Инхалаторните глюкокортикостероиди са най-ефективните и безопасни противовъзпалителни лекарства за лечение на астма. Инхалаторни глюкокортикостероиди Инхалаторните глюкокортикостероиди са показани при бронхиална астма

Инхалаторните глюкокортикоиди са лекарства, използвани за лечение на бронхиална астма. Но освен това, те се използват за лечение на респираторни заболявания, свързани с образуването на оток, възпаление и атака на задушаване. Когато хормоналните вещества се прилагат локално чрез инхалатор или пулверизатор, активните компоненти се локализират максимално в патологичните зони. Благодарение на това се увеличава терапевтичният ефект и намалява вероятността от развитие на нежелани реакции от стомашно-чревния тракт, нервната и кръвоносната система.

Характеристики на действието на инхалаторните кортикостероиди

Лекарствата се считат за най-ефективното средство за предотвратяване на пристъпи на бронхиална астма и осигуряване на поддържаща терапия. Лекарствата не се използват за облекчаване на остри симптоми, тъй като терапевтичният ефект се постига бавно.

Инхалаторните глюкокортикостероиди имат изразени противовъзпалителни и антиедематозни свойства. При продължителна употреба хиперактивността на дихателните пътища намалява и устойчивостта на организма към въздействието на провокиращи фактори се повишава. Глюкокортикостероидите се предписват при умерена до тежка бронхиална астма.

Активните компоненти на лекарствата са:

1. будезонид;
2. триамцинолон ацетонид;
3. беклометазон;
4. флунизолид;
5. флутиказон.

Траен резултат се развива в рамките на една седмица. Максималният ефект се наблюдава след месец редовна употреба. По време на вдишване не повече от 20% от глюкокортикостероидите навлизат в белите дробове. Останалата доза от лекарството се утаява на повърхността на горните дихателни органи, навлиза в стомаха и след това се подлага на метаболитни процеси.

Странични ефекти

Инхалаторните кортикостероиди са лекарства, които, ако се използват неправилно или за дълъг период от време, причиняват нежелани реакции.

• Системни реакции възникват, когато дозата е превишена или курсът на лечение продължава повече от 1 месец. Наблюдава се потискане на надбъбречните жлези, при жените се развива остеопороза, а при децата се наблюдава забавяне на растежа.
• Местните реакции се появяват по-често. Най-тежките от тях са дисфония и орална кандидоза. След използване на инхалаторни глюкокортикостероиди може да се появи възпалено гърло и дрезгав глас. Състоянието се нормализира в рамките на 24 часа. Лекарствата не предизвикват атрофични трансформации дори при много продължителна употреба в продължение на десет години.

Кандидозата на устната кухина често се развива при възрастни хора, малки деца, инхалации повече от 2 пъти на ден и превишаване на дозата. За да се намали развитието на странични ефекти, се препоръчва да се използват инхалаторни глюкокортикостероиди през спейсер, изплакнете устата си и изплакнете носа си с вода или разтвор на сода след процедурата.

Инхалаторни глюкокортикоиди при бронхиална астма

Има много лекарства с различни активни вещества и еднакъв механизъм на действие.

Беклометазон

Счита се за най-добрият глюкокортикостероид. Има минимална системна експозиция. Инхалацията се предписва в 2-3 дози на ден. Предлага се под формата на дозирани инхалатори и бекодискове.

Будезонид

Счита се за най-безопасното вещество. Будезонид има по-малък ефект върху надбъбречната функция в сравнение с други кортикостероиди. Рядко причинява странични ефекти при продължителна употреба. Терапевтичният ефект настъпва по-бързо. В допълнение към бронхиалната астма, той се използва за лечение на тежки форми на бронхит, ларинготрахеит, фалшива крупа и ХОББ. Когато се използва чрез компресорен пулверизатор, ефектът на лекарството се развива в рамките на 1 час. Предлага се под формата на дозирани инхалатори и разтвори. Инхалациите се предписват 1-2 пъти на ден.

Триамцинолон

Активността е с 20% по-висока от тази на други инхалаторни глюкокортикостероиди, но системните странични ефекти се развиват много по-често. Препоръчва се за употреба за кратък курс на лечение. Децата се предписват от 6-годишна възраст. На ден се правят до 4 инхалации. Предлага се под формата на инхалатор с удобен дистанционер.

Флутиказон

Съвременен инхалаторен глюкокортикостероид. Терапевтичният ефект настъпва бързо, използва се в по-ниски дози от другите хормони и рядко предизвиква странични ефекти. Децата се предписват от 5-годишна възраст. Правете по 2 инхалации на ден. Предлага се под формата на дозирани инхалатори.

Инхалаторните глюкокортикостероиди се избират индивидуално във всеки случай. Изборът зависи от възрастта, тежестта на заболяването, общото здравословно състояние и индивидуалните характеристики на тялото.

Списък на лекарствата:

• Будезонид;
• пулмикорт;
• Тафен назален;
• Novopulmon E;
• Дексаметазон.

Въпросът за замяната на един глюкокортикостероид с друг трябва да се обсъди със специалист.

Глюкокортикостероиди за пулверизатор

При тежки форми на ларингит, трахеит, бронхит възниква необходимостта от използване на хормонални лекарства. Тяхното действие е насочено към спиране на възпалителния процес, премахване на подуване, улесняване на дишането и повишаване на защитните функции на тялото.

Инхалациите се извършват с компресорен пулверизатор. Дозировката се избира индивидуално в зависимост от възрастта. Обикновено 1-2 ml от лекарството. Непосредствено преди инхалация се добавя физиологичен разтвор. Максималната доза на готовото лекарство е 5 ml. Не можете да поставите повече в чашата на пулверизатора. Процедурата се прави в продължение на 5-10 минути 1-2 пъти дневно. Продължителността на лечението е от три до десет дни. Най-често използваните са Pulmicort и Budesonide. Деца над 6 години се допускат за дихателни процедури.

Дозировка за лечение на респираторни заболявания

Количеството физиологичен разтвор зависи от обема на предписаното лекарство. Ако терапевтичната доза е 1 ml, добавете 3 ml физиологичен разтвор, 2 ml - смесете в равни пропорции. Доза от 4 ml обикновено се предписва за възрастни и не изисква разреждане с физиологичен разтвор.

Catad_tema Бронхиална астма и ХОББ - статии

Catad_tema Педиатрия - статии

Л.Д. Горячкина, Н.И. Илина, Л.С. Намазова, Л.М. Огородова, И.В. Сидоренко, Г.И. Смирнова, Б.А. Черняк

Основната цел при лечението на пациентите с бронхиална астма е постигане и дълготрайно поддържане на контрол на заболяването. Лечението трябва да започне с оценка на текущия контрол на астмата и количеството на терапията трябва да се преразглежда редовно, за да се гарантира, че е постигнат контрол.

Лечението на бронхиална астма (БА) включва:

1. Мерки за елиминиране, насочени към намаляване или елиминиране на експозицията на причиняващи алергени ().
2. Фармакотерапия.
3. Алерген-специфична имунотерапия (ASIT).
4. Обучение на пациента.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

За лечение на астма при деца се използват лекарства, които могат да бъдат разделени на две големи групи:

1. Средства за основна (поддържаща, противовъзпалителна) терапия.
2. Симптоматични средства.

ДА СЕ лекарства за основна терапияотнасям се:

• лекарства с противовъзпалителни и/или профилактични ефекти (глюкокортикостероиди (GCS), антилевкотриенови лекарства, кромони, анти-IgE лекарства);
• дългодействащи бронходилататори (дългодействащи β2-агонисти, теофилинови препарати с бавно освобождаване).

Най-голямата клинична и патогенетична ефективност се проявява при употребата на инхалаторни кортикостероиди (ICS). Цялата основна противовъзпалителна терапия се приема ежедневно и продължително време. Принципът на редовна употреба на основни лекарства позволява да се постигне контрол върху заболяването. Трябва да се отбележи, че в нашата страна за основната терапия на БА при деца, използващи комбинирани лекарства, съдържащи ICS (с 12-часова почивка), е регистриран само стабилен режим на дозиране. Други схеми за употреба на комбинирани лекарства при деца не са разрешени.

ДА СЕ симптоматични средстваотнасям се:

• инхалаторни краткодействащи β2-адренергични агонисти;
• антихолинергични лекарства;
• теофилинови препарати с незабавно освобождаване;
• перорални краткодействащи β2-адренергични агонисти.

Симптоматичните лекарства се наричат ​​още лекарства за "първа помощ". Те трябва да се използват за премахване на бронхиалната обструкция и придружаващите я остри симптоми (хрипове, стягане в гърдите, кашлица). Този начин на употреба на наркотици се нарича „при поискване“.

МАРШРУТИ ЗА ДОСТАВКА НА ЛЕКАРСТВА

Лекарствата за лечение на астма се прилагат по различни начини: орално, парентерално и инхалаторно (последното е за предпочитане). При избора на устройство за инхалация се вземат предвид ефективността на доставяне на лекарството, съотношението цена/ефективност, лекотата на използване и възрастта на пациента (Таблица 1). За инхалация при деца се използват три вида устройства: пулверизатори, дозирани инхалатори (MDI) и прахови инхалатори.

Таблица 1. Средства за доставяне на лекарства за астма (възрастови приоритети)

Средства	Препоръчва се възрастова група	Коментари
Дозиран аерозолен инхалатор (MDI)	> 5 години	Трудно е да се координира моментът на вдишване и натискане на клапана на кутията (особено при деца). Около 80% от дозата се отлага в орофаринкса, необходимо е устата да се изплаква след всяко вдишване, за да се намали системната абсорбция
Инхалаторно активиран pMDI	> 5 години	Използването на това устройство за доставяне е показано за пациенти, които не могат да координират момента на вдишване и натискане на клапата на конвенционалните MDI. Не може да се използва с никой от съществуващите дистанционери, с изключение на „оптимизатора“ за този тип инхалатор
Инхалатор за прах (PI)	≥ 5 години	При правилната техника на употреба ефективността на инхалацията може да бъде по-висока, отколкото при използване на MDI. След всяка употреба е необходимо да изплакнете устата
Разделител	> 4 години < 4 лет при приложение маска за лице	Използването на спейсър намалява отлагането на лекарството в орофаринкса, позволява използването на pMDI с по-голяма ефективност; при наличие на маска (в комплект с спейсър) може да се използва при деца под 4 години
Небулизатор	< 2 лет (пациенти от всякакви възрасти, които не може да използва дистанционер или дистанционер/лицев маска)	Оптималното средство за доставяне на лекарства за използване в специализирани отделения и интензивни отделения, както и в спешна помощ, тъй като изисква най-малко усилия от пациента и лекаря

ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ (ОСНОВНИ) ЛЕКАРСТВА

I. Инхалаторни глюкокортикостероиди и комбинирани лекарства, съдържащи ИКС

Понастоящем ICS са най-ефективните лекарства за контрол на БА, поради което се препоръчват за лечение на персистираща БА от всякаква тежест А. При деца в училищна възраст, страдащи от БА, поддържащата терапия с ИКС помага за контролиране на симптомите на БА, намалява честотата на екзацербациите и броя на хоспитализациите и подобрява качеството на живот, подобрява функцията на външното дишане, намалява бронхиалната хиперреактивност и намалява бронхоконстрикцията по време на физическа активност А. Използването на ICS при деца в предучилищна възраст, страдащи от астма, води до клинично значимо подобрение на състоянието, включително резултат от дневна и нощна кашлица, хрипове и задух, физическа активност, използване на спешни лекарства и използване на ресурси на здравната система.

При деца се използват следните ИКС: беклометазон, флутиказон, будезонид. Дозите на лекарствата, използвани за основна терапия, се разделят на ниски, средни и високи. Приемането на ICS в ниски дози е безопасно, при предписване на по-високи дози е необходимо да се помни възможността от странични ефекти. Еквипотентните дози, представени в таблица 2, са разработени емпирично, следователно при избора и промяната на ICS трябва да се вземат предвид индивидуалните характеристики на пациента (отговор на терапията).

Таблица 2. Еквипотентни дневни дози ICS

лекарство*	Ниски дневни надбавки дози (mcg)	Средна дневна надбавка дози (mcg)	Висока дневна надбавка дози (mcg)
Дози за деца под 12 години
Беклометазон дипропионат	100–200	> 200–400	> 400
Будезонид	100–200	> 200–400	> 400
Флутиказон	100–200	> 200–500	> 500
Дози за деца над 12 години
Беклометазон дипропионат	200–500	> 500–1000	> 1000–2000
Будезонид	200–400	> 400–800	> 800–1600
Флутиказон	100–250	> 250–500	> 500–1000

*Сравненията на лекарства се основават на сравнителни данни за ефективност.

ИКС се включват в комбинираните лекарства за лечение на астма. Такива лекарства са Seretide (салметерол + флутиказон пропионат) и Symbicort (формотерол + будезонид). Голям брой клинични проучвания показват, че комбинацията от дългодействащи β2-агонисти и ниски дози ICS е по-ефективна от увеличаване на дозата на последните. Комбинираната терапия със салметерол + флутиказон (в един инхалатор) насърчава по-добър контрол на астмата, отколкото дългодействащ β2-адренергичен агонист и ИКС в отделни инхалатори. При продължителна терапия със салметерол + флутиказон може да се постигне пълен контрол на астмата при почти всеки втори пациент (според проучване, включващо пациенти на възраст 12 и повече години). Съществува и значително подобрение на показателите за ефективност на лечението (PSF, FEV1, честота на екзацербации, качество на живот). Ако използването на ниски дози ICS при деца не позволява постигане на контрол на БА, се препоръчва преминаване към комбинирана терапия, която може да бъде добра алтернатива на увеличаване на дозата на ICS. Това беше показано в ново проспективно, многоцентрово, двойно-сляпо, рандомизирано проучване с паралелни групи, продължило 12 седмици, което сравнява ефективността на комбинацията от салметерол + флутиказон (в доза 50/100 mcg два пъти дневно) и 2-кратно по-висока доза флутиказон пропионат (200 mcg 2 пъти дневно) при 303 деца на възраст 4–11 години с персистиращи симптоми на астма въпреки предишна терапия с ниски дози ICS. Оказа се, че редовната употреба на комбинацията салметерол + флутиказон (Seretide) предотвратява симптомите и постига контрол на астмата толкова ефективно, колкото и двойната доза ICS. Лечението със Seretide е придружено от по-изразено подобрение на белодробната функция и намаляване на необходимостта от лекарства за облекчаване на симптомите на астма с добра поносимост: в групата на Seretide увеличението на сутрешния PEF е с 46% по-високо, а броят на децата с пълната липса на нужда от „спасителна терапия“ е с 53% повече, отколкото в групата на флутиказон. Терапията, използваща комбинация от формотерол + будезонид като част от един инхалатор, осигурява по-добър контрол на симптомите на астма в сравнение със самостоятелното лечение с будезонид при пациенти, при които ICS преди това не е осигурявал контрол на симптомите.

Влияние на ICS върху растежа

Неконтролираната или тежка астма забавя растежа на децата и намалява общия ръст. Нито едно от дългосрочните контролирани проучвания не е показало статистически или клинично значим ефект върху растежа на ICG терапията в доза от 100-200 mcg/ден. Забавяне на линейния растеж е възможно при продължително приложение на който и да е ICS във висока доза. Въпреки това, децата с астма, лекувани с ICS, постигат нормален растеж, макар и понякога по-късно от другите деца.

Ефект на ICS върху костната тъкан

Нито едно проучване не е показало статистически значимо повишаване на риска от костни фрактури при деца, получаващи ICS.

Ефект на ICS върху хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система

ИКС терапевтична доза ИКС и орална кандидоза

Клинично значимата млечница е рядка и вероятно е свързана със съпътстваща антибиотична терапия, употреба на високи дози инхалаторни кортикостероиди и висока честота на инхалации. Използването на спейсери и изплакване на устата намалява случаите на кандидоза.

Други странични ефекти

На фона на редовната основна противовъзпалителна терапия не се наблюдава повишаване на риска от катаракта и туберкулоза.

II. Антагонисти на левкотриенови рецептори

Антилевкотриеновите лекарства (зафирлукаст, монтелукаст) осигуряват частична защита срещу индуциран от физическо натоварване бронхоспазъм за няколко часа след приложението. Добавянето на антилевкотриенови лекарства към лечението в случай на недостатъчна ефективност на ниски дози ICS осигурява умерено клинично подобрение, включително статистически значимо намаляване на честотата на екзацербациите. Клиничната ефективност на терапията с антилевкотриенови лекарства е показана при деца на възраст > 5 години при всички степени на тежест на астмата, но тези лекарства обикновено са по-ниски по ефективност от ниските дози ICS. Антилевкотриеновите лекарства могат да се използват за подобряване на терапията при деца с умерена астма в случаите, когато заболяването не се контролира достатъчно от ниски дози ИКС. Когато антагонистите на левкотриеновите рецептори се използват като монотерапия при пациенти с тежка и умерена астма, се отбелязват умерени подобрения в белодробната функция (при деца на 6 и повече години) и контрол на астмата (при деца на 2 години и по-големи) B. Zafirlukast е умерено ефективен върху респираторната функция при деца на 12 и повече години с умерена до тежка BA A.

III. Кромони

Недокромилът и кромоглициевата киселина са по-малко ефективни от ИКС по отношение на клиничните симптоми, респираторната функция, астмата при физическо натоварване и хиперреактивността на дихателните пътища. Дългосрочната терапия с кромоглицинова киселина за астма при деца не се различава значително по ефективност от плацебо А. Nedocromil, предписан преди физическа активност, може да намали тежестта и продължителността на бронхоконстрикцията, причинена от нея. Кромоните са противопоказани по време на екзацербация на астма, когато е необходима интензивна терапия с бързодействащи бронходилататори. Ролята на кромоните в основното лечение на астма при деца (особено в предучилищна възраст) е ограничена поради липсата на доказателства за тяхната ефективност. Мета-анализ, проведен през 2000 г., не ни позволи да направим недвусмислено заключение относно ефективността на кромоглицинова киселина като средство за основна терапия на БА при деца B. Трябва да се помни, че лекарствата от тази група не могат да се използват за начална терапия на умерена и тежка астма. Използването на кромони като основна терапия е възможно при пациенти с пълен контрол на симптомите на астма. Кромоните не трябва да се комбинират с дългодействащи β2-агонисти, тъй като употребата на тези лекарства без ICS повишава риска от смърт от астма.

IV. Анти-IgE лекарства

Това е принципно нов клас лекарства, използвани днес за подобряване на контрола на тежка персистираща атопична астма. Omalizumab е най-проучваното, първото и единственото лекарство, препоръчвано за употреба при деца над 12 години. Високата цена на лечението с омализумаб, както и необходимостта от ежемесечни посещения при лекар за инжекционно приложение на лекарството са оправдани при пациенти, които се нуждаят от многократни хоспитализации, спешна медицинска помощ и използват високи дози инхалаторни и/или системни кортикостероиди.

V. Дългодействащи метилксантини

Теофилинът е значително по-ефективен от плацебо за контролиране на астма и подобряване на белодробната функция, дори при дози под обикновено препоръчвания терапевтичен диапазонA. Въпреки това, използването на теофилини за лечение на астма при деца е проблематично поради възможността от тежки незабавни (сърдечна аритмия, смърт) и забавени (поведенчески разстройства, проблеми с ученето) странични ефекти. Следователно употребата на теофилини е възможна само при строг фармакодинамичен контрол.

VI. Дългодействащи β 2 -агонисти Дългодействащи инхалаторни β 2 -адренергични агонисти

Лекарствата от тази група са ефективни за поддържане на контрола на астмата (фиг. 1). Постоянно се използват само в комбинация с ИКС и се предписват само когато стандартните начални дози ИКС не позволяват постигане на контрол на БА. Ефектът от тези лекарства продължава 12 часа. Формотерол под формата на инхалация проявява своя терапевтичен ефект (отпускане на гладката мускулатура на бронхите) в рамките на 3 минути, максималният ефект се развива 30-60 минути след инхалация. Salmeterol започва да действа сравнително бавно, значителен ефект се отбелязва 10-20 минути след инхалиране на единична доза (50 mcg) и ефект, сравним с този след приемане на салбутамол, се развива след 30 минути. Поради бавното начало на действие, салметерол не трябва да се предписва за облекчаване на остри симптоми на астма. Тъй като ефектът на формотерола се развива по-бързо от ефекта на салметерол, това позволява формотерола да се използва не само за профилактика, но и за облекчаване на симптомите на астма. Въпреки това, съгласно препоръките на GINA 2006, дългодействащите β2-агонисти могат да се използват само при пациенти, които вече получават редовна поддържаща терапия с ICS.

Фигура 1. Класификация на β2-агонисти

Децата понасят добре лечението с дългодействащи инхалаторни β 2 -агонисти, дори при продължителна употреба, а техните странични ефекти са сравними с тези на краткодействащите β 2 -агонисти (ако се използват при необходимост). Лекарствата от тази група трябва да се предписват само във връзка с основната ICS терапия, тъй като монотерапията с дългодействащи β2-адренергични агонисти без ICS увеличава вероятността от смърт при пациенти! Поради противоречиви данни за ефекта върху екзацербациите на астмата, тези лекарства не са лекарства на избор за пациенти, които се нуждаят от две или повече поддържащи терапии.

Дългодействащи перорални β2-агонисти

Лекарствата от тази група включват дългодействащи дозирани форми на салбутамол. Тези лекарства могат да помогнат за контролиране на симптомите на нощна астма. Те могат да се използват в допълнение към ICS, ако последните в стандартни дози не осигуряват достатъчен контрол на нощните симптоми. Възможните нежелани реакции включват сърдечно-съдова стимулация, тревожност и тремор. В нашата страна лекарствата от тази група рядко се използват в педиатрията.

VII. Антихолинергични лекарства

Инхалаторните антихолинергични лекарства не се препоръчват за продължителна употреба (базисна терапия) при деца с астма.

VIII. Система GCS

Въпреки факта, че системните кортикостероиди са ефективни срещу астма, е необходимо да се вземе предвид развитието на нежелани реакции по време на продължителна терапия, като потискане на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната ос, наддаване на тегло, стероиден диабет, катаракта, хипертония , забавяне на растежа, имуносупресия, остеопороза, психични разстройства . Предвид риска от нежелани реакции при продължителна употреба, пероралните кортикостероиди трябва да се използват при деца с астма само в случаи на тежки екзацербации, както със, така и без вирусна инфекция.

ЛЕКАРСТВА ЗА СПЕШНА ТЕРАПИЯ

Инхалаторните бързодействащи β 2 -адренергични агонисти (краткодействащи β 2 -агонисти) са най-ефективни от съществуващите бронходилататори, те са лекарства на избор за лечение на остър бронхоспазъм А (фиг. 1). Тази група лекарства включва салбутамол, фенотерол и тербуталин (Таблица 3).

Таблица 3. Спешни лекарства за астма

Лекарство	Доза	Странични ефекти	Коментари
β2-адренергични агонисти
Салбутамол (MDI)	1 доза – 100 мкг 1-2 вдишвания до 4 пъти на ден	Тахикардия, тремор, главоболие, раздразнителност	Препоръчва се само в режим при поискване
Салбутамол (разтвор за терапия с пулверизатор)	2,5 mg/2,5 ml
Фенотерол (MDI)	1 доза – 100 мкг 1-2 вдишвания до 4 пъти на ден
Фенотерол (разтвор за терапия с пулверизатор)	1 mg/ml
Антихолинергични лекарства
Ипратропиум бромид (IAI) от 4 години	1 доза – 20 мкг 2-3 вдишвания до 4 пъти на ден	Незначителен сухота и неприятно вкус в устата	Най-вече използвани при деца до 2 години
Ипратропиум бромид (разтвор за небулизаторна терапия)	250 µg/ml
Комбинирани лекарства
Фенотерол + ипратропиум бромид (MDI)	2 инхалации до 4 пъти дневно	Тахикардия, тремор, главоболие, раздразнителност, лека сухота и неприятен вкус в устата	Характерни странични ефекти ефекти, показани за всеки от входящите като част от комбинация финансови средства
Фенотерол + ипратропиум бромид (разтвор за терапия с пулверизатор)	1–2 мл
Теофилин с кратко действие
Eufillin във всяка дозирана форма	150 мг > 3 години 12-24 mg/kg/ден	гадене, повръщане, главоболие, тахикардия, нарушения сърдечен ритъм	Понастоящем Използване аминофилин при деца за облекчаване на симптомите BA не е оправдано

Антихолинергиците имат ограничена роля при лечението на астма при деца. Мета-анализ на проучвания на ипратропиев бромид в комбинация с β2-агонисти за екзацербация на астма показва, че употребата на антихолинергично лекарство е придружено от статистически значимо (макар и умерено) подобрение на белодробната функция и намален риск от хоспитализация.

ПОСТИГАНЕ НА КОНТРОЛ НА АСТМАТА

По време на лечението трябва да се извършва текуща оценка и коригиране на терапията въз основа на промените в нивото на контрол на астмата. Целият цикъл на лечение включва:

• оценка на нивото на контрол на астмата;
• лечение, насочено към постигане на контрол;
• лечение за поддържане на контрол.

Оценка на нивото на контрол на астмата

Контролът на астмата е комплексна концепция, която включва комбинация от следните показатели:

• минимални или липсващи (≤ 2 епизода на седмица) симптоми на астма през деня;
• без ограничения в ежедневната активност и физическа активност;
• липса на нощни симптоми и събуждания поради астма;
• минимална или никаква нужда (≤ 2 епизода седмично) от краткодействащи бронходилататори;
• нормални или почти нормални тестове за белодробна функция;
• без екзацербации на астма.

Според GINA 2006 има три нива на контрол на астмата: контролирана, частично контролирана и неконтролирана астма. Понастоящем са разработени няколко инструмента за интегрална оценка на нивото на контрол върху астмата. Един от тези инструменти е тестът за контрол на астмата в детството за деца на възраст 4–11 години - валидиран въпросник, който позволява на лекаря и пациента (родителя) бързо да оценят тежестта на астматичните прояви и необходимостта от увеличаване на обема на терапията. Тестът се състои от 7 въпроса, като въпроси 1–4 за детето (4-степенна скала за оценка: 0 до 3 точки) и въпроси 5–7 за родителите (6-степенна скала: 0 до 5 точки). Резултатът от теста е сумата от оценките за всички отговори в точки (максимален резултат – 27 точки). Резултат от 20 точки и повече съответства на контролирана астма, 19 точки и по-малко означава, че астмата не се контролира ефективно; пациентът се съветва да потърси помощта на лекар за преглед на плана за лечение. В този случай също е необходимо да попитате детето и родителите му за лекарства за ежедневна употреба, за да се гарантира правилната техника на вдишване и спазването на режима на лечение. Тестването за контрол на астмата може да се направи на уебсайта www.astmatest.ru.

Лечение за поддържане на контрол

Изборът на лекарствена терапия зависи от текущото ниво на контрол на астмата на пациента и текущата терапия. По този начин, ако настоящата терапия не осигурява контрол на астмата, е необходимо да се увеличи обемът на терапията (да се премине на по-високо ниво), докато се постигне контрол. Ако контролът на астмата се поддържа в продължение на 3 месеца или повече, е възможно да се намали обемът на поддържащата терапия, за да се постигне минимален обем на терапията и най-ниските дози лекарства, достатъчни за поддържане на контрола. Ако се постигне частичен контрол на астмата, трябва да се обмисли възможността за увеличаване на обема на терапията, като се вземе предвид наличието на по-ефективни подходи за лечение (т.е. възможността за увеличаване на дозите или добавяне на други лекарства), тяхната безопасност, цена и удовлетвореност на пациента от постигнатото ниво на контрол.

Повечето лекарства за лечение на астма имат благоприятен профил полза/риск в сравнение с лекарствата за лечение на други хронични заболявания. Всеки етап включва възможности за лечение, които могат да служат като алтернативи при избора на поддържаща терапия за астма, въпреки че не са еднакви по ефективност. Обемът на терапията се увеличава от стъпка 2 до стъпка 5; въпреки че на етап 5 изборът на лечение също зависи от наличието и безопасността на лекарствата. При повечето пациенти със симптоми на персистираща астма, които преди това не са получавали поддържаща терапия, лечението трябва да започне от стъпка 2. Ако симптомите на астма при първоначалния преглед са изключително тежки и показват липса на контрол, лечението трябва да започне от стъпка 3 (Таблица 4) . На всеки етап от терапията пациентите трябва да използват лекарства за бързо облекчаване на симптомите на астма (бързодействащи бронходилататори). Редовната употреба на лекарства за облекчаване на симптомите обаче е един от признаците на неконтролирана астма, което показва необходимостта от увеличаване на поддържащата терапия. Следователно, намаляването или елиминирането на нуждата от спасителни лекарства е важна цел на лечението и критерий за ефективността на терапията.

Таблица 4. Съответствие на етапите на терапия с клиничните характеристики на астмата

Етапи на терапията	Клинични характеристики на пациентите
Етап 1	Краткотрайни (до няколко часа) симптоми на астма през деня (кашлица, хрипове, задух, появяващи се ≤ 2 пъти седмично или дори по-редки нощни симптоми). През междупристъпния период няма прояви на астма или нощни събуждания, белодробната функция е в нормални граници. PEF ≥ 80% от изискваните стойности
Етап 2	Симптомите на астма се появяват по-често от веднъж седмично, но по-рядко от веднъж на ден. Екзацербациите могат да нарушат активността на пациентите и нощния сън. Нощни симптоми по-често от 2 пъти месечно. Функционални показатели на външното дишане в рамките на възрастовата норма. По време на междупристъпния период няма прояви на астма или нощни събуждания и толерантността към физическо натоварване не е намалена. PEF ≥ 80% от изискваните стойности
Етап 3	Симптомите на астма се наблюдават ежедневно. Екзацербациите нарушават физическата активност на детето и нощния сън. Нощни симптоми по-често от веднъж седмично. В междупристъпния период се наблюдават епизодични симптоми и промените във функцията на външното дишане продължават. Толерантността към упражнения може да бъде намалена. PSV 60–80% от правилните стойности
Етап 4	Честа (няколко пъти седмично или ежедневно, няколко пъти на ден) поява на симптоми на астма, чести нощни пристъпи на задух. Чести обостряния на заболяването (веднъж на 1-2 месеца). Ограничаване на физическата активност и тежка дисфункция на външното дишане. По време на периода на ремисия клиничните и функционални прояви на бронхиална обструкция продължават. PSV ≤ 60% от изискваните стойности
Ниво 5	Ежедневни дневни и нощни симптоми, няколко пъти на ден. Значително ограничение на физическата активност. Тежка белодробна дисфункция. Чести екзацербации (веднъж месечно или по-често). По време на периода на ремисия се запазват изразени клинични и функционални прояви на бронхиална обструкция. PSV< 60% от должных значений

Етап 1, което включва употребата на лекарства за облекчаване на симптомите при необходимост, е предназначено само за пациенти, които не са получавали поддържаща терапия. Ако симптомите се появяват по-често или ако симптомите се влошават периодично, пациентите се съветват да получават редовна поддържаща терапия (в допълнение към лекарствата за облекчаване на симптомите, ако е необходимо).

Етапи 2–5включват комбинация от лекарство за облекчаване на симптомите (ако е необходимо) с редовна поддържаща терапия. Ниски дози инхалаторни кортикостероиди се препоръчват като начална поддържаща терапия за астма при пациенти на всяка възраст в стадий 2. Алтернативите включват инхалаторни антихолинергици, краткодействащи орални β2-агонисти или краткодействащ теофилин. Въпреки това, тези лекарства имат по-бавно начало на действие и по-висока честота на странични ефекти.

На стъпка 3 се препоръчва да се предпише комбинация от ниски дози ICS с дългодействащ инхалаторен β2-агонист под формата на фиксирана комбинация.Поради адитивния ефект на комбинираната терапия, пациентите обикновено имат полза от ниски дози ICS повишаване на дозата на ICS се изисква само при пациенти, чиято астма не е контролирана след 3-4 месеца терапия. Доказано е, че дългодействащият β2-агонист формотерол, който се характеризира с бързо начало на действие, използван като монотерапия или като част от фиксирана комбинация с будезонид, е не по-малко ефективен за облекчаване на остри прояви на астма от краткодействащите β2-агонисти.Въпреки това, монотерапията с формотерол за симптоматично облекчаване не се препоръчва и това лекарство винаги трябва да се използва само с ИКС. При всички деца, и особено при деца на възраст 5 години и по-млади, комбинираната терапия е по-слабо проучена, отколкото при възрастни. Скорошно проучване обаче показа, че добавянето на дългодействащ β2-агонист е по-ефективно от увеличаването на дозата на ICS. Втората възможност за лечение е увеличаване на дозата на ICS до средни дози. За пациенти от всяка възраст, получаващи умерени или високи дози ICS с помощта на MDI, се препоръчва използването на спейсер за подобряване на доставянето на лекарството в дихателните пътища, намаляване на риска от орофарингеални странични ефекти и системна абсорбция на лекарството. Друга алтернативна възможност за лечение на стъпка 3 е комбинацията от ниска доза ICS с анти-левкотриеново лекарство. Вместо антилевкотриеново лекарство може да се предпише ниска доза теофилин с продължително освобождаване. Тези възможности за лечение не са проучвани при деца на 5-годишна възраст и по-малки.

Избор на лекарства за стъпки 4зависи от предишни предписания в стъпки 2 и 3. Въпреки това, редът, в който се добавят допълнителни лекарства, трябва да се основава на доказателства за тяхната сравнителна ефективност, получени при клинични изпитвания. Пациентите, които не са постигнали контрол на астмата на етап 3, трябва да бъдат насочени (ако е възможно) към специалист по астма, за да се изключат алтернативни диагнози и/или причини за астма, която е трудна за лечение. Предпочитаният подход към лечението на стъпка 4 е използването на комбинация от умерени до високи дози кортикостероиди с дългодействащ инхалаторен β2-агонист. Дългосрочната употреба на ICS във високи дози е придружена от повишен риск от странични ефекти.

Терапия стъпки 5необходими за пациенти, които не са постигнали терапевтичен ефект при използване на високи дози ICS в комбинация с дългодействащи β2-агонисти и други лекарства за поддържаща терапия. Добавянето на перорални кортикостероиди към други лекарства за поддържаща терапия може да увеличи ефекта от лечението, но е придружено от тежки нежелани реакции. Пациентът трябва да бъде предупреден за риска от нежелани реакции; Всички други алтернативи на лечението на астма също трябва да се имат предвид.

Схеми за намаляване на обема на основната терапия за астма

Ако се постигне контрол на астмата по време на основната терапия с комбинация от ИКС и дългодействащ β2 агонист и се поддържа поне 3 месеца, може да започне постепенно намаляване на обема й: намаляване на дозата на ИКС с не повече от 50 % за 3 месеца, докато продължава терапията с β2 -дългодействащ агонист. Ако се поддържа пълен контрол по време на терапия с ниски дози ИКС и дългодействащ β2-агонист 2 пъти на ден, последният трябва да се преустанови и терапията с ИКС да продължи. Постигането на контрол с използването на кромони не изисква намаляване на дозата им.

Друга схема за намаляване на обема на базисната терапия при пациенти, получаващи ICS и дългодействащ β2-агонист, включва прекъсване на последния на първия етап, като същевременно продължава монотерапията с ICS в същата доза, която се съдържа във фиксираната комбинация. Впоследствие постепенно намалете дозата на ИКС с не повече от 50% за 3 месеца, при условие че се поддържа пълен контрол на астмата. Монотерапията с дългодействащ β2-агонист без ICS е неприемлива, тъй като може да бъде придружена от повишен риск от смърт при пациенти с астма. Прекратяването на поддържащата терапия е възможно, ако се поддържа пълен контрол на астмата с помощта на минимална доза противовъзпалително лекарство и няма рецидив на симптомите в рамките на една година D.

При намаляване на обема на противовъзпалителната терапия трябва да се вземе предвид спектърът на чувствителност на пациентите към алергени. Например, преди сезона на цъфтежа при пациенти с БА и поленова сенсибилизация е строго забранено да се намалява дозата на използваните основни средства, напротив, обемът на противовъзпалителната терапия за този период трябва да се увеличи!

Увеличаване на основната терапия в отговор на загуба на контрол на астмата

Обемът на терапията трябва да се увеличи, ако контролът на астмата е изгубен (повишена честота и тежест на симптомите на астма, необходимост от инхалаторни β2-агонисти за 1-2 дни, намалени показания на пиковия поток или влошаване на толерантността към физическо натоварване). Обемът на лечението на астма се регулира през цялата година в съответствие със спектъра на сенсибилизация на причинно значими алергени. За облекчаване на остра бронхиална обструкция при пациенти с астма се използва комбинация от бронходилататори (β2-агонисти, антихолинергични лекарства, метилксантини) и кортикостероиди. Предпочитание трябва да се даде на инхалационните форми на доставка, които позволяват постигане на бърз ефект с минимално общо въздействие върху тялото на детето.

Съществуващите препоръки за намаляване на дозите на различни лекарства от основната терапия може да имат доста високо ниво на доказателства (главно B), но се основават на данни от проучвания, които оценяват само клиничните показатели (симптоми, FEV1) и не определят ефекта на намален обем на терапията върху активността на възпалението и структурни промени за астма. По този начин препоръките за намаляване на количеството на терапията изискват допълнителни изследвания, насочени към оценка на процесите, лежащи в основата на заболяването, а не само на клиничните прояви.

ОБУЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТА

Обучението е съществена част от цялостна програма за лечение на деца с астма и включва установяване на партньорство между пациента, семейството и доставчика на здравни грижи.

Цели на образователните програми:

• информиране за необходимостта от мерки за отстраняване;
• обучение в техниката на употреба на наркотици;
• информация за основите на фразотерапията;
• обучение за проследяване на симптомите на заболяването, измерване на пиков поток (при деца над 5 години), водене на дневник за самоконтрол;
• изготвяне на индивидуален план за действие в случай на обостряне.

ПРОГНОЗА

При деца с повтарящи се епизоди на хрипове поради остри респираторни вирусни инфекции, които нямат признаци на атопия или атопични заболявания в семейната анамнеза, симптомите на астма обикновено изчезват в предучилищна възраст и не се развиват по-нататък, въпреки минимални промени в белодробната функция и бронхите хиперреактивността може да продължи. Ако хрипове се появят в ранна възраст (преди 2 години) при липса на други прояви на фамилна атопия, вероятността симптомите да персистират в по-късен живот е ниска. При малки деца с чести епизоди на хрипове, фамилна анамнеза за астма и данни за атопия, рискът от развитие на астма на 6-годишна възраст е значително повишен. Мъжкият пол е рисков фактор за появата на астма в предпубертета, но има голяма вероятност заболяването да изчезне след навършване на зряла възраст. Женският пол е рисков фактор за персистиране на астма в зряла възраст.

Горячкина Людмила Александровна, ръководител на катедрата по алергология, Държавна образователна институция за допълнително професионално образование "Руска медицинска академия за следдипломно образование" на Росздрав, професор, д-р мед. науки

Наталия Ивановна Илина, главен лекар на Държавния научен център на Руската федерация "Институт по имунология" FMBA, професор, д-р мед. наук, почетен доктор на Руската федерация

Лейла Сеймуровна Намазова, директор на Научноизследователския институт по превантивна педиатрия и рехабилитационно лечение на Държавния научен център за детско здраве на Руската академия на медицинските науки, ръководител на катедрата по алергология и клинична имунология на Факултета за професионално обучение на педиатри на Държавната образователна институция на висшето професионално образование „Московска медицинска академия на името на. ТЯХ. Сеченов" на Росздрав, член на Изпълнителния комитет на Съюза на педиатрите на Русия и Европейското дружество на педиатрите, професор, д-р мед. Sci., главен редактор на списание „Педиатрична фармакология“

Огородова Людмила Михайловна, заместник-ректор по научни изследвания и следдипломно обучение, ръководител на катедрата по факултетна педиатрия с курс на детски болести на Медицинския факултет на Държавната образователна институция за висше професионално образование "Сибирска държавна медицинска академия" на Росздрав, член-кореспондент на руския Академия на медицинските науки, д-р мед. науки, професор

Ирина Валентиновна Сидоренко, главен алерголог на Московския здравен комитет, доцент, кандидат на науките. пчелен мед. науки

Галина Ивановна Смирнова, професор, катедра по педиатрия, Държавна образователна институция за висше професионално образование „Московска медицинска академия им. ТЯХ. Сеченов" на Росздрав, д-р мед. науки

Борис Анатолиевич Черняк, ръководител на отделението по алергология и пулмология, Иркутски държавен институт за повишаване на квалификацията на лекари, Росздрав

Инхалаторните кортикостероиди се препоръчват за профилактични цели при пациенти с персистираща бронхиална астма, започваща с лека тежест. Инхалаторните стероиди практически нямат системни ефекти в сравнение със системните стероиди, но високите дози инхалаторни стероиди трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с риск от развитие на глаукома и катаракта.

Умерените дози инхалаторни кортикостероиди от първо и второ поколение не предизвикват потискане на надбъбречната кора и също така не засягат костния метаболизъм, но когато се предписват на деца, се препоръчва да се наблюдава растежа на детето. Лекарствата от III поколение могат да се предписват на деца от 1-годишна възраст именно защото имат минимален коефициент на системна бионаличност. За да се постигне устойчив ефект, инхалаторните форми на кортикостероидите трябва да се използват редовно. Намаляване на симптомите на астма обикновено се постига до 3-7 дни от лечението. Ако е необходимо, едновременно приложение на Ig-агонисти и инхалаторни стероиди за по-добро проникване на последните в дихателните пътища)