Хирургична анатомия на дебелото черво в гинекологията. Кръвоснабдяване на дебелото черво Критични точки на кръвоснабдяване на дебелото черво

Кръвоснабдяване на дебелото червоизвършва се от горната и долната мезентериална артерия. Клонове на горната мезентериална артерия:

1. Илеоколична артерия- дава клонове към терминалния илеум, апендикса, предните и задните цекални артерии и възходящата артерия, захранваща началната част на възходящото дебело черво и анастомозираща низходящия клон на дясната колонна артерия.

2. Дясна артерия на дебелото черво– разделя се на низходящи и възходящи клонове, кръвоснабдяващи възходящото дебело черво и анастомозиращи съответно с възходящия клон на илеоколната артерия и десния клон на средната колонна артерия.

3. Средна дебелочревна артерия– разделя се на десен и ляв клон, кръвоснабдяващи напречното дебело черво и анастомозиращи съответно с дясната и лявата колонна артерия. Анастомозата между левия клон на средната колична артерия и лявата колична артерия свързва басейните на горната и долната мезентериална артерия и се нарича арка на Риолан.

Клонове на долната мезентериална артерия:

1. Лява колична артерия- се разделя на възходящ клон, който захранва горната част на низходящото дебело черво и анастомози на нивото на далачната флексура на дебелото черво с левия клон на средната колична артерия, за да образува Риоланова дъга, и низходящ клон, който захранва долната част на низходящото дебело черво и анастомозира с първата сигмоидна артерия.

2. Сигмоидни артерии (2–4)анастомозират един с друг (анастомоза между последната сигмоидна и горна ректална артерия, като правило, не се случва).

3. Горна ректална артериякръвоснабдява долната част на сигмоидната и горната част на ректума. Разклоняването на горната ректална и последната сигмоидна артерия се нарича критична точка на Sudeck, тъй като лигирането на горната ректална артерия под този клон по време на ректална резекция може да доведе до исхемия и некроза на долната част на сигмоидното дебело черво поради липсата на анастомоза между последната сигмоидна и горна ректална артерия.

Венозното легло на дебелото черво се формира от вени, които придружават едноименните артерии и техните клонове.

Венозните съдове се сливат, за да образуват началото на горните и долните мезентериални вени. В областта на образуване на горната ректална вена, нейните притоци се свързват с притоците на средните ректални вени, образувайки интрамурални портокавални анастомози.

Лимфен дренаж

Лимфният дренаж се осъществява в лимфните възли, разположени по протежение на съдовете: апендикс, прецекален, коцекал, илеоколичен, десен, среден, ляв колон, параколичен, сигмоиден, горен ректален, както и горен и долен мезентериален. В допълнение, лимфата навлиза във възли, разположени в ретроперитонеалната тъкан близо до панкреаса и по протежение на аортата.

Ориз. 2-34. Кръвоснабдяванечервата

1 - илеум, 2 - апендикс, 3 - сляпо черво, 4 - артерия и вена на апендикса, 5 - илеоколични артерии и вени, 6 - възходящо дебело черво, 7 - илеоколична артерия и вена, 8 - дванадесетопръстник, 9 - дясна артерия на дебелото черво, 10 - панкреас, 11 - средна колична артерия 12 - горна мезентериална вена, 13 - горна мезентериална артерия, 14 - напречно дебело черво, 15 - йеюнум 16 - йеюнумни артерии и вени. (От: Синелников Р. д. Атлас на човешката анатомия. - М., 1972.- Т. II.)

Част II ОТНОСНО-

ki анастомозират със съдовете на задната стена. Ако лигирането на аркадните клони, като правило, не води до нарушаване на кръвоснабдяването на чревната стена, тогава увреждането на прави съдове може да доведе до некроза на чревния участък.

Трябва също да се отбележи, че терминалният отдел

Илеумът е слабо кръвоснабден. Това е особено изразено при дясностранна хемиколектомия, придружена от лигиране на илеоколната артерия (а. iliocolica). Следователно по време на тази операция се препоръчва резекция на част от терминалния илеум. Характеристики на структурата на йеюнума и илеумачервата

Отличителни черти на йеюнума и илеума

на йеюнума се състоят от наличието на множество полукръгли гънки върху лигавицата на йеюнума. Илеумът, напротив, се характеризира със значителен брой единични фоликули и на Пейерплаки. Броят на плаките нараства към илеоцекалния ъгъл.

Външни отличителни черти на кльощава и
Няма илеум.

Натрупване на лимфоидна тъкан в субмукозата
този слой на илеума (на Пейерплака
ki) обяснява тежкото усложнение (перито
гнида) с коремен тиф, който настъпва
поради некроза и перфорация на стената под
илеум в областта на Пейерплаки.

В дисталната част на илеума в 1-2% от случаите има издатина на стената под формата на торба (дивертикул мекел),което е остатък от пъпно-чревния кръвоток, функционирал в ранните етапи на ембрионалното развитие. Поради образуването на сраствания, дивертикул МекКеляможе да причини чревна обструкция или остро възпаление (дивертикулит), което се проявява по същия начин като острия апендицит.

ХИРУРГИЧНОАНАТОМИЯТОЛСТОЙЧЕРВА

Раздели на дебелото черво.Дебелото черво се състои от следните анатомични отдели: цекум (цекум, ориз. 2-35) с вермиформен придатък (апендикс vermiformis), възходящо дебело черво (дебело черво ascendens), напречно дебело черво (дебело черво transversum), низходящо дебело черво (дебело черво descendens) и сигмоидно дебело черво (дебело черво sigmoideae).

Дебелото черво има свои собствени характеристики, които го отличават от тънките черва.

Кръвоснабдяване(Фигура 2-36). Дебелото черво получава кръв от различни източници: дясната половина се захранва от горната мезентериална артерия (а. mesenterica превъзхождащ), и лявата - поради долната мезентериална артерия (а. месен­ терица непълноценен).

Средна артерия на дебелото черво (а. колика медии} се разделя в мезентериума на напречното дебело черво на десен и ляв клон, които кръвоснабдяват напречното дебело черво и анастомозират с дясната и лявата дебелочревна артерия (а. колика декстра et синистра) съответно. Анастомозата между левия клон на средната колична артерия и лявата колична артерия свързва басейните на горната и долната мезентериална артерия и се нарича Риолановадъга (аркус Риолани, БНА). Кръвоснабдяването на низходящото дебело черво се осигурява от клоновете на лявата колонна артерия (а. колика синистра) и сигмоидни артерии (аа. sigmoideae). - Лява колична артерия (а. колика синистра) се насочва в ретроперитонеалното пространство в проекцията на левия мезентериален синус към низходящото дебело черво и се разделя на възходящ клон, който захранва горната част на низходящото дебело черво и анастомози на нивото на далачната флексура на дебелото черво с левия клон на средната колонна артерия с образуването Риолановаарка, и низходящия клон, който захранва долната част на низходящия

дебело черво и анастомози с първата сигмоидна артерия, образувайки "маргиналната артерия" по протежение на низходящото дебело черво. Ако на нивото на флексурата на далака лявата колична артерия не анастомозира със средното дебело черво, възниква „критична точка“. Грифиц."

- Сигмоидни артерии (аа. sigmoideae) две до четири преминават през мезентериума на сигмоидното дебело черво и, разклонявайки се, анастомозират един с друг, образувайки непрекъсната „маргинална артерия“ по протежение на мезентериалния ръб на сигмоидното дебело черво (анастомоза между последната сигмоидна и горна ректална артерия, като правило , не се среща). Краен клон на долната мезентериална артерия (а. mesenterica непълноценен) - горна ректална артерия (а. rectalis превъзхождащ) се спуска по корена на мезентериума на сигмоидното дебело черво в ретроректалното пространство и захранва долната част на сигмоида и горната част на ректума. - Разклонението на горната ректална и последната сигмоидна артерия се нарича "критична точка" Зудека",защото

Дебелото черво се кръвоснабдява от две съдови линии: горната мезентериална артерия, a. mesenterica superior и долна мезентериална артерия, a. mesenterica inferior.

Сляпо черво: a. ileocolica от a. mesenterica superior

Възходящо дебело черво: a. colica dextra от a. mesenterica superior

Напречно дебело черво: от анастомозата на arcus Riolani, образувана от a. colica media от a. mesenterica superior от a. colica sinistra от a. mesenterica inferior

Низходящо дебело черво: a. colica sinistra от a. mesenterica inferior

Сигмоидно дебело черво: aa. sigmoideae от a. mesenterica inferior

Изтичането на кръв се осъществява през едноименните вени в v. порти.

Инервация:

Извършва се инервация на дебелото черво симпатиченИ парасимпатиковачасти на вегетативната нервна система и висцерочувствителни нервни проводници. Източниците на автономна инервация са горният мезентериален плексус, долният мезентериален плексус и интермезентериалният плексус, свързващ предишните, към които са подходящи парасимпатикови влакна от truncus vagalis posterior. От изброените плексуси, нервните клонове, rr, се приближават до мезентериалния ръб на дебелото черво. colici, които проникват в дебелината на стената, където образуват интрамурални нервни плексуси. Цекумът и дясната половина на дебелото черво се инервират главно от горния мезентериален плексус, лявата половина - от долния мезентериален плексус. От всички участъци илеоцекалният участък е най-богат на рецепторни образувания, по-специално valva ileocaecalis.

По дължината на дебелото черво нервните влакна образуват така наречения плексус коликус:

Аферентна инервация: сегментна инервация - от предните клонове на долните гръдни и горните лумбални спинални нерви, както и по протежение на rr. coli n. Ваги.

Симпатиковата инервация се осигурява от влакна на plexus coeliacus по протежение на артериите, които доставят органа с кръв.

Парасимпатиковата инервация се осигурява от rr. coli n. vagi, както и nn. Splanchini pelvini от nuclei parasympathici sacrales.

Лимфен дренаж:

От цекума - до nodi lymphoidei caecales, ileocolici, mesenterici superiores et lumbales dextri;

От възходящото дебело черво - до nodi lymphoidei paracolici, colici dextri, mesenterici superiores et lumbales dextri;

От напречното дебело черво - към nodi lymphoidei paracolici, mesenterici superiores et lumbales dextri;

От десцендентното дебело черво - до nodi lymphoidei paracolici, colici sinistri, mesenterici inferiores et lumbales sinistri;

От сигмоидното дебело черво - до nodi lymphoidei sigmoidei, mesenterici inferiors et lumbales sinistri.

Colon ascendens (възходящо дебело черво) Контакти:

1. quadratus lumborum мускул (quadratus lumborum),

2.илиокостален мускул (mm. iliacostalis)

3.долна част на десния бъбрек

4. често се отделя от предната коремна стена от бримки на тънките черва

Връзки на напречното дебело черво (Colon transversum):

1.отгоре е в контакт с черния дроб, жлъчния мехур, стомаха, каудалната част на панкреаса и долния край на далака.

2. Предната част е покрита през по-голямата част от дължината си от големия оментум.

3. отзад напречното дебело черво пресича низходящата част на 12-pc (pars descendens duodeni), главата на панкреаса.

4. през мезентериума (mesocolon и transversum), прикрепен към задната коремна стена

Връзки на низходящото дебело черво (Colon descendens):

1. Отпред с бримки на тънките черва.

2. отзад е в непосредствена близост до диафрагмата, отдолу до квадратния лумборум мускул (m. quadratus lumborum).

3.със страничния ръб на левия бъбрек.

Връзки на сигмоидното дебело черво:

1. Предната част на сигмоидното дебело черво е покрита от бримки на тънките черва.

2. Празно сигмоидно дебело черво със среден размер обикновено се намира в по-голямата си част в тазовата кухина, достигайки до дясната стена на последния.

Подвижност на дебелото черво.

По време на вдишване във фронталната равнина флексурите следват купола на диафрагмата и се преместват надолу и малко медиално с около 3 cm.

В сагиталната равнина флексурите се движат напред и надолу. Общо движение: отгоре надолу, отпред назад, латерално-медиално.

Напречно дебело черво надолу във фронталната равнина.

Тест за подвижност на възходящото и низходящото дебело черво.

IPP , Пациентът е по гръб със свити крака. Навийте под главата.

IPV. Лекар от страната на тестваното черво. Хващаме червата (1 пръст от дъното на червата, 2 - 4 пръста отгоре). Лекарят извършва вътрешно завъртане и транслация към пъпа, след това обратно движение. Тези две движения трябва да са свободни и с еднаква амплитуда. Ако това движение е ограничено, тогава това може да се дължи на фасцията на Толд (ако външната транслация е ограничена), ако вътрешната транслация е ограничена, тогава това може да се дължи на сраствания, хронично възпаление, тумори.

Фигура 51. Палпация на низходящото дебело черво.

Техника за възстановяване на подвижността на възходящото и низходящото дебело черво.

Изпълняваме директни или индиректни техники.

Показания:

1.Подобрена подвижност на дебелото черво

3. Освобождаване на фасцията на Толд (метаболитни нефропатии, алергии).

4. Аднексит.

5. Хроничен колит.

IPP. Като тест.

IPV. Поза Шевалие.

При извършване на директна (полудиректна) техника лекарят хваща червата с една ръка и метакарпалните стави на другата ръка върху спинозните процеси на L1-2. Правим многопосочни движения с прави ръце, първо в посока на добро движение, след това в посока на ограничение. Докато се почувствате отпуснати.

Техника за мобилизиране на купола на цекума.

IPP.Пациентът лежи по гръб със свити крака.

IPV. Лекарят стои на нивото на гърдите отляво, с лице към краката на пациента.

В началото на движението кожата първо се измества странично. Краищата на пръстите се потапят внимателно в тъканта, закачайки сляпото черво отвън. Лека тракция (поставете цекума в състояние на „претенция“). След това сляпото черво се придвижва навътре с ритмично търкалящо движение и се връща обратно. Завършете техниката с тракция на лявото рамо на пациента.

Фигура 52. Мобилизация на купола на цекума.

Илеоцекална клапа (Баугинова клапа).

Проекция на повърхността на корема:Ако нарисувате въображаема линия, свързваща пъпа и SIAS и я разделите на три равни части. Проекцията на илеоцекалната клапа се намира в точката, съответстваща на 1/3 от SIAS (точка на Макбърни).

Диагностичен тест:

IPP: Легнал по гръб.

IPV:Вдясно от пациента, с лице към него. С палеца или 2-ри, 3-ти пръст на дясната си ръка застанете на проекционната точка на илеоцекалната клапа. „Палпационен акорд“ на илеоцекалната клапа (леко се потопете в тъканта, почувствайте „туберкула“ на клапата под пръстите си).

Слушане на подвижността на тъканите.

След това завъртете пръстите си надясно или наляво, сравнявайки обема на пасивното изместване на тъканите.

Интерпретация: Обикновено всички сфинктери на тялото се завъртат ритмично по посока на часовниковата стрелка и обратно. Тоест, под пръстите си можете да усетите ритмичното усукване на тъканта по часовниковата стрелка (“inspira”) и обратно (“expir”). Ако няма такова движение, това може да означава следното:

наличие на общ спазъм на сфинктера

фиксация на сфинктера в отворено положение - inspira (движение по часовниковата стрелка)

фиксиране на сфинктера в затворено положение - издишване (движение обратно на часовниковата стрелка)

Проблемът се показва и от ограничаването на обема на изместване на тъканите при усукване с пръсти.

Корекция:

Релаксация на илеоцекалната клапа.

Директни техники:

Първоначално сцепление, последвано от рязко освобождаване на напрежението като рикойл(в позицията на пациента легнал по гръб).

Поставете тъканта под „предварително напрежение“. Затегнете по посока на часовниковата стрелка (срещу преградата). Задръжте докато се отпуснете. Ако е необходимо, в края на техниката, докато вдишвате, направете рязък отскок на пръстите нагоре във въздуха, като рикол.

Ритмична мобилизация(в позицията на пациента легнал по гръб).

Поставете тъканта под „предварително напрежение“. Ритмично увеличавайте въртеливото движение по посока на часовниковата стрелка, докато се постигне освобождаване.

Индиректни техники:

Индукционна технология(в позицията на пациента легнал по гръб).

Деинвагинация на илеоцекалния възел (мобилизиране на илеоцекалния ъгъл).

IPP: Легнал по гръб.

IPV:Вдясно от пациента, с лице към него.

Вторият и третият пръст на лявата ръка фиксират цекума в лявата илиачна област, странично от проекцията на илеоцекалната клапа. Вторият и третият пръст на дясната ръка хващат илеума, медиално на проекцията на илеоцекалната клапа.

Поставете тъканта под „предварително напрежение“.

Фаза 1:Докато вдишвате, задръжте тази позиция.

Фаза 2:Докато издишвате, фиксирайте цекума, издърпайте илеума настрани, докато се достигне нов етап на „претенция“. Изпълнявайте до отпускане на тъканите.

Изследване и корекция на чернодробния ъгъл.

IPP. Седнал на дивана.

IPV. Лекарят стои зад пациента. Левият крак на лекаря е на дивана. Лекарят поставя ръцете си в проекцията на чернодробния ъгъл (дясна ръка върху възходящото дебело черво, лява ръка върху дебелото черво). Лекарят прави кифоз на пациента, за да влезе по-дълбоко. Лекарят извършва дясна латерофлексия чрез абдукция на лявото бедро и ляво завъртане (директна техника). След 8 секунди изчакваме релаксация. Достигаме нова физиологична бариера. повторен тест.

Фигура 52. Отваряне на чернодробния ъгъл на дебелото черво.

При изпълнение на индиректна техника лекарят извършва лява латерофлексия и дясно завъртане.

Изследване и корекция на далачен ъгъл.(T7-9).

IPP. Седнал на дивана.

IPV. Лекарят стои зад пациента. Десният крак на доктора е на дивана. Лекарят поставя ръцете си в проекцията на чернодробния ъгъл (дясна ръка върху възходящото дебело черво, лява ръка върху дебелото черво). Лекарят прави кифоз на пациента, за да влезе по-дълбоко. Лекарят извършва лява латерофлексия чрез абдукция на лявото бедро и дясно завъртане (директна техника). След 8 секунди изчакваме релаксация. Достигаме нова физиологична бариера. повторен тест.

Фигура 53. Отваряне на далачния ъгъл на дебелото черво.

При изпълнение на индиректна техника лекарят извършва дясна латерофлексия и ляво завъртане.

Ритмична мобилизация на дясната страна на напречното дебело черво.

IPP:Легнал по гръб, свити крака.

IPV:

Ръцете лежат една върху друга върху дясната ребрена дъга. Краищата на пръстите са на левия вътрешен ръб на напречното дебело черво.

В началото на движението кожата първо се измества странично и каудално. След това, в момента на издишване и по време на дихателната пауза, пръстите леко се потапят в тъканта и закачат дясната страна на напречното дебело черво. Лека тракция (поставете червата в състояние на „предварително напрежение“). След това червата ритмично се движат към дясното рамо и се връщат обратно.

Ритмична мобилизация на лявата страна на напречното дебело черво.

IPP:Легнал по гръб, свити крака.

IPV:Отляво на пациента, в главата, с лице към краката на пациента.

Ръцете лежат една върху друга върху лявата ребрена дъга. Краищата на пръстите са на левия вътрешен ръб на напречното дебело черво.

В началото на движението кожата първо се измества странично и каудално. След това, в момента на издишване и по време на дихателната пауза, пръстите леко се потапят в тъканта и закачат лявата страна на напречното дебело черво. Лека тракция (поставете червата в състояние на „предварително напрежение“). След това червата ритмично се движат към дясното рамо и се връщат обратно.

Ритмична мобилизация на сигмоидното дебело черво.

IPP:Легнал по гръб, свити крака.

IPV:Отдясно на пациента, с лице към краката на пациента. Поставете ръцете една върху друга в дясната илиачна ямка, странично от примката на сигмоидното дебело черво.

В началото на движението кожата първо се измества каудално. Краищата на пръстите леко се потапят в тъканта, закачайки сигмоидното дебело черво отдолу. Лека тракция (поставете червата в състояние на „предварително напрежение“). След това червата се движат краниално, по посока на дясното рамо, с ритмично въртеливо движение и се връщат обратно. Завършете техниката с тракция на дясното рамо на пациента.

Фигура 54. Мобилизация на сигмоидното дебело черво.

Ритмична мобилизация на мезентериума на сигмоидното дебело черво.

Проекция върху повърхността на корема: От пъпа, два пръста надолу и два пръста надясно - проекция на началото на корена на мезентериума на сигмоидното дебело черво. Мезентериумът се простира ветрилообразно до сигмоидното дебело черво.

IPP:Легнал по гръб, свити крака.

IPV:Вляво от пациента, с лице към главата.

Поставете палеца на лявата ръка върху проекционната точка на началото на корена на мезентериума на сигмоидното дебело черво. Поставете вилицата на 2-ри и 3-ти пръст на дясната ръка върху крилата на мезентериума. Създайте напрежение в тъканите. Лявата ръка се фиксира. Ритмично движете дясната ръка към лявата тазобедрена става, разтягайки мезентериума.

Ректум (право черво)).

Ректумът, който е последният отдел на дебелото черво, служи за натрупване и отстраняване на изпражненията. Започвайки от нивото на промонториума, той се спуска в малкия таз пред сакрума, образувайки два завоя в предно-задна посока: един, горен, изпъкнало обърнат назад, съответстващ на вдлъбнатината на сакрума - (flexura sacrdlis); втората, долната, обърната в областта на опашната кост с изпъкналостта си напред, е перинеалната (flexura perinedlis).

По отношение на перитонеума в ректума се разграничават три части: горна, където е покрита с перитонеум интраперитонеално, с къс мезентериум - мезоректум, средна - разположена мезоперитонеално, и долна - екстраперитонеално.

Стената на ректума се състои от лигавицата и мускулната мембрана и разположената между тях мускулна плоча на лигавицата (lamina muscularis mucosae и субмукоза, tela subrmicosa).

Пръстенообразното пространство между синусите и ануса се нарича хемороидална зона (zona Itemorrhoicldlis); в дебелината му има венозен плексус (plexus hemorrhoidais) (болезненото разширение на този плексус се нарича хемороиди, което причинява тежко кървене, хемороиди, откъдето идва и името на тази област).

Мускулният слой (tunica musculari) се състои от два слоя: вътрешен - циркулярен и външен - надлъжен.

Топография на ректума.

Зад ректума са сакрумът и опашната кост, а отпред при мъжете той граничи със своя участък, лишен от перитонеум, със семенните мехурчета и семепровода, както и с непокритата част на пикочния мехур, разположена между тях, и дори по-ниско с простатната жлеза. При жените ректумът граничи отпред с матката и задната стена на влагалището по цялата си дължина, отделена от нея от слой съединителна тъкан - ректовагиналната торбичка (septum rectovaginale).

Кръвоснабдяване и лимфен дренаж на ректума.

Артерии - клонове на горната и долната мезентериална артерия (a. mesenterica superior et a. mesenterica inferior). В допълнение, клонове от вътрешния илеум и горната и долната част на ректума (a. iliaca interna - aa. rectales med. et inf) се приближават към средната и долната част на ректума. В този случай долната ректална артерия (a. rectal е инф.) е клон на собствената вътрешна артерия (a. pudenda interna).

Вените протичат през горната мезентериална вена (v. mesenterica superior) и долната мезентериална вена (v. mesenterica inferior) във вената кава (v. portae). От средната и долната част на ректума изтичането на венозна кръв се осъществява във вътрешната илиачна вена (v. iliaca interna) (в системата на долната вена кава).

Дрениращите лимфни съдове на дебелото черво се вливат във възли, разположени по протежение на артериите, които го захранват (20-50 възли).

Инервация.

Преганглионарните симпатикови влакна излизат от страничните рога на гръбначния мозък на V-XII гръдни сегменти, отиват до симпатиковия ствол по протежение на rami communikantes albi и по-нататък като част от nn. Splanchnici majores (VI-IX) до междинните възли, участващи в образуването на слънчевия и долния мезентериален плексус (ganglia celiaka и ganglia Mesentericus sup. et inf.). ректума от долния мезентериален плексус pl. Мезентерикус. инф.).

Еферентна парасимпатикова инервация за сигмоида и ректума (colon sigmoideum и rectum) - висцерални и тазови нерви (nn. splanchnici pelvini)). Ректумът, поради наличието в стената му не само на гладки, но и набраздени мускули (m. sphincter ani externus), се инервира не само от автономни нерви, но и от животинския нерв - пудендалния нерв (n. pudendus ( pars analis)). Това обяснява ниската чувствителност на ректалната ампула и силната болка в ануса.

Елевация на ректума.

IPP:Легнал по гръб, свити крака.

IPV:Отстрани на пациента, с лице към краката на пациента, на нивото на дясното рамо.

1) Поставете ръцете една върху друга в срамната област. Пръстите са насочени каудално и леко наляво по посока на ректума.

В началото на движението кожата първо се измества каудално. По време на издишване краищата на пръстите леко потъват каудално по-дълбоко. Лека тракция (поставете червата в състояние на „предварително напрежение“). След това червата ритмично се движат краниално, към дясното рамо и се връщат обратно. Завършете техниката с тракция на дясното рамо на пациента.

2) Обърнете ръцете си една към друга със задните им повърхности, поставете ги вертикално с пръсти надолу в проекцията на ректума. „Палпационен акорд“ на ректума (краищата на пръстите леко се потапят дълбоко в тъканите). Лека тракция (поставете червата в състояние на „предварително напрежение“). Докато издишвате, извършете тракция на червата, разпръсквайки пръстите си в противоположни посоки. Докато вдишвате, поддържайте постигнатото положение. Повторете 3-4 пъти, като всеки път увеличавате амплитудата до нова двигателна бариера.

Фигура 55. Елевация на ректума.

М полезност.

ОТНОСНО

Фигура 56. Ректална подвижност

Общата подвижност на дебелото черво е подобна на тази на тънките черва. Те не могат да бъдат разделени. Във фазата на издишване целият чревен тракт претърпява изразена ротация по посока на часовниковата стрелка, а цекумът и сигмоидното дебело черво се движат медиално и нагоре.

Диагностичен тест:

IPP: Легнал по гръб.

IPV:Отдясно на пациента, ако лекарят е дясна ръка. С лице към главата на пациента.

Лекарят поставя дясната ръка върху стомаха в проекцията на низходящото дебело черво (дланта е на нивото на ъгъла на сигмоидното дебело черво). Лявата ръка в проекцията на възходящото дебело черво (длан върху цекума).

„Палпационен акорд“ на дебелото черво, слушане на тъканта (усетете микродвижението на тъканта, което не е свързано с дишането).

Интерпретация:

IN

Фигура 57. Индукция на дебелото черво

Обикновено във фазата на "изтичане" двете ръце едновременно извършват движение по посока на часовниковата стрелка, при което лявата ръка се движи медиално нагоре, а дясната ръка се движи медиално надолу. Във фазата на "вдъхновение" движенията придобиват обратна посока. В някои случаи наличието на проблем се характеризира с липсата на една от фазите на движение. Илеоцекалното съединение също трябва да се характеризира с циклично движение по часовниковата стрелка и обратно на часовниковата стрелка.

Техники за корекция на моториката:

Индукционна техника.

Лечението се състои в следване на доминиращото движение и наблягане върху него, докато се постигне освобождаване.

Страница 2 от 22

Запазването на намаленото по време на операция хранене на червата е от голямо значение, тъй като от това зависи непосредственият резултат от операцията. Приоритет в подробното изследване на кръвоснабдяването на ректума имат руските учени В. О. Константинович (1873), А. В. Старков (1912), В. Р. Брайцев (1952), Т. А. Ястребова (1955), Е. И. Гончаренко (1958) и др.
Кръвоснабдяването на дебелото черво от далачния ъгъл до ануса се дължи главно на a. mesenterica inferior, само долната част на ректума се кръвоснабдява допълнително през aa. rectalis mediae et inferiores.

1. sigmoidea често започва директно от a. mesenterica inferior, но понякога може да възникне и от a. Colica sinistra. Обикновено е представен от няколко клона (от 2 до 9) и много по-рядко от един ствол. По правило тези артерии отиват в радиална посока към сигмоидното дебело черво и на разстояние 2-4 cm от мястото на прикрепване на мезентериума към червата те са свързани помежду си, образувайки маргиналните аркади от първи ред. - маргиналния съд, който на върха преминава в големия тракт на аркадите на възходящия клон a. colica sinistra, а в долната си част се свързва чрез аркади с a. rectalis superior (фиг. 3).

Ориз. 4. Възможности за кръвоснабдяване на ректума и сигмоидното черво (по Chalier и Mondor).
1- а. mesenterica inferior; 2 - а. colica sinistra: 3 - a. rectalis superior; 4 - а. сигмоида; 5 - критична точка; 6 - а. sigmoidea ima; 7 - а. rectalis superior; 8 - а. хипогастрия; 9 - а. ректална медия; 10 - а. pudenda interna; 11 - а. rectalis inferior.

Ориз. 3. Артериите на ректума и сигмоидното дебело черво (според A. N. Ryzhikh):
По посока на червата, от маргиналния съд има много малки артериални стволове, които, без да достигат до червата, се свързват помежду си чрез аркади, образувайки арки от втори ред. Те са по-фини и не представляват непрекъсната верига, като аркадите от първи ред. От аркадите от първи и втори ред, прави стволове се простират до червата, които минават по страничните повърхности на червата и са свързани помежду си с най-малките стволове от страната, противоположна на мезентериума.
Съдова мрежа а. mesenterica inferior има голяма вариабилност и зависи от възрастта, конституционалните и индивидуалните характеристики. Дължината на самото сигмоидно дебело черво и неговия мезентериум също играе важна роля в това.
Като илюстрация представяме диаграми на опциите за кръвоснабдяване на лявата половина на дебелото черво според Chalier и Mondor (цитирани от S. A. Holdin, 1955) - Фиг. 4.
Несъмнено S.A. Holdin е прав, когато твърди, че колкото по-мобилно и по-дълго е сигмоидното дебело черво, толкова по-развита е съдовата мрежа на сигмоидното дебело черво и маргиналният съд е разположен по-далеч от стената на червата. Както може да се види от представените илюстрации, низходящото дебело черво е лишено от тази система от дъги, а крайният съд на неговата фиксирана част е разположен близо до самото дебело черво, успоредно на него. Директно от него възникват малки стволове, които почти никога не анастомозират един с друг и отиват направо в червата. Много е вероятно естеството на структурата на съдовата мрежа на сигмоидното дебело черво да зависи не само от удължаването и подвижността на червата, но и от постоянното и дългосрочно задържане на изпражненията (S. A. Holdin).
Маргиналният съд е особено важна зона при мобилизиране на сигмоидното дебело черво. Познаването на местоположението му по отношение на чревната стена, като се вземат предвид наличните възможности, е изключително необходимо, тъй като трябва да се запази при лигиране на мезентериума и отрязване на червата. Понастоящем повечето автори, както местни, така и чуждестранни, смятат, че в случаите на изместване на сигмоидното дебело черво към перинеума е необходимо лигиране на a. mesenterica inferior. При лигиране на долната мезентериална артерия над началото на нейния десен клон при запазване на непрекъснатостта на аркадния тракт не се наблюдават нарушения в храненето на мобилизираното и изместено сигмоидно дебело черво (A. V. Starkov, 1904; V. R. Braitsev, 1952).
Поради факта, че резекцията на сигмоидното дебело черво по метода на Дюамел (за болестта на Favalli-Hirschsprung) включва образуването на вид анастомоза между ректалното пънче и намаленото сигмоидно дебело черво, познаването на кръвоснабдяването на ректума е абсолютно необходимо . Домашни автори направиха голям принос в изследването на кръвоснабдяването на ректума (В. О. Константинович, 1873; А. В. Старков, 1912;
В. Р. Брайцев, 1952; С. А. Холдин, 1955; А. Н. Рижих, 1956; А. С. Ланцетова, 1956; Е. И. Гончаренко, 1958; Т. А. Ястребова, 1965).
Известно е, че а. rectalis superior е продължение на a. mesenterica inferior. На нивото на началото на ректума се разделя по-често на 2, по-рядко на 3-4 клона, от които 1 (по-рядко 2) минава по задната повърхност на червата, а вторият (по-рядко 2) минава по страничните повърхности.
Сравнително големи артериални стволове на ректума преминават през дебелината на собствената му фасция и само малки клони са разположени в интрафасциалното пространство и проникват в дебелината на чревната стена. A. rectalis superior образува анастомоза с aa в ануса. rectales inferiores et mediae. Със своите изследвания Е. В. Литвинова (1952) и С. А. Холдин (1955) убедително доказват, че пресечната точка на a. rectalis superior на различни нива не причинява опасно нарушение на кръвоснабдяването на ректума. Спреният кръвоток към ректума се компенсира от средните и долните ректални артерии.
Средните ректални артерии (aa. rectales mediae) са артериални стволове с малък калибър, простиращи се от a. hypogastrica и осигуряване на кръв към ректалната ампула. Според В. Р. Брайцев, а. rectales mediae не са от решаващо значение за храненето на ректума. В. Р. Брайцев, дисектирайки 19 детски трупа, не ги намери в 3 случая отляво и 4 отдясно, върху труповете на възрастни (6) - 2 пъти отдясно и 1 път отляво. Още по-убедителни са данните на А. В. Старков, който установи недоразвитие на тези артерии на 37 детски трупа 4 пъти отдясно и отляво, а при 13 възрастни трупа споменатите артерии бяха добре развити в 2 случая. Тези данни показват доста убедително, че средните ректални артерии не са особено важни за кръвоснабдяването на ректума. Въпреки това, според Б. А. Александров, който изследва 31 трупа, повече от 1/3 от a. rectalis media беше добре изразен (цитиран от S. A. Holdin, 1955).
Долните ректални артерии (aa. rectales inferiores) са функционално противоположни на средните ректални артерии. Ако е добре развит aa. rectales mediae са изключително редки, след това aa. rectales inferiores много рядко са недоразвити.
ах rectales mediae с недоразвитие на a. rectalis superior играят особено важна роля в храненето на ректума, докато долната му част, външният сфинктер и кожата на перинеума се хранят главно от aa. rectales inferiores. Последните започват от вътрешните срамни артерии (aa. pudendae internae) често под формата на 2-3 ствола и по-рядко под формата на 1 клон. Към дъното
Малки клонове от средната сакрална артерия (a. sacralis media) се приближават до задната стена на ректума. Неговата роля в храненето на ректума е незначителна (В. О. Константинович, 1873; Н. В. Старков, В. Р. Брайцев).

Ориз. 5. Разположение на лимфните пътища и възли, получаващи лимфа от различни части на ректума (според S. A. Holdin):
а - ингвинални лимфни възли; б - хипогастрални лимфни възли; в - ректални лимфни възли; d - илиачни лимфни възли; d - лимфни пътища по горните ректални съдове.
Венозните стволове на ректума преминават до едноименните артерии и отвеждат кръвта от стените на ректума в две системи: системата на порталната вена (v. portae) получава кръв през горната ректална вена и долната вена куха система (v. cava inferior) получава кръв от средните и долните ректални вени. Ректалната система има мощни венозни плексуси: субмукозен, субфасциален и подкожен.
Разглеждайки въпросите на хирургическата анатомия на ректума, ще се спрем и на пътищата на лимфния дренаж от ректума. V. R. Braitsev разграничава 4 начина на изтичане на лимфа от ректума (фиг. 5).
Изтичането на лимфа от подкожната мастна тъкан на ануса, перинеалната част на ректума и ишиоректалната кухина преминава през лимфните съдове, които се намират в дебелината на повърхностната ингвинална гънка и се вливат в средната група ингвинални лимфни възли. При възпаление на околоректалната тъкан по тези пътища инфекцията навлиза в ингвиналните лимфни възли и предната коремна стена. Лимфните съдове на задната стена на ректума започват от подкожната мастна тъкан на ануса до мястото на прикрепване на m. levator ani, преминават по предната стена на сакрума и се изпразват в латералните сакрални лимфни възли и лимфни възли.
разположен на нос. Разпространението на инфекцията по този път води до образуване на ретроректални язви. Лимфната мрежа на долната част на ректалната ампула (съответстваща на зоната на разклоняване на долните и средните ректални артерии), свързвайки се, образува лимфни стволове, протичащи с едноименните артерии. Те се вливат първо в лимфните възли, разположени в местата на разклоняване на артерията, а след това в лимфните възли на страничната стена на таза, мезентериума на сигмоидното дебело черво, долната мезентериална артерия и по протежение на аортата (V.R. Braitsev, Е. Н. Оленева, 1955).
От горната част на ректума лимфата тече през лимфни съдове, които следват хода на горната ректална артерия. След това лимфният дренаж се осъществява през лимфните съдове, които минават успоредно на долната мезентериална артерия и накрая през лимфните стволове, разположени близо до аортата.

Кръвоснабдяването се осъществява от клонове на две системи - горната и долната артерия (фиг. 19.39). Първият дава разклонения: 1) a. ileocolica, която доставя крайния илеум, апендикса, цекума и долните части на възходящото

Ориз. 19.39.Кръвоснабдяване на дебелото черво:

1 - а. mesenterica superior; 2 - а. colica media; 3 - а. Colica dextra; 4 - а. ileocolica; 5 - а. mesenterica inferior; 6- а. colica sinistra; 7- аа. сигмоидни; 9- а. rectalis superior; 9- а. ректална медия; 70 - а. rectalis inferior

работещ; 2) а. colica dextra доставя горната част на възходящото дебело черво, чернодробната кривина и началната част на напречното дебело черво; 3) а. Colica media преминава между слоевете на мезентериума на напречното дебело черво и доставя по-голямата част от това черво (артерията трябва да бъде пощадена по време на операции, включващи дисекция на мезентериума на напречното дебело черво или стомашно-чревния лигамент). В допълнение, стомашно-чревният лигамент, както показват проучвания върху трупове и наблюдения по време на операции на пациенти, почти винаги се слива с мезентериума на напречното дебело черво, главно на нивото на пилорната част на стомаха. В зоната на сливане на тези перитонеални елементи артериалните аркади, образувани от клоните на средната артерия на дебелото черво, се намират два пъти по-често, отколкото извън тази зона. Поради това е препоръчително да се започне дисекция на гастроколичния лигамент по време на операции на стомаха 10-12 cm вляво от пилора, за да се избегне увреждане на аркадите на средната колична артерия.

От долната мезентериална артерия се отклоняват клонове: 1) a. colica sinistra, доставяща част от напречното дебело черво, далачната кривина на дебелото черво и низходящото дебело черво; 2) аа. sigmoideae, отивайки към сигмоидното дебело черво; 3) а. rectalis superior (a. haemorrhoidalis superior - BNA), отиващ към ректума.

Изброените съдове образуват аркади, подобни на тези по тънките черва. Арката, образувана от сливането на клоните на средната и лявата колична артерия, преминава между слоевете на мезентериума на напречното дебело черво и обикновено е добре дефинирана (преди се наричаше арката на Риолан - arcus Riolani). Той захранва левия край на напречното дебело черво, далачната флексура на дебелото черво и началото на низходящото дебело черво.

При лигиране на горната ректална артерия (поради хирургично отстраняване на високо разположен раков тумор на ректума) може рязко да се наруши храненето на началния сегмент на ректума. Това е възможно, тъй като важното обезпечение, свързващо последната съдова аркада на сигмоидното дебело черво с a. haemorrhoidalis (a. rectalis - PNA) superior (виж фиг. 19.39). Вливането на тази артерия в a. haemorrhoidalis siperior се нарича “критична точка” и се предлага лигиране на ректалната артерия над тази точка – тогава не се нарушава кръвоснабдяването на началната част на ректума.

Има и други „критични точки” по протежение на чревните съдове. Те включват, например, багажника a. Colica media. Лигирането на тази артерия може да причини некроза на дясната половина на напречното дебело черво, тъй като артериалните аркади a. colica sinistra обикновено не може да кръвоснабдява тази част на червата (виж фиг. 19.39).

Екстремните форми на разклоняване на долната мезентериална артерия са важни при хирургичното лечение на високо разположен рак на ректума, тъй като в този случай е необходимо да се мобилизира сигмоидното дебело черво с дисекция на неговия мезентериум и лигиране на a. haemorrhoidalis superior. Последният съставлява крайния клон a. mesenterica inferior. Клиничният опит показва, че такава операция често води до гангрена на частта от ректума, останала след операцията. Същността на въпроса е, че при лигиране на горната ректална артерия може рязко да се наруши храненето на началния сегмент на ректума. Това е възможно, тъй като важното обезпечение, свързващо последната съдова аркада на сигмоидното дебело черво с a. haemorrhoidalis superior и се нарича a. sigmoidea ima. Вливането на тази артерия в a. haemorrhoidalis superior се нарича „критична точка” и се предлага лигиране на ректалната артерия над нейното съединение с посочения колатерален, най-често разположен на нивото на промонториума.

А. Ю. Созон-Ярошевич показа, че при хлабава форма на структурата на долната мезентериална артерия може да се наблюдава повече от един ствол а. haemorrhoidalis superior и два или три ствола, с a. sigmoidea ima в тези случаи се свързва само с един от стволовете на горната ректална артерия. От това следва, че при лигиране на артерия над критичната точка, но под нейното разделяне на няколко ствола, ще се наруши кръвоснабдяването на част от ректума.

Въз основа на това, а също и като се вземат предвид други точки (например възможността за вродена липса на долната мезентериална артерия), А. Ю. Созон-Ярошевич предложи лигиране на основния му ствол, ако структурата на долната мезентериална артерия е разхлабена. Той вярва, че такава операция би осигурила по-добър достъп на кръвта до крайните клонове на долната мезентериална артерия (чрез анастомози между клоновете на горната и долната мезентериална артерия, по-специално през a. colica sinistra). Предложението на А. Ю. Созон-Ярошевич беше успешно приложено по време на операции на пациенти.

Вените придружават артериите под формата на несдвоени стволове и принадлежат към системата на порталната вена, с изключение на средните и долните вени на ректума, които са свързани със системата на долната вена кава.

Дебелото черво се инервира от клонове на горния и долния мезентериален плексус. От всички части на червата най-чувствителната зона към рефлекторни влияния е илеоцекалният ъгъл с апендикса.

Лимфните възли, принадлежащи към дебелото черво (nodi lymphatici mesocolici), са разположени по дължината на артериите, кръвоснабдяващи червата. Те могат да бъдат разделени на възли: 1) сляпото черво и апендикса; 2) дебело черво; 3) ректума.

Възлите на цекума са разположени, както вече беше споменато, по клоните на a. ileocolica и неговия ствол. Възлите на дебелото черво, подобно на мезентериалните възли, също са подредени в няколко реда. Основните възли на дебелото черво са разположени: 1) на ствола a. colica media, в mesocolon transversum, до централната група от мезентериални възли; 2) в началото на a. colica sinistra и над нея; 3) по дължината на ствола на долната мезентериална артерия (виж фиг. 24.17).

19.8. За някои отклонения в структурата и топографията на червата

При изтощени хора, многораждали жени и в напреднала възраст често се наблюдава значителна подвижност на дванадесетопръстника (F.I. Walker).

Сред чревните малформации, срещани в практиката, първо място заема дивертикулът на Мекели (diverticulum Meckeli), който се среща при приблизително 2% от хората; това е остатък от стомашно-чревния канал (ductus omphaloentericus), който обикновено се разраства до края на 2-рия месец от ембрионалния живот. Дивертикулът е изпъкналост на стената на илеума от страната, противоположна на мезентериума; той се намира средно на разстояние 50 см от цекума (понякога много по-близо до него, понякога по-далеч).

Формите и размерите на дивертикула са изключително променливи. Най-често се срещат 3 форми на дивертикул: 1) отвор под формата на фистула на пъпа, 2) свързан с пъпа с връв, 3) под формата на сляп джоб на чревната стена.

Възпалението на дивертикула (дивертикулит) може да се сбърка с апендицит; Дивертикулът на Мекел често е причина за чревна непроходимост.

Що се отнася до дебелото черво, трябва да се отбележи, че има редки случаи на лявостранно разположение на възходящото дебело черво или дясностранно положение на низходящото дебело черво (sinistro и dextropositio coli). По-чести са наклоненият ход на напречното дебело черво, когато flexura coli dextra е разположена близо до цекума (което трябва да се има предвид при апендектомия) и дългият мезентериум на сигмоидното дебело черво, чиито бримки се простират в дясната половина на коремната кухина (при тази форма на чревна структура могат да се наблюдават инверсии) .

Сляпото черво, началният отдел на възходящото дебело черво и терминалният отдел на илеума понякога имат общ мезентериум - mesenterium ileocaecale commune, който може да създаде условия за caecum volvulus.

Вродената дилатация на сигмоидното дебело черво (мегасигма), известна като болест на Hirschsprung, се причинява от рязко намаляване на броя на ганглиозните клетки на Auerbach plexus в дисталния колон. В резултат на това възниква спастична контракция и стесняване на ректума, което води до вторично рязко разширение на сигмоидното дебело черво.