Етапи и техника на стомашна резекция по Billroth I (гастродуоденостомия). Техника за резекция на стомаха Стомашна резекция на Billroth 1 и 2 схеми

Показания за гастректомия

Абсолютно: злокачествени новообразувания на стомаха, съмнение за злокачествена дегенерация на язва, повтарящо се кървене от язва, стеноза на пилора. Относително:дългосрочни нелекуващи язви на стомаха и дванадесетопръстника (особено при възрастни хора), перфорирани язви в добро състояние на пациента, приет през първите 6 часа след перфорация.

Ако се извършва резекция за пептична язва, тогава, за да се избегне рецидив, те се стремят да резектират 2/3-3/4 от тялото на стомаха заедно с пилорната област. При по-малък обем на резекция не се постига основната цел - намаляване на секреторната активност на стомашния пън, което може да доведе до рецидив на язвата или образуване на пептична язва на йеюнума. При рак на стомаха трябва да се отстранят 3/4 - 4/5 от стомаха, понякога органът се отстранява субтотално или дори се извършва гастректомия с малкия и големия оментум. Обхватът на резекцията се разширява не само поради самия стомах, но и поради регионалните лимфни колектори, където е възможно метастазиране на тумора.

Операцията включва 2 основни етапа:

1) изрязване на засегнатата част на стомаха (резекция на самия стомах), като е желателно да се отстрани областта на стомаха, в която се секретира гастрин, за да се намали киселинността и количеството на стомашния сок;

2) възстановяване на непрекъснатостта на стомашно-чревния тракт чрез прилагане на анастомоза между пънчето на стомаха и дванадесетопръстника или йеюнума.

Видове стомашни резекции

​Според обема на интервенцията: икономична - отстраняване на 1/3 - 1/2 от обема на стомаха, екстензивна - отстраняване на 2/3 от обема на стомаха, субтотална - отстраняване на 4/5 от обема на стомаха, тотална - отстраняване на 90% от обема на стомаха.

​Според изрязаните участъци: дистални резекции (отстраняване на дисталната част на стомаха), проксимални резекции (отстраняване на проксималната част на стомаха заедно с кардията), пилоректомия, антрумектомия, кардиоектомия, фундектомия.

При обширна резекция на стомаха, нивото на дисекция на малката кривина е 2,5–3 cm дистално от хранопровода, в точката, където 1-вият клон на лявата стомашна артерия навлиза в стомаха; на по-голямата кривина линията преминава към долния полюс на далака, на нивото на началото на 1-вата къса стомашна артерия, която отива към стомашната стена като част от стомашно-спленичния лигамент. При резекция на 1/2 от стомаха се извършва дисекция на малката кривина на нивото на влизане в стомаха на 2-ри клон на лявата стомашна артерия; голямата кривина се дисектира на мястото, където двете гастроепиплоични артерии анастомозират една с друга. Антрумектомията по прекъсната линия ви позволява да намалите размера на отстранената част от органа в случай на стомашна язва, разположена високо. В зависимост от метода за възстановяване на непрекъснатостта на стомашно-чревния тракт, разнообразието от възможности за гастректомия може да бъде представено от 2 вида:

---------------- стомашни резекционни операции, базирани на принципа на възстановяване на директна гастродуоденална анастомоза по тип Billroth-1;

---------------- Операции за резекция на стомаха, базирани на принципа на създаване на гастроентероанастомоза с едностранно изключване на дванадесетопръстника по тип Billroth-2.

Мобилизиране на стомаха

Коремната кухина се отваря с разрез по горната средна линия. Мобилизирането на стомаха по голямата кривина се извършва чрез дисекция на стомашно-чревния лигамент. Започнете от средната трета на голямата кривина в относително аваскуларно място между клоните на гастроепиплоичните артерии. В направения отвор се вкарва извита скоба и съседната част на лигамента се затяга. Дистално от 1-вата скоба се поставя 2-ра скоба и се дисектира компресираната част на гастроколичния лигамент. И така, на малки порции голямата кривина първо се мобилизира наляво и до горната трета на стомаха, освобождавайки аваскуларната част на голямата кривина в проксималната посока. Трябва да бъдете особено внимателни, когато мобилизирате пилорната част на стомаха, тъй като в тази област мезентериумът на напречното дебело черво със съдовете, които го захранват, е в непосредствена близост до стомашно-чревния лигамент. При пилора десните стомашно-епиплоични артерии и вена се лигират отделно. След завършване на мобилизирането на голямата кривина, те започват да мобилизират малката кривина на стомаха. С помощта на извита скоба, държана зад стомаха, се прави дупка в аваскуларната област на по-малкия оментум и след това, хващайки по-малкия оментум на отделни части, те го нарязват нагоре и наляво. Когато мобилизирате малката кривина на стомаха, трябва да се пазите от увреждане на допълнителната чернодробна артерия, която често възниква от лявата стомашна артерия (a. gastrica sinistra)и отива в левия дял на черния дроб. Основната точка на този етап е лигирането на лявата стомашна артерия в гастропанкреатичния лигамент. След пресичане на лявата стомашна артерия стомахът придобива значителна подвижност, оставайки фиксиран само от дясната част на малкия оментум с клоните на дясната стомашна артерия, преминаващи през него. След това продължават да мобилизират малката кривина в областта на пилора, където се лигират и пресичат десните стомашни артерии и вена. Ако се предполага, че се извършва стомашна резекция по Billroth-1, в някои случаи е необходимо да се мобилизира дванадесетопръстника по Kocher.

Мобилизация на дванадесетопръстника

За да направите това, предните и задните слоеве на гастроколичния лигамент се дисектират и чрез издърпване на пилорния участък на стомаха нагоре се откриват клоните на дясната гастроепиплоична артерия и вени, отиващи към началната част на дванадесетопръстника. Те се кръстосват между скобите и се превързват. Прерязването на гастроколичния лигамент обикновено се извършва под гастроепиплоичните артерии с лигиране на оменталните клонове на тези артерии. Напречното дебело черво, заедно с големия оментум, се спуска в коремната кухина и, издърпвайки стомаха нагоре, няколко малки клона се завързват към задната стена на дванадесетопръстника, идващи от гастродуоденалната артерия.

Резекция на стомаха по Billroth тип-1

След мобилизиране на стомаха се определя дисталната граница на стомаха. Във всички случаи тя трябва да минава под пилора, което се определя от характерното удебеляване на стената под формата на валяк и съответната препилорна вена на Майо, протичаща в напречна посока спрямо оста на стомаха. Чревна гъба се прилага върху дванадесетопръстника под пилора. Поставя се раздробяваща скоба над пилора и дванадесетопръстника се пресича със скалпел по горния ръб на скобата. Прилага се преса Payra към средната трета на стомаха и 2 скоби, успоредни на нея. След това стомахът се довежда до дванадесетопръстника и, отстъпвайки на 0,7–0,8 cm от сфинктера, задната стена на стомаха се зашива със серомускулни конци към задната стена на дванадесетопръстника. Нишките на наложените конци се отрязват, с изключение на крайните, които по-късно служат като държачи при прилагане на анастомоза. След това стомахът се пресича между сфинктера и лекарството се отстранява. Задържащ шев се поставя върху малката кривина над останалия сфинктер и ръбът на стомашната стена се отрязва заедно с горния сфинктер. Първо върху стомашното пънче се поставя непрекъснат кетгутов шев, който преминава през всички слоеве на стомашната стена, а след това прекъснат серомускулен шев. След като завършите зашиването на горната част на пънчето, отрежете ръбовете на стената на стомаха и дванадесетопръстника под пулпата. На задните устни на анастомозата се прилага непрекъснат кетгутов шев, като се започне отдолу нагоре. В горния ръб на анастомозата конецът се увива и шевът продължава върху предните устни. Върху 1-вия ред шевове се поставя 2-ри ред серомускулни шевове на предната стена на анастомозата. В този случай трябва да се обърне специално внимание на зашиването на анастомозата в горния ъгъл на кръстовището на 3 конци, където е препоръчително да се приложат няколко допълнителни конци. След анастомозата държачите на нишката се отрязват и дефектите в стомашно-чревния и хепатогастралния лигамент се зашиват.

Директна гастродуоденална анастомоза. В зависимост от метода на формиране на анастомозата между пънчето на стомаха и дванадесетопръстника, опциите тип Billroth-1 могат да бъдат разделени на 4 групи:

1. Гастродуоденална анастомоза тип от край до край:

При голямата кривина на стомаха;

При малка кривина на стомаха;

Със стесняване на лумена на стомашния пън.

2. Гастродуоденална анастомоза тип от край до страна с целия лумен на стомаха.

3. Гастродуоденална анастомоза тип отстрани до края.

4. Гастродуоденалната анастомоза от страна до страна не е широко разпространена поради техническа сложност.

Стомашна резекция по Billroth-1, модифицирана от Haberer

След резекция на стомаха луменът на пънчето му се стеснява с поредица от гофрирани шевове до обиколката на дванадесетопръстника, с пънчето на което се поставя анастомоза от край до край.

Предимства и недостатъци . Функционално операцията е най-пълна. Голямото предимство на операцията Billroth-1 е, че цялата интервенция се извършва над мезентериума на напречното дебело черво. Резекцията Billroth-1 в класическата форма обаче се извършва рядко, главно поради трудната мобилизация на дванадесетопръстника и несъответствието между лумените на стомаха и дванадесетопръстника.

Резекция на стомаха по Billroth тип-2

Разликите между резекция Billroth-1 и Billroth-2 са:

​при метода за затваряне на стомашно пънче;

- зашиване на бримка на йеюнума към стомаха (предна или задна гастроентеростомия);

。 в начина на разположението му по отношение на напречното дебело черво (антероколична или ретроколична гастроентероанастомоза).

Класическият метод за резекция на стомаха според Billroth-2 има само историческо значение. В съвременната хирургия обикновено се използват различни модификации.

Показания. Локализация на язвата в пилора или антрума на стомаха, липса на цикатрициални промени в дванадесетопръстника.

Класически метод за стомашна резекция по Billroth-2се състои в последващо прилагане на странична гастроеюностомия след стомашна резекция.

Метод на Хофмайстер-Финстерер- един от най-разпространените методи на хирургия. Същността на операцията е резекция на 2/3 - 3/4 от стомаха, зашиване на лумена на стомашния пън по малката кривина, потапянето му под формата на кил в лумена на пъна и прилагане на ретроколик гастроеюностомия между късата бримка на адукторния участък на йеюнума на разстояние 4-6 cm от лигамента на Treitz по начин от край до страни с останалия лумен на стомаха. В този случай аферентната бримка се фиксира над анастомозата за 2,5–3 cm към новосъздадената малка кривина. Така образуваната „шпора“ възпрепятства рефлукса на стомашно съдържимо в аферентния контур. След мобилизиране на стомаха и обработка на дуоденалното пънче стомахът се отрязва и се извършва анастомоза. За да направите това, 2 прави стомашни сфинктера се поставят върху стомаха по линията на бъдещото пресичане. Едната преса се прилага от страната на по-голямата кривина, а втората - от страната на по-малката кривина, така че краищата на пресите да се докоснат; До тях върху отстранената част на стомаха се прилага смачкана стомашна гъба. След това, разтягайки стомаха, хирургът го отрязва със скалпел по ръба на смачкващия сфинктер и премахва лекарството.

Тъй като анастомозата съгласно тази модификация се прилага само върху част (около 1/3) от лумена на стомашното пънче, е необходимо да се зашие останалата част от него, с други думи, необходимо е да се образува нова по-малка кривина на стомашното пънче. Повечето хирурзи затварят пънчето с 2- или 3-редов шев. Първият шев се поставя около стомашния сфинктер по същия начин, както при дуоденалното пънче. Конецът се затяга и със същия конец се налага непрекъснат шев през всички слоеве на стомашното пънче в обратна посока. Започвайки от дезерираната област, по малката кривина се прилага 2-ри ред прекъснати серозно-мускулни конци, така че предишният шев да е напълно потопен, особено в областта на горния ъгъл. Нишките на последния шев не се нарязват, а се хващат върху скоба, като се използват като държач. След като завършат зашиването на горната част на стомашния пън, те започват да прилагат самата гастроентероанастомоза. За да направите това, стомашното пънче се завърта със скоба на Кохер със задната стена отпред и йеюнумната бримка, предварително подготвена и прекарана през прозореца на мезентериума на напречното дебело черво, се изтегля към стомашното пънче и се позиционира така, че Привеждащият край на бримката е насочен към малката кривина, а отвеждащият край - към голямата кривина на стомаха. Дължината на аферентната бримка от флексурата на дванадесетопръстника-йеюнума до началото на анастомозата не трябва да надвишава 8–10 см. Аферентната бримка на червата се зашива към пънчето на стомаха с няколко прекъснати копринени конци за 3–4 cm над оставащия шев, а еферентната бримка с един шев към голямата кривина. Първо, задната стена на стомаха се зашива с прекъснати серомускулни конци по цялата ширина на анастомозата до най-голямата кривина със свободния ръб на йеюнума. Разстоянието между шевовете е 7-10 mm. Всички шевове се отрязват с изключение на последния (при по-голямата кривина). Необходимо е червото да се зашие към стомаха, така че линията на анастомозата да минава в средата на свободния ръб на чревната бримка. Всеки шев улавя най-малко 5-6 mm от серозните и мускулните мембрани на червата и стомаха. Всички краища на нишките, с изключение на държачите, се отрязват. След това, отстъпвайки от линията на шева с 6-8 mm и успоредно на нея, чревният лумен се отваря до дължина, съответстваща на лумена на стомашния пън. Съдържанието на червата се отстранява с електрическо изсмукване.

След това върху задните устни на анастомозата през всички слоеве на червата и стомаха се прилага непрекъснат шев от кетгут. С помощта на дълга кетгутова нишка, като се започне от голямата кривина, задните стени на стомаха и червата се зашиват с непрекъснат непрекъснат шев до горния ъгъл на анастомозата. След достигане на ъгъла на анастомозата, последният шев на конеца се припокрива и предните устни на анастомозата се зашиват със същия конец. В този случай често се използва шевът на Schmieden. Когато затягате всеки шев на този шев, уверете се, че лигавиците на стомаха и червата са потопени в анастомозата, като си помагате с пинсети. С помощта на тази техника те достигат почти до долния ъгъл на анастомозата и се придвижват до предната стена, където се завързват и отрязват началната и крайната нишка на непрекъснатия шев. Сменете инструментите, салфетките, измийте ръцете и нанесете 2-ри ред прекъснати серомускулни конци върху предната стена на анастомозата. След това адукторната част на йеюнума се зашива към линията на шева на малката кривина, за да се предотврати изхвърлянето на храна в тази примка и да се укрепи най-слабото място на анастомозата. За да направите това, се поставят 2-3 шева, улавящи серомускулната мембрана на двете стени на стомаха директно в шевовете на малката кривина и аддукторната част на червата. При необходимост анастомозата се укрепва с допълнителни прекъснати конци в областта на по-голямата кривина. Проверява се проходимостта на анастомозата и се зашива към ръбовете на разреза в мезентериума на напречното дебело черво. За да направите това, напречното дебело черво се отстранява от коремната кухина, леко се издърпва нагоре и се извършва анастомоза през прозореца на мезентериума му. След това ръбовете на мезентериума се зашиват към стената на стомаха над анастомозата с 4-5 прекъснати шева, така че да не остават големи празнини между шевовете. Недостатъчното фиксиране на анастомозата може да причини проникване на бримки на тънките черва в мезентериалния прозорец с последващо удушаване.

Метод на Райхел-Поляизползвани за избягване на стеноза на изхода от стомашното пънче. Същността на операцията е да се приложи ретроколична гастроентероанастомоза между целия лумен на стомашния пън и къса бримка на йеюнума (тип от край до страна) на разстояние 15 cm от лигамента на Treitz.

Резекция на стомаха по Billroth-2, модифицирана от Spasokukotsky

След резекция на стомаха, 1/3 от лумена на пънчето от страната на малката кривина се зашива и върху останалите 2/3 от пънчето се прилага анастомоза в страната на йеюнумната бримка.

Лечение на дуоденално пънче

Важен етап от гастректомията е зашиването на пънчето на дванадесетопръстника. Когато хирургическите конци се разминават, дуоденалното пънче представлява 90% и само в 10% от случаите шевовете на гастроентероанастомозата се провалят.

1. Методът на доайена -нанесете смачкваща скоба, превържете червата с дебел кетгут и го изрежете. Пънчето се потапя в кисетния шев.

2. Метод на Шмиден -налага се завинтващ се шев на Schmiden, а отгоре се поставя шев на Lambert.

3. Мойниген-Мушкатин шев -проходен обгръщащ шев над скобите, който е потопен в серомускулния кисетичен шев.

Хирургическа операция, при която се отстраняват 2/3 или 3/4 от засегнатия стомах, се нарича резекция. Тази процедура е травматична, така че се предписва само в най-крайните случаи, когато друго лечение не може да помогне. Когато се извърши гастректомия, засегнатата част от органа се изрязва и след това се възстановява непрекъснатостта между дванадесетопръстника и пънчето. Нека да видим колко ефективна е тази операция.

Какво е гастректомия?

Резекция (отстраняване) на стомаха (код според международната класификация на болестите K91.1) е необходима, когато консервативните методи на лечение станат безсилни. Предписва се на пациенти с диагноза рак, пептична язва, полипи и други заболявания на стомашно-чревния тракт. Стомашната хирургия се извършва по няколко начина:

1. Частична резекция на долната част на стомаха, когато запазената част е свързана с дванадесетопръстника.
2. Частична резекция на горната част на стомаха, когато се изрязва горната област, която участва в патологичния процес, и след това се извършва последващо свързване на хранопровода с долната част на органа.
3. Ръкавна (надлъжна) гастропластика , Този тип операция се използва при лечение на затлъстяване, когато по-голямата част от стомаха се отстранява, като се запазват естествените връзки на дванадесетопръстника и хранопровода.
4. Пълна гастректомия, когато се отстранява целият орган и след това се прави връзка между дванадесетопръстника и крайната част на хранопровода.

Показания за операция

Абсолютни показатели за резекция са злокачествените тумори на стомаха, когато операцията дава шанс на пациента да удължи живота. Лекарите предписват хирургическа интервенция, когато язвите не заздравяват дълго време, киселинността на стомашния сок е намалена или се появяват тежки белези, които дават изразена клинична картина.

Рак на стомаха

Всички органи на човешкото тяло са изградени от клетки, които растат и се делят, когато са необходими нови клетки. Но понякога този процес се нарушава и започва да протича по различен начин: клетките започват да се делят, когато тялото не се нуждае от това, а старите клетки не умират. Допълнителни клетки се натрупват, образувайки тъкан, която лекарите наричат ​​тумор или неоплазма. Те могат да бъдат доброкачествени или злокачествени (ракови).

Ракът на стомаха започва във вътрешните клетки, но с течение на времето навлиза в по-дълбоките слоеве. В този случай туморът може да расте в съседни органи: хранопровода, червата, панкреаса, черния дроб. Причините за злокачествени новообразувания на стомаха са разделени на няколко вида:

• неправилно хранене, особено свързано със злоупотребата с пържени, консервирани, мазни и пикантни храни;
• тютюнопушене и алкохол;
• хронични заболявания на стомашно-чревния тракт: язва, гастрит;
• наследствено предразположение;
• хормонална активност.

Тежка стомашна язва

Язвата е дефект в стомашната лигавица. Язвената болест се характеризира с периодични обостряния, особено през пролетта и есента. Основната причина за развитието на заболяването е честият стрес, който натоварва нервната система, което причинява мускулни спазми в стомашно-чревния тракт. В резултат на този процес възниква неизправност в храненето на стомаха и стомашният сок има пагубен ефект върху лигавицата. Други фактори, водещи до развитие на пептична язва:

• нарушена диета;
• хроничен гастрит;
• генетично предразположение;
• дългосрочна употреба на лекарства.

При хронична стомашна язва се образуват язвени дефекти върху лигавицата на органа. Резекцията на тези патологии се извършва, когато се развият усложнения на заболяването, когато няма ефект от консервативната терапия, възниква кървене и се развива стеноза. Това е най-травматичният вид операция при стомашна язва, но и най-ефективният.

Лапароскопска резекция при затлъстяване

Лапароскопската хирургия е ендоскопски метод на стомашна хирургия, който се извършва чрез пробиви в коремната кухина със специален инструмент без широк разрез. Тази резекция се извършва с най-малко травма за пациента, а козметичният следоперативен резултат е много по-добър. Индикацията за лапароскопска гастректомия е крайният стадий на затлъстяване, когато нито лекарствата, нито строгата диета помагат на пациента.

При затлъстяване настъпва метаболитно разстройство и когато процесът на отслабване вече не може да се контролира, лекарите трябва да отстранят част от стомаха, след което пациентът се отървава от проблема, отслабва и постепенно се връща към ежедневието. Но най-голямото предимство на лапароскопията е възстановяването на нормалния метаболизъм, намаляване на риска от атеросклероза и коронарна болест на сърцето. Вижте видеото как се извършва лапароскопската гастректомия:

Оперативна техника

Извършването на резекция на стомаха е технически сложен процес и за да се избегнат постоперативни възпаления, белези и други усложнения, трябва да вземете сериозно избора на лечебно заведение и квалификацията на хирурзите. Изборът на хирургическа техника зависи от степента на органно увреждане, състоянието на пациента, неговата възраст, анатомични и други характеристики. Всички видове резекция се извършват под обща анестезия, а продължителността на хирургическата интервенция на стомаха не надвишава три часа.

Основни методи за извършване на операцията

Има много различни възможности за стомашна резекция и реконструкция. Теодор Билрот за първи път извършва такава операция през 1881 г., а през 1885 г. предлага и друг начин за възстановяване на функционирането на стомашно-чревния тракт. Тези стомашни операции се използват и днес, но днес те са модернизирани и опростени, така че са достъпни за широк кръг от практикуващи хирурзи. Лекарят избира вида на операцията индивидуално във всеки случай, но по-често използва:

1. Субтотална дистална резекция, когато лезията е разположена в пилороантралната част на долната трета на стомаха (цялата малка кривина).
2. Субтотална проксимална резекция, извършена при стадий 1 и 2 на рак на стомаха, когато се отстраняват малкият оментум, лимфните възли, малката кривина и част от големия оментум.
3. Гастректомия, която се извършва при наличие на първичен множествен тумор или инфилтративен рак, разположен в средната част на стомаха. Отстранява се целият орган и се прави анастомоза между хранопровода и тънките черва.

От Билрот 1

Резекцията на стомаха според Billroth 1 е изрязване на 2/3 от органа, когато се запазва физиологичният път на движение на храната с участието на панкреатична екскреция и жлъчка. По време на операцията анастомозата на дванадесетопръстника и стомаха е свързана край до край. Този метод се използва при полипи, злокачествени язви и малки ракови тумори на стомашния антрум.

От Билрот 2

При резекцията Billroth 2 се отстранява голяма част от сляпото пънче на дванадесетопръстника и стомаха, предна и задна анастомоза (свързване на два органа). След тази операция се нарушава физиологичният път на движение на храната – тя навлиза директно в йеюнума, като е възможен рефлукс на жлъчката и нарушаване на анастомозата. Резекцията по Billroth 2 има повече показания, тъй като се извършва при стомашни язви от всякаква локализация и при рак, тъй като дава възможност на лекаря да извърши широко отстраняване на органа до 70%.

Според Хофмайстер-Финстерер

Техниката на Hofmeister-Finsterer е модифицирана версия на Billroth 2, която осигурява резекция на поне 2/3 от органа при язвена болест. По време на операцията се отстранява цялата секреторна зона, след което двигателната функция на стомаха претърпява значителни промени: перисталтиката отслабва, функцията на пилора, която осигурява постепенната евакуация на храната, изчезва напълно.

От Ru

Методът на Ру представлява отстраняване на част от орган с Y-образна гастроентероанастомоза. В този случай йеюнумът се разделя и дисталният му край се зашива и свързва с долната трета на стомашното пънче. Това също е модификация на Billroth 2, която е показана за дуоденогастрален рефлуксен езофагит, който се характеризира с обратен хладник на съдържанието на дванадесетопръстника в стомаха.

Според Балфур

Методът на Balfour включва поставяне на стомашно-чревна връзка върху дълга примка на йеюнума. Този метод предотвратява патологични промени в органите на стомашно-чревния тракт, а също така се използва при много висока резекция поради пептична язва или невъзможност за зашиване по друг начин поради анатомичните особености на стомашния пън. Резекцията на Balfour елиминира празнината между колената на йеюнума, което елиминира бъдещата поява на чревна непроходимост.

Процес на рехабилитация след операция

Както след всяка хирургическа интервенция, така и след гастректомия възникват всякакви усложнения и рискове от развитие на негативни симптоми: перитонит, кървене, анемия, рефлуксен езофагит, дъмпинг синдром. Средната продължителност на престоя на пациента в болницата след операцията е от 2 до 3 седмици, като пациентът може да седне още 5-6 дни след резекцията. По препоръка на лекаря за известно време трябва да се ограничи физическата активност и да се носи превръзка в продължение на 4-6 месеца. Пълното възстановяване на стомашно-чревните функции настъпва след 3-5 години.

Диета и хранене след резекция

След отстраняване на част от стомаха, храненето трябва да се коригира, тъй като храната много бързо след резекция идва от хранопровода в тънките черва, така че пълното усвояване на хранителните вещества не винаги ще се случи по време на хранене. Следните правила за хранене ще ви помогнат да избегнете усложнения след стомашна операция:

• яжте до 6 пъти на ден;
• яжте бавно, дъвчете храната старателно;
• ограничете ястията, съдържащи лесно смилаеми въглехидрати: мед, захар, конфитюр;
• чай, мляко, кефир и други напитки трябва да се консумират не по-рано от 30 минути след хранене, за да не се претоварва стомаха;
• Особено значение трябва да се обърне на животинските протеини, които се намират в пилешкото месо, яйцата, рибата, сиренето, изварата и витамините, съдържащи се в зеленчуци, плодове, плодове и билкови отвари.

През първите 3 месеца след резекцията трябва да се обърне специално внимание на храненето, тъй като по това време храносмилателната система се адаптира към новите условия на живот. По това време трябва да ядете предимно пасирани или нарязани храни на пара. Препоръчителни ястия: супи от зеленчуков бульон, млечни пюрирани каши, зеленчукови суфлета, плодови пудинги, парни омлети, пълномаслено мляко, сметанови сосове, слабо кафе със сметана и чай с мляко.

Примерно меню

• Ден 1: пълно гладуване;
• Ден 2: плодово желе, неподсладен чай, негазирана минерална вода по 30 мл на всеки 3 часа;
• Дни 3 и 4: рохко сварено яйце, 100 мл неподсладен чай, оризова каша, месна крем супа, отвара от шипка, суфле от извара;
• Дни 5 и 6: парен омлет, чай с мляко, пасирана каша от елда, супа с пюре от ориз, кнедли с месо на пара, пюре от моркови, плодово желе;
• Ден 7: течна оризова каша, 2 рохки яйца, суфле от извара без захар, пюрирана зеленчукова супа, месни котлети на пара, рибно филе на пара, картофено пюре, желе, крекери от бял хляб.

Има различни заболявания на стомаха или дванадесетопръстника. Един от методите за лечение чрез хирургична интервенция е стомашната резекция на Billroth. В този случай част от него се отстранява, но благодарение на стомашно-чревната връзка стомашно-чревният тракт постепенно възстановява целостта си.

Използването на артротомия зависи от вида на патологията, нейния размер и местоположение. Тази процедура се извършва по два известни в момента метода 1 и 2. Историята на появата на техниката.

Подобно на много други операции, субтоталната гастректомия по описания по-долу метод се появи след продължителни експерименти върху животни, тъй като първо беше необходимо да се докаже възможността за отстраняване на част от епигастриума от физиологична гледна точка. Така през 1810 г. операцията е извършена от професор Меррем върху няколко кучета и е успешна.

Дълго време експериментите остават в сянка и са забравени, но половин век по-късно (1876 г.) от името на лекаря-изобретател рискуват да повторят експериментите. Така се появи идеята, че ракът на корема може да бъде излекуван. Въпреки това, първите експерименти с пациенти завършиха фатално, тъй като хирурзите нямаха такъв опит. Така че, когато се опитва да повтори операцията в Русия, пациентът умира и успехът е постигнат едва през 1882 г.

През 1885 г. е изобретен вторият метод, неочаквано за самия откривател. Предстоеше друга експериментална субтотална гастректомия, планираше се да се направи предна гастроентероанастомоза на дебелото черво, но след това той промени решението си, след като видя, че състоянието на пациента е добро. Ескулап реши просто да отреже засегнатата част, като плътно заши останките.

Метод 1

Схемата за стомашна резекция с помощта на тази техника включва кръгово отстраняване на пилорната и антралната част на стомаха и последващо поставяне "от край до край" на части от оперираните органи. Сега този ефект се осъществява с Haberer модификация номер 2.

Плюсове на употреба:

• Не настъпват анатомични промени в организма и функциите на стомашно-чревния тракт не се променят, киселинността му се нормализира;
• хирургическата интервенция по първия метод е много по-лесна и се толерира;
• Резекцията на стомаха по Billroth 1 не провокира развитието на херния;
• Синдромът на дъмпинг се среща много рядко.

Още по темата: Киселини в стомаха: как да се отървем от тях?

Недостатъци на употреба:

• висока вероятност от язви;
• стесняване на вътрешния лумен, което от своя страна ще усложни приема на храна и процесите на нейното храносмилане;
• не може да се извърши при рак на тези вътрешности.

Метод 2

Схемата за резекция на стомаха с помощта на тази техника включва зашиването му с предна или задна гастроентероанастомоза. Няма една конкретна модификация. Всички те се използват в зависимост от ситуацията: зашиване на орган, зашиване на стомашно-чревния тракт към останалата част от епигастриума и др.

Плюсове на употреба:

• няма напрежение по шевовете;
• много по-рядко се появяват пептични язви на анастомозата;
• зашиването на пънчето е по-лесно от анастомозата в случай на сложна дуоденална язва;
• Само след резекция по метод 2 може да се стартира стомашно-чревния тракт след изрязване на язвата с помощта на техниката „изключване“. Недостатъци на употреба:
• съществува висок риск от дъмпинг синдром;
• усложнения под формата на вътрешни хернии и синдром на адукторната бримка.

Показания за употреба

Стомашната резекция по Billroth 1 се препоръчва от лекарите за използване в ситуации с доброкачествени стенози. Не може да се използва при рак на стомаха, тъй като намалява границите на инвазията. Това означава, че правилният радикализъм няма да бъде приложен.

Показанията за процеса се увеличиха през 50-те години на миналия век, тъй като той започна да се използва не отделно, а заедно с ваготомията при лечението на язви.

Стомашна резекция по Billroth 2 се използва в съвременната медицина, когато само пилорно-антрална резекция не е достатъчна. Например, при отстраняване на повече от половината от вътрешността, при отстраняване на полипи, които са разположени в цялата коремна кухина, както и при умерени и тежки цикатрициални деформации.

Този метод на резекция е задължителен при наличие на злокачествени епигастрални тумори.

Днес учените са разработили голям брой скоби за стомашни резекции според Billroth, чиято цел е да поддържат асептика и да ускорят хирургичния процес.

Усложнения след операция

Въпреки факта, че операцията е изобретена преди 2 века, усложненията на резекцията на Billroth все още се появяват. Те включват перитонит, панкреатит, проблеми с дихателната система, сърдечни заболявания и дори кървене.

Още по темата: Ерозивен гастрит: как да бъдем и какво да правим?

Най-опасният от всички по-горе е перитонитът. Той причинява смърт при 50% от пациентите. Това често се случва поради неуспех на ставните шевове или тяхното разминаване след резекция с помощта на тази техника. Лекарите наричат ​​инфекцията основната причина за перитонит. Това се случва по време на операция, ако не е осигурена максимална стерилност на инструментите.

Свържете се незабавно с Вашия лекар, ако изпитвате постоянна, неотслабваща коремна болка след операция. Това може да бъде придружено от хълцане и кафяво повръщане. Перитонитът не се появява от нищото. Той или постепенно се увеличава в продължение на 3-4 дни след операцията за резекция на Billroth, или се открива от време на време, но в слаба форма, и едва тогава състоянието на пациента рязко се влошава.

Предоставянето на квалифицирана помощ трябва да бъде възможно най-бързо. Жертвата се изпраща за релапаротомия, където се отстранява ексудатът и течността, изтекла от органите. Ако е възможно, дефектът се зашива и коремната кухина се изсушава със салфетки и тръби. През същите епруветки на пациента се дават антибиотици, също се правят превръзки 3 пъти на ден.

Нежеланието на лекаря да предприеме решителни и радикални действия може да бъде пагубно в тази ситуация.

Вторият важен проблем след резекция може да бъде анастомозит. Те не се поддават на консервативно лечение и изискват интензивна противовъзпалителна терапия. В медицинската практика има случаи на образуване на обширни инфилтрати, които се разпространяват в цялата коремна кухина и водят до смъртта на пациента.

Усложненията под формата на двигателни нарушения на стомаха след операция се появяват много рядко. От 200 операции, направени наскоро, само една жена е развила тези симптоми.

Често срещана аномалия са нарушенията във функционирането на панкреаса. При 85% от пациентите са регистрирани различни нарушения на този орган. Лекарите обясняват това явление с факта, че панкреасът реагира много остро на всяка хирургическа интервенция в тялото, провокирайки физиологични промени.

При пептична язва и стомашни тумори в някои случаи е показано хирургично лечение, което се състои в изрязване на засегнатата област и възстановяване на проходимостта на стомашно-чревния тракт. Операция за отстраняване на част от орган се нарича резекция.

Има много разновидности на този вид операция, една от тях е гастректомия по Billroth 2.

За отстраняване на язви и стомашни тумори има различни техники, включително гастректомия (отстраняване). Например, ако патологичният фокус е разположен върху голямата кривина, той се изрязва, образувайки тънка тръба от стомаха (резекция на ръкава). Но лезиите, разположени в долната и средната трета на стомаха, най-често се оперират по техниката Billroth 1 или 2.

Дисталната резекция е разработена от Теодор Билрот. Той предложи циркулярно изрязване на засегнатата област и възстановяване на проходимостта на стомашно-чревния тракт чрез извършване на гастродуоденоанастомоза от край до край.

Тъй като не винаги е било възможно дуоденумът да се изтегли към останалата част от стомаха, за да се свържат физиологично, се появява друга модификация на тази интервенция, Billroth 2. В този случай се създава анастомоза между стомаха и дванадесетопръстника „отстрани на страна.” Тази хирургическа интервенция има редица предимства:

• по-лесно е да изтеглите чревната бримка към стомаха;
• възможно е да се премахне голяма площ, ако лезията е обширна;
• в случай на цикатрициални промени в дванадесетопръстника, неоперабилни тумори, това е единствената възможност за възстановяване на преминаването на хранителните маси;
• с Billroth 2, вероятността от анастомозни язви е много по-ниска.

Недостатъците на такава интервенция са възможността за развитие на късни усложнения поради нефизиологично преминаване на храната. Те включват:

Друга модификация Резекция на стомаха по Hoffmeister-Finsterer- Това е анастомоза "от край до страна", при която 2/3 от дисталната част на стомаха се зашива, а една трета участва в създаването на анастомозата. Това намалява риска от връщане на храната в стомашната кухина и развитието на дъмпинг синдром.

Показания и противопоказания за процедурата

Изборът на метод зависи от местоположението и размера на лезията и се избира индивидуално във всеки случай. Индикации за резекция по Billroth 2 са:

• стомашни язви, локализирани във всяка трета (дистална, средна, проксимална), неподлежащи на лекарствена терапия, кървене за дълго време, пептична;
• анастомозни язви след резекция по Billroth 1;
• подозрение за злокачествено заболяване на язвени образувания, откриване на злокачествена дегенерация (тумор), рак на стомаха;
• възстановяване на пасажа на храната в случай на деформация, стеноза на антрума поради улцеративни цикатрициални промени или тумори.

Също така е възможно да се извърши резекция Billroth 2 в случай на перфорация на язвата, но в тази ситуация решението се взема от лекаря.

Метод на действие

Резекцията по Billroth 2 се извършва след предварителна подготовка, включваща многократно промиване на стомашната кухина през назогастрална сонда, приложение на физиологични разтвори, албумин и, ако е необходимо, попълване на обема на циркулиращата кръв. Резекцията се извършва под обща инхалационна анестезия и включва следните стъпки:

За да се предотврати натрупването на храна в аддуктора на дебелото черво, понякога се извършва Y-образна анастомоза отстрани до страната между адуктора и еферентното дебело черво. Продължителността на операцията е 1,5-2 часа.

След приключване на интервенцията след 6-8 часа пациентът може да се обърне в леглото, да приеме течна храна и след 24 часа може да стане. Дренажите се отстраняват на 2-3 ден. 7-10 дни след интервенцията се свалят конците и пациентът се изписва.

Индивидът ще трябва да спазва диета, да яде често, на малки порции. Разрешени са приготвени на пара, варени и нарязани храни. Трябва да се изключат вещества, които дразнят лигавицата: подправки, пушени меса, маринати, кисели краставички, мазни и пикантни храни. След 2 месеца диетата става по-малко строга, но пациентът трябва периодично да посещава лекар за профилактични прегледи.

Полезно видео

Диаграмата е показана в това видео.

Средни цени за резекция

Резекцията по Billroth 2 се извършва в големи гастроентерологични центрове и клиники в Москва. Това е технически сложна интервенция, която изисква висококвалифицирани хирурзи, допълнителни консумативи и специални шевни машини.

В допълнение, за успешното протичане на следоперативния период и рехабилитацията понякога е необходима сериозна предварителна подготовка на пациента. Следователно цените за резекция на Billroth 2 са различни и започват от 110-120 хиляди рубли.

Чрез премахване на част от стомаха. Принципът му е да се отстрани част от органа и да се възстанови храносмилателния канал чрез образуване на анастомоза между стомашното пънче и дванадесетопръстника или йеюнума.

Видове резекция на стомаха

според обема на отстранената част - икономични резекции: отстраняване от една трета до половината на стомаха; екстензивен (типичен): отстраняване на две трети от стомаха; междинна сума: отстраняване на 4/5 от обема на стомаха; тотално-субтотално: отстраняване на 90% от обема на отстранения орган и гастректомия. Степента на резекция зависи от индикацията;

според разположението на отстранената част - пилороантрална: отстраняване на пилорната и кавернозната част; антрумектомия; дистална гастректомия; проксимален: отстраняване на сърдечната част; частично: отстраняване само на засегнатата част; циркулярна, клиновидна резекция на стомаха;

според метода за възстановяване на проходимостта на храносмилателната връв: операции по Billroth 1 (BillrothI) и по Billroth 2 (BillrothII). По време на резекция Billroth 1, след отстраняване на дисталната част на органа, пънчетата на стомаха и дванадесетопръстника се свързват с помощта на анастомоза от край до край. По време на резекция Billroth 2, след отстраняване на дисталната част на органа, пънчетата на стомаха и дванадесетопръстника се зашиват и се образува странична гастроентероанастомоза между стомаха и йеюнума. В съвременната коремна хирургия не се използват класическите резекционни варианти по Billroth 1 и Billroth 2.

В същото време са разработени различни модификации на тези видове резекция на стомаха.

Типичните модификации на опцията за гастректомия Billroth 2 са методите на Billroth, Reichel-Poly, Hofmeister-Finsterer, Balfour, Roux и Moynihan.

Показания

Абсолютни показания: (злокачествени новообразувания, стеноза на пилора с различна етиология, доброкачествени новообразувания, злокачествени язви, кървене, което не може да бъде спряно с консервативна терапия).

Относителни показания: (хронични стомашни язви, които не се повлияват от консервативна терапия; перфорирани язви в ранен стадий; полипи).

Ход на операцията

Позиция на пациента: по гръб с възглавница, поставена под ъглите на лопатките. Оперативен достъп: горната медиана от мечовидния израстък надолу с продължението му под пъпа.

Техника за резекция на стомаха. За определяне на размера на частта от стомаха, която се планира да бъде отстранена, се използват специално разработени указания. И така, в случай на резекция на половината стомах, 2/3, 3/4, ориентирът е точка на малката кривина, съответстваща на границата между горната трета и средната трета на стомаха, т.е. мястото, където лявата стомашна артерия се разделя на предни клонове и задни клонове. От тази точка три линии водят в посока на по-голямата кривина на стомаха: една - до границата между лявата трета и средната трета на стомашно-чревния лигамент, който разделя половината от стомаха; другият - до средата на лявата трета на гастроколичния лигамент, който разделя две трети от органа; третата линия - към прехода на стомашно-спленичния лигамент към гастроколичния лигамент, разделящ три четвърти от отстранения орган.

Субтотална гастректомия - линията на разреза се изчертава от десния полукръг на хранопровода близо до прехода му към кардията до голямата кривина между гастроспленичния лигамент и гастроколичния лигамент.

По време на дистална гастректомия се извършват следните основни етапи на операцията:

Етап 1 на стомашна резекция - мобилизация:

Извършва се преглед на коремните органи и се установява операбилността. Големият оментум се отделя по цялата му дължина от напречното дебело черво, изолира се лявата стомашна артерия, лигира се с копринени конци, пресича се между скобите и се лигира отново.

Големият оментум се отделя от проксималните части на голямата кривина. В този случай клоните, излизащи от главните стволове на гастроепиплоичните съдове, се пресичат и завързват близо до стената на стомаха. Ако са запазени само 25% от проксималния стомах, не се извършва отделяне на големия оментум от голямата кривина с лигиране и пресичане на съдовете, дистално от тялото на стомаха.

Дясната стомашна артерия се намира на мястото, където се отклонява от същинската чернодробна артерия, пресича се между скобите и се лигира.

Гастрохепаталният лигамент се дисектира по протежение на проксималните части на малката кривина, линията на разреза продължава нагоре, по дължината на хранопровода, на 2 cm проксимално от езофагогастралния преход. Малкият оментум се отделя от черния дроб и се издърпва надолу по хепатодуоденалния лигамент.

След отрязване на малкия оментум се определя нивото на резекция на органа.

Етап 2 на стомашна резекция - отрязване:

Преса Payra се прилага напречно към стомаха, така че краят й да е в точка, разположена на 4 cm дистално от езофагогастралния възел по протежение на малката кривина. Успоредно на него и леко проксимално, от страната на голямата кривина, на разстояние 4 cm от него се поставят скоби, между които с електрокаутер се разрязва стомашната стена.

След като линията на разреза на стомашната стена се доближи почти до върха на първата скоба, се поставя друга скоба, така че върхът й да е на 2 cm дистално от езофагогастралния преход, след което стомахът се пресича между сфинктера на Payra и друга скоба.

Тъй като анастомозата се формира с едноредови прекъснати серомускулни конци, е необходимо да се постигне хемостаза чрез внимателно каутеризиране на линията на рязане, така че да се появи ясен струпа, който се простира отвъд анастомотичната скоба.

Гръбната част на стомаха със скоба Payr и голям оментум, приложен към нея, се прибира нагоре, разкривайки проксималния дуоденум. Дистално от пилора върху червото се поставят две скоби, между които се разрязва с помощта на електрокаутер. След това лекарството се отстранява от хирургичното поле.

При формиране на гастродуоденоанастомоза по модифицирания метод Billroth 1 се извършват следните етапи на операцията.

Етап 3 на стомашна резекция - образуване на гастродуоденоанастомоза:

Оформя се лека кривина на пънчето с помощта на серия от прекъснати серомускулни копринени конци № 000, поставени върху скобата. Последователно завързвайки тези шевове, постепенно отстранете скобата, докато линията на шева се завинтва навътре. След налагането на конците, скобата се отстранява чрез издърпване, а коагулираната лигавица остава завинтена с тези конци. Долната скоба не се отстранява: в бъдеще тя ще се използва за образуване на гастроентероанастомоза.

Поставят се два шева от страната на малката и голямата кривина. От страната на малката кривина - първо на корема в напречна посока до ръба на образуваната малка кривина. и след това върху дванадесетопръстника по оста му. от страната на голямата кривина - по оста както на пънчето, така и на дванадесетопръстника.

След това се извършва мобилизация на дванадесетопръстника, за да се облекчи напрежението на образуваната анастомоза. Оформя се гастродуоденоанастомоза с помощта на прекъснати серомускулни копринени конци, които се поставят върху задната стена на пънчето и дванадесетопръстника.

Скобите се завъртат, за да може да се постави предният ред конци. Издърпвайки нишките на предния ред шевове, отстранете скобите и завържете шевовете; в този случай ръбовете на анастомозата се завинтват навътре.

В точката, където ъгловият шев на малката кривина (шевът на Hofmeister) се пресича с линията на анастомозните шевове, се прилага друг шев, от едната страна напречно на линията на шевовете на малката кривина (на пънчето), на другият - дистално от линията на шевовете на анастомозата (на дванадесетопръстника). Тази техника подобрява завинтването на кръстовището на два шева и намалява риска от неуспех на анастомозата в тази точка.

Коремната кухина се зашива и при необходимост се дренира.

При формиране на ретроколична гастроиеюностомия по модифицирания метод Billroth 2 се извършват следните етапи на хирургическа интервенция:

Етап 3 на гастректомия - затваряне на пънчето на дванадесетопръстника:

Пънчето на дванадесетопръстника в типичните случаи се зашива по метода на Moynihan-Mushkatin. За да направите това, след като го захванете с раздробяваща чревна скоба, се прилага опаковъчен шев, леко затягащ конеца. Скобата се отваря внимателно и се отстранява, резбата на пънчето се затяга. Чрез издърпване на конеца и притискане на чревния пън между фалангите на палците, те го събират върху конеца в гънки и завързват краищата. Налага се обикновен копринен кисетен шев, като се потапя пънчето на дванадесетопръстника.

При къс и цикатричен пън на дванадесетопръстника се използват сложни отворени пластмасови методи за затваряне (според K.S. Sapozhkov, S.S. Yudin, A.A. Shalimov).

Етап 4 на стомашна резекция - образуване на гастроеюностома:

Пънчето е комбинирано с много къса примка на проксималното тънко черво. След дисекция на суспензорния лигамент (на Treitz; показан с пунктирана линия), мезентериумът на напречното дебело черво се отрязва близо до мобилизираната част на тънките черва, като се избягва увреждане на съдовите аркади.

Напречно на линията от шевове с малка кривина се поставя още един шев на стомаха, както и на тънките черва, за да се завие допълнително връзката на двата шева и да се предотврати неуспехът им на това място.

Гастроеюноанатомозата е фиксирана в отвора на мезентериума на напречното дебело черво.

Проксимална гастректомия се извършва при стомашни неоплазми, които се разпространяват в хранопровода, кардиални и субкардиални язви и неоплазми. По време на тази операция малката кривина се отстранява почти напълно и хранопроводът се резецира на разстояние 3 cm от горната граница на тумора при екзофитни форми на рак и 5-6 cm при инфилтративни. Освен това се отстраняват двата оментума, стомашно-спленичните и гастропанкреатичните връзки и тъканта около кардията и резецираната част на хранопровода.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург