Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е хронично, рецидивиращо заболяване, причинено отмоторно-евакуационнифункции гастроезофагеална зона и се характеризира със спонтанно или редовно повтарящо се изхвърляне на стомашно и дуоденално съдържание в хранопровода, което води до увреждане на дисталния хранопровод и появата на характерни симптоми (киселини, ретростернална болка, дисфагия).

МКБ-10:

K21 - Гастроезофагеален рефлукс с езофагит

K22 - Гастроезофагеален рефлукс без езофагит

Епидемиология

Истинската честота на заболяването е малко проучена, което е свързано с голяма вариабилност на клиничните прояви - от епизодично появяващи се киселини до ясни признаци на усложнен рефлуксен езофагит. Симптомите на гастроезофагеалната рефлуксна болест се откриват чрез внимателно разпитване при почти 50% от възрастното население, а ендоскопските признаци - при повече от 10% от лицата, подложени на ендоскопско изследване. Хранопроводът на Барет се развива при 20% от пациентите с рефлуксен езофагит и се среща с честота 376 на 100 000 (0,4%) от населението. Тенденцията към нарастване на заболеваемостта от ГЕРБ е причината на 6-та Европейска гастроентерологична седмица (Бирмингам, 1997 г.) да бъде провъзгласен мотото: "XX век - векът на пептичната язва, XXI век - векът на ГЕРБ".

Етиология

ГЕРБ е мултифакторно заболяване. Има следните предразполагащи фактори:

затлъстяване;

Бременност;

пушене;

Хиатална херния;

Медикаменти (калциеви антагонисти, антихолинергици, Р-блокери и др.).

Развитието на заболяването е свързано с редица причини:

1) с недостатъчност на долния езофагеален сфинктер;

2) с рефлукс на стомашно и дуоденално съдържание в хранопровода;

3) с намаляване на езофагеалния клирънс;

4) с намаляване на съпротивлението на лигавицата на хранопровода.

Непосредствената причина за рефлуксния езофагит е продължителният контакт на стомашно (солна киселина, пепсин) или дуоденално съдържимо (жлъчни киселини, трипсин) с езофагеалната лигавица.

Патогенеза

Тъй като налягането в стомаха е по-високо, отколкото в гръдната кухина, рефлуксът на стомашно съдържимо в хранопровода трябва да бъде постоянно явление. Въпреки това, поради заключващите механизми на кардията, това се случва рядко, за кратко време (по-малко от 5 минути) и в резултат на това не се счита за патология.

Редица фактори допринасят за развитието на патологичен рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода. Между тях:

Некомпетентност на долния езофагеален сфинктер;

Преходни епизоди на отпускане на долния езофагеален сфинктер;

Недостатъчност на езофагеалния клирънс;

Патологични промени в стомаха, които увеличават тежестта на физиологичния рефлукс.

1. Група фактори, които формират недостатъчност на долния езофагеален сфинктер. Защитната "антирефлуксна" функция на долния езофагеален сфинктер (ДЕС) се осигурява чрез поддържане на тонуса на неговите мускули, достатъчна дължина на сфинктерната зона и местоположението на част от сфинктерната зона в коремната кухина.

Налягането в LES в покой обикновено е 10-35 mm Hg. чл., което надвишава базалното налягане в хранопровода и стомашната кухина. Тонусът на сфинктера се влияе от фазите на дишане, позицията на тялото, приема на храна и т.н. Така през нощта тонусът на долния езофагеален сфинктер е най-висок; тя намалява с приема на храна.

При доста голяма част от пациентите, страдащи от ГЕРБ, се открива намаляване на базалното налягане в LES; в други случаи се наблюдават епизоди на преходно отпускане на мускулите му.

Установено е, че хормоналните фактори играят роля в поддържането на тонуса на LES. Смята се, че релаксиращият ефект на прогестерона значително допринася за развитието на симптомите на ГЕРБ при бременни жени.

Редица лекарства и някои храни помагат за намаляване на базалното налягане в LES и развитието или поддържането на патологичен рефлукс.

Лекарства, хранителни съставки и „други вредни ефекти, които намаляват налягането в долния езофагеален сфинктер“

Лекарства	Хранителни компоненти, лоши навици
Антихолинергични лекарства	Алкохол
Агонисти (β-андрорецептори (изопреналин)
Теофилин
Бензодиазепини	Шоколад
Блокери на калциевите канали (нифедипин, верапамил)	Мента
Опиоиди	никотин

Достатъчната дължина на зоната на сфинктера и интраабдоминалния сегмент на LES също служи като важен антирефлуксен фактор. Общата дължина на зоната на сфинктера е от 2 до 5 см. С намаляване на тази стойност и / или намаляване на дължината на интраабдоминалния сегмент на сфинктера, което се влияе от положителното интраабдоминално налягане, вероятността на развитието на патологичен рефлукс се увеличава.

Местоположението на част от зоната на сфинктера в коремната кухина, под диафрагмата, служи като мъдър адаптивен механизъм за предотвратяване на рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода на височината на вдишване, в момент, когато нарастващото интраабдоминално налягане допринася за това. На височината на вдишване при нормални условия долният сегмент на хранопровода е „притиснат“ между горната част на диафрагмата. В случаите на образуване на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, крайният сегмент на хранопровода се измества над диафрагмата. "Притискането" на горната част на стомаха от краката на диафрагмата нарушава евакуацията на киселинното съдържание от хранопровода.

2. Преходно отпускане на LES- това са епизоди на спонтанно, несвързано с приема на храна, намаляване на налягането в сфинктера до нивото на вътрестомашното налягане с продължителност повече от 10 s. Причините за развитието на преходна релаксация на LES и възможността за лекарствена корекция на това нарушение не са добре разбрани. Вероятен задействащ фактор може да бъде разтягане на тялото на стомаха след хранене. Изглежда, че именно преходната релаксация на LES причинява гастроезофагеален рефлукс в нормата и основният патогенетичен механизъм за развитие на рефлукс при пациенти с ГЕРБ с нормално налягане в LES.

3. Група фактори, допринасящи за намаляване на езофагеалния клирънс.Благодарение на перисталтиката на хранопровода и секрецията на бикарбонати от езофагеалните жлези се поддържа естественият клирънс („прочистване“) на хранопровода от киселинното съдържимо и нормално интраезофагеалното рН не се променя.

Естествените механизми, чрез които се извършва изчистването, са следните:

Земно притегляне;

Двигателна активност на хранопровода:

а) първична перисталтика (актът на преглъщане и голяма перисталтична вълна, инициирана от преглъщането);

б) вторична перисталтика, наблюдавана при липса на преглъщане, която се развива в отговор на разтягане на хранопровода и / или изместване на интралуминалното рН към ниски стойности;

в) слюноотделяне; съдържащите се в слюнката бикарбонати неутрализират киселинното съдържание.

Нарушенията на тези връзки допринасят за намаляване на "почистването" на хранопровода от киселинно или алкално съдържание, което е влязло в него.

4. Патологични промени в стомаха, които увеличават тежестта на физиологичния рефлукс.Разтягането на стомаха е придружено от намаляване на дължината на долния езофагеален сфинктер, увеличаване на честотата на епизодите на преходна релаксация на LES. Най-честите състояния, при които има разтягане на стомаха на фона (или без) нарушение на евакуацията на съдържанието му:

Механичната обструкция (най-често наблюдавана на фона на цикатрициално-язвена стеноза на пилора, луковицата на дванадесетопръстника, туморна лезия) допринася за повишаване на вътрестомашното налягане, разтягане на стомаха и развитие на патологичен рефлукс в хранопровода;

Нарушения на нервната регулация и релаксация на тялото на стомаха по време на хранене (най-често в резултат на ваготомия, проява на диабетна невропатия; с идиопатична гастропареза, наблюдавана след вирусни инфекции);

Прекомерно разширяване на стомаха с преяждане, аерофагия.

Клиника Жастроезофагеална рефлуксна болест

Клиничните прояви на ГЕРБ са доста разнообразни. Основните симптоми на заболяването са свързани с нарушена подвижност на горния стомашно-чревен тракт, включително хранопровода, и свръхчувствителност на стомаха към разтягане. Има и екстраезофагеални (атипични) прояви на ГЕРБ.

Основните симптоми на ГЕРБ:

Киселините (паренето) са най-характерният симптом, срещащ се при 83% от пациентите. Характерно за този симптом е засилване на киселините при грешки в диетата, прием на алкохол, газирани напитки, физическа активност.

напрежение, наклони и в хоризонтално положение.

Критерии за оценка на тежестта на ГЕРБ според честотата на киселините:

Лека - киселини по-малко от 2 пъти седмично;

Средно - киселини 2 пъти седмично или повече, но не всеки ден;

Тежка - киселини всеки ден.

Оригването, като един от водещите симптоми на ГЕРБ, е често срещано, среща се при половината от пациентите; влошава се след хранене, приемане на газирани напитки.

Изплюването на храна, наблюдавано при някои пациенти с ГЕРБ, се влошава от физическо натоварване и позициониране, което насърчава регургитация.

Дисфагия (затруднения, дискомфорт при акта на преглъщане или невъзможност за отпиване) се появява с напредване на заболяването. Характерен е интермитентният характер на дисфагията. Основата на такава дисфагия е хипермоторната дискинезия на хранопровода. Появата на по-продължителна дисфагия и едновременното намаляване на киселините може да показва образуването на стриктура на хранопровода.

Одинофагия - болка по време на преминаването на храната през хранопровода - се наблюдава при изразена възпалителна лезия на лигавицата на хранопровода. Тя, подобно на дисфагия, изисква диференциална диагноза с рак на хранопровода.

Болката в епигастралната област е един от най-характерните симптоми на ГЕРБ. Болките са локализирани в проекцията на мечовидния процес, появяват се скоро след хранене, засилват се при наклонени движения.

Някои пациенти могат да изпитат болка в гърдите, включително болка, подобна на стенокардия. При 10% от пациентите с ГЕРБ това заболяване се проявява само с гръдна болка, напомняща ангина пекторис. Освен това болката в гърдите при ГЕРБ, както и при ангина пекторис, може да бъде провокирана от физическо натоварване. Може би развитието на типа предсърдно мъждене (нарушение на ритъма на сърдечните контракции). В този случай пациентът изпитва дискомфорт, болка в гърдите, недостиг на въздух, но приемането на антиаритмични лекарства не влияе на интензивността на синдрома на болката.

Симптомите, свързани с езофагеален и стомашен дисмотилитет и/или стомашна свръхчувствителност към раздуване, включват:

Усещане за ранно ситост, тежест, подуване на корема;

Усещане за пълнота в стомаха, което се появява по време на или веднага след хранене.

Екстраезофагеалните симптоми на ГЕРБ включват:

дисфония;

Груба хронична кашлица;

Усещане за буца в гърлото;

диспнея;

Назална конгестия и изпускане;

Натиск в синусите;

- "лицево" главоболие.

В допълнение, заболяването може да причини рецидивиращ синузит, отит, фарингит, ларингит, които не се поддават на стандартна терапия.

Има 2 основни механизма, които помагат да се обясни участието в патологичния процес на органи, разположени в близост до хранопровода:

1)директен контактсвързани с поглъщането на съдържанието на стомаха в съседни органи, причинявайки тяхното дразнене;

2)вагусов рефлексмежду хранопровода и белите дробове.

За възникването на бронхобелодробни усложнения голямо значение имат:

Защитни рефлекси на дихателните пътища (кашлица, преглъщане, повръщане, палатин);

Почистваща способност на бронхиалното дърво (мукоцилиарен клирънс).

Следователно всички аспирационни усложнения при гастроезофагеалния рефлукс най-често се развиват през нощта, когато пациентът спи. Аспирацията се улеснява от приема на сънотворни, алкохол и наркотици.

Многобройни чуждестранни и вътрешни проучвания показват повишаване на риска от бронхиална астма, както и тежестта на нейното протичане при пациенти с ГЕРБ.

За съжаление, тежестта на клиничните прояви не отразява напълно тежестта на рефлукса. В повече от 85% от случаите епизодите на намаляване на интраезофагеалното pH под 4 не са придружени от никакви субективни усещания.

Класификация на клиничните форми на ГЕРБ:

1. Неерозивна ГЕРБ.

2. Ерозивен ГЕРБ.

3. Баретов хранопровод.

Диагностика на гастроезофагеална рефлуксна болест

За поставяне на диагнозата се използват различни изследвания и диагностични методи.

1. Терапевтичен тест с един от инхибиторите на протонната помпа (PPI) се извършва в рамките на 7-14 дни с назначаването на лекарството в стандартна доза ( омепразол 20 mg 2 пъти на ден). Ако киселините, болката зад гръдната кост и / или в епигастричния регион са изчезнали през този период, тогава диагнозата ГЕРБ се счита за потвърдена. Терапевтичният тест с ИПП може да се използва за изясняване на състоянието на пациенти с бронхобелодробни и сърдечно-съдови заболявания, придружени с гръдна болка. Изчезването или намаляването на този симптом по време на приема на PPI може да изключи сърдечно заболяване и/или да идентифицира съпътстваща ГЕРБ. В някои случаи терапевтичният тест с PPI разкрива ендоскопски „отрицателна“ ГЕРБ, която често се среща при пациенти с екстраезофагеална симптоматика на това заболяване.

2. По-надежден метод за откриване на гастроезофагеален рефлукс е 24-часовата рН-метрия на хранопровода, която позволява да се оцени честотата, продължителността и тежестта на рефлукса. По този начин 24-часовата pH-метрия е "златен стандарт" за диагностика на гастроезофагеален рефлукс.

3.Манометрично изследване.При пациентите с ГЕРБ в 43% от случаите LES налягането е в нормални граници, в 35% от случаите е намалено, а в 22% от случаите е повишено. При изследване на двигателната функция на гръдния кош (тялото) на хранопровода в 45% от случаите се оказва нормално, в 27% от случаите се открива хипомоторна, а в 28% от случаите - хипермоторна дискинезия. При извършване на корелационен анализ между данните от ендоскопското изследване (етапи на езофагит) и манометричните показатели се открива положителна корелация между намаленото налягане на LES и ендоскопските данни (етапи на езофагит).

4. Основният метод за диагностициране на ГЕРБ е ендоскопски. Ендоскопията може да потвърди наличието на рефлуксен езофагит и да оцени неговата тежест.

Тежест	Характеристики на промените
	Една или повече лезии на лигавицата на хранопровода, разположени по върховете на гънките, всяка от които е с дължина не повече от 5 mm
	Една или повече лезии на лигавицата на хранопровода с дължина 5 mm или повече, разположени по върховете на гънките и не се простират между тях
	Една или повече лезии на лигавицата на хранопровода с дължина над 5 mm, простираща се между гънките, но покриваща по-малко от 75% от обиколката на хранопровода
	Увреждане на лигавицата на хранопровода, покриващо 75% или повече от неговата обиколка

Според ендоскопската класификация на ГЕРБ,приет през 2004 г., има 4 етапа на езофагит:

I етап - без патологични промени в лигавицата на хранопровода (при наличие на симптоми на ГЕРБ), т.е. ендоскопски "негативен" ГЕРБ;

етап II - езофагит (при наличие на дифузни промени в лигавицата на хранопровода);

III етап - ерозивен езофагит;

IV етап - пептична язва на хранопровода (ерозивно-язвен езофагит).

Според тази класификация кървенето, пептичната стриктура на хранопровода, хранопроводът на Барет и аденокарциномът се считат за усложнения на ГЕРБ.

Освен това може да се отбележи:

Пролапс на стомашната лигавица в хранопровода, особено при повръщане;

Истинско скъсяване на хранопровода с местоположението на езофагеално-стомашния преход значително над диафрагмата;

Рефлукс на стомашно или дуоденално съдържание в хранопровода.

5. Задържане рентгеново изследване на хранопроводанай-подходящи по отношение на диагностицирането на усложнения на ГЕРБ (пептична стриктура, скъсяване на хранопровода, пептична язва), съпътстващи лезии (хиатална херния, язва на стомаха и дванадесетопръстника), както и за потвърждаване или изключване на злокачествен процес.

6. Сцинтиграфия на хранопровода с радиоактивен изотоп на технеций.Забавяне на погълнатия изотоп в хранопровода с повече от 10 минути показва забавяне на езофагеалния клирънс. Изследването на дневното рН и езофагеалния клирънс ви позволява да идентифицирате случаи на рефлукс преди развитието на езофагит.

Усложнения на ГЕРБ

1. Пептичните язви на хранопровода се наблюдават при 2-7% от пациентите с ГЕРБ, при 15% от тях се усложняват с перфорация, най-често в медиастинума. Остра и хронична кръвозагуба в различна степен се наблюдава при почти всички пациенти с пептична язва на хранопровода, като половината от тях са тежки.

2. Стенозата на хранопровода прави заболяването по-стабилно: дисфагията прогресира, здравето се влошава, телесното тегло намалява. Стриктури на хранопровода се срещат при около 10% от пациентите с ГЕРБ. Клиничните симптоми на стеноза (дисфагия) се появяват, когато луменът на хранопровода се стеснява до 2 cm.

3. Сериозно усложнение на ГЕРБ е хранопроводът на Барет, тъй като това драстично увеличава (30-40 пъти) риска от развитие на най-сериозното усложнение на гастроезофагеалната рефлуксна болест - аденокарцином. На фона на цилиндрична метаплазия на епитела често се образуват пептични язви и се развиват стриктури на хранопровода. Баретов хранопровод се открива при ендоскопия при 8-20% от пациентите с ГЕРБ. Клинично хранопроводът на Барет се проявява с общи симптоми на рефлуксен езофагит и неговите усложнения. Диагнозата на хранопровода на Барет трябва да бъде потвърдена хистологично (откриване в биопсични проби на колонен, а не на стратифициран плосък епител).

4. 2% от пациентите с ГЕРБ могат да развият умерено кървене с периодични рецидиви, които могат да продължат няколко дни и да доведат до тежка анемия. Значително кървене с появата на хематемеза или мелена е рядкост. Венозно кървене може да възникне, ако ерозията се е развила на фона на варици на хранопровода при хепатологични пациенти.

5. Перфорация на хранопровода при ГЕРБ е рядка.

Диференциална диагноза

ГЕРБ е включен в обхвата на диференциално диагностичното търсене при наличие на неясна гръдна болка, дисфагия, стомашно-чревно кървене, бронхообструктивен синдром.

При провеждане на диференциална диагноза между ГЕРБ и коронарна болест на сърцето трябва да се има предвид, че за разлика от ангина пекторис, болката при ГЕРБ зависи от положението на тялото (възниква при хоризонтално положение и накланяне на торса), свързана е с приема на храна , се спира не с нитроглицерин, а с прием на антиациди и антисекреторни лекарства.

ГЕРБ може също да провокира появата на различни сърдечни аритмии (екстрасистолия, преходна блокада на краката на снопа His и др.). Навременното откриване на ГЕРБ при такива пациенти и адекватното му лечение често допринасят за изчезването на тези нарушения.

Лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест

Целта на лечението е облекчаване на симптомите, подобряване на качеството на живот, лечение на езофагит и предотвратяване или премахване на усложнения. Лечението на ГЕРБ може да бъде консервативно или хирургично.

I. Консервативно лечение

Прием на антиациди и производни на алгинова киселина;

Антисекреторни лекарства (инхибитори на протонната помпа и блокери на хистамин Н2 рецептор);

Прокинетици, които нормализират подвижността (активиране на перисталтиката, повишена активност на LES, ускоряване на евакуацията от стомаха).

Основни правила, които пациентът трябва да спазва:

След хранене избягвайте навеждане напред и не лягайте;

Спете с повдигната глава;

Не носете тесни дрехи и стегнати колани;

Избягвайте големи хранения;

Не яжте през нощта;

Ограничете консумацията на храни, които причиняват понижаване на LES налягането и имат дразнещ ефект (мазнини, алкохол, кафе, шоколад, цитрусови плодове);

Спри да пушиш;

Избягвайте натрупването на излишно телесно тегло;

Избягвайте лекарства, които причиняват рефлукс (антихолинергици, седативи и транквиланти, инхибитори на калциевите канали, бета-блокери, теофилин, простагландини, нитрати).

2. Антиациди и алгинати

Антиацидната терапия има за цел да намали киселинно-протеолитичната агресия на стомашния сок. Чрез повишаване на вътрестомашното рН тези лекарства елиминират патогенния ефект на солната киселина и пепсина върху лигавицата на хранопровода. Понастоящем алкализиращите агенти се произвеждат, като правило, под формата на сложни препарати, те се основават на алуминиев хидроксид, магнезиев хидроксид или хидроген карбонат, т.е. нерезорбируеми антиациди (фосфалюгел, маалокс, магалфил и др.). Най-удобната лекарствена форма при ГЕРБ са геловете. Обикновено лекарствата се приемат 3 пъти на ден след 40-60 минути. след хранене, когато киселините и ретростерналната болка са най-чести, и през нощта. Също така се препоръчва да се придържате към следното правило: всяка атака на болка и киселини трябва да бъде спряна, тъй като тези симптоми показват прогресивно увреждане на лигавицата на хранопровода.

При лечението на рефлуксен езофагит препаратите, съдържащи алгинова киселина, са се доказали добре. Алгиновата киселина образува пенеста антиацидна суспензия, която плува на повърхността на стомашното съдържимо и навлиза в хранопровода в случай на гастроезофагеален рефлукс, осигурявайки терапевтичен ефект.

3. Антисекреторни лекарства

Целта на антисекреторната терапия при ГЕРБ е да се намали увреждащото действие на киселото стомашно съдържимо върху езофагеалната лигавица при гастроезофагеален рефлукс. ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол) са намерили най-широко приложение при рефлуксен езофагит. Чрез инхибиране на протонната помпа те осигуряват изразено и продължително потискане на стомашната секреция. Инхибиторите на протонната помпа са особено ефективни при пептичен ерозивно-язвен езофагит, осигурявайки белези на засегнатите области в 90-96% от случаите след 4-5 седмици лечение. Днес ИПП се наричат ​​основните лекарства при лечението на ГЕРБ на всеки етап.

При някои пациенти, когато се предписват ИПП, не е възможно да се постигне пълен контрол върху киселинно-продуциращата функция на стомаха - при 2-кратен прием на ИПП през нощта, стомашната секреция продължава с намаляване на pH<4. Данный феномен получил название «ночного кислотного прорыва». Для его преодоления дополнительно к 2-кратному приему ИПН назначаются блокаторы Н2-рецепторов гистамина (фамотидин) вечером.

Трябва да се подчертае, че антисекреторните лекарства, допринасящи за заздравяването на ерозивни и язвени лезии на хранопровода, не елиминират рефлукса като такъв.

4.Прокинетика

Прокинетиците имат антирефлуксно действие. Едно от първите лекарства в тази група беше блокерът на централните допаминови рецептори метоклоирамид. Метоклопрамид повишава LES тонуса, ускорява евакуацията от стомаха, има положителен ефект върху езофагеалния клирънс и намалява гастроезофагеалния рефлукс. Недостатъците на метоклопрамид включват неговото нежелано централно действие.

Напоследък вместо метоклопрамид при рефлуксен езофагит успешно се използва домперидон, който е антагонист на периферните допаминови рецептори. Ефективността на домперидон като прокинетичен агент не надвишава тази на метоклопрамид, но лекарството не преминава през кръвно-мозъчната бариера и практически няма странични ефекти; назначете 1 табл. (10 mg) 3 пъти на ден за 15-20 минути. преди ядене.

При рефлуксен езофагит, причинен от рефлукс на дуоденално съдържимо (предимно жлъчни киселини) в хранопровода, което обикновено се наблюдава при холелитиаза, добър ефект се постига при приемане на нетоксична урсодезоксихолева жлъчна киселина.

В момента основните проблеми при лечението на ГЕРБ са следните:

ГЕРБ е заболяване "за цял живот", при което има много ниска степен на самоизлекуване.

При лечението на ГЕРБ са необходими високи дози лекарства или техни комбинации.

Висок процент на рецидиви.

II. Хирургично лечение на ГЕРБ

Целта на операциите, насочени към елиминиране на рефлукса, е възстановяване на нормалната функция на кардията.

Показания за хирургично лечение (антирефлуксни операции):

1. Неефективност на консервативното лечение.

2. Усложнения на ГЕРБ (стриктури, повтарящи се кръвоизливи).

3. Чести аспирационни пневмонии.

4. Баретов хранопровод (поради риск от злокачествено заболяване).

Особено често индикациите за операция възникват при комбинация

ГЕРБ с хиатална херния.

Основният вид операция за рефлуксен езофагит е фундопликацията по Nissen. В момента се разработват и прилагат методи за лапароскопска фундопликация.

Избор на метод на лечениесвързани с хода и причината за ГЕРБ. През 2008 г. беше публикуван Азиатско-тихоокеанският консенсус за лечение на пациенти с ГЕРБ, чиито основни разпоредби се използват в момента.

Очертание на Азиатско-тихоокеанския консенсус за лечение на пациенти с ГЕРБ (2008 г.)

Намаляването на телесното тегло и повдигането на главата на леглото може да подобри клиничните симптоми при пациент с ГЕРБ. Няма убедителни доказателства в подкрепа на други препоръки за начин на живот (28:II-2, B)

Най-ефективното лечение за пациенти с ерозивни и неерозивни форми на ГЕРБ е използването на инхибитори на протонната помпа (29:1, A)

H2 блокерите и антиацидите са показани предимно за лечение на епизодични киселини (30:1, A)

Използването на прокинетици самостоятелно или в комбинирана терапия с инхибитори на протонната помпа може да бъде полезно за лечението на ГЕРБ в азиатските страни (31: D-3, C)

Пациентите с неерозивна ГЕРБ изискват непрекъснато първоначално лечение с инхибитори на протонната помпа за най-малко 4 седмици (32:III, C)

Пациентите с ерозивен ГЕРБ изискват непрекъснато първоначално лечение с инхибитори на протонната помпа за най-малко 4-8 седмици (33:III, C)

В бъдеще, при пациенти с неерозивна форма на ГЕРБ, терапията "при поискване" е адекватна (34: 1, A)

При пациенти с ГЕРБ, които желаят да спрат окончателно медикаментозното лечение, е показана фундопликация, при условие че опериращият хирург има достатъчно опит (35:1, A)

Антирефлуксната хирургия не намалява риска от развитие на злокачествено заболяване при езофагит на Барет (36:1, A)

Ендоскопското лечение на ГЕРБ не трябва да се препоръчва извън правилно проектирани клинични изпитвания (37:1, A)

Пациенти с хронична кашлица и ларингит, свързани с типични симптоми на ГЕРБ, трябва да получават инхибитори на протонната помпа два пъти дневно след изключване на етиология, различна от ГЕРБ (38:1, B)

Профилактика на ГЕРБ

Първична профилактикае да следвате препоръките:

Здравословен начин на живот (без пушене, пиене на силни алкохолни напитки);

Правилно хранене (изключване на бързо хранене, голямо количество пиене, особено през нощта, много гореща и пикантна храна);

Да се ​​въздържат от приема на редица лекарства, които нарушават функцията на хранопровода и намаляват защитните свойства на неговата лигавица, предимно NPS.

Мишена вторична профилактика на ГЕРБ: намаляване на честотата на рецидивите и предотвратяване на прогресията на заболяването.

Първият и задължителен компонент на вторичната профилактика на ГЕРБ е спазването на горните препоръки за първична профилактика и нелекарствено лечение на това заболяване.

В допълнение, вторичната профилактика на ГЕРБ включва следните мерки, като се вземе предвид тежестта на заболяването:

Диспансерно наблюдение на всички пациенти с ГЕРБ с езофагит;

Навременна адекватна фармакотерапия при екзацербация на ГЕРБ;

Предотвратяване на развитието на цилиндрична метаплазия (хранопровод на Барет);

Предотвратяване на развитието на рак на хранопровода в хранопровода на Барет;

Предотвратяване на развитието на рак на хранопровода при езофагит;

Навременно прилагане на хирургично лечение.

Ако сте сигурни в наличието на тежка дисплазия, е необходимо да се извърши хирургично лечение.

Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)заболяване, характеризиращо се с развитие на специфични симптоми и/или възпаление на дисталния хранопровод поради повтарящо се, ретроградно навлизане на стомашно и/или дуоденално съдържание в хранопровода.

Патогенезата се основава на недостатъчност на долния езофагеален сфинктер (кръгов гладък мускул, който е в състояние на тонична контракция при здрав човек и разделя хранопровода и стомаха), което допринася за рефлукса на стомашното съдържание в хранопровода (рефлукс) .

Дългосрочният рефлукс води до езофагит, а понякога и до тумори на хранопровода. Има типични (киселини, оригване, дисфагия) и нетипични (кашлица, болка в гърдите, хрипове) прояви на заболяването.

Патологичните промени в дихателните органи (пневмония, бронхоспазъм, идиопатична белодробна фиброза), гласните струни (пресипналост, ларингит, рак на ларинкса), слуха (отит на средното ухо), зъбите (дефекти на емайла) могат да бъдат допълнителни признаци, показващи рефлукс.

Диагнозата се поставя въз основа на клинична оценка на симптомите на заболяването, резултатите от ендоскопските изследвания, данните от pH-метрията (мониторинг на pH в хранопровода).

Лечението се състои в промяна на начина на живот, приемане на лекарства, които намаляват киселинността на стомаха (инхибитори на протонната помпа). В някои случаи може да се използва хирургично лечение.

• ГЕРБ класификация

  На първо място, класификацията разделя гастроезофагеалната рефлуксна болест на 2 категории: ГЕРБ с езофагит и ГЕРБ без езофагит.

  • ГЕРБ с езофагит (ендоскопски позитивна рефлуксна болест)

    Рефлукс-езофагитът е увреждане на лигавицата на хранопровода, видимо при ендоскопия, възпалителен процес в дисталната (долната) част на хранопровода, причинен от действието на стомашен сок, жлъчен, панкреатичен и чревен секрет върху лигавицата на хранопровода. Наблюдава се при 30-45% от пациентите с ГЕРБ.

    Усложненията на рефлуксния езофагит са:

    • Стриктури на хранопровода.
    • Ерозии и язви на хранопровода, придружени от кървене.
    • Хранопровод на Барет.
    • Аденокарцином на хранопровода.

    Състоянието на лигавицата на хранопровода се оценява ендоскопски по класификацията на M.Savary-J.Miller или по класификацията на Los Angeles (1994).

    • M.Savary-J.Miller класификация, модифицирана от Carrison et al.
      • 0 градуса - няма признаци на рефлуксен езофагит.
      • I степен - неконфлуентна ерозия на фона на хиперемия на лигавицата, заемаща по-малко от 10% от обиколката на дисталния хранопровод.
      • II степен - конфлуентни ерозивни лезии, заемащи 10-50% от обиколката на дисталния хранопровод.
      • III степен - множество, кръгови ерозивни и язвени лезии на хранопровода, заемащи цялата обиколка на дисталния хранопровод.
      • IV степен - усложнения: дълбоки язви, стриктури, хранопровод на Барет.
    • Лосанджелиската класификация се използва само за ерозивни форми на ГЕРБ.
      • Степен А - един или повече дефекти в лигавицата на хранопровода с дължина не повече от 5 mm, нито един от които не се простира до повече от 2 гънки на лигавицата.
      • Степен B - Един или повече дефекти на лигавицата с дължина над 5 mm, нито един от които не се простира върху повече от 2 гънки на лигавицата.
      • Степен C - дефекти на лигавицата на хранопровода, простиращи се до 2 или повече гънки на лигавицата, които общо заемат по-малко от 75% от обиколката на хранопровода.
      • Степен D – Дефекти в лигавицата на хранопровода, покриващи поне 75% от обиколката на хранопровода.
  • ГЕРБ без езофагит (ендоскопски отрицателна рефлуксна болест или неерозивна рефлуксна болест)

    ГЕРБ без езофагит (ендоскопски отрицателна рефлуксна болест или неерозивна рефлуксна болест) е увреждане на лигавицата на хранопровода, което не се открива при ендоскопско изследване. Среща се в повече от 50% от случаите.

    Тежестта на субективните симптоми и продължителността на заболяването не корелират с ендоскопската картина. При ендоскопски отрицателен ГЕРБ качеството на живот страда по същия начин, както при рефлуксния езофагит, и се наблюдават стойности на pH-метрията, характерни за заболяването.

• Епидемиология на ГЕРБ

  Честотата на ГЕРБ често се подценява, тъй като само 25% от пациентите посещават лекар. Много хора не се оплакват, тъй като спират проявите на болестта с лекарства без рецепта. Началото на заболяването се насърчава от диета, съдържаща прекомерни количества мазнини.

  Ако оценим разпространението на ГЕРБ по честотата на киселините, тогава 21-40% от жителите на Западна Европа се оплакват от това, до 20-45% от жителите на Съединените щати и около 15% от жителите на Русия . Вероятността да имате ГЕРБ е голяма, ако киселините се появяват поне два пъти седмично. При 7-10% от пациентите се среща ежедневно. Но дори и при по-редки киселини не е изключено наличието на ГЕРБ.

  Честотата на ГЕРБ при мъже и жени на всяка възраст е (2-3):1. Честотата на ГЕРБ се увеличава при хора на възраст над 40 години. Въпреки това езофагитът на Барет и аденокарциномът са около 10 пъти по-чести при мъжете.

• МКБ код 10К21.

При бронхоспазъм се прави диференциална диагноза между ГЕРБ и бронхиална астма, хроничен бронхит. Такива пациенти се подлагат на изследване на функцията на външното дишане, рентгенография и CT на гръдния кош. В някои случаи има комбинация от ГЕРБ и бронхиална астма. Това се дължи, от една страна, на езофагобронхиалния рефлекс, който предизвиква бронхоспазъм. И, от друга страна, използването на бета-агонисти, аминофилин, намалява налягането на долния езофагеален сфинктер, допринасяйки за рефлукс. Комбинацията от тези заболявания обуславя по-тежкото им протичане.

В 5-10% от случаите на ГЕРБ лекарствената терапия е неефективна.

Показания за хирургични методи на лечение:

• С усложнения на ГЕРБ.
• С неефективността на консервативното лечение.
• При лечение на пациенти под 60-годишна възраст с херния на езофагеалния отвор на диафрагмата от 3-4 градуса.
• С рефлуксен езофагит от 5-та степен.

Преди започване на лечението е необходимо да се прецени рискът от усложнения при пациента. Пациентите, които имат висока вероятност от развитие на усложнения, трябва да се подложат на хирургично лечение, вместо да предписват лекарства.

Ефективността на антирефлуксната хирургия и поддържащата терапия с инхибитори на протонната помпа е еднаква. Хирургичното лечение обаче има недостатъци. Резултатите му зависят от опита на хирурга, съществува риск от смърт. В някои случаи след операция остава необходимостта от лекарствена терапия.

Възможностите за хирургично лечение на хранопровода са: ендоскопска пликация, радиочестотна аблация на хранопровода, лапароскопска фундопликация по Nissen.

Ориз. Ендоскопска пликация (намаляване на размера на кух орган чрез поставяне на събрани конци върху стената) с помощта на устройството EndoCinch.

Радиочестотната аблация на хранопровода (процедура Stretta) включва въздействието на топлинна радиочестотна енергия върху мускулите на долния езофагеален сфинктер и кардията.

Етапи на радиочестотна аблация на хранопровода.

Радиочестотната енергия се доставя чрез специално устройство, състоящо се от буги (понастоящем прекаран през проводник от тел), балон-кошница и четири иглени електрода, поставени около балона.

Балонът се надува и иглите се вкарват в мускула под ендоскопски контрол.

Инсталацията се потвърждава чрез измерване на импеданса на тъканите и след това към краищата на иглите се прилага високочестотен ток с едновременно охлаждане на лигавицата чрез подаване на вода.

Инструментът се върти, за да създаде допълнителни "лезии" на различни нива и обикновено се прилагат 12-15 групи от такива лезии.

Антирефлуксният ефект на процедурата Stretta се дължи на два механизма. Един механизъм е "стягането" на третираната зона, която става по-малко чувствителна към ефектите от стомашното раздуване след хранене, в допълнение към осигуряването на механична бариера срещу рефлукса. Друг механизъм е прекъсването на аферентните вагусови пътища от кардията, участващи в механизма на преходна релаксация на долния езофагеален сфинктер.

След лапароскопска фундопликация по Nissen 92% от пациентите имат пълно изчезване на симптомите на заболяването.

Ориз. Лапароскопска фундопликация по Nissen

• Лечение на усложненията на ГЕРБ
  • Стриктура (стеснение) на хранопровода.

    При лечението на пациенти със стриктури на хранопровода се използва ендоскопска дилатация. Ако след успешна процедура симптомите се появят отново през първите 4 седмици, тогава трябва да се изключи карцином.

  • Язви на хранопровода.

    За лечение могат да се използват антисекреторни лекарства, по-специално рабепразол (Pariet) - 20 mg 2 пъти на ден в продължение на 6 седмици или повече. По време на лечението се провеждат контролни ендоскопски изследвания с биопсия, цитология и хистология на всеки 2 седмици. Ако при хистологично изследване се установи високостепенна дисплазия или въпреки 6-седмично лечение с омепразол язвата персистира в същия размер, тогава е необходима консултация с хирург.

    Критерият за ефективност на лечението при ендоскопски негативен ГЕРБ (ГЕРБ без езофагит) е изчезването на симптомите. Болката често изчезва на първия ден от приема на инхибитори на протонната помпа.

ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛНА РЕФЛУКСНА БОЛЕСТ

Гастроезофагеална рефлуксна болест(ГЕРБ) е хронично рецидивиращо заболяване, причинено от спонтанен, редовно повтарящ се рефлукс на стомашно и/или дуоденално съдържимо в хранопровода, което води до увреждане на долната част на хранопровода.

Рефлуксен езофагит- възпалителен процес в дисталната част на хранопровода, причинен от действието на стомашен сок, жлъчка, както и ензими на панкреатични и чревни секрети върху лигавицата на органа при гастроезофагеален рефлукс. В зависимост от тежестта и разпространението на възпалението се разграничават пет степени на RE, но те се диференцират само въз основа на резултатите от ендоскопското изследване.

Епидемиология.Разпространението на ГЕРБ достига 50% сред възрастното население. В Западна Европа и Съединените щати обширни епидемиологични проучвания показват, че 40-50% от хората постоянно (с различна честота) изпитват киселини, основният симптом на ГЕРБ.
Сред тези, които са претърпели ендоскопско изследване на горния храносмилателен тракт, в 12-16% от случаите е открит езофагит с различна тежест. Развитието на стриктури на хранопровода се наблюдава при 7-23%, кървене - при 2% от случаите на ерозивно-язвен езофагит.
Сред хората над 80-годишна възраст със стомашно-чревно кървене, ерозия и язви на хранопровода са причината за тях в 21% от случаите, сред пациентите в интензивни отделения, които са претърпели операция, в ~ 25% от случаите.
Хранопроводът на Барет се развива при 15-20% от пациентите с езофагит. Аденокарцином - при 0,5% от пациентите с хранопровод на Барет годишно с ниска степен на епителна дисплазия, при 6% годишно - с висока степен на дисплазия.

Етиология, патогенеза.По същество ГЕРБ е вид полиетиологичен синдром, може да бъде свързан с пептична язва, захарен диабет, хроничен запек, да се появи на фона на асцит и затлъстяване, да усложни хода на бременността и др.

ГЕРБ се развива поради намаляване на функцията на антирефлуксната бариера, което може да се случи по три начина:
а) първично намаляване на налягането в долния езофагеален сфинктер;
б) увеличаване на броя на епизодите на неговата преходна релаксация;
в) неговото пълно или частично разрушаване, например, с херния на езофагеалния отвор на диафрагмата.

При здрави хора долният езофагеален сфинктер, състоящ се от гладки мускули, има тонично налягане от 10-30 mm Hg. Изкуство.
Приблизително 20-30 пъти на ден се наблюдава преходно спонтанно отпускане на хранопровода, което не винаги е придружено от рефлукс, докато при пациенти с ГЕРБ при всяко отпускане рефлуксатът се изхвърля в лумена на хранопровода.
Определящ фактор за възникване на ГЕРБ е съотношението на протективните и агресивните фактори.
Защитните мерки включват антирефлуксна функция на долния езофагеален сфинктер, езофагеален клирънс (клирънс), устойчивост на лигавицата на хранопровода и своевременно отстраняване на стомашното съдържимо.

Фактори на агресия - гастроезофагеален рефлукс с рефлукс на киселина, пепсин, жлъчка, панкреатични ензими в хранопровода; повишено вътрестомашно и вътреабдоминално налягане; тютюнопушене, алкохол; лекарства, съдържащи кофеин, антихолинергици, спазмолитици; мента; мазна, пържена, пикантна храна; склонност към преяждане; пептична язва, диафрагмална херния.

Най-важна роля в развитието на RE играе дразнещият характер на течността - рефлуксат.
Има три основни механизма на рефлукс:
1) преходно пълно отпускане на сфинктера;
2) преходно повишаване на интраабдоминалното налягане (запек, бременност, затлъстяване, метеоризъм и др.);
3) спонтанно възникващ "свободен рефлукс", свързан с ниско остатъчно налягане на сфинктера.

Тежестта на RE се определя от:
1) продължителността на контакта на рефлуксата със стената на хранопровода;
2) увреждащата способност на попадналия в него киселинен или алкален материал;
3) степента на резистентност на езофагеалните тъкани. Съвсем наскоро, когато се обсъжда патогенезата на заболяването, значението на пълната функционална активност на горната част на диафрагмата започва да се обсъжда по-често.

Честотата на хиаталната херния нараства с възрастта и след 50 години се среща във всяка секунда.

Морфологични промени.
Ендоскопски RE се разделя на 5 етапа (класификация на Savary и Miller):
I - еритема на дисталния хранопровод, ерозиите или липсват, или са единични, несливащи се;
II - ерозиите заемат 20% от обиколката на хранопровода;
III - ерозия или язви на 50% от обиколката на хранопровода;
IV - множествена конфлуентна ерозия, запълваща до 100% от обиколката на хранопровода;
V - развитие на усложнения (язва на хранопровода, стриктура и фиброза на стените му, къс хранопровод, хранопровод на Барет).

Последният вариант се счита от мнозина за предрак.
По-често трябва да се справите с първоначалните прояви на езофагит.
клинична картина. Основните симптоми са киселини, ретростернална болка, дисфагия, одинофагия (болезнено преглъщане или болка при преминаване на храна през хранопровода) и регургитация (появата на съдържанието на хранопровода или стомаха в устната кухина).
Киселините могат да служат като очевиден признак на RE, когато са повече или по-малко постоянни и зависят от позицията на тялото, рязко се засилват или дори се появяват при навеждане и хоризонтално положение, особено през нощта.
Такива киселини могат да бъдат свързани с кисело оригване, усещане за "кол" зад гръдната кост, поява на солена течност в устата, свързана с рефлекторно хиперсаливация в отговор на рефлукс.

Съдържанието на стомаха може да се влее в ларинкса през нощта, което е придружено от появата на груба лаеща непродуктивна кашлица, усещане за дразнене в гърлото и дрезгав глас.
Заедно с киселини, RE може да причини болка в долната трета на гръдната кост. Те се причиняват от езофагоспазъм, дискинезия на хранопровода или механично притискане на органа и областта на херниалния отвор, когато се комбинират с диафрагмална херния.
Болката по природа и ирадиация може да прилича на ангина пекторис, спрете с нитрати.
Те обаче не са свързани с физически и емоционален стрес, те се увеличават по време на преглъщане, появяват се след хранене и с резки завои на торса, а също така се спират от антиациди.
Дисфагията е сравнително рядък симптом при ГЕРБ.
Появата му изисква диференциална диагноза с други заболявания на хранопровода.
Възможни са белодробни прояви на ГЕРБ.
В тези случаи някои пациенти се събуждат през нощта с внезапен пристъп на кашлица, който започва едновременно с регургитация на стомашно съдържимо и е придружен от киселини.

Редица пациенти могат да развият хроничен бронхит, често обструктивен, рецидивиращ, труден за лечение пневмония, причинена от аспирация на стомашно съдържимо (синдром на Менделсон), бронхиална астма.

Усложнения:стриктури на хранопровода, кървене от язви на хранопровода. Най-значимото усложнение на RE е хранопроводът на Барет, който включва появата на тънкочревен метапластичен епител в лигавицата на хранопровода. Хранопроводът на Барет е предраково състояние.

Бързо прогресиращата дисфагия и загуба на тегло може да показват развитието на аденокарцином, но тези симптоми се появяват само в напредналите стадии на заболяването, така че клиничната диагноза рак на хранопровода обикновено се забавя.

Следователно основният начин за профилактика и ранна диагностика на рака на хранопровода е диагностицирането и лечението на хранопровода на Барет.

Диагностика.Извършва се предимно с помощта на инструментални методи на изследване.
От особено значение е ежедневното интраезофагеално рН мониториране с компютърна обработка на резултатите.
Разграничете ендоскопски положителни и отрицателни форми на ГЕРБ.
При първата диагноза тя трябва да бъде подробна и да включва описание на морфологичните промени в езофагеалната лигавица по време на ендоскопия (езофагит, ерозия и др.) и възможните усложнения.
Задължителни лабораторни изследвания: пълна кръвна картина (ако има отклонение от нормата, повторете изследването веднъж на всеки 10 дни), веднъж: кръвна група, Rh фактор, фекален тест за скрита кръв, анализ на урината, серумно желязо. Задължителни инструментални изследвания: веднъж: електрокардиография, два пъти: езофагогастродуоденоскопия (преди и след лечението).

Извършват се допълнителни инструментални и лабораторни изследвания в зависимост от съпътстващите заболявания и тежестта на основното заболяване. Необходимо е да се помни за флуороскопията на стомаха със задължителното включване на изследване в позицията на Тренделенбург.

При пациенти с ерозивен рефлуксен езофагит почти 100% от случаите имат положителен тест на Бернщайн. За да се открие, лигавицата на хранопровода се напоява с 0,1 М разтвор на солна киселина през назогастрален катетър със скорост 5 ml / min.
В рамките на 10-15 минути, при положителен тест, пациентите развиват отчетливо усещане за парене зад гръдната кост.

Консултации на специалисти по показания.

Хистологично изследване.По-често се открива атрофия на епитела, изтъняване на епителния слой, но понякога, заедно с атрофията, могат да се открият области на хипертрофия на епителния слой.
Наред с изразените дистрофични-некротични промени в епитела се отбелязва хиперемия на съдовете.
Във всички случаи броят на папилите е значително увеличен.
При пациенти с дълга история броят на папилите се увеличава правопропорционално на продължителността на заболяването.
В дебелината на епитела и в субепителния слой се откриват фокални (обикновено периваскуларни) и на места дифузни лимфоплазмоцитни инфилтрати с примес от единични еозинофили и полинуклеарни неутрофили.

При активен текущ езофагит броят на неутрофилите е значителен, докато някои от неутрофилите се намират в дебелината на епителния слой вътре в клетките (епителна левкопедеза).
Тази картина може да се наблюдава главно в долната трета на епителния слой.
В изолирани случаи наред с неутрофили се откриват интерепителни лимфоцити и еритроцити. Някои нови диагностични методи за R.E.
Идентифицирането на патологията на гена p53 и признаци на структурно увреждане на ДНК структурата на клетките на езофагеалния епител на Барет в бъдеще ще се превърне в метод за генетичен скрининг за развитие на аденокарцином на хранопровода.

Методът на флуоресцентната цитометрия може да разкрие анеуплоидията на клетъчните популации на метапластичния епител на хранопровода, както и съотношението на диплоидните и тетраплоидните клетки.

Широкото въвеждане на хромоендоскопия (сравнително евтин метод) ще направи възможно идентифицирането на метапластични и диспластични промени в епитела на хранопровода чрез прилагане на вещества върху лигавицата, които оцветяват здрави и засегнати тъкани по различни начини.

Поток.ГЕРБ е хронично, често рецидивиращо заболяване, което продължава с години.

При липса на поддържащо лечение 80% от пациентите изпитват рецидиви на заболяването в рамките на шест месеца.
Спонтанното възстановяване от ГЕРБ е изключително рядко.

Лечение.Навременното диагностициране на HEBR по време на първоначалните му клинични прояви, без признаци на езофагит и ерозии, позволява навременно лечение.

Сред многото функционални заболявания именно при ГЕРБ „палитрата“ от медицинска помощ всъщност е доста широка - от прости полезни съвети за регулиране на храненето и начина на живот до използването на най-модерните фармакологични средства в продължение на много месеци и дори години.

Диетични препоръки. Пишата не трябва да бъде твърде калорична, необходимо е да се изключи преяждането, нощната "закуска".
Препоръчително е да ядете на малки порции, между храненията трябва да се правят интервали от 15-20 минути.
След хранене не трябва да лягате.
Най-добре е да ходите 20-30 минути.
Последното хранене трябва да е поне 3-4 часа преди лягане.

От диетата трябва да се изключат храни, богати на мазнини (пълномаслено мляко, сметана, тлъста риба, гъшка, патешко, свинско, тлъсто агнешко и говеждо месо, торти и сладкиши), кафе, силен чай, кока-кола, шоколад, храни, които намаляват. тонус на долния езофагеален сфинктер (мента, пипер), цитрусови плодове, домати, лук, чесън.
Пържените храни имат пряко дразнещо действие върху лигавицата на хранопровода.
Не пийте бира, всякакви газирани напитки, шампанско (те повишават вътрестомашното налягане, стимулират образуването на киселина в стомаха).

Трябва да ограничите употребата на масло, маргарин.
Основните мерки: изключването на строго хоризонтално положение по време на сън, с ниска табла (и важно е да не добавяте допълнителни възглавници, а всъщност да повдигнете главата на леглото с 15-20 см).
Това намалява броя и продължителността на епизодите на рефлукс, тъй като ефективният езофагеален клирънс се увеличава от гравитацията.
Необходимо е да се следи телесното тегло, да се спре пушенето, което намалява тонуса на долния езофагеален сфинктер и злоупотребата с алкохол. Избягвайте да носите корсети, бинтове, стегнати колани, които повишават вътрекоремното налягане.

Не е желателно да се приемат лекарства, които намаляват тонуса на долния езофагеален сфинктер: спазмолитици (папаверин, но-шпа), удължени нитрати (нитросорбид и др.), инхибитори на калциевите канали (нифедипин, верапамил и др.), теофилин и неговите аналози. , антихолинергици, седативи, транквиланти, b-блокери, хипнотици и редица други, както и средства, които увреждат лигавицата на хранопровода, особено когато се приемат на празен стомах (аспирин и други нестероидни противовъзпалителни средства; парацетамол и ибупрофен са по-малко опасни от тази група).

Препоръчва се лечението да започне по схемата "два варианта".
Първата е степ-ъп терапия (стъпка - "стъпка" по стълбите).
Второто е да се предпише постепенно намаляваща терапия (step-down - „стъпка надолу“ по стълбите).

Комплексната, стъпкова терапия е основното лечение на ГЕРБ на етапа на появата на началните симптоми на това заболяване, когато няма признаци на езофагит, т.е. с ендоскопски отрицателна форма на заболяването.

В този случай лечението трябва да започне с нелекарствени мерки, „терапия при поискване“ (виж по-горе).
Освен това целият комплекс от безлекарствена терапия се запазва при всяка форма на ГЕРБ като задължителен постоянен "фон".
В случаи на епизодични киселини (с ендоскопски отрицателна форма), лечението се ограничава до епизодично („при поискване“) приложение на нерезорбируеми антиациди (Maalox, Almagel, Phosphalugel и др.) В количество от 1-2 дози при киселини възниква, което незабавно го спира.
Ако ефектът от приема на антиациди не настъпи, трябва да прибягвате до таблетки топалкан или мотилиум веднъж (можете да вземете сублингвална форма на мотилиум) или H2-блокер (ранитидин - 1 таблетка 150 mg или фамотидин 1 таблетка 20 или 40 mg) .

При чести киселини се използва вариант на курсовата терапия. Лекарствата на избор са антиациди или топалкан в обичайни дози 45 min-1 h след хранене, обикновено 3-6 пъти на ден и преди лягане, и/или мотилиум.
Курсът на лечение е 7-10 дни, като е необходимо комбиниране на антиацид и прокинетик.

В повечето случаи, при ГЕРБ без езофагит, монотерапията с топалкан или мотилиум е достатъчна за 3-4 седмици (I етап на лечение).

При неефективност се използва комбинация от две лекарства за още 3-4 седмици (етап II).

Ако след спиране на лекарствата се появят отново някакви клинични прояви на ГЕРБ, но много по-слабо изразени, отколкото преди началото на лечението, то трябва да продължи 7-10 дни под формата на комбинация от 2 лекарства: антиацид (за предпочитане топалкан) - прокинетик (мотилиум) .

Ако след преустановяване на терапията субективните симптоми се възобновят в същата степен, както преди началото на терапията, или пълният клиничен ефект не настъпи по време на лечението, трябва да се премине към следващия етап от лечението на ГЕРБ, което изисква използването на H2- блокери.

В реалния живот основното лечение за тази категория пациенти с ГЕРБ е терапията при поискване, която най-често използва антиациди, алгинати (топалкан) и прокинетици (мотилиум).

В чужбина, в съответствие с Гентските споразумения (1998 г.), има малко по-различна тактическа схема за лечение на пациенти с ендоскопски отрицателна форма на ГЕРБ.
Има два варианта за лечение на тази форма на ГЕРБ; първият (традиционен) включва H2-блокери и/или прокинетици, вторият включва ранно приложение на блокери на протонната помпа (омепразол - 40 mg 2 пъти на ден).

Понастоящем появата на фармацевтичния пазар на по-мощен аналог на омепразол - париет - вероятно ще позволи да се ограничи до еднократно предписване на доза от 20 mg.
Важен детайл от лечението на пациенти с ГЕРБ по алтернативна схема е фактът, че след курс на лечение, при необходимост („при поискване“) или липса на ефект, на пациентите трябва да се предписват само представители на блокерите на протонната помпа. в по-ниски или по-високи дози.
С други думи, в този случай очевидно се нарушава принципът на лечение по схемата „стъпка надолу“ (с постепенен преход към „по-леки“ лекарства - антиациди, прокинетични, H2-блокери).

При ендоскопски положителна форма на ГЕРБ изборът на фармакологични средства, техните възможни комбинации и тактически режими на лечение са строго регламентирани в "Диагностични стандарти ...".

В случай на рефлуксен езофагит I и II степен на тежест в продължение на 6 седмици, предписвайте:
- ранитидин (зантак и други аналози) - 150 - 300 mg 2 пъти дневно или фамотидин (гастрозидин, квамател, улфамид, фамоцид и други аналози) - 20-40 mg 2 пъти дневно, за всяко лекарство, като се приема сутрин и вечер със задължителен интервал от 12 часа;
- maalox (remagel и други аналози) - 15 ml 1 час след хранене и преди лягане, т.е. 4 пъти на ден за периода на симптомите.
След 6 седмици лечението с лекарството се спира, ако настъпи ремисия.

При рефлуксен езофагит III и IV степен на тежест предписвайте:
- омепразол (зероцид, омез и други аналози) - 20 mg 2 пъти дневно сутрин и вечер, със задължителен интервал от 12 часа в продължение на 3 седмици (общо 8 седмици);
- в същото време сукралфат (venter, sukrat gel и други аналози) се прилага перорално, 1 g 30 минути преди хранене 3 пъти на ден в продължение на 4 седмици и цизаприд (coordinax, peristylus) или домперидон (motilium) 10 mg 4 пъти на ден за 15 минути преди хранене в продължение на 4 седмици.
След 8 седмици се преминава към еднократен прием вечер на ранитидин 150 mg или фамотидин 20 mg и периодично приложение (при киселини, чувство на тежест в епигастралната област) на Maalox под формата на гел (15 ml) или 2 табл. .
Най-висок процент на излекуване и поддържане на ремисия се постига при комбинирано лечение с инхибитори на протонната помпа (париет 20 mg на ден) и прокинетици (мотилиум 40 mg на ден).

При рефлуксен езофагит V степен на тежест - операция.

При синдром на болка, свързан не с езофагит, а със спазъм на хранопровода или компресия на херниалния сак, е показана употребата на спазмолитици и аналгетици.

В обичайните дози се използват папаверин, платифилин, баралгин, атропин и др.
Хирургичното лечение се извършва при сложни варианти на диафрагмална херния: тежък пептичен езофагит, кървене, уплътняване на херния с развитие на стомашна гангрена или чревни бримки, интраторакално разширение на стомаха, езофагеални стриктури и др.

Основните видове операции са затваряне на херниалния отвор и укрепване на езофагофреничния лигамент, различни видове гастропексия, възстановяване на острия ъгъл на His, фундопластика и др.

Напоследък методите за ендоскопска пластична хирургия на хранопровода (според Nissen) са много ефективни.

Продължителността на стационарното лечение с I-II степен на тежест е 8-10 дни, с III-IV степен на тежест - 2-4 седмици.

Пациентите с HEBR подлежат на диспансерно наблюдение с комплекс от инструментални и лабораторни изследвания при всяко обостряне.

Предотвратяване.Основната профилактика на ГЕРБ е спазването на препоръките за здравословен начин на живот (изключване на тютюнопушенето, особено "злонамерено", на празен стомах, приемане на силни алкохолни напитки).
Трябва да се въздържате от приема на лекарства, които нарушават функцията на хранопровода и намаляват защитните свойства на неговата лигавица.
Вторичната профилактика има за цел да намали честотата на рецидивите и да предотврати прогресирането на заболяването.
Задължителен компонент на вторичната профилактика на ГЕРБ е спазването на горните препоръки за първична профилактика и нелекарствено лечение на това заболяване.
За предотвратяване на екзацербации при липса на езофагит или при лек езофагит, навременната терапия "при поискване" остава важна.

Дефиниция и клинична картина

Хипереозинофилният синдром се проявява чрез висока еозинофилия в кръвта и костния мозък, както и инфилтрация на вътрешните органи от относително зрели еозинофили. Повече от 90% от пациентите са мъже, обикновено на възраст 20-50 години. СЗО класифицира хипереозинофилния синдром като миелопролиферен

заболявания, като признава, че не във всички случаи се случва на ниво стволова клетка. Разграничаването на клоналната пролиферация на еозинофилите от реактивната пролиферация, причинена от необосновано излишно производство на цитокини, може да бъде почти невъзможно. Ако няма признаци на клоналност (например хромозомни аномалии), поставете диагноз!}хипереозинофилен синдром; в противен случай се диагностицира еозинофилна левкемия. Б. Етиологията на хипереозинофилния синдром е неизвестна. Предполага се, че GM-CSF, IL-5 и IL-7 са отговорни за прекомерното образуване на еозинофили. Въпреки изразената склонност към тромбоза, не са открити специфични нарушения в коагулационните и фибринолитичните системи. Б. Увреждане на вътрешните органи

Увреждане на сърцето (55-75% от случаите). Биопсичните проби разкриват огнища на миокардна некроза и повишен брой еозинофили в ендокарда. Париеталните тромби в кухините на сърцето могат да бъдат източник на тромбоемболизъм. Приблизително 2 години след началото на еозинофилията се развива ендомиокардна фиброза с митрална и трикуспидна недостатъчност и рестриктивна кардиомиопатия.

Увреждането на нервната система (40-70% от случаите) се проявява с церебрална съдова емболия, енцефалопатия и сензорна невропатия. Биопсичните проби показват само неспецифични промени.

Засягането на белите дробове (40-50% от случаите) обикновено се проявява с продължителна непродуктивна кашлица. При липса на сърдечна недостатъчност и БЕ, тестовете за белодробна функция не са променени. При рентгенографии фокално или дифузно увреждане на белите дробове се открива само при 20% от пациентите. Бронхиалната астма при хипереозинофилен синдром е рядка.

Увреждане на кожата и лигавиците - Urticaria, -s; и. Алергично заболяване, придружено от появата и изчезването на сърбящи мехури по кожата, външно подобни на изгаряния от коприва.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip10" id="jqeasytooltip10" title=" Уртикария">крапивница , Отек Квинке, син.: ангионевротический отек - гистаминзависимая аллергическая реакция немедленного типа, характеризующаяся внезапным развитием у человека ограниченного или диффузного отека жировой клетчатки и слизистых оболочек; чаще наблюдается на губах, лбу, щеках, веках, дорсальных частях стоп, в гортани.!}

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip3" id="jqeasytooltip3" title=" Оток на Квинке">отек Квинке , красные папулы и узлы, изъязвления слизистых - встречает­ся более чем у половины больных.!}

Увреждане на други органи. При 40% от пациентите далакът е увеличен. Има артралгия, излив. Изтичане на течност от малки кръвоносни съдове в тъкани или телесни кухини, когато има възпаление или подуване

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip7" id="jqeasytooltip7" title=" Излив">выпот в серозные полости и син­дром Рейно. Описаны также эозинофильный гастрит и энете-!}

роколит, хроничен активен хепатит. Възпалително чернодробно заболяване, причинено от инф. агенти, някои лекарства, пром. и други отрови; придружен от жълтеница, обезцветяване на изпражненията, хеморагичен обрив, понякога епистаксис. > От гръцки. hepar (hcpatos) - черен дроб.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip8" id="jqeasytooltip8" title=" Хепатит">гепатит и синдром Бадда- Киари. Микроэмболии и точечные кровоизлияния в сетчатку вызывают нарушения зрения. П. Дифференциальный диагноз - см. гл. 34, «Увеличение числа формен­ных элементов», п. IV).!}

А. Еозинофилната левкемия се различава от хипереозинофилния синдром с повишено съдържание на бласти в костния мозък и хромозомни аномалии.

B. Други миелопролиферативни заболявания. Хипереозинофилният синдром рядко се придружава от тежка миелофиброза и хиперплазия на други клетъчни линии.

Б. Други хемобластози, особено остра миеломонобластна левкемия с еозинофилия, Т-клетъчни лимфоми, Лимфогрануломатоза, -а; м. Форма на лимфоми (тумори на лимфната система), при които в лимфните възли се произвеждат специални злокачествени клетки (клетки на Рийд-Березовски-Щернберг); като правило се развива след 10-годишна възраст, пикът на заболеваемостта е 20-29 години и след 55 години, по-често при мъжете. Синоним: болест на Ходжкин.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip15" id="jqeasytooltip15" title=" Лимфогрануломатоза">лимфогранулематоз и другие.!}

D. Еозинофилия с лезии на отделни органи не са придружени от множество органни увреждания, често наблюдавани при хипереозинофилен синдром.

Синдромът на D. Churg-Stroy е системен васкулит. Възпаление на малки кръвоносни съдове, обикновено с инф. и инф.-алергични. заболявания (напр. ревматизъм, сепсис, тиф и др.), Проявяващи се с малки хеморагични обриви (с увреждане на кожните съдове), коремна болка (с увреждане на съдовете на коремните органи) и др. o От лат. vasculum - съд.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip6" id="jqeasytooltip6" title=" Васкулит">васкулит с эозинофилией. Он проявляется бронхиальной , очаго­выми затемнениями в легких, синуситами, нейропатиями и ско­плениями эозинофилов вокруг кровеносных сосудов. Иногда единственное отличие состоит в том, что при гиперэозинофиль-ном синдроме обычно не бывает бронхиальной астмы.!}