Достъп до брахиалната артерия. Топографска анатомия на субклавиалната вена и субклавиалната артерия. Техника за пункция на субклавиална вена. Подклавиална артерия, хирургична тактика в случай на нараняване. Проекционни линии на големи съдове на предмишницата

Топография на субклавиалната вена:

Подклавиалната вена започва от долната граница на 1-во ребро, обикаля го отгоре, отклонява се навътре, надолу и леко напред в точката на прикрепване към 1-во ребро на предния скален мускул и навлиза в гръдната кухина. Зад стерноклавикуларната става те се свързват с вътрешната югуларна вена и образуват брахиоцефалната вена, която образува горната празна вена в медиастинума с едноименната лява страна. Отпред на субклавиалната вена е ключицата. Най-високата точка на PV се определя анатомично на нивото на средата на ключицата в горната й граница.

Странично от средата на ключицата, вената е разположена отпред и отдолу на субклавиалната артерия. Медиално зад вената има снопове на предния скален мускул, субклавиалната артерия и след това купола на плеврата, който се издига над стерналния край на ключицата. PV минава отпред на диафрагмалния нерв. Отляво гръдният лимфен канал се влива в брахиоцефалната вена.

Техника за пункция на субклавиална вена:

Достъпът до PV може да бъде субклавиален или супраклавикуларен. Първият е най-често срещаният (вероятно поради по-ранното му въвеждане). Има много точки за пункция на субклавиалната вена, някои от тях (наречени на авторите) са показани на фиг.

Широко използвана е точката Абаняк, която се намира на 1 см под ключицата по линията, разделяща вътрешната и средната трета на ключицата (в подключичната ямка). Иглата за пункция на PV трябва да бъде насочена под ъгъл 45 ° спрямо ключицата в проекцията на стерноклавикуларното съединение между ключицата и 1 ребро (по линията, свързваща първия и втория пръст), не трябва да се убожда по-дълбоко.

Точката на Wilson се намира под ключицата на средно-ключичната линия. Посоката на пункцията на PV е между ключицата и 1-во ребро в проекцията на изрезката на колана. Точката на Giles се определя на 2 cm навън от гръдната кост и 1 cm под ключицата. Ходът на иглата трябва да е зад ключицата в проекцията на горния ръб на стерноклавикуларната става.

При супраклавикуларен достъп точката на Йофе се определя в ъгъла, образуван от външния ръб на страничната глава на стерноклеидомастоидния мускул и горния ръб на ключицата. Иглата се поставя под ъгъл от 45° спрямо сагиталната равнина и 15° спрямо фронталната равнина на дълбочина обикновено 1–1,5 cm.

Топография на субклавиалната артерия:

Дясната субклавиална артерия се отклонява от брахиоцефалния ствол, лявата - директно от аортната дъга. Лявата субклавиална артерия е с 2-2,5 см по-дълга от дясната. разграничават се три части: първата - от мястото на произход на артерията до вътрешния ръб на предния скален мускул, втората - ограничена от границите на междинната междина, а третата - от външния ръб на предната скалена. мускул до средата на ключицата., където P. a. преминава в аксиларния a.

Първата част на субклавиалната артерия е разположена на купола на плеврата и е покрита отпред от фистулата на вътрешната югуларна вена и вдясно от субклавиалната вена или началната част на брахиоцефалната вена и гръдния канал (вляво). ). Зад артерията е долният цервикален симпатичен възел, който, свързвайки се с първия торакален, образува звездовиден възел; вътре от П. и. е общата каротидна артерия. Десен P. a. бримка покрива рецидивиращия ларингеален нерв - клон на блуждаещия нерв. От първата част на П. и. се отклоняват следните клонове: вертебралната артерия, вътрешната гръдна артерия и тиреоидно-цервикалния ствол.

Втората част на субклавиалната артерия е разположена директно върху първото ребро между предния и средния скален мускул. В тази част от П. и. реберно-цервикалният ствол се отклонява, разделяйки се на горната междуребрена артерия и дълбоката артерия на шията, както и напречната артерия на шията. Третата част на P. a. разположени относително повърхностно и най-достъпни за хирургични интервенции. Пред артерията е субклавиалната вена. Сноповете на брахиалния сплит са съседни на него отгоре, отпред и отзад.

Хирургични тактики в случай на нараняване:

В случай на наранявания и кървене е необходимо да се лигира субклавиалната артерия или да се зашие в една от трите зони: над, под и зад ключицата.

Положението на пациента е по гръб, под раменете се поставя ролка, главата се хвърля назад и се завърта в посока, обратна на тази, на която се извършва операцията. Анестезия - обща или местна.

Достъп до артерията над ключицата:

Когато артериите се лигират или върху тях се прилага съдов шев над ключицата, на 1 cm над ключицата се прави разрез с дължина 8-10 cm, който достига външния ръб на стерноклеидомастоидния мускул. Тъканта се разрязва на слоеве. Необходимо е да се стремите да манипулирате реброто, за да избегнете нараняване на купола на плеврата и гръдния канал. Оголената артерия се изолира, под нея се поставя игла на Дешан, лигира се и се срязва между две лигатури. Централният сегмент трябва да бъде зашит и завързан с две лигатури. Раната се зашива. дистално от ствола на щитовидната жлеза, тъй като това е основното обезпечение на горния крайник.

Достъп до артерията под ключицата:

1. При превръзка под ключицата се прави разрез с дължина до 8 cm успоредно на долния ръб на ключицата и 1 cm под нея. Тъканите се дисектират на слоеве. Те тъпо проникват в мастната тъкан, докато намерят вътрешния ръб на малкия гръден мускул, под който се намира артерията. С помощта на игла на Дешан се вкарват здрави лигатури, връзват се и през тях се прерязва артерията.

2. Според Джанилидзе: дъговиден разрез. от gr-cl се счита за 2 cm по-високо до коракоидния израстък на скапулата, след това надолу по sulcus deltoideopectoralis. видях Gigli да реже. ключицата, раздалечете краищата й. след като намерите PCA, извършете необходимата манипулация. и свържете ръбовете на ключицата с телеен шев или игла за плетене. Според Петровски T-arc достъп

Подключичната артерия (a. subclavia) вдясно произхожда от брахиоцефалния ствол (tr. brachiocephalicus), вляво от аортната дъга. Кръвоснабдяване на мускулите и органите на шията, отчасти на млечната жлеза (a. thoracica interna), горния крайник, гръбначния мозък и мозъка

(a. vertebralis).

Достъпът е свързан със значителни технически затруднения поради близостта на брахиалния плексус, големите неколабиращи вени, плевралната кухина и разположението на артерията между ключицата и първото ребро. Следователно повече от 20

хирургически подходи към субклавиалната артерия (според Akhutin, Dzhanelidze, Dobrovolskaya, Petrovsky, Lexer, Reich и др.).

Позиция на пациента:с надключични, подключични и трансклавикуларни достъпи - на гърба с ролка, поставена под раменете; с торакотомия - от страната, противоположна на интервенцията.

Хирургически достъп:за да се разкрие първият участък на артерията, по-добре е да се използва постеролатерална торакотомия в III или IV междуребрие. За да подчертаете втория и третия отдел, можете да използвате супраклавикуларния ( ориз. единадесет) и субклавиален ( ориз. 12) достъпи.

Супер ключов достъп.

Кожният разрез се простира от стерноклавикуларната до акромио-клавикуларната става. Задният ръб на стерноклеидомастоидния мускул е частично дисектиран. Трябва да се помни, че субклавиалната вена лежи по-повърхностно и медиално - в предскаленното пространство, брахиалният плексус и субклавиалната артерия в междускаленното пространство. Брахиалният сплит лежи по-дълбоко и по-високо от артерията. За да се изолира вторият участък на артерията, е необходимо да се дисектира предният скален мускул. NB!Върху този мускул лежи диафрагмалният нерв, който се затяга и измества при дисекция на скален мускул. При големи хематоми или аневризми се извършва дисекция на ключицата в средната трета, при необходимост се извършва резекция на стерналната част на ключицата (с последваща имплантация).

Ориз. 11. Супраклавикуларен достъп до субклавиалната артерия (A), топография на субклавиалната артерия (B), за достъп до артерията, предната скалена и стерноклеидомастоидният мускул могат да бъдат пресечени

Лигирането на артерията рядко води до гангрена (1 - 2%) поради добре развитите анастомози.

Интервенциите на субклавиалната артерия са много травматични, тъй като често са свързани с пресичането или

изпъкналост на ключицата, загуба на кръв и са трудни за понасяне от пациентите.

Достъп до субклавиалната артерия

(продължение)

Свързан ключов достъп.

Подключичната артерия се простира до средата на ключицата. Позиция на пациента:- на гърба с поставена отдолу ролка

горната част на тялото, раменете са повдигнати, крайникът е прибран от страната на разреза.

Хирургически достъп:разрез с дължина 8–10 cm се прави успоредно на ключицата на 2 cm под нея, така че средата на разреза да съответства на проекцията на съда, т.е. разположен в средата на ключицата ориз. 12). Ако е необходимо, разрезът може да се разшири странично и надолу по sulcus deltoideopectoralis. Прави се послоен разрез, големият гръден мускул се разрязва през влакната, навлиза в субпекторалното пространство, чиято задна стена е дълбоката фасция на гръдния кош (f. clavipectoralis),

който е пробит v. cephalica, nn. thoracales anteriores и a. thoracoacromialis. Фасцията се дисектира, артерията и вената се превързват. Подключичната вена е разположена по-повърхностно по фасцията, артерията е по-дълбока и по-латерално, а брахиалният сплит е още по-дълбоко нагоре и по-настрани. Така субклавиалната артерия се намира между брахиалния плексус (отвън) и субклавиалната вена (отвътре). Лигатурата под артерията е по-добре да се донесе от страната на вената.

Лигирането на субклавиалната артерия рядко води до гангрена, но е възможен вертебрално-субклавиален синдром на кражба (когато артерията е лигирана проксимално от началото на вертебралната артерия).

В случай на наранявания и кървене е необходимо да се лигира субклавиалната артерия или да се зашие в една от трите зони: над, под и зад ключицата.

Положението на пациента е по гръб, под раменете се поставя ролка, главата се хвърля назад и се завърта в посока, обратна на тази, на която се извършва операцията. Анестезия - обща или местна.

Достъп до артерията над ключицата.

При лигиране на артерия или зашиване над ключицата се прави разрез с дължина 8-10 cm, 1 cm над ключицата, който достига външния ръб на стерноклеидомастоидния мускул. Тъканта се разрязва на слоеве. Необходимо е да се стремите да манипулирате реброто, за да избегнете нараняване на купола на плеврата и гръдния канал. Откритата артерия се изолира, под нея се поставя игла на Deschamp, лигира се и се срязва между две лигатури. Централният сегмент трябва да бъде зашит и завързан с две лигатури. Раната се зашива.

Достъп до артерията под ключицата.

1. При лигиране на артерията под ключицата се прави разрез с дължина до 8 cm успоредно на долния ръб на ключицата и 1 cm под нея. Тъканите се дисектират на слоеве. Те тъпо проникват в мастната тъкан, докато намерят вътрешния ръб на малкия гръден мускул, под който се намира артерията. С помощта на игла на Дешан се въвеждат здрави лигатури, завързват се и между тях се прерязва артерия.

2. При достъп до артерията под ключицата се прави разрез с дължина 8-10 см перпендикулярно на средата на ключицата отгоре и отвътре, надолу и навън. След дисекция на меките тъкани, ключицата се разрязва с трион Gigli, фрагментите на ключицата се разделят и влакната на подключицата се разделят тъпо.
мускули. Артерията се лигира, извършва се остеосинтеза на ключицата, раната се зашива послойно.

Лигиране на артерията с временна резекция на ключицата върху мускулно-кожното ламбо.

Прави се U-образен разрез, чиято хоризонтална част с дължина до 12 см е разположена над ключицата. В двата края на хоризонталната част на разреза ключицата се разрязва през периоста. След това с костни куки се издърпва отпред и надолу, като се отделя от субклавиалната артерия. Това осигурява широк достъп до артерията. Когато раната се зашие, изместеният фрагмент се реплантира, като се извършва остеосинтеза.

Лигиране на артерията според Петровски.

Прави се кожен разрез под формата на буквата Т. Хоризонталната част на разреза минава над ключицата, вертикалната част с дължина до 5-6 см, разположена в средната трета на ключицата, се спуска надолу. Тъканта се дисектира на слоеве, ключицата се изрязва, фрагментите й се отделят, периостът зад ключицата се отваря, артерията се изолира и се извършва планираната интервенция.

1. Достъп до субклавиалната артерия: според Джанелидзе и Т-образна според Петровски.

Достъп през Джанелидзе.

При лигиране на артерията според Dzhanelidze се прави разрез на кожата с форма на полумесец с две рамена (фиг. 1). Започва от стерноклавикуларната става на 1 cm над ключицата, продължава до коракоидния израстък и след това се спуска надолу по sulcus deltoidopectoralis за 5-8 cm.

Тъканите се дисектират на слоеве, външното ключично краче на стерноклеидомастоидния мускул се отрязва от горната и влакната на големия гръден мускул от долната страна на ключицата. Ключицата се изрязва при коракоидния израстък на стерноклавикуларната става. Резектираният фрагмент се отстранява, периостът се дисектира, субклавиалният мускул се раздалечава тъпо и артерията се лигира. Раната се зашива. След операцията ключицата се възстановява по-бързо поради запазения периост.

Достъп през Петров.

Прави се разрез под формата на обърната буква Т. Вертикалният разрез е разположен по протежение на долната трета от вътрешния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, пресича ключицата в областта на артикулацията й с гръдната кост и продължава надолу до 6 см. Хоризонталният разрез върви по проекцията на ключицата. Разрязва се капсулата на стерноклавикуларната става и след това се извършва остеотомия на ключицата във външната й трета. Получават се две триъгълни клапи: горната с ключицата лежи върху стерноклеидомастоидния мускул, долната с мускулна маса - върху големия гръден мускул. Клапите се отглеждат, докато субклавиалната артерия е напълно открита.

Показания за хирургично лечение са фрактури на ключицата с изразено изместване на фрагменти (заплаха от перфорация на кожата), интерпозиция на тъкани и кости, както и компресия на нервно-съдовия сноп или възможността за неговото увреждане по време на затворена репозиция (фиг. 2). По време на хирургични интервенции на ключицата е необходимо внимателно да се защитят жизнените кръвоносни съдове и нерви, така че всички манипулации трябва да се извършват субпериостално.

Т.А. Ревенко, В.Н. Гуриев, Н. А. Gear
Операции при наранявания на опорно-двигателния апарат

Достъп до големи съдове на предмишницата

Достъп до брахиалната артерия

Б. Достъп до III сегмент на субклавиалната артерия

Директен достъп:

Разрез на кожата по протежение на продължението на вътрешната бразда на рамото от долния ръб на големия гръден мускул до върха на подмишницата;

Подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират. Плътната собствена аксиларна фасция, под която лежи аксиларната вена, се дисектира по протежение на набраздената сонда. Аксиларната вена се изолира тъпо и се прибира настрани, след което става видима аксиларната артерия.

Кръгов достъп:

кожен разрез с дължина 6-8 cm от горната част на подмишницата до изпъкналостта, образувана от медиалната глава на двуглавия брахиален мускул;

Дисекция на подкожна тъкан, повърхностна фасция и фасциална обвивка на бицепс brachii. Избутвайки вътрешната си глава навън, задната стена на фасциалната обвивка се дисектира по протежение на набраздената сонда и, фокусирайки се върху средния нерв, аксиларната артерия се изолира от тъканите.

А. Рамо:

За да се избегне компресия на средния нерв от следоперативен белег, препоръчително е брахиалната артерия да се разкрие не с разрез по линията на проекцията (вътрешната бразда на рамото), а на 1 см от нея навън, т.е. през фасциалната обвивка на бицепса брахии.

Разрез на кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция с дължина 6 см;

Разрязва се предната стена на фасциалната обвивка на бицепса на брахиите. След това мускулът се прибира навън. След това, по дължината на набраздената сонда, се отваря задната стена на фасциалната обвивка на двуглавия брахиален мускул, през която преминава средният нерв, придружаващ брахиалната артерия.

Брахиалната артерия е изолирана от околните тъкани. При което

Трябва да се отбележи, че средният нерв:

в горната трета на рамото - лежи извън брахиалната артерия;

в средната трета на рамото - пресича го отпред;

в долната трета на рамото - лежи медиално от брахиалната артерия.

b. В кубиталната ямка:

Разрез на кожата от средата на гънката на кожата на улнарната ямка нагоре до точка на 4 cm над медиалния кондил на раменната кост;

Подкожните вени се изолират внимателно и се отклоняват настрани или се пресичат между лигатури;

След като откриха долния ръб на апоневрозата на бицепса на рамото, те го пресичат по протежение на набраздената сонда. Брахиалната артерия се намира между средния нерв (лежащ медиално) и сухожилието на бицепса на брахията (разположено латерално).

Палмарната повърхност на предмишницата е разделена от две вертикални линии на 3 еднакви по ширина както в горната, така и в долната част на мястото. Вътрешната линия съответства на хода на улнарната артерия, а външната линия съответства на радиалната артерия.

А. Към улнарната артерия в горната половина на предмишницата.

Разрез на кожата по линията на проекцията или по линията, прекарана от вътрешния епикондил до пиковидната кост (линията на Пирогов);

Дисекция и разреждане в страни на подкожната тъкан и повърхностната фасция. Собствената фасция на предмишницата се дисектира по протежение на набраздената сонда между улнарния флексор на ръката и вътрешния ръб на повърхностния флексор на пръстите;

Повърхностният флексор на пръстите се прибира навън с помощта на тъпа кука;

На дълбокия флексор на пръстите, появил се в дълбочината на раната, отстъпвайки 1-3 cm навън от лакътния нерв, се търси улнарната артерия.

б) Към улнарната артерия в долната половина на предмишницата.

Разрез на кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция по дължината
проекционна линия;

Правилната фасция на предмишницата се дисектира по протежение на набраздена сонда в пролуката между сухожилието на лакътния флексор на ръката и вътрешното сухожилие на повърхностния флексор на пръстите.

Сухожилията на тези мускули се размножават и в дълбочината на раната се открива невроваскуларен сноп, заобиколен от фасция, в който лакътната артерия е разположена латерално, а улнарният нерв е медиално.

V. Към радиалната артерия в горната половина на предмишницата.

Кожен разрез на кожата и повърхностната фасция по проекционната линия с дължина 7-8 cm;

Собствената фасция на предмишницата се дисектира по протежение на набраздената сонда;

Брахиорадиалният мускул, който лежи на външния ръб на оперативната рана, се прибира с тъпа кука навън. В освободената външна бразда на предмишницата се открива радиалната артерия, разположена медиално от повърхностния клон на радиалния нерв.

г. Към радиалната артерия в долната половина на предмишницата.

Разрез на кожата и повърхностната фасция по проекционната линия с дължина 7-8 cm;

Правилната фасция на предмишницата се дисектира по протежение на набраздена сонда между сухожилията на брахиорадиалния мускул и радиалния флексор на ръката. Радиалната артерия лежи повърхностно непосредствено след собствената фасция на предмишницата.

Аксиларната артерия е продължение на субклавиалната артерия. Проекция: вертикална линия по протежение на предния ръб на аксиларната космата ямка. Разделен на 3 сегмента: в рамките на ключично-гръдния триъгълник, гръдния триъгълник, гръдния триъгълник.

Синтопия: предна и средна вена, странична и задна артерия, странично от артерията - нервен сплит.

Клонове на артерията: латерална гръдна артерия, предна и задна артерия, обвивка на раменната кост, субскапуларна (около лопатката и гръдната артерия).

Вената се образува на нивото на долния ръб на големия гръден мускул от медиалната вена сафена и две брахиални вени.

Подклавиалната става в гръдния триъгълник се състои от 3 снопа:

1. Странично: lat торакален нерв, lat корен на медианния нерв, мускулно-кожен нерв (отдава страничния кожен нерв на предмишницата).

2. Медиален: меден гръден нерв, меден корен на средния нерв, улнарен нерв, меден кожен нерв на рамото, меден кожен нерв на предмишницата.

3. Задни: субскапуларен, торако-дорзален, радиален, аксиларен нерв. Дългият гръден нерв от субклавиалния брахиален плексус инервира предния зъбец.

Лимфни възли: странични, медиални, задни (субскапуларни), централни.

Кръговото кръвообращение - по протежение на анастомозите на скапуларната област.

Топография на рамото. Хирургична анатомия на нервно-съдовите снопове на рамото, оперативен достъп до тях. Обиколни пътеки след лигиране на брахиалната артерия.

Рамо - част от свободния горен крайник, разположена между раменния пояс и лакътя.

Граници: горна - линия, начертана по долния ръб на pectoralis major и latissimus MC, отдолу на обвивката на ръба на делтоидния мускул. Долната е напречна линия, начертана на 2 напречни пръста над епикондилите на рамото. 2 жлеба: медиален и латерален улнарен, достигащ до лакътната ямка, страничен жлеб между възвишението на брахиалисния мускул и страничната глава на трицепса.

Слоеве: кожата е тънка, подвижна, лесно се сгъва, мастните натрупвания са индивидуални, лат-сафенозната вена на ръката и медната сафенозна вена на ръката, медният кожен нерв на рамото, горният страничен кожен нерв на рамото , задния кожен нерв на рамото и долния страничен кожен нерв на рамото, повърхностна фасция, фасция на рамото с лат и мед и прегради, раменни мускули и раменна кост.

Проекция на брахиалната артерия по протежение на медиалния брахиален жлеб: започвайки от ръбовете на мускула latissimus dorsi и големия гръден мускул, от предния ръб на окосмената част на аксиларната ямка до средата на кубиталната ямка. Клон: дълбока артерия на рамото в горната трета на рамото в брахиалния канал между страничната и дългата глава на трицепса. Отдава клонове: средна и радиална колатерални артерии.

Мускулокутанният нерв инервира коракобрахиалисния мускул, брахиалисът и бицепсът на границата на лакътната област преминават в страничния кожен нерв на предмишницата.

Лакътният нерв преминава на границата на горната и средната третина в задното мускулно легло.

Превръзка под a. profunda brachii. Анастомоза на a. collateralis ulnaris superior с клонове на радиалната и лакътната артерия.

Топография на лакътната става. Хирургична анатомия на кубиталната ямка. Достъп до брахиалната артерия в областта на кубиталната ямка.

Област на лакътя - хоризонтални равнини, начертани на 2 напречни пръста над и под медиалния и латералния епикондил на рамото. Разграничете предната и задната лакътна област, разделени от вертикални линии, прекарани през епикондилите.

Основата на костта е изградена от раменна кост, радиус и лакътна кост, които образуват лакътната става.

Слоеве: кожа, подкожна мазнина, съдържа сафеновата вена на ръката, медната сафенова вена на ръката, междинната вена на предмишницата.

Нерви: меден и лат кожен нерв на предмишницата.

Фасцията на рамото в горната част е изтънена.

Мускули: бицепс и брахиалис, супинатор и плейорадиалис, кръгъл пронатор и началните части на предната група мускули на предмишницата.

Задна група: трицепс, лакътна кост, дълбоки флексори на пръстите и флексор карпи улнарис.

Нерви: улнарен, заден кожен нерв на рамото и предмишницата.

Достъп до a. brachialis: разрезът се прави в средната третина на проекционната линия, изтеглена от точка, разположена на 2 cm над вътрешния епикондил на раменната кост, през средата на лакътя до външния ръб на предмишницата.