Гърдите като цяло. Гръдни връзки. Гръден кош като цяло Гръден кош като цяло за човешката анатомия

Човешкото тяло е много крехко. За да се гарантира безопасността на уязвимите зони, има специални защитни конструкции. Една такава система е гърдите. Специалната му конструкция служи като щит за сърдечно-съдовата система, дихателните органи, гръбначния и главния мозък.

Интересна особеност на гръдния кош е неговата подвижност. Поради дихателните движения тя е принудена постоянно да променя размера си и да се движи, като същевременно запазва защитните си свойства.

Структурата на човешкия гръден кош

Структурата на гръдния кош е проста - състои се от няколко вида кости и меки тъкани. Голям брой ребра, гръдната кост и част от гръбначния стълб добавят обем към гръдната кухина. По размер е на почетно второ място. Интересната му структура се дължи на участието в дишането и поддържането на човешкото тяло.

Подвижността на такава сложна система се осигурява от комплекс от стави. Всички кости са свързани помежду си с тяхна помощ. В допълнение към ставите, мускулните тъкани играят важна роля за осигуряване на мобилност. Такова комплексно решение осигурява висока защита на сърдечната и дихателната система.

Граници

Повечето от населението не е запознато с човешката анатомия и не знае точните граници на гръдния кош. Това, че се отнася само за областта на гърдите е заблуда. Ето защо е необходимо да се разкаже по-подробно за неговите граници.

1. Най-горната граница е разположена на нивото на раменете. Под тях започва 1-ва двойка ребра;
2. Долната граница няма ясна линия. Прилича на петоъгълник. Отстрани и отзад границата минава на нивото на талията. Предната кухина завършва по ръба на ребрата.

Гръдна кост

Гръдната кост е отговорна за правилното формиране на предната част на гръдния кош. Към гръдната кост е прикрепена по-голямата част от хрущяла, който действа като възглавница между костта и ребрата. Външно изглежда като плоча, отдалечено подобна на щит, изпъкнала от едната страна и леко вдлъбната от страната на белите дробове. Състои се от три свързващи части. Плътно опънати ленти ги поддържат заедно. Разделянето на три части осигурява доста твърда кост с подвижност, която е необходима поради разширяването на кухината по време на дишане.

Заедно те изпълняват защитна функция. Но всяка част има своето предназначение и специфика.

• Лост. Тази част, разположена отгоре, е най-обемната. Има формата на неправилен четириъгълник, чиято долна основа е по-малка от горната. По ръбовете на горната основа има ями за закрепване на ключиците. На същата основа е прикрепен един от най-големите мускули на цервикалната област - ключично-стерно-мастоидният;

• Тялото е средната част на гръдната кост, прикрепена към дръжката под лек ъгъл, което придава на гръдната кост изпъкнал завой. Долната част е по-широка, но костта започва да се стеснява към кръстовището с дръжката. Това е най-дългата част на гръдната кост. С форма на удължен четириъгълник
• Процесът е долният сегмент на гръдната кост. Размерът, дебелината и формата му са индивидуални за всеки човек, но в повечето случаи наподобява обърнат триъгълник. Най-подвижната част на костта.

Ребра

Ребрата са извити костни структури. Задният ръб е с по-гладка и заоблена повърхност за закрепване към гръбнака. Предният ръб има остър, остър ръб, който се свързва с гръдната кост с хрущял.

Ребрата имат еднаква структура и единствената им разлика е размерът. В зависимост от местоположението ребрата се делят на:

• Вярно (7 чифта). Те включват ребра, които са прикрепени с хрущял към гръдната кост;

• Фалшиви (2-3 чифта) - не са прикрепени към гръдната кост чрез хрущял;
• Свободни (11-та и 12-та двойка ребра се отнасят за свободни). Тяхното положение се поддържа от съседни мускули.

гръбначен стълб

Гръбнакът е опорната част на гръдния кош. Атипичната структура на ставите, които свързват ребрата и прешлените, им позволява да участват в стесняването и разширяването на гръдната кухина по време на дишане.

меките тъкани на гръдния кош

Важна роля в образуването на гръдната кухина играят не само костните структури, но и по-пластичните елементи. За правилното функциониране на дихателната система гръдната област е оборудвана с много мускулни тъкани. Те също така помагат на костите в техните защитни функции: покривайки ги и покривайки празнините, те превръщат гръдния кош в единна система.

В зависимост от местоположението те се разделят на:

• Апертура. Това е анатомично важна и необходима структура, която разделя гръдния кош от коремната кухина. Изглежда като широк, плосък материал, който има формата на хълм. Напрягайки и отпускайки, влияе върху налягането в гръдния кош и правилното функциониране на белите дробове;
• Междуребрените мускули са елементи, които играят важна роля в дихателната функция на тялото. Те служат като свързващ елемент на ребрата. Те се състоят от два слоя с различна посока, които се стесняват или разширяват при дишане.

Част от мускулите на раменната област са фиксирани върху ребрата и отговарят за техните движения. Тялото не ги използва в ежедневието, а само в периоди на силен физически или емоционален стрес за по-усилено дишане.

Какви форми на гръдния кош са нормални?

Гърдите са важна част от защитата на тялото. Формата му се е формирала в продължение на дълги хилядолетия на еволюция и е най-подходяща за задачите, които са му възложени. Формата се влияе от растежа, наследствеността, заболяванията и физиката на човека. Има много опции за формата на гърдите. Но все пак има определени критерии, които позволяват да се припише на норма или патология.

Основните видове включват:

• Конична или нормостенична форма. Характерно за хора със среден ръст. Малка междина между ребрата, прав ъгъл между шията и рамото, предната и задната равнина са по-широки от страничните;
• Хиперстеничният гръден кош прилича на цилиндър. Ширината отстрани почти съответства на предната и задната част на гърдите, раменете са много по-големи, отколкото при хора с конична форма. По-често с растеж, под средното. Ребрата са успоредни на раменете, почти хоризонтално. Обилно развита мускулатура;

• Астеничен - най-дългата версия на нормата. Структурата на човешкия гръден кош от астеничен тип се отличава с малък диаметър: клетката е тясна, удължена, костите на ключицата и ребрата са изразени, ребрата не са разположени хоризонтално, пропастта между тях е доста широка. Ъгълът между врата и раменете е тъп. Мускулната система е слабо развита. Среща се при високи хора.

Деформация на гръдния кош

Деформация - промяна във физиологичния план, която засяга външния вид на гръдния кош. Нарушаването на структурата на гръдния кош влияе върху качеството на защита на вътрешните органи и при някои видове деформация може да представлява заплаха за живота. Възниква поради сложния ход на заболяването, изгаряния, травми или може да бъде първоначално, от раждането. В тази връзка има няколко вида деформация.

• Вродена – анормално или непълно развитие на ребрата, гръдната кост или гръбначния стълб;
• Придобит, получен през живота. Това е резултат от заболявания, наранявания или неправилно лечение.

Болести, които причиняват деформация:

• Рахитът е детско заболяване, когато тялото расте твърде бързо, което води до нарушено образуване на кости и намаляване на притока на хранителни вещества;
• Костната туберкулоза е заболяване, което засяга възрастни и деца, развива се след директен контакт с носителя на болестта;
• Респираторни заболявания;
• Сирингомиелията е заболяване, свързано с образуването на допълнителни пространства в гръбначния мозък. Болестта е хронична;
• Сколиозата е нарушение на формата на гръбначния стълб.

Тежките изгаряния и наранявания също причиняват деформация.

Придобитите промени са:

• Емфизематозен - бъчвовиден гръден кош. Патологията се развива след тежка форма на белодробно заболяване. Предната равнина на гръдния кош започва да расте;

• Паралитичен, когато диаметърът на гръдния кош е намален. Лопатките и ключицата са ясно изразени, между ребрата има голяма празнина, при дишане се забелязва, че всяка лопатка се движи в свой собствен ритъм. Паралитичната деформация възниква при хронични заболявания на дихателната система;
• Скафоид. Започва да се развива при хора със сирингомиелия. В горната част на гърдите се появява ямка под формата на лодка;
• Кифосколиотичен. Разстройството е характерно за хора със заболявания на костите и гръбначния стълб, например туберкулоза на костите. Няма симетрия в гръдния кош, което пречи на нормалното функциониране на сърдечната система и белите дробове. Заболяването прогресира бързо и се лекува лошо.

рожденни дефекти

Най-често причината за деформация при деца е нарушение в работата на генния материал. В гените първоначално има грешка, която предопределя неправилното развитие на организма. Обикновено това се изразява в атипичната структура на ребрата, гръдната кост или в пълното им отсъствие, в слабото развитие на мускулната тъкан.

Видове гръдни клетки при вродени патологии:

• Фуниевидна. Заема първо място по честота на проява сред вродените патологии на гръдния кош. Преобладава сред мъжкото население. Гръдната кост и съседните ребра се огъват навътре, има намаляване на диаметъра на гръдния кош и промяна в структурата на гръбначния стълб. Патологията често се предава по наследство, което дава основание да се счита за генетично заболяване. Повлиява функционирането на белите дробове и сърдечно-съдовата система. При тежък ход на заболяването сърцето може да не е разположено на мястото си.

В зависимост от степента на сложност на заболяването има:

• Първа степен. Сърдечната система не е засегната и всички органи са разположени на анатомично правилни места, вдлъбнатината е с дължина не повече от 30 милиметра;
• Втора степен, когато има изместване на сърдечния мускул до 30 милиметра и дълбочина на фунията около 40 мм;
• Трета степен. При степен 3 сърцето е изместено с повече от 30 милиметра, а фунията е с дълбочина над 40 мм.

Най-вече органите страдат при вдъхновение, когато гърдите са най-близо до гърба и съответно фунията. С възрастта деформацията става все по-видима, а степента на заболяването прогресира. Заболяването започва да прогресира с бързи темпове от тригодишна възраст. Такива деца страдат от нарушения на кръвообращението и се развиват по-бавно от връстниците си. Тяхната имунна система не може да работи с пълен капацитет, затова често боледуват. С течение на времето фунията става по-голяма, а с нея нарастват и здравословните проблеми.

• Keeled - патология, свързана с излишък на хрущял в областта на ребрата и гръдната кост. Гръдният кош се откроява силно и външно прилича на кил. С възрастта състоянието се влошава. Въпреки външно ужасната картина, белите дробове не са увредени и работят нормално. Сърцето леко променя формата си и се справя по-зле с физическо натоварване. Възможен задух, липса на енергия и тахикардия;
• Плоският гръден кош се характеризира с по-малък обем и не изисква лечение. Това е вариант на астеничния тип, не засяга функционирането на вътрешните органи;

• Гръдна кост с цепнатина. Цепката се дели на пълна и непълна. Появява се по време на бременност. С възрастта празнината в гръдната кост нараства. Колкото по-голяма е празнината, толкова по-уязвими стават белите дробове и сърцето със съседните съдове. За лечение се използва хирургия. Ако операцията се извършва на дете под една година, тогава можете да минете с просто зашиване на гръдната кост. На тази възраст костите са гъвкави и лесно се адаптират. Ако детето е по-голямо, тогава костта се разширява, фисурата се запълва със специален имплант и се фиксира с пластина от титанова сплав;
• Конвексната деформация е много рядък и малко проучен вид. В горната част на гърдите се образува изпъкнала линия. Това е само естетически проблем и не засяга здравето на тялото;
• Синдромът на Полша е генетично заболяване, което се предава по наследство и е свързано с прибиране на гръдните области. Заболяването засяга всички части на гръдния кош: ребра, гръдна кост, прешлени, мускулна тъкан и хрущял. Коригиран с помощта на операция и протезиране.

Фрактура и нейните последствия

Счупването на гръдния кош най-често се получава поради силен удар или падане. Диагностицирани с натъртване и хематом в областта на увреждането, както и силна болка, подуване и възможна деформация на гръдния кош. Ако само костите са били засегнати в резултат на експозиция, тогава с голяма вероятност всичко ще се излекува бързо. Струва си да се тревожите, ако има съмнение за натъртване или увреждане на белия дроб. Фрагменти или остри ръбове на мястото на фрактурата могат да проникнат в белия дроб. Това е изпълнено с усложнения и дългосрочна рехабилитация.

Ако подозирате увреждане на белите дробове, трябва да се консултирате с лекар. Пациентът ще започне да натрупва въздух в кухината, което ще пречи на процеса на дишане до пълното му спиране. Не можете да се справите сами с последствията.

Фрактурите се делят на отворени и затворени. При открита фрактура се нарушава целостта на кожата, рискът от инфекция се увеличава. Затворената фрактура се характеризира с липсата на отворени рани по кожата, но може да има вътрешно кървене.

Какво е нараняване?

Натъртването е нараняване от затворен тип. Ако синината не е причинила фрактура на костите или увреждане на вътрешните системи на тялото, тогава тя се диагностицира с редица симптоми.

• Силно подуване на тъканите поради увреждане на кръвоносните съдове;
• Болка, локализирана на мястото на нараняване, утежнена от дълбоко вдъхновение;
• Синини и хематоми.

Най-често натъртването се получава поради силен удар или сблъсък. Често срещаните причини включват:

• пътнотранспортни произшествия, когато воланът, коланът или въздушната възглавница причиняват нараняване;
• професионални състезания или битки;
• бой или атака;
• можете да получите натъртване и при подхлъзване и падане върху предмет или неравна повърхност, от което натъртването ще бъде по-силно.

Честа последица е контузия на белите дробове, което води до кръвоизлив в тях, което води до оток. Симптомите са подобни на обикновена синина, но се добавя кашлица с кръв, болка при опит за промяна на позицията на тялото.

ГЛАВАVII

ГЪРДИ.

Граници: горната граница на гръдния кош минава по горните ръбове на дръжката на гръдната кост и ключицата, а отзад - по хоризонтална линия, прекарана през спинозния процес на VII шиен прешлен.

Долната граница минава от мечовидния процес на гръдната кост наклонено надолу по крайбрежните дъги и отзад по XII ребро и спинозния процес на XII гръден прешлен.

Тези граници са условни, тъй като някои органи на коремната кухина лежат, макар и под диафрагмата, но над долната граница на гръдния кош (черен дроб, частично стомах и др.); от друга страна, куполът на плеврата в повечето случаи ще стои над горната граница на гръдния кош.

Горният отвор на гръдния кош, apertura thoracis superior, е ограничен от задната повърхност на манубриума на гръдната кост, вътрешните ръбове на първите ребра и предната повърхност на първия гръден прешлен.

Долният отвор на гръдния кош, apertura thoracis inferior, е ограничен от задната повърхност на мечовидния процес на гръдната кост, долния ръб на ребрената дъга и предната повърхност на десетия гръден прешлен.

Стените на гръдния кош, parietes thoracis, и гръдната кухина, cavum thoracis, заедно образуват гръдния кош, thorax. Последният съдържа дихателните и кръвоносните органи, върху които в момента много често се извършват различни хирургични интервенции, изискващи познаване на топографията на тази област.

Форма. Гърдите, покрити с мускули, имат формата на конус, основата насочена нагоре; скелетираният гръден кош, напротив, се разширява конусообразно надолу.

Има три форми на гърдите в зависимост от цялостното телосложение. При широкото тяло се наблюдава къс и широк гръден кош, често с преобладаване на напречните размери и с тъп епигастрален ъгъл; при тясното тяло, гърдите, напротив, са тесни и дълги; има остър епигастрален ъгъл. Третата форма на гърдите включва еднакви гърди със среден епигастрален ъгъл.

Размери. За да се прецени развитието на нормален гръден кош, неговите специални измервания са от практическо значение. При възрастни мъже средният размер на гърдите е както следва:

1. Distantia verticalis posterior - заден вертикален размер 8 мярка - разстояние по средната линия от спинозния процес на I до XII гръден прешлен 27–30 cm.

2. Distantia verticalis anterior - преден вертикален размер - разстоянието от горния ръб на дръжката на гръдната кост до върха на мечовидния процес - 16–19 cm.

3. Distantia axillaris - аксиларен размер - максималната дължина на страничната страна на гръдната стена по средната аксиларна линия е 30 cm.

4. Distantia transversa - напречен размер - а) на нивото на горния торакален отвор 9–11 см, б) на нивото на VI ребро 20–23 см, в) на нивото на долния торакален отвор 19–20 см.

5. Distantia sagittalis - предно-заден размер на нивото на мечовидния процес 15–19 cm.

6. Периметър - обиколката или периметърът на гръдния кош над нивото на зърната 80–85 cm.

При изследване на проекциите на органите на гръдната кухина върху предната гръдна стена се използват условни вертикални линии. Разграничаване:

1. Linea sternalis – гръдната линия – разположена е вертикално в средата на гръдната кост.

2. Linea parasternalis - парастернална линия - проектира се по ръба на гръдната кост.

3. Linea medioclavicularis - средноключична линия - преминава през средата на ключицата. (Не винаги съответства на линията на зърното.)

4. Linea axillaris anterior - предна аксиларна линия - преминава през предния ръб на аксиларната ямка.

5. Linea axillaris media - средната аксиларна линия - се прекарва през средата на аксиларната ямка.

6. Linea axillaris posterior - задна аксиларна линия - преминава през задния ръб на аксиларната ямка.

7. Linea scapularis - скапуларната линия - се провежда през долния ъгъл на лопатката.

8. Linea paravertebralis - паравертебрална линия - провежда се по средата на разстоянието между margo vertebralis scapulae и спинозните израстъци на гръдните прешлени.

9. Linea vertebralis - гръбначната линия - съответства на местоположението на спинозните израстъци на гръдните прешлени.

ГРЪДНИ СТЕНИ

Костната основа образува гръдния кош, гръдния кош, който се състои от 12 гръдни прешлена, 12 ребра и гръдната кост.

Гръдните прешлени, vertebrae thoracis, се отличават със спинозни процеси, насочени надолу, processus spinosi, закръглена форма на гръбначния отвор, foramen vertebrale и наличието на специални фасети - горната и долната реберна ямка, fovea costalis superior et inferior, за съчленение със съответното ребро. Телата на гръдните прешлени стават постепенно по-масивни надолу. Те изпъкват в гръдната кухина под формата на валяк. Отстрани на този валяк се образуват белодробни бразди, sulci pulmonales, които са пълни със задните части на белите дробове.

Ребрата, costae, се делят на истински ребра, costae verae, и фалшиви, costae spuriae. Първата от седемте двойки е свързана директно с гръдната кост, втората (три двойки) е свързана с надлежащите ребра чрез хрущял. Долните два чифта ребра са свободни и се наричат ​​люлеещи се ребра, costae fluctuantes.

Всяко ребро има глава, caput costae, шийка на реброто, collum costae, тяло на реброто, corpus costae, два края - гръбначен, extremitas vertebralis, и гръдна, extremitas sternalis, както и два ръба - горен, margo superior, и долен, margo непълноценен. Първият ръб, за разлика от останалите, е разположен в хоризонталната равнина. Гръбначният край на реброто образува тъп ъгъл с тялото на реброто, angulus costae. На горната повърхност на 1-во ребро има скален туберкул (Lisfranca), tuberculum scaleni, странично от този туберкул е субклавиалният жлеб, sulcus subclavius ​​​​- следа от едноименната артерия.

Топографските и анатомични характеристики, формата и положението на 1-во ребро са от голямо значение за хирурга на туберкулозата.

За практически цели I ребро е разделено на три сегмента: задният сегмент е гръбначен, средният е мускулен и предният е нервно-съдов. Това е важно за различни видове торакопластика. Например при задна паравертебрална торакопластика се отстранява задният сегмент; при апикална торакопластика по метода на Coffey-Antelava се резецират два задни сегмента - вертебрален и мускулен. При торакопластика с декостализация на горните ребра 1-во ребро се отстранява напълно. Установено е, че при тясна горна гръдна апертура, пролуката между ключицата и 1-во ребро е тясна; с широк торакален отвор, празнината е голяма. Първото ребро има по-стръмен ъгъл между шията и тялото с отвор, компресиран отстрани. При сплескана апертура отпред назад, 1-во ребро е по-извито и има по-тъп ъгъл (M. S. Lisitsyn).

Субкосталният жлеб, sulcus subcostalis, минава по долния ръб на всяко ребро, в който са разположени междуребрените съдове и едноименния нерв.

Плевралната пункция за диагностични или терапевтични цели се извършва по горния ръб на ребрата, за да се избегне нараняване на интеркосталния невроваскуларен сноп.

Задната стена на гръдния кош като цяло се формира от гръдната част на гръбначния стълб, pars thoracalis columnae vertebralis, както и задните части на ребрата от главата до техните ъгли.

Дължината на гръдната част на гръбнака е средно 30 см. Гръдната част на гръбнака е насочена назад с изпъкналост, образуваща гръдна кифоза, kyphosis thoracis.

Отпред хрущялите от VII до X ребра образуват ребрена дъга, arcus costarum. Ъгълът, образуван от връзката на двете ребрени дъги, се нарича инфрастернален ъгъл, angulus infrasternalis, или епигастрален ъгъл, angulus epigastricus.

Гръдната кост, os sternum, е плоска кост, която заема средната част на предната гръдна стена. Разделя се на дръжката на гръдната кост, manubrium sterni, тялото на гръдната кост, corpus sterni, и мечовидния процес, processus xiphoideus. Последният често е раздвоен. Понякога има дупка (форамен Риолани). Подобни отвори има и в тялото на гръдната кост. Гръдната кост може да отсъства напълно и след това чрез докосване можете да усетите пулсацията на сърцето и да наблюдавате изпъкналостта на меките тъкани с всеки удар на сърцето.

Отворите на гръдната кост са от практическо значение, тъй като могат да доведат до образуване на херния на вътрешните органи.

Мускули на гръдния кош. Мускулите, принадлежащи към предната част на гръдния кош, се разделят на две групи: повърхностни мускули, които функционално са мускулите на раменния пояс, и дълбоки или вътрешни мускули на гръдния кош.

Първата група включва големите и малките гръдни мускули, разположени отпред, mm. pectorales, major et minor, преден назъбен мускул, разположен странично, m. serratus anterior и субклавиален мускул т. subclavius.

Втората група включва външни и вътрешни междуребрени мускули, mm. intercostales externi et interni, напречен мускул на гръдния кош, m. transversus thoracis и хипохондриални мускули, mm. subcostales.

Повърхностни мускули. 1. M. pectoralis major - pectoralis major - лежи повърхностно, започва от три части: 1) pars clavicularis - ключична част - започва от долната повърхност на вътрешната половина на ключицата; 2) pars sternocostalis - стернокостална част - започва от дръжката и тялото на гръдната кост, както и от хрущялите на петте горни ребра - от II до VII; 3) pars abdominalis - коремната част - започва от предния лист.Влагалището е право, _ коремните мускули.

И трите части на мускула се събират в широко плоско сухожилие, което е прикрепено към crista tuberculi majoris на раменната кост.

2. M. pectoralis minor - pectoralis minor - триъгълна форма, лежи зад големия гръден мускул, започва със зъби от II до V ребра, върви нагоре и се прикрепя към коракоидния процес на лопатката, processus coracoicleus scapulae.

И двата мускула се кръвоснабдяват от гръдните клонове a. thoracoacromialis. Инервирани от предните гръдни нерви, nn. thoracales anteriores, простиращи се на брой две от брахиалния сплит.

3. M. subclavius ​​​​- подключичен мускул - под формата на тесен шнур лежи под ключицата, започва от 1-во ребро, отива навън и е прикрепен към външната половина на ключицата. Инервира се от едноименния нерв (n. subclavius).

4. M. serratus anterior - serratus anterior - лежи на страничната повърхност на гръдния кош, покрит отзад от лопатката, отгоре - от големия гръден мускул и отдолу от широкия гръбен мускул. Мускулът започва с девет зъба от външната повърхност на осемте горни ребра, а два зъба се отклоняват от второто ребро; мускулът е прикрепен към целия гръбначен ръб на лопатката. Снабдява се с кръв от a. thoracalis lateralis. Инервирана от n.thoracalis longus.

Дълбоки или собствени мускули на гърдите и. 1. мм. intercostales externi - външни междуребрени мускули - изпълват междуребрените пространства от туберкулите на ребрата до външните краища на ребрените хрущяли. Мускулните снопове лежат наклонено, съответстващи на посоката на влакната на външния наклонен мускул на корема. Мускулът започва от долния ръб: горното ребро и е прикрепен към горния ръб на подлежащото ребро.

Външните междуребрени мускули са инхалаторни мускули, тъй като повдигат ребрата при свиването им.

2. мм. intercostales interni - вътрешни наклонени мускули - лежат по-дълбоко от предходните и се простират от ребрените ъгли до гръдната кост. Така в задната част на ребрата вътрешните междуребрени мускули отсъстват и се заместват от сухожилни плочи - вътрешни междуребрени връзки, ligamenta intercostalia interna.

Посоката на влакната на вътрешните междуребрени мускули е подобна на влакната на вътрешния наклонен мускул на корема.

Мускулните снопове започват от горния ръб на подлежащото ребро и се прикрепят към долния ръб на горното ребро. Мускулите са експираторни, тъй като при свиване спускат ребрата.

3. M. transversus thoracis - напречният мускул на гръдния кош - намира се на вътрешната повърхност на гръдната кост и ребрата. Мускулът започва със зъби от вътрешната повърхност на тялото и мечовидния процес на гръдната кост и, отклонявайки се във формата на ветрило, е прикрепен към вътрешната повърхност на ребрата от II до VI. Мускулът принадлежи на издишването, тъй като спуска ребрата. Кръвоснабдяването и инервацията на тези мускули се осъществяват от междуребрени съдове и нерви.

Фасция на гръдния кош. 1. Fascia pectoralis superficialis - повърхностна гръдна фасция - намира се зад подкожната мастна тъкан. Тя е разделена на две плочи - предна плоча, lamina anterior, лежаща на предната повърхност на млечната жлеза, и задна плоча, lamina posterior, покриваща задната повърхност на жлезата. Така млечната жлеза е затворена между два листа повърхностна фасция, което причинява подвижност и известно изместване на основата на жлезата.

2. Fascia pectoralis propria - собствена фасция на гръдния кош - под формата на капак покрива големия гръден мускул отпред и отзад. Следователно тази фасция също се подразделя на две плочи - предна, lamina anterior, и задна, lamina posterior.

3. Fascia coracoclavipectoralis - коракоклавикуларно-гръдната фасция - се намира зад големия гръден мускул и образува покритие за малкия гръден мускул и подключичния мускул. Той е особено плътен в горната част под ключицата и в областта на коракоидния процес. Тази фасция започва от ключицата и коракоидния процес, слиза надолу, където постепенно се слива със задния лист на собствената си гръдна фасция. Насочвайки се навън, fascia coracoclavipectoralis преминава в fascia axillaris.

Фасцията е перфорирана от голям брой съдове и нерви.

4. Fascia endothoracica - интраторакална фасция - очертава вътрешната повърхност на гръдния кош и отдолу преминава към диафрагмата, превръщайки се в fascia diaphragmatica.

Триъгълници на предната гръдна стена. 1. Trigonum deltoideoclavipectorale - делтовидно-ключично-гръдния триъгълник - намира се непосредствено под ключицата. Ограничава се: отгоре - от ключицата; медиално - m. pectoralis major - и латерално - m. делтоиден мускул.

Дъното на триъгълника е fascia coracoclavipectoralis, през която преминават съдовете и нервите: v. cephalica, която лежи в sulcus deltoideopectoralis и nn. thoracici anteriores и клонове на a. thoracoacromialis-rami pectorales, ramus deltoideus ramus acromialis с вени със същото име.

2. Trigonum pectorale - гръдният триъгълник - съответства на местоположението на малкия гръден мускул. Границите му: отгоре - горният ръб на малкия гръден мускул; отдолу - долния ръб на малкия гръден мускул; медиално - основата на малкия гръден мускул.

Основата на триъгълника сочи надолу.

3. Trigonum subpectorale - гръдният триъгълник съответства на пространството, разположено между долните ръбове на малкия и големия гръден мускул. Дъното на триъгълника е m. serratus anterior. Основата му е насочена нагоре и навън.

Съдове и нерви. Съдовете и нервите на предната гръдна стена са разделени на повърхностни и дълбоки.

Повърхностните съдове включват кожните клони на междуребрените артерии, rami cutanei aa. intercostalium, излизащ през междуребрията, разклонения a. mammaria interna, също перфорираща меките тъкани на междуребрените пространства и клоновете на a. thoracalis lateralis (s. mammaria externa).

В същото време клонове a. mammaria interna кръвоснабдяват средните отдели на предната част на гръдния кош и клоните на a. thoracalis lateralis - външен. Венозен отток - по едноименните вени.

Повърхностните нерви на предната гръдна стена произхождат от междуребрените нерви, които дават началото на предните кожни клонове, rami cutanei anteriores, и страничните кожни клонове, rami cutanei laterales.

Дълбоките съдове включват:

1. A. thoracoacromialis - артерията на гърдите и раменния процес - се намира в горната част на гръдния кош. Отдалечаване от a. axillaris, a. thoracoacromialis прониква в fascia coracoclavipectoralis и на предната гръдна стена се разделя на крайните си клонове: a) rami pectorales - гръдни клонове - влизат в големия и малкия гръден мускул; б) ramus deltoideus - делтоиден клон - преминава на границата между гръдния кош и делтоидната област на рамото в sulcus deltoideopectoralis; в) ramus acromialis - клон на раменния процес - се издига отвъд гръдната стена до областта на раменния пояс.

2. A. thoracalis lateralis - външна гръдна артерия - върви по външната повърхност на m. serratus anterior надолу заедно с n. thoracicus longus.

3. A. thoracodorsalis - дорзалната артерия на гръдния кош - е пряко продължение на a. субскапуларис; кръвоснабдяване на външните отдели m. serratus anterior и мускулите на скапуларната област.

4. Ах. intercostales - междуребрени артерии - между 9-10 чифта са разположени, придружени от едноименните вени и нерви в междуребрените пространства от III до XI ребра. Целият нервно-съдов интеркостален сноп лежи в sulcus subcostalis, т.е. директно в долния ръб на реброто.

Нервите на дълбоките слоеве на предно-латералната гръдна стена са представени от междуребрените нерви, nn. интеркостални. Със своите мускулни клонове, rami musculares, те инервират междуребрените мускули.

При излизане от foramen intervertebrale всеки нерв отделя свързващ клон, ramus communicans, който преминава в граничния симпатичен ствол, truncus sympathicus, след което се разделя на дорзален клон, ramus dorsalis, и коремен клон, ramus ventralis. Първият инервира мускулите и кожата на гърба; вторият клон първо отива, непосредствено до париеталната плевра и след това лежи в субкосталния жлеб, sulcus subcostalis.

Контактът на междуребрените нерви с плеврата ни обяснява междуребрената невралгия, която често се появява при плеврит.

На страничната повърхност m. serratus anterior се спуска по дългия гръден нерв, n. thoracicus, longus, който инервира този мускул.

От дълбините на делтоидно-ключично-гръдния триъгълник излизат trigonum deltoideoclavipectorale, перфориращи фасцията coracoclavipectoralis, предните гръдни нерви, nn. thoracici anteriores, навлизащи в дебелината на големия и малкия гръден мускул.

ГЪРДИ.

Женската млечна жлеза, mamma muliebris, варира по размер и форма в зависимост от възрастта и индивидуалната анатомия. Намира се на предната гръдна стена на ниво от III до VI ребра.

Медиално млечната жлеза достига с основата си до гръдната кост. Латерално се спуска от големия гръден мускул към страничната повърхност на гръдната стена, лежаща върху m. serratus anterior. В средната част на изпъкналостта на жлезата има пигментиран ареолен кръг, areola mammae, в центъра на който изпъква зърното на гърдата, papilla mammae.

В зависимост от степента на развитие на млечната жлеза нивото на разположение на ареолата и зърното е различно. При млади жени най-често съответства на нивото на V ребро.

Между двете млечни жлези има вдлъбнатина - синус, sinus mammarum.

Ориз. 87. Вариации на зърната.

А - конична форма; B - цилиндричен; B - крушовидна.

Ориз. 88. Млечни вариацииканали.

А - с образуването на синус; B - с отделни канали.

Жлезистата част на органа образува тялото на млечната жлеза, corpus mammae. Състои се от 15–20 дяла, lobi mammae, всеки от които има екскреторен млечен канал, ductus lactiferus. Всеки 2-3 канала, сливащи се заедно, се отварят в горната част на зърното с млечен отвор, porus lactiferus. Общо се отбелязват от 8 до 15 такива млечни дупки в зърното.

Има три форми на зърното на гърдата (фиг. 87): цилиндрична, крушовидна и конична (Д. Н. Федорович). Ако храненето на дете с цилиндрично и крушовидно зърно протича съвсем нормално, тогава неговата конична форма е неблагоприятна за хранене, тъй като детето не може да хване малко конично зърно. Това води до необходимостта от подготовка на зърната на гърдите още по време на бременност, което жените научават в предродилни клиники.

Млечните канали се отварят или директно в горната част на зърното на гърдата, или вътре в зърното се образуват от няколко сливащи се млечни синуси, sinus lactiferus, общ lactiferus sinus, sinus lactiferus communis, където вече текат отделни млечни канали (фиг. 88). Това е от съществено значение при развитието на лактогенен мастит: при наличието на такъв общ синус мигриращите възпаления на отделните лобове на жлезата се появяват по-често, отколкото при отделно разположение на млечните канали в горната част на зърното на гърдата (D. N. Fedorovich) .

Кожата на гръдните зърна и ареолата съдържа мастни жлези, glandulae sebaceae, потни жлези, glandulae sudoriferae и специални рудиментарни млечни жлези, glandulae areolares.

Рудиментарната мъжка млечна жлеза, mamma virilis, състояща се от съединителна тъкан, със следи от жлезисти елементи, представлява интерес за клиницистите в смисъл, че често има тенденция да нараства в напреднала възраст - гинекомастия. Тези уголемени мъжки млечни жлези много често се израждат злокачествено, така че трябва да бъдат отстранени.

Също така не е необичайно жените или мъжете да имат допълнителни млечни жлези, mammae accessoriae, разположени над или под обичайното местоположение на млечната жлеза.

Ориз. 89. Схема на лимфен дренаж от гърдата.

I - l-di axillares; II - l-di infraclaviculares; III - l-di retrosternales; IV - l-di supraelaviculares.

Кръвоснабдяването на млечната жлеза се осъществява от три източника: 1) A. mammaria interim - вътрешната млечна артерия - дава перфориращи клонове, rami perforantes, в третото, четвъртото и петото междуребрие, които проникват отвътре в вещество на млечната жлеза. 2) A. thoracalis lateralis - латерална гръдна артерия - спуска се по m. serratus anterior и дава предни клони, които кръвоснабдяват външните части на млечната жлеза. 3) Ах. intercostales - междуребрени артерии - отделят разклонения от трета, четвърта, пета, шеста и седма междуребрени артерии за кръвоснабдяване на млечната жлеза. Тези перфориращи клони, rami perforantes, проникват в големия гръден мускул и навлизат в субстанцията на жлезата.

Венозен отток - по едноименните вени.

Лимфната система на млечната жлеза е представена от мрежа от лимфни съдове, разположени на три етажа. Най-повърхностно под основата на гръдното зърно е папиларният лимфен плексус, plexus lymphaticus subpapillaris.

По-дълбоко в ареолата е повърхностният парациркулярен плексус, plexus areolaris superficialis. Дълбокият кръгъл плексус, plexus areolaris profundus, е разпределен още по-дълбоко.

От папиларния плексус лимфата се втурва в дълбините на plexus areolaris superficialis. От дълбокия кръгов плексус лимфата също се влива в повърхностния кръгов плексус, а по-нататък от повърхностната кръгова мрежа лимфата се разпространява в три основни посоки: в аксиларните, субклавиалните и ретростерналните лимфни възли (D. N. Fedorovich) (фиг. 89).

От горната диаграма може да се види, че най-неблагоприятната локализация на раковия тумор е вътрешната долна част на жлезата, тъй като лимфогенните метастази на тумора следват директно към ретростерналните възли, т.е. по същество към предния медиастинум. От ретростерналните лимфни възли лимфата се качва по truncus lymphaticus mammarius директно в системата на гръдния кош (вляво) или в десния лимфен канал (вдясно).

Субклавиалните лимфни възли са тясно свързани с надключичните възли на шията. Следователно, с метастази на злокачествени тумори в субклавиалните лимфни възли, такива пациенти се считат за неоперабилни и се подлагат само на лъчева терапия.

ГРЪДНА КУХИНА.

Cavum thoracis - гръдната кухина - е ограничена отстрани от гръдните стени, отзад - от гръбначния стълб, отдолу - от диафрагмата и отгоре - от горния отвор на гръдния кош, apertura thoracis superior.

За разлика от коремната кухина, в гръдната кухина са затворени три серозни изолирани торбички. Тези торбички са се развили от обща целомична телесна кухина, присъстваща в ембрионалния период.

В този раздел ще разгледаме: топографията на плеврата и плевралната кухина, топографията на белите дробове и дихателните пътища, топографията на сърцето и перикардната торбичка и топографията на медиастинума.

Топография на плеврата и плевралната кухина.

Серозната мембрана на белите дробове - плеврата - е разделена на два листа: париетална плевра, pleura parietalis и висцерална плевра, pleura visceralis. Последният лист очертава повърхността на белия дроб и в областта на корена на белия дроб, когато преминава в париеталния лист, образува белодробния лигамент, lig. pulmonale, което е дупликация на серозната мембрана. Разположен е под белодробните вени и се простира във вертикална посока почти до долния ръб на белия дроб. Тясна ивица на белия дроб между листата на белодробния лигамент, lig. pulmonale, висцералната плевра не е покрита.

Париеталната плевра е разделена на няколко части:

1. Pleura costalis - костална плевра - покрива вътрешната повърхност на гръдния кош и е плътно прикрепена към интраторакалната фасция, fascia endothoracica.

2. Cupula pleurae - куполът на плеврата - ще стои над първото ребро, отивайки следователно в шията. Зад върха на купола на плеврата е на нивото на шийката на 1-во ребро, а отпред се намира на 2-3 cm над ключицата. В горната част на предната част субклавиалната артерия е в съседство с купола на плеврата, от който остава отпечатък върху серозния лист - жлебът на субклавиалната артерия, sulcus a. субклавии.

Куполът на плеврата с тясна гръдна апертура и гръден кош е разположен по-високо, отколкото при широк гръден кош. В първия случай куполът на плеврата има формата на конус, във втория прилича на широка купа, обърната надолу. Куполът на плеврата е подсилен с интраторакална фасция, fascia endothoracica и специален лигаментен апарат. Има следните връзки:

1) Lig. transversopleurale - напречен плеврален лигамент - се простира от напречния процес на VII шиен прешлен и е прикрепен към купола на плеврата.

2) Lig. vertebropleurale - вертебрално-плеврален лигамент - започва от предната повърхност на тялото на 1-ви гръден прешлен и е прикрепен към предната част на плевралния купол.

3) Lig. costopleurale - костоплеврален лигамент - намира се зад предходните връзки; се простира от вертебралния край на 1-во ребро до задната част на купола на плеврата.

Ориз. 90. Ребро-диафрагмално-медиастинални синуси (по Н. В. Антелава).

1 - аорта; 2-п. френикус; 3 - синус costomediastinalis; 4 - гръдната кост; 5 - хранопровод; 6 - синус phrenicomediastinalis; 7 - синус phrenicocostalis; 8 - диафрагма.

3) Lig. costopleurale - реберно-плеврален лигамент - намира се зад предходните връзки; се простира от вертебралния край на 1-во ребро до задната част на купола на плеврата.

Пресичането на тези връзки се извършва по време на апикална торакопластика с цел обездвижване на горния лоб на белия дроб.

4. Pleura mediastinalis - медиастинална плевра - служи като странични стени на медиастинума.

Помислете за проекцията на ребрената плевра върху предната гръдна стена (вижте Фиг. 91).

В областта на югуларния изрез на гръдната кост, incisura juguli sterni, а също и зад дръжката на гръдната кост, manubrium sterni, има горно междуплеврално поле, area interpleurica superior, иначе наречено триъгълник на тимуса, trigonum thymicum, тъй като тимусната жлеза или останките му се намират тук. По този начин в тази област листовете на париеталната реберна плевра са разположени на значително разстояние един от друг.

Отдолу двете преходни плеврални гънки се събират и в 51% са в контакт една с друга; в 49% от случаите те не достигат една до друга (Цанава, 1951).

Започвайки от IV ребро, лявата предна преходна плеврална гънка се отклонява наляво, образувайки сърдечен прорез, incisura cardiaca. Поради разминаването на преходните гънки, долното интерплеврално поле, областта interpleurica inferior, се образува отдолу, наричано иначе „триъгълник на безопасността“ на Войнич-Сяноженцки. Този триъгълник е добре дефиниран в 85%. Отстрани е ограничен от преходни гънки на париеталната плевра, а отдолу от диафрагмата. В рамките на този триъгълник се извършва екстраплеврален достъп до сърцето и пункции на перикардната кухина.

Дясната преходна гънка има по-голямо изместване от лявата. При децата разстоянието между преходните гънки е по-голямо, с други думи, при тях е по-добре изразен “триъгълникът на безопасността” (Цанава, 1951).

Долната граница на париеталната плевра близо до средната линия се простира надолу под основата на мечовидния процес.

Отклонявайки се отстрани, долната граница на крайбрежната плевра се намира:

по linea medioclavicularis - на нивото на VII ребро,

по linea axillaris anterior - на нивото на VIII ребро,

по linea axillaris media - на нивото на IX или X ребра,

по linea axillaris posterior - на нивото на X ребро,

по linea scapularis - на нивото на XI ребро,

се спуска по linea vertebralis до нивото на долния ръб на тялото на XII гръден прешлен.

Дадените данни са работна схема: трябва да се помни, че често има вариации в местоположението на височината на долния ръб на плеврата. Според linea axillaris media, например, както беше отбелязано по-горе, често се намира на нивото на X ребро.

По време на прехода на париеталната плевра от ребрата към диафрагмата или медиастинума се образуват специални вдлъбнатини - синусите на плеврата, sinus pleurale. Има следните синуси (фиг. 90):

1. Sinus phrenicocostalis - диафрагмен костален синус - най-дълбокият и най-важен синус в практическо отношение. Образува се от прехода на париеталната диафрагмална плевра в косталната плевра. Този синус е особено дълбок вдясно и се простира по протежение на линията axillaris dextra до 9 cm (V. N. Vorobyov) ..

2. Sinus costomediastinalis anterior - предният костомедиастинален синус - намира се между предната медиастинална и косталната плевра. Следователно той се намира близо до предния ръб на белия дроб в точката на прехода на крайбрежната повърхност на белия дроб към неговата медиастинална повърхност.

3. Sinus costomediastinalis posterior - заден ребрено-медиастинален синус - разположен отзад на мястото на прехода на ребрената плевра към медиастиналната. И двата последни синуса лежат във вертикална посока.

4. Sinus phrenicomediastinalis - диафрагмено-медиастинален синус - представлява тясно пространство, разположено хоризонтално в сагитална посока на мястото на прехода на диафрагмалната плевра в медиастиналната.

Както следва от описанието, sinus phrenicocostalis е подковообразна празнина на хоризонтална секция; sinus phrenicomediastinalis на същия участък е разположен в сагитална посока. Останалите два синуса са разположени вертикално.

Тук трябва да се подчертае, че при нормални условия плевралната кухина, cavum pleurae, е микроскопична капилярна празнина: тя е 7 µ, т.е. не надвишава диаметъра на един еритроцит. Повърхността му е намокрена със серозна течност, поради което и двата листа плътно прилягат един към друг и по време на дихателни екскурзии се плъзгат един върху друг, без да се отклоняват един от друг. При тези условия практически няма кухина на плеврата: тя, както беше казано, е микроскопична празнина, освен това пълна с течност.

При вдишване листовете на sinus phrenicocostalis се раздалечават от долния ръб на белия дроб, който влиза там; при издишване и двата листа незабавно се затварят отново и следователно празнината на костофреничния синус по време на издишване запазва постоянните си размери, т.е. 7 (ж. Това трябва да се помни, когато се прилага изкуствен пневмоторакс, тъй като иглата не може да проникне в празнината с микроскопични размери , без да се движи висцералната плевра с нейния връх, което винаги представлява известна опасност от въздушна емболия през белодробните вени в системата на лявото сърце или развитие на спонтанен пневмоторакс, когато белодробната тъкан и особено малките бронхиоли са наранени от върха на игла. В тези случаи въздухът от белия дроб през увредената област на белодробната тъкан прониква в плевралната празнина, което води до пълен колапс на белия дроб и появата на тежък задух при пациента.

При ексудативен плеврит, при емпием на плевралната кухина, тези синуси са пълни с ексудат.

Топография на белите дробове и дихателните пътища.

Белите дробове, pulmones, са разположени във външните части на гръдната кухина, разположени навън от медиастинума. Всеки бял дроб има формата на конус с основа, разположена върху диафрагмата и има три повърхности: диафрагмална повърхност, facies diaphragmatica, която представлява основата на белия дроб, basis pulmonis, ребрена повърхност, facies costalis, обърната към вътрешната повърхност на белия дроб. гръдния кош - към неговите ребра и хрущяли, и медиастиналната повърхност, fades mediastinalis, насочена към медиастинума. В допълнение, всеки бял дроб има връх, apex pulmonis, изпъкнал на 3-4 cm над ключицата (фиг. 91).

На крайбрежната повърхност на белия дроб се забелязват отпечатъци от ребра. Предните части на върховете имат подклавиален жлеб, sulcus subclavius, следа от съседна артерия със същото име (a. subclavia).

Диафрагмалната повърхност на белите дробове е вдлъбната и граничи с остър долен ръб, margo inferior. Редица органи са в съседство с медиалната медиастинална повърхност на белите дробове, оставяйки съответни отпечатъци върху тяхната повърхност. Следователно тук трябва да говорим за всеки бял дроб поотделно.

На медиалната повърхност на десния бял дроб, pulmo dexter, зад корена, по цялата дължина отгоре надолу, отпечатък от хранопровода, impressio oesophagi, се простира под формата на канавка. Зад тази депресия в долната половина на белия дроб има отпечатък в надлъжна посока от нечифтната вена impressio v. azygos, който дъговидно обгражда десния бронх. Пред корена на белия дроб е сърдечната повърхност, facies cardiaca. В горната част на медиастиналната повърхност има жлеб на субклавиалната артерия, sulcus a. subclaviae, която на върха преминава към ребрената повърхност на белия дроб.

На медиалната повърхност на левия бял дроб, pulmo sinister, също има няколко вдлъбнатини. И така, зад корена има добре дефинирана аортна бразда, sulcus aorticus, която обгръща левия съдово-бронхиален сноп по дъговиден начин отпред назад. Две бразди са разположени една след друга на върха: предната е браздата на безименната вена, sulcus v. anonymae и задната бразда на субклавиалната артерия, sulcus a. subclaviae, по-добре изразени отколкото на десния бял дроб. Предно-долната част на медиалната повърхност на левия бял дроб има добре дефиниран сърдечен отпечатък, impressio cardiaca. Когато се гледа от предната част на левия бял дроб, на предния му ръб, margo anterior, има сърдечен прорез, incisura cardiaca. Под този прорез изпъкналост на белодробната тъкан се нарича увула на белия дроб, lingula pulmonis.

Ориз. 91. Граници на белите дробове и плеврата (по В. Н. Воробьов).

I - изглед отзад. 1 - връх pulmonis; 2 - lobus superior pulmonis; (3) incisura interlobaris obliqua; 4 - lobus inferior pulmonalis; 5 - долен ръб на десния бял дроб; 6 - синус phrenicocoslalis; 1 - долната граница на дясната плевра. II. 1 - връх pulmonis; 2, area interpleurica superior; 3 - предна граница на лявата плевра; 4 - предния ръб на левия бял дроб; 5 - мястото на контакт на перикарда на белия дроб с предната гръдна стена; 6 - долния ръб на левия бял дроб; 7 - долната граница на плеврата; 8 - синус phrenicocostalis; 9 - lobus inferior pulmonis; 10 - lobus medius pulmonis.

Медиалната повърхност на белите дробове има добре дефинирана депресия - белодробната врата, hilus pulmonis, където се намира коренът на белия дроб, radix pulmonis.

Капацитетът на белите дробове при мъжете достига 3700 cm 3, при жените до 2800 cm 3 (Vorobiev, 1939).

Както десният, така и левият бял дроб са разделени на дялове от интерлобарната фисура, fissura interlobaris, lobi pulmonis. В десния бял дроб има допълнителна интерлобарна цепнатина, fissura interlobaris accessoria. Поради това в десния бял дроб има три лоба: горен, среден и долен, и два в левия: горен и долен.

Анатомичното описание на лобовете на белите дробове въз основа на външни морфологични характеристики съществува преди появата на работата на Eby, който се опитва да свърже външните морфологични характеристики със структурата на бронхиалното дърво. През последните две десетилетия ученията на Еби бяха преразгледани от съветски изследователи. B. E. Linberg (1933), въз основа на анатомични изследвания и клинични наблюдения, показа, че във всеки бял дроб първичният бронх е разделен на четири вторични бронха, което доведе до появата на учението за морфологична структура с две лобове и четири зони. на белия дроб. По-нататъшни изследвания (Е. В. Серова, И. О. Лернер, А. Н. Бакулев, А. В. Герасимова, Н. Н. Петров и др.), Уточнявайки данните на Б. Е. Линберг, доведоха до учението за четирилопастната и сегментна структура на белите дробове. Според тези данни образуването на белите дробове отдясно и отляво е доста симетрично. Всеки се състои от четири лоба: горен, lobus superior, долен, lobus inferior, anterior, lobus anterior (според старата терминология, среден) и posterior, lobus posterior.

Главният (или белодробен) бронх отдясно се простира от мястото на бифуркацията на трахеята до мястото на изтичане на супраорталния бронх, а отляво до разделянето му на възходящи и низходящи клонове. От тук започват бронхите от втори ред. Само горният лоб на десния бял дроб получава бронхиален клон директно от главния бронх. Всички останали лобарни бронхи са бронхи от втори ред.

Вратите на белите дробове са разположени под бифуркацията на трахеята, така че бронхите вървят косо надолу и навън. Десният бронх обаче се спуска по-стръмно от левия и е, така да се каже, пряко продължение на трахеята. Това обяснява факта, че чуждите тела навлизат по-често в десния бронх; той е много по-удобен за бронхоскопия от левия.

А. Горни дялове. Горната граница на върховете на лобовете минава на 3-4 cm над ключицата. Отзад съответства на спинозния процес на VII шиен прешлен. Долната граница се проектира по паравертебралната линия на 5-то ребро, по линията на лопатката върху 4-5-то междуребрие, по протежение на средната аксиларна линия на 4-5-то междуребрие, по протежение на линията на зърното върху 5-то ребро. Горните дялове на двата бели дроба са доста симетрични по своята вътрешна структура.

Горният лоб на всеки бял дроб има три сегмента: преден, заден и външен, в съответствие с които се наблюдава и разделянето на бронха на горния лоб. По размер и обем всички сегменти на горния лоб са почти еднакви. Предният сегмент на горния лоб с предната си повърхност е в съседство с вътрешната повърхност на предната гръдна стена; задният сегмент изпълва апикалната част на плевралния купол. Външният сегмент е затворен между тях и извън тях.

B. Предни лобове. Между горния и долния лоб отпред е предният лоб на белия дроб, lobus anterior, има триъгълно-призматична форма. Предният лоб се проектира върху предната гръдна стена, както следва. Горната граница на предния лоб е долната граница на горния лоб, описан по-горе. Долната граница се определя по линията на лопатката на нивото на шестото-седмото междуребрие, по средната аксиларна линия на същото ниво и по линията на зърното на нивото на VI ребро. Предните лобове не достигат линията на прешлените. Предният лоб на левия бял дроб по своята вътрешна структура е много близък до структурата на предния лоб на десния бял дроб. Разликата се състои в това, че горната повърхност на левия преден лоб, като правило, е интимно слята с долната повърхност на горния лоб (фиг. 92).

Всеки преден лоб, в съответствие с разделението на лобарния бронх, е разделен на три сегмента: горен, среден и долен.

D. Задни дялове. Подобно на предния лоб, задният лоб също се състои от три сегмента: горен, среден и долен. Горната граница на задния лоб се определя по паравертебралната линия по протежение на четвъртото и петото междуребрие, по линията на лопатката на нивото на 5-то ребро, по протежение на средната аксиларна линия по протежение на горния ръб на 7-то ребро. Задните и предните дялове на белите дробове са наслоени в наклонена посока един върху друг.

В. Долни дялове. Обемът на долния дял на всеки бял дроб значително надвишава обема на всички останали дялове. В съответствие с формата на основата на белия дроб, той има формата на пресечен конус. За разлика от другите лобове, всеки долен лоб се състои от четири сегмента: преден, заден, външен и вътрешен. Според някои автори има 3, според други 4-5 сегмента.

Ориз. 92. Проекция на белодробни зони върху гръдната стена.

А - горна зона; B - предна зона; D - задна зона; С - долна зона (по Бодулин).

Така според съвременните възгледи белият дроб има структура с четири полета и най-често 13 сегмента. В съответствие с това главните бронхи на трахеята са главните или общите белодробни бронхи; вторичните бронхи са лобарните бронхи, а бронхите от трети ред са сегментарните бронхи.

Проекция на белите дробове. Общите граници на белите дробове, когато се изследват върху жив човек чрез перкусия и флуороскопия или върху труп, са следните: казва се, че върховете на белите дробове стоят на 3-4 cm над ключицата, а върхът на дясната бял дроб изпъква малко по-високо от левия. Зад върха на белите дробове достига само нивото на VII шиен прешлен.

Проектира се долната граница на десния бял дроб с умерено издишване (виж Фиг. 91):

по linea parasternalis - на нивото на VI ребро,

по linea medioclavicularis - на нивото на VII ребро, по linea axillaris media - на нивото на VIII ребро,

по linea scapularis - на нивото на X ребро, по linea paravertebralis - на нивото на XI гръден прешлен.

При максимално вдишване долната граница се спуска отпред по linea parasternalis до 7-мо ребро, а отзад по linea paravertebralis до 12-то ребро.

Долната граница на левия бял дроб е по-ниска (с 1,5–2 cm).

Интерлобарните фисури се проектират върху гръдния кош, както следва:

1. Fissura interlobaris - междулобарна фисура - на десния и левия бял дроб се проектира върху предната гръдна стена по същия начин. Линията на проекцията обгражда гръдния кош от спинозния процес на III гръден прешлен отзад до точката на прикрепване на VI към гръдната кост.

2. Fissura interlobaris accessoria - допълнителна интерлобарна фисура - се проектира като перпендикуляр, спуснат от средната аксиларна линия по IV ребро до гръдната кост.

Така предният (според старата терминология, средният) дял

на десния бял дроб се намира между описаните фисури, т.е. между IV и VI ребра вдясно.

Трахея. Трахеята, трахеята или трахеята е дълга цилиндрична тръба, която се простира от ниво VII на шийния прешлен на шията, докато се раздели на десния и левия бронх в гръдната кухина. Състои се от 18–20 трахеални хрущяла с форма на подкова, cartilagines tracheae. Те са покрити отзад от пръстеновидни връзки, ligamenta annularia. Тези връзки заедно образуват мембранната стена на трахеята, paries membranaceus tracheae.

Долу, на нивото на IV-V гръдни прешлени, трахеята се разделя на десен и ляв бронхи bronchus dexter et bronchus sinister. Мястото, където се разделя трахеята, се нарича бифуркация на трахеята, bifurcatio tracheae.

Началната част на трахеята е разположена на шията, така че трахеята е разделена на две части: цервикална, pars cervicalis, и гръдна, pars thoracalis.

Ориз. 93. Връзка на трахеята с околните органи

1-п. рецидиви; 2-п. вагус; 3-а. carotis communis sinistra; 4-а. субклавия синистра; 5 – а. анонимен; 6 - arcus aortae: 7 - bifurcatio tracheae; 8 - l-di tracheobronchiales inferiores.

Гръдната част на трахеята е заобиколена от следните органи: хранопроводът е в непосредствена близост до него зад него; отпред - на нивото на IV гръден прешлен, непосредствено над бифуркацията на трахеята, аортната дъга е в съседство с него. В същото време безименната артерия, излизаща от аортата, a. anonyma, покрива предната част на десния полукръг на трахеята и наклонено върви нагоре и надясно; над дъгата на аортата тимусната жлеза граничи с предната повърхност на трахеята; вдясно - близо до трахеята лежи блуждаещият нерв; отляво - левия рецидивиращ нерв, а отгоре - лявата обща каротидна артерия (фиг. 93).

Трахеята с нейните главни бронхи е условната граница между предния и задния медиастинум.

Бифуркация на трахеята. Разделянето на трахеята на бронхи (bifurcatio tracheae) се извършва на нивото на IV-V гръдни прешлени. Отпред разделянето съответства на нивото на II ребро.

Десният бронх, bronchus dexter, е по-широк и по-къс от левия; състои се от 6–8 хрущялни полупръстена и достига средно 2 cm в диаметър.

Левият бронх е по-тесен и по-дълъг; състои се от 9-12 хрущяла. Средният диаметър е 1,2 cm (M. O. Friedland).

Вече подчертахме, че в десния бронх, разположен под по-малък ъгъл, по-често, отколкото в левия, засядат чужди тела.

При разделяне на бронхи трахеята образува три ъгъла - десен, ляв и долен трахеобронхиален ъгъл.

Коренът на белия дроб. Коренът на белия дроб включва бронх, белодробна артерия, две белодробни вени, бронхиални артерии и вени, лимфни съдове и нерви.

Отдясно, отгоре надолу, лежат: bronchus dexter - дясно бронх; ramus dexter a. pulmonalis - десен клон на белодробната артерия; vv. pulmonales - белодробни вени.

Отляво над всичко се намира: ramus sinister a. pulmonalis - ляв клон на белодробната артерия; отдолу - бронх зловещ - ляв бронх; още по-ниско - vv. pulmonales - белодробни вени (анатомичен код за десен бял дроб - Бавария; за ляв бял дроб - азбучен ред - A, B, C).

Десният корен на белия дроб се огъва отзад напред с несдвоена вена, v. azygos, ляво - отпред назад - аортна дъга.

Белодробна инервация. Вегетативните нерви на белите дробове произхождат от симпатиковия граничен ствол - симпатиковата инервация на белите дробове и от вагусните нерви - парасимпатиковата инервация.

Симпатиковите клони излизат от двете долни цервикални. ганглии и пет горни гръдни.

От п. vagus оставя клон към белите дробове при пресичането на корена на белия дроб от вагусните нерви. И двата нерва отиват в белодробната тъкан, придружаваща бронхите, и образуват два автономни белодробни плексуса, plexus pulmonalis anterior et posterior.

Кръвоснабдяването на белодробната тъкан се осъществява от бронхиалните артерии, аа. bronchiales, от два до четири, най-често два леви и един десен. Тези съдове се отклоняват от предната периферия на гръдната аорта на нивото на третите междуребрени артерии и по хода на бронхите отиват до хилуса на белите дробове. Бронхиалните артерии кръвоснабдяват бронхите, белодробната тъкан и перибронхиалните лимфни възли, които в голям брой придружават бронхите. В допълнение, белодробната тъкан се подхранва от обогатената с кислород кръв на системата източник на vv. пулмоналес. В бронхиолите и алвеолите има най-тънките анастомози между аа системата. bronchiales и vv. pulmonales, в допълнение, белият дроб съдържа дебелостенни съдове, наречени vasa derivatoria, които са анастомозни съдове като артериоли и голям диаметър, разположени между системите от клонове aa. pulmonales et a. бронхиални. В експеримента, при инжектиране на суспензия от мастило aa. bronchiales, излива се през кръстосаните главни клонове a. pulmonalis, а при инжектиране в лумена на последния мастилото се излива през aa. бронхиални. В клиниката, както при бронхиектазии, така и при рак на белия дроб, където в някои случаи се извършва лигиране на a. pulmonalis, белият дроб се свива, но неговата гангрена, като правило, не настъпва. В условията на патология се образуват обширни сраствания между висцералната и париеталната плевра, а в срастванията към белия дроб има много заобиколни артериални пътища от vasa vasorum aortae descendentis, aa. intercostales, aa. phrenici inferiores, aa. mammariae internae, a. субклавия, аа. pericardiacophrenicae.

По този начин белият дроб има кръгово кръвообращение при патологични състояния, както поради собствените си съдове, така и поради всички париетални съдове, които хранят париеталната плевра, поради което при патологични състояния се образуват сраствания с висцералната плевра и белодробната тъкан.

Втората група съдове е свързана с дихателната функция. Това включва белодробната артерия a. pulmonalis, излизащ от дясната камера и образуващ ствол с дължина 3–4 см. Белодробната артерия е разделена на десни и леви клонове, ramus dexter ramus sinister, всеки от които на свой ред е разделен на лобарни клонове. Белодробните артерии пренасят венозна кръв от сърцето към белите дробове. Изтичането на артериална кръв от капилярната мрежа се осъществява през белодробните вени, vv. pulmonales, които в портите на белите дробове покриват бронха отпред.

Изтичането на венозна кръв от белодробната тъкан се осъществява през предните бронхиални вени, vv. bronchiales anteriores, в системата на безименните вени, vv. anonymae и по протежение на задните бронхиални вени, vv. bronchiales posteriores в нечифтната вена.

Лимфен дренаж. Лимфните съдове на белите дробове, vasa lymphatica pulmonum, се делят на повърхностни и дълбоки. Повърхностните съдове образуват гъста мрежа под висцералната плевра. Дълбоките лимфни съдове следват от алвеолите и придружават клоните на белодробните вени. По протежение на началните клонове на белодробните вени те образуват множество белодробни лимфни възли, 1-di pulmonales. Освен това, следвайки бронхите, те образуват множество бронхиални лимфни възли, 1-di bronchiales. Преминавайки корена на белия дроб, лимфните съдове се изливат в системата от бронхопулмонални лимфни възли, 1-di bronchopulmonales, които представляват първата бариера по пътя на лимфата от белия дроб. По-горе лимфните съдове навлизат в долните трахеобронхиални лимфни възли, 1-di tracheobronchiales inferiores, след което лимфата преминава през горните десни и леви трахеобронхиални лимфни възли, 1-di tracheobronchiales, dextri et sinistri. Отгоре лимфните съдове преминават през последната бариера - десните и левите трахеални лимфни възли, 1-di tracheales, dextri et sinistri. Оттук лимфата вече напуска гръдната кухина и се влива в дълбоките долни цервикални лимфни възли, 1-di cervicles profundi inferiores s. supraclaviculares (Сукенников, 1903).

Оперативни достъпи

А. Достъп до различни части на белите дробове по време на торакопластика

1. Разрез по Friedrich-Brauer за пълна екстраплеврална торакопластика; преминава от спинозния израстък на II гръден прешлен надолу по linea paravertebralis по дългите мускули на гърба до IX гръден прешлен, след което се извива отпред по дъговиден начин, пресичайки аксиларните линии.

2. Достъп за предна горна торакопластика по Н. В. Антелава; правят се два разреза: първият е в супраклавикуларната ямка успоредно на ключицата, последван от френоалкохолизация, скаленотомия и прехапване на трите горни ребра в гръбначната област; вторият разрез (след 10-12 дни) е дъгообразен от предния ръб на аксиларната ямка по протежение на задния ръб на големия гръден мускул, огъвайки се около млечната жлеза (пълно отстраняване на горните три ребра и отстраняване на стерналните части на IV, V и VI ребра за 6–8 cm).

3. Достъпът до върха на белия дроб според Coffey-Antelava се осъществява през супраклавикуларната ямка. Разрезът се прави по ъглополовящата на ъгъла между ключицата и стерноклеидомастоидния мускул. След кръстосване между лигатурите v. transversa scapulae, v. jugularis externa, v. transversa colli раздалечават мастната тъкан с лимфни възли, преместват се нагоре a. transversa colli и надолу a. transversa scapulae и предизвикват френикоалкохолизация, скаленотомия, резекция на трите горни ребра и екстрафасциална апиколиза, т.е. освобождаване на купола на плеврата от сраствания. Задачата на операцията е да предизвика колапс и обездвижване на апикалните каверни.

4. Достъпът за субскапуларна паравертебрална субпериостална торакопластика по Brauer предвижда два разреза: първият разрез е от II гръден прешлен надолу паравертебрално, а вторият разрез е успореден на ръба на гръдната кост, също във вертикална посока. Операцията се извършва на два етапа. Първият момент: резекция на II-V ребра и вторият момент - резекция на 1-во ребро с разрез по трапецовидния мускул (извършва се 2 седмици след първата операция).

5. Достъпът за задна горна торакопластика се осъществява чрез разрез, направен вертикално в средата на разстоянието между спинозните израстъци и гръбначния ръб на лопатката от нивото на нейния шип и дъгообразно обвит под ъгъл на лопатката отпред спрямо задна аксиларна линия. В същото време трапецовидният мускул е частично пресечен, а по-дълбоко - ромбовидните мускули и широкият мускул на гърба (най-често се отстраняват горните седем ребра; размерът на отстранените области се увеличава постепенно, отгоре надолу, започвайки от 5 до 16 см).

Б. Достъп до корена на белия дроб

1. Достъпът до горната лобарна вена според Л. К. Богуш с цел лигиране се извършва чрез напречен разрез с дължина 9–11 cm от средата на гръдната кост над III ребро вдясно (за десния бял дроб) и над II ребро вляво (за левия бял дроб); големият гръден мускул се раздалечава по влакната.

2. Достъпът за лигиране на белодробната артерия по Бакулев-Углов се извършва чрез същите разрези, както в предишния случай. Лигирането на основните клонове на белодробната артерия се извършва с бронхиектазии като предварителен етап преди операцията на пулмонектомия и като самостоятелна операция.

Б. Достъпи за лобектомия и пулмонектомия

В момента се използват два достъпа за отстраняване на белия дроб или неговия лоб - постеролатерален и антеролатерален. Повечето хирурзи предпочитат постеролатерален разрез, тъй като позволява по-лесен достъп до органа. Някои хирурзи използват антеролатерален достъп, въз основа на факта, че анатомичните елементи на корена на белия дроб с този достъп са по-добре изложени отпред.

1. Задностраничният достъп по N. V. Antelava се осъществява чрез напречен разрез по VI ребро. Последният се премахва навсякъде. Освен това се извършва резекция на малки участъци от V и VII ребра в близост до гръбначния стълб, за да се раздалечат и да се създаде широк достъп до органа. Париеталната плевра също се отваря по VI ребро.

2. Предно-страничният достъп според A.N. Bakulev се извършва чрез ъглов разрез, водещ от стерноклавикуларната става надолу парастернално, след това под ъгъл навън под млечната жлеза до задната аксиларна линия. Меките тъкани се пресичат и резецират III и IV ребра. Мускулната клапа се обръща навън, след което се отваря париеталната плевра.

ПЕРИКАРД.

Сред трите затворени серозни торбички на целомичната телесна кухина е сърдечната торбичка или перикарда, перикарда. В основата на сърцето тази торба се увива около сърцето и се превръща в епикард, епикард, мембрана, прикрепена към сърдечния мускул. Между тези два листа е затворена кухината на сърдечната торбичка, cavum pericardii, която винаги съдържа малко количество течност, която овлажнява вътрешните повърхности на серозните листове на сърдечната торбичка (фиг. 95). По този начин перикардът е париеталният лист на сърдечната торба, а епикардът е спланхичният. Течността в кухината на сърдечната торбичка се нарича перикардна течност, liquor pericardii. При патологични състояния (с туберкулоза, ревматизъм, стрептостафилококова инфекция, с пневмококова инфекция или в резултат на нараняване) количеството течност под формата на ексудат се увеличава значително и варира от 0,25 до 3 l (Ю. Ю. Джанелидзе).

При голямо натрупване на течност възникват сериозни нарушения на цикъла на сърдечните контракции, тъй като диастолата на сърцето е трудна.

Кухината на сърдечната торба има конична форма. Основата на този конус, неговата диафрагмена повърхност, fades diaphragmatica, е разположена отдолу и е прикрепена към сухожилната част на диафрагмата. Върхът, постепенно стесняващ се нагоре, обгражда началния участък на аортата.

Има следните части на сърдечната торба.

1) Pars sternocostalis pericardii - стернокосталната част на сърдечната торба - е насочена напред и в съседство с долната част на тялото на гръдната кост, както и с вътрешните части на четвъртото и петото междуребрие.

2) Partes mediastinales pericardii dextra et sinistra - дясната и лявата медиастинална част на сърдечната торба - са разположени отстрани на сърцето и граничат с медиастиналните части на плеврата. На тези участъци от перикарда лежат диафрагмалните нерви, nn. phrenici и перикардно-торакални съдове, vasa pericardiacophrenica.

3) Pars vertebralis pericardii - вертебралната част на сърдечната торба - е насочена назад към гръбначния стълб. Задната повърхност на вертебралната сърдечна торбичка е границата между предния и задния медиастинум. Той е в съседство с хранопровода, несдвоената вена, гръдния канал и гръдната аорта. Хранопроводът, докосващ гръбначната част на сърдечната торбичка, оставя отпечатъци върху повърхността му.

4) Pars diaphragmatica - коремната повърхност на сърдечната торба - е здраво прикрепена към центъра на сухожилията и частично към мускулната част на диафрагмата.

Париеталният лист на сърдечната торбичка в основата на сърцето в неговите големи съдове образува инфлексна линия и преминава в спланхничния, висцерален лист на сърдечната торбичка, епикарда. Това листо здраво прилепва към сърдечния мускул. Първоначалните участъци на възходящата аорта и белодробната артерия са покрити с висцерален лист на перикарда и изпъкват в кухината на сърдечната торбичка. Това е от голямо практическо значение, тъй като в момента с дифузни гнойни лезии на белия дроб, с бронхиектазии, основният клон на белодробната артерия е лигиран. Въз основа на описаните анатомични условия такова лигиране може да се извърши както интраперикардно, така и екстраперикардно. В първия случай проксималният сегмент на съда е вързан, във втория - дисталният.

Лигирането на главния клон на белодробната артерия в момента се извършва като предварителен етап преди операцията за пулмонектомия или като независима операция, след която често не е необходимо да се отстранява белият дроб.

В местата на огъване на един лист към друг се образуват добре дефинирани вдлъбнатини - еверсия. Има четири еверсии: предно-задна, задно-горна, предно-долна и задно-долна.

При патологични състояния натрупванията на течност поради гравитацията се появяват в долната извивка на сърдечната торбичка.

Pars sternocostalis pars diaphragmatica pericardii са от най-голямо практическо значение сред описаните пет секции на сърдечната торбичка, тъй като през тези секции на торбичката се правят пробиви за отстраняване на патологичния излив.

Сърдечната торба е укрепена в своята позиция: 1) Диафрагмалната повърхност на сърдечната торба е здраво слята със сухожилната част на диафрагмата. Тук се образува така нареченото легло на сърцето.

2) Сърдечната торбичка в горната част е прикрепена към аортата, белодробната артерия и горната празна вена.

3) Специален лигаментен апарат участва в укрепването на торбата:

а) lig. sternocardiacum superius - горен стернокардиален лигамент - простира се от дръжката на гръдната кост до сърдечната торба;

б) lig. sternocardiacus inferius - долният стернокардиален лигамент - се простира между задната повърхност на мечовидния процес и предната повърхност на сърдечната торбичка.

Кръвоснабдяване. Кръвоснабдяването на сърдечната торбичка се осъществява от следните съдове.

1. A. pericardiacophrenica - перикардно-диафрагмална артерия - представлява клон на a. mammaria interna, придружава n. phrenicus и клонове в сърдечната торбичка и диафрагмата, кръвоснабдяващи нейните странични и предни страни.

2. Rami pericardiaci - перикардни клонове - тръгват директно от гръдната аорта и кръвоснабдяват задната стена на сърдечната торбичка.

Венозният отток се осъществява през перикардните вени, vv. pericardiacae, директно в системата на горната празна вена.

Инервация. Инервацията на сърдечната торба се осъществява чрез клонове от блуждаещия и диафрагмалния нерв, както и поради симпатични клони, простиращи се от сърдечните плексуси.

Лимфен дренаж. Изтичането на лимфа от сърдечната торба се извършва главно в две посоки: напред - към стерналните лимфни възли 1-di sternales, както и към предните медиастинални лимфни възли, 1-di mediastinales anteriores и обратно - към задния медиастинален лимфни възли 1-di mediastinales posteriores.

1) L-di sternales - стернални лимфни възли - разположени отстрани на гръдната кост по протежение на vasa mammaria interna.

В тях се вливат лимфните съдове, излизащи от млечната жлеза, предния перикард и от междуребрените пространства.

2) L-di mediastinales anteriores - предни медиастинални лимфни възли - лежат на предната повърхност на аортната дъга. Оттук лимфата преминава през vasa lymphatica mediastinalia anteriora до truncus mammarius от двете страни.

3) L-di phrenici anteriores - предни диафрагмални лимфни възли - под това име се разграничават предните медиастинални лимфни възли, които лежат върху диафрагмата на нивото на мечовидния процес.

4) L-di mediastinales posteriores - задните медиастинални лимфни възли - се делят на горни, разположени върху хранопровода и трахеята, и долни - наддиафрагмени, разположени в задната част на диафрагмата над горната й повърхност. Тук се влива и лимфата от задната стена на перикарда.

Лимфните съдове от първите три групи - стернална, предна медиастинална и предна диафрагмална - се вливат по truncus mammarius отляво в ductus thoracicus, а отдясно в ductus lymphaticus dexter.

Лимфните съдове от задните медиастинални възли се вливат в truncus bronchomediastinalis, през който лимфата достига до гръдния канал отляво и десния лимфен канал отдясно.

Пункции

От многото предложени методи за пробиване на перикарда за отстраняване на течност от кухината на сърдечната торбичка, следните са най-добрите.

1) Метод на Марфан - пункцията се прави под остър ъгъл на върха на мечовидния процес. В този случай иглата прониква през долната повърхност на перикарда. Плевралните листове не се пробиват с този метод. Няма опасност от нараняване на сърцето с игла, тъй като при значителен излив сърцето „изплува“ нагоре.

2) Метод на Larrey - прави се пункция в ъгъла между мечовидния израстък и седмия ребрен хрущял. Както и в предишния случай, иглата тук прониква през долната повърхност на перикарда.

Останалите методи са опасни поради възможността за нараняване на особено чувствителни рефлексогенни зони на перикарда, като: метод на Шапошников - пункция отдясно на ръба на гръдната кост в третото междуребрие, А. Г. Войнич-Сяноженцки - отдясно в петото или шестото междуребрие, Н. И. Пирогов - в четвъртото междуребрие вляво и т.н. не трябва да се препоръчва.

ТОПОГРАФИЯ НА СЪРЦЕТО.

Кръвоносната система включва сърцето, кръвоносните съдове и доста сложен нервен апарат, който регулира всички дейности на сърдечно-съдовата система.

Сърцето е основният двигател на кръвообращението, чиято задача е да изпомпва кръв през съдовете. Голямо спомагателно значение имат артериалните и венозните съдове от мускулен тип, чиито активни контракции допринасят за по-нататъшното движение на кръвта през съдовете. В този аспект цялата съдова система се разглежда от много автори като "периферно сърце".

Морфологично и функционално сърцето се разделя на две половини: дясната - венозно сърце и лявата - артериално сърце.

Холотопия. Сърцето в по-голямата си част се намира в лявата половина на гръдния кош в предния медиастинум. Отстрани е ограничен от листове на медиастиналната плевра. Само приблизително 1/3 от сърцето е разположено вдясно от средната линия и навлиза в дясната половина на гръдния кош.

Форма. Сърцето по своята форма се доближава до сплескан конус. Разграничава основата на сърцето, basis cordis, заоблена надолу част - върха на сърцето, apex cordis и две повърхности: долната, съседна на диафрагмата, диафрагмалната повърхност, fades diaphragmatica и предната горна, разположена зад гръдната кост и ребрата, стернокосталната повърхност, избледнява sternocostalis.

Предсърдията са отделени от вентрикулите отвън чрез напречно течаща коронална бразда, sulcus coronarius, в която лежи венозен синус със същото име, sinus coronarius cordis. Предният надлъжен жлеб, sulcus longitudinalis anterior, разделя лявата камера от дясната. Отзад е съответният заден жлеб, sulcus longitudinalis posterior.

Морфологични вариации. Нормално функциониращото сърце, в зависимост от размера си, има четири варианта на форма:

1. Широко и късо сърце, при което напречният размер е по-голям от дължината.

2. Тясно и дълго сърце, чиято дължина е по-голяма от диаметъра му.

3. Капково сърце - дължината на сърцето е много по-голяма от диаметъра му.

4. Обичайната форма на сърцето, при която дължината се доближава до напречния размер.

Размери. Дължината на сърцето от основата до върха му е 12–13 см. Диаметърът достига 9–10 см. Предно-задният размер е 6–7 см.

Тегло. Теглото на сърцето при новородени е 23-27 г. При възрастни сърцето тежи средно: при мъжете - 297 г, при жените 220 г (на възраст от 20 до 30 години).

Позиция. Сърцето се намира зад долната половина на гръдната кост в долното интерплеврално поле, area interpleurica inferior.

В тази област, както вече беше споменато, се образува триъгълно пространство с различни размери, непокрито от плеврата и известно като безопасен триъгълник на Войнич-Сяноженцки.

Трябва да се подчертае, че положението на сърцето се променя в зависимост от положението на тялото, дихателните движения, фазите на сърдечната дейност и възрастта. Когато тялото е разположено от лявата страна, сърцето се измества наляво, докато ударът на върха се измества навън. При навеждане напред сърцето е по-близо до гръдната стена.

Зад горната половина на гръдната кост се намират големите съдове на сърцето.

вариации на позицията. Въз основа на рентгенови изследвания вече са доказани три основни вариации в позицията на сърцето: вертикална, хоризонтална и наклонена или диагонална. Тези вариации на позицията са свързани с конституционните особености на организма. При лица с широко тяло по-често се наблюдава хоризонтално положение на сърцето, при лица с тесно тяло сърцето заема вертикално положение. При хора с междинна конституция сърцето е разположено в наклонена посока.

проекция на сърцето. Сърцето се проектира върху предната гръдна стена, както следва: горната граница минава по хрущялите на III ребра. Долната граница преминава малко наклонено от мястото на закрепване на хрущяла на V ребро през основата на мечовидния процес до петото междуребрие от лявата страна.

Дясната граница, преминаваща отгоре надолу, започва под горния ръб на третото ребро на 1,5–2 cm навън от ръба на гръдната кост, след което продължава с леко изпъкнала линия до точката на закрепване на хрущяла на дясната пета ребро към гръдната кост.

Лявата граница преминава като изпъкнала външна линия в горната част на 3–3,5 cm навън от ръба на гръдната кост и в долната част на 1,5 cm медиално от средноключичната линия.

Връхният удар на сърцето се усеща в петото ляво междуребрие.

Проекция на сърдечните отвори. 1) Ostium venosum sinistrum - левият венозен отвор - намира се вляво в третото междуребрие близо до гръдната кост Работата на бикуспидалната клапа се чува на върха на сърцето.

2) Ostium venosum dextrum - десният венозен отвор - проектира се косо зад долната трета на тялото на гръдната кост. Звукът от затръшването на трикуспидалната клапа се чува в четвъртото междуребрие вдясно на ръба на гръдната кост.

3) Ostium arteriosum sinistrum - левият артериален или аортен отвор - лежи зад гръдната кост на нивото на хрущяла на III ребро. Аортните шумове се чуват във второто междуребрие вдясно на ръба на гръдната кост.

4) Ostium arteriosum dextrum - десният артериален отвор или отвор на белодробната артерия - също се намира на нивото на хрущяла на III ребро, но вляво - в левия ръб на гръдната кост. Във второто междуребрие вляво на ръба на гръдната кост се чуват тонове от затръшването на полулунните клапи на белодробната артерия.

Сърцето се укрепва в позицията си. 1. Отдолу се поддържа от диафрагмата - това се наблюдава по-специално при т. нар. легнало сърце.

2. Сърцето е "окачено" на големите си съдове - аорта, белодробна артерия и горна куха вена. Тази точка е от първостепенно значение при така нареченото висящо сърце.

3. Равномерният натиск върху сърцето от страна на белите дробове е от известно значение, поради което сърцето е донякъде компресирано отстрани, което до известна степен го предпазва от спускане.

Скелетотопия. Сърцето се намира зад гръдната кост и се простира от 2-ро до 6-то ребро. Някои от неговите анатомични образувания имат следната скелетотопия.

1) Auricula dextra - дясното ухо - намира се зад второто, междуребрие вдясно, близо до самата гръдна кост.

2) Atrium dextrum - дясното предсърдие - се намира вдясно от linea mediana anterior между третия и петия ребрен хрущял, като 1/3 от него лежи зад гръдната кост и 2/3 зад десния ребрен хрущял.

3) Ventriculus dexter - дясната камера - лежи между третия ребрен хрущял и мечовидния израстък, като дясната 1/3 от него лежи зад гръдната кост, а лявата 2/3 зад левия ребрен хрущял.

4) Auricula sinistra - лявото ухо - се намира зад третия ляв ребрен хрущял близо до самата гръдна кост.

5) Atrium sinistrum ляво предсърдие - насочено назад, защо не се проектира върху предната гръдна стена. Нивото на лявото предсърдие съответства на втория ребрен хрущял и второто междуребрие вляво.

Ориз. 94. органигръден кошкухини.

1 -. v. анонимна синистра; 2-а. carotis communis sinistra; 3-п. вагус; 4-в. субклавия; 5 - перикард; 6 - кор; 7 - диафрагма.

6) Ventriculus sinister - лявата камера - под формата на тясна ивица се проектира върху предната гръдна стена навън от. гръдна кост от второто междуребрие до хрущяла на IV ребро вляво.

Синтопия на сърцето. Сърцето е в следната връзка с околните органи (фиг. 94, 95).

Отпред - покрита е в различна степен от листове на медиастиналната плевра.

Най-често външните части на сърцето от двете страни са покрити от белите дробове, които запълват предните крайбрежно-средни синуси. Поради това, когато предната част на най-външните части на сърцето е наранена, може да се увреди и белодробният паренхим. Ако раната съответства на ръба на гръдната кост, обикновено се уврежда плеврата, което води до развитие на пневмоторакс. И накрая, ако нараняването отговаря на триъгълника на безопасността, то не е придружено от пневмоторакс.

Ориз. 95. органигръден кошкухини.

1-а. carotis communis dextra; 2-в. jugularis interims; 3-в. jugularis externus; 4 - възходяща аорта; 5 – а. пулмоналис; 6-в. cava superior; 7-кор.

По този начин е възможно да се разграничат три надлъжни зони отстрани на linea sternalis - външната, в която са наранени плеврата, белите дробове и сърцето, средната, където са наранени плеврата и сърцето, и вътрешната, където едно сърце е наранено.

Отзад, според местоположението на гръбначния стълб, органите на задния медиастинум са в съседство със сърцето: хранопровода с блуждаещите нерви, гръдната аорта, отдясно - несдвоената вена, отляво - полу-несдвоената вена и в несдвоения аортен жлеб, sulcus azygoaortalis, - гръдния канал, ductus thoracicus.

Отстрани до сърцето са париеталните листове на медиастиналната плевра, а зад тях са белите дробове, покрити с висцерална плевра.

Отгоре големи съдове влизат или излизат от сърцето. В предната част тимусната жлеза, glandula thymus, също е в съседство с нея, при възрастни - нейните останки.

Ориз. 96. Органи на гръдната кухина.

1-п. вагус; 2-п. френикус; 3-а. каротис; 4-п. ларингеус инфериорен; С-в. анонимна синистра; c – arcus aortae; 1 - плеврата; 8 - перикард; 9-в. анонимна декстра; 10 - ключица; 11 - n, вагус.

Отдолу сърцето е разположено на предния лист на центъра на сухожилията на диафрагмата folium anterius diaphragmatis (фиг. 96).

Кръвоснабдяване. Системата от коронарни артерии и венозни съдове на сърцето образуват третия кръг на кръвообращението при човека.

Поради почти пълното отсъствие на анастомози със съдовете на големите и малките кръгове на кръвообращението, артериосклеротичните промени в съдовете на сърцето, например свързани с възрастта, водят до много устойчиво и често необратимо недохранване на сърдечния мускул.

Има следните съдове на сърцето:

1. A. coronaria cordis dextra - дясната коронарна артерия на сърцето - започва от съответния десен аортен синус, sinus aortae (Valsalvae), лежи в жлеба между артериалния конус, conus arteriosus и дясното ухо. Артерията върви в кръгова посока, разположена между дясното предсърдие и дясната камера. По пътя си тя се среща и анастомозира с основния ствол на лявата коронарна артерия.

На задната повърхност на сърцето, задният низходящ клон, ramus descendens posterior, се отклонява от дясната коронарна артерия, която лежи в задния надлъжен жлеб, sulcus longitudinalis posterior.

Ориз. 97. Клонове на коронарните артерии. Съдове от всички поръчки с изключение на

капиляри.

2. A. coronaria cordis sinistra - лявата коронарна артерия на сърцето - произхожда от левия аортен синус между белодробната артерия и лявото ухо и скоро се разделя на двата си крайни клона: ramus circumflexus - околният клон - отива в атриовентрикуларния жлеб и анастомози с дясната коронарна артерия на сърцето; ramus descendens anterior - преден низходящ клон - лежи в предния надлъжен жлеб, sulcus longitudinalis anterior.

Тежката клинична картина, възникваща при увреждане на съдовете от третия кръг на кръвообращението, поставя задачата на съвременната хирургия да създаде условия за развитие на кръгови съдови пътища от системата на системното кръвообращение. Предварителните експериментални изследвания върху животни в тази посока със зашиване на големия оментум към епикарда (оментопексия) с фенестрирани разрези върху перикарда (перикардни фенестрии) ни позволяват да очакваме по-нататъшни благоприятни резултати от тези интервенции, които в момента се проучват в клиники (B.V. Огнев, 1952).

Венозният излив от сърцето се извършва през малки вени в голяма вена на сърцето, v. magna cordis, който, разширявайки се, се превръща в голям съд - коронарен синус на сърцето, sinus coronarius cordis; последният се отваря в дясното предсърдие.

Ориз. 98. Съдове на перикарда.

Кръгови съдове на третия кръг на кръвообращението. Съставът на третия кръг на кръвообращението включва аа. coronariae, dextra et sinistra и в някои случаи a. coronaria tertia (фиг. 97 и 98).

При блокада на една от тези артерии, както в експериментални условия, така и в клиника, смъртта настъпва много бързо от исхемия на голяма част от сърдечния мускул. При изключване на отделни клонове aa. coronariae е особено опасно е пълното спиране на цялата rami descendentis a. coronariae cordis sinistri, rami circumflexus aa. coronariae cordis sinistri et rami descendentis posterioris a. coronariae cordis dextri.

Затварянето на всяка от тези артерии напълно води до недохранване на проводимите пътища на сърцето - снопа от възли His, Aschoff-Tavar и Kiss-Flak. Изключването на клонове от втори ред не винаги води до смърт, което зависи от зоната на изключване, а спиранията на клонове от трети ред са по-малко опасни. След всеки инфаркт на сърцето, независимо от редовите клонове, ако не настъпи смърт, винаги постепенно се образуват аневризми на сърцето в зоната на изключване на съда. В този участък перикардът често се прилепва към епикарда и сърцето получава допълнително хранене от съдовете на перикарда (aa. pericardiacophrenicae - клон на aa. mammariae internae). Vasa vasorum aortae descendentis, vasa vasorum aa също участват в кръговото кръвообращение на сърцето. coronariae cordis et vasa vasorum vv. cavae inferioris et superioris.

Лимфен дренаж. Лимфните съдове на сърцето са разделени на повърхностни и дълбоки. Първите лежат под епикарда, вторите са в дебелината на миокарда.

Лимфните потоци следват хода на коронарните артерии отдолу нагоре и отиват до първата бариера - сърдечните лимфни възли, l-di cardiaci, разположени на предната или страничната повърхност на възходящата аорта. Оттук лимфата през предните медиастинални съдове, vasa mediastinalia anteriora, навлиза в truncus mammarius от двете страни.

Инервация. Разграничете екстракардиалната и интракардиалната инервация. Първият включва доставка на парасимпатикови влакна на блуждаещия нерв, както и симпатикови клонове от сърдечните нерви от системата на граничния симпатиков ствол; към втория - специални невронодални устройства.

Парасимпатикова инервация:

1) Kami cardiaci superiores - горните сърдечни клонове - се отклоняват от цервикалната част на блуждаещия нерв и отиват към сърцето.

2) Kami cardiaci inferiores - долните сърдечни клонове - се отклоняват от вагусния нерв над бифуркацията на трахеята.

3) Н. депресор - тръгва от блуждаещия нерв и навлиза в сърцето, чиято дейност се забавя.

4) "Укрепващ" нерв на Павлов - увеличава силата на сърдечните съкращения.

Симпатикова инервация:

1. N. cardiacus superior - горният сърдечен нерв - се отклонява от долния полюс на ganglion cervicale superius, по пътя анастомозира с клоните на блуждаещия нерв, горния ларингеален и рецидивиращия нерв и навлиза в сърдечния сплит отдолу.

2. N. cardiacus medius - средният сърдечен нерв - тръгва от ganglion cervicale media - и също навлиза в сърдечния плексус.

3. N. cardiacus inferior - долният сърдечен нерв - се отклонява от долния цервикален, ganglion cervicale inferius, или от звездния възел, ganglion stellatum, и зад субклавиалната артерия се спуска надолу - до сърдечния плексус.

Влакната на симпатиковия и блуждаещия нерв в областта на сърцето участват в образуването на шест нервни сърдечни плексуса.

1) и 2) Plexus cardiacus anterior (dexter et sinister) - преден сърдечен сплит (вдясно и вляво) - разположен върху големите съдове и предните участъци на вентрикулите на сърцето.

3) и 4) Plexus cardiacus posterior (dexter et sinister) - задният сърдечен сплит (вдясно и вляво) - лежи главно върху задната повърхност на вентрикулите.

5) и 6) Plexus atriorum (dexter et sinister) - предсърден сплит (дясно и ляво) - намира се в предсърдията.

Интракардиалният нервно-мускулен апарат определя "автономията" на сърцето. Тези сложни апарати включват Kiss-Flak, Aschoff-Tavar и His bundle, които са описани подробно в ръководствата по физиология.

Оперативни достъпи

1. Лингвален разрез на Джанелидзе - извършва се дъговидно по второто междуребрие, като се започне от средноключичната линия, след което се спуска по средата на гръдната кост и отново се завива наляво на нивото на VI ляво ребро и по него достига до предна аксиларна линия. След това III, IV, V и VI ребра се резецират заедно с периоста, лявата преходна плеврална гънка се премества внимателно наляво (и ако дясната преходна гънка се наслагва върху нея, тогава последната се премества надясно) , след което се оголва перикарда. Достъпът е екстраплеврален.

Ориз. 99. Достъп до сърцето.

1А - Лингвална секция на Джанелидзе; 1B - гънка на Kocher; 2A - Трансстернален подход на Ren. 2B - Т-образно сечение на Lefort.

2. Т-образен трансплеврален достъп на Lefort - използва се за нараняване на сърцето с увреждане на плеврата с наличие на пневмоторакс. Прави се разрез в средата на гръдната кост от нивото на II ребро до основата на мечовидния процес. Прави се втори разрез по четвъртото междуребрие от посочения разрез до средноключичната линия вляво. След това ребрените хрущяли се пресичат наклонено при прикрепването им към гръдната кост. След това с тъпи куки ребрата се раздалечават (две - нагоре и две - надолу) и сърдечната риза се разкрива.

3. Разрез на гънката на Кохер - извършва се по III ребро вляво хоризонтално до десния ръб на гръдната кост, след това по десния ръб на гръдната кост вертикално надолу и по-нататък наляво по ръба на ребрената дъга. След това хрущялите на III, IV, V и VI ребра се пресичат косо в самата гръдна кост, а ребрата се счупват и се извиват под формата на клапа навън. Освен това преходните плеврални гънки се изтласкват настрани и „триъгълникът на безопасността“ се разкрива.

4. Трансстернален достъп на Ren - осъществява се в средата на гръдната кост от нивото на II ребро надолу 1-2 cm под мечовидния процес. Стернумът се разрязва надлъжно по средната линия, а на ниво II ребрата се пресичат напречно. Ръбовете на гръдната кост се раздалечават и се създава обширен и удобен достъп до сърцето. Преходните плеврални гънки се раздалечават, след което перикардът се разкрива.

ТОПОГРАФИЯ НА МЕДИАСТИНУМА

Пространството, затворено между вътрешните повърхности на белите дробове с плеврата, която ги покрива, се нарича медиастинум, медиастинум. Общият медиастинум, mediastinum commune, условна фронтална равнина, преминаваща през корените на белия дроб (по протежение на трахеята и бронхите), е разделен на две части: преден медиастинум, преден медиастинум и заден медиастинум, заден медиастинум.

Предният медиастинум е с по-големи размери и заема приблизително 2/3 от дължината на общия медиастинум.

Предният медиастинум се подразделя на преден горен и преден долен медиастинум.

Задният медиастинум се разделя по подобен начин на заден горен и заден долен медиастинум.

Преден медиастинум

Предният медиастинум съдържа тимусната жлеза, сърцето със съдовете и гръдните нерви и съдове.

Тимус. Гушата или тимусната жлеза glandula thymus, лежи в горната интерплеврална област или полето на гушата, area interpleurica superior s. thymica, зад дръжката на гръдната кост. Достига пълно развитие при дете на 2-3 години, след което "претърпява процес на обратно развитие. В разцвета си достига големи размери и обхваща не само органите на предния медиастинум, но и белите дробове. В при деца има розов цвят, при възрастни жлезистата тъкан претърпява мастна дегенерация и придобива жълтеникав цвят.Често претърпява злокачествена дегенерация (тимом), поради което е обект на хирургични интервенции.

Горе на известно разстояние от тимусната жлеза е щитовидната жлеза; отдолу - предната горна повърхност на сърдечната торба; отстрани граничи с медиастиналната плевра.

В обиколката на жлезата в дебелината на мастната тъкан, по-отпред, има предни медиастинални лимфни възли, l-di mediastinales anteriores, в размер на 10-12. Тези лимфни възли често, по време на патологични процеси, значително се увеличават по размер и притискат по-дълбоките вени. Възникналите значителни нарушения на кръвообращението в тези случаи изискват хирургична намеса.

При хиперфункция на тимусната жлеза в детска възраст възниква особено патологично състояние - status thymicolymphaticus.

Възходяща аорта. Aorta ascendens започва от лявата камера на сърцето на нивото на третото междуребрие. Той се намира зад гръдната кост и по размер е само малко по-нисък от него по ширина. Дължината му е 5–6 см. На нивото на втората дясна стернокостална артикулация се обръща наляво и назад, преминавайки в аортната дъга, arcus aortae.

От трите големи съда в основата на сърцето, възходящата аорта е вторият по ред съд: вдясно от нея се намира v. cava superior и вляво - a. pulmonalis.

Така възходящата аорта лежи по средата между тези два съда.

Аортна дъга. Arcus aortae се изхвърля отпред назад през корена на левия бял дроб, върху който, така да се каже, „седи на кон“. Както споменахме, несдвоена вена се изхвърля отзад напред през корена на десния бял дроб.

Аортната дъга започва на нивото на втората стернокостална артикулация и образува изпъкнала нагоре дъга, чиято горна част съответства на центъра на дръжката на гръдната кост. Той е заобиколен от следните образувания: лявата безименна вена, v. anonyma sinistra, напречен синус на сърцето, sinus transversus pericardii, бифуркация на белодробната артерия, ляв възвратен нерв n. recurrens sinister, и облитериран ductus arteriosus, ductus arteriosus (Botalli).

Ориз. 101. Схема на местоположението на боталийския канал.

А - горна празна вена; B - боталийски канал: 1 - дясно ухо; 2 - аортна дъга; 3 - белодробна артерия; 4 - ляво ухо.

артериален канал. Дуктус артериозус (Botalli) или дуктус боталис е анастомоза между аортната дъга и белодробната артерия, която е от голямо значение за кръвообращението на матката. При дете до 3-6 месеца живот той обикновено се изпразва и се превръща в заличен артериален лигамент, lig. arteriosum (Botalli) (фиг. 101). Белодробна артерия. A. pulmonalis излиза от артериалния конус, conus arteriosus, на дясната камера. Намира се вляво от възходящата аорта. Началото му съответства на второто междуребрие вляво. Подобно на аортата, началният участък на белодробната артерия излиза в кухината на сърдечната торбичка. Това е от голямо практическо значение, тъй като позволява в случай на гнойни процеси в белите дробове, например с бронхиектазии, да се лигира основният клон на белодробната артерия през кухината на сърдечната торбичка. Такова лигиране сега често се извършва като предварителен етап преди пулмонектомия или като независима операция, тъй като след лигирането в повечето случаи настъпва подобрение и често необходимостта от втория етап на операцията - отстраняване на белия дроб - изчезва (А. Н. Бакулев, Ф. Г. Углов). ) .

Горна куха вена. V. cava superior се образува от сливането на две безименни вени на нивото на прикрепване на първия ребрен хрущял към гръдната кост. Представлява широк съд с дължина около 4–5 см. На нивото на третия ребрен хрущял се влива в дясното предсърдие. Долната му част стърчи в кухината на сърдечната торба.

Поради силното прикрепване към дясната медиастинална плевра, при нараняване на долната куха вена, стените й не се разпадат и това често води до въздушна емболия.

Долна празна вена. V. cava inferior перфорира диафрагмата, преминавайки през отвора на долната куха вена или четириъгълен отвор, foramen venae cavae inferioris s. quadrilaterum и прониква в кухината на сърдечната торба. Тук може да се изследва след повдигане на сърцето за върха. Дължината на наддиафрагмалната част на долната празна вена достига 2–3 см. Отгоре се влива в долната част на дясното предсърдие.

Белодробни вени. Vv. pulmonales, сред четирите, излизат две от портите на всеки бял дроб и отиват в лявото предсърдие, в което се вливат. Дясните белодробни вени са по-дълги от левите. Почти по цялата си дължина белодробните вени изпъкват в кухината на сърдечната торбичка.

Напречен синус. Sinus transversus pericardii е разположен в напречна посока между основата на сърцето и дъгата на аортата. Границите му: отпред - aorta ascendens и a. пулмоналис; отзад - v. cava superior; отгоре - arcus aortae; отдолу - основа cordis.

Напречният синус е от практическо значение при операции на сърцето в случай на нараняване. По време на такива операции през напречния синус се вкарва марлена салфетка и, леко издърпвайки я, сърцето се изнася напред. Това донякъде смекчава кървенето от раната на сърцето и до известна степен я фиксира при зашиване.

Коремни нерви и съдове. N. phrenicus - тръгва от цервикалния плексус, спуска се по предната повърхност на предния скален мускул и прониква през горния торакален отвор в гръдната кухина. Тук десният и левият гръдни нерви имат малко различна топография.

Десният торакален нерв, лежащ до a.pericardiacophrenica, преминава между дясната медиастинална плевра и външната повърхност на горната празна вена.

Левият гръден нерв, също придружен от a. pericardiacophrenica, прониква в гръдната кухина отпред на аортната дъга и лежи между плевралната сърдечна торба.

И двата нерва преминават отпред на корена на белия дроб, поради което принадлежат към органите на предния медиастинум.

Гръдните нерви, заедно с придружаващите ги съдове, са запоени към страничната повърхност на сърдечната торбичка.

A. pericardiacophrenica - перикардна гръдна артерия - представлява клон на a. mammaria interna, както и мускулно-гръдната артерия, a. мускулофреника.

вродени сърдечни дефекти

Във връзка с разширяването на хирургичните интервенции на сърцето е абсолютно необходимо познаването на топографската анатомия на този орган при вродени малформации, както и при увреждане на магистралните съдове, които излизат и се вливат в него.

Що се отнася до въпроса за аномалиите в местоположението на сърцето, трябва да се отбележи, че в ембрионалния стадий сърцето се премества от шията към гръдния кош. В процеса на движение може да има различни варианти за местоположението на сърцето, както по отношение на нивото на гръбначните сегменти в предно-задната посока, така и по отношение на средната равнина на гръдния кош. Сърцето може да заеме относително високо положение и главните съдове, излизащи от него, както аортата, така и безименните вени, които се вливат в горната куха вена, могат да стоят на 1 или 2 cm над incisura juguli sterni. Тези данни, установени в момента от М. М. Полякова, карат практическия хирург да бъде нащрек при трахеотомия и заболявания на щитовидната жлеза. При по-ниско разположение на сърцето тези кръвоносни съдове се намират зад гръдната кост. По отношение на средната равнина може да бъде капково, наклонено и напречно, както с обичайното си лявостранно положение, така и с рядка аномалия, когато сърцето е разположено повече от дясната страна със situs inversus partialis или totalis. Ектопия на сърцето - това са много редки варианти на местоположението му, зависещи или от забавянето на движението му, или от изключително големия път на движение надолу - дори до нивото на пъпа на коремната стена. Ектопията на сърцето в някои случаи се комбинира с недоразвитие на гръдната кост, диафрагмата и предната коремна стена. Обикновено всички аномалии на един или друг орган се комбинират, като правило, с редица аномалии и други органи (BV Ognev). Надлъжен дефект в костната част на гръдната кост, неправилно наричан в литературата разграбване на гръдната кост, се отнася до такива аномалии, когато две симетрично разположени надлъжни рудименти на този орган не се сливат в ембрионалния период. Такива случаи са описани и при възрастни (BV Ognev). Преместването на сърцето в коремната кухина става само при недоразвитие на вентралния или дорзалния миотом, от който се развива диафрагмата. Чрез дефекти в последния в такива случаи коремните органи се преместват в гръдната кухина, най-често стомаха, далака, напречното дебело черво, тънките черва и, като рядкост, дори бъбреците (Микулич). Преместването на сърцето в коремната кухина е изключително рядко, особено когато е в херниалния сак на пъпната херния.

Известно ни е едно наблюдение, когато е извършена операция на пъпна херния на дете и сърцето е в херниалния сак (Клиника по детска хирургия на Ивановския държавен медицински институт). Очевидно е, че детето е имало ембрионална чревна евентрация поради непълен процес на сливане на десния и левия миотом на предната коремна стена по нейната средна равнина.

По този начин сърцето по време на ектопия може да заема всяка позиция извън гръдния кош от долната част на шията, както и на всяко ниво на предната коремна стена в рамките на нейната празнина поради несливане на симетрични миотоми. Що се отнася до съдовете, доставящи кръв към сърдечния мускул, те (aa. coronariae cordis dextra et sinistra) се отклоняват от началния участък на аортата. Рядко има три коронарни артерии. Последният може да се отклони не само от аортата, но и от белодробната артерия, докато хипоксемията възниква в тази част на сърцето, която се храни с коронарната артерия, която се отклонява от белодробната артерия.

Вродените дупки в преградата на предсърдията и вентрикулите на сърцето са много чести. За 1000 трупа, според Е. Е. Николаева, дупка в предсърдната преграда е открита в 29,8% от случаите. Размерът на отвора варира от няколко милиметра до 2 см или повече. Формата на отвора е променлива. Понякога тя може да бъде затворена от функционираща клапа, която има chorda tendinea и специален за нея папиларен предсърден мускул. Вродена дупка в стената на вентрикулите се среща при около 0,2% от хората (болест на Толочинов-Роджер). При липса на междупредсърдна и интервентрикуларна преграда и двата атриовентрикуларни отвора се сливат в едно. При изследване на атриовентрикуларния клапен апарат се оказва, че разделянето му на би- и трикуспидални клапи е чисто условно (Шушински). Понякога вентилът изглежда като единичен пръстен, а понякога прилича на множество клапани. Папиларните мускули могат да се простират в кухината на вентрикулите в един масив или всеки поотделно (BV Ognev). Дефектът на предсърдната преграда със стесняване на бикуспидалната клапа - болестта на Lutembaher - се характеризира с хипоплазия на лявата камера, което се обяснява с факта, че лявата камера получава много малко кръв, тъй като последната навлиза в дясното предсърдие през широк дефект на предсърдната преграда. В дясната половина на сърцето и в белодробното кръвообращение в такива случаи има излишък на кръв.

При вродени дефекти на междупредсърдната преграда със стесняване на трикуспидалната клапа, дясната камера на сърцето е в рудиментарно състояние или напълно отсъства.

Стесняването на клапите на аортата или белодробната артерия е рядко. В аортата и трите клапи могат да бъдат монолитна куполообразна диафрагма, в центъра на която има дупка, стеснението на белодробната артерия обикновено се локализира близо до клапите.

При изучаване на вариациите на големите съдове, излизащи от сърцето, трябва да се посочат аномалии в местоположението на аортата, белодробната артерия и вената кава. Аортата може да бъде близо до дясната камера и дори извън нея. Белодробната артерия може да бъде разположена на върха на лявата камера, напускайки кухината на последната. Аортата с белодробната артерия може да се отклони от една от вентрикулите. При тези аномалии в положението на главните сърдечни съдове, като правило, промяната в техния диаметър е свързана и със стесняване на тези съдове или пълното им затваряне. Горната празна вена може да бъде разположена едновременно в областта на лявото предсърдие. Такива случаи са описани във формата vv. cava superior duplex (D.N. Fedorov, A.I. Klaptsova).

Отклонението на аортата от дясната камера с едновременно стесняване или атрезия на белодробната артерия, високо местоположение на отвора в интервентрикуларната преграда и хипертрофия на мускула на дясното сърце се нарича комбинирана аномалия "тетрада на Fallot".

Болестта на Айзенменгер е своеобразна тетралогия на Фало. В този случай аортата излиза от дясната камера, белодробната артерия е нормално развита, висок дефект на камерната преграда и хипертрофия на дясната камера.

В зависимост от местоположението на сърцето може да има различни варианти за местоположението на аортата, белодробната артерия, аортната дъга и изходящите клонове. Най-честите варианти се наблюдават при изхода на магистралните съдове от аортната дъга.

Според наблюденията на М. М. Полякова, с дясното разположение на аортната дъга, тя се разпространява през десния бронх, докато може да се спусне по дясната страна на гръбначния стълб надолу и над диафрагмата се приближава до средната равнина. Дясното разположение на аортата често се комбинира с инверсния синус на органите на гръдния кош и коремната кухина. Аортната дъга може да премине зад хранопровода и след това, след като се завърти от лявата страна на гръбначния стълб, се спуска надолу, заемайки почти средно положение на гръбначния стълб. При това разположение на аортната дъга лявата обща каротидна артерия или субклавиалната артерия, излизаща от нея, излиза от дясната половина на дъгата и пресича средната линия на гръбначния стълб пред трахеята или отзад на хранопровода. Безименната артерия в такива случаи може да отсъства, тогава четири съда излизат от аортната дъга. Ако има изразен lig. arteriosum между атипично разположената аорта и белодробната артерия, трахеята и хранопроводът са подложени на компресия. С напускането на дясната субклавиална артерия от лявата страна на аортната дъга (A. Ya. Kulinich), този съд може да отиде зад хранопровода, между хранопровода и трахеята или пред трахеята. След това отива на десния горен крайник. Компресия на трахеята и хранопровода може да възникне и при двойна аортна дъга, докато аортата се раздвоява в началния си участък. Единият му клон отива пред трахеята, а другият - отзад на хранопровода. Тези клони, насочени наляво, се съединяват отново. Предната дъга обикновено е по-тънка. Една от дъгите често е заличена и прилича на лигамент.

Дуктус артериозус може да остане отворен. Според N. Ya. Galkin, ductus botalis при деца се открива отворен при 24,1%, на възраст до един месец от живота той е отворен при всички деца; от 1 до 6 месеца се отваря в 39,7%, от 6 месеца до 1 година - в 8,9%, от 1 година до 10 години - в 2,7%. На труповете на деца, починали над 10 години, и на 250 трупа на възрастни боталиевият канал не е открит. Топографски дуктус дуктус при деца се намира в предния медиастинум, като при 92,2% от труповете той е разположен по цялата преходна гънка на перикардната торбичка и само при 7,1% само малка част от нея, в съседство с белодробната артерия , е затворен в перикардната торбичка. Левият блуждаещ нерв е в съседство с предната част на аортния дуктус артериозус, като на това ниво от него се разклонява рецидивиращият нерв. В 80,2% от труповете на Botall каналът е с цилиндрична форма, в 19,8% е с форма на конус с основа на белодробната артерия. Аневризмалната му форма се среща в 7,7%. Топографски постоянното място на изтичане на канала трябва да се счита за предния външен полукръг на главния ствол на белодробната артерия, непосредствено в началото на левия му клон. Лигирането на боталиевия канал, извършено според показанията, е изпълнено с последствия поради леко еластичните му стени и възможното му изрязване с лигатура, последвано от кървене. Най-добрият метод за блокада на дуктус артериозус трябва да се счита за налагане на отделни копринени конци върху аортата и белодробната артерия на мястото на отворите на дуктус артериозус.

При стесняване на провлака на аортата (коарктация на аортата), в зависимост от мястото на прехода на дъгата му към низходящата част, може да има различни вариации. При инфантилния тип стеснението може да се появи на няколко сантиметра. При възрастни мястото на стеснението се изчислява в милиметри. Очевидно тези промени в аортата също са вродени. При това страдание цялата периферна съдова система обикновено е добре развита. В такива случаи

и двата аа са рязко увеличени в диаметър. subclaviae до размера на аортата. Всички клонове аа са с увеличен диаметър. subclaviae, особено truncus thyreocervicalis, truncus costocervicalis, a. transversa colli, a. mammaria interno, - клоните на коремната стена, всички интеркостални и лумбални артерии са рязко разширени, както и съдовете на гръбначния канал и дори на гръбначния мозък. Двойната горна куха вена вече беше описана от нас по-горе, по отношение на аномалията на долната куха вена, трябва да се отбележи, че тя също може да бъде двойна (B.V. Ognev), но преди мястото на влизане в дясното предсърдие, и двете се сливат в един монолитен ствол. Понякога има само лява долна празна вена. Две горни кухи вени, независимо една от друга, минават по двете страни на тялото и пренасят кръв към дясното предсърдие. Понякога между тях има анастомози под формата на венозни плексуси. С развитието на лявата горна празна вена цялата венозна кръв от цялата горна половина на тялото през разширения коронарен синус навлиза в дясното предсърдие. Сравнително рядко една от двете празни вени, а понякога и двете, могат да се влеят в лявото предсърдие.

Когато се описват вариациите на белодробните вени, трябва да се отбележи директното или с помощта на горната празна вена, долната празна вена или коронарния венозен синус, потокът на тези вени в дясното предсърдие.

Заден медиастинум

Следните органи са затворени в задния медиастинум: гръдната аорта, несдвоените и полу-несдвоените вени (така наречените кардинални вени), гръдния канал, хранопровода, блуждаещите нерви и симпатиковите гранични стволове със спланхничните нерви, простиращи се от тях.

Гръдна аорта. Aorta descendens е третият отдел на аортата. Тя се подразделя на гръдна аорта и коремна аорта. Гръдната аорта, aorta thoracalis, е с дължина около 17 cm и се простира от IV до XII гръдни прешлени. На нивото на XII гръдни прешлени аортата през аортния отвор на диафрагмата, hiatus aorticus, преминава в ретроперитонеалното пространство. Гръдната аорта отдясно граничи с гръдния канал и несдвоената вена, отляво - с полу-несдвоената вена, сърдечната торбичка и левият бронх се присъединяват към нея отпред, а гръбначният стълб отзад.

Клоните се отклоняват от гръдната аорта към органите на гръдната кухина - висцерални клони, rami viscerales и париетални клони, rami parietales.

Париеталните клони включват 9-10 двойки междуребрени артерии, aa. интеркостални.

Вътрешните клонове включват:

1) Rami bronchiales - бронхиални клонове - включително 2-4, по-често 3 кръвоснабдяват бронхите и белите дробове.

2) Rami oesophageae - езофагеални артерии - между 4-7 кръвоснабдяват стената на хранопровода.

3) Rami pericardiaci - клонове на сърдечната торба - кръвоснабдяват задната му стена.

4) Rami mediastinales - медиастинални клонове - кръвоснабдяват лимфните възли и тъканта на задния медиастинум.

Кардинални вени. Човешките кардинални вени включват несдвоени и полунесдвоени вени.

Значително разнообразие от кардинални вени при хората се проявява главно: 1) в различното естество на сливането на несдвоените и полу-несдвоените вени, 2) в различното разположение на венозните стволове по отношение на гръбначния стълб и 3) в увеличеният или намален брой на основните венозни стволове и техните клонове (фиг. 102).

Нечифтна вена, v. azygos, който се развива от проксималния участък на дясната задна кардинална вена, е пряко продължение на дясната възходяща лумбална вена, v. lumbalis ascendens dextra. Последният, преминавайки между вътрешните и средните крака на диафрагмата в задния медиастинум и се превръща в несдвоена вена, се издига и се намира вдясно от аортата, гръдния поток и гръбначните тела. По пътя си най-често поема 9 долни междуребрени вени от дясната страна, както и вените на хранопровода, vv. oesophagea задни бронхиални вени, vv. bronchiales posteriores и вени на задния медиастинум, vv. mediastinales posteriores. На нивото на IV-V гръдни прешлени, несдвоена вена, заобляща десния корен; бял дроб отзад напред, отваря се в горната празна вена, v.cava superior.

Ориз. 102. Вариации в морфологията на нечифтните и полунечифтните вени.

1 - двуглавен вариант; 2 - преходен вариант с една уста; 3 - преходен двуустов вариант; 1 - преходен триустен вариант; 5 - чист еднореден вариант (според V. X. Frauci).

V. hemiazygos s. hemiazygos inferior - полу-нечифтна или долна полу-нечифтна вена - е продължение на лявата възходяща лумбална вена, v. lumbalis ascendens sinistra, прониква през същия прорезообразен отвор между вътрешното и средното краче на диафрагмата и отива към задния медиастинум. Разположена зад гръдната аорта, тя се изкачва от лявата страна на телата на прешлените и по пътя приема по-голямата част от междуребрените вени от лявата страна.

Горната половина на междуребрените вени се отваря в допълнителната или горната полунесдвоена вена, v. hemiazygos accessoria s. superior, който се влива или директно в несдвоената вена, или там, но преди това свързан с долната полу-несдвоена вена. Пресичането с полу-несдвоена вена на гръбначния стълб се извършва по различни начини: на нивото на VIII, IX, X или XI гръдни прешлени.

Вариациите в сливането на нечифтната вена при хората са описани в литературата, както следва: 1) нечифтната вена може да се влива директно в дясното предсърдие; 2) може да се влее в дясната субклавиална вена; 3) може да се влее в дясната безименна вена; 4) накрая може да се влее в лявата безименна вена или в лявата горна празна вена със ситус инверсус (А. А. Тихомиров, 1924).

Често има равномерно развитие на двете кардинални вени, които не са свързани с анастомози. Понякога в резултат на сливането по средната линия на несдвоените и полу-несдвоените вени се образува единичен венозен ствол, разположен в средата на гръбначния стълб, в който междуребрените вени се вливат симетрично от дясната и лявата страна. Вариациите в развитието на кардиналните вени се проявяват в различен брой интеркардинални анастомози.

Не във всички случаи се откриват възходящи лумбални вени. Равномерното развитие на възходящите лумбални вени от дясната и лявата страна се среща при 34%. Наличието на дясната възходяща вена с пълното отсъствие на лявата се отбелязва в 36%. Пълната липса на двете възходящи лумбални вени се наблюдава при 28%. - Най-редкият вариант е само лявото разположение на лявата възходяща лумбална вена при пълно отсъствие на дясната (около 2%).

При липса на възходящи лумбални вени, тялото е в неблагоприятни условия в случаите на развитие на кръгово кръвообращение, което ще се извършва само чрез системата от повърхностни и дълбоки епигастрални вени, vv. epigastricae inferiores superficialis et profunda, както и чрез параумбиликалната система на човека. вена, vv. paraumbilicales.

Ориз. 103. Схема на лимфната система на човека.

I - цервикален; II - гръдни; III - лумбален. 1 - truncus lymphaticus jugularis; 2 и в - ductus thoracicus; 3 - синус лимфатикус; 4 - truncus lymphaticus subclavius; 5 - truncus mammarius; 7 - truncus bronchomediastinalis; 8 - диафрагма; 9 - цистерна чили; 10-в. азигос; 11 - анастомоза cum v. азигос; 12 - truncus lumbalis зловещ; 13 - truncus intestinalis; То-в. cava superior.

Торакален канал. В рамките на задния медиастинум е гръдната част на гръдния канал, pars thoracalis ductus thoracici (фиг. 103), който се простира от аортната апертура на диафрагмата до горната торакална апертура. Преминавайки аортния отвор, гръдният канал лежи в несдвоения аортен жлеб, sulcus azygoaortalis. В близост до диафрагмата гръдният канал остава покрит от ръба на аортата; отгоре той е покрит отпред от задната повърхност на хранопровода. В гръдната област междуребрените лимфни съдове се вливат в него отдясно и отляво, събирайки лимфа от задната част на гръдния кош, както и бронхомедиастиналния ствол, truncus bronchomediastinalis, който отклонява лимфата от органите на лявата половина на гръдната кухина. Достигайки до III-IV-V гръден прешлен, каналът прави завой наляво зад хранопровода, аортната дъга и лявата подключична вена и отива по-нататък към VII "шийния" прешлен през apertura thoracis superior. Дължината на гръдния канал при възрастен обикновено достига 35–45 cm с диаметър 0,5–1,7 cm (G. M. Iosifov, 1914). Торакалният канал е обект на чести морфологични вариации в развитието. Има гръдни канали под формата на единичен ствол - мономагистрални, сдвоени гръдни канали - бимагистрални, раздвоени гръдни канали, гръдни канали, които образуват една или повече бримки по пътя си - петли (А. Ю. Зуев, 1889). Бримките се образуват чрез разделяне на гръдния канал на два клона с последващото им свързване. Има единични, двойни и тройни бримки и дори в редки случаи четири бримки (фиг. 104).

Синтопията на гръдния канал също може да варира. Ако е избутана наляво, тя се покрива в по-голяма степен от десния край на аортата; напротив, местоположението на гръдния канал вдясно причинява ранното му появяване под десния край на аортата. Когато гръдният канал е открит, е по-лесно да се приближите до него отдясно, където трябва да потърсите основния му ствол в жлеба между несдвоената вена и аортата (sulcus azygoaortalis). На нивото на аортната дъга торакалният канал се намира вляво под лявата субклавиална артерия и донякъде медиално.

Оперативен достъп до гръдната част на канала може да се извърши през осмото междуребрие вдясно (според Rinaldi) или до долните части на гръдната му част чрез лапаротомия и последваща диафрагмотомия (според D. A. Zhdanov).

Ориз. 104. Вариации на торакалния канал.

А - петлеста форма; B - основна форма.

Необходимостта от излагане на гръдния канал може да бъде причинена от неговите травматични разкъсвания, в резултат на което пациентите, като правило, умират от компресия на задния медиастинум от изтичащата лимфа, жизнените органи на гръдната кухина - сърцето, белите дробове . Лигирането на сегменти от увредения торакален канал в тези случаи може да спаси пациента, тъй като сега е доказано, че експерименталното лигиране на гръдния канал не причинява значителни нарушения на лимфната циркулация.

хранопровод. Хранопроводът се простира от шестия шиен до единадесетия гръден прешлен.

Хранопроводът е мускулна тръба с вътрешен пръстеновиден и външен надлъжен мускулен слой.

Дължината на хранопровода при средно положение на главата е 25 см. Около 15 см е разстоянието от зъбите до началото на хранопровода. Така, когато се постави стомашна сонда, нейният край прониква в стомаха след преминаване на 40 см от сондата. Ако 3-4 cm се падат на цервикалната част на хранопровода, 1-1,5 cm на коремната част, тогава средната дължина на хранопровода в гръдната област е приблизително 20 cm.

Изкривяване на хранопровода. По отношение на средната линия хранопроводът образува два завоя: горен ляв завой, при който хранопроводът се отклонява вляво от средната линия на нивото на III гръден прешлен.

На нивото на IV гръден прешлен хранопроводът отново лежи строго в средата на гръбначния стълб, а под него се отклонява надясно до VIG на гръдния прешлен, след което отново отива наляво и на нивото на X торакален прешлен пресича средната равнина, пробива диафрагмата и навлиза в стомаха на нивото на XI гръден прешлен.

Стеснение на хранопровода. Наблюдават се три стеснения "по хода" на хранопровода: горното, или цервикалното, стеснение се намира на мястото, където pars laryngea pharyngis преминава в цервикалната му част. Съответства на долния ръб на крикоидния хрущял и е равен на 14–15 mm. Средното или аортно стеснение се намира на нивото на IV гръден прешлен и съответства на мястото на пресичане с аортната дъга. Средно той е равен на диаметър до 14 mm. Долното стеснение зависи от преминаването на хранопровода през диафрагмата и се намира на нивото на XI гръден прешлен. Диаметърът му е около 12 мм. На мястото на долното стесняване пръстеновидните мускулни влакна се развиват по-интензивно и образуват сфинктера на Губарев (Д. Зернов). Между тези три стеснения има две разширения: горното е на нивото на III гръден прешлен, а долното е на нивото на VII. Горното разширение достига 19 mm в диаметър, долното - около 20 mm.

Лумен на хранопровода. Във връзка с описаното изсушаване и разширяване, луменът на хранопровода е неравномерен. Ако при трупове местата на стесняване са разтегливи до 2 см, тогава е трудно да се определят границите на разширяването на хранопровода при живите. Чуждите тела най-често се задържат в местата на стеснения. Злокачествените новообразувания, очевидно, също са по-чести в местата на стесняване, особено в долната му част. Ако не е възможно да се отстрани чуждо тяло от хранопровода, тогава, ако е налице в горната стеснение, се извършва външен разрез на хранопровода, езофаготомия екстерна. Долната констрикция може да се достигне чрез лапаротомия.

Синтопия на хранопровода. Когато хранопроводът преминава от шията в гръдната кухина, трахеята е разположена пред него. Прониквайки в задния медиастинум, хранопроводът постепенно започва да се отклонява наляво и на нивото на V гръден прешлен левият бронх го пресича отпред. От това ниво гръдната аорта постепенно преминава към задната повърхност на хранопровода.

По този начин, до IV гръден прешлен, хранопроводът лежи на гръбначния стълб, т.е. между него и трахеята, съседна отпред. Под това ниво хранопроводът покрива жлеба между несдвоената вена и аортата, sulcus azygoaortalis. По този начин синтопията на хранопровода в долната част на гръдната кухина е както следва: гръдният канал и гръбначният стълб са съседни на него зад него; отпред е покрит от сърцето и големите съдове; отдясно е придружено от v. азигос; отляво е гръдната аорта.

B l умирам давам нерви. N. vagus - блуждаещият нерв - има различна топография отдясно и отляво.

Левият блуждаещ нерв навлиза в гръдната кухина между общата каротидна и лявата субклавиална артерия и пресича дъгата на аортата отпред. На нивото на долния ръб на аортата левият р. вагус отделя левия рецидивиращ нерв, р. recurrens sinister, който обикаля аортната дъга отзад и се връща към шията. Под левия вагусов нерв следва задната повърхност на левия бронх и след това по предната повърхност на хранопровода.

Десният блуждаещ нерв навлиза в гръдната кухина, разположен в пролуката между десните субклавиални съдове - артерия и вена. Заобикаляйки субклавиалната артерия отпред, блуждаещият нерв отделя n.recurrens dexter, който също се връща към шията зад дясната субклавиална артерия. Под десния вагусов нерв преминава зад десния бронх и след това лежи на задната повърхност на хранопровода.

Така левият блуждаещ нерв, поради въртенето на стомаха в ембрионалния период, лежи на предната повърхност на хранопровода, а десният - на гърба.

Блуждаещите нерви не лежат върху хранопровода под формата на монолитни стволове, а образуват бримки и техните силни разтегнати клонове се наричат ​​езофагеални струни, chordae oesophageae.

Следните клонове се отклоняват от гръдния вагусен нерв:

1) Kami bronchiales anteriores - предните бронхиални клони - са насочени по предната повърхност на бронха към белия дроб и заедно с клоните на симпатиковия граничен ствол образуват предния белодробен сплит, plexus pulmonalis anterior.

2) Kami bronchiales posteriores - задни бронхиални клонове - също анастомозират с клоните на симпатиковия граничен ствол и навлизат в портите на белите дробове, където образуват задния белодробен сплит, plexus pulmonalis posterior.

3) Kami oesophagei - езофагеални клонове - на предната повърхност на хранопровода образуват предния езофагеален сплит, plexus oesophageus anterior (поради левия блуждаещ нерв). Подобен плексус - plexus oesophageus posterior (поради клоновете на десния блуждаещ нерв) - се намира на задната повърхност на хранопровода.

4) Kami pericardiaci - клонове на сърдечната торбичка - се отклоняват на малки клони и инервират сърдечната торбичка.

Симпатични стволове. Отстрани на гръбначния стълб се намира Truncus sympathicus – сдвоена формация. От всички органи на задния медиастинум той е разположен най-странично и съответства на нивото на ребрените глави.

Според последните данни левият симпатиков граничен ствол е предимно артериален, т.е. той инервира главно аортата и артериалните съдове. Десният truncus symphaticus инервира предимно венозната съдова система (B.V. Ognev, 1951). От особено значение е третият торакален симпатиков ганглий вляво, който дава клонове на аортната дъга и предимно образува аортния симпатиков плексус. При облитериращ ендартериит, спонтанна гангрена, понастоящем се предлага екстирпация на посочения 3-ти симпатичен ганглий вляво, което дава добри резултати при такива заболявания (BV Ognev, 1951).

Броят на симпатиковите ганглии на граничния ствол е подложен на значителни колебания. Често има сливане на отделни ганглии един с друг без образуване на междуганглионарни клонове, свързващи тези ганглии, rami interganglionares. Според проучванията на Н. Н. Металникова (1938) има три основни варианта на морфологичната структура на граничните симпатикови стволове.

1. Сегментна форма на симпатиковия ствол, в която всички ганглии се образуват независимо и са свързани помежду си чрез междуганглионарни клонове, rami interganglionares. Броят на възлите в тези случаи достига 10-11.

2. Конфлуентната форма на граничния симпатиков ствол, в която всички симпатикови възли се сливат в една надлъжна нишка от твърдо сиво вещество. В тази форма не се изразяват отделни симпатикови възли.

3. Смесена форма на симпатиковия ствол, при която има сливане на отделни симпатикови възли два, три или четири заедно. При тази форма има частично сливане на симпатикови възли в различни участъци на граничния ствол. Тази форма заема междинна позиция по отношение на предходните две.

Всеки възел на граничния ствол, ganglion trunci sympathici s. vertebrale, отделя бял свързващ клон, ramus communicans albus и сив свързващ клон, ramus communicans griseus. Бялото свързващо разклонение е представено от центробежни месести нервни влакна, преминаващи през предния корен, radix anterior, до клетките на ganglion vertebrale. Тези влакна от клетките на страничния рог до клетките на гръбначния ганглий се наричат ​​пренодуларни влакна, fibrae praeganglionares.

Сивият свързващ клон, ramus communicans griseus, носи немесести влакна от ganglion vertebrale и се изпраща като част от гръбначномозъчния нерв. Тези влакна се наричат ​​постнодални влакна, fibrae postganglionares.

Редица клонове се отклоняват от граничния симпатичен ствол към органите на гръдния кош и коремната кухина:

1. N. splanchnicus major - голям спланхничен нерв - започва с пет корена от V до IX на гръдния възел. Свързвайки се в един ствол, нервът отива към диафрагмата и прониква в коремната кухина между crus mediale и crus intermedium diaphragmatis и участва в образуването на слънчевия сплит, plexus Solaris.

2. N. splanchnicus minor - малък спланхничен нерв - започва от X до XI на гръдните симпатикови възли и прониква заедно с p. splanchnicus major в коремната кухина, където частично е част от plexus Solaris и основно образува бъбречния плексус, plexus renalis.

3. N. splanchnicus imus, s. минимум, s. tertius - нечифтен, малък или трети спланхничен нерв - започва от XII торакален симпатиков възел и също навлиза в plexus renalis.

В допълнение, в горната част на гръдната кухина малки клони се отклоняват от симпатиковия граничен ствол, който участва в образуването на аортния сплит, аортния сплит, езофагеалния сплит, езофагеалния сплит, образуван от езофагеалните клонове, rami oesophagei, както и белодробния плексус, в който влизат белите дробове клонове, rami pulmonales, граничен симпатичен ствол.

Рефлексогенни (шокогенни) зони. Учението на И. П. Павлов, широко използвано в хирургическата практика, за водещата роля на нервната система в тялото, позволи на съветските хирурзи да постигнат големи успехи в хирургията на органите на гръдната кухина.

Ако доскоро немската школа на гръдни хирурзи, ръководена от Зауербрух, безуспешно търсеше решение на проблема с гръдната хирургия в борбата с пневмоторакса, за което бяха създадени най-сложните устройства за повишено, а в някои случаи и за намалено налягане, след това оригиналния път на съветската школа на хирурзите начело със С. И. Спасокукоцки, А. Н. Бакулев, А. В. Вишневски, А. А. Вишневски, Б. Е. Линберг, Н. В. Антелава и много други – разн. Този път е насочен към основната борба срещу шока, към щадене на мозъчната кора. Прекомерният стрес върху нервната система, прекомерното дразнене на мозъчната кора - това е причината за трудните резултати от операциите в старите дни.

Следователно основният фактор, определящ успеха на операцията в момента, е пълната анестезия, пълното изключване на всички проводници на болкови импулси към кората. За да се постигне пълно прекъсване на проводимостта на рецепторната система, е необходимо да се анестезират всичките седем основни рефлексогенни (шокогенни) зони на гръдната кухина. Тези зони са както следва:

1) Париетална плевра - по протежение на разреза трябва внимателно и напълно да се анестезира.

2) N. phrenicus - диафрагмалният нерв - се изключва чрез инжектиране на анестетичен разтвор в предните части на диафрагмата или чрез прерязване на нерва.

3) Nn. intercostales - междуребрените нерви - се изключват чрез въвеждане на анестетичен разтвор под съответните ребра, където невроваскуларните снопове лежат в sulcus subcostalis.

4) N. vagus - блуждаещ нерв.

5) N. sympathicus - симпатичен нерв - и двата се изключват едновременно чрез провеждане на вагосимпатикова блокада на шията и в задния медиастинум.

6) Plexus aorticus - аортен плексус - изключва се чрез парааортално инжектиране на анестетичен разтвор.

7) Radix pulmonis - коренът на белия дроб - съдържа предния и задния белодробен плексус; се изключват от обилното приложение на анестетичен разтвор в корена на белия дроб.

Язви и емпием

В гръдната кухина възниква гнойно възпаление на медиастиналната тъкан.

Има преден и заден медиастинит. При преден гноен медиастинит се наблюдава гнойно сливане на тъкани по междуребрените пространства, разрушаване на сърдечната торба - гноен перикардит или емпием на плевралната кухина.

При задния медиастинит гнойът прониква в субплевралната тъкан и може да се спусне в ретроперитонеалната тъкан през отворите на диафрагмата (spatium lumbocostale), или през аортния, или през езофагеалния отвор. Понякога гной прониква в трахеята или хранопровода.

ОБРАТНО

Скелетът на гърба е гръбначният стълб с меките тъкани около него. Тази област включва нухалната област (която вече беше описана в раздела "Шия"), гръдната част на гърба, долната част на гърба и сакралната област. Ще бъде дадено описание на последните две секции заедно с информация за корема и таза. Ето защо тук накратко ще бъде разгледана само слоестата топография на мембраните на гръдния кош и гръбначния мозък.

Външни очертания. При изследване на гърба на физически добре развит човек, отстрани на дорзалната бразда, sulcus dorsi, особено в лумбалната област, се виждат две надлъжни мускулни шахти, образувани от сакроспинозния мускул, m. sacrospinalis, или задна цедка, m. erector trunci. В лумбалната област на гърба има леко задълбочена платформа с форма на диамант - ромбът на Михаелис с a - разликите в конфигурацията на които играят роля в акушерската практика.

Слоеве

В гръдната област на гърба се наблюдават следните слоеве:

1. Дерма – кожа.

2. Panniculus adiposus - подкожна мастна тъкан.

3. Fascia superficial - повърхностна фасция.

4. Fascia propria dorsi - собствена фасция на гърба - под формата на тънка съединителнотъканна пластина покрива широкия мускул на гърба, както и частично външния наклонен мускул на корема.

5. Stratum musculare - мускулният слой - е представен от три мускулни групи: плоски, дълги, къси.

Плоските мускули включват: m. trapezius - трапецовиден мускул, mm. rhomboidei major et minor - големи и малки ромбовидни мускули - в горната част - m. levator scapulae - повдигач на лопатката, m. serratus posterior superior - serratus posterior superior и mm. splenius capitis et cervicis е мускулът на далака на главата и шията.

Дългите мускули включват: m. sacrospinalis - сакроспинален мускул, m. iliocostalis - илиокостален мускул, m. longissimus dorsi - най-дългият мускул на гърба, mm. semispinales - полуспинални мускули.

Последните мускули за хирурга нямат практическо значение.

Късите мускули включват и малки mm. interspinales - междушипови мускули, както и mm. intertransversarii - междунапречни мускули.

Кръвоснабдяването на меките тъкани на гръдния кош се осъществява от задните клони на междуребрените артерии, rami posteriores aa. междуребрие. В горната част има значение низходящият клон на напречната артерия на шията, ramus descendens a. transversae colli.

Инервацията на региона се дължи на задните клонове на междуребрените нерви - rami posteriores nn. междуребрие.

Гръбначният канал и неговото съдържание.

Гръбначният стълб, columna vertebralis, съдържа гръбначния канал, canalis vertebralis.

При нормални условия гръбначният стълб образува цервикална и лумбална лордоза, т.е. предна изпъкналост, както и гръдна и сакрална кифоза, т.е. задна изпъкналост. При патологични състояния се наблюдават различни изкривявания на гръбначния стълб - сколиоза.

Гръбначният канал съдържа гръбначния мозък с неговите корени, мембрани и съдове, както и венозни плексуси и рехава мастна тъкан.

Подобно на мозъка, гръбначният мозък е заобиколен от три мембрани: пиа матер, арахноидна, туника арахноида и външна твърда мозъчна обвивка, дура матер.

Pia mater е в непосредствена близост до гръбначния мозък. Съдържа голям брой съдове. Между меките и арахноидните мембрани е субарахноидалното пространство, spatium subarachnoidale. Цереброспиналната течност е концентрирана в това пространство.

Външната - твърдата мозъчна обвивка, е съд под формата на торба, спускащ се до II сакрален прешлен. Около твърдата мозъчна обвивка се образува добре дефиниран вътрешен гръбначен сплит, plexus vertebrales internus. Оттук изтичането на венозна кръв се насочва през междупрешленните вени и по-нататък в системата от несдвоени и полу-несдвоени вени.

Лумбалната пункция обикновено се извършва между IV и V лумбални прешлени по проекционната линия (Jacobi). Тази линия се прекарва през гребените на двете илиачни кости. Съответства на четвъртия лумбален прешлен. Ако иглата се инжектира над тази линия, тя ще премине между III и IV прешлен, ако е по-ниско, тогава между IV и V (фиг. 105а).

Когато иглата проникне в дълбочина, тя преминава през кожата, подкожната мастна тъкан, след това три връзки: supraspinous, lig. supraspinale, interspinous, lig. interspinale и жълто, lig. flavum (фиг. 105, b).

Ориз. 105, a, b, p. H-производство на лумбална пункция.

Оперативен достъп. За разкриване на гръбначния мозък в случай на нараняване или тумор се извършва ламинектомия, т.е. отстраняване на спинозните процеси и дъгите на прешлените с разрез или по средната линия на гръбначния стълб, или с образуването на U-образно ламбо. .

След отхапване на спинозните израстъци и дъги на прешлените се откриват мембраните на гръбначния мозък.

Гръбначният мозък, medulla spinalis, е затворен в гръбначния канал, canalis vertebralis.

Ориз. 106. Напречно сечение на гръбначния мозък (схема).

1 - субстанция желатиноза; 2 - страничен пирамидален път; 3 - tractus rubrospinalis (пакет на Монаков); 4 - tractus vestibulospinalis; 5 - преден пирамидален пакет; 6 - formatio reticularis; 7 - сноп Flexig; 8 - пакет на Бурдах; 9 - сноп на Гол; 10 - пакет Гауърс.

Отгоре той е свързан директно с продълговатия мозък, отдолу завършва с къс мозъчен конус, conus medullaris, преминаващ в крайната нишка, filum завършва.

Гръбначният мозък е разделен на три части: шиен, pars cervicalis, гръден, pars thoracalis, и поясен, pars lumbalis. Първата част съответства на шийния отдел на гръбначния стълб, втората - на гръдния, а третата - на лумбалния и сакралния.

Гръбначният мозък образува две удебеления: цервикален, intumiscentia cervicalis, който лежи от III шиен до втори торакален прешлен, и лумбален удебеляване, intumiscentia lumbalis, затворен между IX гръден и I лумбален прешлен.

На предната повърхност на гръбначния мозък е предната средна фисура, fissura mediana anterior; отзад лежи същата задна фисура, fissura mediana posterior. Отпред лежи предната фуникула, funiculus anterior, отстрани на нея е латералната фуникула, funiculus lateralis, а зад него задната фуникула, funiculus posterior.

Тези връзки са разделени една от друга чрез жлебовете sulcus lateralis anterior и sulcus lateralis posterior, както и описаните предни и задни средни фисури.

В разрез гръбначният мозък се състои от сиво вещество, substantia grisea, разположено в центъра, и бяло вещество, substantia alba, разположено по периферията. Сивото вещество е разположено под формата на буквата Н. То образува от всяка страна предния рог, cornu anterior, задния рог, cornu posterior и централното сиво вещество, substantia grissea centralis.

В центъра на последния минава централният канал, canalis centralis. Този канал е свързан отгоре с IV вентрикул, отдолу преминава в крайната камера, ventriculus terminalis.

Мембраните на гръбначния мозък са:

1. Pia mater - пиа матер - плътно покрива веществото на мозъка, съдържа много съдове.

2. Tunica arachnoidea - арахноидна обвивка - тънка обвивка с по-малко съдове. Между него и твърдата мозъчна обвивка се образува кухина - субдуралното пространство.

3. Dura mater - твърдата мозъчна обвивка - представлява плътна съединителнотъканна пластина, покриваща арахноида. Извън него е spatium epidurale. По този начин в гръбначния мозък също се разграничават няколко междучерупкови пространства: spatium epidurale, spatium subdurale, spatium subarachnoidale и spatium epimedullare.

На напречния разрез на гръбначния мозък се отбелязват следните образувания (фиг. 106).

Централно разположеното сиво вещество се подразделя на предни и задни рога; средната му част се нарича сива комисура, commissura grisea. Бялото вещество е разделено на няколко снопа, които съдържат проводящите соматични и симпатикови пътища.

Ориз107 Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris dorsalis (правмалкомозъченпътФлексига).

1 – сноп Flexig; 2 - пакет на Gowers; 3 - nucleus dorsalis (колона на Кларк); 4 - продълговатия мозък; 5 - corpus restiforme; 6 - vermis cerebelli; I и II са клетъчните тела на първия и втория неврон.

Отпред отстрани на предната надлъжна фисура лежат предните пирамидални пътища, tractus corticospinales anteriores, и навън от тях, tractus vestibulospinales.

Зад страните на задната надлъжна фисура лежат сноповете на Гол и извън тях сноповете на Бурдах.

Страничните повърхности на бялото вещество на гръбначния мозък са заети отпред от снопа на Gowers, който включва три отделни снопа - tractus spinocerebellaris ventralis, tractus spinothalamicus lateralis и tractus spinotectalis. Зад пакета Gowers лежи пакетът Flexig - директен проприоцептивен път към малкия мозък (фиг. 107).

По-дълбоко от двата описани снопа лежат пред tractus rubrospinales - снопът на Монако - и отзад - страничният пирамидален път - tractus corticospinalis lateralis.

Между предните и задните рога се намира substantia (formatio) reticularis - симпатиковата зона на гръбначния мозък. Клетките на Джейкъбсън се намират тук. Ако ретикуларното вещество е повредено, на съответното ниво (сегмент) се появяват дистрофични процеси на стомашно-чревния тракт с развитието на язва на чревната стена.

Увреждането на целия диаметър на гръбначния мозък (травма, възпаление) причинява прекъсване на проводимостта на импулсите, което се проявява с параплегия (или, в зависимост от нивото на увреждане, тетраплегия), параанестезия и дисфункция на тазовите органи.

Ориз. 108. Фиг.109

Ориз. 108. Tractus spinothalamicus ventralis (три-невронпътболезненоИтемператураимпулси).

I, II, III - клетъчни тела на първия, втория и третия неврон. 1 - кора на задната централна извивка; 2 - corona radiata thalami; 3 - capsula taterna (задно бедро); 4 - nucleus lateralis; 6 - мезенцефалон; в – nucleus ruber; 7 - продълговатия мозък; 8 - tractus spinocerebellaris ventralis.

Ориз. 109.Tractus spinothalamicus ventralis(три-невронен път на импулси на натиск и допир).

I, II, III - клетъчни тела на първия, втория и третия неврон. I - кората на задната централна извивка; 2 - radiatio thalami; 3 - interna капсула (задно бедро); 4 - nucleus lateralis; 5 - мезенцефалон; 6 - продълговатия мозък 7 - мост.

Увреждането на едната половина на гръбначния мозък причинява спастична парализа на подлежащите мускули от страната на нараняването поради увреждане на пирамидалния сноп, загуба на отделна чувствителност от страната на нараняване поради увреждане на задните колони и загуба на постоянна чувствителност от противоположната страна поради изключване на tractus spinothalamicus lateralis.

екстероцептивни пътища. Има филогенетично по-ранна протопатична чувствителност, която възприема и предава болкови и температурни импулси, и по-диференцирана епикритична чувствителност, която се появява в по-късните етапи на филогенезата.

1. Начините на протопатичната чувствителност са представени от три невронна система от проводници:

а) tractus radiculospinalis - радикуло-спинален път - представлява първият неврон от описания протопатичен сноп; следва от кожата през междупрешленния възел и задните корени на гръбначния мозък в сивото вещество на задните рога;

б) tractus spinothalamicus lateralis (фиг. 108) - спиноталамичният път - е, заедно с клетъчното тяло, вторият неврон на протопатичната проводна система. В гръбначния мозък той лежи в снопа на Гауерс заедно с tractus spinocerebellaris ventralis и tractus spinotectalis. Лъчът върви нагоре, преминава през продълговатия мозък, в варолиевия мост пресича средната равнина като част от средния контур, lemniscus medialis, след това през краката на мозъка, pedunculi cerebri, във външното ядро ​​на оптичния туберкул, ядро lateralis thalami;

в) tractus thalamocorticalis - заедно с клетъчното тяло е третият неврон на протопатичната система. Тук болковите и температурни импулси следват през вътрешната капсула, capsula interna, лъчиста корона, corona radiata, до кората на задния централен гирус.

2. Пътищата на епикритичната чувствителност, провеждащи импулси на докосване и натиск, също са представени последователно от три неврона. Първият неврон тук също е tractus ceptivus spinocerebellaris radiculospinalis. Вторият неврон е tractus spinothalamicus anterior, предният спиноталамичен сноп. Намира се в предните колони на гръбначния мозък (фиг. 109)

Ориз. 110.Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris ventralis(частично пресечен път в повърхностния участък на снопа на Govers).

1 - vermis cerebelli; 2 - брахлум конюнктивум; 3 - продълговатия мозък; 4 - пакет на Gowers; 5 - сноп Flexig; I и II са клетъчните тела на първия и втория неврон.

Важно е да се отбележи, че в допълнение към предния гръбначно-таламичен сноп има и влакна, които провеждат импулси на допир и натиск, затворени в задните колони на гръбначния мозък. На тях импулсите следват през продълговатия мозък, а над снопа се присъединява към външния спиноталамичен тракт,

По този начин има два снопа, които провеждат импулси на натиск и допир. Първият сноп, затворен в предните колони на гръбначния мозък, е кръстосан, вторият, в задните колони, е прав. Наличието на два пътя на импулси на докосване и натиск обяснява по-специално с увреждане на външния спиноталамичен тракт и пълна загуба на проводимост на чувствителността към болка, запазването на докосването, например, със сирингомиелия.

проприоцептивни пътища. 1. Tractus spinocerebellaris dorsalis - гръбначномозъчен дорзален път - прав, некръстосан; лежи в гръбначния мозък във Флексиговия сноп. Простира се до втория лумбален прешлен. Пренася импулси от сухожилията, мускулите и ставите до кората на червея, червея. Той достига до продълговатия мозък в снопа Flexig и след това през тялото на въжето, corpus restiforme, навлиза в кората на червея. Рефлекторно чрез системата от двигателни пътища поддържа равновесието на тялото.

Ориз. 111.Tractus proprioreceptivusспинокортикалис(чувство за поза, ориентация в пространството).

1 - кора на задната централна извивка; 2 - нервни влакна, свързващи вътрешната капсула с кората; 3 - задна бедрена кост на вътрешната капсула; 4 - nucleus lateralis thalami optici; 5 - мезенцефалон; 6 - лемнискус медиалис; 7 - nucleus cuneatus; 8 - nucleus gracilis; 9 - fasciculus gracilis; 10 - fasciculus cuneatus; 11-пон. I, II, III - клетъчни тела на първия, втория и третия неврон.

Ориз. 112. Двуневронен двигателен пирамидален път.

1 - corpus caudatum; 2 - таламус; 3 - глобус палидус; 4 - putamen; 5 - предна секция на задната бедрена кост на вътрешната капсула; 6 - мезенцефалон; 7 - гръбначен мозък; 8 - gyrus praecentralis; 9 – корона радиата; 10, мост Варолии; 11 - пирамида; 12 - кръстосана пирамида; 13 - сноп Flexig; 14 - страничен стълб; 15 - Пакет на Gowers.

2. Tractus spinocerebellaris ventralis (фиг. 110) - вентрален гръбначномозъчен път - лежи в гръбначния мозък в пакета на Gowers, който включва също tractus spinothalamicus lateralis и tractus spinotectalis. Разположени в повърхностния участък на снопа на Гауерс, влакната на tractus spinocerebellaris ventralis се издигат нагоре, преминават през продълговатия мозък и достигат червея на малкия мозък през конюнктивума на брахиума. Част от влакната на този път преминават към противоположната страна и по този начин този път се пресича частично. Функцията е същата като тази на предишния гръбначен тракт.

3. Tractus spinocorticalis (фиг. 111) - гръбначен проприоцептивен път към кората, даващ ясна представа за позата и ориентацията в пространството. Преминава в сноповете на Гол и Бурдах, разположени в задните отдели на гръбначния мозък. Достигайки продълговатия мозък, влакната на пътя навлизат в nucleus gracilis и nucleus cuneatus. Оттук, през средния контур, lemniscus medians, който лежи в моста, импулсите достигат до визуалната могила и завършват в кората на задната централна извивка.

Моторни пътеки. 1. Tractus corticospinalis (фиг. 112) - пирамидален път, който пренася двигателни импулси към мускулите на багажника и крайниците. Започва в горните 3/4 от дължината на прецентралната извивка. Оттук, през лъчистия венец, corona radiata, и средната част на краката на мозъка, pedunculi cerebri, импулсите преминават през моста, пирамидата на продълговатия мозък (оттук и пирамидалния път) и образуват частична пресечка в кръстът пирамидалис. Освен това се образуват два пирамидални пътя - страничен, tractus corticospinalis lateralis и коремен, tractus corticospinalis ventralis. Първият лежи медиално от снопа Flexig. Вторият е в предните колони на гръбначния мозък. Този път също се пресича, но по-ниско - в гръбначния мозък. Достигайки предните рога на гръбначния мозък, импулсите следват по-нататък като част от периферния нерв към мускулите на този сегмент.

Ориз. 113. Tractus cerebellorubrospinalis (контролмоторневронигръбначенмозък).

1 - decussatio dorsalis tegmenti; 2 - decussatio ventralis tegmenti; 3 - странични колони на гръбначния мозък; 4 - nucleus dentalis; 5 - клетки на Пуркиние; 6 - nucleus ruber.

I, II, III, IV - клетъчни тела от четири връзки.

2. Tractus tectospinalis - моторният път от средния мозък (chetverokholmiya) до предните рога на гръбначния мозък. Провежда рефлекторни двигателни реакции от визуален и слухов характер. Първите преминават през горните туберкули на квадригемината, вторите - през долните. При неочакван силен звук или светлинна стимулация импулсите достигат до квадригемината през рецепторите и оттам се изпращат по всички двигателни сегменти по протежение на tractus tectospinalis, поради което възниква неволно свиване на всички мускули (тръпки).

3. Tractus vestibulospinalis - подобен двигателен път от латералното ядро ​​на Deiters на вестибуларния нерв до предните рога на гръбначния мозък. Провежда рефлекси, които поддържат равновесие.

Сакралният отдел на парасимпатиковата система е затворен в гръбначния мозък на нивото на II, III и IV сакрални сегменти. Импулсите излизат оттук като част от n. тазова кост.

Този отдел на парасимпатиковата система отговаря за изпразването на тазовите органи: матка, пикочен мехур, ректум.

4. Tractus cerebellorubrospinalis (фиг. 113).

симпатикова система. Симпатиковата нервна система е изградена на сегментния принцип. Неговите централни неврони лежат в гръдната област (от VII шиен до I–IV лумбален сегмент) на гръбначния мозък. Оттук преганглионарните влакна се изпращат през rami communicantes albi до симпатиковите възли на граничните стволове. Последните се състоят от редица възли, свързани помежду си с междуганглионарни клонове, rami interganglionares. Броят на възлите в цервикалната, гръдната и лумбалната област е много променлив. Възлите на граничния ствол дават многобройни клони, участващи в образуването на плексуси: слънчеви, сплит Solaris, мезентериален, plexus mesentericus, бъбречен, plexus renalis и др.

Симпатиковата система е описана по-подробно при представянето на отделните раздели на курса.

Поражението на симпатиковата система води до вазомоторни и пиломоторни нарушения, дисфункция на коремните органи, нарушения на секреторната активност, предимно изпотяване.

Вегетативни пътища към кръвоносните съдове. Според съвременните възгледи основната възлова точка на инервация на артериалната система е третият торакален симпатиков ганглий вляво (BV Ognev). Артериалната система получава инервация главно поради лявата симпатикова гранична колона; венозната система се инервира главно от десния граничен симпатичен стълб.

Централната вазомоторна зона се намира в продълговатия мозък. Съдовите рецептори са представени от пресорни нерви, nn. прессорни и депресорни нерви, nn. депресори.

Моторните нерви на мускулите на съдовете са вазоконстрикторни (възбуждащи) и вазодилататорни (потискащи).

Вазоконстрикторите получават симпатична инервация от лумбо-торакалния гръбначен мозък и чрез rami communicantes albi достигат до възлите на граничния стълб. Оттук, като част от адвентициалните плексуси, импулсите достигат до кръговите мускулни влакна на съдовете.

Вегетативни пътища към сърцето. Парасимпатиковият път към сърдечния мускул започва в дорзалното ядро ​​на блуждаещия нерв. Оттук импулсите по р. vagus достигат интракардиалните възли, чиито клонове завършват в сърдечния мускул. Влакната на пътя забавят дейността на сърцето.

Симпатиковият път към сърдечния мускул започва в страничните ядра на горния торакален гръбначен мозък. Оттук импулсите през rami communicantes albi и след това през граничните стволове достигат до горните цервикални възли. Освен това ускоряващите влакна, rami accelerantes, достигат сърдечните мускули по сърдечните нерви. Фибрите на пътя ускоряват работата на сърцето.

Вегетативен път към пикочния мехур. Парасимпатиковите влакна от сакралния гръбначен мозък се изпращат до m. detrusor vesicae като част от n.pelvicus. Импулсите водят до свиване на детрузора и отпускане на вътрешния сфинктер на пикочния мехур.

Симпатичните (забавящи) влакна от страничните ядра на долния гръбначен мозък чрез rami communicantes albi се изпращат до ganglion mesentericum inferius, откъдето импулсите следват хипогастралната нервна система, nn. hypogastrici, към мускулатурата на пикочния мехур. Дразненето на нерва причинява свиване на вътрешния сфинктер и отпускане на детрузора, т.е. води до забавяне на отделянето на урина.

По своята форма гърдите наподобяват яйцевидна форма с тесен горен край и по-широк долен, като двата края са косо отрязани. В допълнение, яйцевидната форма на гръдния кош е донякъде компресирана отпред назад.

Гръдният кош, compages thoracis, има два отвора или отвора: горният, apertura throracis superior,и дъното apertura thoracis inferior,затегнати от мускулна преграда - диафрагмата. Ребрата, които ограничават долния отвор, образуват ребрената дъга, arcus costalis.

Предният ръб на долния отвор има прорез във формата на ъгъл, angulus infrastemalis,субстернален ъгъл; на върха му лежи мечовидният процес. Гръбначният стълб изпъква по средната линия в гръдната кухина, а отстрани на него, между него и ребрата, се получават широки белодробни канали, белодробни бради,в който са поставени задните ръбове на белите дробове. Пространствата между ребрата се наричат ​​интеркостални spatia intercostalia.

При бозайниците, при които поради хоризонталното си положение гръдните вътрешности оказват натиск върху долната стена, гръдният кош е дълъг и тесен, а вентро-дорзалният размер надвишава напречния, в резултат на което гръдният кош има форма , така да се каже, компресиран отстрани с изпъкнала вентрална стена под формата на кил (с форма на кил). При маймуните във връзка с разделянето на крайниците на ръце и крака и започват-

с постепенен преход към изправено положение, гръдният кош става по-широк и по-къс, но вентро-дорзалният размер все още преобладава над напречния (форма на маймуна). И накрая, при човек, във връзка с пълния преход към изправено положение, ръката се освобождава от функцията на движение и се превръща в хващащ орган на труда, в резултат на което гръдният кош изпитва сцепление от мускулите на горния крайник, прикрепен към него; вътрешните части не притискат вентралната стена, която сега е станала предна, а долната, образувана от диафрагмата, в резултат на което линията на тежестта във вертикално положение на тялото се прехвърля по-близо до гръбначния стълб. . Всичко това води до факта, че гръдният кош става плосък и широк, така че напречният размер надвишава предно-задния (човешка форма; фиг. 24).

Отразявайки този процес на филогенеза, гръдният кош има различни форми в онтогенезата. Когато детето започне да се изправя, да ходи и да използва крайниците си, както и целият апарат за движение и вътрешности расте и се развива, гръдният кош постепенно придобива форма, характерна за човек с преобладаващ напречен размер.

Формата и размерът на гръдния кош също са обект на значителни индивидуални вариации, дължащи се на степента на развитие на мускулите и белите дробове, което от своя страна е свързано с начина на живот и професията на даден човек. Тъй като съдържа жизненоважни органи като сърцето и белите дробове, тези вариации са от голямо значение за оценка на физическото развитие на индивида и диагностициране на вътрешни заболявания. Обикновено има три форми на гърдите: плоска, цилиндрична и конична. При хора с добре развита мускулатура и бели дробове гръдният кош става широк, но къс и придобива конична форма, т.е. долната му част е по-широка от горната, ребрата са леко наклонени, angulus infrasternalis е голям. Такъв гръден кош е сякаш в състояние на вдишване, поради което се нарича инспираторен. Напротив, при хора със слабо развити мускули и бели дробове гръдният кош става тесен и дълъг, придобивайки плоска форма, при която гръдният кош е силно сплескан в предно-задния диаметър, така че предната му стена стои почти вертикално, ребрата са силно изпънати. наклонен, angulus infrasternalis остър. Гръдният кош е като че ли в състояние на издишване, поради което се нарича експираторен. Цилиндричната форма заема междинна позиция между двете описани. При жените гръдният кош е по-къс и по-тесен в долната част, отколкото при мъжете, и по-заоблен. Социалните фактори върху формата на гръдния кош влияят на факта, че например в някои капиталистически и развиващи се страни децата от експлоатираните слоеве от населението, живеещи в тъмни жилища, с липса на хранене и слънчева радиация, развиват рахит („англ. заболяване”), при което гръдният кош има формата на „пилешки гърди”: преобладава предно-задният размер, а гръдната кост изпъква необичайно напред, както при пилетата. В предреволюц

обущари, които през целия си живот са седели на ниско столче в наведено положение и са използвали гърдите си като опора за петата, когато са забивали пирони в подметката, на предната стена на гърдите се е появила вдлъбнатина и тя е станала куха (фуния- оформен сандък на обущари). При деца с дълъг и плосък гръден кош, поради слабо развитие на мускулите, при неправилно седене на бюрото, гръдният кош е в свито състояние, което се отразява на дейността на сърцето и белите дробове. Физическото възпитание е необходимо, за да не се разболяват децата.

движениягръден кош. Дихателните движения се състоят в редуващо се повдигане и спускане на ребрата, с което се движи и гръдната кост. По време на вдишване задните краища на ребрата се завъртат около оста, посочена в описанието на ставите на ребрата, а предните им краища се издигат, така че гръдният кош се разширява в предно-заден размер. Поради наклонената посока на оста на въртене, ребрата едновременно се раздалечават отстрани, в резултат на което напречният размер на гръдния кош също се увеличава. Когато ребрата са повдигнати, ъгловите извивки на хрущялите се изправят, възникват движения в ставите между тях и гръдната кост, а след това самите хрущяли се разтягат и усукват. В края на вдишването, причинено от мускулния акт, ребрата се спускат надолу и след това настъпва издишването.

СКЕЛЕТ ГЛАВИ

Череп(череп) само частично се отнася до мускулно-скелетната система. Предимно служи като вместилище за мозъка и свързаните с него сетивни органи; освен това обгражда началната част на храносмилателния и дихателния тракт, които се отварят навън. Съответно черепът на всички гръбначни животни е разделен на две части: мозъчен череп, неврокраниуми висцерален череп, висцерален череп. INмозък череп различава свод, калвария,и база база.

Съставът на мозъчния череп при човека включва: нечифтни тилна, сфеноидна, челна и етмоидална кости и сдвоени темпорални и париетални кости. Съставът на висцералния череп включва сдвоени - горна челюст, долна носна раковина, палатин, зигоматична, носна, слъзна кост и несдвоени - вомер, долна челюст и хиоидна кост.

Развитие на черепа.Черепът, подобно на скелета на главата, е обусловен в своето развитие от гореспоменатите органи на животинския и растителния свят.

Мозъчният череп се развива във връзка с мозъка и сетивните органи. Животните, които нямат мозък, нямат мозъчен череп. При хордовите (ланцетни), при които мозъкът е в начален стадий, той е заобиколен от съединителнотъканна мембрана (мембранозен череп).

С развитието на мозъка при рибите около последния се образува защитна кутия, която при хрущялните риби (акули) придобива хрущялна тъкан (хрущялен череп), а при костните риби - костна тъкан (началото на образуване на костен череп ).

С освобождаването на животни от водата на сушата (амфибии) има по-нататъшно заместване на хрущялната тъкан с кост, което е необходимо за защита, опора и движение в условията на сухоземно съществуване.

При други класове гръбначни животни съединителната и хрущялната тъкан са почти напълно заменени с кост и се образува костен череп, който е по-издръжлив. Развитието на отделните черепни кости също се определя от същите фактори. Това обяснява сравнително простото устройство

структурата на костите на черепния свод (например теменната) и много сложната структура на костите на основата, например темпоралната, която участва във всички функции на черепа и е вместилище за органи на слуха и гравитацията. При сухоземните животни броят на костите намалява, но структурата им става по-сложна, тъй като редица кости са продукт на сливането на предишни независими костни образувания.

При бозайниците мозъчният череп и висцералните органи са тясно слети. При хората, поради най-голямото развитие на мозъка и сетивните органи, неврокраниумът достига значителни размери и преобладава над висцералния череп.

Висцералният череп се развива от материала на сдвоени бранхиални дъги, затворени в страничните стени на главната част на първичното черво. При нисшите водни гръбначни хрилните дъги лежат метамерично между хрилните прорези, през които водата преминава към хрилете, които са водни дихателни органи.

В I и II хрилни дъги се разграничават дорзалната и вентралната част. От дорзалната част на първата дъга се развива (частично) горната челюст, а вентралната част на първата дъга участва в развитието на долната челюст. Следователно в първата дъга се разграничават processus maxillaris и processus mandibularis.

С освобождаването на животните от водата на сушата постепенно се развиват белите дробове, т.е. дихателните органи от въздушния тип, а хрилете губят своето значение. В тази връзка сухоземните гръбначни животни и хората имат хрилни джобове само в ембрионалния период, а материалът на хрилните дъги се използва за изграждане на лицеви кости. По този начин движещите сили на еволюцията на скелета на главата са преходът от воден към сухоземен живот (амфибии), адаптиране към условията на живот на сушата (други класове гръбначни животни, особено бозайници) и най-високото развитие на мозъка и неговите инструменти - сетивните органи, както и появата на речта (човек).

Отразявайки тази линия на еволюция, човешкият череп в онтогенезата преминава през 3 етапа на развитие: 1) съединителна тъкан, 2) хрущял и 3) кост. Преходът от втория етап към третия, т.е. образуването на вторични кости на базата на хрущял, продължава през целия живот на човека. Дори при възрастен остатъците от хрущялна тъкан между костите се запазват под формата на техните хрущялни стави (синхондроза). Черепният свод, който служи само за защита на мозъка, се развива директно от мембранния череп, заобикаляйки етапа на хрущяла. Преходът на съединителната тъкан към костта тук също се извършва през целия живот на човека. Между костите на черепа остават остатъци от неосифицирана съединителна тъкан под формата на фонтанели при новородени и конци при деца и възрастни (виж по-долу). Мозъчният череп, който е продължение на гръбначния стълб, се развива от склеротомите на сомитите на главата, които са положени в брой от 3-4 двойки в тилната област около предния край на chorda dorsalis.

Мезенхимът на склеротомите, обграждащ мехурите на мозъка и развиващите се сетивни органи, образува хрущялна капсула, cranium primordiale(оригинал), който за разлика от гръбначния стълб остава несегментиран. Хордата прониква в черепа до хипофизната жлеза, хипофизата, в резултат на което черепът се разделя по отношение на хордата на хордови и прехордални части. В прехордалната част, пред хипофизната жлеза, е положена друга двойка хрущяли или черепни напречни греди, trabeculae cranii, които са свързани с хрущялната носна капсула, разположена отпред, обгръщайки органа на миризмата. Отстрани на нотохордата има хрущялни плочи парахордалии. Впоследствие trabeculae cranii се сливат с parachordalia в една хрущялна плоча, а parachordalia - с хрущялни слухови капсули, които обгръщат рудиментите на органа на слуха (фиг. 25). Между носа и слуха

Ориз. 25. Развитие на черепа (схема).

/ - носна капсула; 2 - зрителна капсула; 3 - слухова капсула; 4 - парахордален хрущял; 5 - chorda dorsalis; b - trabeculae cranii.

капсулите от всяка страна на черепа създават вдлъбнатина за органа на зрението.

Отразявайки сливането по време на еволюцията в по-големи образувания, костите на основата на черепа възникват от отделни костни образувания (по-рано независими), които се сливат заедно и образуват смесени кости. Това ще бъде обсъдено в описанието на отделните кости на основата на черепа.

Хрущялите на хрилните дъги също се трансформират (фиг. 26, табл. 2): горната част (на първата хрилна или челюстна дъга) участва в образуването на горната челюст. На вентралния хрущял на същата дъга се образува долната челюст, която е прикрепена към темпоралната кост чрез темпоромандибуларната става.

Останалите части на хрущяла на хрилната дъга се превръщат в слухови костици: чука и наковалня. Горната част на втората бранхиална дъга (хиоид) отива към образуването на третата слухова кост - стремето. И трите слухови костици не са свързани с костите на лицето и са разположени в тъпанчевата кухина, която се развива от първия хрилен джоб и изгражда средното ухо (виж "Орган на слуха"). Останалата част от хиоидната дъга отива за изграждането на хиоидната кост (малки рога и част от тялото) и шиловидните израстъци на темпоралната кост заедно с lig. stylohyoideum.

Третата бранхиална дъга дава началото на останалата част от тялото на хиоидната кост и нейните големи рога. От останалите хрилни дъги произхождат хрущялите на ларинкса, които не са свързани със скелета.

Така при човека костите на черепа могат да бъдат разделени на 3 групи според тяхното развитие.

1. Костите, които образуват мозъчната капсула:

а) развиващи се на основата на съединителната тъкан - костите на дъгата: temen
nye, фронтална, горна част на люспите на тилната кост, люспи и тимпанична
част от темпоралната кост;

б) развиващи се на базата на хрущял - основни кости: клиновидни (за
с изключение на медиалната плоча на птеригоидния процес), долната част
люспи, базиларни и странични части на тилната кост, петрозна част
темпорална кост.

2. Костите, развиващи се във връзка с носната капсула:

а) на основата на съединителната тъкан - слъзна, носна, вомерна;

б) на основата на хрущяла - етмоидната и долната носна конха.

3. Кости, развиващи се от хрилните дъги:

а) неподвижни - горна челюст, небна кост, зигоматична кост;

Ориз. 26.Схема на връзката на производните хрилни дъги. Хрущялни и костни елементи, които възникват при хората от хрилните дъги: долната челюст, хиоидния апарат, някои хрущяли на ларинкса и трахеята.

Хрилни дъги: 1 - първи; 2 - трети; 3 - четвърто; 4 - пети; 5 - второ.

б) подвижни - долна челюст, хиоидна кост и слухови костици.

Костите, развити от мозъчната капсула, изграждат мозъчния череп, а костите на другите две части, с изключение на етмоидната, образуват костите на лицето.

Във връзка със силното развитие на мозъка сводът на черепа, който се издига над останалите, е много изпъкнал и заоблен при хората. По тази особеност човешкият череп рязко се различава от черепите не само на нисшите бозайници, но и на човекоподобните маймуни, ярко доказателство за което може да бъде капацитетът на черепната кухина. Обемът му при човека е около 1500 cm 3 , при човекоподобните маймуни достига едва 400-500 cm 3 . Изкопаемият човекоподобен маймун (питекантроп) има обем на черепа около 900 cm 3 .

маса 1

Производни на бранхиалната дъга и съответните им нерви(Браус)

Висцерални (хриле в най-широк смисъл) дъги

Производни на човешките висцерални дъги

черепномозъчни нерви

Първа хрилна дъга Втора хрилна дъга

Трета хрилна дъга Четвърта хрилна дъга Пета хрилна дъга

Чукче, инкус, вентрален хрущял на долната челюст

Стреме, шилоиден израстък на темпоралната кост, малки рога и част от тялото на хиоидната кост, ligamentum sty-lohyoideum

Големи рога и част от тялото на хиоидната кост

Щитовидна жлеза и други хрущяли на ларинкса

Трети клон на тригеминалния нерв (V)

Лицев нерв (VII)

Глософарингеален нерв (IX)

Горен ларингеален клон на блуждаещия нерв (X)

Долен ларингеален клон на блуждаещия нерв (X)

ЧЕРЕПНИ КОСТИ

Тилна кост

Тилна кост, os occipitdle,образува задната и долната стена на черепа, участвайки едновременно в свода на черепа и в основата му. Съответно, тя (като смесена кост) осифицира както като покривна кост върху почвата на съединителната тъкан (горната част на тилната скала), така и върху почвата на хрущяла (останалата част от костта). При хората това е резултат от сливането на няколко кости, които съществуват независимо при някои животни. Следователно, тя се състои от 4 части, които се поставят отделно, сливайки се в една кост едва на възраст 3-6 години. Тези части, които затварят foramen magnum, форамен магнум(мястото, където гръбначният мозък преминава в продълговатия от гръбначния канал в черепната кухина), както следва: отпред - базиларната част, pars basilaris,отстрани - странични части, странични части,и отзад - тилни люспи, сквама окципиталис.Горната част на люспата, вклинена между теменните кости, осифицира отделно и често остава разделена с напречен шев за цял живот, което също е отражение на съществуването при някои животни на самостоятелна междутеменна кост, os interparietale, както се нарича при хората.

окципитални люспи, сквама окципиталис,като покривна кост има формата на плоча, изпъкнала отвън и вдлъбната отвътре. Външният му релеф се дължи на закрепването на мускулите и връзките. И така, в центъра на външната повърхност е външната тилна издатина, protuberantia occipitalis externa(мястото, където се появява точката на осификация). От перваза странично върви от всяка страна по извита линия - горната е различна. линия I, linea nuchae superior.Малко по-високо има по-малко забележимо - Нпеа нхчае супр"ема(най-високо). От тилната издатина надолу до задния ръб на foramen magnum външният тилен гребен минава по средната линия, crista occipitalis externa.От средата на билото към страните се спускат по-ниски и различни линии, lineae nuchae inferibres.Релефът на вътрешната повърхност се дължи на формата на мозъка и прикрепването на неговите мембрани, в резултат на което тази повърхност е разделена с помощта на два гребена, пресичащи се под прав ъгъл в четири ями; и двата хребета заедно образуват кръстообразно възвишение, eminentia cruci-fbrmis,и на мястото на тяхното пресичане - вътрешната тилна издатина, protuberantia occipitalis int "erna.Долната половина на надлъжното било е по-остро и се нарича crista occipitalis int "erna,горната и двете половини (обикновено дясна) на напречната са снабдени с добре дефинирани бразди: сагитална, и напречно sulcus sinus transversi(следи от прилепване на едноименните венозни синуси).

Всяка от страничните части странични части,участва в свързването на черепа с гръбначния стълб, следователно на долната му повърхност носи тилната кондила, окципитален кондилус-място на артикулация с атласа.

Приблизително близо до средата на condylus occipitalis през костта преминава хипоглосният канал на canalis hypoglossalis.

На горната повърхност на pars lateralis е sulcus sinus sigmoidei (следа от едноименния венозен синус).

базиларна част, pars basilaris,се слива с клиновидната кост до 18-годишна възраст, образувайки единична кост в центъра на основата на черепа os basilare.

На горната повърхност на тази кост има кливус, слят от две части, върху който лежат продълговатият мозък и мозъчният мост. Фарингеалният туберкул изпъква на долната повърхност, вана "erculum pharyngeum,към който е прикрепена фиброзната мембрана на фаринкса.

Сфеноидна кост

Сфеноидна кост, os sphenoiddle,несдвоен, прилича на летящо насекомо, което е причината за името на неговите части (крила, птеригоидни процеси).

Клиновидната кост е продукт на сливането на няколко кости, които съществуват независимо при животните, поради което се развива като смесена кост от няколко сдвоени и нечифтни точки на осификация, образувайки 3 части до момента на раждането, които от своя страна се сливат в една кост до края на първата година от живота. Той разграничава следните части: 1) тялото, корпус(при животни - нечифтен базисфеноид и пресфеноид); 2) големи крила, alae majores(при животни - сдвоен алисфеноид); 3) малки крила, alae minores(при животни - сдвоен орбитосфеноид); 4) птеригоидни процеси, processus pterygoidei(нейната медиална плоча, бивш сдвоен птеригоид, се развива на базата на съединителна тъкан, докато всички останали части на костта възникват на базата на хрущял).

тяло, корпус,на горната си повърхност има вдлъбнатина в средната линия - турското седло, sella tur "cica,на дъното на който има отвор за хипофизната жлеза, хипофизна ямка.Пред нея е възвишение, tuberculum sellae,през които преминава sulcus chiasmatisза кръстосване (хиазма) на зрителните нерви; зрителните канали се виждат в краищата на sulcus chiasmatis, свещи,през който зрителните нерви преминават от кухината на орбитата към кухината на черепа. Зад турското седло е ограничено до костната плоча, задната част на седлото, d "orsum sellae.Извита каротидна бразда минава по страничната повърхност на тялото, sulcus caroticus,следа от вътрешната каротидна артерия.

На предната повърхност на тялото, която е част от задната стена на носната кухина, се вижда гребен, crista sphenoidalis,отдолу, влизайки между крилете на ботуша. Crista sphenoidalis се съчленява отпред с перпендикулярната пластина на етмоидната кост. Отстрани на билото се виждат отвори с неправилна форма, aperturae sinus sphenoidalis,водещи до въздуха/синусите, сфеноидален синус,който се намира в тялото на клиновидната кост и е отделен от преграда, преграда синуум сфеноидлиум,на две половини. Чрез тези отвори синусът комуникира с носната кухина.

При новороденото синусът е много малък и едва около 7-ата година от живота започва да расте бързо.

малки крила, алеи минорес,са две плоски пластини с триъгълна форма, които се простират напред и странично от предната горна част ръбовететела на клиновидната кост; между корените на малките крила са споменатите визуални канали, свещи optici. Между малкото и голямото крило е горната орбитална цепнатина, fissura orbitalis superior,водеща от кухината на черепа към кухината на орбитата.

големи крила, ала майорес,отклоняват се от страничните повърхности на тялото странично и нагоре. В близост до тялото, отзад на fissura orbitalis superior, има кръгъл отвор, foramen rotundum,водеща отпред към крилопалатиновата ямка, поради преминаването на втория клон на тригеминалния нерв, n. trigemini. Отзад между люспите и пирамидата на темпоралната кост изпъква голямо крило под формата на остър ъгъл. Близо до него има шиповидна дупка. foramen spinosum,през който минава a. менингея медия.

Пред него се вижда много по-голям овален отвор, овален отвор,през който преминава третият клон на p. trigemini.

Големите крила имат четири повърхности: церебрална, избледнява мозъчна лилия, g l a z n i ch n y, фациес орбиталис,времеви, избледнява temporalis,и челюстната избледнява maxilldris.Имената на повърхностите показват областите на черепа, към които са обърнати. Темпоралната повърхност е разделена на темпоралната и птеригоидната част с помощта на инфратемпоралния гребен, crista infriitetemporalis.

птеригоидни процеси, processus pterygoideiсе отклоняват от кръстовището на големите крила с тялото на клиновидната кост вертикално надолу. Основата им е пробита от сагитално преминаващ канал, canalis pterygoideus, -мястото на преминаване на съответния нерв и съдове. Предният отвор на канала се отваря в крилопалатиновата ямка.

Всеки процес се състои от две плочи - ламина медиалисИ lamina lateralis,между които отзад се образува дупка, fossa pterygoidea.

Медиалната плоча е огъната отдолу с кука, hamulus pterygoideus,през който се прехвърля сухожилието на m, което започва на тази пластина. tensor veli palatini (един от мускулите на мекото небце).

Темпорална кост

Темпорална кост, os temporale,сдвоената кост има сложна структура, тъй като изпълнява всичките 3 функции на скелета и не само представлява част от страничната стена и основата на черепа, но също така съдържа органите на слуха и гравитацията. Това е продукт на сливането на няколко кости (смесена кост), които съществуват независимо при някои животни, и следователно се състои от три части: 1) люспеста част, парс сквамоза; 2) барабанна част, pars tympanicaи 3) скалиста част, pars petrosa.

През 1-вата година от живота те се сливат в една кост, затваряйки външния слухов канал, meatus acusticus externus, по такъв начин, че люспестата част е над него, каменистата част е медиално от нея, а барабанната част е зад , отдолу и отпред. Следи от сливането на отделни части на темпоралната кост остават за цял живот под формата на междинни шевове и пукнатини, а именно: на границата на pars squamosa и pars petrosa, на предно-задната повърхност на последния - fissura petrosquambsa;в дълбините на мандибуларната ямка - fissura tympanosquambsa,която е разделена чрез израстък на каменистата част на fissura petrosquamosaИ fissura petrotympanica(през него излиза нервът chorda tympani).

люспеста част, парс сквамоза,участва в образуването на страничните стени на черепа. Той принадлежи към обвивните кости, т.е. осифицира върху почвата на съединителната тъкан и има сравнително проста структура под формата на вертикално стояща плоча със заоблен ръб, насложен върху съответния ръб на париеталната кост, margo squamosa, под формата на рибени люспи, откъдето идва и името му.

На нейната мозъчна повърхност, fades cerebridis,забележими следи от мозъка, отпечатъци от пръсти, imprintibnes digitatae,и възходящ жлеб от a. менингея медия. Външната повърхност на люспите е гладка, участва в образуването на темпоралната ямка и затова се нарича избледнява temporalis.Зигоматичният процес се отклонява от него, processus zygomdticus,която отива напред, за да се свърже със зигоматичната кост. В началото си зигоматичният процес има два корена: преден и заден, между които има ямка за артикулация с долната челюст, fossa mandibularis.На долната повърхност

предният корен е поставен ставен туберкул, tuberculum articuldre,предотвратяване на изместване на главата на долната челюст напред със значително отваряне на устата.

барабанна част, pars tympanica,Слепоочната кост образува предния, долния и част от задния ръб на външния слухов канал, вкостенява ендесмално и, подобно на всички покривни кости, има вид на плоча, само рязко извита.

външен слухов канал, medtus acusticus externus,Това е къс канал, който върви навътре и малко напред и води в тъпанчевата кухина. Горният ръб на външния му отвор, poms acusticus externus,и част от задния ръб се образуват от люспите на слепоочната кост, а в останалата част от дължината - от тимпаничната част.

При новородено външният слухов канал все още не е оформен, тъй като тимпаничната част е непълен пръстен (annulus tympanicus), затегнат от тимпаничната мембрана. Поради това близко разположение на тъпанчевата мембрана навън, при новородени и малки деца по-често се наблюдават заболявания на тъпанчевата кухина.

скалиста част, pars petrosa,наречена така заради здравината на костната си субстанция, поради факта, че тази част от костта е включена в основата на черепа и е костен приемник на органите на слуха и гравитацията, които имат много тънка структура и се нуждаят силна защита от повреди. Развива се на основата на хрущяла. Второто име на тази част е пирамида,даден от формата си на тристенна пирамида, чиято основа е обърната навън, а върхът е напред и навътре към клиновидната кост.

Пирамидата има три повърхности: предна, задна и долна. Предната повърхност е част от дъното на средната черепна ямка; задната повърхност е обърната назад и медиално и образува част от предната стена на задната черепна ямка; долната повърхност е обърната надолу и се вижда само от външната повърхност на основата на черепа. Външният релеф на пирамидата е сложен и се дължи на нейната структура като контейнер за средното (тимпанична кухина) и вътрешното ухо (костен лабиринт, състоящ се от кохлея и полукръгли канали), както и за преминаване на нерви и кръвоносни съдове. На предната повърхност на пирамидата, близо до върха й, има лека вдлъбнатина, impressio trigemini,от възела на тригеминалния нерв (n. trigemini,). Два тънки канала преминават навън от него, медиалният - siilcus n. petrbsi majoris,и страничен siilcus n. petrosi minoris.Те водят до две подобни дупки: средна, hiatus candilis n. petrosi majoris,и страничен hiatus candilis n. петрбси минорис.Извън тези отвори се забелязва сводесто издигане, eminentia arcudta,образуван поради изпъкналостта на бързо развиващ се лабиринт, по-специално на горния полукръгъл канал. Повърхността на костта между eminentia arcuata и squama temporalis образува покрива на тъпанчевата кухина, tegmen tympani.

Приблизително в средата на задната повърхност на пирамидата е вътрешният слухов отвор, pbrus acusticus internus,който води до вътрешния слухов канал, meatus acusticus internus,където преминават лицевите и слуховите нерви, както и артерията и вените на лабиринта.

От долната повърхност на пирамидата, обърната към основата на черепа, се отклонява тънък заострен стилоиден процес, process-sus styloideus,служещи като място за закрепване на мускулите на "анатомичния букет" (mm. styloglossus, stylohyoideus, stylopharyngeus), както и връзки - ligg. stylohyoideum и stylomandibulare. Шиловидният израстък е част от темпоралната кост с бранхиален произход. Заедно с lig. stylohyoideum, той е остатък от хиоидната дъга.

Между стилоидните и мастоидните процеси е стиломастоидният отвор. foramen stylomastoideum,през която излиза p. Facialis и навлиза малка артерия. Медиално от шиловидния процес е дълбока югуларна ямка, fossa juguldris.Предната част на fossa jugulafis, отделена от нея с остър ръб, е външният отвор на каротидния канал, foramen caroticum externum.

Пирамидата има три ръба: преден, заден и горен. Късият преден ръб образува остър ъгъл с люспите. В този ъгъл се забелязва отворът на мускулно-скелетния канал, canalis musculotubdrius,водещи до тъпанчевата кухина. Този канал е разделен с преграда на две части: горна и долна. Горен, по-малък, полуканал, semicandlis m. тензорен тимпани,съдържа този мускул, а долната, по-голяма, semicandlis tubae auditivae, е костната част на слуховата тръба, която служи за провеждане на въздух от фаринкса в тъпанчевата кухина.

По горния ръб на пирамидата минава добре маркиран жлеб, който разделя предната и задната повърхност, sulcus sinus petrosi superi-oris,-следа от едноименния венозен синус.

Задният ръб на пирамидата отпред на fossa jugularis се свързва с базиларната част на тилната кост и образува заедно с тази кост sulcus sinus petrosi inferioris - следа от долния каменист венозен синус.

Външната повърхност на основата на пирамидата служи като място за закрепване на мускулите, което е причината за нейния външен релеф (процес, вдлъбнатини, грапавост). Отгоре надолу се простира в мастоидния процес, processus mastoideus. Към него е прикрепен стерноклеидомастоидният мускул, който поддържа главата в баланс, необходим за вертикалното положение на тялото. Следователно мастоидният израстък отсъства при четириногите и дори човекоподобните маймуни и се развива само при хората поради тяхната изправена поза. От медиалната страна на мастоидния израстък има дълбок мастоиден прорез, incisura mastoidea,- място на закрепване m. дигастрикус; още по-навътре - малка бразда, бразда а. окципиталис,- следа от едноименната артерия.

На външната повърхност на основата на мастоидния процес е изолиран гладък триъгълник, който е място за бърз достъп до клетките на мастоидния процес, когато те са пълни с гной.

Вътре в мастоидния процес и съдържа тези клетки cellulae mastoideae,които са въздушни кухини, разделени от костни пръти, получаващи въздух от тъпанчевата кухина, с която комуникират чрез antrum mastoideum. На церебралната повърхност на основата на пирамидата има дълбока бразда, sulcus sinus sigmoidei,където се намира едноименният венозен синус.

Канали на темпоралната кост.Най-големият канал е canalis caroticus,през който преминава вътрешната каротидна артерия. Започвайки с външния си отвор на долната повърхност на пирамидата, той се издига нагоре, след това се огъва под прав ъгъл и се отваря с вътрешния си отвор на върха на пирамидата медиално от canalis musculotubarius. Лицев канал (фиг. 27), canalis facialis,започва в дълбините на porus acusticus internus, откъдето каналът първо отива напред и странично към пукнатините (хиатус) на предната повърхност на пирамидата; при тези дупки каналът, оставайки хоризонтален, се завърта под прав ъгъл странично и назад, образувайки завой - коляно, geniculum canalis facialis,и след това надолу и завършва с foramen stylomastoideum,разположен на долната повърхност на пирамидата на темпоралната кост. Canalis musculotubarius(виж по-горе).

Ориз. 27. Слепоочна кост (os temporale), вдясно; вертикален разрез, успореден на оста на пирамидата.

/ - cavUm tympani; 2 - tegmen tympani; 3 - canalis facialis; 4 - canalis caroticus (вътрешен отвор); 5 - impressio trigemini; б - semicanalis tubae auditivae; 7 - canalis caroticus (външен отвор); 8 - fossa jugularis; 9 - canalis facialis et за. stylomastoideum; 10 - cellulae mastoideae.

Теменна кост

Париетална кост, os parietale,парна баня, образува средната част на черепния свод. При човека тя достига най-голямо развитие в сравнение с всички животни във връзка с най-високото развитие на неговия мозък. Представлява типична покривна кост, която изпълнява главно защитна функция. Поради това има относително проста структура под формата на четириъгълна плоча, изпъкнала отвън и вдлъбната отвътре. Четирите му ръба служат за свързване със съседните кости, а именно: предната - с челната, марго фронталис,заден - с тилната, margo occipitalis, медиален - със същото име кост от другата страна, margo sagittalis, и страничен - с люспите на темпоралната кост, margo squamosus. Първите три ръба са назъбени, а последният е пригоден да образува люспест шев. От четирите ъгъла, антеромедиалният се свързва с челната кост, angulus frontalis, ne-rednelateral с клиновидна кост, angulus sphenoidalis, posteromedial с тилната кост, angulus occipitalis и posterolateral с основата на мастоидния процес на темпоралната кост, angulus mastoideus. Релефът на външната изпъкнала повърхност се дължи на прикрепването на мускулите и фасцията. В центъра му изпъква париеталната туберкула, tuber parietale(място на осификация). Под него има извити темпорални линии - lineae temporales(superior et inferior) - за темпоралната фасция и мускула. Близо до медиалния ръб има дупка, foramen parietale(за артерии и вени). Релефът на вътрешната вдлъбната повърхност, избледнява в "erna,поради прилягането на мозъка и особено на твърдата му обвивка; местата на закрепване на последния към костта изглеждат като жлеб на сагиталния синус, минаващ по медиалния ръб, sulcus sinus sagittalis superibris(следа от венозния синус, sinus sagittalis superior), както и в областта на angulus mastoideus на напречната бразда,

sulcus sinus sigmoidei(следа от едноименния венозен синус). Съдовете на тази мембрана изглежда са отпечатани под формата на жлебове, разклонени почти по цялата вътрешна повърхност. Отстрани на sulcus sinus sagittalis superioris се виждат следи от така наречените арахноидни гранулации, foveolae granulares.

челна кост

Челна кост, osfrontdle,несдвоен, участва в образуването на черепния свод и се отнася до неговите покривни кости, развиващи се на основата на съединителната тъкан. Освен това се свързва със сетивата (обоняние и зрение). Съгласно тази двойна функция, тя се състои от две секции: вертикална - везни, сквама фронтална е,и хоризонтално. Последният, според връзката с органите на зрението и обонянието, е разделен на сдвоена орбитална част, pars orbitalis,и несдвоен нос pars nazalis. INВ резултат на това в челната кост се разграничават 4 части:

1. Челни люспи, сквама фронталис,като всяка покривна кост, тя има формата на плоча, изпъкнала отвън и вдлъбната отвътре. Осифицира от две точки на осификация, видими дори при възрастен на външната повърхност, избледнява външно,под формата на две челни туберкули, tubera frontlia.Тези подутини се изразяват само при хората във връзка с развитието на мозъка. Те липсват не само при човекоподобните маймуни, но дори и при изчезналите форми на човека. Долният ръб на люспите се нарича супраорбитален, mdrgo supraorbitalis.Приблизително на границата между вътрешната и средната трета на тази област има супраорбитален прорез incisura supraorbitalis(понякога се превръща в foramen supraorbitale), мястото на преминаване на артериите и едноименния нерв. Непосредствено над супраорбиталния ръб се забелязват силно променливи по размери и дължина възвишения - суперцилиарни дъги и, arcus superciliares,които преминават медиално по средната линия в повече или по-малко по-висока платформа, глабела(глабела). Това е отправна точка при сравняване на черепа на съвременния човек с вкаменелост. Външният край на супраорбиталния ръб се простира в зигоматичния процес, processus zygomdticus,свързвайки се със зигоматичната кост. От този процес ясно видима времева линия се издига нагоре, слепоочна линия,което ограничава темпоралната повърхност на люспите, избледнява temporalis.На вътрешната повърхност избледнявам вътрешно,бразда минава по средната линия от задния ръб, sulcus sinus sagittalis superioris,който отдолу преминава в челния гребен crista frontalis.Тези образувания са прикрепване на твърдата мозъчна обвивка. В близост до средната линия се забелязват ями от гранулации на арахноидната мембрана (израстъци на арахноидната мембрана на мозъка).

2 и 3. Орбитални части, partes orbitals,представляват две хоризонтално разположени плочи, които с долната си вдлъбната повърхност са обърнати към орбитата, горната - към черепната кухина и са свързани с клиновидната кост със задния си ръб. На горната мозъчна повърхност има следи от мозъка - впечатления на пръстите. долна повърхност, фациес орбиталис,образува горната стена на орбитата и носи следи от прилепнали очни принадлежности; в зигоматичния процес, ямката на слъзната жлеза, fossa gldndulae lacrimalis,близо до incisura supraorbitalis - fovea trochledrisи малък шип spina trochledris,където хрущялен блок (трохлея) е прикрепен към сухожилието на един от мускулите на окото. И двете орбитални части са разделени една от друга с прорез, incisura ethmoidalis,изпълнен по целия череп с етмоидална кост.

4. Лък, парс назалис,заема предната част на етмоидния прорез по средната линия; тук се забелязва мида, която завършва с остър процес - спина назалис,участва в образуването на носа-

виещи прегради. Отстрани на скалпа има ями, които служат като горна стена за клетките на етмоидната кост; пред тях има отвор, водещ към фронталния синус, синус фронталис,- кухина, която се намира в дебелината на костта зад суперцилиарните дъги и чийто размер варира значително. Фронталният синус, съдържащ въздух, обикновено е разделен от преграда септум синуум фронталиум.В някои случаи има допълнителни фронтални синуси зад или между основните. Фронталната кост по своята форма е най-характерната от всички кости на черепа за човек. При най-древните хоминиди (както и при човекоподобните маймуни) той е бил рязко наклонен назад, образувайки наклонено, „бягащо назад“ чело. Зад орбиталното стеснение тя рязко се разделя на люспи и орбитални части. По ръба на очните кухини, от единия зигоматичен израстък до другия, минаваше непрекъснат дебел ръб. При съвременния човек ролката рязко е намаляла, така че от нея са останали само суперцилиарните дъги. В зависимост от развитието на мозъка, люспите се изправиха и заеха вертикално положение, в същото време се развиха челните туберкули, в резултат на което челото от наклонено стана изпъкнало, придавайки на черепа характерен вид.

Ориз. 28. Решетъчна кост (os ethmoidale); изглед отзад.

/, 2 - crista galli; 3 - лам. криброза; 4 - лам. orbitalis;

5 - concha nasalis superior;

6 - лам. perpendicularis; 7-
labyrinthus ethmoidalis.

Етмоидна кост

Етмоидна кост, os ethmoidale,несдвоен, обикновено се описва сред костите на мозъчния череп, въпреки че в по-голямата си част участва в образуването на лицето. Разположена централно между костите на лицето, тя влиза в контакт с повечето от тях, участвайки в образуването на носната кухина и очните кухини и се затваря от тях по целия череп. Развива се във връзка с носната капсула, върху основата на хрущял, изграден от тънки костни пластинки, обграждащи въздушните кухини (фиг. 28). Костните плочи на етмоидната кост са разположени под формата на буквата "Т", в която вертикалната линия е перпендикулярна плоча, lamina perpendicularis,и хоризонтална - решетъчна плоча, lamina cribrosa.Лабиринтните лабиринти висят от последния по страните на lamina perpendicularis, labyrinthi ethmoidales.В резултат на това в етмоидната кост могат да се разграничат 4 части:

1. Lamina cribrosa- правоъгълна пластина, която извършва инцизура
ethmoidalis на челната кост. Надупчва се като решето с малки дупчици
(откъдето идва и името му), през който преминават разклоненията на обонятелния
нерв (около 30). По средната му линия се издига глава на петел.
Бен, crista galli(място на закрепване на твърдата мозъчна обвивка).

2. Lamina perpendicularisе част от носната преграда.

3 и 4. Labyrinthi ethmoidalesпредставляват сдвоен комплекс от костни въздушни клетки, cellulae ethmoidales,покрит отвън с тънка орбитална плоча, ламина орбиталис,образуващи медиалната стена на орбитата (фиг. 29). Горният ръб на орбиталната плоча е свързан с орбиталната част на челната кост, отпред - със слъзната кост, отзад - с клиновидния и орбиталния процес на палатина, отдолу - с горната челюст; всички тези кости покриват маргиналните cellulae ethmoidales. От медиалната страна на лабиринтите

4 Анатомия на човека

Ориз. 29. Решетъчна кост (os ethmoi-dale); изглед отляво.

1 - crista galli; 2 - lam., orbifalis; 3 - cellulae eth-moidales posteriores; 4 - concha nosalis media; 5 лам. perpendicularis; 6 - cellulae ethmoidales anterio-res.

има две носни раковини - cbnchae nasales superior et media,понякога има и трети concha nasalis supre "ma.

Черупките са извити костни плочи, поради което повърхността на носната лигавица, която ги покрива, се увеличава.

КОСТИ НА ЛИЦЕТО

Кости на лицето, ossa faciei,образуват костни вместилища за сетивните органи (зрение, обоняние), както и за началните отдели на храносмилателната (устната кухина) и дихателната (носната кухина) системи, което определя тяхната структура. В същото време те се отразяват в онези промени в меките части на главата, които се дължат на процеса на хуманизиране на маймуната, т.е. водещата роля на труда, частичното прехвърляне на функцията за захващане от челюстите към ръцете, превърнали се в органи на труда, развитието на членоразделната реч, развитието на мозъка и неговите инструменти - сетивните органи и накрая, използването на изкуствено приготвена храна, която улеснява работата на дъвкателния апарат.

горна челюст

Горна челюст, максила,чифтна кост със сложна структура поради разнообразните си функции: участие в образуването на кухини за сетивните органи - орбита и нос, в образуването на преграда между кухините на носа и устата, както и участие в дъвкателен апарат.

Прехвърлянето на функцията за захващане от челюстите (както при животните) към ръцете на човек във връзка с неговата трудова дейност доведе до намаляване на размера на горната челюст; в същото време появата на реч в човек направи структурата на челюстта по-тънка. Всичко това определя структурата на горната челюст, която се развива върху почвата на съединителната тъкан.

Горната челюст се състои от тяло и четири процеса.

A. Тялото, corpus maxillae, съдържа голям въздушен синус, синус максиларис(максиларен или максиларен, откъдето идва и името на възпалението на синусите - синузит), което е широк отвор, хиатус максиларис,се отваря в носната кухина. Има четири повърхности на тялото.

предна повърхност, избледнява отпред,при съвременния човек, поради отслабване на дъвкателната функция поради изкуствено готвене, тя е вдлъбната, докато при неандерталците е била плоска. Отдолу преминава в алвеоларния процес, където се забелязва поредица от издигания, juga alveoldria,които съответстват на положението на зъбните корени. Елевацията, съответстваща на кучето, е по-изразена от останалите. Над него и странично е кучешката ямка, кучешка ямка.В горната част предната повърхност на горната челюст е ограничена от орбитата от инфраорбиталния ръб, margo infraorbitalis.Непосредствено под него се забелязва инфраорбиталният отвор, отвор,през който едноименните нерв и артерия излизат от орбитата. Средната граница на предната повърхност е носната жлеба, incisura nosalis.

инфратемпорална повърхност, избледнява infratempordlis,отделен от предната повърхност чрез зигоматичния процес и носи туберкула на горната челюст, грудка на максилата,И sulcus palatinus major.

носна повърхност, избледнява носа,отдолу преминава в горната повърхност на палатиновия процес. Има видим гребен за долната носна раковина (crista conchdlis).Зад челния процес се вижда слъзна бразда, sulcus lacrimalis,който със слъзната кост и долната раковина преминава в назолакримален канал - canalis nasolacrimalis, който съобщава орбитата с долния носов ход. Още по-назад има голям отвор, водещ към sinus maxillaris.

Гладка, плоска орбитална повърхност, фациес орбиталис,има триъгълна форма. На медиалния му ръб, зад челния процес, е слъзният прорез, incisura lacrimalis,където влиза слъзната кост. Близо до задния ръб на орбиталната повърхност започва инфраорбиталната бразда, sulcus infraorbitalis,който става отпред canalis infraorbitalis,отвор с foramen infraorbitale, споменат по-горе, на предната повърхност на горната челюст. Алвеоларните канали произлизат от инфраорбиталния канал свещи alveoldres,за нерви и съдове, отиващи към предните зъби.

Б. Процеси. 1. Челен процес, челен процесус,се издига нагоре и се свързва с pars nasalis на челната кост. Медиалната повърхност има ръб crista ethmoidlis-следа от прикрепване на средната носна раковина.

2. Алвеоларен процес, процесус алвеоларис,на дъното си
ръб, край, drcus alveolaris,има зъби, вдлъбнатини на алвеолите,осем върха
тях зъби; клетките са разделени с прегради, междуалвеоларни прегради.

3. Палатин процес, процесус палатинусформира мнозинството
твърдо небце, palatum osseum, свързващ се със сдвоения процес на противоположния
противоположната страна със среден шев. По средния шев на върха,
страната на процеса, обърната към носната кухина, е носният гребен,
crista nosalis,свързан към долния ръб на ботуша. близо до предния край
crista nasalis на горната повърхност има забележима дупка, водеща до резеца
канал, canalis incisivus.Горната повърхност е гладка, докато долната е гладка
в устната кухина, грапави (отпечатъци от жлезите на лигавицата) и мечки
надлъжни бразди, sulci palatini,за нервите и кръвоносните съдове. В предната
често се вижда инцизален шев, sutura incisiva.Той разделя слетите
с горната челюст резеца, os incisivum, която при много животни
се случва под формата на отделна кост (os intermaxillare), а при хората само като
рядък вариант.

4. Зигоматичният процес, зигоматичен процес,свързва се със скулата
вия с кост и образува дебела опора, през която се предава на
налягане на зигоматичната кост при дъвчене.

Ориз. 30. Небна кост (os palatinum), вдясно; външен изглед (А)и вътре (b).

1 - processus sphenoidalis; 2 - incisura sphenopalatina; 3 - процесус орбиталис; 4 - лам. perpendicularis; 5-сул. palatinus major; 6 - пирамидален процес; 7-лам. horizontalis.

небна кост

небна кост, os palatine,парна баня; участва в образуването на редица черепни кухини - носната кухина, устата, очните кухини и крилопалатиновата ямка. Това участие обуславя особената му структура под формата на тънка кост, състояща се от две пластини, свързани една с друга под прав ъгъл и допълващи горната челюст (фиг. 30).

1. Хоризонтална плоча, хоризонтална пластинка,допълва
зад processus palatinus maxillae, образувайки твърдо небце, palatum osseum.
На долната повърхност на хоризонталната плоча на палатинната кост има
голям палатинов отвор foramen palatine majus,през koto
рояк canalis palatinus major (виж по-долу) напуска палатинните съдове и
нерви.

2. Перпендикулярна плоча, lamina perpendicularis,прилежащи
води до fades nasalis maxillae. На страничната му повърхност има бразда,
sulcus palatinus major,която заедно с едноименната бразда на горната челюст
образува canalis palatinus major. На медиалната повърхност две
гребен за две носни раковини: средна (crista ethmoidalis) и долна
(crista conchalis). Палатинната кост има три процеса: един, processus
пирамидална кост,се отклонява от кръстовището на хоризонталата и перпендикуляра
ламина отзад и латерално и по целия череп запълва вдлъбнатината
птеригоиден процес на клиновидната кост. През него вертикално през
налци, canales minbres,преминават нерви и кръвоносни съдове. Другите двама изпълняват
върху горния ръб на перпендикулярната плоча, образувайки прорез между тях,
sphenopalatina incisura,която при свързване с тялото на клиновидната кост
затваря дупката, foramen sphenopalatinum (за съдове със същото име и
нерви). Предната част на тези процеси завършва дъното на орбитата в самата част
задния му ъгъл и затова се нарича процесус орбиталис,и задната част е прикрепена
към долната повърхност на тялото на клиновидната кост и се нарича процесус
sphenoidalis.

Ориз. 31. Слъзна кост (os lacrimale), вляво; външен изглед. 1 -сул. лакрималис; 2 - crista lacrimalis posterior.

Ориз. 32. Ботуш (вомер).

/ - лам. perpendicularis на етмоидната кост; 2 - ботуш margo superior; 3 - margo заден вомер.

Долна носна раковина

долна носна конха, concha nasalis inferior,парна баня; това е независима кост, за разлика от горната и средната черупки, които са компоненти на етмоидната кост. С горния си ръб той е прикрепен към страничната стена на носната кухина и разделя средния носов ход от долния. Долният ръб е свободен, а горният се свързва с crista conchalis на горната челюст и небната кост.

носна кост

Носна кост, os nosdle,в съседство с двойката си, образува гърба на носа при корена му. При хората, в сравнение с животните, той е недоразвит.

слъзна кост

Слъзна кост, os lacrimale(фиг. 31), парна баня; това е тънка пластина, която е част от медиалната стена на орбитата непосредствено зад processus frontalis на горната челюст. На страничната му повърхност има слъзен гребен crista lacrimalis posterior.Отпред на гребена е слъзната бразда, sulcus lacrimalis,който, заедно с жлеба на челния процес на горната челюст, образува ямката на слъзния сак, fossa sacci lacrimalis. Човешката слъзна кост е подобна на тази на човекоподобните маймуни, което е едно от доказателствата за тясната им връзка с хоминидите.

Отварачка, вомер(фиг. 32), нечифтна кост; това е неправилна четириъгълна пластина, напомняща съответния земеделски инструмент и която е част от костната преграда на носа.

Задният му ръб е свободен и представлява задния ръб на костната преграда на носа, която разделя задните отвори на носната кухина - хоаните, choanae, чрез които носната кухина се свързва с носната част на фаринкса.

Скула

Зигоматичната кост, os zygomdticum,парна баня, най-силната от лицевите кости; това е важна архитектурна част на лицето, затваряйки зигоматичните израстъци на челната, темпоралната и максиларната кост и по този начин укрепва костите на лицето по отношение на черепа. Той също така представлява обширна повърхност за началото на дъвкателния мускул. Според местоположението на костта в нея се разграничават три повърхности и два процеса. Странична повърхност, избледнява латерално,има формата на четирилъчева звезда и леко изпъкнала под формата на могила. Гърбът, гладък, обърнат към темпоралната ямка и се нарича fades temporalis; трета повърхност, орбитална, фациес орбиталис,участва в образуването на стените на орбитата. Горният израстък на костта, processus frontalis, се свързва с зигоматичния израстък на челната част и голямото крило на клиновидната кост. страничен процес, процесус темпоралис,свързвайки се със зигоматичния процес на темпоралната кост, образува зигоматичната дъга - мястото, където започва дъвкателният мускул.

Долна челюст

долна челюст, мандибула,е подвижната кост на черепа. Има форма на подкова, както поради функцията си (най-важнитечаст от дъвкателния апарат) и развитие от първата хрилна (мандибуларна) дъга, чиято форма запазва до известна степен. При много бозайници, включително нисшите примати, долната челюст е сдвоена кост. В съответствие с това при хората той също се формира от два рудимента, които, постепенно нараствайки, се сливат през 2-рата година след раждането в несдвоена кост, запазвайки обаче следа от сливане на двете половини (symphysis mentalis) по протежение на средна линия. Съгласно структурата на дъвкателния апарат от пасивната част, т.е. зъбите, които изпълняват функцията на дъвчене, и активните, т.е. мускулите, долната челюст е разделена на хоризонтална част или тяло, corpus mandibulae,носещи зъби и вертикални под формата на два клона, rami mandibulae,служещи за образуването на темпорамандибуларната става и закрепването на дъвкателните мускули. И двете части - хоризонтална и вертикална - се събират под ъгъл, angulus mandibulae,към който е прикрепен дъвкателният мускул на външната повърхност, което води до появата на едноименна туберкулоза, tubero-sitasmasseterica.На вътрешната повърхност на ъгъла има птеригоидна грудка, tuberositaspterygoidea,мястото на закрепване на друг дъвкателен мускул, m. pterygoideus medialis. Следователно дейността на дъвкателния апарат влияе върху размерите на този ъгъл. При новородени тя е близо до 150°, при възрастни намалява до 130-110°, а в напреднала възраст, при загуба на зъби и отслабване на дъвкателния акт, отново се повишава. Също така, когато се сравняват маймуни с различни видове хоминиди, се наблюдава постепенно увеличаване на angulus mandibulae от 90 ° при антропоидните маймуни до 95 ° при хайделбергския човек, 100 ° при неандерталеца и 130 ° при съвременния (фиг. 33), което съответства на отслабване на дъвкателната функция 1 .

1 Дадена е кратка антропологична информация според учебниците на М. А. Гремяцки и В. В. Гинзбург.

Ориз. 33. Долна челюст.

/ - новородено; 2 - мъже 30 години; 3 - мъже 80 г.; 4 - съвременна човешка челюст (червен контур), подравнена с човешка челюст от Хайделберг. Може да се види намаляването му с образуването на брадичката и короноидния процес.

Структурата и релефът на тялото на долната челюст се дължат на наличието на зъби и участието им в образуването на устата.

Да, горната част на тялото pars alveoldris,носи зъби, в резултат на което на ръба си, алвеоларис на ръцете,са зъбни алвеоли, зъбни алвеоли,с прегради, междуалвеоларни прегради,съответстващи на външните алвеоларни възвишения, jiiga alveoldria.Заобленият долен ръб на тялото е масивен, образувайки основата на тялото на долната челюст, основа мандибула.В напреднала възраст, когато зъбите падат, pars alveolaris атрофира и цялото тяло става слабо и ниско. По средната линия на тялото преминава гребенът на симфизата повдигане на брадичкататриъгълен, изпъкналост на психиката,наличието на които характеризира съвременния човек. От всички бозайници брадичката е изразена само при хората и дори тогава при съвременните. Човекоподобните маймуни, питекантропът и хайделбергският човек нямат издатина на брадичката и челюстта на това място има извит назад ръб. При неандерталеца изпъкналостта на брадичката също липсва, но съответният ръб на долната челюст има формата на прав ъгъл. Само съвременният човек показва истинска брадичка. Отстрани на тази височина се забелязват туберкули на брадичката, туберкулоза,по един от всяка страна. На страничната повърхност на тялото, на нивото на пролуката между 1-ви и 2-ри малки молари, има отвор за брадичката, отвор,представляващ изхода на мандибуларния канал, canalis mandibulae,служещи за преминаване на нервите и кръвоносните съдове. Назад и нагоре от областта на tuberculum mentale се простира наклонена линия, linea obliqua.На вътрешната повърхност в областта на симфизата изпъкват два умствени шипа, гръбначния стълб,места на прикрепване на сухожилията mm. genioglossi. При антропоморфните маймуни този мускул

закрепва се не чрез сухожилие, а чрез месестата част, в резултат на което вместо гръбнака се образува ямка. В редица фосилни челюсти има всички преходни форми - от характерната за маймуните ямка, поради месестото прикрепване на m. genioglossus и съчетано с липса на брадичка, до развитие на гръбначен стълб поради прикрепването на сухожилията на мускула genioglossus и съчетано с изпъкнала брадичка. По този начин, промяната на метода на закрепване на m. genioglossus от месести в сухожилни доведе до образуването на spina mentalis и съответно брадичката. Като се има предвид, че сухожилният начин на прикрепване на мускулите на езика е допринесъл за развитието на артикулирана реч, трансформацията на костния релеф на долната челюст в областта на брадичката също трябва да бъде свързана с речта и е чисто човешки признак. Отстрани на spina mentalis, по-близо до долния ръб на челюстта, има забележими места на закрепване на дигастричния мускул, fossae digastricae. По-нататък отзад върви назад и нагоре към клона на челюстно-хиоидната линия, linea mylohyoidea, -мястото на закрепване на едноименния мускул.

клон на челюстта, ramus mandibulae,тръгва от всяка страна от задната част на тялото на долната челюст нагоре. На вътрешната му повърхност се забелязва отвор на долната челюст, foramen mandibulae,водещ до canalis mandibulae, споменат по-горе. Вътрешният ръб на дупката изпъква под формата на език на долната челюст, lingula mandibulae,където е прикрепен lig. сфеномандибуларен; lingula при хората е по-развита, отколкото при маймуните. Зад лингулата започва максиларно-хиоидният жлеб и върви надолу и напред, sulcus mylohyoideus(следи от нерви и кръвоносни съдове). На върха клонът на долната челюст завършва с два израстъка: преден, коронален, процес "ssus coronoideus(образува се под въздействието на тягата на силен темпорален мускул), и задната процесус кондиларис,участва в артикулацията на долната челюст с темпоралната кост. Между двата процеса се образува прорез incisura mandibulae.По посока на короноидния процес гребенът на букалния мускул се издига върху вътрешната повърхност на клона от повърхността на алвеолите на последните големи молари, crista buccinatoria.

Ние сме нарязан процес, който има глава, cdput mandibulae,и врата cbllum mandibulae;има дупка в предната част на врата, fovea ptery-goidea(място на прикрепване m. pterygoideus lateralis).

Обобщавайки описанието на долната челюст, трябва да се отбележи, че нейната форма и структура характеризират съвременния човек. Описано на стр. 87 фактора доведоха до намаляване на активността на зъбите и намаляване на долната челюст. Заедно с това човек започва да развива артикулирана реч, свързана с повишена и фина работа на мускулите на езика, прикрепени към долната челюст. Поради това областта на брадичката на долната челюст, свързана с тези мускули, функционираше интензивно и издържаше на действието на регресионните фактори, а върху нея се появиха шипове и изпъкналост на брадичката. Образуването на последния се улеснява и от разширяването на челюстната дъга, свързано с увеличаване на напречните размери на черепа под влияние на нарастващия мозък. Така формата и структурата на долната челюст на човек се оформят под влияние на развитието на труда, артикулираната реч и мозъка, които характеризират човека.

Хиоидна кост

Гръдният кош (compages thoracis) е костно-хрущялно образувание, състоящо се от 12 гръдни прешлена, 12 чифта ребра и гръдна кост, свързани помежду си със стави, синхондрози и връзки. Гръдният кош е скелетът на стените на гръдната кухина, който съдържа сърцето и големите съдове, белите дробове, хранопровода и други органи.

Гръдният кош е сплескан в предно-задната посока, има формата на неправилен конус. Има 4 стени (предна, задна, странична и медиална) и 2 отвора - горен и долен. Предната стена е образувана от гръдната кост, ребрените хрущяли, задната стена е образувана от гръдните прешлени и задните краища на ребрата, а страничните стени са образувани от ребрата. Ребрата са отделени едно от друго междуребрените пространства(intercostalia spatia). Горна дупка гръден кош(apertura thoracis superior) е ограничена от 1-ви гръден прешлен, вътрешните ръбове на първите ребра и горния ръб на дръжката на гръдната кост. Предно-задният размер на горния отвор е 5-6 cm, напречният - 10-12 cm. Долна торакална апертура(apertura thoracis inferior) е ограничен отзад от тялото на XII гръден прешлен, отпред от мечовидния процес на гръдната кост и отстрани от долните ребра. Средният предно-заден размер на долния отвор е 13-15 см, най-големият напречен - 25-28 см. Предно-страничният ръб на долния отвор, образуван от ставите на VII-X ребра, се нарича ребрена дъга(аркус косталис). Дясната и лявата ребрена дъга отпред ограничават подгръднаъгъл(angulus infrasternalis), отворен надолу. Върхът на инфрастерналния ъгъл е зает от мечовидния процес на гръдната кост.

Формата на гърдите зависи от много фактори, особено от вида на физиката. В хората брахиморфен типтелосложение, гърдите са с конична форма. Горната му част е много по-тясна от долната, субстерналният ъгъл е тъп. Ребрата са леко наклонени напред, разликата между напречните и предно-задните размери е малка.

При долихоморфен типфизика гърдите има сплескана форма. Предно-задният му размер е значително по-малък от напречния, ребрата са силно наклонени напред и надолу, инфрастерналният ъгъл е остър.

За хора мезоморфен типТелосложението се характеризира с цилиндричен гръден кош. По форма той заема междинно положение между конусовидно и сплескано.

При жените гърдите обикновено са по-закръглени, по-къси, отколкото при мъжете. При новородени предно-задният размер на гръдния кош преобладава над напречния размер. В напреднала възраст гръдният кош се изравнява, става по-дълъг. Това се дължи на свързаното с възрастта намаляване на мускулния тонус и понижаване на предните краища на ребрата.

6. Структурата на гръдната кост и ребрата, техните връзки.

Гръдна костсе състои от три части:тяло, дръжка и мечовиден израстък, които с възрастта (30-35 години) се сливат в една кост.

На кръстовището на тялото на гръдната кост с дръжката има ъгъл на гръдната кост, насочен напред.

Дръжката на гръдната кост има две чифтни резки на страничните си повърхности (за съчленяване с двата горни чифта ребра) и една чифтна резба в горната част (за връзка с ключиците). Тялото на гръдната кост също има изрези отстрани , към които са прикрепени хрущялните части на II-VII двойки ребра. Месовидният процес може да се различава по размер и форма, често триъгълен, разклонен в края, често има дупка в центъра.

Ръб, край(коста)Това е дълга пореста кост с плоска форма, извита в две равнини. В допълнение към същинската кост, всяко ребро има и хрущялна част. Костната част от своя страна включва три части: тяло, глава със ставната повърхност върху нея и разделяща ги

ребрена шия.

На мястото на прехода на шийката на реброто в тялото има туберкул на реброто, който има ставна повърхност, чрез която реброто се съчленява с напречния процес на съответния гръден прешлен.

Тялото на реброто, представено от гъбеста кост, има различна дължина: от 1-ва двойка ребра до 7-ма дължината на тялото постепенно се увеличава; при следващите ребра тялото последователно се съкращава. По долния вътрешен ръб минава надлъжен жлеб; в които лежат междуребрените нерви и съдове.

Анатомия на гръдния кош: Гръдният кош като цяло. По своята форма гърдите наподобяват яйцевидна форма с тесен горен край и по-широк долен, като двата края са косо отрязани. В допълнение, яйцевидната форма на гръдния кош е донякъде компресирана отпред назад. Гръдният кош има два отвора или отвора: горният и долният, покрит с мускулна преграда - диафрагмата. Ребрата, които ограничават долния отвор, образуват ребрената дъга. Предният ръб на долния отвор има прорез под формата на ъгъл, подгръдния ъгъл; на върха му лежи мечовидният процес. Гръбначният стълб изпъква по средната линия в гръдната кухина, а отстрани на него, между него и ребрата, се получават широки белодробни канали, в които са разположени задните ръбове на белите дробове. Пространствата между ребрата се наричат ​​интеркостални пространства. При бозайници, при които поради хоризонталното си положение гръдните вътрешности оказват натиск върху долната стена, гръдният кош е дълъг и тесен, а вентро-дорзалният размер надвишава напречния, в резултат на което гръдният кош има форма който е компресиран странично с изпъкнала вентрална стена под формата на кил (с форма на кил). При маймуните, във връзка с разделянето на крайниците на ръце и крака и началото на прехода към изправено положение, гръдният кош става по-широк и по-къс, но вентро-дорзалният размер все още преобладава над напречния (форма на маймуна). И накрая, при човек, във връзка с пълния преход към изправено положение, ръката се освобождава от функцията на движение и се превръща в хващащ орган на труда, в резултат на което гръдният кош изпитва сцепление от мускулите на горния крайник, прикрепен към него; вътрешните части не притискат вентралната стена, която сега е станала предна, а долната, образувана от диафрагмата, в резултат на което линията на тежестта във вертикално положение на тялото се прехвърля по-близо до гръбначния стълб. . Всичко това води до факта, че гръдният кош става плосък и широк, така че напречният размер надвишава предно-задния. Отразявайки този процес на филогенеза, гръдният кош има различни форми в онтогенезата. Когато детето започне да се изправя, да ходи и да използва крайниците си, както и целият апарат за движение и вътрешности расте и се развива, гръдният кош постепенно придобива форма, характерна за човек с преобладаващ напречен размер. Формата и размерът на гръдния кош също са обект на значителни индивидуални вариации, дължащи се на степента на развитие на мускулите и белите дробове, което от своя страна е свързано с начина на живот и професията на даден човек. Тъй като съдържа жизненоважни органи като сърцето и белите дробове, тези вариации са от голямо значение за оценка на физическото развитие на индивида и диагностициране на вътрешни заболявания. Обикновено има три форми на гърдите: плоска, цилиндрична и конична. При хора с добре развити мускули и бели дробове гръдният кош става широк, но къс и придобива конична форма, тоест долната му част е по-широка от горната, ребрата са леко наклонени, големи. Такъв гръден кош е сякаш в състояние на вдишване, поради което се нарича инспираторен. Напротив, при хора със слабо развити мускули и бели дробове гръдният кош става тесен и дълъг, придобивайки плоска форма, при която гръдният кош е силно сплескан в предно-задния диаметър, така че предната му стена стои почти вертикално, ребрата са силно изпънати. наклонен, остър. Гръдният кош е като че ли в състояние на издишване, поради което се нарича експираторен. Цилиндричната форма заема междинна позиция между двете описани. При жените гръдният кош е по-къс и по-тесен в долната част, отколкото при мъжете, и по-заоблен. Социалните фактори върху формата на гръдния кош влияят на факта, че например в някои капиталистически и развиващи се страни децата от експлоатираните слоеве от населението, живеещи в тъмни жилища, с липса на хранене и слънчева радиация, развиват рахит („англ. заболяване”), при което гръдният кош има формата на „пилешки гърди”: преобладава предно-задният размер, а гръдната кост изпъква необичайно напред, както при пилетата. В предреволюционна Русия, обущарите, които през целия си живот седяха на ниско столче в огънато положение и използваха гърдите си като опора за пета, когато забиваха пирони в подметката, на предната стена на гърдите се появи вдлъбнатина и стана вдлъбната (фуниевидната гръд на обущарите). При деца с дълъг и плосък гръден кош, поради слабо развитие на мускулите, при неправилно седене на бюрото, гръдният кош е в свито състояние, което се отразява на дейността на сърцето и белите дробове. Физическото възпитание е необходимо, за да не се разболяват децата. Движения на гърдите. Дихателните движения се състоят в редуващо се повдигане и спускане на ребрата, с което се движи и гръдната кост. По време на вдишване задните краища на ребрата се завъртат около оста, посочена в описанието на ставите на ребрата, а предните им краища се издигат, така че гръдният кош се разширява в предно-заден размер. Поради наклонената посока на оста на въртене, ребрата едновременно се раздалечават отстрани, в резултат на което напречният размер на гръдния кош също се увеличава. Когато ребрата са повдигнати, ъгловите извивки на хрущялите се изправят, възникват движения в ставите между тях и гръдната кост, а след това самите хрущяли се разтягат и усукват. В края на вдишването, причинено от мускулния акт, ребрата се спускат надолу и след това настъпва издишването.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ейбрахамс, П.Илюстрован атлас на човешката анатомия [Текст]: Пълно описание на жизнената дейност на човешкото тяло / П. Абрахамс; пер. с. Английски Е.К. Борисова [и др.]; изд. Е.А. Дубровская. – М.: BMM, 2004. – 256s.

2. Вайнек, Ю.Спортна анатомия = Sportanatomie: учебник. надбавка за студенти във висше образование. учебник институции / Ю. Вайнек; пер. с него. В.А. Куземина; научен изд. А.В. Чоговадзе. - М.: Академия, 2008. - 304 с.

3. Жуйков, А.Е.Остеология: учебник. надбавка / A.E. Жуйков. Ухта: USTU, 2012. - 159с.

4. Иваницки, М.Ф.Анатомия на човека (с основите на динамичната и спортната морфология) [Текст]: учебник. за институти по физическа култура / M.F. Иваницки; изд. Б.А. Никитюк, А.А. Гладишева, Ф.В. Судзиловски. - М .: Тера-спорт, 2003. - 624 с.