Емпирична антибиотична терапия. Изборът на лекарства в зависимост от патогена. Емпирично и етиотропно предписване на антибиотици

Антибиотиците са основно средство за етиотропна терапия при заболявания, причинени от различни бактерии. Техният механизъм на действие се основава на унищожаването на бактериална клетка или значително намаляване на нейната активност, способността за растеж, развитие и възпроизвеждане. Благодарение на антибиотиците днес в медицината се лекуват повечето бактериални инфекции, които преди 100 години са били нелечими и са водили до чести смъртни случаи.

Каква е разумната употреба на антибиотици

Днес, въпреки високата ефективност на антибиотиците при унищожаването на различни патогени на бактериални инфекции и появата на нови видове от тези лекарства, все по-голям брой микроорганизми стават резистентни към тях. В тази връзка е разработена основата за рационалното използване на тази група лекарства, което може да сведе до минимум възможността за поява на резистентни бактериални видове. Рационалната антибиотична терапия е необходима преди всичко за намаляване на броя на резистентните (резистентни) форми на бактерии, които изискват разработването на все по-мощни лекарства, които също могат да бъдат токсични за хората.

Освен появата на бактерии, резистентни към антибиотици, се появяват все повече доказателства, които показват появата на микроорганизми, чийто нормален метаболизъм зависи от наличието на антибиотик в хранителната среда за тяхното развитие. Това показва, че може да стане все по-трудно да се изберат оптимални антибиотици за лечение на инфекциозни заболявания в бъдеще.

Основни изисквания към антибиотиците

Антибиотиците са специални лекарства, така че те трябва да отговарят на редица изисквания, които не са налични за лекарства от други фармакологични групи, те включват:

Повечето съвременни антибиотици отговарят на изискванията, които се прилагат към тях.

Ерата на антибиотиците датира от откриването на пеницилина от А. Флеминг. Това вещество
се синтезира от някои плесени и е техен естествен инструмент срещу бактериите, които са се образували по време на борбата за съществуване. Към днешна дата има повече от 100 естествени, полусинтетични и синтетични антибиотици.

Преждевременното прекратяване на антибиотичната терапия в повечето случаи води до развитие на хроничен инфекциозен процес, който е трудно да се лекува дори с използването на мощни съвременни лекарства.

Правилното използване на антибиотици може ефективно да се бори с инфекциозни заболявания, причинени от различни видове бактерии. Освен това премахва хроничния ход на инфекцията, при който става трудно да се избере подходящо ефективно лекарство.

Антимикробната терапия (AT) е вид терапия, която включва използването на антимикробни лекарства (AMP) - група лекарства (PM), чието действие е селективно насочено към потискане на жизнената активност на патогени на инфекциозни заболявания, като бактерии , гъбички, протозои, вируси. Под селективно действие се разбира активност само срещу инфекциозни агенти при запазване жизнеспособността на клетките гостоприемници, като ефектът е не върху всички, а върху определени родове и видове микроорганизми.

Всички AMP, въпреки разликите в химичната структура и механизма на действие, са обединени от редица специфични свойства: целта за тяхното действие не е в човешките тъкани, а в клетката на микроорганизма; активността на тази група лекарства не е постоянна, а намалява с времето, което се дължи на образуването на лекарствена резистентност / резистентност в микроорганизмите.

Напредъкът в областта на клиничната микробиология, който значително разшири разбирането за патогените на инфекциозните заболявания, както и постоянната нужда от нови класове AMP, поради разпространението на резистентни към антибиотици патогени и нарастващите изисквания за безопасност на фармакотерапията, са превърнали AMP в най-многобройната група лекарства. По този начин в момента в Руската федерация се използват повече от 30 групи AMP, а общият брой на лекарствата (с изключение на генеричните) надхвърля 200.

АМП, подобно на други лекарства, се разделят на групи и класове (пеницилини, цефалоспорини, макролиди и др.). Такова разделение е от голямо значение от гледна точка на разбирането на общността на механизмите на действие, спектъра на активност, фармакокинетичните характеристики и естеството на нежеланите реакции (AR).

Трябва да се отбележи, че може да има значителни разлики във фармакодинамиката и фармакокинетиката между AMP от едно и също поколение или клас, които се различават леко по химична структура. Следователно е погрешно да се разглеждат като взаимозаменяеми.

Видове антимикробна терапия и критерии за избор на AMP

AT може да бъде етиотропен и емпиричен. Етиотропната AT е целенасочена употреба на AMP, които са активни срещу установен инфекциозен агент. Този тип АТ е най-рационалният, тъй като ви позволява да изберете лекарство (а) от тесен спектър с най-оптималното съотношение на ефикасност / безопасност.

Емпирична АТ е използването на АМП до получаване на информация за причинителя на инфекциозния процес и неговата чувствителност към АМП. Той е в основата на съвременната терапия на инфекциите, придобити в обществото. Емпиричната AT се провежда, като се вземат предвид най-вероятните патогени на тази инфекция и тяхната предполагаема чувствителност към наличните AMP. В този случай, ако е възможно, трябва да се вземат предвид местните данни за антибиотична резистентност на потенциални патогени. Има няколко общи принципа за предписване на системни AMP, за да се гарантира най-ефективното им използване в клиничната практика:

• Точна диагноза, което ви позволява да определите, от една страна, локализацията на инфекциозния процес, от друга страна, предполагаемия патоген.
• Валидността на използването на AMP. Някои бактериални и много вирусни инфекции не изискват специфично лечение. В същото време използването им допринася за селекцията на резистентни към антибиотици щамове микроорганизми и създава потенциален риск от развитие на АР.
• Избор на оптимален AMP/комбинация от AMPкато се вземат предвид естеството на инфекцията, нейната локализация и тежестта на курса, както и индивидуалните характеристики на пациента и фармакологичните свойства на лекарствата. Известно е, че повечето инфекциозни заболявания днес могат да бъдат успешно лекувани с едно лекарство (монотерапия), но в определени случаи трябва да се използват два или повече AMP едновременно (комбинирана терапия).

При комбиниране на няколко AMP е възможно да се получи инвитроразлични ефекти по отношение на даден микроорганизъм: адитивно действие, синергизъм, антагонизъм. Има няколко показания за употребата на комбинации от AMP:

1. Предотвратяване на образуването на резистентност на микроорганизмите към AMP. Въпреки факта, че това показание е едно от най-честите при назначаването на комбинирана АТ, предимствата на този подход са доказани само в определени клинични ситуации - туберкулоза, инвазивен Pseudomonas aeruginosa. Същата индикация е в основата на употребата на рифампицин в комбинация с други AMP за лечение на стафилококови инфекции.
2. Лечение на инфекции с полимикробна етиология. При редица полимикробни инфекции е достатъчно използването на монотерапия с AMP. В същото време в някои случаи (например при интраабдоминални инфекции, причинени от смесена аеробна и анаеробна микрофлора), е необходимо да се използват комбинации от лекарства. В същото време трябва да се отбележи, че има алтернативи на такъв подход под формата на предписване на карбапенеми, защитени от инхибитори пеницилини или антианаеробни флуорохинолони (моксифлоксацин).
3. Емпирична терапия при пациенти с неутропения или инфекции с неизвестна етиология. Ако е необходимо да се започне терапия преди получаване на резултатите от микробиологично изследване, препоръчително е да се предпише комбинация от AMP, което позволява да се покрие възможно най-широк кръг от предполагаеми патогени. Впоследствие, след получаване на резултатите от микробиологичното изследване, е възможно пациентът да бъде прехвърлен на монотерапия.
4. Синергия. Използване на AMP комбинации със синергизъм инвитроза лечение на инфекции, причинени от микроорганизми с намалена чувствителност, е изключително атрактивен подход. Въпреки това, при условията in vivoсамо при ограничен брой инфекции комбинираната АТ е по-ефективна от монотерапията. Един от най-значимите примери е лечението на ентерококов ендокардит. Лечението на това заболяване с пеницилини като монотерапия води до висока степен на неуспех поради факта, че ентерококите имат намалена естествена чувствителност към това лекарство. Добавянето на гентамицин или стрептомицин към пеницилина води до инвитро, И in vivoдо синергизъм с постигане на клинична ефикасност, подобна на тази при стрептококов ендокардит. По-висока клинична ефикасност на комбинации от AMP със синергизъм инвитров сравнение с монотерапията е доказано при имунокомпрометирани пациенти.

В същото време трябва да се помни, че комбинираната АТ обикновено е по-скъпа терапевтична алтернатива. В допълнение, комбинираната употреба на няколко AMP увеличава вероятността от развитие на AR и ако се появят, е изключително трудно да се определи кое конкретно лекарство е свързано с AR. Необходимо е да се избягва използването на непроучени комбинации от АМП, тъй като те могат да отслабят ефекта един на друг и да влошат изхода на пациента.

• Избор на оптимален режим на дозиране(единична доза, честота на употреба) и начин на приложение, показания за проследяване на концентрацията му в кръвния серум.
• Определяне на продължителността на АТ. С малки изключения, оптималната продължителност на АТ остава не напълно дефинирана поради липсата на клинични проучвания, насочени към изучаване на този въпрос. Препоръчителната продължителност на АТ се основава предимно на анализа на клиничния опит при лечение на пациенти с определена инфекция и може да зависи от много фактори - причинителя, местоположението на инфекцията, състоянието на имунната система, наличието на значителни съпътстващи заболявания. и усложнения. При пациенти с леки инфекции продължителността на приема на AMP обикновено не надвишава 7-14 дни, в литературата все повече се появяват проучвания, които показват възможността за още по-нататъшно намаляване на продължителността на употребата на AMP при респираторни инфекции; а еднократната доза фосфамицин е високоефективна терапевтична алтернатива за остър неусложнен цистит. В същото време пациенти с имуносупресия, някои бактериални (остеомиелит, ендокардит, хроничен простатит) и вирусни инфекции (хроничен хепатит, ХИВ инфекция) изискват дългосрочни курсове на AT.

Най-значимите характеристики на АМП и факторите от страна на пациента, които определят избора на АМП, са представени в таблицата. Рационалната АТ трябва да осигури възможно най-висока вероятност за клинично излекуване (тактическа цел) и минимален риск от развитие и разпространение на антибиотична резистентност (стратегическа цел). Тъй като на пазара обикновено има няколко терапевтични алтернативи за лечение на една и съща инфекция с подобни микробиологични и клинични характеристики, цената на терапията и удобството на употреба играят важна роля при избора на AMP.

Таблица. Фактори, важни при избора на AMP за емпирични антибиотици

№	Търпелив	AMP
1	Възраст, генетични особености	Данни за ефективността
2	Епидемиологични данни	Данни от профила за сигурност
3	Вид инфекция по място на възникване - придобита в обществото, свързана с предоставянето на медицинска помощ (включително нозокомиална)	Спектър и ниво на естествена активност
4	Местоположение и тежест на инфекцията	Данни за разпространението на вторична резистентност
5	Предишен AT	Характерът на действието в терапевтични концентрации ("цид" или "статичен")
6	Известна свръхчувствителност към AMP	Проникване в труднодостъпни огнища и през естествени бариери (кръвно-мозъчен, простатна капсула)
7	Придружаващи заболявания
8	Функцията на органите за елиминиране
9	Бременност, кърмене

Възрастпациентът е един от съществените фактори при избора на AMP. И така, при малки деца и пациенти в напреднала възраст има някои особености в етиологията на инфекциите, които в първия случай се дължат на вътрематочна инфекция и недостатъчна зрялост на имунната система, във втория - наличието на хронични съпътстващи заболявания и физиологично отслабване на антиинфекциозни защитни фактори. Вероятността от инфекция на микроорганизми с определени механизми на вторична резистентност може също да зависи от възрастта. По този начин, известен рисков фактор за откриване на резистентни към пеницилин S. pneumoniaeе под 2 и над 65 години.

С възрастта фармакокинетиката на AMP също може да се промени. Така рН на стомашния сок при деца под 3-годишна възраст и при лица над 60-годишна възраст е по-високо в сравнение с други възрастови групи. Това причинява по-специално повишаване на абсорбцията им на перорални пеницилини. Друг пример е бъбречната функция, която е намалена при новородени и възрастни пациенти. В резултат на това дозата на АМФ, които се екскретират главно през бъбреците, трябва да се коригира пропорционално на степента на намаляване на гломерулната филтрация. Новородените също се характеризират с незрялост на чернодробните ензимни системи, промяна в разпределението на AMP поради по-голям обем извънклетъчна течност и по-ниско съдържание на албумин в кръвната плазма. Възрастните хора често получават други лекарства поради наличието на хронични съпътстващи заболявания, така че те са по-застрашени от лекарствени взаимодействия и AR на AMPs се записва при тях значително по-често. Редица AMP (например флуорохинолони) не са одобрени за употреба при деца, други имат възрастови ограничения (по-специално тетрациклините не се използват при деца под 8-годишна възраст). При избора на AMP както при деца, така и при пациенти в напреднала възраст трябва да се обърне специално внимание на удобството на предписания режим на AT. При деца, когато се приемат перорално, е важно да се използват специални лекарствени форми за деца; при пациенти в напреднала възраст трябва да се стремите да предписвате AMP 1-2 пъти на ден, което повишава съответствието с терапията.

Генетични и метаболитни характеристики. Наличието на генетични и метаболитни различия може също да окаже значително влияние върху употребата или поносимостта на някои AMP. Например, скоростта на конюгиране и биологично инактивиране на изониазид е генетично определена. Така наречените "бързи ацетилатори" най-често се срещат сред азиатското население, "бавните" - в САЩ и Северна Европа. Сулфонамидите, хлорамфениколът и някои други лекарства могат да причинят хемолиза при индивиди с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа.

Анализ предишен прием на AMPви позволява да оцените тяхната поносимост, включително наличието и естеството на алергичните реакции. В допълнение, фактът на скорошен прием на AMP (1-3 месеца преди развитието на този епизод на инфекция) е важен по отношение на оценката на структурата на потенциалните патогени и техния профил на антибиотична резистентност.

Местоположение на инфекциятаиграе ключова роля при избора на режим на емпирично AT, тъй като определя структурата на патогените и тяхната чувствителност към AMP. Инфекциите, придобити в обществото, се развиват при пациенти извън болницата. Нозокомиалните инфекции включват инфекции, които са се развили при пациент най-малко 48 часа след хоспитализацията, при условие че не са наблюдавани признаци на инфекция при приемане в болницата и пациентът не е бил в инкубационния период на инфекциозно заболяване. Тази категория включва също инфекции в резултат на предишна хоспитализация (≤90 дни) и инфекциозни заболявания при здравни работници. Наред с традиционния термин "вътреболнична инфекция", през последните години се използва терминът "инфекции, свързани с предоставянето на медицинска помощ", което по-пълно отразява факта, че инфекцията е свързана с престоя на пациента в болницата. Тази категория включва по-специално инфекции, които се развиват при хора в дългосрочни институции (старчески домове, хора с увреждания, хосписи и др.). Структурата на причинителите на инфекциите, придобити в обществото, и техният профил на чувствителност към AMP, като правило, е лесно предвидим и не изисква допълнителни изследвания. Етиологията на вътреболничните инфекции зависи от много фактори - профила на болницата, популацията на пациентите и политиката за използване на антибиотици. Нозокомиалните инфекции могат да бъдат причинени от така наречените "опортюнистични" патогени с относително ниска вирулентност, които са широко разпространени в околната среда, устойчиви на много външни фактори и бързо придобиват резистентност към AMP.

Изборът на АМП за емпирично лечение на нозокомиални инфекции не е лесна задача. Това включва редовно наблюдение на структурата на патогените и антибиотичната резистентност в конкретно здравно заведение и неговите структурни подразделения, което трябва да включва оценка на разпространението на щамове ентеробактерии, продуциращи β-лактамаза с разширен спектър (ESBL), MRSA, нивото на продукция на металобеталактамазите сред P. AeruginosaИ Acinetobacter spp., резистентност на патогени на нозокомиални инфекции към флуорохинолони, аминогликозиди и защитени от инхибитори пеницилини.

Локализация на инфекциятае изключително важен момент не само при избора на конкретен AMP, но и начина на неговото приложение и режим на дозиране. За да се осигури ефективно елиминиране на патогена, концентрацията на AMP във фокуса на инфекцията трябва да достигне адекватно ниво (поне не по-ниско от MIC по отношение на патогена). Концентрациите на AMP, няколко пъти по-високи от MIC, като правило, осигуряват по-висока клинична ефикасност, но може да са трудни за постигане при някои лезии. Най-големият проблем за постигане на терапевтични концентрации и ефективно елиминиране на патогените е инфекцията в т. нар. "бариерни" органи (инфекции на централната нервна система, простата, очна ябълка), локуси с нарушено кръвоснабдяване (абсцеси), при наличие на чужди тела (шънтове, изкуствена става и др.) Серумните концентрации на AMP най-често се използват за прогнозиране на клиничната ефикасност. Въпреки това, тяхната прогностична стойност в повечето случаи (с изключение на бактериемията) е относителна, тъй като може да се различава значително от тъканните концентрации на AMP.

Тежест на инфекциятаиграе решаваща роля при определяне на момента на началото на AT и пътя на приложение на AMP. Известно е, че при пациенти с тежки инфекции е препоръчително да се предписват антибиотици възможно най-рано от момента на поставяне на диагнозата, тъй като това значително подобрява прогнозата. По този начин интервалът от време за вземане на решение за започване на АТ при сепсис не трябва да надвишава 60 минути, в случай на придобита в обществото пневмония при хоспитализирани пациенти - 4 часа. Изборът на оптимален начин на приложение на AMP се определя от тежестта на клиничните прояви на инфекцията и възможността за перорално приложение на лекарства, които от своя страна зависят от общото състояние на пациента и съпътстващите заболявания. При пациенти с леки инфекции AMPs се прилагат перорално, като се предпочитат лекарства с висока и предвидима бионаличност, която не зависи от приема на храна и други лекарства. При тежки, особено животозастрашаващи инфекции (сепсис, менингит и др.), AT трябва да започне с интравенозно приложение на AMP. В бъдеще, с клинично подобрение, е възможно пациентът да се прехвърли на перорално приложение на същия или подобен AMP в спектъра. Този режим на лечение е известен като "стъпаловидна" терапия, като е еднакво ефективен като парентералното приложение, но осигурява значителни икономии на разходи и по-ранно изписване на пациента от болницата. Трябва да се отбележи, че лечението на пациенти в болница не винаги трябва да започва с парентерално приложение на AMPs; при лица с лека инфекция и благоприятен преморбиден фон, ATs може да започне незабавно с перорални лекарствени форми на лекарства.

В изключително редки случаи е възможно интратекално или интравентрикуларно приложение на някои AMPs, които слабо проникват през кръвно-мозъчната бариера, при лечението на менингит, причинен от мултирезистентни щамове на патогени. В същото време интравенозното приложение на AMP позволява да се постигнат терапевтични концентрации в плевралната, перикардната, перитонеалната или синовиалната кухини, поради което не се препоръчва тяхното приложение директно в горните области.

Функция на черния дроб и бъбрецитее един от най-важните фактори при вземането на решение за избора на AMP, особено ако високите серумни или тъканни концентрации на лекарството са потенциално токсични. Тъй като повечето AMP се екскретират частично или напълно през бъбреците, в случай на нарушение на тяхната функция, много от тях изискват корекция на режима на дозиране (доза и / или честота на употреба). Въз основа на степента на влияние на бъбречната недостатъчност върху екскрецията на AMP, AMP могат да бъдат разделени на 3 групи:

1. лекарства, които се използват в обичайната доза. Те включват, например, повечето макролиди, цефтриаксон, цефоперазон, феноксиметилпеницилин, клиндамицин.
2. Лекарства, които са противопоказани при бъбречна недостатъчност, тъй като се екскретират в урината в активна форма и се характеризират с особено изразена кумулация при увредена бъбречна функция. Тази група включва нефлуорирани хинолони, нитрофурантоин, сулфонамиди, тетрациклин.
3. Лекарства, чийто режим на дозиране варира в зависимост от степента на бъбречна недостатъчност.

Инактивирането на някои АМП (макролиди, линкозамиди, тетрациклини и др.) може значително да се забави при увредена чернодробна функция. Трябва да се отбележи, че в условията на чернодробна недостатъчност, когато се приемат такива AMP, поради нарастващото „натоварване“ върху хепатоцитите, от своя страна рискът от развитие на чернодробна кома се увеличава. Следователно, при наличие на клинични и / или лабораторни признаци на чернодробна недостатъчност, е необходима корекция на режима на дозиране или отказ от приема на AMP, които се метаболизират интензивно в черния дроб. Няма ясни препоръки за коригиране на дозата на AMP при чернодробна недостатъчност; обикновено в случай на тежко чернодробно заболяване дневната доза се намалява с 50%.

Бременност и кърмене. Изборът на AMP при бременни и кърмещи жени също представлява определени трудности. Смята се, че всички АМП са способни да преминават през плацентата до известна степен и в резултат на това тяхното приложение на бременни жени може да има пряк ефект върху плода. Въпреки това, степента на проникване на AMP и "последиците" за плода могат да варират значително. Понастоящем се използват няколко класификации за определяне на безопасността на употребата на AMP при бременни жени. Категориите на риска, разработени от FDA (Агенцията по храните и лекарствата на САЩ), са широко разпространени в Руската федерация. В съответствие с критериите по-долу, всички AMPs са разделени на 5 категории според риска от употреба при плода:

А- при контролирани проучвания при бременни жени не е имало риск от нежелани ефекти върху плода. Малко вероятно е вредно въздействие върху плода.

IN- проучвания при животни не са разкрили риск за плода; при проучвания при животни са получени данни за нежелани ефекти върху плода, но тези данни не са потвърдени при контролирани проучвания при бременни жени.

СЪС- проучванията при животни показват неблагоприятни ефекти върху плода, не са провеждани контролирани проучвания при бременни жени, потенциалните ползи, свързани с употребата на лекарството при бременна жена, могат да оправдаят употребата му, въпреки възможния риск, или проучвания при животни и бременни не са провеждани.

д- има доказателства за риска от неблагоприятно въздействие на лекарството върху човешкия плод, но потенциалната полза, свързана с употребата на лекарството при бременни жени, може да оправдае употребата му, въпреки възможния риск (ситуация, която застрашава жената живот, при който други лекарства са неефективни или не могат да се използват).

х- Проучванията върху животни и клиничните изпитвания са разкрили нарушения в развитието на плода и/или има доказателства за риск от неблагоприятни ефекти на лекарствата върху човешкия плод, получени въз основа на опита с употребата на лекарства при хора; Рискът, свързан с употребата на лекарства при бременна жена, превишава потенциалната полза. Тази група лекарства е противопоказана при бременни жени и жени в репродуктивна възраст, които не използват адекватни методи за контрацепция.

Въпреки почти пълната липса на клинично потвърдени данни за тератогенния потенциал на AMP при хора, проучванията върху животни, както и анализът на практическия опит в епидемиологичните проучвания, могат да бъдат източник на информация. И така, днес е известно, че повечето пеницилини и цефалоспорини са безопасни за плода, когато се използват при бременни жени. В същото време, например, метронидазолът има тератогенен ефект при гризачи, така че не се препоръчва да се предписва на бременни жени през първия триместър.

Почти всички AMP преминават в кърмата. Количеството на лекарството, което прониква в млякото, зависи от степента на йонизация, молекулно тегло, разтворимост във вода и липиди. В повечето случаи концентрацията на AMP в кърмата е доста ниска. Въпреки това, дори ниски концентрации на определени лекарства могат да доведат до неблагоприятни ефекти за детето. Например, дори ниски концентрации на сулфонамиди в кърмата могат да доведат до повишаване на нивото на несвързан билирубин в кръвта (измествайки го от връзката му с албумин) при недоносени новородени.

Трябва да се подчертае, че при липса на надеждни данни за безопасността на даден AMP при бременни и / или кърмещи жени е по-добре да се въздържат от употребата им. В допълнение, назначаването на всеки AMP при тази категория пациенти трябва да бъде внимателно наблюдавано поради липсата на лекарства с доказана безопасност за плода в контролирани проучвания (категория А).

Оценка на ефективността на антимикробната терапия

Основният метод за оценка на ефективността на АТ при конкретен пациент е проследяването на клиничните симптоми и признаци на заболяването, както и резултатите от параклиничните методи на изследване. За някои АМП (напр. аминогликозиди, ванкомицин) техните серумни концентрации могат да бъдат наблюдавани, за да се предотврати развитието на токсични ефекти, особено при пациенти с увредена бъбречна функция.

Друг метод за проследяване на ефективността на терапията е определянето на серумния бактерициден титър (използван при пациенти с остеомиелит, бактериемия и инфекциозен ендокардит). Принципът на метода се основава на инкубиране на серийни разреждания на серума на пациента с бактериална суспензия на патогена, за да се определи максималното разреждане, при което растежът се потиска или настъпва смърт на изолирания от пациента микроорганизъм. Според резултатите от многоцентрово проучване пиковите и остатъчните титри съответно най-малко 1:64 и 1:32 са предсказващи показатели за ефективността на терапията за инфекциозен ендокардит. Въпреки това, поради относително ниската стандартизация на метода, той не се използва широко в клиничната практика.

Ефикасността на емпирично предписаните AT се оценява в рамките на 48-72 часа от началото на лечението, при достатъчен клиничен отговор, AT продължава, при липса на желания ефект се преразглежда. Промяна в режима на AT се извършва с документирана клинична неефективност, развитие на нежелани събития, които застрашават здравето или живота на пациента, причинени от AMP, когато се използват лекарства, които имат ограничения за продължителността на употреба поради кумулативна токсичност (например , аминогликозиди, хлорамфеникол).

Промяната на AMP в случай на неефективност трябва да се подхожда интелигентно, като се вземат предвид характеристиките на клиничната картина на заболяването и характеристиките на лекарството. AT повреди могат да се дължат на много причини. В този случай, на първо място, е необходимо да се оцени правилността на диагнозата, тъй като много незаразни заболявания причиняват клинични симптоми, подобни на инфекции. Липсата на ефект от провежданата АТ може да се дължи на грешен избор на АМР, който е направен без да се вземе предвид неговата естествена активност и нивото на антибиотична резистентност на ключови патогени, късното начало на лечението, използването на ниски дози, нерационален начин на приложение и недостатъчна продължителност на курса на AT.

Ефективността на AMP може да намалее при едновременното назначаване на други лекарства, които имат антагонизъм или засягат метаболизма и екскрецията на AMP. Дори при правилна чувствителност на патогена към AMP са възможни незадоволителни резултати от лечението поради лошото проникване на лекарството във фокуса на инфекцията поради неговите физикохимични свойства, недостатъчно кръвоснабдяване, образуването на биологична бариера около фокуса на инфекцията, и добавяне на суперинфекция.

Трябва да се отбележи, че треската, която е една от основните клинични прояви на инфекцията, може да се развие и при прием на АМП. Употребата на етиотропни средства трябва да бъде допълнена от адекватна детоксикационна терапия, както и използването на лекарства или патогенетични терапевтични средства, които подобряват прогнозата (вазопресори, кислородна терапия, дексаметазон, активиран протеин С и др.). Също толкова важно е съобразяването с терапията.

Ранната антибиотична терапия обикновено зависи от резултатите от оцветяването по Грам на секрета от долните дихателни пътища, както и от клиничните условия. Някои обичайни комбинации от антибиотици въз основа на резултатите от оцветяване по Грам на храчки са показани в таблица 1. 44-5. Дозите на антибиотиците са дадени в глава 47.

ГРАМ-ОТРИЦАТЕЛНИ БАКТЕРИИ

В този случай се интересуваме кои лекарства са в състояние активно да повлияят на патогените на вида псевдомонас,и също така какви са препоръките за комбиниране на аминогликозиди с пеницилини с антипсевдомонадна активност или с цефалоспорин 3-то поколение цефтазидим. Ако се установи, че някои от грам-отрицателните бактерии, изолирани от плевралната течност, са анаероби, тогава може да се приложи високоактивният широкоспектърен бета-лактамен антибиотик имипенем в комбинация с аминогликозид. Въпреки че комбинираната антибиотична терапия за болнична пневмония често е оправдана от риска от висока смъртност, няма доказателства, че тя дава по-добри резултати при лечението на тежка пневмония (причинена от грам-отрицателни микроорганизми и не е придружена от неутропения), отколкото употребата на само от лекарството.

ГРАМ-ПОЛОЖИТЕЛНИ БАКТЕРИИ

Причинителят е Staphylococcus aureus, особено неговите щамове, устойчиви на метицилин. Може би единственото ефективно лекарство срещу грам-положителни коки е ванкомицин.

Таблица 44-5

Емпирична антибиотична терапия

Оцветяване по Грам	Антибиотик	Коментар
Грам-отрицателни пръчици: единични	Аминогликозид + цефтазидим	Двойно въздействие върху Pseudomonas
многократни	Аминогликозид + имипенем	Имипенемът допълнително действа върху анаеробите
Грам-положителни коки	Ванкомицин	Ванкомицин действа върху цялата грам-положителна микрофлора, включително резистентната към метицилин Стафилококии анаероби
Смесена микрофлора	Имипенем, Ванкомицин	Те действат върху анаероби, грам-положителна и грам-отрицателна микрофлора, с изключение на Pseudomonas
Липсват микроорганизми: с имунодефицит	Аминогликозид + цефтазидим	Лекарствата трябва да действат върху Pseudomonas
В други случаи	Не е задължително

АНАЕРОБНИ МИКРООРГАНИЗМИ

Повечето пневмонии, причинени от анаеробни микроорганизми, имат полимикробна етиология. В същото време 15% от бактериалните култури съдържат Bacteroidesfragilis.Досега бензилпеницилинът остава лекарството на избор за такива заболявания, дори когато B.fragilis-само един от причинителите на пневмония, който има полимикробна етиология. Сега обаче има тенденция към използване на други лекарства при лечението на хоспитализирани пациенти. Клиндамицин (300 mg), метронидазол (250-500 mg) и имипенем (1 g) имат висока антибактериална активност срещу анаероби, когато се прилагат интравенозно (след 6 часа).

Кога е подходяща антибиотичната профилактика

Операции и състояния,

Операции на сърцето и кръвоносните съдове	Аорто-коронарен байпас, сърдечна трансплантация
Ортопедични операции	Смяна на тазобедрената става
Акушерски и гинекологични операции	Цезарово сечение, хистеректомия
Операции на жлъчните пътища	Възраст над 70 години, холедохолитотомия, обструктивна жълтеница, остър холецистит
Операции на стомашно-чревния тракт	Операции на дебелото черво, резекция на стомаха, орофарингеални операции
Урологични операции	Всякаква намеса
Предотвратяване на гнойни процеси	При ухапани рани, дълбоки, проникващи рани не по-късно от 1-2 часа след нараняване

Операции с риск от микробно замърсяване са тези, които се извършват с отваряне на лумена или контакт с кухите органи на дихателните, пикочните пътища или стомашно-чревния тракт. Шокът и (или) лошото кръвоснабдяване на тъканите в областта на операцията повишават риска от инфекциозни усложнения.

Използването на антибиотици за профилактика трябва да започне достатъчно рано, за да се осигурят терапевтични концентрации на лекарството в тъканите и в тялото по време на операцията. Необходимо е многократно интраоперативно приложение на антибиотика, за да се поддържа адекватната му концентрация в тъканите. Продължителността на операцията и полуживотът на антибиотиците трябва да се вземат предвид при профилактика. В следоперативния период антибиотиците се предписват в рамките на 48 часа, за да се намали рискът от развитие на следоперативни инфекциозни усложнения и развитие на антибиотична резистентност на микроорганизмите, които ги причиняват.

При избора на антибиотик винаги е необходимо да се стремим към бактериологично потвърждение на диагнозата преди започване на лечението. Предварителните резултати от бактериологичното изследване обикновено се появяват след 12 часа. На практика обаче често възникват ситуации, когато е необходимо да се предпише антибиотична терапия, преди да се изясни етиологията на заболяването и да се определи чувствителността към антибиотици.

В такива случаи се използва принципът на емпирично или стартиращо антимикробно лечение. При емпиричната антибиотична терапия се предписват широкоспектърни антибиотици. В този случай е необходимо да се изключат варианти на естествената устойчивост на патогена към антибиотици:

- липсата на цел за действие на антибиотик в микроорганизъм (всички b-лактами са неефективни при микоплазмоза);

- ензимно инактивиране на антибиотика (при инфекции, причинени от щамове, продуциращи b-лактамаза, е необходимо да се използват антибиотици, защитени от инхибитори).

Необходимо е да се обедини емпиричната антибиотична терапия въз основа на разпределението на основните лекарства, да се ограничи употребата и ясното разделяне на резервните лекарства и широкото използване на „поетапна“ антибиотична терапия.

Препоръчително е да се използват емпирични химиотерапевтични формуляри, които се изготвят въз основа на данни от периодични скринингови изследвания на антибиотичната чувствителност на най-важните патогени. При нозокомиалните инфекции обаче има значение само наблюдението на микробиологичната ситуация в конкретна институция.

В случай на тежко протичане на инфекциозни заболявания, ако е невъзможно да се определи антибиотичната чувствителност, се използват резервни антибиотици.

При емпирично предписване на антибиотици е особено важно да се контролира ефективността на използваните антибактериални средства. Наред с клиничния контрол на динамиката на инфекциозния процес се използва бактериологично изолиране на патогена, определяне на неговата чувствителност към антибиотици. При изясняване на бактериологичната диагноза първоначалната терапия се коригира, като се вземат предвид свойствата на антибиотиците и антибиограмата на изолирания патоген.

2. Клиничен принциппредлага:

а) точна клинична диагноза;

б) като се вземат предвид възрастта на пациента, съпътстващи заболявания (за да се сведе до минимум токсичният ефект на предписания антибиотик), алергична история, преморбиден фон, състояние на имунитета, индивидуални характеристики на пациента (новородените деца могат да бъдат "неволни" реципиенти на антибиотици, предписани от кърмачка);

в) отстраняване на причините, пречещи на лечението (дренаж на абсцеси, отстраняване на препятствия в пикочните и дихателните пътища).

На практика основният контрол на антибиотичната терапия е клиничен, когато се контролира динамиката на хода на инфекциозното заболяване. Основният критерий за ефективността на антибиотичната терапия и спирането на антибиотиците е регресията на клиничните симптоми: намаляване на степента на интоксикация с понижаване на телесната температура. Ефективността на предписания антибиотик се оценява в рамките на 3-4 дни. Персистирането на отделни лабораторни и/или рентгенологични промени не е причина за продължаване на антибиотичната терапия.

При липса на клиничен ефект трябва да се помисли дали има бактериална инфекция, дали диагнозата е поставена правилно и лекарството е избрано, дали се е присъединила суперинфекция, дали се е образувал абсцес, дали треската е причинена от самия антибиотик?

3. Фармакологичен принципвключва въвеждането на оптимални дози от лекарството с оптимална честота и най-подходящите методи.

Единичните и дневните дози на антибиотика се избират, като се вземат предвид възрастта и телесното тегло, локализацията и тежестта на инфекциозния процес.

Постигането на терапевтична концентрация на лекарството в кръвта и тъканите и поддържането му на постоянно ниво по време на целия курс на лечение е важно за елиминирането на патогена, намаляване на риска от развитие на резистентност на бактериите и пълно излекуване без рецидиви и усложнения.

Това обстоятелство определя и честотата на предписване на антибиотици: 4-6 пъти на ден. Удобно е да се използват съвременни прологови лекарства с доза 1-2 пъти на ден.

Трябва да се помни, че при новородени (поради незрялост на отделителната функция на черния дроб и бъбреците) и при тежки инфекциозни заболявания (придружени от метаболитни нарушения - хипоксия, ацидоза) се увеличава натрупването на антибиотици, така че честотата на тяхното назначаване се намалява до 2 пъти на ден. Критерият за правилно лечение е контролът на плазмената концентрация на антибиотика.

Ефективните концентрации на антибиотика във фокуса на инфекцията се осигуряват не само от употребата му в необходимата доза, но и от начина на приложение (перорално, парентерално, локално). В хода на терапията е възможна последователна промяна в методите на приложение, например интравенозно и след това ентерално, както и комбинация от местни и общи антибиотици. При тежки случаи на заболяването се предписват антибиотици парентерално, което осигурява бързото проникване на лекарството в кръвта и тъканите.

Продължителността на антибиотичната терапия се определя индивидуално в зависимост от нейната ефективност (оценена по клинични и лабораторни показатели). Антибиотичната терапия трябва да продължи до постигане на стабилен терапевтичен ефект (очевидно възстановяване на пациента), след това още 3 дни, за да се избегне рецидив. Ако антибиотикът е бил ефективен срещу етиологичния причинител, това става ясно 5 дни след оттеглянето (изключения: коремен тиф, туберкулоза, инфекциозен ендокардит).

Промяната на антибиотика в друга група се извършва при липса на клиничен ефект, ако е невъзможно да се оцени антибиотичната чувствителност на патогена: при остри гнойно-възпалителни заболявания - след 5-7 дни; с обостряне на хронични процеси - след 10-12 дни.

При избора на антибиотик се взема предвид процесът на взаимодействие на антибиотика с „мишените“, който е разделен на 3 хронологични фази: фармакоцевтична, фармакокинетична и фармакодинамична.

Във фармацевтична фазаима освобождаване на активното активно вещество, което става достъпно за абсорбция. В резултат на взаимодействие с хранителни съставки и храносмилателни сокове, някои антибиотици могат да променят активността си:

- антибиотиците от серията тетрациклин се свързват с калция в млечните продукти, поради което при приема на тетрациклин употребата им трябва да бъде ограничена;

- тетрациклините образуват хелати с метали, следователно в присъствието на калций, магнезий, желязо или храна, богата на тези минерали в червата, както и съдържащи алуминий антиациди, абсорбцията на тетрациклини може да бъде намалена с 50% или повече;

- под влияние на храната намалява абсорбцията на пеницилини, тетрациклини, хлорамфеникол, макролиди, рифамицини; напротив, под въздействието на киселинното съдържание на стомаха се увеличава абсорбцията на бензилпеницилин, макролиди, линкозамиди.

Във фармакокинетичната фаза(от момента, в който лекарството се появи в кръвта до изчезването му от нея), се наблюдават абсорбция, разпределение, метаболизъм и екскреция на лекарството.

Предпоставка за добър терапевтичен ефект е достатъчната абсорбция. При интраваскуларно приложение на антибиотик има директен контакт с патогена, циркулиращ в кръвта, по-бързо проникване във фокуса на инфекцията. Когато се прилага подкожно или интрамускулно, скоростта на абсорбция на антибиотика е право пропорционална на неговата разтворимост във вода и липиди.

При парентерално приложение на антибиотици тяхната бионаличност също зависи от скоростта на преодоляване на BBB. Еритромицин, левомицетин, рифампицин, пефлоксацин лесно проникват в централната нервна система. Пропускливостта на BBB за пеницилин, цефалоспорини, тетрациклин е ограничена. Пропускливостта на BBB се увеличава с развитието на инфекциозния процес. С напредването на възстановяването пропускливостта на BBB намалява и следователно преждевременното спиране на антибиотика може да доведе до рецидив.

Вземат се предвид и зоните на максимално натрупване и начините за отстраняване на антибиотика. Например, тетрациклините са най-ефективни за лечение на заболявания на черния дроб и жлъчните пътища, аминогликозидите за лечение на гноен остеомиелит, хлорамфеникол за лечение на локални гнойно-възпалителни процеси и за лечение на чревни инфекции.

Клиничната ефикасност на антибиотика до голяма степен се определя от неговото разпределение в органите и тъканите, способността да прониква през физиологичните и патологичните бариери на тялото. Може да се промени при чернодробна недостатъчност, при нарушаване на отделителната функция на бъбреците. Антибиотиците могат да бъдат инактивирани от ензимните системи на тялото, свързани с кръвни и тъканни протеини.

Концентрацията на антибиотиците може да намалее в огнищата на инфекция (синузит, абсцеси) поради намаляване на проникването им през възпалителни бариери. Поради това е по-ефективно да се прилагат антибиотици директно на мястото на инфекцията (напр. под формата на аерозоли за респираторни заболявания). Лошото проникване на лекарството във фокуса на инфекцията може да се наблюдава поради недостатъчно кръвоснабдяване, образуването на биологична бариера (вал на гранулиране, наличие на фибринови отлагания, тъканна некроза) около фокуса на инфекцията.

В тялото антибиотиците се метаболизират до неактивни и понякога токсични продукти. Поради това е препоръчително да се избере най-активният и най-малко токсичен антибиотик за пациента.

Във фармакодинамичната фаза(от няколко часа до няколко дни) антибиотикът взаимодейства с микроорганизма. Фармакодинамиката на лекарството зависи от възрастта на пациента, теглото, ръста, бъбречната функция, хранителния статус, едновременното приложение на други лекарства.

Някои хранителни съставки (пържено месо, брюкселско зеле, алкохол, храни с високо съдържание на протеини, ниско съдържание на въглехидрати) могат да увеличат скоростта на антибиотичния метаболизъм чрез активиране на чернодробните ензими. Напротив, при консумация на храна, богата на въглехидрати и бедна на протеини, скоростта на метаболизма на антибиотиците намалява.

Когато приемате антибиотици, ефективността на оралните контрацептиви може да намалее поради намаляване на реактивирането на конюгирани стероиди, секретирани от жлъчката.

Силата на антибиотиците се определя от:

- дозирана форма, която осигурява необходимата концентрация на антибиотика във фокуса на инфекцията и наличието на антибиотик;

- оптималната доза антибиотик;

- спазване на интервали от време за въвеждане на антибиотика, което е важно за поддържане на постоянна концентрация на антибиотика в макроорганизма;

- ранно начало на лечение и достатъчна продължителност на лечението;

- целостта на антибиотика във фокуса на инфекцията, което се дължи на скоростта на неговия метаболизъм и елиминиране;

- взаимодействието на антибиотици с други лекарства при едновременна употреба. Повишен риск от странични ефекти от комбинации от лекарства с антибиотици съществува при възрастните хора, както и при тези, страдащи от бъбречна и чернодробна недостатъчност.

Съществува понятието "химиотерапевтична резистентност на макроорганизма", когато липсата на резултати от лечението не е свързана с антибиотик, а се определя от намаляване на реактивността на тялото на пациента. Антибиотиците често нямат окончателен саниращ ефект при инфекциозни заболявания, които възникват на фона на употребата на глюкокортикостероиди, цитостатици и съпътстваща лъчева болест. Следователно, използването на етиотропни средства трябва задължително да се комбинира с активна патогенетична терапия, насочена към укрепване на защитните сили на макроорганизма.

4. Епидемиологичен принципнасочени към предотвратяване на селекцията на резистентни към антибиотици мутанти на патогена.

Широко разпространената и неадекватна употреба на антибиотици, селекцията на резистентни щамове и тяхното епидемично разпространение са основните причини за нарастване на резистентността при патогени на инфекциозни заболявания (Таблица 54).

Ранната антибиотична терапия обикновено зависи от резултатите от оцветяването по Грам на секрета от долните дихателни пътища, както и от клиничните условия. Някои обичайни комбинации от антибиотици въз основа на резултатите от оцветяване по Грам на храчки са показани в таблица 1. 44-5. Дозите на антибиотиците са дадени в глава 47.

ГРАМ-ОТРИЦАТЕЛНИ БАКТЕРИИ

В този случай се интересуваме кои лекарства са в състояние активно да повлияят на патогените на вида псевдомонас,и също така какви са препоръките за комбиниране на аминогликозиди с пеницилини с антипсевдомонадна активност или с цефалоспорин 3-то поколение цефтазидим. Ако се установи, че някои от грам-отрицателните бактерии, изолирани от плевралната течност, са анаероби, тогава може да се приложи високоактивният широкоспектърен бета-лактамен антибиотик имипенем в комбинация с аминогликозид. Въпреки че комбинираната антибиотична терапия за болнична пневмония често е оправдана от риска от висока смъртност, няма доказателства, че тя дава по-добри резултати при лечението на тежка пневмония (причинена от грам-отрицателни микроорганизми и не е придружена от неутропения), отколкото употребата на само от лекарството.

ГРАМ-ПОЛОЖИТЕЛНИ БАКТЕРИИ

Причинителят е Staphylococcus aureus, особено неговите щамове, устойчиви на метицилин. Може би единственото ефективно лекарство срещу грам-положителни коки е ванкомицин.

Таблица 44-5

Емпирична антибиотична терапия

Оцветяване по Грам	Антибиотик	Коментар
Грам-отрицателни пръчици: единични	Аминогликозид + цефтазидим	Двойно въздействие върху Pseudomonas
многократни	Аминогликозид + имипенем	Имипенемът допълнително действа върху анаеробите
Грам-положителни коки	Ванкомицин	Ванкомицин действа върху цялата грам-положителна микрофлора, включително резистентната към метицилин Стафилококии анаероби
Смесена микрофлора	Имипенем, Ванкомицин	Те действат върху анаероби, грам-положителна и грам-отрицателна микрофлора, с изключение на Pseudomonas
Липсват микроорганизми: с имунодефицит	Аминогликозид + цефтазидим	Лекарствата трябва да действат върху Pseudomonas
В други случаи	Не е задължително

АНАЕРОБНИ МИКРООРГАНИЗМИ

Повечето пневмонии, причинени от анаеробни микроорганизми, имат полимикробна етиология. В същото време 15% от бактериалните култури съдържат Bacteroidesfragilis.Досега бензилпеницилинът остава лекарството на избор за такива заболявания, дори когато B.fragilis-само един от причинителите на пневмония, който има полимикробна етиология. Сега обаче има тенденция към използване на други лекарства при лечението на хоспитализирани пациенти. Клиндамицин (300 mg), метронидазол (250-500 mg) и имипенем (1 g) имат висока антибактериална активност срещу анаероби, когато се прилагат интравенозно (след 6 часа).

БЪДЕЩЕ - ПРОФИЛАКТИКА?

През последните години се наблюдава тенденция за елиминиране на микрофлората на устната кухина чрез локални антибиотици, за да се намали честотата на нозокомиалната пневмония. Нерезорбируемите антибиотици (обикновено полимиксин М сулфат и някакъв вид аминогликозид) се приготвят като разтвор или паста и след това се прилагат директно върху устната лигавица. Резултатите от тази профилактика са обнадеждаващи: всички проучвания показват значително намаляване на случаите на нозокомиална пневмония. Въпреки това трябва да се проведат допълнителни изследвания в тази област, преди да се вземе окончателно решение.

ПНЕВМОНИИ И СПИН

Пневмонията е отличителният белег на синдрома на придобита имунна недостатъчност (СПИН) и водещата причина за смърт при него. Белите дробове на пациенти със СПИН могат да бъдат засегнати от различни патогени, предимно опортюнистични патогени. Pneumocystis carinii отговорни за повече от 50% от пневмониите при пациенти със СПИН. Други патогени включват вируси (например цитомегаловирус и херпес симплекс вирус), гъбички (криптококи, кандида, аспергилус и др.), атипични микобактерии (птичи тип) и пиогенни бактерии (стрептококи, стафилококи, легионела и грам-отрицателни патогенни микроби, които живеят в червата). Трябва да се отбележи, че пациентите със СПИН могат да имат инфекции, причинени от обикновени бактерии, които не са споменати по-горе.

КЛИНИЧНИ ПРОЯВЛЕНИЯ

ранни прояви на пневмония Pneumocystis carinii,следното: задух, тахипнея и повишаване на алвеоларно-артериалната кислородна разлика (A-a pO 2 градиент). Промените в рентгенографията на гръдния кош в началото на заболяването варират от леки до дифузни алвеоларни инфилтрати. Изследването на белите дробове в ранните стадии на пневмоцистна пневмония често е неубедително, с изключение на откриването на висок A-a pO 2 градиент. Ако рентгеновата снимка на гръдния кош не показва патология, може да се направи сканиране на белия дроб с галий, за да се диагностицира възпалението. Сканирането обаче е неспецифично и не идентифицира патогена. Засягането на лимфните възли в корените на белите дробове и плевралния излив са по-чести при саркома на Капоши, отколкото при белодробни инфекции.

ДИАГНОСТИКА

Диагностичните усилия са насочени към идентифициране Pneumocystis cariniили в храчка (получена чрез експекторация след вдишване на 3 или 5% разтвор на натриев хлорид), или в бронхиални промивки. Откриването на патогена в храчките може да достигне до 70%, но това изследване трябва да се извършва само от цитопатолог, обучен да разпознава пневмоцисти. Бронхиален лаваж със 100 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид е стандартен метод за получаване на патогени от долните дихателни пътища.

За лечение на пневмоцистна пневмония обикновено се използва комбинация от триметоприм и сулфаметоксазол (комбинирано лекарство котримоксазол, бактрим и др.) И лентамидин. И двете лекарства са еднакво ефективни (но не за кратък курс), въпреки че могат да имат значителни странични ефекти.

Триметоприм-сулфаметоксазол (Т-С). Това комбинирано лекарство обикновено се счита за лекарство на избор в началото на лечението при липса на анамнеза за алергия към сулфонамиди (за повече информация относно лекарството вижте Глава 47).

Доза: триметоприм 20 mg/kg и сулфаметоксазол 100 mg/kg.

Начин на приложение: перорално или интравенозно.

Интервал: на всеки 6-8 часа.

При използване на T-C се наблюдават различни странични ефекти, включително диспептични симптоми (гадене, повръщане, анорексия), кожни алергични реакции (еритематозен обрив, уртикария, сърбеж), хемопоетична депресия (левкопения, агранулоцитоза, тромбоцитопения) и нефрит. Както е показано в табл. 47-7, честотата на страничните ефекти е много по-висока при пациенти със СПИН. Неблагоприятните ефекти на T-C могат да бъдат намалени чрез намаляване на дозата на триметоприм до 15 mg/kg и сулфаметоксазол до 75 mg/kg.

Пентамидин обикновено се използва при пациенти, които не понасят ТС или не отговарят добре на ТС.

Доза: 4 mg/kg (на 100 ml 5% разтвор на глюкоза). (Не забравяйте да не разреждате пентамидин в изотоничен разтвор на натриев хлорид.)

Начин на приложение: интравенозно (инфузията продължава над 60 минути).

Интервал: на всеки 24 часа

Страничните ефекти на пентамидин са по-изразени от тези на T-C и включват хипогликемия, хипергликемия и инсулинозависим захарен диабет, левкопения, тромбоцитопения, хематурия, ортостатична хипотония и др. Всички нежелани реакции, с изключение на захарен диабет, са обратими, ако лекарството се преустанови.

Кортикостероиди. През последните години беше дадена известна надежда от прилагането на големи дози кортикостероиди при пациенти с резистентна пневмоцистна пневмония. Така например в едно проучване на 10 пациенти с пневмоцистна пневмония, която прогресира бързо въпреки конвенционалното лечение, е предписан метилпреднизолон (40 mg интравенозно на всеки 6 часа). Всички, с изключение на един, са оздравели. В нашата болница използваме кортикостероиди за резистентна Pneumocystis пневмония с различни резултати. Според нас уместността на лечението с кортикостероиди за такава пневмония все още не е определена.

Пневмония

От Уикипедия, свободната енциклопедия

Текущата версия на страницата все още не е прегледана от опитни сътрудници и може да се различава значително от версията, прегледана на 24 февруари 2015 г.; проверката изисква 1 редакция.

Пневмония(друг гръцки πνευμονία от πνεύμων) (пневмония) - възпаление на белодробната тъкан, обикновено с инфекциозен произход с преобладаващо увреждане на алвеолите (развитие на възпалителна ексудация в тях) и интерстициалната тъкан на белия дроб.

Терминът "пневмония" обединява голяма група заболявания, всяко от които има своя етиология, патогенеза, клинична картина, рентгенови признаци, характерни лабораторни данни и особености на терапията. Може да се появи като самостоятелно заболяване или като усложнение на други заболявания. [ източник неуточнен 1428 дни]

Неинфекциозните възпалителни процеси в белодробната тъкан обикновено се наричат ​​пневмонит или (в случай на преобладаващо увреждане на дихателните части на белите дробове) алвеолит. На фона на такива асептични възпалителни процеси често се развива бактериална, вирусно-бактериална или гъбична пневмония.

Основният метод за диагностика е рентгеновото изследване на белите дробове, основният метод на лечение е антибиотичната терапия. Късната диагностика и забавянето на започването на антибиотична терапия (повече от 8 часа) влошават прогнозата на заболяването. В някои случаи е възможна смърт.

1 класификация

o 1.1 Пневмония, причинена от различни патогени

2 Разпределение

3 Патогенеза на пневмония

4 Фактори, предразполагащи към развитието на пневмония

5 Клинична картина

o 5.1 Крупозна пневмония

6 Методи за диагностични изследвания

o 6.1 Общи

o 6.2 Допълнителни

7 Лечение на пневмония

8 Ваксинация

9 Ефективност на пневмококовите ваксини

10 Усложнения

11 Прогноза

12 Вижте също

13 Бележки

Класификация[редактиране | редактиране на wiki текст]

Възможна е пневмония

· огнищна- тоест заемат малък фокус на белия дроб (бронхопневмония - дихателни отдели + бронхи)

· сегментен- разпространение в един или повече сегменти на белия дроб,

· собствен капитал- улавяне на лоб на белия дроб. Класически пример за лобарна пневмония е крупозната пневмония – предимно на алвеолите и прилежащата плевра.

· източване- сливането на малки огнища в по-големи.

· обща сума- ако се разпространи в целия бял дроб.

Също така, пневмония може да бъде едностранноако е засегнат само един бял дроб и двустранноако са засегнати и двата бели дроба.

Пневмонията може да бъде първична, ако действа като самостоятелно заболяване, и вторична, ако се е развила на фона на друго заболяване, например вторична пневмония на фона на хроничен бронхит.

Те също така разграничават.

1. Пневмония, придобита в обществото:

1.1 с нарушен имунитет;

1.2 без нарушаване на имунитета;

1.3 аспирация.

2. Нозокомиална (нозокомиална) пневмония:

2.1 аспирация;

2.2 вентилация;

2.3 цитостатик (на фона на прием на цитостатици);

2.4 реципиенти на донорски органи.

3. Пневмония, свързана с медицинска намеса:

3.1 чести хоспитализации;

3.2 хемодиализа;

3.3 парентерално приложение на лекарства;

3.4 Обитатели на старчески домове.

Пневмония, причинена от различни патогени[редактиране | редактиране на wiki текст]

Тази група включва пневмонии, причинени от различни патогени, които имат различни епидемиологични, клинични и анатомични прояви, изискват различни методи на лечение и профилактика, пневмония с HIV инфекция и пневмония, придобита в болница.

Пневмококова пневмония

стафилококова пневмония

стрептококова пневмония

Пневмония, причинена от Haemophilus influenzae Afanasiev-Pfeiffer bacillus

Пневмония, причинена от Mycoplasma pneumoniae

Пневмония, причинена от Legionella pneumophila

Пневмония, причинена от Chlamydia psittaci

Пневмония, причинена от ешерихия коли

Пневмония, причинена от Pseudomonas aeruginosa

Пневмония, причинена от Klebsiella pneumoniae

Пневмония, причинена от Chlamydia pneumoniae

Пневмония, причинена от Pneumocystis carinii (в съвременната терминология - Pneumocystis jirovecii )

· Кандидозна пневмония

Аспергилоза на белите дробове

Вирусна пневмония

Цитомегаловирусна пневмония

белодробна чума

Разпределение[редактиране | редактиране на wiki текст]

Честотата на пневмония зависи от много фактори: стандарт на живот, социално и семейно положение, условия на труд, контакт с животни, пътуване, наличие на лоши навици, контакт с болни хора, индивидуални характеристики на човек, географско разпределение на конкретен патоген.
Пневмонията остава една от най-честите причини за смъртта на деца и възрастни хора в наше време, особено в социални институции (домове за сираци, интернати, места за лишаване от свобода). Честотата на пневмония се увеличава рязко при пациенти в напреднала възраст, когато те се лекуват в болници за друго заболяване. Съществуват и резки различия в етиологията на придобитата в болницата и извънболничната пневмония.

Патогенезата на пневмонията[редактиране | редактиране на wiki текст]

При пневмония алвеолите се пълнят с течност, което пречи на кислорода да достигне до кръвоносния съд. Вляво нормална алвеола, пълна с въздух; вдясно алвеола, пълна с течност (показана в черно), появила се по време на пневмония.

Хистологична картина на пневмония.

Най-честият път на проникване на микроорганизми в белодробната тъкан е бронхогенният - и това се улеснява от: аспирация, вдишване на микроби от околната среда, преместване на патогенна флора от горните дихателни пътища (нос, фаринкс) в долните, медицински манипулации - бронхоскопия, трахеална интубация, изкуствена вентилация на белите дробове, вдишване на лекарствени вещества от замърсени инхалатори и др. Хематогенният път на инфекция (с кръвен поток) е по-рядко срещан - с вътрематочна инфекция, септични процеси и наркомания с интравенозно приложение на наркотици. Лимфогенният път на проникване е много рядък. Освен това, при пневмония от всякаква етиология, инфекциозният агент се фиксира и умножава в епитела на респираторните бронхиоли - развива се остър бронхит или бронхиолит от различни видове - от лек катарален до некротичен. Разпространението на микроорганизми извън респираторните бронхиоли причинява възпаление на белодробната тъкан - пневмония. Поради нарушение на бронхиалната проходимост има огнища на ателектаза и емфизем. Рефлексивно, с помощта на кашлица и кихане, тялото се опитва да възстанови проходимостта на бронхите, но в резултат на това инфекцията се разпространява в здрави тъкани и се образуват нови огнища на пневмония. Развива се недостиг на кислород, дихателна недостатъчност, а в тежки случаи и сърдечна недостатъчност. Най-често са засегнати II, VI, X сегменти на десния бял дроб и VI, VIII, IX, X сегменти на левия бял дроб. Често в процеса се включват и регионалните лимфни възли - бронхопулмонални, паратрахеални, бифуркационни.

Фактори, предразполагащи към развитие на пневмония[редактиране | редактиране на wiki текст]

Малки деца:

вътрематочна хипоксия и асфиксия;

· родова травма;

неонатална пневмопатия;

Вродени сърдечни дефекти

малформации на белия дроб;

· кистозна фиброза;

наследствени имунодефицити;

хипотрофия;

хиповитаминоза.

Училищни деца:

хронични огнища на инфекция в назофаринкса;

рецидивиращ бронхит;

· кистозна фиброза;

Придобити сърдечни дефекти

Имунодефицитни състояния;

пушене.

Възрастни:

тютюнопушене и хроничен бронхит;

хронични белодробни заболявания;

ендокринни заболявания;

· сърдечна недостатъчност;

Имунодефицитни състояния;

хирургични операции на гръдния кош и коремната кухина;

дълъг престой в хоризонтално положение;

алкохолизъм;

наркотична зависимост.

Клинична картина[редактиране | редактиране на wiki текст]

Основните симптоми на инфекциозна пневмония (английски)

"типично"пневмонията се характеризира с рязко повишаване на температурата, кашлица с обилна гнойна храчка и в някои случаи плеврална болка. При преглед: скъсяване на перкуторния звук, затруднено дишане, повишена бронхофония, повишено треперене на гласа, първо сухо, след това влажно, крепитативни хрипове, потъмняване на рентгеновата снимка. Такава пневмония се причинява от Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae.

"нетипичен"пневмонията се характеризира с постепенно начало, суха, непродуктивна кашлица, преобладаване на вторични симптоми в клиничната картина - главоболие, миалгия, болка и болки в гърлото, слабост и неразположение с минимални промени на рентгеновата снимка. Този тип пневмония обикновено се причинява от Mycoplasma pneumoniae (микоплазмена пневмония), Legionella pneumophila (легионелна пневмония), Chlamydia pneumoniae (хламидийна пневмония), Pneumocystis jirovecii (пневмоцистна пневмония).

"Втори": аспирация, септична, на фона на имунодефицит, хипостатична, посттравматична и др.

Аспирационна пневмония - развива се след вдишване на чужда маса в белите дробове (повръщане по време на операция, загуба на съзнание, травма, при новородени аспирация на амниотична течност по време на раждане), докато микробите - причинители на пневмония - навлизат в белите дробове като част от тази чужда маса. Аспирационната пневмония се развива според вида на фокалната пневмония.

Крупозна пневмония[редактиране | редактиране на wiki текст]

С оглед на особеностите на развитието на крупозната пневмония е препоръчително да се разглежда като повече или по-малко особена форма на пневмония. При крупозна пневмония патологичният процес преминава през няколко етапа. В етап I - етап на хиперемия и прилив - възпалението в алвеолите води до тяхното разширяване и появата на ексудат в тях. Във II стадий - етап на хепатизация - първо еритроцитите навлизат в алвеоларния ексудат от разширените съдове. Въздухът се изтласква от алвеолите. Изпълнените с фибрин алвеоли придават на белия дроб цвета на черния дроб. Тази първа част от втория етап се нарича червена хепатизация. Освен това левкоцитите започват да преобладават в ексудата. Тази част от втория етап се нарича сива хепатизация. Последният, III етап е етапът на разделяне: фибринът и левкоцитите в алвеолите се абсорбират и частично се експекторират с храчка. I етап продължава 2-3 дни, II етап - 3-5 дни. Резолюцията настъпва към 7-11-ия ден от заболяването.

Причинителят на крупозната пневмония (плевропневмония) е пневмокок. Пневмонията, причинена от този микроб, се отличава със своя мащаб и тежест. Началото на крупозната пневмония е остро. Телесната температура се повишава до 39-40 ° C. Недостиг на въздух се наблюдава от първите дни на заболяването. Този тип пневмония се характеризира с лезии на един дял на белия дроб, целия бял дроб или и двата бели дроба. Колкото по-голям е обемът на увреждане на белите дробове, толкова по-труден е процесът. На 3-4-ия ден от заболяването се появяват характерни ръждиви храчки и кашлица. При кашлица пациентът се оплаква от силни "пронизващи" болки в гърдите от страна на белия дроб, заловен от пневмония. При фокална пневмония болката в гърдите, напротив, е много рядка. Обективното изследване на първия етап се характеризира със запазване на везикуларно дишане и тъп тимпаничен перкуторен звук. Чува се и допълнителен дихателен шум - крепитус - crepitatio indux. Във втория стадий - бронхиално дишане и притъпен перкуторен звук. Подвижността на долния белодробен ръб на засегнатата страна е намалена. В третия стадий, както и в първия - везикуларно дишане и притъпен тимпаничен перкуторен звук, както и крепитация - crepitatio redux.

Треската, кашлицата и отделянето на храчки при лобарна пневмония могат да продължат повече от 10 дни. На фона на лобарна пневмония може да се развие белодробен абсцес, сърдечно-белодробна недостатъчност. При лечението на бронхопневмония се използват антибиотици, отхрачващи и муколитични средства.

Методи за диагностични изследвания[редактиране | редактиране на wiki текст]

Пневмония на рентгенова снимка: A - здрави бели дробове, B - потъмняване на десния бял дроб (светла област от лявата страна на изображението).

Основен[редактиране | редактиране на wiki текст]

Рентгенова снимка на гръдния кош.

Микроскопско изследване на храчки с оцветяване по Грам.

· Култура на храчки върху хранителни среди.

Общ и биохимичен анализ на кръвта.

Изследване на газовия състав на кръвта.

Допълнителен[редактиране | редактиране на wiki текст]

Компютърна томография на гръдния кош.

· Парацентеза на плевралната кухина и биопсия на плеврата.

· Бронхоскопия с биопсия.

Хемокултури върху хранителни среди.

Откриване на специфични антитела.

Биопсия на белия дроб.

Белодробна биопсия след проучвателна торакотомия.

· Анализ на урината.

Лечение на пневмония[редактиране | редактиране на wiki текст]

Антибиотиците са крайъгълният камък на лечението на пневмония. Изборът на антибиотик се прави в зависимост от микроорганизма, причинил пневмонията. Използват се и лекарства, които разширяват бронхите и разреждат храчките - перорално или под формата на инхалации, кортикостероиди, интравенозни физиологични разтвори, кислород. Понякога се извършва плеврална пункция и бронхоскопия. Често се използва физиотерапия: ултравиолетово облъчване, вибрационен масаж, лечебна гимнастика, парафин, озокерит.

При неопределен тип патоген в антибиотичната терапия на пневмония, придобита в обществото, се използва и комбинация от защитени пеницилини и цефалоспорини (т.е. широкоспектърни антибиотици), макролиди, карбапенеми (тиенам, меропенем) и респираторни флуорохинолони. Ако терапията е неуспешна, антибиотикът се заменя. Критерият за успех на терапията е нормализирането на температурата на третия ден от началото на употребата на антибиотици, както и данните от обективен преглед и рентгенография на гръдния кош.

Ваксинация[редактиране | редактиране на wiki текст]