Човешки дванадесетопръстник. Екскреторни канали на панкреаса и тяхното сливане с дванадесетопръстника Гастродуоденална артерия

25643 0

Панкреасът е деликатно жлезисто образувание, разположено зад стомаха. Проекцията му е ясно показана на фиг. 4. Намира се над пъпа, което се взема предвид при палпация. Опашната част отива в левия хипохондриум до горния полюс на бъбрека. Предната повърхност на жлезата е покрита с деликатен слой перитонеум и образува задната стена на гастроепиплоичната бурса. Задната повърхност е обърната към ретроперитонеалното пространство към гръбначния стълб. Горният и долният ръб на панкреаса изглеждат заострени.

Ориз. 4. Проекция на панкреаса върху предната стена на корема

Трябва да се разграничат четири части на панкреаса: глава, провлак, тяло и опашка (фиг. 5). На задната повърхност на главата, в долния ръб, нецинатният процес (processus uncinotus s. pancreas Winslowi) се простира надолу вляво и донякъде отпред. В мястото, където се заражда процесът, от вътрешната страна се образува нещо като прорез. През този прорез преминават особено важни големи кръвоносни съдове. Върхът на неоцинатния израстък е вплетен в съединителнотъканните образувания близо до гръбначния стълб.

Ориз. 5. Части от панкреаса:
1 - глава; 2 - провлак; 3 - тяло; 4 - опашка; 5 - нециниран процес

Панкреасът е разположен отзад в мастната тъкан, но въпреки това не е много подвижен в тъканите. Тази неподвижност се обяснява главно с лигаментния апарат, простиращ се от неоцинатния процес. Този лигаментен апарат, преминаващ през перипанкреатичната тъкан, е прикрепен към фасциалните образувания, обвиващи аортата и нейните големи съдове, дванадесетопръстника, малкия оментум и други съседни органи, което прави панкреаса, особено главата и тялото му, неподвижни. В И. Кочиашвили нарече този лигамент правилния лигамент на неоцинатия процес (lig. processus uncinatium proprium). В хирургията на панкреаса пресечната точка на този лигамент се нарича ключ към операцията по време на панкреатодуоденектомия.

Цялата произведена външна секреция се изхвърля в лумена на дванадесетопръстника през главния канал (ductus pancreaticus Wirsungi). През 1779 г. Санторини описва допълнителен, доста голям панкреатичен канал (ductus pancreaticus accessorius). Интересното е, че не се отчита евентуалното образуване на камъни в него.

Местоположението на тези канали е показано на фиг. 6 и 7. Главният канал преминава по-близо до задната повърхност на панкреаса. В много редки случаи каналът може да премине извън жлезата и има, така да се каже, собствен мезентериум (фиг. 8).

Ориз. 6. Разположение на главните отделителни канали на панкреаса: 1 - лумен на дванадесетопръстника; 2 - главен вирсунтов канал; 3 - допълнителен канал на Санторини; 4 - малки канали (interlobar), вливащи се в главните канали

Ориз. 7. Местоположение на канала Wirsung в панкреасната тъкан: а - типичен: 6 - атипичен с канала, разположен по протежение на горния ръб на панкреаса; c - атипичен с канала, разположен по долния ръб; 1 - главата на панкреаса; 2 - Wirsung канал; 3 - провлак; 4 - тяло; 5 - опашка на панкреаса

Ориз. 8. Разположение на Вирсунговия канал спрямо тялото на панкреаса:
а - нормално; б - по задната повърхност на жлезата; в - зад жлезата и извън нея

Дванадесетопръстникът е плътно прикрепен към главата на панкреаса, особено в областта на големите и малките дуоденални зърна. Долната хоризонтална част на дванадесетопръстника има собствена фасциална обвивка, разположена в свободната ретроперитонеална тъкан между корена на мезентериума и задната коремна стена (V.I. Onupriev, S.E. Voskonyan, A.I. Artemyev, 2006). При изолиране на главата на панкреаса трябва да се пресекат белегите, които свързват тези образувания. В областта на главата клоните на предната и задната панкреатодуоденална артерия (горна и долна) са силно изразени и близко разположени един от друг (фиг. 9).

Ориз. 9. Кръвоснабдяване на главата на панкреаса (диаграма):
1 - дванадесетопръстника; 2 - собствена артерия на черния дроб; 3 - гастродуоденална артерия; 4 - горна панкреатодуоденална артерия; 5 - предни клонове на горната панкреатодуоденална артерия; 6 - главата на панкреаса; 7 - предни клонове на долната панкреатодуоденална артерия; 8 - долна панкреатодуоденална артерия; 9 - горна мезентериална артерия; 10 - задни клонове на долната панкреатодуоденална артерия; 11 - задни клонове на горната панкреатодуоденална артерия; 12 - горна панкреатодуоденална артерия; 13 - горна панкреатична артерия; 14 - дясна гастроепиплоална артерия

Кръвоснабдяването на панкреаса е сложно и обилно. Извършва се от две артериални системи: целиакия и горна мезентериална артерия. Два ствола се отклоняват от целиакията: общата чернодробна артерия, която преминава в правилната чернодробна артерия, и артерията на далака. Общата диаграма на кръвоснабдяването на панкреаса е показана на фиг. 10, 11 и 12. Тези две системи анастомозират добре една с друга с големи разклонения на артерии, преминаващи както вътре в жлезата, така и по нейната повърхност. Лигирането на тези артерии практически не води до нарушаване на кръвоснабдяването.

Ориз. 10. Диаграма на кръвоснабдяването на панкреаса:
1 - а. целика; 2- а. лиенали; 3 - а. pancreatica dorsatis; 4 - а. pancreatica magna; 5 - а.а. pancreatica candalis; 6 - а. pancreatica inferior; 7 - а. mesenterica superior, 8 - a. pancreaticoduodenalis inferior; 9 - а. pancreaticoduodenalis superior; 10 - а. pancreatica superior; 11 - а. gastricoepiploica dextra; 12 - а. gastroduodenalis; 13 - а. hepatica propria; 14 - а. стомашен грях

Ориз. 11. Вариации на далачните артерии и вени по отношение на горния ръб на панкреаса (изглед отпред):
1 - артерии; 2 - вени; 3 - панкреас (тяло, опашка)

Ориз. 12. Артериално кръвоснабдяване на панкреаса (обща схема):
1 - десен, ляв и общ чернодробен канал; 2 - жлъчен кистозен канал; 3 - чернодробна артерия; 4 - гастродуоденална артерия; 5 - предна панкреатодуоденална артерия; 6 - горна мезентериална вена и артерия; 7 - слезка артерия; 8 - аорта; 9 - черен дроб; 10 - далак

Въпреки това, ясната ориентация в топографията на кръвоснабдяването е важна при операцията на панкреаса. Увреждането дори на един от тях води до трудно овладяно кървене, особено при извършване на панкреатодуоденектомия. Слезката и горната мезентериална артерия в ангиографията се считат за централни в кръвоснабдяването на жлезата.

Въпреки това, тяхното лигиране не е еднозначно по отношение на резултатите. Артерията на далака може да бъде лигирана дори в устието и не настъпва значително нарушение на кръвообращението нито в панкреаса, нито в далака поради добрия колатерален кръвен поток. Тази техника често се използва за намаляване на порталното налягане за предотвратяване или лечение на кървене от варици на хранопровода, дължащо се на портална хипертония. Положителен ефект се наблюдава в 30% от случаите, но той е временен.

Лигирането на горната мезентериална артерия води до некроза на тънките черва поради липса на кръвоснабдяване. Тези особености на кръвоснабдяването винаги се вземат предвид при лечение на аневризми на тези две централни артерии чрез емболизация. Извършването на последното, без да се вземат предвид тези характеристики, може да доведе до катастрофа (вижте по-долу). Правилната интерпретация на ангиограмите на тези артерии и техните големи клонове определя принципа на хирургичното лечение. Той обосновава възможността за използване на техники за емболизация (селективни, суперселективни или супер-, суперселективни) или невъзможността за тяхното прилагане.

В допълнение към гореспоменатата плътна фиксация на дванадесетопръстника към главата, лигаментът на нецинатния процес на панкреаса има по-слабо изразен лигаментен апарат (фиг. 13). Важна роля играе хепатодуоденалният лигамент, в който съдовият комплекс и екстрахепаталните жлъчни пътища са тясно съседни един на друг. Грубото познаване на тези връзки улеснява извършването на редица хирургични интервенции на стомаха, далака и, разбира се, на панкреаса.

Ориз. 13. Лигаментен апарат на панкреаса: 1 - стомаха; 2 - гастропанкреатичен лигамент; 3 - панкреасен лигамент; 4 - далак; 5 - мезентериум на панкреатичния лигамент; 6 - напречно дебело черво; 7 - собствен лигамент на нецинатния процес; 8 - интимно сливане на главата на панкреаса с дванадесетопръстника; 9 - пилоропанкреатичен лигамент; 10 - панкреас

Пресичане на собствения лигамент на нецинатния процес след изолирането му от съседния v. portae, горната мезентериална артерия не без основание се нарича най-трудният етап от операцията на панкреаса в хирургията, особено след като съдовите елементи на лигамента също преминават зад жлезата (фиг. 14). Гастропанкреатичният лигамент започва от кардията на стомаха и малката кривина. Този лигамент е доста мощен, съдържа лявата стомашна артерия и началната част на общата чернодробна артерия. Артериалният целиакичен ствол е разположен леко вдясно от гастропанкреатичния лигамент.

Ориз. 14. Връзка между общия жлъчен канал и съдовете зад панкреаса: 1 - хилус на далака; 2 - слезка артерия; 3 - далачна вена; 4 - дванадесетопръстника; 5 - общ жлъчен канал; 6 - жлъчен мехур; 7 - ампула на жлъчния канал; 8 - Wirsung канал; 9 - панкреатична тъкан; 10 - неподвижен процес на главата на панкреаса; 11 - портална вена; 12 - горна мезентериална артерия

Панкреаслезният лигамент прикрепя опашката на жлезата към далака. Слезката артерия и вена преминават през този лигамент. Местоположението им варира, въпреки че обикновено се простират по горния ръб на панкреаса. Всички артерии и вени анастомозират добре една с друга. Панкреасът се намира в артериовенозна гъба. Ето защо при незначително увреждане на панкреаса (пункция, биопсия) почти винаги се появява кървене, което е трудно да се спре след натискане с туфер, понякога е необходимо да се наложат конци. Ако това свойство е добре изразено при нормална жлеза, то при хронично възпаление, когато цирозата на жлезата прогресира, нейната дисекция е практически безкръвна.

И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич

Горната предна панкреатодуоденална артерия произлиза от гастродуоденалната артерия в долния полукръг на горната част на дванадесетопръстника и преминава отгоре надолу по предната повърхност на главата на панкреаса или се намира в жлеба, образуван от низходящата част на дванадесетопръстника и главата на панкреаса.

Долна част на гърба и долна част отпредПанкреатодуоденалните артерии произлизат от горната мезентериална артерия или от първите две йеюнални артерии. По-често те възникват с общ ствол от първата йеюнална артерия или от горната мезентериална артерия, по-рядко - независимо от първата и втората йеюнална артерия. Понякога те могат да възникнат от началната част на средното дебело черво, слезката или целиакията.

Долната задна панкреатодуоденална артерия преминава по задната повърхност на главата на панкреаса и анастомозира с горната задна артерия, образувайки задната артериална дъга.

Долна предна панкреатодуоденална артерияпреминава по предната повърхност на главата на панкреаса или в жлеба, образуван от главата на панкреаса и низходящата част на дванадесетопръстника и, свързвайки се с горната предна артерия, образува предната артериална дъга.

Множество клонове се простират от предните и задните панкреатодуоденални артериални дъги до стената на дванадесетопръстника и до главата на панкреаса.

„Атлас на операциите на коремната стена и коремните органи“ V.N. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омелченко

Кръвоснабдяването на дванадесетопръстника се осъществява от четири панкреатично-дуоденални артерии: Артерии на дванадесетопръстника (диаграма). 1 - truncus coeliacus; 2 - а. gastrica sinistra; 3 - а. hepatica communis; 4 - а. лиеналис; 5 - а. gastro-epiploica dextra; 6 -а. pancreaticoduodenalis superior anterior; 7 - а. pancreaticoduodenalis inferior posterior; 8 - а. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 9 - а. мезентерика…

Венозният отток от дванадесетопръстника се осъществява от панкреатично-дуоденалните вени, които придружават едноименните артерии, образувайки венозни дъги на предната и задната повърхност на главата на панкреаса. Вени на дванадесетопръстника (диаграма). 1 - v. порти; 2 - v. gastro-epiploica dextra; 3 - v. gastrica dextra; 4 - v. лиеналис; 5 - v. mesenterica inferior; 6 - v. mesenterica superior; 7…

Лимфните съдове, които дренират лимфата от дванадесетопръстника, са разположени на предната и задната повърхност на главата на панкреаса. Има предни и задни панкреатично-дуоденални лимфни възли. Предните панкреатично-дуоденални възли (10-12 възли) са разположени пред главата на панкреаса, низходящите и долните части на дванадесетопръстника. Те анастомозират с централните и средните мезентериални възли, като лимфните възли лежат в горния...

дуктус холедохус; 2 - v. порти; 3 - а. hepatica communis; 4 - ductus pancreaticus; 5 - панкреас; 6 - flexura duodenojejunalis; 7 - папила duodeni major; 8 - ductus pancreaticus accessorius; 9 - папила duodeni minor; 10 - дванадесетопръстника.

Кръвоснабдяване.Панкреатичните артерии са клонове на чернодробната, далачната и горната мезентериална артерия. Кръвоснабдяването на главата на панкреаса се осъществява главно от четири панкреатично-дуоденални артерии: горна предна, горна задна, долна предна и долна задна (фиг. 678, 679).

Кръвоснабдяване на главата на панкреаса (изглед отпред).

абдоминална аорта; 2 - truncus coeliacus; 3 - а. gastrica sinistra; 4 - а. лиеналис; 5 - а. et v. colica media; 6 - а. et v. mesenterica superior; 7 - а. et v. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 8 - шапка на панкреаса; 9 - дванадесетопръстника; 10 - а. et v. pancreaticoduodenalis superior anterior; 11 - а. et v. гастроепиплоика декстра; 12 - а. et v. gastroduodenalis; 13 - а. et v. pancreaticoduodenalis superior posterior; 14 - а. hepatica communis; 15 - а. hepatica propria.

Кръвоснабдяване на главата на панкреаса (изглед отзад).

Vesica fellea; 2 - cauda pancreatis; 3 - ductus choledochus; 4 - а. et v. pancreaticoduodenalis superior posterior; 5 - дванадесетопръстника; 6 - шапка на панкреаса; 7 - а. et v. pancreaticoduodenalis inferior posterior; 8 - а. et v. mesenterica superior; 9 - v. лиеналис; 10 - v. порти; 11 - а. hepatica communis.

Горната задна панкреатично-дуоденална артерия се отклонява от гастродуоденалната артерия на разстояние 1,6-2 cm от нейното начало и се насочва към задната повърхност на главата на панкреаса. Той е в тясна топографо-анатомична връзка с общия жлъчен канал, спираловидно около него. Първо, горната задна панкреатично-дуоденална артерия се отклонява навън, пресичайки общия жлъчен канал отпред, след това се огъва около него надясно и преминава към задната повърхност на канала. Тук той е разположен приблизително на 1-1,5 cm навън от низходящата част на дванадесетопръстника и се свързва с долната задна панкреатична дуоденална артерия.

Горната предна панкреатично-дуоденална артерия произлиза от гастродуоденалната артерия в долния полукръг на горната част на дванадесетопръстника, т.е. 2-2,5 cm под началото на горната задна панкреатично-дуоденална артерия. Той е насочен надолу по предната повърхност на главата на панкреаса и се намира на разстояние 1-1,5 cm навътре от низходящата част на дванадесетопръстника или се намира в жлеба, образуван от низходящата част на дванадесетопръстника и главата на панкреаса. Тази артерия анастомозира с долната предна панкреатично-дуоденална артерия.

Долната предна и долната задна панкреатодуоденална артерия произлизат от горната мезентериална артерия или от нейните първи две йеюнални артерии, aa. jejunales. По-често те възникват с общ ствол от първата йеюнална или горна мезентериална артерия, по-рядко - независимо от първата или втората йеюнална артерия и само в някои случаи - от началния участък на средното дебело черво, далачните артерии или от целиакия багажник.

Долната предна панкреатично-дуоденална артерия е разположена първо отзад, между главата на жлезата и долната част на дванадесетопръстника, след това излиза на предната повърхност на жлезата изпод долния й ръб в основата на неоцинатния израстък и е насочена надясно и нагоре по предната повърхност на главата на жлезата, където анастомозира с горната предна панкреатодуоденална артерия, образувайки предната артериална дъга.

Долната задна панкреатично-дуоденална артерия преминава в основата на неоцинатния процес, след това се издига нагоре и анастомозира с горната задна панкреатично-дуоденална артерия, образувайки задната артериална дъга.

Многобройни клонове се простират от предните и задните артериални дъги до стената на дванадесетопръстника, както и до главата на панкреаса. Освен това от тези артериални дъги има анастомози към артериите, които захранват тялото и опашката на жлезата.

Тялото и опашката на панкреаса се кръвоснабдяват от клонове, произлизащи от слезката, общата чернодробна и гастродуоденалната артерия, както и от целиакията и горната мезентериална артерия.

Има голяма, долна и каудална панкреатична артерия.

Голямата панкреатична артерия произлиза от далачната артерия и много по-рядко от общата чернодробна артерия. Той преминава през дебелината на жлезата, насочвайки се към опашката, и по пътя си отделя множество клонове към паренхима на жлезата.

Долната панкреатична артерия произлиза от слезката, гастродуоденалната артерия и понякога от голямата панкреатична или горната мезентериална артерия. Отива наляво и се разклонява в субстанцията на жлезата близо до долния й ръб.

В областта на опашката на жлезата се разклонява опашната артерия, произлизаща от клоните на далака или от лявата гастроепиплоична артерия.

Разпределението на нативните панкреатични артерии в жлезата е неравномерно. В някои случаи има един или два съдови ствола (големи и долни панкреатични артерии), които се разклоняват на значителен брой клонове в дебелината на жлезата. Опашката на жлезата се кръвоснабдява от артериални клонове, произтичащи от клоните на далачната артерия (каудални артерии). В други случаи от далачната артерия се отклоняват няколко клона (5-8), които навлизат в жлезата от горния й ръб и се разклоняват към долния ръб. Най-често се наблюдава комбинация от тези две форми на съдово разклоняване: заедно с големия ствол, който доставя значителна част от жлезата, има и малки артериални клонове, излизащи от слезката и общата чернодробна артерия. По този начин кръвоснабдяването на панкреаса се осъществява от множество клонове, произтичащи от артериалните стволове, обграждащи жлезата от всички страни. Тези разклонения образуват затворен артериален кръг около жлезата, от който излизат по-малки разклонения, които многократно анастомозират един с друг. Анастомозите са разположени в различни посоки, така че като цяло се образува доста сложна артериална мрежа, разклонена в дебелината на главата, тялото и опашката на жлезата. На фиг. 680 изобразява варианти на панкреатичните артерии.

Варианти на панкреатичните артерии.

A. hepatica communis; 2 - а. gastrica sinistra; 3 - truncus coeliacus; 4 - а. лиеналис; 5 - а. mesenterica superior; 6 - а. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 7 - а. pancreaticoduodenalis inferior posterior; 8 - а. pancreaticoduodenalis superior anterior; 9 - а. gastro-epiploica dextra; 10 - а. pancreaticoduodenalis superior posterior; 11 - а. gastroduodenalis; 12 - а. hepatica propria; 13 - а. pancreatica inferior; 14 - а. pancreatica magna; 15 - а. pancreatica caudalis.

Вените на панкреаса придружават едноименните артерии. Венозният отток от главата на жлезата се осъществява от панкреатично-дуоденалните вени.

Горната предна панкреатично-дуоденална вена е разположена на предната повърхност на главата на жлезата и се влива в порталната, горната мезентериална вена или нейните притоци; преди да влезе, той се свързва в общ ствол с дясната стомашно-епиплоична или средна колична вена.

Долната предна панкреатодуоденална вена се влива в горната мезентериална вена или горната vv. jejunales, идващи от началната част на тънките черва.

Горната задна панкреатодуоденална вена минава по задната повърхност на главата на жлезата нагоре и се влива в порталната вена в основата на хепатодуоденалния лигамент. Понякога е двойна, в редки случаи отсъства.

Долната задна панкреатодуоденална вена, понякога двойна, анастомозира с предишната и се влива в горната мезентериална вена или горната vv. jejunales.

Долните панкреатодуоденални вени често се обединяват в един общ ствол, преди да влязат.

Горната и долната панкреатодуоденална вена анастомозират една с друга, образувайки две венозни дъги, които са разположени на предната и задната повърхност на главата на панкреаса. Венозният отток от тялото и опашката на жлезата се осъществява от 20-30 вени с малък диаметър, вливащи се директно в порталната вена или нейните корени: слезка, горна мезентериална, долна мезентериална, средна колона, ляв стомах, както и в левите гастроепиплоични, къси стомашни и чревни вени.

Вените на панкреаса анастомозират изобилно помежду си, свързвайки всички корени на порталната вена.

Топографско-анатомичната връзка на панкреаса с околните съдове е най-сложна в областта на incisura pancreatis. Тук множество вени се вливат в горната мезентериална вена: средна колика, дясна гастроепиплоична, долна мезентериална, вени от първата бримка на мезентериалната част на тънките черва, долни панкреатично-дуоденални вени, вени, идващи директно от жлезата и понякога допълнителна средна колична вена. Диаметърът на тези вени варира от 0,2-0,5 cm; Преди да се влеят в горната мезентериална вена, някои от тях са свързани в общи стволове. Заедно с това от горната мезентериална артерия или от нейните клонове тук на свой ред се разклоняват артериални клонове към началната част на тънките черва, долните панкреатично-дуоденални артерии и средната колична артерия, както и клонове към тялото на жлезата и неоцинатния процес. Всички тези съдове са концентрирани в много малка област на горните мезентериални съдове в областта на incisura pancreatis, обграждат ги от всички страни и образуват доста сложен съдов комплекс. Ето защо, по време на панкреатодуоденални резекции, най-трудният и опасен етап от операцията е изолирането на неоцинатния процес, разположен частично зад горните мезентериални съдове.

Лимфна система.Лимфните съдове и възли обграждат панкреаса от всички страни. Лимфният дренаж се извършва в следните групи лимфни възли: 1) панкреас-далак, разположен по протежение на горния ръб на тялото на панкреаса зад гастропанкреатичния лигамент; 2) горен панкреас, разположен по протежение на горния ръб на жлезата; 3) слезка, лежаща на портата на далака; 4) стомашно-панкреатичен, лежащ в дебелината на стомашно-панкреатичния лигамент; 5) пилорно-панкреатичен, затворен в пилорно-панкреатичния лигамент; 6) anterosuperior pancreaticoduodenal, разположен в рамките на горната флексура на дванадесетопръстника; 7) anterioinferior pancreaticoduodenal (6-10 възли), лежащ близо до долната флексура на дванадесетопръстника; 8) posterosuperior pancreaticoduodenal (4-8 възли), разположен отзад на главата на жлезата; 9) posteroinferior pancreaticoduodenal (4-8 възли), разположен зад главата на жлезата близо до долната флексура на дванадесетопръстника; 10) долен панкреас (2-3 възли), разположен по долния ръб на панкреаса; 11) преаортна ретропанкреатична (1-2 възли), разположена между задната повърхност на панкреаса и аортата (D. A. Zhdanov).

Инервация на жлезатаизвършва се от клоните на целиакия, черния дроб, слезката, мезентериалния и левия бъбречен плексус (фиг. 681, 682).