Къде се намира човешкият перонеален нерв? Как да възстановим перонеалния нерв. Диагностика на дисфункция на перонеалния нерв

Невритът на перонеалния нерв е заболяване, което е възпалителен процес, който възниква поради механично, химично или ендогенно увреждане на нервните влакна.

Анатомия на перонеалния нерв

Перонеалният нерв произхожда от сакралния плексус. Нервните влакна са част от седалищния нерв; на нивото на колянната става нервният сноп е разделен на две: тибиален и перонеален нерв, които се свързват в долната трета на крака в суралния нерв.

Перонеалният нерв се състои от няколко ствола и инервира екстензорните мускули, мускулите, които позволяват външна ротация на стъпалото и мускулите на пръстите на краката.

причини

Поради особеностите на анатомичната структура, перонеалният нерв има повишена уязвимост и страда от наранявания на долните крайници по-често от тибиалния нерв: нервният ствол минава почти по повърхността на костта и практически не е покрит от мускулни снопове.

Невритът на перонеалния нерв може да бъде причинен от нараняване, хипотермия или продължително излагане на крайника в неудобно положение. В допълнение, възпалението може да бъде предизвикано от:

• Остра инфекциозензаболявания от микробен и вирусен характер: херпес, грип, болки в гърлото, коремен тиф.
• Хроничнаинфекции, включително предавани по полов път: например сифилис или туберкулоза води до увреждане на нервите.
• Болести на гръбначния стълб, придружени от дегенеративнипромени или водещи до стеснение на гръбначния канал.
• Усложненияслед травми на нервния ствол.
• Нисък тунелсиндром.
• Нарушение кръвоснабдяваненерв: исхемия, тромбофлебит, увреждане на артерии или вени.
• Дълготрайни заболявания, водещи до метаболитни нарушения: захар диабети двата вида, хепатит от инфекциозен и неинфекциозен произход, подагра, остеопороза.
• Токсиченувреждане на нервите от алкохол, лекарства, арсен или соли на тежки метали.
• Удряне на цевта ишиаленнерв при извършване на интрамускулна инжекция в седалището.
• Неправилно позициякрака в случаите, когато пациентът е принуден да остане неподвижен за дълго време.

Често увреждането на перонеалния нерв се среща при професионални спортисти, които получават прекомерен физически стрес върху краката си и често се нараняват.

Симптоми

Тежестта на симптомите зависи от локализацията на патологичния процес, симптомите се разделят на две групи: нарушена подвижност и промени в чувствителността на крайника. Следните симптоми ще показват дълбока компресия на нерва:

• Загуба на болка, допир и температура чувствителностповърхността на стъпалото отстрани и отпред, както и отзад на стъпалото, в областта на пръстите. Нарушенията засягат първи, втори и част от трети пръст.
• болкав областта на страничната повърхност на подбедрицата и стъпалото се увеличава при движения и флексия на крайника.
• Трудности с разширениепръстите на краката, до пълно ограничаване на подвижността.
• Слабостили невъзможност за повдигане на външния ръб на стъпалото, невъзможно е кракът да се движи от външната страна на подбедрицата.
• Невъзможност за стоене обувки на токчетаили върви по тях.
• "петел"походка: кракът е прекомерно огънат в коляното и тазобедрената става, кракът е първо на пръстите и едва след това на петата, възниква принудителна куцота, губи се способността за нормално движение.
• Кракът, който провисваи се обръща навътре, пръстите са огънати, пациентът не може да върне крайника в анатомично нормално положение и да изправи пръстите.
• Атфрофиямускулите на долните крака, тяхната маса намалява в сравнение със здрави крайници, могат да се образуват трофични язви.
• промяна цветовекожа в засегнатата област: на страничната повърхност на подбедрицата и задната част на стъпалото кожата става бледа, тъй като се развива неврит, придобивайки лилав или цианотичен цвят, понякога се наблюдава потъмняване на кожата.

При повърхностно увреждане на нервите симптомите са малко по-различни:

• Възниква дискомфорт, усещане за парене и болка в задната част на ходилото и пръстите, както и в долната част на крака, чувствителността на тези области се променя леко.
• Наблюдаваното слабостс движения на стъпалото и пръстите, затруднения в екстензорните движения на пръстите на краката, особено засегнати са първият и вторият пръст.
• Крак провисвалеко, пръстите не се огъват.
• Атрофиченявленията засягат слабо долната част на крака, в този случай малките мускули на стъпалото и пръстите са засегнати предимно от дегенеративни промени.
• При сравняване на засегнатия крак със здравия става забележим потъванемежду пръстите, особено между първия и втория пръст.

Ако моторният клон на нерва не е засегнат, ще се наблюдават само сетивни симптоми, без промени в структурата на мускулните влакна.

Диагностика

Диагнозата се поставя от невролог въз основа на клиничен преглед:

• Държани изследване- събира се анамнеза за живота и заболяването, за да се установи кога са се появили първите симптоми. Въз основа на естеството на оплакванията може да се определи причината: посттравматичният неврит обикновено се развива скоро след нараняване, всички симптоми в този случай възникват внезапно в рамките на няколко дни. Ако причината за неврит е хронично заболяване, симптомите ще се увеличат постепенно.
• Изпълнено диагностиченпреглед: прави се сравнение на здравия и болния крак, изчислява се степента на мускулна атрофия и състоянието на засегнатия крайник. Специалистът обръща внимание на позицията на стъпалото, пръстите, цвета на кожата и състоянието на междупръстните пространства.
• От пациента ще се изисква да изпълни определени упражнениякоето ще помогне на специалиста да разбере коя част от нерва е заловен: пациентът е помолен да отвлече крака, да изправи пръстите, да повдигне пръста и да застане на петата. Според обема на извършените движения може да се прецени степента на увреждане на нервите.
• Правят се кожни тестове, за да се определят сетивните нарушения. тестове: правят дерматография на различни участъци от кожата, пробивайки повърхността с медицинска игла. За определяне на температурната чувствителност се използва тест с топла и студена вода.
• Ако невритът е провокиран от травма, той се предписва Рентгеновпроучване.
• Използва се за определяне на състоянието на мускулите и нервните снопове електромиография.

Веднъж диагностицирано, лечението трябва да започне незабавно.

Медикаментозно лечение

Лечението на неврит е насочено към елиминиране на причината за заболяването и в зависимост от това ще варира.

Възпалението от инфекциозен характер може да се контролира с антибиотици и антивирусни средства. Предпочитание се дава на широкоспектърни лекарства, сулфонамидите се използват като помощни средства.

Ако по време на прегледа се установи сериозно заболяване, терапията е насочена към елиминирането или коригирането му: на диабетиците се предписва инсулин и подобни лекарства; ако се открие рак, се използва химиотерапия или радиовълново облъчване; специализирани лекарства се използват за лечение на туберкулоза.

Ако възпалението е причинено от неправилно положение на крайника, например поради прекалено стегната превръзка или неправилно поставяне на гипс, причината се елиминира. В някои случаи смяната на гипсовата скоба е достатъчна за отстраняване на симптомите.

Преди да започнете курса, трябва да се запознаете с всички възможни противопоказания и странични ефекти на лекарствата, внимателно да следвате дозировката и режима на приемане на лекарства. Продължителността на курса зависи от състоянието на пациента и се определя от лекуващия лекар.

За да се облекчи състоянието на пациента, се използва симптоматично лечение:

• Противовъзпалителнонестероидни лекарства. Използвани както под формата на таблетки, така и под формата на мехлеми и кремове, те ефективно облекчават възпалението, облекчават болката и подуването. Изборът на форма зависи от тежестта на нарушението: ако възпалението е придружено от болка и не може да бъде облекчено с други средства, се извършва серия от инжекции. Дозата на лекарството постепенно се намалява, след това пациентът се прехвърля на таблетни форми и след това на местни средства.
• Лекарства, които подобряват кръвоснабдяване. Предписани за насищане на клетките с кислород и глюкоза и предотвратяване на атрофични явления, редица Actovegin и Solcoseryl, които ефективно засягат клетките на нервите и кръвоносните съдове, предотвратяват атрофичните явления и допринасят за бързото възстановяване на храненето на невроните и мускулите влакнести клетки.
• Антиоксиданти- премахва свободните радикали и възпалителните продукти от клетките, помага на нервните клетки да се борят с хипоксията.
• витамини Група Б- за подобряване на проводимостта на нервите и предотвратяване на усложнения от невропатия.

Комбинацията от лекарства се предписва от специалист, самолечението е строго противопоказано.

Процедури

За да бъде терапията ефективна, се използва комбинация от различни процедури:

• Физиотерапевтичниекспозиция с помощта на amplimulse, магнитна терапия - процедурите помагат за облекчаване на симптомите на възпаление, подобряват състоянието на тъканите и нервните влакна.
• За поддържане на състоянието на мускулите - стимулация динамичентечения - това предотвратява атрофията и поддържа скелетните мускули в работно състояние.
• Електрофореза.Използва се за транспортиране на лекарства директно до мястото на лечение. Комбинацията от средства зависи от причината за заболяването и се избира от лекуващия лекар.
• Възстановяване чувствителности подвижност на крайниците - акупунктура и масаж - комбинацията от различни методи дава положителни резултати и спомага за бързото възстановяване на функциите на крайника след преминаване на острата фаза на възпалението.
• Ортопедични конструкции за връщане на ходилото анатомичноправилна позиция, носенето на ортеза също помага за коригиране на походката.
• Препоръчва се лечение за рехабилитация физическа тренировка, набор от упражнения се избира индивидуално за пациента, вниманието се фокусира върху връщането на мобилността на мускулите и пълното възстановяване на всички движения.

При неефективност на консервативното лечение се прибягва до хирургическа интервенция.

хирургия

Операцията се прилага, ако:

1. Нарушено интегритетнервни снопове върху значителна площ. Ако има значително увреждане на нервите, лекарствата няма да работят, нито други консервативни методи. Операцията в този случай е насочена към възстановяване на нерва.
2. Ако нервът е бил притиснат, операцията може да спаси крайниктърпелив. Хирургът изрязва или премахва образуванията, довели до появата на невропатия.

По време на рехабилитационния период терапията е насочена към възстановяване на проводимостта на импулсите и възстановяване на подвижността на крайниците до максималната възможна степен.

Възможни усложнения

Без лечение заболяването е продължително и може да доведе до широк спектър от усложнения:

• болкахроничен характер, влошаващ качеството на живот на пациента.
• Ограничаване на подвижността на краката, походка "петел" - ще доведе до нарушение поза, куцота и в крайна сметка невъзможността за самостоятелно придвижване.
• Дабетич гангрена, което заплашва с летален изход или ампутация на крайник.
• Трофичен язви, мускулна атрофия - в този случай ще бъде проблематично да се възстанови мобилността.

Инфекциозният неврит без лечение е опасен за развитието на полиневропатия, както и за септично увреждане на тялото.

За да се предотвратят усложнения, е необходимо да се консултирате с лекар веднага след забелязването на първите нарушения.

Една от мононевропатиите на долните крайници, придружена от синдром на падане на стъпалото - невъзможност за дорзално огъване на стъпалото и разгъване на пръстите, както и сензорни нарушения на кожата на предно-страничната област на крака и гърба на стъпалото. Диагнозата се поставя въз основа на анамнеза, неврологичен преглед, електромиография или електроневрография. Допълнително се извършва ултразвуково сканиране на нерва и изследване на костно-ставния апарат на подбедрицата и стъпалото. Консервативното лечение се извършва с помощта на комбинация от медикаменти, физиотерапия и ортопедични методи. При неуспех е показана операция (декомпресия, зашиване на нерв, транспониране на сухожилие и др.).

Главна информация

Невропатията на перонеалния нерв или перонеалната невропатия заема специално място сред периферните мононевропатии, които включват също: невропатия на тибиалния нерв, невропатия на бедрения нерв, невропатия на седалищния нерв и др. Тъй като перонеалният нерв се състои от дебел нерв влакна, които имат по-голям слой миелинова обвивка, тогава е по-податлив на увреждане при метаболитни нарушения и аноксия. Тази точка вероятно е отговорна за доста широкото разпространение на перонеалната невропатия. Според някои данни невропатията на перонеалния нерв се наблюдава при 60% от пациентите в травматологичните отделения, които са претърпели операция и са лекувани с шини или гипсови превръзки. Само в 30% от случаите невропатията при такива пациенти е свързана с първично увреждане на нервите.

Трябва също така да се отбележи, че често специалистите в областта на неврологията трябва да се справят с пациенти, които имат определена история на перонеална невропатия, включително следоперативния период или времето на обездвижване. Това усложнява лечението, увеличава продължителността му и влошава резултата, тъй като колкото по-рано започне терапията, толкова по-ефективна е тя.

Анатомия на перонеалния нерв

Перонеалният нерв (n. peroneus) произлиза от седалищния нерв на нивото на долната 1/3 на бедрото. Състои се предимно от влакна LIV-LV и SI-SII на гръбначните нерви. След като премине през задколенната ямка, перонеалният нерв излиза към главата на едноименната кост, където общият му ствол се разделя на дълбоки и повърхностни клонове. Дълбокият перонеален нерв преминава в предната част на крака, спуска се надолу, преминава към гърба на стъпалото и се разделя на вътрешни и външни клонове. Той инервира мускулите, отговорни за екстензията (дорзалната флексия) на стъпалото и пръстите, пронацията (повдигането на външния ръб) на стъпалото.

Повърхностният перонеален нерв минава по антеролатералната повърхност на крака, където отделя двигателен клон към перонеалните мускули, които са отговорни за пронацията на стъпалото с едновременната му плантарна флексия. В областта на медиалната 1/3 от подбедрицата, повърхностният клон на n. peroneus преминава под кожата и се разделя на 2 дорзални кожни нерва - междинен и медиален. Първият инервира кожата на долната 1/3 от крака, гърба на стъпалото и III-IV, IV-V междупръстови пространства. Вторият е отговорен за чувствителността на медиалния ръб на стъпалото, задната част на първия пръст и II-III интердигиталното пространство.

Анатомично определени области на най-голяма уязвимост на перонеалния нерв са: мястото, където той преминава в областта на главата на фибулата и мястото, където нервът излиза от ходилото.

Причини за невропатия на перонеалния нерв

Има няколко групи тригери, които могат да инициират развитието на перонеална невропатия: увреждане на нервите; компресия на нерва от околните мускулно-скелетни структури; съдови нарушения, водещи до нервна исхемия; инфекциозни и токсични лезии. Невропатия на перонеалния нерв с травматичен произход е възможна при натъртвания на коляното и други наранявания на колянната става, фрактура на пищяла, изолирана фрактура на фибулата, изкълчване, увреждане на сухожилията или изкълчване на глезенната става, ятрогенно увреждане на нерва по време на репозиция на кости на краката, операции на колянна става или глезен.

Компресивна невропатия (т.нар. тунелен синдром) n. peroneus най-често се развива на нивото на преминаването му в главата на фибулата - синдром на горния тунел. Може да е свързано с професионални дейности, например сред берачи на горски плодове, работници по паркет и други хора, чиято работа включва дълги периоди на клякане. Такава невропатия е възможна след продължително седене, с кръстосани крака. Когато перонеалният нерв се компресира там, където излиза от крака, се развива синдром на долния тунел. Може да се дължи на носенето на твърде тесни обувки. Често причината за перонеална компресионна невропатия е компресията на нерва по време на обездвижване. В допълнение, компресията n. peroneus може да има вторичен вертеброгенен характер, т.е. да се развие във връзка с промени в опорно-двигателния апарат и рефлексни мускулно-тонични нарушения, причинени от заболявания и изкривявания на гръбначния стълб (остеохондроза, сколиоза, спондилоартроза). Възможна е ятрогенна компресионно-исхемична невропатия на перонеалния нерв след компресията му поради неправилно положение на крака по време на различни хирургични интервенции.

По-редките причини за перонеална невропатия включват системни заболявания, придружени от пролиферация на съединителната тъкан (деформиращ остеоартрит, склеродермия, подагра, ревматоиден артрит, полимиозит), метаболитни нарушения (диспротеинемия, захарен диабет), тежки инфекции, интоксикация (включително алкохолизъм, наркомания ), локални туморни процеси.

Симптоми на невропатия на перонеалния нерв

Клиничните прояви на перонеалната невропатия се определят от вида и местоположението на лезията. Острото увреждане на нерва е придружено от рязка, почти незабавна поява на симптоми на неговото увреждане. Хроничните наранявания, дисметаболитните и компресионно-исхемичните разстройства се характеризират с постепенно засилване на клиничната картина.

Увреждането на общия ствол на перонеалния нерв се проявява чрез нарушение на разширението на стъпалото и пръстите му. В резултат на това стъпалото виси надолу в плантарна флексия и е леко вътрешно ротирано. Поради това, когато ходи, движи крака напред, пациентът е принуден да го огъне силно в колянната става, за да не хване пръста на пода. При спускане на крака на пода пациентът първо стои на пръстите на краката си, след това се опира на страничния плантарен ръб и след това спуска петата. Тази походка наподобява тази на петел или кон и има съответните имена. Трудно или невъзможно: повдигане на страничния ръб на подметката, стоене на петите и ходене върху тях. Двигателните нарушения се комбинират със сензорни нарушения, обхващащи предно-латералната повърхност на подбедрицата и гърба на стъпалото. Може да има болка по външната повърхност на подбедрицата и стъпалото, която се увеличава при клякане. С течение на времето настъпва атрофия на мускулите на антеролатералната област на крака, което е ясно видимо в сравнение със здрав крак.

Невропатията на перонеалния нерв с увреждане на дълбокия клон се проявява с по-слабо изразено падане на стъпалото, намалена сила на разтягане на стъпалото и пръстите, сензорни нарушения на гърба на стъпалото и в 1-вото интердигитално пространство. Продължителният ход на невропатията е придружен от атрофия на малките мускули на гърба на стъпалото, което се проявява чрез ретракция на междукостните пространства.

Невропатията на перонеалния нерв, включваща повърхностния клон, се характеризира със сензорни нарушения и болка в латералната част на подбедрицата и медиалната страна на гърба на стъпалото. При преглед се открива отслабване на пронацията на стъпалото. Екстензията на пръстите на ръцете и краката е запазена.

Диагностика на невропатия на перонеалния нерв

Диагностичният алгоритъм за перонеална невропатия се основава на събирането на анамнестични данни, които могат да покажат генезиса на заболяването, и задълбочено изследване на двигателната функция и сензорната сфера на периферните нерви на засегнатия крайник. Извършват се специални функционални тестове за оценка на мускулната сила на различни мускули на подбедрицата и стъпалото. Анализът на повърхностната чувствителност се извършва с помощта на специална игла. Освен това се използват електромиография и електроневрография, които позволяват да се определи нивото на увреждане на нервите въз основа на скоростта на потенциала на действие. Напоследък ултразвукът на нервите се използва за изследване на структурата на нервния ствол и структурите, разположени до него.

Травматичната невропатия изисква консултация

Преди да разгледаме функциите на перонеалния нерв, е необходимо да разгледаме основните клонове на "перонеалната нервна система", нивата на техния произход и след това обобщете функциите на перонеалния нерв (моторни и сензорни).

Първоначалната структура на "перонеалната нервна система" е общият перонеален нерв (на латински: n. fibularis communis).

Общият перонеален нерв е пряко продължение на седалищния нерв (n. Ischiadicus) [вж. схематично представяне на перонеалния нерв]. Мястото на прехода на "перонеалната част" на седалищния нерв в общия перонеален нерв в типичните случаи е проксималния връх на подколенната ямка, откъдето общият перонеален нерв се насочва към страничната му страна към шийката на фибулата. В тази област (1) външен (латерален) кожен нерв на прасеца (пищял) - n. cutaneus surae lateralis (който впоследствие, когато (1.1.) се съединява на нивото на долната трета на крака с клон на тибиалния нерв - с медиалния кожен нерв на прасеца - n. cutaneus surae medialis - образува интервенционалния нерв - n. suralis *). Страничен кожен нерв на прасеца - n. cutaneus surae lateralis - инервира кожата на страничната (латерална) част на подбедрицата.

Когато достигне (7) главата на фибулата, общият перонеален нерв се огъва около нея, като тук е покрит само от фасция и кожа. На това ниво общият перонеален нерв отдава (2) непостоянни ставни клона към страничните части на капсулата на колянната става, както и към тибиофибуларната става.

След това, достигайки и огъвайки се около шията на фибулата, общият перонеален нерв се разделя на двата си клона: (3) повърхностен перонеален нерв (n. fibularis superficialis) и (4) дълбок перонеален нерв (n. fibularis profundus).

(3) Повърхностният перонеален нерв (n. fibularis superficialis) минава надолу по антеролатералната повърхност на крака, отделяйки клонове към перонеалните мускули ((3.1.) 2-4 клона от проксималния нервен ствол до дългия перонеален мускул и (3.1.) 3.2.) 1-2 клона от нервния ствол в областта на средната трета на подбедрицата до късия перонеален мускул), които отвличат и повдигат външния ръб на стъпалото (т.е. пронират стъпалото при едновременно огъване обратно). На нивото на долната трета на пищялаповърхностният перонеален нерв се разделя на два клона, а именно двата дорзални кожни нерва на стъпалото - медиален и междинен: (3.2.) n. cutaneus dorsalis medialis и (3.1.) n. cutaneus dorsalis intermedius. Медиалният дорзален кожен нерв на ходилото инервира кожата на вътрешния ръб и част от задната част на ходилото от медиалната му страна, медиалната част на 1-ви пръст ** на стъпалото (проксимално на интерфалангеалната става), както и като повърхностите на 2-ри и 3-ти пръсти са обърнати една към друга. Междинният дорзален кожен нерв на стъпалото инервира кожата на долната трета на долната част на крака и задната част на стъпалото (средна зона), както и дорзалната повърхност между III-IV, IV-V пръсти (проксимално на дисталния интерфалангеални стави).

(4) Дълбокият перонеален нерв (n. fibularis profundus) в горната част на крака отделя (4.1.) клони към дългия мускул разгъвач на пръстите (разгъва II - V пръстите и стъпалото в глезенната става, отвлича и пронира стъпалото) и предния тибиален мускул (разгъва стъпалото в глезенната става, адуцира и повдига вътрешния му ръб - супинация), а в долните части на крака дава (4.2.) клон към дългия екстензорен полицис ( разширява първия пръст и стъпалото в глезенната става, супинирайки го). Трябва да се отбележи, че дълбокият перонеален нерв има (5) непостоянни свързващи клонове с повърхностния перонеален нерв. При преминаване към дорзума на стъпалото (и отдаване на непостоянния (4.5.) ставен клон към капсулата на глезенната става в прехода), дълбокият перонеален нерв се разделя на два клона - латерален (външен) и медиален (вътрешен). (4.3.) Страничният клон инервира късия екстензор на пръстите, а (4.4.) вътрешният инервира кожата на дорзалната повърхност на страните на I и II пръсти, обърнати един към друг (т.е. I - II междупръстно пространство ) и (4.4.) късият екстензор на първия пръст (изпъва I пръст и го отмества леко настрани); Също така от медиалния клон тръгва (4.4.) различен брой тънки клони, които се приближават към капсулите на метатарзофалангеалните и интерфалангеалните стави на първия и втория пръст от тяхната дорзална повърхност.

*Моля, имайте предвид, че някои наръчници по анатомия на нервната система съобщават, че образуването на костния нерв не включва страничния кожен нерв на прасеца (който в този случай инервира само страничната повърхност на крака, достигайки областта на ​латералния малеол, без да образува анастомоза с медиалния кожен нерв на прасеца), и перонеалния съединителен клон (r. communicans fibularis), който е или директно клон на латералния кожен нерв на прасеца, или е клон на основният ствол на перонеалния нерв (т.е. това е клон на общия перонеален нерв).

**Моля, имайте предвид, че инервацията на пръстите на краката се осъществява от повърхностните и дълбоките перонеални нерви поради техните крайни клонове: nn. digitales dorsales pedis (дорзални нерви на пръстите на краката).

Функции на перонеалния нерв

Мотор:

1. екстензия на стъпалото в глезенната става, аддукция и елевация на вътрешния ръб на ходилото – тибиален преден мускул 1 – виж Фиг. 1] (m. tibialis anterior), LIV-SI;

2. екстензия на стъпалото в глезенната става, пронация на стъпалото – дълъг [ 2 – виж фиг. 1] и къс перонеус мускули [ 3 – виж фиг. 1,2] (m. peroneus longus et brevis), LIV-LV;

3. екстензия на II – V пръсти и стъпало в глезенна става, абдукция и пронация на ходилото – дълъг екстензор на пръстите (m. extensor digitorum longus), LIV – SI;

4. разгъване на първия пръст и стъпалото в глезенната става, супинация на стъпалото - дълъг екстензорен халюцис (m. extensor hallucis longus), LIV - SI;

5. екстензия на пръстите на краката - къс екстензор на пръстите (m. extensor digitorum brevis), къс екстензор на големия пръст (m. extensor hallucis breves).

Чувствителен:

1. страничен кожен нерв на прасеца (n. cutaneus surae lateralis - клон, простиращ се от общия перонеален нерв) - инервира кожата на страничната (странична) част на крака;

2. медиален дорзален кожен нерв: инервира кожата на вътрешния ръб и част от гърба на стъпалото от медиалната му страна, медиалната част на първия пръст (проксимално на интерфалангеалната става), както и повърхностите на втория и трети пръсти един срещу друг;

3. междинен дорзален кожен нерв: инервира кожата на долната трета на крака и гърба на стъпалото (средна зона), както и дорзалната повърхност между пръстите III - IV, IV - V (проксимално до дисталните интерфалангеални стави );

4. медиален клон на дълбокия перонеален нерв: инервира инервира кожата на дорзалната повърхност на страните на 1-ви и 2-ри пръсти, обърнати един към друг (т.е. 1-ви - 2-ри интердигитално пространство).

Клинични и диагностични находки

Феноменология на "етажната лезия" на перонеалния нерв(MN). Като правило, MN е невропатизиран по компресионно-исхемичен (тунелен) механизъм на горните и долните нива („етажи“).

Последен етаж : ниво на шийката* на фибулата – увреждане на общия перонеален нерв (тотална невропатия на MN) – клиничната картина се характеризира с
1. парализа на екстензия на крака (дорзиална флексия);
2 парализа на привеждане на стъпалото навътре и повдигане (супинация) на вътрешния му ръб;
3. пареза на абдукция на ходилото и повдигане на външния му ръб (пронация);
4.. дълбока пареза на екстензорите на пръстите на краката;
5. атрофия (хипотрофия) на мускулите на предната външна повърхност на крака (перонеус преден мускул, дълъг екстензор на първия пръст;
6. болка и парестезия в предните външни части на крака, на гърба на ходилото и пръстите или анестезия (хипестезия) в тази област;
7. неизразени вазомоторни и трофични разстройства;

Феноменът на горния етаж се характеризира с: падане на стъпалото (стъпка - pes equino varus - перонеален, петел, конска походка) и "мързеливи пръсти"; невъзможност да стоите на петите си и да ходите по тях, "загуба на тегло в подбедрицата" (поради предната му външна повърхност).

* МОЛЯ, ОБЪРНЕТЕ ВНИМАНИЕ: на нивото на шията на фибулата „има“ само разделение на общия перонеален нерв на повърхностни и дълбоки клонове и външния кожен нерв на прасеца, който също е клон на общия MN (и участва в образуването на n. suralis и осигурява чувствителност към горната половина на антеролатералната част на кожата на крака) се отклонява от общия MN над шията на фибулата - в подколенната ямка, следователно, с компресионна цервикофибуларна патология, няма нарушения на чувствителността в горната половина на антеролатералната повърхност, а има само нарушение на чувствителността в долната половина на антеролатералната част на крака и на гърба на стъпалото (от повърхностни и дълбоки MN- с).

Партер: = 1. дорзум на глезенната става с долния екстензорен ретинакулум (лигамент) (наричан синдром на преден тарзален) + 2. основа на метатарзалната кост (наричан синдром на долния тунел MN); = => компресионно-исхемична лезия на дълбокия перонеален нерв; клиничната картина зависи от увреждането на клоните на дълбокия перонеален нерв:

[изолиран] увреждане на външния (страничен) клон (дълбок клон MN):
1. проводниковите влакна с дълбока чувствителност са раздразнени и на гърба на стъпалото се появява слабо локализирана болка;
2. развива се пареза и атрофия на малките мускули на ходилото (инервирани от МН);
NB – няма нарушение на кожната чувствителност;

[изолиран] увреждане на вътрешния (медиален) клон (дълбок клон MN):
1. доминират симптомите на нарушена повърхностна (кожна) чувствителност в Ι първото интердигитално пространство и съседните повърхности на Ι и ΙΙ пръста;
2. болката и парестезията могат да се усещат само в Ι - ΙΙΙ пръстите на краката, особено ако няма ретроградно разпространение на болката и парестезията;
NB – няма моторни (двигателни) нарушения;

Под долния екстензорен лигамент на стъпалото най-често се компресира общ ствол на дълбок MN или двата му клона(външни и/или вътрешни) [= ставна лезия] - клиничната картина се определя от сумата от симптоми на увреждане на външните и вътрешните клонове:
1. горното ниво на провокиране на болезнени усещания на гърба на глезенната става;
2. пареза на екстензорния дигиторум бревис;
3. хипестезия в кожната зона на вътрешния клон на дълбокия MN.

Както можете да видите, „броят на етажите“ на MN лезиите се свързва главно (в образователни публикации и ръководства по неврология) само с обща MN и дълбока MN (с нейните клонове). Участието в „средното издигане“ на повърхностния клон на MN не се разглежда специално никъде. Същността среден етаж се състои от увреждане на това ниво (по-точно в долната част на долната трета на крака) на повърхностния перонеален нерв, докато той преминава през фиброзния отвор във фасцията на крака (вижте стрелката (A)), след което се разделя на два клона, а именно два дорзални кожни нерва на ходилото - медиален и междинен.

Също така на ниво средна-долна трета на крака е възможно да се развие тракционна невропатия на повърхностния перонеален нерв (Перонеална мононевралгия на Хенри) . Синдромът се причинява от хиперангулация на нерва, преминаващ през фиброзния отвор във fascia propria на крака, и неговата тракция по време на принудително плантарно огъване на стъпалото и неговата медиална ротация. Увреждането на повърхностния перонеален нерв води до отслабена абдукция и повдигане на външния ръб на стъпалото. Ходилото е леко аддуктирано, външният му ръб е спуснат. Разширяването на стъпалото и пръстите е възможно, тъй като инервацията на екстензорите на стъпалото и пръстите от клоните на дълбокия перонеален нерв е запазена. Отбелязват се нарушения на чувствителността на гърба на стъпалото, с изключение на първото интердигитално пространство (инервацията се осъществява от кожните клонове на дълбокия перонеален нерв) и външния ръб на стъпалото (инервацията се осъществява от клоните на суралния нерв).

Може да възникне синдром на средния етаж по отношение на перонеалния нерв синдром на предната тибиална кост(в средната трета на пищяла + малко по-ниско и малко по-високо) - където дълбокият клон на MN преминава в посочените по-долу мускули. Предният тибиален мускул, дългият екстензорен полицис и дългият екстензорен дигиторум са затворени в затворена остеофасциална обвивка. Той също така съдържа дълбок перонеален нерв, артерия и две вени. Тези мускули са лишени от каквото и да било значително съпътстващо кръвообращение, което обуславя повишената уязвимост на тази мускулна група. Механична обструкция на кръвния поток може да бъде причинена от оклузия или тромбоемболия на големите съдове на краката. Оток с компресия на артериоли и капиляри може да се развие в отговор на прекомерен стрес, който не е придружен от адекватно увеличаване на кръвоснабдяването (продължително ходене, бягане, танци). Интензивна локална болка възниква на фона на зачервяване и плътен оток на претибиалната област. Постепенно се развива парализа на екстензорите на стъпалото и пръстите. В разгара на заболяването се откриват ясни признаци на сензорно увреждане в зоната на инервация на дълбокия перонеален нерв: изтръпване и хипоестезия на гърба на първото интердигитално пространство на стъпалото.

© Laesus De Liro

Смесеният нерв е един от двата основни клона на седалищния нерв и произлиза главно от влакна на корените на LIV, LV и SI.

Двигателните влакна инервират главно екстензорите на стъпалото (m. Tibialis anterior), екстензорите на пръстите (mm. extensores digitorum) и мускулите, които обръщат стъпалото навън (mm. peronei).

Чувствителните нервни влакна инервират кожата на външната повърхност на крака (n. cutaneus surae lateralis) и гърба на стъпалото и пръстите (кожни клонове от n. peroneus superficialis и n. peroneus profundus), както е показано на фиг. 96.

Ако перитонеалният нерв е увреден, екстензията (дорзиалната флексия) на стъпалото и пръстите, както и завъртането на стъпалото навън е невъзможно. Ахилесовият рефлекс (n. tibialis) е запазен.

На външната повърхност на подбедрицата и гърба на стъпалото се появяват сензорни нарушения (виж фиг. 96).

Ставно-мускулното усещане в пръстите на краката не е нарушено (поради запазване на чувствителността от n. tibialis). Болката обикновено е слаба или липсва; същото важи и за трофичните разстройства.

При увреждане на перонеалния нерв стъпалото виси, леко обърнато навътре, пръстите са леко огънати (pes equinovarus - фиг. 97). Има забележимо отслабване на мускулите по предната външна повърхност на подбедрицата. Походката на пациента става много типична („перонеална“, „подобна на петел“, спиране): пациентът, за да не докосва пода с пръста на висящия крак, повдига крака си високо и първо стъпва с пръста, след това с външния ръб на крака и накрая с подметката.

Ориз. 97. “Висящо” стъпало с увреждане на перонеалния нерв.

Ориз. 98. Pes calcaneus с увреждане на тибиалния нерв.

За да се определят двигателните нарушения, възникващи при увреждане на перонеалния нерв, в допълнение към посочената походка, има следните основни тестове.

1. Екстензията (дорзалната флексия) и ротацията на ходилото навън, както и екстензията на пръстите са невъзможни.

2. Невъзможно е да стоите и да ходите на петите си.

N. Tibialis (тибиален нерв)

Смесеният нерв е другият основен клон на n. ischiadici и произлиза от влакна от LIV до SIII корени. Функционално той е до голяма степен антагонист на перонеалния нерв.

Неговите двигателни влакна инервират флексорите на стъпалото (m. triceps surae, т.е. m. soleus и две глави на т.нар. gastrocnemii), флексорите на пръстите (mm. flexores digitorum) и мускулите, които въртят стъпалото медиално (главно m. tibialis заден).

Чувствителните нервни влакна инервират задната повърхност на крака (n. Cutaneus surae medialis), подметката и плантарната повърхност на пръстите с влизане в дорзалната повърхност на крайните фаланги (rr. cutanei от nn. plantares lateralis и medialis) и външния ръб на стъпалото (n. suralis, съставен от анастомози на влакната на перонеалния и тибиалния нерв), както е показано на фиг. 96.

Увреждането на тибиалния нерв причинява парализа на мускулите, които огъват стъпалото и пръстите (плантарна флексия) и въртят стъпалото медиално. Ахилесовият рефлекс се губи.

Сензорните нарушения възникват в зоните, посочени на фиг. 96, т.е. на задната повърхност на подбедрицата, стъпалото и плантарните повърхности на пръстите, на гърба на крайните им фаланги. Ставно-мускулно усещане в пръстите на краката при запазена функция на п. peronei не страда (разрушава се само когато и двата нерва са засегнати съвместно, т.е. перонеалния и тибиалния или главния ствол на седалищния нерв).

Мускулната атрофия обикновено е значителна и засяга задната група мускули на крака (m. triceps surae) и стъпалото (дълбок свод на стъпалото, ретракция на интерметатарзалните пространства).

Ходилото е в разтегнато положение; изпъкналата пета, задълбоченият свод и позицията на пръстите с нокти определят името pes calcaneus (фиг. 98).

Походката е трудна, но по-малко, отколкото при „висящо“ перонеално стъпало: в този случай пациентът стои на петата поради съществуващото разширение на стъпалото.

Тестове за определяне на двигателни нарушения при лезии на n. tibialis са: 1) невъзможност за сгъване (плантарна флексия) на стъпалото и пръстите и обръщане на стъпалото навътре и 2) невъзможност за ходене на пръсти.

Болка при засягане на n. tibialis (и неговите влакна в багажника. ischiadici) възникват, като правило, и често са изключително интензивни. Уврежданията на тибиалния нерв и неговите снопове в ствола на седалищния нерв могат да причинят каузалгичен синдром. Вазомоторно-секреторно-трофичните нарушения също обикновено са значителни. В това отношение има известно сходство между тибиалния нерв и средния нерв, поради което по отношение на каузалгията и трофичните разстройства, когато е увреден, може да се позове на казаното по-горе. раздела за общата симптоматика на тази глава и в описанието на лезиите на медианния нерв.

Перонеалната невропатия е заболяване, което се развива в резултат на увреждане или компресия на перонеалния нерв. Има няколко причини за това състояние. Симптомите са свързани с нарушение на провеждането на импулси по нерва към инервираните мускули и области на кожата, предимно слабост на мускулите, които разширяват стъпалото и пръстите му, както и нарушение на чувствителността по външната повърхност на долната част на крака, гърба на стъпалото и неговите пръсти. Лечението на тази патология може да бъде консервативно и оперативно. В тази статия можете да научите какво причинява перонеална невропатия, как се проявява и как се лекува.

За да разберете откъде идва болестта и какви симптоми я характеризират, трябва да се запознаете с малко информация за анатомията на перонеалния нерв.

Малка анатомична образователна програма

Перонеалният нерв е част от сакралния плексус. Нервните влакна преминават като част от седалищния нерв и се отделят от него в отделен общ перонеален нерв на или малко над подколенната ямка. Тук общият ствол на перонеалния нерв отива към външната страна на подколенната ямка, спираловидно около главата на фибулата. На това място той лежи повърхностно, покрит само с фасция и кожа, което създава предпоставки за притискане на нерва отвън. След това перонеалният нерв се разделя на повърхностни и дълбоки клонове. Малко по-високо от мястото на разделяне на нерва се отклонява друг клон - външният кожен нерв на долния крак, който в областта на долната трета на долния крак се свързва с клона на тибиалния нерв, образувайки суралния нерв . Суралният нерв инервира задната външна част на долната трета на подбедрицата, петата и външния ръб на стъпалото.

Повърхностните и дълбоките клонове на перонеалния нерв са наречени така поради хода им спрямо дебелината на мускулите на подбедрицата. Повърхностният перонеален нерв осигурява инервация на мускулите, които осигуряват повдигане на външния ръб на стъпалото, сякаш въртят крака, а също така формират чувствителността на гърба на стъпалото. Дълбокият перонеален нерв инервира мускулите, които разширяват стъпалото и пръстите на краката, и осигурява усещане за допир и болка в първото интердигитално пространство. Притискането на един или друг клон, съответно, е придружено от нарушено отвличане на стъпалото навън, невъзможност за изправяне на пръстите и стъпалото и нарушена чувствителност в различни части на стъпалото. В зависимост от хода на нервните влакна, местата на неговото разделяне и произхода на външния кожен нерв на крака, симптомите на компресия или увреждане ще бъдат малко по-различни. Понякога познаването на характеристиките на инервацията на отделните мускули и кожни области от перонеалния нерв помага да се установи нивото на компресия на нерва, преди да се използват допълнителни методи за изследване.

Причини за невропатия на перонеалния нерв

Появата на невропатия на перонеалния нерв може да бъде свързана с различни ситуации. Не може да бъде:

• наранявания (особено често тази причина е от значение за наранявания на горната външна част на крака, където нервът лежи повърхностно и до фибулата. Фрактура на фибулата в тази област може да провокира увреждане на нерва от костни фрагменти. И дори гипсова превръзка, приложена по тази причина, може да причини невропатия на перонеалния нерв. Фрактурата не е единствената травматична причина. Паданията и ударите в тази област също могат да причинят невропатия на перонеалния нерв);
• компресия на перонеалния нерв във всяка част от неговия курс. Това са така наречените тунелни синдроми – горен и долен. Горният синдром се развива, когато общият перонеален нерв се компресира като част от невроваскуларния сноп с интензивен подход на мускула на бицепса на бедрената кост към главата на фибулата. Обикновено тази ситуация се развива при хора с определени професии, които са принудени да поддържат определена позиция за дълго време (например комбайни на зеленчуци, плодове, паркети и тръби - „клекнала“ позиция) или правят повтарящи се движения, които компресират нервно-съдов сноп в тази област (шивачки, фотомодели). Компресията може да бъде причинена от позицията "крак до крак", която е любима на мнозина. Синдромът на долния тунел се развива, когато дълбокият перонеален нерв е компресиран на гърба на глезенната става под лигамента или на гърба на стъпалото в основата на първата метатарзална кост. Компресия в тази област е възможна при носене на неудобни (тесни) обувки и при поставяне на гипсова превръзка;
• нарушения в кръвоснабдяването на перонеалния нерв (нервна исхемия, като че ли "инсулт" на нерва);
• неправилно положение на краката (крака) по време на продължителна операция или тежко състояние на пациента, придружено от неподвижност. В този случай нервът се притиска на най-повърхностното си място;
• навлизане в нервните влакна при извършване на интрамускулна инжекция в глутеалната област (където перонеалният нерв е неразделна част от седалищния нерв);
• тежки инфекции, придружени от увреждане на много нерви, включително перонеалния;
• токсично увреждане на периферните нерви (например с тежка бъбречна недостатъчност, тежък захарен диабет, употреба на наркотици и алкохол);
• онкологични заболявания с метастази и компресия на нерва от туморни възли.

Разбира се, най-чести са първите две групи причини. Останалите много рядко причиняват невропатия на перонеалния нерв, но не могат да бъдат отхвърлени.

Симптоми

Клиничните признаци на невропатия на перонеалния нерв зависят от местоположението на лезията му (по пътя) и тежестта на появата му.

По този начин, при остро нараняване (например фрактура на фибулата с изместване на фрагменти и увреждане на нервните влакна), всички симптоми възникват едновременно, въпреки че първите дни може да не излязат на преден план поради болка и неподвижност на крайника. Ако перонеалният нерв се уврежда постепенно (при клякане, носене на неудобни обувки и други подобни ситуации), симптомите ще се появят постепенно, след известно време.

Всички симптоми на невропатия на перонеалния нерв могат да бъдат разделени на моторни и сензорни. Тяхната комбинация зависи от нивото на лезията (за която анатомичната информация беше представена по-горе). Нека разгледаме признаците на невропатия на перонеалния нерв в зависимост от нивото на увреждане:

• при силно компресиране на нерва (като част от влакната на седалищния нерв, в областта на подколенната ямка, т.е. преди нервът да се раздели на повърхностни и дълбоки клонове), се случва следното:

1. нарушения в чувствителността на антеролатералната повърхност на крака, гърба на стъпалото. Това може да е липсата на усещане за допир, невъзможността да се прави разлика между болезнено дразнене и просто докосване, топлина и студ;
2. болка на страничната повърхност на крака и стъпалото, засилваща се при клякане;
3. нарушено удължаване на крака и пръстите му, до пълната липса на такива движения;
4. слабост или невъзможност за отвличане на външния ръб на стъпалото (повдигане);
5. неспособност да стоите на петите си и да ходите като тях;
6. при ходене пациентът е принуден да вдигне високо крака си, за да не хване пръстите си; при спускане на крака първо пръстите падат на повърхността, а след това цялата подметка; при ходене кракът се огъва прекомерно в коляното и тазобедрените стави. Тази походка се нарича "петел" ("кон", перонеална, стъпка) по аналогия с походката на едноименната птица и животно;
7. стъпалото придобива вид на „кон“: виси надолу и изглежда обърнато навътре с огънати пръсти;
8. с известен опит с невропатия на перонеалния нерв се развива мускулна загуба (атрофия) по антеролатералната повърхност на крака (оценява се в сравнение със здрав крайник);

• при притискане на външния кожен нерв на крака се появяват изключително чувствителни промени (намалена чувствителност) по външната повърхност на крака. Това може да не е много забележимо, тъй като външният кожен нерв на крака се свързва с клон на тибиалния нерв (влакната на последния поемат ролята на инервация);
• Увреждането на повърхностния перонеален нерв има следните симптоми:

1. болка с намек за парене в долната част на страничната повърхност на крака, отзад на стъпалото и първите четири пръста;
2. намалена чувствителност в същите тези области;
3. слабост при отвличане и повдигане на външния ръб на стъпалото;

• увреждането на дълбокия клон на перонеалния нерв е придружено от:

1. слабост при разтягане на крака и пръстите му;
2. леко падане на крака;
3. нарушена чувствителност на задната част на стъпалото между първия и втория пръст;
4. с дългосрочно съществуване на процеса - атрофия на малките мускули на гърба на стъпалото, което става забележимо в сравнение със здравия крак (костите изпъкват по-ясно, интердигиталните пространства потъват).

Оказва се, че нивото на увреждане на перонеалния нерв ясно определя определени симптоми. В някои случаи може да има селективно нарушение на екстензията на стъпалото и пръстите му, в други може да има повдигане на външния му ръб, а понякога само сетивни нарушения.

Лечение

Лечението на невропатия на перонеалния нерв до голяма степен се определя от причината за възникването му. Понякога подмяната на гипсовата превръзка, която притиска нерва, се превръща в основната възможност за лечение. Ако причината е в неудобни обувки, тогава смяната им също допринася за възстановяването. Ако причината е съществуваща съпътстваща патология (захарен диабет, рак), тогава в този случай е необходимо да се лекува преди всичко основното заболяване, а други мерки за възстановяване на перонеалния нерв ще бъдат непреки (макар и задължителни).

Основните лекарства, използвани за лечение на невропатия на перонеалния нерв, са:

• нестероидни противовъзпалителни средства (диклофенак, ибупрофен, ксефокам, нимезулид и други). Те помагат за намаляване на болката, облекчаване на подуване в областта на нервите и премахване на признаци на възпаление;
• Витамини от група В (Milgamma, Neurorubin, Combilipen и други);
• средства за подобряване на нервната проводимост (невромидин, галантамин, прозерин и други);
• лекарства за подобряване на кръвоснабдяването на перонеалния нерв (Трентал, Кавинтон, Пентоксифилин и други);
• антиоксиданти (Berlition, Espa-Lipon, Tiogamma и други).

В комплексното лечение активно и успешно се използват физиотерапевтични методи: магнитотерапия, амплипулс, ултразвук, електрофореза с лекарствени вещества, електростимулация. Възстановяването се улеснява от масаж и акупунктура (всички процедури се избират индивидуално, като се вземат предвид противопоказанията, които пациентът има). Препоръчват се комплекси от физиотерапия.

За коригиране на походката "петел" се използват специални ортези, които фиксират крака в правилната позиция, предотвратявайки увисването му.

Ако консервативното лечение не даде ефект, тогава се прибягва до хирургическа намеса. Най-често това трябва да се направи в случай на травматично увреждане на влакната на перонеалния нерв, особено при пълно прекъсване. Когато регенерацията на нервите не се случи, консервативните методи са безсилни. В такива случаи се възстановява анатомичната цялост на нерва.
Колкото по-рано се извърши операцията, толкова по-добра е прогнозата за възстановяване и възстановяване на функцията на перонеалния нерв.

Хирургичното лечение се превръща в спасение за пациента дори при значително притискане на перонеалния нерв. В този случай структурите, които притискат перонеалния нерв, се отрязват или отстраняват. Това помага за възстановяване на преминаването на нервните импулси. И след това, използвайки горните консервативни методи, нервът се „довежда“ до пълно възстановяване.

По този начин невропатията на перонеалния нерв е заболяване на периферната система, което може да възникне по различни причини. Основните симптоми са свързани с нарушена чувствителност в долната част на крака и стъпалото, както и със слабост при разгъване на стъпалото и пръстите му. Тактиката на лечение до голяма степен зависи от причината за невропатия на перонеалния нерв и се определя индивидуално. За един пациент са достатъчни консервативни методи, за друг може да са необходими както консервативни, така и хирургични интервенции.

Образователен филм „Невропатия на периферните нерви. Клиника, особености на диагностика и лечение” (от 23:53):