабва ефекта на тиазидни диуретици, кортикостероиди, фенотиазини, тиреоидни хормони, естрогени, орални контрацептиви, фенитоин, никотинова киселина, сипатомиметици, калциеви антагонисти, изониазид. Увеличете ефекта на сулфонилурейните производни.

За да продължите изтеглянето, трябва да съберете изображението:

Перорални хипогликемични лекарства: списък, принцип на тяхното действие

Лечението на захарен диабет тип 1 и тип 2 има значителни разлики. При диабет тип 2 функцията за синтезиране на инсулин е запазена, но се произвежда в намалено количество. В този случай тъканните клетки стават по-малко податливи на хормона. Тези нарушения могат да бъдат успешно коригирани с перорални хипогликемични лекарства.

Видове перорални хипогликемични лекарства

Има много хипогликемични лекарства, които се различават по произход и химична формула. Има такива групи перорални хипогликемични средства:

• производни на сулфонилурея;
• глини;
• бигуаниди;
• тиазолидиндиони;
• а-глюкозидазни инхибитори;
• инкретини.

Освен това наскоро беше синтезирана нова група хипогликемични лекарства - това са производни на инхибитори на натриево-глюкозния котранспортер тип 2 (SGLT2).

Бигуанидни производни

В момента само от бигуанидите метформин. Всъщност това лекарство не влияе върху синтеза на инсулин и следователно ще бъде напълно неефективно, ако инсулинът изобщо не се синтезира. Лекарството реализира своя терапевтичен ефект чрез увеличаване на усвояването на глюкозата, подобряване на нейния транспорт през клетъчните мембрани, както и понижаване на кръвната захар.

В допълнение, лекарството има анорексигенен ефект, поради което може да се използва при лечение на затлъстяване под наблюдението на лекар. Между другото, някои "чудодейни хапчета" за отслабване съдържат това вещество, докато безскрупулен производител може да не го посочи в състава. Използването на такива лекарства може да бъде наистина опасно за здравето. Метформин е антидиабетно лекарство, което се предписва от лекар, като се вземат предвид показанията и противопоказанията.

Противопоказания за употребата на бигуаниди:

Ако жена, приемаща метформин, забременее, тя трябва да спре да използва това лекарство. Употребата на метформин ще бъде възможна само след спиране на кърменето.

Сулфонилуреи

Много често при лечението на диабет тип 2 се прибягва до използването на производни на сулфонилурея. Има три поколения сулфонилурейни лекарства:

• Първо поколение: толбутамид, толазамид, хлорпропамид.
• Второ поколение: глибенкламид, глизоксепид, гликвидон, глипизид.
• Трето поколение: глимепирид.

Лекарствата от първо поколение всъщност са загубили своята релевантност и затова сега практически не се използват. Лекарствата от второ и трето поколение са няколко десетки пъти по-активни от лекарствата от първо поколение. В допълнение, вероятността от странични ефекти при употребата на по-модерни сулфонилурейни лекарства е много по-малка. Първото лекарство от второ поколение беше глибенкламидкойто се използва успешно и днес.

Сулфонилурейните препарати имат различна степен на ефект и продължителност на действие. Сред тях глибенкламидът има най-изразен хипогликемичен ефект. Може би това е най-популярният представител сред сулфонилурейните лекарства. Второто най-използвано е гликлазид. Това лекарство има не само хипогликемичен ефект, но също така има положителен ефект върху реологичните свойства на кръвта, както и върху микроциркулацията.

Сулфонилуреите стимулират секрецията и освобождаването на инсулин от бета-клетките и възстановяват чувствителността на тези клетки към гликемия.

• Не е ефективен при значителна загуба на панкреатични бета клетки при пациент;
• При някои пациенти по неизвестни причини не оказва антидиабетно действие;
• Ефективен само при диета;
• Трябва да се приема половин час преди хранене.

Основните противопоказания за употребата на сулфонилурейни лекарства са захарен диабет тип 1, състояние на кетоацидоза, бременност и кърмене, големи операции.

Алфа-глюкозидазни инхибитори

Тази група е представена от лекарства акарбозаИ миглитол. Те намаляват абсорбцията в червата на повечето въглехидрати (малтоза, захароза, нишесте). В резултат на това се предотвратява развитието на хипергликемия. Употребата на инхибитори на алфа-глюкозидазата може да причини различни диспептични явления (метеоризъм, диария) поради нарушаване на храносмилателните процеси, както и усвояването на въглехидратите. За да се избегнат негативни ефекти от страна на храносмилателния тракт, лечението започва с малки дози, като постепенно се увеличава. Таблетката трябва да се приема с храна. Освен това е важно да спазвате диета и да ограничите приема на сложни въглехидрати.

В случай на диспептични явления не трябва да се прибягва до употребата на ензимни препарати, антиациди, сорбенти. Това, разбира се, ще подобри храносмилането, ще премахне метеоризма и диарията, но ефективността на инхибитора на алфа-глюкозидазата значително ще намалее.

Акарбозата е единственият орален агент, който може да се използва в комплексното лечение на инсулинозависим диабет. В допълнение, според съвременните проучвания, лечението с акарбоза е придружено от намаляване на прогресията на съдовата атеросклероза и намаляване на риска от развитие на сърдечни усложнения на фона на атеросклероза.

Противопоказания за употребата на инхибитори на алфа-глюкозидазата:

1. Възпалително заболяване на червата;
2. Цироза на черния дроб;
3. чревни язви;
4. Чревни стриктури;
5. Хронична бъбречна недостатъчност;
6. Бременност и кърмене.

Тиазолидиндионови производни (глитазони)

Представители на тази група табл пиоглитазон (actos), розиглитазон (avandia), пиоглар. Действието на тази група лекарства се дължи на повишаване на чувствителността на целевите тъкани към действието на инсулина, което увеличава използването на глюкоза. Глитазоните не влияят върху синтеза на инсулин от бета клетките. Хипогликемичният ефект на производните на тиазолидиндиона започва да се проявява след един месец и може да отнеме до три месеца, за да се постигне пълен ефект.

Проучванията показват, че глитазоните подобряват липидния метаболизъм и също така намаляват нивото на някои фактори, които играят роля в атеросклеротичните съдови заболявания. В момента се провеждат мащабни проучвания, за да се определи дали глитазоните могат да се използват като средство за превенция на диабет тип 2 и да намалят честотата на сърдечно-съдовите усложнения.

Производните на тиазолидиндиона обаче имат и страничен ефект: повишаване на телесното тегло и известен риск от сърдечна недостатъчност.

Производни на глинид

Тази група е представена от репаглинид (новонорм)И натеглинид (старликс). Това са лекарства с кратко действие, които стимулират секрецията на инсулин, което ви позволява да контролирате нивото на глюкозата след хранене. При тежка хипергликемия на празен стомах глинидите са неефективни.

Инсулинотропният ефект се развива доста бързо при приемане на глиниди. И така, производството на инсулин настъпва двадесет минути след приема на таблетките Novonorm и пет до седем минути след приема на Starlix.

Сред страничните ефекти са повишаване на теглото, както и намаляване на ефективността на лекарството при продължителна употреба.

Противопоказанията включват такива състояния като:

1. инсулинозависим диабет;
2. Бъбречна, чернодробна недостатъчност;
3. Бременност и кърмене.

Инкретини

Това е нов клас хипогликемични лекарства, които включват производни на инхибитори на дипептидил пептидаза-4 (DPP-4) и производни на агонисти на глюкагон-подобен пептид-1 (GLP-1). Инкретините са хормони, които се отделят от червата, когато се яде храна. Те стимулират секрецията на инсулин, като основна роля в този процес играят глюкозозависимите инсулинотропни (GIP) и глюкагоноподобните пептиди (GLP-1). Това се случва в здраво тяло. А при пациент с диабет тип 2 секрецията на инкретини намалява съответно и секрецията на инсулин също намалява.

Инхибиторите на дипептидил пептидаза-4 (DPP-4) са по същество активатори на GLP-1 и GIP. Под влияние на DPP-4 инхибиторите продължителността на действие на инкретините се увеличава. Представител на инхибиторите на дипептидил пептидаза-4 е ситаглиптин, който се произвежда под търговското наименование Januvia.

Янувиястимулира секрецията на инсулин, а също така потиска секрецията на хормона глюкагон. Това се случва само при наличие на хипергликемия. При нормална концентрация на глюкоза горните механизми не се включват, това помага да се избегне хипогликемия, която се случва при лечение с други групи хипогликемични лекарства. Januvia се предлага под формата на таблетки.

Но производни на GLP-1 агонисти (Victose, Lyxumia) се предлагат под формата на разтвори за подкожно приложение, което разбира се е по-малко удобно от използването на таблетки.

Производни на SGLT2 инхибитори

Производните на инхибитора на натриево-глюкозния котранспортер тип 2 (SGLT2) са по-нова група хипогликемични лекарства. Неговите представители дапаглифлозинИ канаглифлозинбяха одобрени от FDA съответно през 2012 г. и 2013 г. Механизмът на действие на тези таблетки се основава на инхибирането на активността на SGLT2 (натриево-глюкозен котранспортер тип 2).

SGLT2 е основният транспортен протеин, участващ в реабсорбцията (повторната абсорбция) на глюкозата от бъбреците в кръвта. Медикаментите, които инхибират SGLT2, понижават концентрацията на глюкоза в кръвта, като намаляват нейната бъбречна реабсорбция. Тоест, лекарствата стимулират отделянето на глюкоза с урината.

Съпътстващите ефекти при употребата на SGLT2 инхибитори са понижаване на кръвното налягане, както и на телесното тегло. Сред страничните ефекти на лекарството е възможно развитието на хипогликемия, пикочно-полови инфекции.

Дапаглифлозин и канаглифлозин са противопоказани при инсулинозависим диабет, кетоацидоза, бъбречна недостатъчност, бременност.

важно! Едно и също лекарство влияе различно на хората. Понякога не е възможно да се постигне желаният ефект по време на терапия с едно лекарство. В такива случаи се прибягва до комбинирано лечение с няколко перорални хипогликемични лекарства. Тази терапевтична схема ви позволява да повлияете на различни части на заболяването, да увеличите секрецията на инсулин и да намалите инсулиновата резистентност на тъканите.

Григорова Валерия, медицински коментатор

Информацията е предоставена за информационни цели. Не се самолекувайте. При първите признаци на заболяване се консултирайте с лекар. Има противопоказания, трябва да се консултирате с лекар. Сайтът може да съдържа съдържание, забранено за разглеждане от лица под 18 години.

UDC 615.032 DOI: 10.22141/2224-0721.14.1.2018.127096

Соколова Л.К.

Държавна институция „Институт по ендокринология и метаболизъм на името на V.P. Комисаренко НАМН на Украйна”, Киев, Украйна

Алфа-глюкозидазни инхибитори в клиничната практика. Въпроси и отговори

За цитат: Miznarodnij endokrinologicnij zurnal. 2018; 14 (1): 71-75. doi: 10.22141/2224-0721.14.1.2018.127096

Резюме. Статията е посветена на употребата на инхибитори на алфа-глюкозидазата при пациенти със захарен диабет.

C2> "0 ® Практикуващ ендокринолог

/До практикуващите ендокринолози/

Международно списание по ендокринология

Най-често срещаното хронично заболяване, наред с артериалната хипертония и затлъстяването, е захарният диабет (ЗД) тип 2. Броят на хората с нарушения на въглехидратния метаболизъм и заболеваемостта от диабет тип 2 непрекъснато нараства, което се дължи главно на увеличаването на броя на пациентите със затлъстяване, както и на увеличаването на продължителността на живота.

Понастоящем в целия свят се признава необходимостта от индивидуален подход при лечението на пациенти с нарушения на въглехидратния метаболизъм; приоритетната задача е да се постигне оптимално съотношение на ефикасност и безопасност на терапията.

При липса на достатъчен ефект от нелекарствените мерки при пациенти с доказан тип 2 ЗД, както и при лица с нарушена гликемия на гладно и/или нарушен глюкозен толеранс, е показано добавянето на лекарства, които повлияват въглехидратния метаболизъм.

Какъв е механизмът на действие на инхибиторите на α-глюкозидазата?

Лекарствата от класа на инхибиторите на α-глюкозидаза са перорални хипогликемични средства, които чрез инхибиране на чревните алфа-глюкозидази намаляват ензимното превръщане на ди-, олиго- и полизахариди в монозахариди, като по този начин намаляват абсорбцията на глюкоза от червата и постпрандиалната хипергликемия. Те действат в горната част на тънките черва, където обратимо блокират алфа-глюкозидазите (глюко-

амилаза, сукраза, малтаза) и по този начин предотвратяват ензимното разцепване на поли- и олигозахаридите. Това предотвратява усвояването на монозахаридите (глюкоза) и помага за намаляване на нивата на кръвната захар, които се повишават след хранене. Инхибирането на алфа-глюкозидазата се осъществява на принципа на конкуренцията за активното място на ензима, разположен на повърхността на микровилите на тънките черва. Предотвратявайки повишаване на нивото на гликемия след хранене, лекарствата от този клас значително намаляват нивото на инсулин в кръвта, което подобрява качеството на метаболитната компенсация, както се вижда от намаляването на нивото на гликирания хемоглобин. Използването на инхибитори на α-глюкозидазата като единствен перорален антидиабетен агент е достатъчно за значително намаляване на тежестта на метаболитните нарушения при пациенти с диабет тип 2, които не се компенсират с диета.

Какви лекарства, регистрирани в Украйна, принадлежат към класа на алфа-глюкозидазните инхибитори?

Този клас лекарства (α-глюкозидазни инхибитори, A10BF) са:

Акарбоза (A10BF01);

Миглитол (A10BF02);

Воглибоза (A10BF03).

В момента в Украйна клас инхибитори на α-глюкозидазата е представен от препарата Voksid (произведен от Kusum Pharm), активното вещество е воглибоза.

© "Международен журнал по ендокринология" / "Международен журнал по ендокринология" ("Miznarodnij endokrinologicnij zurnal"), 2018 © Vidavets Zaslavsky O.Yu. / Издател Заславски А.Ю. / Издател Заславски О.Ю., 2018 г

За кореспонденция: Соколова L.K., Институт по ендокринология и метаболизъм на името на V.P. Комисаренко NAMS на Украйна, ул. Vyshgorodskaya, 69, Киев, 04114, Украйна; електронна поща: [имейл защитен]

За кореспонденция: L. Sokolova, Държавна институция "V.P Komisarenko Institute of Endocrinology and Metabolism of NAMS of Ukraine"; ул. Вишгородска, 69, Киев, 04114, Украйна; електронна поща: [имейл защитен]

Има ли достатъчно доказателства в подкрепа на употребата на алфа-глюкозидазни инхибитори в клиничната практика за лечение на пациенти с диабет и/или дисгликемия?

В проучването Study to Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus (STOP-NIDDM) за 3 години и 3 месеца. изследва ефективността на употребата на акарбоза (максимална доза от 100 mg 3 пъти на ден). В сравнение с плацебо, рискът от развитие на диабет тип 2 е намален с 25% с акарбоза.

Въз основа на данни, получени в проучвания за превенция на диабет при хора с нарушен глюкозен толеранс, се стигна до заключението, че промените в начина на живот или употребата на лекарства (метформин, акарбоза) в комбинация с диетична терапия и повишена физическа активност водят до намаляване на риска на развитие на диабет.диабет с 31-58% в рамките на 3-6 години.

Тези проучвания също потвърждават, че определящият фактор за превенцията на диабет тип 2 е загубата на тегло. В случай на използване на инхибитори на α-глюкозидаза, загубата на тегло се постига чрез намаляване на абсорбцията на въглехидрати в червата.

Алгоритъм за предписване на перорални антидиабетни лекарства (OSBP) според препоръките на IDF

Конвенционален подход

Алтернативен подход

Снимка 1

Алгоритъм за контрол на кръвната захар - 2017 г

Лечение, насочено към промяна на начина на живот (включително загуба на тегло чрез фармакотерапия)

Първо ниво

A1C< 7,5 %

Монотерапия*

Метформин

Ако след 3 месеца целевото ниво не бъде постигнато, преминете към двойна терапия

Първоначално ниво A1C > 7,5%

Първо ниво

Двойна терапия

Метформин

или друго I лекарство

първо, базален инсулин

Kolesevelam

Ако след 3 месеца целевото ниво не бъде постигнато, преминете към трикомпонентна терапия

Тройна терапия

Метформин

или друго лекарство от първа линия + лекарство от втора линия

Базален инсулин DPP-4i

Kolesevelam

Бромокриптин с кратко действие

1 тон I инсулин

терапия I Pr-

Тройна терапия

други лекарства

* Редът, в който се приемат лекарствата, представлява планираната йерархия на употреба: дължината на реда отразява силата на препоръката

Ако след 3 месеца целевото ниво не бъде постигнато, преминете към инсулинова терапия или я увеличете

Добавете инсулин или усилете приема му

Вижте инсулинов алгоритъм

Незначителни странични ефекти и/или възможни ползи. Използвам с повишено внимание

Прогресия на заболяването

Фигура 2

Бележки: A1C - гликиран хемоглобин; GLP-1 RA - глюкагон-подобен пептид-1 рецепторни агонисти; SGLT-2i, инхибитор на натрий-зависим глюкозен котранспортер; DPP-4i, дипептидил пептидаза-4 инхибитор; ТЗД - тиазолидиндион; AGi - алфа-глюкозидазен инхибитор; SU/GLN е производно на сулфонилурея/глинид.

Класът инхибитори на алфа-глюкозидазата е едно от най-безопасните лекарства, повлияващи нивата на постпрандиалната глюкоза и инсулиновата резистентност. Проучването STOP-NIDDM ясно демонстрира високата ефикасност на акарбозата за предотвратяване на диабет тип 2 при пациенти с нарушен глюкозен толеранс. Основното заключение от проучването STOP-NIDDM е, че пациентите на активно лечение с акарбоза са имали 36% по-нисък относителен риск от развитие на диабет тип 2, отколкото тези в плацебо групата. Относителният риск от развитие на нови случаи на хипертония по време на активно лечение намалява с 34%, инфаркт на миокарда - с 91%, а всяко регистрирано сърдечно-съдово събитие - с 49%. Така е доказано, че акарбозата има положителен ефект върху основните сърдечно-съдови рискови фактори - наднормено тегло, постпрандиална хипергликемия и хипертония.

Н.В. Пасечко и др. проведе проучване на ефекта на алфа-глюкозидазните инхибитори върху телесното тегло въз основа на показатели за въглехидратния метаболизъм. Резултатите от проучването показват, че воглибозата намалява нивото на постпрандиална гликемия, Hb^, и също допринася за загуба на тегло.

Японски изследователи (Kawamori R. et al., 2009) изследват ефикасността на воглибозата за предотвратяване на диабет тип 2 при 1780 души с нарушен глюкозен толеранс (IGT) в многоцентрово, рандомизирано, двойно-сляпо проучване. Участниците в проучването са разделени на групи, получаващи воглибоза (n = 897) в доза от 0,2 mg три пъти дневно или плацебо (n = 883). Лечението продължава до развитие на диабет тип 2 (първична крайна точка) или нормогликемия (вторична крайна точка), периодът на проследяване е 3 години. Установено е, че лицата с IGT, които са получавали воглибоза, имат нисък риск от прогресия до диабет тип 2 в сравнение с плацебо. Много повече хора в групата на voglibose са постигнали нормогликемия, отколкото в групата на плацебо (599 от 897 срещу 454 от 881). Авторите заключават, че приемането на Voglybose, в допълнение към промяната на начина на живот, може да намали риска от развитие на диабет тип 2 при индивиди с IGT.

В работата на I.V. Чернявская показа модифициращия ефект на воглибоза върху въглехидратния метаболизъм при индивиди с нарушен глюкозен толеранс и висок сърдечно-съдов риск.

На 53-ия конгрес на Европейската асоциация за изследване на захарния диабет, който се проведе на 11-15 септември 2017 г. в Лисабон, бяха оповестени резултатите от проучването ACE. Изследователите отново подчертават безопасността на класа инхибитори на алфа-глюкозидазата при пациенти с диабет тип 2 и висок сърдечно-съдов риск и също така потвърждават ползите от използването на този клас лекарства за превенция на захарен диабет.

Клинични и експериментални проучвания, потвърждаващи ефикасността и безопасността на употребата на този клас лекарства при пациенти с нарушения на въглехидратния метаболизъм - от нарушен глюкозен толеранс до клинично изразен диабет тип 2, са описани в публикациите на професор V.I. Панкива. Очевидно данните от тези проучвания могат да бъдат екстраполирани към целия клас алфа-глюкозидазни инхибитори, тъй като членовете на този клас имат общ механизъм на действие.

Включени ли са лекарства от класа на алфа-глюкозидазните инхибитори в текущите международни препоръки за лечение на пациенти с диабет?

Инхибиторите на α-глюкозидазата присъстват в съвременните алгоритми за лечение на пациенти с диабет тип 2 на всички най-влиятелни професионални асоциации, както чуждестранни, така и украински.

Според препоръките за лечение на пациенти с диабет тип 2, индикациите за назначаване на инхибитори на алфа-глюкозидазата са лош гликемичен контрол на фона на диетата; неуспех при лечение със сулфонилурейни производни при пациенти с достатъчни нива на инсулинова секреция; незадоволителен контрол при лечението с метформин.

Според инструкциите за употреба на лекарството Voksid показанията за назначаване са:

Захарен диабет тип 2 (с неефективност на диетична терапия, чийто курс трябва да бъде най-малко 6 месеца, недостатъчна ефективност на производните на сулфонилурея на фона на нискокалорична диета);

Захарен диабет тип 1 (като част от комбинирана терапия);

Профилактика на захарен диабет тип 2 (при пациенти с нарушен глюкозен толеранс в комбинация с диета и упражнения).

Какви са противопоказанията и страничните ефекти на този клас лекарства?

Противопоказания за употребата на алфа-глюкозидазни инхибитори са: диабетна кетоацидоза, цироза на черния дроб, остро и хронично чревно възпаление, стомашно-чревна патология с повишено образуване на газове, улцерозен колит, чревна непроходимост, големи хернии, бременност и кърмене.

Характеристики на употребата на инхибитори на алфа-глюкозидазата в клиниката

Алфа-глюкозидазните инхибитори са показани при пациенти със захарен диабет с неефективна диета и физическа активност с преобладаване на хипергликемия след хранене.

Voxide се използва перорално преди всяко хранене в доза от 0,2 mg 3 пъти на ден. Ако е необходимо, дозата може да се увеличи до 0,3 mg 3 пъти на ден, но внимателно да се следи състоянието на пациента. Препоръчва се коригиране на дозата на лекарството на интервали от 1-2 седмици. Таблетките трябва да се приемат без дъвчене, с малко количество течност, непосредствено преди хранене.

Обикновено през първите 10-15 дни Voxide се приема 0,2 mg 3 пъти на ден непосредствено преди или по време на хранене, след което дозата постепенно се увеличава, като се вземе предвид поносимостта. Такава тактика на предписване на лекарството може да предотврати или намали стомашно-чревни симптоми като метеоризъм и диария. В случай на чревни нарушения, причинени от приема на лекарството, е необходимо стриктно да се спазва диета с ограничаване на въглехидратите и да се намали дозата му.

Противопоказания за назначаването на Voxide са чревни заболявания, придружени от малабсорбция, язви, дивертикули, фисури, стеноза. Също така лекарството не трябва да се предписва на лица под 18 години, по време на бременност и кърмене.

На пациенти в старческа възраст се предписва начална доза от 0,1 mg 3 пъти на ден. Ако е необходимо, дозата се увеличава до 0,2-0,3 mg 3 пъти на ден.

Безспорното предимство на Voxide също е, че не предизвиква хипогликемия при монотерапия. По време на лечението с това лекарство приемът на въглехидрати трябва да бъде ограничен. Поради нарушаване на диетичните препоръки по време на лечението може да се появи метеоризъм и диария, отразяващи фармакологичното действие на лекарството. Воксидът не се абсорбира и съответно няма системни ефекти.

Лекарството може да се комбинира с други хипогликемични средства. Трябва да се помни, че той засилва хипогликемичния ефект на други перорални лекарства, което изисква намаляване на дозата им. В противен случай може да се развие хипогликемия, която може да бъде спряна само чрез приемане на чиста глюкоза, тъй като приемът на сложни въглехидрати ще бъде неефективен по време на лечението с Voxide.

Трябва също да се помни, че ефективността на инхибиторите на α-глюкозидазата е значително намалена, когато се използва заедно с антиациди, сорбенти и ензими, които подобряват процеса на храносмилане.

Характеристика на хипогликемичните лекарства от този клас е тяхната ефективност при консумация на голямо количество сложни въглехидрати. Ако в диетата на пациента преобладават прости въглехидрати, тогава лечението с инхибитори на алфа-глюкозидазата не дава значителен положителен ефект. Този механизъм на действие прави лекарствата от тази група най-ефективни при нормална гликемия на гладно и рязко покачване след

прием на храна. Също така тези лекарства не повишават телесното тегло, което е допълнително предимство при лечението на пациенти с наднормено тегло и/или затлъстяване.

Важен терапевтичен ефект на Voxide е намаляването на постпрандиалната хиперинсулинемия и нивото на триглицеридите в кръвта. Значението на този факт е голямо, тъй като наситените с триглицериди липопротеини при пациенти с диабет тип 2 изострят инсулиновата резистентност и са независим рисков фактор за атеросклероза. Предимството на лекарството е липсата на хипогликемични реакции, което е особено важно при пациенти в напреднала възраст.

Имаме опит в употребата на Voxide при пациенти с диабет тип 2, които обикновено са на комбинирана хипогликемична терапия. Според нашите данни лекарството помага за намаляване на постпрандиалната гликемия и нивата на триглицеридите, понася се добре от пациентите и има малко странични ефекти.

Пример е клиничен случай.

Пациент К.Т., 46 години, предприемач, диабет тип 2 от 5 години. Към момента на изследването гликемията на гладно е 6,9 mmol/l, постпрандиалната гликемия е 13,7 mmol/l, гликираният хемоглобин е 7,9%, индексът на телесна маса е 32,2 kg/m2.

АН 130/80 mm Hg, липидни показатели: общ холестерол 4,2 mmol/l, LDL 2,1 mmol/l, HDL 1,0 mmol/l, TG 2,1 mmol/l.

Хипогликемичната терапия не е от системен характер, представляваща замяна на едни таблетирани препарати с други. През последните два месеца пациентът приема метформин 1000 mg 2 пъти дневно по препоръка на лекар. От характеристиките на начина на живот трябва да се отбележи непредсказуем работен график, нередовно обилно хранене, интензивна физическа активност 2 пъти седмично (фитнес зала). Пациентът отказа да промени обичайния си начин на живот, аргументирайки това с особеностите на работата си. Въз основа на факта, че пациентът трябва да увеличи хипогликемичната терапия, а също и като се вземат предвид неговите желания да намали теглото си и да има най-опростен режим на лечение, беше предложена комбинация от метформин с алфа-глюкозидазни инхибитори (Voxide 0,2 mg преди хранене).

Назначаването на Voxide не може значително да повлияе на обичайния начин на живот, не изисква допълнителни измервания на нивото на гликемия и не е свързано с риск от развитие на тежка хипогликемия.

През първата седмица е отбелязано леко понижение на гликемията на гладно. Най-значимото е понижението на постпрандиалната гликемия. През първите две седмици показателите намаляват средно с 2 mmol / l и възлизат на 8,3-9,8 mmol / l. Показателят HbA1c намалява с 1,2% и възлиза след 3

MEPAGS^U endokrinologlcnij zurnal, ^ 2224-0721 (pp^, ^ 2307-1427 (онлайн)

Аз1. 14, N0. 1, 2018 г

месеца 6,7%, което съответства на целевото ниво, възприето както от стандартите за лечение у нас, така и от международните стандарти. Динамиката на загуба на тегло за 6-месечния период на наблюдение е 5,4 kg (първоначално 108 kg, след 6 месеца - 102,6 kg), което е повече от 5% от първоначалното тегло.

Отбелязана е положителна динамика на липидния профил, нивото на триглицеридите е 1,7 mmol / l, което според нас е свързано с намаляване както на абсорбцията на въглехидрати, така и на теглото на пациента.

В резултат на това след хранене постпрандиалната гликемия намалява и на второ място постпрандиалната хиперинсулинемия. Тъй като не само хипергликемията, но и хиперинсулинемията намалява риска от сърдечно-съдови усложнения на диабет тип 2, се смята, че този последен ефект е допълнително предимство на лечението с алфа-глюкозидазни инхибитори в сравнение с инсулиновите секретагоги.

Механизъм на действие.Лекарствата от тази група обратимо свързват алфа-глюкозидазните ензими (захароза, малтоза, изомалтоза и глюкоамилаза) в лумена на тънките черва. В резултат на това се блокира разграждането на дизахариди и олигозахариди (например захар и нишесте) до глюкоза и фруктоза. Конкурентното (по отношение на хранителните въглехидрати) и обратимо свързване на алфа-глюкозидазите напълно потиска абсорбцията на въглехидрати в проксималните черва, което води до намаляване на постпрандиалния гликемичен пик след поглъщане на сложни въглехидрати. В момента се произвеждат две лекарства от тази група - акарбоза и миглитол, чието действие е малко по-различно. Miglitol не потиска лактозата, докато акарбозата я потиска, но толкова леко (-10%), че това по никакъв начин не се отразява на ефекта на лактозата. Акарбозата също инхибира панкреатичната амилаза, докато миглитолът не го прави. Но клиничните ефекти на тези лекарства са еднакви. Тъй като, за разлика от акарбозата, миглитолът се абсорбира, неговите системни ефекти върху метаболитните процеси са изследвани. Оказа се, че ин витро потиска гликогенолизата в чернодробната тъкан. В същото време производителите на миглитол не са открили никакво системно действие в организма, въпреки абсорбцията.
Акарбозата намалява риска от сърдечно-съдови усложнения и предписана на пациенти с ранни нарушения на въглехидратния метаболизъм може да го нормализира и да намали риска от развитие на явен захарен диабет. Механизмът на това действие на акарбозата все още не е ясен, но чрез изследване на кинетиката на глюкозата при интравенозен тест за глюкозен толеранс успяхме да покажем, че при ранни нарушения на въглехидратния метаболизъм (IGT, NGN) тя не повлиява производството на глюкоза от черния дроб и елиминирането на глюкозата при хора, лекувани с акарбоза, доведе до нормализиране на нарушения преди това въглехидратен метаболизъм (NGN или IGT). Тоест, Акарбозата елиминира ранните метаболитни нарушения, без да се намесва в интимните процеси на патогенезата на DM2, което вероятно е естествено, като се има предвид „екстраендокринният“ механизъм на нейното действие.

Фармакокинетика. След приемане на акарбоза практически не се абсорбира в червата - бионаличността е 1-2%, а пиковата концентрация в кръвта се наблюдава в рамките на 1 час, откъдето се екскретира непроменена чрез бъбреците. Метаболизмът на акарбозата се извършва изключително в червата. Под действието на естествената чревна флора и храносмилателните ензими от акарбозата се образуват най-малко 13 метаболита, чиято бионаличност вече е -34%, и се абсорбират 14-24 часа след образуването им в червата. Само един от метаболитите на алфа-глюкозидазата запазва инхибиращ ефект върху алфа-глюкозидазата.
Пиковата концентрация на миглитол след приложение настъпва в кръвта в рамките на 3 часа, а полуживотът на елиминиране е 2-3 часа. Усвояването му зависи от дозата: колкото по-висока - толкова по-малко и е -95%. Но тъй като точката на неговото действие е въси на тънките черва, абсорбцията на миглитол не влияе върху хипогликемичната ефективност на лекарството. Миглитол се екскретира непроменен от кръвта чрез бъбреците, а лекарството, останало в червата, се екскретира в изпражненията също непроменено. Миглитолът не се метаболизира в организма.

Взаимодействие с други лекарства.При комбинирана терапия с инхибитори на алфа-глюкозидазата с инсулин или други антидиабетни лекарства, хипогликемичният ефект на последните може да се увеличи, което може да причини хипогликемия. В тези случаи дозата на всяко хипогликемично лекарство от комбинацията трябва да се намали. Всички лекарства, които повишават гликемичните нива, като тиазидни диуретици, кортикостероиди, орални контрацептиви и естрогени, ниацин, фенотиазиди, тиреоидни хормони и блокери на калциевите канали, могат да намалят ефективността на алфа-глюкозидазните инхибитори. Миглитол, въпреки че намалява степента на абсорбция и пиковата концентрация на глибенкламид и метформин, не се проявява клинично по никакъв начин. Акарбозата намалява бионаличността на метформин, но това не влияе на неговата ефективност. Акарбозата не взаимодейства с дигоксин, нифедипин, пропранолол или ранитидин. Тъй като акарбозата предизвиква повишаване на чернодробните ензими в много високи дози, не е желателно да се комбинира с парацетамол (известен чернодробен токсин), особено при хора, които злоупотребяват с алкохол. Миглитол намалява нивото на дигоксин в кръвта, както и бионаличността на пропранолол и ранитидин, но не взаимодейства с нифедипин, антиациди или варфарин. Активният въглен, храносмилателните ензими като амилаза и панкреатин могат локално да повлияят на действието на алфа-глюкозидазните инхибитори в червата.

(модул direct4)

Лекарства, дози и схеми на лечение.Трябва да се отбележи, че при много пациенти, за да се избегнат странични ефекти, лечението с алфа-глюкозидазен инхибитор трябва да започне с една таблетка дневно в доза от 25 mg. Лекарството трябва да се приема в началото на хранене, като най-голямото хранене задължително съдържа сложни въглехидрати (алфа-глюкозидазните инхибитори действат само при наличие на полизахариди в храната). След това дозата се увеличава с 25 mg/ден и не повече от веднъж седмично, докато се приеме с всички основни хранения. Максималната доза (300 mg) може да бъде предписана, но трябва да се има предвид, че увеличаването на дозата над средната обикновено води до леко хипогликемично повишаване и страничните ефекти се увеличават пропорционално и значително с увеличаване на дозата. Обикновено максимален ефект дава доза от 50 mg 3 пъти на ден.

Показания. Акарбозата, както и миглитолът, могат да се предписват на пациенти с диабет тип 2 като начална монотерапия или в комбинация с други хипогликемични лекарства - метформин, сулфонамиди или инсулин. В няколко големи проучвания с акарбоза, включително голямото постмаркетингово проучване PROTECT (Precose Resolution of Optimal Titration to Enchence Current Therapies), което включва повече от 6000 пациенти с диабет, нивата на HbA1c са намалени с 0,6-1 по време на лечение с акарбоза, 1% , постпрандиалната гликемия - с 2,2-2,8 mmol/l, а гликемията на гладно - с 1,4-1,7 mmol/l.
В малки и кратки проучвания на ефективността на миглитол е установено намаляване на HbA1c с 0,4-1,2%, постпрандиална гликемия с 1,1-3,3 mmol / l и леко намаляване на постпрандиалната хиперинсулинемия.
Смята се, че клиничната ефикасност на двете лекарства е сравнима, въпреки че не са провеждани специални сравнителни проучвания, което не позволява обективно да се подчертаят предимствата на всеки от тях. Възрастта не влияе върху ефективността на лечението. Въпреки потискането на абсорбцията на въглехидрати, лекарствата не причиняват загуба на тегло.
В Русия се използва само акарбоза, макар и не много често. Причините за това може да са необходимостта от титриране на дозата на алфа-глюкозидазните инхибитори в продължение на 10-12 седмици, за да се елиминира възможността от нежелани реакции, както и по-забележимият хипогликемичен ефект на други антидиабетни лекарства.

Противопоказания и ограничения.Въпреки че алфа-глюкозидазните инхибитори сами по себе си не причиняват хипогликемия, те могат да засилят хипогликемичния ефект на сулфонамидите или инсулина, ако се комбинират с тях. В случай на хипогликемия, развита по време на приема на инхибитори на алфа-глюкозидазата, тя трябва да се елиминира изключително чрез приемане на монозахариди, по-специално глюкоза. Приемът на сложни въглехидрати (сандвич и др.) В този случай е по-малко ефективен, тъй като алфа-глюкозидазните инхибитори намаляват степента на усвояване на сложните въглехидрати в стомашно-чревния тракт. Тъй като инхибиторите на алфа-глюкозидазата се екскретират от бъбреците, особено миглитол, те са противопоказани при пациенти с креатининов клирънс<25 мл/мин. Больным с нарушением функции печени не нужно модифицировать дозу ингибиторов альфа-глюкозидазы, так как они не метаболизируются в печени. Вместе с тем больным с циррозом печени акарбозу назначать не рекомендуется из-за частых желудочно-кишечных побочных действий (вздутие живота и т.п.).
Не се препоръчва тези лекарства да се предписват на бременни жени, тъй като тяхната безопасност при бременни жени не е проучена и тъй като те се екскретират в малки количества в млякото, те не се предписват на жени, които кърмят.
Акарбозата и миглитолът са противопоказани при свръхчувствителност към тях, диабетна кетоацидоза, плазмен креатинин<2,0 мг% (176 ммоль/л) и следующих болезнях органов пищеварения:

• възпалително заболяване на червата;
• язвен колит;
• частична чревна обструкция;
• хронични заболявания на червата, които са придружени от значително нарушение на процесите на храносмилане и / или абсорбция, или при състояния, които влошават повишеното образуване на газове в червата;
• цироза на черния дроб.

Страничните ефекти на алфа-глюкозидазните инхибитори са свързани с основния механизъм на тяхното действие - забавянето на абсорбцията на въглехидрати под тяхно влияние допринася за натрупването им в дисталните черва, по-специално в дебелото черво, чиято флора започва да произвежда излишък количество газ. В резултат на това 1/3 - 2/3 от пациентите изпитват повечето от страничните ефекти от лечението с алфа-глюкозидазни инхибитори: метеоризъм, усещане за пълнота в корема, болка и диария. Въпреки това, интензивността на тези симптоми при продължаване на лечението обикновено намалява поради преразпределението на храносмилателните ензими в червата, което обикновено отнема няколко седмици.
При някои пациенти по време на лечение с акарбоза във високи дози се наблюдава повишаване на нивото на чернодробните ензими, което се нормализира след спиране на лекарството. В тази връзка се препоръчва да се изследват чернодробните ензими на всеки три месеца през първата година от лечението с инхибитори на алфа-глюкозидазата и да се намали дозата им или да се отменят, ако чернодробните ензими се повишат.